Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика заболеваний слюнных желез

На правах рукописи УДК 616.316-073.75

КОНДРАШИН СЕРГЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

(14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-1997

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им.И. М.Сеченова

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Л.А.ЮДИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г А ЗУБОВСКИЙ

доктор медицинских наук, профессор И Ф РОМАЧЕВА

доктор медицинских наук ( профессор Г ГКАРМАЗАНОВСКИ1

Ведущая организация Центральный научно-исследовательский институт стоматологии

Защита состоится "_" _1997 г. в 14 часов на заседании

Диссертационного совета Д 084.07.01 при Московском научно-исследовательско институте диагностики и хирургии МЗ РФ (117837, г.Москва, ул. Профсоюзная д.86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИДиХ

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационого Совета, канд мед наук

Е.МПОЛИТОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Заболевайия слюнных желез составляют от 3,0 до 24,0% всей стоматологической патологии [Ромачева И.Ф. и др., 1987; Афанасьев В.В., 1994; Солнцев А.М. и др., 1991]. Диагностика этих поражений представляет до настоящего времени известные трудности в связи с отсутствием достаточных данных по этиологии и патогенезу воспалительных и опухолевых процессов слюнных желез. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы, диагностика и дифференциальная диагностика их недостаточно хорошо разработаны. Частота ошибок в диагностике поражений слюнных желез остается высокой и колеблется от 7,0 до 46,0% [Сазама Л., 1971; Солнцев А.М. и др.,1991]. Однотипная клиническая картина этих заболеваний [Ромачева И.Ф. и др.,1987; Афанасьев В.В., 1994] делает настоящую работу актуальной в связи с необходимостью поиска различных методов успешной дифференциальной диагностики этих поражений.

Стандартная сонография является методом выбора при диагностике новообразований и сиалолитиаза [Gritzmann N.,1989; Gritzmann N. et at.,1985], тогда как вопросы ультразвуковой диагностики воспалительных заболеваний практически не изучены. Цветная допплеровская (ЦД) сонография при заболеваниях слюнных желез представлена единичными работами [Martinoli С. et al.1994;Tschammler A. et а!., 1996].

Дигитальная субтракционная сиалография (ДСС) является новой методикой, поз-волившей избежать трудностей стандартной сиалографии, таких как значительная разница между контрастностью костей черепа и придаточных пазух носа, затрудняющая интерпретацию мелких контрастированных структур изучаемой слюнной железы Lightfoote J.B. et at., 1985]. Однако отсутствует описание неизмененных слюнных желез 1ри ДСС, данные о временных нормативах, другие критерии.

КТ в диагностике слюнных желез используется в сочетании с сиалографией Vlancuso A. et al„ 1979; Stone D.N. et а)., 1981]. Другие авторы[Вгуап R.N. et al., 1982; IcGahan J.P. et al., 1984] утверждают, что КТ-сиалография не имеет преимуществ пе-ед неконтрастной КТ и является некомфортной, дорогостоящей методикой.

Работ, анализирующих информативность различных способов исследова! слюнных желез, мало. Причем они, как правило, описывают два метода [Bohndorf К

at., 1987; Carter B.L. et al.,1981; Whyte A.M., Byrne J.B., 1987]. Несколько ме

>

дов(сиалография, сонография, KT и MPT) использованы в ряде работ [Freiig N.J. 1993; Rinast Е.А.,1993]. Обобщающих работ по лучевой диагностике (стандартная и сонография, ДСС, KT) заболеваний слюнных желез не имеется. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Аналитическая оценка диагностических критериев при забо. ваниях слюнных желез на основе изучения результатов стандартной и ЦД соног| фии, функциональной ДСС (ФДСС), КГ. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Изучить анатомию неизмененных слюнных желез при использовании стандартно! ЦД сонографии, ФДСС, КГ.

2. Оценить возможности стандартной сонографии в диагностике заболевай слюнных желез.

3. Определить возможности ЦД сонографии при заболеваниях слюнных желез.

4. Разработать и проанализировать диагностические возможности ФДСС в д агностике заболеваний слюнных желез.

5. Определить диагностические критерии модифицированной КГ при поражени слюнных желез.

6. Описать состояние слюнных желез при болезни Маделунга.

7. Разработать алгоритмы лучевого обследования при основных заболеваниях слюнных желез

8. Определить дифференциально-диагностические возможности основных метод! визуализации слюнных желез.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Изучена прикладная рентгеновская анатомия слюнных желез п; различных методах визуализации, систематизированы варианты строения болыш слюнных желез. Разработана нормальная анатомия слюнных желез при стандартной

ЦД сонофафии. Определены диагностические признаки стандартной и ЦЦ сонофафии различных заболеваний слюнных желез.

Разработана методика ФДСС для диагностики поражений слюнных желез. Определена семиотика дигитальной сиалографии, выделены фазы исследования и диагностические критерии для различных заболеваний слюнных желез. Выявлена повышенная проницаемость протоковой системы при интерстициальном спал адените, наличие "белковых конгломератов" при сиалолитоазе. Определен первичный фактор и этиологическая основа развития слюннокаменной болезни в виде расширения протоков'Желез, не содержащих конкремент На основании разработанного метода ФДСС предложен способ диагностики заболеваний слюнных желез, защищенный авторским свидетельством № 1817024.

Впервые изучена КТ семиотика и дифференциально-диагностические признаки заболеваний слюнных желез. Определено диагностическое значение неконтрастной КТ при этих поражениях. Выявлена корреляция между патоги отологическими данными и томографическими параметрами при новообразованиях слюнных желез.

Показано место и значение стандартной и ЦЦ сонографии, ФДСС, неконтрастной КГ в диагностике заболеваний слюнных желез, сопоставлены результаты данных методов визуализации. Впервые разработаны диагностические алгоритмы при обследовании больных с различными поражениями слюнных желез. Описано состояние слюнных желез при болезни Маделунпа, являющееся особой формой интерстациального сиаладенита. Описана соно-графическая и томографическая картина интерстациального сиаладенита поднижнечелюст-чых желез(опухоль Кюттнера). Проведен анализ соответствия результатов современной ви-уализации слюнных желез различным классификациям заболеваний.

Таким образом, сформировано новое направление, характеризующееся комплексным «пользованием современных методов визуализации, способствующее достижению максимальной точности и эффективности в диагностике заболеваний слюнных желез. ФАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Описанные при стандартной и ЦЦ сонофафии, ФДСС, не-онтрастной КГ анатомо-топофафические и функциональные особенное™ слюнных желез

способствуют повышению точности определения их заболеваний. Разработана и пр1 нена методика ФДСС при различных поражениях слюнных желез, определены времен параметры эвакуации контрастного вещества из различных отделов желез. Установл диагностические критерии ФДСС в диагностике слюннокаменной болезни. Разработ диагностические приемы ФДСС, позволившие улучшить диагностику различных пора ний слюнных желез. Проанализированы результаты стандартной и ЦЦ сонографии, ФД неконтрастной КТ при различных заболеваниях слюнных желез. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стандартная сонография является первым методом диагностики заболева! слюнных желез, направленным на выявление новообразований и сиалолитиаза.

2. ЦД сонография позволяет дифференцировать доброкачественные и злокаче венные опухоли слюнных желез.

3. Неконтрастная КТ необходима для получения дополнительной информации при о холях, сиаполитиазе и синдроме Шегрена.

4. ФДСС является ведущим способом дифференциальной диагностики хронических в палительных процессов, основанным на временных параметрах эвакуации контраст« вещества и ряде рентгенологических дигитальных феноменов.

5. Комплексное использование сонографии, ФДСС и КТ по различным алгоритмам г зволяет эффективно диагностировать различные заболевания слюнных желез. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИСЛЕДОВАНИЯ: Разработанные методики широко испог зуются при обследовании больных в ММА им.И.М.Сеченова, ЦНИИС, на кафедрах гс питальной хирургической стоматологии, челюстно-лицевой травматологии ММС им.НАСемашко. Отдельные разработки (методики, оценка данных рентгенологическ го исследования) используются при обучении аспирантов, клинических ординаторов ММА им.И.М.Сеченова,ММСИ им.Н.А.Семашко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертации докладывались на XVII Междунаро, ном съезде по челюстно-лицевой хирургии (С.-Пб, июнь 1992 г.), заседаниях МНО

(май 1993 г., сентябрь 1996 г.), I международной конференции челюстно-лицевых хирургов" (С.-Пб, июнь 1994 г.), 2-м съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, июнь 1995 г.), 8-м национальном конгрессе по рентгенологии, радиологии, радиобиологии (Болгария, октябрь 1995 г.), II международной конференции челюстно-лицевых хирургов" (С.-Пб, июнь 1996 г.), 10-м Европейском конгрессе радиологов (Вена, март 1997 г). Диссертация апробирована на кафедре лучевой диагностики ММА им.И.М.Сеченова 13.03.1996.

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 25 работ, монография, получено авторское свидетельство на изобретение №1817024.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8 глав, обсуждения результатов исследования и заключения, основных выводов, списка литературы. Общий объем диссертации - 284 страницы машинописного текста, содержит 79 рисунков, 25 таблиц, 3 алгоритма. Список литературы включает 175 источников, из которых 45 - отечественные публикации.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Анализу были подвергнуты результаты различных методов лучевой визуализации при заболеваниях слюнных желез у 399 пациентов (основная группа). Для определения картины неизмененных слюнных желез при этих методах было обследовано 84 пациента (контрольная группа) без патологии слюнных желез. Распределение больных основной и контрольной групп по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Чаще всего заболевания слюнных желез проявляются в возрасте 41-60 лет, причем женщины болеют в 1,8 раза чаще мужчин. Распределение по полу и возрасту среди больных с заболеваниями слюнных желез соответствовало, в целом, данным отечественной литературы {Ромачева И.Ф., 1973].

ТАБЛИЦА № 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ И С ПАТОЛОГИЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ.

