Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение эхографии в комплексном обследовании больных с нарушением имплантации по программе экстракорпорального оплодотворения

На правах рукописи

00345ЭЭ93

ООРЖАК СВЕТЛАНА СЕМИС-ООЛОВНА

ЗНАЧЕНИЕ ЭХОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ ИМПЛАНТАЦИИ ПО ПРОГРАММЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008 г.

003459993

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академ последипломного образования Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

доцент Озерская Ирина Аркадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Надточий Андрей Геннадиевич Габуния Ричард Ипполитович

Ведущая организация

ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН.

Защита состоится ««/^ »2009 г. в часов на заседай

диссертационного совета Д 208.071.05. при ГОУ ДПО «Российская медицинска академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москве ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДП РМАПО Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19

Автореферат разослан « 22 » декабря 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения бесплодием признается состояние, при котором беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции в течение 1 года [Анохин Л.В.,1992; Коновалов O.E., 1992]. Бесплодие в России составляет 15-20% от популяции женщин детородного возраста и имеет тенденцию к росту [Кулаков В.И., 2002].

В стандартизированной программе ВОЗ (1997г.) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар выделяют 21 фактор женского 19 факторов мужского бесплодия [Кулаков В. И., Гаспаров А. С. 2002].

В настоящее время, благодаря применению медикаментозного и хирургического лечения, у большинства пациентов с успехом восстанавливается естественная фертильность, но у части лиц достижение желательной беременности возможно только с помощью методов вспомогательной репродукции. В последние годы особенно широко применяется метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), однако, частота наступления беременности с применением данного метода и с последующим переносом эмбриона (ПЭ) редко превышает 30% и зависит от причины бесплодия [Кулаков В. И., Прилепская В. Н. 2002]. Данные Научного центра акушерства, гинекологии и псринатологии РАМН свидетельствует о том, что если эффективность лечения бесплодия у молодых женщин (25-30 лет) составляет 55-80% вне зависимости от формы бесплодия, то среди пациенток в возрасте 35 лет восстановление репродуктивной функции возможно лишь у 2025% из них, в возрасте более 40 лет - лишь у 10-15% [Кулаков В. И. 2002]. При переносе эмбриона в полость матки для полноценной имплантации плодного яйца, должны быть соблюдены все медицинские и технические правила, что в значительной степени достигается посредством создания определенного гормонального гемостаза [Озерская И. А. и соавт., 2006].

Ультразвуковое исследование является обязательным при подготовке и проведении пациенткам программы ЭКО и ПЭ для того, чтобы еще на предварительном этапе выявить патологию малого таза. Эхография является

основным методом диагностики патологии органов малого таза, однако, недостаточная разрешающая способность трансабдоминального доступа, приводит к значительным трудностям и не всегда высокоэффективна.

С конца 80-х годов в акушерстве и гинекологии исследования кровообращения матки и яичников осуществляются преимущественно при помощи трансвагинального ультразвукового сканирования в сочетании с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией. [Kurjak A, Zalud J, Alfrevic Z, Jurcovic D.,1990.]. Этот метод положительно себя зарекомендовал и в настоящее время считается общепризнанным, что он обеспечивает неинвазивную, детальную оценку структуры органа и его сосудистого русла.

Качественный и количественный анализ показателей внутриорганного кровотока позволяет охарактеризовать физиологические изменения, происходящие в матке и в яичниках in vivo в течение менструального цикла у женщин. [Kupesic S., Kuijak А., 1993.]. Однако, несмотря на большое число научных исследований, посвященных изучению кровотока в норме и при патологических состояниях, работ, посвященных изучению гемодинамики у женщин с бесплодием, недостаточно. В настоящее время не определены возможности ультразвукового метода в диагностике бесплодия и неудачных попыток ЭКО.

Таким образом, совершенствование приемов диагностики факторов и причин, препятствующих наступлению беременности, являются актуальной задачей при бесплодии у женщин с нарушением имплантации по программе ЭКО. В связи с этим, изучение гемодинамических особенностей сосудов матки и стромы яичников, значительно повысит точность ультразвукового диагноза при бесплодии.

Цель исследования: повышение эффективности эхографических методов диагностики в комплексном обследовании женщин с бесплодием.

Задачи:

1.Определить частоту и характер патологии миометрия у больных с нарушением имплантации по программе ЭКО;

2.Изучить состояние эндометрия у женщин с бесплодием при нарушении имплантации по программе ЭКО;

3.Оценить состояние шейки матки у пациенток с нарушением имплантации по программе ЭКО;

4.Выявить спектр патологии яичников и маточной трубы у больных с нарушением имплантации по программе ЭКО;

5.Разработать эхографические и допплерографические критерии диагностики состояния гемодинамики при нарушении имплантации у женщин с бесплодием. Научная новизна

Впервые проведен комплексный анализ состояния органов малого таза у женщин с бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО.

Доказано, что нарушение гемодинамики маточной артерии и ее ветвей, артерий стромы яичников является одним из ведущих неблагоприятных факторов в генезе бесплодия у женщин. Установлено, что допплерографическими и допплерометрическими критериями диагностики нарушений гемодинамики маточной артерии и артерий стромы яичников у женщин с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО являются снижение частоты и степени васкуляризации вне зависимости от фазы менструального цикла, реверсный кровоток, отсутствие конечной диастолической скорости и повышение индекса резистентности.

Систематизированы параметры биометрии матки и яичников у женщин с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО.

Выявлено, что одним из неблагоприятных факторов преморбидного периода, ведущим к бесплодию, являются инфекции, передаваемые половым путем, вызванные возбудителем типа Ureaplasma urealyticum или сочетания Ureaplasma urealyticum и Chlamydia trachomatic.

Практическая значимость работы.

Определена высокая информативная ценность эхографического метода исследования для диагностики патологических состояний матки, полости матки и придатков. Установленные ультразвуковые показатели состояния гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников являются высоко достоверными диагностическими критериями и позволяют выявлять причины бесплодия и

возможные нарушения имплантации по программе ЭКО. Эффективность ультразвуковой диагностики причин бесплодия у женщин с нарушением имплантации по программе ЭКО и у женщин с привычным выкидышем и невынашиванием беременности, значительно повышается при сочетанном использовании эхографических, допплерографических и допплерометрических методик. Полученные при проведении настоящего исследования результаты, позволяют уточнять и повышать качество диагностики различных патологических процессов у женщин с бесплодием, комплексно оценить клиническое состояние женщины с первичным или вторичным бесплодием в период подготовки к имплантации по программе ЭКО, решать вопросы прогноза предстоящей имплантации по программе ЭКО, разрабатывать индивидуальную терапевтическую тактику, направленную на нормализацию выявленных нарушений и достижение эффективности имплантации по программе ЭКО, с учетом патогенетических механизмов генеза бесплодия; разрабатывать более эффективные подходы к комплексным мероприятиям по первичной профилактике бесплодия у женщин.

