Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Значение фактора роста нервов в патогенезе острых нейроинфекций у детей

РГ6 од

1 1 НОВ 1336

На правах рукописи

ДАВЫДОВСКАЯ МАРИЯ ВАФАЕВНА

ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРА РОСТА НЕРВОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОСТРЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ

УДЕТЕЙ (клинико-эксперим ентальные исследования)

14.00.13, — нервные болезни 14.00.10. — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исслем-вательском институте детских инфекций.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М. Н. Сорокина доктор биологических наук Н. И. Чалисова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Ю. Макаров

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Быстрякова

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская Медицинская Академия им. акад.И. П. Павлова

Защита состоится_ноября 1996 года в_часов на заседаем;

диссертационного совета Д 074.16.01 Медицинской Академии постдипломного обучения врачей по адресу: Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д- 41.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинской Академии постдипломного обучения врачей.

Автореферат разослан "_"__1996 года.

Ученый секретарь специализированного совета

Л. А. Сайкова

Актуальность проблемы.

Острые нейроинфекции у детей отличаются тяжестью течения, высокой летальностью и частотой резидуальных последствий, приводящих в дальнейшем к отставанию психоневрологического развития или к формированию симптомов органического поражения нервной системы, особенно при вирусных энцефалитах (ВЭ) и бактериальных гнойных менингитах (БГМ). В последние годы возросло значение полинейропатий (ПНП), что связано с осложнениями дифтерии, эпидемиологическая вспышка которой охватила нашу страну.

Известно, что характер течения нейроинфекции определяется как вирулентностью возбудителя и реактивностью макроорганизма, так и ответной реакцией нервной ткани, ее резистентностью и способностью к регенераторным процессам. Взаимодействие этих факторов в конечном итоге и определяет исход заболевания: легкие либо выраженные резидуальные явления либо переход к хронически-прогредиенгным формам (Сорокина М. Н., 1992; Саркисов Д. С. и др., 1993).

В современной концепции патогенеза менингитов и энцефалитов особое значение придается местным иммунным реакциям мозга (Лисяный Н. И., 1988) и, в первую очередь, роли глиальных клеток — астроцитов (Ройтбак А. И., 1993; Ма11ю1га Б. К., 1990), продуцирующих цитокины, которые определяют проницаемость гематоэн-цефалического барьера и весь каскад воспалительных реакцией (Че-редеев А. Н., 1990).

Однако крайне немногочисленны исследования, в которых освещались бы проблемы генеза восстановительных процессов, определяющих тот или иной исход заболевания (Резников Л. Ю., 1981; Саркисов Д. С., 1970; Са1с1елт в. е1 а1, 1987). Данные проблемы особенно актуальны в детской неврологии, поскольку развитие неврологического дефицита в детском возрасте обуславливает дальнейшую задержку моторных и психических функций.

За последнее десятилетие наметился определенный прогресс в представлениях о характере становления нервной системы; были открыты и изучены новые группы биологически активных веществ —

нейротрофических факторов, способных регулировать выживание и развитие нейронов (Snider W. D., ]989). Открытый Р. Леви-Мон-тальчини и В. Габургером (1951) фактор роста нервов (ФРН) положил основу новой эры изучения проблемы восстановления нарушенных функций нервной системы. Известно, что ФРН поддерживает и стимулирует рост и развитие не только периферических, как считалось длительное время, но и центральных холинергических нейронов головного мозга (Marx J. L., 86; Martiner H. J. et al, 85). Кроме того, ФРН действует не только на нейроны, но и на иммунную и эндокринную системы (Leon A. et al, 1994).

В литературе обсуждается вопрос о применении ФРН для лечебных целей при трансплантации нервной ткани (Pallage V. et al, 1986; Pezzoli G., 1988), при хронически-прогредиентных заболеваниях (болезнь Альцгеймера — Mars J., 1990), рассеянном склерозе (Laudiero L. В. et al, 1992), в качестве стратегии поиска терапии стареющего мозга. В последние годы успешно начаты работы по применению ФРН при патологии ПНС и, в частности, при диабетической полинейропатии (Apfel S. С. et al, 1994).

Все эти факты, свидетельствующие об огромных возможностях ФРН в стимуляции регенераторных процессов нервной ткани, послужили основанием дня изучения содержания ФРН в ЦСЖ и крови при нейроинфекциях. Следует подчеркнуть, что работ, касающихся появления нейротрофических факторов в ЦСЖ и крови при развитии нейроинфекционного процесса у детей, протекающего без или с повреждением нервной ткани, в литературе мы не встретили.

Цель исследования:

Установить значение ФРН в патогенезе нейроинфекционного процесса в зависимости от течения и характера повреждения нервной ткани и обосновать защитную роль ФРН, направленную на ре-паративные процессы б нервной системе, разработав новый подход к лечению полинейропатии в эксперименте.

Задачи исследования:

1. Изучить содержание ФРН в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и сыворотке крови больных в динамике нейроинфекционного процесса в зависимости от этиологии, особенностей течения и исходов:

— путем определения нейротрофичесхой активности ЦСЖ больных при проведении биологического тестирования лнквора в органотигшческой культуре спинномозговых ганглиев с использованием моноклональных антител к ФРН;

— при прямом определении содержания ФРН в ЦСЖ и крови больных.

2. Определить взаимозависимость клинико-лабораторных, неврологических параметров с содержанием ФРН и оценить значение динамики изменения ФРН в диагностике и прогнозе заболевания.

3. Установить влияние дифтерийного токсина (ДТ) на периферическую нервную систему в условиях эксперимента:

— путем воздействия ДТ на эксплантаты спинномозговых ганглиев in vitro;

— на экспериментальной модели дифтерийной полииейропатии у животных (белые крысы).

4. Изучить протсктивный и лечебный эффект ФРН на экспериментальное повреждение ПНС in vitro и in vivo, вызванное ДТ.

Научная новизна.

Впервые определено диагностическое и прогностическое значение различных уровней содержания ФРН при острых нейроинфек-циях у детей в зависимости от их этиологии, тяжести течения и исходов. Показано, что исследование ФРН в ЦСЖ позволяет судить о наличии либо отсутствии нейронального повреждения мозга при вирусных и бактериальных менингоэнцефалитах. Динамика изменения ФРН при ВЭ определяет характер течения инфекции — выздоровление либо формирование резидуальной симптоматики или переход в хронически-прогредиентное течение. Впервые было проведено исследование истинного содержания ФРН в ЦСЖ и крови у человека в условиях патологии радиоиммуннологическим методом (РИМ) в модификации Murase К. et al, 1992, позволившим разделить комплекс ФРН и альфа-2-макроглобулина. Впервые изучено влияние ДТ на рост нервных элементов в органотшшческой культуре спинномозгового ганглия (СМГ) куриных эмбрионов. Доказана возможность моделирования дифтерийной нейропатии у животных (белых крыс) путем в/м введения ДТ; на современном уровне пато-морфологически и злекгрофизиологнчески изучено действие ДТ на

периферический нерв и СМГ в условиях эксперимента на животных. Впервые показан протективный и лечебный эффект ФРН на вызванное ДТ поражение ПНС в условиях эксперимента in vitro и in vivo.