возраст <20 21-40 41-60 >61 ПОЛ п(%) итого

Заболевание п(%) п(%) п(%) п(%) Муж Жен п (%)

00(143) 4(2,8) 59(41,2) 47(32,9) 33(23,1) 46(32,2) 97(67,8) 143(35,8)

ИС(80) 2(2,5) 11(13,8) 39(48,8) 28(35,0) 27(33,8) 53(66,2) 80(20,1)

СКБ(73) 1(1,4) 26(35,6) 30(41,1) 16(21,9) 27(37,0) 46(63,0) 73(18,3)

СХ(34) 1(2,9) 4(11,8) 15(44,1) 14(41,2) 14(41,2) 20(58,8) 34(8,5)

СШ(32) 1(3.1) 4(12,5) 15(46,9) 12(37,5) 6(18,8) 26(81,2) 32(8,0)

Г1С(22) 2(9,1) 10(45,4) 6(27,3) 4(18,2) 12(54,5) 10(45,5) 22(5,5)

БМ(7) - - 5(71,4) 2(28,6) 6(85,7) 1(14,3) 7(1.8)

Внежелезистое образование (8) 2(25,0) 2(25,0) 4(50,0) - 3(37,5) 5(62,5) 8(2,0)

Всего(ЗЭЭ) 13(3,3) 116(29,1) 161(40,3) 109(27,3) 142(35,6) 257(64,4) 399(100,0)

Норма 1(1.2) 24(28,6) 34(40,5) 25(29,7) 35(41,7) 49(58,3) 84(100,0)

Условные обозначения(эдесь и в других таблицах):00 - объемные новообразования, ИС - интерстициальный сиаладенит, СКБ - слюннокаменная болезнь, СХ - сиаподохит, СШ - сиццром Шегрена, ПС - паренхиматозный сиаладенит, БМ - болезнь Маделунга, п - количество пациентов, {%) - процентное отношение.

В своей работе мы придерживались классификации заболеваний слюнных желез проф.И.Ф.Ромачевой (1973) и Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

Верификация диагнозов осуществлена при латогистологическом исследованиь 140 пациентов с новообразованиями и 63 больных со слюннокаменной болезнью, ци тологическом исследовании 6 человек с новообразованиями. Пациенты с хроничеш^ воспалительными поражениями слюнных желез верифицированы при клиническом на блюдении и использовании комплексного обследования.

ОБЩИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: опрос, осмотр, пальпация, клинический анали; крови и мочи, биохимический анализ крови выполнялись по общепринятым методикам.

ЧАСТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ: обзорная рентгенография и традиционная сиало-

графия проведены в количестве 125 (113 больных) и 149 исследований (92). Сиапометрия,

цитология мазков слюнного секрета, изучение биоптатов малых слюнных желез выполнены

у большинства пациентов в количестве 2128 исследований по общепринятым способам.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: стандартная и ЦЦ сонография, ФДСС, КГ выполнены с целью более точной диагностики заболеваний, определения возможностей, параметров и дифференциальных признаков данных методик. Под исследованиями при соно-графии и ФДСС понимали изучение противоположных слюнных желез. При КТ одновременно анализировали парные железы, отображавшиеся на одном срезе. Характеристика проведенных пациентам основной группы лучевых исследований представлена в табл. 2.

ТАБЛИЦА №2. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ.

Метод Патология п (*) Сонография ид сонография ФДСС КТ

00 143 (638) 78 (288) 26 (52) 56 (214) 84 (84)

ИС 80(354) 53 (172) 4(4) 57 (158) 20 (20)

СКВ 73(312) 53(161) 1(2) 29 (88) 61 (61)

СХ 34 (169) 19(76) 0 20 (71) 22 (22)

СШ 32(133) 17(64) 5(20) 16 (38) 11 (11)

ПС 22(115) 13(52) 13 (48) 15(15)

БМ 7 (33) 3(12) 1(4) 5(15) 2(2)

Внежелезистое поражение 8 (46) 5(20) 5(20) 6(6)

Всего 399 (1800) 241 (845) 42(102) 196 (632) 221 (221)

Условные обозначения: (") - количество исследований.

Стандартную сонографию выполняли на аппаратах "БопоНпе-З! 250п("Б!етепз", Германия); '5опозсоре-3"СКгапгЬисЬ1ег", Германия) с линейным датчиком 5,0 Мгц; "ТоэЫЬа-МОАТТозЫЬа", Япония) с линейным датчиком 7,5 МГц в горизонтальном положении боль-■юго. На сонограммах измеряли вертикальный и поперечный размер для околоушной, вер-■икальный и продольный размеры для поднижнечелюстной желез. Площадь желез определи путем обведения курсором контуров железы с автоматическим ее вычислением. Выбили форму железы(овальная, округлая, треугольная, неправильная), контуры(четкие, не-

четкие, ровные, неровные), наличие капсулы, характер эхоструктуры (однородная, неодно родная). ЦЦ сонографию проводили на аппарате "Toshiba-SSH 140А" с узким линейным дат чиком 7,5 Мгц. Зону интереса медленно сканировали при минимальном давлении датчиком После идентификации сосуда поле сканирования ориентировали вдоль оптимального среза для его лучшего воспроизведения. Для каждого сосуда определяли максимальную систолическую и минимальную диастолическую скорости, автоматически вычислялся индекс сопро тавления артериального кровотока.

При использовании ЦД сонографии у больных с объемными образованиям! слюнных желез субъективно измерялась внутриопухолевая васкуляризация по 4-: балльной шкале [Martinoli С. et al.,1994] от (0) до (+++). Рисунок опухолевого кровоток характеризовался как корзинообразный или ветвистый.

Для анализа влияния параметров датчиков на качество изображения слюнны: желез у 17 больных проведена сонография с линейными датчиками 5,0 Мгц (длина 6,( см) и 7,5 Мгц (длина 4,0 см) одних и тех же желез. При использовании датчика 5,0 МП получили полное изображение околоушной железы, особенно при ее увеличении. Датчи 7,5 МГц не позволял целиком визуализировать железу. При исследовании поднижнече люстных желез оба датчика обеспечивали визуализацию всей железы. По объему полу чаемой информации и качеству изображения слюнных желез датчик 7,5 МГц обеспечи вал более полную картину, чем датчик 5,0 МГц. Особенно это касается изображения ма лых гипоэхогенных узлов в железе (<10,0 мм), дифференциация которых достигаете: только при использовании датчика 7,5 МГц.

ФДСС проводили на дигитальной субтракционной установке "AHrvioTpoH-CMP"(Siemens Германия) в операционном режиме MAI по программе ОАА. При ФДСС после канюляци выводного протока в боковой проекции при окне ЗОПа(17,0 см) автоматически фиксирс вали "МАСКУ"(1,5 с). Затем под визуальным контролем вводили контраст до полного зг полнения протоков и паренхимы. Водорастворимое вещество 60,0-76,0% вводили чере полиэтиленовый катетер 1,0мм или металлическую канюлю с оливой 0,7-1,2 мм до залог

нения протоков и паренхимы. Затем канюлю осторожно извлекали, цифровая запись продолжала фиксировать эвакуацию контраста из паренхимы и протоков(общее время записи 45 с). При необходимости регистрировали процесс эвакуации контраста из железы через 1, 3, 5, 10, 30 минут в специальном режиме LIS. После окончания исследования проводили обработку контрастного изображения по программам RAA, AAA, TID с получением дигитальных рентгенограмм слюнной железы в различные фазы заполнения и опорожнения. Во время обработки сиалограмм обязательно получали изображение через 15 и 25 с после удаления канюли. Количество контраста для визуализации слюнных желез составило от 0,8 до 1,2 мл.

На основе анализа дигитальных сиалограмм выделено три анатомических образования (выводной проток, внутрижелезистые протоки, паренхима), которые подвергались многопараметрической оценке по нескольким признакам, включающим контуры, форму, структуру протоков и паренхимы. При изучении внутрижелезистых протоков фиксировали уровень их заполнения и распределение в железе. Контрастирование внутрижелезистых протоков и паренхимы различали по характеру(равно- мерный, неравномерный) и степени (высокая, средняя, низкая) заполнения. Определяли размеры желез(вертакальный и поперечный - для околоушной, вертикальный и продольный размеры для поднижнечелюстной железы). Площадь желез на сиапограммах подсчитывали планиметрическим методом для каждой слюнной железы. Истинные размеры желез определяли с помощью разработанной нами масштабной линейки, помещенной на деку стола. При анализе сиалограмм отмечали наличие дефектов контрастирования, их расположение и подвижность.

Для оценки морфофункционального состояния слюнных желез выделены три основные фазы: I фаза - контрастирование выводного и внутрижелезистых протоков; II фаза - контрастирование паренхимы железы; III фаза - эвакуация контрастного вещества из паренхимы и протоковой системы.

Для сравнения временных параметров контрастирования протоковой системы и таренхимы, времени эвакуации в 10 исследованиях после дигитапьной сиалографии с во-

дорастворимым контрастом выполнена ФДСС с введением жирорастворимого сверхжидкого липиодола. Техника и объемы вводимого вещества были одинаковыми. При анализе полученных результатов выявлено, что сверхжидкий липиодол более быстро заполнял протоковую систему железы, контрастирования паренхимы не наблюдалось. Эвакуация этого контраста из протоковой системы железы также была более быстрой(М+м=4,0+1,2 с), чем при использовании водорастворимых препаратов.

Неконтрастную КТ осуществляли на сканерах "CT-MAX"(GE,C11JA) и Tomoscan LX" ("Philips", Германия) в аксиальной проекции при времени сканирования 2,0-5,0 с, шаг сканирования составил 5,0 мм, толщина среза от 3,0 до 5,0 мм. Больных укладывали в положение на спине. Исследование начинали с поднижнечелюстных желез от уровня подъязычной кости при угле наклона гентри -5-6°. После исчезновения изображения поднижнечелюстных желез изменяли угол наклона гекгри краниально до -20-25° , что позволило уменьшить влияние артефактов от амальгамы, коронок, протезов зубов, встретившихся в 95,0% исследований. Сканирование заканчивали после изчезновения изображения околоушной железы.

На срезах измеряли линейные размеры желез и патологических образований, плотность анатомических и патологических образований, определяли характер структуры паренхимы (однородная, неоднородная). Вертикальные размеры желез измеряли на реконструированных сканах. Изображение обрабатывали по различным программам, включая многоплоскостную реконструкцию для определения отношения желез к соседним структурам, увеличение и усиление контуров изображения, нелинейные окна. Для объективизации денситометрических показателей проводили предварительное и параллельное тестирование сканера по методике А.Л.Юдина(1992). Оптимальным режимом просмотра и регистрации томограмм для максимальной детализации структур желез и окружающих тканей оказалось т.н. "мягкотканное окно* со следующими параметрами: уровень окна от 200 до 300 Н, ширина окна 50 Н.

