Клинико-параклинические особенности нефропатий у детей с синдромом "малой почки"

Буракова, Анастасия Игоревна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-параклинические особенности нефропатий у детей с синдромом "малой почки"

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Буракова, Анастасия Игоревна Оренбург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-параклинические особенности нефропатий у детей с синдромом "малой почки"

На правах рукописи

004603153 У

БУРАКОВА Анастасия Игоревна

КЛИНИКО-ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕФРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ «МАЛОЙ ПОЧКИ»

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 И ЮН 2910

Оренбург 2010

004608153

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Вялкова Альбина Александровна

Русакова Наталия Викторовна Евстифеева Галина Юрьевна

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится июня 2010 года в_:_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.066.01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г.Оренбург, ул.Советская, д.6; Тел: (3532)403562; факс: (3532) 772459; E-mail: orgma@esoo.ru

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: г.Оренбург, Парковый проспект, 7 и на сайте http://www.orgma.ru

Автореферат разослан «о1/ » мая 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

Г.Н.Соловых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы синдрома «малой почки» (СМП) у детей обусловлена трудностями ранней диагностики заболеваний (пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), врожденных уропатий, наследственных и приобретенных нефропатий), приводящих к его развитию (А.В.Папаян, 2001, А.А.Вялкова и соавт. 2005, С.С.Паунова, 2006). «Малая почка» в детском возрасте чаще является проявлением неблагоприятного варианта течения рефлюкс-нефропатии (РН), гипоплазии почек (ГП), обструктив-ных уропатий, чаще осложненных рецидивирующим пиелонефритом. По современным представлениям, именно эта патология занимают ведущее место среди причин хронической почечной недостаточности (ХПН), формирующейся уже в детском возрасте (Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев, 1990; Hari Р. et al., 2003).

Многочисленные исследования, посвященные диагностике гипоплазии и вторично-сморщенной почки, свидетельствуют о том, что «малая почка» чаще выявляется при ультразвуковом и(или) рентгеноурологическом исследованиях, которые не позволяют своевременно дифференцировать эту патологию у детей (Р.Ф.Акберов и соавт., 1991; С.Н.Страхов и соавт., 2000).

В литературе недостаточно данных по ранней диагностике заболеваний при синдроме «малой почки» у детей. Не разработаны критерии дифференциальной диагностики нефро- уропатий у детей с синдромом «малой почки».

Цель работы: определить клинико-параклинические особенности и выявить дополнительные критерии диагностики нефропатий при синдроме «малой почки» у детей.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное обследование больных с синдромом «малой почки» и выявить клинико-параклинические особенности гипоплазии и рефлюкс-нефропатии у детей.

2. Определить наиболее значимые диагностические показатели при почечной гипоплазии и рефлюкс-нефропатии у детей.

3. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики гипоплазии почек и рефлюкс-нефропатии при синдроме «малой почки» у детей.

Научная новизна. Впервые выявлены различия показателей структурно-функционального состояния почек при почечной гипоплазии и рефлюкс-нефропатии на основе комплексного сравнительного клинико-параклинического и функционального обследования пациентов с синдромом «малой почки».

На основе сопоставления параметров внутрипочечной гемодинамики при синдроме «малой почки» у детей установлены статистически достоверные (р<0,05) различия скоростных характеристик артериального ренального кровотока и индекса резистивности у больных с гипоплазией почки и рефлюкс-нефропатией.

Выявлена взаимосвязь характера ренальной гемодинамики и функционального состояния почек. Установлено, что у детей с гипоплазией почек и рефлюкс-нефропатией при влиянии комплекса факторов, нарастает выраженность функциональных нарушений почек.

Доказано, что для дифференциальной диагностики нефропатий при синдроме «малой почки» у детей информативным является комплекс показателей нарушения внутрипочечной гемодинамики, наличие микроальбуминурии, артериальной гипертензии, изменение уровня функционального почечного резерва.

Теоретическая и научно-практическая значимость. Установленный характер нарушений внутрипочечной гемодинамики в сочетании с микроальбуминурией и показателями функционального почечного резерва может быть использован наряду с другими клинико-параклиническими признаками в качестве дифференциальной диагностики гипоплазии почки и рефлюкс-нефропатии у детей с синдромом «малой почки». Полученные результаты сравнительной комплексной характеристики больных с синдромом «малой почки» с выявлением нарушений почечного кровотока, функционального состояния почек и микроальбуминурии дают возможность верифицировать диагноз у детей с синдромом «малой почки». Разработанный алгоритм диагностики рефлюкс-

нефропатии и гипоплазии почки у детей позволит своевременно проводить превентивные мероприятия по профилактике прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в практику работы регионального детского нефрологического центра: нефрологического отделения и нефрологического кабинета ММУЗ МГКБ №6, ММУЗ МДГКБ г.Оренбурга. Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов и нефрологов на кафедре факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава. По результатам исследования в соавторстве разработано учебно-методическое пособие с грифом Учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России «Протоколы диагностики и лечения заболеваний органов мочевой системы у детей» (Москва, 2007,2010).

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной нефрологии» (Москва, 2007); XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008); 1-м Уральском Конгрессе педиатров (Екатеринбург, 2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской нефрологии» (Челябинск, 2009); заседаниях Общественной научной организации «Региональная Ассоциация нефроурологов» (Оренбург, 2007, 2008, 2009); расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава (Оренбург, 2010).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, клини-ко-лабораторной характеристики обследованных детей, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 156 страницах, содержит Итаблиц, 15 рисунков.

Библиографический указатель включает 217 источников, из них 106 отечественных и 111 иностранных.

Публикации. По теме научного исследования опубликовано 14 работ, 8 из них в центральной печати.

Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (№ государственной регистрации темы 0120.0 712284). Положения, выносимые на защиту:

1. При синдроме «малой почки» у детей выявлены различия структурно-функциональных и гемодинамических показателей при почечной гипоплазии и прогрессировании рефлкжс-нефропатии. Степень нарушений функционального состояния почек зависит от характера внутрипочечной гемодинамики, наличия артериальной гипертензии и микроальбуминурии.

2. По результатам УЗИ-допплерометрии у детей с рефлюкс-нефропатией выявлено снижение скоростных и резистивных параметров кровотока на уровне сегментарной артерии в виде снижения индекса резистивности и скоростных характеристик кровотока. У детей с гипоплазией почки отмечено сохранение скоростных характеристик кровотока при нормальном резистивном индексе.

3. Информативными критериями дифференциальной диагностики ренальной патологии при синдроме «малой почки» у детей является комплекс клинико-параклинических показателей: нарушение внутрипочечной гемодинамики, функции почек и стойкая микроальбуминурия.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В основу работы легли материалы комплексного клинико-генеалогического и лабораторно-инструментального обследования 120 детей с СМП в возрасте от 1 до 17 лет, в том числе 70 детей с РН различных степеней (А-В и С-Д степени), 30 детей с ГП, 20 детей с ПМР

(таблица 1). Все пациенты находились на лечении в специализированном детском нефрологическом отделении ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №6» г.Оренбурга, амбулаторное наблюдение осуществлялось в консультативном диагностическом центре ММУЗ «Муниципальная детская городская клиническая больница» г.Оренбурга.

Таблица 1

Характеристика наблюдаемых детей по возрасту,

полу и формам заболевания

Исследуемый признак Больные РН, п=70 Больные ПМР, п=20 Больные ГП, п=30 Контрольная группа, п=30

п % п % п % п %

Возраст

1-3 лет 12 17,2 5 25 6 20 4 13,4

4-7 лет 15 21,4 6 30 8 26,7 5 16,6

8-12 лет 21 30 5 25 6 20 9 30

13-17 лет- 22 31,4 4 20 10 33,3 12 40

Пол

Мальчики 36 51,4 12 60 16 53,3 14 46,7

Девочки 34 48,6 8 40 14 46,7 16 53,3

Давность болезни

До 1 года 15 21,4 3 15 0 0

1-3 года 17 24,3 5 25 6 20

4-6 лет 15 21,4 6 30 7 23,3

Более 6 лет 23 32,9 6 30 17 56,7

Соотношение

Мальчики: девочки 1:0,94 1:0,66 1:0,87 1:1,1

Средний возраст, лет 10,4±0,67 9,7±3,6 10,4±1,62 9,5±2,14

На всех детей заполнялись карты, в которых фиксировались результаты сбора анамнеза, клинических и лабораторно-инструментальных исследований. При установлении диагноза нозологическая систематизация больных с гипоплазией почки, рефлкже-нефропатией и рефлюкс-уропатаей проводилась в соответствии с Международной статистической классификацией болезней (X пересмотр, XIV класс «Болезни мочеполовой системы» и XVII класс «Врожден' 7

ные аномалии, деформации и хромосомные нарушения»).

Контрольную группу составили 30 условно здоровых детей, не имеющих клинических и лабораторных признаков заболеваний почек. Сравниваемые группы были рандомизированы по основным показателям.

При изучении анамнеза учитывали отягощенную наследственность по нефроурологической патологии, возраст и состояние здоровья матери, особенности перинатального периода, сопутствующую патологию. При объективном обследовании учитывалось: количество и характер малых аномалий развития; наличие пастозности тканей (веки, нижние конечности); симптомов интоксикации; отклонений от нормальных показателей артериального давления; боли в животе, наличие люмбалгии, дизурии (на основании жалоб на учащенные, редкие, прерывистые, болезненные мочеиспускания, наличие дневного и ночного недержания мочи; результатов суточного ритма спонтанных мочеиспусканий и урофлоуметрии, Рис.1).

абдоминальный синдром

НДМП

повышение АД

синдром интоксикации

К гипоплазия почки ■ рефдюкс-нефропатия в целом

□ рефлюкс-нефропатия А-В И рефлюкс-нефропатия С-й

И пузырно-мочеточниковый рефлюкс

*** - р<0,01 различия достоверны по сравнению с больными РН С и Б ст., **- р<0,05 различия достоверны по сравнению с больными ПМР, * - р<0,05 различия достоверны по сравнению с РН Рис. 1. Сравнительная характеристика клинических проявлений у детей с

синдромом «малой почки»

Физическое развитие изучали дентальным методом с использованием региональных дентальных таблиц. Для оценки нервно-психического развития использовали анкетирование. В план обследования по показаниям включали консультации уролога, отоларинголога, гинеколога, невролога, стоматолога, окулиста, по показаниям эндокринолога, гастроэнтеролога.

Всем больным выполнялось общепринятое клиническое лабораторное обследование с использованием унифицированных методик, включающих общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови с определением общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитного состава; суточную пробу Реберга; пробу Зимницкого; посев мочи. По показаниям проводили микционную цистоуретрографию, экскреторную урографию, статическую и динамическую нефросцинтиграфию с радиофармпрепаратом, меченным 99тТс-пентатех, цистоскопию, урофлоумет-рию.

Для выявления скрытой артериальной гипертензии всем больным с реф-люкс-нефропатией, гипоплазией почки и пузырно-мочеточниковым рефлюксом проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с использованием аускультативного метода Короткова аппаратом «ДОН-МД-1» («Медиком», Россия) с определением средних значений артериального давления, индекса времени гипертензии, суточного индекса. Должные средние значения АД у детей и подростков по данным СМАД в зависимости от роста, пола и возраста взяты на основании разработок M.S.Soergel, M.Kirschtein, C.Busch, 1997.

