Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Значение трехмерной эхографии в оценке внутрипузырных образований желчного пузыря

На правах рукописи

КОНДРАТОВ А ГАЛИНА МИХАЙЛОВНА

ЗНАЧЕНИЕ ТРЕХМЕРНОЙ ЭХОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ВНУТРИПУЗЫРНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

Москва - 2007

003175655

Работа выполнена на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава, Клиническом Госпитале МСЧ ГУВД г Москвы

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Митьков Владимир Вячеславович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Пыков Михаил Иванович,

Габуния Ричард Ипполитович.

Ведущая организация

Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского РАМН, г Москва

Защита диссертации состоится " 26" ноября 2007 года в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д-208 081 01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу 117997, г Москва, ул Профсоюзная, д 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу 117997, г Москва, ул Профсоюзная, д 86

Автореферат разослан"_ o¿ 3 " в-и-и-л-я.^ ^ -Á._2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

3 С Цаллагова

I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Несмотря на существенные успехи, достигнутые в настоящее время в области

инструментальной диагностики заболеваний органов пищеварительной системы, своевременная и точная диагностика и дифференциальная диагностика внутрипу-зырных образований желчного пузыря продолжает оставаться актуальной задачей, требующей дальнейшего изучения и, соответственно, выбор тактики лечения пациентов с этими заболеваниями продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной медицины

В настоящее время существует много методик и алгоритмов диагностики и дифференциональной диагностики состояний желчного пузыря, однако, пожалуй, только ультразвуковые методы исследования позволяют быстро и неинвазивно получить высокоинформативные данные Новые технологии и режимы ультразвуковой визуализации органов и тканей, существенно расширяющие возможности исследования, в настоящее время получают все большее распространение К ним можно отнести - высокоразрешающую двумерную эхографию на основе использования широкого диапазона частот, гармоническое изображение и современные средства и методики обработки ультразвукового сигнала, - высокочувствительные, особенно к низким скоростям кровотока, и помехозащищенные режимы доплеровского исследования, - трех- и четырехмерную реконструкцию изображения Области применения этих технологий достаточно разнообразны и обширны Сейчас они активно используются для исследований в кардиологии, перинаталогии, при обследовании магистральных и периферических сосудов В абдоминальной диагностике применение комплекса этих технологий также является оправданным В частности, значительный интерес может представлять их использование для проведения ранней диагностики и дифференциальной диагностики злокачественных новообразований желчного пузыря и некоторых видов доброкачественных холецистопатий, таких как полипоз желчного пузыря (полипозный холестероз, аденоматозный полипоз), очаговый или локальный аденомиоматоз и некоторые другие редкие формы

Особая значимость проявляется в вопросах освоения современных моделей ультразвуковой диагностической аппаратуры, позволяющей применять новые технологии и методики ультразвукового исследования, в частности - различные режимы трехмерной эхографии с необходимостью выработки семиотики трехмерной эхогра-фической картины неизмененных органов и тканей, а также патологических изменений в них С

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилась определение значения трехмерного ультразвукового исследования у больных с внутрипузырными образованиями желчного пузыря Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи

1 Оценить особенности ультразвукового изображения неизмененного желчного пузыря в различных режимах трехмерного сканирования (вариантов трехмерной се-рошкальной реконструкции и трехмерной реконструкции в режимах цветовой допле-ровской визуализации)

2 Оценить особенности ультразвукового изображения желчного пузыря в различных режимах трехмерного сканирования у больных с желчекаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом

3 Оценить особенности ультразвукового изображения желчного пузыря в различных режимах трехмерного сканирования у больных с гиперпластическими холе-цистопатиями

4 Оценить особенности ультразвукового изображения желчного пузыря в различных режимах трехмерного сканирования у больных с злокачественными новообразованиями желчного пузыря

5 Сопоставить выявляемые особенности трехмерной эхографической картины с результатами двумерного сканирования

6 Разработать диагностический алгоритм ультразвукового обследования у больных с внутрипросветными образованиями желчного пузыря

Научная новизна.

Научная новизна работы состоит в оценке возможностей трехмерного ультразвукового исследования для диагностики внутрипузырных образований желчного пузыря

1 - Впервые разработана семиотика трехмерной эхографической картины неизменного желчного пузыря

2 - Выделены и систематизированы наиболее общие аппарат-независимые признаки трехмерной эхографической картины при наличии желчекаменной болезни, некоторых видов доброкачественных гиперпластических холецистопатий и злокачественных новообразований желчного пузыря

3 - Разработан научно-обоснованный диагностический алгоритм ультразвукового исследования желчного пузыря с применением трехмерной визуализации

Показана возможность уточненной диагностики и дифференциальной диагно-

стики внутрипузырных образований с помощью комплексной методики эхографиче-ского исследования, включающей трехмерную визуализацию с привлечением цветовой и энергетической допплерографии Оценена значимость и эффективность применения современной ультразвуковой диагностической аппаратуры с комплексной методикой ультразвукового исследования при исследовании больных с внутрипу-зырными образованиями

Практическая значимость работы Практическая значимость работы заключается в появлении возможности проведения уточненной диагностики и дифференциальной внутрипузырных образований желчного пузыря с помощью комплексного ультразвукового исследования поджелудочной железы с привлечением методики многорежимного трехмерного ультразвукового исследования Учет выявленных признаков, особенностей их изменения при наличии различных внутрипузырных образований и применение диагностического алгоритма позволяет улучшить качество диагностики, оптимизировать лечебно-диагностический процесс, уменьшить количество малоэффективных исследований, что, соответственно, вызывает сокращение срока обследования, своевременную коррекцию тактики лечения и уменьшение времени нахождения больных в стационаре, а также позволяет ограничить привлечение дополнительных рентгенологических или инвазивных методов исследования, что существенно снижает стоимость обследования больных и уменьшает лучевую нагрузку на больных и медицинский персонал Особая значимость связана с вопросами освоения современных моделей ультразвуковой диагностической аппаратуры, позволяющей применять новые технологии и методики ультразвукового исследования, в частности - различные режимы трехмерной эхографии с необходимостью выработки семиотики трехмерной эхогра-фической картины неизмененных органов и тканей, а также патологических изменений в них

Реализация результатов работы

Научные результаты внедрены в практическую работу отделения ультразвуковой диагностики и хирургических отделений Клинического Госпиталя МСЧ ГУВД г Москвы и кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на российских и международных конференциях - 11-я межрегиональная научно-практическая конференция хирургов «Современные достижения и новые технологии в хирургии» Москва, 08 июня 2005г, - Городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неотложной ультразвуковой диагностики» Москва, 18 января 2006г, - VII Всероссийский научный форум «Радиология 2006» Москва ЦМТ 25-28 апреля 2006г, - V Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Москва РАГС 18-21 сентября 2007

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики, кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры терапии и подростковой медицины, кафедры инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, а также отделений ультразвуковой диагностики, кардиологии, кардиореанимации, терапии и инфекционной реанимации ГКБ им С П Боткина, Московского центра по борьбе с туберкулезом, отделений ультразвуковой диагностики, хирургии, эндоскопии и гинекологии клинического госпиталя ГУВД г Москвы и отделения функциональной диагностики ГВКГ им Н А Бурденко от 16 марта 2007 г

Публикации.

По результатам диссертационной работы опубликованы 11 печатных работ, 1 статья принята в печать Материалы диссертации использовались при написании главы III Практического руководства по ультразвуковой диагностике (2003-2006гг)

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения Диссертация иллюстрирована 153 рисунками и 24 таблицами Указатель литературы включает 175 источников, из них 24 отечественных и 151 иностранных авторов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Комплексное ультразвуковое исследование, включающее двумерную визуализацию, цветовую доплеровскую визуализацию и трехмерное многорежимное ультразвуковое исследование, является высокоинформативным, неинвазивным методом диагностики и дифференциальной диагностики внутрипузырных образований

желчного пузыря

2 Трехмерное ультразвуковое исследование желчного пузыря обладает большей точностью, чувствительностью и специфичностью при исследованиях больных с внутрипузырными образованиями по сравнению с традиционным ультразвуковым исследованием в В-режиме

II ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования 290 пациентов с внутрипузырными образованиями желчного пузыря и 30 пациентов без патологии желчного пузыря Контрольная группа состояла из 30 практически здоровых пациентов в возрасте от 21 до 65 лет, которые по данным анамнеза, клинической картины и лабораторных исследований не имели признаков заболевания органов брюшной полости и системных заболеваний Общее число обследованных больных, имевших изменения эхографической картины желчного пузыря, составляло 400 человек Наличие внутрипузырных образований было подтверждено у 290 пациентов Группа пациентов, обследованных в клиническом госпитале ГУВД г Москвы за период с 2000 по 2006 гг, с внутрипузырными образованиями была представлена пациентами с желчекаменной болезнью (ЖКБ) и хроническим калькулезным холециститом (ХКХ), пациентами с доброкачественными гиперпластическими холецистопа-тиями (ДГХП) - полиповидными образованиями желчного пузыря (ПОЖП) и злокачественными новообразованиями (ЗНЖП) (таблица №1)