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ проводилась на основе вариационной статистики [Ойвин И.А., 1960; Венчиков А.И., Венчиков В.А., 1974]. Оп-

ределяли средние арифметические величины и их ошибку (М+т), чувствительность, специфичность и точность. Различия считались статистически достоверными при вероятности не менее 95% (Р<0,05).

Клиническая характеристика обследованных пациентов.

Выяснено состояние 1584 слюнных желез у 399 обследованных пациентов. В результате опроса и осмотра больных получена информация по следующим симптомам: боль в области желез, припухлость желез, сухость в полости рта. Значимость опроса при дифференциальной диагностике хронических заболеваний слюнных желез такова, что анамнестические данные обладали умеренной информативностью для паренхиматозного сиаладеиита, сиалодохита, синдрома Шегрена, интерстациапьного сиаладеиита, слюннокаменной болезни и небольшой для опухолей слюнных желез. На основании опроса пациентов и клинических данных невозможно правильно дифференцировать различные хронические заболевания слюнных желез, что дополнительно подчеркивает необходимость современного инструментального обследования данной группы пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ. Неизмененные железы. Для определения параметров неизмененных слюнных желез [размеры, форма, эхоструктура) при стандартной сонографии у 46(20 м, 26 ж) практически здоровых человек(М+м=40,6+3,6 л) изучены 184 слюнные железы. В дальнейшем 24 пациентам (9 м, 15 ж; М+м=42,5+3,4 л) дополнительно изучили сосудистую анатомию слюнок желез при помощи ЦД сонографии (табл. 3).

При продольном сканировании околоушная железа визуализировалась в форме ^правильного овала. Эхогенность железы при сонографии средняя, эхоструктура мелко-ернистая за счет различной акустической плотности паренхимы и стромы, наличия сосу-10в, нервов, лимфоузлов. За тканью железы в виде топерэхогенной полосы визуализиро-алась кортикальная пластинка нижней челюсти. При поперечном сканировании около-шная железа имела преимущественно округлую форму с четкими контурами. Структура

поднижнечелюсгтной железы была неоднородной, мелкозернистой, по эхогенноста о

соответствовала околоушной железе.

Таблица № 3. ХАРАКТЕРИСТИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ НЕИЗМЕНЕННЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ПО ДАННЫМ СТАНДАРТНОЙ И ЦВЕТНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ СОНОГРАФИИ.

Слюнная Железа Параметры околоушная (92) поднижнечелюстная (92)

размеры М+м (мм) вертикальный 60,4+1,6 19,7+1,4

поперечный 23,6+1,6 -

продольный - 27,3+1,6

площадь(смг) 9,6+1,3 5,2+1,5

форма п(%) овальная 92(100%) 18(19,6%)

округлая - 60(65,2%)

треугольная - 8( 8,7%)

неправильная - 6( 6,5%)

контуры п{%) четкие 78(80,4%) 18(19,6%)

нечеткие 18(19,6%) 78(80,4%)

границы п(%) ровные 81(88,0%) 35(38,0%)

неровные 11(12,0%) 57(62,0%)

капсула п(%) определяется 80(87,0%) -

не определяется 12(13,0%) 92(100%)

структура п(%) однородная 85(92,4%) 52(56,5%)

неоднородная 7( 7,6%) 40(43,5%)

Утах М±т (см/с) 22,7+3,6 37,5 + 4,1

Ч/т|П М+т (см/с) 5,2+0,4 9,7+1,2

Индекс сопротивления 0,77+0,05 0,74+0,04

Условные обозначения: Утах-максимальная скорость, Угшп - минимальная скорость.

ЦЦ сонография хорошо визуализировала сосуды шеи и лица, кровоснабжающи слюнные железы, определяла их тип(вена или артерия), места отхождения коллатераль ных ветвей. В околоушной железе наиболее легко видна ретромацдибулярная вена. Он входила в железу около мочки уха, продольно пересекала поверхностную долю и выходи ла из нее в нижнем полюсе, продолжаясь в наружную яремную вену. Наружная сонная ар терия была ориентирована аналогично ретромандибулярной вене, но имела больши! размер, располагаясь ближе к медиальной поверхности железы или внутри глубоко! доли. При допплеровском исследовании ретроман-дибулярная вена и наружная сонна; артерия визуализировались у всех пациентов. Визуализировать паренхиматозные арте рии околоушной железы не удалось.

Поднижнечелюстная железа кровоснабжалась лицевой артерией, отходившей от наружной сонной артерии под углом нижней челюсти. Она затем делала петлю кпереди, входя в железу. В ней лицевая артерия шла поверхностно вместе с соответствующей веной и давала паренхиматозные ветви, характеризующиеся периферическим делением. Скорость кровотока справа и слева была практически одинаковой, отмечалось увеличение скорости в лицевой артерии в более старшем возрасте и у мужчин до 30 лет. В 31,9% случаев определялось линейное образование с толстыми стенками, симулировавшее проток поднижнечелюстной слюнной железы. При 1Щ сонографии выявили ее сосудистое происхождение - это лицевая вена

На основании изучения 15 ФДС сиалограмм (5 м, 10 ж; М+м=42,6+3,2 л) с вне-паротидными поражениями получена и описана дигитальная сиалографическая картина неизменных околоушных желез. В I фазу имелось последовательное поступление контраста в выводной проток. Он имел ровные четкие контуры, равномерную ширину просвета на всем протяжении. После визуализации выводного протока начиналось быстрое заполнение внутрижелезистых протоков конической формы с четкими и ровными контурами. На сиалограммах различали внутрижелезистые протоки от 2 до 4-5 порядка с их равномерным распределением.

Во II фазе контрастировапась паренхима железы, представлявшая однородную массу с четкими контурами. На ее фоне определялись высококонтрастные внутрижелезистые протоки, не позволяющие дифференцировать структуру паренхимы. Для оценки характера и степени контрастирования паренхимы железы нами разработан способ "бегущей маски", заключающийся в ручной фиксации "маски" в момент полного заполнения протоков. В результате компьютерной обработки из контрастированной паренхимы вычитались контрастные протоки. По характеру контрастирование было равномерным, по степени - высоким, равномерно уменьшающимся к периферическим отделам железы.

Эвакуация контрастного вещества из слюнной железы (III фаза) начиналась после удаления канюли из выводного протока. При этом исчезали контуры железы и

уменьшалась степень контрастирования паренхимы от периферических к центральныл. отделам. В последнюю очередь контрастное вещество выводилось из выводногс протока вплоть до полного исчезновения изображения на сиалограммах.

Размеры слюнных желез на боковых сиалограммах составили для околоушной железы: вертикальный - 56,8+3,2 мм и продольный - 34,2+2,8 мм; поднижнечелюстной: верти кальный - 28,7+2,6 мм и продольный - 37,4+2,4 мм. Площадь околоушной железы - 21,4+3,2 см2, поднижнечелюстной -12,1+2,8 см2. Форма околоушных желез была разнообразной и е большей степени приближалась к овальной. Ни в одном из случаев не отмечено симметрии околоушных желез у одного пациента. Форма поднижнечелюстных желез, преимущественно была также овальной или треугольной, имелась выраженная симметрия слюнных желез. Рентгенологические признаки ФДСС неизменных слюнных желез представлены в табл. 4.

Таблица № 4. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕИЗМЕННЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ ДИГИТАЛЬНОЙ СИАЛОГРАФИИ.__

Признаки Выводной проток Внутрижелезистые протоки Паренхима

Контуры ровные четкие ровные четкие ровные четкие

Структура контрастирования однородная однородная однородная

Контрастирование характер равномерный равномерный равномерный

степень высокая высокая высокая

Форма протока цилиндрическая коническая цилиндрическая коническая -

Просвет протока равномерный равномерный -

Время (М± м) с заполнения 0,9 ±0,2 - 2,7 ±1,5

выведения 20,5 ± 1,5 - 10,2 ±0,2

Для получения параметров(размеры, структура, плотность) компьютернотомо- графической картины неизменных слюнных желез обследовано 23 пациента (10 м, 13 ж) в возрасте от 20 до 68 лет (М+м=38,4+3,9 л) без поражения слюнных желез. Изучены 92 слюнные железы (46 околоушных и 46 поднижнечелюстных) (табл. 5).

Структура околоушных желез была как однородной, так и диффузно неоднородной, что связано с различным количеством внутрижелезистых лимфоузлов в них. Структура поднижнечелюстных желез практически всегда была однородной, т.к. они не содержат лимфоузлов. Выводной проток не визуализировался ни в одном из случаев.

Таблица № б. ПАРАМЕТРЫ НЕИЗМЕНЕННЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ПОДАННЫМ НЕКОНТРАСТНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ _______

Слюнная железа Параметры околоушная (46) поднижнечелюстная (46)

Размеры М+м (мм) поперечный 26,7±1,8 16,2+1,6

продольный 33,3±1,5 24,1+1,9

вертикальный 52,1+ 1,6 22,3+1,8

структура п(%) однородная 21(45,7%) 43(93,5%)

неоднородная 25(54,3%) 3(6,5%)

плотность М+м(Н) до 30 лет 25,4+5,8 Н 34,2+2,5 Н

30-60 лет 12,4+3,4 Н 38,7+4,5 Н

старше 60 лет -3,9+ 3,1 Н 41,8+2,1 Н

На томограммах основная часть околоушной железы располагалась на наружной поверхности ветви нижней челюсти и жевательной мышцы. Ретромандибулярная часть железы располагалась между задней поверхностью нижней челюсти и грудинокпючичнососце-видной мышцей, выступая медиально в окологлоточное пространство. Лицевой нерв, выходя из шилососцевидного отверстая шел к задней части слюнной железы между двубрюшной и грудиноключичнососцевидной мышцей. Нами не выявлен лицевой нерв ни в одном случае непосредственно. Кзади от ветви нижней челюсти проходили внутренняя сонная артерия и яремная вена, которая была видна как точка повышенной плотности размерами 2,03,0 мм в 63,0% случаев. В поверхностном слое железы и подкожной клетчатке имелось от 5 до 10 лимфатических узлов.

