Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение допплеровских методик исследования в диагностике заболеваний желчного пузыря

О*

*

¿о

На правах рукописи

О.

МУСАЕВА МУМИНАТДАУТОВНА

ЗНАЧЕНИЕ ДОППЛЕРОВСКИХ МЕТОДИК ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

-1996

Работа выполнена на кафедре ультразвуковой диагностики, I кафедре хирургии с курсами лазерной и эндоскопической хирургии Российской Медицинской Академии последипломного образования.

Научные руководи тели:

кандидат медицинских наук, доцент В.В.Митьков, доктор медицинских наук, профессор Р.Б.Мумладзе.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Р.И.Габуния,

доктор медицинских наук, профессор И.Н.Марков.

Ведущая организация: Московский Медицинский Стоматологический институт им. Н.А.Семашко.

Защита диссертации состоится " ^ " 995 года в

и часов на заседании Диссертационного Совета Д.074.04.01 при Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу: г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д.7, Радиологический центр, 2-й этаж.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования.

Автореферат разослан " 1996 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, д.м.н., профессор

Р.Б.Мумладзе

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Воспалительные заболевания желчного пузыря остаются наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта. Проблемы диагностики и лечения по-прежнему привлекают внимание, поскольку результаты до настоящего времени не могут быть признаны удовлетворительными. Прежде всего это касается острого холецистита, занимающего по частоте одно из первых мест среди ургентных хирургических заболеваний, особенности клинического течения которого обусловлены быстрым развитием деструкции желчного пузыря и появлением в результате различных осложнений, таких как перитонит, перивезикальный абсцесс, острый гнойный холангит, билио-дигестивный свищ, острый перихоледохеальный лимфаденит, острая гемобилия и т.д., что диктует необходимость своевременного хирургического вмешательства. Актуальность проблемы определяется трудностью ультразвуковой диагностики острого холецистита, поскольку как для острого, так и для хронического процессов характерны иногда одинаковые эхографические признаки, такие как утолщение стенки, неоднородность ее, смешанная эхогенность, вовлечение в процесс окружающих тканей. Описанный в литературе как обязательный эхографический признак острого процесса двойной контур стенки встречается не всегда. Однако при остром холецистите отмечаются определенные изменения стенки желчного пузыря воспалительного характера, приводящие к ее гиперваскуляризации за счет реакции микрососудистого русла, характерной для II инфильтративной фазы воспаления. Для хронического холецистита, изменения стенки которого определяют атрофия слизистой, гистиолимфоцитарная инфильтрация, склероз, петрификация, явления гиперваскуляризации не характерны. Отсутствие острого воспалительного процесса (как в случаях

хронического холецистита, так и при отсутствии патологии) дает обычную картину нормально кровоснабжаемого органа.

С развитием допплеровских методик исследования и быстрым распространением в стране аппаратуры с высокочувствительными допплеровскими приставками стала возможной оценка сосудистой сети желчного пузыря в режиме реального времени и оценка общего периферического сопротивления сосудистого русла.

Цель и задачи исследования.

Целью проведенного исследования являлось определение возможностей допплеровских методик исследования и разработка ультразвуковых признаков для диагностики воспалительных заболеваний желчного пузыря.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучение кровотока в стенке желчного пузыря с помощью цветового допплеровского картирования, энергетического допплеровского исследования и импульсной допплерографии в норме и при различных заболеваниях желчного пузыря невоспалительной природы.

2. Изучение эхографических признаков и результатов допплеровских методик исследования (цветового допплеровского картирования, энергетического допплеровского исследования и импульсной допплерографии) при острых и хронических воспалительных заболеваниях желчного пузыря.

3. Сравнение результатов серошкальной визуализации и допплеровских методик исследования при острых и хронических воспалительных заболеваниях желчного пузыря.

4. Разработка ультразвуковой семиотики (цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское исследование и импульсная допплерография) при остром и хроническом холецистите.

5. Разработка диагностического алгоритма для дифференциальной диагностики острого и хронического холецистита.

Научная новизна работы:

Ч>Впервые установлены допплеровские параметры неизмененных сосудов желчного пузыря.