Таблица № 1 Распределение обследованных больных по основным клиническим группам и подгруппам.____|_

№ Вид Всего % М Ж

1 Контрольная группа 30 9,4 12 18

2 Желчекаменная болезнь и хронический кальку-лезный холецистит 56 17,5 31 25

3 Доброкачественные гиперпластические холеци-стопатии (холестероз, аденоматоз, аденомы, папилломы, воспалительные полипы) 222 69,4 139 83

4 Злокачественные новообразования желчного пузыря 12 3,7 4 8

320 100 186 134

Клинические группы выделены в соответствии с классификацией, рекомендованной комитетом экспертов ВОЗ, опубликованной в 1983 г и с учетом клинико-морфологической классификации Распределение больных по группам проводилось

на основании анамнеза, динамического наблюдения, данных клинико-лабораторных исследований, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, морфологических исследований, проводимых в результате оперативных вмешательств и патоло-гоанатомического исследования

Описание методик ультразвукового исследования Методика комплексного ультразвукового исследования желчного пузыря состояла из

1 - ультразвукового исследования в режиме "серой шкалы"

2 - трехмерной эхографии в режимах "серой шкалы" и УЗ-ангиорафии

3 - цветовой допплеровской визуализации (цветовая допплерография (ЦДК), энергетическая допплерография (ЭД))

Исследования пациентов основной группы проводились при их поступлении в клинику и в амбулаторном порядке, а также в динамике с частотой определявшейся индивидуально по состоянию пациента

Исследование всех пациентов проводилось на ультразвуковых диагностических приборах фирм Toshiba М S (Япония) - модели "Aplio", "Xario", General Electric М S (США) - модели Logiq-9, Voluson-730 Expert, "HDI-3500" (Филипс, Германия), "Seqoia 512" (Сименс Акусон, США) Перечисленные приборы являются многофункциональными ультразвуковыми сканерами имеющими практически все современные виды сканирования - В, THI, М, D, многорежимную цветовую доплеровскую визуализацию (ЦДК, ЭД, МП), а также трехмерную реконструкцию в режимах серой шкалы и сосудистой визуализации Для исследования пациентов всех групп использовались стандартные настройки параметров и отдельных функций, используемые для исследования органов брюшной полости, которые частично корректировались в процессе исследования в зависимости от анатомо-конституциальных особенностей конкретного пациента Стандартные показатели настройки приборов динамический диапазон - 30 - 110 Дб, постпроцессинговая обработка - линейная, фокусные зоны - от 2 до 6 см, четкость контуров - Е2 - ЕЗ, частота кадров - 8 - 51 Hz (в зависимости от режима сканирования), частота датчика - 2 - 11 МГц, частота повторения импульса (PRF) -3,5-7 kHz (в зависимости от глубины и режима сканирования), частота допплеровско-го режима - 3,5-4,5 МГц, глубина сканирования - от 2 до 8 см

Ультразвуковое исследование желчного пузыря в режиме "серой шкалы" проводилось в нескольких плоскостях - продольной, поперечной и косой При проведении ультразвукового исследования оценивались следующие параметры

форма органа, размеры, контуры, структура и эхогенность стенок и полости и их равномерность на протяжении всех отделов, качество визуализации структуры стенок, наличие или отсутствие образований в полости и их структуры, состояние окружающих тканей В процессе выполнения двумерного исследования также тщательно оценивались и выбирались доступы и плоскости для трехмерной визуализации, а также определялась минимально необходимая зона интереса

Трехмерное ультразвуковое исследование выполнялось в нескольких режимах (в зависимости от модели используемого сканера) - ручное сканирование методом «свободной руки» и автоматическое сканирование с использованием специализированного электронно-механического датчика Последующая обработка трехмерного массива осуществлялась в серошкальных режимах реконструкции - кубическая объемная реконструкция непрозрачной поверхности объемного массива (СС), преобразования серо-шкального объемного изображения (УК) по параметрам яркости, контрастности, плавной регулировки градиента непрозрачности изображения и его псевдоокраски, фиксированных режимов минимальной (т1Р) и максимальной (М1Р) прозрачности объемного изображения, произвольное расположение плоскостного сечения (РС), трехплоскостной позиционируемой развертки трехмерного массива изображения (МРР) с продольной, поперечной и коронарной плоскостями

Во многих случаях для более детализированного изучения отдельных признаков и зон желчного пузыря с целью устранения артефактов и повышения наглядности изображения, применялись режимы сегментации и ротации изображения с различными угловыми значениями - от 30 до 360 градусов в различных плоскостях Ввиду наличия особенностей в деталях топографических взаимоотношений желчного пузыря и окружающих структур, а также течения и стадии патологических процессов у каждого больного, требовалась индивидуальная корректировка настроек некоторых режимов сканирования, в частности - режима УК

Во избежание появления артефактов трехмерной реконструкции (волнистость и нечеткость контуров, смазанность изображения, ступенчатые сдвиги изображения и т п ), связанных с дыханием, неконтролируемыми движениями пациента, сердцебиением, передаточной пульсацией и перистальтикой, в процессе получения трехмерных изображений как при ручном, так и при электронно-механическом сканировании применялась стандартная процедура - положение пациента лежа на спине, кратковременная (в течение сканирования) задержка дыхания на фоне спокойного неглубокого вдоха, запись трехмерного изображения для анализа после 1-2 контрольных предварительных реконструкций и отработки движения датчика Трехмер-

ное сканирование в основной группе пациентов выполнялось после предварительного сбора информации при двумерной визуализации и, как правило, состояло для каждого пациента из нескольких записей трехмерного массива с изменением положения тела пациента

Цветовые режимы допплеровской визуализации (ЦДК и ЭД) при трехмерном сканировании в виде комбинации с серошкальной трехмерной реконструкцией использовалась для улучшения качества визуализации как магистральных ветвей пузырной артерии, так и мелких сосудов и для выявления убедительных признаков сдавления, смещения и деформации сосудистого рисунка, мальформации и не-оваскуляризации Стандартные установки цветовой шкалы для исследования состояния органного кровотока в стенке желчного пузыря, а также для выявления сосудистых мальформаций и неоваскуляризации по скорости и частоте повторения импульсов составляли - от 0 до 0,5±0,1 м/с, PRF (частота повторения импульса) - от 0,5 до 5 kHz

По результатам комплексного ультразвукового исследования заполнялась стандартная форма, учитывающая свыше 160 вариаций признаков, определяемых в режимах двумерного, трехмерного и допплеровского ультразвуковых исследований, включающая данные других инструментальных методик и верификации

Оценка и сопоставление диагностической информативности и возможностей каждой из методик была реализована посредством последовательного формирования инструментального диагноза (по данным каждой методики в отдельности) и детерминации больных на подгруппы с учетом особенностей характера поражения и локализации преимущественного поражения Результаты исследований и оценка необходимых показателей информативности обработаны методом матрицы принятия решения с определением статистических показателей диагностических свойств -параметров точности, чувствительности и специфичности теста

Предмет внимания и эхографические признаки оцениваемые в подгруппах пациентов. В группе практически здоровых пациентов оценивалось неизмененное изображение стенки, структуризация ее слоев в различных отделах, панорамный вид внутренней поверхности (слизистой оболочки), возможность дифференциации панорамного вида внешней поверхности (серозной оболочки), качество, протяженность и структуризация визуализации ветвей пузырной артерии

В группе больных с ЖКБ и ХКХ предметом внимания также были особенности изображения единичных несмещаемых и малосмещаемых конкрементов, а также структуры стенки желчного пузыря в области расположения конкрементов, структу-

ризация слоев стенки в различных отделах, панорамный вид внутренней поверхности, возможность дифференциации панорамного вида внешней поверхности, качество, визуализации ветвей пузырной артерии

В группе больных с ДГХП предметом внимания служили следующие параметры а) - особенности изображения структуры стенки желчного пузыря в области расположения образования, б) - особенности состояния окружающих тканей (паравези-кальная клетчатка, паренхима печени, прилегающие органные и тканевые структуры), в) - панорамный вид внутренней поверхности стенки и самого образования, возможность дифференциации панорамного вида внешней поверхности, г) - выявление признаков отсутствия нарушения структуры сосудистого рисунка стенки желчного пузыря и опухолевой неоваскуляризации, как в проекции толщи стенки, так и внутриполостного компонента образования

В группе больных с подозрением на ЗНЖП особое внимание уделялось а) -особенности изображения структуры стенки желчного пузыря в области расположения образования (выявление признаков нарушения структуры слоев стенки), б) -особенностям состояния окружающих тканей, в) - панорамному виду внутренней поверхности стенки и самого образования, возможности дифференциации панорамного вида внешней поверхности (выявление признаков опухолевой инвазии), г) - выявлению признаков «несимметричности» сосудистого рисунка стенки желчного пузыря и опухолевой неоваскуляризации, как в проекции толщи стенки, так и внутриполостного компонента образования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты комплексного трехмерного ультразвукового исследования желчного пузыря в кот рольной группе пациентов

Обобщение данных по применению различных режимов трехмерной реконструкции при исследовании пациентов контрольной группы позволило сделать следующие выводы