Поднижнечелюстная железа была расположена в поднижнечелюстном треугольнике сбоку и выше подъязычной кости. Она содержала меньше жира по сравнению с околоушной железой. Характерной формой железы в 73,9% случаев был овал, округлые очертания наблюдались в 26,1%. Лимфоузлы лежали на поверхности железы вне пределов капсулы.

Заболевания слюнных желез. При ультразвуковом обследовании 246 больных (изучено 858 желез) с подозрением на наличие заболеваний слюнных желез и соседних структур проведен анализ сонографической картины этих поражений. Неизмененные железы выявлены у 10 человек, что было подтверждено другими методами.

При обследовании 88 пациентов (24 м, 64 ж) с подозрением на объемное образование слюнных желез они были определены у 77 больных. В 3 наблюдениях имелось поражение околожелезистых лимфоузлов поднижнечелюстшй области, в 2 - выявлены опухоли шейно£ области (невринома блуждающего нерва и хемодектома), у 5 человек патологические изме нения желез отсутствовали. Дифференциация внутри- и внежелезистых поражений былг возможна в 97,7% наблюдений. В 2 случаях неправильно определили локализацию пораже ния: при сонографии образования расценили как внутрипаротидные. При КТ в одном случае (липома) и на операции в другом (невринома) они располагались вне железы. Чувствитель ность составила 100,0%,специфичность- 96,3%, точность- 97,7%.

Плеоморфные аденомы околоушных желез (35) имели размер от 10,0 до 46,0 мм (М+м=23,5+2,1 мм), по форме они были овальными или крутыми образованиями с четкими контурами и неоднородной гипоэхогенной структурой в 33 (94,3%) наблюдениях. В 71,4% случаев было усиление дистального эхо-сигнала. В одном наблюдении имело место увеличение яремных лимфоузлов.

Липомы слюнных желез (8) имели размеры от 15,0 до 50,0 мм (М+м=39,2+8,1 мм), овоидную форму с типичной полосатой "перистой" эхогенностью образования. Опухоли околоушных желез легко сдавливались датчиком. Они обладали повышенной эхогенностью по сравнению с другими опухолями слюнных желез.

Плеоморфные аденомы поднижнечелюстных желез (7) имели размеры от 7,4 до 36,0 мм (М+м=31,3+4,1 мм), что превышало средний размер выявленных аденом околоушных желез. Они характеризовались гомогенными очагами разнообразное формы пониженной эхогенности без усиления заднего эхо-сигнапа, характерного для таких же опухолей околоушной локализации. Сохранившаяся по периферии образования паренхима видна при сонографии значительно четче, чем по данным КТ той же опухоли из-за более высокой разрешающей способности метода.

Кистозные образования околоушной железы (6) имели овальную форму, анэхогеннук структуру образования и выраженное дистальное усиление, четкие контуры образования I

ровные границы. Практически такую же ультразвуковую картону давали ранулы - кислы подъязычной железы, выявленные у 4 пациентов. По размерам кисты слюнных желез были самыми большими новообразованиями - от 32,0 до 63,0 мм (М+м=40,2+9,1 мм). В 2 рецидивных ранулах содержимое кист по плотности было практически изоэхогенным паренхиме поднижнечелюстной железы, вероятно, из-за белкового содержимого этих образований. В 1 случае выявили кистозное поражение поднижнечелюстной железы. При патоплсголопме-ском исследовании это - кистозная форма лимфангиомы.

Аденолимфома (опухоль Вартина) имела размеры от 17,0 до 38,0 мм (М+ м=31,0+5,2 мм), эхострукгура была неоднородной во всех случаях за счет наличия центрального кистозного компонента. Эхогенность образования понижена по сравнению с эхогенностъю непораженной паренхимы. Контуры опухоли на сонограммах визуализировались четкими, границы были ровными. Необходимо отметить частое наличие полицикличных контуров образования. Дистальное усиление эхо-сигнала определено в 4 из 5 случаев. Различий в сонографической картине аденолимфомы в зависимости от ее локализации не выявлено.

Злокачественные новообразования по размерам были больше доброкачественных опухолей, они находились в диапазоне от 14,0 до 56,0 мм (М+м=37,6+12,0 мм). Различия в размерах между добро- и злокачественными новообразованиями были статистически недостоверными (Р>0,05). Злокачественные опухоли видны в паренхиме железы как очаги разнообразной формы пониженной эхогенности. Дистальное усиление эхо-сигнала, как правило, отсутствовало. Эхострукгура новообразования в равной степени была однородной или неоднородной. Основными отличительными признаками злокачественного от доброкачественного поражения явились нечеткие границы и неровные контуры новообразования, выявленные в 6 из 8 наблюдений. Различия статистически достоверны (Р<0,05). Метастазы в регионарных лимфоузлах обнаружены в одном наблюдении. Опухоли околоушных желез встретились в 5 случаях, поднижне-челюстных и подъязычной желез - у 3 пациентов.

Сонографическая картина других доброкачественных опухолей (4) была близка по характеристике к плеоморфным аденомам околоушных желез, до гистологического исследования их дифференциация невозможна. Лимфаденит (4) внутри- и внежелезистых лимфатических узлов характеризовался наличием овальных гипоэхогенных узлов с ровными контурами, четкими границами и характерной локализацией.

Стандартная сонография выполнена у 155 больных(525 желез) с хроническим воспалением слюнных желез. В 5 наблюдениях при подозрении на сиалолитиаз конкременты слюнных желез не выявлены. Для хронического воспаления слюнных желез характерно увеличение их площади. Статистически достоверные различия с неизмененными железами наблюдались при синдроме Шегрена и сиалолитиазе околоушных желез (Р<0,05). При остальных заболеваниях увеличение желез было статистически недостоверным.

При обследовании 53 больных интерстициальным сиаладенитом выявили поражение 74 желез, при этом негомогенность паренхимы преимущественно была слабой степени (73,0%) выраженности, имелось повышение эхогенности паренхимы в 85,1% случаев. При анализе сонографической картины слюнных желез патологические изменения локализовались в большинстве случаев в околоушных железах.

При хроническом интерстициальном воспалении поднижнечелюстных желез (т.н. опухоль Кюттнера) во всех 5 наблюдениях нами выявлены двусторонние гомогенные объемные образования пониженной эхогенности с четкими ровными контурами без усиления заднего эхо-сигнала. Они занимали большую часть железы, по сонографической картине напоминали ппеоморфную аденому.

При сонографии 53 пациентов с подозрением на сиалолитиаз конкременты выявлены у 35 больных (поражены 36 желез), в т.ч. у 3 - рецидивные камни после операции. Все пациенты оперированы, в 1 случае конкремент не найден. Из 18 лиц без соногра-фических признаков конкрементов в 10 случаях это имело место после сиалолитэкгомии в сроки от 2 месяцев до 20 лет. У 5 пациентов признаков камней не было выявлено и другими способами визуализации. У 3 больных они обнаружилены при КТ и во время

операции. Площадь непораженных околоушных желез составила - 10,4+ 1,0 см2; под-нижнечелюстных желез - 5,0+0,5 см2. Чувствительность - 92,1%, специфичность-93,8% и точность - 92,6%.

В околоушных железах камни располагались в 7(19,4%), в поднижнечелюстиых -29(81,6%) случаях. В околоушных железах они распределялись практически равномерно: во внутрижелезистых протоках - 3 и выводном протоке - 4; правой(4) и левой(3) железах. Камни поднижнечелюстиых желез справа встретились в 1,9 раза чаще, чем слева( 19 и 10, соответственно). В 26 случаях(89,7%) конкременты находились в поднижнечелюстном протоке: с одинаковой частотой в устье протока(12) и воротах железы(12). Множественные камни наблюдались у 3 больных, двусторонние - у 1. Камни околоушных желез были выявлены в 7 из 10 случаев (70,0%), конкременты поднижнечелюстиых желез - в 100,0%.

На сонограммах отображалась ближайшая к датчику поверхность конкремента, отражающая ультразвуковые волны, что создавало известный симптом "акустической тени". Оценка величины конкремента производилась по ширине его акустической тени. Увеличение размеров пораженных желез при сиалолитаазе околоушных желез было статистически достоверным (Р< 0,05), при сиалолитиазе поднижнечелюстиых желез -оно недостоверно. При увеличении размеров слюнной железы эхогенность паренхимы понижалась, тогда как, обычно, эхогенность пораженной железы повышена. В 82,8% наблюдений визуализировались увеличенные лимфоузлы вокруг поднижнечелюстной железы, содержащей камень. В большинстве случаев внутрижелезистые камни легче определялись, чем внутрипротоковые. При сиаладените в сочетании с сиалолитиазом выявлены внутрижелезистые и внежелезистые расширения протоков в 4 наблюдениях.

При синдроме Шегрена у 17 пациентов было изучено 64 железы. Изменения различного характера установлены в 53 (82,8%)железах. В начальной стадии (4) выявлены минимальные патологические признаки: слабая негомогенность и пониженная эхогенность паренхимы околоушной железы. Поднижнечелюстные железы визуализировались с большими трудностями. В клинически выраженной стадии (9) видны увеличенные внут-

рижелезистые лимфоузлы до 10,0 мм и множество кист, вероятно, связанных с кистоз ной эктазией внутрижелезистых протоков. Эхогенность околоушных желез резко снижена выделить поднижнечелюстные железы из окружающих тканей не представлялось возмож ным. В терминальной стадии (4) определялись сонографические изменения, характерные для т.н. "псевдолимфомы": сильная негомогенность паренхимы за счет больших сливающихся гипоэхогенных зон, множественных кист и кальцинатов, пониженная эхогенносп паренхимы околоушной железы, увеличение ее размеров, поднижнечелюстные слюнные железы не визуализировались. Имелось увеличение площади околоушных желез, различия с неизмененными железами статистически достоверны (Р<0,05). Увеличение внутри-железистых лимфоузлов наблюдалось в 45 (84,9%) случаях.

При хроническом сиалодохите у 19 пациентов было определено поражение 21 слюнной железы. Характерной сонографической картиной явилось увеличение слюнных желез, умеренная и сильная негомогенность паренхимы (81,0%) за счет наличия полостных образований продолговатой формы, повышенная эхогенность железистой ткани. При длительно текущем сиалодохите визуализировался расширенный околоушный проток, особенно при поперечном сканировании.