Определение микроальбуминурии проводилось иммунологическим полуколичественным методом с помощью диагностических полосок «Micral-Test И» (Boeringer Mannheim, Германия). Концентрация креатинина в сыворотке и моче определялась кинетическим методом без депротеинизации с пикриновой кислотой (реакция Яффе) с использованием набора реагентов «Creatinin FS» фирмы «DiaSys» (Германия). Определение мочевины в сыворотке и моче проводили ферментативным кинетическим методом (уреазно-глютаматдегидрогеназным) с

использованием набора реагентов «Urea UV KIN FS» фирмы «DiaSys» (Германия).

Микробиологическое исследование мочи на определение характера и степени бактериурии проводилось всем детям классическим бактериологическим методом, основанным на посеве исследуемого материала в соответствующую питательную среду.

Изучены резервные возможности клубочкового аппарата с помощью определения функционального почечного резерва по методу J.P.Bosch (1983) в модификации В.А.Жука (1998) - по данным динамической нефросцинтиграфии с фармпрепаратом, меченным 99шТс-пентатех на сцинтилляционной у-камере «МВ-9200» («Гамма» , Венгрия), соединенной с компьютерной системой сбора и обработки данных по программе SCINTIPRO-2, регистрирующей ангиогра-фические, ренографические и сцинтиграфические показатели функции почек.

В качестве нагрузки использовали отварную несоленую говядину из расчета 5г/кг массы. Определяли разницу скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина между безбелковой пробой и пробой с мясной нагрузкой, сбор мочи производили со второго по шестой час после безбелкового обеда и на следующий день в этот же период после мясной нагрузки. Расчет ФПР проводился по формуле:

ФПР= (СКФс-СКФб) / СКФб х 100%, где СКФб - базальная скорость клубочковой фильтрации; СКФс - стимулированная скорость клубочковой фильтрации.

Прирост СКФ более 10% свидетельствует, что ФПР сохранен, на 5-10%-ФПР снижен, менее чем на 5% - ФПР отсутствует.

Для пациентов использована формула Schwartz:

0,0484* х рост в см

клиренс креатинина (мл/мин)= -

креатинин крови (мкмоль/л)

Для перевода сывороточного креатинина с ммоль/л в мг/дл значение в ммоль/л следует умножить на 0,0113.

примечание: * для детей до 3 лет - коэффициент 0,0313, для детей старше 13 лет коэффициент 0,0616.

Ультразвуковое исследование органов мочевой системы проводили на аппарате «Gateway» фирмы «Diasonik Sonotron» с использованием конвексных абдоминальных датчиков в 3,5 и 5 МГц в импульсно-волновом допплеровском режиме (ДГ) и режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК). Определяли линейные размеры, объем, форму, местоположение, структуру почки и особенности органов мочевыделения. Почечный кровоток оценивали с помощью энергетического допплера и цветного допплеровского картирования. При импульсной допплерометрии определяли абсолютные (максимальная скорость кровотока в систолу, конечная диастолическая скорость, средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла) и относительные показатели (пульсацион-ный индекс — Pi (Goesling index — индекс Геслинга), отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скорости к средней скорости; индекс резистентности — Ri (Pourcelot index — индекс Пурсело), отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скорости к максимальной систолической скорости; систоло-диастолическое соотношение — S/D (Stuart index — индекс Стюарта), отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости).

По результатам полного нефроурологического обследования были выделены следующие клинические группы: I - пациенты с ГП (30), II - пациенты с ПМР (20), III - пациенты с РН (70) и группа контроля (30 условно здоровых детей). Пациенты с РН были разделены на следующие клинические подгруппы: Illa (п=20) - РН А и В степени; Illb (п=20) - РН С и D степени тяжести, Шс (п=30) - 2-сторонняя PH. Группы больных с РН А и В степени и больные с РН С и D степени объединены в 2 подгруппы в связи с тем, что между ними не выявлено достоверных различий ведущих клинико-параклинических показателей. Среди больных с 2-сторонней РН выделение степеней тяжести нецелесообразно и субъективно в связи с тем, что выраженное поражение почки с одной сто-

роны сочетается с начальными проявлениями в другой (п=26, 86,6%) (Дергачев Д.А., 2002).

Статистический анализ результатов исследования проводился методами вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC с использованием программ STATISTIC А 6,0 for Windows и Microsoft Office Excel 2003. Методы дескриптивного анализа использовали для описания полученных результатов, подсчета средней арифметической вариационного ряда (М), ошибки средней арифметической (ш), процентного соотношения параметра в объеме выборки. Проведены дисперсионный, корреляционный, регрессионный анализы полученных результатов. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах были использованы параметрический метод (Rosher В.А., 1982) и непараметрический ранговый метод (Siegel S., 1956). Коэффициент корреляции между основными параметрами рассчитывался по Spearman с применением корреляционного анализа и расчетом коэффициента корреляции (г).

При определении информативности признаков была использована формула Кульбака (Е.В. Гублер, A.A. Генкин, 1973, Е.В. Гублер, 1979). Для вычисления информативности признака определялся диагностический коэффициент.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Изучение данных анамнеза выявило сочетание нескольких факторов развития патологии почек у наблюдаемых пациентов. Анализ родословных свидетельствует о генетической основе развития заболеваний. Патология почек достоверно чаще встречалась у родственников детей с РН и ГП (80% и 76,6%, соответственно) по сравнению с пациентами с ПМР (35%, р<0,05) и детьми контрольной группы (10%, р<0,01). Патология почек в семье детей с РН представлена чаще (62,9%) у их матерей: хронический пиелонефрит (54,3%), мочекаменная болезнь (2,9%), аномалии органов мочевой системы (5,7%). В семьях детей с ГП патология ОМС выявлена у 43,3% матерей: хронический пиелонефрит (п=10, 33,3%), мочекаменная болезнь (п=2, 6,7%), киста почки (п=1, 3,3%). У больных с ПМР

хронический пиелонефрит матери выявлен у 10% (р<0,01), другие заболевания ОМС - у 5% (р<0,01). У родственников первой линии со стороны матери при РН патология почек отмечалась в 58,7% случаев (п=41), заболевания сердечнососудистой системы (ССС) - у 45,7% (п=32) пациентов, патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - у 35,7% (п=25), обменные нарушения - у 17,1% (п=12) детей. При анализе родословной по отцовской линии: патология ОМС встречалась у 51,4% родственников (п=36), патология ЖКТ - у 22,9% (л=16), ССС - у 30% (п=21), обменные нарушения - у 30% (п=21).

У пациентов с ГП у родственников первой линии со стороны матери патология ОМС отмечалась в 26,7% случаев (п=8), заболевания ССС - у 33,3% (п=10) пациентов, патология ЖКТ - у 6,7% (п=2), обменные нарушения - у 20% (п=6) детей. При анализе родословной по отцовской линии: патология ОМС встречалась у 6,7% родственников (п=2), патология ЖКТ - у 13,3% (п=4), ССС - у 33,3% (п=10), обменные нарушения - у 6,7% (п=2).

Таблица 2

Характеристика перинатальных факторов риска у детей с рефлюкс-

нефропатией, гипоплазией почки и пузырио-мочсточииковым рефлюксом

иализируемый признак ПМР (п=20) РН (п=70) ГП (п=30) Р

% абс % абс % абс

:чение настоящей беременности: жсикоз 1 половины беременно-и, нефропатия 2 половины бе-менкости, анемия, угроза предания беременности, хрониче-:ая фетоплацентарная недоста-чность, внутриутробная гипок-ш плода, внутриутробная за-:ржка развития 40±4,5 8 42,9±5,1 30 96,6±2,1 29 <0,001

еблагоприятные исходы преды-тдих беременностей 15±5,0 3 28,5±4,4 20 13,3±3,4 4 >0,05

1болевания во время беременно-■и 15±5,0 3 21,4±3,9 15 40±5,2 12 >0,05

леса при рождении менее 2500гр 5±3,2 1 18,8±4,2 17 46,6±4,7 14 <0,05

1асса при рождении более 4000гр 10±3,8 2 16,6±4,0 15 3,3±2,8 1 >0,05

:етациошшй пиелонефрит 10±3,9 2 37±4,8 26 20±3,5 6 <0,01

1болевания ОМС у матери (Пие-шефрит/другие) 10±3,9/5± 2,5 2/1 54,3±5,2/8 ,6±2,8 38/6 33,3±4,2 /10±3,2 10/3 <0,01

1болевания новорожденного 20±5,7 4 30±5,0 21 23,3±5,1 7 >0,05

едоношенность 5±3,5 1 11,4±3,8 8 10±3,9 3 >0,05

Среди факторов риска формирования патологии преобладали: отягощенный перинатальный анамнез, который достоверно чаще отмечался у больных с ГП (96,6%, п=29) по сравнению с детьми с РН (42,9%, п=30) и ПМР (40% п=8), р<0,001 и инфекция мочевой системы: обострение хронического пиелонефрита и(или) гестационный пиелонефрит, которая выявлена достоверно чаще в группе больных с РН (37%, п=26) по сравнению с детьми с ПМР (10%, п=6), р<0,01 (таблица 2).

Ведущими перинатальными факторами являются влияние гипоксического и инфекционного факторов: наличие у матери заболеваний ОМС, инфекции мочевой системы (гестационный пиелонефрит или/и хронический пиелонефрит), хронической фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, ранних и поздних гестозов (рис. 2).

90* * *Т

Наел.ОМС Перинатф.р. ПН матери Гестац.ПН

* - р<0,01, ** - р<0,001 - различия достоверны по сравнению с ПМР Наел.ОМС - патология ОМС в семье; Перинат.ф.р. - неблагоприятное течение беременности; ПН матери - обострение хронического пиелонефрита матери; ГестацПН - гестационный пиелонефрит

Рис. 2. Характеристика наследственных и перинатальных факторов риска

При анализе клинико-параклинических показателей выявлены достоверные различия признаков у детей с РН, ГП и ПМР, а также между больными с различной степенью РН. Установлено, что частота артериальной гипертензии по данным СМАД достоверно чаще выявлена у больных с РН С и О степени (53,3%) по сравнению с ГП (10%, р<0,01) и ПМР (0%, р<0,001) (рис.3).

*** - р<0,01 различия достоверны по сравнению с больными ГП, ** - р<0,001 различия достоверны по сравнению с больными ПМР, * - р<0,05 различия достоверны по сравнению с РН А и В ст.

Рис. 3. Частота артериальной гипертензии у больных с синдромом «малой почки»

Анализ результатов исследования функционального состояния почек у детей с ГП, ПМР и различными вариантами РН показал, что нарушения тубу-лярных функций выявлены у 78,5% больных с РН, у 10% детей с ПМР и у 40% детей с ГП (р<0,05).

Исследование показателей функционального состояния почек у обследуемых детей выявило нарушения канальцевого аппарата почек различной степени выраженности. Преобладающим признаком тубулярных дисфункций было снижение концентрационной функции почек: гипераминоацидурия (67,7% детей с РН, 18,3% больных с ПМР, 5% детей с ГП); снижение ацидогенеза по показателю титруемой кислотности мочи (41,4%, 5% и 3,3%, соответственно, р<0,01); экскреции аммиака (34,4%, 5% и 6,6%, соответственно, р<0,01); уровня канальцевой реабсорбции (31,1%, 8,3% и 3,3%, соответственно, р<0,01); изменение концентрационной функции по показателю снижения относительной плотности мочи (36,%, 5% и 13,3%, соответственно, р<0,01).

Исследование уровня МАУ показало достоверное повышение экскреции микроальбуминурии у 84,4% больных с РН (в т.ч. с РН А и В степени - 76,6%) по сравнению с ГП - 13,3% (р<0,001) и по сравнению с ПМР - 6,6% (р<0,001).

Достоверных различий по наличию МАУ у больных с РН при односторонней (81,7%) и двусторонней РН (90%) не выявлено (р>0,05) (рис. 4).