Связь с планом научной работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научной работы ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 01200216501 «Последипломное образование медицинских кадров».

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр ультразвуковой диагностики и акшерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 12.09.2008 года.

Материалы исследования были доложены на научно-практической конференции «Радиология 2007.» 07.06. 2007 года. «Особенности гемодинамики у женщин с бесплодием». По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Реализация результатов работы Результаты исследования внедрены в практику работы Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы, Медицинской Клиники Репродукции «Ма-Ма».

Основные положения работы включены в разделы «Ультразвуковая диагностика в акушерстве» и «Ультразвуковая диагностика в гинекологии» Унифицированной программы последипломного обучения врачей по ультразвуковой диагностике и используются в лекциях и практических занятиях как для подготовки начинающих врачей ультразвуковой диагностики, так и для повышения квалификации опытных специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на русском языке, содержит 128 страниц и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 4 рисунка, 53 таблицы и 5 диаграмм. Указатель литературы включает 149 источников, из которых 107 отечественных и 42 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

При диагностике бесплодия информативность эхографических методов значительно повышается при исследовании гемодинамики маточных артерий и артерий яичников с учетом фаз менструального цикла.

В общем комплексе исследований женщин с бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО, результаты ультразвуковых исследований являются важным фактором оценки эффективности терапии и прогноза.

Выявленные нарушения гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников у женщин с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО, приводят к ишемии субэндометриального слоя матки и стромы яичников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Настоящая работа выполнена ретроспективно по результатам ультразвукового обследования 79 женщин с первичным и вторичным бесплодием с нарушениями имплантации по программе ЭКО в возрасте 32,5±4,1 лет, и 50

женщин группы сравнения (контрольная группа), в среднем возрасте 26,5±4,1 лет. В соответствии с целью диссертационной работы, материалом для изучения послужили протоколы ультразвуковых исследований, материалы

ретроспективного анализа историй болезни пациенток Медицинской Клиники Репродукции «МА-МА», протоколы лапароскопии и лапаротомии, гистеросальпингографии (ГСГ), гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания (ГС и РДВ), эхогистеросальпингоскопия (ЭХО ГСС) и хромосальпингоскопии (ХСС), анализы мазков на гонорею и трихомониаз, анализы гистологических исследований биоматериалов, полученных из полости матки обследуемых женщин. Сведения заносились в разработанную карту анализа данных заболевания женщин с бесплодием и карты соответствующих контрольных значений у здоровых женщин и в последующем обрабатывались на персональном компьютере. В работе применялись клинические, ультразвуковые, эндоскопические, рентгенологические и лабораторные методы исследования.

Ультразвуковое исследование осуществлялось на аппарате Omnia (Siemens, Германия) с конвексным и внутриполостным датчиком с частотой 3,5-5,0 и 6,0-7,5 МГц соответственно, трансабдоминальным и трансвагинальным доступом.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью модуля «Анализ данных» из пакета офисных приложений Microsoft Office 2003 -Excel с применением IBM - совместимого персонального компьютера с предустановленной операционной системой Windows Хр. Проверка гипотез о равенстве двух средних осуществлялась с помощью t-критерия Стъюдента.

Для оценки связи между признаками проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента Пирсена.

При коэффициенте корреляции, равном от ±0,7 до ±1,0, корреляционную связь считали сильной, от ±0,69 до ±0,3 - умеренной и от ±0,29 до 0 - слабой.

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Контрольная группа Ппи изучении линейных размеров матки (длины, передне-заднего, ширины и объема) у женщин из группы сравнения

траисабдоминальным и трансвагинальным доступом, выявлено статистически достоверное расхождение показателей между ними (р <0,05), но объем матки при этом не менялся (Р=0,22). У здоровых женщин размеры матки составили: по длине -52,4±4,1мм, передне-задние размеры - 38,6±3,1мм, по ширине-55,7±5,0мм; объем матки - 53,7±8,3см3, что соответствует нормативным значениям показателей размеров матки в популяции здоровых женщин (Демидов В.Н., Зыкин Б.И., 1990.; Озерская И.А.,2005.).

Во всех наблюдениях по данным эхографии патологии миометрия, эндометрия и придатков матки не обнаружено.

Диаметр сосудов аркуатного сплетения во всех наблюдениях не превышал 2 мм (норма - 2мм.). Аркуатные сплетения визуализировались только у рожавших женщин.

Толщина эндометрия (передне-задний размер М-эхо) при трансвагиналыюм сканировании в пролиферативной фазе менструального цикла составила в среднем 7,7 ± 1,7 мм (норма - от 6 мм до 11 мм.), эндометрий имел однородную структуру, сниженной (по сравнению с миометрием) эхогенности, наружный контур (проекция базального слоя) четкий, высокой эхогенности, линия смыкания листков слизистой эндометрия четкая и ровная.

Толщина эндометрия в секреторной фазе в среднем составила 12,7±1,6мм (норма - не более 15 мм.), однородной структуры и повышенной эхогенности.

Эхографической патологии шейки матки обнаружено не было.

При оценке линейных размеров яичников (длины, передне-заднего, ширины и объема) выявлена их незначительная асимметрия, размеры по длине составляли 35,3±5,6 мм., переднее-задние -17,1±4,0 мм., по ширине -30,7±5,1мм; объем яичников - до 8,0±1,7 см3, что соответствовало принятой норме (Буланов М.Н.,2002). Строма яичников представляла однородную ткань, эхогенность соответствовала миомстрию. В фолликулярной фазе менструального цикла диаметр максимального фолликула в среднем составлял 9,4±2,5мм, в лютеиновой фазе цикла диаметр желтых тел в среднем составлял 20,1±2.8мм.

Данные оценки перитонеальной полости также соответствовали норме: в первой фазе цикла в позадиматочном пространстве жидкость не обнаруживалась, а

во второй фазе на 17-25 день в позадиматочном пространстве визуализировалась анэхогенная жидкость с глубиной кармана от 2 мм до 10 мм (в среднем 6,7±2,4мм).

По данным цветового допплеровского картирования и спектральной допплерометрии полученным в группе контроля, патологии не обнаружено: по мере удаления от основных сосудов (маточной артерии), питающих тело матки, и приближения чх к эндометрию, наблюдалось постепенное снижение степени васкуляризации и показателей индекса сосудистого сопротивления, соответствующие уменьшению размеров артерий. Индекс резистентности в сосудах миометрия был в пределах нормы и составлял следующие показатели для МА правой 0,89, левой - 0,90; АА - 0,76, РА - 0,67, БА - 0,54 и СА - 0,49 в I фазе менструального цикла, и соответственно - 0,86, 0,86, 0,75, 0,66, 0,54 и 0,49 во 2-й фазе цикла.

