Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Значение динамической нефросцинтиграфии в диагностике тубулоинтерстициальных нефропатий у детей

"О I

Ü I „

7 /;':!; МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ ВДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ГОС.ДЩПШЖОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ЗАХАРОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

ЗНАЧЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКОЙ НЕФРОСЦЯНТИГРАЖ! В ДИАГНОСТИКЕ ТУБУЛОИНТЕРСТИЩШЬНЫХ НЕШЖАТИЙ У ДЕТЕЙ.

14.00.09 - Подаатрля

14.00.19 - Медицинская радао.югия п рентгенология

АВТ0РЕ5

диссертации на соискание медицинских

SPAT

ученой степени кандидата наук

X'" / /J

' Г/

Мооква-1993

/

У .'J ,

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования 1.13 России:

Научные руководители:

доктор медицинских ндатс, профессор H.A. Коровина

доктор медицинских наук, профессор Ю.Н. Касаткин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Т.В.- Сергеева

доктор медицинских наук, профессор В.Б. Оергиенко

Ведущая организация: Московский ордена Трудового Красного знамени медицинский институт имени H.A. Семашко.

.Нашита диссертация состоится " Ч " II99^r. в "/(/ часов на заседании специализированного совета К.074.04.01 в Российской медицинской 8кадет"»и последипломного образования МЗ России.до адресу: 125445, ул. Беломорская, д.18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан " -У пЦм(М Wirf 1993 г.

Учений секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

доцент A.B. Окулов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность ..проблем'!. Среди многочисленных заболеваний почек у детей особое ';есто занимают нефропатял, оопровохдаддиеоя развитием тубулоантерстициалышх изменений в почечной ткани, которые, норэдко, определяет прогноз заболевания и его исход. (Б.И. Щулутко, 1903; H.A. Коровина, J980, 1991). Являясь одними из наиболее частых проявлений наследственных а приобретениях нефропатш!» тубулоинтерстЕвдадьние изменения требуют применения шогочжслешшх диагностических исследовании, включая биопсию почечной ткани (С.Б. Шапиро, I99Q, Ü. ¿¿ШЦЛ 1989, В.П. Ситнико-ва, 1990). Отсутствие яатогномоничних клинических симптомов ту-булоинтерстициалышх изменений в почечной ткани определяет, нередко, позднюю диагностику заболеваний и их лечение, что приводит к стойким нарушениям функций почек. Однако причины и характер функциональных нарушений пра туОулолнтерстшхаальншс заболеваниях различного гэнеза остаются мало изученными. Нэ исследс -вано состояние почечной геподаявглиа и влияние ее нарушений на гломеруллрнув и губулярние функции почек при хроническом течо-шш тубулоинтерстициалыюго нефрита (Till!) и дизметаболической нефропатии (ДН). С внедрением в практику методов радиоизотопной диагностики стало возкоянны неинвазивное исследование морфо-функционального состояния почек (J0.H. Касаткин, IS8I, 1982; Н.П. Герасимова, 1993; Г,А. Зубовский, 1985). Однако, имеются лишь единичное сообщения, характеризующие функциональные нарушения почек с помощью современных радиофармпрепаратов (РФП), обладающих высокой информативностью и низкой лучевой нагру^"""). В доступной литературе нам не встретились работы, посв^рпиче когяиексному неинвазивноцу исследованию почечной гемодяngv^r/i, функций кдубочкового и канальцевого аппарата у больших f'-'H

- г-

ДН с помощью непрямой ангиографии и динамической нефросвднти-графии. Высокая чувствительность и информативность непрямой ангиографии и динамической нефросидатиграфии с ВйП, имешцима различный механизм внведения (гломерулотропные, тубулотропнне) делаег их особенно ценными для раннего выявления нарушений почечной гемодинамики и их влияния на мгощрулярную и канальцавые функции почек при тубудаи.нтерстиц,аальных заболеваниях у детей.

Лелъ работы: установить характер гемодинамических нарушений в почечной ткани и их роль в патогенезе тубулоинтерстациальннх заболеваний почек, у детей.

Задачи исследования;

1. О помощью 'непрямой ангиографии определить состояние почечного кровотока при тусЗудоингерстшдаадькызс заболеваниях у детей (тубулоинтерстадаалыюм нефрите, дизметаболической нефрода-тии, пиелонефрита (ПН).

2. Исследовать ира изучаемой патологии ооотояшю гломерут лярной фильтрации а канальцовых функвдй с исвддд» радаофаршре-парагов различной тршноет»,

3. Определить дагаос$йЧёОКуй' ааачимооть радиофзрмдредара-тов гломеруляриой и тубудафцой трсйШЬВДй.

4о Провести сравнительный анализ хйраМера ц степени функциональных нарушений при диакетабсдаческай яефродатйи и тубудо-кнтерстициалыюм нефрите у детей» ;

5. Определить состояние почечного кровотока а влубочковой фильтоащш в зависимости От активности » давности тубулоинтер- ' стициальных заболеваний у детей,

6. Сопоставить характер гемойанамических и морфологических нарушений в почечной ткани при тубулоинтерстициальном нефрите и ■ломерулонефрнте с тубулоинтерстициальным компонентом.