ГП ПМР РН РН А и В РН С и О 1-стор. РН 2-стор. РН

* -р<0,001 различия достоверны по сравнению с больными ПМР и ГП Рис. 4 Частота микроальбуминурии у больных с синдромом «малой почки»

Доказана достоверная корреляционная зависимость между микроальбуминурией и показателями, характеризующими азотовыделительную функцию почек - СКФ (г = -0,47, р<0,05), уровнем мочевины и креатинина сыворотки крови (г =0,49; 0,37, р<0,05 соответственно).

Анализ результатов ультразвукового исследования ОМС у больных с РН выявил фокальное истончение почечной паренхимы в сочетании с нарушением кортико-медуллярной дифференцировки, гиперэхогенностью паренхимы и обеднением ренального кровотока в том же месте (76,2%), уменьшение линейных размеров и объема почки на стороне поражения (75,4%), неровность контуров почки (53,4%). РН С и Э степени сонографически характеризовалась резким снижением функционирующей паренхимы и обеднением интраренального кровотока, сморщенной почкой с дилятированной собирательной системой. У всех пациентов с ГП при ультразвуковом исследовании ОМС обнаружены ровные контуры и нормальная эхогенность ткани органа, миниатюрные лоханка и чашечки без признаков их деформации, неизмененное соотношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. У 46,6% больных с РН А и В степени не были найдены рентгенологические признаки структурных измене-

ний почек по данным урографии. При этом у 100% этих больных выявлены структурные изменения почек по данным нефросцинтиграфии.

Таким образом, при развитии начальных стадий РН характерным является нарушение структурно-функциональных показателей почек в виде фокального истощения почечной паренхимы; снижения количества функционирующей паренхимы, неровности контуров почки в сочетании с нарушением ренальной гемодинамики и функции почек.

При сравнительном анализе структурных параметров почек у больных с ГП и РН и оценке параметров статической и динамической нефросцинтиграфии у всех больных РН обнаружены очаги пониженного накопления радиофармпрепарата, деформация контуров и уменьшение размеров почек. Установлено, что снижение времени максимального накопления радиофармпрепарата отмечалось у 91,4% (п=64) больных РН Аи В степени. У детей с ГП нарушения выявлены у 6,6% (п=2), р<0,001. Вклад в суммарную скорость был снижен у 82,8 % больных с РН А и В степени (п=58), у детей с ГП нарушения выявлены у 20% детей (п=6). Показатель вклада в общее накопление был снижен у 84,2% больных РН А и В (п=59). У детей с ГП нарушения выявлены у 30% детей (п=9).

Показатели максимальной активности и средней скорости накопления были снижены у всех (100%) больных с РН А и В степени, тогда как у больных с ГП - у 16,6% (п=5), средняя скорость накопления - у 33,3% детей (п=10).

Проведенное параметрическое исследование позволило выявить достоверные различия показателей по времени максимального накопления, вклада в суммарную скорость, вклада в общее накопление, максимальной активности, средней скорости накопления между группами больных с ГП и РН А и В степени (р<0,001).

Определены особенности гемодинамических параметров при СМП у детей. Сравнение средних значений показателей импульсной допплерографии у детей контрольной группы, больных с ГП и детей с РН подтвердило, что у больных с РН показатели внутрипочечной гемодинамики характеризовались достоверным снижением скоростных показателей и И относительно группы

детей с ГП по показателям максимальной систолической скорости (р<0,05), минимальной диастолической скорости (р<0,05) и индекса резистентности (р<0,001) и детей контрольной группы - по показателям максимальной систолической (р<0,05) и минимальной диастолической скоростей (р<0,05), индексов - резистентности и пульсационного (р<0,001) (Рис.5).

у/5 VЛ 5/0 И Р1

Ув - максимальная систолическая скорость, Ус1 - минимальная диастолическая скорость, Э/Б - систоло-диастолическое соотношение, Ш - индекс резистентности. Р1 - пульсацион-ный индекс

* - р<0,05 - достоверные различия между ПМР и РН А и В степени ** - р<0,001 - достоверные различия между ПМР и С и Б степени

• - р<0,05 - достоверные различия между РН А и В степени и РН С и Э степени

# - р<0,05 - достоверные различия между контрольной группой и РН А и В степени х- р<0,05 - достоверные различия между контрольной группой и РН С и Б ст.

оо- р<0,05 - достоверные различия между РН А и В степени и ГП " - р<0,05 - достоверные различия между РН С и О степени и ГП

Рис. 5. Показатели внутрипочечной гемодинамики по результатам

допплеровского картирования у детей с синдромом «малой почки»

Нарушения показателей УЗИ в режиме ЦДК достоверно чаще встречались у больных с РН по сравнению с ГП: асимметрия гемодинамических показателей, диффузное обеднение васкуляризации почек, турбулентность кровотока, локация редких, истонченных и деформированных сосудов.

Так, у больных с РН по сравнению с ГП нарушения достоверно чаще встречались по показателям: асимметрии гемодинамики (83,3% и 6,6% соответственно, р<0,001), диффузного обеднения интраренального сосудистого рисунка за счет уменьшения или отсутствия мелких ветвей сегментарных артерий (78,8% и 6,6%, р<0,001), турбулентности кровотока (48,8% и 3,3%, р<0,001),

локации редких, истонченных и деформированных сосудов (33,3% и 0%, р<0,001).

Наиболее информативным для диагностики нарушений внутрипочечной гемодинамики у больных с РН оказался показатель диастолической скорости (У<1): у больных с РН А и В степеней - У<1=5,94±0,99 мм/сек, тогда как у детей с ГП - Ус1=10,6±1,78 мм/сек (р<0,05). Снижение интенсивности потока в диастолу, качественные изменения формы кровотока свидетельствуют о выраженной микроангиопатии, в т.ч. у пациентов без клинических признаков нефропатии.

При РН отмечено снижение максимальной систолической скорости (Уб) в 50±9,1% (п=11) случаев при А-В степени и в 71,42±4,2% (п=14) при С-Б степени, у пациентов с ГП снижение Уб регистрировалось у 6,6±3,2% (п=2) больных (р<0,001).

Доказано, что у всех больных с РН при увеличении длительности заболевания и влиянии комплекса гемодинамических факторов (асимметрия гемодинамики, очаговое или диффузное обеднение интраренального сосудистого рисунка за счет уменьшения или отсутствия мелких ветвей сегментарных артерий, турбулентность кровотока, локация редких, истонченных и деформированных сосудов) нарастала выраженность функциональных нарушений почек. На ранней стадии развития РН (А и В степени) при исследовании функционального почечного резерва (ФПР) выявлялась гиперфильтрация у 16,6% больных. При РН С и Э степени отмечалось истощение ФПР у 43,3% больных. При этом у детей с ГП ФПР сохранялся в пределах нормальных значений.

Для больных с РН С и О степени характерны рентгенологические признаки нефросклероза в виде изменения размеров и контуров почки, уменьшение площади почки на 20% и более от возрастной нормы, увеличение ренокорти-кального индекса в 1,5-2 раза по сравнению с визуально сохранной почкой, деформация собирательной системы, «грибовидная» деформация чашечек (симптом «вянущего цветка») в сочетании с данными эхографии: уменьшение длины и площади почки на 10% и более (96,6%), нарушение соотношения и диф-

ференцировки коркового и мозгового слоев (93,3%), уменьшение толщины паренхимы почки (90%).

Таким образом, при развитии вторичного сморщивания почки у больных с ПМР характерным является нарушение структурно-функциональных показателей в виде уменьшения толщины паренхимы органа; снижение количества функционирующей паренхимы, неровность контуров почки в сочетании с нарушением функции почек.

Для разработки критериев дифференциальной диагностики гипоплазии почки и рефлюкс-нефропатии у детей с СМП проведена оценка информативности комплекса клинико-анамнестических параметров, показателей внутрипо-чечной гемодинамики и структурно-функционального состояния почек с использованием меры Кульбака.

При определении информативности отдельных признаков учитывалась частота их встречаемости в группе больных с РН по отношению к группе ГП.

Оценивались различные варианты изменений уровней параметров.

В результате проведенного анализа определена информативность каждого признака и отобраны наиболее информативные, которые составили комплекс дифференциальных критериев диагностики РН у детей.

Признаки были объединены в группы:

1. Клинико-анамнестические

2. Лабораторные и гемодинамические;

3. Структурно-функциональные.

В первой группе выявлена высокая информативность показателей низкой массы тела при рождении, влияние ренальной инфекции (количество атак пиелонефрита), признаки артериальной гипертензии по результатам суточного мо-ниторирования артериального давления.

Во второй группе - показателей МАУ, цветового допплеровского картирования - асимметрия гемодинамических показателей, диффузное обеднение интраренального сосудистого рисунка; допплерографические - нарушение показателей диастолической и систолической скоростей, систоло-

диастолического коэффициента, пульеационного индекса и индекса резистентности, повышение индекса резистентности.

В третьей группе - по результатам ренографии - уменьшение объема пораженной почечной паренхимы, очаговые и диффузные проявления нефроскле-роза, по результатам динамической и статической нефросцинтиграфии - снижение средней скорости накопления РФП, снижение максимальной активности РФП, снижение времени максимального накопления, вклада в общее накопление, а также истощения функционального почечного резерва.

Вышеперечисленные признаки были отобраны нами для диагностической таблицы. Основанием для отбора послужил уровень информативности более 0,5, в соответствии с рекомендациями автора метода (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973).

Для составления диагностической таблицы были определены информативность и диагностические коэффициенты наличия или отсутствия выбранных признаков у детей с СМП (таблица 3).

С помощью диагностической таблицы вычисляется сумма баллов диагностических коэффициентов (ДК) по каждому из признаков (для вариантов их наличия или отсутствия) у обследуемых детей. Затем проводится сравнение суммы баллов с заданными по формуле А.Вальда уровнями дифференцирующих порогов А (+13 баллов) и В (-13 баллов), позволяющих отнести ребенка к той или иной группе с вероятностью 95%.

В случае повышения суммы баллов +13 (порог А) ребенок относится к группе больных с нефропатией при рефлюксной патологии.

При наличии суммы диагностических коэффициентов менее -13 (порог В) у больного более вероятным является диагноз гипоплазия почки.

Если сумма диагностических коэффициентов находится в диапазоне порогов А и В, ребенок относится к группе риска развития прогрессирующего ре-нального процесса при рефлюкс-уропатии.

При проведении апробации диагностического алгоритма установлено, что 89% детей с РН имели сумму диагностических коэффициентов, превышающую

порог А, у 84% детей с ГП сумма диагностических коэффициентов не превышала порог В.

