Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Динамика функции щитовидной железы при менингитах у детей

На правах рукописи

Аникеева Наталья Александровна

ДИНАМИКА ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

4841295

Воронеж - 2011

2 4 МАР 2011

4841295

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Гребова Людмила Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Петеркова Валентина Александровна доктор медицинских наук, профессор Ситникова Валентина Пантелеевна

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский

институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 5 » апреля 2011 года в 11:30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России) по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан

« 3 » 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время наблюдается неуклонный рост эндокринной патологии, особенно заболеваний щитовидной железы, как во взрослой, так и в детской популяции. Распространенность тиреоидной патологии представляет собой глобальную социальную, экономическую и медицинскую проблему (Мельниченко Г.А., 2004; Дедов И.И., 2006; Трошина Е.А. 2009; Аристархов В.Г., 2010). В связи с этим оценка состояния щитовидной железы у детей и подростков относится к приоритетным направлениям развития тиреоидологии (Шилин Д.Е., 2003; Фадеев В.В., 2004; Касаткина Э. П., Петеркова В.А., 2006; Hollowell J.G., 2002). Большое количество исследований посвящено изучению тиреоидной патологии у детей (Шилин Д.Е., 2002; КлиноваТ.В., 2003; Буканова C.B., 2004; Ситаева Н.В., Логвинова И.И., 2009).

Недостаточно изученной остается проблема изменения функционального состояния щитовидной железы при нетиреоидных заболеваниях (ГрековаТ.И.,2003; Будневский A.B.,2004; Яглова Н.В., 2010). Во взрослой клинической практике известно изменение тиреоидного гомеостаза (синдром нетиреоидных заболеваний) при соматической и инфекционной патологии, характеризующееся снижением уровней тиреоидных гормонов в крови (Будневский A.B., 2004; De Groot L., 2003; den Brinker M., 2005). Это понятие отражает однотипные реакции, развивающиеся в гипофизарно-тиреоидной системе при разнообразных воспалительных, травматических и неопластических процессах, а также при энергетической недостаточности. Существует мнение, что характер сдвигов в динамике тиреоидных гормонов при нетиреоидном заболевании определяется лишь его тяжестью и длительностью (Rothwell P.M., 1998; G. Van den Berghe, 2004; Meyerovitch J., 2007). Инфекционные заболевания у детей часто сопровождаются токсическим состоянием (инфекционным токсикозом - ИТ), которое во многом определяет тяжесть патологического процесса и его исход (Молочный В.П., 2002; Вельтищев Ю.Е., 2004; Учайкин В.Ф., 2008). Менингиты и другие нейроинфекции характеризуются выраженым ИТ и вовлеченностью в патологический процесс ЦНС, что делает возможным повреждение гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы (Сорокина М.Н.,2003).

На настоящем этапе недостаточно изучена взаимосвязь тиреоидного статуса с объективными критериями выраженности ИТ у детей. Единичны работы, посвященные изучению влияния перенесенного ИТ на формирование тиреоидной дисфункции у детей. Таким образом, несмотря на проводимые исследования, проблема остается актуальной и малоизученной. Дальнейшие исследования позволят оценить степень вовлеченности щитовидной железы в патологический процесс в остром периоде заболевания и оптимизировать диагностические и профилактические мероприятия, направленные на предотвращение формирования тиреоидной патологии в отдаленном периоде у детей, перенесших ИТ.

Отсутствие данных об особенностях функционирования щитовидной железы в условиях ИТ во взаимосвязи с объективными показателями тяжести состояния у детей с менингитами послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования

Оценка функционального состояния щитовидной железы и тяжести состояния у детей с менингитами для раннего прогноза развития основного заболевания и оптимизации диагностики и профилактики тиреоидной патологии.

Задачи исследования:

- изучить динамику показателей тяжести состояния и синдрома эндогенной интоксикации у детей с менингитами и другими нейроинфекциями;

- исследовать в динамике функциональное состояние щитовидной железы у детей с менингитами и другими нейроинфекциями;

- установить взаимосвязь между показателями синдрома эндогенной интоксикации, тяжестью состояния и тиреоидным статусом у детей с менингитами и другими нейроинфекциями;

- оценить взаимосвязь функционального состояния щитовидной железы с нозологической формой заболевания;

- выделить группу риска по формированию минимальной тиреоидной недостаточности среди детей, перенесших менингиты и другие нейроинфекции.

Научная новизна:

- произведена комплексная оценка функционального состояния щитовидной железы у детей с менингитами и другими нейроинфекциями с определением выраженности синдрома эндогенной интоксикации и тяжести состояния ребенка в динамике заболевания;

- определены параметры функциональных нарушений гипофизарно-тиреоидной системы у детей с менингитами и другими нейроинфекциями в динамике заболевания;

- изучена взаимосвязь уровней тиреоидных гормонов и ТТГ с показателями эндогенной интоксикации и тяжестью состояния у детей с менингитами и другими нейроинфекциями в динамике заболевания;

- выделена группа риска по формированию тиреоидной недостаточности среди детей, перенесших менингиты и другие нейроинфекции.

Практическая значимость работы

Динамическое исследование функционального состояния щитовидной железы у детей с менингитами и другими нейроинфекциями с учетом тяжести состояния, выраженности синдрома эндогенной интоксикации и результатов катамнеза позволяют расширить представление об особенностях функционирования гипофизарно-тиреоидной системы в условиях инфекционного стресса.

Определены факторы, предрасполагающие к формированию минимальной тиреоидной недостаточности у детей, перенесших менингиты и другие нейроинфекции.

Результатами исследования подтверждена высокая информативность шкал PRISM и PRISM III и приоритетность их использования для оценки тяжести состояния детей с менингитами и другими нейроинфекциями.

Положения, выносимые на защиту:

1.При нарастании тяжести состояния ребенка отмечается однонаправленное снижение уровней тиреоидных гормонов и ТТГ, которое носит транзиторный характер. При улучшении состояния ребенка уровни исследуемых гормонов возрастают.

2. Уровни тиреоидных гормонов и ТТГ взаимосвязаны с показателями синдрома эндогенной интоксикации и тяжести состояния ребенка и не связаны с нозологической формой заболевания.

3. Более чем у половины детей, перенесших менингит, через 3-6 мес. после заболевания выявляется гормональный дисбаланс в виде минимальной тиреоидной недостаточности. Группу риска по формированию минимальной тиреоидной недостаточности составляют дети с затяжным характером инфекционного процесса, тяжелым или крайне тяжелым течением заболевания, низкими уровнями ТТГ и ТЗсв в остром периоде заболевания.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу детского нейроинфекционного отделения и отделения детской реанимации и интенсивной терапии МУЗ ГКБ № 11 г. Рязани. Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении практических и семинарских занятий со слушателями циклов повышения квалификации врачей, врачами-интернами и клиническими ординаторами кафедры педиатрии и детских инфекций ФПДО ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Материалы исследования были представлены и обсуждены на конференции молодых ученых (Рязань 2006, 2007, 2008); научно-методических семинарах кафедры педиатрии и детских инфекций ФПДО ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (2008-2010); межкафедральном совещании кафедр педиатрии и детских инфекций ФПДО; детских болезней с курсом детской хирургии; хирургических болезней с курсом урологии; инфекционных болезней с курсами дерматовенерологии и инфектологии ФПДО; профильных гигиенических дисциплин ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России от 5 октября 2010 г.

