Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение эхографии при инвазивных методах диагностики в акушерской практике

Министерство здравоохранения Российской Федерации

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

РГ5 ОД

на правах рукописи

2 НОН -?97

ЮДИНА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ЗНАЧЕНИЕ ЭХОГРАФИИ ПРИ ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДАХ ДИАГНОСТИКИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.19. - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена на кафедре улыразвуковой диагностики Российской Медицинской Академии последипломного образования.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент В.В. Митьков Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Р.И. Габуния;

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Корсунский.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт диагностики и хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится " 1997 года в

Г часов на заседании Диссертационного Совета Д.074.04.01 при Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу: г.Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 7, Радиологический центр, 2-й этаж.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования.

Автореферат разослан " _/"з_1997 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета д.м.н., профессор

Р. Б. Мушадзе

1. РЕШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Дородовая диагностика врожденной и наследственной патологии плода (ВНП) остается одной из основных проблем антенатальной охраны пло-ца. Повсеместное распространение ультразвуковых исследований в акушерстве, попытки внедрения различных скрининговых программ в практику дородовых обследований не приводит к уменьшению рождения детей с врожденной патологией. По данным Московского Комитета здравоохранения в 1995 году общее количество новорожденных, умерших в течение первых 7 дней жизни от врожденных пороков развития, составило 22% в структуре ранней неонатальной смертности. По данным ВОЗ частота хромосомных синдромов среди новорожденньсх (в основном трисомий) составляет 2,4 на 1000. Как известно, большинство трисомий либо легальны, либо приводят к грубой задержке психомоторного развития, поэтому их своевременная пренатальная диагностика позволяет значительно уменьшить частоту перинатальных потерь и детской инвалидности. Хромосомная природа любого порока развития, даже подлежащего хирургической коррекции в нсонатальном периоде, делает бесперспективным пролонгирование беременности. Исследование кариотипа плода позволяет определить акушерскую тактику, а иногда в корне изменить план ведения беременности.

До сих пор в практическом здравоохранении существует потребность в высокоинформативных методах комплексного дородового обследования. Эхография в настоящее время является самым распространенным неипвазив-пым методом обследования в пренаталыюм периоде. Информативность ультразвукового исследования в акушерстве высока, однако, выявление ВНП плода до сих пор остается одной из наиболее сложных проблем пренатальной диагностики в связи с тем, что многие заболевания, в том числе хромосомной этиологии, не имеют выраженной эхографической картины. Научный и практический интерес представляет изучение эхографических маркеров

ения этого метода в комплексном пренатальном обследовании, включающем инвазивные методы исследования.

Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались сле-(ующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ прогностической значимости эхографии с традиционными показаниями к инвазивным методам пре-натальной диагностики.

2. Определить наиболее информативные сочетаниые показания для пренатального кариотипирования.

3. Оценить прогностическую значимость различных эхографических признаков ВНП плода при формировании показаний к ПК.

4. Разработать алгоритм комплексного обследования беременных во втором триместре для диагностики ВНП плода.

Научная новизна работы

В работе впервые проведен анализ эффективности формирования по-азаний к ПК по данным ультразвукового исследования плода. Проведена равнительная оценка прогностической значимости различных критериев по гармированию показаний к пренатальному обследованию с применением твазивных методов. Подробно изучена роль эхографии в подготовке и роведении инвазивных процедур. На большом материале представлена труктура и частота осложнеий после различных инвазивных вмешательств.

Практическая значимость работы

В ходе исследований получены данные по сравнительному анализу рогностической значимости различных, в том числе эхографических, крите-иев в формировании показаний к инвазивной диагностике и доказана еобходимосгь комплексного подхода к дородовому обследованию. Полу-енные данные позволяют пересмотреть некоторые традиционные подходы формированию показаний к обследованию беременных с применением ин-азивных методов. Использование предложенного алгоритма работы

пренатального отделения дает возможность значительно улучшить качестве дородовой диагностики, уменьшить количество рождения детей с ВНП избежать неоправданных инвазивных вмешательств и снизить число ослож нений после инвазивных процедур.