Таблица 3

Диагностическая таблица гипоплазии почки и рефлюкс-нефропатии у

детей с синдромом «малой почки»

Группы признаков Признаки Информативность ДК (в б ДК «+» аллах) ДК «-»

1 2 3 4 5

1. Клинико-анамнестические Низкая масса тела при рождении 3,4 +2,3 -5,2

Рецидивы пиелонефрита 3,1 +2,7 -4,1

Артериальная гипертензия по результатам СМАД 1,7 +11,2 -0,6

2. Лабораторные и гемодинамические Микроальбуминурия 6,1 +7,9 -8,7

Диффузное обеднение интра-ренального сосудистого рисунка 3,4 +7,2 -4,6

Асимметрия гемодина-мических показателей 6,4 +4,4 -3,6

Пульсационный индекс ветвей почечной артерии менее 1,0 0,5 +2,7 -1,6

Пульсационный индекс ветвей почечной артерии более 1,5 1,8 +10,2 -1,6

Индекс резистентности ветвей почечной артерии менее 0,6 1,2 +3,8 -2,7

Индекс резистентности ветвей почечной артерии более 0,72 1,7 +13,8 -1,2

Систоло-диастолическое соотношение менее 2,5 2,1 +4,8 -5,9

Систоло-диастолическое соотношение более 3,5 0,6 +10,5 -0,5

Систолическая скорость более 23 м/с 3,1 +10,9 -2,8

Диастолическая скорость менее 11 м/с 4,8 +6,5 -7,8

3. Структурно-функциональные Время максимального накопления менее 10 сек 5,6 +7,6 -8,0

Максимальная активность радиофармпрепарата менее 180 соб/с 6,6 +5,6 -13,3

Средняя скорость 6,1 +5,1 -13,1

Вклад в общее накопление менее 40% 1,0 +3,0 -3,0

Функциональный почечный резерв менее 5% 1,0 +12,2 -0,7

Уменьшение объема паренхимы, очаговые и диффузные проявления нефросклероза 3,1 +10,9 -2,8

Таким образом, применение усовершенствованного алгоритма диагностики по комплексу показателей (оценка состояния внутрипочечной гемодинамики, функции клубочкового и канальцевого аппарата почек с внедрением УЗИ в режиме цветового допплеровского картирования, допплерографии, нефрос-цинтиграфических показателей) в сочетании с показателями функционального почечного резерва дает возможность оптимизировать дифференциальную диагностику РН и ГП у детей с СМП. На основании данных критериев нами разработан алгоритм диагностики РН и ГП у детей с СМП (рис.б).

ВЫВОДЫ

1. Выделены клинико-параклинические особенности нефропатий у детей с синдромом «малой почки»: при рефлюкс-нефропатии характерна высокая частота рецидивов ренальной инфекции (58,3%), формирование артериальной гипертензии (18,3%), снижение функционального почечного резерва (47,3%), асимметрия гемодинамических показателей, диффузное обеднение ренального кровотока, турбулентность кровотока (по данным ЦДК), снижение индекса резистивности, максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей кровотока, систоло-диастолического соотношения (1,87±0,07) (по данным допплерографии). Для гипоплазии почки характерна низкая частота рецидивов пиелонефрита (4,5%) и артериальной гипертензии (6,6%), нормальные значения показателя турбулентности кровотока, скоростных характеристик кровотока и индекса резистентности (100%), систоло-диастолического соотношения (2,7±0,22).

Рис.6. Алгоритм диагностики нефропатий у детей с синдромом «малой почки»

2. У детей с синдромом «малой почки» выявлены различия структурного состояния параметров почек: для рефлюкс-нефропатии характерно уменьшение длины и площади почки на 20% и более по данным эхографии (75,4%), снижение времени максимального накопления радиофармпрепарата, вклада в суммарную скорость, показателей вклада в общее накопление, максимальной активности и средней скорости накопления (по данным нефросцинтиграфии) с уменьшением размеров почки по данным ренографии. Гипоплазия почки характеризуется уменьшением длины и площади почки на 10% и более по данным эхографии (100%), уменьшением размеров почки по данным ренографии.

3. Показано, что для рефлюкс-нефропатии СиБ степени тяжести характерны нарушения структурно-функциональных показателей почек в виде уменьшения толщины паренхимы (76,2%), снижения количества функционирующей паренхимы, неровности контуров почки (53,4%) ассоциирующее с нарушением внутрипочечной гемодинамики (повышение сосудистого сопротивления и объемного кровотока в мелких внутрипочечных артериях междольковых и дуговых 50%), эндотелиальной дисфункцией (микроальбуминурия у 86,6%) и развитием артериальной гипертензии (по данным суточного мониторирования артериального давления) у 20% больных.

4. У детей с рефлюкс-нефропатией состояние функционального почечного резерва зависит от выраженности поражения почечной паренхимы, нарушений внутрипочечной гемодинамики и ассоциирует с развитием артериальной гипертензии (66,9%), наличием микроальбуминурии (100%), снижением водовыделительной функции почек.

5. Для дифференциальной диагностики нефропатии при синдроме «малой почки» информативно комплексное обследование с оценкой микроальбуминурии, уровня артериального давления (по данным суточного мониторирования артериального давления), структурно-функционального состояния почек, внутрипочечной гемодинамики, функционального почеч-

ного резерва. Дети с синдромом «малой почки» нуждаются в динамическом нефрологическом мониторинге, начиная с периода новорожденно-сти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики нефропатий у пациентов с синдромом «малой почки» помимо эхографического исследования почек необходимо проводить комплексное обследование с оценкой микроальбуминурии, анализом результатов суточного мониторирования артериального давления, оценкой ренальной гемодинамики, функционального почечного резерва.

2. Детям с синдромом «малой почки» для ранней диагностики рефлюкс-нефропатии рекомендуется проводить оценку внутрипочечной гемодинамики, функционального почечного резерва с использованием белковой нагрузки, суточного мониторирования артериального давления и микроальбуминурии.

3. Детям с синдромом «малой почки» показан динамический нефрологиче-ский мониторинг с определением показателей структурно-функционального состояния почек по данным эхографического исследования в режиме цветового допплеровского картирования и допплерогра-фии почечных сосудов; статической и динамической нефросцинтигра-фии; функционального почечного резерва и микроальбуминурии; суточного мониторирования артериального давления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зорин, И.В. Особенности показателей внутрипочечной гемодинамики при рефлюкс-нефропатии у детей /И.В.Зорин, А.Г.Мирошниченко, А.А.Вялкова, Л.В.Ванюшина, А.И.Михайлова // Актуальные проблемы здоровья детей и подростков. Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции. - Уфа, 2006. - С.105-108.

2. Zorin, I. Early Diagnostics of Reflux Nephropathy in children /I.Zorin, A.Vyalkova, A.Miroshnichenko, A.Karpov, L.Vanyushina, M.Vostrikova, A.Mikhailova, E.Danilova // Journal of the International Pediatric Nephrology Association Pediatric Nephrology. Volume 22. Number 9. Budapest, Hungary, September, 2007.-P.1537.

3. Зорин, И.В. Информативность показателей лучевой диагностики реф-люкс-нефропатии у детей /И.В.Зорин, А.А.Вялкова, А.И.Михайлова, А.Г.Мирошниченко, Л.В.Ванюшина // Вопросы современной педиатрии. Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 5-8 февраля 2007.- М., 2007. - С.251-252.

4. Мирошниченко, А.Г. Характеристика некоторых показателей прогнозирования рефлюкс-нефропатий у детей /А.Г.Мирошниченко, A.A. Вял-кова, А.И.Михайлова, И.В.Зорин // Нефрология и диализ. - Т.9. - №3. -2007.-С.358.

5. Вялкова, A.A. Тубуло-интерстициальные поражения почек у детей: ранняя диагностика и профилактика прогрессирования /АА.Вялкова, И.В.Зорин, М.В.Вострикова, А.И.Михайлова // Актуальные проблемы современной нефрологии. Сборник тезисов Российской научно-практической конференции с международным участием, Пленум Правления научного общества нефрологов России, 17-18 октября 2007. - М., 2007. - С.18-19.

6. Вялкова, A.A. Новые технологии в нефрологии детского возраста на ам-булаторно-поликлиническом этапе /А.А.Вялкова, А.Г.Мирошниченко, О.О.Трубко, А.И. Михайлова // Вопросы современной педиатрии. Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 19-21 февраля 2008г., С.428, (№700).

7. Зорин, И.В. Синдром ренальной гипертонии как фактор формирования и прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей /И.В.Зорин, А.А.Вялкова, А.И.Буракова, А.Г.Мирошниченко // Вестник Уральской медицинской

академической науки. Материалы 1-го Уральского Конгресса педиатров г.Екатеринбург, 22-24 мая 2008. - Екатеринбург, 2008. - №2. - С.

8. Буракова, А. И. Характеристика структурно - функциональных и гемо-динамических показателей у детей с синдромом «малой» почки /А. И. Буракова, А. А. Вялкова // Нефрология. - 2009. - Т.13, №3. - С.113 - 114.

9. Вялкова, А. А. Новые подходы к диагностике нефропатий при синдроме «малой» почки у детей / А. А. Вялкова, А. И. Буракова // Современные наукоемкие технологии. - 2009. - №6. - С. 43-44.

10. Microbiological markers of activity of chronic pyelonephritis in children / A.A.Vyalkova, V.A.Gricenko, I.V.Zorin, M.V.Vostricova, E.I.Danilova, A.I.Karpov, A.V.Zorin, A.I.Burakova // 43 Annual Scientific Meeting of the Europtan Society for Pediatric Nephrology, Joint Meeting with the Renal Association 25 September 2009 University of Birmingham UK, p.62.

11. Дифференциальная диагностика нефропатий у детей с синдромом «малой почки». Информационно-методическое письмо. Оренбург. - 2010. -17с.

12. Вялкова, А. А. К вопросу ранней диагностики диабетической неф-ропатии у детей / А.А.Вялкова, Ю.В.Ушакова, Е.П.Кулагина, С.Н.Николаева, А.И.Буракова, А.А.Никоноров, Е.Н.Лебедева //Нефрология и диализ. - 2010. - Т. 2,- №2. - С358-365.

13. Вялкова, A.A. Современные подходы к лечению инфекции мочевой системы у детей /А.А.Вялкова, В.А.Гриценко, Л.М.Гордиенко, А.И.Буракова//Нефрология и диализ. - 2010. - Т. 2.- №2. - С264-271.

Буракова Анастасия Игоревна

Клинико-параклинические особенности нефропатий у детей с синдромом «малой почки»

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.04.2010г. Формат 60x84/16. Печать ризографическая. Тираж 150 экз. Отпечатано в типографии Медицинская академия Оренбург. 460001 Советская, 6. тел/факс 8(3532) 77-24-59

Оглавление диссертации Буракова, Анастасия Игоревна :: 2010 :: Оренбург

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА И ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА «МАЛОЙ ПОЧКИ» (Обзор литературы). И

1.1. Распространенность и этиология синдрома «малой почки» у детей

1.2. Оценка функционального состояния почек.

1.3. Дифференциальная диагностика синдрома «малой почки» у детей.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных детей.

2.2. Объем и методы исследования.

2.3. Статистические методы обработки результатов исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ПАРАКЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ «МАЛОЙ ПОЧКИ».

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных с различными вариантами синдрома «малой почки».

3.2. Сравнительная характеристика эхографических, рентгенологических и нефросцинтиграфических структурных показателей почек при синдроме «малой почки».

3.3. Клинико-лабораторные показатели синдрома «малой почки».

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК ПРИ СИНДРОМЕ «МАЛОЙ ПОЧКИ» У ДЕТЕЙ.

4.1. Оценка состояния функции почек у детей с рефлюкс-нефропатией и рефлюкс-уропатией.

4.2. Характеристика функционального почечного резерва у детей с синдромом «малой почки». оу

4.3. Характеристика внутрипочечной гемодинамики у детей с синдромом «малой почки» по результатам допплеровского сканирования.

4.4. Диагностическая оценка показателей динамической нефросцинтиграфии при синдроме «малой почки».

4.5. Корреляционный анализ структурно-функциональных, гемодинамических и клинико-лабораторных показателей у детей при синдроме «малой почки».

ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕФРОПАТИЙ

У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ «МАЛОЙ ПОЧКИ».

5.1. Характеристика показателей диагностики рефлюкс-нефропатии и гипоплазии почки у детей.

5.2. Алгоритм диагностики рефлюкс-нефропатии и гипоплазии почки у детей.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Буракова, Анастасия Игоревна, автореферат

Актуальность проблемы

Проблема хронических болезней почек (ХБП) у детей является весьма актуальной в связи с увеличением числа пациентов с врожденными пороками развития (ВПР) органов мочевой системы (ОМС), прогрессирующим течением нефропатий, протекающих с синдромом «малой почки» (СМП), и развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) уже в детском возрасте (А.В.Папаян, 2001).