При исследовании 13 больных с паренхиматозным сиаладенитом были выявлены патологические изменения 15 слюнных желез. При сонографии негомогенность паренхимы была преимущественно сильной степени выраженности(53,3%), снижение эхогенности железы отмечалось в основном за счет наличия внутрижелезистых лим-фоузлов(86,7%) и мелких полостей. Сонографическая картина слюнных желез при паренхиматозном сиаладените напоминала изменения желез при синдроме Шегрена. Однако, при паренхиматозном сиаладените можно визуализировать поднижнечелюстные железы, страдающие при этом заболевании в меньшей степени.

ЦД сонография проведена 31 больному с подозрением на наличие объемных образованиях слюнных желез. Выявлены поражения околоушных желез у 20 пациентов. Заболевания поднижнечелюстных желез диагностированы в 5 случаях, околоже-

лезистых лимфоузлов поднижнечелюстной области - у 3 человек, опухоль подъязычной железы - у 1. В 2 случаях определены заболевания соседних органов: невринома блуждающего нерва и хемодектома сонной артерии.

При ЦД сонографии слабая (0 и +) степень васкуляризации и периферический рисунок артериального кровотока наблюдались в 11 (91,7%) из 12 плеоморфных аденом. Vrnax варьировала от 13,2 до 41,4 см/с (М+м=22,0+3,7 см/с). была 6,0+2,4 см/с. Индекс сопротивления колебался от 0,53 до 0,81.

Аденолимфомы (2) имели более высокую скорость артериального кровотока (31,0+9,0 см/с), чем плеоморфные аденомы. Сонографический рисунок опухоли напоминал плеоморфные аденомы околоушной железы. Однако, для аденолимфом характерным был ветвистый рисунок кровотока, когда в опухоль входил питающий сосуд и распределялся в ней в правильном порядке.

Лимфаденит при ЦД сонографии был выявлен в одном случае в околоушной железе, в 3 наблюдениях - вокруг поднижнечелюстной железы. Картина кровоснабжения увеличенных лимфатических узлов различна: в 2 случаях визуализировалась питающая артерия, в 2 - отсутствовала. При наличии такой артерии рисунок кровоснабжения - ветвистый, степень васкуляризации средняя (++).

Среди злокачественных опухолей (6) неходжкинская лимфома проявилась в виде одиночного гипоэхогенного образования в околоушной железе, близкого по структуре к плеоморфной аденоме. ЦД сонограммы показали значительное увеличение васкуляризации (+++) почти всех злокачественных опухолей. При злокачественных опухолях рисунок кровоснабжения был ветвистым. Утах равнялась 39,0+3,4 см/с. Ут;п была 13,0+2,2 см/с. Индекс сопротивления колебался от 0,45 до 0,75(М+м=0,67+0,03).

ЦД сонография проведена у 10 больных с хроническими воспалительными заболеваниями слюнных желез. При синдроме Шегрена (5) она выявила диффузную ги-перваскуляризацию при минимальных изменениях эхоструктуры паренхимы в пораженных железах. Изменения артериального кровоснабжения определялись при ЦД со-

нографии раньше по сравнению с появлением видимых при стандартной сонографт повреждений тканей. Также по наличию лицевой артерии нами были визуализировань поднижнечелюстные железы, которые при стандартной сонографии с трудом дифференцировались от окружающих тканей.

При интерстициальном сиаладените (4 пациента) и сиаполитиазе поднижнече-люстной железы (1) в пораженных железах выявлены увеличение кровотока по питающей железу артерии. Увеличения количества внутрижелезистых артериальным ветвей не было определено, в отличии от синдрома Шегрена. Недостаточное число наблюдений не позволило провести статистическую обработку результатов.

ФДСС выполнена у 56 больных с новообразованиями, из них опухоли околоушных желез были у 44 (в т.ч. 2 рецидива плеоморфной аденомы), поднижнечелюстных желез - 9, кисты слюнных желез в 3 наблюдениях. В I фазу определялось контрастирование извитого выводного протока, имевшего неровные, четкие контуры в 39(73,6%) наблюдениях и четкие, ровные - в 26,4% случаев. В 41(77,4%) железе отмечалась неравномерная ширина просвета выводного протока. Наиболее характерной формой выводного протока околоушных желез была цилиндрическая (90,9%), поднижнечелюстных - коническая, встретившаяся в 77,8% наблюдений.

При контрастировании внутрижелезистых протоков неровные, четкие контуры выявлены в 67,9% случаев и неровные, нечеткие в 17(32,1%) наблюдениях. Новообразование определялось в 51(94,4%) случае в виде дефекта контрастирования, практически соответствующего его размерам. В 3 наблюдениях выявить образование не удалось из-за малого размера опухоли. По контуру опухоли во всех исследованиях были видны смещенные и сближенные протоки конической и цилиндрической формы. В 32(60,4%) наблюдениях деформированные и сдавленные внутрижелезистые протоки заполнялись до 2-3 порядка. В непораженной части железы протоки контрастирова-лись до 3-4 порядка. Степень контрастирования внутрижелезистых протоков в

31(58,5%) случае была высокой, 15(28,3%)- средней, низкой в 7(13,2%) наблюдениях. Время заполнения протоков -14,8+ 1,3 с.

Во второй фазе определялись нечеткие, неровные контуры паренхимы околоушных желез в 36 (81,8%) случаях и неровные, четкие (66,7%) при контрастировании паренхимы поднижнечелюстных желез. Во всех наблюдениях отмечался неравномерный характер контрастирования паренхимы. В 45(84,9%) случаях по периферии дефекта контрастирования определялось повышенное накопление контрастного вещества. Время заполнения паренхимы - 4,5 + 0,8 с.

Наиболее характерной особенностью II! фазы при обследовании больных с новообразованиями слюнных желез явилась задержка выведения контраста из окружающих образование отделов паренхимы и внутрижелезисггых протоков, выявленная в 46 (86,9%) случаях. Последовательность эвакуации контрастного вещества из слюнных желез при объемных образованиях не изменена. Время выведения из паренхимы составило 22,8+2,3 с, из внутрижелезистых протоков -14,6+2,3 с.

При кистозных поражениях слюнных желез отсутствовали признаки сдавления, ^формации внутрижелезистых протоков и повышенного накопления контраста по пе->иферии дефекта контрастирования. По всем остальным рентгенологическим призна-:ам различий между опухолевым и кистозным поражением слюнной железы не наблю-|алось. В диагностике новообразований чувствительность - 94,4%, специфичность -2,6%, точность - 93,5%.

При обследовании 57 больных (158 желез) с интерстициальным сиаладенитом вы-влены изменения 76 желез. В I фазу в 48 (63,2%) железах выводной проток имел ров-ые, четкие контуры, в 9 (28,9%) - неровные, четкие и в 6 (7,9%) наблюдениях неровные, зчеткие. В 78,9% случаев выявлялась извитая внутрижелезистая часть выводного прото-». При заполнении внутрижелезистых протоков в 60 (78,9%) железах отмечалась цилин-эическая форма, в 16(21,1%) случаях - чередование цилиндрической и конической форы. Во всех наблюдениях извитые, прерывистые внутрижелезистые протоки имели не-

ровные, нечеткие контуры с уровнем их заполнения до 3-4 порядка и неравномерным распределением. Степень контрастирования была высокой в 59,2% наблюдений, в остальных - средней. Время заполнения протоковой системы - 6,8+1,3 с.

У всех пациентов во II фазе определялось неоднородное контрастирование паренхимы за счет участков повышенного накопления контраста по ходу внутрижелези-стых протоков и пониженного - в межпротоковом пространстве. В 54 (71,1%) железах были видны нечеткие, неровные контуры паренхимы, в 22 (28,9%) - неровные, четкие контуры (при исследовании поднижнечелюстных желез). По характеру контрастирование было неравномерным во всех случаях. В 26,3% наблюдений отмечалось наличие мелких краевых дефектов контрастирования. В большинстве случаев (69,7%) степень контрастирования внутрижелезистых протоков была средней, в остальных - низкой. Время заполнения паренхимы - 6,8+1,3 с.

В III фазе была выявлена характерная для интерстициального сиаладенита последовательность эвакуации контрастного вещества из паренхимы и протоковой системы. Первоначально снижается интенсивность контрастирования протоков при неизмененной контрастности паренхимы, затем начинается этап выведения контраста из паренхимы, что приводит к увеличению степени контрастности протоковой системы.

Нами выявлен необычный феномен эвакуации контраста из паренхимы околоушных желез в яремную вену, что свидетельствует о значительной степени проницаемости внутрижелезистых протоков и паренхимы железы. В другом случае при заполнении выводного протока определен сброс контраста в венозную сеть крылонебной ямки, что также свидетельствует о высокой проницаемости стенок протока.

ФДСС при подозрении на сиалолитиаз выполнена 32 пациентам (изучено 88 желез). Конкременты определены у 29 человек. В 3 случаях дигитальная сиалография позволила отвергнуть слюннокаменную болезнь, что подтверждено на операции(1 пациент), длительном клиническом наблюдении (1), третий больной исследовался после сиа-

лолитэктомии. При обзорной рентгенографии камень обнаружили у 12 (66,7%) из 18 пациентов. Чувствительность, специфичность и точность ФДСС составили 100,0%.

Во внутрижелезистых протоках камни располагались в 6 (20,7%) случаях, в выводном протоке - в 22 (76,9%) наблюдениях, одновременно в выводном и внутрижелезисгом протоках у 1(3,4%) пациента. Околоушные железы были поражены в 7 (24,1%), поднижне-челюстные - в 22 (75,9%) случаях. При дигитальной сиалографии желез с конкрементами контрастировался начальный отдел выводного протока до камня у 5 (17,2%) больных. У одного пациента заполнился выводной проток до конкремента, расположенного при входе в железу. Форма конкрементов была продолговатой или округлой при их расположении в выводном протоке, либо неправильной - во внутрижелезистых протоках. В 2 случаях в выводном протоке околоушных слюнных желез выявлены множественные мелкие конкременты. Подвижность конкремента в выводном протоке при сиалографии обнаружена в 5 (17,2%) наблюдениях, во внутрижелезистых протоках камни были неподвижными. Минимальное расширение выводного протока выявлено у 8 (27,6%) пациентов. Умеренная и значительная степени определены в 10 (34,5%) и 11(37,9%) случаях, соответственно.