Практическая ценность работы.

Исследование содержания ФРН в ДСЖ является дополнительным дифференциально-диагностическим признаком органического поражения нервной системы и может служить критерием разграничения ВЭ и БГМ; имеет прогностическое значение в определении характера течения процесса и выздоровления больных. Разработано теоретическое и экспериментальное обоснование нового подхода к терапии дифтерийной ГТНП: предлагается использовать в качестве нового лечебного средства ФРИ, который, как было показано in vitro и in vivo, способен оказывать непосредственно регенераторный эффект на ПНС при развитие дифтерийной нейропатии.

Апробация и внедрение результатов работы.

Основные результаты работы доложены на заседании научного общества невропатологов (С.-Петербург, 1996), на Всероссийской конференции детских невропатологов и психиатров (Самара, 1993), на итоговой научно-практической конференции НИИДИ (С.-Петербург, 1993), на Всероссийской научной конференции "Интенсивная терапия инфекционных заболеваний" (С.-Петербург, 1993), на 4 Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 1995), на Международной конференции по нейрохимии (С.-Петербург, 1993). Опубликовано 8 научных работ, подана заявка на изобретение: "Способ предупреждения и лечения дифтерийной нейропатии в эксперименте".

Положения, выносимые на защиту.

1. Определение уровня содержания ФРН в ЦСЖ и крови путем проведения биологического тестирования in vitro и при радиоиммунном определении ФРН при ВЭ, БГМ и ПНП у детей в динамике заболевания позволяет диагностировать степень нейронального повреждения мозга и возможность развития репаративных процессов, тем самым позволяя прогнозировать течение и исход нейроинфек-ции.

2. В условиях эксперимента in vitro и in vivo дифтерийный токсин оказывает повреждающее действие на ПНС, вызывая ингибиро-вание роста нейритов в культуре СМГ и кейропатию у экспериментальных животных (белых крыс).

3. В экспериментах in vitro и in vivo ФРН оказывает протектив-ное и лечебное действие ка повреждение ПНС, вызванное ДТ, что доказывается тем, что в присутствии ФРН в культуральной среде токсический эффект ДТ на рост нейритов достоверно снижается; в эксперименте на белых крысах введение ФРН предотвращает развитие дифтерийного поражения ПНС, что было впервые доказано клинически, патоморфологически и электрофизиологичёски.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 3 глав, содержащих изложение собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 328 источников, из них отечественных 81, зарубежных — 247. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 29 таблицами.

Материалы и методы клинических и экспериментальных исследований.

Клиническо-неврологическое обследование проведено у 61 больного с острыми нейроинфекциями в возрасте от 3 месяцев до 14 лет. По структуре 18 больных (30%) ВЭ; 11 случаев (18%) БГМ; 32 случая (52,3%) ПНП. Преобладали дети в возрасте старше 4 лет (66%).

Этиология ВЭ была представлена в половине случаев клещевым (38,9%) и герпетическим (22.2%) энцефалитами, в отдельных наблюдениях — краснушным и коревым энцефалитом, и в 5 случаях этиология не была установлена.

При БГМ преобладали менингококковый (36,4%) и гемофиль-ный (18,2%), но в половине случаев менингит был неясной этиологии.

Среди ПНП превалировали случаи дифтерийной ПНП (78%).

Все больные были обследованы многократно в динамике инфекционного процесса: в острый период, в период ранней и поздней

реконвадесценшш. Часть больных с ВЭ обследована в хронический период заболевания.

Клинические, биохимические, бактериологические и вирусологические исследования выполнены сотрудниками соответствующих лабораторий по схеме стандартного обследования больных.

Собственно исследования, проведенные лично автором, включали определение содержаний ФРН в ЦСЖ и крови двумя принципиально разными способами: качественным и количественным.

Качественный метод заключался в изучении нейротрофической активности ЦСЖ; использовалась методика биологического тестирования — влияния ЦСЖ на характер роста нейронов в органоти-пической культуре спинномозговых ганглиев 9—11 суточных куриных эмбрионов (методика д.б.н. Чалисовой Н. И., 1991). Всего было использовано 1000 эксплантатов СМГ. К 5 суткам эксплантаты ганглиев, распластываясь на коллагеновой подложке, образовывали 2 зоны: центральную, состоявшую из дифференцирующихся ней-робластов (исходный ганглий), и периферическую, или зону роста, представленную множеством аксонов. Интенсивность роста оценивалась по величине индекса площади (ИП), который рассчитывался как отношение площади всего эксплантата (включая зону роста) к исходной площади ганглия. За условную единицу площади принимали квадрат окуляр-сетки микроскопа — сторона квадрата при увеличении 3,5 10 равнялась 150 мкм. Для идентификации нейротрофической активности, определенной в ЦСЖ при данном методе, использовались моноклональные антитела к ФРН (Институт физиологии БАН, Минск). Сравнение результатов развитая сенсорных ганглиев в опытных сериях и при использовании моноклональных антител к ФРН позволяет судить о наличие ФРН в ликворе..

Количественные методы определения ФРН в ЦСЖ и крови заключались в проведение 2-х вариантов радиоиммунного исследования: по методике Горбунова Н. Б., Лукашевич В. С., 1991 и модифицированным Murase К. et al, 1992 методом определения ФРН. Последний оказался наиболее информативным, так как позволял выявить истинное содержание ФРН в ЦСЖ и крови, благодаря освобождению ФРН из комплекса с альфа-2-макроглобулином, что достигалось добавлением гуанидинхлорида.

Экспериментальная часть работы включала постановку 2-х опытов:

— на органотипической культуре СМГ изучалось изолированное воздействие ФРН, ДТ и совместное влияние ДТ и ФРИ на рост нервных элементов, проведенное на 300 эксплантатах СМГ;

— на белых крысах была воссоздана модель дифтерийной ней-ропатии путем введения ДТ, на которой изучалось влияние ДТ и совместного влияния ДТ и ФРН на ПНС (эксперименты проведены на 126 белых крысах).

