Критерии адекватности восполнения кровопотери у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями

Ларин, Сергей Вячеславович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Критерии адекватности восполнения кровопотери у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ларин, Сергей Вячеславович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Критерии адекватности восполнения кровопотери у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями

На правах рукописи

ЛАРИН СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

Критерии адекватности восполнения кровопотериу больных с острыми гастродуоденалъными кровотечениями

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский Государственный медико-стоматологический университет»

Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Ректор -академик РАМН, профессор Николай Дмитриевич Ющук). Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук,

профессор Ведущее учреждение -РАМН

Емельянов Сергей Иванович

Городецкий Владимир Матвеевич

Кунгурцев Вадим Владимирович

Ветшев Петр Сергеевич Российский Научный Центр Хирургии

Защита диссертации состоится « » 2004 г. в 14ч. на заседании диссертационного совета Д208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет»

Министерства Здравоохранения Российской Федерации Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Уртаев Бексолтан Махарбекович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Гастродуоденальные кровотечения остаются одним из наиболее сложных вопросов современной

кровотечениями составляют 3-6% всех хирургических стационарных больных (Э.В. Луцевич, 1991).

Важнейшим компонентом лечения желудочно-кишечных кровотечений является восполнение кровопотери, при этом каждый больной требует индивидуального решения вопроса о необходимости включения в схему инфузионно-трансфузионной терапии компонентов крови (Н.И. Афонин, И.В. Молчанов, 2000).

В то же время переливание крови и ее компонентов может сопровождаться различными осложнениями, наступающими как во время инфузии, так и после неё через разные промежутки времени (В.М. Косаченко,.1999). В настоящее время растет риск трансфузионной передачи вирусных инфекций (Штройли РА, 1997). Известно, что при переливании компонентов крови возможна трансмиссия любой инфекции, в патогенезе которой есть период нахождения инфекта в крови. Существует опасность, что динамика роста трансфузионных вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции может привести к реальному дефициту вирусбезопасной донорской крови. Помимо этого, переливание крови и ее компонентов сопровождается депрессией иммунитета у реципиента, возможны микротромботические осложнения в системе микроциркуляции (Румянцев А.Г.,1998, Привалов В.А., 1999).

Современная трансфузионная тактика переливания компонентов крови основана на выявлении жизненных показаний к трансфузии (Воробьев А.И., 1996). Целью переливания крови или эритроцитной массы является не столько компенсация дефицита гемоглобина, сколько компенсация развивающейся гемической гипоксии. Наиболее полно оценить транспорт и потребление кислорода можно с помощью катетеризации легочной артерии, что не всегда возможно. Поэтому чаще в практической медицине для определения показаний к переливанию компонентов крови используют данные гемоглобина и гематокрита в

неотложной хирургии. Больные с желудочно-кишечными

НОС НАЦИОНАЛЬНА* рМКЛКПТРКА

сочетании с определением степени кровопотери по комплексу клинико-лабораторных данных.

Показания к переливанию компонентов крови, в частности, эритроцитов остаются достаточно противоречивыми. Экспериментально показано, что молодые здоровые люди удовлетворительно переносят нормоволемическую гемодилюцию с уровнем гемоглобина 50 г/л (Weiskopf R.B.,1998). Работы разных авторов «критическим» уровнем гемоглобина для переливания эритроцитов считают 40-50, 80 и даже 100 г/л (А.И. Мартынов, 1998, Lundsgaard-Hansen-P, 1996, Hoeft-A ,1996). С другой стороны, показано, что даже при снижении уровня гемоглобина до 20 г/л удавалось обойтись без переливания крови у пациентов с травматическим кровотечением (Spence R.K. 1991).

Таким образом, имеется насущная необходимость разработки схем инфузионно-трансфузионной терапии и уточнения критериев применения компонентов крови, в частности, эритроцитов у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями, учитывающих данные центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода.

Цель исследования

Выявление адекватности разработанных различных трансфузионных схем восполнения острой кровопотери у больных острыми гастродуоденальными кровотечениями с использованием данных центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода.

Задачи исследования

1. Определить показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

2. Разработать показания к назначению переливания эритроцитной массы с учетом данных центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

3. Выявить изменения центральной гемодинамики и транспорта кислорода при восполненном ОЦК без трансфузии донорских эритроцитов и с их использованием.

4. Оценить эффективность переливания концентрации донорских эритроцитов при традиционной тактике консервативного лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от тяжести кровопотери.

Научная новизна

Впервые показатели центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями положены в основу разработанных схем инфузионно-трансфузионной терапии, что позволило объективно оценить ее эффективность. Установлено, что традиционная схема инфузионно-трансфузионной терапии, критериями эффективности которой были данные НЬ и Ж, приводит к излишним переливаниям вирусопасных сред в 25-45% случаев.

Практическая значимость

Введение в клиническую практику новых критериев для установки показаний к переливанию эритроцитсодержащих сред - показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями позволит без снижения эффективности лечения существенно повысить безопасность трансфузионной терапии, уменьшить число необоснованных трансфузий, тем самым сократить затраты общества на лечение подобных больных.

Сведения о внедрении в практику

Определение показателей центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями в качестве критериев построения оптимальных схем инфузионно-трансфузионной терапии используются в работе хирургического и реанимационного отделений ГКБ№6 города

Москвы, Дорожной клинической больницы им. НА Семашко МЖД ГИПС РФ.

Апробация материалов работы

Материалы работы доложены на совместном заседании кафедр общей хирургии и анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, сотрудников центральной клинической больницы им. Семашко Московской железной дороги.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы, который содержит 56 отечественных и 96 зарубежных источников и иллюстрирована 13 диаграммами и 14 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа состоит из 2 частей. Первая часть работы содержит описание проспективного исследования лечения 71 больного с острыми гастродуоденальными кровотечениями в 2000-2003 годах. Во второй части работы проведен ретроспективный анализ 150 историй болезни больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями, находившихся на лечении в отделении реанимации в 1998-2000. В проспективном исследовании использовались данные центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода для определения показаний к переливанию эритроцитов. В ретроспективном исследовании проанализированы результаты лечения больных, у которых использовалась традиционная схема инфузионно-трансфузионной терапии, основанная на данных НЬ и Ж

Мы пользовались 4-х степенной классификацией кровопотери,

основанной на классификацииА.И. Воробьева, В.М. Городецкого (2001). Разделение на степени кровопотери проводили по комплексу клинико-лабораторных данных: уровень сознания, бледность, наличие холодного пота, ЧСС, АД, центральное венозное давление, уровень гемоглобина, гематокрита, количество эритроцитов (таблица 1).