1 Сформированы наиболее типичные признаки трехмерной эхографической картины по характеру изображения желчного пузыря в норме а}_ - гладкость, «мелкая складчатость», «гладкие» деформации (функциональные перегибы) при панорамном виде внутренней поверхности стенок - в трехмерном изображении в режимах СС, VI?, т1Р, и гладкость внешней поверхности в режиме МНР, §1_-равномерная слоистость и дифференциация эхогенности слоев стенки «на

протяжении» при т1Р, М1Р и МРЯ режимах трехмерной реконструкции, в]_ - отсутствие локальных участков нарушения структуры сосудистого рисунка и гиперваскуляризации при высокой вариабельности дифференцируемых ветвей пузырной артерии и несимметричном их расположении

2 Произведена оценка эффективности применения различных режимов постобработки трехмерного изображения (режимы СС, VI?, РС, т1Р, М1Р, МРР) в контрольной группе в зависимости от исследования конкретного признака - в большинстве случаев - это режимы т1Р, М1Р, 1/7? и МРИ

3 С целью унификации методики выбраны наиболее общие признаки трехмерной эхографической картины, практически не зависящие от индивидуальных особенностей изображения и программного обеспечения каждой из моделей ультразвуковых приборов,использованных в исследовании

Результаты комплексного трехмерного ультразвукового исследования желчного пузыря в основной группе пациентов

В эффективности оценки эхографической картины изменений желчного пузыря большое значение имеет правильность применения различных режимов трехмерной реконструкции

Наиболее правильным подходом является последовательное использование всех имеющиеся режимов реконструкции трехмерного изображения при исследовании каждого пациента, а также, при обнаружении локально-очаговых изменений стенки и внутриполостных несмещаемых образований, - проведение сегментации и ротации полученного трехмерного массива

Описание основных особенностей применения режимов обработки трехмерного изображения

Режим (преобразования серошкального объемного изображения по параметрам плавной регулировки градиента непрозрачности, яркости и контрастности) позволяет

• в изображении внешнего контура стенки - провести постепенное контрастирование внешнего эхогенного контура стенки от прилегающих тканей,

• в изображении внутреннего контура стенки - провести постепенное контрастирование внутренней поверхности контура стенки от содержимого полости,

• в изображении структуры и эхогенности стенки (с последовательным перекодированием в т1Р и СС) - провести постепенное контрастирование внутренней структуры стенки и оценить равномерность распределения различных по эхо-

и

генности слоев стенки, обнаружить отличающиеся участки в структуре стенки с локально-очаговыми и очаговыми нарушениями структуры,

• в изображении поверхности внутрипросветных образований - провести постепенное контрастирование внешней поверхности контура образований от содержимого полости желчного пузыря для дифференциации деталей поверхности,

• в изображении структуры и эхогенности внутриполостного образования (при значительном изменении степени непрозрачности) - провести постепенное контрастирование внутренней структуры внутриполостных образований для дифференциации особенностей ее изображения,

• в изображении зоны «основания» внутриполостного образования (при значительном изменении степени непрозрачности) - провести постепенное контрастирование внутренней структуры внутриполостных образований для дифференциации особенностей их изображения и выявления нарушений структуры внутренних слоев стенки

Режим mlP (минимальной прозрачности трехмерного изображения) позволяет

• в изображении внешнего контура стенки - провести постепенное контрастирование внешнего эхогенного контура стенки от прилегающих тканей (как альтернатива режиму VR с той же целью у пациентов с минимальными трудностями дифференциации внешнего контура),

• в изображении внутреннего контура стенки - провести нейтрализацию изображения некоторых внутриполостных включений - таких как негомогенная или «замазкообразная» желчь, и контрастирование самой полости,

• в изображении поверхности внутрипросветных образований - выявить отдельные эхогенные участки изображения внутрипросветных образований при тщательной сегментации,

• в изображении зоны «основания» внутриполостного образования - получить отчетливое изображение нарушения ровности контура стенки в зоне «основания» (особенно «широкого»), а зачастую и самого «основания» даже при нечеткой визуализации самого ПОЖП

Режим MIP (максимальной прозрачности трехмерного изображения) позволяет

• в изображении внешнего контура стенки - провести постепенное контрастирование внешнего эхогенного контура стенки от прилегающих тканей с нейтрализацией изображения прилегающих тканевых структур,

• в изображении внутреннего контура стенки - при наличии гипо-изоэхогенных включений в полости (чаще за счет негомогенной желчи) исключить их влияние на качество изображения внутреннего контура,

• в изображении структуры и эхогенности стенки (с сегментацией и ротацией изображения) - осуществить панорамное прослеживание картины внутренней структуры стенки в зоне интереса за счет повышенной прозрачности и «частичного вычитания» гипо-анэхогенных участков,

• в изображении поверхности внутрипросветных образований - провести контрастирование гиперэхогенных образований на фоне полупрозрачных окружающих структур, но при визуализации изо-гипоэхогенных образований в большинстве случаев приводит к их некорректному изображению Применение М1Р по эффективности выявления конкрементов и ПОЖП значительно превышает режимы VI?, т1Р и СС, требуя для адекватного представления сегментации и ротации изображения,

• в изображении структуры и эхогенности внутриполостного образования - провести оценку картины внутренней структуры внутриполостных образований Необходимым условием является сегментация и ротация изображения,

• в изображении зоны «основания» внутриполостного образования (с сегментацией и ротацией изображения) - исключить наличие «основания» (связи со стенкой) в группе больных с ЖКБ

Режим МРИ (трехплоскостная позиционируемая развертка трехмерного массива изображения, в том числе и недоступной для двумерной визуализации «коронарной») позволяет в большей степени уточнить локализацию объекта и тщательно оценить в пошаговом режиме все анализируемые признаки в зоне интереса при одновременной развертке в 3-х плоскостях в заданном сечении

Режимы Сегментация (выделение зоны интереса в общем объеме изображения с отсечением экранирующих структур) и Ротация изображения (заданное или произвольное вращение трехмерного массива в любой плоскости) позволяют значительно повысить качество оценки выбранных эхографических признаков с последовательным их анализом (в сочетании с МР(?) в качестве дополнения к режимам VI? и М1Р

Режим СС (кубическая объемная реконструкция непрозрачной поверхности трехмерного массива) предоставляет возможность воспроизведения внешнего изображения непрозрачного трехмерного массива с произвольно выбираемой плоскостью сечения в качестве дополнительного режима отображения

Режим РС (произвольное расположение одного плоскостного сечения) предоставляет возможность воспроизведения непрозрачного изображения в произвольно выбираемой плоскости в качестве дополнительного режима отображения (аналог двумерного изображения с произвольной плоскостной ориентацией)

Режим З-О-Апдю (трехмерная реконструкция цветовой доплеровской визуализации кровотока с цветовой или энергетической допплерограФией) позволяет улучшить выявление признаков усиления, асимметрии сосудистого рисунка стенки желчного пузыря, а также особенностей васкуляризации зоны основания и собственно ткани пристеночных образований (гиперваскуляризация, неоваскуляризация) Наибольшая эффективность режима З-О-Апдю достигается в комбинации с аналогичными серо-шкальными режимами - УК, МРК, РС и отчасти СС для уточнения локализации изменения структуры сосудистого рисунка

При анализе результатов исследования определены наиболее информативные режимы трехмерного сканирования по изучению конкретных признаков эхогра-фической картины и возможность их комбинаций (см Таблицу №2)

Таблица №2 Оптимизация оценки признаков эхографической картины по 3-0 режимам реконструкции____

Оцениваемый признак эхографической картины Оптимальные режимы Дополнительные режимы Желательная комбинация

Внешний контур стенки ж пузыря УК, М1Р MPR

Внутренний контур стенки ж пузыря УК, т1Р MPR, MIP

Структура и эхогенность стенки ж пузыря М1Р, МРК VR, mlP, СС

Полость ж пузыря М1Р VR*, MPR*, СС* оГ X _

Поверхность внутриполостного образования (структуры) УК, МРК MIP** сегментац ротация

Структура и эхогенность внутриполостного образования (структуры) М1Р, МРК VR***

Зона «основания» внутриполостного образования (структуры) т1Р, М1Р, МРК VR***

Параметры сосудистого рисунка и васкуляризации ЗО-Апдю (ЦДК, ЭД) VR, MPR, СС, РС

* - для зоны шейки,

** - для гиперэхогенных структур,

*" - с широким диапазоном изменения параметров

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТРЕХМЕРНОЙ ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ЖЕЛЧНОГО

ПУЗЫРЯ.

I. • Критерии для неизмененного желчного пузыря*

1 - гладкость, «мелкая складчатость», «гладкие» деформации (перегибы) 2 -равномерная слоистость и дифференциация эхогенности слоёв стенки «на протяжении» 3 - отсутствие локальных участков нарушения структуры сосудистого рисунка и гиперваскуляризации

II - Критерии для больных с внутриполостными образованиями желчного пузыря.

