Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Значение эхокардиографических показателей для экспертизы трудоспособности больных ревматическими митральными и аортальными пороками сердца

е д я * 9 а

»

Академия медицинских наук СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РСФСР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКЙИ ИНСТИТУТ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ И ОРГАНИЗАЦИИ ТРУДА ИНВАЛИДОВ

На правах рукописи

УДК: 616.12:612.171—036.865

КОМАРОВА

Любовь Евгеньевна

ЗНАЧЕНИЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЛЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ МИТРАЛЬНЫМИ И АОРТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в лаборатории электрокардиологической диагностики Центрального ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов и научно-консультативном отделении Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

Научные руководители — доктор медицинских паук,

профессор Г. В. Громова

— кандидат медицинских наук Л. Е. Кузьмишин

Официальные оппоненты — Лауреат Государственной

премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В. А. Сандриков

— доктор медицинских наук, профессор В. А. Трангейзер

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского

Защита диссертации состоится 26 ноября 1991 г. в 15 часов на заседании Специализированного ученого Совета во Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР (Москва, Абрикосовский пер., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан « » _1991 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор Г. В. Громова

стшЫ

ОБЩАЯ ХАРАЮЕРИСШа РАБОТЫ

у-л I

Актуальность проблема. Рввкатяческие порока сердца продолжают закипать одно из ведуцкх мае? в структуре первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения, так хгх характеризуйся широкой распространенностью я ранней юшалндязацнвЁ преимущественно лиц молодого я среднего возраста.

Наряду с кдгническики аспектами разрабатнвявтея в совершен-* ствуш'ся принципа врачебно-трудовей зкепергязн при ревматических ворохах сердца /Л.И.Фогельсон, 1972; ОЛ.Духовная, 1978, 1981; Э.И.Такюхнна, 1979; В.А.Транге&зер, 1976; Л.К.Сулеава, 1989).

Многопрофильная реабилитация больных предполагает комплексный подход к возвращение) инвалида в общество, что вклзчает в себя также комплекс лечебно-оздоровигелъннх мероприятий. В последние десятилетия наблццевтея большие достижения в хирургическом леиении ревматических пороков, в той числе протезирование клапанов сердца. В связи с этим увеличивается коляческво больнкх с искусственными клапанами сердца к, как следствие этого, растет необходимость в реализация мероприятий для полной интеграция инва-хяда в. обществе. Однако проблею трудоспособности д трудового устройства большее после протезирования клапанов сердца гасавтся немногие евторн. В этапе работах приводятся довольно разноречявка данные о восстановлении трудоспособности больных посла протезирования клапанов'сердца (Н.Ы.Амосов с соавт., 1978; Я.А.Боцдет с соавт., 1980; А.Ы.Ыарцкнкявичуе с соавт., 1980; Н.Г.Черкзвина, 1981; Л.В.Петрутана с соавт., 1984; Н.Ма^ега et.вl. , 1979).

Все это говорит о необходимости дальнейвего совершенствования критериев утрата трудоспособности больных ревматическими пороками Сердца на основе углубленного подхода к объективной оценке вкра5вннос7и патологи сердечно-сосудистой система с учетом

современных достааениЗ ывдхцянсхо! науки.

Среди различите кардиологических неянвазявнкх инструментальных методов исследования в последние года существенная роль принадлежит ультразвуковому методу исследования (Н.Ы.Ыухаряямов с соавт., 1974, 1987; В.В.Зарецкий с соавт., 1975, 1979; В.В.Боб-ков, 1975, 1978; Н.РеЗяеп'Ьаив , 1976; С.Ве111, 1970;

Х.О&тйХа. et.al., 1983; В.На11, 1985). Однако следует отметить, что если результаты эхохардиогрефга в ктаничосхсй практике наали трохее применение, то_ в практике врачебно-трудово! экспертизы они применяются недостаточно. В связи с вышеизлохенннм очевидна необходимость в изучении вопроса о возможности использования данных ультразвукового метода исследования при экспертиз« трудоспособности больных ревматическими пороками сердца, что к определяло цель данного «следования.

Цель работа:-Разработка эхокардиографических показателе! для совершенствования критериев утраты трудоспособности и показаний к рациональному трудовоцу устройству больннх ревматическим» митральными и аортальнши пороками сердца, в том члеле после протезирование клапанов.

ч

Для достижения указанной цели было предусмотрено решение ' сдедугарпс задач:

1. Изучить состояние морфологии а функции кардаалышх структур, изменения внутрасердечной гемодинамики и сократительно! функцки миокарда у неопэрированннх большее ыитральншз в аортальными пороками сердца.