В ходе эксперимента изучалось:

— ежедневный неврологический статус животных с использованием шкалы Са\аг^11 X, ,1асоЬс I., ¡966, для оценки степени развития пареза (паралича) исследуемой конечности;

— электрофизиологическое исследование скорости проведения СПД по нервному волокну (по методике и при непосредственном участии д.м.н. Енина Л. Д.).

— патоморфологическое исследование спинномозгового ганглия и периферического нерва на разные сроки от момента введения дифтерийного токсина (совместно с д.м.н. Насыровым Р. А.).

Результаты исследования и их обсуждение.

1. Особенности клипико-певропогической сшттоматики при острых нейроинфекциях у детей.

Проведенный анализ клинико-неврологической симптоматики в сопоставлении с содержанием ФРН в ЦСЖ и сыворотке крови выявил определенные особенности течения и исходов острых нейроин-фекций при ВЭ, БГМ и ПНП.

Для всех случаев ВЭ было характерно острое начало заболевания с появления общеннфекцпонных симптомов. На 3—9 сутки появлялись клинические признаки поражения нервной системы в виде нарушения сознания различной степени тяжести: в 80% наблюдалась кома; развитие локальных и генерализованных судорог, в 13 случаях в острой фазе развился судорожный статус. Менингеальный синдром в умеренной степени выраженности наблюдался во всех случаях. Как правило, ОГМ, в половике случаев с явлениями дислокации мозга, наблюдался в течении 2—7 суток и по мере его уменьшения более четко выступала на первый план очаговая неврологическая симптоматика. Однако в зависимости от этиологии ВЭ отмечалось преобладание тех или иных, очаговых симптомов поражения

цнс.

Клещевой энцефалит протекал в виде очаговых форм: менииго-энцефалитической (3) и нолиоэнцефаломиелитической (3) с типичными проксимальными вялыми парезами верхних конечностей и шеи. В 4 случаях в периоде ранней реконвалесценщш развились симптомы Кожевниковской эпилепсии и наблюдался переход в хро-нически-прогредиентное течение болезни. Герпетический энцефалит отличался быстрым развитием коматозно-судорожного синдрома и дальнейшим формированием спастического тетрапареза с явлениями децеребрации и декортикации, гиперкинезов, атаксии. Напротив, у детей с краснушным энцефалитом судорожный статус купировался быстрее, симптомы поражения ЦНС были легкими, а при выписке из стационара не определялись.

Среди обследованных в хронический период энцефалита было 8 детей: 3 — с клещевым энцефалитом, 1 — с герпетическим, 4 случая ВЭ неустановленной этиологии. При этом 6 детей обследовались спустя 2,5 месяца — 1,5 года, а двое — как в острый, так и в хронический периоды. При этом у 5 больных была отмечена клиника стойких резидуальных явлений вплоть до вегетативного состояния, а у 3-х больных наблюдалось клиника хронически-прогреди-ентного клещевого энцефалита.

По тяжести течения, исходу заболевания все ВЭ были разделены на 3 подгруппы: 1 — средне-тяжелое течение с выздоровлением (7 случаев); 2 — тяжелое течение, резидуальные органические поражения мозга (8 случаев); 3 — хронически-прогредиентное течение ВЭ.

Кпинико-лабораторный анализ больных БГМ позволил выделить 2 подгруппы: 1 — с гладким течением БГМ и полным выздоровлением (9); и 2 — с затяжным течением, сопровождаемым развитием умеренной очаговой неврологической симптоматики (2). В отличие от ВЭ, при БГМ в острый период в клинике преобладали выраженные явления интоксикационного и менингеального синдромов.

Третья группа больных была представлена ПНП. Для инфекци-ошю-аллергической ПНП было характерно развитие вялого тетрапареза и бульбарного синдрома с полным выздоровлением в течение 3—4 месяцев. Особенностью развития и течения ДПНП было поражение нервной системы преимущественно при токсической (5 случаев), токсической распространенной (32%) и токсической ком-

бинированной (36%) формах дифтерии зева; и лишь в 4 случаях — при локализованной нетоксической дифтерии зева,

У 11 больных имелась классическое двухволновое течение, в 13 случаях наблюдалось лишь поражение нервной системы на поздних сроках заболевания, в 1 случае — ранняя Д11НП. Ранняя ДПНП у 12 больных развивалась в среднем на 10—12 сутки (колебания составили от 8 до 20 суток) в виде появления симптомов бульбарного паралича. Поздняя ДПНП была представлена псевдотабетической (12,5%), амиотрофической (12,5%), и смешанной (50%) формами. В 6 случаях (25%) отмечалось лишь усиление бульбарного пареза на фоне сухожильной арефлексии. При поздних ДПНП в 25% случаях наблюдались поражения отдельных краниальных нервов. Обратное развитие симптомов начиналось на 7—9 недели болезни, хотя в тяжелых случаях был отмечен ремитгирующий характер ДПНП с периодами ухудшения по 5—7 дней с последующей ремиссией (16,6%). Процесс восстановления неврологических функций продолжался в тяжелых случаях 9—12 месяце», в средне тяжелых — 3—4 месяца. В 2 случаях наступил летальный исход на фоне восходящего позднего ДПН. Остальные дети полностью выздоровели и восстановили неврологические функции пораженной нервной системы, что свидетельствует о процессах ремиелизации.

Сравнительный анализ клиники и течения острой нейроинфек-ции показал, что, несмотря на различную этиологию заболеваний, есть определенные закономерности в локализации и степени повреждения структур нервной системы, которые и определяют исход заболевания, свидетельствуя либо о клиническом выздоровлении как проявлении репаративных или компенсаторных механизмов, либо о стойком поражении, не имеющем обратного развития симптомов, либо о хроническом или хроническо-прогредиентном течение процесса, неуклонно приводящего к инвалидизации больного или к смерти.

Рассматривая с этих позиций 3 группы инфекций, следует отметить, что наиболее тяжелое поражение структур головного и спинного мозга характерно для ВЭ, особенно клещевой и герпетической этиологии, в части случаев с переходом в хроническое состояние. Тогда как БГМ протекают хоть и достаточно тяжело в острый период за счет тяжелого интоксикационного и оболочечного синдрома, но исходы их (особенно неосложненных форм) прогностически

благоприятны: симптомы органического поражения ЦНС либо отсутствуют, либо выражены умеренно и относительно быстро компенсируются, что свидетельствует о сохранности структур головного мозга.