1 у больных с ЖКБ и ХКХ

1 А - визуализация контуров стенок желчного пузыря - гладкость, «мелкая складчатость», «гладкие» деформации (перегибы), - изменения панорамного вида стенок с внутренней стороны за счет пристеночных образований с несимметричной деформацией поверхности в виде мелкоочаговой неровности контура или очагового выбухания контура без нарушения гладкости и складчатости окружающей внутренней поверхности стенки с изменением локализации выявленных нарушений контура при изменении положения тела пациента и повторной записи трехмерного массива (за исключением случаев с несмещаемыми конкрементами),

1 Б - визуализация структуры и эхогенности стенок желчного пузыря - равномерная слоистость и дифференциация эхогенности слоёв стенки (при отсутствии неравномерного характера стенки), - возможное наличие неоднородности структуры стенки без существенных изменений структуризации слоёв, отсутствие признаков «объемного» или очагового характера поражения и существенного искажения панорамного изображения внутренней поверхности (при наличии неравномерного характера изменений стенки желчного пузыря),

1 В - визуализация конкрементов желчного пузыря - наличие гладкой (или мелкобугристой) поверхности конкрементов с трудностью или невозможностью оценки их внутренней структуры и эхогенности, - отсутствия во всех случаев связи со стенкой желчного пузыря («основания»),

1 Г - визуализация сосудистой сети желчного пузыря - при высокой вариабельности дифференцируемых ветвей пузырной артерии - отсутствие участков нарушения структуры сосудистого рисунка, признаков сосудистой мальформации и гиперваскуляризации стенки

2 у больных с ПОЖП, при «типичных» вариантах изображения

2 А - визуализация контуров стенок желчного пузыря - гладкость, «мелкая складчатость», «гладкие» деформации (перегибы), - изменения панорамного вида стенок с внутренней стороны за счет единичных или множественных пристеночных образований с несимметричной деформацией поверхности в виде мелкоочаговой неровности контура или очагового выбухания контура без нарушения гладкости и складчатости окружающей внутренней поверхности стенки без изменения локализации выявленных нарушений контура при изменении положения тела пациента и повторной записи трехмерного массива,

2 Б - визуализация структуры и зхогенности стенок желчного пузыря - равномерная слоистость и дифференциация зхогенности слоев стенки (при отсутствии неравномерного характера стенки), - возможное наличие неоднородности структуры стенки без существенных изменений структуризации слоёв, отсутствие признаков «объёмного» или очагового характера поражения и существенного искажения панорамного изображения внутренней поверхности (при неравномерном характере изменений стенки), - отсутствие изменений локальной картины внешнего контура стенки и изменений структуры, зхогенности и толщины паравезикальных тканей, 2 В - визуализация ПОЖП - наличие гладкой или мелкобугристой поверхности ПОЖП, - наличие преимущественно однородного характера изображения внутренней структуры ПОЖП и равномерного характера зхогенности, - наличия «узкого» или «широкого» основания без структурных изменений стенки в зоне локализации ПОЖП,

2 Г - визуализация сосудистой сети желчного пузыря - отсутствие несимметричного изменения структуры и «насыщенности» сосудистого рисунка как в проекции стенки, так и массива ткани пристеночных образований

3 у больных с ПОЖП, при «нетипичных» вариантах изображения ЗА- визуализация контуров стенок желчного пузыря - гладкость, «мелкая складчатость», «гладкие» деформации (перегибы) в трехмерном изображении при панорамном виде поверхностей стенок, - изменения панорамного вида стенок с внутренней стороны за счет единичных (или множественных) пристеночных образований с несимметричной деформацией поверхности в виде очагового выбухания контура без нарушения гладкости и складчатости окружающей внутренней поверхности стенки без изменения локализации выявленных нарушений контура при изменении положения тела пациента и повторной записи трехмерного массива,

3 Б - визуализация структуры и зхогенности стенок желчного пузыря - равномерная слоистость и дифференциация зхогенности слоев стенки вне зоны локализации

ПОЖП (при отсутствии неравномерного характера стенки), - возможное наличие неоднородности структуры стенки без существенных изменений структуризации слоев, отсутствие признаков «объёмного» или очагового характера поражения и существенного искажения панорамного изображения внутренней поверхности вне зоны локализации ПОЖП (при наличии неравномерного характера изменений стенки желчного пузыря), - отсутствие изменений локальной картины внешнего контура стенки и изменений структуры, эхогенности и толщины паравезикальных тканей в зоне расположения ПОЖП,

3 В - визуализация ПОЖП - наличие отчетливо видимой неровности поверхности полиповидных образований (мелкобугристой, фестончатой или крупнобугристой), - наличие неоднородности внутренней структуры и неравномерности эхогенности ПОЖП, - наличия преимущественно «широкого» основания с, одновременно, различной степенью структурных изменений внутренних слоев стенки в зоне локализации ПОЖП,

3 Г - визуализация сосудистой сети желчного пузыря - наличие во всех случаях несимметричного изменения структуры и «насыщенности» сосудистого рисунка - либо повышенной васкуляризации участка стенки желчного пузыря либо интранодул-лярного кровотока

4. у больных с ЗНЖП

4 А - визуализация контуров стенок желчного пузыря - гладкость, «мелкая складчатость», «гладкие» деформации (перегибы) в трехмерном изображении при панорамном виде поверхностей стенок вне зоны расположения ЗНЖП, - изменения панорамного вида стенок с внутренней стороны за счет пристеночного образования с несимметричной деформацией поверхности в виде очагового выбухания контура без изменения локализации выявленных нарушений контура при изменении положения тела пациента и повторной записи трехмерного массива, - изменения панорамного вида стенок с внешней стороны в за счет инвазивного роста в виде локально-очаговой неровности, очагового выбухания контура и с нарушением структуры паравезикальных тканей в зоне локализации ЗНЖП,

4 Б - визуализация структуры и эхогенности стенок желчного пузыря - равномерная слоистость и дифференциация эхогенности слоев стенки вне зоны локализации ЗНЖП (при отсутствии неравномерного характера стенки), - возможное наличие неоднородности структуры стенки без существенных изменений структуризации слоёв, отсутствие признаков «объемного» или очагового характера поражения и существенного искажения панорамного изображения внутренней поверхности вне зоны ло-

кализации ЗНЖП (при наличии неравномерного характера изменений стенки желчного пузыря), - наличие выраженных изменений локальной картины структуры и эхогенности стенки в зоне расположения ЗНЖП (за исключением ранней стадии опухолевого роста),

4 В - визуализация ЗНЖП - наличие отчетливо видимой неровности поверхности образований (фестончатой, крупнобугристой и смешанной), - наличие выраженных неоднородности внутренней структуры и неравномерности эхогенности в большинстве наблюдений ЗНЖП, - наличия «.широкого» основания с, одновременно, структурными изменениями слоев стенки в зоне локализации ЗНЖП,

4 Г - визуализация сосудистой сети желчного пузыря - выявление подавляющем большинстве наблюдений несимметричного изменения структуры и «насыщенности» сосудистого рисунка - как повышенной васкуляризации участка стенки желчного пузыря, так и интранодуллярного кровотока

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ИНФОРМАТИВНОСТИ ДВУМЕРНОГО И ТРЕХМЕРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

При анализе соотношения эффективности двумерного исследования и трехмерной визуализации отмечено, что трехмерная визуализация как уточняющий и наглядно демонстрационный метод, обладающий дополнительными, по сравнению с двумерной визуализацией, возможностями обработки и представления информации, демонстрирует преимущество, особенно значимое при выявлении и оценке основных показателей В Таблице N9 3 представлены показатели точности, чувствительности и специфичности диагностики в выявлении в общем наличия патологических изменений со стороны желчного пузыря полученные при двумерном ультразвуковом исследовании и ориентации на стандартные общепризнанные эхографиче-ские признаки (см ) а также общие данные трехмерной визуализации

Таблица N9 3 Показатели общей информативности методик ультразвуко-

вого исследования у больных с внутрипузьц оными образованиями

Точность Чувствительность Специфичность ПЗПТ ПЗОТ

Комплексная двумерная эхография (2й) 82,7 % 82,8 % 82,7 % 92,7 % 64,5 %

Комплексная трехмерная эхография (30) 93,2 % 93,4 % 92,7 % 97,1 % 84,3 %

Прирост + 10,5 % + 10,6 % + 10% + 4,4 % + 19,8 %

Применение многорежимной трехмерной визуализации с разработанными критериями оценки данных позволило существенно улучшить информативность ультразвукового исследования в выявлении патологических изменений желчного пузыря с наличием внутриполостных образований (см Таблицы № 4-7)

Таблица №4 Показатели информативности у больных с ЖКБ и ХКХ.

Точность Чувствительность Специфичность ПЗПТ ПЗОТ

Комплексная двумерная эхография (20) 83,9 % 80,4 % 89,2 % 91,8% 75%

Комплексная трехмерная эхография (30) 95,7 % 94,6 % 97,3 % 98,1 % 92,3%

Прирост + 11,8% + 14,2% + 8,1% + 6,3% + 17,3%

Таблица №5 Показатели информативности у больных с ЗНЖП.