. I /' /

ГТаучная. новизва.. Впервые в детской нефрологии проведено комплексное радиологическое исследование особенностей почечной гемодинамики, гломеру* трлой и канальцевьк фушздий почек у больных ТИН и дизкетаболяческши нофропатияш, свидетельствующих о роли сосудрстых нарушений б патогенезе губулоинтерстациальных заболеваний почек, у детей. Использованию радаофармпрепаратов различной тропностз С 92мГо-Мй9-3 и 99мТс-11ентатех) позволило выявить у большинства больных тубулоинтерстивдальными заболеваниями почек двухсторонние асимметричные нарушения почечной гемодинамика, снижение скорости жлубочксвои фильтрации Р1П и губулярннх функций почек. Подазана зависимость почечной яерфузда и ' нарушений клубочковой фильтрации от активности и давности заболеваний, а такае от возраста (Зольных. Новыми являются данные, свидетельствующие} об одинаковой частоте и степени выраженности гемодшамических и функциональных нарушений пра ТИН а даз!,-метаболических нефропатиях, что позволяет их считать стадиями одного заболевания. Морфо-функционалъиыэ сопоставления позволили установить связь гемодинамаческах нарушений в почечной ткани с характером гистологических изиеРэниЗ сосудов штерегадая, его лим-фогистиоцатарноА инфильтрации и выраженность» склероза, что является основанием для поиска патогенетических методов лечения тубулоинтерстициалъных заболеваний у детей.

Практическая значимость. В результате исследования показана диагностическая значимость нэлрят/гой ангиографии и динамической нефросцантиграфии с радиофаржпрепараташ различной тропноста для' оценки гемодинамаческйзС, гломерулярных и тубулярных функционзда-них нарушений у больных с тубулоинтерсти1л*алышми заболевания?-«! почек. Предложено использование данннх радиологических методов для динамического наблвденля за больными с тубулоантеротицяал*-ншш заболеваниями почек, для выявления ранних морфо-функплп-

налкшх отклонений, а также для проведения своевременной их коррзкщщ. На основании полученных данных предложено исдользо-вать радиологические методы исследования при различной активное- / ж патологического процесса в почечной: ткаив. ^

F.I• едрвздедрвзудьтатдв. кооледстопия в практику. Результаты , исследования апробнровавд и внедрены в гишдичес^и практику в оэделонка нофредошт ДГБ й 7, а такке используются в учебном процессе на кафедре педиатрии й медицкшяюа радаолохчш Российский иедыдазопой акадешш последпгаюшюго образования КЗ России.

1,'агоршяк диссертации допожвнк на ков^ренщш шюдеК учв~. тсс 11432}, т оагзллатном сгазгозйуи? XI гхтдународного конгресса 'Чуфлогатерстпцвадьшв paccipoftotEy" (1990); на всесоюзной ков^зрепша кодизгров-нсфрологов "Пр-оСл-э;:)! »сфрогического' синдрома j, иатврсягздиальвэго дафрятз у детей" 1930); па заоедакяя нб}рэлсгичес1'.о2. сештди ¿йскоьокого обдоог.о^ дотских врачей 1333), щишо- «рапглч<зсках кт|лр(.щ*,т\ ЯГК » 7 (IS9I, 1992), iioyvao-í ксЦср&гциг ка^дрц шаиэтрчд I-'cvc£.i'.c*'oií иодвдчпокой ы:з-,1с:.доолздюисшгмч) обра&эвахгок (допь 19ЭЗ); по есзоововд2 под-«сгрегсш ''Лолс-зш ючйк у догетТ' (1Ш1): Г-1 гсосо*зг»юй коко-рск;:;';; "tic'io^íioo дейстЕл? (J3S0); лд ЕС/Лор^Пия*! "ÍVU'H--

íul:иора;"5я.:"я и нерг-текг-лг;. п^.ктпл ср5Д'.л\в k^IOÍIJIVÍULUOR s'.iiiv.'jj !■■'" ;::.7n:'JKpy;:"'v;¿ ■

С;т;:. л?-ьо 'и 7 ¡. i ртдо': J.'jívticp-Í'.OP N GI" ;t'

.'" o'i .(';. íu 'ЧДч:^ дно:«:," r tj -i ; -.o tí ^ .1 f." • c;. !r. нсд^лсл^л

почел;/'.

Ccjgi,; ¡,e i.w;дн'.сср:'-^;.-"/ ль У .'г'хччх.

' -.".у .г •.(■::■_ : д ;;гсс;р'а:н;я у.:}.у.-::г.: гп ¡уг.Оунг:.1 ¡: с ос-,с::/г та ы;пдь:'г!-'п, iv>:p, лолснчл, одэь, Х дело^.кдилуД. пч;:'-;:: ЗОГЛЬМОД Л;:';ерптурл

включает - работы отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

Содержание работы.

Методы и объем исследования. 3 основу работа положено комплексное динамическое обследование 122 детей в возрасте от 2 до 15 лет с тубулоинтерстициальныма заболеваниями почек, которое осуществлялось в нефрологаческом отделении ДГБ 7 г. Москвы. (Главный врач Ю.М. Павлов). Проведенное клинкко-лабораторное, рентгено-рздиологическоэ исследование позволило диагностировать у 48 детей тубулоинтерстициалькый нефрит (ТИН), у'17 больных -дизметаболйческую нефропатив (ДН), у 32 детей - вторичный пиелонефрит на фоне метаболических нарушений, дасплазаа почечной тка-ии (ПН). В качестве группы сравнения обследовано 25 детей с гло-мерулопефритом с тубулоЕнтерстяцнальньм компонентом (ГН с ТКК). Среда обследованных детей с ДН почти половину составляла больные дошкольного возраста ( =0,42), в то время как 3/4 больных ТИН были дети школьного возраста. У преобладающего большинства пациентов о ДН ( | =0,71) заболевание выявлялось в дошкольном возрасте, в то время как манифестация ТИН отмечена чаще в возрасте 7-10 лет. У большинства больных ДН и ТИН заболевание не имело острого начала, обращала на себя внимание высокая частота обменной, сосудистой и почечной патологии (от 15 до 32$) у ближайших родственников больных тубулоинтерстициальныма заболеваниями почек. Установлено, что у 1/3 матерей этого контингента больных отмечается отягощенный акушерский анамнез. Комплекс лабораторных методов исследования включал исследование мочевого осадка, определение суточной экскреции белка, электролитов, оксалатов, уратов с мочой. Определялся характер и стецень бактериуриа. Для выявления

