Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Оптимизация интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии у пострадавших с травмой груди и живота

На правах рукописи

ЛОЖКИН Александр Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ИНФУЗИОПНО-ТРАНСФУЗИОПНОЙ ТЕРАПИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ГРУДИ И ЖИВОТА

14.00.29 Гематология и переливание крови 14.00.27 Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор В.Б. ХВАТОВ, доктор медицинских наук, профессор М.М. Абакумов

Официальные оппоненты:

д.м.н. профессор Ю.Н. Токарев; д.м.н. профессор Н.А. Ефименко

Ведущая организация: Научный центр хирургии РАМН

Защита состоится " "_2005 г в часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.050.01 при НИИ детской гематологии МЗ и СР РФ по адресу: 117997, г. Москва, Ленинский проспект, 117

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии МЗ и СР РФ

Автореферат разослан " "_2005 г.

Ученый секретарь диссертационно1 о совета д.м.н. профессор

В.М.Чернов

/V^/^ ВВЕДЕНИЕ

Острая массивная кровопслеря была и остается важнейшей проблемой для хирургии, травматологии, анестезиологии-реаниматологии, гематологии и трансфузиологии (А.П. Зильбер, 1984; В.Ф. Пожариский, 1989; П Г. Брюсов, 1997; А.Г. Румянцев, В.А. Аграненко, 1997; Е.Б. Жибурт с соавт , 1999; В.И. Картавенко,

A.К. Шабанов, 2000; Б.А. Константинов, A.A. Рагимов, С.А. Дадвани, 2000; М.М. Абакумов, 2001; А.И. Воробьев и соавт., 2001; A.B. Точенов, 2002; A.C. Ермолов,

B.Б. Хватов, 2003; ЮЛ. Шевченко с соавт., 2003; L.D. Pets, 1996; F.D. Moor, 1997: P.D. Mintz, 1999).

Анализ травматизма за последние годы показал значительное (в 3 раза) увеличение количества пострадавших с сочетанной травмой, осложненной шоком и кровопотерей (Э.В. Луцевич и соавт. , 2001). Наиболее частыми и опасными последствиями тяжелой травмы живота являются острые массивные кровотечения Летальность в этой группе пострадавших достигает 68-90% (H.A. Ефименко, B.F. Розанов, 2001; Cha Е.К., Mittal V, 1993), а при закрытой травме груди колеблется от 8 до 85% (Э.А. Нечаев, Л.Н. Бисенков, 1996, М.М. Абакумов и соавт., 1998). Одним из ведущих условий в оказании экстренной помощи пострадавших с сочетанной травмой груди и живота является интенсивная терапия, целенаправленность и значимость которой зависит от своевременной диагностики тяжести состояния пострадавшего, объема, степени и темпа кровопотсри (Б.В. Петровский, 2000; Б.А. Константинов и соавт., 2000; А.И.Воробьев и соавт., 2001). Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия в компенсации острой массивной кровопотери и профилактики возможных послеоперационных осложнений, смертность от нее остается весьма высокой и варьирует от 30 до 90% (Ю.Л. Шевченко, Е.Б. Жибург, 2000).

Эффективность оказания экстренной помощи хирургическим больным и пострадавшим с массивной кровопотерей во мноюм определяется инфузионно-трансфузионным пособием. Тактика интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) строится на клинической оценке объема кровопотери, центрального венозного давления (ЦВД), артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровня гемоглобина (Hb), гематокрига (Ht), параметрах кислотно-осноунр^сщцщ!^^1^^ и газов крови

БИБЛИОТЕКА |

¿"STSM J

" I II mi

(А.И. Горбашко, 1982; A.II. Зильбер, 1984; Е.А Вагнер, 1986; Г.А. Шиффин, 1986; В.Т. Морозова , 1987; В.А Климанский, 1987; БЕ Мовшев, 1987, 1991; П Г. Брюсов, 1995, 1997). Особое значение приобретает информация о степени гиповолемии, что позволяет клиницисту принять адекватное решение о тактике и объеме ИТТ (Greenburg A.G., 1995). Информационная поддержка деятельности лечащего врача включает анализ глубины наступивших изменений ОЦК и центральной гемодинамики, параметров клеточной, гуморальной и i азовой систем гомеостаза, кислородно-транспортной функции крови и периферическог о кровообращения. Сложность обработки тако1 о объема информации обосновывает создание медицинской экспертной системы «острая массивная кровопотеря», позволяющей дать объективную оценку степени тяжести патологического процесса и определить тактику и объем ИТТ.

Одним из этапов создания такой системы является оценка информационной значимости концентрационных и объемных показателей крови, КОС и газов крови для определения величины кровопотери.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оптимизировав интраоперационную инфузионно-трансфузионную терапию у пострадавших с травмой груди и живоча на основе разработанного комплексного метод оценки объема и степени кровопотери.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить информационную значимость клинических, лабораторных, инструментальных методов оценки объема и степени кровопотери у пострадавших с сочетанной травмой груди и живота в предоперационном периоде.

2. Разработать комплексный лабораторно-математический метод оценки объема и степени кровопотери в дооперационном периоде у пострадавших с травмой груди и живота для выбора тактики и объема инфузионно-трансфузионной 1ерапии.

3 Усовершенствовать интраоперационную инфузионно- фансфузионнуто терапию у пострадавших с травмой груди и живота с учетом расчетного предоперационного объема кровопотери и состояния кислородною бюджета

крови.

4. Оценить эффективность комплексной инграоперационной инфузионно-трансфузионной терапии у пострадавших с травмой груди и живота, осложненной массивной кровопотерей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Доказано, что существующие рутинные клинические, лабораторные и лучевые методы оценки величины кровопотери при сочетанной травме груди и живо га не позволяют быстро и точно определить объем кровопотери и не могу г служить объективными критериями для проведения иптраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ).

На основании исследования уровня гемоглобина, гематокрита, газов крови и кислотно-основного состояния выявлены корреляционные взаимодействия их с объемом кровопотери. что явилось научным обоснованием создания комплексного лабораторно-математического метода определения объема и степени кровопотери в дооперационном периоде.

Разработан и внедрен в трансфузионную практику лабораторно-математический метод оценки объема острой кровопотери у пострадавших с травмой груди и живота, основанный на математической обработке параметров системы гомеостаза (кислотно-основное состояние, газы крови и показатели красной крови), позволяющий оценить и рекомендовать адекватный объем ИТТ у пострадавших с травмой и груди и живота.

Разработана программа интраоперационной ИТТ, основанная на определении объема острой кровопотери до операции и определении параметров кислородного бюджета крови.

Доказана высокая эффективность использования интраоперационной трансфузии концентрата аутоэритроцитов, обеспечивающая меньшими объемами компенсацию дефицита глобулярного объема и восстанавливающая нарушения кислородного бюджета крови у пострадавших с травмой груди и живота, по сравнению с применением аллогенных компонентов крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Использование параметра «учтенная кровопотеря», оцениваемою в миллилитрах, дефиците глобулярного объема (ГО) у пациента от должного (в %)

или в стандартных дозах эритроциюв (СДЭ) позволяет объективно отражать степень тяжести кровопотери и на количественной основе адекватно компенсировать дефицит глобулярного объема эригроцитсодержащими средами Использование лабораторно-математического метода оценки объема кровопотери в дооперапионном периоде у пострадавших с травмой груди и живота позволяет весьма эффективно применить программу количественной интраоперадионной ИТТ и в 2.6 раза снизить риск передачи гемотрансмиссивных инфекций Расчетная ИТТ обеспечивает снижение (в среднем, на 67%) объема переливания донорских трансфузионных сред в ближайшем послеоперационном периоде, и имеет высокую медико-экономическую эффективность

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Существующие клинические, лабораторные и лучевые методы оценки величины острой кровотпотери при сочетанной травме груди и живота не позволяют быстро и объективно определить объем кровопотери и не могут служить критериями для проведения адекватной интраоператшонной инфузионно-трансфузионной т ерапии (ИТТ)

2. Разработанный лабораторно-математический метод оценки объема острой кровопотери у пострадавших с травмой груди и живота, основанный на математической обработке параметров гомеостаза (КОС. газы крови и показатели красной крови), позволяет в дооперапионном периоде оценить величину кровопотери.

3. Разработана программа интраоперационной ИТТ, основанная на определении предоперационного объема острой кровопотери и состоянии параметров кислородного бюджета крови.

4 Доказана высокая эффективность использования интраоперационной трансфузии концентрата аутоэритроцитов, позволяющая меньшими объемами компенсировать дефицит глобулярного объема и восстанавливать нарушения кислородного бюджета крови, по сравнению с аллогеппыми компонентами крови.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях.

1. Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы гематологии и

трансфузиологии». Санкт-Петербург, 2000. 2 Научно-практическая конференция «Клиническая и производственная трансфузиология - единство целей». Москва, 2001.

3. Научно-практическая конференция «Клиническая геронтология» Москва, 2002.

4. Российская научно-практическая конференция, посвященная 70-летию Российского научно-исследова!ельского института гематологии и трансфузиологии «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии». Санкт-Петербург, 2002.

5. Всероссийский научно-практический симпозиум с международным участием «Бескровная хирургия - игоги и перспективы». Москва, 2002

6. 5-й Европейский конгресс по травме и неотложной хирургии. Стамбул, Турция, 2002.

Апробация диссертации проведена на заседании проблемно-плановой комиссии № 3 «Хирургия повреждений груди и живота» Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В Склифосовского 16 ноября 2004 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работы ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Состой г из введения, обзора литературы, 5 (лав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, содержащего 128 отечественных и 17 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Работа основана на обследовании и лечении 840 человек (731 мужчина (87%) и 109 женщин (13%) с травмой груди (281), живота (256) и сочетанной травмой груди и живота (303) в НИИ СП им. Н.В Склифосовского в период с 1997 по 2003 гг. Возраст пострадавших варьировал от 15 до 92 лет, медиана - 44,7±19

лет Ретроспективно изучены 289 историй болезни и проспективно обследован 551 пострадавший с изолированной и сочетнной (ai крытой и закрытой) травмой груди и живота.

Причинами травм являлись - автомобильная (308 человек - 36,7%), криминальная (201 человек 23.9%), падение с высоты (198 человек - 23,6%), поездная (26 человек - 3,1%), прочие (107 человек - 12,7%).

Оценка тяжести повреждения у обследованных по шкале 1SS в среднем составила: травма груди - 16,2±7,3 баллов (средняя степень); травма живота 19,1±6,2 баллов (тяжелая степень) и сочетанная травма груди и живота - 58,3=1-12,7 баллов (крайне тяжелая степень). В зависимости or величины кровопотери по классификации IIJ. Брюсова (1997) все пострадавшие были разделены на 4 группы (1абл. 1). I группу составили пострадавшие со «средней» кровопо!ерей (0,5-1,0 л) в количестве 221 (26,3%), во II группу с «большой» кровопогерей (1,1-2,0 л) вошло 197 человек (23,5%), в III группу с «массивной» кровопотерей (2.1-3,5 л) - 249 человек (29,6%) и в IV со «смертельной» кровопотерей (более 3,5 л) - 173 человека (20,6%)

Таблица 1

Распределение пострадавших по объему кровопотери в зависимости от локализации травмы

Локализация травмы Объем кровопотери и количество больных

I группа 1 11 группа 0,5-1,0 (л) 1 1,1-2,0 (л) III группа 2,1-3,5 (л) IV ipynna > 3,5 (л) Всею 281 (33.5%)

Грудь 117 75 50 39

Живот 60 68 66 62 256 (30,5%)

Сочетанная травма 44 54 133 72 303 (36,0%)

ИТОГО 221 (26,3%) 197 (21,5%) 249 (29.6%) 173 (20,6%) 840(100%)

Оперирован 821 пострадавший, в 18 случаях (2,2%) оперативное вмешательство не выполнено из-за атонального состояния поступившего пациента и смерти в ближайшие минуты. Характер оперативных вмешательств преде 1авлен в табл. 2.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств при изолированной и сочетанной травме груди и живота

Оперативное вмешательство_|__Количеово больных _~

Травма груди

Дренирование одной плевральной полости 110(39,1%)

Дренирование двух плевральных полостей 52(18,5%)

Торакоюмия Ушивание раны сердца, легкого, диафрагмы, межреберной артерии 42(14,9%)

ПХО раны грудной клетки 71 (25,3%)

Не оперированы 6(2,1%)

Итого 281 (100%)

Травма живота

Спленэктомия 65 (25,4%)

Ушивание раны печени 50 (19,5%)

Ушивание разрыва печени + спленэктомия 43(16,8%)

Ушивание раны кишки, брыжейки 37(14,5%)

Прочие 61 (23,8%)

Не оперированы 3 (1,2%)

Итого 256 (100%)

Сочетанная травма груди и живота

Дренирование одной плевральной полости 74 (24.4%)

Дренирование двух плевральных полостей 28 (9,2%)

ПХО ран поверхности тела 30 (9,9%)

Спленэктомия 40(13,2%)

Ушивание разрыва печени 45 (14,9%)

Ушивание раны кишки, брыжейки 42(13,9%)

Ушивание разрыва печени + мочевого пузыря 31 (10,2%)

Прочие 4(1,3%)

Не оперированы 9 (3,0%)

Итого 303 (100%)

Всех пострадавших наблюдали и обследовали от момента поступления до оперативного вмешательства, во время операции и затем в течение первых грех суток с момента окончания оперативного пособия.