2. Изучать состояние сократительно! способности миокарда, вну-трисердечно! гемодинамики и функцию нсхусственннх хлапвл >в сердца у больных в отдаленнее срока после операции.

3. Вшпигаь воамоаности использования результатов зхокардаогра-

фжческого исследования для соверпенствозания иедицкнскаг критериев инвалидности неолврЕрованнкх к оперкрованнвх бохьнгс региатг-ческши порокеьш сердца.

4. Осуществить сиегеиатязацкв полученных ахокардиогрвфичесЕкг показателе! я разработать зхокардкогрвфическнв критерии для характеристика внрвхенноспг сердечно! патологии с учмом требован** врачебно-трудовоЯ экспертиза.

Научная новизна. Новизна научного исследования заключается в том, что вперен» рассмотрена отклонения эхокардиографячвеких показателей у больннх при консервативном а хирургическом лечении различных в адов пороков сердца применительно к пробдзиа* врачеб-но-трудово4 экспертиза. Впервые разработана колдчественнвв к качественна» критерии внрезвкностк эгохардкоррафшгесквг показателей для дифференцированной оценив патологии клапанного аппарата сердца к функционального состояния миокарда. Впервые разработали принципа применения эхокардиогрефяи для уточнена« внраденноста пороков сердца с учетом задач экспертиза трудоспособности болышх; определена эхокардаогрефячвские парвыатра работа искусственна! механических клапанов, предлодвшг критерии для оцени эффективности оперативного лечения больных ревматическими пороками сердца.

■ Практическая значимость и реализашя тезультатов •работа. В результате проведении! исследований предложена колячзствендае ж качественнца эхокардиографичесхие критерии вврегенности сердечной патологии я эффективности реабилитационных мероприятий у больннх ревматическими пороками сердца. Эхокардиографая обеспечивает врачей-экспертов информацией", необходимой дяг уточнения мздицжнсвкх критериев инвалидности, определения эффективности лзчзбннх меро-гриятий и оценки прогноза заболевания. Использован:?« эхокардяо-графичоских похаз&толе! способствует повышешз качзстга врачобко<-

трудовой экспертизы больных ревматическими митральнкми и аорталь-нши порока>.п£ сердца на фоне различных методов лечения я научно обоснованному показ акта е их рациональному трудовому устройству.

Основнкз положения диссертации используются в прахтическоЗ работе клиники ЦИЭТИНа, кардиологических отделений больницы $ 79 г. Москвы к врачеб.чо-трудовых экспертных комиссий (ВТЗК) г. Моск-вн, Московской, Курской, Ярославской и рада других областей РСВСР.

Апробация работа и публикации. По теме дкссертадаи опубликовано 5 печатных работ, результаты исследования использованы при составлении методических рехомевдацяй для врачэй ВТЭК. Материалы диссертации доложена на конференции молодых ученых в ВДЭТШа (Москва, май 1989) к научно-практических конференциях врачей-экспертов ЫособлВТЭК (Москва, ноябрь 1987) и Курской областноЗ ВТЭК (Курск, ноябрь 1990).

Объем к структура диссертации. Диссертация изложена на 203 страницах иашнописного. текста я состоит из введения, пяти глав, эажлачеккя, ввводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 235 источноков, в том числе 123 отечественной и 113 иностранной литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицам!, 24 рисунками и 32 фотографиями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах обследования 181 больного ревматическими порогами сердца, в том числе 89 больных на фоне консервативного лечения я 92 больных после протезирования клапанов сердца в срохи до 10 лет. Среда обследованных было 94 человека с пороками митрального клапана и 87 человек с пороками аортального клапана. Возраст больных был в пределах от 17 до 59 лет, бользшн-

ство больных (89,5$) находились в наиболее творчески активном и работоспособном возрасте 30-59 лег. Всо пациента обследована в не активную фазу ревматизма. В групп» оперированных больных дисковк» протезы били у 53 человек и вентялькке протезы - у 39 человек. У 165 пациентов (9Г,7^) наблюдались различное степени выраженности клинические признаки недостаточности кровообращения. Наряду с группой больных было обследовано 86 практически здоровых лиц.

На период обследования инвалидами (по решению ВТЭН) являлись 165 человек, из них I группы - 2 (1,1%), П грутшп - 97 (53,6%), Ш группы - 66 (36,5%) человек; трудоспособными били 16 (8,8£) пациентов.