^Впервые использованы цветовое допплеровское картирование и энергетическое допплеровское исследование с целью диагностики острога и хронического холецистита. Определены критерии дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний желчного пузыря.

Ч> Впервые установлены критерии дифференциальной диагностики острого и хронического калькулезного холецистита с помощью импульсной допплерографии.

Практическая ценность работы заключается в возможности расширения диагностических критериев дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний желчного пузыря с помощью допплеровских методик, что позволяет исключить из алгоритмов обследования большинства больных инвазивные, малодоступные, дорогостоящие и ионизирующие методы.

Выполненные исследования ориентируют специалистов ультразвуковой диагностики и хирургов в практической значимости применения комплексного ультразвукового исследования для своевременного принятия решения выбора метода лечения.

Реализация результатов работы:

Изложенные в работе положения о диагностической значимости допплеровских методик исследования используются:

Чв практике работы отделения ультразвуковой диагностики (зав. отделением ультразвуковой диагностики Кондратова Г.М.) и хирургических отделений (зав. I хирургическим отделением В.С.Чистяков, зав. II хирургическим отделением В.Ю.Мишин) госпиталя ГУВД г. Москвы;

^^при чтении лекций, проведении семинарских и практических занятий на циклах тематического усовершенствования кафедры ультразвуковой диагностики Российской Медицинской Академии последипломного образования.

з учебном процессе на циклах тематического

усовершенствования I кафедры хирургии с курсами лазерной и

эндоскопической хирургии Российской Медицинской Академии последипломного образования.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции с международным участием "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов", г. Москва, 24-26 апреля 1996 г. (институт хирургии им. А. В. Вишневского).

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции кафедр ультразвуковой диагностики и I кафедры хирургии с курсами лазерной и эндоскопической хирургии Российской

Медицинской Академии последипломного образования и сотрудников Госпиталя ГУВД г. Москвы 28 июня 1996 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликованы А научные работы.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 21 рисунком, 57 таблицами. Указатель литературы включает 116 источников, из них 15 отечественных и 101 иностранных авторов.

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследование проводилось на аппаратах фирмы TOSHIBA SSH-140A/G Super HG и SSA-340A Super HG Ecosee с помощью конвексного датчика частотой 3,75 МГц и линейного датчика частотой 7,5 МГц в триплексном режиме сканирования. В процессе выполнения данной работы использовалось энергетическое допплеровское исследование. Для удобства оценки кровоснабжения стенки, учитывая особенности анатомического строения и методику, предложенную R.B.Jeffrey с сотрудниками, желчный пузырь был разделен на 4 сегмента, каждый из которых включал 25% объема органа: шейка (I), далее тело (II и III) и дно (IV). При получении оптимальных ультразвуковых изображений в В-режиме с помощью цветового допплеровского картирования определялось наличие сосудов в стенке желчного пузыря по сегментам и во внутрипросветных структурах, затем переключением в режим энергетического допплеровского исследования детектировались сосуды

с минимальными скоростями кровотока, и, наконец, с помощью импульсной допплерографии дифференцировались сосуды с артериальным и венозным спектрами с последующей количественной обработкой кривых скоростей кровотока. Допплеровские установочные параметры: фильтр - 100, частота повторения импульсов 4,5 КГц, контрольный объем - 1 мм, усиление для импульсного режима - 8, для цветового - 8. При необходимости улучшения визуализации сосудов и получения более четкой картины кривых скоростей кровотока допплеровские параметры, заложенные в установочном меню, изменялись с помощью ручной регулировки.

Предварительная подготовка при ультразвуковом сканировании желчевыводящей системы и прилегающих областей:

- исследование натощак для предотвращения сокращения желчного пузыря и функционального изменения портальной гемодинамики;

- соблюдение диеты с ограничением продуктов, вызывающих усиленное газообразование (черный хлеб, молочные продукты, сырые овощи и фрукты), хотя бы в течение одного дня;

- прием лекарственных средств, способствующих уменьшению метеоризма (карболен, абомин, панзинорм, фестал, знзистал);

- исключение перед эхографическим исследованием других диагностических процедур, затрудняющих визуализацию (рентгенологического и эндоскопического исследование желудка и кишечника, лапароскопических процедур).

К сожалению, в условиях ургентной хирургии не всегда возможно придерживаться выше указанной схемы.