Форма спектра кривой скорости кровотока маточной артерии также не выходила за пределы нормы и изменялась в зависимости от фазы менструального цикла. Дикретическая выемка в первой фазе цикла выявлялась отчетливо, во второй - она исчезала полностью. (Рисунок 1 и 2).

Рис. I Форма сгшхтря ЖСК Ш * 1 Рис, 2, Форма спектра КСКМА фаземтструетяввд цшяа т И фазе менсщруаленого »/акт

0ихреяшн€сх£№- шемха) (оякутшяыв дщрежичвской

шемхш

При исследовании внутрияичникового кровотока у здоровых женщин визуализация стромальных сосудов была в 100% случаев, а степень васкуляризации - выше в лютеиновой фазе. Определение перифолликулярного кровотока начиналось с 9-10 дня менструального цикла. Во второй фазе цикла в стенке желтого тела сосуды визуализировались в виде замкнутого кольца. Значение индекса резистентности перифолликулярного кровотока соответствовало аналогичным показателям сосудов артерии стромы яичников в I фазе цикла - 0,62 и 0,64 соответственно (Р = 0,4). Показетели ИР сосудов желтого тела во 2-й фазе цикла статистически достоверно отличались от ИР артерий стромы яичников -0,44 и 0,60 соответственно (Р <0,05).

Полученные данные ультразвукового исследования женщин контрольной группы по всем параметрам соответствуют физиологической норме в популяции здоровых женщин (Зыкин Б.И., Медведев М.В.,2000).

Основная группа

Изучение анамнеза и анализ полученных клинико-лабораторных и инструментальных данных всех пациенток с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО (I и II группа), выявили следующие особенности: высокую частоту заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), различных гинекологических заболеваний эндокринного или воспалительного генсза, однократных и/или многократных оперативных диагностических или лечебных вмешательств на органах репродуктивной системы. Длительность бесплодия у большинства больных составляла более 5 лет, все они имели от 1 до 7 попыток ЭКО и ПЭ.

При обследовании женщин с бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО, использовались эхографический, допплерографический и допплерометрический методы исследования. Оценивались биометрические показатели и объем органов малого таза, состояние миометрия, эндометрия, шейки матки, придатков матки и гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников.

Изучение линейных размеров матки (длины, передне-заднего и ширины) у всех пациенток обнаружило статистически достоверные меньше размеры органа: длина - в среднем 46,2±6,1 мм при первичном бесплодии и 47,5 ±8,Змм - при вторичном, передне-задние размеры - в среднем 36,8±6,1мм при первичном бесплодии и - 37,8 ±5,9мм при вторичном, ширина - в среднем 49,1(±7,9;±4,7)мм при первичном и вторичном бесплодии; объем матки - при первичном бесплодии в среднем составлял 45,5 ±16,5см3, при вторичном - 47,0± 14,7см3.

Сравнение линейных размеров и объема матки пациенток с первичным и вторичным бесплодием с аналогичными показателями у женщин контрольной группы, установило, что линейные размеры и объем матки у пациенток основной группы были статистически достоверно меньше, чем в группе сравнения (Р <0,05).

Патология миометрия включала: миому матки, эндометриоз, расширение вен аркуатного сплетения, гипоплазию матки.

Эхо графические признаки миомы матки у пациенток обеих групп

|

характеризовались увеличением размеров матки; неровными контурами ее; г наличием округлой формы патологических образований миометрия с четкими, ровными контурами узла и сниженной эхогенностью. I

При зндометриозе эхографическими признаками заболевания были: увеличенная, округлой или шарообразной формы за счет увеличения передне-заднего размера, матка; асимметрия толщины ее стенок; наличие в миометрии участков повышенной эхогенности с прерывистым контуром; либо гипоэхогенных участков, содержащих мелкодисперсную взвесь; неровный, нечегкий или утолщенный контур срединного М-эха полости матки. 1

Расширение вен аркуатного сплетения было представлено множественными анэхогенными включениями округло-овальной формы, расположенными на границе между наружным и средним слоями миометрия, которые превращались в трубчатые структуры при изменении плоскости сканирования и окрашивались при цветовом картировании, что позволяло идентифицировать сосуды с диаметром более 2 мм (в среднем 5,2±2,6).

Эхографические признаки гипоплазии матки характеризовались уменьшением всех линейных размеров матки, сглаженностью шеечно-маточного угла, соотношением шейки матки и матки 1:1, уменьшением толщины М-эхо. Диаграммам1

Патология миометрия у больных с первичным и вторичным % бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО

Миома матки Эндометриоз Гипоплазия матки Расширение вен аркуатного

Сравнительный анализ патологии миометрия в обеих группах обследуемых женщин различий не выявил, практически с одинаковой частотой встречались миома матки, эндометриоз, гипоплазия матки и расширение вен аркуатного сплетения. Отличие заключалось лишь в том, что у женщин с первичным беспелодием гипоплазия матки сочеталась с расширением вен аркуатного сплетения.

Таким образом, ультразвуковое исследование состояния матки у женщин с бесплодием обнаружило уменьшение размеров органа, расширение вен аркуатного сплетения и наличие патологических образований (миома матки). Следует подчеркнуть, что если расширение вен аркуатного сплетения в пределах не более 2-х мм может быть у женщин с вторичным бесплодием как результат предшествующей беременности, то обнаружение этого феномена у женщин с первичным бесплодием, как правило, является следствием перенесенных воспалительных заболеваний матки (Демидов В.Н., Зыкин Б.И. 1990. Демидов В.Н., Гус А.И. Волков Н.И. и соавт. 1997.). Кроме того, сравнительный анализ полученных данных у женщин с первичным и вторичным бесплодием показал, что расширение вен аркуатного сплетения у первых сочетается с гипоплазий матки.

Толщина эндометрия (М-эхо) у пациенток первой и второй групп в сравнении с контрольной группой, статистически достоверно меньше вне зависимости от фазы менструального цикла (Р<0,05).

График № 1

Сравнительная характеристика толщины эндометрия пациенток с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО и контрольной группы

; ^.-•"'12.7

Э'5

"♦"Бесплодие 1 Бесплодие Л " "Контрольная группа

5.2

: фаза м/ц II фэзэ м/ц

Среди патологических состояний эндометрия преобладали полипы, эндометриты, гиперпластические процессы эндометрия и внутриматочные синехии.