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на диагностическом аппарате "Алова - 230 - НО3 " (Япония) по методике подробно изложенной в отечественной и зарубежной литературе (Зарец-кя2 В.В. с соавт., 1976; н.?е1веаЪаши 1976), Регистрация дикош-ческих изображений синхронно с ЗКГ и ФКГ осуществлялась на видеомагнитофон (Япония), статических - на поляроиднув пленку.

По данным ультразвукового метода исследования у всех обсле-довенных больных были выявлена отклонения эхокардиографическиг показателей. Эти отклонения были классифицирован« 5 зависимости от степени отклонения от нормы, что отражало различную выраженность патологических изменений кардиалыцах структур и их функции, Ней-более приемлемой для практики врачебН?-»7руД050Й экспертизы днффф» ренцкация трёх' степеней Еыраяенздеда азуедеетаЯ ЭхоКГ: умэренн««, выраженные.и значительно выраженные.

Было установлено, что у неоперироващщ* больных митральны»® пороками сердца на степень отклонения эхфхарднографическюс показателей оказывали влияние такие фактор«, каг нарунэнке сердечного ритма» длительность за&>дедиш«» вараяешюсть лагочной гипар^екзш,

- б -

а такхв стадия недостаточности кровообращения н функциональный класс больннх.

У кооперированных больных митральными порокам сердца при наличии нарушения сердечного ритма (мерцательной аритмии) наблюдались более внражонныэ отклонения эхокардиогрефических показателей, чаи у больных с синусовш ритмом. Установлено, что у больных с мерцательной аритмией не наблюдались отклонения показателей ЭхоКГ умеренного характера, а только выраженные и значительно выраженные, в то время как для больных с синусовым ритмом били характерны умеренные изменения эхокардиографнческих показателей.

Выявлена определенная зависимость выраженности органических изменений клапанного аппарата сердца от длительности заболевания: у больных со сроком заболевания менее 20 лет кальциноз был выяв-лйн в 36,случаев, а у больных со сроком заболевания болев 20 лет он был установлен в 78,5$ случаев (р<0,05).

Основными эхокардиогрвфическими параметрами, предопределяющий клинические проявления митрального порока сердца с преобладанием стеноза являвтея-размер левого атрио-вентршеулярного отверстия, размер левого предсердия, а также выраяешость фиброза и кальциноза клепанных структур. При налички фиброзных изменений ' клапанного аппарата сердца степень стенозирования митрального кла^-пана отражает такой показатель,как скорость диастолнческого прикрытия переднзй створки митрального клапана (г=0,б27; р<0,01).

У больннх митральным пороком сердца с преобладанием стеноза выявлено однонаправленное отклонение эхокардиографических показателей при нарастании- признаков недостаточности кровообращения по большому кругу я при снижения функционального класса богс.щх. Усиление признаков НК закономерно сопровождалось при зхокардиографии увеличением размеров полостей сердца, преимущественно размера ле-

вого предсердия, к снигеняо показателей насосной и сократительной функции миокарда левого галудочка - Фракции выброса и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда. Если при I стадии недостаточности кровообращения §Влз равна 44,81±2,б9/$, то при ПБ стадии НК фракция выброса сливается до 30,48^1,55^ (р<0,05). Снижение функционального класса при эхокардиографическоы исследовании проявлялось нарушзнием сократительной спопобности ииокар-да левого аелудочка - уманыгзнием фракции внброса, процзнта ухо-* рочзния пареднг-задаего размера М, увеличением размера полости левого предсердия. Таи у большее с Ги П ЗХ размер ЛИ равен 3,95±0,Г4 см, а у большое с 1 я 1У ФК он достигает 4,62*0,23 см (р<0,05).

Для болькнх мятральнш пороком сердца без четкого преобладания на ранних стадиях заболевания было характерно увеличение фракции выброса и процента укорочения рередне-заднего размера ЛЖ, что свидетельствовало о деЗствии компенсаторно-приспособительного механизма в ответ на объемную перегрузку ловых отделов сердца. Нарастание клинических проявлений сердегрой недостаточности сопро-вовдалось резки?! снижением ФВлз щ .скорости циркулярного укорочения волокон мюкарда и увеличение^ не только размера полости левого предсердия, но и КДР и КДО левого желудочка и их индексов. Если при I стэдии НН индекс КДОлж равен 93,14^5,79 мл/м^, то при ПБ стадии недостаточно^ кровообращения он увеличивается до 139,58±19,2б мл/м? £р:<0,05). Подобная картина изменений эхокар-диографических показателей набшэдаяась и при енкхзнии функционального класса больных митральным пороком сердца без четкого преобладания.