Публикации

Результаты исследования представлены в 13 печатных работах, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из следующих глав: обзор литературы, материалы и методы

исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, заключение, выводы. Список литературы включает 210 источников, в том числе 137 работ российских и 73 - зарубежных авторов. Материал диссертации иллюстрирован 52 таблицами и 23 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническая часть диссертационной работы выполнена на базе детского отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Городская клиническая больница №11» г. Рязани в 2004-2007гг.

Исследование состояло из четырех этапов: на первом этапе производилось формирование групп на основании критериев включения/исключения, на втором - клинико-инструментальное обследование пациентов, на третьем - анализ результатов с использованием методов непараметрической статистики, на четвертом - обсуждение результатов, формирование выводов и практических рекомендаций (рис. 1). Всего обследовано 82 ребенка в возрасте от 1 года до 17 лет, которые на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных были разделены на группы.

По нозологической форме заболевания были выделены 4 группы: 1-ю группу составили 20 детей с серозными менингитами неустановленной этиологии, во 2-ю группу включены 29 детей с гнойными менингитами и менингоэнцефалитами неуточненной этиологии, 3-ю группу составили восемь детей с менингококковой инфекцией, менингококкемией, 4-ю - пять детей с энцефалитами. Диагноз «менингит неуточненный», «менингоэнцефалит неуточненный», «энцефалит неуточненный», «менингококковая инфекция, генерализованная форма, мененгококкемия» ставился на основании МКБ-10 и общепринятых клинических классификаций.

Кроме того, пациенты были разделены на группы в соответствии с традиционной классификацией тяжести течения заболевания: 33 человека -со среднетяжелым течением, 15 человек - с тяжелым течением, 14 человек - с крайне тяжелым течением заболевания, у пяти из которых зарегистрирован летальный исход.

Критерии включения в исследование: возраст пациентов 1-17 лет, диагноз «менингит неуточненной этиологии», «менингоэнцефалит неуточненой этиологии», «энцефалит», «менингококковая инфекция генерализованная форма, менингококкемия», суммарная бальная оценка по шкалам PRISM и PRISM Ш более 0 баллов, острый период заболевания, наличие информированного согласия пациента или его законного представителя. Критерии исключения: эндокринная патология у пациента в анамнезе, тяжелая сопутствующая патология в т.ч. заболевания печени, почек, психические болезни, травмы и повреждения черепа в анамнезе, калорическая недостаточность, голодание, анорексия, длительная гормонотерапия в течение 30 дней до момента включения в исследование.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей того же возраста и пола, не имеющие эндокринной патологии в анамнезе.

Этап I Отбор пациентов в исследование (критерии включения/

исключения), формирование групп

у По нозологии

По тяжести

течения заболевания

^ Контрольная

Этап II Проведение исследований

Первичное (1-й день)

Повторное (2-4, 5-8 дни)

1. Общеклинические лабораторные: общ.анализ крови, мочи, ликвора, б/х анализ крови, шкалы PRISM, PRISMIII, ЛИИ, ССЭ.

2. ИФА: ТТГ, Т4св, ТЗсв, Т4общ, ТЗобщ.

3. Спектрофотометрические: ВНСММлл, ВНСММэр.

Катамнез (3-6мес.)

1. ИФА: ТТГ, Т4св, АТ-ТПО.

2. УЗИ щитовидной железы.

3. Консультация эндокринолога.

Этап III

Анализ результатов с использованием методов непараметрической

статистики

Этап IV

Обсуждение результатов, формирование выводов и практических рекомендаций

Рис.1. Дизайн исследования

При поступлении осуществлялся осмотр ребенка, сбор жалоб и физикальное обследование с анализом клинических симптомов заболевания, проводились общеклинические лабораторные и специальные исследования.

Оценка тяжести состояния детей с ИТ, обусловленным нейроинфекциями производилась с помощью неспецифических систем оценки тяжести состояния Pediatric Risk of Mortality Score - PRISM (Pollak M. et al, 1988) и Pediatric Risk of Mortality Score Ш - PRISM III (Pollak M. et al,1992) - шкал предсказания риска развития летального исхода у ребенка. Их информационная ценность была доказательно обоснована в ходе ряда мультицентровых исследований, в том числе, проведенных и в России. Оценка тяжести состояния определялась путем подсчета суммы баллов в первые 24 ч интенсивной терапии и затем - каждые сутки нахождения

ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии, до перевода в специализированное отделение. Исходя из условий работы отделения, при расчете индексов тяжести состояния по шкалам PRISM и PRISM III исключались показатели, характеризующие газовый состав крови.

Выраженность синдрома эндогенной интоксикации (СЭнИ) оценивалась по показателям лейкоцитарной формулы с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу (1941), сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) по методу A.A. Тогайбаева (1988), концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы в эритроцитах (ВНСММэр) и плазме (ВНСММпл) по методу М.Я. Малаховой (1995) в модификации О.Л. Гребневой (2005). Рассчитывалось соотношение ВНСММпл/ВНСММэр - индекс распределения (К1) и величина катаболического пула (КП) ВНСММпл, равная сумме экстинций в интервале длин волн от 238 нм до 258нм, умноженной на шаг длины волны.

Для оценки функционального состояния щитовидной железы определялись сывороточные уровни свободного тироксина (Т4св), общего тироксина (Т4общ), свободного трийодтиронина (ТЗсв), общего трийодтиронина (ТЗобщ) и тиреотропного гормона (ТТГ).

Оценка тяжести состояния пациента по шкалам PRISM и PRISM III проводилась ежедневно. Повторное исследование функционального состояния щитовидной железы и показателей СЭнИ проводилось в динамике заболевания при изменении тяжести состояния на основании бальной оценки по шкалам PRISM и PRISM Ш, для большинства детей это - 2-4 сутки лечения. Детям с осложненным, волнообразным течением заболевания повторное исследование проводилось несколько раз (на 2-4,5-8 сутки и далее при изменении состояния).

В катамнезе (через 3-6 мес. после выписки ребенка из стационара) осуществлялся повторный осмотр ребенка, оценка тиреоидного статуса, антитиреоидного иммунитета, УЗИ щитовидной железы и осмотр эндокринолога.

Исследование уровней гормонов проводилось методом ИФА с использованием стандартных наборов фирм «Алкор Био» (Россия) - для ТТГ, Т4св., Т4общ., «RANDOX» (Великобритания) - для ТЗобщ., «ADALTIS» (Италия) - для ТЗсв. Измерения проводились на приборе Roche Elecsys 1010. Для оценки антитиреоидного иммунитета определяли титр циркулирующих в сыворотке крови аутоантител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) методом ИФА с использованием стандартных наборов фирмы "Иммунотех" (Москва). Референтные интервалы: для ТТГ - 0,5-4,0 мкМЕ/л, для Т4св - 10-25 пмоль/л, Т4общ - 53-158 нмоль/л, ТЗсв - 1,4-4,7 пмоль/л, ТЗобщ - 1,2-2,9 нмоль/л, АТ-ТПО - 0-100ед/мл.

