Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние желчевыделительной системы при циррозах печени (по данным ультразвукового исследования)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЭДЕРЛЦШ МОСКОВСКАЯ МЩЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.М.Сеченова

На правах рукописи УДК 616.361/.367-073.43:616.37-00-1

ТРОФИМЕНКО Юлия Васильевна

СОСТОЯНИЕ ЖЕЯЧЕВВДЕЛИТЕЛЬНОИ СИСТЕМЫ ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ /по данным ультразвукового исследования/ 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертация на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им.И.М.С« ченова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицинских наук Лемешко З.А. НАУЧНЫЙ КОНСУфТАНГ - кандидат медицинских наук Катаев С.С.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, профессор Михайлов A.A. Доктор медицинских наук Свмендяева М.И.

Ведущее учреждение - Центральный институт усовершенствован]:'' грач o:i lyii U3 PS.

Защита состоится "_"___ 19921

"_" час. на заседании специализированного совета Д. 074. 05. ОС

пр! "ооновской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова Д1осква, Б.Ш роговская ул., 19/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Авторе.''арат разослан "_" _ 19921

Ученый секретарь специализированного совета кандидат мадищшских наук,

старший научнпй сотрудник Рябова Т.В.

¡у/и?': г:чг:шя / —,

BnkiiiiCVLKrf -1 Ы". ' ...J

Актуальность темы. Актуальность темы исследования обусловлена значительной распространенностью циррозов печени и поражением лиц работоспособного возраста /Логинов A.C., Блок Ю.Е., 1987 ; Подымова С.Д., 1985 ; и др./.

Печень и желчевыделительная система представляют собой единый анатомо-физиологический комплекс, что обусловлено их функциональным взаимодействием и общностью нейро-гуморальной регуляции. Поражение желчевыделительной системы у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени накладывает отпечаток на клиническое течение заболевания, а выявление этих изменений помогает интерпретировать такие проявления болезни, как появление у.ли нарастание холестаза и болевой абдоминальный синдром.

Обследование бальных циррозами печени, в том числе выявление патологии желчевыделительной системы, ограничено в связи с наличием варикозного расширения вен пищевода и желудка, что затрудняет применение зондовых методов. Использование же рентгенологических методов диагностики нежелательно, а иногда невозможно из-за нарушения функции печени и развития желтухи.

Особенно важным становится вопрос о выборе наиболее рациональных методов диагностики. В последние годы внимание клиницистов привлек ультразвуковой метод исследования /УЗИ/, который широко применяется ? клинической практике, в том числе для исследования желчевыделительной системы. Помимо информативности, УЗЛ безопасно для больного, так как не связано с ионизирующим облучением, не требует применения контрастных веществ.

До настоящего времени в литературе имеются немного-исленные сообщения об использовании УЗИ о целью выявления поражений желчь • выделительной системы у больных циррозами печени, а получешше при этом данные противоречивы. Неоднозначны ультразвуковые критерии поражения желчевыделительной системы. Противоречивы данные

о частоте холелитиаза при циррозах печени. Не изучены сравнительные возможности различных методов /гепатобилисцинтигра$ии, рентгеновской холецистограрии, многомоментного дуоденального зондирования, биохимического исследования желчи, УЗИ/ в оценке состояния желчного пузыря и желчных протоков у больных циррозами печени и не определено место .льтраэвукового метода исследования в комплексном обслодовании больных ЦП.

Цель и задачи исследования. Цель работы - изучение возможностей ультразвукового метода в диагностике поражений желчевыделительной системы у больных циррозами печени. В соответствии с этим были определены основные задачи исследования:

I/ разработать особенности методики ультразвукового исследования желчевыводящих путей у больных циррозами печени ;

2/ определить ультразвуковые критерии патологии желчевыделительной системы у больных циррозами печени ;

3/ изучить сравнительные возможности различных методов исследования состояния желчевыделительной системы /пероральной холеци-стогра|)Ии, гепатобилисцпнтигра^ии, многомоментного дуоденального зондирования с биохимическим исследованием желчи и УЗИ/ у больных циррозами печени ;

4/ выявить частоту л характер поражений 'желчного пузыря и желчных протоков при циррозах печени различной этиологии ;

5/ изучить функциональное состояние желчевыделительной системы у дольных циррозами печени ;

б/ определить место ультразвукового метода в комплексном обследовании больных циррозами печени.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-инстр; ментальное исследование желчевыделительной системы у больных циррозами печени различной этиологии в сравнительном аспекте.

Выявлены признаки поражения системы желчевыделения у подавля

юцего большинства больных циррозами печени,. Впервые показано, что частота изменений в системе желчевыделения при циррозах печени зависит от этиологии цирроза.