Существенном для клинического и трудового прогнозов является то обстоятельство, что зхсхардио графическое исследование поз-

воллло выявить в 14,3% случаев у кеоперировалных больных митраль-нкыи пороками сердца наличне тромботических масс в полости левого предсердия; это имело ыссто у больных с нарушением сердечного ритма - мерцательно2 арнтшей.

Анализ отклонений эхокардиографических показателей позволил установить, что частота обнаружения упаренных, выреяенных и значительно выракенних отклонений показателей ЭхоКГ существенно не отличался у больных митральным пороком сердца с преобладанием стеноза и без четкого^преобладания и, соответственно, бнла равна 60,9% ; 30,4% ; 8,7% случаев и 52% ; 40% ; 8% случаев.

В результате обследования больных с протезированным митральным клапаном по поводу его порока обоих видов было выявлено, что на степень отклонения эхокардиографичзеккх показателей оказывают влияние такие факторы,•как срок после оперативного лечения, стадия недостаточности кровообращения и функциональный класс больных. У пациентов со сроком после операции более 8 лет размеры полостей сердца и толщина стенок ЛЖ были меньше, чем у больных с послеоперационным сроком от одного до 3-х лет, но больше, чем у больных со сроком после операции от 3-х до восьми лет. Например, Рлп у больных со сроком после операции от одного до трёх лет был равен 4,33*0,12 см, в сроки от 3-х до восьми лет - 4,04^0,14 см (р<0,05) а более восьми лет - 4,88*0,24 см (р<0,01).

На степень отклонения эхохардиографических показателей у больных с протезированным митральным клапаном но оказывали существенного влияния такие факторы, как длительность заболевания и вид имплантированного протеза, а нарастание недостаточности кровообращения сопровождалось при эхокардиографическом исследовании увеличением размеров полостей сердца и снижением показателей насосной и сократительной функции миокарда Ж. Однако степень отклоне-

кия эхокардиографических показателей у опзрированных больных ггр;; сравнении с кооперированными носила менее выраязннкЗ характер со стороны таких показателей, как ударны? обьем левого желудочка и скорости систоло-дпастоличеекого движения заднзЗ стенки ЛН. Снижение функционального класса больных с протезированным митральным клапаном по поводу различии* видов его порока при эхокардиографи-ческом исследовании проявлялось уменьшением показателе!! сократительной функция миокарда левого яелудочка и увеличением размеров1 полостей сердца. Так у больных с I и П ФК при сравнения с контрольной группой скорость циркулярного укорочения волокон миокарда снижена до 0,89±0,05 (р<0,01), а у больных с Ш и ТУ набли-дае:ся дальнейшее снижение усГ до 0,48±0,04 (р<0,05).

У большинства оперированных больных с протезированным митральным клапаном эхокардиографяя позволила констатировать нормальную функцию клапанных протезов и лишь в одном случае выявлена дисфункция - внепротезная тр.'-чбогическая обструкция с прздеердной сторонн - искусственного клапана сердца у больного, оперированного 00 поводу митрального порока сердца без четкого преобладания.

В результате анализа отклонений эхокардиографических показателей -можно отметить, что выраженные и значительно аырагенные отклонения показателей ЭхоКГ несколько чаще наблюдались у больных с протезированном митральным клапаном по поводу порока без четкого преобладания, чем при оперированном преобладающем стенозе, соответственно в 47,8$ и 31,8^ случаев.

Было установлено, что у неоперирозанннх больных аортальными пороками сердца на стлпонь отклонения эхокардиографических показателей оказыьалп влияние такие'факторы, как стадия порока, стадия недостаточности кровообращения и функциональный класс больных.

У кооперированных больных- аортальными пороками сердца при Ш

и 1У стадиях порока отмечались более выраженные отклонения эхо-кардиографических похрчателей, чем у больных с I и П стадиями порока; наиболее достоверный характер изменений наблюдался со сторо-» ны таких показателей, как амплитуда открытия аортального клапана, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда и конечно-систолический размер ЛЖ. Если у больных с I и П стадиями порока аортального клапана с преобладанием стеноза Тс! равна 0,89±0,07 то у больных с Ш и 1У стадиями порока скорость циркулярного укорочения волокон миокарда^ снижена до 0,56*0,08 (р <0,05).