Точность Чувствительность Специфичность ПЗПТ ПЗОТ

Комплексная двумерная эхография (20) 72,2 % 75% 66,7 % 81,8% 57,1 %

Комплексная трехмерная эхография (30) 88,9 % 91,7% 83,3 % 91,7% 83,3 %

Прирост + 16,7% + 16,7 % + 21,6 % + 9,9% + 26,2 %

Таблица №6 Показатели общей информативности у больных с ДГХП

Точность Чувствительность Специфичность ПЗПТ ПЗОТ

Комплексная двумерная эхография (20) 83% 83,8 % 80,6 % 93,5 % 60%

Комплексная трехмерная эхография (30) 92,7 % 93,2 % 91 % 97,2 % 80,3 %

Прирост + 9,7% + 9,4% + 10,4 % + 3,7% + 20,3 %

При анализе особенностей вклада трехмерной визуализации в диагностику и дифференциальную диагностику изменений желчного пузыря у больных с ДГХП в зависимости от особенностей поражения - наиболее существенный вклад отмечался в наиболее сложной подгруппе больных с ПОЖП с размерами от 6 до 10 мм и с нестандартной эхографической картиной

Таблица №7. Показатели информативности у больных с ДГХП в зависимости от особенностей поражения__

Точность Чувствительность Специфичность ПЗПТ пзот

Подгруппа «2А» - с ПОЖП малых размеров - от 1 мм до 5 мм

Комплексная двумерная эхография (20) 83 % 84% 79,6 % 93,4 % 59,1 %

Комплексная трехмерная эхография (Зй) 92,2 % 92,3 % 91,8% 97,5 % 77,6 %

Прирост + 9,2 % + 8,3 % + 12,2% + 4,1 % + 18,5%

Подгруппа «2Б» - с ПОЖП средних размеров - от 6 мм до 10 мм и более

Комплексная двумерная эхография (20) 83,1 % 83% 83,3 % 93,6 % 62,5 %

Комплексная трехмерная эхография (Зй) 94,4 % 96,2 % 88,9 % 96,2 % 88,9 %

Прирост + 11,3% + 13,2% + 5,6 % + 2,6 % + 26,4 %

Подгруппа «2Б» - с ПОЖП средних размеров - от 6 мм до 10 мм и более (с тестом «как незлокачественное поражение»)

Комплексная двумерная эхография (201 69% 69,8 % 66,7 % 86% 42,9 %

Комплексная трехмерная эхография (30) 87,3 % 86,8 % 88,9 % 95,8 % 69,6 %

Прирост + 18,3 % + 17% + 22,2 % + 9,8 % + 26,7 %

Правильное и обоснованное применение определенной последовательности действий, режимов сканирования и оценки полученных результатов в соответствии с их эффективностью является одним из важнейших условий успешного диагностического процесса в любой области исследований Соответственно вкладу каждого признака предложена система балльной оценки трехмерной картины Перечень балльной шкалы по каждому признаку и его вариантам 1 Внешний контур стенки А - визуализация некорректная = 0 баллов, Б - ровный, гладкий = 1 балл, В - плавный изгиб контура = 2 балла, Г - локальная/очаговая (Л/О) неровность контура = 3 балла, Д - очаговое выбухание контура = 4 балла, Е - нарушение структуры = 5 баллов, 2 Внутренний контур стенки А - визуализация некорректная = 0 баллов, Б -ровный, гладкий = 1 балл, В - плавный изгиб контура = 2 балла, Г - Л/О неровность контура = 3 балла, Д - очаговое выбухание контура = 4 балла, Е - нарушение структуры = 5 баллов, 3 Структура стенки желчного пузыря А - визуализация некорректная = 0 баллов, Б -сохранность ровности и дифференциации слоев = 1 балл, В - Л/О нарушение структуры внутреннего слоя = 2 балла, Г - Л/О нарушение структуры внутреннего и среднего слоев = 3 балла, Д - Л/О нарушение структуры всех слоев = 4 балла, Е - Л/О нарушение структуры всех слоев и окружающих тканей = 5 баллов, 4 Эхогенность стенки желчного пузыря А - визуализация некорректная = 0 баллов, Б - эхогенность равномерна, слои не дифференцируются = 1 балл, В - слои стенки дифференцируются с сохранением уровня эхогенности = 2

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

I Двумерное ультразвуковое исследование I

I I III I

Неизмененный желчный пузырь Аномалия фор- Несмещаемое Смещаемое внут-

мы желчного пузыря внутриполостное образование риполостное образование

стандартное наблюдение

стандартное наблюдение

стандартное наблюдение, решение вопроса о лечебной тактике

Варианты выявляемого внутриполостного образования

Образование < 5 мм без изменения структуры стенки и сосудистого рисунка Образование 6-10 мм без изменения структуры стенки и сосудистого рисунка

I 1

стандартное наблюдение стандартное наблюдение, решение вопроса о лечебной тактике

Образование < 5 мм с нарушением структуры сосудистого рисунка без изменения структуры стенки

Образование 6-10 мм с изменением структуры стенки и без изменения сосудистого рисунка

I

Образование 6-10 мм без изменения структуры стенки и с нарушением структуры сосудистого рисунка

Образование 6-10 мм с изменением структуры стенки и с нарушением структуры сосудистого рисунка

Образование более 10-15 мм

Трехмерное ультразвуковое исследование (З-О-йв и З-Р-Апдю)

Применение комбинированной обработки 3-0 массива

Режимы MIP, mlP, VR, MPR, СС, PC, З-D-Angio, сегментация, ротация

Важнейшие признаки трехмерной картины желчного пузыря

Состояние внешнего контура стенки, Состояние внутреннего контура стенки,

Однородность и равномерность структуры и эхогенности стенки, Характер поверхности внутриполостного образования,

Характер однородности и равномерности структуры и эхогенности внутриполостного образования,

Состояние и характер зоны «основания» внутриполостного образования,

Характер изменения сосудистого рисунка и степень васкуляризации_

На стр 21

Наиболее вероятен доброкачественный характер поражения

Меньшая вероятность пограничного состояния или ранней стадии злокачественного процесса

Большая вероятность пограничного состояния или ранней стадии злокачественного процесса

Наиболее вероятен злокачественный характер поражения с различной стадией процесса

Возможен вариант динамического наблюдения

необходимость динамического наблюдения с короткими интервалами до уточнения характера процесса или решение вопроса о характере лечебной тактики

Решение вопроса о характере лечебной тактики

балла, Г - эхогенность стенки с Л/О изменениями в зоне внутреннего слоя = 3 балла, Д -эхогенность стенки с Л/О изменениями в зоне внутреннего и среднего слоя = 4 балла, Е -эхогенность стенки с Л/О изменениями во всех слоях = 5 баллов, 5 Поверхность внутри-полостного образования А - визуализация некорректная = 0 баллов, Б - гладкая, ровная = 1, В - мелкобугристая = 2 балла, Г - Фестончатая = 3 балла, Д - крупнобугристая = 4 балла, Е - смешанная = 5 баллов, 6 Структура внутриполостного образования А - визуализация некорректная = 0 баллов, Б - трудно дифференцируется кроме поверхностного слоя = 1 балл, В - однородная, гомогенная = 2 балла, Г - однородная, зернистая = 3 балла, Д - неоднородная мелкоочаговая = 4 балла, Е - неоднородная смешанноочаговая = 5 баллов, 7 Эхогенность внутриполостного образования А - визуализация некорректная = О баллов, Б - повышенная (гиперэхогенная), равномерная = 1 балл, В - сопоставима с паренхимой печени, равномерная = 2 балла, Г - повышенная (гиперэхогенная), неравномерная = 3 балла, Д - сопоставима с паренхимой печени, неравномерная = 4 балла, Е - смешанная (с выраженной неравномерностью) = 5 баллов, 8 «Основание» внутриполостного образования А - визуализация некорректная = 0 баллов, Б - дифференциация неотчетлива = 1 балл, В - «узкое» без нарушения структуры стенки = 2 балла, Г - «широкое» без нарушения структуры стенки = 3 балла, Д - «узкое» с очаговым нарушением структуры стенки = 4 балла, Е - «широкое» с Л/О нарушением структуры стенки = 5 баллов, 9 Сосудистый рисунок стенки А - визуализация некорректная = 0 баллов, Б - не определяется = 1 балл, В - фраг-

ментарная визуализация латеральных ветвей пузырной артерии в 1-11 сегментах = 2 балла, Г - усиление сосудистого рисунка без нарушения его структуры без Л/О изменений стенки = 3 балла, Д - усиление сосудистого рисунка без нарушения его структуры в зоне Л/О изменений стенки = 4 балла, Е - усиление сосудистого рисунка с нарушением его структуры в зоне Л/О изменений стенки = 5 баллов, 10 Васкуляоизаиия внутриполостного образования А -визуализация некорректная = 0 баллов, Б - сосудистый рисунок в зоне образования не дифференцируется / структура сосудистого рисунка стенки в зоне основания образования не изменена = 1 балл, В - асимметричное усиление сосудистого рисунка стенки без нарушения его структуры в зоне основания образования = 2 балла, Г - асимметричное усиление с нарушением структуры сосудистого рисунка стенки в зоне основания образования без интра-нодуллярных сосудистых элементов = 3 балла, Д - асимметричное усиление с нарушением структуры сосудистого рисунка стенки в зоне основания образования с единичными интра-нодуллярными сосудистыми элементами = 4 балла, Е - асимметричное усиление с нарушением структуры сосудистого рисунка стенки в зоне основания образования с множественными интранодуллярными сосудистыми элементами (гиперваскуляризация, неоваскуляриза-ция) = 5 баллов,

ВЫВОДЫ.