Основными ультразвуковыми критериями патологии желчного пузыря при циррозах печени являются изменения стенки желчного пузыря, его начального объема, реже - деформации желчного пузыря и дополнительные включения в его полости.

Предложена оригинальная ультразвуковая методика изучения функционального состояния системы желчевыделения у больных циррозами печени. Впервые учитывалась продолжительность полного цикла двигательной активности желчного пузыря.

Практическая ценность. Работа представляет собой комплексна клинико-инструментальное исследование нелчевыделительной системы у больных циррозами печени различной этиологии. Разработаны особенности методики ультразвукового исследования желчевыводящих путей у больных циррозами печени. Определены критерии патологии желчевыделительной системы у больных циррозами печени, выявлена частота и характер поражений желчного пузыря и желчных протоков при циррозах печени различной этиологии. Изучены сравнительные возможности различных методов исследования состояния нелчевыделительной системы /пероральной холецистогра$ии, гепатобилисцинти-графии, многомоментного дуоденального зондирования с биохимическим исследованием желчи и ультразвукового исследования/ у больных циррозами печени и показаны преимущества УЗИ как в оценке макроструктуры, так и в изучении двигательно-эвакуаторной функции желчного пузыря и желчных протоков у этой категории бол_..шх.

Внедрение в практику. Основные положения работы, принципы обследования больных циррозами печени нашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней I лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова. По теме диссертационной работы

проведено выступление на I съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 24.Х.91 г. Материалы диссертации бых долокены на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ША им.И.М.Сеченова Ю.Х.91, 9.1У.92 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Апробация сабот^.. Апробация диссертации была проведена на научно-практической конференции каредры пропедевтики внутренних болезней I лечебного факультета ММА игл.И.М.Сеченова 23 июня 1992 г.

• Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах. Работа состоит из введения, 3 глав,заключения, выводов, библиографического указателя ; иллюстрирована 18 таблицами, 18 рисунками и 18 фотографиями. Библиографический указатель включает 127 отечественных и 82 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1984 по 1992 гг. в общетерапевтическом отделении пропедевтической терапевтической клиники ММА им.И.М.Сеченова нами были обследованы 116 больных, 102 из которых страдали циррозами печени /ЦП/ различной этиологии. Группу сравнения составили 14 пациентов с ахалазией кардии, у которых по клинико-лабораторным данным отсутствовала патология печени и желчевыводящих путей.

Распределение больных циррозами печени по полу и возрасту в зависимости от этиологии цирроза печени представлено в таблице I.

Таблица Г

Распределение 102 больных циррозами печени по этиологии заболевания, полу и возрасту

Этиология 1 1 ; Кол-во ! больных | Пол муж. 1 жен. 1 1 Средний 1 возраст, | г.г.

Т ! 2 я ! 4 1 Я

Алкогольный ЦП 46 45 I 48,3±1,1

- о -

1 I 2 ! У 1 ! 4 ! Ь

Вирусный ЦП 34 20 14 39,5±2,2

Смешанный ЦП 8 7 I 52,1-3,6

Первичный били-арныи цирроз 14 I 13 53,1-1,6

Всего: 102 73 29 46,3-1,1

Таким образом, около половины больных страдали алкогольным ЦП, более одной трети - ЦП вирусной этиологии, меньшие группы составили больные ПБЦ и циррозом смешанной этиологии.

Диагноз ЦП во всех случаях был подтвержден моррологически. У 97 больных материал для морфологического исследования получен при пункционной биопсии печени иглой Менгини, у I - при лапароскопии с прицельной биопсией печени, у 5 - при аутопсии. Чрескож-ная пункционяая биопсия печени для морфологической верификации диагноза проведена к.м.н. С.С.Катаевым.

Об активности печеночного процесса судили на основании клинических признаков, показателей АСТ.АЛТ и гамма-глобулинов скво-ротки крови и гистологических изменений в печени

В качестве клинических признаков декомпенсации мы, как и другие авторы, рассматривали наличие желтухи, асцита, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

При обследовании больных применялись как традиционные мето-

г'Ч-».,; ч

ды непосредственного исследования, тян и комплекс дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

лг-п ; ...

Всем больным было проведено методическое ультразвуковое исследование брюшной полости по методике, предложенной З.А.Лемешко /1990/.