3-я группа острых нейроинфекций с поражением ПНС отличается обилием и разнообразием поражения периферических нервов как спкналышх, так и черепных, что приводит к значительным нарушениям функций чувствительной и двигательной сферы. Но несмотря на иногда более длительный период восстановления, этот процесс идет неуклонно и прогностически данная патология также благоприятна. Хотя в литературе описано много случаев хронических форм ПНП, отсутствующих в нашем материале (Мозолевский Ю. В., 1995; Kom-Lubetzki J. et al, 1986; Me Combe Р. A. et al, 1987).

Приведенные данные по клинической характеристике острых нейроинфекций у детей подчеркивают, с одной стороны, повреждение нервных клеток, глии, периферических нервов инфекционным процессом, а с другой — степень компенсаторных возможностей нервной системы, способной либо неспособной справиться с органическим повреждением ЦНС и ПНС. Надо полагать, что в последнем значительную роль должны играть НТФ и, в частности, ФРН.

2. Содержание ФРН в ЦСЖ и сыворотке крови при острых ней-роинфекцияху детей в динамике заболевания.

Исследование содержания ФРН в ЦСЖ и крови выявило следующее: тестирование ЦСЖ в культуре ткани, проведенное у больных в острой фазе ВЭ, показало, что ЦСЖ в этот период обладает значительным нейритстимулирующим эффектом: средний ИП превосходил ИП контроля на 63,5% с колебаниями от 35% до 125% (по сравнению с контролем, ИП контроля равен 4,0=0,4 усл. ед).

При добавление в культуральную среду моноклональных антител к ФРН было показано, что 75% данной активности ЦСЖ было обусловлено ФРН. Таким образом, методом качественного определения ФРН в ЦСЖ был показан высокий уровень ФРН в острой стадии ВЭ.

При этом было определено, что имеется связь между степенью нейротрофической активности ЦСЖ к тяжестью нейронального поражения ЦНС, зависящей в наших наблюдениях и от этиологии ВЭ. Так, наиболее высокими значениями ИП обладала ЦСЖ от бсль-

Í0

ных герпетическим энцефалитом, вдвое превышая контрольные значения (ИП= 8.5 у.е.), и наименьший ИП регистрировался при крас-нушном энцефалите (ИГ1=5.4 у.е). Данные различия представляют интерес в том, что больные как герпетическим, так и краснушным энцефалитом находились в этот момент в состоянии мозговой комы и судорожного статуса. Однако при герпетическом ВЭ, как показали дальнейшие наблюдения за больными, в этот период происходил глубокий некроз мозговой ткани, подтвержденный на КТ и ЯМР, с формированием в неврологическом статусе геми- и тетрапарезов, вегетативного состояния, тогда как при краснушном ВЭ коматозно-судорожный синдром был проявлением ОГМ и в клинике в дальнейшем отсутствовали признаки органического поражения ЦНС.

В период ранней реконвалесценции появлялась тенденция к снижению высокой нейротрофической активности ЦСЖ при ВЭ: суммарный ИП становился равным 5.8=0.7. Однако при тяжелом поражении ЦНС (герпетический энцефалит) нейротрофическая активность оставалось высокой: 7,0 усл.ед.

Сопоставление полученных данных содержания ФРН в ЦСЖ и типа течения ВЭ (3 подгруппы) показало, что для I подгруппы ВЭ —благоприятное течение ВЭ — характерен подъем нейротрофической активности в острый период до 5.8 усл.ед. с постепенным падением к моменту выздоровления до 4.8 усл.ед.

Для 2 подгруппы ВЭ — неблагоприятное течение с формированием резидуальных поражений ЦНС — был характерен резкий подъем нейротрофической активности до 8.5 усл.ед. в остром периоде и до 7.0 усл.ед. в периоде ранней реконвалесценции. При обследование ЦСЖ данных больных через 2,5—7,5 месяцев от начала заболевания ЦСЖ теряла нейротрофическую активность: ИП = 2,3 усл.ед.

В случае с хронически-прогредиентным течением клещевого энцефалита (3 подгруппа ВЭ), обследованного через 6 месяцев после начала болезни, нейротрофическая активность ЦСЖ была низкой: 1.5 усл.ед.

Выявленные закономерности изменения ФРН в ЦСЖ при ВЭ с помощью качественного метода были более конкретно раскрыты при прямом определении ФРН как в ЦСЖ, так и в крови. Тестирование ЦСЖ и крови РИМ по Горбуновой Н. Б., Лукашевич В. С., 1991, вс всех пробах показал отсутствие ФРН вне зависимости от

этиологии и типа течения ВЭ. Данные результаты объяснялись экранированием ФРН альфа-2-макроглобулином (Коо et al, 89), который образует комплекс с ФРН и делает его недоступным для определения простым РИМ (Murase К. et al, 1992). Только использовав модификацию Murase К. et al, 1992, заключающуюся в разделении данного комплекса, возможно получение данных об истинном содержании ФРН в биологических жидкостях.

При исследовании содержания ФРН в ЦСЖ и крови у больных ВЭ было получено 3 варианта динамики изменения ФРН:

1 — при благоприятном течении острого ВЭ, закончившегося выздоровлением либо минимальной степенью органического поражения мозга (1 подгруппа ВЭ): в ЦСЖ и крови отмечается подъем ФРН в острый период нейроинфекции до среднего уровня (2000— 4000 пг/мл в ЦСЖ и до 5000 пг/мл в крови) с последующим падением к моменту ранней реконвалесценции (0—350 пг/мл в ЦСЖ и 800 пг/мл в крови).

2 — при неблагоприятном течении острого ВЭ, закончившегося тяжелым органическим поражением ЦНС (вегетативное состояние, спастические тетрапарезы, гиперкинетический синдром, акинетико-ригидный, судорожный синдромы) в ЦСЖ и крови в острый период заболевания ФРН не регистрировался. Через 20—25 дней от начала заболевания регистрируются высокие значения ФРН в ЦСЖ и крови (до 5000 пг/мл в ЦСЖ и до 22130 пг/мл в крови).

3 — при хронически-прогредиентном течении ВЭ характер изменения ФРН в ЦСЖ и крови носит волнообразный характер, при этом периоды подъема ФРН в крови совпадают с периодами нарастания неврологической симптоматики. Особого внимания заслуживают изменения содержания ФРН в ЦСЖ: подъемы ФРН в ЦСЖ предшествуют клиническому ухудшению болезни, в период обострения остаются высокими, в период ремиссии снижаются.