По современным представлениям, «малая почка» в детском возрасте является чаще проявлением гипоплазии почек или исходом ряда заболеваний, приведших к развитию фокального интерстициального склероза: рефлюкс-нефропатия (РН), обструктивная уропатия с рецидивами пиелонефрита, гломерулонефрит, пороки развития почечных сосудов при неблагоприятном варианте течения патологии (Р.СосЬ^ е1 а1., 1998, М.В.Эрман, О.И.Марцулевич, 2000, Б.М.Махачев, 2005).

В настоящее время особый интерес исследователей вызывает проблема формирования нефропатий у пациентов с СМП при гипоплазии почек (ГП), рефлюкс-уропатии (ПМР) по причине высокой частоты развития у них нефросклероза и вторичного сморщивания почки, артериальной гипертензии и почечной недостаточности.

Актуальность проблемы синдрома «малой почки» у детей обусловлена трудностями ранней диагностики нефропатий, приводящих к его развитию, как при врожденных и наследственных (в том числе ГП), так и приобретенных (чаще рефлюкс-уропатии) заболеваниях ОМС.

Вместе с тем, в литературе недостаточно данных по ранней диагностике ГП у детей. Не разработаны критерии дифференциальной диагностики врожденных и приобретенных нефропатий у детей при синдроме «малой почки».

В основе развития патологического процесса в почках при формировании синдрома «малой почки» играет помимо нарушения уродинамики и рецидивирующей инфекции мочевой системы, часто сопровождающих течение рефлюкс-уропатий, также нарушение внутрипочечной гемодинамики, наличие нарушений обменных процессов.

Принимая во внимание большое количество факторов, обусловливающих развитие почечной патологии, протекающих с СМП, на первый план выступает необходимость определения структурно-функционального состояния почек, влияния гемодинамических и инфекционных факторов на прогрессирование патологического ренального процесса, а также своевременного определения нарушений функции почек, внутрипочечной гемодинамики, выявления артериальной гипертонии и микроальбуминурии у детей с СМП. Отсутствие сравнительных данных о ранних клинико-параклинических маркерах формирования нефропатий при ГП и ПМР у детей под влиянием гемодинамических, метаболических и инфекционных факторов обусловливает актуальнось выбранной темы.

Цель исследования: определить кпинико-параклинические особенности и выявить дополнительные критерии диагностики нефропатий при синдроме «малой почки» у детей.

Задачи исследования:

Научная новизна исследования.

Впервые выявлены различия показателей структурно-функционального состояния почек при почечной гипоплазии и рефлюкс-нефропатии на основе комплексного сравнительного клинико-параклинического и функционального обследования пациентов с синдромом «малой почки».

Практическая значимость

Установленный характер нарушений внутрипочечной гемодинамики в сочетании с микроальбуминурией и показателями функционального почечного резерва может быть использован наряду с другими клинико-параклиническими признаками в качестве дифференциальной диагностики гипоплазии почки и рефлюкс-нефропатии у детей с синдромом «малой почки». Полученные результаты сравнительной комплексной характеристики больных с синдромом «малой почки» с выявлением нарушений почечного кровотока, функционального состояния почек и микроальбуминурии дают возможность верифицировать диагноз у детей с синдромом «малой почки». Разработанный алгоритм диагностики рефлюкс-нефропатии и гипоплазии почки у детей позволит своевременно проводить превентивные мероприятия по профилактике прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. При синдроме «малой почки» у детей выявлены различия структурно-функциональных и гемодинамических показателей при почечной гипоплазии и прогрессировании рефлюкс-нефропатии. Степень нарушений функционального состояния почек зависит от характера внутрипочечной гемодинамики, наличия артериальной гипертензии и микроальбуминурии.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику работы регионального детского нефрологического центра: нефрологического отделения и нефрологического кабинета ММУЗ МГКБ №6, ММУЗ МДГКБ г.Оренбурга. Ряд теоретических положений и практических рекомендаций включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов и нефрологов на кафедре факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава. По результатам исследования в соавторстве разработано учебно-методическое пособие с грифом Учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России «Протоколы диагностики и лечения заболеваний органов мочевой системы у детей» (Москва, 2007, 2010).

Апробация диссертации Основные результаты исследования доложены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной нефрологии» (Москва, 2007); XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008); 1-м Уральском Конгрессе педиатров (Екатеринбург, 2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской нефрологии» (Челябинск, 2009); заседаниях Общественной научной организации «Региональная Ассоциация нефроурологов» (Оренбург, 2007, 2008, 2009); расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава (Оренбург, 2010).

Публикации. По теме научного исследования опубликовано 13 работ, 8 из них в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована И таблицами, 15 рисунками. Библиографический указатель включает 217 источников, из них 106 отечественных и 111 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-параклинические особенности нефропатий у детей с синдромом "малой почки""

ВЫВОДЫ

3. Показано, что для рефлюкс-нефропатии С и Б степени тяжести характерны нарушения структурно-функциональных показателей почек в виде уменьшения толщины паренхимы (76,2%), снижения количества функционирующей паренхимы, неровности контуров почки (53,4%) ассоциирующее с нарушением внутрипочечной гемодинамики (повышение сосудистого сопротивления и объемного кровотока в мелких внутрипочечных артериях междольковых и дуговых 50%), эндотелиальной дисфункцией (микроальбуминурия у 86,6%) и развитием артериальной гипертензии (по данным суточного мониторирования артериального давления) у 20% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Детям с синдромом «малой почки» показан динамический нефрологический мониторинг с определением показателей структурно-функционального состояния почек по данным эхографического исследования в режиме цветового допплеровского картирования и допплерографии почечных сосудов; статической и динамической нефросцинтиграфии; функционального почечного резерва и микроальбуминурии; суточного мониторирования артериального давления.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Буракова, Анастасия Игоревна

1. Acton С. М., Drew J. Н. // Reflux Nephropalhy / Eds. С. J. Hodson, P. Kincaid-Smith.- New York, 1979. P. 24.

2. Anderson S., Diamond J.R., Karnovsky M.J., Brenner B.M. Mechanisms underlying transition from acute glomerular injury to late glomerular sclerosis in a rat model of nephrotic syndrome // J. Clin. Invest.- 1988.- Vol. 82. P. 1757-1768.

3. Anderson S., Meyer Т., Rennke H., Brenner В. M. Control of glomerular hypertension limits glomerular injury in rats with reduced renal mass. J. Clin. Invest.-1985. - Vol. 76. - P. 612-621.

4. Angel J.R., Smith T.W., Roberts J.A. The hydrodynamics of pielorenal reflux // J. Urol. 1979. - V. 122. - P. 20 - 26.

5. Anton-Gamero M., Menendez-Cuervo S., Orejas-Roariguez-Arango G. et al. Renal function and functional renal reserve in adolescents who acquired minimal change nephrotic syndrome in childhood // An.Esp.Pediatr. 1999. -Vol. 50, № 5. - P. 455-458.

6. Arant B.S. Jr. Medical management of mild and moderate vesicoureteral reflux: follow up studies of infants and young children. A preliminary report of the Southwest Pediatric Nephrology Study Group // J. Urol. 1992. - V. 148 (5 Pt 2). - P. 1683-1687.

7. Arant B.S Jr. Vesicoureteric reflux and renal injury // Am.J. Kidney Dis. -1991.- V. 17(5). P. 491-511.

8. Ardaillow R., Michel J.-B. The relative roles of circulating and tissue renin-angiotensin systems // Nephrol. Dial. Transplant. 1999. - Vol. 14. - P. 283286.

9. Assessment of separate renal function with Doppler ultrasound measurement / K.Suzuki, K. Akakura, M. Masai, J. Shimazaki // Nippon Hinyokika Gakkai-Zasshi. 1995. - V. 86 (11). - P. 1616-1624.

10. Baciulis Vytautas, Pauzaite Egle, Juskevicius Kasimieras. Renal scintigraphic changes in children with recurrent or chronic pyelonephritis // The 34th Annual Meeting of the European Society for Pediatric Nephrology. -Helsinki, Finland. 2000. - P. 154.

11. Bailey R. R // Contrib. Nephrol.— 1984. Vol. 39.- P. 32.

12. Bailey R. R. // Reflux Nephropathy / C. J. Hodson, P. Kincaid-Smith.— New York, 1979.-P. 315.

13. Bailey R.R. End-stage reflux-nephropathy // Nephron. 1981. - № 21. - P. 302-306.

14. Baldwin D. S. Chronic glomerulonephritis. Nonimmunological mechanism of progressive glomerular damage // Ibid.- 1982. Vol. 21. - P. 109-120.

15. Baldwin D.S. Clinical usefulness of the morphological classification of Lupus nephritis // Am.J.Kidney Dis. 1982. - № 7. - V.2 (1 Suppl. 1). - P. 142 -149.

16. Barrat M., Avner E., Harmon W. // Pediatric Nephrology, Lippincot Williams and Wilcins, 1999.

17. Berg U., Jahnukainen T., Englund M., Celsi G. Long-term follow up of inchilolven with single kidney // The 11 Congress of the International Pediatric Nephrology Association. - 1998. - P. 60.

18. Bohle A., Biwer E., Christensen J. A. Hypoperfusion injury of human kidney in different glomerular diseases // Amer. J. Nephrol. 1988. - Vol. 8 - P. 179186.

19. Bohle A., Christ H., Grund K.F., Mackensen S. The role of the renal cortex in the renal disease // Contr. Nephrol. 1979. - Vol. 16. - P. 109 - 114.

20. Bohle A., Muller G.A., Weirmann M. et al. Pathogenesis of chronic renal failure in the primary glomerulopathies, renal vasculopathies, and chronic interstitial nephritis // Kidney Int. 1996. - Vol. 54. - P. 52 -59.

21. Bosch J.P., Lew S., Glabman S., Lauer A. Renal hemodynamics changes in humans. Response to' protein loading in normal and diseased kidneys // Amer J.Med. 1986. -Vol. 81. -P. 809-815.

22. Bosch J.P., Saccaggi A., Lauer A. et al. Renal functional reserve in humans. Effect of protein intake on glomerular filtration rate // Amer.J.Med. 1983. -Vol. 75.-P. 943-950.

23. Brenner B. M. Hemodynamically mediated glomerular injury and progressive nature of kidney disease // Kidney int. 1983. - Vol. 23. - P. 647655.

24. Brenner B.M., Levine S.A. Approaches to remission and regression of chronic renal diseases // J.Nephrol.-1999. Vol. 3. - P. 81-83.

25. Burbige R.A., Retik A.B. Urinary tract infections in boys // J. of Urology. -1984.-V. 132.-P. 541.

26. Capelli L., Tesauro P., Gallo M. et al. Renal involvement in progressive systemic sclerosis. In: XV Congress international de rhumatologie // Rev. Rhum., Paris. 1981.- numero special. - 0504.

27. Confronto fra dato bioptico ed indice di resistenza ottenuto con eco Doppler nella valutazione del rene trapiantato / B. Mali!, C.Cogno, C Rabbia et al. // Minerva Urol. Nefrol. 1992. - V. 44 (4). - P. 261-264.

28. Contributo dell'eco color Doppler alia carätterizzazione tissutale delle masserenali / G. Maresca, V. Summaria, A.M. De-Gaetano et al. // Radiol. Med. Torino. 1995. - V. 89 (4). - P. 470-480.