Нарастанио признаков недостаточности кровообращения у неспе-ркрованных больных аортальным пороком сердца с преобладанием стеноза сопровождалось изменением эхокардиографических показателей. Так у больных с начальными признаками НК при сравнении с контрольной группой наблюдаюсь преимущественно изменение толщины стенок левого желудочка - Тзслх до 1,55*0,06 см (р<0,01) и как следствие этого - увеличение его масса, а у больных со П стадией НК наблюдаюсь значительное снижение сократительной функции миокарда левого желудочка и соответствующих показателей ЭхоКГ - фракции выброса Ж до 41,89*5,10% (р<0,05), процента укорочения передне-заднего размера Ж и экскурсии движения мелиелудочковой перегородки.

У кооперированных больных аортальным пороком сердца с преобладанием недостаточности клапана при начальных стадиях НК наблюдались такие отклонения, как увеличение конечно-диастолического размера ЛЖ и снижение скорости диастоличэского расслабления задней стенки левого яелудочха. По мера нарастания признаков сердечной недостаточности наблидалось дальнейшее увеличение размеров левого желудочка и, в частности, КДРлж от б,07±0,26 см пр I стадии НК до 6,96*0,27 см (р<0,05) при более выраженной, недостаточности кровообращения.

Снижение функционального класса больных аортальным пороком сердца с преобладанием стеноза сопровождалось изменением преимущественно таких эхокардиографическиг показателей, кап? 5Влх и?с£ , в то время как для больных аортальным пороком с преобладанием недостаточности в этом сяучаэ было характерно увеличение размеров полости левого желудочка.

В результате анализа отклонение 8*дк#рдиогра$ическкх показателей было установлено, что если умеренные отклонения у больных с различными видами аортальных пороков сердца встречаются приблизительно с равной частотой (41,7$ и 43,8$ случаев), то значительно выраженные отклоиения показателей ЭхоКГ были выявлены линь у больных аортальным пороком сердца с преобладанием недостаточности клапана - в 12,4% случаев.

Было установлено, что у больных с протезированным аортальным клапаном сердца на степень отклонения эхокардиографячесхих показателей оказывают влияние такие факторы, как длительность заболевания, срок после оперативного лечения, стадия недостаточности кровообращения и функциональный класс больных.

Для больных оперированных по поводу преобладавшего аортального стеноза при длительности заболевания более' 10 лет была характерна более выраженная толщина миокарда стенок левого желудочка,

для больных со сроком заболевания менее 10 лет, соответственно, 1,39£0,04 с« и 1,22±0,05 см (р<0,05). У больных оперировании по поводу'преобладавшей аортальной недостаточности наблюдалось сштаенже показателей сократительной способности миокарда при дли-ззболазания.боХве 10 лет. Так фракция выброса Шу большой со ср5ЯС% заболевания кенег 10 лет' равна 49,47$, а у больных о болйо дйятелькви сроком заболевания снижена до 35,65±4,14£ (р<0,0И.

Степень отклонения различных эхокардиографических показателей у больных с протезированным аортальнкм клапаном по мере увеличения срока после операции была разнообразной. Если показатели размеров и объемов лового кодудочка у больных со сроком после операции до восьми лет были меньше, чем у больных с послеоперационным периодом боле-е 8 лет, то изменение показателей толщины миокарда Ж носило однонаправленный характер и по пере увеличения срока посла операции наблюдалось их уменьшение.

" Для больных с протезированным аортальным клапаном было характерно отсутствие влияния вида имплантированного искусственного клапана сердца на степень отклонения эхокардиографических показателей, ко установлена зависимость показателей ЭхоКГ от тяяеети порока до операции у больных с преобладающим аортальном стенозом. Так, если у пациентов с И стадией порока до операции, на момент обследования КСРлн был равен 3,69*0,18 см, то у больных с 1У стадией - 4,59^0,43 см (р <0|'05). • ' ' '

Обследование больных: с протезированным аортальным клапаном дало возможность установить, что с увеличением выраженности клинической симптоматики недостаточности кровообращения наблюдается более значительное отклонение эхокардиографических показателей; ' существенные изменения отмечаются со стороны таких показателей, • как ФВяж и Vскорость спстоло-диастолического двинсния.задней стенки Ж, процент укорочения передне-заднего размера Ж и индекса конечно-систолического разбора левого келудочка. В частности, фракция выброса Ш у больных с недостаточностью кровообращения I стадии равна 53,56*1,62%, а у больных с НК П стадии ФЗлх снижена до 38.31*2,80% (р<0,01).

По мере снижения функционального класса больных наблюдалось 1 екгление показателей сократительной способности миокарда левого

келудочка - $Вля, Уа и процента укорочения передне-заднего размера ЛЖ. Также было установлено, что показатели центральной гемодинамики, рассчитанные по данным ЭхоКГ, достоверно отражают снияе-ние функционального класса больных с протезированным аортальным клапаном. Так сердечный индекс у больных с Г Ж разен 3,95*0,04 л. мин /м2, что соответствует гиперкинегическому типу кровообращения, а у больных с Ш ОК сердечный индекс снизен до 2,21*0,03 л.мин/м2, что отражает гипокинетический тип кровообращения.