Таблица 1. Критерии определения степени тяжести кровопотери

легкая средняя Тяжелая Массивная

Уровень сознания Легкое возбуждение возбуждение Заторможенность Резкая заторможенность, прекома

Бледность легкая умеренная Умеренная Выраженная

Холодный пот нет Незначительный Выраженный Выраженный

ЧСС <85 <85-100< <111-120< >120

АД систолическое, мм рт. ст. >110 <90-110< <70-89< <70

ЦВД, мм водн. ст. Сохранено Сохранено Снижено Отрицательное

Нв, г/л >100 <80-100< <60-80< <60

Ж,% >32 <25-32< <15-25< <15

Эритроциты 1012/л >Более 3 <2,5-3< <2-2,5< <2

В основную группу вошли 71 больной с острым гастродуоденальным кровотечением, среди которых с легкой степенью кровопотери не было.

При лечении использовались данные центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода для определения показаний к переливанию эритроцитов. Восполнение кровопотери начинали с

восполнения дефицита объема циркулирующей крови инфузией коллоидных и солевых кровезаменителей, затем по показаниям переливали эритроциты.

Показанием к переливанию эритроцитов служило:

1. снижение потребления кислорода.

2. выраженная сопутствующая патология систем кровообращения и дыхания у больных с массивной кровопотерей.

3. высокий риск рецидива кровотечения у больных с массивной кровопотерей с целью подготовки к срочной операции.

Лечебной дозой мы считали 750-1000 мл эритроцитной массы.

Свежезамороженную плазму переливали для лечения нарушений системы гемостаза в объеме 500-800 мл.

По степени кровопотери с учетом клинико-лабораторных данных больные были разделены на 3 группы: массивная, тяжелая и средняя степень кровопотери.- Больных с легкой степенью кровопотери в исследование не включали.

Больных с массивной степенью кровопотери было 17 человек.

У 9 больных с массивной кровопотерей не было показаний к переливанию эритроцитов (таблица 2). Состояние всех больных тяжелое, АД 82/47 мм рт ст.,

При поступлении доставка кислорода была снижена до 1014,3 мл/мин, что ниже нормы на 15%, потребление кислорода ниже нормы на 5%-284,1 мл/мин.

Кислородная емкость крови снижена до 96,8 мл/л и составляла 52% от нормы. Увеличен сердечный выброс до 10,58 л/мин. Коэффициент экстракции кислорода составил 0,28, то есть почти не увеличен. Увеличение сердечного выброса достигалось увеличением частоты сердечных сокращений (112 уд/мин) и небольшим увеличением ударного объема (94,5 мл).

На ЭКГ у 5 человек были зафиксированы признаки ишемии миокарда - изменения сегмента ST.

Таблица 2. Показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных с массивной кровопотерей без высокого риска рецидива кровотечения.

При поступлении После восполнения дефицита ОЦК (через 3 часа) Через сутки после поступления Через 2 суток после поступления

Гемоглобин, г/л 68+5 55+4* 58+7* 62+6

Сердечный выброс, л/мин 10,58+1,3 12,45+1,1* 11,56+1,5 11,82+1,8

ЧСС, уд в мин 112+15 92+17* 84+12* 88+17

Ударный объем, мл 94,5+11,2 135,3+7,8* 137,6+8,5* 127,8+3,4

Доставка кислорода, мл/мин 1014,3+36,2 962,7+42,7* 950,3+34,8* 1031,1+33,5*

Коэффициент экстракции 0,28+0,02 0,37+0,04* 0,33+0,03 0,31+0,03

Потребление кислорода, мл/мин 284,1+16,8 356,2+22,4* 313,6+11,3* 319,6+17,3

Легочный шунт, % 2,3+0, 8 2,6+1,1 1,7+0,9 2,5+1,1

*-р<0,05 по сравнению с исходными значениями.

Больным была проведена инфузионная терапия в общем объеме 2,5-3,2 л и через 2-3 часа произведено повторное измерение показателей центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода. Кровопотеря восполнялась вначале солевыми, а затем коллоидными растворами в соотношении 3:1, проводилась инфузия свежезамороженной плазмы в объеме 500-800 мл.

После проведения инфузионной терапии и восполнения ОЦК через 3 часа от поступления наступила гемодилюция, уровень гемоглобина

снизился в среднем на 13 г/л (был 68 - стал 55 г/л), АД стабилизировалось на уровне 117/68 мм ртутного столба.

Несмотря на снижение доставки кислорода до 962,7, что ниже нормы на 20%, потребление кислорода возросло до 356,2 мл/мин, превышая норму на 18%.

Сердечный выброс увеличился до 12,45 л/мин только за счет увеличения ударного объема. Частота сердечных сокращений уменьшилась до 92 ударов в 1 мин. Увеличился коэффициент экстракции кислорода до 0,37.

Больным продолжена инфузионная терапия, общий объем за первые сутки составил 3,3-4,0 л.

Через сутки после поступления сохранялась анемия (уровень гемоглобина в среднем был 58 г/л). АД оставалось стабильным. Несмотря на то, что доставка кислорода была на 20% ниже нормы, потребление кислорода также снизилось на 12%, но было выше нормы на 4%: Коэффициент экстракции кислорода уменьшился до 0,33.

Сердечный выброс уменьшился до 11,56 л/мин на фоне нормальной частоты сердечных сокращений.

Объем инфузии за следующие сутки был в пределах 2,3-3,2 л.

Гемоглобин в среднем составляет 62 г/л. Гемодинамика стабильная, А/Д 123/77 мм Нд.

Через 2 суток доставка кислорода возросла до 1031,1 мл/мин, оставаясь сниженной на 14% ниже нормы. Потребление кислорода 319,6 мл/мин, на 6 % превышая норму. Сердечный выброс оставался увеличенным до 11,82 л/мин. Коэффициент экстракции кислорода 0,31. Контрольные ЭКГ без признаков ишемии миокарда.

В дальнейшем пациенты были переведены в хирургическое отделение, и затем, после исчезновения риска рецидива кровотечения, больные язвенной болезнью переводились в гастроэнтерологическое отделение.

Гемоглобин через 7 дней после поступления был в среднем 83 г/л, через 14 дней - в среднем 107 г/л. Гемодинамика была стабильной.

У 5 больных с массивной кровопотерей был высокий риск рецидива кровотечения, у 2 больных была выраженная сопутствующая патология, у 1 больного был синдром малого выброса. Этим больным потребовалось переливание эритроцитов (таблица 3).

При поступлении АД 85/46 мм рт ст, доставка кислорода была ниже нормы на 21%, потребление кислорода ниже нормы на 9%. Кислородная емкость крови снижена на 52%. Сердечный выброс 10,3 л/мин. Коэффициент экстракции кислорода 0,29, почти не увеличен.

У 4 больных были изменения ЭКГ ишемического характера.

После проведения инфузионной терапии за счет гемодилюции гемоглобин снизился в среднем на 11 г/л и составлял 55 г/л.

Доставка кислорода увеличилась, но по-прежнему оставалась на 12 % ниже нормы, однако потребление кислорода возросло, превышая норму на 23%.

