Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение допплеровского "мерцающего артефакта" для диагностики конкрементов и внутритканевых кальцинатов

На правах рукописи

КУБОВА Саида Юрьевна

ЗНАЧЕНИЕ ДОППЛЕРОВСКОГО «МЕРЦАЮЩЕГО АРТЕФАКТА» ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ КОНКРЕМЕНТОВ И ВНУТРИТКАНЕВЫХ КАЛЬЦИНАТОВ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете и в Центральном военном клиническом госпитале им. П.В.Мандрыка

Научный руководитель: доктор медицинских наук Громов Александр Игоревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Паршин Владимир Сергеевич

доктор медицинских наук Зубарев Андрей Русланович

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при Медицинском радиологическом научном центре Российской академии медицинских наук (249036, г. Обнинск Калужской области, ул. Королева, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

« /т^»_/У

Автореферат разослан «_ /Т~ »_4/ 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В .А. Куликов

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Допплеровские методики в настоящее время занимают значительное место в ультразвуковых исследованиях, что обусловлено высокоинформативной неинвазивной оценкой состояния сосудистого русла (Merrit C.R.B., 1987; Bums P.N., 1987; Taylor K.J.W., 1990; Mitchell D.G., 1990). Однако существование различных допплеровских артефактов в значительной степени затрудняет получение качественного отображения кровотока, что может привести к некорректной оценке потоковых характеристик (Middleton W.D. et al., 1989; Mitchell D.G., Burns P. et ah, 1990; Derchi L. et al., 1992; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003). Учет формирования артефактов и знание их физических основ имеет неоспоримое значение для правильной интерпретации получаемой допплерографической картограммы и позволяет уменьшить возможность диагностических ошибок.

Интенсивное развитие допплеровских методов исследования и ультразвуковой аппаратуры в целом дает возможность применения допплерографии не только в ультразвуковой ангиологии, но и для изучения неподвижных тканевых структур с целью диагностики ряда заболеваний (Громов А.И., Зыкин Б.И., 2002).

Одним из наименее изученных допплеровских артефактов является «мерцающий артефакт» («twinkling-artifact»), который обнаруживается при исследовании в допплеровском режиме органов, содержащих кальцинаты (Rahmouni A. et al., 1996; Васильев А.Ю., Громов АЛ, 1997). В литературе опубликован ряд работ, посвященных изучению причин возникновения эффекта, его зависимости от класса ультразвукового сканера, параметров сканирования и т.д. (Chelfouh N. et al., 1998; Aytac S.K., Ozcan H., 1999; Kamaya A. et al., 2003; Лелюк В.Г. и соавт., 2003). Однако до настоящего времени его истинная физическая природа остается непонятной.

В последние годы появились попытки использовать обнаруживаемые

допплеровские артефакты в гтиягнгю-гичйстги^ пап ¡ту. Имеуп-ся единичные

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I

БИБЛИОТЕКА

работы, посвященные применению допплеровских режимов для выявления «мерцающего артефакта» в диагностике нефро- и уретеролитиаза (Lee J.Y. et al., 2001; Trillaud H. et al., 2001; Громов А.И. и соавт., 2003; Mattace Raso M. et al., 2004;), а также при исследовании головного мозга и орбиты (Khan H. G. et al., 1999; Ustymowicz A. et al., 2002; Ghersin E. et al., 2003).

Однако остаются неопределенными условия возникновения «мерцающего артефакта», влияние на его формирование и степень интенсивности характера объектов и параметров сканирования. Не исследованы возможности выявления эффекта в различных органах, а так же не изучен ряд структур, являющихся причиной его визуализации. Не решены вопросы клинического использования допплеровских режимов для определения конкрементов и внутритканевых кальцинатов с целью повышения эффективности ультразвукового метода в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний, в том числе нефро- и уретеролитиаза, патологических образований молочной железы и т.д.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Повысить эффективность ультразвуковых исследований в выявлении конкрементов и внутритканевых кальцинатов различной локализации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить корреляцию между выраженностью «мерцающего артефакта» и химическим составом конкрементов, их рентгеновской плотностью, размерами и поверхностью.

2. Оценить влияние аппаратных предустановок на степень интенсивности артефакта для определения оптимальных параметров сканирования.

3. Выявить зависимость частоты формирования и степени выраженности «мерцающего артефакта» от локализации кальцинатов,

4. Изучить возможность использования визуализации «мерцающего артефакта» в качестве дополнительного эхографического признака конкрементов и внутритканевых кальцинатов.