Для оценки объема и степени кровопотери использовались различные методы: клинические, лабораторные и лучевые. Объем и степень гиповолемии, определенные вышеперечисленными методами, сравнивали с величиной учтенной кровопотери.

Выполнено 494 исследования уровня гемопюбина и ■ емаюкрига, показателей КОС и газов крови на аппарате ('Radiometer ABL 500» (Дания) у 247 пострадавших.

Для опенки проводимой интраоперационной ИГТ в динамике оценивали содержание кислорода в артериальной крови (Са02), содержание кислорода в смешанной венозной крови (Cv02). артерио-венозную разницу по кислород) (Ca-v02). ударный объем (УО), минутный объем (МО), потребление кислорода тканями, доставку кислорода к тканям и его экстракцию. Центральную гемодинамику исследовали на приборе «HP Sonos 100 CF» (США).

Статистическую обработку всех полученных данных выполняли с использованием пакета программ «Statistica» Version 5,0 Проверку соотвегс1вия анализируемых параметров нормальному распредетснию проводили с помощью кршерия согласия (%2). В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрические критерии Виткоксона (для связанных) и Манна-Уитни (для несвязанных) выборок. При соотве1С1вии данных нормальному распределению использовали t-критерий Сгьюдента Статистически значимым считали различия при р<0,05. Статистическая обработка также включала корреляционный и регрессионный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В настоящее время наибольшее распространение получили различные клинические, лучевые и лабораторные методы определения объема и степени кровопотери Для оценки их значимости и объективное i и было проведено сравнительное исследование. В основу анализа положено ретроспективное и проспективное изучение историй болезни 404 пострадавших с травмой груди и живота, лечившихся и НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 1997 по 2001 ir. до остановки кровотечения, в сроки от 0,5 до 6 часов с момента получения травмы.

Клиническая оценка величины кровонотери проводилась следующим обраюм Под клинической оценкой объема кровопотери мы понимали заключение хирурга-эксперта, основанное на локализации и характере травмы, времени прошедшем с момента травмы, а также оценку количества крови, не находящейся в серозных полостях (забрюшинное пространство, гематома корня брыжейки гематома средостения, гематомы мягких тканей и т.д.). Сравнение полученных результатов

проводили с «учтенной кровопотерей», т.е. количеством крови, собранной во время операции из серозных полостей В ней исследовали уровень Ht. Объем утраченной крови оценивали при проведении аппаратной реинфузии с помощью счетчика Cell Sever (C.A.T.S. Фрезениус) или при помощи мерного черпака Объем собранной крови умножали на величину ее среднею гематокрита и находили величину глобулярного объема (ГО), т е эритропитсодержащей среды с I It 100 об% Затем рассчитывали должный объем циркулирующей крови (ОЦК) у пациента У женщин -65 мл. а у мужчин - 75 мл крови на 1 кг массы тела. Величину должного ГО рассчитывали следующим образом - О ЦК-должный • 0,44 (Ht должный у мужчин) и ОЦК-должный • 0,42 (Ht должный у женщин), и выражали в мл

Сравнительный анализ клинического и «учтенного» методов оценки обьема кровопотери проведенный у 118 больных с изолированной травмой груди показал, что при большой (от 1,1 до 2,0 л) кровопотере или умеренной (дефицит ГО) 30-45% гиповолемии у 84 из 118 больных (71,4%) результаты совпадали В 28,6% случаев имелось различие, причем в равной степени, как завышения, так и занижения объемов в экспертной оценке величины кровопотери

Проведенный сравнительный анализ клинического и «количественного» методов оценки объема кровопотери у 240 пострадавших изолированной травмой живота показал, что клиническая оценка в данном случае не позволяет адекватно оценить объем кровопотери у большинства больных (71,2%) При этом ошибка клинической оценки распространяется как на большую (1,1-2,0 л), так и на массивную (2,1-3,5 л) кровопотерю. При этом в 59.6% случаев клиническая оценка занижала объем кровопотери по сравнению с «учтенной» и, следовательно, оказывала влияние на уменьшение объема назначаемой ИТТ

Проведенный сравнительный анализ «клинического» (по индексу шока) и «учтенного» методов оценки объема кровопотери при изолированной и сочетанной травме груди и живота показал, что при средней (0,5-1,0 л) только у 121 (35,8%) пострадавшего средний объем «учтенной» кровопотери совпадал с объемом кровопотери, определенной по ИШ

Установлено, что применение рентгенологического обследования для оценки величины кровопотери у пострадавших с изолированной травмой груди, живота, переломах костей таза весьма информативно. В случаях тяжелого общего

состояния или вынужденного положения пациента, рентгенологическое обследование может быть выполнено не у всех больных и не в полном объеме. Проведенный сравнительный анализ ультразвукового и «количественного» методов оценки определения объема кровопотери при изолированной травме груди показал, что при кровопотере до 2,5 л в 87,5% случаев ультразвуковая оценка совпадала с «учтенной». При изолированной травме живо га точная количественная оценка возможна лишь у 36,1% пострадавших, что связано с более тяжелым общим состоянием и вынужденным положением пациента.

Проведенный сравнительный анализ лабораторного и «количественного» методов оценки объема и степени кровопогери при изолированной и сочетанной травме груди и живота у 145 пострадавших показал, что данный метод лишь у 1/3 пострадавших, при кровопотере до 2,3 л, оказался эффективным.

Таким образом, используемые в настоящее время клинические, лабораторные и лучевые методы оценки величины кровопотери при сочстанной и/или изолированной травме груди и живота не позволяют быстро и точно определить объем кровопотери при поступлении пострадавшею в стационар, на этапе до остановки кровотечения.

Клинико-паюфизиологическим обоснованием к объективизации оценки величины острой кровопотери послужили данные литературы, из которых следует, что последняя сопровождается гипокссмией, метаболическим ацидозом, анемией и количественными нарушениями транспортировки и потреблением кислорода клетками. Изменения, возникающие при острой кровопотере в организме, многокомпонентные Они проявляются в нарушении количественного соотношения ОЦП и ГО, изменении реологических свойств крови, гемокоагуляции, качественной трансформации отдельных форменных элементов, извращения темопоэза Ряд исследователей в качестве показателя адекватности проводимой ИТТ при острой кровопотере используют величин) напряжения кислорода в тканях, показатели кислотно-основного состояния. Таким образом, имеется неоспоримая информативная значимость КОС, газов крови и покадаелей красной крови для оценки развивающихся нарушений кислородтранспортной функции крови при острой кровопотере.

Эти параметры были обработаны нами с помощью методов математической статистики.

Установлена корреляционная связь (влияние) между величиной учтенной кровопотери и переменными показателями КОС. газов крови и красной крови При дальнейшем анализе материала установлено, что при различных объемах кровопотери выявляются различные переменные параметры гомеостаза, статистически зависимые от кровопотери. Это послужило обоснованием для дальнейшею проведения многофакторного анализа. Проведен регрессионный анализ между величиной кровопотери и 16 выбранными показателями гомеостаза' КОС (рН, 1КХГ3, SBC, ABE, SBF), газами крови (pC02, р02, Sat02, 02НЬ, СОНЬ, tC02, Ю2). интегральными показателями параметров кислотно-основного состояния и газов крови (РхС и СхС), параметрами красной крови (Hb, Ht). Установлено, что коэффициент детерминированности представленной зависимости равняется 0,73; t-критерий Стьюдента равен 5, р<0,0001, что указывает на тссную взаимосвязь анализируеых параметров, которые выражены математической формулой Объем кровопотери (V) мл = 231,6 - 30,1 «рН - рС02 + 0,07» р02 + 0,07'НЬ + 0,04Ю2НЬ + Sat02 - 0,02«COHb + 0,2-Ht + 2,0«НСО~3 + 0,2«SBC - l,2-tC02 -0,3'ABE + 1,2-SBE - 0,8» tOj - 0,1 «РхС - 0,4'CxC (Рис. 1)

Рисунок 1. Взаимосвязь между величиной учтенной и расчетной кровопотери при использовании разработанного лабораторно-математического

метода. Примечание на оси абсцисс расчетная кровопотеря От), на оси ординат - учтенная кровопотери (л).

Оценка объема кровопотери на основании полученной формулы была использована при лечении 106 пострадавших с травмой груди и живота Исследование проводили в дооперационном периоде, и полученные резулыаты сравнивали с величиной учтенной кровопотери при выполнении оперативного вмешательства.

Установлено, что при «массивной» и «смертельной» кровопотере предложенный метод позволяет в дооперационном периоде точно определить объем кровопотери. При «большой» (1-2 л) кровопогсрс в 20% сл>чаев расчетные данные завышали объем кровопотери. Ото мы связываем с исходными случаями анемии или гепоксемии (ацидоза) у этой группы больных. Таким образом, разработан лабораюрно-математический метод оценки объема острой кровопотери у посградавших с травмой груди и живота, основанный на математической обработке параметров гомеостаза, позволяющий в дооперационном периоде определять обьем кровопотери и объем адекватной ИТТ.

Основной задачей ИТТ при лечении острой кровопотери у пострадавших с травмой груди и живота является восстановление ОЦК (создание нормоволемии) и нормализация кислородтранснортной функции крови (восполнение дефицита ГО).

При анализе интраоперационной ИТТ у 158 пострадавших с травмой труди и живота установлено, что объем учтенной кровопотери, варьировал от 1,0 до 6.5 л, составляя в среднем 2610±86 мл. Объем ИТТ колебался от 1.2 до 10,9 л, составляя в среднем 4063±140 мл на одного больного превышая величину учтенной кровопотери в среднем в 1,56 раза Состав интраоперационной ИТТ включал ЭМ, СЗП, растворы коллоидов (ГЭК, полиглюкин) и кристаллоидов (солевые растворы) соотношение которых в среднем составляло 11 1,1 • 1,7

Применение корреляционного анализа позволило выявить четкую положительную зависимость объема и состава проводимой интраоперационной ИТТ от объема учтенной кровопотери от 2100 до 3500 мл Однако у пострадавших со «смертельной» кровопотерей (от 3600 до 6500 мл) такой закономерности не установлено. В этой связи анализ взаимосвязи объема

учтенной «смертельной» кровопотери и ИТТ исследован в зависимости от исхода травмы. Пострадавшие были разделены на две группы умершие и выжившие Причинами смертельного исхода на операционном столе был шок и невосполненная кровопотеря. Установлено, что средний объем кровопотери у умерших больных был в 1,33 раза больше, чем у выживших. Toi да как объем ИТТ, в среднем на одного больного, не отличался (7433±2433 мл у умерших и 7488-1-2416 мл - у выживших больных). Поэтому, объем ИТТ более значительно (на 68,3%) превышал кровопотерю в группе выживших пациентов, тогда, как у умерших он превышал кровопотерю лишь на 25,4%. Количество перелитой ЭМ составляло в среднем на одного пострадавшего 2007-t506 мл (26,8% от общею объема ИТТ) в группе выживших больных и только 1427±263 мл (19,2%) - в группе умерших. Выявлено значительное уменьшение использования растворов кристаллоидов (1400±922 мл) на одного выжившею по сравнению с умершим (2297±899 мл). При этом в группе выживших в большем объеме (2636+851 мл) использовались коллоидные растворы, чем в группе умерших (1895±808 мл). Для объективизации взаимоотношения между объемом «смертельной» кровопотери и количеством переливаемых компонентов ИТТ проведен корреляционный анализ, показавший, что объем ИТТ и объем кровопотери тесно коррелировали в группе выживших пациентов (R=0,53±0,001; р = 0,003), однако таковая зависимость не обнаружена в группе умерших (R=0,02±0,01; р = 0,98). Установлена гесная положительная связь между количеством переливаемых компонентов ИТТ и объемом «смертельной» кровопотери в группе выживших больных. Так, между объемом ЭМ и величиной кровопотери коэффициеш корреляции состаатяет R=0,79±0,33; р=0,0001. Так при смертельной кровопотере (от 3850 мл до 6850 мл) объем эритромассы варьировал от 690 мл до 1400 мл, что подтверждено математическим анализом. В группе умерших пациентов статистически значимой зависимости между объемом ЭМ и объемом кровопотери не выявлено (РХ>,1).

Таким образом, клинико-математическая обработка объемов и соотношения компонентов интраоперационной ИТТ у выживших больных с кровопотерей более 3500 мл показала эффективность используемой терапии для компенсации острой кровопотери у пострадавших с травмой груди и живота

Отсутствие эффекта интенсивной терапии у погибших пациентов можно, в частности, связать с недостаточным использованием кислородоноситетей В этой связи нами было проведено изучение кислородного бюджета у пострадавших для оценки эффективности интраоперационной ИТТ Исследования проводили до оперативного вмешательства и в конце операции

Установлено, что потребление кислорода тканями с увеличением объема кровопотери изменялось Так, до операции при кровопотере от 2.1 до 3.5 л оно было снижено по сравнению со средними параметрами нормы на 31,4% (16815 мл/мин), и на 55,9% при кровопотере 3,6 - 5,5 л (108±7 мл/мин) В свою очередь, при «смертельной» кровопотере потребление кислорода тканями, в среднем, на 35,7% было меньше, чем при «массивной» кровопотере.