У большинства оперированных больных с протезированным аортальным клапаном эхокардаографическое исследований позволило установить нормальную функции клапанных протезов и только в одном случае выявить дисфункцию - парапротезнуп фистулу - искусственного клапана сердца у больного, оперированного по поводу аортального порока сердца с преобладашем недостаточности к лап ал а.

Анализ выраженности отклонений эхохардкографическнх показателей позволил установить, что значительно выраженные отклонения показателей ЭхоКГ несколько чаще наблюдаются у больных с протезированным аортальным клапаном по поводу его порока с преобладанием недостаточности, чем с преобладающим аортальным стенозом, соответственно, в 1С,5$® и 4,35? случаев.

Таблица

Отклонения эхонардиографических показателей у больных пороками сердца с различной степенью выраженности недостаточности кровообращения.

Отклонения ; показателей ЭхоКГ 1 Стадия нодостат. кровообращения | Вссго

Нет НК | I ст. | ПА ст. , ПБ ст. |

Умеренные 15 42 26 8 91

Выраженные - 16 46 14 75

Значит, выраженные - - 4 10 14

Итого 15 58 32 181

Применение эхокардиографии у оперированных больных наряду с сценкой функции искусственных клапанов сердца позволяет уточнить эффективность хирургического лечения больных ревматическими пороками сердца. В результате анализа полученных данных исходы оперативного лечений были расценены к&к хороша у 29 больных (31,5% случаев), удовлетворительные - у 52 больных (56,5% случаев) и неудовлетворительные - у II больных (12% случаев).

Наиболее часто (41,4% случаев) хороший эфиек? операции был зарегистрирован у Сольных после протезирования аортального клапана по поводу его порока с преобладанием стеноза; неудовлетворительный эффект приблизительно с одинаковой частотой наблюдался у больных оперированных по поводу митрального порока без четкого преобладания (36,4% случаев) и аортального порока сердца с преобладанием недостаточности (27,3% случаев). Полученные материалы согласуются с данными литературы, где также указывается на тот факт, что результаты оперативного лечения хуже у больных с пороками сердца, сопровождагзяимися объемной перегрузкой левого яелудочка.

Оценка степени утраты трудоспособности у больных ревматическими пороками сердца базируется на ряде медицинских, психологических и социальных факторов. Роль ультразвукового метода исследования заключается в уточнении и объективизация медицинских зфитсрк«-ев инвалидности.

3 соответствии с вышеуказанными обстоятельствами резу^ьт^т® проведенного эхохардиографического исследования бваи гспользоваик для объективизации принятых во крачебнэ-трудогой экспертизе панических классификаций, осущестгхенна разработка эхокардиографя-Чбских критериев для уточнения выраженности пороков сердца.

С учете« прсддояскнзх щдашйпозз бгздз рассмотрено состояние трудоспосо'МоёТЛ ивОййр5форй5-звгг брльнкг» « результате чего яре;-

лозено ВТЭК изменить группу инвалидности 29 больным (32$ случала), в том числе 15 больным устачозить или усилить группу инвалидности, а 14 - признать трудоспособными или рекомендовать доступные виды труда. Увеличение общего количества. инвалидов с 76 до 82 человек посла проведенного ультразвукового исследования сердца связано с недооценкой тяжести их состояния и несвоевременным направлением на освидетельствование во ВТЭК.

Принимая во внимание результата анализа эффективности оперативного лечения представляется очевидным, что наличие хорошего эффекта операции предопределяет для этих больных доступность пзгрокс-го круга трудовой деятельности за исключением профессий тяжелого физического труда и неблагоприятных условий труда.

Удовлетворительный эффект оперативного лечения обусловливает определенные ограничения трудоспособности больных преимущественно в профессиях физического и напряженного умственного труда; наличие отягощенного анамнеза, например тромбоэмболия, или выралзнная сопутствующая патология предопределяет полную утрату трудоспособности. Выявление неудовлетворительного эффекта операции служит критерием неблагоприятного прогноза, что является объективной причиной полной утраты трудоспособности, а в отдельных случаях и необходимость з постоянном, постороннем уходе, т.е. установлении I группы инвалидности.