Реализация результатов работы

Полученные в ходе исследований данные внедрены в практику работь Центра пренатальной диагностики при клиническом родильном доме №27 г Москвы. Материалы настоящей работы вкгаочены в программу практичес ких занятий и лекционный курс на циклах усовершенствования врачей и; кафедре УЗД РМАПО.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсужде ны на III и IV съездах Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диаг ностики в перинатологии и педиатрии (Москва 1996 г., Нижний Новгоро, 1997 г.), на международной конференции "Актуальные вопросы ультразвуке вой диагностики" (Москва, 1997г.) и на VII Всемирном конгрессе ультразв) ковой диагностики в акушерстве и гинекологии (Вашингтон 1997 г.).

Апробация диссертации проведена на научно-практической конфереь ции кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО 27 июня 1997 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе книга, 12 статей, 13 тезисов к докладам.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и со< tout из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указан ля использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 14 рисункам и 28 таблицами. Указатель литературы включает 141 источник, из них 1 отечественных и 121 иностранный.

П. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования С применением инвазивных методов обследовано 850 беременных, возраст которых составил от 17 до 48 лет (в среднем 32,12 года), 42,2% пришлось на пациенток в возрасте старше 35 лет. Среди обследованных 25,3% были первобеременными, 14,2% - повторнобеременными, но первородящими, 60,5% - повторнородящими.

В ходе работы применялось комплексное обследование беременных, включающее различные методы пренатальной диагностики.

Эхографические исследования проводились на ультразвуковых сканерах "Алока ССД 630", "Комбисон 320", "СоноДиагност 360" с использованием трансдьюсеров с частотой 3,5 и 5,0 МГц.

Беременным, обратившимся в сроках от 16 до 20 недель проводился иммуноферментный анализ крови с целью определения уровней альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина (АФП, ХГЧ), концентрацию которых определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием тест-систем СП "РОШ-Москва" (Россия-Швейцария). Пороговыми значениями маркеров являлись 0,5 и 2,0 МоМ. К группе риска относили пациенток с достоверным снижением уровня АФП, особенно в сочетании с достоверным повышением уровня ХГЧ.

В работе использованы следующие методы инвазивной диагностики: трансабдоминальный плацентоцентез, аспирация ворсин хориона трансабдоминальным и трансцервикальным доступами, кордоцентез, амниоцентез (таблица 1), всего 940 процедур.

Все инвазивные процедуры проводились амбулаторно под постоянным ультразвуковым контролем методом "свободной руки" в сроках от 8 до 39 недель беременности.

Таблица 1

Виды ИНВАЗИВНЫХ ПРОЦЕДУР

Вид инвазивной процедуры п %

трансабдоминальный(ая) 393 41,7

плацентоцентез

аспирация ворсин хориона 27 3,0

трансцервикальная аспирация ворсин хо- 135 14,4

риона

кордоцентез 337 35,8

амниоцентез 48 5,1

Всего процедур 940 100

Если в результате комплексного обследования плода диагностировалась патология, не совместимая с жизнью, беременность прерывали по медицинским показаниям с обязательным последующим патологоанатомическим и сицдромологическим исследованиями.

При выявлении в ходе обследования ВНП плода в обязательном порядке осуществлялось заключительное медико-генетическое консультирование семьи с целью оценки генетического риска и выработки тактики обследования при последующей беременности.

Результаты исследований

Из 850 беременных, обследованных инвазивными методами, результаты генетического исследования получены у 791 (93,1%) и выявлены различные изменения в 105 случаях (13,3%). У 31 (3,9%) пациентки диагностированы генные заболевания, у 40 (5,1%) - грубые хромосомные аберрации и у 34 (4,3%) - хромосомные изменения с благоприятным прогнозом для жизни.

В ПК нуждались 725 беременных из 850. Остальным инвазивные вмешательства произведены в связи с необходимостью проведения ДНК-исследований плодного материала или биохимических анализов с целью исключения моногенных заболеваний. У 684 из 725 (94,3%) исследование произведено в связи с наличием единственного показания к ПК.