Эхографические признаки эндометритов в обеих группах пациенток проявлялись неоднородной структурой эндометрия; асимметрией толщины М-эхо; нечеткой линией смыкания листков слизистой; атрофией эндометрия; несоответствием структуры и эхогенности эндометрия фазе менструального цикла; наличием гиперэхогенных включений с акустическим феноменом, характерным для пузырьков газа.

Полипы эндометрия были представлены образованиями овоидной формы, четко отграниченной от окружающего эндометрия с деформацией линии смыкания переднего и заднего листков слизистой эндометрия, повышенной эхогенностыо, зоной сниженной эхогенности по наружному контуру, обнаружением сосудистой ножки.

Гиперпластические процессы эндометрия проявлялись повышением эхогенности эндометрия в пролиферативной фазе цикла, неоднородной структурой эндометрия, мелкими ан- или гипоэхогенными включениями, утолщением эндометрия, прерывистым наружным контуром М-эхо.

Внутриматочные синехии эхографически характеризовались деформацией М-эхо, чередованием участков с неизмененным эндометрием и с его отсутствием, наличием линейных структур без акустической тени, расположенных в области М-эхо и фрагментирующих его.

Патология шейки матки проявлялась эвдоцервицитами, которые диагностировались при наличии совокупности более 3-х косвенных эхографических признаков: неоднородности структуры, утолщения складок, асимметрии толщины эндоцервикса, обнаружения гиперэхогенных включений с акустическим феноменом в просвете цервикального канала (пузырьки газа), зияния цервикального канала вне периовуляторной фазы цикла, кист в шейке матки.

При сравнительном анализе патологии эндометрия выявлено, что эндометриты, полипы, эндоцервициты эхографически выявлялись как при первичном, так и при вторичном бесплодии. При этом при первичном бесплодии обнаруживались также гиперпластические процессы в эндометрии и преобладали

по сравнению с вторичным бесплодием, полипы эндометрия и воспалительные процессы в шейке матки. При вторичном бесплодии, кроме того, обнаруживались внутриматочные синехии и чаще встречались эндометриты.

Установлено уменьшение толщины эндометрия (М-эхо) у женщин с первичным и вторичным бесплодием вне зависимости от фазы менструального цикла, но при этом у больных с вторичным бесплодием оно было в целом выражено больше и более заметно в II фазе менструального цикла, чем в I фазе.

Таким образом, обнаружение у женщин с первичным и вторичным бесплодием уменьшения размеров и объема матки, уменьшения толщины М-эха, наличия патологии миометрия и эндометрия, может расцениваться как прогностически неблагоприятные признаки, позволяющие предположить возможную неудачную имплантацию по программе ЭКО.

При оценке линейных размеров яичников у женщин с первичным и вторичным бесплодием, их длина в среднем составляла 32,6±7,4 мм при первичном бесплодии, 32,5±6,3 мм - при вторичном, переднее-задние размеры - в среднем 18,0±4,0 мм при первичном бесплодии и 18,2±5,3 мм при вторичном, ширина в среднем 22,5±5,7 мм при первичном бесплодии и 25,2±5,5 мм при вторичном. Объем яичников в среднем составлял 8,0±5,2 см3 в обеих группах больных. При сравнении с контрольной группой было обнаружено, что длина и ширина яичников пациенток основной группы была статистически достоверно меньше (Р<0,05), а передне-задний размер яичников - больше (Р<0,05), однако, объем яичников не менялся (Р= 0,4). Увеличение передне-заднего размера яичников является достоверным признаком воспалительного процесса, что подтверждают данные ряда авторов (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2001; Озерская И.А.,2005.).

Сравнение показателей линейных размеров и объема яичников у пациенток с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО, выявило уменьшение длины и ширины и увеличение передне-задних размеров их у всех больных, что позволяло определять их форму как шарообразную; объем яичников был одинаковым и не отличался о г такового у женщин из контрольной группы.

Максимальный диаметр фолликулов и желтого тела яичников у пациенток основной группы был статистически достоверно меньше по сравнению с контрольной группой (Р<0,05).

При сравнении максимального диаметра фолликулов и желтого тела, в соответствии с фазой менструального цикла, у пациенток обеих групп было обнаружено незначительное снижение их диаметров по сравнению с нормативными показателями, однако, у женщин с вторичным бесплодием увеличение размеров желтого тела было более выраженным (Р <0,05).

Патология яичников у пациенток с бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО была представлена оофоритами, поликистозом, синдромом истощения яичников и ретенционными кистами.

Эхо граф ичес ки ми признаками оофоритов являются'. шарообразная с увеличением передне-заднего размера форма яичников, нечеткость контуров и неоднородность структуры их; гиперэхогенность стромы с гиперэхогенными включениями с акустическим феноменом (пузырьки газа), свободная жидкость в малом тазу.

Поликистоз яичников эхографически характеризуется: увеличением размеров, овоидной формой яичников с объемом их более 12см3, нечеткостью контуров и неоднородностью структуры, гиперхэхогенностью стромы и обнаружением по периферии каждого из них большого числа (более 10) фолликулов диаметром в среднем 8,0±1,8мм, утолщением белочной оболочки.

Синдром истощения яичников эхографически проявлялся следующими признаками: уменьшением линейных размеров (длины, передне-заднего, ширины) с объемом их в среднем не более 5,9±1,9см3; средняя степенью эхогенности стромы и отсутствием визуализации фолликулов.

Эхографическими признаками ретенционных кист яичников служат: обнаружение однокамерных, правильной округлой формы образований, с тонкими стенками и гладкой внутренней поверхностью, с анахогенным содержимым и визуализацией по периферии кист яичниковой ткани.

Патология маточной трубы (сактосальпинкс). Эхографически обнаруживались: увеличенные, цилиндрической формы маточные трубы, с

локальными расширениями и сужениями; в просвете которых выявлялось мелкодисперсное содержимое, с пристеночными гиперэхогенными включениями с акустическим феноменом (пузырькп газа в просвете), свободная жидкость в малом тазу.

Обнаружение свободной анэхогенной жидкости в малом тазу; визуализирующихся на фоне жидкости перитонеальных спаек в виде различной толщины линейных структур без акустической тени, эхографически квалифицировались как признаки спаечного процесса малого таза.

Сравнение частоты патологии яичников, маточных труб и малого таза обнаружило преобладание у женщин с первичным бесплодием поликистоза яичников, сактосальпинкса и в отличие от группы женщин с вторичным бесплодием, наличие у них фолликулярных кист. При вторичном бесплодии среди всех заболеваний преобладали процессы, характеризуемые как синдром истощения яичников.

Оценивая в целом биометрические показатели матки, маточных труб и яичников у женщин с первичным и вторичным бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО, следует отметить, что наиболее характерным для них было уменьшение линейных размеров и объемов указанных органов. Среди патологических состояний миометрия, эндометрия, маточных труб и яичников преобладали заболевания эндокринного и воспалительного генеза.