активностивоспалительного процесса проводились клинические и биохимические анализы крови, определение общего белка, белковых фракций.,, холестерина, С-реактивного белка, коагулограша, G целью оценка, состояния клубочковой. фильтрации проводилась проба Ееберга. Канальцевые функции оценивали по реабсорбции воды, пробе Зимншкого, экскреции водородных ионов, аммиака, амкноавд-дурии, экскреции электролитов а ферментов с дачой. Исследование ферментурии, как наиболее информативного метода оценки состояния нефротелия, проведено 60 детям в городской биохимической лаборатории (больница И 13 им. Н.Н. Филатова) врачом S.A. Ивановой. Активность холинэстерази (ХЗ) определялась по ..ютоду/^&Я*^ ,I9¿ у! щелочной фосфагазы Щ5) по ¡^✓¿4/^/^1Э(^ашаглшашлтрансфе-разы (ГП ) - по ,19^1сс.иедоваше активности лизо-

сомальных ферментов (арилсульфотаза АС-А) и á -глкжоронидазн (В-гл) проводилось п Г^Определялись показатели

нестабильности цатомембрак почечного эпителия в моче, кристаллы солеД-,. ливдды, липоперекиаи, фосфолидаг Всем детягл проводилось ультразвуковое исследование почек, экскреторная урогра-фия, микщовдая цветография, при необходимости - цистоскопия. 17 детям проведено морфологическое исследование почечных биоп-татов. Bi отдела морфологии. НИИ педиатрии МЗ России (зав. отделом проф., Клембо^свд|0, на.. ¿aspare Ш^ойо^аческой анатомии Московской медидинркой; йЛ. £a'iMáB¿kiil«) й в от-

деле патрыорфологии! ШЩ-, цедда^щ фж* ЙЙК'ЙЙЬ S.ü. Í3o<5-• kobo")., ^орфобиоптическое. исследовдйй^>, {ftgf&ejfó»

ищунофлюоресцентную а, элект;ронную^щ$^овд1^1деадоадй; $ 8¡ детей диагностировать тубудоинге^стиодал^ный; нефрит ц.^-тей - глрмеру^онефрит, с тубулоинтерртивдгльным компонентой.

Исследование йочечного кровотока методом непрямой ангиографии проведено у 60 детой. Определение илу 'очковой фильтрации с помощью гломерулотропного РФП Тс^9^-Г)№"Лвшголнена 28 пациентам. Радиологические исследования проводились с помощью современной гаша-кадарц ССА-90В фирмы "Тошаба" с детектором большого поля зрения и компьютером для обработки данных "Топшба-ТОСБАК-20". Вводимая активность рассчитывалась на килограмм массы тела. Обязательным условием было "болюсное" введение РФП в локтевую вену пациента.

Бея получаемая информация регистрировалась на магнитной ленте, обрабатывалась с помощью компьютера я фиксировалась на поляроидяой бумаге. При обработка почечных ангиогращл проводилась общая оценка изображения сосудистого русла почек, а также анализ симметричности ангиографических кривых по даншш перфузионного индекса, который отражает кровоток в почке еще до начала фильтрации РФП. Инд -с перфузии представляет отношение высоты ангио-граг.ыл каздой почки на 5 секунде от начала поступления препарата к суше этих высот ангиограмм обеих почек. У здоровых детей различие кровообращения в прари.. и левой пр.щее йф Перфузионно-му индексу не доляка превышать 5ыявлещ1е раййида индекса перфузии более К аосгатрдаалось как свадейльство асимметрии почечного кровотока. Аналогично ^олучейай ьуШгЗрййх анЗтограмм определяла суммарные рено^аед, ^оТб^М йШд$'£аалегш в виде графиков изменения числд юмпульеов, зарё^йй'^рйровалных за каждые 30 секунд второй фазу наследования, й отражают прохождение препарата через перечные клубо*щи, канальцы п собирательную систему почек {Ю.Н. Караткиц, 1932). При х. йаздческой нефро-сщштиграфии щэрводвдас> сравнение &рйЙЦх рейогрёмм по времени и конфигурации с а^де&еййе^ рйда Кода^остЬецанх показателей.

Т мах - время максимального накопления препарата, отражающее функцию гломерулярного (при исследовании с ^"Тс-Пентатех) или. канальпевсго (при исследовании с ^,MTc-MAG-3,) аппарата каждой почки. Е качестве нормы мы использовали данные Исмаи-лов(?й Д.Б. (1980), согласно которым у детей Т мах по ^'"Гс-

QQ,,

ДГ2К (аналог Тс-Пеотатех) слева 2,79 ± 0,3ü; cnpasr -3,05 + 0,27 мин (р > 0,05). Утпгпя отсутствие существенной раонйиы Т мах справа и слева, № проводили анализ Т мах в зр-висимости от степени поражения по^ки ("на более пораженной стороне" и-"на менее порченной стороне"). Г качестве нормативов секреторной функции при исследовании с ^wTc-,7iAC-3