1 Трехмерное ультразвуковое исследование является современным методом повышения качества диагностики выявляемых изменений при внутрипузырных образованиях желчного пузыря

2 Разработана ультразвуковая семиотика трехмерного изображения неизмененного желчного пузыря в различных режимах реконструкции, включающие отображение ровности и гладкости внутреннего и внешнего контуров, отсутствие внутри-полостных образований, нарушений структуры стенок и архитектоники сосудистого рисунка

3 Разработаны критерии оценки трехмерного изображения желчного пузыря в различных режимах реконструкции у больных с желчекаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом, доброкачественными гиперпластическими хо-лецистопатиями и злокачественными новообразованиями желчного пузыря

4 Выделены наиболее характерные признаки трехмерной эхографической картины желчного пузыря у больных с внутриполостными образованиями, исключающие при доброкачественном характере наличие крупных образований свыше 10 мм с бугристыми контурами поверхности, «широким» основанием, неоднородной внутренней структурой и явлениями интранодуллярной васкуляризации, а также структурных изменений глубоких слоев стенки желчного пузыря, нарушения архи-

тектоники сосудистого рисунка стенки и явлений локальной гиперваскуляризации в зоне расположения образований

5 Среди больных с полиповидными образованиями желчного пузыря выделены признаки трехмерной ультразвуковой картины, указывающие на возможность ма-лигнизации, включающие наличие «широкого» основания пристеночного образования, размеров свыше 6-10 мм, локально-очаговых изменений структуры стенки и сосудистого рисунка в зоне расположения образования

6 Установлена более высокая информативность трехмерной визуализации перед двумерными режимами в диагностике внутрипузырных образований по показателям точности - до 93,2%, чувствительности - до 93,4%, специфичности - до 92,7% с приростом по отношению к двумерной эхографии равном + 10,5 %, + 10,6 % и + 10%, соответственно

7 Установлена более высокая информативность трехмерной визуализации перед двумерными режимами в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований желчного пузыря с показателями точности - до 88,9 %, чувствительности -до 91,7 %, специфичности - до 83,3 %, с приростом по отношению к двумерной эхографии равном + 16,7 %, + 16,7 % и + 21,6 %, соответственно

8 Установлена более высокая информативность трехмерной визуализации перед двумерными режимами в дифференциальной диагностике крупных полиповид-ных образований желчного пузыря как доброкачественных с показателями точности - до 87,3 %, чувствительности - до 86,8 %, специфичности - до 88,9 %, с приростом по отношению к двумерной эхографии равном + 18,3 %, + 17 % и + 22,2 %, соответственно

9 Предложенный диагностический алгоритм дает возможность оптимизировать диагностический процесс, позволяя своевременно устанавливать диагноз и, соответственно, корректировать метод лечения и тактику ведения больного

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При проведении трехмерного ультразвукового исследования рекомендуется использование предложенных критериев оценки трехмерной эхографической картины

2 При проведении трехмерного ультразвукового исследования рекомендуется учитывать возможности, информативность и наглядность различных режимов реконструкции трехмерной эхографической картины по выявлению нарушений признаков

3 Для оптимизации диагностики и дифференциальной диагностики внутриполост-ных образований желчного пузыря рекомендуется применение предложенного алгоритма исследования

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 В Ю Мишин, Е В Бабанова, Г М Кондратова, Ю А Брюховецкий Полип желчного пузыря, осложненный кровотечением // «Анналы хирургической гепатологии» -1998 -№4 - С 48-51

2 Э П Рудин, А В Упырев, В И Полянский, М Г Ефанов, Г М Кондратова Полиповидные образования желчного пузыря Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний» - Москва - 2003 - С 83-85

3 Г М Кондратова, В В Митьков, Ю А Брюховецкий Современные возможности и технологии ультразвукового исследования в диагностике опухолевых поражений желчного пузыря и некоторых видов гиперпластических холецистопатий // Материалы II межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Современные достижения и новые технологии в хирургии» - Москва - 2005 - С 6267

4 Г М Кондратова, В В Митьков, Ю А Брюховецкий Комплексная ультразвуковая диагностика опухолевых поражений желчного пузыря и некоторых видов гиперпластических холецистопатий // Российские медицинские вести К 75-летию создания Российской медицинской академии последипломного образования - Москва -«М-Вести» -2005 -№4 -тХ - С 30-35

5 Г М Кондратова, В В Митьков, Ю А Брюховецкий Современные возможности и технологии комплексного ультразвукового исследования в диагностике патологии желчного пузыря // Материалы городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной ультразвуковой диагностики» -Москва -2006 -НИИСМПим Н В Склифосовского -Т186 - С 7-10

6 Г М Кондратова, В В Митьков, Ю А Брюховецкий Технология трехмерного ультразвукового исследования желчного пузыря // "Ультразвуковая и функциональная диагностика" - М - Видар - 2007 -№3 - С 13-26

7 Г М Кондратова, В В Митьков Особенности трехмерного ультразвукового исследования желчного пузыря у больных с полиповидными образованиями при нетипичных вариантах изображения // Материалы 5-го Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - Москва -1821 сент 2007 -С 130-131

8 Г М Кондратова, Ю А Брюховецкий Особенности трехмерного ультразвукового исследования желчного пузыря у больных с полиповидными образованиями при типичных вариантах изображения // Материалы 5-го Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - Москва - 18-21 сент 2007 -С 130

9 Г М Кондратова, Ю А Брюховецкий Особенности трехмерного ультразвукового исследования желчного пузыря у больных с желчекаменной болезнью // Материалы 5-го Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - Москва -18-21 сент 2007 - С 130

10 Г М Кондратова, В В Митьков, Ю А Брюховецкий Особенности трехмерного ультразвукового исследования желчного пузыря у больных с злокачественными новообразованиями желчного пузыря // Материалы 5-го Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - Москва -18-21 сент 2007 - С 131

11 Г М Кондратова, Ю А Брюховецкий Особенности трехмерного ультразвукового исследования желчного пузыря в норме // Материалы 5-го Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - Москва -18-21 сент 2007 - С 131-132

Заказ № 248/10/07 Подписано в печать 22 10 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 , 1 \vrnv с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Актуальность проблемы.

Проблема своевременной диагностики и дифференциальной диагностики внутрипузырных образований желчного пузыря продолжает оставаться актуальной задачей, требующей дальнейшего изучения [38, 73, 95, 117, 150]. В настоящее время существует много методик и алгоритмов диагностики и дифференциональной диагностики состояний желчного пузыря, однако, пожалуй, только ультразвуковые методы исследования позволяют быстро и неинвазивно получить высокоинформативные данные [1-4, 6, 10, 17-19, 23, 89]. Новые технологии и режимы ультразвуковой визуализации органов и тканей, существенно расширяющие возможности исследования, в настоящее время получают все большее распространение. К ним можно отнести - высокоразрешающую двумерную эхографию на основе использования широкого диапазона частот, гармоническое изображение и современные средства и методики обработки ультразвукового сигнала; -высокочувствительные, особенно к низким скоростям кровотока, и помехозащищенные режимы доплеровского исследования [18, 27, 35, 44, 55 70, 103]; - трех- и четырехмерную реконструкцию изображения. Области применения этих технологий достаточно разнообразны и обширны [14, 32, 40, 42, 124, 175]. Сейчас они активно используются для исследований в кардиологии, перинаталогии, при обследовании магистральных и периферических сосудов. В абдоминальной диагностике применение комплекса этих технологий также является оправданным [11-14, 175]. В частности, значительный интерес может представлять их использование для проведения ранней диагностики и дифференциальной диагностики злокачественных новообразований желчного пузыря и некоторых видов доброкачественных холецистопатий, таких как полипоз желчного пузыря (полипозный холестероз, аденоматозный полипоз), очаговый или локальный аденомиоматоз и некоторые другие редкие формы [26, 28, 29, 34, 59, 68, 69, 76, 80, 94, 111, 172].

Особая значимость проявляется в вопросах освоения современных моделей ультразвуковой диагностической аппаратуры, позволяющей применять новые технологии и методики ультразвукового исследования, в частности - различные режимы трехмерной эхографии с необходимостью выработки семиотики трехмерной эхографической картины неизмененных органов и тканей, а также патологических изменений в них [ 32, 37, 40, 47, 48,56, 116].

Цель работы.

Определить значение трехмерного ультразвукового исследования у больных с внутрипузырными образованиями желчного пузыря.

Исходя из этого, поставлены следующие задачи:

1. Оценить особенности ультразвукового изображения неизмененного желчного пузыря в различных режимах трехмерного сканирования (вариантов трехмерной серошкальной реконструкции и трехмерной реконструкции в режимах цветовой доплеровской визуализации).