Нарушения гемодинамики маточных артерии и артерий яичников.

У больных с первичным и вторичным бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО, вне зависимости от фаз менструального цикла, были обнаружены нарушения частоты визуализации и степени васкуляризации маточных артерий и артерий стромы яичников в виде гипер- и/или гиповаскуяризации; реверсный кровоток и отсутствие конечной диастолической скорости с повышением индекса резистентности.

Частота визуализации основных маточных артерий была 100-процентной, как при первичном, так и при вторичном бесплодии вне зависимости от фазы менструальног о цикла и не отличалась от аналогичных показателей в контрольной группе. Частота визуализации периферических сосудов была ниже нормативных

значений. Отличия выражались в том, что в I фазе цикла визуализации базальных артерий при первичном бесплодии была ниже, чем при вторичном, тогда как во II фазе цикла она была ниже при вторичном бесплодии. Частота визуализации базальных артерий при первичном бесплодии была ниже в I фазе менструального цикла, а при вторичном бесплодии - во II фазе. Спиральные артерии в обеих группах больных в пролиферативной фазе цикла не визуализировалась, а в секреторной фазе их визуализация была резко сниженной.

Степень васкуляризации маточных артерий у 32 из 44 женщин как с первичным, так и с вторичным бесплодием, которым проводились исследования гемодинамики сосудов матки, была умеренной и не отличалась от таковой у исследуемых женщин из контрольной группы. Однако у остальных 12 из 44 пациенток (27,2%) степень васкуляризации маточных артерий была недостаточной. Отличия заключались в том, что у 6 из 23 женщин (26,0%) с первичным бесплодием в I фазе менструального цикла степень васкуляризации маточных артерий была сниженной, а во II фазе - у 6 из 21 больной (28,5%) -выраженной (визуализация >50% площади анатомической проекции сосудистой зоны. (Лыспак Е.В., 2006)). При вторичном бесплодии сниженная степень васкуляризации маточных артерий выявлялась у 9 из 35 женщин (25,7%) вне зависимости от фазы менструального цикла. В целом, полученные данные свидетельствовали об уменьшении числа функционирующих сосудов миометрия и дефиците кровоснабжения субэндометриальной зоны.

Анализ спектра кривых скоростей кровотока, регистрируемого в ранней диастолической фазе сердечного цикла у пациенток с первичным и вторичным бесплодием, выявил эхографические признаки, указывающие на нарушение гемодинамики в маточных артериях - отсутствие конечной диастолической скорости и изменение направления кровотока (реверсный кровоток) вне зависимости от фазы менструального цикла. При этом число наблюдений с отсутствием конечной диастолической скорости преобладало (33,3%).

Сравнение значений индекса резистентности маточных артерий у пациенток с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО, установило, что в крупных сосудах его показатели не отличались от

нормативных значений, тогда как в мелких артериях - аркуатных,радиальных, базальных и спиральных, сосудистое сопротивление у всех обследованных женщин было выше, чем в контрольной группе. Различий показателей индекса резистентности в зависимости от фазы менструального цикла у женщин с первичным и вторичным бесплодием не установлено (Р > 0,05).

Таким образом, нарушения гемодинамики в маточных артериях выражались в снижении частоты визуализации мелких артерий, особенно в секреторной фазе менструального цикла, изменении степени васкуляризации (выраженная, сниженная) вне зависимости от фазы менструального цикла, изменении направления кровотока (реверсный кровоток), отсутствии конечной диастолической скорости и повышении индекса резистентности в мелких артериях, что в целом позволяло говорить о дефиците кровоснабжения субэндометриального слоя матки.

Исследование интраовариального кровотока у женщин с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО установило, что 100-процентной визуализации сосудов стромы яичников не наблюдалось ни в одном случае, кроме того, визуализация сосудов в правом и левом яичниках у всех обследуемых женщин была неодинаковой. Частота перифолликулярного кровотока была снижена и эти показатели у женщин с первичным и вторичным бесплодием не отличались друг от друга. Частота визуализации желтого тела была больше снижена при вторичном бесплодии.

Таблица № 1. Частота визуализации артерий стромы яичников, фолликула и желтого тела у больных с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО__

Артерии стромы яичников Бесплодие -1 Бесплодие - II

I фаза II фаза I фаза II фаза

Артерии стромы правого яичника 95,6% 76,1% 93,0% 93,0%

Артерии стромы левого яичника 74,0% 76,1% 80,9% 85,0%

Желтое тело - 42,9% - 38,0%

Фолликулы 38,9% 39,2%

Показатели степени васкуляризации артерий стромы яичников в группа больных с первичным и вторичным бесплодием были идентичными, но характеризовались полиморфностью: наблюдались выраженная, сниженная степень васкуляризации сосудов и аваскуляризация. Кроме того, при первичном бесплодии выявлено отличие показателей васкуляризации сосудов в правом и левом яичниках и преобладание измененных степеней васкуляризации (выраженной и сниженной) в пролиферативной фазе менструального цикла. При вторичном бесплодии статистически достоверных различий кровотока между правым и левым яичниками не установлено, однако, интраовариальный кровоток был более заметно нарушен в секреторной фазе менструального цикла.

Анализ формы спектра кривой скорости кровотока артерий стромы яичников, регистрируемого в ранней диастолической фазе сердечного цикла, у 16,5% больных с первичным и вторичным бесплодием выявил отсутствие конечной диастолической скорости и изменения направления тока крови (реверсный кровоток), независимо от фазы менструального цикла.

Показатели индекса резистентности артерий стромы яичников, фолликул и желтого тела у пациенток с первичным и вторичным бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО представлены в таблице № 2.

Таблица № 2. Показатели сравнительной характеристики индекса резистентности артерий стромы яичников у больных с первичным и вторичным

Сосуд Бесплодие 1 Бесплодие II Р

I фаза 11 фаза I фаза II фаза I фаза II фаза

Стромы Г1Я 0,76±0,06 0,74±0,03 0,76±0,06 0,72±0,13 Р=0,44 Р>0,05

Стромы ЛЯ 0,78±0,04 0,72±0,06 0,73±0,09 0,73±0,14 Р>0,05 Р>0,05

Фолликул 0,72±0,05 0,70±0,05 Р>0,05 -

Желтое тело 0,54±0,04 0,52±0,06 - Р>0,05

Как видно из представленной таблицы, при регистрации артериального кровотока в зависимости от фазы менструального цикла у всех обследуемых женщин с первичным и вторичным бесплодием обнаружено повышение индекса резистентности в артериях стромы яичников, перифолликулярного кровотока и в сосудах желтого тела. Сравнение допплерометрических показателей кровотока в I

и II фазах менструального цикла статистически значимых различий не выявило (Р > 0,05).