Измерение спектральных показателей проводилось на

спектрофотометре СФ 46 (JIOMO, Санкт-Петербург). УЗИ щитовидной железы проводилось на аппарате Acusón 128 Х/Р датчиком 7,5 МГц.

Для сбора и систематизации исходных данных было создано оригинальное программное обеспечение - «Информационно-справочная система комплексной оценки тяжести состояния детей и подростков с инфекционным токсикозом»,

разработанное средствами пакета программ Microsoft Visual Studio 2005 (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009611889 от 13.04.2009). В качестве локальной системы управления базой данных использовался программный пакет Firebird 2.0.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась пакетом прикладных программ Statistica 6.0 на персональном компьютере Pentium IV. В связи с тем, что распределение анализируемых данных отличалось от нормального, использовались методы непараметрической статистики. Для сравнения независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни и метод Краскела-Уоллиса, сравнение двух зависимых групп производилось с помощью критерия Вилкоксона. Для сравнения относительных показателей использовался точный критерий Фишера, Фи-коэффициент и критерий Для корреляционного анализа производился расчет рангового коэффициента корреляции Спирмена (г) с оценкой уровня значимости (р). Данные в тексте и в таблицах представлены в виде Ме[25;75] (Медиана; 1-й и 3-й квартили). Для проверки выдвигаемых гипотез производилось сравнение двух и более коэффициентов корреляции с расчетом уровня значимости сравнения. Различия сравниваемых показателей принимались за достоверные при р<0,05.

Оценка тяжести состояния и выраженности синдрома эндогенной интоксикации у детей с менингитами и другими нейроинфекциями (в зависимости от тяжести течения заболевания)

В результате сопоставления традиционной оценки тяжести заболевания с индексами, рассчитываемыми по шкалам PRISM и PRISM III при поступлении ребенка в отделение выявлено, что при нарастании тяжести заболевания от среднетяжелого к крайне тяжелому возрастали бальные оценки по используемым шкалам (рис.2).

Рис.2. Бальная оценка по шкалам PRISM и PRISM Ш у детей с различной тяжестью течения заболевания

У детей со среднетяжелым течением заболевания при поступлении превалировали менингеальные, общемозговые и интоксикационные симптомы (PRISM - 2[2;4]; 3[3;6] балла). У детей с тяжелым течением

заболевания наблюдалась более выраженная менингеальная и общемозговая симптоматика, существовала угроза возникновения отека головного мозга, ИТШ, ДВС-синдрома (PRISM - 5[4;6]; 5[4;7]балла). Дети с крайне тяжелым течением заболевания характеризовались наличием декомпенсированных осложнений, таких как отек-набухание головного мозга, мозговая кома, дислокационный синдром, ИТШ, ДВС-синдром (PRISM - 10[8;12]; 12[11;15]балла). У детей с летальным исходом оценки по используемым шкалам были значительно выше, чем у выживших пациентов (PRISM 29[27;29]; PRISM Ш 23[23;26]балла). С помощью метода Краскела-Уолиса выявлены достоверные различия тяжести состояния при поступлении, оцениваемой по шкалам PRISM (р = 0,0001) и PRISM III (р = 0,0001) между сравниваемыми группами.

Результаты сопоставления индексов тяжести состояния по шкалам PRISM и PRISM III с клинической картиной и традиционной оценкой тяжести заболевания подтверждают высокую информационную ценность данных шкал в плане оценки тяжести ИТ у детей с менингитами и другими нейроинфекциями. Оценки выше 20 баллов зарегистрированы у детей с летальным исходом, что позволяет рассматривать этот уровень в качестве прогностически неблагоприятного признака для жизни пациента.

Оценка выраженности СЭнИ в зависимости от тяжести течения заболевания выявила достоверное повышение ЛИИ, лейкоцитоза крови, ВНСММпл, К1 относительно аналогичных показателей контрольной группы у всех наблюдаемых пациентов (табл.1). Уровень ЛИИ у детей с тяжелым течением заболевания был в 2 раза выше, чем в группе с крайне тяжелым течением и в 3 раза выше, чем у детей со среднетяжелым течением заболевания (р= 0,0001, метод Краскела-Уоллиса). Уровень лейкоцитов периферической крови у детей с тяжелым течением заболевания превосходил аналогичный показатель в группе со среднетяжелым течением в 1,3 раза, в группе с крайне тяжелым течением заболевания - в 1,4 раза (р=0,006, метод Краскела-Уоллиса). Более низкие значения ЛИИ и лейкоцитоза крови при крайне тяжелом течении заболевания объясняются выраженной иммунодепрессией у этой группы пациентов.

Максимальный уровень ВНСММпл наблюдался у детей с крайне тяжелым течением заболевания, превышая аналогичный показатель у детей со среднетяжелым течением заболевания в 1,4 раза (р=0,0001, метод Краскела-Уоллиса). К1 во всех группах превышал контрольные значения в 1,4 -1,6 раза (р<0,05, критерий Манна-Уитни). Повышение ВНСММпл и К1 вероятно объясняется развитием СПОН с накоплением в крови продуктов дисметаболизма на фоне нарушения функции органов детоксикации.

Величина КП, характеризующая функциональное состояние таких органов детоксикации как печень и почки, имела тенденцию к повышению при нарастании тяжести течения заболевания. Наиболее высокие значения показателя выявлялись у детей с крайне тяжелым течением ИТ, осложненным развитием СПОН.

Таблица 1

Выраженность синдрома эндогенной интоксикации у детей в зависимости от тяжести течения заболевания, Ме[25%;75%|

Параметр Контрольная группа (п=20) Течение заболевания

среди етяжелое (п=33) тяжелое (п=15) крайне тяжелое (п=14)

ЛИИ (усл.ед.) 0,7[0,4;1,1] 3,7[1,2;6,1]* 11,5[3,9;19,5]* 5,5[2,3;9,5]*

ВНСММпл (усл.ед.) 18,3 [15,0; 19,5] 24,5 [ 19,2;29,9] * 27,6[22,8;41,2]* 33,1[29,8;39,0]*

ВНСММэр (усл.ед.) 36,4[26,4;39,8] 34,4[28,5;42,4] 39,9[37,8;45,3] 40,0[32,1;51,6]

К1 (усл.ед.) 0,5[0,4;0,6] 0,7[0,5;0,8]* 0,7[0,6;0,8]* 0,8[0,7;1,0]*

КП (усл.ед.) 19,0[17,4;20,9] 20,8[19,4;28,0] 25,2[21,6;33,4] 30,2[25,4;33,9]

ССЭ (%) 35,6[28,4;39,7] 27,9[22,0;43,6] 30,3 [20,5;39,4] 33,0[20,5;39,4]

Лейкоциты (*109/л) 6,6[5,0;6,9] 9,3[7,6;13,1]* 13,2[9,7;16,5]* 10,0 [7,2; 11,9]*

*р<0,05- уровень статистической значимости различий по сравнению с аналогичными

показателями детей контрольной группы (критерий Манна-Уитни).