Следует отметить, что различия значений ФРН при сопоставлении результатов, полученных при качественном и 2-х количественных методах определения ФРН в ЦСЖ, очевидно, связаны с наличием в ЦСЖ, кроме ФРН, других биологически активных веществ, способных оказывать как нейритстимулирующий, так и нейритин-гибирующий эффект: интерферона, различных интерлейкинов, медиаторов воспаления и т.д. (Фридман Ф. П., 1971; Эйнштейн Э., 1988). Не исключено, что имеет значение присутствие в ЦСЖ и кро-

ви альфа-2-макроглобулииа, который способен оказывать неоднозначный эффект на нейроны в зависимости от его концентрации в ЦСЖ (Liebl D. J., Коо Р. Н., 1993; 1994). И, наконец, определенный эффект способны оказывать находящиеся в ЦСЖ клетки мозга — например, астроциты (Lindsay R. M., 1979).

Данные факты позволяют сделать вывод о том, что ФРН играет определенную роль при патологии непосредственно нейронов ЦНС, что лежит в основе патогенеза ВЭ (Whitley R. J., 1990). В настоящий момент известно, что в острой стадии вирусного воспаления происходит активация астроглии, как главного компонента глиального ответа на развивающуюся инфекцию в ЦНС (Насыров Р. А., 1995; Fedoroff S., Vernadakis А., 1986; Johnson R. T., 1987; Malhotra S. K., 1990). Одновременно происходит повреждение нейронов, начинается демиелинизация аксонов. Развитие воспаления поддерживается лимфоцитарио-моноцитарными клетками, выбрасывающими огромное количество биологически-активных веществ — интерлейкин 1,6 и т.д (Чередеев А. Н., 1990).

Все эти события способны вызвать реактивацию синтеза ФРН в астроглии (Otten U., 1989; Politis M. J., 1985; Politis M. J. et al, 1985), к реактивации аксоплазмотического ретроградного поступления ФРН с периферии к соме нейронов (Anton Е. S. et al, 94). Повышение уровня ФРН в ткани мозга соответственно приводит к увеличению его содержания в ЦСЖ, которая служит своеобразным коллектором для мозговых белков (Макаров А. Ю., 1984; 1992).

Повышенное содержание ФРН в ЦСЖ объясняется не только увеличением синтеза, но и значительным выходом его из нейронов вследствие альтерации последних — ключевого процесса в патогенезе острого ВЭ (Johnson R. T., 1987).

Таким образом, повышенное содержание ФРН в острый период ВЭ отражает степень повреждения нейронов головного мозга, а также уровень активации астроглии и развития воспаления в ткани мозга в целом.

По мере угасания воспаления содержание ФРН падает; в случаях же с развитием тяжелых повреждений головного мозга, с реактивным глиозом на месте поврежденных нейронов (Politis M. J. et al, 1985), с формированием в ЦНС очагов эпилептической активности поддерживается высокий уровень ФРН (Аксез Г. Н. и др., 1995; Jlro-дыно М. И., 1993; Güll С. et al, 1991).

Интересно изменение ФРН в ЦСЖ при хроническо-прогреди-ентных ВЭ. Сопоставление результатов качественного и количественного исследования содержания ФРН в ЦСЖ позволило говорить о волнообразном характере изменений ФРН при хронически-про-гредкентных формах — когда периоды отсутствия ФРН в ЦСЖ сменялись периодами резкого подъема — до 6000 пг/мл. Данный характер изменения ФРН согласуется с данными по рассеянному склерозу у человека, когда было показано, что периоду нарастания неврологической симптоматики при рассеянном склерозе соответствует подъем содержания ФРН в ЦСЖ (Laudiero L. В. et а!, 1992). Последнее можно объяснить наличием определенного сходства в патогенезе данных заболеваний, представляющих собой прогрессирующие дегенеративные процессы в головном мозге, сопровождающиеся реактивным глиозом.

Кроме того, в настоящий момент считается, что в основе патогенеза хронически-прогредиентного клещевого энцефалита лежит персистенция вируса (Анджапаридзе О. Г. и др., 1984), реактивация которого и вызывает хронически-прогредиентное течение с вовлечением новых структур мозга (Погодина В. В. и др., 1986). С другой стороны, известно, что ФРН способен подавлять экспрессию генов, необходимых для репликации генома вируса (Snider W. D., 1989) Возможно, что повышение уровня ФРН в нервной ткани, а следовательно, в ЦСЖ, направлено на прекращение деления вируса в нервных клетках и тем самым определяет развитие клинической ремиссии.

Исследование нейротрофической активности и содержания ФРН в ЦСЖ при БГМ показало отсутствие ФРН как в острый период, так и в период реконвалесценции в случаях благоприятного течения БГМ. При гемофильном менингите, в отдаленные сроки заболевания (20 сутки), когда патологический процесс принимал затяжной характер, ЦСЖ достоверно угнетала рост нейритов и ИП был равен 2,6 усл.ед. Сравнение данной группы больных выявило очевидное сходство с уровнем нейротрофической активности при ВЭ в отдаленные сроки заболевания, что, возможно, объясняется тем, что в ответ на появление ФРН в ЦСЖ в остром периоде заболевания начинается выработка антител к нему, которые и обуславливают низкую нейротрофическую активность ЦСЖ в отдаленные

сроки, препятствуя оказанию ФРН нейритспшулйруюгцего эффекта на рост нейритов в культуре.

Определение нейротрофической активности ЦСЖ при ПНП показало, что средний ИП был равен 6,0+0,9 усл.ед. Добавление в ЦСЖ моноклопальных антител к ФРН с последующим изучением роста нервных элементов выявило, что 50% общей нейротрофической активности обусловлено ФРН.

При прямом определение ФРН з ЦСЖ и крови методом Murase К. et al, 1992 при ИАПНП и ДПНП ФРН в ЦСЖ не определялся, за исключением одного случая тяжелого ИПНП, протекающего с мие-литическим компонентом.

Выделено 3 основных варианта динамики изменения ФРН в сыворотке крови в зависимости от тяжести и исхода ПНП как АИПНП, так и ДПНП:

1 — повышение ФРН до 3600—6818 пг/мл в острой фазе с последующим снижением до 2000 пг/мл в периоде ранней реконвалес-ценции, что наблюдалось при тяжелом благоприятном течении болезни;

2 — отсутствие существенных колебаний ФРН на протяжении всей болезни — 2000пг/мл, что было характерным для легких случаев;

3 — низкие значения ФРН на протяжении заболевания — 0—75 пг/мл, что наблюдалось при ДПНП в случаях с летальным исходом на поздних сроках и в случаях крайне тяжелого течения поздней ПНП.