5. Оценить эффективность регистрации «мерцающего артефакта» в диагностике урологических заболеваний.

6. Определить возможности использования допплеровских режимов при кальцинатах молочных желез с целью повышения эффективности диагностики патологических образований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые на большом клиническом материале изучены возможности и определена эффективность использования допплеровских режимов с учетом визуализации «мерцающего артефакта» для диагностики конкрементов и внутритканевых кальцинатов различной локализации.

Обоснована целесообразность сочетания обычного УЗИ с применением допплеровских режимов с целью выявления мочевых конкрементов и кальцинатов молочных желез. Определена диагностическая значимость «мерцающего артефакта» при уретеролитиазе в зависимости от местоположения конкремента. Изучено влияние параметров сканирования на частоту визуализации и степень интенсивности эффекта. Впервые отмечена зависимость возникновения допплеровского феномена от рентгеновской плотности конкрементов. Впервые выявлено присутствие «мерцающего артефакта» в режиме B-flow.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Определена целесообразность применения допплеровских режимов с целью выявления «мерцающего артефакта» для повышения эффективности диагностики конкрементов и внутритканевых кальцинатов. Разработаны рекомендации по аппаратным настройкам, позволяющие увеличить частоту определения и степень выраженности артефакта.

Результаты работы могут быть применены в урологической практике, как при первичном исследовании больных с подозрением на нефро- и уретеролитиаз, так и для динамического наблюдения. Учет визуализации «мерцающего артефакта» может использоваться при скрининговом

исследовании молочных желез с целью выявления мелких кальцинатов, являющихся диагностическим признаком патологических образований. Полученные данные могут иметь значение для выбора тактики лечения больных ЖКБ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Допплеровский «мерцающий артефакт» определяется при сканировании конкрементов и внутритканевых кальцинатов различной локализации (исключая кальцинаты печени и селезенки), что позволяет расценивать его как дополнительный ультразвуковой признак камней.

2. Возникновение и интенсивность «мерцающего артефакта» зависит от рентгеновской плотности и химического состава конкрементов и достоверно не зависит от их размеров и характера поверхности. Параметры сканирования (уровень мощности на передаче, усиление на приеме, величина допплеровской шкалы) влияют только на степень интенсивности «мерцающего артефакта».

3. Оценка наличия дошшеровского «мерцающего артефакта» повышает эффективность диагностики нефролитиаза, уретеролитиаза, перспективна для диагностики патологических образований молочных желез.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертационной работы в настоящее время используются в Центральном военном клиническом госпитале им. П.В. Мандрыка, Главном клиническом госпитале МВД России, Московской городской онкологической больнице № 62, а так же в учебном процессе кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 123

листах машинописного текста, содержит 18 рисунков, 21 таблицу, 1 диаграмму. Библиографический указатель содержит 91 источник (33 отечественных, 58 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕДОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положен анализ обследования 380 пациентов, находившихся на лечении в период с 2002г. по 2004г. во 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка, у которых было выявлено 542 конкремента и внутритканевых кальцината различной локализации. Выполнено 467 ультразвуковых, 238 компьютерно-томографических и 53 рентгенологических исследования (маммография, обзорная и экскреторная урография). Характер расположения патологических включений в зависимости от органов представлен в таблице.

Таблица

Количество конкрементов и внутритканевых кальцинатов в зависимости

от локализации

Локализация конкрементов и внутритканевых кальцинатов Количество

Желчный пузырь 124

Поджелудочная железа 6

Печень 25

Селезенка 31

Почки 147

Мочеточники 54

Мочевой пузырь 9

Предстательная железа 32

Мошонка 5

Щитовидная железа 35

Молочная железа 24

Матка 25

Яичники 7

Сосуды 18

ВСЕГО 542

При анализе полученных данных оценивалась зависимость частоты возникновения и степени интенсивности «мерцающего артефакта» от локализации кальцинатов, их визуализации в В-режиме, размеров, от

параметров сканирования. Для качественной оценки интенсивности эффекта разработана 4-х бальная шкала.

Для определения зависимости «мерцающего артефакта» от химического состава камней, их рентгеновской плотности, размеров и поверхности было выполнено экспериментальное ультразвуковое и КТ исследование in vitro 60 конкрементов (35 - мочевых камней, 25 — камней желчного пузыря). Мочевые камни имели известный химический состав, который определялся методом микроскопии (оксалаты - 12; фосфаты - 10; ураты - 4; смешанные камни-9).

Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах Nemio (Toshiba), Sonoline Antares (Siemens), Sequoia 512 (Siemens), GE Logic 9, SSA-140 (Toshiba). Использовались конвексные мультичастотные датчики — 3,5 - 6 МГц, линейные датчики частотой 6-11 МГц, внутриполостные датчики частотой 5 - 7,5 МГц. Компьютерная томография проводилась на спиральном томографе Toshiba Xpress/GX.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальное исследование in vitro выявило формирование «мерцающего артефакта» при сканировании всех мочевых камней. Однако степень его интенсивности различалась в зависимости от их химического состава. Максимальная интенсивность артефакта регистрировалась позади фосфатов в 50,0%, оксалатов - в 25,0%, никогда не определялась за уратами. При исследовании уратов преимущественно отмечался низкоинтенсивный эффект (75,0%). В группе камней смешанного состава высокоинтенсивный артефакт определялся в 22,2% (2 камня), артефакт средней степени выраженности в 66,7% (6), низкой интенсивности в 11,1% (1). Таким образом, наибольшая выраженность цветового сигнала регистрировалась при исследовании фосфатов, наименьшая - уратов. Интенсивность в группе смешанных камней определялась преобладающим компонентом.

Для оценки зависимости степени интенсивности «мерцающего артефакта» позади мочевых камней от их размеров, характера поверхности и рентгеновской плотности все конкременты были разделены на 3 группы: 1-я - камни с высокой интенсивностью визуализируемого эффекта - 28,6% (10),

2-я - со средней интенсивностью - 60,0% (21), 3-я - с низкой -11,4% (4).

В группах с различной интенсивностью эффекта размеры конкрементов имели следующие значения: в 1-ой группе - в среднем 8,9 ±1,4 мм, 2-ой - 7,1 ± 0,6 мм, 3-й - 5,5 ± 0,7 мм. Несмотря на тенденцию к повышению интенсивности артефакта при увеличении размеров конкрементов, достоверной зависимости выявлено не было в связи с большим разбросом данных (р > 0,05).

Рентгеновская плотность мочевых камней в 3-х группах с различной интенсивностью эффекта составила следующие значения: в 1-ой группе 1121,2 ± 106,1 ед.Н (812 - 1881ед.Н.), 2-й - 740,0 ± 68,1 ед.Н (365 -1362 ед.Н),

3-й - 368,5 ± 38,7 ед.Н (312 - 424 ед.Н). Данные свидетельствуют о том, что камни с высокой и средней степенью интенсивности артефакта имеют достоверно большую плотность, чем камни со слабо выраженным эффектом.

Характер поверхности мочевых камней был различен: 19 конкрементов имели гладкую, ровную поверхность, 16 - бугристую. Интенсивность «мерцающего артефакта», регистрируемого при сканировании камней с гладкой поверхностью, распределялась следующим образом: низкая интенсивность - 10,5% (2 камня), средняя - в 63,2% (12), высокая - 26,3% (5). Позади конкрементов с бугристой поверхностью слабоинтенсивный эффект наблюдался в 12,5% случаев (2), среднеинтенсивный в 56,3% (9), высокоинтенсивный - 31,2% (5). В результате проведенного эксперимента не было выявлено достоверной зависимости степени интенсивности «мерцающего артефакта» от характера поверхности конкрементов (р > 0,05).

При исследовании камней желчного пузыря «мерцающий артефакт» определялся в 64,0% (16 камней), в 36,0% (9) - отсутствовал. Степень

интенсивности наблюдаемого эффекта была различной: высокая - 12,0% (3), средняя - 28,0% (7), низкая - 24,0% (6).

Результаты выполненной компьютерной томографии показали, что плотность части конкрементов (11) желчного пузыря имела отрицательные значения (менее -30 ед.Н), характерные для холестерина (средняя плотность составила -191,5 ± 35,9 ед.Н.). В этой группе камней «мерцающий артефакт» регистрировался в 36,4% (4), преимущественно низкой интенсивности.

Вторая группа (14) была представлена конкрементами с наличием высокоплотных участков (более +40ед.Н) различного размера и расположения, отражающих присутствие в составе камней солей кальция (плотность включении в среднем составила +132,6 ± 24,9 ед.Н.). Артефакт в этой группе выявлялся в 85,7% (12). Интенсивность цветового окрашивания распределялась следующим образом: высокая - 25,0% (3), средняя - 50,0% (6), слабая -25,0% (3).