Оценка гемодинамики артерий стромы яичников показала, что у женщин с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО, показатели уровня кровоснабжения яичников значительно отличаются от нормативных значений и выражаются в асимметрии и отсутствии 100-процентной визуализации, в изменении степени васкуляризации (выраженная, сниженная, аваскуляризация) в обеих фазах менструального цикла, отсутствии конечной диастолической скорости и реверсном кровотоке, повышении индекса резистентности в артериях стромы яичников, фолликулов и желтого тела, что свидетельствует о выраженном дефиците кровоснабжения в строме яичников.

Сравнение степени нарушений гемодинамики в маточных артериях и артериях стромы яичников у женщин с бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО, выявило более тяжелые степени нарушений кровоснабжения в яичниках. Полученные данные позволяют говорить о том, что нарушения гемодинамики в артериях стромы яичников являются одними из основных факторов, приводящих к бесплодию и неудачным попыткам имплантации по программе ЭКО.

В целом, полученные результаты подтверждают более ранние исследования ( Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г.,1990. Сидельникова В.М., 2002. Белоусов Д.М. 2006. Назаренко Т.А., Дубницкая Л.В. 2007.), свидетельствующие о том, что различные патологические процессы (включая эндокринные, инфекционные заболевания, предшествующие внутриматочные вмешательства) приводят к нарушению формирования сосудистой сети, структурным изменениям миометрия, эндометрия, стромы яичников, вследствие чего эффективность имплантации резко снижается или становится вообще невозможной.

Таким образом, анализ результатов ультразвукового исследования женщин с первичным и вторичным бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО, эхографическая оценка состояния органов малого таза, дают возможность дополнить клиническую картину бесплодия у женщин объективными данными в каждом конкретном случае.

Полученные в ходе выполнения настоящей работы результаты, позволяют:

1.уточнять и повышать качество диагностики различных патологических процессов у женщин с бесплодием;

2.комплексно оценить клиническое состояние женщины с первичным или вторичным бесплодием в период подготовки к имплантации по программе ЭКО;

3.решать вопросы прогноза предстоящей имплантации по программе ЭКО;

4.принимая во внимание значимость состояния органов малого таза и нарушений гемодинамики в их артериях, строить индивидуальную терапевтическую тактику, направленную на нормализацию выявленных нарушений и достижение эффективности имплантации по программе ЭКО, с учетом патогенетических механизмов генеза бесплодия;

5.разработать более эффективные подходы к комплексным мероприятиям по первичной профилактике бесплодия у женщин.

ВЫВОДЫ

1. Эхография является эффективным методом в комплексном обследовании женщин с бесплодием и нарушением имплантации по программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Информативность метода значительно повышается при осуществлении его трансвагинальным доступом.

2. Оценка состояния гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников при решении вопроса об экстракорпоральном оплодотворении является обязательной. Допплерографическими и допплерометрическими критериями диагностики нарушений гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников у женщин с бесплодием служат: снижение частоты визуализации и степени васкуляризации вне зависимости от фазы менструального цикла, реверсный кровоток, отсутствие конечной диастолической скорости, повышение индекса резистентности.

3. У женщин с бесплодием к нарушением имплантации по программе ЭКО, нарушения гемодинамики артерий стромы яичников более выражены в сравнении с маточными артериями и характеризуются: асимметрией, отсутствием 100-процентной визуализации, изменением ее степени (выраженная, сниженная, аваскуляризация) в обеих фазах менструального цикла, отсутствием конечной

диастолической скорости и рсверсном кровотоке, повышением индекса резистентности в артериях стромы яичников, фолликулов и желтого тела, что свидетельствует о выраженном дефиците кровоснабжения в строме яичников.

4. Косвенными биометрическими и эхографическими признаками как первичного, так и вторичного бесплодия у женщин с нарушением имплантации по программе ЭКО, могут быть уменьшение линейных размеров и объема матки, наличие патологических процессов в миометрии: миомы, эндомегриоз, расширение вен аркуатного сплетения, гипоплазия матки и воспалительные процессы в шейке матки.

5. Ультразвуковыми признаками неполноценности эндометрия у женщин с бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО являются: снижение визуализации базальных артерий субзндометрия и резкое снижение или отсутствие васкуляризации питающих эндометрий спиральных артерий, уменьшение толщины М-эхо вне зависимости от фазы менструального цикла, высокая частота выявляемости эндометритов, полипов, гиперпластических процессов и внутриматочных синехий.

6. Сравнение параметров биометрии яичников у женщин с бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО, обнаружило увеличение переднезадних размеров, уменьшение максимального диаметра фолликулов и желтого тела вне зависимости от фазы менструального цикла, при сохранении объема яичников в пределах нормативных значений. Сравнение частоты встречаемости патологии яичников и маточных труб обнаружило преобладание оофоритов, поликистоза, сактосальпинкса, фолликулярных кист и синдрома истощения яичников.

7. Полученные результаты ультразвукового исследования позволяют комплексно оценить клиническое состояние женщины с первичным или вторичным бесплодием в период подготовки к имплантации по программе ЭКО; уточнять и повышать качество диагностики различных патологических процессов, решать вопросы прогноза предстоящей имплантации по программе ЭКО; строить индивидуальную терапевтическую тактику, направленную на нормализацию

выявленных нарушений и достижение эффективности имплантации по программе ЭКО, с учетом патогенетических механизмов генеза бесплодия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ

1. В комплексное обследование женщин с бесплодием при решении вопроса об экстракорпоральном оплодотворении с последующим переносом эмбриона целесообразно, помимо традиционного объема ультразвукового исследования, использовать триплексный режим (эхография, допплерография и допплерометрия).

2.Программа обследования женщин с бесплодием должна включать обязательную ультразвуковую оценку состояния матки и ее полости, придатков матки и малого таза трансвагинальным доступом, что значительно повышает эффективность диагностики, с установлением объема, линейных размеров, измерения толщины М-эхо, определения состояния гемодинамики артерий матки и артерий стромы яичников.

3. Принимая во внимание ведущее патогенетическое значение нарушений гемодинамики в генезе бесплодия, подготовка к имплантации по программе ЭКО,

в первую очередь должна заключаться в нормализации нарушений перфузии матки и яичников.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Динамика изменения толщины эндометрия при угасании менструальной функции // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №4. - С. 7778. (Соавт.: Озерская И.А., Щеглова Е.А.)

2.Динамика регресса матки у женщин при угасании менструальной функции // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №4. - С. 77. (Соавт.: Озерская И. А., Щеглова Е.А.)