Пациенты обследовались в положении лежа на спине, на правом и левом боку, в положении стоя. Технология исследования желчевыводящей системы предполагала сканирование в нескольких

плоскостях - продольной, поперечной и косых. Взаимноперпендикулярные срезы позволяли визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Помимо наиболее распространенного доступа из-под края правой реберной дуги существуют доступы через межреберные промежутки по передней аксиллярной и срединноклгачичной линиям справа. Исследование проводили при задержке дыхания на фоне глубокого вдоха для минимизации дыхательных артефактов.

В процессе работы обследовано 100 пациентов с различными заболеваниями желчного пузыря и 60 пациентов без патологии желчного пузыря. Первая (контрольная) группа объединила 60 пациентов с отсутствием заболеваний желчного пузыря. Вторую группу составили 50 пациентов с хроническим калькулезным холециститом. Третью группу -32 пациента с острым калькулезным холециститом. Четвертая группа включила в себя 18 пациентов с доброкачественными - полипоз и аденомиоматоз (12) и злокачественными (6) заболеваниями желчного пузыря. Пациенты находились на стационарном обследовании и лечении в терапевтическом, неврологическом, двух хирургических отделениях клинического госпиталя ГУВД и четырех хирургических отделениях городской клинической больницы им. С.П.Боткина.

Статистическая обработка данных производилась по стандартным методикам и методике детерминационного анализа.

Результаты исследований.

Нами проведен сравнительный анализ данных комплексного ультразвукового исследования желчевыводящей системы (эхография, цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское исследование, импульсная допплерография) 60 человек без патологии

желчевыводящей системы и 100 пациентов с различными заболеваниями желчного пузыря.

Таблица №1.

Распределение обследованных больных по основным клиническим группам, полу и возрасту.

Возраст

№ труп ПЫ . Вид патологии К"-\ч. Кол-во М Ж м :: н ■ <м ■ КС . с

1 •-- Контрольная группа 60 30 30 23 73 45

Хронический калькулезный холецистит 50 22 28 26 77 51

Острый калькулезный холецистит 32 17 15 29 78 52

4 Доброкачественные: полипоз, аденомиоматоз и злокачественные 12 10 2 7 6 1 5 4 1 28 28 37 60 60 45 44 45 41

6 1 5 56 85 69

заболевания желчного пузыря 18 8 10 28 85 52

Большое значение эхографии в режиме реального времени в дифференциальной диагностике заболеваний желчного пузыря неоспоримо и подтверждается многочисленными публикациями зарубежных и отечественных авторов. Однако возможности любой методики на каком-то этапе бывают ограничены. В нашей работе мы столкнулись с такими ограничениями в дифференциальной диагностике •острых и хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря.

При постановке диагноза хронического калькулезного холецистита наибольшей ценностью обладали признаки: длина желчного пузыря в интервале меньше 5 см, наличие конкрементов в полости желчного пузыря, утолщение стенки (интервал от 4 мм до 5,5 мм включительно), изменение структуры и эхогенности ее. Далее в таблице №2

представлены показатели диагностической информативности этих признаков.

Таблица №2.

Диагностическая информативность наиболее значимых признаков в постановке диагноза хронического калькулезного холецистита.

РУР,Т. Чузствит. Существ. руыт Специф. Существ;

Длина желчного пузыря V, : меньше'5 см 100% 8% 69% 71% 100% 2%

Наличие конкрементов в полости желчного пузыря 61% 100% 30% 100% 71% 31%

Толщина ; стеНки желчного пузыря в интервале от 4 » /- г- " ■ мм до 5,5 мм включительно: 66% 42% 34% 77% 90% 9%

Неоднородная; стенка желчного пузыря 47% 60% 14% 78% 67% 10%

Повышение ' эхогенности стенки желч- . нога пузыря у 50% 100% 29% 100% 74% 21%

При постановке диагноза острого холецистита наибольшей ценностью обладали признаки: положительный эхографический симптом Мерфи, длина желчного пузыря в интервале больше 10 см, ширина в интервале больше 5 см, наличие неперемещающихся конкрементов в кармане Гартмана, утолщение стенки желчного пузыря (интервал больше 6 мм), изменение структуры и эхогенности ее, изменение однородности и эхогенности паренхимы печени. Далее в таблице №3

представлены показатели диагностической информативности этих признаков.