В результате анализа полученных данных было установлено, что частота визуализации «мерцающего артефакта» зависела от рентгеновской плотности конкрементов (р < 0,001). Артефакт определялся в большинстве случаев при сканировании камней, имевших плотные (кальциевые) включения. При исследовании конкрементов низкой плотности (холестериновых) допплеровский феномен выявлялся редко.

Так же, как и при изучении мочевых камней экспериментальное исследование желчных камней не выявило достоверного влияния размеров и характера поверхности на формирование «мерцающего артефакта» и степень его интенсивности (р > 0,05).

В процессе выполнения экспериментального исследования мочевых камней и камней желчного пузыря проводилось изменение настроек прибора с целью определения наиболее эффективного режима сканирования.

Анализировалось влияние аппаратных предустановок на характер изменения «мерцающего артефакта».

Изменение параметров сканирования не оказывало влияния на частоту визуализации эффекта. Однако наблюдалась зависимость степени интенсивности «мерцающего артефакта» от таких настроек ультразвукового сканера, как мощность на передаче, усиление на приеме, величина допплеровской шкалы.

При увеличении уровня мощности на передаче и (или) усиления на приеме регистрировалось повышение насыщенности цветового сигнала. Величина допплеровской шкалы влияла на интенсивность эффекта в низкоскоростном диапазоне (до 20 см/с): повышение уровня шкалы вызывало усиление насыщенности сигнала. Дальнейшее увеличение (более 20 см/с) не оказывало влияния на выраженность «мерцающего артефакта». Не выявлялось значимой зависимости от частоты датчика, зоны фокусировки сигнала, использования режима тканевой гармоники.

При выполнении эксперимента ультразвуковое сканирование конкрементов проводилось в различных плоскостях. Изменение плоскости сканирования влияло на частоту формирования артефакта в 56,0% (9 камней) при исследовании камней желчного пузыря, в 8,6% (3) - мочевых камней; на степень интенсивности цветового окрашивания - в 25,0% (4) и 80,0% случаев (28) соответственно. Полученные данные свидетельствовали о том, что полипозиционное исследование позволяет улучшить визуализацию «мерцающего артефакта» и увеличить его выраженность.

При проведении УЗИ пациентов была отмечена различная частота визуализации и степень интенсивности «мерцающего артефакта» в зависимости от локализации конкрементов и внутритканевых кальцинатов. Было отмечено, что эффект регистрировался при сканировании конкрементов и внутритканевых кальцинатов всех органов и систем, за исключением располагающихся в плотных паренхиматозных органах, а именно печени и селезенке.

солевого осадка проводилось полипозиционное УЗ и КТ исследования, в результате которых была выявлена гравитационная зависимость плотных структур в жидкостных образованиях.

Также высокий процент формирования «мерцающего артефакта» регистрировался при сканировании мочевых камней: почки - 89,6%, мочеточники - 83,3%. При обследовании 73 пациентов с нефролитиазом в результате проведения УЗИ (выполнено всем пациентам), КТ (выполнено 51 пациенту, что составило 69,9%), обзорной (15 пациентов - 20,5%) и экскреторной (8 пациентов -10,9%) урографии было выявлено 116 почечных камней.

Стандарное УЗИ в В-режиме позволило диагностировать 98 конкрементов (84,5%), из них 75 (64,7%) определялись отчетливо. Визуализация 23 камней (19,8%) была расценена как сомнительная. В режиме серой шкалы не определялись 18 камней (15,5%).

При использовании допплеровских режимов «мерцающий артефакт» регистрировался в 89,6% (104) как при удовлетворительной, так и при сомнительной визуализации камней почек в режиме серой шкалы. Степень интенсивности цветового эффекта была различной: высокая - 37,5% (39 камней), средняя - 46,2% (48), слабая - 16,3% (17). Было отмечено, что при наличии нескольких конкрементов у пациента, интенсивность формируемого ими артефакта может быть неодинаковой.

У 11 пациентов (10,4%) эффект наблюдался в зонах, где в В-режиме не определялось гиперэхогенного фокуса с акустической тенью. Наличие почечных камней у данной группы пациентов подтверждено результатами КТ исследований во всех случаях. Полученные результаты позволили расценивать допплеровский «мерцающий артефакт» как признак конкремента и при отсутствии его общепринятых ультразвуковых характеристик (гиперэхогенный объект с акустической тенью за ним).