2. Оценить особенности ультразвукового изображения желчного пузыря в различных режимах трехмерного сканирования у больных с желчекаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом.

3. Оценить особенности ультразвукового изображения желчного пузыря в различных режимах трехмерного сканирования у больных с гиперпластическими холецистопатиями.

4. Оценить особенности ультразвукового изображения желчного пузыря в различных режимах трехмерного сканирования у больных с злокачественными новообразованиями желчного пузыря.

5. Сопоставить выявляемые особенности трехмерной эхографической картины с результатами двумерного сканирования.

6. Разработать диагностический алгоритм ультразвукового обследования у больных с внутрипросветными образованиями желчного пузыря.

Научная новизна.

Научная новизна работы состоит в оценке возможностей трехмерного ультразвукового исследования для диагностики внутрипузырных образований желчного пузыря:

1. - Впервые разработана семиотика трехмерной эхографической картины неизменного желчного пузыря.

2. - Выделены и систематизированы наиболее общие аппарат-независимые признаки трехмерной эхографической картины.

3. - Разработан научно-обоснованный диагностический алгоритм.

Практическая значимость работы.

Использование современных методик трехмерного ультразвукового сканирования с учетом выявляемых признаков и применение диагностического алгоритма позволяет оптимизировать диагностический процесс, уменьшить количество неэффективных исследований, что вызовает сокращение срока обследования и время нахождения больных в стационаре.

Изучены особенности семиотики трехмерной эхографической картины неизменного желчного пузыря и особенности изменений признаков трехмерной эхографической картины при наличии различных внутрипузырных образований. Выделены и систематизированы наиболее общие признаки трехмерной эхографической картины, которые могут быть использованы для трехмерных ультразвуковых исследований желчного пузыря, практически независимо от особенностей конкретной модели ультразвукового диагностического прибора.

Показана возможность уточненной диагностики и дифференциальной диагностики внутрипузырных образований желчного пузыря благодаря применению методик трехмерного ультразвукового исследования.

Оценена значимость и эффективность применения современной трехмерной ультразвуковой диагностической аппаратуры при исследовании больных с рядом заболеваний желчного пузыря.

Разработан научно-обоснованный диагностический алгоритм исследования больных с внутрипузырными образованиями желчного пузыря.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу отделения ультразвуковой диагностики и хирургических отделений Клинического госпиталя ГУВД г. Москвы, а также используются в педагогическом процессе в лекционном материале и во время практических и семинарских занятий на кафедре ультразвуковой диагностики РМА.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях с российским и международным участием:

П-я межрегиональная научно-практическая конференция хирургов: «Современные достижения и новые технологии в хирургии». Москва. 08 июня 2005.

Городская научно-практическая конференция, посвященная 70-летию проф. Э.Я.Дуброва: «Актуальные вопросы неотложной ультразвуковой диагностики». Москва. 18 января 2006.

VII Всероссийский научный форум «Радиология 2006». Москва. ЦМТ. 25-28 апреля 2006.

Апробация диссертации проведена на научной конференции кафедры ультразвуковой диагностики РМА последипломного образования в клиническом госпитале ГУВД 16 марта 2007 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 3 тезисов докладов в материалах конференций, 2 статьи, сделано 3 доклада, 2 статьи приняты в печать, материалы диссертации использовались при написании главы III Практического руководства по ультразвуковой диагностике (2003-2006гг.).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 153 рисунками и 24 таблицами. Указатель литературы включает 175 источников, из них 24 отечественных и 151 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Трехмерное ультразвуковое исследование является современным методом : повышения качества диагностики выявляемых изменений при. внутрипузырных образованиях, желчного пузыря:

2. Разработана ультразвуковая семиотика трехмерного = изображения неизмененного желчного пузыря в различных режимах реконструкции; включающие отображение ровности, и.гладкости внутреннего и внешнего контуров, отсутствие внутриполостных образований, нарушений структуры стенок и архитектоники сосудистого рисунка;

3. Разработаны критерии оценки трехмерного изображения желчного пузыря в различных режимах реконструкции; у больных с желчекаменной болезнью и хроническимг калькулезным холециститом;, доброкачественными гиперпластическими холецистопатиями • и злокачественными новообразованиями желчного пузыря;

4. Выделены наиболее характерные признаки трехмерной эхографическош картины желчного пузыря у больных с внутриполостными.образованиями, исключающие при: доброкачественном характере наличие крупных образований свыше 10 мм с бугристыми контурами поверхности; «широким» основанием; неоднородной; внутренней структурой и явлениями- интранодуллярной васкуляризации, а также структурных: изменений глубоких слоев стенки; желчного пузыря; нарушения, архитектоники сосудистого рисунка стенки и явлений локальной! гиперваскуляризации в зоне расположения образований;

5. Среди больных с полиповидными образованиями, желчного пузыря: выделены признаки трехмерной- ультразвуковой картины, указывающие на* возможность малигнизации, включающие наличие: «широкого»-основания пристеночного образования; размеров свыше 6 - 10 мм; локально-очаговых изменений структуры стенки и сосудистого рисунка в зоне расположения образования.

6. Установлена более высокая информативность трехмерной визуализации перед двумерными режимами в диагностике внутрипузырных образований по показателям точности - до 93,2%, чувствительности — до 93,4%, специфичности - до 92,7% с приростом по отношению к двумерной эхографии равном + 10,5 %, + 10,6 % и + 10%, соответственно.

7. Установлена более высокая информативность трехмерной визуализации, перед двумерными режимами в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований желчного пузыря с показателями точности - до 88,9 %, чувствительности - до 91,7 %, специфичности — до 83,3 %, с приростом по отношению к двумерной эхографии равном + 16,7 %, + 16,7 % и + 21,6 %, соответственно.

8. Установлена более высокая информативность трехмерной визуализации перед двумерными режимами в дифференциальной диагностике крупных полиповидных образований желчного пузыря как доброкачественных с, показателями точности - до 87,3 %, чувствительности - до 86,8 %, специфичности — до 88,9 %, с приростом по отношению к двумерной эхографии равном + 18,3 %, + 17 % и + 22,2 %, соответственно.

9. Предложенный диагностический алгоритм дает возможность оптимизировать диагностический процесс, позволяя своевременно устанавливать диагноз и, соответственно, корректировать метод лечения и тактику ведения больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I. При проведении трехмерного ультразвукового исследования рекомендуется использование предложенных критериев оценки трехмерной эхографической картины: А. - Для неизмененного желчного пузыря - Критерии:

1. - гладкость, «мелкая складчатость», «гладкие» деформации (перегибы) при панорамном виде внутренней поверхности стенок — в трехмерном изображении в режимах реконструкции поверхности (СС), преобразования серо-шкального объемного изображения (УЯ) по параметрам плавной регулировки градиента непрозрачности изображения, его яркости, контрастности и псевдоокраски, минимальной (т1Р) прозрачности, многоплоскостного представления (МРЯ), и гладкость внешней поверхности в режиме М1Р.

2. - равномерная слоистость и дифференциация эхогенности1 слоев стенки «на протяжении» при т1Р, М1Р и МРЯ режимах трехмерной реконструкции.

3. - отсутствие локальных участков нарушения структуры сосудистого рисунка и гиперваскуляризации при высокой вариабельности дифференцируемых ветвей пузырной артерии и несимметричном их расположении - в оценке сосудистого рисунка стенки.

Б. - для больных с внутриполостными образованиями желчного пузыря - Критерии:

1. у больных с желчекаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом:

1 .А. (по характеру визуализации контуров стенок желчного пузыря) — гладкость, «мелкая складчатость», «гладкие» деформации (перегибы) в трехмерном изображении при панорамном виде поверхностей стенок;

- изменения панорамного вида стенок с внутренней стороны за счет пристеночных образований с несимметричной деформацией поверхности в виде мелкоочаговой неровности контура или очагового выбухания контура без нарушения гладкости и складчатости окружающей внутренней поверхности стенки с изменением локализации выявленных нарушений контура при изменении положения тела пациента и повторной записи трехмерного массива (за исключением случаев с несмещаемыми конкрементами);

1.Б. (по характеру визуализации структуры и эхогенности стенок желчного пузыря)

- равномерная слоистость и дифференциация эхогенности слоёв стенки (при отсутствии неравномерного характера стенки);

- возможное наличие неоднородности структуры стенки без существенных изменений структуризации слоёв, отсутствие признаков «объёмного» или очагового характера поражения и существенного искажения панорамного изображения внутренней поверхности (при наличии неравномерного характера изменений стенки желчного пузыря);

1.В. (по характеру визуализации конкрементов желчного пузыря)

- наличие гладкой (или мелкобугристой) поверхности конкрементов с трудностью или невозможностью оценки их внутренней структуры и эхогенности;

- отсутствия во всех случаев связи со стенкой желчного пузыря («основания»);

1 .Г. (по характеру визуализации сосудистой сети желчного пузыря)

- при высокой вариабельности дифференцируемых ветвей пузырной артерии - отсутствие участков нарушения структуры сосудистого рисунка, признаков сосудистой мальформации и гиперваскуляризации стенки (при оценке сосудистого рисунка стенки желчного пузыря в доплеровских режимах исследования).