3.Динамическая эхография матки у женщин пре- и постменопаузального периодов П Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №2. - С. 4956. (Соавт.: - Озерская И.А., Щеглова Е.А., Никифорова Е.А., Долгова Е.П., Сироткина Е.В., Белоусов М.А., Муджири Н.Г., Первушина H.H., Королев М.К.).

4 Динамическое ультразвукозое наблюдение при лечении миомы матки методом эмболизации маточных артерий // Актуальные проблемы деятельности КЦД. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. - Екатеринбург: Изд-во АМБ. -2007. - С. 121-125. (Соавт.: Озерская И .А.)

5.3начение ультразвукового исследования при первичной дисменорее // Актуальные проблемы деятельности КПД. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. - Екатеринбург: Изд-во АМБ. -2007. - С. 129-132. (Соавт.: Щеглова Е.А., Новикова Л.И.).

б.Особенности гемодинамики матки у женщин с нарушением имплантации при лечении бесплодия методом ЭКО // Актуальные проблемы деятельности КЦД. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. - Екатеринбург: Изд-во АМБ. - 2007. - С. 253-256. (Соавт.: Новикова Л.И., Заева В.В.).

7.Особенности гемодинамики матки у пациенток с нарушением имплантации при лечении бесплодия методами вспомогательной репродукции // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №2. - С. 70. (Соавт.: Заева В.В.).

8.Эхографическая динамика физиолог ического регресса матки // Актуальные проблемы деятельности КЦД. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. Екатеринбург: Изд-во АМБ. - 2007 - С. 125-129. (Соавт.: - Щеглова Е.А., Агеева М.И., Никифорова Е.А., Долгова Е.П., Сироткина Е.В., Белоусов М.А., Муджири Н.Г., Первушина H.H., Королев М.К.).

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул., д.2/1 Типография РМАЛО Подписано в печать19.12. 2008 Заказ № 617 тираж 100 экз.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения бесплодием признается состояние, при котором беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции в течение 1 года [Анохин Л.В.,1992; Коновалов О.Е., 1992]. Бесплодие в России составляет 15-20% от популяции женщин детородного возраста и имеет тенденцию к росту [Кулаков В.И., 2002].

Бесплодие - тяжелая патология, отрицательно влияющая на многие социальные факторы, среди которых разводы, снижение производительности труда и в связи с этим, значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодных супружеских пар [Озерская И. А., 2005].

В стандартизированной программе ВОЗ (1997г.) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар выделяют 21 фактор женского и 19 факторов мужского бесплодия [Кулаков В. И., Гаспаров А. С. 2002]. Выде-* ляют следующие группы причин отсутствия наступления беременности у женщин: эндокринные - 35-40%, трубно-перитониальные — 20-30% и маточное бесплодие — 15-25% [Бодяжина В. И. и соавт. 1990., Кулаков В.И. 2005].

В настоящее время, благодаря применению медикаментозного и хирургического лечения, у большинства пациентов с успехом восстанавливается естественная фертильность, но у части лиц достижение желательной беременности возможно только с помощью методов вспомогательной репродукции. В последние годы особенно широко применяется метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), однако, частота наступления беременности с применением данного метода и с последующим переносом эмбриона (ПЭ), редко превышает 30% и зависит от причины бесплодия [Кулаков В. И., При-лепская В. Н., 2002]. Немаловажное значение имеет и возраст больных бесплодием, при этом, чем старше возраст, тем труднее лечение бесплодия. Данные Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН свидетельствуют о том, что если эффективность лечения бесплодия у молодых женщин (25-30 лет) составляет 55-80% вне зависимости от формы бесплодия, то среди пациенток в возрасте 35 лет восстановление репродуктивной функции возможно лишь у 20-25% из них, в возрасте более 40 лет - лишь у 10-15% [Кулаков В. И. 2002]. При переносе эмбриона в полость матки для полноценной имплантации плодного яйца, должны быть соблюдены все медицинские и технические правила, что в значительной степени достигается посредством создания определенного гормонального гомеостаза.

Ультразвуковое исследование является обязательным при подготовке и проведении пациенткам программы ЭКО и ПЭ, с тем, чтобы еще на предварительном этапе выявить патологию малого таза и решить вопросы прогноза успешности ЭКО. Эхография является основным методом диагностики патологии органов малого таза, однако, недостаточная разрешающая способность трансабдоминального доступа, приводит к значительным трудностям и не всегда высокоэффективна. По данным ряда авторов с появлением высокочастотных трансвагинальных датчиков возможности ультразвукового метода значительно расширились. [Стрижаков А.Н.,1997; Демидов В.Н., Гус А.И., 2001.]

Нарушения кровообращения матки и яичников являются одними из наиболее существенных причин бесплодия [Goswamy R et all., 1988, 1989]. С конца 80-х годов в акушерстве и гинекологии исследования кровообращения матки и яичников осуществляются преимущественно при помощи трансвагинального ультразвукового сканирования в сочетании с цветным доппле-ровским картированием и допплерометрией. [Kurjak A, Zalud J, Alfrevic Z, Jurcovic D.,1990]. Этот метод более информативен, кроме того, он обеспечивает неинвазивную, детальную оценку структуры органа и его сосудистого русла и в связи с этим в настоящее время считается общепризнанным.

Качественный и количественный анализ показателей внутриорганного кровотока позволяет охарактеризовать физиологические изменения, происходящие в матке и в яичниках in vivo у женщин в течение менструального цикла [Kupesic S., Kurjak А., 1993.]. Однако, несмотря на большое число научных исследований, посвященных изучению кровотока в сосудах органов малого таза у здоровых женщин и при патологических состояниях, работ, посвященных изучению гемодинамики маточных артерий и артерий яичников у женщин с бесплодием не много. С учетом важности проблемы, требуется ее дальнейшее и более подробное изучение. В настоящее время не определены возможности ультразвукового метода в диагностике бесплодия и неудачных попыток ЭКО.

Таким образом, совершенствование приемов диагностики факторов и причин, препятствующих наступлению беременности у женщин с нарушением имплантации по программе ЭКО, является актуальной задачей. В связи с этим, изучение гемодинамических особенностей сосудов матки и стромы яичников, значительно повысит точность ультразвуковых исследоваений при бесплодии.

Цель исследования: повышение эффективности эхографических методов диагностики в комплексном обследовании женщин с бесплодием.

Задачи:

1. Определить частоту и характер патологии миометрия у больных с нарушением имплантации по программе ЭКО;

2. Изучить состояние эндометрия у женщин с бесплодием при нарушении имплантации по программе ЭКО;

3. Оценить состояние шейки матки у пациенток с нарушением имплантации по программе ЭКО;

4. Выявить особенности патологии яичников и маточных труб у больных с нарушением имплантации по программе ЭКО;

5. Разработать допплерографические критерии диагностики состояния гемодинамики при нарушении имплантации у женщин с бесплодием.