Сердечный выброс увеличился до 13,5 л/мин. Коэффициент экстракции кислорода возрос до 0,35. Ишемические изменения на ЭКГ остались только у 1 больного.

Учитывая высокий риск рецидива кровотечения, что является показанием к срочной операции, или сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой системы, после восполнения дефицита ОЦК у этих 8 больных производилась трансфузия эритроцитов в количестве 750-1000 мл. От предложенной операции в дальнейшем эти больные отказались.

После трансфузии эритроцитов уровень гемоглобина был в среднем 87 г/л.

Доставка кислорода оставалась ниже нормы на 8% , потребление кислорода превышало норму на 7%. Сердечный выброс уменьшился до 9,3 л/мин. Коэффициент экстракции уменьшился до 0,29. Обращает на себя внимание увеличение легочного шунта до 6,6 %.

Через сутки после поступления уровень гемоглобина был в среднем 92 г/л. Доставка кислорода и потребление кислорода стали нормальными. Легочный шунт оставался повышенным до 4,1 %.

У двух больных был рецидив кровотечения. Один больной прооперирован - произведена лапаротомия, дуоденотомия, прошивание

кровоточащего сосуда, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Таблица 3. Показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных с массивной кровопотерей с высоким риском рецидива кровотечения или с выраженной сопутствующей патологией.

При поступлении После восполнен ия дефицита ОЦК После трансфузи и эритроцит ов Через 1 сутки после поступлен ия Через 2 суток после поступпен ия

Гемоглобин, г/л 65+8 55+6 87+9 92+8 95+7

Сердечный < выброс, л/мин 10,3+ 2,1 13,5+1,6* 9,3+1,8* 9,52+2,1* 8,40+1,7*

ЧСС, уд в мин 116+8 96+5* 86+7 81+8 85+7

Доставка кислорода, мл/мин 942,4+ 22,4 1051,3+ 35,6* 1113,6+ 39,3* 1214,0 ±31,4* 1112,9 ±22,8

Коэффициент экстракции 0,29+ 0,02 0,35+0,04* 0,29+0,02 0,26+0,02* 0,29±0,03

Потребление кислорода, мл/мин 273,3+ 12,1 368,0+ 36,3* 322,9+21,1 315,9+15,9 322,8+13,4

Легочный шунт, % 2,1+0,3 1,7+0,2* 6,6+0,5* 4,1+0,4* 1.7±0,3

*-р<0,05 по сравнению с исходными значениями.

У второго больного рецидив кровотечения был остановлен эндоскопически обкалыванием язвы спиртом, от оперативного лечения больной категорически отказался. Объем кровопотери при рецидиве ориентировочно не превышал 500 мл. Гемоглобин оставался на уровне

84 г/л, снижения уровня потребления кислорода не было, гемодинамика оставалась стабильной. Для профилактики и лечения ДВС-синдрома была перелита одногруппная свежезамороженная плазма в объеме 600 мл. Дополнительного введения эритроцитов не потребовалось.

На вторые сутки гемоглобин был в среднем 95 г/л. Доставка и потребление кислорода составляли 1112,9 и 322,8 мл/л соответственно. Коэффициент экстракции 0,29. Сердечный выброс 8,4 л/мин. Ишемических изменений на ЭКГ нет.

Легочный шунт уменьшился до 1,7%.

Гемоглобин через 7 дней после поступления был в среднем 104 г/л, через 14 дней в среднем 125 г/л.

Таким образом, трансфузии эритроцитов у больных с массивной кровопотерей понадобились у 8 больных из 17, что составляет 47%.

Осложнений, связанных с гемической гипоксией, не наблюдалось.

Больных с тяжелой степенью кровопотери было 23 человека (таблица 4). У 2 больных был синдром малого выброса.

При поступлении средний гемоглобин был равен 85 г/л, доставка кислорода была ниже нормы на 15%, потребление кислорода ниже нормы на 6%,. сердечный выброс 8,5 л/мин. Коэффициент экстракции кислорода 0,28. У 5 человек на ЭКГ были признаки ишемии миокарда.

Больным была проведена инфузионная терапия в общем объеме 2,2-2,8 литров и через 2-3 часа произведено повторное измерение показателей центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода. Кровопотеря восполнялась вначале солевыми, а затем коллоидными растворами. Проводилось инфузия свежезамороженной плазмы в объеме 500-800 мл для профилактики и лечения нарушений гемостаза.

После проведения инфузионной терапии и восполнения ОЦК наступила гемодилюция и гемоглобин снизился в среднем на 11 г/л до 74 г/л.

Доставка кислорода увеличилась, хотя была ниже нормы на 12 %, потребление кислорода превышало норму на 9%.

Сердечный выброс увеличился до 10,2 л/мин. Коэффициент экстракции кислорода увеличился до 0,31.

На ЭКГ признаки ишемии миокарда исчезли. Больным продолжена инфузионная терапия, общий объем за первые сутки составлял 3,0-3,8 л.

Таблица 4. Показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных с тяжелой кровопотерей

При поступлении После восполнения дефицита ОЦК Через сутки после поступлени я Через 2 суток после поступления

Гемоглобин, г/л 85+15,7 74+11,9 77+9,6 81+22,1

Сердечный выброс, л/мин 8,5+0,1 10,2+0,8 9,2+0,8 10,3+1,4

ЧСС, уд в мин 114+23,1 93+11,5 88+9,8 90+8,5

Ударный объем, мл 74,6+16,8 109,7+18,1* 104,6+12,2 114,4+10,9

Доставка кислорода, мл/мин 1009,3+ 135,8 1059,4+ 178,9* 992,6+ 95,2* 1170,4+154,2

Коэффициент экстракции 0,28+0,05 0,31+0,02 0,33+0,02 0,28+0,01

Потребление кислорода, мл/мин 282,6+28,0 328,4+21,8 327,6+ 24,1* 327,8+23,7

Легочный шунт, % 2,1+0,1 1,6+0,02* 1,7+0,03* 1,1+0,01

*-р<0,05 по сравнению с исходными значениями.

*-р<0,05 по сравнению с исходными значениями. Через сутки после поступления средний гемоглобин был 77 г/л, гемодинамика стабильная, А/Д на уровне 120-130/70-80 мм ртутного столба. Доставка кислорода на 18% ниже нормы, потребление кислорода оставалось прежним. Коэффициент экстракции кислорода увеличился до 0,33. Сердечный выброс уменьшился до 9,2 л/мин.

Объем инфузии за следующие сутки 2,3-3,2 л.

На 2 сутки гемоглобин в среднем составлял 81 г/л. Гемодинамика была стабильной. Доставка кислорода нормализовалась - на 3% ниже нормы. Потребление кислорода на 9 % превышало норму. Сердечный выброс был увеличен до 10,3 л/мин. Коэффициент экстракции кислорода 0,28.