Норка у детей Т мах по ^^^Тс-r.L\G-3 - 2-3 мин. Т 1/2 - период

QO-j,

полувыведения рад,^фармпрепарата при исследовании с ' Тс-Й.О-3 в норц? У дзтьй составляет 6 минут. Т 2/3 (период, в течение которого высота кривой падает на 2/3 от максимальной высоты) при исследовании с ^м1о-лентатех составляет 5-6 минут). Скорость клубочковсй фильтрации (СКФ) расс-итывалась математически с помощью компьютера. Б норме суммарная клубоч-ковая фильтрация по клиренсу ^^Гс-ДГПК составляет 108,0 + 6,23 мл/мин (В.А.Романенко, 1991). Клубочковая фильтрация меньше 100 мл/мин характеризовала снигение гломерулярной функции. При опенке ренограмм мы выделяли следующие типы реногра-фкческих кривых:

1. Симметричные (нормальные, измененные).

2. Асимметричные (по клиренсу РШ; по времени выведения P3í¡; по клиренсу и времени выведения РФ11).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

С целью уточнениг почечного кровотока у больных тубуло-интерстиииальными заболеваниями почек нами проведена непрямая ангиография с ^Тс-Пентатех 60 детям, в том числе 32 больным ТИН, 5 детям - с ДН и Ю больннм с ПН. Для сравнения, непрямая ангиография выполнена 13 детям с ГН с ТИК. Визуальная оиенка ангионефросиинтиграмм не выявила очаговых изменений сосудистого русла печек. В то все время, данные перфузионного индекса, характеризующие состояние перфузии в почках, позволили выявить асимметрию кровообращения, наиболее часто наблюдаемую при хроническом пиелонефрите (j = 0,8). Асимметрия кровообращения в почках наблюдалась более чем у половины больных ДН и ТИН, что свидетельствует об идентичности нарушений кровообращения в в период.наблюдения у больных исследуемых групп. Установлено, что у 19 из 32 больных ТШ отмечается существенное нарушение кровообращения с одной стороны. При атом "в более пораженной почке" ГШ составил 33,6 + 0,78^ в то время как в "менее поракенной"псчке" 61,л ± 0,78^ Разница ПИ обеих почек составила 22,8%, что существенно превышает физиологическую асимметрию фушший. Аналогичные данные получены у больных Щ. Наибольшая асимметрия ПИ, составляющая 30&, наблюдалась у больных ПН. В группе сравнения у больных ГН с ТШ разница ПИ "более пораженной" и "менее пораженной" почех не превышала

m.

Анализируя состояние перфузии в почках в зависимости от

с ТИН

возраста исследуемых больных^отмечена тенденция к уменьшению асимметрии перфузии в почках у детей старое 7 fier, что связано чаше с ухудшением гемодинамики во второй почке. У детей с Д!

выявлена тенденция к увеличению асимметрии перфузии, которя у детей до 7 лет составляла 15%, в старше 7 лет - 22%, что, видимо, отражает нарастание интерстиииальных изменений в почечной ткани. У больных ПН высокая степень выраженности асимметрии наблюдается у детей как дошкольного, так и школьного возраста.

Динамическая Нефросшнтиграфия (Д1СГ) проведена 98 детям с использование« глсмерулотропного РФП ^Тс-Пентатех (в тол числе 37 детям с ТИН, 13 - с Д1 и 26 больным с ПШ. Для сравнения дасг пройедена '¿Z больным с Ш с ТИК, При этом установлено, что замедление контрастирования почечной паренхимы наблюдается чаще при ТИН (у = 0,41) и ДН = 0,46), чем при ПН :

= 0,31). Значительно чаше замедление контрастирования выявлено у больных № с ТИК = 0,64). Наряду с замедлением накопления РФП, определялось снижение контрастирования, которое одинаково часто наблодалось при ТИН, Д1, ПН «= 0,25) и у 1/й больных ГН с ТИК. Только- у '?SS% se ex исслед. емйх больных отмечалось равномерное распределекке Р$П„ у остальных же надлвда-лась неравномерная задержка Ш1 s попеч'нбй чкайи, чашечне-ло-* ханочной системе. Диффузная задержка глсиерулотрепного Ш) в почечной ткани наблюдалась у 1/3 больных ТШ. Значительно tm-ше отмечалось неравномерное локальное накопление ГФП - у йойо-вины больных с ТИН и ГН с ТИК и у 2/3 больных Д1 Cil, Замед~ ление выведения №1 выявлено также у больиинства больных бсех исследуемых групп.

ДЮГ с гломерулотропным РФП позволила подтвердить наличие нарушений клубочковой фильтрации практически у всех пациентов с исследуемыми нефропаткями (у больных ТИН j * 1,0). Дйухсто-ронние функциональные изменения наблюдались у 2/3 пациентов.