29. Dillon M. J. II Congress of the International Rediatric Nephrology Association, 8-th. Toronto, 1989. - P. S16 - 4.

30. Dunn Rentz B., Brenner B. The Hemodynemic basis of progression renal disease // Seminars in Nephrology. Vol. N 2 (Yune) - 1986. - P. 122 - 138.

31. Englund M.S., Berg U.B., Arfwidson K. Renal functional reserve in transplanted and native single kidneys of children and adults // Pediat. Nephrol.- 1997. Vol.11/-№3.-P. 312-317.

32. Etiology of sustained hypertension in children in the southwest in United States /M.Y. Arar, RJ. Hogg, B.S. Jr Arant, M.G. Seikaly // Pediatr. Nephrol. -1994.- Apr.-V. 8 (2).- P. 186-189.

33. Feld L.G. Urinary tract infections in childhood: definition, pathogenesis, diagnosis and management // Pharmacotherapy. 1990. - V. 11.- p. 326-335.

34. Finco D.R., Cooper T.L Soy protein increases glomerular filtration rate in dogs with normal or reduced renal function // J. Nutt 2000. - Vol. 130. - № 4. p. 745-748.

35. Fine L.G., Orphanides C, Norman J.T. Progressive renal disease: The chronic hypoxia hypothesis // Kidney Int. Suppl. № 65. - № 4. - 1998. - S-74 - S-78.

36. Follow-up study of renal function in children with reflux nephropathy after resolution of vesicoureteral reflux. / R. Konda, K. Sakai, S. Ota et al. // J. Urol.- 1997. V. 157 (3). - P. - 975-979.

37. Frauscher F., Radmayr C., Klauser A. et al. Assessment of renal resistance index in children with vesicoureteral reflux // Ultraschall.Med.-1999.-Vol.20, № 3.-P.93-97.

38. Fukumoto S., Ishimura E., Hosoi M. et al. Angiotensin converting enzyme gene polymorphism and renal artery resistance in patients with insulin-dependent diabetes mellitus // Life Sci. 1996. - V. 59. - P. 629 - 637.

39. Galesic K., Brkljacic B., Sabljar-Matovinovic M. et al. Renal vascular resistance in essential hypertension: duplex-Doppler ultrasonographic evaluation // Angiology. 2000. - Vol. 51 № 8. - P. 667-675.

40. Green E.R. Noninvasive Doppler assessment of renal artery stenosis and hemodinamics. J.Clin.Ultrasound, 15. 1987. - P. 653- 663.

41. Greenfield S.P., Afshani E. Vesicoureteral reflux in children with and without a history of urinary tract infection: a comparative analysis // Urology. -1992.-V. 40(4).-P. 339-342.

42. Greenfield S.P., Wan J. Resolution rates of low grade vesicoureteral reflux stratified by patient age at presentation // J. Urol. 1997.- V. 157(4). - P. 14101413.

43. Grunert D., Schoning M., Rosendahl W. Renal blood flow and flow velocity in children and adolescents: duplex Doppler evaluation // Eur. J. Pediatr. 1993.-V. 149.- P. 287-292.

44. Gudinchet F., Oberson J.C., Frey P. Color Doppler ultrasound for evaluation of collagen implants after endoscopic injection treatment of refluxing ureters in children // J. Clin. Ultrasound. 1997. - V. 25 (4). - P. 201-206.

45. Haberlik A. Detection of low-grade vesicoureteral reflux in children by color Doppler imaging mode // Pediatr. Surg. Int. 1997. - V. 12(1).- P. 38-43.

46. Hayden C.K., Swischuk LE. Pediatric ultrasonography. Baltimore: Williams &Wilkins, 1987.

47. Hodson C.J., Maling T.M.J., McMananon P.H. et al. The pathogenesis ofreflux nephropathy // Brit. J. Radiology/ 1975. - V. 48, Suppl. - P. 13-18.

48. Hodson C.J., Twohill S.A. The time factor in the development of steril reflux scarring following high pressure vesicoureteral reflux // Contr. Nephrol. 1984. -V. 39. P. 358 -361.

49. Hofmann V., Beyer H. Der diagnostische Stellenwert der Sonografie beim vesiko-ureteralen Reflux im Säuglings- und Kindesalter // Mschr. Kinderhelik. 1985.-Bd. 133.-S. 834-839.

50. Huland H., Buck R. // J. Urol. (Baltimore).-1982.- Vol. 127, № 4.— P. 642—643.

51. Imaging of pyelonephritis /M.P. Lavocat, D. Granjon, D.Allard et al. // Pediatr. Radiol. 1997. - V. 27 (2). - P. 159-165.

52. Ishimura E., Nishizawa Y., Kawagishi T. et al. Intrarenal hemodynamic abnormalities in diabetic nephropathy measured by duplex Doppler sonography //Kidney. Int, 1997. - Vol.51. - P. 1920 - 1927.

53. Ischicawa L, Brenner B.M. Glomerular actions of angiotensin II // Am.J.Med. 1984. - Vol. 76. - P. 43 - 49.

54. Kallen RJ. Paleonephrology and reflux nephropathy. From the 'big bang' to end-stage renal disease // Am. J. Dis. Child. 1991. - V. 145(8). - P. 860-864.

55. Kawamura J., Okuno T. Tubulointerstitial nephropathy radionuclide imaging diagnosis //Nippon. Rinsho. - 1995. - № 8. - V. 53. - P. 1944 -1953.

56. Kawauchi A., Yamao Y, Ukimura O. et al. Evaluation of reflux kidney using renal resistive index // J.Urol. 2001. - Vol. 165. - № 6. - Pt 1. - P. 2010-2012.

57. Keogan M.T. Renal resistive indexes: variability in Doppler US measurement in a healthy population / Keogan M.T., Kliewer M.A., Hertzberg

58. B.S. //Radiology. 1996. - P. 165-169.

59. Kim S.H., Kim W.H., Choi B.I. et al.: Duplex Doppler US in patient with medical renal disease: resistive index vs.serum creatinine level.//Clin.Radiol.45. 1992.-P.85.

60. King A.J., Brenner B.M., Anderson S. Endotelin: a potent renal and systemic vasoconstrictor peptide // Amer. J. Phisiol. 1989. - Vol. 256. - Pt.2. -P. F1051-F1058.

61. Kondo A. Cystourethrograms characteristic of bladder instability in children // Urology. 1990. - V. 35. - P. 242 - 246.

62. Lopez-Barrio A.M. TO: Nuevas aplicaciones de la ecografia: la ultrasonografia Doppler // An. Esp. Pediatr. 1992. - V. 36. - Suppl 48. -P. 95100.

63. Mackensen-Haen S., Bader., Grund K.E., Bohle A. Correlation between renal cortical interstitial fibrosis, atrophy of the proximal tubules and impairment of glomerular filtration rate // Clin.Nephrol. 1981. - Vol. 15. -№ 4. - P. 167-171.

64. McCluskey R.T. Immunologically mediated tubulo-interstitisl nephritis // In: Cotran R.S., Brenner B.M., Stein J.H. (eds.) Tubulo-interstitial nephropathies. New York, 1983. - V. 1 - P. 121 - 149.

65. Meyer T.W. Reversing hypertension stabilizes established, glomerular injury./T.W. Meyer, S. Anderson, H.C. Rennke, B.M. Brenner // Kidney Int. -1987.-31: P. 752-759.

66. Meyer T.W., Anderson S., Rennke H.C., Brenner B.M. Reversing hypertension stabilizes established, glomerular injury. Kidney Int. 1987. - 31: P. 752 - 759.

67. Mogensen C.E. Микроальбуминурия и рост смертности пациентов вне зависимости от наличия сахарного диабета. Выявление новых доказательств имеющейся связи. // Eur. Cardiol. — 2001

68. Neuringer J.R., Brenner B.M. Hemodynamic theory of progressive renal disease: A 10-year update in brief review // Amer. J. Kidney Dis. 1993. - Vol. 22 (Suppl.). - P. 98-104.

69. Olbing H., Tamminen-Mobius // Congress of the International Rediatric Nephrology Association, 8-th.- Toronto, 1989-P. S3-04.

70. Paunova S. Possible early diagnostic criteria of renal scarring in children with chronic pyelonephritis / S. Paunova, A. Kucherenko, Ch. Markov //30 Annual Meeting of ESPN. Lausanne, 1996. - P. P 107.

71. Piatt J.F. Duplex Doppler evaluation of native kidney dysfunction: obstructive and nonobstructive disease//A.J.R. 1992. V.158. - P. 1035 -1042.

72. Piatt J.F., Ellis J.H., Rubin J.M. et al. Intrarenal arterial Doppler sonography in patients with nonobstructive renal disease: Correlation of resistive index with biopsy findings //A.J.R. 1990. - V. 154. - P. 1223 - 1227.

73. Praxedes J.N. The clinical diagnosis hypertensive nephrosclerosis how reliable it? //Nephrol. Dial. Transplant. - 1999. - Vol. 14. - P. 288-290.

74. Rabelink D. Hypertension and the kidney: culprit and victim // Nephrol. Dial. Transplant. 1996. - Vol. 11/ - P. 1961 - 1966.

75. Ransley P. G. // Reflux Nephropathy / Eds C. J. Hodson, R. Kincaid-Smith.-NewYork, 1979.-P. 276.

76. Ransley P.G., Risdon R.A. Reflux and renal scarring // Br. J. Radiol. 1978. -V. 14, Suppl.-P. 35-41.

77. Ransley P.G., Risdon R.A., Godley M.L. High pressure sterile vesicoureteral reflux and renal scarring. An experimental study in the pig and minipig. // Contr. Nephrol. 1984. - V. 39. - P. 320 - 325.

78. Regolisti G., Buzio C, Cavatorta A. et al. Glomerular hyperfiltration in essential hypertension: hormonal aspects // Acta Biomed. Ateneo. Parmense. -1992.-Vol. 63.-P. 163-173.

79. Reliability of ultrasonography in identification of reflux nephropathy in children / E. Stokland, M. Hellstrom, S. Hansson et al. // BMJ. 1994. - Jul 23. - V. 309(6949). - P. 235-239.

80. Renal scars and parenchymal thinning in children with vesicoureteral reflux: a 5-year report of the International Reflux Study in Children (European branch) / H. Olbing, I.Claesson, K.D.Ebel et al. // J. Urol.- 1992. V. 148(5 Pt 2). P. 1653-1656.

81. Renal transplantation in children and adolescents: the 1992 annual report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study / P.T. McEnery, S.R.Alexander, K. Sullivan, A. Tejani // Pediatr. Nephrol. 1993. -V. 7(6).-P. 711-720.

82. Reyes F.I., Boroditsky R.S., Winter J.S., Faiman C. (1974) Studies on human sexual development. II. Fetal and maternal serum gonadotropin and sex steroid concentrations. J. Clin. Endocrinol. Metab. 38 p. 612- 617.

83. Risdon R.A., Yeung C.K., Ransley P.G. Reflux nephropathy in children submitted to unilateral nephrectomy: a clinicopathological study // Clin. Nephrol. 1993. - V. 40(6). - P. 308-314.

84. Roberts J.A. Norwich-Eaton lectureship. Pathogenesis of nonobstructive urinary tract infections in children // J. Urol. 1990. - V. 144(2 Pt 2).- P. 475479.

85. Roebuck D J., Howard R.G., Metreweli C How sensitive is ultrasound in the detection of renal scars? // Br. J. Radiol. 1999 - Vol.72, № 856. - P. 345-348.

86. Ruchton H.G., Majd M. Dimercaptosuccinat acid renal scintigrapy for the evaluation of pyelonephritis and scarring: a review of experimental and clinical studies //J.Urol. 1991. - V.148(5 Pt 2). - P. 1726-1732.