В I фазе контрастировапись деформированные извитые внутрижелезистые протоки с неровными, четкими контурами. При расположении камня в проксимальном отделе выводного протока внутрижелезистые протоки имели овальную, при нахождении з дистапьной части - цилиндрическую форму.

Во II фазе в 78,6% случаев контрастировала^ паренхима с неровными, нечетами контурами. Характер ее контрастирования был неравномерным из-за относительно повышенного накопления контраста в отдельных дольках железы. Степень '.онтрастарования паренхимы, в основном, была низкой.

В III фазе контраст вначале эвакуировался из паренхимы в течение 20,0-40,0 «кунд, затем из протоковой системы. При дистальной локализации камня имелась адержка выведения контраста из всех отделов протоковой системы, при проксималь-

ном расположении - из внутрижелезистых протоков. При нахождении камня в устье вь водного протока отмечалась длительная задержка контраста (более 15 мин).

Анализ дигитальных сиалограмм показал, что в пораженной железе внутриже лезистые протоки заполнялись до 2-3 порядка. В 2 случаях при ФДСС выявлены по; вижные дефекты контрастирования, изменявшие свою форму при заполнении выво; ного протока (поднижнечелюстная и околоушная железы). Эти дефекты контрастирс вания определены как "белковые конгломераты", являющиеся предвестником образе вания истинных слюнных камней. По нашим данным, при ФДСС артефакт контраста рования (пузырек воздуха) дает четко видимое деление на мелкие пузырьки при вход во внутрижелезистые протоки, формируя при дигитальной записи своеобразную кар тину, названную нами "морской рябью".

При проведении ФДСС слюнных желез без наличия конкремента впервые. был< обнаружено расширение протоков у 22 (95,7%) из 23 больных сиаполитиазом. Пр1 этом обнаружены начальные проявления протокового сиаладенита в 34 слюнных же лезах (68,0%), не содержащих конкременты.

У 20 больных хроническим сиалодохитом при контрастировании 71 железы вы явлены изменения в 26. При заполнении выводного протока в 22 (84,6%) железа: отмечались неровные, четкие его контуры, в 15,4% - ровные, четкие. Выявлены раз личные формы выводного протока: в 15,4% - цилиндрическая (расширение по все; длине протока), в 8 (30,8%) - коническая(наиболее широкий и деформированный уча сток в проксимальной части протока) и в 14 (53,8%) - четкообразная (чередование уча стков расширения и сужения протока). Внутрижелезистые протоки в 88,5% исспедо ваний имели неровные, но четкие контуры. В большинстве наблюдений(88,5%) отме чапась высокая степень контрастирования внутрижелезистых протоков. Время запол нения протоковой системы - 9,0 + 1,0 с.

Во второй фазе в 34,6% наблюдений мы не получили контрастирования паренхимь слюнной железы, в остальных случаях выявили паренхиму с нечеткими, неровными конту

рами, неравномерным контрастированием и неоднородной структурой (за счет более интенсивного изменения внугрижелезистых протоков). Степень контрастирования паренхимы в 50,0% случаев была низкой, в 15,4% - средней. Время заполнения паренхимы -4,5 + 0,9 с.

В III фазе у всех больных отмечалась длительная задержка контраста в протоках и паренхиме. Последовательность выведения была следующей: первоначально снижалась интенсивность контрастирования паренхимы от периферии к центру, затем отмечалось достаточно длительная задержка контраста в протоках. Время выведения из паренхимы 240,0 + 25,0 с, из внутрижелезистых протоков - 660,0+30,0 с.

При обследовании 18 больных при синдроме Шегрена было изучено состояние 38 желез, выявлены патологические изменения - в 34. В 30 (88,2%) наблюдениях в I фазу определялся извитой выводной проток с неровными, четкими контурами, с неравномерной шириной просвета и неоднородной структурой контрастированного протока. В 6 (17,6%) случаях форма выводного протока была цилиндрическая, в 82,4%-неправильная.

Во II фазе во всех наблюдениях отмечалось контрастирование извитых, деформированных внутрижелезистых протоков, имевших нечеткие, неровные контуры. Форма внутрижелезистых протоков изменялась по мере поступления контрастного вещества. По мере расширения внугрижелезистых протоков появлялись высококонтрастные участки полицикличной формы, сливающиеся друг с другом. В промежутках между ними определялись слабоконтрастные участки сохраненной паренхимы железы. Контуры железы были фестончатыми, нечеткими. Чередование высоко- и низкоконтрастных участков создавало характерную "пеструю" картину. В 76,5% случаев не удалось определить начало II фазы и временные параметры поступления контраста. Введение контраста осуществлялось до появления неизменяющейся картины железы на экране монитора. Время появления такой картины было 7,2+1,3 с.

В III фазе контраст быстро исчезал из слабоконтрастных частей паренхимы. Имелось быстрое снижение контрастности и сужение выводного протока. Наиболее цолго вещество оставалось в расширенных частях внутрижелезистых протоков. Дина-

мика выведения заключалась в уменьшении размеров высококонтрастных участков v снижении интенсивности их изображения. Внутрижелезистые протоки по мере выведения контрастного вещества не принимали свою первоначальную форму. Время выведения контраста из протоковой системы при синдроме Шегрена превышало 20 минут. В 76,5% случаев наличие пятен контрастного вещества в железе определялось через 15 - 20 минут после окончания исследования, что было обусловлено выходом контрастного вещества за пределы протоков во время введения.

У13 больных паренхиматозным сиаладенитом при контрастировании 48 желез былс определено поражение 16. При заполнении выводного протока в 14 (87,5%) железах определялись неровные, четкие и в 2(12,5%) - ровные, четкие контуры. Ширина протока была неравномерной в 81,3% случаев. В первой фазе выводной проток в 87,5% случаев имел коническую с наиболее широкой частью в дисгальном отделе, в остальных наблюдениях • цилиндрическую форму. В 15(93,8%) железах определены внутрижелезистые протоки с неровными, нечеткими контурами цилиндрической формы, часть которых имела в проксимальном отделе расширения округой формы размерами до 2,0-3,0 мм. Количество расширенных внутрижелезистых протоков зависело от степени выраженности патологического процесса и длительности заболевания. Определялся уровень заполнения протоков до 2-3(4] порядка с неравномерным распределением протоков. Степень контрастирования е 10(62,5%) случаях - высокая. Время заполнения протоковой системы -6,4 + 1,0 с.

Во II фазе во всех случаях определялось неоднородное контрастирование паренхимы за счет полиморфных участков до 3-4 мм с различной степенью накоплена контраста. Их расположение, форма и количество также зависело от степени выраженности процесса и длительности заболевания. По характеру контрастирование паренхимы было неравномерным со средней степенью заполнения в большинстве случаев(93,8%). Время заполнения паренхимы - 6,8 + 1,0 с.

В III фазе у всех больных определялась задержка эвакуации контраста из па ренхимы и протоков. Первоначально при выведении контраста снижалась интенсив

ность заполнения выводного протока, затем постепенно уменьшалась степень контрастирования паренхимы и внутрижелезистых протоков. Контраст дольше всего задерживался в расширенных участках внутрижелезистых протоков. Эвакуация контраста из выводного протока происходила несколько быстрее, чем в норме.

Анализ результатов ФДСС у 191 пациента (617 желез) показал ее высокие диагностические возможности в дифференциальной диагностике. Однако, по прямым рентгенологическим признакам на дигитальных сиалограммах можно было диагностировать заболевания, имевшие пагогномоничные симптомы. Были проанализированы временные параметры заполнения и эвакуации контрастного вещества из протоковой системы и паренхимы железы в норме и заболеваниях слюнных желез. Полученные результаты даны в табл. 6.

Таблица № 6. ВРЕМЕННЫЕ ПАРАМЕТРЫ КОНТРАСТИРОВАНИЯ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ В НОРМЕ И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПО ДАННЫМ ДИГИТАЛЬНОЙ СИАЛОГРАФИИ.

Временные параметры Заболевание Время заполнения (М ± м) с Время выведения (М ± м) с

Протоковая система Паренхима Всего Протоковая система Паренхима Всего

1. Норма 0,9 ±0,2 2,7 ±1,5 3,6 ± 0,8 20,5 ±1,5 10,2 ±0,2 30,7±0,8

2. ИС 6,8 ±1,3 6,8 ±1,3 13,6 ±1,3 34,4 ±9,3 22,8± 9,3 57,2±9,3

3. 00 14,8 ±1,3 4,5 ±0,8 20,3 ± 0,9 36,8 ± 2,4 22,8 ± 2,3 59,6±2,4

4. ПС 6,4 ±1,0 6,8 ±1,0 13,2 ± 1,0 40,8 ± 9,3 30,8 ±9,1 71,6±9,2

5. СКБ 12,0 ±1,8 4,3 ±1,7 16,3 ±1,8 112,8± 6,5 25,2 ± 3,8 138,0±5,2

6. СХ 9,0 ±1,0 4,5 ±0,9 13,5 ±0,9 660,0±30,0 240,0±25,0 900,0±30,0

7. СШ 7,2 ±1.3 - 7,2 ± 1,3 1020,0± 200,0 - 1020,0± 200,0

Критерий 1 Р«<0,05 Рм<0,05 Рм<0,05 Р5-7<0,05 Рб-7<0,05 Р7.2<0,05 Рз_7<0,05 Р2.з<0,05 Р2-4<0,05 Р2-5<0,05 Р2^<0,05 Р2-7<0,05 Р^<0,05 Р«<0,05 Р*«<0,05 Рг.т<0,05 Р<-5<0,05 Р«<0,05 Рд-7<0,05 Р«<0,05 Рб-7<0,05 Ре-7<0,05

По времени заполнения заполнения контрастным веществом протоковой системы и паренхимы имеются статистически достоверные различия между слюнно-каменной болезнью и новоообразованиями, паренхиматозным сиаладенитом, хроническим сиа-лодохитом, синдромом Шегрена, когда из-за наличия препятствия в протоке контраст-

ное вещество поступает в железу значительно медленнее. Все заболевания достоверно отличались по времени заполнения от неизмененных слюнных желез. При синдроме Шегрена имеется достоверная разница с интерстициальным сиаладенитом, новообразованиями и хроническим сиалодохитом.