- и -

У 1/3 дет.ей в период наблюдения функция попек была изменена только с одной стороны. Выявленные лэменени.. клубочковой фильтрации РФП менее чем у трети больных носили симметричный характер, значительно чаще они носили асимметричный характер, .с преобладанием нарушений с одной стороны. Почти у половины больных ТИН и ДЦ <<2 = 0,48) наблюдалась асимметрия ренографи-ческих кривых по клиренсу и времени выведения РФП. Следует отметить, что у 1/3 вольных ПН наблюдалась асимметрия функциональных кривых только по времени выведения М1. При ГН с ТИК, в отличие от большое 'ГШ, Щ и ПН иаще выявлялись симметричные функциональные нарушения * 0,41). Увеличение Т мах (^^Гс-Пентатех), отражающего время максимального извлечения препарата почкой и характерлзувдеро состояние клубочковой фильтрации, отмечено у 95% больных и ТИН. Аналогичные данные получены при Ш и Ш с ТИК. При этом наиболее часто (у = 0,62) Т мах шло удлинено в 2-3 раза по сравнению с контролем. У каждого третьего = 0,33) больного наблюдалось еще более значительное увеличение Т мах (от 10 до 20 минут) с одной стороны при 2-3 кратном увеличении 1 мах на стороне контрлатеральной почки. Следует отметить, что у больных ДН преобладало

= 0,80} небойкое увеличение Т мах (от 3,85 до 6,96 мин). Только у 2-х детей ДН Т мах достигало 8-9 минут. Проведенные исследования показали, что время максимального накопления Ш1 при ДО и ТИН было практически одинаковым (р 0,05) и составило у больных с симметричными кривыми соответственно 4,28 + 0,33 мин, 5,28 + 0,33 мин. (рис. 3.А). У детей с асимметричными кривыми Т мах составило на стороне "с^льшего поражения" 9,27 ± 0,98 мин при ТИН я 9,34 + 1,11 при ДО, а на стороне

- - :-*'

. .• ' - 12 -

"меньшего поражения" Т мах составило соответственно Ь,30 + 0,29 мин СТИН) и 6,25 + 0,9? мин (ДМ. Б отличие от больных ДН и ТИН," у редавляющего большинства больных ПН 'увеличение Т мах не превышало 5 кинут. Только у 4-х детей с вторично сморщенной полкой в результате рефлюкс - нефролатии отмечено удлинение Т мах свыше 10 минут. Средняя величина Т мах при НН у больных с симметричными кривыми составляла 4,34 + 0,39, мин (рис. 1.Б). Наиболее выраженные изменения Т мах выявлены при ГН с ТИК, при котором у 1/2 больных отмечено увеличение Т мах свыше 10 минут, что свидетельствует о высокой степени нарушения клубочковой фильтрации в активную фазу П1 с ТИК.

Наряду с выявлением нарушения почечной перфузии и клубочковой фильтрации РФП (^Л1Гс-Пент ат ех) нами у станов лены экскреторные нарушения, характеризующиеся удлинением показателя Т 2/3, которые установлены у подавляющего большинства больных ТИН (с| = 0,67), № (<| = 0,73), ПН = 0,88) и Ш с ТИ = 0,91). Необходимо отметить, что Т 2/3 не определялось в течение 20 минут исследования у большинства больных Ш с T№í (с> = 0,80) и более чем у половины больньх ТШ = 0,59).

С помощью компьютерной обработки информации с поступлении и прохождении ^"Тс-Пентатех через почечные клубочки ш получили данное о суммарной и раздельной скорости клубочковой филь-• траиии РФП (СКФ). При этом установлено, что.более чем у половины детей суммарная СКФ не изменялась, тогда, как у остальных детей = 0,45) отмечено снижение общей, либо с одной из сторон. Анализ показателей СКФ позволил выявить почти у половины детей с ТШ и ДО снижение фильтрации РФП в среднем на 16% от ьикней границы нормы (от 49,2 уя/ман до 21к2 мл/мин).' Чаше снижение

Рис

Бремя максимального накопления '^Гс-Пентатех (Т мах) • у больных тубулоинтерстиииальннми заболеваниями пощус

~1гпЯ* А) У больных, с симметричными кривыми | ,V+0,78'

И*) 5,28+0,33

4,26+0,33 4,34^,39

ТШ Д; ПН

Б) У больных с асимметричными кривыми

т

9,27+0,98 9,34+1,

С I

ГОсТИК

II 10,76+1,22

на стороне "меньшего поражения"

на стороне "больпего поражения"

с Т«К

СКФ №1, как и почечного кровотока, наблюдалось в одной из почек.

Для больных ПН характерным было также односторонне значительное снижение СКФ, составлявшее на стороне "большего поранения" 27,12 + 0,26 ил/мин. При ГО с ТИК чаде определялось симметричное снижение СКФ, до 36-40 т/шн,

Анализ частота снижения СКф у бельдах ТШ в зависимости от активности патологического процесса показал, что в активную фазу заболевания нарушение СКФ определяется достоверно ч&Вб •= 0,65), чем в неактивную фазу {<| = 0,22). Идентичные вменения наблюдаются у больных ДО и ПН. Отмечено, чт.о СКФ при ГШ не росстадавлиеаегся р неактивную фазу заболевания.

Исследование Ш& р еависшосзи от возраста б о льдах позволило выявить более частое ее овдение у детей с Щ], ГШ и Ш (табл. I). Наиболее неблагоприятные возрастите особенности от мечены у больных с Д1, у которых с возрастом нарастает частот; (в 2,5 раза) и степень выраженности снижения С® (с 21 до 36% от возрастной нормы), что, видимо, обусловлено прогрессировали«.! иотерстиииальннх изменений в почечной ткани и неадекватностью терапии.

Таблица I

Частота и выраженность нарушений СКФ в зависимости от возраста больных тубулоинтеротиыиальными заболеваниями точек

• Заболевания

Возраст

До 10 лет

Старые 10 лет

частота ¿СК£> _£_

степень ф.СКФ

частота

степень в %

т тин

ПН

•9

29 18

0,2

0,33 0.75

21% 45%

0,5

0,57 0,57

36%

28% 39&

п

В то же время при ТЩ определяется менее выраженное синение С® у больных более старшего возраста, что свидетельст-ует о возможности терапевтической коррекции гемодинамических арушений в почечной ткани у данной категории детей. У бсль-ых, страдающих ПН нами не выявлено существенных различий в тепени снижения СКФ РШ в зависимости от возраста детей р .> 0,05), что мо,. ет быть связано с одинаковой активностью икробновоспалигельного проиасса в почечной ткани.