87. Sabra R. Refluxova nefropatie // Vnitr. Lek. 1990. - V. 36(8). - P. 805-816.

88. Salvarierra U., Tanagho E. A. (Baltimore).— 1977.—Vol. 117.- P. 441.

89. Sandberg K., Ji. H. Kidney angiotensin receptors and their role in renal pathophisiology // Semin. Nephrol. 2000. - Vol. 20. - P. 402-416.

90. Sauglings- und Kindesalter // Mschr. Kinderheilk. 1985. Bd. 133. S. 834839.

91. Scholbach T. Doppler sonographic determination of renal blood flow in healthy children // J. Ultrasound Med. 1999. № 8. - P. 559-564.

92. Schulman S.L., Snyder H.M. 3d. Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy in children // Curr. Opin. Pediatr. 1993. - V. 5(2). - P. 191-197.

93. Scintigraphy and sonography in reflux nephropathy: a comparison / M. Riccabona, E. Ring, U. Maurer et al. // Nucl. Med. Commun. -1993,- V. 14(4). -P. 339-342.

94. Siegel MJ. Pediatric Sonography. N.Y.: Raven press, 1991. P. 12-16

95. Simonson M.S., Wann S., Mene P. et al. Endotelin stimulates phospholipase C, Na/h exchange, c-fos expression, and mitogenesis in rat mesangial cells // J. clin. Invest. -1989. Vol. 83. - P. 708 - 712.

96. Smellie J. M., Normand 1. C. S.} Ransley P. I. et. al. // Brit. med. J.- 1985. -Vol. 290.-P. 1957.

97. Smellie J.M. Childhood reflux and urinary infection: a follow-up of 10-41 years in 226 adults //J.Pediatr.Nephrol. 1998. - Vol. 12.-P. 727-736.

98. Smellie J.M. Commentary: management of children with severe vesicoureteral reflux // J.Urol. 1992. - V. 148(5 Pt 2). - P. 1676-1678.

99. Smellie J.M. The intravenous urogram in the detection and evaluation of renal da-mage following urinary tract infection//Pediatr.Nephrol.-1995.-V.9(2). -P. 213-219.

100. Smellie J.M., Ransley P.G. Development of new renal scars: a collaborative study // BJM. 1985. - V. 290. - P. 1457 - 1460.

101. Soergel M. Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: a multicenter trial including 1141 subjects ÍM. Soergel, M. Kirschtein, C. Busch et al. // J. Pediatr. 1997/ 130 (2).1. P.178-184.

102. Soldo D., Bozicov V. Diabetic nephropathy: comparison of conventional and duplex Doppler ultrasonographic findings // Acta Radiol/ 1997. - V. 38. - P. 296 - 302.

103. Steinhardt G. F. // J. Urol. (Baltimore). 1985.- Vol. 134, № 5. - P. 855 -859.

104. Stephens F. D. Congenital malformations of the urinary tract.- New York, 1983.

105. Talor K.J.W., Burns P.N., Woodcock J.P. Blood flow in deep abdominal and pelvis vessels: ultrasonic pules-doppler analysis // Radiol. 1985. - V. 154.-P. 487-493.

106. The glomerular changes in children with reflux nephropathy / M.Morita, S.Yoshiara, R.H.White, F.Raafat // J. Pathol. 1990. - V. 162. - P. 245-253.

107. Tullus K„ Khalil A., Brauner A. //Pediatr. Nephrol. 1999.-Vol.13. - P. 18.

108. Verrier-Jones K, Asscher N. et al. // Contrib. Nephrol.- 1984. Vol. 39. - P. 215.

109. Wilcox C.S., Baylis C. Glomerular-tubular balance and proximal regulation // The Kidney: Physiology and Pathophysiology / Eds D.W. Seldin, G. Giebisch. New York. - 1985. - P. 985 - 1012.

110. Wilton P., Aperia A. et al. // Acta pediat. scand. 1980.- Vol. 69. - № 1. - P. 83 - 88.

111. Winberg J. Reflux nephropathy or delay nephropathy. In: Pediatric nephrology /Ed. J.Brodehl, J.Ehric. Berlin et al. - 1984. - P. 333 -336.

112. Аничкова И.В. Особенности течения пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии в детском возрасте: дис.: канд.мед.наук /И.В. Аничкова. СП6.-1995.-149 с.

113. Байбарина E.H. Ишемическая нефропатия у новорожденных детей при критических состояниях // Второй съезд педиатров-нефрологов России. -М., 2000.- С. 83-86.

114. Беляев А.П. Методы функциональной диагностики вторично-сморщенной почки / А.П. Беляев, Ю.Б. Перевезенцева, И.В. Румянцева // Актуальные проблемы педиатрии и детской нефрологии. —СПб., 2001. -С. 200-203.

115. Босин В.Ю. Рентгенодиагностика в педиатрии / В. Ю., Босин К.В. Ватолин, O.JI. Нечволодова. М.: Медицина, 1988. - С. 71-84.

116. Бреннер Б.М. Механизмы прогрессирования болезней почек. / Б.М. Бреннер// Нефрология. 1999. - Т. 3, № 4. - С. 23-26.

117. Бугрова О.В. Особенности функционального состояния почек у больных системной красной волчанкой и системной склеродермией: дис.: докт.мед.наук / О.В. Бугрова; Оренб.мед.ин-т. Оренбург, 2001. -350 с.

118. Вельтищев Ю. Е. Профилактическая и превентивная нефрология: Лекция для врачей / Ю.Е. Вельтищев, М.С. Игнатова// М., 1996. 61 С.

119. Воронцов И.М. Закономерности физического развития детей и методы его оценки /И.М.Воронцов// Учебно-методической пособие. Л., 1986. -56 с.

120. Вялкова A.A. Ранняя диагностика и прогнозирование бактериального тубулоинтерстициального нефрита у детей / A.A. Вялкова, О.В. Бухарин // Педиатрия. 1993.- С. 109-110.

121. Вялкова A.A. Роль факторов предрасположения в формировании и хронизации тубулоинтерстициального нефрита у детей: дис.:докт.мед.наук/A.A. Вялкова; Оренб.мед.ин-т. -Оренбург, 1989. 364 С.

122. Габуния Р.И., Зубовский Г.А. Клиническая рентгенорадиология (руководство в пяти томах) Т.4: Радионуклидная диагностика. Компьютерная томография /под ред. Г.А.Зегденидзе. АМН СССР.-М.: Медицина, 1985. - С.137-172.

123. Гасилина Е.С. Пиелонефрит у детей: клинико-патогенетические варианты, особенности их диагностики и лечения: автореф. дис.: д-ра мед.наук / Е.С.Гасилина; Самарск.гос.мед.ун-т. Самара, 2003. - 41 с.

124. Гланц С. Медико-биологическая статистика /С. Гланц: Пер. с англ.- М.: Практика, 1998.-459 С.

125. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. /Е.Е. Гогин. М.: Медицина, 1997.- С. 18-26.

126. Головачева Е.И. Клинико-гемодинамическая характеристика рефлюкс-нефропатии у детей: автореф. дис.: канд.мед.наук /Е.И.Головачева; Оренб.гос.мед.акад. Оренбург, 2002. - 23 с.

127. Гринштейн Ю.И. Состояние функционального почечного резерва у больных с артериальной гипертонией при диабетической нефропатии и его терапевтическая коррекция / Ю.И. Гринштейн, Н.Б. Осетрова // Актуальные проблемы нефрологии, Оренбург, 1996. С. 32.

128. Гриценко В.А., Бухарин О.В., Вялкова A.A. Факторы риска развитияпиелонефрита у детей // Росс, вестн. перинат. и педиатрии. 1999. - № 6. -С. 18-24.

129. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавание патологических процессов /Е.В. Гублер. JL; Медицина. - 1978. - 296 с.

130. Гублер Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях / Е.В. Гублер, A.A. Генкин. JL: Медицина, 1973. - 141 с.

131. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы /Н.Г. Гусева. М.: Медицина, 1993. - 268 с.

132. Дворяковский И.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии /И.В. Дворяковский, В.И. Чурсин, В.В. Сафронов. М.: Медицина, 1987. -160 с.

133. Дворяковский И.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии /И.В. Дворяковский// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1992. - № 1. - С. 116 - 124.

134. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей / И.В. Дворяковский. М.: Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, 1994. - С. 251 -263.

135. Дедов И.И. Диабетическая нефропатия (патогенез, лечение, профилактика) /И.И.Дедов, М.В.Шестакова// Врач. 1996.-№ 5.- С.16-18.

136. Дедов И.И. Диабетическая нефропатия / И.И. Дедов, М.В. Шестакова //1. М.- 2000, С. 23-36.

137. Державин В.М. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей /В.М. Державин, E.JI. Вишневский, Х.И. Абдурахманов// Бишкек. 1991. -187 с.

138. Державин В.М., Казанская Н.В. Вишневский Е.Д. // Всесоюзный съезд хирургов, 31-й: Тезисы докладов. Ташкент, 1986. - С. 93.

139. Диагностика урологических заболеваний у детей / В.М. Державин, И.В. Казанская, E.JI. Вишневский, Б.С. Гусев//М.: Медицина, 1984.-216 С.

140. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков (рекомендации для врачей) /Автандилов A.A., Александров A.A., Кисляк A.A., Конь И.Я., Ледяев М.Я., Леонтьева И.В. и др//М., 2002.- 48 с.

141. Дун Ренц Б. Гемодинамические основы прогрессирования почечных болезней /Б. Дун Ренц, Ш.Андерсон, Б.Бренннер// Современная нефрология.П Международный нефрологический семинар. М.- 1997.- С. 162-173.

142. Ефимов О.Н. Стандартизированные методики радиоизотопной диагностики (методические рекомендации) /О.Н. Ефимов, Г.А. Давыдов, В.Ф. Смирнов, Н.П. Герасимова// Обнинск, 1987. С. 229 - 236

143. Жактаева К.Б. О механизмах прогрессирования почечной недостаточности при гидронефрозе у детей и ее диагностика /К.Б.Жактаева, А.Б.Марденов, М.Б.Бабенко// Сб. трудов IX нефрологического семинара. СПб. - 2001. - С. 154-156.

144. Жук В.А. Роль гиперфильтрации и функционального почечного резерва в диагностике ранних стадий диабетической нефропатии. // Нефрология. -1998.-Т. 2. -№ 3. С. 67-70

145. Захарова И.Н. Значение динамической нефросцинтиграфии в диагностике тубулоинтерстициальных нефропатий у детей: автореф. дис.: канд. мед.наук. -М., 1993.-24 С.

146. Зверев К.В. Почечный функциональный резерв при хроническом гломерулонефрите: автореф. дис.: канд.мед.наук. М., 1994, 23 С.

147. Зоркин С.Н. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. Лекция. // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2001. - № 3. - С. 29-44

148. Игнатова М.С. Клиника, диагностика и лечение нефропатии при пороках развития почечной ткани. Методические рекомендации. - М., 1989

149. Игнатова М.С. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2000.-Т. 45, № 1.-С. 24-29

150. Инфекция органов мочевой системы у детей. Роль органической и функциональной обструкции: Лекция / A.B. Папаян, М.В. Эрман, И.В. Аничкова и др.// СПб., 2001. 39 с.

151. К вопросу о развитии пузырно-мочеточникового рефлюкса у девочек / С.М.Шарков, С.Н. Зоркин, E.H. Цыгана и др. // Материалы II съезда педиатров-нефрологов России. М. - 2000. - С. 157.

152. Канатбаева А.Б. Состояние внутрипочечной гемодинамики у детей спузырно-мочеточниковым рефлюксом /А.Б.Канатбаева, Н.М.Мустапаева // Материалы конференции, посвященной 70-летию НЦПиДХ, Москва, 2002.-С. 21-23.