Уровень ВНСММэр и ССЭ во всех группах достоверно не отличались от показателей здоровых детей, что объясняется ограниченной сорбционной емкостью форменных элементов крови, гемолизом, снижением гематокрита, увеличением проницаемости мембран эритроцитов (Карпищенко А.И.,1999).

По нашим данным наибольшей информативной ценностью для определения тяжести ИТ при поступлении ребенка в стационар обладают такие маркеры эндогенной интоксикации, как ЛИИ, лейкоцитоз крови, ВНСММпл, К1.

Оценка тиреоидного статуса у детей с менингитами и другими нейроинфекциями (в зависимости от тяжести течения заболевания)

Оценка тиреоидного статуса в зависимости от тяжести заболевания выявила во всех группах достоверное снижение уровней ТТГ, ТЗсв, Т4общ и ТЗобщ относительно аналогичных показателей контрольной группы (табл.2).

При нарастании тяжести заболевания от среднетяжелого к крайне тяжелому наблюдается снижение уровня ТТГ в 1,8 раза (р=0,002, метод Краскела-Уоллиса). Уровень ТЗсв у детей со среднетяжелым течением заболевания в 2,7 раз превышал аналогичный показатель у детей с тяжелым течением заболевания и в 12 раз - у детей с крайне тяжелым течением заболевания (р=0,0001, метод Краскела-Уоллиса). Уровень ТЗобщ у детей со среднетяжелым течением заболевания был в 1,4 раза выше, чем у детей с тяжелым течением и в 2,2 раза выше, чем у пациентов с крайне тяжелым течением заболевания (р=0,003, метод Краскела-Уоллиса).

Выявлено снижение уровней ТТГ и тиреоидных гормонов при нарастании тяжести течения заболевания: у детей с крайне тяжелым

течением заболевания определялись наиболее низкие значения исследуемых показателей.

Таблица 2

Уровни тиреоидных гормонов и ТТГ у детей с различной

Гормоны Контрольная группа (п=20) Течение заболевания

среднетяжелое (п=33) тяжелое (п=15) крайне тяжелое (п=14)

ТТГ (мкМЕ/мл) 1,7[1,4;1,9] 0,9[0,5;1,5]* 0,6[0,4;1,1]* 0,5[0,2;1,0]*

Т4св (пиоль/л) 14,4[12,5;15,9] 15,0[12,2;18,7] 12,1 [10,1; 15,2] 11,0[10,4; 16,2]

ТЗсв (пмоль/л) 2,8[2,3;3,4] 2,4[1,6;2,7] 0,9[0,8;1,3]* 0,2[0,1;0,9]*

Т4общ (нмоль/л) 134,3[118,4;145,2] 98,0[61,7;136,7]* 60,4[55,0;120,6]* 64,2[49,9;99,8]*

ТЗобщ (ниоль/л) 2,0[1,7;2,4] 1,3[1,1;1,7]* 0,9[0,8;1,0]* 0,6[0,5;0,6]*

*р<0,05- уровень статистической значимости различий по сравнению с аналогичными показателями детей контрольной группы (критерий Манна-Уитни).

Выявленные изменения могут свидетельствовать о взаимосвязи тяжести течения заболевания с функциональным состоянием щитовидной железы.

Оценка тяжести состояния, выраженности синдрома эндогенной интоксикации в динамике инфекционного процесса у детей с менингитами и другими нейроинфекциями (в зависимости от нозологии)

Анализ тяжести состояния пациентов в зависимости от нозологии с помощью оценочных шкал показал, что состояние детей с серозными менингитами (1-й группы) при поступлении характеризовалось как среднетяжелое (PRISM - 2,0 [2;4]; PRISM Ш - 5,0 [3;6] баллов). Выявлена статистически значимая разница в индексах тяжести по шкалам PRISM и PRISM Ш между первыми и вторыми сутками терапии (р<0,001, критерий Вилкоксона). В этот период оценка по шкале PRISM - 0,0[0;2], по PRISM Ш -3,0 [0;5] баллов. Улучшение состояния отмечалось за счет снижения внутричерепного давления и купирования симптомов интоксикации (рис.3).

Состояние детей с гнойными менингитами и менингоэнцефалитами (2-й группы) оценивалось как тяжелое и крайне тяжелое (PRISM - 6,0[4;10]; PRISM Ш- 8,0 [7;15] баллов). У детей с неосложненным течением заболевания статистически значимая разница в индексах тяжести по шкале PRISM обнаружена на вторые сутки (р<0,005, критерий Вилкоксона), по шкале PRISM Ш (р<0,05, критерий Вилкоксона) на третьи сутки лечения, что соответствовало клинической картине заболевания (PRISM - 2,5[0;5], PRISM Ш - 4,5[3;5]баллов). Улучшение происходило за счет купирования

тахикардии, одышки, уменьшения степени расстройств сознания, нормализации уровней мочевины и креатинина, показателей коагулограммы (рис.4). У одного ребенка с вторичным гнойным менингитом зарегистрирован летальный исход на 4-е сутки лечения, при этом его состояние в течение всего времени пребывания в отделении оценивалось как крайне тяжелое, что подтверждалось оценками по шкалам PRISM (26 - 34 балла) и PRISM Ш (29 - 33 балла).

-PRISM -PRISM III

1-ый

2-ой

3-ий

4-ый

5-ый

Рис.3. Бальная оценка тяжести состояния детей 1-й группы по шкалам PRISM и PRISM Ш

Рис.4. Бальная оценка тяжести состояния детей 2-й группы по шкалам PRISM и PRISM Ш (неосложненное течение заболевания)

Тяжелое или крайне тяжелое состояние при поступлении наблюдалось и у пациентов с менингококковой инфекцией, менингококкемией (3-й группы) (PRISM - 5,0[4;12]; PRISM Ш - 5,0[3;11] баллов). Выявлена статистически значимая разница в индексах тяжести по шкале PRISM - на третьи (р<0,01, критерий Вилкоксона), по PRISM Ш - на вторые сутки лечения (р<0,05, критерий Вилкоксона). Снижение баллов по используемым шкалам (PRISM -2,0 [0;4]; PRISM Ш - 2,0 [0;5] баллов) происходило за счет купирования ДВС-синдрома, стабилизации гемодинамических показателей, уменьшения степени расстройств сознания, нормализации уровней мочевины и креатинина (рис.5). У трех пациентов, несмотря на проводимую терапию, наблюдалась отрицательная

динамика. Летальный исход наступал на 1-4 сутки в результате развития синдрома Уотерхауса-Фридериксена (PRISM -36-40, PRISM Ш - 30-35 баллов).