В дальнейшем больные были переведены в хирургическое отделение, и затем, после исчезновения риска рецидива кровотечения, больные язвенной болезнью переводились в гастроэнтерологическое отделение.

Гемоглобин через 7 дней после поступления был в среднем 103 г/л, через 14 дней - в среднем 124 г/л.

Переливания препаратов эритроцитов у больных с тяжелой степенью кровопотери не потребовалось.

Средняя степень кровопотери была у 31 больного (таблица 5).

При поступлении средний гемоглобин был равен 94 г/л, доставка кислорода была, снижена на-10%, потребление кислорода на 2%. Сердечный выброс увеличен до 8,3 л/мин. Коэффициент экстракции кислорода 0,27.

Больным была проведена инфузионная терапия в общем объеме 1,5-2,2 литров. После проведения инфузионной терапии и восполнения ОЦК наступила гемодилюция и гемоглобин снизился в среднем на 8 г/л.

Доставка кислорода увеличилась до нормы, потребление кислорода возросло на 10% по сравнению с исходным, что на 7% выше нормы. Сердечный выброс увеличился до 9,9 л/мин. Коэффициент экстракции кислорода остался прежним 0,27.

Больным продолжена инфузионная терапия, общий объем за первые сутки составил 2,3-2,8 л.

Через сутки после поступления средний гемоглобин был 84 г/л. Доставка кислорода была в пределах нормы, потребление кислорода превышало норму на 11%. Коэффициент экстракции кислорода остался прежним - 0,28. Сердечный выброс 10,1 л/мин.

Гемоглобин через 7 дней после поступления был в среднем 107 г/л, через 14 дней - в среднем 128 г/л.

Таблица 5. Показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных со средней степенью кровопотери

При поступлении После восполнения дефицита ОЦК Через сутки после поступления

Гемоглобин, г/л 94+11,2 86+7,9 84+8,2

Сердечный выброс, л/мин 8,3+0,9 9,9+0,8* 10,1+1,1*

ЧСС, уд в мин 102+23,7 84+9,3* 86+8,9

Ударный объем, мл 81,4+11,6 117,9+9,9* 117,9+12,2

Доставка кислорода, мл/мин 1088,4+ 195,2 1190,2+ 221,6* 1191,4+135,1

Коэффициент экстракции 0,27+0,02 0,27+0,01 0,28+0,02

Потребление кислорода, мл/мин 293,9+21,8 321,4+17,9* 333,6+19,9*

Легочный шунт, % 1,8+0,02 1,9+0,01* 1,7+0,08

*-р<0,05 по сравнению с исходными значениями.

У 3 больных наблюдался синдромом малого выброса. У 2 больных была тяжелая степень кровопотери, у 1 больного средняя степень кровопотери. Состояние больных с синдромом малого выброса было крайне тяжелое, требовалось проведение ИВЛ, назначение вазопрессоров. При поступлении у этих больных обращало на себя

внимание на фоне относительно низкого сердечного выброса резкое снижение доставки (на 47%) и потребления кислорода (на 23%). После проведения инфузионной терапии доставка кислорода оставалась прежней, потребление оставалось ниже нормы на 13%. После переливания эритроцитов до уровня гемоглобина выше 100 г/л сохранялись нарушения кислородного обмена: доставка снижена на 32%, потребление на 27%. У 2 больных удалось добиться стабилизации состояния на 3 сутки, смерть 1 больного наступила на 2 сутки.

В качестве контрольной группы были ретроспективно проанализированы 150 историй болезни не оперированных больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями, находившихся на лечении в отделении реанимации. У этих больных при лечении использовалась традиционная схема инфузионно-трансфузионной терапии, основанная на данных НЬ и Ж. Больные был и разбиты на степени тяжести' кровопотери по комплексу клинико-лабораторных данных, аналогичных основной группе. Сроки госпитализации в обеих группах совпадали.

Кровопотеря легкой степени была у 15 больных. Эритроциты переливали при легкой степени кровопотери 5% больным; Объем инфузионной терапии в первые сутки от 0,2 до 1,5 литров, в среднем 0,7 литра, объём переливаемой плазмы 400 мл, а количество перелитых препаратов эритроцитов -1 доза.

Кровопотеря средней степени была у 61 больного. Объем инфузионной терапии в первые сутки от 2,5 литра, в среднем, объём переливаемой плазмы 400 мл, а количество перелитых препаратов эритроцитов: одна доза - 77%, две - 23%. Эритроциты при средней степени кровопотери переливали в 32% случаев.

Кровопотеря тяжелой степени была у 54 больных. Объем инфузионной терапии в первые сутки 3,6 литра, в среднем, объём переливаемой плазмы составил 400-600 мл, а количество перелитых эритроцитов: одна доза - 37% переливаний, две дозы - 51%, три -12%. Эритроциты переливались у 94% больных.

Последняя группа больных - с массивной кровотерей, 20 человек. Для этой группы было характерно: объем инфузионной терапии в первые сутки в среднем 3,8 литра, объём переливаемой плазмы 600 мл, а количество перелитых эритроцитов: одна доза - 17% переливаний, две - 59%, и три дозы - 24%. Свежезамороженную плазму переливали всем больным в объеме 600 мл. Эритроциты переливались всем больным с массивной кровопотерей.

Таким образом, при поступлении у больных в условиях невосполненной кровопотери отмечалось снижение доставки и потребления кислорода. После восполнения дефицита объема циркулирующей крови потребление кислорода увеличивалось и превышало нормальные показатели на 7-18% в зависимости от степени кровопотери. Клинически увеличение потребления кислорода сопровождалось улучшением состояния, исчезновением одышки, раскрытием микроциркуляторного русла (потепление кожных покровов, исчезновение пота).

В условиях восполненной по объему кровопотери при гемоглобине выше 80 г/л доставка кислорода оставалась нормальной из-за увеличения сердечного выброса за счет увеличения ударного объема. При гемоглобине выше 50 г/л потребление кислорода так же оставалось не ниже нормы, в первые сутки даже превышало норму. Компенсация происходила за счет увеличения коэффициента экстракции кислорода.

Диаграмма 1. Сравнение транспорта кислорода у больных с массивной кровопотерей с переливанием донорских эритроцитов и без их использования.

1200 т-1000 800 600 -400 ■ 200

Ья

л.

21;

□Доставка 02 пер.эритр.

□Доставка 02 без эритр. .

□ Потребление 02 пер.эритр.

5 Потребление 02 без эритр.

Диаграмма 2. Сравнение сердечного выброса у больных с массивной фовопотерей с переливанием донорских эритроцитов и без' их использования.

□сердечный выброс без перепсгния эротрсцитсв

□седечньй выброс с переливэмем эритроцитов

Диафамма 3. Частота переливания эритроцитной массы.