24 больным циррозами печени и 14 больным ахалазией кардии

проведена ультразвуковая холецистогра^ия ДЗХ/ по оригинальной методике. Состояние двигательно-эвакуаторной пункции жел^евыде-л'-^ельной системы оценивалось наш по трем основным параметрам: начальному объему желчного пузыря, минимальному объему жолчного пузыря после желчегонного завтрака и коэд4>ициенту сокращения. Кроме того, опреде. ишсь признаки, которым ранее не придавалось решающего значения: длительность латентного периода, наличие или отсутствие первичной реакции, продолжительность периода сокращения желчного пузыря, продолжительность полного цикла двигательной активности желчного пузыря, состояние стенки желчного пузыря в процессе сокращения желчного пузыря, болезненные ощущения в правом подреберье при проведении УЗХ.

У 20 больных сотрудниками мехклинической радиоизотопной лаборатории ЫЛА. им.И.М.Сеченова В.Е.Гольдман и Ю.В.Ивановой была проведена гепатобилисцинтигра^ия с препаратом ВДДА по методике Миронова С.П., Касаткина Ю.Н. /1984 г./.

7 10 больных была проведена пероральная рентгеновская холе-цистография по общепринятой методике. Исследование проводилось врачом-рентгенологом пропедевтической клиники Ю.П.Малофиевской.

У 12 больных было проведено многомоментное дуоденальное зон дарование с биохимическим исследованием пузырной желчи в модификации В.С.Галкина. Биохимическое исследование желчи проводилось врачом Л.ЛЛ'ильвер.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В результате проведенных исследований установлено, что при ультразвуковом исследовании макроструктуры системы желчевыделе-ния признаки поражения желчного пузыря и желчных протоков выявляются у 45 /98,8/^/ больных ЦП алкогольной этиологии. Наиболее частыми УЗ-признаками были уплотнение стенки желчного пузыря и изменение его начального объема /соответственно в 87^ и 67,4$

- ? -

наблюдений/. Утолщение стенки желчного пузыря отмечено у 43,5/» больных, деформация желчного пузыря - у 21,дополнительные включения в полости желчного пузыря в виде конкрементов и "желчного осадка" - у 19,больных. При этом чаще /в 60$2 случаев/ имело место сочетание двух и трех ультразвуковых признаков поражения желчного пузыря.

7 2 /4,3$/ больных этой группы было обнаружено расширение желчных протоков - у I пациента с одиночным камнем желчного пузыря были расширены крупные внутрипеченочные протоки и общий желчный проток - до 12 мм, и у I больного с выраженным внутрипеченоч-ным холестазом диаметр общего желчного протока достигал 8 мм.

Необходимо отметить, что визуализация общего желчного прот -ка у больных этой группы была значительно затруднена из-за метеоризма и асцита, поэтому нам удалось идентифицировать холедох лишь у 37% больных.

При проведении математической обработки полученных результатов с использованием критериев Х^, Фишера, коэффициента корреляции Г ху удалось установить, что уплотнение стенки желчного пузыря у больных циррозами печени алкогольной этиологии достоверно чаще /р<0,05/ встречается у больных с активным воспалительным процессам в печени.

В то же время не отмечено .статистически достоверного /р/0,2/ воздействия возраста, длительности анамнеза, клинической картины, наличия портальной гилертензии /в том числе асцита/,размеров печени, уровня альбумина сыворотки крови на выявление УЗ-признаков поражения желчного пузыря /изменение начально о объема, наличие деформации, уплотнения и утолщения стенки, выявление дополнительных включений в полости желчного пузыря/.

Ультразвуковые признаки поражения жолчевыделительной системы у больных циррозами печени вирусной этиологии выявлены нами у 31

/91,<&/ больного. Чаще /в 76,5$ и 73,5$ наблюдений соответстген-но/ встречались изменение начального объема желчного пузыря и уплотнение его стенки. У 47,1$ больных имело место утолщение стенки у 44,1$ - деформация желчного пузыря, у 8,8$ больных - дополнительные включения в полости желчного пузыря /в виде конкрементов и "желчного осадка".'.

Необходимо отметить, что деформация желчного пузыря у больных этой группы отличалась значительным изменением формы желчного пузыря, что, возможно, обусловлено воздействием вируса гепатита В на стенку желчного пузыря.

Неизмененные внепеченочные желчные протоки у больных циррозами печени вирусной этиология были видны лишь у 38$ больных. Расширения желчных протоков у больных этой группы выявлено не было /диаметр общего желчного протока не превышал Ь мм/, дополнительные включения в протоках не обнаружены.

При математической обработке результатов с использованием

о

критериев X , Оишера, коэффициента корреляции Гху установлена статистически достоверная /р<0,05/ зависимость уплотнения стенки желчного пузыря от наличия гепатомегалии. Не получено статистически достоверного воздействия пола, возраста, длительности анамнеза, клинической картины, наличия активности, портальной гипер-тензии /в том числе асцита/ Нв^антигенемии, стадии компенсации, уровня альбумина сыворотки крови на выявление УЗ-признаков поражения желчного пузыря /р>0,2/.