Более показательным оказалось время выведения контраста из слюнной железы. Этот показатель статистически достоверен при всех заболеваниях слюнных желез. Время эвакуации ближе всего к нормальным показателям при иктерстициальном сиа-ладените и новообразованиях слюнных желез. Оно постепенно увеличивается при паренхиматозном сиаладените и слюнно-каменной болезни. Самая большая задержка контраста в железе наблюдалась при хроническом сиалодохите и синдроме Шегрена.

Неконтрастная КТ проведена 221 больному с заболеваниями слюнных желез и соседних структур. КТ выполнена 90 пациентам с подозрением на объемное поражение желез. Выявлено 84 внутрижелезистых новообразования, которые по локализации распределились следующим образом: образования околоушной железы - 66 наблюдений, поднижнечелюстной - 13, подъязычной железы - 5.

Плеоморфная аденома околоушной железы (45) имела вид одиночного образования повышенной плотности (М+м=29,6+4,2 Н) округлой формы с четкими, ровными контурами, средний размер опухоли - 2,9+0,9 см. Плотность непораженной части паренхимы составила -16,4+5,2 Н. Однако, в 3 случаях опухоль имела плотность, равную с плотностью паренхимы, что особенно затруднило диагностику опухолей в узких частях желез. По мере увеличения размеров опухоли отмечалось смещение окружающих мягких тканей различной степени выраженности.

Компьютерно-томографическую картину близкого характера создавали кисты слюнных желез. При локализации в околоушной железе(5) отмечалось наличие утолщенной капсулы, плотность содержимого кисты(8,0+2,0 Н) была выше плотности жидкости. В 4 кистах подъязычных желез (ранулах) плотность содержимого приблизительно равнялась плотности жидкости.

Липомы слюнных желез(12) вне зависимости от локализации имели характерную ■омографическую картину за счет наличия жировой ткани, которая четко дифференци-говалась на томограммах из-за своей специфичной плотности. По данным прямой 1енситометрии плотность липом составила -108,3 + 7,8 Н.

Злокачественные опухоли околоушных желез(Ю) характеризовались наличием омогенных образований повышенной плотности неправильной формы с нечеткими, кровными контурами. Они распространялись за пределы железы в окружающие труктуры и сопровождались увеличением лимфоузлов. Подобных изменений мы не аблюдали при доброкачественных образованиях этой локализации.

Плеоморфные аденомы поднижнечелюстных желез(5) в отличие от подобных бразований околоушных желез не имели четких границ, отделяющих опухоль от же-езы. Плотность опухоли соответствовала плотности паренхимы. Средний размер опу-оли был 3,6+1,3 см. При этом отмечалось достоверное увеличение размеров железы о сравнению с другой стороной и смещение окружающих мягких тканей.

Злокачественные опухоли поднижнечелюстных желез(4) характеризовались на-ичием негомогенных образований пониженной плотности неправильной формы. Отучали увеличение околожелезистых лимфоузлов. Подобных изменений мы не на-людали при доброкачественных образованиях этой локализации.

Цистаденолимфома (опухоль Вартина) в 4 случаях была представлена одно-пи многоузловым бугристым образованием с четкими контурами повышенной плот-ости и неоднородной структурой за счет центрального кисгозного компонента, пре-мущественно локализовалась в околоушной железе.

При ретроспективном сравнительном анализе данных патогистологического исследо-ания удаленных образований и компьютерно-томографической картины в большинстве зблюдений имелась высокая корреляция по отношению к характеру роста опухоли »ультицентричность). Самая высокая плотность патологического очага на томограмме со-гветствовала хондроматозу, миксоидная ткань обладала повышенной плотностью, злока-

чественные ткани (аденокарцинома) давала понижение плотности относительно непор; женной паренхимы, также четко определялась капсула опухоли при ее наличии. В диагнс стоке новообразований чувствительность - 97,6%, специфичность - 96,4%, точность - 97,6%

КТ была выполнена 129 больным с различными хроническими воспалительным заболеваниями слюнных желез. При КТ у 61 больного с подозрением на сиалолитиаз вь явлены конкременты в 40 случаях{поражена 41 железа). У 21 пациента камни не обнар; жены, из них в 2 наблюдениях камень затем выявили при сонографии. При оперативна лечении 41 железы в 1 случае конкремент не был обнаружен. В диагностике сиалолитиг за чувствительность составила 95,2%, специфичность 95,0%, точность - 95,2%. Конкре менты преимущественно локализовались в поднижнечелюстных - 30(73,2%) по сравнен«! с околоушными железами -11(26,8%). Калькулезный сиаладенит наблюдался у 40(65,69* из 61 пациента. В околоушных железах правая и левая сторона были поражены пракгиче ски одинаково, тогда как в поднижнечелюстных - справа камни встречались в 1,5 раза чг ще, чем слева. Внутрижелезистая локализация конкрементов более характерна для оке лоушных (18,2%), чем для поднижнечелюстных желез(10,0%). В выводном протоке оке лоушной железы конкременты в 6(66,7%) из 9 случаев располагались в средней трет протока. Тогда как в выводном протоке поднижнечелюстной железы они практически одинаковой частотой находились в проксимальной(12) и дистальной(11) третях протокг что было почти в 3 раза чаще встречаемости камней в средней трети(4). 10 больных был обследовано в различные сроки (от 2 мес. до 20 лет) после сиалолитэктомии и в 3 наблк дениях выявлены рецидивные камни.

Сопровождающее наличие камней расширение выводного протока дистальне конкремента было видно на томограмме поднижнечелюстной железы в 2(7,4%) из 2 случаев, что явилось следствием застоя слюны в протоке из-за нарушения слюновь деления. Сопутствующее воспаление, при сиалолитиазе отражалось достоверны! увеличением пораженной железы в сочетании с повышением ее плотности.

Размеры конкрементов варьировали от 2,0 до 20,0 мм(М+м=4,1+0,4 мм), более крупные конкременты были характерны для поднижнечелюстных желез. Плотность камней составила 756,0+62,0 Н. При сравнении томографической плотности конкрементов "in vivo" и 'in vitro"(yflaneHHbie на операции) было выявлено практически полное совпадение плотносгных характеристик. Дифференциация петрифицированных лимфоузлов в 2 наблюдениях была возможной по их локализации вне протоковой системы. Остатки йодолипола после традиционной сиалографии выявлялись на томограммах в сроки от 30 дней до 6 лет. Они располагались в околоушных железах, имели множественный характер и характерную картину круглых образований диаметром 1,03,0 мм с денситометрической плотностью 536,0+76,0 Н.

При интерстициальном сиаладените (20 больных) были выявлены изменения 26 же-тез. Для околоушных желез характерно умеренное одностороннее увеличение размеров келезы. Структура пораженной железы была неоднородной, контуры четкими и ровными. Окружающие анатомические структуры в патологический процесс практически не вовлекаюсь. При хроническом интерстициальном воспалении поднижнечелюстных слюнных желез опухоль Юоттера) структура паренхимы была однородной, хотя на дигитальных сиало-раммах четко дифференцировались патологические изменения протоков и паренхимы по илу опухоли. Увеличение лимфоузлов вокруг железы определялось в большинстве случав. Опухоль Кюттнера характеризовалась однородным увеличением поднижнечелюстных :елез и значительным повышением плотности (65,0+7,2 Н) всей железы без явно опреде-яемого узлового поражения. По КГ картине она симулировала плеоморфную аденому.

При паренхиматозном сиаладените (15 пациентов), в основном, поражались колоушные железы. Контуры увеличенных в размерах желез во всех случаях были зткими. Структура паренхимы визуализировалась неоднородной за счет наличия уча-гков повышенной плотности размерами 2,0-3,0 мм с нечеткими, нерезкими контурами, ри слиянии этих участков в более крупные на томограммах определялась пестрая фтина чередования очагов повышенной и пониженной плотности.

При хроническом сиалодохите (22 пациента) изменения слюнных желез также характеризовались увеличением размеров пораженной железы, эхоструктура паренхима была неоднородной за счет наличия полостных образований линейной формы пониженной плотности. Они четко визуализировались в 8 (36,6%) наблюдениях. Увеличенные лимфоузлы в околоушной железе обнаружены в 2/3 случаев.

При анализе томограмм 11 пациентов с поражением слюнных желез при синдроме Шегрена (44 железы) у 8 выявлена клинически выраженная стадия, у 3 - терминальная стадия. Выраженная стадия характеризовалась практически полной деструкцией паренхимы и атрофией поднижнечелюстных желез. При этом невозможно дифференцировать ткань железы и окружающие лимфоузлы, которые полностью замещали область поднижнечелюстных желез. Чередование участков повышенной и пониженной плотности создавало специфичную картину типа "соль с перцем". Такие же изменения наблюдались в околоушных железах, но степень их выраженности была несколько меньшей. В терминальной стадии в околоушной железе определялась картина "псевдолимфомы". Ее характерным признаком было наличие образования повышенной плотности (50,0 Н).

Комплексное исследование 7 пациентов (6 м, 1 ж) с болезнью Маделунга выявило при сонографии, ФДСС и КГ характерные нарушения структуры, формы и размеров желез за счет разрастания жировой ткани вокруг желез и в их интерстиции. Они не сопровождались функциональными изменениями слюнных желез, что подтверяодено данными сиало-метрии и цитологии слюнного секрета. Жировая инфильтрация интерстиция, выявленная при морфологическом исследовании биоптатов малых слюнных желез, является специфичным признаком болезни Маделунга. Изменения слюнных желез при болезни Маделунга можно отнести к особой форме интерстициального сиаладенита.

Отдельное использование различных методов визуализации не позволило точно определить локализацию и характер поражения при новообразованиях слюнных желез. Из различных сочетаний методов визуализации наилучшие результаты получены при применении сонографии в сочетании с ЦД сонографией и КГ. Тонкоигольная аслираци-онная биопсия показана при неясных диагностических случаях. Алгоритм диагностического обследования пациентов при подозрении на новообразование слюнных желез и сиалолитиаз представлены на схемах 1,2.

СХЕМА 1. Алгоритм обследования при новообразовании.