При ПНП, в отличие от ВЭ, при котором имеется соответствие уровня ФРН в ЦСЖ и крови, основные изменения ФРН выявляются в крови. Последнее объясняется тем, что основным источником ФРН для ПНС служат Шванновские клетки, макрофаги, периферические ткани, иннервируемые данным нервом. (Heumann R. etal, 1987; Matsuoka J. et al, 1991). Доказано, что в ответ на повреждение периферического нерва происходит активация синтеза ФРН в вышеуказанных клетках, необходимого, по мнению одних ученых, для поддержания периферических нейронов в условиях патологии (Tanuichi М. et a!, 1986; Tanuichi М. et al, 1988). Другие доказывают, что ФРН необходим для стимуляции миграции Шванновских клеток вдоль нервного волокна (Antón Е. S. et al, 1994) — ключевого

момента процессов миелиннзацин как в онтогенезе, так и при патологии (Blaugrund Е. et al, 1993).

В настоящий момент считают, что патологически измененные нейроны переходят на регрессивный путь развития и приближаются по своим характеристикам к нейронам эмбрионального периода развития, а следовательно, становятся зависимыми от нейротрофи-ческих факторов — ФРН (Johnson Е. М. et al, 1987). В этих условиях основной эффект ФРН направлен на поддержание метаболического равновесия нейронов в условиях патологии (Калюнов В. Н., 1984; 1986), а также на стимуляцию репаративных процессов в очагах воспаления — восстановление как самих нейронов, так и миелино-вых оболочек. Кроме его влияния на нервную систему, ФРН участвует в иммунологических реакциях в мозге, что особенно важно при воспалении (Garofalo L. et al, 1992). Так, он способен инактивиро-вать антитела, что позволяет говорить о возможной роли ФРН в поддержании иммунологической толерантности поврежденных нейронов (Snider W. D., 1989); приводит к активации роста и дифферен-цировки B-лимфоцитов в месте повреждения (Otten U. et al, 1989).

Тот факт, что ФРН активен уже в первые сутки заболевания при ВЭ и ПНП, укладывается в общее положение о том, что одновременно с поражением нервной ткани начинаются процессы, направленные на ее репарацию (Саркисов Д. С., 1970; Шехтер А. Б., Серов В. В., 1991).

3. Исследование протективного действия ФРН на модели дифтерийной нейропатии in vitro и irt vivo.

Для подтверждения защитной роли ФРН при патологическом процессе в нервной ткани были проведены серии экспериментов in vitro и in vivo. В качестве повреждающего агента был использован ДТ — мощный ингибитор синтеза белка на уровне рибосом, вызывающий поражение нейронов СМГ, периферических нервов, глии (Pappenheimer А. М., 1977; Salazar-Grueso F. et al, 1990).

Эксперимент in vitro заключался в исследовании влияния ФРН, ДТ и одновременного влияния ДТ и ФРН на рост нейритов сенсорных нейронов куриных эмбрионов в органотипической культуре.

Первая серия опыта заключалось в постановке контроля — росте спинномозговых ганглиев куриных эмбрионов в питательной среде. ИП контроля составил 4.9=0.2 усл. ед.

Вторая серия опытов была направлена на выявление влияния ФРН на рост нейритов в СМГ. Добавление ФРН (60 нг/мл) в куль-туральную среду приводила к интенсивному росту нейритов. Нервные отростки дихотомически делились, образовывая сеть коллатеральных разветвлений нейритов. Все это способствовало увеличению периферической зоны роста и ИГ1 эксплантатов ганглиев в присутствии ФРН составил 7, 4=0,4 (р<0. 01).

Третья серия опытов была направлена на изучение влияния различных концентраций ДТ на нейроны СМГ. В результате проведенных экспериментов (3-х) на 136 эксплантатов ганглиев было показано, что добавление в культуральную среду ДТ вызывало выраженное угнетение роста нейритов. При высоких концентрациях — 0,1 lf/мл — 0,01 lf/мл — рост нейритов вообще отсутствовал; наблюдалась лишь миграция глиоцитов. При более низких концентрациях ДТ — 1*10—1*10 lf/мл — из некоторых участков окружности ганглия происходил рост отростков, гак что средний ИП при концентрации ДТ 1*10 lf/мл составил 1,95=0,3 (для ДТ серии 312) и 2,1=0,3 для ДТ Шика.

В 4-й серии опытов на 133 эксплантатах изучалось одновременное вхшяния ФРН (60 нг/мл) и ДТ в 6 концентрациях (аналогичных 3-й серии опытов), которое показало достоверное блокирование ин-гибирующего эффекта ДТ, что выражалось в более интенсивном и равномерном росте нейритов. Результатом последнего явилось достоверное нарастание ИП эксплантатов по мере уменьшения концентрации ДТ, который составил при концентрации ДТ 1*10 lf/мл величину, близкую ИП контроля — 3,6=0,5 для ДТ 312 и 4,4=0,9 для ДТ Шика. Это исчезновение ингибирующего эффекта ДТ под влиянием ФРН происходило при всех рассматриваемых концентрациях ДТ.

Для дальнейшего углубленного изучения данного защитного эффекта ФРН на поврежденные ДТ нейроны были проведены эксперименты на белых крысах. Создав модель ДНП, была предпринята попытка на современном уровне рассмотреть спорные вопросы патогенеза поражения нервной системы при дифтерии.

Взяв за основу работы по экспериментальной ДНП Cavanagh J., Jacobs J., 1964—1966, мы воспроизвели ДНП у белых крыс. Для этого было использовано 60 животных, на которых отрабатывалась

оптимальная доза ДТ, способная вызывать при однократном в/м введении стойкую выраженную картину поражения ПНС.

Проведенные опыты показали, что наиболее близкой к заболеванию человека была клиника нейропатии у крыс при дозе 0,5 и на 100 гр м т, которая и была в дальнейшем использована для изучения протективного, а возможно, и лечебного действия ФРН на ДПНП.

Было исследовано 3 группы животных (общее число 66): 1) контрольная, которым в/м вводили физиологический раствор; 2) крысы, которым вводили в/м ДТ в дозе 0,5 I/ на 100 гр м т; и 3) которым вводили ДТ в дозе 0,5 Ы на 100 гр м т и ФРН в дозе 1 мг/кг в/м ежедневно в течение 5 дней. Клиническое наблюдение за животными, проводившееся з течение 60 дней, показало, что в 1-й группе все животные остались здоровы. Во 2-й группе к 15 суткам заболело 60% крыс; к 25 дню — 81% заболело, из них у половины наблюдались неврологические нарушения в 3 балла (тяжелые неврологические нарушения). Кроме этого, для животных 2-й группы было характерно: общая малоподвижность крыс, отсутствие роста и прибавки в весе, трофические нарушения, атаксия. В 3-й группе к 25 суткам только у одного животного из 16 отмечались нестойкие неврологические нарушения до 1 балла. Сравнение полученных данных во 2 и 3 группах достоверно (р<0, 001) свидетельствуют о том, что при одновременном введении ДТ и ФРН дифтерийная нейропатия либо не развивается вообще, либо проявляется в легкой форме в единичных случаях.