В ходе исследования было проведено сравнение прогностической значимости традиционных показаний к ПК и данных эхографии; получены данные по частоте выявленных хромосомных аберраций при наличии единственного фактора риска; определены прогностически наиболее неблагоприятные сочетания факторов риска и изучена роль каждого показания к ПК в структуре выявленных хромосомных аномалий плода. Практический интерес, на наш взгляд, представляет лишь анализ грубых хромосомных изменений (в основном трисомий и несбалансированных транслокаций), выявление которых требует от врача и семьи решения вопроса о прерывании беременности по медицинским показаниям. В наших исследованиях они составили 40 наблюдений га 74 (54,1%).

Возраст более 35 пет был показанием к ПК в 293 случаях (34,5% от всех обследованных с применением инвазивных методов). Еще в 97 случаях старший возраст беременной сочетался с другими показаниями к инвазивным исследованиям.

Анализ результатов исследований продемонстрировал, что при ПК в группе беременных, чей возраст превышал 35 лет и был единственным показанием к инвазивной диагностике, было выявлено лишь 1,8% хромосомных синдромов, требующих решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности. В 2,5% случаев диагностированы структурные перестройки, с благоприятным прогнозом для жизни. Общее количество хромосомных изменений у беременных в возрасте более 35 лет составило 4,2%.

В группе, где показаниями к ПК было сочетание возраста >35 лет с другими факторами риска (89 наблюдений), частота тяжелых хромосомных синдромов составила 14,6%, тогда как количество структурных перестроек осталось низким (1,1%). Общая частота хромосомных изменений в группе с сочеганными показаниями была выше более чем в 3 раза по сравнению с группой, кариотипированной только в связи с возрастом, и составила 15,7%. Наибольшее количество хромосомных синдромов (41,2% ) было выявлено у

пациенток, которым исследования проводили«» при сочетании старшего возраста и изменений, найденных при эхографии.

Отягощенный акушерский и генетический анамнез является традиционным показанием к обследованию с применением инвазивных методов. В нашем исследовании количество беременных, обследованных в связи с отягощенным акушерским или генетическим анамнезом, составило 180 (21,2%), из них у 55 инвазивные процедуры производ ились в связи с хромосомным синдромом у предыдущего ребенка, а у 125 - при моногенных заболеваниях в семье. Кроме того в 12 случаях (1,4%) ПК было рекомендовано генетиками в связи с хромосомной транслокацией у одного из родителей. У 80 пациенток имелось сочетание показаний к обследованию.

Наибольшая частота патологии, не совместимой с жизнью, была зарегистрирована при наличии у предыдущего ребенка моногенного заболевания (25,6%).

Рождение в семье ребенка с хромосомной патологией (например, с синдромом Дауна) по нашим данным не является достаточно значимым моментом при решении вопроса о ПК. Лишь в 4,5% случаев, когда этот фактор был единственным показанием к обследованию инвазивными методами, у плодов диагностировали хромосомные дефекты, при этом грубых хромосомных аномалий не было.

Хромосомная перестройка в кариотипе одного из родителей в качестве показания к ПК так же не была информативной (хромосомные синдромы не навдены), хотя частота хромосомных перестроек в кариотипе плода, не влияющих на прогноз для жизни, составила 40%.

При сочетании отягощенного акушерского или генетического анамнеза с другими факторами риска хромосомные сиццромы были выявлены в 9,1%, при этом наибольшая частота грубых хромосомных аномалий (15,0%) отмечена при сочетании отягощенного анамнеза и изменений, диагностированных при ультразвуковом исследовании.

Изменение уровней сывороточных маркеров крови было показанием к ПК у 75 беременных, не имевших других факторов риска, что составило 8,8% от всех обследованных с применением инвазивных методов. Еще у 62 пациенток отклонения уровней сывороточных маркеров сочетались с другими факторами риска.

При анализе результатов исследований было выявлено отсутствие прогностической значимости изолированного фактора изменения сывороточных маркеров крови матери, поскольку ни одного синдрома Дауна выявлено не было. Хромосомные перестройки, не влияющие на прогноз для жизни, диагностированы в 5,4% случаев. При сочетании отклонений уровней сывороточных маркеров с другими показаниями к ПК частота хромосомных синдромов и хромосомных перестроек была одинаковой и составила 5,6%. При этом в случае сочетания отклонений значений сывороточных маркеров и данных эхографии частота грубой патологии составила 5,9%, при сочетании с возрастом - 6,7%.