2. у больных с полиповидными образованиями желчного пузыря (ПОЖП) с доброкачественными гиперпластическими холецисто-патиями (ДГХП), при «типичных» вариантах изображения:

2. А. (по характеру визуализации контуров стенок желчного пузыря)

- гладкость, «мелкая складчатость», «гладкие» деформации (перегибы) в трехмерном изображении при панорамном виде поверхностей стенок;

- изменения панорамного вида стенок с внутренней стороны за счет единичных или множественных пристеночных образований с несимметричной деформацией поверхности в виде мелкоочаговой неровности контура или очагового выбухания контура без нарушения гладкости и складчатости окружающей внутренней поверхности стенки без изменения локализации выявленных нарушений контура при изменении положения тела пациента и повторной записи трехмерного массива;

2.Б. (по характеру визуализации структуры и эхогенности стенок желчного пузыря)

- равномерная слоистость и дифференциация эхогенности слоев стенки (при отсутствии неравномерного характера стенки);

- возможное наличие неоднородности структуры стенки без существенных изменений структуризации слоев, отсутствие признаков «объёмного» или очагового характера поражения и существенного искажения панорамного изображения внутренней поверхности (при наличии неравномерного характера изменений стенки желчного пузыря);

- отсутствие изменений локальной картины внешнего контура стенки и изменений структуры, эхогенности и толщины паравезикальных тканей;

2.В. (по характеру визуализации ПОЖП)

- наличие гладкой или мелкобугристой поверхности полиповидных образований;

- наличие преимущественно однородного характера изображения внутренней структуры ПОЖП и равномерного характера эхогенности;

- наличия «узкого» или «широкого» основания без структурных изменений стенки в зоне локализации ПОЖП;

2.Г. (по характеру визуализации сосудистой сети желчного пузыря)

- при высокой вариабельности дифференцируемых ветвей пузырной артерии - отсутствие несимметричного изменения структуры и «насыщенности» сосудистого рисунка как в проекции стенки, так и массива ткани пристеночных образований' (при оценке сосудистого рисунка стенки* желчного пузыря в доплеровских режимах исследования).

3. у больных с полиповидными образованиями желчного пузыря (ПОЖП) с доброкачественными гиперпластическими холецисто-патиями (ДГХП), при «нетипичных» вариантах изображения:

З.А. (по характеру визуализации контуров стенок желчного пузыря)ч

- гладкость, «мелкая складчатость», «гладкие» деформации (перегибы)* в трехмерном изображении при панорамном виде поверхностей стенок; :

- изменения панорамного вида стенок с внутренней стороны за счет единичных (или множественных) пристеночных образований с несимметричной деформацией поверхности в виде очагового выбухания-контура без нарушения гладкости и складчатости окружающей внутренней поверхности стенки^ без, изменения локализации выявленных нарушений" контура при изменении положения- тела пациента и повторной записи трехмерного массива;

З.Б. (по характеру визуализации структуры и эхогенности стенок желчного пузыря)

- равномерная слоистость и дифференциация-эхогенности слоёв стенки вне зоны локализации ПОЖП (при отсутствии неравномерного характера стенки);

- возможное наличие неоднородности структуры стенки без существенных изменений структуризации слоёв, отсутствие признаков «объёмного» или очагового характера поражения- и существенногоискажения панорамного изображения внутренней поверхности вне зоньь локализации ПОЖП (при наличии неравномерного характера изменений стенки желчного пузыря);

- отсутствие изменений локальной картины внешнего контура стенки и изменений структуры, эхогенности и толщины паравезикальных тканей в зоне расположения ПОЖП;

З.В. (по характеру визуализации ПОЖП)

- наличие отчетливо видимой неровности поверхности полиповидных образований (мелкобугристой, фестончатой или крупнобугристой);

- наличие неоднородного характера изображения внутренней структуры и неравномерного характера эхогенности ПОЖП;

- наличия преимущественно «широкого» основания с, одновременно, различной степенью структурных изменений внутренних слоев стенки в зоне локализации ПОЖП;

3.Г. (по характеру визуализации сосудистой.сети желчного пузыря)

- при высокой вариабельности дифференцируемых ветвей пузырной артерии - наличие во всех случаях несимметричного изменения структуры и «насыщенности» сосудистого рисунка - либо повышенной васкуляризации участка стенки желчного пузыря либо интранодуллярного кровотока (при оценке сосудистого рисунка стенки желчного пузыря в доплеровских режимах исследования).

4. у больных со злокачественными новообразованиями желчного пузыря (ЗНЖП):

4.А. (по характеру визуализации контуров стенок желчного пузыря)

- гладкость, «мелкая складчатость», «гладкие» деформации (перегибы) в трехмерном изображении при панорамном виде поверхностей стенок вне зоны расположения ЗНЖП;

- изменения панорамного вида стенок с внутренней стороны за счет пристеночного образования с несимметричной деформацией поверхности в виде очагового выбухания контура без изменения локализации выявленных нарушений контура при изменении положения тела пациента и повторной записи трехмерного массива;

- изменения панорамного вида стенок с внешней стороны в за счет -инвазивного роста в виде локально-очаговой неровности, очагового выбухания контура и с нарушением структуры паравезикальных тканей в зоне локализации ЗНЖП;

4.Б. (по характеру визуализации структуры и эхогенности стенок желчного пузыря)

- равномерная слоистость и дифференциация эхогенности слоёв стенки вне зоны локализации ЗНЖП (при отсутствии неравномерного характера стенки);

- возможное наличие неоднородности структуры стенки без существенных изменений структуризации слоёв, отсутствие признаков' «объёмного» или очагового характера поражения и существенного искажения панорамного изображения внутренней поверхности вне зоны-локализации ЗНЖП (при наличии неравномерного характера изменений стенки желчного пузыря);

- наличие выраженных изменений локальной картины структуры и эхогенности стенки в зоне расположения ЗНЖП (за исключением ранней стадии опухолевого роста);

4.В. (по характеру визуализации ЗНЖП)

- наличие отчетливо видимой неровности поверхности образований (фестончатой, крупнобугристой и смешанной);

- наличие выраженных неоднородного характера изображения внутренней структуры и неравномерного характера эхогенности в большинстве наблюдений ЗНЖП;

- наличия «широкого» основания с, одновременно, структурными изменениями слоев стенки в зоне локализации ЗНЖП;

4.Г. (по характеру визуализации сосудистой сети желчного пузыря) - выявление подавляющем большинстве наблюдений несимметричного изменения структуры и «насыщенности» сосудистого рисунка - как повышенной васкуляризации участка стенки желчного пузыря, так и интранодуллярного кровотока.

II. При проведении трехмерного ультразвукового исследования рекомендуется учитывать возможности, информативность и наглядность различных режимов реконструкции трехмерной эхографической картины по выявлению нарушений признаков:

Оцениваемый признак эхографической картины Оптимальные режимы для оценки конкретного признака Дополнительные режимы Желательная комбинация режимов

Внешний контур стенки желчного пузыря УЯ, МЕР МРЫ сегментация, ротация

Внутренний контур стенки желчного пузыря VII, т1Р МРЯ, М1Р сегментация, ротация

Структура и эхогенность стенки желчного пузыря М1Р, МРЯ VII, гп1Р, СС сегментация, ротация

Полость желчного пузыря М1Р УК*, МРЫ*, СС* сегментация, ротация

Поверхность внутриполостного образования (структуры) УЯ,МРЯ М1Р** сегментация, ротация

Структура и эхогенность внутриполостного образования (структуры) МЕР, МРЫ ур*** сегментация, ротация

Зона «основания» внутриполостного образования (структуры) т1Р, М1Р, МРЯ сегментация, ротация

Исследование сосудистого рисунка и васкуляризации 30-Ап§ю (ЦДК, ЭД) УК, МРЫ, СС, РС сегментация, ротация - для зоны шейки - для гиперэхогенных структур - с широким диапазоном изменения параметров

Наиболее правильным подходом целесообразно считать последовательное использование всех имеющиеся режимов реконструкции трехмерного изображения при исследовании каждого пациента, а также, при обнаружении локально-очаговых изменений стенки и внутриполостных несмещаемых образований, - проводить сегментацию и ротацию полученного трехмерного массива.

З-D-Angio— трехмерная реконструкция цветовой доплеровской визуализации кровотока; СС - кубическая объемная реконструкция непрозрачной поверхности объемного массива изображения фиксированных режимов; VR - преобразования серо-шкального объемного изображения по параметрам плавной регулировки градиента непрозрачности изображения, яркости, контрастности и его псевдоокраски; PC — произвольное расположение плоскостного сечения; MPR - трехплоскостная позиционируемая развертка трехмерного массива изображения; mlP — режим минимальной прозрачности трехмерного изображения; MIP - режим максимальной прозрачности трехмерного изображения.

III. Для оптимизации диагностики и дифференциальной диагностики внутриполостных образований желчного пузыря рекомендуется применение предложенного алгоритма исследования.