Во 2-й группе животных введение ДТ в дозе 0,5 117100 гр вызывало развитие прогрессирующей картины поражения периферического нерва и спинномозгового ганглия, корешков спинного мозга. Более ранними и глубокими были дегенеративные изменения мие-линовых оболочек аксонов и поражения сомы нейронов в спинномозговых ганглиях, что согласуется с данными Жаботинского Л. Г., Иоффе В. И., 1975. На 2 сутки от момента введения ДТ в седалищном нерве появлялись признаки периневрального отека, в СМГ — мелкая и среднеячеистая вакуолизация цитоплазмы нейронов при относительной сохранности ядрышек и самого ядра. В СМГ появлялись единичные сморщенные нервные клетки. К 20—30 суткам в оболочках нерва воспалительная инфильтрация отсутствует; в собственно нерве отек до лизиса с очагами деструкции, скопления гипертрофированных Шваниовских. клеток. В СМГ резко выражеп-

ные дегенеративные процессы: резкое обеднение клеточного состава ганглия, в сохранившихся нейронах выраженный хроматолиз, потемнение ядра, сморщевание последнего.

Современные представления о патогенезе дифтерийных нейро-патий и полученные собственные клинические и экспериментальные данные позволяют говорить о том, что при ДПНГ1 происходит выраженные дегенеративные изменения в периферическом нерве, затрагивающие не только миелиновые оболочки, но и сам нерв, как на уровне сомы (СМГ), гак и на уровне осевых цилиндров.

При применении ФРН в 3 группе животных морфологически на тех же сроках наблюдалась сохранность миелиновых оболочек, осевых цилиндров нервоЕ, ганглионарных клеток СМГ. У 50% животных на ранних сроках отмечался маловыраженный отек оболочек нерва. В ганглии и в нерве наблюдалось реактивная пролиферация глии (Шванновских клеток), что, возможно, является морфологическим подтверждением вызываемой ФРН стимуляции процессов ре-миелинизации после повреждения.

При исследовании скорости СПД от п. tibialis sinistra у животных 2-й группы на 20—30 с от момента введения ДТ было получено, что 1 фаза (возбуждение моторных волокон) равнялась 3—5 м/с (при норме дня крыс 50—60 м/с); 2 фаза (возбуждение афферентной чувствительности) равнялась 1,3—1,5 м/с при норме 20—40 м/с. 3 и 4 фазы СПД, отражающие активацию болевой и симпатической чувствительности, отсутствовали.

По сравнению с этим у животных 3 группы на 20—30 сутки 1 фаза СПД равнялась 35—46 м/с; 2 фаза — 18—39 м/с; 3—4 фазы —■ 1,5—3 м/с при норме для 4 фазы 1—5 м/с.

Таким образом, при воздействии ДТ в дозе 0,5 lf/ЮО гр у животных происходит поражение на уровне периферического нерва и СМГ в виде грубых дегенеративных нарушений нейронов и миелиновых оболочек нервов. В то же время применение ФРН в первые 5 суток действия ДТ препятствует развитию патологии со стороны ПНС, что подтверждается различием клиники и морфологической картины СМГ и нерва у животных 2 и 3 групп. Электрофизнологи-чески при введении ДТ отмечалось повреждение афферентного и эфферентного звена рефлекторной дуги, в то время как применение ФРН в качестве протективного и лечебного средства позволило сохранить скорость СПД на уровне контрольных животных

В экспериментах было установлено, что в присутствии в куль-туральной среде ФРН ДТ терял свое токсическое влияние на нейроны in vitro; в эксперименте на животных ФРН предотвращал развитие специфического поражения ПНС. Таким образом, экспериментальные исследования in vitro и in vivo доказывают защитное действие ФРН для жизнедеятельности нервной системы и участия его в регенераторных процессах. Возможным объяснением полученных результатов является возможное конкурирующее влияние ДТ и ФРН на синтез белка на уровне рибосом (рис. 19). Если А-субъеди-шща ДТ приводит к блокированию синтеза белка в клетке путем воздействия на фактор элонгации 2 (Pappenheimer А. М., 1977), то ФРН, наоборот, направлен на поддержание синтеза белка в нейронах на оптимальном уровне (Koizumi S. et al, 1990). Кроме этого, ФРН повышает содержание цАМФ в клетке и мобилизирует кальциевые ионные каналы, что приводит к возрастанию внутриклеточного кальция. Последнее оказывает неспецифическое протективное действие на клетки от различных патологических агентов (YamashitaA.etal, 1991).

В условиях целого организма ФРН усиливает процесс регенерации периферических нервов за счет стимуляции миграции Шван-новских клеток (Anton Е. S. et al, 1994). Также он способен защищать сенсорные проводники как на уровне сомы, так и на уровне периферического и центрального аксона, тем самым сохраняя афферентную пульсацию в пораженной конечности. Не исключена возможная роль в поддержании нормального функционирования моторного звена сегментарной рефлекторной дуги в условиях ДПНП. Кроме этого, ФРН способен поддерживать проведение нервного потенциала на уровне спинного мозга (Lewin G. R. et al, 1992)..

Наблюдаемый эффект ФРН на ДНП согласуется с проведенными исследованиями по влиянию ФРН на различные сенсорные ней-ропатии — диабетическая, токсические (Apfel S. С. et al, 1991, 1992, 1994).

Полученные данные могут быть использованы для дальнейших экспериментальных исследований, а в клинических условиях при использовании человеческого ФРН либо стимуляции выработки эндогенного ФРН в целях протективного и лечебного воздействия при острых нейроинфекциях и других поражениях нервной системы.

В целом, изучение роли ФРН у больных ВЭ, БГМ и ПНП в совокупности с экспериментальными исследованиями, проведенными на модели дифтерийной нейропатии у животных и в культуре нервной ткани, свидетельствуют об участии ФРН в адаптивных процессах, развивающихся при действии патологических агентов, а также роли ФРН в процессах пластичности нервной системы. Несомненно значение ФРН в предотвращении повреждения нервной системы и в восстановительных процессах.

Выводы.