Данные эхографии без сочетания с другими факторами риска послужили поводом для ПК в 118 случаях (13,9% от общего числа пациенток). Еще в 50 наблюдениях имелись сочетания с другими показаниями.

Частота выявленной хромосомной патологии была существенно выше, чем в перечисленных ранее группах и составла 15,2% грубых хромосомных аномалий при отсутствии сочеганных показаний к ПК и 21,6% - при наличии дополнительных факторов риска. Обращает на себя внимание высокая частота выявляемосги хромосомных аберраций с неблагоприятным прогнозом для жизни в группе, где показаниями к исследованию были ультразвуковые маркеры хромосомной патологии в сравненении с группой пороков развития плода (соответственно 21,4% и 14,9%). При этом частота хромосомных перестроек, не влияющих на тактику ведения беременности, была одинаковой и составила 3,6%.

Графическое изображение полученных результатов позволяет более наглядно провести сравнение прогностической значимости традиционных показаний к пренатальному кариотипированию по сравнению с данными эхографии (рисунок 1).

□возраст

■хромосомные

__фанспоюции у

1.80% ^т род иле лей

/—0% 0% 0% аШшывИФАирови

■ данные УЗИ

|

15,20»

иотзхцвнныйвмашаз

Рис. 1 Частота выявленной грубой хромосомной патологии при проведении ПК при наличии единственного фактора риска

Возраст более 35 лет как изолированное показание к ПК по нашим данным имеет достаточно низкую прогностическую ценность.

Отклонение уровней сывороточных маркфов, так же как и отягощенный анамнез и структурные перестройки хромосом у родителей, в наших исследованиях не были прогностически значимыми факторами при формировании показаний к ПК (грубой хромосомной патологии не выявлено).

Таким образом, очевидно преимущество данных эхографии над традиционными факторами риска при решении вопроса о проведении ПК по изолированным показаниям, поскольку в этой группе частота грубых хромосомных аберраций была наивысшей и составила 15,2%.

При проведении ПК по сочеганным показаниям выявляемость хромосомной патологии по нашим данным возрастает. Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что наибольшее количество хромосомных аберраций было диагностировано при сочетании ультразвуковых отклонений с возрастом беременной более 35 лет (41,2 %) (рисунок 2). При нормальных эхографических данных наибольшую прогностическую значимость имел фактор возраста в комбинации с транслокацией у одного из родителей (33,3%).

41.20%

□ УЗИ+возраст

0.00% а ОАА*транслокации у

ОУЭИ+ОАА

М УЗИ+изяюнвмия ИФА крови

ПвозрастЮАА

Ш возраст+траислокации у родителей

Я еоэрастнгшенения ИФА крови

родителей

Я ОАА+изивнения ИФА крова

Рис. 2 Частота грубой хромосомной патологии при различных сочетаниях факторов риска

Практический интерес представляет анализ распределения показаний к 7К в структуре диагностированных грубых хромосомных аберраций (рису-юк 3).

В 42,5% случаев единственным показанием к обследованию с примене-шем инвазивных методов были изменения, выявленные при эхографии. Еще 5 27,5% наблюдений ультразвуковые данные сочетались с другими факторами риска. Таким образом, в 70% случаев диагностированных хромосомных 1берраций основным показанием к ПК были эхографические изменения.

5.00% 2.5054

оузи

2 «лчг

□ УЗИ*еозраст

□ УЗИ+ОАА

■ УЗИ+ИФА Я возраст ЯвозрастЮАА

□ еозраст+транслокации у родителей Шеоэраст+ИФА

■ ОАА+транслокации у родителей

7.50%

42.50%

»2.50%

Z 50%

7.50%

17.50%

Рис. 3 Распределение показаний к ПК в структуре диагностированных грубых хромосомных аберраций

Таким образом, эхографические отклонения как изолированные, так и в сочетании с другими факторами риска, являются прогностически наиболее значимыми по сравнению с традиционными показаниями к ПК.

При изучении проблемы диагностической ценности наиболее часто встречающихся эхографических отклонений плода при хромосомных аберрациях было отмечено, что самыми распространенными изменениями были отклонения в развитии опорно-двигательной системы (п=100), аномалии мочеполовой системы (63), патология желудочовой системы мозга (35), пороки сердца (31), патология лица (20). Частота грубых хромосомных изменений в этих группах соответственно составила 26%, 17,5%, 20%, 45,2% и 45%

Данные по количеству и частоте и хромосомной патологии плода при наличии эхографических изменений представлены в таблице 2.