100« 00* 80* 70* »0« 60* 40« 30% 20« 10« 0«

/ / /

□ Частота переливания эритроцитов(анализ историй)

□ Частота переливания эритроцитов(собств больны е)

Если после восполнения дефицита объема циркулирующей крови потребление кислорода оставалось сниженным, то это следовало считать проявлением сердечной недостаточности, что являлось плохим прогностическим признаком. Клинически это проявлялось крайне тяжелым состоянием, выраженной одышкой, сопорозным состоянием. Неадекватность самостоятельного дыхания требовала проведение ИВЛ. Повышение уровня гемоглобина выше 100 г/л за счет переливания эритроцитов у таких больных не сопровождалось повышением потребления кислорода. У больных с сердечной недостаточностью (синдромом малого выброса) не было зависимости потребления кислорода от его доставки. На наш взгляд такие больные требуют переливания эритроцитов до уровня гемоглобина выше 100 г/л.

После переливания эритроцитов доставка кислорода увеличилась, потребление же кислорода не изменилось или даже несколько уменьшилось. Уменьшение коэффициента экстракции и увеличение легочного шунта после переливания эритроцитов можно было объяснить ухудшением микроциркуляции (диаграмма 1,2).

Таким образом, при использовании данных центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями удалось отказаться от переливания эритроцитов у 53% больных с массивной кровопотерей, при тяжелой и массивной кровопотере переливание эритроцитов не проводили (диаграмма 3). Использование показателей центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода позволяет без ущерба для сердечно-сосудистой системы больных добиться экономии донорских ресурсов, уменьшения количества больных с посттрансфузионными осложнениями.

выводы

1. У больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями при условии восполнения ОЦК и сохраненной сократительной функции сердца уровень гемоглобина более 80 г/л обеспечивает достаточную доставку и потребление кислорода, при его снижении в пределах 50 - 80 г/л наблюдается уменьшение доставки кислорода, однако потребление его сохраняется на нормальном уровне.

2. Нарушение сократительной функцией сердца с развитием синдрома малого выброса сопровождается снижением доставки и потребления кислорода даже при уровне гемоглобина выше 100 г/л.

3. Переливание донорских эритроцитов в объеме 750-1000 мл у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями приводит к увеличению легочного шунта на 4%, снижению сердечного выброса на 25% и коэффициента экстракции кислорода на 15%, что свидетельствует об ухудшении микроциркуляции.

4. Больные с острыми гастродуоденальными кровотечениями со средней и тяжелой степени кровопотери при отсутствии нарушений сократительной функции сердца (синдром малого выброса) не нуждаются в трансфузии эритроцитов. У больных с массивной степенью кровопотери трансфузионная тактика её восполнения должна строится с учетом риска рецидива кровотечения, сократительной способности сердца, и сопутствующей патологии.

5. Ретроспективный анализ показал, что используемые традиционные показания для переливания эритроцитов приводят к тому, что до 50% трансфузий являются непоказанными и не приводят к улучшению показателей транспорта кислорода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с острыми гастродуоденальными кровотечениями при средней и тяжелой степени кровопотери не показана трансфузия эритроцитов при отсутствии нарушений сократительной функции сердца (синдром малого выброса).

2. При тяжелой степени кровопотери переливание эритроцитов показано при гемоглобине ниже 50 г/л, высоком риске рецидива

кровотечения, выраженной сопутствующей патологии со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

3. При выявлении у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями нарушений сократительной функции сердца (синдром малого выброса) вопрос о трансфузии эритроцитов решается в пользу такового.

4. Для определения адекватности восполнения кровопотери у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями в условиях реанимационного отделения необходимо определение показателей центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода.

Списокработ, опубликованныхпо темедиссертации:

1. Показания к переливанию крови при острой кровопотере. Соавт. Емельянов СИ., Бобринская И.Г., Писаревский Г.Н., Константинов В.В., Соболев Ю.К7/ Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999, №2, с. 48-51.

2. Иммунологические и инфекционные проблемы переливания крови на современном этапе. Соавт. Емельянов СИ., Бобринская И.Г., Писаревский Г.Н., Константинов В.В., Соболев Ю.К.// Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999, №2, с. 51-55.

3. Анализ летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Соавт. Писаревский Г.Н., Константинов В.В.// Сборник научных работ «Актуальные проблемы хирургии» к 70-летию со дня рождения проф. ИА Беличенко. М., 2000, с. 84-89.

4. Кислородный гомеостаз у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями. Соавт. Писаревский Г.Н., Константинов В.В.// Сборник научных работ «Актуальные проблемы хирургии» к 70-летию со дня рождения проф. И.А. Беличенко. М., 2000, с. 89-92.

Заказ №214. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

14 3 902

Оглавление диссертации Ларин, Сергей Вячеславович :: 2004 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Гастродуоденальные кровотечения.

1.2 Степень тяжести кровопотери.

1.3 Транспорт кислорода в норме

1.3.1 Гемический компонент.

1.3.2 Циркуляторный компонент.

1.3.3 Тканевой компонент.

1.4 Транспорт кислорода при кровопотере.

1.4.1 Гиповолемия.

1.4.2 Транспорт кислорода при низком гемоглобине.

1.4.3 Нарушение системы гемостаза.

1.5 Восполнение кровопотери.

1.6 История переливания крови.

1.7 Переливание крови при острых гастродуоденальных кровотечениях.

1.8 Механизм действия переливания крови.

1.8.1 Сроки действия перелитой крови.

1.8.2 Время жизни перелитой крови.

1.8.3 Микроциркуляция и переливание крови

1.8.4 Типы реакции сердечно-сосудистой системы на переливание крови при кровопотере

1.9 Риск гемотрансфузий

1.9.1 Иммунологическая несовместимость

1.9.2 Переливание крови и иммунитет.

1.9.3 Инфекционная опасность

1.9.4 Токсическое воздействие донорской крови.

1.9.5 Микро и макротромбоэмболия

1.9.7 Другие осложнения

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Результаты и их обсуждение.

3.1 Результаты исследования центральной гемодинамики и транспорта кислорода.

3.1.1 Показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных с массивной кровопотерей.

3.1.2. Показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных с тяжелой кровопотерей.

3.1.3. Показатели центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных со средней степенью кровопотери.

3.1.4. Показатели ценральной гемодинамики и системного транспорта кислорода у больных с сердечной недостаточностью.

3.2. Инфузионно-трансфузионная терапия у больных с гастродуоденальными кровотечениями.

3.2.1. Ретроспективный анализ инфузионно-трансфузионной терапии у больных с гастродуоденальными кровотечениями.

3.2.2. Инфузионно-трансфузионная терапия у больных гастродуоденальными кровотечениями (проспективное исследование).

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ларин, Сергей Вячеславович, автореферат

Актуальность темы.