С учетом вышеуказанных принципов использования данных эхокар-диографического исследования были уточнены вопросы о трудоспособности и трудоустройстве 47 оперированных больных (51% случаев), в том числе 42 больным бшш рекомендованы возврат к трудовой деятельности по езоей специальности в полном или уменьшенном объеме или переобучение; у 5 больных признано целесообразным большие ограничения или прекращение трудовой деятельности.

Если до обследования в ЦЙЭТКНа полная утрата трудоспособности наблюдалась у 63 оперированных больнюс (68,5% случаев), то после проведанного эхокар.уюграфическог© исследования, с учетом полученных данных их число сократилось до 31 пациента (33,7% случаев), а количество трудоспособных увеличилось с 3,2% до 10,9% случаев.

Индивидуальный анализ изменений состояния трудоспособности у неоперированных и оперированных больных до и после обследования представлен на рису!«е.

Таким образом, применение эхокардиографик способствует аргументированному и дифференцированному решению вопросов экспертизы трудоспособности больных ревматическими пороками сердца.

Груша неоперироЕаданх больных Группа оперированных больных

[<33 0

от

о ш

№ (\

¡11

и [зе]

ш 1.Щ

[ -1 1*1 ,

II [30

III 1-50

^ ис.

Изменение состояния трудоспособности с учетом даннщ зхокардиографического исследования больных ревматическими пороками сердца.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный исследования подтвердили, что эхок&рдиограряя является высохоинформативньм методом исследования в аспекта определения характера пораления клапанного аппарата сердца, в том числе выявления фиброза и кальциноза клапанных структур, нарушений внут-рисердечной гемодинамики, наличия внутрисердечного тромбоза, определения размеров клапанных отверстий, нарушений сократительной способности миокарда, что играет большое значение при формировании медицинских критериев определения состояния трудоспособности больных ревматическими пороками сердца.

2. При оценке отклонений эхокардиографических показателей представляется рациональным их классификация как умеренные, выраженные и значительно выраженные.

Уморенные изменения показателей ЭхоКГ' включают б себя увеличение размеров полостей и толщины стенок камер сердца на 20-25$ от нормальной величины; отклонения показателей кинетики клапанов в пределах 40% от нормы; признаки фиброзного поражения клапанного аппарата; локальное утолщение и уплотнение перикарда или расширение перикардиальной полости до 0,4 см; гипокинезия миокарда сегментарного характера; уменьшение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда до 0,85 и фракции выброса до 36%. Уморенные изменения были выявлены в 51,15» случаев у оперировалннх. и в 49,52 сдучаез у кооперированных больных.

3. К выраженным отклонениям показателей ЭхоКГ относятся увеличение размеров полостей и толщины стенок камер сердца более чем на 25% от их нормальной величины; поражение клапанных структур с -наличием фиброза и кальциноза; нарушения кинетики порайонного клапана с отклонением соответствующих показателей более чем на 40%

от нормы; утолщение или уплотнение перикарда, расширение парикар-

диальной полоста более 0,5 см в пределах одной-двух областей сердца; акинезия миокарда; уменьшение УсГ менее 0,85 , а 53лж -менее 35%. Выраженные изменения показателей ЭхоКГ были установле- • ни в 40,2% случаев у оперированных и в 43,8$ случаев у неопериро-ванных больных.

Значительно выраженные изменения показателей ЭхоКГ характеризуются наличием двух и более признаков выраженных изменений показателей, а также наличием тотального фиброза и кальциноза клапанных структур, акинезией миокарда распространенного характера. Значительно выраженные отклонения показателей ЭхоКГ были определены б 8,7$ случаев у оперированных и в 6,7$ случаев у неоперированных больных.

4. Эхокардиографические показатели размеров полостей сердца, ФВлж и Ус* находятся в определенной взаимосвязи с выраженностью нарушения кровообращения и функциональным классом больных. Так у пациентов с начальны® признаками НК и наличием I или П ФК умеренные отклонения показателей ЭхоКГ встречались в 77,6$ случаев, а у больных со П стадией НК и Ш-1У Ж умеренные отклонения были зафиксированы лишь в 28,3$ случаев.

5. Применение эхокардиографии у оперированных больных способствует объективной оценке фзтжции клапанных протезов и эффективности хирургического лечения ревматических пороков сердца. Результаты протезирования, по данным ЭхоКГ, можно расценить как хорошие в' случае нормальной функции протеза, уменьшения или нормализации размеров полостей сердца, улучшении показателей сократимости миокарда и нормализации $Влд. Удовлетворительными считаются результаты при нормальной функции клапанного протеза без наличия значительной положительной динамики показателей размеров полостей_сердца к ФВлж.