При анализе всего спектра эхографических отклонений обращает на себя внимание тот факт, что при выявлении некоторых редко встречающихся эхографических признаков частота хромосомных аномалий в наших исследованиях была значительно выше, чем при ранее перечисленных отклонениях. К таким признакам относятся: кистозная гигрома шеи (хромосомные аберрации в 75% случаев), микроцефалия (66,7%), гиперэхогенный кишечник (66,7%), голопрозэнцефалия (50%), единственная артерия пуповины (50%). Разделение эхографических отклонений на наиболее часто встречаемые и наиболее прогностически значимые позволяет более полно оценить риск хромосомной патологии в каждом конкретном случае и выработать оптимальную акушерскую тактику.

По результатам наших исследований прослеживается зависимость частоты хромосомных аномалий от количества эхографических маркеров, а также наличия задержки развития плода и аномального количества вод Частота хромосомных аберраций при кариотипировании по единственному эхографическому отклонению составила 6,5%, при двух ультразвуковых

отклонениях - 6,7%, при трех и более - 28% Если щи ультразвуковом исследовании плода количество вод было нормальным и задержка развитая отсутствовала, грубые хромосомные аномалии составляли 12,8% При сочетании эхографических аномалий с задержкой развитая этот показатель составлял 36,4%, а при присоединении аномального количества вод - 40%. При обнаружении трех и более эхографических отклонений плода в сочетании с изменением количества околоплодных вод и задержкой развития плода выявляемосгь грубой хромосомной патологии возрастала с 36,4% до 66,7%

В результате проведенных исследований была разработана схема комплексного обследования плода для исключения ВНП плода, которая позволила более точно вьщелигь среди беременных группу риска и сократить количество неоправданных инвазивных вмешательств, особенно в группе беременных в возрасте более 35 лег (рисунки 4Д.

-Возраст

—УЗ изменения

-Сочетание показаний

Рис. 4 Доля возраста> 35 лет, ультразвуковых изменений и сочетания факторов риска

в структуре показаний к ПК

Рис. 5 Динамика частоты выявления хромосомной патологии плода.