При ультразвуковом исследовании желчевыделительной системы у больных циррозами печени смешанной этиологии признаки поражения желчного пузыря обнаружены нами у всех больных. Наиболее часто отмечено уплотнение стенки желчного пузыря /у 87,5$ больных/. Одинаково часто были выявлены утолщение стелки и изменение объема/в 62,5$ случаев/. Камни желчного пузыря и его деформация

встречались соответственно в 37,и 25$ наблюдений.

Расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков и дополнительных включений в протоках у больных этой группы выявлено не было. Как и в других группах больных, общий желчный проток удалось визуализировать лишь у 37,5$ больных.

При проведении математической обработке полученных данных о использованием критериев Х^, Фишера, коэффициента корреляции Гху не отмечено статистически достоверного /р>0,2/ воздействия возраста, длительности анамнеза, клинической картины, наличия активности, портальной гипертензии /в том числе асцита/, стадии компенсации или декомпенсации, размеров печени, уровня альбуминов сыворотки крови на УЗ-признаки поражения желчного пузыря.

У больных первичным билиарныы циррозом /ПЕЦ/ печени ультразвуковое исследование желчевыделительной системы позволило выявить признаки поражения желчного пузыря у всех больных. В 100$ наблюдений обнаружено уплотнение стенки желчного пузыря, у 66,1% больных - утолщение стенки. Несколько реже встречались изменение начального объема и камни желчного пузыря /в 50$ и 28,6$ случаев соответственно/. Деформаций желчного пузыря у больных этой группы выявлено не было.

Неизмененные внепеченочные желчные протоки были видны у 42,9$ больных ПБЦ. Расширения внутрипеченочных протоков выявлено не было.

Математическая обработка полученных результатов с использова-р

нием критериев X , Фишера, коэффициента корреляции Гху не выявила статистически достоверного /р?0,2/ воздействия возраста длительности анамнеза, клинической картины, наличия активности, компенсации или декомпенсации, портальной гипертензии /в том числе асцита/, уровня альбумина сыворотки крови на выявление УЗ-признаков поражения желчного пузыря /изменение начального объема, утолщение

и уплотнение стенки, наличие конкрементов/.

50 больных циррозами печени: 20 - алкогольной этиологии, 17 - вирусной, 9 - ПБЦ и 4 больных циррозом печени смешанной этиологии наблюдались нами в динамике в течение 2-5 лет. За этот период у 2 больных ПВД отмечено образование конкрементов желчного пузыря. Необходим отметить, что течение желчнокаменной болезни у больных циррозами печени не сопрововдалось типичными болевыми приступами.

Ультразвуковое исследование желчевыводящих путей у больных группы сравнения выявило признаки поражения желчного пузыря в 85,7> случаев. Чаще встречались уплотнение стенки желчного пузыря и изменение его начального объема /уменьшение/ - у 64,3$ больных. Деформация желчного пузыря и камни в его полости обнаружены лишь у 14,и 7,1% больных соответственно. Ни у одного из пациентов этой группы не определялось утолщения стенки желчного пузыря.

Внепеченочные желчные протоки были видны у всех больных. Диаметр общего желчного протока не превышал 5 мм. Расширения внутри и внепеченочных протоков у больных этой группы выявлено не было.

При сопоставлении результатов исследования желчевыделитель-кой системы у больных циррозами печени и группы сравнения выявлены различия в характере и частоте изменений макроструктуры:

I. Начальный объем желчного пузыря //о/ у больных циррозами печени алкогольной и вирусной этиологии в среднем был высе нормы и выше, чем в группе сравнения. У больных ПБЦ и ЦП смешанной этиологии У0 был в пределах нормальных величин /необходимо отметить, что во всех группах больных имел место большой разброс данных и выявленные различия не носят статистически достоверного характера - р>0,2/.

2. Деформация желчного пузыря достоверно чаще /в 44,1% случаев, р<0,05/ встречается у больных ЦП вирусной этиологии и отличается значительными изменениями формы желчного пузыря. Деформация желчного пузыря у больных группы сравнения отмечена редко /у 14,35» больных/, различие статистически недостоверно - р^0,2.

3. Уплотнение стенки желчного пузыря наблюдалось нами у 100$ больных ПБЦ, 87,5% больных ЦП смешанной этиологии, 87?! пациентов ЦП алкогольной этиологии и несколько реже - у 73,5% больных ЦП вирусной этиологии /в целом у 82,3% больных циррозами печени/, являясь наиболее частым УЗ-признаком поражения желчного пуэнря как

у этой категории больных, так и у пациентов группы сравнения /где оно встречалось реже - в 64.3% случаев/.