После остановки кровотечения на фоне проводимой интраоперационной ИТТ потребление кислорода тканями увеличивалось на 186,3% (с 168±5 до 313±19 мл/мин - при кровопотере от 2,1 до 3,5 л) и на 187,0% (со 108±7 до 202±12 мл/мин - при кровопотере от 3,5 до 5,5 л) Доставка кислорода к ¡каням повышалась на 116,7% по сравнению с исходными данными (с 750*180 до 875±285 мл/мин - при кровопотере от 2,1 до 3,5 л) и на 185,1% (с 335=169 до 620±39 мл/мин - при кровопотере от 3,5 до 5,5 л. Экстракция кислорода увеличивалась на 154,5% но сравнению с исходными данными (при кровопотере до 3,5 л с 0,22±0,03 до 0.34±0,07 ед), однако при кровопотере более 3.5 л она практически не менялась (с 0,32±0,1 до 0,33±0,3 ед) Последнее мы связываем с восстановлением нормоволемии в результате проводимой интенсивной терапии, ликвидации дефицита кислородоносителя и выведения больного из шока. Полученные результаты явились обоснованием для разработки математического метода определения объема компонентов интраоперационной ИТТ у пострадавших с травмой груди и живота Метод основан на математической обработке выбранных инфузионно-трансфузионных программ с учетом клинико-лабораторных параметров адекватности интенсивной терапии.

Для выявления взаимосвязи между величиной учтенной кровопотери, объемом и соотношением компонентов инфузионно-трансфузионной терапии был проведен регрессионный аналш Такой подход позволил выявить

математическую зависимость, позволяющую рассчитывать общий объем ИТТ и ее компонентов, что представлено в виде формул'

ИТТ (мл) = 417,5 + 1,3 • объем кровопотери (мл).

Коэффициент детерминированности представленной матемашческой зависимости равняется 0,68, Ькритерий Сльюденга 9.02; р=0,0001.

Аналогичным образом найдены математические зависимости, позволяющие рассчитывать объем эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы, растворов коллоидов и кристаллоидов

ЭМ (мл) = 163,4 + 0,17 • объем кровопотери (мл).

Коэффициент детерминированности представленной математической зависимости равняется 0,46; ^критерий Стьюдента - 4,5; р=0,0001

СЗП (мл) = 0,2 • объем кровопотери (мл) - 6,5

Коэффициент детерминированности представленной математической зависимости равняется 0,56; Ькритерий Стьюдента - 6,5: р=0,0001

Коллоиды (мл) = 475,8 + 0,65 • объем кровопотери (мл)

Коэффициент детерминированности представленной математической зависимости равняется 0,36; 1-критерий Стыодента - 7,4; р=0,0001.

Кристаллоиды (мл) = 295,7 + 0,2 • объем кровопотери (мл).

Коэффициент детерминированности представленной математической зависимости равняется 0,14; критерий Стьюдента 3,9; р=0,0001.

Для осуществления неотложной ИТТ для компенсации острой массивной кровопотери у пострадавших с травмой груди и живота мы предла! аем следущее интраоперационное инфузионо-трансфузионное пособие, основанное на величине учтенной кровопотери Оно включает переливание определенно1 о количества компонентов донорской крови (аутокровь или ее компоненты -рсинфузия крови), кристаллоидов и коллоидов Ориентировочные объемы инфузионно-трансфузионных сред для простоты пользования включены в табл 3.

Из данных, представтенных в табт 3, следует, чго при возраоании кровопотери от 2.0 до 7,5 л общий объем ИТ1 будет >меньшаться от 150% до 132% по отношению к величине учтенной кровопотери. Так, при величине

учтенной кровопотери в 2,0 л объем ИТТ составит 3018 мл, тогда как при кровопотере в 5,0 л объем ИТТ - 6918 мл. В свою очередь объем ЭМ, рекомендуемой к использованию, возрастал от 503 мл до 1013 мл при увеличении кровопотери.

Таблица 3

Ориентировочный объем инфузионно-трансфузионных сред в зависимости от объема учтенной кровопотери у пострадавших с травмой груди и живота *

Кровопотеря (мл) Объем ИТТ " (мл) %к кровопотере эм (МЛ) "* сзп (мл) Растворы коллоидов (мл) Растворы кристаллоидов (мл)

2000 3018 151 503 393 1776 696

2500 3668 147 588 493 2101 796

3000 4318 144 673 593 2426 896

3500 4968 142 758 693 2751 996

4000 5618 140 843 793 3076 1096

4500 6268 139 ! 928 I 893 3401 1196

5000 6918 138 1013 993 3726 1296

5500 7568 138 1098 1093 4051 1396

6000 8218 137 1183 1193 4376 1496

6500 8868 136 1268 1293 4701 1596

7000 9518 136 1353 1393 5026 1696

7500 9898 132 1438 1493 5171 1796

Примечания- * Представлены данные с расчетом на среднюю массу тела больною 75-85 кг.

** Объем расчетной ИТТ может отличаться на 2-5% от суммы слагаемых ее компонентов, представленных в таблице, что связано с математической обработкой. *** С учетом аутоэритроцитов

При увеличении величины кровопотери от 2,0 л до 7,5 л рекомендуемый объем СЗП повысится с 393 мл до 1493 мл Количество вводимых растворов коллоидов так же возрастет с 1776 мл до 5171 мл при увеличении обьема кровопотери. Анало!ично увеличился объем вводимых растворов кристаллоидов с 696 до 1796 мл.

Таким образом, разработан математический метод определения объема и соотношения компонентов интраоперанионной ИТТ при острой кровопотере основанный на математической обработке инфузионно-трансфузионпых программ у выживших пациентов с учетом клинико-лабораторных параметров, включающих кислородный бюджет у пострадавших с травмой груди и живо I а.

Для оценки проводимой ранее и предложенной ИТТ проведен их сравнительный анализ у 79 пострадавших с изолированной и сочетанной травмой груди и живота, осложненных острой «массивной» кровопотерей

Больные разделены на 2 группы: 1-я труппа - которым проводилась «эмпирическая» ИТТ (группа сравнения) и 2-я группа - «расчетная» ИТТ (исследуемая группа). Учтенная кровопотеря, в пересчете на одного больного в 1-ой и 2-ой группах в среднем, составила соответственно 282Ш69 мл и 2743+589 мл. Объем ИТТ в 1-й группе составил - 4370+1273 мл Компоненты ИТТ включали: эритроцитную массу - 691 ±461 мл. СЗП - 597+309 мл, растворы коллоидов - 999±504 мл, растворы кристаллоидов - 1326±560 мл. Объем ИТТ -во 2-й группе составил 3938±1465 мл. Компоненты ИТТ включали эритроцитную массу - 623±314 мл, СЗП - 610^320 мл, растворы коллоидов -826±458 мл, растворы кристаллоидов - 1338+848 мл. В обеих группах величина кровопотери и объем ШI были близки. Для детализации соотношения компонентов ИТТ больные 1-й и 2-й труппы соответственно подразделены на 2-е подгруппы: 1а (учтенная кровопотеря от 2,1 до 2,5 л) и 16 (от 2.6 до 3,5 л) -пациенты которым проводилась «эмпирическая» интраоперационная ИТТ. и 2а (учтенная кровопотеря от 2,1 до 2,5 л) и 26 (от 2.6 до 3,5 л) - пациенты которым проводилась «расчетная» интраоперационная ИТТ

Установлено, что соотношение компонентов при «расчетном» варианте ИТТ заметно отличалось от такового при «эмпирическом». Так, при

«эмпирической» ИТТ в группе 1а использовано (в среднем на 1-го больного) эритроцитной массы 864±220мл (21,5% от всего объема ИТТ), тогда как в группе 2а - 516±282 мл (14,8%), т.е по объему ЭМ переливалось на 40,3% меньше При «эмпирической» ИТТ в группе 1а перелию свежезамороженной плазмы 1053±158 мл (26,2% от всего объема ИТТ), а при «расчетном» варианте в группе 2а - только 425J-261 мл (12,2%). т.е по объему СЗП на 59.6% меньше В свою очередь, при «эмпирической» ИТТ в ipynne la использовано меньше растворов коллоидов - 896±313 мл (22,3% от всего объема ИТТ), тогда как при «расчетной» ИТТ в группе 2а - 1840±299 мл (52,8%), т.е на 105,4% больше. При этом, естественно, в группе 1а инфузия кристаллоидов преобладала (1205±451 мл) по сравнению с группой 2а (704±531 мл), те. была на 41,6% больше но объему

Таким образом, у пострадавших с травмой груди и живота, осложненной массивной кровопотерей в объеме 2,1-2,5 л, применение «расчетного» вариант интраоперационной ИТТ позволило на фоне умеренного уменьшения общего объема ИТТ существенно снизить количество переливаемых эритросодержащих сред (в среднем, на 40,3% на больного), СЗП (в среднем, на 59,6%) и кристаллоидных растворов (в среднем, на 41,6%) на фоне 2-х кратного увеличения объема коллоидных растворов и уменьшения количества переливаемых кристаллоидов.

Для оценки адекватности компенсации дефицита кислородоносителя при «эмпирическом» и «расчетном» вариантах проведено исследование кислородного бюджета у пострадавших с травмой груди и живота после остановки кровотечения и проведения ИТТ. Установлено, что частота сердечных сокращений (ЧСС) в конце операции в обеих группах была одинаковой, однако минутный объем сердца (МО) различался в сравниваемых группах. Так, при «расчетной» ИТТ, минутный объем составлял в среднем 5,9±1,7 л/мин и превышал на 28,3% МО в группе больных с «эмпирической» ИТТ (4,6±1,3 л/мин; Р<0,05). Последующий анализ показал, что доставка кислорода к тканям при «расчетной» ИТТ нормализуется и составляет 1139 мл/мин, что на 38.2% превышает таковую при «эмпирической» ИТТ (824 мл/мин) Потребление кислорода тканями при «расчетной» ИТТ также

нормализуется и составляет 254 мл/мин, что на 57,8% превышает таковое при «эмпирической» ИТТ (161 мл/мин). Показатель экстракции кислорода при «эмпирической» ИТТ достигает нижней границы нормы, что отражает недостаточное снабжение и потребление кислорода тканями в эгой группе больных.

Таким образом, установлено, что использование «расчетной» программы ИТТ при значительно меньшем объеме использованных трансфузионных сред (ЭМ и СЗП) позволяет интраоперационно более адекватно компенсировать дефицит кислорода в тканях у пострадавших с травмой груди и живота, осложненной острой массивной кровопотерей.

Для оценки и выбора наиболее адекватного способа компенсации дефицита ГО проведен сравнительный анализ интраонерационной ИТ 1 включающей различные эритросодержащие среды.

В зависимости от способа интраоперационного возмещения дефицита ГО все пострадавшие разделены на 3 группы 1-я группа - дефицит ГО восполняли только эритроцитной массой донорской крови; 2-я группа -дефицит ГО восполняли, преимущественно, концентратом аутоэритроцитов (2,9+1,1 СДЭ) и. в меньшей степени, эритроцитной массой (0.8±0,4 СДЭ) донорской крови; 3-я группа - дефицит ГО восполняли в равных количествах неразделенной разбавленной аушкровью (2.0±0.4 СДЭ) и эритроцитной массой (1.9+0,3 СДЭ) донорской крови Установлено, что объем кровопотери в сравниваемых группах был идентичен и соответствовал «массивной» кровопотере по классификации П Г. Брюсова. Дефицит ГО. в среднем, составил' в 1-ой группе 989+142 мл, во 2-й группе - 992±192 мл и в 3-й группе больных - 914±98 мл. В пересчете на стандартные дозы эритроцитов это соответственно - 4.2±0,7 СДЭ, 4,3 11.0 СДЭ и - 3,9±0,5 СДЭ. Установлено, что наибольший объем ИТТ по отношению к учтенной кровопотере имел место в 3-й группе больных (4672±1098 мл) и превышал в 1,8 раз, тогда как в 1-й группе - в 1,4 раза больше учтенной кровопотери (4080±1340 мл). Такая разница связана с большими объемами введенной неразделенной разбавленной аугокрови (1578±420 мл или 2,0+0,4 СДЭ), тогда как при использоваггии концентрата аутоэритроцитов - только 834+401 мл или 2,9+1,1 СДЭ Так, при

использовании Cell-Saver производится аппаратная реинфузия только клеток полостной и раневой аутокрови (аутоэригроциш), тогда как при фильтрационной реинфузии - как клеток, так и плазмы, но в разведенном виде. Компенсация сохранившегося дефицита ГО во всех случаях при массивной кровопотере дополнялась использованием аллогенньтх компонентов крови Причем, если в 1-й группе аллот снные эритроциты составляли 941 ±404 мл (3,8±0,2 СДЭ), то во 2-й группе только 358±252 мл (1,3^0,6 СДЭ), а в 3-й группе - 601+243 мл (0,9±0,3 СДЭ). Следовательно, применение аппаратной реинфузии аутокрови во 2-ой группе больных позволило значительно (в 2,9 раза) снизить количество переливаемых донорских эритроцитов в 1 -й группе.