Проведенные исследования показали, что состояние перфузии почечной ткани зависит от активности нефропатий и давности очевого синдрома. Оказалось, что при тубулоинтерстишальных аболеваниях почек активность процесса сопровождается сущест-енным снижением перфузии в одной почке и повышением ПИ в дру-ой (от 9 до от средней нормы). При всех изучаемых эаболе-аниях в активную фазу отмечается более выраженная асидаетрия очечного кровотока, чем в неактивную фазу. Последняя при ПН ГО с ТИК,' протекающих с более манифестными признаками-вос-аления, достигает, соответственно 25-27% за счет уменьшения ерфузий в одной и увеличения в другой-почке. У больных ТШ .симметрия йер'#зйи, составляющая 18% в активную фазу заболе-ания, уменьшаетей й неактивную фазу.до 13%. Изучение состоя-ий почечного кройб1\.с& в зависимости от давности мочевого индрома позйолИЛО бВДйить у больных Т№ тенденцию к увеличе-ию степе"® Асимметрии перфузии, что мскет быть связано с на-астанием склероз'ироваиий в почечном'интерстииии. У больных Н с ТИК, напротив, отмечена тенденция к уменьшению асиммет-ии перфузионного,индекса.

Нами проведен анализ-частоты енккения СКФ у больных с ио-

следуемыми нефропатнями в зависимости от длительности заболевания. Сказалось, что у больных ТИН с длительностью нефрога-тии до года СКФ снижена только у 1/5 больных, тогда как при длительности заболевания более I года СКФ снижена у большей половины детей = 0,62). При Д1 также отмечена тенденция к снижению СКФ у 3/4 больных при длительности заболевания более 2 лет, что определяет необходимость проведения более интенеш пых реабилитационных мероприятий в первый год заболевания.

Наиболее выраженное снижение СКФ у больных ТИН отмечено I первые 2 года заболевания (на 47%), тогда как при продолжительности заболевания более й лет СКФ РФП снижается только не 25%, что, возможно, связано с большими сосудистыми изменениями в начальные стадии заболевания и влиянием длительно проводимой терапией.

Для определения функционального состояния тубулярного отдела нефрош у 28 больных тубулоинтерстшшальными заболевания ми почек проведена динамическая иефросиинтиграфия с испольэов нием нового тубулотропного РШ ®^мТс-ЫА&-3, который почти пол ностью секретируется эпителием проксимальных канальцев. Из ни у!5 детей диагностирован ТИН, у 4-х - Д1, у 6 - ПН и у 3-х больных ГН с ТИК. Визуальная оценка сыинтиграмм позволила кон статировать, что для большинства больнь ТШ (^ = 0,87) и ДО (с^ - 0,75) и пс овины больных ПН характерным явилось своевременное контрастирование почечной ткани. Равномерное распределение РФП определялось только у каждого 5-го больного с ТШ и у 1/4 детей с ДВ. Наряду, с втиы у половины исследованных боль них выявлено замедление выведения РФП. Установлено, что при ДНСГ с тубулотропным РФП ^^с-Ш^-З функциональные нарушения ХакакцмеВ омрэцив шшеш у 3/* бошшх Ш а ДН.щ ноо, м аощ«в(рм«кий шрамйр.

Е то не время у 2/3 больных ГО с ТИК функдаонодыою нарушения носили симметричный характер.•

У больных ТШ двухсторонние нарушения секреторно-экснре-тсрноЯ функции наблюдались у большинства болькнх = 0,67) и только у 1/3 детей функция почки с одной стороны не была изменена. У больных ПН преобладали 2-х сторонние изменения = 0,83). Одностороннее нарушение секреторно-зкскреторной функции наблюдалось только у одного больного.

Для больных ГН с ТИК характерны были двухсторонние симметричные секреторнс-экс,.ретсрные нарушения, что подтверждает двухстороннее поражение почек при гломерулснефрите у детей.

Таблица 2

Секреторная функпия почек при тубулоинтерсти-пиальных заболеваниях печен у дет^й по данным динамической нефросшштиграфии с "^мТг-Мн.&~3

Забо- Т мах (М+м) ии

лева- п______^___

кия

Больные с симметричными Больше с асимметричными кривили кривыми

левая почка правая на стороне на сторона. -

почка "большего "меньшего

ТЖ 15 3,85+0,25 3,85+0,25 5,34+0,39 4.59+0,34

да 4 - - 4,9+0,58 3,9+0,64

ПН 6 - - - 6,8+0,79 4,54+0,20

ГНсТИК 2 5,27+0,85 5,27+0,67 - -

Норма: до 2-3 минут.

Исследования показали, «то вре;.*я каксгагальногс накопления РФП увеличено как при симметричных,-тан и при асимметричных изменениях ренограмм (табл. 2). Прячем, замедление времени

максимального накопления Ш1 клетками тубулярного эпителия более выражено при -асимметрично измененных кривых. У детей #1 выявлено аналогичное ТИН замедление секреции №1 тубуляркым эпителием, котороа составляет на стороне "большего поражения" - 4,9 + 0,58 мин. Наиболее выраженное нарушение канальвевой секреции РФП обнаружено у 'больных ПН., составлявшее на стороне "большего поражения" 6,'8 + 0,79 мин.