4. Утолщение стенки желчного пузыря чаще встречалось при ПЕЦ /у 66,7% больных/ и несколько реже - у больных ЦП другой этиологии. У больных группы сравнения утолщение стенки желчного пузыря обнаружено не было /р<0,05/.

5. Дополнительные включения в полости желчного пузыря в виде конкрементов и "желчного осадка" чаще /в 37,5% и 28,6% случаев соответственно/ выявлены нами у больных ЦП смешанной этиологии и ПБЦ /р<0,05/. У больных ЦП алкогольной и вирусной этиологии дополнительные включения определялись реже - в 19,6% и 8,8% случаев соответственно. Это может быть связано k¿k с изменением литогенност/ желчи, выраженным у пациентов первых двух групп /особенно у больных ПБЦ/, преобладанием в группе больных ПЕЦ женщин, а также с более старшим возрастом больных этих групп. В группе сравнения камни желчного пузыря обнаружены значительно реже - лишь у I /7,1%/ больного.

6. УЗ-признаки поражения желчного пузыря при циррозах печени отмечены нами практически у всех больных: в 100% случаев ПБЦ и ЦП смешанной этиологии, у 98,9% больных ЦП алкогольной этиологии и у

91.2$ пациентов с ЦП вирусной этиологии. При этом чаще встречается сочетание УЗ-признаков поражения желчного пузыря /двух и более - l 83,8$ случаев всех ЦП/. В группе сравнения один из признаков поражения желчного пузыря обнаружен у 85,9$, а сочетание двух и трех признаков - в 57,1$ случаев.

7. Изменения со стороны желчных протоков были выявлены наш лишь у 2/2$/ больных ЦП /оба больных - с ЦП алкогольной этиологии/. Необходимо отметить, что внепеченочные желчные протоки удалось визуализировать лишь у 38$ больных ЦП, В группе сравнения внепеченочные желчные протоки были выявлены у всех больных, их расширения и дополнительных включений в просвете не обнаружено.

Таким образом, проведенные исследования выявили более частое поражение желчевыделительной системы у больных ЦП по сравнению с данными других авторов /Камалов Ю.Р., 1987 ; Соколов Л.К., Минуш-кин О.Н., 1987/. Такие результаты получены нами вследствие более расширенного изучения желчевыделительной системы и введения ряда признаков, которые ранее не учитывались при проведении ультразвукового исследования у данной категории больных.

Кроме того, нами изучена функция системы желчевыделения у больных ЦП. Для этого 24 больным ЦП и 14 больным группы сравнения была произведена ультразвуковая холецистогра&ия /УЗX/.

Для оценки двигательно-ЭЕакуаторной функции желчевыводящих путей мы прослеживали динамику объема желчного пузыря натощак и после приема желчегонного завтрака /2 яичных желтка/: каждые 5 минут на протяжении первого часа исследования, а затем каждые 20 минут до достижения желчным пузырем первоначальных размеров. Из расчетных данных определяли эффективность эвакуаторной функции желчного пузыря по коэффициенту сокращения, составляющему в норме 50-75$:

К. = объем эвакуированной желчи T(w начальный объем ^

Объем эвакуированной желчи д У определяли как разницу между начальным объемом желчного пузыря До/ и объемом его в момент перехода в фазу расслабления.

При анализе двигательно-эвакуаторной функции келчевидБдительной системы оценивались следующие параметры: I. Начальный объем желчного пузыря /Уо/. 2. Коэффициент сокращения /Кс/. 3. Длительность латентного периода от момента приема желчегонного завтрака до начала сокращения желчного пузыря. Длительность латентного периода отражает состояние сфинктера Одди. 4. Наличие или отсутствие первичной реакции /первичная реакция отражает ответ на желчегонный завтрак в виде увеличения объема желчного пузыря вследствие поступления в него дополнительной порции желчи/. 5. Продолжительность периода сокращения желчного пузыря до достижения им минимального объема. 6. Продолжительность полного цикла двигательной активности желчного пузыря, который включает в себя время от получения, желчегонного завтрака, последующего периода полного сокращения желчного пузыря до восстановления им первоначального объема. 7. Состояние стенки желчного пузыря в процессе сокращения желчного пузыря /ее толщина, равномерность, ультразвуковая структура/. 8. Болезненные ощущения в правом подреберье при проведении УЗХ. '

В связи с выделением и учетом вышеуказанных параметров,стало возможным период сокращения желчного пузыря оценивать не только по эффективности эвакуаторной функции /Кс/, но и по скорости изменения объема желчного пузыря после приема желчегонного завтрака /или продолжительности периода сокращения желчного пузыря/.