Дальнейшая сравнительная оценка различных способов компенсации ГО включала исследование кислородного бюджета у пострадавших с травмой груди и живота Установлено, что в конце операции ЧСС у больных 1 -й и 2-й ipynn была одинаковой и составляла, в среднем, соошетсгвенно 104 и 102 удара в минуту Однако во 2-й группе (с преимущественным использованием аутоэритроцитов для компенсации ГО) значительно повышалась работа сердечной мышцы по сравнению с больными 1-й группы (компенсация ГО только с помощью донорских эритроцитов)

Это выражалось в увеличении на 103,0% МО сердца у больных 2-й группы (6,7±1,8 л/мин) по сравнению с таковыми у больных 1-й группы

(3,3±2,1 л/мин). Улучшение деятельности сердца на фоне восстанавливаемого ГО отразилось на характеристике кислородного бюджета у больных

При этом значительно повышалась (на 122,6%) доставка кислорода к тканям у больных 2-й группы (1280132 мл/мин) по сравнению с таковой у больных 1-й группы - 575±44 мл/мин.

На этом фоне повысилось потребление кислорода тканями у больных 2-й группы (375±11 мл), что на 132,9% больше, чем у больных 1-й группы И6Н6 мл) Отметим, что в группе больных, которым осуществлялось переливание только донорских эритроцитов, как доставка, так и потребление кислорода тканями было значительно меньше, чем у здоровых людей (575±44 мл/мин и 161±6 мл/мин по сравнению с нормой' 1005 мл/мин и 245 мл/мин соответственно).

7 аким образом, использование аутокрови для компенсации дефицита i О оказалось наибочее эффективным средством интраопера! [ионного восстановления кислородною бюджета у пострадавших с травмой груди и живота, осложненной острой массивной кровопсмерей Отметим, что более целесообразно применение Cell-Saver и реинфузии концентрата аутоэритроцитов, что позволяет также исключить переливание факторов активации плазменного гемостаза, находящихся в неразделенной аутокрови

В дальнейшем был проведен анализ ИТТ в зависимое i и от способа компенсации кровопотери в ближайшие трое суток после оперативного вмешательства. У всех больных проводили компенсацию тяжелой постгеморрагической анемии с помощью эритросодержащих сред Подчеркнем, что пострадавших, которым в интраоперационном периоде дефицит ГО устраняли с использованием компонентов аутокрови, гемотрансфузионная компонентная терапия проводилась в значительно меньшем объеме Так, в первые сутки в 1-й группе в среднем на одного больного вводили 467+188 мл (1,87±0,75 СДЭ) донорской эритроцитной массы, тогда как во 2-й только 26Ш60 мл (1.04±0,62 СДЭ), т е. в 1,8 раза меньше.

Использование разбавленной ауюкрови во время операции у больных 3-й группы с массивной кровопотерей приводило к небольшому снижению количества переливаемых донорских эритроцитов в первые сутки - в среднем 405±168 мл (1,62±0,65 СДЭ), что только на 13,3% меньше, чем у больных 1-й группы (467±188 мл, 1,87±0,75 СДЭ).

Обращает на себя внимание, что у больных 1-й и 3-й ipynn доля переливания кислородоносителей, от общего объема ИТТ. остается существенной и одинаковой (в первые сутки - 14,1% (1-я группа) и 13,6% (3-я группа); в третьи сутки 9,0% и 9,7% соответственно). Тогда как у больных 2-й группы к третьим суткам после операции донорская эритроцитная масса практически не используется (2,5% oi общего объема И IT) Предлагаемое шпраонерационное инфузионно-трансфузионное пособие обеспечило снижение количества переливаемых сред в раннем послеоперационном периоде. Гак. у больных 2-й группы использовалось в среднем на одного больного 1015±200 мл СЗП, 1412±302 мл коллоидных растворов, что соответственно на 28,0% и 32.2%

меньше, чем у больных 1-й группы (соответственно, 1410±305 мл СЗП и 2083±510 мл коллоидных растворов)

Последующая целенаправленная комплексная терапия, начатая на операционном столе, обеспечила значительное снижение послеоперационных осложнений Установлено, что у пострадавших 1-й группы острая почечная недостаточность встречалась у 8,7% пострадавших, острая пневмония - 40,0%. гнойно-септические осложнения - 31,1%, тогда как у пострадавших 2-й и 3-й групп преимущественное использование компонентов аутокрови для компенсации дефицита ГО, послеоперационные осложнения соответственно составляли - 3,4%, 17,1% и 20,5%.

Таким образом, уменьшение использования компонентов донорской крови, рациональная инфузионная терапия, использование компонентов аутокрови позволили проводить терапию, исключающую или существенно снижающую нарушения микроциркуляции легочной и почечной паренхимы, которые отмечаются при использовании консервированной донорской эритроцитной массы. Рациональное использование инфузионных растворов ткже благоприятно сказывается на реологических свойствах крови, что в конечном итоге приводит к уменьшению проявлений почечной недостаточности, уменьшению застойных явлений в легких и уменьшению воспалительных изменений в них.

Послеоперационная летальность у пострадавших с травмой груди и живота, осложненной массивной кровопотерей, в 1-й группе равнялась 35,5%, тогда как во 2-й - 23,5%, и в 3-й - 28,9%, что мы связываем со снижением развития воспаления легких и острой почечной недостаточности у больных 2-й и 3-й групп.

Таким образом, предложенная интраоперационная программа И7Т показала высокую эффективность при проведении интенсивной терапии острой кровопотери у пострадавших с травмой груди и живота. Особо отметим, что более целесообразно применение Cell-Saver, т е. проведение реинфузии концентрата аутоэритроцитов. Причем использование концентрата аутоэритроцитов позволяет быстрее и качественнее проводить коррекцию имеющихся нарушений транспорта и усвоения кислорода и может быть

рекомендовано к широкому использованию для восполнения кровопотери у пострадавших с травмой груди и живота

ВЫВОДЫ

1. Применение рутинных клинических, лабораторных и лучевых методов оценки величины кровопотери при сочетанной травме груди и живота не позволяет быстро и объективно оценить объем кровопотери и не может служить надежным критерием для проведения интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии

2 Между некоторыми компонентами системы юмеостаза и объемом учтенной кровопотери у пострадавших с травмой груди и живо 1а имеется тесная корреляционная зависимость, что явилось обоснованием к созданию комплексного метода определения объема кровопотери при поступлении пострадавших.

3. Разработанный лабораторно-математический метод оценки объема острой кровопотери у пострадавших с травмой груди и живота, основанный на математической обработке параметров гомеостаза (кислотно-основное состояние, газы крови и показатели красной крови), позволяет при поступлении пострадавшего в стационар определять величину кровопотери и рекомендовать объем необходимой инфузионно-грансфузионной терапии во время операции и в послеоперационном периоде.

4. Разработана программа интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии у пострадавших с травмой груди и живота, основанная на определении величины кровопотери, параметров кислородного бюджета крови и включающая переливание расчетных количеств необходимых трансфузионных сред.

5 Использование интраоперационной трансфузии концешрата аутоэритроцитов, обеспечивающее меньшими объемами компенсацию дефицита глобулярного объема и восстановления кислородного бюджета крови у пострадавших с травмой груди и живота является более эффективным по сравнению с применением аллогенных компонентов крови.

6. Применение разработанной интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии у пострадавших с травмой груди и живота, осложненной острой

массивной кровопотерей позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений, летальность и снизить в 3 раза использование донорских компонентов крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения величины кровопотери при поступлении пострадавшего в стационар необходимо исследовать параметры КОС, газы крови, гемоглобин и iематокрит капшыярной крови, что занимает от 5 до 10 минут, затем полученные результаты вводятся в программу персонального компьютера, и врач получает расчетные данные, указывающие на объем кровопотери по формуле объем кровопотери (V) мл = 231,6 - 30,1«рН - рС02 + 0,07* р02 +

0.07.Hb + 0,04'02Hb + Sat02 - 0,02*COHh + 0,2'Ht + 2,0«НСО~ + 0,2'SBC -l,2«tC02 - 0,3-ABE + 1,2'SBE - 0,8« Ю2 - 0,1'PxC - 0,4'CxC.

2. На основе полученных данных легко расчитывается программа ИТТ по формулам:

ИТТ (мл) = 417,5 + 1,3 • объем кровопотери (мл), ЭМ (мл) = 163,4 + 0,17 ■ объем кровопотери (мл).

СЗП (мл) = 0,2 • объем кровопотери (мл) - 6,5

Коллоиды (мл) = 475,8 + 0,65 • объем кровопотери (мл)

Кристаллоиды (мл) = 295,7 + 0,2 • объем кровопотери (мл).

3. Для оценки адекватности проводимой ИТТ необходимо исследовать параметры кислородного бюджета крови (потребление, доставку и экстракцию кислорода) перед операцией, на высоте кровотечения, после хирургического гемостаза и в конце оперативного пособия. На основании полученных данных проводить коррекцию инфузионно-трансфузионной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. A.B. Ложкин, Е Н Кобзева, В.Б. Хватов.- Массивная кровопотеря при политравме и организационно-методологические аспекты ее компенсации // Новое в трансфузиологии, Выпуск № 28, 2001, С. 75-81.

2. А В. Ложкин, Е.Н Кобзева.- Компенсация острой кровопотери у пострадавших с сочетанной травмой груди и живота // Новое в трансфузиологии, Выпуск № 29, 2001, С. 75-81

3. Л В. Ложкин, ВС Балакирев. Г H Кобзева, В Б Хватов - Моделирование степени гиповолемии при острой массивной кровопотере // В кн : 1еоретические и практические аспекты медицинской кибернетики, М., 2001, С. 46-48.

4. М.М. Абакумов. А В Ложкин, В.Б. Хватов, ÎI.B Лебедев, Е H Кобзева -Влияние массивной кровопотери на оценку степени тяжести заболевания по шкале APACHF-1I // Проблемы гемаюло1 ии и переливания крови. № 3, 2001 с. 45.

5. А В. Ложкин, Е.Н.Кобзева, Е.А. Сахарова, В.Ю Примаков,- Оптимизация трансфузионной терапии при массивной кровопотере // Проблемы гематологии и переливания крови, № 3, 2001, с. 55 - 56.

6. Е.Н.Кобзева, A.B. Ложкин. Е.С. Владимирова, ФА. Ъурдьна, И.А Бурыкина - Аппаратная реинфузия крови при травме паренхиматозных органов брюшной полости // В кн.: Бескровная хирургия - итоги и перспективы. М., 2002, С. 154-155.

7. A.B. Ложкин, Е H Кобзева.- К вопросу о диагностике тяжести кровопотери при политравме //В кн.: Неотложная помощь в клинических условиях. Том IX, 2002, с. 59-62.

8 А.В Ложкин - Особенности компенсации острой кровопотери у пострадавших с сочетанной травмой груди и живота в пожилом и старческом возрасте // Клиническая геронюлогия, Том 8, № 8.2002, с.71.

9. Е.А. Сахарова, Е.Н.Кобзева, В X. Тимербаев, A.B. Ложкин, Г С Солодуха -Аутокровь и ее компонента в многопрофильном хирургическом стационаре // В кн.: Бескровная хирургия - итоги и перспективы, М., 2002, С. 156-157.

10. А.В Ложкин. М.М Абакумов, В.Х I имербаев, F. H Кобзева. В.Б Хватов-Модификация интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии при травме груди и живота // В кн.: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии, Петрозаводск, 2002, с. 224-225.

11. М.М. Абакумов, A.B. Ложкин, В.Б. Хватов,- Оценка объема и степени кровопотери при травме груди и живота // Хирургия, № 11, 2002, с 4-7

12 A.B. Ложкин, В.Б Хватов.- Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия у пострадавших с сочетанной травмой в зависимости от объема кровопотери // В кн ■ Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии, СПб, 2002, с 32.

13. Е.С. Владимирова, М.М Абакумов, Л.В. Донова, A.B. Ложкин. Н.Р Черная.-Особенности оказания помощи пострадавшим с огнестрельной травмой печени // В кн.: Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии, Ростов-на-Дону, 2002, с 11-12.

14.ЕС. Владимирова. М.М. Абакумов, A.B. Ложкин.- Surgical treatment of isolated injuries of liver and spleen complicated by massive blood loss // In a book: Trauma, 2002, v. 8, N 4, p. 283.

15.B.X. Тимербаев, A.B. Ложкин, Е.Н.Кобзева.- Параметры кислородною бюджета крови как критерий интраоперационного восполнения острой кровопотери у пострадавших с травмой груди и живота //В кн ■ Бескровная хирургия. М., 2003, с. 203-205.

16 Г В Булава. AB Ложкин- Иммунокоррегирующая терапия для профилактики госпитальной инфекции у пострадавших с травмой груди и

живота, осложненной острой массивной кровопотерей // В кн : Актуальные проблемы современной хирургии. М., 2003, с 85.

17. M M. Абакумов, Е.С Владимирова, E.H.Кобзева, A.B. Ложкин,-1 емосз аз и способы компенсации кровопотери у пострадавших с повреждениями печени и селезенки // В кн.: Бескровная хирургия. М.. 2003, с. 149-151.

18. Е.С. Владимирова, М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр, A.B. Ложкин, Т.Т Ткешелашвили.- Роль аппаратной реинфузии крови в лечении пострадавших с торако-абдоминальными ранениями, осложненными массивной кровопотерей // В кн.: Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов, Росгов-на-Дону, 2003, с. 60-62

19. A.C. Ермолов, М.М. Абакумов, Е.С. Владимирова, A.B. Ложкин, Э.Я. Дубров, 11.Р. Черная, Т.Т. Ткешелашвили.- Комплексное лечение тяжелой травмы печени // В кн : Актуальные вопросы неотложной хирургии M , 2003, с. 11-15.