Наряду с Г мах проведен анализ периода полувыведения №1 (Т 1/2), который характеризует при ДНСГ с ""Тс-МС-З. экскреторную функцию П 041СИ 1 * Обнаружено, что в период наблюдения у больккнства больных отмечалась асимметрия Т 1/2, наиболее внракьиная при ЕН. Бремя полувыведения Р£П у детей с ТШ варьировало от 1,98 до 13,9 мин.СприУ/ до б мин. К Более чем у половины детей (<| = 0,54; Т 1/2 оказалось в пределах нормы, тогда как у 4.6% больных оно было удлинено в ?., 3 раза. У 2-х больных ТЛН Г 1/2 не определялось за время исследования.

Проведено морфологическое исследование почечных биоптатов у 17 детей (в том числе у 8 детей с ТИН и 9 - с ГЕ с ТИК) о последующей полуколкчественной оценкой состояния структурная элементов почечной ткани, в зависимости от степени поражения. Установлено, что у большинства больных ТИП преобладает лимфо-гистиоиитарн&я инфильтрация (с^ = 0,67* и .склероз коркового вещества 3 степени (& = 0,62), изменения сосудов почечной с-тро-ш у всех больных ТШ с сужением просвета у половины из 1шх ((^ в 0,5), дистрофия тубулярного эпителия 3 степени = 0,75) и его атрофия = 0,63). Для больных П1 с ТИК характ эрными ; явились ли,:фо-гистиоштарная инфильтрация и склероз. интер • ' им коркового вещества I степени (о = 0,67). Изменения сосудис-

гой стенки, выявлена менее чем у половины большое Ц, =• 0\,44)>

11

"Н с ТИК. В' цо; ке в pev.it паше обнарукийались дистрофические кз-~ «енения тубулярного эпителия 3 степени (с^ = 0,67), а его атрофия обнаруживалась только у 1/5 больных ГН с ТИК,

Проведенный индивидуальный анализ сос^яния перфузии в ючках у 8 больных (4-х с ТИН и 4-х с ГН с ТИК) в зависимости эт степени выраженности морфологических Изменений показал^ что ; увеличением степени лимфо-гистисиитарко й инфильтрации, скле-эоза интерстииия и изменений сосудистой стенки Нарастает асимметрия почечного кровообращения при ТШ к ГН с ТИК, что свидетельствует о роли гемодинамических нарушений и гипоксии в раэ-зитии абактериального воспаления в межуточной ткани печек.

Проведенное сопоставление частоты повышения активности {юрментурии от степени выражекнссти морфологических изменений ючечного интерстииия показало, что с нарастанием дистрофических и атрофических изменений тубулярного эпителия у части 5ольных ТШ и ГН с ТИК содержание в моче лизосоиальных ферментов (Арилсульфотазы-Аи ^-глнкоронидазы) нормализуется, что ложет свидетельствовать об истощении выработки ферментов клет-гами тубулярного эпителия, связанное, по-видлмему, с длитель-■юй гипоксией.

Таким образом, исследование функционального состояния потек с использованием гйсйёЩ'лотрошых и тубулстропиых Р5-П псэ-зоМШ >бйа^у»гй1й.- суироеденные нарушения потешного кровотока ?рй' тубуло^штеротириадап«; нефропатиях различней этиологии, юторые сопровождаются: чате асимметричным снижением клубочко-зей фильтргыии и секретсрно-экскреторных функция пс-ен. Ьь'яв-яенные гамененг.я зависят ст.активности и длительности течения

заболевания и носят стойкий характер, не восстанавливаясь в период ремиссии. Характер изменений почечной перфузии, а з~ рости глсыерулярной фильтрации и снижения тубулярных функций почек одинаков при Д1, ТИН и ПН,- что свидетельствует, видимо, • о большая роли гемодюттеских нарушений в генезе зтих заболеваний, чем о значимости этиологических факторов.

ВЫВОДЫ .

I. Непрямая ангиография с ^^Тс-Пектатех позволяет выявить у 60-80$ больных тубулоинтерстишальньши заболеваниями почек асимметричное нарушение кровообращения на уровне прекалилля-ров почечной ткани, степень выраженности которого зависит от возраста больных, активности и давности патологического процесса.

Z. В активную стад;® ТИН, ПН и ДН уменьшение перфузии в одной из почек сопровождается ее увеличением б контрлатеральной почке, что является, вадимо, компенсаторным механизмом, обеспечивающим сохранение азотистого гомеостазиса при тубуяо-шгерсгиииалькых нефропагиях у детей.

3. При всех тубулоинтерстнииальных заболеваниях почек в активную фазу заболевают отмечается боле§ выраженная асимметрия почечного кровотока, которая сущее: енно уменьшается, но полностью не восстанавливается в период ремиссии.

4. Установлено, что у большинства больных ,ЦН, ТИН и ПН в активную стада® заболевания наблюдается двухстороннее асимметричное снйение клубочковой фильтрации, нарушение клиренса и

/99м

времени выведения гдомерулотропного радиофармпрепарата I "^с-» Пентатех).

- 21 -

5. Динамшескол н#рсспигоигргф1я с тубулотротам радчо-[оркпрепаратом (J^"lTc-MAG-3) позволяла обнаругпгь у всех >ольвых тубулогаггзрсхчшгзлыги'л сяболсвэшкгга почек стоЛпсо .си?л<зтркчиоо шругаешю сскрстор'.го-гпскреторкой (Тгуиипии.