Рис.5. Бальная оценка тяжести состояния детей 3-й группы по шкалам PRISM и PRISM Ш (выжившие)

Наиболее тяжелое состояние при поступлении выявлено у детей с энцефалитами (4-й группы) (PRISM - 8,0[8; 10]; PRISM Ш - 11,0 [9;12] баллов). Один ребенок был доставлен в отделение в состоянии клинической смерти (PRISM -29 , PRISM Ш - 23 балла). После проведенных реанимационных мероприятий гемодинамику удалось восстановить, однако состояние оставалось крайне тяжелым за счет комы Ш-IV. В течение следующих 4-х суток отмечалась отрицательная динамика за счет нарастания СПОН (PRISM- 26-48, PRISM Ш - 27-39 баллов), в результате чего на 5-е сутки лечения наступил летальный исход.

У детей 4-й группы, а также у детей 2-й группы с осложненным течением инфекционного процесса заболевание протекало длительно, волнообразно, периоды улучшения состояния сменялись ухудшением. Отмечено соответствие изменения состояния пациента бальной оценке по используемым шкалам, что подтверждает их высокую информативность (рис 6,7).

Рис.6. Бальная оценка тяжести состояния детей 2-й группы (осложненное течение заболевания) по шкалам PRISM и PRISM Ш

Рис.7. Бальная оценка тяжести состояния детей 4-й группы по шкалам PRISM и PRISM III

По результатам исследования выявлена сопоставимость индексов тяжести состояния по шкалам PRISM и PRISM III с клинико-лабораторной картиной динамики заболевания.

Анализ показателей СЭнИ в зависимости от нозологии выявил, что при первичном исследовании у всех больных было увеличено количество лейкоцитов периферической крови, ЛИИ, ВНСММпл, К1 по сравнению с таковыми у детей контрольной группы(р<0,05)(табл.З).

Наибольшие изменения отмечены со стороны ЛИИ, отражающего остроту воспалительного процесса в организме. Его значения у больных детей в 3-12 раз превышали контрольные показатели. Максимальные значения ЛИИ зарегистрированы у детей 2-й группы(19,8; 28,3 усл.ед.).

В динамике заболевания на фоне улучшения состояния отмечено достоверное снижение ЛИИ и количества лейкоцитов в периферической крови у пациентов 1-й и 2-й групп (р<0,05). Наибольшие изменения зарегистрированы у больных 2-й группы: ЛИИ снизился в 9,7 раза по сравнению с исходным уровнем, что объясняется достаточно высокой чувствительностью патогенных микроорганизмов к проводимой антибиотикотерапии. Не удалось зарегистрировать значимых изменений в динамике заболевания со стороны ВНСММпл, К1, КП, ВНСММэр и ССЭ как при благоприятном, так и неблагоприятном течении заболевания независимо от нозологии.

У детей 4-й группы и 2-й группы с осложненным течением заболевания при ухудшении состояния отмечались высокий лейкоцитоз или выраженная лейкопения в периферической крови (от 3,2 до 32,4*109/л). Изменения остальных исследуемых показателей были разнонаправленными, не имеющими определенных тенденций.

У пациентов с летальным исходом при первичном исследовании выявлялись те же изменения со стороны исследуемых показателей, что и у выживших детей.

Таблица 3

Сравнительная оценка показателей эндогенной интоксикации у детей с менингитами и другими нейроинфекциями в динамике заболевания Ме[25%;75%]

№ группы Лейкоциты (*109/л) ЛИИ (усл.ед.) ВНСММпл (усл.ед.) ВНСММэр (усл.ед) ССЭ(%) К1 кп

1 8,7[6.9;9.5]* ЗД1,1;7,2]* 19,3[19,2;26,8]* 32,7[28,5;35,6] 27,0[22,0;36,4] 0,7[0,5;0,8]* 20,5[19,2;22,4]

5,7[4,5;7,3]** 1,0[0,5;1,8]** 22,5[21,1;27,8]* 32,9[27,8;42,2] 44,0[35,0;50,7] 0,8[0,6;0,8]* 21,1[19,2;24,0]*

2 11,3[8,6;14,8]* 5,2[2,6;11,5]* 19,6[24,5;37,4]* 39,1[34,4;45,1] 30,3[17,0;43,0] 0,7[0,6;1,0]* 25,4[22,4;30,6]*

7,8[6,2;15,2]** 0,7[0,4;1,6]** 25,7[18,5;32,3] 35,0[26,9;46,0] 38,0[17,0;58,0] 0,7[0,5;1,0] 22,6[19,7;29,8]

3 13,1[10,0;23,0]* 7,0[3,7;9,2]* 31,7[23,5;26,8]* 39,2[34,5;41,6] 26,9[24,0;37,4] 0,8[0,6;0,9]* 27,8[22,6;37,4]*

13,6[ 13,4; 15,9] * 1,4[0,8;5,0]* 29,9[22,5;32,8]* 38,0[34,3;43,8] 32,0[30,8;33,0] 0,7[0,7;0,9]* 25,4[24,8;27,7]*

4 9,7[8,7;11,9]* 7,0[3,9;9,5]* 31,8[28,4;33,1] 44,9[42,5;52,6] 39,4[35,0;41,0] 0,7[0,6;0,7] 30,7[25,0;35,1]

12,0[7,6; 15,7]* 2,8[0,5;2,9] 32,2[23,8;81,2]* 32,5[24,8;43,5] 52,0[22,5;78,5] 1,2[0,7;2,1]* 35,8[26,9;52,7]*

Контроль 6,6[5,0;6,9] 0,7[0,4;1,1] 18,3[15,0; 19,5] 36,4[26,4;3 9,8] 35,6[28,4;39,7] 0,5[0,4;0,6] 19,0[17,4;20,9]

*р<0,05- уровень статистической значимости различий по сравнению с показателями детей контрольной группы (критерий Манна-Уитни) **р<0,05- уровень статистической значимости различий по сравнению с показателями при первичном обследовании (критерий Вилкоксона)

данные первичного исследования (1-й день)

- данные повторного исследования (2-4-й день)

При повторном исследовании на фоне нарастания клиники СПОН и углубления метаболических нарушений наблюдалась тенденция к росту концентраций ВНСММпл и ВНСММэр, увеличение К1 и КП в сравнении с исходными данными.

В результате сопоставления динамики клинических проявлений инфекционного процесса, индексов шкал PRISM и PRISM 1П, а также ВНСММпл, ВНСММэр, КП, К1 и ССЭ во всех группах установлено, что содержание ВНСММ в данных биологических средах (на длинах волн от 238 до 282 нм), КП, К1 и ССЭ не вполне отражают динамику и направленность развития инфекционного процесса у детей с менингитами и другими нейроинфекциями. Использование индексов шкал PRISM и PRISM III оказалось наиболее информативно для оценки динамики инфекционного процесса у этих детей.