Таблица №3.

Диагностическая информативность наиболее значимых признаков в постановке диагноза острого калькулезного холецистита.

рут; Чувствит. Существ: + руыт Специф. Существ.

•Положительный. эхографический симптом Мерфи 100% 75% 79% 91% 100% 15%

Длина желчного пузыря больше •■ V ЮСМ 1 ■ : - 79% 47% 58% 87% 97% 8%

Ширина желчного пузыря ; ■ Р больше 5 см • 72% 56% 51% 89% 94% 10%

"Неперемещ конкременты в гартм кармане' 100% 72% 79% 93% 100% 14%

Стенка желчного пузыря больше 6 ' мм 83% 31% 63% 85% 98% 5%

Неоднородная. стенка желчного пузыря 50% 100% 29% 100% 74% 21%

'Понижение эхо-генности стенки желчного пузыря 100% 78% 79% 95% 100% 15%

•Появление ан-эхогенных зон в стенке желчного ' пузыря 95% 56% 75% 90% 99% 10%

Типоэхогенные ; зоны паренх ; печени :' 100% 50% 80% 89% 100% 9%

Оценивая с помощью ¿рминационного анализа вклад в прогностическую ценность теста каждого из 5 признаков, обладающих наибольшей существенностью (см. со знаком * в таблице №3), можно сделать вывод об одинаковой диагностической ценности выше названных признаков. Чувствительность этих высокоспецифичных признаков (в нашем исследовании специфичность приближалась к 100%) колебалась от 50% до 78%. С другой стороны специфичность признака неоднородность стенки желчного пузыря, обладающего чувствительностью, равной 100%, была всего 50%.

Необходимо отметить, что в дифференциальной диагностике различных форм острого калькулезного холецистита, в частности в определении острого флегмонозного холецистита и острого гангренозного холецистита эхографические признаки обладали большей предсказательной ценностью. Так, положительный симптом Мерфи встречался у 100% пациентов с острым флегмонозным и острым гангренозным холециститом в отличии от острого катарального холецистита, где этот признак был представлен в 53% случаев; снижение эхогенности стенки желчного пузыря вплоть до появления анэхогенных зон - у 100% пациентов с острым флегмонозным и острым гангренозным холециститом и у 18% - с острым катаральным холециститом; локальное снижение эхогенности прилежащей паренхимы печени - в 100% случаев с острым гангренозным холециститом, в 60% - с острым флегмонозным холециститом и в 29% - с острым катаральным холециститом.

Как уже было указано, ультразвуковое сканирование в виду своей относительно невысокой стоимости, доступности, информативности и безопасности является методом выбора в экстренной хирургии, в частности в дифференциальной диагностике острых заболеваний желчного пузыря и других органов брюшной полости, а также в

дифференциальной диагностике острого и хронического калькулезного холецистита. Но наши результаты подтвердили некоторое ограничение возможностей эхографии, связанное с наличием одинаковой симптоматики у пациентов с различными заболеваниями как самого желчного пузыря, так и соседних органов и систем с одной стороны и вариабельность признаков, характеризующих один и тот же патологический процесс с другой стороны. С появлением допплеровских методик исследования и с быстрым распространением в стране ультразвуковой аппаратуры с допплеровскими приставками стали актуальными вопросы применения новых методов, в том числе и в диагностике острых воспалительных процессов желчного пузыря.

При остром холецистите отмечаются определенные изменения стенки желчного пузыря воспалительного характера, приводящие к ее гиперваскуляризации (увеличение числа сосудов и расширение их просвета) за счет реакции микрососудистого русла, характерной для инфильтративной фазы воспаления, повышение скорости кровотока в пузырной артерии, снижение общего периферического сопротивления. Наши результаты показали, что цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское исследование и импульсная допплерография позволяют диагностировать изменения кровотока в стенке желчного пузыря.