Таблица 2

Количество и частота хромосомной патологии в зависимости от

вида эхографических аномалий

Аномалия развития УЗ маркеры грубые ХА всего ХА

патология желудочковой системы мозга 35 7 20,0% 7 20,0%

голопрозэнцефалия 2 1 50.0% 1 50,0%

микроцефалия 6 466,7% 466,7%

открытые дефекты нервной трубки 23 4 17,4% 4 17,4%

кисты сосудистых сплетший 13 323,1% 3 23,1%

аномалии задней черепной ямки 10 3 33,3% 3 33.3%

аномальные формы черепа 15 4 26,7% 426,7%

патология лица 20 9 45,0% 9 45,0%

кистозная гигрома шеи 4 3 75,0% 3 75,0%

утолщение кожной шейной складки 2 0 0

врожденные пороки сердца 31 1445,2% 14 45,2%

дуоденальная атрезия 5 240,0% 240,0%

гепатоотленомегалия 4 0 0

агенезия желудка I 0 0

пшерэхогенный кишечник 9 6 66,7% 7 77,8%

диафрагмальная грыжа 7 0 0

гастрошизис 7 0 1 14,3%

омфалоцсле 11 2 18,2% 2 18,2%

расширение чашечно-лоханочной 26 6 23,1% 7 26,9%

системы 34 4 11,8% 5 14,7%

прочие аномалии почек 3 1 33,3% 1 33,3%

киста яичника

грубая патология скелета 46 5 10.9% 6 13,0%

диспропорции длины трубчатых костей 23 8 34,8% 8 34,8%

аномалии кистей/стоп 31 13 41,9% 16 51,6%

патология плаценты 14 3 21,4% 3 21,4%

патология пуповины 9 444,4% 5 55,6%

нсиммунная водянка 14 4 28,6% 5 35,7%

маловодие 29 6 20,7% 6 20,7%

многоводие 39 11 28,2% 11 28.2%

задержка развития плода 49 19 38,8% 19 38.8%

прочие аномалии 3 0 0

всего эхографнческнх аномалий 525 146 27,8% 15629,7%

Если в первые годы работы ПК в связи с возрастом беременной более 35 лет достигало 70% от общего количества обследованных, а частота диагностированных грубых хромосомых дефектов составляла 3,6%, то в 1996 году на возрастную группу пришлось 1,1% в структуре показаний к инвазивным методам обследования, а выявляемостъ хромосомных аберраций повысилась до 18,3%. Одновременно значительно возрасла доля кариотипирования в связи с эхографическими отклонениями и по сочеганным показаниям.

Частота осложнений после инвазивных вмешательств по нашим данным не превышала данные литературы. Структура потерь плодов представлена в таблице 3.

Таблица 3

Структура общих потерь плодов после инвазивных процедур

Исходы беременпости п % от общих потерь % от общего числа пациенток

антенатальная гибель плода 6 2,6 0,7

самопроизвольное прерывание от 1 до 10 дней после процедуры в сроках более 10 дней 20 21 8,5 9,0 2,3 2,6

прерывание по медицинским показаниям 157 67,1 18,6

прерывание по желанию (мед. аборты) 30 12,8 3,3

Всего 234 100 27,5

Из 850 беременных, обследованных с применением инвазивных методов, у 41 пациентки (4,9%) произошли самопроизвольные выкидыши в разные сроки, из них у 20 (2,3%) - в первые 10 дней после процедуры. Эти показатели не отражают истинной картины, поскольку разные инвазивные мего-

ды имеют разную частоту осложнений. В таблице 4 представлена частота самопроизвольных выкидышей в зависимости от вида процедуры. Следует отметить, что частота прерываний беременности возрастала при повторных вмешательствах. Кроме того большое значение в профилактике осложнений после инвазивных методов исслсдойания имеет опыт врача. В течение первых 2-3-х лет работы по всем видам процедур (кроме амниоцентеза) в наших исследованиях отмечалась отчетливая тенденция к росту осложнений, затем количество осложнений резко снижалось (рисунок 6).

Таблица 4

Частота самопроизвольных выкидышей в зависимости от вида

инвазивной процедуры

Трансабдоминальная АВХ п = 420 Трансцер- викальная АВХ п= 135 Кордо-ценез п =337 Амнио-центез п = 48 Всего п = 940

1 -10 дней 5 1,2% 10 7,4% 5 1,5% 0 20 2,1%

более 10 дней 6 1,4% 11 8,1% 3 0,9% 1 2,1% 21 2,2%

Общие потери 11 2,6% 21 15,5% 8 2,4% 1 2,1% 41 4,3%

Рис 6. Частота ранних и поздних осложнений после проведения инвазивной диагностики (суммарные данные по всем видам процедур)

Таким образом, внедрение в акушерскую практику инвазивных методов исследования требует длительного подготовительного периода, как для оптимизации формирования показаний к обследованию, так и для совершенствования техники.

ш. ВЫВОДЫ

1. Эхография играет основную роль в формировании показаний к обследованию с применением инвазивных методов в акушерской практике.

2. Отклонения, выявленные при ультразвуковом исследовании, являются более значимым показанием к ПК, чем традиционные факторы риска по врожденной и наследственной патологии плода. Частота обнаружения грубых хромосомных дефектов при эхографических отклонениях составила 15,2%, при отягощенном анамнезе - 0%, при изменениях сывороточных маркеров крови - 0%, в старшей возрастной группе - 1,8%. В структуре выявленных хромосомных аберраций на долю эхографических изменений пришлось 42,5%, на беременных старше 35 лет - 12,5%, на пациенток с отягощенным анамнезом - 0%, с отклонениями сывороточных маркеров крови -0%

3. Сочетание эхографических отклонений с другими факторами риска является прогностически наиболее значимым для диагностики грубой хромосомной патологии плода. В структуре выявленных хромосомных аберраций 70% составили случаи кариотипирования в связи с наличием ультразвуковых аномалий или их сочетаний с другими факторами риска. При нормальных эхографических данных наиболее значимым показанием к инвазивной диагностике было сочетание возраста и отягощенного анамнеза, а также возраста и отклонений сывороточных маркеров крови, использование которых позволило дополнительно диагностировать соответственно 7,5% и 5% грубой хромосомной патологии.