Учитывая основные параметры, мы оценивали двигательно-эвакуаторную функцию желчевыделителшой системы по эадвктивно-сти желчевыделения, по продолжительности периода сокращения желчного пузыря, по состоянию офинктера Одди /таблица 2/:'

Таблица 2

Классификация двигательно-эвакуаторной функции желчевыделительной системы

Эффективность желчевыделения 1 ! Продолжительность | периода сокращения ! ! Состояние о^инк-| тера Одди

Нормальная Нормальная Тонус нормальный

Снижена Удлинена Гипотония

Повышена Укорочена Спазм

С учетом методики рентгеновской холециотогра£ии /ХГ/, о целью уменьшения возможных разночтений при сопоставлении результатов УЗХ с данными ХГ, кроме вышеперечисленных параметров, оценивали объем желчного пузыря на 45 минуте исследования /при стандартном рентгенологическом исследовании на .45 минуте желчный пузырь в норме опорожняется от 1/3 до 2/3 своего первоначального объема/.

В результате наших исследований выяснено, что у наблюдаемых больных ЦП начальный .объем желчного пузыря /Уо/ составил в среднем 33,34-6,65 см8, т.е. был нормальным, однако отмечались колебания объема от 4,7 до 133,5 см8.

эффективность желчевыделения была повышенной у 87,55? больных у 8,32 больных она была снижена/ У одного пациента в процессе исследования отметили увеличение объема желчного пузыря до 237$ по сравнению с исходным, что было расценено нами как гипокинетический-гипертонический тип дискинезии желчного пузыря.

Длительность латентного периода до 5 минут /свидетельствующая о нормальном тонусе сфинктера Одни/ отмечена нами у 62,5£ больных. У 29,2$ пациентов продолжительность латентного периода достигала 10 минут, у I больного - 20 мин., что отражало наличие

умеренного или выраженного спазма сфинктера Одни.

Продолжительность периода сокращения желчного пузыря у половины Сольных ЦП составляла 80 минут и более /в среднем 72,4-5,8 мин./, что превысило нормальные значения.

При оценке на 45 минуте исследования /при приближении к рент-гегологической методика/ полученные результаты отличались от данных УЗХ, проведенной в полном объеме. Так, у 1С,?/, больных двига-тельно-эвакуаторную функцию желчного пузыря можно было считать нормальной, у 56,3% брльных выявлена гипермоторная дискинезия желчного пузыря, а у 25% пациентов - его гипомоторная дискинезия.

Таким образом, наши исследования показали, что оценка показателей сокращения желчного пузыря только на 45 минуте исследования недостаточна и не отражает истинной картины двигательной активности желчного пузыря, представляя собой лишь один из фрагментов длительного и сложного процесса. Подобные сопоставления в известных нам литературных источниках /Еремеева Е.П., Камаева Н.Г., 1988; 1991 ; Аот^е//*. 1991/ не прово-

дились .

'При сравнении данных УЗХ у больных циррозами печени и в группе сравнения по функциональному состоянию желчевыделительной системы были отмечены следующие особенности:

1. Начальный объем /Уо/ желчного пузыря у больных основной группы значительно превышал Уо у больных группы сравнения /33,34 см3 против 18,46 см3/, хотя разница статистически недостоверна /р<0,05/.

2. Коэффициент сокращения /Кс/ желчного пузыря у больных ЦП был достоверно /р<0,05/ больше Кс у больных ахалазией кардии и составил соответственно 85% и 65,5%. Зависимости Кс от этиологии ЦП наш не отмечено.

3. Начальная /первичная/ реакция одинаково часто /в 50% слу-

чаев/ наблюдалась у больных обеих групп.

4. Продолжительность периода сокращения желчного пузыря у больных основной группы достоверно /р<0,05/ превышала продолжительность периода сокращения у больных группы сравнения /72,5 минут против 52,5 минут/.

5. Утолщение стенки желчного пузыря в процессе УЗХ чаще /в 78,случаев/ встречалось у больных группы сравнения, чем

у больных ЦП /58,3£/ - данные статистически недостоверны /р>0,2/. Феномен "двойного контура" стенки желчного пузыря в обеих группах больных наблюдался одинаково часто /у больных основной группы - в 28,6^, у больных группы сравнения - в 27,3$ случаев/.

6. Болезненные ощущения в правом подреберье при проведении УЗХ достоверно чаще /р<0,05/ отмечались у больных группы сравнения /в 28,6/4 случаев/, в основной группе - у 8,3> больных.

Таким образом, нарушения функционального состояния желче-выделительной системы у больных циррозами печени проявляются в виде повышения эффективности желчевыделения у большинства /87,5/»/ больных при удлинении периода сокращения желчного пузыря. Продолжительность периода .сокращения желчного пузыря является одним из трех наиболее важных параметров в оценке двигательно-эвакуатор- ' ной функции желчного пузыря наряду с эффективностью желчевыделения и характеристикой офинктера Одци.