Оценка тиреоидного статуса у детей с менингитами и другими нейроинфекциями в динамике заболевания (в зависимости от нозологии)

Анализ тиреоидного статуса в динамике заболевания показал, что на высоте проявлений ИТ у всех детей выявлена гипофункция щитовидной железы, которая проявлялась снижением уровней ТТГ, ТЗсв, ТЗобщ и Т4общ в сыворотке крови в 2-3 раза по сравнению показателями контрольной группы (табл. 4).

Наиболее низкие уровни ТЗсв, ТЗобщ и Т4общ выявлены у детей 3-й группы. Снижение уровня ТЗсв можно объяснить нарушением внетиреоидной продукции трийодтиронинов за счет снижения активности печеночной 5-дейодиназы типа I, торможением поступления Т4 в клетки или наличием ингибиторов связывания йодтиронинов в условиях инфекционного стресса. Снижение концентраций ТЗобщ и Т4общ объясняется как нарушением связывающей функции транспортных белков, так и уменьшением продукции тироксина щитовидной железой (Яглова Н.В., 2010; De Groot L., 2003; den Brinker M., 2005).

Наши данные подтверждают значительную роль выраженности инфекционного стресса в снижении уровней йодтиронинов в сыворотке крови. Так, наиболее низкие концентрации ТЗсв (0,7[0,3;1,1] пмоль/л), ТЗобщ (0,6[0,5;0,6] нмоль/л), Т4общ (52,0[38,0;81,3] нмоль/л) выявлены у больных, поступивших в отделение в наиболее тяжелом состоянии, четверо из которых умерли в 1-4 сутки лечения.

Со стороны ТТГ, вместо ожидаемого повышения концентрации по принципу обратной связи, в ответ на снижение тиреоидных гормонов наблюдалась тенденция к снижению его уровня (более чем у половины пациентов). При этом наиболее низкие значения (0,1 - 0,4 мкМЕ/мл) отмечены у пациентов, поступивших в отделение в крайне тяжелом состоянии. По некоторым данным, ингибиторами секреции ТТГ являются глюкокортикоиды, как эндогенно выделяющиеся при инфекционном стрессе, так и вводимые экзогенно, а также цитокины и другие БАВ, участвующие в патогенезе инфекционного процесса. Снижение уровня ТТГ

не исключает влияния токсических и ликвородинамических нарушений на тиреотропную функцию гипофиза, однако механизм этих изменений не достаточно изучен. Широкий диапазон колебаний индивидуальных показателей уровня ТТГ (0,1 - 7,2 мкМЕ/мл) свидетельствует о функциональной нестабильности гипофизарно-тиреоидной системы на фоне ИТ. Однонаправленные изменения с тенденцией к снижению уровней ТТГ и тиреоидных гормонов на высоте ИТ, вероятно, объясняются угнетением активности гипофизарно-тиреоидной оси в условиях инфекционного стресса, с целью ограничения катаболизма (Stockigt J.R., 1993).

Таблица 4

Сравнительная оценка уровней тиреоидных гормонов и ТТГ у детей с менингитами и другими нейроинфекциями в динамике __ заболевания Ме[25%;75%]__

№ ТТГ Т4св ТЗсв Т4общ ТЗобщ

группы (мкМЕ/мл) (пмоль/л) (пмоль/л) (пмоль/л) (пмоль/л)

1,2[0,5;1,9]* 15,3[11,9;18,9] 2,6[1,7;3,0]* 96,4[58,7;136,7]* 1,1[1,1;1,7]*

1 1,8[0,9;3,0]** 18,5[143;22,7]* ** гдазя 155,0[125,8;242Д* ** 1,7[1,3;2Д

0,7[0,5;1,0]* 12,1[9,8;16,3] 0,9[0,7;1,4]* 108,2[55,0; 120,6]* 1,0[0,9;1,5]*

2 2,1[1,1;2,6]** 16,8[12,7;20,0]* ** 2,4[1,8;3,1] 121,6[85,9; 180,6] 2,0[1,8^,4]**

0,5[0,3;1,5]* 15,1[12,8;19,2] 1,2[0,1;1,7]* 74,0[49,5;913]* 0,6[0,5;1,2]*

3 2,0[1,1;2,8]** 14,1[11,9;20,3] 1,9[1,3;2,2]* 134,3[87,3;171]** 1,8[1,3;2,4]

0,2[0,1;1,4]* 12,2[10,6;15,2] 1,6[0,9;2,2]* 99,8[54,4;153Д 1,2[0,6;1,7]*

4 1,2[0,4;2,7]* 11,6[9,8;133] 1,8[1,4;2,3]* 73,2[60,8;92Д* 1,3[1,1;1,9]*

Контроль 1,7[1,4;1,9] 14,4[12,5;15,9] 2,8[2,3;3,4] 134,3[118,4;145] 2,0[1,7;2,4]

*р<0,05- уровень статистической значимости различий по сравнению с аналогичными показателями детей контрольной груши,! (критерий Манна-Уитни)

**р<0,05- уровень статистической значимости различий по сравнению с аналогичными показателями при первичном обследовании (критерий Вижоксона) | | - данные первичного исследования (1-й день)

| | - данные повторного исследования (2-4-й день)

Выявленные изменения носили транзиторный характер. При улучшении состояния (в большинстве случаев, это 2-4 дни лечения) отмечалось возрастание уровней исследуемых гормонов относительно исходных данных. Выявлено увеличение концентрации ТЗсв и ТЗобщ в 1,5-2 раза, однако их значения оставались ниже контрольных. Подобные изменения, возможно, связаны с нивелированием факторов, вызывающих депрессию исследуемых гормонов. Со стороны ТТГ отмечался рост его уровня в период улучшения состояния до референтных значений и выше, что объясняется активацией гипофизарно-тиреоидной оси в условиях необходимой стимуляции процессов репарации.

У детей с летальным исходом при повторных исследованиях на фоне отрицательной динамики заболевания выявлялись низкие уровни ТТГ(0,1 -0,4мкМЕ/мл) и тиреоидных гормонов: ТЗсв (0,1-1,2пмоль/л), ТЗобщ (0,5-0,9нмоль/л), Т4общ (26,4-49,5нмоль/л), при относительно стабильном уровне Т4св (19,4-25,1пмоль/л).

У детей с осложненным, волнообразным течением заболевания наблюдались колебания уровня ТТГ в зависимости от тяжести состояния: при клиническом ухудшении он снижался до 0,1-0,4 мкМЕ/мл, при улучшении - повышался до референтных значений. Подобные колебания отмечались и со стороны тиреоидных гормонов.

Преходящий характер гипофункции щитовидной железы может свидетельствовать о нецелесообразности ее медикаментозной коррекции, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Полученные результаты, а также отсутствие клинических проявлений эндокринной патологии у обследованных детей до болезни позволили отнести выявленные изменения функционирования гипофизарно-тиреоидной системы к адаптивной реакции организма на инфекционное заболевание.