Научная новизна

Впервые проведен комплексный анализ состояния органов малого таза у женщин с бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО.

Доказано, что нарушение гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников является одним из ведущих неблагоприятных факторов в генезе бесплодия у женщин. Установлено, что допплерографическими критериями диагностики нарушений гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников у женщин с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО являются снижение частоты визуализации и степени васкуляризации вне зависимости от фазы менструального цикла, реверсный кровоток в раннюю диастолическую фазу сердечного цикла, отсутствие конечной диастолической скорости и повышение индекса резистентности [Goswamy R.K., Williams G., Steptoe P.C., 1988; Федорова E.B.,2000; Prefumo F., Sebire N.J., Thilaganathan В., 2004; Белоусов Д.М.,2006.]

Систематизированы параметры биометрии матки и яичников у женщин с первичным и вторичным бесплодием с нарушением имплантации по программе ЭКО.

Практическая значимость работы.

Определена высокая информативная ценность эхографического метода исследования при диагностике патологических состояний матки, полости матки и придатков. Установленные ультразвуковые показатели состояния гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников являются высоко достоверными диагностическими критериями и позволяют выявлять причины бесплодия и возможные нарушения имплантации по программе ЭКО. Эффективность ультразвуковой диагностики причин бесплодия у женщин с нарушением имплантации по программе ЭКО и у женщин с привычным выкидышем и невынашиванием беременности, значительно повышается при сочетанном использовании эхографических и допплерометрических методик. Полученные при проведении настоящего исследования результаты, позволяют уточнять и повышать качество диагностики различных патологических процессов у женщин с бесплодием, комплексно оценить клиническое состояние женщины с первичным или вторичным бесплодием в период подготовки к имплантации по программе ЭКО, решать вопросы прогноза предстоящей имплантации, с учетом патогенетических механизмов генеза бесплодия разрабатывать индивидуальную терапевтическую тактику, направJ ленную на нормализацию выявленных нарушений и достижение эффективности имплантации.

Связь с планом научной работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научной работы ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 01200216501 «Последипломное образование медицинских кадров».

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедр ультразвуковой диагностики и акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 12 сентября 2008 года.

Материалы исследования были доложены 07.06. 2007 года на пленарном заседании секции «Особенности гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников у женщин с бесплодием» научно-практической конференции «Радиология 2007». По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы, Медицинской Клиники Репродукции «Ма-Ма», и в учебный процесс кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Основные положения работы включены в разделы «Ультразвуковая диагностика в гинекологии» Унифицированной программы последипломного обучения врачей по ультразвуковой диагностике и используются в лекциях и практических занятиях как для подготовки начинающих врачей ультразвуковой диагностики, так и для повышения квалификации опытных специалистов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на русском языке, содержит 128 страниц и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 4 рисунка, 53 таблицы и 5 диаграмм. Указатель литературы включает 149 источников, из которых 107 отечественных и 42 иностранных авторов.

выводы

1.Эхография является эффективным методом в комплексном обследовании женщин с бесплодием и нарушением имплантации по программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Информативность метода значительно повышается при осуществлении его трансвагинальным доступом.

2. Оценка состояния гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников при решении вопроса об экстракорпоральном оплодотворении является обязательной. Допплерографическими и допплерометрическими критериями диагностики нарушений гемодинамики маточных артерий и артерий стромы яичников у женщин с бесплодием служат: снижение частоты и ' степени васкуляризации вне зависимости от фазы менструального цикла, ре-версный кровоток, отсутствие конечной диастолической скорости, повышение индекса резистентности.

3. У женщин с бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО, нарушения гемодинамики артерий стромы яичников более выражены в сравнении с маточными артериями и характеризуются: асимметрией, отсутствием 100-процентной васкуляризации, изменением ее степени (выраженная, сниженная, аваскуляризация) в обеих фазах менструального цикла, отсутствием конечной диастолической скорости и реверсном кровотоке, повышением индекса резистентности в артериях стромы яичников, фолликулов и желтого тела, что свидетельствует о выраженном дефиците кровоснабжения в строме яичников.

4.Косвенными биометрическими и эхографическими признаками как первичного, так и вторичного бесплодия у женщин с нарушением имплантации по программе ЭКО, могут быть уменьшение линейных размеров и объема матки, наличие патологических процессов в миометрии: миомы, эндо-метриоз, расширение вен аркуатного сплетения, гипоплазия матки и воспалительные процессы в шейке матки.

5.Ультразвуковыми признаками неполноценности эндометрия у женщин с бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО являются: снижение визуализации базальных артерий субэндометрия и резкое снижение или отсутствие васкуляризации питающих эндометрий спиральных артерий, уменьшение толщины М-эха вне зависимости от фазы менструального цикла, высокая частота выявляемое™ эндометритов, полипов, гиперпластических процессов и внутриматочных синехий.

6.Сравнение параметров биометрии яичников у женщин с бесплодием и нарушением имплантации по программе ЭКО, обнаружило увеличение пе-реднее-задних размеров, уменьшение максимального диаметра фолликулов и желтого тела вне зависимости от фазы менструального цикла, при сохранении объема яичников в пределах нормативных значений. Сравнение частоты встречаемости патологии яичников и маточных труб обнаружило преобладание оофоритов, поликистоза, сактосальпинкса, фолликулярных кист и синдрома истощения яичников.

7. Полученные результаты ультразвукового исследования позволяют комплексно оценить клиническое состояние женщины с первичным или вторичным бесплодием в период подготовки к имплантации по программе ЭКО; уточнять и повышать качество диагностики различных патологических процессов, решать вопросы прогноза предстоящей имплантации по программе ЭКО; строить индивидуальную терапевтическую тактику, направленную на нормализацию выявленных нарушений и достижение эффективности имплантации по программе ЭКО, с учетом патогенетических механизмов гене-за бесплодия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование женщин с бесплодием при решении вопроса об экстракорпоральном оплодотворении с последующим переносом эмбриона целесообразно, помимо традиционного объема ультразвукового исследования, использовать триплексный режим (эхография, допплеро-графия и допплерометрия).

2. Программа обследования женщин с бесплодием должна включать обязательную ультразвуковую оценку состояния матки и ее полости, придатков матки и малого таза трансвагинальным доступом, что значительно повышает эффективность диагностики, с установлением объема, линейных размеров, измерения толщины М-эхо, определения состояния гемодинамики артерий матки и артерий стромы яичников.

3. Принимая во внимание ведущее патогенетическое значение нарушений гемодинамики в генезе бесплодия, подготовка к имплантации по программе ЭКО, в первую очередь должна заключаться в нормализации нарушений перфузии матки и яичников.