При анализе литературных данных были выбраны параметры оценки кровотока. Неравномерный ход а.сузИса, получение изображения сосудов на протяжении лишь в 29% случаев, не позволили корригировать направление потока с помощью заданной в приборе угловой метки. А это автоматически снизило ценность такого информативного уголзависимого показателя как пиковая систолическая скорость кровотока. Поэтому целесообразным представился расчет уголнезависимых показателей: индекса резистентности и

пульсационного индекса по общепринятым формулам. Индексы рассчитывались в артериальных сосудах I сегмента желчного пузыря.

Пациенты с хроническим калькулезным холециститом, полипозом и аденомиоматозом желчного пузыря, а также пациенты контрольной группы имели практически одинаковую допплеровскую картину кровотока, полученную с помощью цветового допплеровского картирования и энергетического допплеровского исследования. Сосудистые сигналы визуализировались либо в I, либо во II сегментах, либо не определялись в стенке желчного пузыря вообще. Таким образом, наличие кровотока (без сегментарной дифференциации) не может служить критерием для определения остроты воспалительного процесса. Уголнезависимые индексы импульсной допплерографии в группах пациентов с хроническим калькулезным холециститом, полипозом и аденомиоматозом желчного пузыря также достоверно не отличались от показателей, полученных в контрольной группе.

С другой стороны допплеровская картина пациентов с острым калькулезным холециститом значительно отличалась и характеризовалась появлением сосудистых сигналов в III и в IV сегментах желчного пузыря. Далее в таблице №4 представлены показатели диагностической информативности этих признаков.

Результаты нашей работы говорят о большей чувствительности цветового допплеровского картирования по сравнению с эхографией в В-режиме, позволяющего с помощью признака появление артериальных сигналов в III сегменте ставить диагноз острого калькулезного холецистита в 94% случаев. Энергетическое допплеровское исследование в свою очередь более чувствительная методика, чем цветовое допплеровское картирование. Однако при использовании энергетического допплеровского исследования не всегда можно подтвердить сосудистое происхождение сигнала и дифференцировать

спектры кровотока с помощью импульсной допплерографии, что наряду с наличием известного количества артефактов требует внимательного подхода к полученным результатам.

Таблица №4.

Диагностическая информативность цветового доппперовского картирования и энергетического доппперовского исследования в постановке диагноза острого капькупезного холецистита.

\ .1'• д , Г* PVPT Чувствит. Существ. PVNT Специф. ; Существ.

W+'- - V -V ■;

.Появление ~ .

кровотока в ; 100% 94% 80% 98% 100% 18%

Ш сегменте

(ЦДЮ

- Появление

кровотока в 100% 59% 80% 91% 100% 11%

IV сегменте

(ЦДЮ

Появление

. кровотока В; 100% 100% 80% 100% 100% 20%

II! сегменте

ОДИ)

Появление

кровотока а 100% 69% 80% 93% 100% 13%

IV сегменте

ОДИ)

Импульсная допплерография выявила тенденцию к снижению общего периферического сопротивления при остром калькулезном холецистите, что сказалось в достоверном снижении индекса резистентности и пульсационного индекса по сравнению с данными, полученными у пациентов контрольной группы, пациентов с хроническим калькулезным холециститом, полипозом и аденомиоматозом (р<0,01). Оптимальные граничные значения индекса резистентности и

пульсационного индекса обладают достаточно высокой диагностической информативностью (таблица №5).

Таблица №5.

Диагностическая информативность индексов резистентности и пульсационного в постановке диагноза острого калькулезного холецистита.

PVPT Чувсгвит. Существа PVNT Специф. Точность "■• теста

ИР меньше 0,66 100% 91% 69% 96% 100% 97%

•,--. ПИ; меньше 1,25, 86% 97% 55% 98% 93% 94%

Несмотря на высокие показатели информативности и достоверность различий следует отметить, что значения индекса резистентности и пульсационного индекса у пациентов различных групп расположены очень близко к граничным, поэтому подходить к оценке численных значений уголнезависимых индексов нужно с большой осторожностью. Речь скорее всего должна идти о тенденции к снижению, а не о четком разграничении значений.