4. Риск рождения ребенка с хромосомной патологией зависит не только от наличия эхографических отклонений, но и от их вида, количества, частоты встречаемости, сочетания с аномальным объемом вод и задержкой развитая плода. Наиболее прогностически значимыми оказались: кисгозная гигрома, гиперэхогенный кишечник, микроцефалия, голо-прозэнцефалия, единственная артерия пуповины, врожденные пороки сердца, патология лица, кистей и стоп. При ПК в связи с пороком развития плода грубые хромосомные аномалии диагностированы в 14,9% наблюдений, а при наличии эхографических маркеров - в 21,4% случает. При выявлении нескольких эхографических изменений частота хромосомных аберраций увеличивалась с 6,5% до 28%, а при сочетании с аномальным количеством вод и задержкой развития плода - с 12,8% до 40%.

IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения качества дородовой диагностики, уменьшения количества неоправданных инвазивных вмешательств, снижения частоты осложнений после ПК, более рационального решения вопросов акушерской тактики рекомендуется применение алгоритма, разработанного в ходе работы.

V. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Золотухина Т.В., Хачатрян Л.Г., Юдина Е.В., Мальмберг OJI., Солониченко В.Г., Колесникова Т.Н., Моляка Ю.К., Шилова Н.В., Скворцова М.Н., Рева О.С., Коновалова Ж.В. и М.В. Медведев Пренатальная эхографическая диагностика кампомели-ческой дисплазии // Ультразвук, диагн. в акуш., шнек, и педиатр. 1993. № 2. С. 95-100.

2. Malmberg О., Zolotukhina Т., Medvedev М., Judina Е., Solonichenko V. Prospective prenatal study: ultrasound, karyotype, autopsy // Abstracts of 2nd World congress of perinatal medicine. Rome. 1993. P. 84.

3. Zolotukhina Т., Solonichenko V., Malmberg O., Kolesnikova Т., Shilova N., Konovalova J., Judina E., Medvedev M. Complex of prenatal investigation in fetal skeletal malformations, permitted to diagnose campomelic dysplasy И 30 Anniversary of the society of medical genetics "Gaieties in medicine". Praga. 1993. P. 117.

4. Zolotukhina Т., Kuznetsov M., Judina E., Lurie I. Unusual complex of congenital malformations // Amer. J. of Med. Gen. 1993. V. 46. P. 728-729.

5. Гаргаун C.C., Миренбург Т., Малахова В.А, Юдина Е.В. Метод флюориме-трического титрования в пренатальной и посгнатальной диагностике мукополисахари-дозов//Тезисы докладов I съезда медицинских генетиков РФ. Москва. 1994. С. 16-17.

6. Гаргаун С.С., Миренбург Т., Малахова В.А., Юдина Е.В. Пренатальная диагностика лизосомных болезней накопления в семьях высокого риска // Тезисы докладов I съезда медицинских генетиков РФ. Москва. 1994. С. 39-40.

7. Гаргаун С.С., Миренбург Т., Чеботарев А.Н., Юдина Е.В. Исследование активности лизосомных ферментов беременных женщин группы риска и в контроле II Тезисы докладов I съезда медицинских генетиков РФ. Москва. 1994. С. 40-41.

8. Malmberg О., Zolotukhina Т., Solonichenko V., Judina Е., Medvedev М., Prospective prenatal study: ultrasound, karyotype, autopsy // 7th International conference on early prenatal diagnosis. Jerusalem. 1995. Abstr. 245.

9. Malmberg O., Zolotukhina Т., Judina E. Prenatal diagnosis of multiple pterygium syndrome // 27th Annual Meeting of the Europian Society of Human gaieties. Berlin. 1995. P. 168.

10. Shilova N., Zolotukhina Т., Judina E., Malmberg O., Solonichenko V. Family case of reciprocal translocation t(7;l I) // 27th Annual Meeting of the Europian Society of Human genetics. Berlin. 1995. P. 168.