20. A.C. Ермолов, М.М. Абакумов, Е.С. Владимирова, A.B. Ложкин,-Хирургические аспекты тяжелых повреждений печени // Анналы хирургической гепатологии. 2003, Ks 2, т.8, с. 141-142.

21. Е.С. Владимирова, М.М Абакумов, A.B. Ложкин, В.Х. Тимербаев,-Комплекснос лечение пострадавших с тяжелой травмой, осложненной массивной кровопотерей // Скорая медицинская помощь. 2004, № 3, т.5, с. 151-152.

22. A.B. Ложкин - Методы определения острой кровопотери (обзор литературы) // Вестник службы крови России. 2004, № 4, с. 40-48.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД артериальное давление

ГО - глобулярный объем

ГЭК - гидроксиэтилкрахмал

ИТ! - инфузионно-трансфузионная терапия

ИШ - индекс шока

КОС - кислотно-основное состояние

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

СДЭ - стандартная доза эритроцитов

СЗП - свежезамороженная плазма

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭМ - эритроцитная масса

Ht - гематокрит

ISS - Injury Severity Score

pH - величина активной реакции крови

Заказ №342. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Летроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

»-8 192

РНБ Русский фонд

2006-4 15810

МЕТОДЫ ЕЕ ОЦЕНКИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ 10-27

1.1 Влияние острой кровопотери на организм 10-15

1.2 Методы определения величины острой кровопотери 15-27 ГЛАВА 1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 28-36

1.1. Общая характеристика пострадавших

1.2. Методы исследования

ГЛАВА 2. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИНФОРМАЦИОНОЙ

ЗНАЧИМОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ КРОВОПОТЕРИ

ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ И ЖИВОТА 37-47

2.1. Клиническая оценка объема кровопотери 37-39

2.2. Клиническая оценка'объема кровопотери по индексу шока 39-41

2.3. Значение лучевых методов оценки объема кровопотери 41

2.3.1. Рентгенологический метод 41 -44

2.3.2. Ультразвуковой метод 44-46

2.4. Лабораторная оценка объема кровопотери 46-47 ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА ЛАБОРАТОРНО-МАТЕМАТИЧЕСКОГО МЕТОДА ОЦЕНКИ ОБЪЕМА ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ У ПОСТРАДАВШИХ1 С ТРАВМОЙ ГРУДИ И ЖИВОТА 48-64

3.1. Обоснования к разработке лабораторно-математического метода оценки величины острой кровопотери 48

3.1.1. Клиническое обоснование 48-49

3.1.2. Лабораторное обоснование 49-50

3.1.3. Клинико-патофизиологическое обоснование 50-51

3.2. Лабораторно-математический метод оценки величины острой кровопотери 52-62

3.3. Проверка результатов расчетной оценки величины острой кровопотери 62-64 ГЛАВА 4. ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У

ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ГРУДИ И ЖИВОТА 65-82

4.1. Характеристика объема и состава интраоперационной ИТТ у пострадавших с травмой-груди и живота 65-74 4.1.1. Характеристика ИТТ у пострадавших с травмой груди и живота с учетом объема кровопотери

4.2. Характеристика кислородного бюджета крови у пострадавших с травмой груди и живота 75-79

4.3. Разработка программы интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии у пострадавших с травмой груди и живота 79-82 ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ КОМПЕНСАЦИИ ДЕФИЦИТА ГЛОБУЛЯРНОГО ОБЪЕМА ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ У ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМОЙ ГРУДИ И ЖИВОТА 83-95

5.1. Сравнительный анализ двух видов интраоперационной инфузионнотрансфузионной терапии 83-88

5.2. Сравнительный анализ различных способов компенсации дефицита глобулярного объема 88-93

5.3. Инфузионно-трансфузионная терапия в ближайшем послеоперационном периоде, в зависимости от интраоперационного способа компенсации дефицита глобулярного объема 93-95

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 96-105

ВЫВОДЫ 106

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 107

БИБЛИОГРАФИЯ 108-120

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД - артериальное давление

АДГ - антидиуретический гормон

ГО - глобулярный объем

ГОд - глобулярный объем должный

ГОф - глобулярный объем фактический

ДВС - дессиминированное внутрисосудистое свертывание

ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия

ИШ - индекс шока

КОС - кислотно-основное состояние

ОК - острая кровопотеря

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦКд — объем циркулирующей крови должный

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПХО - первичная хирургическая обработка

СДЭ - стандартная доза эритроцитов

СЗП - свежезамороженная плазма

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦВД — центральное венозное давление

ЦГ - центральная гемодинамика

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭМ - эритроцитная масса

Укп - объем кровопотери

НЬ - гемоглобин

Ht - гематокрит

Шд - гематокрит должный

Шф - гематокрит фактический

ISS - Injury Severity Score рН - величина активной реакции крови

ВВЕДЕНИЕ

Острая массивная кровопотеря была и остается важнейшей проблемой для хирургии, травматологии, анестезиологии-реаниматологии, гематологии и трансфузиологии (А.П. Зильбер, 1984; В.Ф. Пожариский, 1989; П.Г. Брюсов, 1997; А.Г. Румянцев, В.А. Аграненко, 1997; Е.Б. Жибурт с соавт., 1999; В.И. Картавенко,

A.К. Шабанов, 2000; Б.А. Константинов, A.A. Рагимов, С.А. Дадвани, 2000; М.М. Абакумов, 2001; А.И. Воробьев с соавт., 2001; A.B. Точенов, 2002; A.G. Ермолов,

B.Б. Хватов, 2003; Ю.Л1 Шевченко с соавт., 2003; L.D. Pets, 1996; F.D. Moor, 1997; P.D. Mintz, 1999).

Анализ травматизма за последние годы показал значительное (в 3 раза) увеличение количества пострадавших с сочетанной травмой, осложненной шоком и> кровопотерей (Э.В. Луцевич с соавт. , 2001). Наиболее частыми и-* опасными последствиями тяжелой травмы живота являются острые массивные кровотечения. Летальность в этой группе пострадавших достигает 68-90% (H.A. Нфименко, В'.Е. Розанов, 2001; Cha Е.К., Mittal V, 1993), а при закрытой травме груди колеблется от 8 до 85% (Э.А. Нечаев, Л.Н. Бисенков, 1996; М.М. Абакумов с соавт., 1998). Одним^ из ведущих условий в оказании экстренной помощи пострадавших с сочетанной. травмой груди и живота является интенсивная терапия, целенаправленность и значимость которой зависит от своевременной диагностики тяжести' состояния, пострадавшего, объема, степени и темпа кровопотери (Б.В. Петровский, 2000; Б.А. Константинов' с соавт., 2000; А.И.Воробьев, с соавт., 2001). Несмотря ^ на. значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия,в компенсации острой массивной кровопотери* и профилактики возможных послеоперационных осложнений, смертность от нее остается весьма высокой и варьирует от 30 до 90% (Ю.Л. Шевченко, Е.Б. Жибурт, 2000).

Эффективность оказания экстренной помощи хирургическим больным и пострадавшим с массивной кровопотерей во многом определяется инфузионно-трансфузионным пособием. Тактика интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии строится ^ на клинической оценке объема кровопотери, ЦВД, АД, частоты сердечных сокращений, уровня гемоглобина, гематокрита, параметрах кислотно-основного состояния и газов крови (А.И. Горбашко, 1982; А.П. Зильбер, 1984; Е.А.Вагнер, 1986; Г.А. Шиффин, 1986; В.Т. Морозова , 1987; В.А.

Климанский, 1987; Б.Е. Мовшев, 1987, 1991; П.Г. Брюсов, 1995, 1997). Особое значение приобретает информация о степени гиповолемии, что позволяет клиницисту принять адекватное решение о тактике и объеме инфузионно-трансфузионной терапии (вгеепЬи^ А.С., 1995). Информационная поддержка деятельности лечащего врача включает анализ глубины наступивших изменений ОЦК и центральной гемодинамики, параметров клеточной, гуморальной и газовой систем гомеостаза, кислородно-транспортной функции крови и периферического кровообращения. Сложность обработки такого объема информации обосновывает создание медицинской экспертной системы «острая массивная кровопотеря», позволяющей дать объективную оценку степени тяжести патологического процесса и определить тактику и объем ИТТ.

Одним из этапов создания такой системы является оценка информационной, значимости концентрационных и объемных показателей крови, кислотно-основного состояния и газов крови для определения величины кровопотери.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оптимизировать интраоперационную инфузионно-трансфузионную терапию-у пострадавших с травмой груди и живота на основе разработанного комплексного метода оценки объема и степени кровопотери.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить информационную значимость клинических, лабораторных, инструментальных методов оценки объема и степени кровопотери у пострадавших с сочетанной травмой груди и живота в предоперационном периоде.

2. Разработать комплексный лабораторно-математический метод оценки!объема и степени кровопотери в дооперационном периоде у пострадавших с травмой груди и живота для выбора тактики и объема инфузионно-трансфузионной терапии.

3. Усовершенствовать интраоперационную инфузионно-трансфузионную терапию у пострадавших с травмой груди и живота с учетом расчетного предоперационного объема кровопотери и состояния кислородного бюджета крови.

4. Оценить эффективность комплексной интраоперационной инфузионнотрансфузионной терапии у пострадавших с травмой груди и живота, осложненной массивной кровопотерей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научно доказано, что существующие рутинные клинические, лабораторные и лучевые методы оценки величины кровопотери при сочетанной травме груди и живота не позволяют быстро и точно определить объем кровопотери и не могут служить объективными критериями для проведения интраоперационной инфузионно-трансфузионнойтерапии (ИТТ).

На основании исследования уровня гемоглобина, гематокрита, газов крови и кислотно-основного состояния выявлены корреляционные взаимодействия их с объемом кровопотери, что явилось научным обоснованием создания комплексного лабораторно-математического метода определения объема и степени кровопотери в, дооперационном периоде.

Разработан и внедрен в трансфузионную практику лабораторно-математический метод оценки объема острой кровопотери1 у пострадавших с травмой груди и живота, основанный на математической обработке параметров' системы гомеостаза (кислотно-основное состояние, газы, крови и показатели красной крови), позволяющий оценить и рекомендовать адекватный объем ИТТ у пострадавших с травмой и груди и живота.

Разработана программа интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии, основанная на определении объема острой кровопотери до операции и определении параметров кислородного бюджета крови.

Доказана высокая эффективность использования интраоперационной трансфузии концентрата аутоэритроцитов, обеспечивающая меньшими объемами компенсацию дефицита глобулярного объема и восстанавливающая нарушения кислородного бюджета крови у пострадавших с травмой груди и живота, по сравнению с применением аллогенных компонентов крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Использование параметра «учтенная кровопотеря», оцениваемого в миллилитрах, дефиците глобулярного объема (ГО) у пациента от должного (в %) или в стандартных дозах эритроцитов (СДЭ) позволяет объективно отражать степень тяжести кровопотери и на количественной основе адекватно компенсировать дефицит глобулярного объема эритроцитсодержащими средами. Использование лабораторно-математического метода оценки; объема- кровопотери в дооперационном периоде у пострадавших с травмой груди и живота позволяет весьма эффективно применить программу ^ количественной интраоперационной ИТТ и в 2,6 раза снизить риск передачи гемотрансмиссивных инфекций. Расчетная ИТТ обеспечивает снижение объема переливания донорских, трансфузионных сред в ближайшем послеоперационном периоде, в среднем, на 67% и имеет высокую медико-экономическую эффективность.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Существующие клинические, лабораторные и лучевые методы оценки; величины острой кровотпотери при сочетанной травме груди и живота не позволяют быстро и объективно определить объем кровопотери и не могут служить, критериями для проведения адекватной интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ).

2. Разработанный лабораторно-математический метод оценки« объема; острой! кровопотери < у пострадавших с травмой груди и живота, основанный на» математической обработке; параметров гомеостаза (кислотно-основное; состояние, газы крови и показатели красной крови), позволяет в дооперационном периоде оценить величину кровопотери.

3. Разработана программа интраоперационной ИТТ, основанная на определении предоперационного объема острой кровопотери и состоянии параметров; кислородного бюджета крови.

4. Доказана высокая эффективность использования интраоперационной трансфузии концентрата аутоэритроцитов, позволяющая меньшими .объемами компенсировать дефицит глобулярного объема и восстанавливать нарушения кислородного бюджета крови, по сравнению с аллогенными компонентами крови.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях:

1. Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» Санкт-Петербург, 2000.

2. Научно-практическая конференция «Клиническая и производственная трансфузиология — единство целей». Москва, 2001.

3. Научно-практическая конференция «Клиническая геронтология». Москва, 2002.

4. Российская научно-практическая конференция, посвященная 70-летию Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» Санкт-Петербург, 2002.

5. Всероссийский научно-практический симпозиум с международным участием «Бескровная хирургия - итоги и перспективы». Москва, 2002.

6. 5-й Европейский конгресс по травме и неотложной хирургии. Стамбул, Турция, 2002.

Апробация диссертации проведена на заседании проблемно-плановой комиссии № 3 Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского «Хирургия повреждений груди и живота» 16 ноября 2004 г.

ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Состоит из 1 введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, содержащего 128 отечественных и 17 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ И МЕТОДЫ ЕЕ ОЦЕНКИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

1.1. ВЛИЯНИЕ ОСТРОЙКРОВОПОТЕРИ НА ОРГ АНИЗМ

Острая кровопотеря была и остается важнейшей проблемой для хирургов, травматологов, акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, гематологов, трансфузиологов и терапевтов. Любое хирургическое вмешательство и механическое повреждение тканей, неизбежно сопровождаются острой кровопотерей, осложняющейся в, особенно» тяжелых случаях геморрагическим шоком.

Острая кровопотеря вызывает в организме глубокие изменения гемодинамики и. вводит в действие сложнейшие механизмы компенсации нарушенного гемостаза. Эти изменения независимо от источника кровотечения характеризуются общими проявлениями. Пусковым звеном в развитии этих нарушений является нарастающее снижение объема циркулирующей крови и падение сердечного выброса [5,8,12].

В ответ на острую кровопотерю в организме развиваются изменения, которые рассматриваются как один из видов стрессорных ситуаций, при которых стимулируется деятельность симпато-адреналовой системы. Скорость выброса катехоламинов возрастает от 30 до 300 раз [21,22,108]. В связи с освобождением катехоламинов развивается так называемая централизация кровообращения [116], которая заключается в повышении венозного тонуса. Централизация кровообращения, несмотря на ее биологическую целесообразность (поддерживается кровообращение жизненно важных органов - мозга, сердца, легких), может явиться причиной развития тяжелых последствий [5, 11, 21, 22, 25].

Длительный и выраженный спазм прекапиллярных сфинктеров и посткапиллярных венул приводит к развитию тахикардии, тахипноэ, бледности кожи, что свидетельствует о дефиците кислорода и переходе тканевого обмена на анаэробный метаболизм. Снижение кровотока в почках, печени, мышцах, подкожно-жировой клетчатке вызывает накопление вазоактивных веществ (гистамин, мол очная* кислота и др.), развитие метаболического ацидоза, что в свою очередь приводит к параличу прекапиллярных сфинктеров и капилляров. Постепенно создаются условия для перехода централизации кровообращения в децентрализацию [21, 22]. Клинически это состояние характеризуется мраморным оттенком кожных покровов, стойкой артериальной гипотензией, снижением диуреза.

Артериальная гипотензия приводит не только к усилению секреции ренина, но и почти одновременно к значительному поступлению в кровь альдостерона. Нарастание концентрации последнего вызывает ряд существенных изменений водно-солевого обмена [16] и повышение проницаемости сосудистой стенки. В результате начинается усиленное поступление интерстициальной жидкости в сосудистое русло - гемодилюция. Наиболее интенсивное разбавление циркулирующей крови происходит в первые 1-1,5 ч после кровопотери [4].

Гемодилюция не только увеличивает ОЦК, повышает- объем циркулирующей плазмы, стабилизирует центральную гемодинамику, но и< улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, дезагрегирует застойное депонирование эритроцитов, повышает кислородную ёмкость крови [14,26].

Многочисленными исследованиями [22, 42, 80, 81, 82] установлено, что по мере устранения непосредственно опасных последствий кровопотери в печени начинается усиленная продукция белков, прежде всего альбумина, который' способствует повышению онкотического давления плазмы [18, 136]. Печень наряду, с почками обеспечивает общие и регионарные реакции, с целью восстановления ОЦК.

По данным различных авторов [49, 101] развивающаяся в результате компенсаторной гиповолемии пре- и посткапиллярная вазоконстрикция вызывает ухудшение микроциркуляции и ухудшение реологических свойств крови [85]. Гемоконцентрация, стаз крови, ацидоз и гипоксия способствуют образованию внутрисосудистых агрегатов форменных элементов крови ("сладж"), что вызывает блокаду капилляров и выключение их из кровотока [11, 26]. Агрегация эритроцитов приводит к еще большему снижению ОЦК. Это так называемая секвестрация кровотока, или непрямая кровопотеря.

Изменения реологических свойств крови при кровопотере, несмотря на наличие некоторых разногласий, существующих в литературе относительно влияния кровопотери на гемокоагуляцию, по мнению большинства авторов, обусловлены развитием гиперкоагуляции с одновременной активизацией фибринолиза. С увеличением объема кровопотери гиперкоагуляция приводит к развитию тяжелого патологического состояния - синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), который- характеризуется• фазовым течением. Гиперкоагуляция постепенно сменяется > гипокоагуляцией, обусловленной^ коагулопатией потребления и активизацией фибринолиза [26, 27, 113].

В условиях острой кровопотери» развиваются изменения во всех звеньях микроциркуляторного русла [12, 26, 49]. Снижение сердечного выброса и связанная с этим централизация кровообращения являются первой фазой декомпенсации микроциркуляции [49, 50,116]. Сущность этой фазы определяется системной вазоконстрикцией (кроме сосудов головного мозга и сердца), которая способствует развитию метаболических нарушений, в результате чего снижается реактивность сосудистой стенки по отношению к действию прессорных аминов и постепенно наступает паралич капилляров. Расширение емкости сосудистого русла приводит к резкому снижению кровотока, развитию ДВС [25, 27, 48], развивается*^ клеточная-гипергидратация [49].

Острая кровопотеря вызывает нарушения в системе дыхания. При быстрой геморрагии часто имеет место гипервентиляция, обусловленная хеморецепторным влиянием. Увеличение частоты дыхания сопровождается уменьшением дыхательного объема. Последующее снижение вентиляции приводит к ацидозу (респираторному и метаболическому) и является основным активатором компенсаторных сосудистых реакций [1, 89, 91].

Малый сердечный выброс вызывает застой в мелких сосудах легких и в связи с этим - ухудшение легочной микроциркуляции [28, 30], которая постепенно приобретает более стойкий характер. Развивающаяся гипоксия приводит к нарушению функций септальных альвеолярных клеток, которые перестают продуцировать сурфактант. Увеличивается мертвое альвеолярное пространство [53, 78, 84, 88].

Острая кровопотеря вызывает нарушение функции печени: возрастает содержание трансаминаз, снижается количество тромбина, развивается гипоальбуминемия [101, 102, 107].

Экспериментальные и клинические исследования [116] показали, что при острой кровопотере снижается почечный кровоток на 50-70% с селективным снижением кортикального кровотока. Вследствие преклубочковой артериальной вазоконстрикции снижается клубочковая фильтрация до полного её прекращения и развития олиго- или анурии [49]. Острая почечная недостаточность поддерживается и другими факторами: канальцевая обструкция, обратная обструкция клубочкового ультрафильтрата, снижение коэффициента клубочковой проницаемости, отложение фибрина в клубочковых капиллярах, изменение метаболизма клеток. Причем чащс всего это проявляется канальцевым некрозом [11, 49].

Многие исследователи уделяют особое внимание состоянию клеток крови при острой кровопотере. Снижение общего глобулярного объема сопровождается, увеличением функциональной нагрузки на сохранившиеся1 эритроциты- и другие форменные элементы и способствует сокращению срока их -.активного функционирования [40, 50, 114]. С другой стороны, гипоксия и связанные с ней нарушения метаболизма в ходе кровопотери и в постгеморрагическом периоде приводят к негативному дополнительному воздействию на эритроциты- и другие форменные элементы периферической крови [83, 84]. Дефицит кислорода и ацидоз усиливают процесс выхода калия из клеток и проникновения в нее натрия и воды. При этом развивается отек клетки, нарушается нормальный ход метаболических процессов в ней, что приводит к разрушению эритроцита. Таким образом* при кровопотере складывается сложная ситуация, при которой осуществляется разнонаправленное воздействие на циркулирующий эритрон [91]. В тоже время, гибель эритроцитов в результате гипоксии и потерь в ходе кровотечения активирует эритропоэз. По мнению некоторых авторов [26, 31, 48, 52] эта стимуляция имеет эндокринную природу и характеризуется двухфазным повышением эритропоэтической активности. Снижение почечного кровотока и воздействие продуктов разрушенных эритроцитов обусловливает выделение почками гормона эритропоэтина, который стимулирует формирование проэритробластов, но не оказывает прямого воздействия на их дальнейшее созревание, обусловливая появление функционально неполноценных форменных элементов. Разрушение последних приводит к новой стимуляции костномозгового эритропоэза [53].

Изменения в ходе острой кровопотери поверхностно-активных свойств эритроцитов и других элементов крови, отложение на их поверхности фибрина и увеличение адгезивности- обусловлены, по мнению многих авторов [111, 113], тканевым фактором (серотонин, норадреналин, АТФ, липопротеиды) и способствуют, в условиях нарушенной микроциркуляции, развитию внутрисосудистого свертывания крови [25, 27, 48].

При- острой кровопотере развивается так называемая дилюционная тромбоцитопения [85]. В то же время- снижение количества тромбоцитов сопровождается повышением их агрегационных свойств [86].

В последнее время особое внимание уделяется изучению1 путей метаболической адаптации циркулирующего эритрона* при кровопотере [31, 53].* Установлено, что при дозированной кровопотере происходит накопление окисленного глутатиона, что ведет к нарушению- структурно-функциональной г целости эритроцита. При этом- наиболее чувствительной1 является1 энергообеспечивающая система эритроцита - гликолиз. Дыхательная каталазная1 ферментативная система практически не играет роли в организации биохимической защиты эритроцита от повреждения. В то же время активация 6-ДФГ при- острой кровопотере и устойчивость этой ферментной системы при моделировании аварийных внутриклеточных ситуаций' свидетельствует о генетически детерминированной ее протекторной функции, направленной на сохранение специфических функций эритроцитов иг связанной с сохранением молекулы гемоглобина [124].

В литературе появились сообщения [128] об изменении метаболического статуса нейтрофильных гранулоцитов при острой кровопотере. Большинство эндогенных и экзогенных веществ метаболизируются в организме с помощью окислительных систем эндоплазматического ретикулума и микросом. Нарушение реакций перекисного и микросомального окисления- ведет к снижению их детоксицирующей и потенциирующей роли. В детоксикационных процессах в тканях и органах организма принимают участие различные клеточные элементы, в том числе и нейтрофильные гранулоциты, которые обладают мощнейшей окислительной системой. Стойкая инактивация пероксидазной системы нейтрофилов приводит к нарушению ряда функций этих клеток, особенно страдает фагоцитарная активность. Длительная интоксикация и гипоксия способствуют дегрануляции клеток и снижению их функций.

В суждении о глубине и распространенности гипоксических нарушений тканевого и клеточного метаболизма большое значение придается перекисному окислению липидов (ПОЛ), активизация которого свидетельствует о системном повреждении биологических мембран. Длительное усиление свободно-радикального окисления при кровопотере вызывает ряд последствий: повреждение мембранных липидов, липопротеидов и белков, инактивацию ферментов, подавление деления клеток [20, 26, 27, 40, 139].

В достаточной мере раскрыта роль синдрома псроксидации при патологических состояниях [50, 70, 86, 89]. Ингибирование проявлений свободно-радикального окисления осуществляется антиоксидантной системой.

Таким образом, возникающие при острой кровопотере изменения в организме - многокомпонентные. Они проявляются в нарушении количественного соотношения объема циркулирующей плазмы и глобулярного объема, изменении-реологических свойств крови, гемокоагуляции, качественной трансформации отдельных форменных элементов, извращении гемопоэза.

1.2. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ Количественное определение объема кровопотери является важнейшей задачей оказания неотложной помощи пострадавшим и больным. На эти данные врач будет опираться в проведении лечебных мероприятий и оценке их эффективности. Количественное определение объема кровопотери играет важную роль в динамической оценке эффективности инфузиопно-трансфузионной терапии.

Существуют различные методы определения объема и степени тяжести кровопотери, которые подразделяют на две большие группы: прямые и непрямые (или косвенные) [11, 93].

Прямые - включают колориметрический, гравиметрический и объемный методы; и их используют для определения величины кровопотери в интраоперационном периоде [59, 74, 98].

Колориметрический метод основан на извлечении крови из операционного материалах последующим определением концентрации составных частей (гемоглобина) крови и пересчетом на объем излившейся крови [36, 74]. К недостаткам метода следует отнести трудность извлечения всего объема крови из марлевых тампонов и салфеток, потребность в стандартных растворах гемоглобина и калибровочных кривых.

Гравиметрический метод основан на допущении, что 1 мл крови имеет массу 1 г. Существует две модификации метода — взвешивание больного и взвешивание операционного материала. В последнем случае учитываются * потери крови на простынях и халатах, потери воды с дыханием и, наконец^ феномен секвестрации. Однако некоторые авторы считают, что при этом подходе недооценка операционной кровопотери может достигать 50% [93].

Величину интраоперационной кровопотери оценивают более точно по объему крови, собранной в мерные емкости при выполнении оперативного вмешательства. Для этого используют понятие учтенной кровопотери, т.е., объем крови, собранной во время операции из серозных полостей или операционной раны, с учетом веса сгустков. Величину учтенной кровопотери* оценивают в миллилитрах, дефиците глобулярного объема (ГО) у пациента от должного. (в%)^ или в стандартных дозах эритроцитов (СДЭ). Одна СДЭ равняется 200 мл клеток с гематокритом (Ш) 100 об%, что соответствует ГО стандартной дозы (450 мл) эксфузии донорской крови [59, 60].