У всех обследованных нами 24 больных ЦП результаты ультразвукового исследования были сопоставлены с данными гепатобили-сцинтиграфии /у 20 больных/, пероральной рентгеновской холецис-тографии /у 10 больных/, многомоментного дуоденального зондирования с биохимическим исследованием желчи /у 12 больных/.

При проведении гепатобилисцинтиграфии ДЪСГ/ у 3 больных ПБЦ визуализация печени и желчного пузыря была низкой из-за выраженного нарушения функции печени, в связи о чем результаты ис-

следования расценены как неудовлетворительные. У I больного исследование не удалось из-за дефекта радиофармпрепарата.

При сопоставлении результатов УЗИ и ГБСГ отмечено неполное совпадение данных как в оценке макроструктуры желчного пузыря, так и функционального состояния желчевыводящих путей. Выявлено, что УЗИ обладает большими диагностическими возможностями при выявлении деформаций желчного пузыря и дополнительных включений в его полости. Кроме того, УЗИ не зависит, от пункции печени, не оказывает отрицательного влияния на организм больного и дает возможность длительного изучения Функционального состояния желчевыдели-тельной системы, отражая ее в более полном объеме.

При проведении пероральной рентгеновской холецистографии /ХГ/ у 3 из 10 больных тень желчного пузыря не визуализировалась: у 2 больных с ЦП алкогольной этиологии в стадии декомпенсации и у I больной ПВД с высоким уровнем билирубина сыворотки крови. У остальных 7 больных совпадение результатов рентгеновского и ультразвукового методов в оценке двигательно-эвакуаторной функции желчного пузыря было неполным, так как оценка результатов ХГ проводилась на 45 минуте исследования, что, как было показано выше, недостаточно.

При сопоставлении результатов многомоментного дуоденального зондирования /МДЗ/ и данных УЗХ также не отмечено полного совпадения результатов, что, вероятно, обусловлено раздражающим влиянием зонда. Кроме того, у больных ЦП применение ВДЗ ограничено в связи с наличием варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

В то же время, оценку функционального состояния желчного лу -зыря и желчных протоков можно с большой точностью произвести на основании данных УЗХ, проведенной в полном объеме /с изучением объема желчного пузыря через каждые 5 минут, а в течение первых 10 минут - непрерывно/.

При изучении основных компонентов пузырной желчи у больных ЦП различной этиологии получен значительный разброс результатов в содержании билирубина, фосфолипидов, холевой кислоты, что, по нашему мнению, можно обменить тем, что патология желчного пузыря изучалась в группе больных с измененной печенью, у которых химический состав желчи непостоянен и зависит от степени функционально-морфологических нарушений печени.

При проведении математической обработки выявлена обратная корреляционная связь между толщиной стенки желчного пузыря и концентрацией холевой кислоты /р<0,05/. Этот факт в равной степени можно объяснить нарушением функции печени и снижением реабсорб-ционной способности стенки желчного пузыря, возникающей на фоне его воспаления.

Мы пришли к выводу, что дуоденальное зондирование с биохимическим исследованием желчи у больных ЦП не имеет большого диагностического значения в выявлении патологии желчного пузыряс Учитывая также, что применение этого метода при наличии варикозного расширения вен пищевода и желудка нежелательно, мы считаем исполь зование его у больных ЦП нецелесообразным.

Таким образом, сравнение различных методов исследования макроструктуры и функционального состояния желчевыделительной системы /ГБСГ, ХГ, МДЗ с биохимическим исследованием желчи и УЗИ/ у • больных циррозами печени показало преимущества ультразвукового метода как в оценке макроструктуры желчевыводящих путей, так и в изучении двигательно-эвакуаторной функции желчного пузыря у этой категории больных.

В отличие от ГБСГ и ХГ, УЗИ может проводиться вне зависимости от функционального состояния печени, на фоне желтухи. Наличие варикозного расширения вен пищевода и желудка у больных ЦП не является противопоказанием для проведения этого исследования,

в отличие от МДЗ. Преимуществом У2И является также проведение его в естественных условиях, отсутствие отрицательного влияния на организм больного, возможность длительного изучения функции желчного пузыря. Кроме того, метод дает возможность получить ценную информацию о состоянии печени, селезенки, портальной .системы, поджелудочной железы.