В целом, обследование пациентов с нефролитиазом с использованием как В-режима, так и допплеровских режимов позволило выявить 109 камней из 116, что повысило чувствительность ультразвукового метода с 84,5% до 94,0%.

Было обследовано 54 пациента с клинической картиной почечной колики, причиной которой были камни мочеточников. Всем больным проводилось трансабдоминальное УЗИ, 7 пациентам при подозрении на интрамуральное и юкставезикальное расположение конкрементов были выполнены внутриполостные УЗИ (5 - трансректальное УЗИ, 2 -трансвагинальное УЗИ). Спиральная компьютерная томография проводилась 47 пациентам (87,0%), обзорная урография - 18 (33,3%), экскреторная урография -6(11,1%).

Стандартное УЗИ позволило выявить и установить локализацию конкрементов в 68,5% (37 камней). При этом их уверенная визуализация отмечалась в 38,9% (21), сомнительная в 29,6% (16). Не определялось 17 камней (31,5%).

При использовании допплеровских режимов «мерцающий артефакт» регистрировался в 83,3% (45 конкрементов). Важным являлось то, что при невозможности визуализации камней в В-режиме, благодаря наличию артефактного сигнала, была установлена локализация 14 конкрементов (25,9%). Кроме того, определение цветового эффекта позволило подтвердить присутствие конкрементов в 12 наблюдениях из 16 в случае их сомнительной визуализации в режиме серой шкалы. В целом, проведение УЗИ с учетом визуализации допплеровского «мерцающего артефакта» позволило диагностировать 51 конкремент, что составило 94,4%.

Наибольшая диагностическая ценность эффекта отмечалась при локализации камней в средней трети мочеточника и юкставезикальном отделе. В результате визуализации артефактного сигнала частота выявления конкрементов средней трети повысилась на 37,5%, юкставезикального отдела

отделе. В результате визуализации артефактного сигнала частота выявления конкрементов средней трети повысилась на 37,5%, юкставезикального отдела - на 20,0%. Камни, локализующиеся в интрамуральном отделе, достаточно хорошо определялись в режиме серой шкалы (77,3%). Однако, благодаря регистрации артефакта, было установлено наличие 86,4% конкрементов, что повысило эффективность на 9,1%. Камни прилоханочного отдела мочеточника одинаково удовлетворительно диагностировались как в В-режиме, так и при использовании допплеровских режимов (88,9%).

В одном случае при сканировании мочеточников за «мерцающий артефакт» позади конкремента был принят эффект, формируемый газом кишечника. Отмеченный эффект также визуализировался в режиме ЦДК как цветовой сигнал, представленный одновременно наличием противоположных сине-красных цветов, и имел характерный спектр в виде вертикальных параллельных линий. С целью исключения ложноположительных результатов при последующих исследованиях были проанализированы данные, полученные при сканировании газа кишечника и камней мочеточника с использованием допплеровского режима. Дифференциальным признаком эффекта, вызванного газом, является нестабильность и быстрое изменение характера его проявления, связанные с перистальтикой кишечника. Кроме того, окрашивание в области акустической тени, формируемой газом, было представлено множественными отдельными цветовыми эффектами в отличие от целостного «мерцающего артефакта» за конкрементом. При изменении величины допплеровской шкалы наблюдалась прямая зависимость интенсивности эффекта от установленного уровня: увеличение значений шкалы вызывало усиление насыщенности цветового сигнала.

Степень интенсивности «мерцающего артефакта» при исследовании камней мочеточника была различной: в 37,8% наблюдался высокоинтенсивный сигнал, 51,1% - среднеинтенсивный, 11,1% -

низкоинтенсивный. Наибольшая выраженность эффекта определялась в случае локализации камней в прилоханочном отделе.

Таким образом, применение ЦДК с учетом формирования «мерцающего артефакта» повысило чувствительность ультразвукового метода при уретеролитиазе с 68,5% (В-режим) до 94,4%. Специфичность составила 98,1%.

Было обследовано 24 пациентки с наличием кальцинатов в молочных железах: в 16-ти наблюдениях - на фоне фиброзно-кистозной мастопатии, в 3-х - фиброзно-жировой инволюции, в 1-ом - в структуре фиброаденомы, в 4-х - в очаге поражения при раке молочной железы, из них в одном случае в сочетании с выраженной фиброзно-кистозной мастопатией. Всем пациенткам проводилось УЗИ и рентгеновская маммография. В В-режиме диагностировалось 3 калыцината (12,5%) размером от 2 до 5мм. В остальных случаях (размеры до 1мм - определялись рентгенологически) визуализация отсутствовала.