При сравнении допплеровских критериев различных форм заболевания, вошедших в группу острого калькулезного холецистита, получены следующие результаты. При остром катаральном холецистите в 94% случаев кровоток определялся в III сегменте желчного пузыря при цветовом допплеровском картировании и в 100% случаев - при энергетическом допплеровском исследовании; в 65% случаев кровоток определялся в IV сегменте желчного пузыря при цветовом допплеровском картировании и в 82% случаев - при энергетическом допплеровском исследовании. Индекс резистентности и пульсационный индекс в 94% случаев ниже указанных граничных значений.

При остром флегмонозном холецистите кровоток в II! сегменте визуализировался при цветовом допплеровском картировании и энергетическом допплеровском исследовании в 100% случаев и в IV сегменте - в 60% случаев. Значения индекса резистентности ниже указанных граничных в 90% случаев, пульсационного индекса - в 100%.

И, наконец, последнюю подгруппу острого гангренозного холецистита характеризовала визуализация кровотока в III сегменте при цветовом допплеровском картировании в 80% случаев, при энергетическом допплеровском исследовании в 100% случаев; в IV сегменте при цветовом допплеровском картировании и энергетическом допплеровском исследовании в 40% случаев. Значения индекса резистентности ниже указанных граничных в 80% случаев, пульсационного индекса - в 100%.

Таким образом, по данным различных авторов, а также нашим собственным результатам эхография в В-режиме, являясь методом выбора при исследовании желчевыводящей системы, позволяет в 78-90%% случаев проводить дифференциальную диагностику между острым и хроническим воспалительными процессами желчного пузыря. Подключение же доступных, сравнительно недорогих, неинвазивных, безопасных и информативных допплеровских методик исследования по нашим данным позволяет повысить чувствительность исследования и диагностировать острый холецистит более чем в 94% случаев при использовании критериев цветового допплеровского картирования, более чем в 97% случаев с помощью критериев импульсной допплерографии и практически в 100% случаев при энергетическом допплеровском исследовании. К сожалению, возможности допплеровских методик исследования ограничились только констатацией остроты воспалительного процесса, четких дифференциальных критериев для распознавания различных форм

острого холецистита нами не было выявлено. Эхографические признаки, такие как положительный эхографический симптом Мерфи, понижение эхогенности стенки желчного пузыря вплоть до появления анэхогенных участков, неоднородность прилежащей паренхимы печени с локальным снижением ее эхогенности, более чувствительны в распознавании форм острого холецистита, не говоря о комплексном использовании эхографических и допплеровских критериев. Однако необходимо помнить об отсутствии в нашей выборке случаев острого бескаменного холецистита, в том числе и сосудистой этиологии, который, возможно, характеризуется другими допплеровскими признаками. По результатам же наших исследований можно сделать вывод, что появление положительных допплеровских признаков сопровождалось необходимостью быстрого оперативного вмешательства для предотвращения различных осложнений.

Для обследования пациентов с воспалительными заболеваниями желчного пузыря мы предлагаем следующий диагностический алгоритм.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Визуализация желчного пузыря

В-режим: [_ Положительные признаки

нет I Допплерография:

Положительные признаки

I этап: Эхография в В-режиме.

Наиболее значимыми признаками поражения желчного пузыря при остром калькулезном холецистите являются:

положительный эхографический симптом Мерфи, наличие неперемещающихся конкрементов в кармане Гартмана, понижение эхогенности стенки, появление анэхогенных зон в стенке желчного пузыря, гипоэхогенные зоны близлежащей паренхимы печени. При сравнении простых и сложных критериев максимальной чувствительностью (78%) обладал признак понижение эхогенности стенки желчного пузыря. Комплексное использование выше перечисленных критериев позволяет увеличить чувствительность до 86%.

Наличие этих признаков характерно для острого холецистита, при их отсутствии рекомендуется переход к следующему этапу.

II этап: Допплеровские методики обследования (цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское исследование, импульсная допплерография).

Наиболее достоверными признаками острого калькулезного холецистита являются:

- появление артериальных сигналов в III сегменте желчного пузыря,

- появление артериальных сигналов в IV сегменте желчного пузыря,

- ИР меньше 0,66, ПИ меньше 1,25.

При остром калькулезном холецистите критерии цветового допплеровского картирования были положительными в 94% случаев, критерии энергетического допплеровского исследования - в 100% случаев, критерии импульсной допплерографии - в 97% случаев.