Анализ взаимосвязей уровней тиреоидных гормонов и ТТГ с показателями тяжести состояния и СЭнИ

Однонаправленное снижение ТТГ и тиреоидных гормонов при нарастании тяжести ИТ во всех группах позволило предположить наличие взаимосвязей между уровнями тиреоидных гормонов и ТТГ, тяжестью состояния ребенка и выраженностью СЭнИ. В результате корреляционного анализа во всех четырех группах выявлены однотипные умеренные статистически значимые отрицательной корреляции между исследуемыми гормонами, показателями тяжести состояния и СЭнИ. В таблицах 5-7 приведены значимые коэффициенты ранговой корреляции для 1,2,3 групп (р<0,05). У детей 4-й группы выявлены значимые корреляции между уровнем ТТГ и оценками по шкалам PRISM (г=-0,61, р=0,03) и PRISM III (i=-0,64, р=0,02). Установлена обратная корреляционная связь между уровнем Т4общ и ВНСММпл (i=-0,9, р=0,04), уровнем ТЗобщ и ВНСММпл (i=0,9, р=0,04), уровнем ТЗсв и ВНСММэр (i=-0,9, р=0,04).

Таблица 5

Корреляции показателей тяжести ИТ с уровнями тиреоидных _ гормонов и ТТГ у детей 1 группы__

Коррелирующие Показатели ТТГ Т4св ТЗсв Т4общ ТЗобщ

PRISM -0,53 -0,027 -0,42 -0,40 -0,50

PRISM III -0,56 -0,35 -0,35 -0,44 -0,70

ЛИИ -0,44 -0,36 -0,35 -0,43 -0,49

Лейкоцитоз -0,50 -0,37 -0,34 -0,57 -

Таблица 6

Корреляции показателей тяжести ИТ с уровнями тиреоидных

Коррелирующие показатели ТТГ Т4св ТЗсв ТЗобщ

PRISM -0,61 -0,71 -0,72 -0,72

PRISM III -0,47 -0,50 -0,48 -

ЛИИ -0,35 -0,34 -0,55 -0,84

Лейкоцитоз -0,31 - - -

Таблица 7

Корреляции показателей тяжести ИТ с уровнями тиреоидных

Коррелирующие показатели ТТГ ТЗсв ТЗобщ Т4общ

PRISM -0,59 -0,67 -0,92 -0,68

PRISM III - -0,70 -0,97 -

ВНСММпл - -0,64 -0,97 -

КП - -0,70 -0,97 -

Полученные данные свидетельствуют о снижении уровней исследуемых гормонов при нарастании тяжести ИТ более чем у трети обследованных детей. Наличие подобных взаимосвязей позволило предположить, что уровни тиреоидных гормонов и ТТГ не взаимосвязаны с рассматриваемыми нозологиями, а определяются лишь тяжестью ИТ. Для подтверждения этого предположения проверена гипотеза об отсутствии взаимосвязи функционального состояния щитовидной железы с рассматриваемыми нозологиями. Для этого было произведено попарное сравнение аналогичных коэффициентов корреляции между группами пациентов, т.е. установлено, случайны ли различия между полученными коэффициентами. Гипотеза не была отклонена, что позволило считать изучаемую выборку пациентов однородной, принадлежащей к одной генеральной совокупности по изучаемому признаку. На этом основании была оценена взаимосвязь состояния гипофизарно-тиреоидной системы и показателей тяжести ИТ среди всей выборки пациентов в динамике заболевания (табл.8).

Таблица 8

Корреляции показателей тяжести ИТ с уровнями тиреоидных

гормонов и ТТГ у всех обследованных больных

Гормоны Показатели тяжести инфекционного токсикоза

PRISM PRISM Ш ЛИИ Лейкоциты

г Р г Р г Р г Р

ТТГ -0,583 0,001 -0,499 0,000 -0,419 0,000 -0,245 0,004

Т4св -0,391 0,000 -0,306 0,000 -0,248 0,002 - -

ТЗсв -0,558 0,000 -0,411 0,000 -0,269 0,000 - -

Т4общ -0,289 0,0168 -0,338 0,004 - - - -

ТЗобщ -0,696 0,000 -0,661 0,000 -0,4 0,001 - -

Полученные данные, включающие в себя подтвержденные корреляционным анализом статистически значимые взаимосвязи между уровнями исследуемых гормонов и показателями тяжести состояния ребенка, свидетельствуют о взаимосвязи тяжести инфекционного процесса с функциональным состоянием щитовидной железы: при нарастании тяжести ИТ снижается уровень тиреоидных гормонов и ТТГ.

Катамнез детей, перенесших менингиты и другие нейроинфекции

В катамнезе обследовано 28 пациентов (через 3-6 месяцев после выписки из стационара). Выявлено, что у детей, перенесших нейроинфекции, в 82% случаев определялись неврологические нарушения в виде цереброастенического, неврозоподобного, гипертензионного, гипоталамического синдромов, очагового поражения ЦНС.

При оценке тиреоидного статуса выявлено, что у 15 детей уровень ТТГ превышал 2,0 мкМЕ/мл при нормальных значениях Т4св, что было расценено как скрытая гипотироксинемия или минимальная тиреоидная недостаточность (МТН). Со стороны антитиреоидного иммунитета повышенный уровень АТ-ТПО выявлен лишь у 2 детей, что не позволяет сделать достоверное заключение о наличии аутоиммунного повреждения щитовидной железы вследствие перенесенной инфекции.

Выявленные нарушения продукции i l l и тиреоидных гормонов в остром периоде заболевания, а также наличие дисфункции в системе гипофиз -щитовидная железа в исходе нейроинфекции у 58% обследованных, указывают на необходимость более ранней и направленной диагностики субклинических форм нарушения функционального состояния щитовидной железы. В связи с чем, была предпринята попытка поиска факторов риска формирования МТН методом анализа таблиц сопряженности с расчетом классического критерия у_2 по Пирсону, Фи-коэффициента и точного критерия Фишера. Проводилась проверка нулевой гипотезы об отсутствии различий между группами детей с МТН и без МТН по частоте изучаемого признака. В качестве изучаемых признаков были рассмотрены: пол, возраст, отягощенный перинатальный анамнез, обвитие пуповиной вокруг шеи в родах, патологическое течение периода новорожденное™, перинатальная энцефалопатия, эндокринные заболевания у родителей, частые ОРВИ в анамнезе, особенности течения перенесенного заболевания (характер течения, наличие неврологической симптоматики, тяжесть заболевания, низкие уровни тиреоидных гормонов и ТТГ в остром периоде заболевания), особенности ЭХО-структуры щитовидной железы и увеличение ее объема.

Выявлено, что такие факторы, как тяжелое или крайнетяжелое течение заболевания (Фи-коэффициент, р=0,004; точный критерий Фишера, р=0,006), затяжной характер перенесенной инфекции (Фи-коэффициент, р=0,002), низкие уровни I'll (ниже 0,4мкМЕУмл) (Фи-коэффициент, р=0,03; точный критерий Фишера, р=0,04) и ТЗсв (ниже 1,Зпмоль/л) (Фи-коэффициент, р=0,009) в остром периоде заболевания достоверно чаще встречаются в группе детей с МТН в катамнезе. Наблюдение эндокринолога за детьми, перенесшими менингит и

другие нейроинфекции, в анамнезе у которых имеются данные факторы, позволит своевременно диагностировать и проводить коррекцию выявленных нарушений.