Применение допплеровских режимов позволило определить «мерцающий артефакт» в 17-ти наблюдениях (70,8%) из 24-х. При этом в 13-ти случаях из 17-ти (76,5%) регистрировался множественный цветовой сигнал в обеих молочных железах. По результатам маммографии у данной группы пациенток диагностировались внутрипротоковые кальцинаты. В 3-х наблюдениях (17,6%) определялся множественный эффект локально в области очаговых изменений, характерных для рака молочной железы (в одном случае отмечалось сочетание с рассеянным цветовым сигналом в обеих молочных железах - рак на фоне выраженной фиброзно-кистозной мастопатии). У пациентки с фиброаденомой регистрировался единичный артефакт за кальцинатом в образовании. Степень интенсивности «мерцающего артефакта» была различной: высокая - 23,5%, средняя - 41,2%, слабая - 35,3%. При этом частота визуализации артефакта и его выраженность не зависели от размеров кальцинатов.

На основании полученных результатов сделан вывод, что определение «мерцающего артефакта» при использовании допплеровских режимов позволяет диагностировать кальцинаты молочных желез, которые не визуализируются в режиме серой шкалы. Чувствительность метода составила 70,8%, специфичность- 100%.

Частота наблюдения «мерцающего артефакта» при исследовании конкрементов желчного пузыря (112), выявленных у 80 пациентов с ЖКБ, составила 60,7% (68 камней). Преимущественно отмечалась средняя интенсивность цветового сигнала (57,3%), высокоинтенсивный сигнал определялся крайне редко. Кроме того, было установлено, что визуализация артефакта и степень его интенсивности могут быть различной у одного и того же пациента при наличии нескольких камней в желчном пузыре.

Анализ данных, полученных в результате ультразвуковых и КТ исследований органов брюшной полости 43 пациентов, позволил выявить зависимость между рентгеновской плотностью камней и присутствием «мерцающего артефакта» (рентгеновская плотность оценивалась по данным КТ с учетом ее максимальных значений). Из 67 конкрементов, диагностированных ультразвуковым методом, в 41 определялись участки высокой плотности (более + 40 ед.Н) в виде включений или периферического кольцевидного ободка. «Мерцающий артефакт» в данной группе регистрировался в 70,7% случаев. Остальные 26 камней достоверно не определялись на томограммах, т.к. имели отрицательную рентгеновскую плотность. Цветовой эффект позади них наблюдался в 19,2% (слабой интенсивности) и отсутствовал в 80,8%. В целом, артефакт регистрировался при сканировании 34 камней, из них конкременты с наличием кальция (29) в своей структуре составили 85,3%, холестериновые камни (5) -14,7%.

Кроме того, оценка полученных данных позволила считать, что формирование и степень интенсивности «мерцающего артефакта» не зависят от размера конкрементов. При низкой интенсивности эффекта размер в

среднем составил 16,6 ± 1,8 мм, средней - 18,4 ± 2,2мм, высокой - 12мм (единичное наблюдение), при отсутствии сигнала -14,8 ± 2,3мм.

Таким образом, в результате исследования камней желчного пузыря было установлено, что визуализация «мерцающего артефакта» свидетельствует о наличии в их составе солей кальция (чувствительность метода - 85,3%). Частота регистрации и степень его интенсивности не зависят от размеров конкрементов.

Благодаря присутствию цветового эффекта, были выявлены кальцинаты в полипах желчного пузыря - 80,0% (4 пациента), поджелудочной железе - в 83,3% (5).

Частота визуализации «мерцающего артефакта» при исследовании 35 кальцинатов щитовидной железы составила 64,5%. Преимущественно они определялись в структуре узловых образований (в 2-х случаях при фолликулярной адено карциноме). В большинстве случаев отмечалась удовлетворительная визуализация в В-режиме (31). «Мерцающий артефакт» выявлялся позади 20 кальцинатов. В основном, регистрировалась средняя (30,0%) и низкая (45,0%) степень интенсивности цветового сигнала.

Ультразвуковое исследование мошонки также позволило выявить наличие «мерцающего артефакта» позади диагностированных кальцинатов оболочек (2 наблюдения - 100%) и мелких кальцинатов яичка размерами 1 — 2 мм (2 наблюдения - 66,7%).