ВЫВОДЫ

1. У подавляющего большинства больных циррозами печени выявлены признаки поражения желчевыделительной систем!. При ультразвуковом исследова;ши разного рода изменения стенки лселчного пузыря, его начального объема, реке - деформации желчного пузыря и дополнительные включения в его полости встречаются в 100/Ь случаев первичного билиарного цирроза печени и цирроза печени смешанной этиоюгии, у 98,оольных циррозом печени алкогольной и 91,2£ больных циррозом печени вирусной этиологии.

2. Дополнительные включения в просвете желчного пузыря в виде конкрементов и "желчного осадка" наиболее часто имеют место у больных циррозом печени смешанной этиологии и при первичном били-арком циррозе печени /в 37,5/» и 28,6/« случаев соответственно/. При алкогольном циррозе печени и циррозе печени вирусной этиологии данные изменения встречаются реже /в 19,6^ и 8,8% случаев/. Течение желчнокаменной болезни у больных циррозами печени не сопровождается типичными болевыми приступами.

3. Нарушения функционального состояния желчевыделительной системы у больных циррозами печени проявляются в виде повышения адективности жвлчевыделения у большинства /87,5£/. больных при удлинении периода сокращения желчного пузыря.

Продолжительность периода сокращения желчного пузыря является одним из трех наиболее важных параметров в оценке двигателыю-эвакуаторной функции желчного пузыря наряду с эффективностью

желчевцделения и характеристикой сфинктера Одди.

4. За сокращением желчного пузыря необходимо наблюдать от момента приема желчегонного завтрака, во время всего периода сокращения желчного пузыря до достижения им первоначального объема. Оценка функционального состояния желчного пузыря только на 45 минуте исследования /как при стандартной пероральной холецистографии/ у большинства больных циррозами печени недостаточна и не отражает истинной картины его двигательной активности.

5. Сравнение различных методов исследования состояния желче-выделительКой системы: пероральной холецистографии, гепатобшшсцин-тигра^ии, многомоментного дуоденального зондирования с биохимическим исследованием желчи и ультразвукового исследования, у больных циррозами печени показало преимущества последнего как в оценке макроструктуры, так и в изучении двигательно-эвакуаторной функции желчного пузыря и желчных протоков у этой категории больных.

6. У больных циррозами печени ультразвуковое исследование может быть рекомендовано как пер&ый и адекватный метод диагностики поражения желчевыделительной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку двигательной активности желчевыделительной'системы • у больных циррозами печени рекомендуется проводить в полном объеме с учетом эффективности желчевыделения, продолжительности периода • сокращения- желчного пузыря и состояния сфинктера Одди, используя предложенную нами классификацию дискинезий желчеввделительной систем.

Оценка двигательно-эвакуаторной функции желчного пузыря только на 45 минуте исследования не отражает истинное функциональное •состояние желчного пузыря.

2. Для улучшения визуализации внутренних' органов при ультразвуковом исследовании предлагается проводить предварительную подготовку больных к исследованию путем назначения, ферментных препаратов, и прежде всего эльцима. При наличии асцита необходим пред-

)арительный прием мочегонных средств или парацентез.

3. Выявление при ультразвуковом исследовании изменений желч-юго пузыря /в виде его деформации, уплотнения и утолщения стенки, 1аличия дополнительных включений в полости желчного пузыря,измене-ше его начального объема/ и желчных протоков /в виде их расширения i наличия дополнительных включений/ свидетельствует, с высокой сте-[внью вероятности, о поражении желчевыделительной системы.

4. Пероральная холецистография, гепатобилисцинтигрария,много-юментное дуоденальное зондирование с биохимическим исследованием 1влчи у больных циррозами печени имеют ограниченное значение в диагностике поражения желчевыделительной системы.

Исследование желчевыводящих путей у больных циррозами печени келательно начинать с ультразвукового исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение ультразвукового метода в изучении сократительной функции желчного пузыря//Материалы XIУ Всесоюзной конференции по физиологии пищеварения и всасывания. - Тернополь-Львов, 1986, с. 181-182/ совместно с Лемешко З.А., Григорьевой Г.А., Гурвичем Р.Н., Еулейкиной И.М./.

2. Ультразвуковая диагностика рака желчного пузыря •// Хирургия. - 1986. - $ 7.-с.63-6?.' /совместно со Стручковой Т.Я.\ Ветше-вым П.С., Лотовым А.Н., Синопальниковой H.H., Сиворакшей М.Н./.

3. Ультразвуковая диагностика рака желчного пузыря // Клин, медицина. - 1986. - № 8. - с.100-103. /совместно с Лемешко З.А., Довганем Ю.П./.

4. Состояние желчного пузыря при циррозах печени по данным ультразвукового исследования // Тезисы докладов I Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - M.-I99I. -о.Ш /совместно с Лемешко З.А., Катаевым С.С., Васильевой И.С., Бурковым С.Г., Малофиввской Ю.П./.