ВЫВОДЫ

1. Динамику инфекционного процесса у детей с менингитами и другими нейроинфекциями наиболее полно отражают такие показатели как индексы тяжести, рассчитываемые по шкалам PRISM, PRISM Ш. С нарастанием тяжести инфекционного процесса происходит возрастание их значений. Неблагоприятный прогноз для жизни ребенка наиболее вероятен при значении индексов более 20 баллов.

2. Функциональное состояние щитовидной железы у детей с менингитами и другими нейроинфекциями характеризуется однонаправленным транзиторным снижением тиреоидных гормонов и ТТГ на высоте инфекционного токсикоза. При купировании явлений инфекционного токсикоза наблюдается рост уровней исследуемых гормонов.

3. Выявлены взаимосвязи между гормонами гипофизарно-тиреоидной системы, показателями тяжести состояния и выраженностью синдрома эндогенной интоксикации у детей с менингитами и другими нейроинфекциями. При нарастании тяжести состояния и выраженности синдрома эндогенной интоксикации снижаются уровни тиреоидных гормонов и ТТГ.

4. Не выявлено взаимосвязи функционального состояния щитовидной железы с нозологической формой заболевания.

5. Более чем у половины детей перенесших менингит или другие нейроинфекции в катамнезе выявляется минимальная тиреоидная недостаточность. Группу риска по формированию минимальной тиреоидной недостаточности составляют дети с тяжелым или крайне тяжелым течением заболевания, затяжным характером перенесенной инфекции, низкими уровнями ТТГ(ниже 0,4мкМе/мл) и Т3св(ниже 1,Знмоль/л) на высоте заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наблюдении за динамикой заболевания у детей с менингитами и другими нейроинфекциями целесообразно использовать объективные критерии оценки тяжести состояния ребенка - бальные оценки по шкалам PRISM и PRISM III.

2. В остром периоде заболевания у детей с менингитами и другими нейроинфекциями рекомендуется определение уровней ТТГ и ТЗсв, которые могут рассматриваться как факторы риска, способствующие формированию минимальной тиреоидной дисфункции.

3. Дети, перенесшие менингиты или другие нейроинфекции с тяжелым или крайне тяжелым течением заболевания, затяжным характером перенесенной инфекции или низкими уровнями ТТГ(менее 0,4мМЕ/л) и ТЗсв (менее 1,3 нмоль/л) на высоте заболевания, нуждаются в наблюдении у

педиатра и эндокринолога с целью ранней диагностики минимальной тиреоидной недостаточности у этих детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комарова H.A. Оценка эндогенной интоксикации у детей с инфекционными заболеваниями и отравлениями / H.A. Комарова // Материалы научно-практической конференции молодых ученых,- Рязань, 2006. - С.100-102.

2. Сравнительная оценка тяжести состояния детей с инфекционными заболеваниями / Л.П. Гребова, H.A. Комарова, МБ. Фалегров, Н.И. Головачева // Материалы ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.- Рязань, 2006. -С.33-35.

3. Характеристика тяжести состояния детей с инфекционными заболеваниями / Л.П. Гребова, H.A. Комарова, Т.В. Крыгина [и др.] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Пятый Российский конгресс - М., 2006. - С.70-71.

4. Комарова H.A. Особенности гипофизарно-тиреоидной системы у детей в динамике инфекционного процесса / H.A. Комарова П Материалы научно-практической конференции молодых ученых,- Рязань, 2007.- С.47-50.

5. Особенности тиреоидного статуса у детей с инфекционной патологией / Л.П. Гребова, H.A. Комарова, МЛ. Иешкина [и др.] // Клинические и организационные вопросы интенсивной терапии у детей: сб. науч. тр.- Рязань, 2007.- С.60-64.

6. Оценка тиреоидного статуса у детей с инфекционными заболеваниями / Л.П. Гребова, H.A. Аникеева, Т.В. Крыгина [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей: Шестой Российский конгресс детских инфекционистов,- М., 2007.- С.55-56.

7. Состояние гипофизарно-тиреоидной системы у детей в зависимости от тяжести инфекционного процесса / H.A. Комарова, Л.П. Гребова, CK. Левушкин [и др.] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: VI Российский конгресс - М., 2007,- С.77-78.

8. Состояние гипофизарно-тиреоидной системы у детей с инфекционной патологией / Л.П. Гребова, H.A. Комарова, С .К. Левушкин [и др.] // Материалы ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.- Рязань, 2007. - С.14-16.

9. Аникеева Н.А Влияние тяжести инфекционного процесса на тиреоидный статус у детей / H.A. Аникеева, Л.П. Гребова // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова,- 2008. -№ 2 .- С. 79-84.

10. Аникеева Н.А Некоторые клинико-биохимические показатели тяжести состояния и функциональные особенности гипофизарно-тиреоидной системы у детей с нейроинфекциями / H.A. Аникеева, Л.П. Гребова, В.Г. Аристархов //

Российский медико-биологический вестник им.акад.И.П.Павлова.- 2008.-№3 .-С. 93-98.

11. Аникеева Н.А. Оценка влияния тяжести инфекционного процесса на функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы у детей / Н.А. Аникеева И Материалы научно-практической конференции молодых ученых,-Рязань, 2008,- С.14-16.

12. Аникеев С.В. (RU), Аникеева Н.А. (RU) Информационно-справочная система комплексной оценки тажесш состояния детей и подростков с инфекционным токсикозом: программа для ЭВМ (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2009611889; заявка №2009610558 от 17.02.2009; зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ).

13. Аникеева Н.А. Динамика клинико-лабораторных показателей функционального состояния щитовидной железы и тяжести инфекционного процесса при менингитах у детей / Н.А. Аникеева, Л.П. Гребова // Медицинская наука и образование Урала.-2011. - T.l 1, №1(65). - С.10-13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ-ТПО -антитела к тиреоидной пероксидазе

ВНСММэр - вещества низкой и средней молекулярной массы в эритроцитах

ВНСММпл - вещества низкой и средней молекулярной массы в плазме

ИТ - инфекционный токсикоз

К1 - индекс распределения

КП - катаболический пул

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МТН - минимальная тиреоидная недостаточность

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ССЭ - сорбционная способность эритроцитов

СЭнИ - синдром эндогенной интоксикации

ТЗобщ - концентрация общего трийодтиронина в плазме крови

ТЗсв - концентрация свободного трийодтиронина в плазме крови

Т4общ - концентрация общего тироксина в плазме крови

Т4св - концентрация свободного тироксина в плазме крови

ТТГ - тиреотропный гормон

PRISM Ш - Pediatric Risk of Mortality Score Ш

PRISM - Pediatric Risk of Mortality Score

Научное издание

Аникеева Наталья Александровна

ДИНАМИКА ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 02.03.2011. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 70 экз. Заказ № 136.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34