Допплеровский артефакт регистрировался при обследовании пациентов с атеросклеротическим изменением сосудов. Локализация гетерогенных бляшек с преобладанием зон высокой эхогенности отмечалась в экстракраниальных брахицефальных артериях, брюшном отделе аорты, подвздошных артериях, артериях нижних конечностей. Для достоверной визуализации эффекта устанавливались низкие уровни мощности на передаче, усиления на приеме и максимальный уровень фильтра с целью

исключения цветового кодирования в просвете сосуда. «Мерцающий артефакт» наблюдался в 61,1% (преимущественно низкоинтенсивный).

Достаточно частая встречаемость эффекта определялась при наличии кальцинации по базальному контуру эндоцервикса и эндометрия, в рубцах матки и полипах эндометрия (5 наблюдений - 83,3%). Формирование сигнала различной выраженности в кальцинатах яичников наблюдалось в 71,5% (5). Наименьшая визуализация «мерцающего» артефакта регистрировалась в кальцинатах миометрия (38,9% - 7 наблюдений). При этом высокоинтенсивный сигнал не определялся ни в одном случае. Доступ (трансабдоминальный, трансвагинальный) не оказывал влияния на частоту выявления и выраженность эффекта.

Таким образом, в результате изучения конкрементов и внутритканевых кальцинатов было установлено, что «мерцающий артефакт» различной интенсивности возникает практически при любой их локализации. Исключение составляют кальцинаты печени и селезенки, сканирование которых не выявило артефактного сигнала ни в одном наблюдении. Частота визуализации эффекта и степень его выраженности зависела от расположения кальцинатов.

С целью определения оптимального режима визуализации «мерцающего артефакта» в процессе проведения исследований осуществлялось изменение параметров сканирования (уровень мощности на передаче, усиление на приеме, величина допплеровской шкалы, частота датчика, зона фокусировки сигнала, использование режима тканевой гармоники).

Было установлено, что артефакт регистрируется при любых настройках прибора. Однако была отмечена зависимость степени интенсивности артефакта от таких параметров сканирования, как уровень мощности на передаче, усиление на приеме, величина допплеровской шкалы. Наблюдалось прямое влияние уровня мощности на передаче и усиления на приеме, повышение значений которых вызывало увеличение выраженности эффекта.

Изучение зависимости «мерцающего артефакта» от величины допплеровской шкалы осуществлялось при исследовании мочевых конкрементов и кальцинатов молочных желез. Анализ полученных данных показал, что повышение интенсивности «мерцающего артефакта» в результате увеличения уровня допплеровской шкалы отмечалось в 37,4% (56 случаев) - при сканировании мочевых камней, 29,4% (5 случаев) -кальцинатов молочных желез (было отмечено, что наиболее значимым являлось изменение диапазона шкалы в среднем до 50 см/с). В ряде случаев регистрировалось уменьшение насыщенности сигнала: 6 (4,0%) - мочевые камни, 1 кальцинат молочной железы (5,9%). В большинстве наблюдений (87 мочевых камней - 58,4%, 11 кальцинатов молочных желез - 64,7%) значимой зависимости степени интенсивности «мерцающего артефакта» от изменения величины допплеровской шкалы не наблюдалось. Влияния других параметров сканирования на характер визуализации эффекта установлено не было. Однако при исследовании конкрементов почек было отмечено, что при низких значениях шкалы (менее 25-30 см/с) визуализация эффекта затруднена из-за слияния артефактного сигнала с цветовым кодированием в просвете сосудов.

Для изучения возможности формирования «мерцающего артефакта» в режиме Б-Аош было проведено УЗИ 20 пациентам с наличием кальцинатов в почках (7), мочеточнике (1), предстательной железе (4), щитовидной железе (2), поджелудочной железе (3), молочной железе (3). Было установлено, что позади кальцинатов в зоне визуализации «мерцающего артефакта» при использовании ЦДК в режиме Б-Аош наблюдается эффект, который регистрируется как мерцающая линейная структура белого цвета. Это доказывает наличие «мерцающего артефакта» в режиме Б-Аош.

ВЫВОДЫ

1. Допплеровский «мерцающий артефакт» является важным дополнительным признаком, имеющим значение в клинической практике для

диагностики конкрементов и внутритканевых кальцинатов различной локализации.