Непрямые (косвенные) методы-определения-степени и объема кровопотери используются на всех этапах лечения больного: от момента начала кровотечения и первичного осмотра больного до остановки кровотечения и устранения его последствий.

К непрямым методам определения объема и степени кровопотери относятся: клинический, лабораторный, лучевой, математический и комбинации этих методов (табл. 1).

Таблица 1

Методы определения острой кровопотери

Метод определения кровопотери Принцип метода и величина кровопотери Авторы

Клинические Окраска кожных покровов и слизистых; частота пульса и дыхания; величина АД и ЦВД 10,22, 23, 37, 49, 65

По локализации травмы Травма груди - 1,5-2,5 л; травма живота до 2 л; множественный перелом костей таза - 2,53,5 л; открытый перелом бедра - 1,5-1,8 л; закрытый перелом бедра - 2 л; перелом голени - 0,8 л; перелом плеча - 0,6 л; перелом предплечья - 0,5 л. 23

Триада острой кровопотери Низкое АД, частый нитевидный пульс, холодная, влажная кожа 11

Индекс шока Алльговера-Бурри АД сист./ЧСС. Норма = 0,54 ± 0,021 ед.; Каждое последующее увеличение на 0,1 = потере 0,2 л крови или 4% ОЦК 129

Лабораторные Снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, удельного веса крови, количества тромбоцитов, уровня альбуминов 26,40, 42, 47, 58, 63, 79, 80, 81,82, 85, 86, 104,134

Дефицит глобулярного объема V кп = (ОЦКд. х ГОд-ГОф)/ГОд 12, 13, 15, 73, 101, 122

Определение ОЦК По изменению концентрации индикаторов циркулирующей крови (кинетика разведения красителя) 76, 127, 142, 143, 144

Электроплетизмография, интегральная тетрополярная реография Определение сердечного выброса, минутной работы сердца, сердечного индекса - по которым рассчитывается ОЦК и дефицит ГО и ОЦП 5, 24, 125

Математические методы На основании клинико-морфологических признаков (характер травмы груди и живота, возраст, сроки доставки в лечебное учреждение) — прогноз об исходе заболевания (травмы); Оценка степени кровопотери математическим моделированием системы крови и центральной гемодинамики 2, 8, 12, 13, 32, 37, 95, 98, 100, 105, 106, 110, 126, 141

До последнего времени определение степени кровопотери, и оценка объема кровотечения осуществляется по клиническим признакам (состояние центральной нервной системы [65], окраска кожных покровов и слизистых оболочек, частота пульса и дыхания ^ [10], величина артериального и венозного давления [23]) и показателям гемограммы (количество- эритроцитов, гемоглобин), гематокриту, удельному весу крови, количеству тромбоцитов [40, 86].

В практике военно-полевой хирургии при первичном осмотре раненого или пострадавшего используется ориентировочная оценка степени кровопотери по локализации травмы, а при обширных поверхностных ранах - по размеру раневой поверхности (открытая ладонь раненого - 0,5 л) [23].

Хорошо известна триада острой кровопотери - низкое артериальное давление (АД), частый нитевидный пульс и холодная влажная кожа [11], что,, по мнению некоторых авторов, позволяет оценить степень тяжести- шока и кровопотери [22].

Цвет и влажность кожных покровов, температура кожи - это простой, но важный показатель состояния больного, отражающий характер периферического * кровотока и выраженность артериального и венозного спазма.- Такое нарушение или частичное прекращение кровоснабжения кожи и подкожной, жировой клетчатки в ответ на снижение объема циркулирующей крови< (0ЦК) отражает процесс «централизации кровообращения» [26, 32, 53, 67, 72]. При-расстройствах гемодинамики. - геморрагическом шоке и «децентрализации! кровообращения» кожа приобретает мраморный оттенок или серовато-синюшную окраску, температура ее снижается. После надавливания на ногтевую пластину капилляры ногтевого ложа заполняются медленно. Снижение ОЦК приводит к возбуждению симпатико-адреналовой системы и одновременному торможению сосудодвигательного центра, что сопровождается тахикардией [48, 101]. При кровопотере от 46 до 60% дефицита ГО частота пульса возрастает до 120-130 ударов в минуту, что обеспечивает поддержание сердечного выброса при снижении общего кровотока. Однако, если частота сердечных сокращений больше 150 ударов в минуту, то сердечный, выброс снижается, уменьшается длительность диастолы, наполнение желудочков. Поэтому изменение частоты сердечных сокращений (4GC) при острой кровопотере является важным клиническим признаком определения, степени-кровопотери, наибольшая ценность которого проявляется при динамическом наблюдении [49].

А.П. Зильбер [50] указывает, что в клинической- практике нередко уровень АД ошибочно считают единственным показателем состояния гемодинамики и кровотока. Однако состояние гемодинамики характеризуют несколько показателей. Среди них наиболее существенные - объемный кровоток (F), сопротивление кровотоку (R) и давление крови (Р). Объемный кровоток (в литрах/мин) наиболее адекватно отражает состояние кровообращения - это величина, прямо пропорциональная давлению (движущей силе кровотока) и обратно пропорциональная сопротивлению зоны: F = P/R.

В этой связи АД рассматривается как интегральный показатель системного кровотока [92]. Его уровень зависит от ОЦК, разовой' производительности миокарда и периферического сосудистого сопротивления. При централизации кровообращения спазм периферических сосудов и увеличение сердечного выброса может компенсировать снижение ОЦК - артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным, т.е. нормальная величина ОЦК поддерживается тахикардией и сосудистым сопротивлением. По данным некоторых авторов [87, 101, 107] умеренная, гиповолемия (15-20% ОЦК), особенно в положении лежа, может и не сопровождаться снижением АД.

Наиболее простым и часто используемым методом определения объема кровопотери является оценка величины артериального давления и частоты сердечных сокращений через индекс шока (ИШ) Алльговера-Бурри [129]. Он определяется как частоты сердечных сокращений к систолическому АД, (ИШ = ЧСС/АД сис.). Нормальное значение ИШ равняется 0,54 ± 0,021 ед. Каждое последующее увеличение на 0,1 ед. соответствует потере 0,2 л крови или 4% ОЦК. Так, при ИШ 0,84 и менее - объем кровопотери равен 10% ОЦК, при ИШ' 0,94 -1,24 - 20%, при ИШ 1,34 - 1,44 - 30%, при ИШ 1,54 и больше - 40% ОЦК и более. Из-за своей простоты данная методика определения величины кровопотери доступна каждому врачу. Однако достоверность результатов ее зависят от компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, а потому такой подход может служить лишь для ориентировочной оценки величины кровопотери на самом начальном этапе обследования пострадавших. Так, например ИШ не информативен при гипертензивном синдроме. Поэтому ряд авторов считают, что

ИШ может быть использован для ориентировочного определения объема кровопотери у взрослых- больных, не имеющих признаков функциональной недостаточности миокарда [62, 101].

Центральное венозное давление (ЦВД) зависит от эффективного циркулирующего объема, крови, сократительной функции правого желудочка сердца и венозного тонуса [49]. Если правожелудочковой недостаточности нет, то уровень ЦВД коррелируется с венозным* возвратом крови к сердцу [89]. Уменьшение венозного возврата снижает артериальный выброс, который^ временно компенсируется сужением сосудов в результате действия катехоламинов. Это приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и увеличению общего периферического сопротивления. Венозная система может компенсировать потерю до 10% ОЦК без нарушений ЦВД за счет веномоторного эффекта [49, 62, 101].

В целом, ЦВД, как и артериальное давление, является интегральным показателем и не может во всех случаях адекватно отражать степень кровопотери. Тем не менее, В.Е. Грушевский [37] показал высокую эффективность использования среднего АД и ЦВД для определения дефицита ОЦК.

Важным показателем органного кровотока, позволяющим судить не только о степени выраженности нарушений микроциркуляции, но и косвенно о степени кровопотери и эффективности лечебных мероприятий, является величина почасового диуреза. Так, снижение диуреза до 15-20 мл/ч (при норме 50 - 70 мл/ч) наблюдается при значительном дефиците ОЦК и снижении почечного кровотока [П,49].

Важным элементом диагностики, степени кровопотери является исследование гематологических показателей. Кровопотеря ведет к снижению числа эритроцитов и гемоглобина в периферической крови, уменьшению гематокрита и удельного веса крови [26, 85, 86]. Однако, Климанский В.А. с соавт. [63] показал, что эти параметры периферической крови существенно не изменяются в первые часы после кропотери и, следовательно, малоинформативиы.

Анализ периферической крови дает представление о тяжести кровопотери, хотя при кровотечении из-за медленно проходящей гемодилюции число эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрита и удельный вес крови первые часы остаются относительно нормальными даже при значительной кровопотере.

Важным критерием оценки степени кровопотери является относительная плотность крови, на изменении которой основан широко используемый метод Карабанова [58]. В основу метода положено явление снижения относительной плотности крови, вызванное развитием постгеморрагической гемодилюции. Определение относительной плотности крови производят путем сравнения с относительной плотностью стандартного раствора медного купороса. Относительная плотность цельной крови равна 1056 - 1060 мг/мл, тогда как при плотности крови 1053 - 1050 мг/мл - объем кровопотери равен 1000 мл, при 1049 -1044 - 1500 мл, а менее 1044 - более 1500 мл. Однако, при введении более 500 мл плазмозамещающих растворов способ не пригоден из-за большой погрешности в проведении сравнения [69].

В' последние годы многие исследователи для расчетов используют ~ показатели гематокрита [86]. Гематокрит — объемная фракция эритроцитов в цельной крови (доля клеточного компонента в объеме анализируемого образца крови), которая зависит от количества и объема эритроцитов. В норме у взрослых гематокрит варьирует от 32 об% до 49 об%. После кровопотери, в связи с нарастающей гемодилюцией, объем плазмы увеличивается. В результате, объем эритроцитов становится меньшим относительно объема крови. Наибольшей' популярностью пользуется метод, предложенный F.D. Moore [134], с помощью которого величина кровопотери вычисляется ретроспективно по формуле:

Укп = ОЦКд • (Шд - Шф / Шд); где: Укп - объем кровопотери (мл); ОЦКд -должный или исходный (до кровопотери в мл). В свою очередь должный! или исходный ОЦКд (до кровопотери) определяется по формулам: 60-65 мл на 1 кг массы тела (у женщин) и 70-75 мл на 1 кг массы тела (у мужчин).

В 1973 г. В.Д. Сидора и М.Ф. Мазурик [104], предложили свой метод вычисления дефицита ОЦК по гематокриту, основанный на расчете весовой части ОЦК, величина которой определена для каждого показателя гематокрита.

Такой подход подкупает внешней простотой и быстротой определения, чем объясняется стремление ряда авторов внедрить его в клиническую практику [14, 36]. Однако, учитывая тот факт, что гематокритный показатель является объемно-концентрационным, его величина бывает истинной лишь по достижению нормоволемии, которая может продолжаться в организме от 2 до 4 дней [22, 35, 84], то есть высокая вероятность ошибочного определения дефицита ГО данными способами. Поэтому до наступления максимальной гемодилюции и нормоволемии показания гематокрита будут завышенными, и не будут точно отражать дефицит ГО. На точность метода влияет также инфузионная терапия, проводимая перед исследованием.

Ряд авторов отмечают, что потеря 500 мл крови ведет к снижению уровня гемоглобина на 10-15 г/л, и это можно использовать для определения объема кровопотери [47, 79].

В литературе имеется большое количество работ, оценивающих объем кровопотери по профилю белков плазмы крови [42, 80, 81, 82, 130; 138] (табл. 1). Так, Е.А. Евтеева с соавт. [42] предложили использовать изучение динамики циркулирующих белков плазмы крови (ТФ, ТТР, С-РБ, ОРОЗ, Гг, ЦП, ОгМГ) у больных с открытой травмой живота. Была показана высокая диагностическая чувствительность (87,5%), специфичность (90%) и эффективность (89%) теста по определению белков плазмы крови у пострадавших с ранением полых органов живота. Отмечено, что концентрация этих белков плазмы крови равная 1 г/л или меньше, свидетельствует о кровопотере более 1 л. Однако рекомендации исследователей касались лишь регламентированных объемов кровопотери от 1,0 до 1,7 л, что значительно снижает информативность для проведения ИТТ.

Одним из наиболее объективных тестов, характеризующим« степень кровопотери, считают уменьшение ОЦК и ГО [73, 101, 122]. Только определение ОЦК и его компонентов дает возможность установить, какая часть крови осталась после кровотечения в организме и принимает участие в циркуляции. П.Г. Брюсов [13, 14] предложил формулу расчета степени кровопотери по дефициту глобулярного объема: Укп = ОЦКд • (ГОд - ГОф / ГОд); где: Укп - объем кровопотери (мл); ОЦКд - должный (до кровопотери в мл); ГОд и ГОф - должный и фактический глобулярный объемы (мл). В свою очередь должный или исходный ОЦКд (до кровопотери) определяется по формулам: 60-65 мл на 1 кг массы тела (у женщин) и 70-75 мл на 1 кг массы тела (у мужчин).