Гастродуоденальные кровотечения остаются одним из наиболее сложных вопросов современной неотложной хирургии. Больные с желудочно-кишечными кровотечениями составляют 3-6% всех хирургических стационарных больных (Э.В. Луцевич, 1991).

В то же время переливание крови и ее компонентов может сопровождаться различными осложнениями, наступающими как во время инфузии, так и после неё через разные промежутки времени (В.М. Косаченко,1999). В настоящее время растет риск трансфузионной передачи вирусных инфекций (Штройли Р.А., 1997). Известно, что при переливании компонентов крови возможна трансмиссия любой инфекции, в патогенезе которой есть период нахождения инфекта в крови. Существует опасность, что динамика роста трансфузионных вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции может привести к реальному дефициту вирус безопасной донорской крови. Помимо этого, переливание крови и ее компонентов сопровождается депрессией иммунитета у реципиента, возможны микротромботические осложнения в системе микроциркуляции (Румянцев А.Г.,1998, Привалов В.А., 1999).

Целью исследования: выявление адекватности разработанных различных трансфузионных схем восполнения острой кровопотери у больных острыми гастродуоденальными кровотечениями с использованием данных центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

Задачи исследования:

2. Разработать показания к назначению переливания эритроцитной массы с учетом данных центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода.

3. Выявить изменения центральной гемодинамики и транспорта кислорода при восполненном ОЦК без трансфузии эритроцитов и с их использованием.

4. Оценить применение эритроцитов при традиционной тактике консервативного лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от степени кровопотери.

Научная новизна работы.

Впервые показатели центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями положены в основу разработанных схем инфузионно-трансфузионной терапии, что позволило объективно оценить ее эффективность. Установлено, что традиционная схема инфузионно-трансфузионной терапии, критериями эффективности которой были данные НЬ и Ht, приводит к излишним переливаниям вирус опасных сред в 25-45% случаев.

Практическая значимость результатов работы.

Введение в клиническую практику новых критериев для установки показаний к переливанию эритроцитсодержащих сред - показателей центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями позволит существенно» повысить вирусную безопасность трансфузионной терапии, уменьшить число необоснованных трансфузий, тем самым сократить затраты общества на лечение подобных больных без снижения эффективности терапии.

Сведения о внедрении в практику

Апробация материалов работы.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы:

1. Показания к переливанию крови при острой кровопотере. Соавт. Емельянов С.И., Бобринская И.Г., Писаревский Г.Н., Константинов В.В., Соболев Ю.К.// Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999, №2, с. 48-51.

2. Иммунологические и инфекционные проблемы переливания крови на современном этапе. Соавт. Емельянов С.И., Бобринская И.Г., Писаревский

Г.Н., Константинов В.В., Соболев Ю.К.//Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999, №2, с. 51-55.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы, который содержит 82 отечественных и 106 зарубежных источников и иллюстрирована 13 диаграммами и 14 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Критерии адекватности восполнения кровопотери у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями"

выводы

1. У больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями при условии восполнения ОЦК и сохраненной сократительной функции сердца уровень гемоглобина более 80 г/л обеспечивает достаточную доставку и потребление кислорода, при его снижении в пределах 50 -80 г/л наблюдается уменьшение доставки кислорода, однако потребление его сохраняется на нормальном уровне.

2. Нарушение сократительной функции сердца с развитием синдрома малого выброса сопровождается снижением доставки и потребления кислорода даже при уровне гемоглобина выше 100 г/л.

4. Больные с острыми гастродуоденальными кровотечениями со средней и тяжелой степени кровопотери при отсутствии нарушений сократительной функции сердца (синдром малого выброса) не нуждаются в трансфузии эритроцитов. У больных с массивной степенью кровопотери трансфузионная тактика её восполнения должна строиться с учетом риска рецидива кровотечения, сократительной способности сердца, и сопутствующей патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При тяжелой степени кровопотери переливание эритроцитов показано при гемоглобине ниже 50 г/л, высоком риске рецидива кровотечения, выраженной сопутствующей патологии со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ларин, Сергей Вячеславович

1. Аграненко В.А. Компоненты консервированной крови в хирургии. Вестник хирургии, 1982, №10, сбО-бЗ.

2. Аграненко В.А. Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. М. Медицина. 1996, 240 с.

3. Арцимович Н.Г. Синдром хронической усталости и иммуной дисфункции. //Internacional journal on immunorehabilitation. 1996, may, number 2, p. 38-44

4. Афонин Н.И. Современные принципы инфузионно-траснфузионной терапии осторй кровопотери. // Труды 5 Конгресса Педиаторов России "Неотложные состояния у детей". 2000. - С. 13-16.

5. Бардаханов Е.Т. Выбор лечебной тактики при острых кровотечениях из желудочноОкишечного тракта у больных пожилого и старческого возраста. Дисс. . канд. мед наук. Санкт-Петербург, 1996.

6. Баркаган З.С. Вестник интенсивной терапии. 1992. -№1 с. 11-17

7. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы.- М.: Медицина, 1988.-528 с.

8. Баховадинов Д.Ю. Значение динамического контроля и коррекции системы гемостаза в инфузионно-тронсффузионном обеспечении массивной кровопотери. Дисс. канд. мед наук. СПб. 1997. 115 с.

9. Ю.Брискин Б. С. Дисс. . докт. мед наук. Москва. 1979.

10. П.Бутина Е.В., Зайцева Г.А., Хрусталев С.В. и др. Иммунологическая безопасность трансфузионной терапии. //Тезисы конференции «Трансфузиология и служба крови» 17-19 ноября 1998 г. с. 62.

11. Вагнер Е.А. Тавровский В.М. Трансфузионная терапия при острой кровопотере. Москва. 1977.

12. Вагнер Е.А., Заугольников B.C., Ортенберг Я.А., Тавровский В.М. Инфузионно-трансфузионная терапия осторой кровопотери. М.: Медицина, 1968, С. 159.

13. Н.Васильев С.А., Берковский А.Л., Антонова О.А. и др. // Тромбоз, гемостаз и реология. 2000. - №4. - С. 6-15.

14. Вейль М.Г., Шубин Г. Диагностика и лечение шока: Пер. с англ. М.: Медицина, 1971.-С. 107-132.

15. Власов JI. Е. Побочные эффекты и способы их коррекции при применении гемодинамических и дезинтоксикационных заменителей плазмы крови, полученных на основе декстрана и поливинилпирролидона. Минск. 1991, 22 с.

16. Внутренние болезни в 10 книгах. Под редакцией Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа. М, Медицина, 1994. Кн. 4, с. 94-101

17. Внутренние болезни в 10 книгах. Под редакцией Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа. М, Медицина, 1996. Кн. 7, с557-571.

18. Возгомент О. В., Грачевцов В. В., Заривчацкий М. Ф., и др. Основы трансфузиологии. Пермь. Изд-во Перм. ун-та. 1995. 317 с.

19. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Бриллиант М.Д. // Тер. арх. 1984. - №6. -С. 3-9.

20. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Васильев А.С. др. // Тер. Арх. 1999. -№7.-С. 5-12.

21. Воробьев А.И., Городецкий. В.М.Г. Шулутко Е.М.,. Васильев, С.А Острая, массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. -176 с.

22. Голосова Т.В., Сомова А.В., Филатов Ф.П. Вирусная безопасность трансфузий.//Тезисы конференции «Трансфузиология и служба крови» 17-19 ноября 1998 г. с. 5.

23. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери: (Руководство для врачей).-М.: Медицина, 1882.-224 с.

24. Горкун А.В. Применение эритроцит-содержащих сред при массивной кровопотере. Дисс. канд. мед наук. Москва. 1990.

25. Десятирик В.И. Изменения в организме пациентов с язвенной болезнью после острого кровотечяения. Клиническая хирургия. 1996, №10, с 47-50.

26. Десятирик В.И. Изменения в организме пациентов с язвенной болезнью после острого кровотечения. Клиническая хирургия. 1996, №10, с 47-50.

27. Донсков С.И., Башлай А.Г., Червяков С.И. и др. Сенсибилизация населения, к трансфузионно опасным антигенам эритроцитов. //Тезисы конференции «Трансфузиология и служба крови» 17-19 ноября 1998 г. с. 69.

28. Ермолов А.С. Юхтина A.M. Инфузионно-трансфузионная терапия гастро-дуоденальных кровотечений. //!Х съезд хиругов Дагестана. Махачкала. 1980. С 21.

29. Интенсивная терапия: пер. с англ. Доп.//гл. ред. А.И. Мартынов М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998.

30. Ирматов X И. Аутогемотрансфузия: показания и пути оптимального использования аутокрови в хирургической практике. Ташкент. 1988. 13 с.

31. Кац В.И. Бородулин Б.Г. Смирнов Г.А. Инфузионная терапия при острых кровотечениях. // Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери. Москва. 1986, с.84.

32. Клеманский В. А. Принципы составления программ инфузионно-трансфузионного лечения острой кровопотери. Москва. 1986, с. 86.

33. Клеманский В.А. Рудаев Ф.А. трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. Москва. 1984.

34. Козинец Г.И, Бирюкова И.С, Горбунова Н.А. и др. Практическая трансфузиология. Москва, «Триада-Х», 1997, 437 с.

35. Колдена Р., Найхуса JI. Клиническая хирургия. М.: Практика, 1998, С. 716.

36. Контакевич М.М. Общая анстезия и инфузионно-трансфузионная терапия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге у детей. // Альмонах МНОАР. 1999. С.35-36.

37. Кочетыгов Н И. Трансфузионная терапия экстремальных состояний в эксперименте и клинике. JI. 1988. 180 с.

38. Лазаренко М.И., Онуфриевич И.Д., Полякова И.И., Неклюдова О.Д. Создание и использование чистых компонентов крови. // Тезисы конференции «Трансфузиология и служба крови» 17-19 ноября 1998 г. с. 10.

39. Лебедев Н В. Реинфузия крови в неотложной хирургии М. 1987. 15 с.

40. Лукин С.Г., Шарыгин С.Л., Зайцева Г.А. Результаты социологического опроса доноров плазмы. // Тезисы конференции «Трансфузиология и служба крови» 17-19 ноября 1998 г. с. 125.

41. Луцевич Э.В.,Бахмалиев Б.Р. Диагностика и лечение желу-дочно-кишечных кровотечений//Хирургия -1988 N12 - с. 36-42

42. Луцевич Э.В.,Ярема И.В.,Бахшалиев Б.Р. и др. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений // Хирургия 1991 - N 9 -с. 55-60.

43. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного светрывания крови. -Н. Новгород:Мед. кн.-НГМА, 1988.-188с.

44. Мещанов А.Ю., Г.Н.Кольцова, Л.Т.Минина, В.Н.Бовенко. Новое лекарственное средство для выведения избыточного железа после гемотрансфузий. Тезисы конференции "Трансфузиология и служба крови", 17-19 ноября 1998, с.169

45. Мокеев И. Н. Справочник по инфузионно-трансфузионной терапии. Ниж. Новгород. Изд-во Нижегор. гос. 1997. 217 с.

46. Мокеев И.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия. М.: Издательство Мокеева, 1998, С. 225.

47. Молчанов И.В., Горбачевский Ю.В., Косаченко В.М., Гольдина О.А. Коллоидные растворы в инфузионно-трансфузионной терапии остройкровопотери. // Проблемы гематологии и переливания крови. 1999. - №2. С. 10-13.

48. Молчанов И.В., Серов В.Н., Михельсон В.А., Афонин Н.И., Абубакирова A.M., Баранов И.И. Базовая инфузионно-трансфузионная терапия. Фармако-экономические аспекты. // Вестник интенсивной терапии. 2000. №1. - С.З-13.

49. Мороз В.В., Крылов H.JL, Иваницкий Г.Р. Альтернативы переливанию крови в хирургии. -М., 1999.-С. 126-135.

50. Науменко А. М. Организация трансфузионной терапии в лечебно-профилактических учреждениях. Л. 1987. 43 с.

51. Пашкова Т.А., Туполева Т.А., Гуляева А.А. и др. Формирование группы ЦМВ-негативных доноров крови в ГНЦ РАМН. //Тезисы конференции «Трансфузиология и служба крови» 17-19 ноября 1998 г. с. 13.

52. Петровский Б.В. Переливание крови в хирургии. Медгиз, 1954, Москва, с. 303

53. Писциотто П. Трансфузии, связанные с синдромом трансплантат против хозяина, и облучение компонентов крови. В сб. «Актуальные темы трнасфузионной медицины». Дельрус, 1998, с. 3-13

54. Привалов В. А., Узунова А. Н., Дарджания Р. А. И др. Клиническая трансфузиология. Челябинск, 1999. 143 с.

55. Румянцев А. Г., Аграненко В. А. Клиническая трансфузиология. М. Гэотар медицина. 1998. 575 с.

56. Русакова Л.И. О значении слабого варианта антигена А в трансфузиологии. //Тезисы конференции «Трансфузиология и служба крови» 17-19 ноября 1998 г. с. 84.

57. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. Москва, Медицина. 1988 год, 288с—399

58. Рябов, Г. А-. Синдромы, критических* состояний» ML:. Медицина- - 1994^ С.368.

59. Селиванов Е.А., Мельникова В.Н., Плешаков В.Т.с соавт. Фильтрование эритроцитарных сред как метод профилактики посттрансфузионных осложнений. Тезисы конференции "Трансфузиология и служба крови", 17-19 ноября 1998, -с.58.

60. Селиванов Е.А., Софронов Г.А., Ханевич М.Д. // Мир медицины. 2000.- № 5-6.-С. 26-32.