6. При да и ТИ1 определяется одноткпшо по частоте и ru-ачешости ннруншия гвмсшшгкапси в почечной ткани, снпзеякх* лубочковой фильтруйте, рлш-^пояпс |у|швяй, повипение окскре->Я1 ферментов с мочой, что позволяет считать гсс стадиями одно-

оаболеваиия.

7. Цорфомегрдаесшз iicc;"vran почечной' иояч .позволл;*' :'яскт& у больокиотвя бо^гг-с 1П.1

и:гч и герксаого ncizozsi 3 стсйсг'Ч, =vсш:л ее«"у-

ci'pcli л :г: прпл^гта., дтс^ро'-со т^буллгкого и-пт:/-

"ГТ И "ГО -vr;-,-'"'(■'. !' '■'■",0 ! ''"У'1 Torn" ■ Л."''

'"if-r!':5 " лглус ;v.\ г ггууутич; я jiw::. иск. >,-

"ТО rr-.-r:--: ">]':] >[ J7jI г TJ'Ji о > ■ г- '""У сг

CT'T'V, 07vv".:;:i ~;-jrc ! г:,1':';-'Л£,г-"~i: ]'."■ У-Г"1.^'"-' г :>- :> Т »IT- г i'ir j-г _ 1.-;- ■ г 'Tr;:y С.С'"" Si'pTIf; СУ.: У ' т;;м,

от nuoTf:nr-i.Tf-iyr т о уо;м г.- 5-r-;:;-!v: "-ic;^-?: -,г ;

■'у.1 '-г"!-':; - i'l'i r~ ■:>.- j; г'' ,

:L г ■ . '¡!J':-:r ii ■ ТУ"! ]'Сл-~1'. ¡-¡-.г •.•■-.•■..'v,--: ,7 , ■; - ' ••,

п' 'С: on ! 'гсг_'л• :'.

У , Г"" ; ''.!•-:'V Ji/; ■. . г-, :< " . * ' ; : ■. -

.. т. :ij ~,.„/\ rvi'vy."! глч О" '.. • ' у. '

"-у1; р-гксгп'ГУ'о n -ю/ру-- Л'-!: л тг.'суа, onr' v/1!-'ссс-о: '''"; г.т"<' '¡. У г.,гс--

динам-ищ, клубочковой фильтрами, а при использовании тубуло-

тропньк радисфа.ркпрепаратов (- канальиевых <$унк-у Шьныа

шй^убулсинтерртишальнкш заболеваниями почек.

3. Непрямая ангиография и динамическая нефрссиинтиграфия • с ®^"Тс-Пентатех способствует выявлению латентно-текущего

патологического процесса в почечной ткани, сопрововддшегося снижением перфузии и кяубочковсй фильтрации РФП.

4. Всзмогкность раздельного определения степени поражешя каждой почки может быть использовано для выбора места биопсии и контроля за проводимой терапией.

5. Выявленные сосудистые нарушения в почечной ткани, со-хракяодкзся в период ремиссии, являются основанием для назначения сосудистых и йембранопротекторных препаратов при всех тубулоинтерстипиалышх нефропатиях у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Способ радионукладной диагностики поранений почек. -Ран. предл. ?."» 54/90 от 24.04.90, г. (совместно с.В.И.Видгаковым,

Н.П.Герасимовой, А.В.Силаевым.).

2. Радиоизотопные исследования при тубулоингерстициальшм нефрите у детей.// Тез. докл. сателлитного симпозиума >11 международного нефрологичоского конгресса "Тубулоинтерстипиаль-нь'е расстройства". - Иркутск, 1990. - С.21 / в соавт. Л.П.Гав-

ршова, H.A.Коровина, Э.Б.Мумладзе, Т.М.Творогоза, Н.П.Герасимова.

3. Биохимические критерии тубулоинтерстишальных изменений.// Тез. докл.'сателлитного XI международного нефролсгнче-ского конгресса "Тубулоинтсрстпыиальныс расстройства". - Иркутск, 1990. - С.90 / в соавт. Т.М.Тлорогова, И.А.Коровина, Л.П.Гаврюшова, Э.Б.Мумладзе/.

4. Значение экстракорпоральных радиоимыунншс исследований при нефротическом синдроме у детей.// Тез. докл. всессюзн. конференции педиатров-нефрологоз "Проблем нефротического сшнд-юма и интерстипиального нефрита у детей". - Винница, 1990. -

С. 11-12 (в соавт. Л.П.Г'авршова, H.A.Коровина, Э.Б.Мумладзе, Т.М.Творсгова, Т.В.Петрова, К.Н.Гсряйнова).

5. Система специфической и неспеиифической запиты при неф-powec: 'хм синдроме у детей.// Тез. докл. всесоюзной конференции подиатрсв-нефрологов "Проблемы нсфроти^еского синдрома и интерстипиального нефрита у детей". - Винница, 1990. - С.60-81, (в сгавт. Т.ииТворогова, Л.П.Гавртасва, Э.Б.Мумладзе).

6. Значение окстракорпоральких рздиоимыуших исследований при нефротическоы снадромэ у детой.// Педиатрия. - 19Э1." -& 7. - С.82-84.

7. Ызх&шзмы противовоспалительного действия препарата што-•кшюв (лейкинферона) при тубулоинтерстиоиальних нефритах у детей.// В сб. "Медицинская промышленность и биотехнология'". - Москва, 1*»92. - С. 11-17 (в соавт. В.П.Кузнецов, Н.А.Коровина, Л.Л.Газрюшова, Д.Л.Беляев, М.П.Магомедова, И.Г.Пригокина, М.М.Литвак, И.А.Зубко).

Ш_РШШ0 тпр.Е($