U. Медведев M.B., Юдина ЕЛ., Скворцова МЛ., Сыпченко Е.В., Туриченкс О.В., Авраменко АЛ. Пренатальная ультразвуковая диагностика кист яичников I, Ультразвук, диагн. в акуш., гин. и педиатр. 1995. №1. С. 22-27.

12 Мальберг О JL, Доронин ГЛ., Склянкина И., Юдина Е.В., Солониченко В.Г. Мамченко С.И. Пренатальная диагностика синдрома коротких ребер-полндаюипин II типа (Majewski) II Ультразвук, диагн. 1997. № 1. С. 63-67.

13. Медведев М.В., Юдина Е.В., Сыпченко Е.В., Максимова О.Г., Конечных В .А. Протопопова Н. В. Пренатальная ультразвуковая диагностика редких врожденные пороков развития легких II Ультразвук диагн. 1997. №1. С. 68-70.

14. Медведев М.В., Юдина Е.В., Сыпченко Е.В. Исчезающие аномалии у пяод; при динамическом эхографическом наблюдении II Ультразвук, диагн. 1997. №1. С. 7174.

15. Медведев М.В., Юдина Е.В., Сыпченко Е.В., Варламова OJI., Золотухин: Т.В. Клиническое значение ультразвуковой диагностики гиперэхогенного кишечник; плода II Ультразвук, диагн. 1997. №2. С. 72-77.

16. Медведев М.В., Юдина Е.В., Матюшин A.A., Варламова OJI., Сыпченко Е.В. Преходящий выраженный гидронефроз: благоприятный ли это прогностический признак? // Ультразвук, диага. 1997. №2. С. 78-82.

17. Медведев М.В., Юдина Е.В., Варламова OJI., Сыггченко Е.В. ранняя пренатапьная ультразвуковая диагностика общего артериального ствола // Ультразвук, диагн. 1997. №2. С. 91-93.

18. Медведев МБ., Юдина ЕВ., Сыпченко Е.В., Варламова OJI. Гиперэхогенный кишечник плода: пренатапьная диагностика и перинатальные исходы // Ультразвук, диагн. 1997. №2. С.ЗО

19. Юдина Е.В., Сыпченко Е.В., Варламова О., Балашова ОЛ., Тихонова Н.М., Медведев М.В. Что мы не видим? //Ультразвук, диагн. 1997. №2. С 43.

20. Юдина Е.В., Сгригалева З.М., Андреевская М.С, Мартынова И.В., Мишина Т.Г., Балашова О.П., Варламова ОЛ, Сыпченко Е.В., Тихонова Н.М. Опыт клинического применения кардиотокографии II Ультразвук, диагн. 2. С. 44.

21. Юдина Е.В., Золотухина Т., Сыпченко Е.В., Варламова ОЛ. Сравнительная оценка показаний к пренатальному кариотипированию // Ультразвук, диагн. 1997. №2. С. 44.

22. Юдина Е.В., Медведев М.В., Сыпченко Е.В., Варламова OJL, Балашова О.П., Тихонова Н.М., Рудько Г.Г. Гиперэхогенные включения в печени плода // Ультразвук, диагн. 1997. №3. С. 34-36.

23. Медведев М.В., Варламова ОЛ., Юдина Е.В. Макроглоссия у плода: пренатапьная ультразвуковая диагностика и акушерская тактика // Ультразвук, диагн. 1997. №3. С. 66-68.

24. Сыпченко Е.В., Юдина Е.В., Медведев М.В., Варламова ОЛ., Мамченко С.И. Пренатапьная ультразвуковая диагностика выраженного стеноза трахеи с аплазией бронхиального дерева // Ультразвук, диагн. 1997. №3. С. 74-75.

* 25. Медведев М.В., Юдина Е.В. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве // М. "Видар". 1997.

26. Medvedev M.V., Ioudina Е- Ultrasound diagnosis of fetal tumors // 7th World Congress on Ultrasound in Ob/Gyn. Washington. 1997. P. 135.

ЮДИНА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ЗНАЧЕНИЕ ЭХОГРАФИИ ПРИ ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДАХ ДИАГНОСТИКИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук (на правах рукописи)

Подписано в печать 02.11.97 Тираж 100 экз.

Российская медицинская академия последипломного образования

123836 Москва, Баррикадная ул., д. 2