СХЕМА № 2. Алгоритм обследования при сиалолитиазе

Ы-' Сиалолнтиаз

шшшшшшшштж

жтшттШЩ

СХЕМА № 3. Алгоритм обследования при хроническом воспалении

1

Норма Воспаление Конкремент Опухоль

Интерстициальный сиаладенит

Паренхиматозный сиаладенит

Хронический сиалодохит

КТ

Синдром Шегрена

При хронических воспалительных процессах сонография и КТ не давали возможности дифференцировать различные виды воспаления, но их использование позволило определить отсутствие или наличие объемных поражений слюнных желез и окружающих структур. Более высокую информативность сонография и КГ обеспечивали при диагностике поражений слюнных желез при синдроме Шегрена. Дифференциальная диагностика хронического воспаления обеспечивалась ФДСС, особеннс временными показателями эвакуации контрастного вещества из паренхимы и протоков. Алгоритм диагностического обследования с подозрением на хроническое воспаление слюнных желез представлен в схеме 3.

Введение в действие с 1 января 1993 года 10-го пересмотра Международной статистической классификации бслезней и проблем, связанных со здоровьем, опубликованное в России в 1995 году, привело к наличию некоторых проблем соответствия с наиболее

распространенной у нас классификацией заболеваний слюнных желез по И.Ф.Ромачевой (1973). Проведенный анализ наших данных показал, что использование наиболее доступных для врача методов визуализации (сонография и КТ) позволяет классифицировать заболевания слюнных только по МКБ-10.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ.

1. Неизмененные слюнные железы при сонографии имели размеры 60,4+1,6 мм х 23,6+1,6 мм (околоушные) и 19,7+1,4 мм х27,3+1,6 мм (поднижнечелюстные), скорость кровотока в околоушной железе была 22,7+3,6 см/с, поднижнечелюстной - 37,5+4,1 см/с; при ФДСС время заполнения протоков - 0,9+0,2 с, паренхимы- 2,7+1,5 с, время эвакуации контраста из паренхимы составило 10,2+0,2 с, из протоков - 20,5+1,5 с; денситометрическая плотность околоушных желез равномерно уменьшалась, поднижнечелюстных желез увеличивалась с увеличением возраста.

2. Цветная допплеровская сонография в сочетании с традиционной сонографией являются высокоинформатавными диагностическими методами и позволяют дифференцировать объемные образования слюнных желез по степени доброкачественности или злокачественности, отличать воспалительные от опухолевых поражений.

3. Основным методом изучения функциональноморфологического состояния слюнных же-тез при различных хронических воспалительных заболеваниях на основании временных тараметров выведения из желез является ФДСС.

I. Определен первичный фактор и этиологическая основа развития слюннокаменной бо-гезни в виде расширения протоков желез, не содержащих конкремент, с помощью функ-<иональной дигатальной субтракционной сиалографии.

>. КТ позволяет определять характер и протяженность объемных поражений, проводить (ифференциацию от воспалительных заболеваний слюнных желез.

6. В диагностике объемных образований слюнных желез составили при сонографии: чувствительность -100,0%, специфичность - 96,3%, точность - 97,7%; при компьютерной томографии - 97,6%, 96,4%, 97,6% и при функциональной дигитальной субтракционной сиа-лографии - 94,4%, 92,6%, 93,5%, соответственно.

7. При диагностике слюннокаменной болезни сонография имела чувствительность - 92,1%, специфичность - 93,8%, точность - 92,6%; компьютерная томография - 95,2%, 95,0%, 95,2% и функциональная дигитальная субтракционная сиалография - 100,0%, 100,0%, 100,0%, соответственно,

8. Поражение слюнных желез при болезни Маделунга (диффузный липоматоз) являете* особой формой интерстициального сиаладенита.

9. При воспалительных заболеваниях слюнных желез, в первую очередь, необходимо использовать сочетание сонографии и ФДСС; при объемных новообразованиях - стандартную и ЦЦ сонографию, дополненную при необходимости КГ.

10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных а здоровьем, 10-го пересмотра соответствует диагностическим возможностям современны) методов визуализации слюнных желез.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. 1. Л.А.Юдин, У.А.Саидкаримова, К.В.Таточенко, С.А.Кондрашин, С.В.Бруспик 'Функциональная дигитальная субтракционная сиалография в диагностике завоеваний слюнных желез " // Вестн.рентген.-1991.-№.5.-С.44-48. 2. S.B Jakovlev., 5.А. Kondrashin " Functional digital subtraction sialography of benign epithelial tumors >f parotid glands"/ in 17-th Congress of International Assosiation for Maxillo-Facial Surgery".- StPeterburg, 1992.-P.50. 3. С.В.Бруслик, С.А.Кондрашин, С.Б.Яковпез" функциональная дигитальная сиалография в диагностике заболеваний слюнных келез. Сиалозы и опухолевые поражения околоушных слюнных желез"// Лед.радиол.-1992.-№.7-8.-С.9-13. 4. Н.Н.Бажанов, У.А.Саидкаримова, Л.А.Юдин, ;.А.Кондрашин A.C. N1817024 "Способ диагностики заболеваний слюнных желез". >. В.В.Афанасьев, С.В.Бруслик, А.В.Щипский, С.А.Кондрашин "Изменения слюнных селез при болезни Маделунга"//Мед.радиол.-1993.-№.1.-С.13-16. 6. Л.А.Юдин, ;.В.Бруслик, Г.П.Филимонов, С.А.Кондрашин "Компьютерная томография слюнных селез'У/ Мед. радиол.-1993.-№.5.-С.22-26. 7. С.Б.Яковлев, С.А.Кондрашин, ¡.В.Бруслик, Л.Д.Анисимова "Структурно-функциональные нарушения в около-шных слюнных железах при наличии в одной из них доброкачественной опухоли ю данным функциональной дигитальной субтракционной сиалографии)"/ в кн. Наследие А.И.Евдокимова. Материалы конференции, посвященной 110-летию со ня рождения чл.-корр.АМН А.И.Евдокимова" М., ММСИ.-1993,- С.76-77. 8. :.Б.Яковлев, Л.А.Юдин, С.А.Кондрашин и др. "Структура околоушных слюнных же-ез при доброкачественной эпителиальной опухоли по данным дигитальной суб-эакционной сиалофафии"/ в кн. "Материалы международной конференции челю-гно-лицевых хирургов"С.-Пб.-1994.-С.95. 9. В.В.Афанасьев, Л.А.Юдин, .В.Щипский, С.А.Кондрашин "К вопросу об этиологии слюннокаменной болезни "// томатология.-1994.-№.4.-С.28-30. 10. Л.А.Юдин, С.А.Кондрашин, В.В.Афанасьев, .В.Щипский " "Рентгеносемиотика слюннокаменной болезни при функциональной читальной субтракционной сиалографии"// Вестн.рентгенол.-1995.-№3.-С.15-18. I. С.А.Кондрашин, А.В.Щипский "Баллонная дилатация стенонова протока в лече-1И слюннокаменной болезни"//Вестн. рентгенол.-1995.-№ 3.-С.42-43. 12. П.Сапожкова, С.А.Кондрашин "Сонография больших слюнных желез в норме"/ в I." 2-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медици-г.Тезисы докладов".-1995.-М.-С.87. 13. Л.А.Юдин, С.А.Кондрашин "Комплексная гчевая диагностика при новообразованиях слюнных желез"/ в кн. "Новое в гаст-юнтерологии" РАМН, ММА им.И.М.Сеченова. М., 1995.- Т.2.- С.125-126.14.

С.А.Кондрашин, Л.П.Сапожкова, В.В.Афанасьев и др. "Сонография больше слюнных желез при болезни(синдроме) Шегрена"/ "там же" Т.1.- С.121-122. 1! L.A.Judin, S.A.Kondrashin " Radiological examination of the salivary glands"/ Осм национален конгрес по рентгенология, радиология, радиобиология. Рентге нол.радиол. (Sofia).-1995.-Vol.34(suppl).-P.49. 16. Л.П.Сапожкова, С.А.Кондраши! А.В.Щипский, В.В.Кобликов "Сонография слюнных желез в норме и при разли' ных заболеваниях" / в кн." Возможности современной лучевой диагностики в Mi дицине. Научно-практическая конференция к 100-летию открытия рентгеновски лучей\-М., 1995,- С.197-198. 17. С.А.Кондрашин, Г.П.Филимонов, Л.П.Сапожковг А.В.Щипский "Комплексная лучевая диагностика слюннокаменной болезни"/ "та же"С.198-200. 18. Л.А.Юдин, Г.П.Филимонов, С.А.Кондрашин "Компьютерная томе графия при новообразованиях слюнных желез'Ттам же" С.200-201. 15 Л.А.Юдин, С.А.Кондрашин "Лучевая диагностика заболеваний слюнных желе; М., "Видар", 1995, 120 с. 20. С.А.Кондрашин "Лучевая диагностика заболевани слюнных желез"/в кн. "Научно-практическая конференция "100 лет открытия рентге новских лучей". Тезисы докладов.".-Кемерово.,1995.-С.125-126. 21. Л.П.Сапожковг С.А.Кондрашин, В.В.Кобликов "Сонография слюнных желез в диагностике разл^ ных заболеванийТтам же"С.116-117. 22. Г.П.Филимонов, С.А.Кондрашик Н.В.Лугинов "Неконтрастная компьютерная томография слюнных железТта! же"С.127-128. 23. С.А.Кондрашин, Л.Д.Анисимова, В.В.Кобликов, М.Ю.Смирно "Стандартная и цветная Допплеровская сонография при доброкачественных оп\ холях слюнных желез"/ в кн. "Материалы II международной конференции челюстнс лицевых хирургов" С.-Пб., 1996,- С.23. 24. В.Ф.Рудько, С.А.Кондрашик С.Б.Яковлев и др. "Неконтрастная компьютерная томография слюнных желез пр полиморфных аденомах"/ "там же" С.42. 25. С.А.Кондрашин "Лучевая диагностик при одностороннем увеличении больших слюнных железТМатериалы VII Всерос сийского конгресса рентгенологов и радиологов*.- Вестн.рентген.- 1996, № 4.- С.67 68. 26. С.А.Кондрашин, Л.Д.Анисимова, В.САгапов и др.'Стандартная и цветна допплеровская сонография неизмененных слюнных желез"/ в кн.'Аетуальные науч ные и практические проблемы стоматологии. Материалы I научной сессии".- М ММСИ.-1996.-С.26-28. 27. S.A.Kondrashin, L.A.Judin "Standart and color Dopple sonography in salivary glands tumours"/ 10-th European Congress of Radiology Eur.Radiol.-1997.-Vol.7(suppl).-S.381.