1. В результате клинических и экспериментальных исследований доказано значение ФРН в генезе восстановительных процессов, которые начинаются одновременно с повреждением нервной ткани при острых нейроинфекциях у детей.

2. Впервые выявлено изменение нейротрофической активности ЦСЖ при нейроинфекциях, что свидетельствует об адаптивных механизмах, развивающихся в нервной ткани, и роли нейротрофиче-ских факторов в процессах пластичности нервной системы. Наиболее значительной нейротрофической активностью (на 63,5% выше контроля) обладает ЦСЖ больных ВЭ в остром периоде, а также ЦСЖ больных ПНП. У больных БГМ нейротрофическая активность ЦСЖ обнаруживается менее чем у 50% больных, причем стимуляция роста ганглиев только на 22,6% превышает контрольные значения. Нейротрофическое влияние ЦСЖ больных ВЭ и ПНП в значительной степени обусловлено выделением ФРН, что обнаружено при блокировании антителами к ФРН значительной части нейротрофической активности ЦСЖ больных.

3. Проведенные исследования по прямому определению ФРН в ЦСЖ и крови у больных ВЭ, БГМ и ПНП выявили, что изменение уровня ФРН при о. нейроинфекциях позволяет определить характер поражения нервной системы, степень тяжести наблюдаемого заболевания, а впоследствии прогнозировать исход. Показано, что повышение уровня ФРН в ЦСЖ или крови коррелирует со степенью органического поражения мозга при ВЭ и периферической нервной системы при ПНП, в то время как при БГМ, отличающемся поражением мозговых оболочек при относительной сохранности мозговых структур, ФРН не регистрировался в ЦСЖ.

4. Впервые выявлено прогностическое значение динамики изменения ФРН в ЦСЖ и сыворотки крови при ВЭ и ПНП. Высокий уровень ФРН (4000 пг/мл) в острый период ВЭ с последующим снижением свидетельствует о благоприятном течении с дальнейшим выздоровлением. Тогда как сохранение высоких значений ФРН, особенно в ЦСЖ (5000 пг/мл) коррелирует с формированием рези-дуальных последствий ВЭ. Хронически-прогредиентное течение ВЭ сопровождается изменением ФРН как в ЦСЖ (6000 пг/мл), так и в крови (22000 пг/мл). При благоприятном течении ПНП уровень ФРН в сыворотке крови имел четкую тенденцию к снижению к периоду ранней реконвалесценции. Прогностически неблагоприятным является отсутствие ФРН в крови на протяжении всего заболевания, включая острый период.

5. Определено нейротоксическое воздействие ДТ в виде ингиби-рования роста нейритов в культуре сенсорных ганглиев. Показан защитный эффект ФРН на поврежденные ДТ нейроны in vitro.

6. Впервые на экспериментальной модели дифтерийной нейро-патии у белых крыс доказано протективное и лечебное воздействие ФРН, что несомненно свидетельствует о роли ФРН в восстановительных процессах при заболеваниях ПНС. Полученные данные могут послужить основанием для разработки нового подхода к терапии патологии нервной системы.

Практические рекомендации.

Результаты проведенных исследований имеют практическое значение, так как являются обоснованием необходимости разработки нового подхода к профилактике и лечению неврологического дефицита у больных с острыми нейроинфекциями. Определение уровня ФРН в ЦСЖ и крови позволяет прогнозировать тяжесть течения острых нейроинфекций и риск развития органического поражения нервной системы, а также возможность перехода в хронически-прогредиентное течение, что позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Х.Давыдовская М. В., Сорокина М. Н., Чалисова Н. И., Людыно М. И. Влияние цереброспинальной жидкости больных нейроинфекциями на зкс-

плашаты спинномозговых ганглиев // Физиология человека. 1995. Т. 21. №4. С. 150—155.

2. Ромапюк А. В., Датдовская М. Я, Сорокина М. Н„ Чалисова Н. И., Людыно М. И. Протектиругощий эффект фактора роста нервов на чувствительные нейроны в органотипической культуре при действии на нее дифтерийного токсина // Цитология. 1995. Т. 37. № 3.

3. Сорокина М. П., Скрипченко Н. В., Команцев В. П., Давыдовская М. В., Вилышц А. А., Железникова Г. Ф., Мельникова А. В. Дифтерийные полинейропатии у детей: типы течения и терапевтическая тактика II Педиатрия. 1996. № 3. С. 33—35.

А. Давыдовская М. В., Сорокина М. II., Роматок А. В., Чалисова Н. И., Людыно М. И. Эффект фактора роста нервов на поврежденные дифтерийным токсином нейроны in vitro // Материалы Международ- ного симпозиума "Физиологические и биохимические основы дея- телыюсти мозга", июнь 1994. СПб., 1994 (на англ. языке).

5. Сорокина М. II., Росин Ю. А., Безух С. М„ Алексеева Л. А., Насы-ров Р. А., Новоселова М. В., Скрипченко Н. В., Давыдовская М. В., Пафифова А. С. Патогенетические механизмы острых нейроинфекций у детей // Материалы Международного симпозиума "Физиологические и биохимические основы деятельности мозга", июнь 1994. СПб., 1994 (на англ. языке).

6. Сорокина М. Н., Давыдовская М. В., Скрипченко Н. В., Насыров Р. А., ЕнинЛ. Д., Вильниц А. А. Клинические и экспериментальные исследования дифтерийных нейропатий у детей. И Нейроиммунология, нейро-инфекция, нейроимидж: Сб. научных трудов. СПб., 1995. С. 113—115.

7. Сорокина М. Н., Давыдовская М. В., Насыров Р. А., Ромапюк А. В., Енин Л. Д. Способ предупреждения и лечения дифтерийных нейропатий в эксперименте // Тезисы докладов 7-го Всероссийского съезда неврологов, 10—12 октября 1995 г. Нижний Новгород, 1995.

8. Сорокина М. Н., Давыдовская М. В., Насыров Р. А., Ромапюк А. В... Енин Л. Д., Скрипченко Н. В., Вильниц А. А. Дифтерийные невропатии у детей: клинические и экспериментальные исследования // Тезисы докладов 7-го Всероссийского сьезда неврологов, 10—12 октября 1995 г. Нижний Новгород, 1995.

9. Сорокина М. II., Давыдовская М. В., Романюк А. В., Иванова М. В., Пафифова А. С., Алексеева Л. А., Карасев В. В. Значение полипептидных факторов в цереброспинальной жидкости при острых нейроинфекциях у детей II Тезисы докладов 7-го Всероссийского сьезда неврологов, 10—12 октября 1995 г. Нижний Новгород, 1995.