Дефицит глобулярного объема является наиболее сгойким и достоверным показателем кровопотери, т.к. дефицит ОЦК в силу нарастающей гидремии, особенно при проведении инфузионной терапии, довольно быстро ликвидируется, а клеточная составляющая крови изменяется значительно медленнее [16]. Учитывая, что в организме отсутствуют истинные депо крови, ГО должен уменьшаться строго на величину кровопотери. Уязвимость этого положения заключается в том, что заранее не известна исходная величина объема циркулирующих эритроцитов, а принятие ее усредненной создает условия для ошибки.

В настоящее время продолжают развиваться лучевые методы диагностики, позволяющие установить объем кровопотери. Установлено, что если при выполнении рентгенографического исследования органов грудной, клетки« уровень гематоракса достигает угла лопатки - это соответствует кровопотере от 1,0* до 1,5 л; на уровне тела лопатки - 2,0 - 2,5 л; тотальный гемоторакс - более 3,0 л [71]. При рентгенологическом исследовании пациентов с травмой живота .наличие симптома «полной луны» соответствует объему кровопотери до 1,0 л, а исчезновение четкости (границ) анатомических структур брюшной полости? и забрюшинного пространства - более 2,5 л [127].

По данным некоторых авторов [3, 68], ультразвуковая* диагностика гемоперитонеума в настоящее время имеет ряд преимуществ перед традиционными рентгенологическими исследованиями. Особенностями этого метода является-его информативность (до 97%), малотравматичность и скорость получения заключения. Однако, при травме живота, осложненной гемоперитонеумом более 1500' мл, ультразвуковая диагностика информативна только в-36,3% случаев [3].

Наибольшее распространение для оценки кровопотери получили непрямые методы, основанные на оценке клинических и лабораторных данных или на сопоставлении истинного ОЦК и должного. Механизмы оценки величины кровопотери' путем определения соотношений истинного и должного ОЦК основаны на разведении известного объема индикатора в неизвестном объеме крови. ОЦК определяют по формуле: ОЦК = К] • V / К2; где: ОЦК - объем циркулирующей крови (л); К] - начальная концентрация метки (мг/л); К2 конечная концентрация метки через 30 мин (мг/л); V - объем введенного индикатора (л).

Например: объем введенной синьки Эванса 2 мл 0,5% раствора (10 мг); конечная концентрация метки через 30 мин - 200 мг/л; т.е. ОЦК = 5 л.

При использовании метки для непрямого измерения ОЦК в организме необходимо соблюдать следующие условия. Метка должна легко и точно количественно определятся в крови, быть пригодной для введения в концентрированном растворе, безвредной и стабильной, оставаться в кровотоке в течение всего периода измерения.

В зависимости от свойств применяемых индикаторов маркируют либо эритроциты, либо белки плазмы. В связи с этим индикаторные методы подразделяются на плазменно-гематокритные и клеточно-гематокритные. Для определения ОЦК среди индикаторных методик выделяют плазменно-гаматокритные, основанные на введении в кровеносное русло красителей, радиоактивных изотопов, полисахаридов. Во всех случаях эти индикаторы образуют соединение с белками плазмы. Наиболее часто используют синий Эванса: Азокраситель Т-1824 обладает малой скоростью выведения из, системы кровообращения, избирательно соединяется с альбуминами, в меньшей] степени с глобулинами [90]. В качестве индикатора используют краску Эванса Т-1824, полиглюкин, альбумин, меченный 1-131, эритроциты меченные Сг-54', или одновременно два индикатора - меченые эритроциты и меченый альбумин [90, 143]. Объем плазмы определяют с помощью радиоактивных изотопов 1-125, 1-127, 1-131, 1-132, Сг-51. Для определения объема циркулирующих эритроцитов ^ применяют т.н. клеточно-гематокритные методы, основанные на использовании радиоизотопов: Р-32, Сг-51, Бе-55, Ре-59, К-42, Тс-99ш, 1п-113ш [57, 90]. В последние годы для этих целей используют препараты гидроксиэтилированного крахмала [76, 142]. Однако опыт применения индикаторных методов показал, что в определении ОЦК имеются недостатки из-за длительности времени, необходимого для. полного смешивания индикатора с кровью и точности определения его концентрации [144]. Доказано, что эритроциты и плазма крови неодинаково распределены в сосудистой системе, что обусловливает неравномерное распределение индикатора в циркулирующей крови. Из-за этого возникают расхождения в получаемой! величине ОЦК плазменно-гематокритными и клеточно-гематокритными методиками. При использовании плазменно-гематокритных методик истинный объем ОЦК завышается на 5-10%, тогда как при клеточно-гематокритных он занижается на 9-10% [90, 127].

Однако до сих пор оказались неразрешенными существенные недостатки индикаторных методов оценки кровопотери через дефицит ОЦК: 1. окрашивание кожи и слизистых; 2. невозможность определения ряда показателей крови спектрофотометр ическими* методами вследствие окрашивания плазмы; 3. невозможность использовать краситель при циркуляции в крови препаратов нейро-лептоанальгезии и оксибутирата натрия, т.к. они образуют соединения с Т-1824 и дают искаженные значения ОЦК [127]; 4. ошибки в определении ОЦК при повторных измерениях вследствие наличия резидуальной окраски. Кроме того, имеется ряд недостатков при проведении радиоизотопных исследований: короткий период полураспада радиоизотопов, токсичность, высокая сосудистая проницаемость, что вызывает переход препаратов в эндоваскулярное пространство и дает завышенные результаты.

Надо отметить, что при использовании этих методов имеются' ряд недостатков: относительная травматичность (катетеризация сосудов); а также невозможность применения при длительных динамических исследованиях, особенно в случаях продолжающегося кровотечения и по мере его компенсации.

Следует подчеркнуть, что исследование ГО без оценки сопряженного действия водоудерживающих механизмов, отека эритроцитов, вряд ли' позволит установить истинную степень кровопотери, и, следовательно; ограничивает тактику количественной компенсации кровопотери хирургу, анестезиологу и трансфузиологу [50]:

Все это побудило искать новые способы определения степени кровопотери, основанные на применении различных биофизических методов (термодилюция, магнитная флуометрия, ультразвуковой эффект, эхокардиография, реография и др.). Основу многих методов составляет катетеризация легочной артерии катетером Сван — Ганца (H.J.C. Swan, W. Ganz), впервые примененного в 1970 году. Это мягкий многопросветный катетер, имеющий на конце надувной баллончик. Введенный через периферическую или центральную вену до правого предсердия баллончик уносится током крови в легочную артерию. Через катетер Сван - Ганца производят измерения параметров центральной гемодинамики: минутный объем работы сердца, ударный объем работы сердца, общее периферическое сопротивление и т.д. [132, 135]. Эти< параметры позволяют объективно оценить величину ОЦК.

В 1977 г. появились сообщения о возможности определения степени гиповолемии методом электроплетизмографии [125]. В основу метода положена обратная пропорциональная зависимость ОЦК и базисного интегрального сопротивления тела. Автор вывел эмпирическую формулу для определения 'ОЦК: ОЦК (л) = 770/11; где: Я - базисное интегральное сопротивление тела в Ом.

Исследование ОЦК по базисному интегральному сопротивлению тела предельно просто, однако имеет неточности связанные с разной', электропроводимостью плазмы крови и эритроцитов, что приводит к ошибкам в определении величины кровопотери [21, 66].

Оценку степени кровопотери можно проводить с помощью^ методам интегральной тетраполярной реографии по Волкову - Тищенко? МШ. [24], с расчетом не только дефицита ОЦК, но и таких важнейших показателей; гемодинамики, как сердечный и ударный индекс [5]. Исследование- может выполняться, многократно при любом положении больного- на- кровати и .на операционном столе [67]. Погрешность импедансной методики! определения показателей центральной-гемодинамики (ЦГ) составляет 20% [141]. Однако при острой массивной кровопотере, когда вводимые в программу, расчета ЦГ данные (количество эритроцитов, систолическое и диастолическое давление, вес пациента) постоянно меняются, погрешность метода* возрастает на порядок, и использование его для.определения степени кровопотери становится малоприемлемым [141].

В настоящее время появилось множество публикации о расчете ОЦК и его компонентов с помощью различных уравнений и номограмм с использованием специальных компьютерных программ. Все они построены на установлении корреляционной зависимости между величиной ГО, показателями гематокрита, массы тела и уровня гемоглобина [2, 8; 12, 14, 32, 38, 98, 100, 105, 126, 141]. Одним из таких подходов является способ А.Т. Староверовой и соавт. [110], включающий определение ГО с последующим расчетом ОЦК и объема циркулирующей плазмы на основании уравнения регрессии: FO = (11,08 + 0,615-Ht + 0,0354-Hb) - 0,254-Р; где: ГО - глобулярный объем в мл на 1 кг массы тела; Ht - гематокрит в об%; НЬ -гемоглобин в г/л; Р - масса тела в кг.

В 2001 году C.B. Соколгородский [106] использовал номограмму, отражающую состояние центральной гемодинамики, позволяющее оценивать уровень гиповолемии у пациентов реанимационных отделений. Метод нашел применение в отделении анестезиологии; реанимации и интенсивной терапии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и требует дальнейшей апробации в практике неотложной хирургии, особенно у пострадавших с сочетанной травмой.

Отметим единичные публикации о разработке метода оценки объема и степени кровопотери при травме груди и живота, основанном на математической обработке комплекса лабораторных показателях капиллярной крови [2]. Однако, метод не получил широкого применения в клинической практике.

Важными критериями гиповолемии являются показатели метаболизма (в частности - кислотно-основное состояние, газы крови, уровень лактата крови, транспорт и потребление кислорода) [70, 91, 133].

Уменьшение ОЦК ведет к сокращению тканевого кровотока, который ведет к нарушению обмена, который из-за недостатка кислорода становится анаэробным. Возникает метаболический ацидоз. Ацидоз смещает кривую диссоциации оксигемоглобина вниз и вправо, в связи с чем легочная капиллярная кровь получает меньше кислорода, чем при нормальном рН.

Таким образом, анализ литературы позволяет констатировать, что до настоящего времени не ' существует способ, обеспечивающий быстрое и точное определение степени кровопотери и в тоже время позволяющий многократно повторять исследование для динамического наблюдения.

В этой связи очевидным является необходимость разработать комплексный метод оценки объема' кровопотери для оптимизации интраоперационной ИТТ у пострадавших с травмой груди и живота.

выводы

1. Применение рутинных клинических, лабораторных и лучевых методов оценки величины кровопотери при сочетанной травме груди и живота не позволяет быстро и объективно оценить объем кровопотери и не может служить надежным критерием для проведения интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии.

2. Между некоторыми компонентами системы гомеостаза и объемом учтенной кровопотери у пострадавших с травмой груди и живота имеется тесная корреляционная зависимость, что явилось обоснованием к созданию комплексного метода определения объема кровопотери при поступлении пострадавших.

3. Разработанный лабораторно-математический метод оценки объема острой кровопотери у пострадавших с травмой груди и живота, основанный на математической обработке параметров гомеостаза (кислотно-основное состояние, газы крови и показатели красной крови), позволяет при поступлении пострадавшего в стационар определять величину кровопотери и рекомендовать объем необходимой инфузионно-трансфузионной терапии во время операции и в послеоперационном периоде.

4. Разработана программа интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии у пострадавших с травмой груди и живота, основанная на определении величины кровопотери, параметров кислородного бюджета крови и включающая переливание расчетных количеств необходимых трансфузионных сред.

5. Использование интраоперационной трансфузии концентрата аутоэритроцитов, обеспечивающее меньшими объемами компенсацию дефицита глобулярного объема и восстановления кислородного бюджета крови у пострадавших с травмой груди и живота является более эффективным по сравнению с применением аллогенных компонентов крови.

6. Применение разработанной интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии у пострадавших с травмой груди и живота, осложненной острой массивной кровопотерей позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений, летальность и снизить в 3 раза использование донорских компонентов крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения величины кровопотери при поступлении пострадавшего в стационар необходимо исследовать параметры КОС, газы крови, гемоглобин и гематокрит капиллярной крови, что занимает от 5 до 10 минут, затем полученные результаты вводятся в программу персонального компьютера, и врач получает расчетные данные, указывающие на объем кровопотери по формуле: объем кровопотери (V) мл = 231,6 - 30,1«рН - рС02 + 0,07« р02 + 0,07-НЬ + 0,04-02НЬ + ваЮ2 - 0,02*СОНЬ + 0,2«Ш + 2,0-НСО~3 + 0,2«8ВС - 1,2^С02 -0,3-АВЕ + 1,2*8ВЕ - 0,8- Ю2 - 0,1-РхС - 0,4-СхС.

2. На основе полученных данных легко рассчитывается программа ИТТ по формулам:

ИТТ (мл) = 417,5 + 1,3 • объем кровопотери (мл); ЭМ (мл) = 163,4 + 0,17 • объем кровопотери (мл). СЗП (мл) = 0,2 • объем кровопотери (мл) — 6,5 Коллоиды (мл) = 475,8 + 0,65 • объем кровопотери (мл) Кристаллоиды (мл) = 295,7 + 0,2 • объем кровопотери (мл).

3. Для оценки адекватности проводимой ИТТ необходимо исследовать параметры кислородного бюджета крови (потребление, доставку и экстракцию кислорода) перед операцией, на высоте кровотечения, после хирургического гемостаза и в конце оперативного пособия. На основании полученных данных проводить коррекцию инфузионно-трансфузионной терапии.