2. Возникновение и интенсивность «мерцающего артефакта» зависит от рентгеновской плотности и химического состава конкрементов. Не выявлено достоверной зависимости от их размеров и характера поверхности. Степень интенсивности допплеровского «мерцающего артефакта» зависит от параметров сканирования: уровня мощности на передаче, усиления на приеме, величины допплеровской шкалы (частоты повторения импульсов).

3. Оценка наличия допплеровского «мерцающего артефакта» повышает эффективность диагностики нефролитиаза, увеличивая чувствительность метода с 84,5% до 94,0%. В 10,4% случаев мелкие конкременты, не визуализируемые при обычном УЗИ, могут быть выявлены на основании обнаружения допплеровского «мерцающего артефакта».

4. Применение ЦДК с целью визуализации допплеровского «мерцающего артефакта» повышает чувствительность ультразвукового метода в диагностике конкрементов мочеточников с 68,5% до 94,4%. При этом специфичность составляет 98,1%. Метод является наиболее эффективным для выявления конкрементов средней и нижней трети мочеточника, где отмечается наименьшая чувствительность стандартного УЗИ.

5. Допплеровский «мерцающий артефакт» регистрируется в кальцинатах молочных желез, в том числе, не визуализируемых при проведении обычного УЗИ, что делает метод перспективным для диагностики патологических образований. Чувствительность метода в диагностике кальцинатов молочных желез составила 70,8%.

6. Возникновение допплеровского «мерцающего артефакта» в камнях желчного пузыря свидетельствует о наличии в их составе солей кальция (чувствительность метода - 85,3%). Полученные данные могут иметь значение для выбора тактики неоперативного лечения больных ЖКБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При неуверенной визуализации камней почек и мочеточников целесообразно использовать допплеровские режимы для выявления «мерцающего артефакта», являющегося дополнительным признаком конкрементов.

2. При выявлении во время проведения УЗИ патологических образований молочных желез целесообразно применение допплеровских режимов с оценкой визуализации «мерцающего артефакта» для установления наличия кальцинатов в образовании.

3. В процессе неоперативного лечения камней желчного пузыря рекомендовано учитывать наличие «мерцающего артефакта» для ориентировочного определения состава конкрементов.

4. Для улучшения визуализации «мерцающего артефакта» на фоне кровотока рекомендуется увеличить частоту повторения сигнала (величина допплеровской шкалы не менее 20см/с), установить низкие уровни мощности на передаче и усиления на приеме, а так же максимальный уровень фильтра.

5. Проведение полипозиционного ультразвукового исследования повышает стабильность, частоту формирования и интенсивность допплеровского «мерцающего артефакта».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тканевая допплерография. II. Диагностика камней дистального отдела

мочеточника // Эхография. - 2003. - Т.4. - № 4. - С. 376 - 382. (соавт.

Громов А.И., Зыкин Б.И., Сытник К.А).

2. Современные лучевые методы диагностики урологических заболеваний //

Военно-медицинский журнал. - 2004. - Т. 318. - № 4. - С. 28 - 33. (соавт.

Громов А.И., Сытник К.А., Шершнев С.П., Проскурина Г.П.,

Ибрагимова Ф.М., Капустин В.В.).

3. Возможности использования «мерцающего» артефакта (twinkling-артефакта) при кальцинатах различных органов // I Конференция с международным участием «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической медицине». Сборник научных работ. М. - 2004. - С. 35 - 36. (соавт. Громов А.И.)

4. Визуализация и интенсивность «мерцающего» артефакта (twinkling-артефакта) при кальцинатах паренхиматозных органов // XI Международная конференция «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». Сборник научных работ. М. - 2004. - С. 129-130.

5. Влияние рентгеновской плотности конкрементов желчного пузыря на частоту выявления «мерцающего» артефакта // Материалы научно-практической конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики». М. - 2004. - С. 47 - 48. (соавт. Громов А.И.)

6. Возможности использования twinkling-артефакта как дополнительного признака кальцинатов при ультразвуковых исследованиях // Материалы VIII симпозиума с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики». М. - 2004. - С. 166 - 170.

7. Ультразвуковая визуализация микрокальцинатов молочных желез при использовании допплеровского «мерцающего» артефакта // Материалы конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов». М. - 2004. - С. 98 - 99. (соавт. Громов А.И.)

Подписано в печать 04.11.04 г. Печать офсетная Усл. печ. л. 1,4.Уч.-изд. л. 1,1. Зак. 214.Тираж 100 экз.

Издательство МСХА 127550, Москва, ул. Тимирязевская, 44

»22 967