К неудовлетворительным результатам относятся случаи дисфункции

протеза, прогрессирующего нарушения внутрисердечной гемодинамики с выраженными отклонениями показателей сократительной способности миокарда. По результатам исследования хороший эффект операции имел место в 31,5% случаев, удовлетворительный - в 55,5% случаев и неудовлетворительный - в 12% случаев.

6. На основании результатов эхокардиографячеекого исследования оперированных и неоперированньпс больных усовершенствованы медицинские критерии оценки состояния трудоспособности.

Наличие умеренных отклонений показателей ЭхоКГ и признакоз хорошего эффекта оперативного лечения являются одними из критериев благоприятного клинико-трудового прогноза. Больные при наличии указанных результатов исследования с учетом социальных факторов могут быть признаны трудоспособными или ограниченно трудоспособными, т.е. инвалидами Ш группы. Лицам молодого возраста может быть рекомендовано обучение или переобучение профессиям доступным по состоянию здоровья с установлением на данный период П группы инвалидности.

7. Выявление выраженных отклонений показателей ЭхоКГ и признаков удовлетворительного эффекта хирургического лечения слузмт критерием для обоснования полной или частичной утраты трудоспособности, т.е.' установления П или И группы инвалидности. Данной категории больных могуг быть рекомендованы работы на дому или занятия индивидуальной трудовой деятельностью.

Наличие значительно выраженных отклонений показателей ЭхоКГ и признакоз неудовлетворительного эффекта протезирования клапанов сердца слугат критериями неблагоприятного клинико-трудового прогноза и полной утраты трудоспособности.

8. Классифицированная оценка эхокардиографическиз показателей позволяет уточнить тяжесть заболевания и эффективность оперативно-

го лечения, способствует объективизации решений о состоянии трудоспособности больных ревматически!® пороками сердца. С учетом данных эхокардиогрзфического исследования изменены экспертные решения в 32% случаев у неоперированных и в 51% случаев у оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты эхокардиографического исследования рекомендуется использовать для обоснования показаний к направлению больных ревматическими пороками сердца на освидетельствование во ВТЭК.

2.В Направлении на ВТЭК (форма 83) необходимо фиксировать данные ультразвукового метода исследования, в которых наряду с указанием размеров полостей сердца и клапанных отверстий, необходимо отражать показатели сократительной способности миокарда, а

у оперированных больных динамику эхокардиографических показателей до и после операции и функцию клапанного протеза.

3. Врачам-экспертам рекомендуется при формулировке клинико-зкспертного диагноза учитывать выраженность отклонений эхокардиографических показателей, а при переосвидетельствовании больных отмечать динамику изменений показателей ЗхоКГ.

4. При оценке состояния трудоспособности оперированных и неоперированных больных рекомендуется использовать предложенную зхо-кардиографическув оценку выраженности пороков сердца и эффективности хирургического лечения (протезирования клапанов)..

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕЖ ДИССЕРТАЦИИ

I.Значение комплексного инструментального исследования в оценке трудоспособности инвалидов вследствие ревматических пороков сердца // Обзорна^ информация. Сер. ВТЭ и восстановление трудоспособности инвалида». / ЩЩИ.-И., 1989.- Вин. II.- 30 с.__(соавт. Б.М.Коган, Л.Е.Кузъжаш к др»).

2. Использование современных инструментальных кардиологических показателей для оценки трудоспособности больных ревматическими пороками сердца: Методические рекомендации для врачей ВТЭК.-М.,1989.-38 с. (соавт. Л.Е.Кузьыииин, Г.В.Громова и др.).

3. Использование комплексного инструментального исследования при оценке трудоспособности больных после протезирования клапанов сердца: Тез. докл. Республ. науч.-практич. конф., ноябрь 1989 г.Днепропетровск ,1989,-С.57.

4. Возможности применения эхокардиография при оценке трудоспособности больных после протезирования клапанов сердца // Клинические и организационные аспекты ВГЭ и реабилитации больных и инвалидов: Сб. науч. трудов молодых ученых.-Н., 1989.-С. 50-52.

5. Значение эхокардиографических показателей для экспертиза трудоспособности больных при оперативном и консервативном лечении митральных пороков сердца // Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация больных вследствие хирургических заболеваний: Сб. науч. трудов.^. ,1990.-С. 81-86.

6. Возможности использования эхокардиографии при экспертизе трудоспособности больных после протезирования клапанов сердца // .Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация больных вследствие хирургических заболеваний: Сб. науч. трудов.-II. .Х990.-С. 76-80.