153. Карташев В.Н. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: автореф. дисс.: канд.мед.наук. М., 1989, 25 с.

154. Клембовский А.И. Митохондриальная дисфункция при нефропатиях у детей // II съезд педиатров-нефрологов России: Сб.тез.докл. М., 2000-С.151 — 155.

155. Кобалова Ж.Д. Новое в лечении артериальной гипертонии // Практикующий врач. 2001. - № 2. - С. 1-10

156. Кунцевич Г.И. Возможности дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием в диагностике микроангиопатии у больных сахарным диабетом /Г.И. Кунцевич, A.B. Барабашкина, O.JI. Аносов// Визуализация в клинике.-1995. № 7. - С. 17-21.

157. Кутырина И.М. Антипротеинурическое действие ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента при хроническом гломерулонефрите и диабетической нефропатии /И.М.Кутырина, И.Е.Тареева, М.В.Шестакова и соавт.//Тер. архив 1994. - № 6. - С. 19 -22.

158. Кутырина И.М. Гиперфильтрация как фактор прогрессирования хронических заболеваний почек /И.М. Кутырина, В.А. Рогов, М.В. Шестакова, К.В. Зверев// Тер. арх. 1992.- № 6. - С. 10 - 15.

159. Кутырина И.М. Лечение почечной гипертонии /И.М.Кутырина// Русский мед.журнал.-2000. № 3. - С. 124-129.

160. Ледяев М.Я. Суточное мониторирование артериального давления впедиатрии (методические рекомендации) /Под ред. В.И.Петрова. -Волгоград, 1998.-20 с.

161. Люлько A.B. Нарушения уродинамики мочевыводящих путей у детей / Под ред. A.B. Люлько, A.B. Терещенко Днепропетровск: Пороги, 1995. -375 с.

162. Люлько A.B. Функциональное состояние и патология единственной почки. Киев. - 1982. - С. 247.

163. Миленин О.Б. Внутрисердечная, центральная и периферическая легочная гемодинамика у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств: автореф. дис.: канд.мед.наук. — М.-1988. -29 с.

164. Миронов С.П., Касаткин Ю.Н. Детская радиология. М.: 1993. - С. 107132.ч

165. Морфологические изменения почек при рефлюксогенной нефропатии у больных с врожденным и приобретенным пузырно-мочеточниковым рефлюксом /А.Г. Пугачев, Ю.В. Кудрявцев, В.А. Дачевский, A.M. Чумаков // Урология и нефрология. 1995. - № 1. - С. 4-5.

166. Мухин H.A. Функциональные почечные резервы у больных сахарным диабетом / H.A. Мухин, И.И. Дедов, М.В. Шестакова // Терапевт, архив -1990.-№2.-С. 107-110.

167. Наточин Ю.В. Физиология водно-солевого обмена и почки /Ю.В.Наточин// СПб.: Наука. 1993. - 576.С.

168. Нефрология: Руководство для врачей. В 2 т. /Под ред. И.Е. Тареевой. -РАМН. М.: Медицина. - 1995. - Т. 1. - 496 с.

169. Новые подходы к оценке функционального состояния единственной почки у детей / JI.T. Теблоева, Е.Б. Ольхова, С.А. Мстиславская, С.Ю. Никитин // Нефрология и диализ. 2001. - № 2. - С. 298.

170. Ольхова Е.Б. Ультразвуковая оценка хронического пиелонефрита у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / Е.Б. Ольхова, Е.М. Крылова, И.И. Ефремова // Нефрология и диализ. 2001. - № 2. - С. 299.

171. Ольхова Е.Б. Эхографическая оценка почек при рефлюкс-нефропатии у детей // Детская хирургия. 1999. - № 5. - С. 27 - 31

172. Ольхова Е.Б. Эхографические аспекты нефросклероза детей. -Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -2000. № 2.-С. 136-142.

173. Орлова Г.М. Функциональный почечный резерв при урологической патологии /Г.М.Орлова/ Нефрология и диализ. 2001. - Т. 3. - № 4. -С.431-433.

174. Папаян A.B. Актуальные проблемы пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии в детском возрасте / A.B. Папаян, И.В. Аничкова, И.Г.Цветкова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996. - № 3. - С. 50-55.

175. Папаян A.B. Клиническая нефрология детского возраста / A.B. Папаян,

176. Н.Д.Савенкова. СПб.: СОТИС, 1997. - 718 с.

177. Паунова С.С. Патогенетические основы формирования рефлюкс-нефропатии у детей : автореф. дис. : доктора мед.наук, М., 2004. 25 с.

178. Паунова С.С. Рефлюкс-нефропатия у детей /С.С. Паунова// Педиатрия. -1991.-№4.-С. 101-105.

179. Паунова С.С. Роль биорегуляторов функции почек в формировании рефлюкс-нефропатии у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом / С.С.Паунова, А.Г. Кучеренко, Х.М. Марков, H.JI. Гольцова, JI.A. Ревенкова // Педиатрия. 1995. - № 5. - С. 21-24.

180. Пеньков Д.Г. Функциональный почечный резерв у детей с единственной почкой вследствие различных причин: автореф. дис.: канд.мед.наук. СПб., 2003,- 21 с.

181. Перевезенцева Ю.Б. Особенности ренальной гемодинамики в условиях функциональной нагрузки /Ю.Б. Перевезенцева, H.H. Смирнова, И.В. Румянцева, А.П. Беляев// Нефрология. 2003. - Т.7. - № 1. - С. 51-57.

182. Пермитина М.В. Возможности ультразвукового метода исследования в выявлении диабетического поражения почек у детей и подростков / М.В. Пермитина, Ю.В. Белоусов, В.А. Воробьева // 2003. С. 28-36.

183. Перспективы развития профилактического направления в нефрологии / Г.А. Маковецкая, Н.В. Русакова, Л.И. Мазур // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003. - № 3. - С. 43-45.

184. Пиелонефрит и рефлюксная нефропатия у детей / A.JI. Ческис, Э.С. Северегина, JI.B. Леонова и др. // Пленум правления Всероссийского общества урологов: Материалы. М, 1996. - С. 309 - 310.

185. Преображенский Д.В. Микроальбуминурия: диагностическое,клиническое и прогностическое значение (часть первая). / Д.В. Преображенский, A.B. Маревич, Н.Е. Романова // Рус. Кардиол. Журнал -2000 -№3.- С. 79-86.

186. Пугачев А.Г. Патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса / А.Г. Пугачев, Ш.И. Салимов, Ю.В. Кудрявцев, В.А. Дачевский // Очерки по детской урологии. М.: НИИ урологии, 1993. С. 12-23.

187. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей / Д.А. Дергачев, Э.В. Портнягина, В.В. Таненков и др. // Детская урология и перспективы ее развития. Материалы научно-практической конференции. - М., 1999. -С. 54-55.

188. Пыков М.И. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии /Под ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина// М.: Видар, 1998.-С.410-429.

189. Пыков М.И. Допплерографический контроль почечного кровотока при нефропатиях у детей / М.И. Пыков, H.A. Коровина, Ю.М. Скоков // Ультразвуковая диагностика. 1999.- № 2.- С. 63-69.

190. Пыков М.И. Ультразвуковое исследование почечного кровотока у детей с вегетативной дистонией / М.И. Пыков, H.A. Коровина, Е.А. Коростелева и др // Ультразвуковая диагностика. 2001. - № 1. - С. 45-48.

191. Рефлюкс-нефропатия в отдаленные сроки после оперативной коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей /А.Л. Ческис, Э.С. Северегина, Л.В.Леонова и др.// Педиатрия. 1994. - № 6. - С. 39-43.

192. Рефлюкс-нефропатия у детей различного возраста. Эхографические аспекты. /В.Г. Гельдт, Е.Б. Ольхова, В.А. Быковский и др. // Материалы II съезда нефрологов России. М., 1999. - С. 53.

193. Рефлюкс-нефропатия у детей раннего возраста / В.И. Вербицкий, Л.Ю. Мачехина, О.Л. Чугунова и др. // Материалы II съезда педиатров-нефрологов России. М., 2000. - С. 89-93.

194. Роль инфекции мочевой системы в формировании рефлюкс-нефропатии у детей / М.Е. Аксенова, О.Ю. Турпитко, Т.Н. Гусарова и др. // Нефрология и диализ. 2001. - № 2. - С. 296 - 297.

195. Рябов С.И. Функциональная нефрология /С.И. Рябов, Ю.В. Наточин// СПб, Лань. 1997. - 304 с.

196. Серов В.В. Почки и артериальная гипертензия / В.В. Серов, М.А. Пальцев // М.: Медицина. 1993. - 246 с.

197. Стрижаков А.Н Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. /А.Н.Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев//М.: Медицина,1990. 239 с.

198. Тареева И.Е. Гломерулонефриты: клиника, лечение / И.Е.Тареева // Русский медицинский журнал. 2000. - № 3. - С. 121-123.

199. Тареева И.Е. Тубулоинтерстициальные нефропатии /И.Е. Тареева// Русский медицинский журнал. 1997. - Т.6. - С. 22 - 26.

200. Теблоева Л.Т. Оценка структурно-функционального состояния единственной почки у детей /Л.Т. Теблоева, Е.Б. Ольхова, С.А. Мстиславская// Материалы II Российского Конгресса. М., 2002. - С 123.

201. Томилина H.A. Механизмы прогрессирования почечной недостаточности // Сб. материалов междунар. нефрологического симпозиума. -М., 1998. -С.7-13.

202. Ультразвуковая диагностика функционального состояния почек у детей с тяжелыми урологическими заболеваниями / Е.Б Ольхова, Е.М. Крылова, С.Ю.Никитина, И.И. Ефремова //Нефрология и диализ. 2001. - № 2. -С.199.

203. Филиппкин М.А. // Вопросы охраны материнства и детства. 1980. - № 10. - С. 29-31. // Российский ультразвуковой журнал «Эхография». - Т. 4., № 2. - 2003. - С.159-164.

204. Хрущева H.A. Ультразвуковое допплеровское исследование почек в диагностике рефлюкс-нефропатии у детей // Материалы IV Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».-М.,2005.-С.236.

205. Цыгин А.Н. Артериальная гипертензия и функциональные нарушения почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и пиелонефритом // Нефрология и диализ. 2001. - № 2. - С. 239-241.

206. Ческис A.JI. Проблемы детской нефрологии / A.JI. Ческис, В.И.Виноградов, А.И. Тульцев, В.Г. Найчук // М., 1986. С. 35.

207. Шейман Д.А. Патофизиология почки. СПб: БИНОМ; Невский диалект, 1999.- С.64-79.

208. Шестакова М.В., Чугунова JI.A., Шамхалова М.Ш. и др. Диабетическая нефропатия: факторы риска быстрого прогрессирования почечной недостаточности // Терапевт. Архив. 1999. - № 6. - С. 45-49.

209. Шестакова М.В. Роль внутриклубочковой гипертензии и липидов вразвитии диабетической нефропатии /М.В. Шестакова, Н.И. Неверов, И.И. Дедов// Тер. архив.- 1993. № 6. - С. 61 - 64.

210. Ширяев Н.Д. О повреждающем действии пузырно-мочеточникового рефлюкса на почки у детей /Н.Д.Ширяев, Н.В. Марков // Вопросы охраны материнства и детства. 1990. - № 1. - С. 30-32.

211. Эрман М.В. Ультразвуковое исследование мочевой системы у детей / М.В.Эрман, О .И. Марцулевич // СПб.: Питер, 2000. 160 с.