При получении положительного результата ставится диагноз острого холецистита, при получении отрицательного результата констатируется отсутствие данного заболевания.

Использование указанного комплексного обследования в зависимости от клинических задач позволит уточнить хирургическую тактику, исключить применение других инструментальных методов.

В заключении хочется отметить, что наши результаты демонстрируют преимущества комплексного ультразвукового исследования не только в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний желчного пузыря, но и в расширении возможностей диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний желчного пузыря с характеристикой картины нормального или патологического кровотока в образованиях и соседних органах и системах.

111. ВЫВОДЫ

1. Комплексное ультразвуковое исследование (эхография в В-режиме, цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское исследование, импульсная допплерография) является информативным методом для дифференциальной диагностики острых и хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря и повьииает чувствительность серошкальной визуализации на 14%.

2. Допплеровские признаки кровотока неизмененного желчного пузыря: отсутствие сосудистых сигналов в стенке желчного пузыря, либо визуализация кровотока в I и II сегментах при цветовом допплеровском картировании, отсутствие сосудистых сигналов в стенке желчного пузыря либо визуализация кровотока в I и II сегментах при энергетическом допплеровском исследовании, индекс резистентности,

равный и больше 0,66 и пульсационный индекс, равный и больше 1,25 при импульсной допплерографии.

3. Предложенные критерии (визуализация кровотока в III и IV сегментах желчного пузыря при цветовом допплеровском картировании, визуализация кровотока в III и IV сегментах желчного пузыря при энергетическом допплеровском исследовании, индекс резистентности меньше 0,66 и пульсационный индекс меньше 1,25 при импульсной допплерографии) позволяют дифференцировать острые и хронические воспалительные заболевания желчного пузыря.

4. Допплеровские признаки хронического калькулезного холецистита (отсутствие сосудистых сигналов в стенке желчного пузыря, либо визуализация кровотока в I и II сегментах при цветовом допплеровском картировании, отсутствие сосудистых сигналов в стенке желчного пузыря либо визуализация кровотока в I и II сегментах при энергетическом допплеровском исследовании, индекс резистентности, равный и больше 0,66 и пульсационный индекс, равный и больше 1,25 при импульсной допплерографии) практически не отличаются от критериев нормы.

5. Использование критериев допплеровских методик исследования в дифференциальной диагностике острых и хронических

■ воспалительных процессов повышает чувствительность эхографии при цветовом допплеровском картировании на 8%, при энергетическом допплеровском исследовании на 14% и при импульсной допплерографии на 11%.-

6. Применение предложенного диагностического алгоритма дает возможность оптимизировать диагностический процесс, позволяя своевременно устанавливать диагноз и соответственно оптимальным срокам выбирать метод лечения.

IV. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации дифференциальной диагностики острого холецистита рекомендуется применение предложенного алгоритма обследования.

2. При проведении дифференциального диагноза между острым и хроническим калькулезным холециститом рекомендуется, учитывая признаки серошкальной визуализации, использовать критерии допплеровских методик исследования (цветового допплеровского картирования, энергетического допплеровского исследования и импульсной допплерогафии).

3. Комплексное ультразвуковое исследование рекомендуется для дифференциальной диагностики заболеваний желчного пузыря (острого и хронического холецистита, доброкачественных заболеваний и злокачественных образований).

V. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Митьков В. В., Мусаева М.Д. Значение цветового допплеровского картирования для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний желчного пузыря. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1995. - №2. -сс.20-30.

2. Митьков В.В., Мусаева М.Д. Значение допплеровских методик исследования для диагностики патологических процессов в желчном пузыре. Успехи теоретической и клинической медицины. Материалы I научной сессии Российской Медицинской Академии последипломного образования. - М., РМАПО. -1995. - С.204.

3. Митьков В.В., Мусаева М.Д. Применение допплеровских методик исследования в диагностике заболеваний желчного пузыря. Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. М., Институт хирургии им. А.В.Вишневского. -1996. - С.233.

4. Митьков В.В., Мусаева М.Д., Брюховецкий Ю.А., Кондратова Г.М., Чистяков B.C., Осипов C.B. Визуализация a.cystica с помощью допплеровских методик исследования для лапароскопических холецистэкгомий. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1996. - №3. - С.68.