61. Синицын П. Д., Волкова В. П. Переливание крови и ее компонентов. Учеб.-метод. пособие для студентов ст. курсов и врачей-интернов. Челябинск. 1988. 119 с.

62. Скудицкий А.Е. Значение групповой системы MN в акушерской практике. //Тезисы конференции «Трансфузиология и служба крови» 17-19 ноября 1998 г. с. 86.

63. Снегирева-ДавыденкоИ.Б., Плющ О.П., Кузин С.Н. Абушинова К.В. Инфицированность больных гемофилией вирусами гепатита С и GB в процессе трансфузионной терапии. .//Тезисы конференции «Трансфузиология и служба крови» 17-19 ноября 1998 г. с. 14.

64. Соловьев Г.М. Радзивил Г.Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии. Москва 1973.

65. Соринсон С.Н., Корочкина О.А. Вирусные гепатиты A,B,C,D,E: учебно-методическое пособие. Нижний Новгород:НМИ,-1992.-88с.

66. Сухоруков В. П. Массивные реинфузии крови. М. 1991. 14 с.

67. Сухоруков В. П. Основы трансфузиологии. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей. Киров. 1996. 54 с.

68. Терехов Н. Т., Петров М. М. Эффективные трансфузионные эритроцитные среды. Киев. Здоровья. 1990 166 с.

69. Тукабаев П.Т. Общие реакции адаптации при гастродуоденальных кровотечениях и пути коррекции кровопотери. Дисс. . канд. мед наук. Москва. 1990

70. Усенко JI.B. Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере. Киев. 1990, 222 с.

71. Филатов Л.И. Баллюзен В.Ф. 1972. Клин. Хирургия №6, с-26-28

72. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б. Безопасное переливание крови. СПб,: Питер, 2000.- 320 с.

73. Штройли. Р.А. Организация программы аутологичного донорства.//ТОП-Медицина.- 1997.-№2.- с.4-6.

74. Adverse ocular reactions following transfusions—United States, 1997-1998. MMWR-Morb-Mortal-Wkly-Rep. 1998 Jan 30; 47(3): 49-50

75. Aly-Hassan-A; Lochbuehler-H; Frey-L; Messmer-K. Global tissue oxygenation during normovolaemic haemodilution in young children. Paediatr-Anaesth. 1997; 7(3): 197-204

76. Bein-T; Frohlich-D; Frey-A; Metz-C; Hansen-E; Taeger-K Is the transfusion requirement predictable in critically ill patients after admission to the intensive care unit? Infusionsther-Transfusionsmed. 1995 Apr; 22(2): 91-6

77. Beliaev-AV Vzaimosviaz1 narusheniia funktsii legkikh i gemotransfuzii. Lik-Sprava. 1997 Jul-Aug(4): 67-70

78. Beutler E., Meul A., Wood L.A. // Transfusion. 1969. - No. 9. - P. 109-114.

79. Bick R.L. // Med. Clin. North. Am. 1994. - Vol. 78. - P. 511-516.

80. Biliaiev-AV. Do pytannia pro iedynyi absoliutnyi krytychnyi porih transportu kysniu i anemii u khvorykh na izovoliumichnu hipovolemiiu. Fiziol-Zh. 1997; 43(3-4): 71-8

81. Bowden-RA. Transfusion-transmitted cytomegalovirus infection. //Hematol-Oncol-Clin-North-Am. 1995 Feb; 9(1): 155-66.

82. Brown D.L. Risk and Outcomen Anestesia. Philadelphia: Lippicott, 1998. - P. 74-101.

83. Bush-RL; Pevec-WC; Holcroft-JW. A prospective, randomized trial limiting perioperative red blood cell transfusions in vascular patients. Am-J-Surg. 1997 Aug; 174(2): 143-8

84. Bux-J; Hoch-J; Bindl-L; Mueller-Eckhardt-C Die transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz: eine seltene, aber lebensbedrohliche Transfusionsreaktion. Beitr-Infusionsther-Transfusionsmed. 1994; 32: 470-3

85. Cain SM. Oxygen delivery and uptake in dogs during anemic hypoxic hypoxia. J Appl Physiol 1997;42:228-34

86. Carson, J.L. Chen, A.Y. In search of the transfusion trigger^ Clin Orthop.1998, N 357, P 30-5

87. Chang, H. Hall, G.A. Geerts, W.H. Greenwood, C. McLeod, R.S. Sher, G.D. Allogeneic red blood cell transfusion is an independent risk factor for the development of postoperative bacterial infection. Vox Sang, 2000, V 78 N 1 P 138

88. Chen-HL; Chang-MH; Ni-YH; Hsu-HY; Kao-JH; Chen-PJ Hepatitis G virus infection in normal and prospectively followed posttransfusion children. Pediatr-Res. 1997 Dec; 42(6): 784-7

89. Consensus Conference on Perioperative Blood Transfusions. JAMA 1988; 260:2700-2703

90. Corwin-HL; Parsonnet-KC; Gettinger-A RBC transfusion in the ICU. Is there a reason? Chest. 1995 Sep; 108(3): 767

91. Craig Kitchens. The American Journal of Surgery. 1993/ vol.94, №2, p. 117119.

92. Cummins-D; Amin-S; Halil-O; Chiodini-PL; Hewitt-PE; Radley-Smith-R Visceral leishmaniasis after cardiac surgery. Arch-Dis-Child. 1995 Mar; 72(3): 235-6

93. D.J.Murray, B.J.Pennell, S.L.Weinstein, J.D.Olson. Packed red cells in acute blood loss: dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding. Anesth. Analg. 1995 Feb; 80(2): 336-42

94. Deem-S; Alberts-MK; Bishop-MJ; Bidani-A; Swenson-ER. C02 transport in normovolemic anemia: complete compensation and stability of blood C02 tensions. J-Appl-Physiol. 1997 Jul; 83(1): 240-6

95. Dodd-RY. Transfusion-transmitted hepatitis virus infection. //Hematol-Oncol-Clin-North-Am. 1995 Feb; 9(1): 137-54.

96. Ehata-T; Sugahara-S; Ohshima-T;. Bito-H; Fukuda-I; Sato-T. Perioperative management of a patient with severe anemia caused by rare Jr (a-) blood. Masui. 1997 Apr; 46(4): 525-30

97. Elizalde-JI; Clemente-J; Marin-JL; Panes-J; Aragon-B; Mas-A; Pique-JM; Teres-J. Early changes in hemoglobin and hematocrit levels after packed red cell transfusion in patients with acute anemia. Transfusion. 1997 Jun; 37(6): 573-6

98. Figueroa-JP; Morris-J; Brathwaite-A; Ward-E; Peruga-A; Hayes-R; Vermund-SH; Blattner-W Risk factors for HTLV-I among heterosexual STD clinic attenders. J-Acquir-Immune-Defic-Syndr-Hum-Retrovirol. 1995 May 1; 9(1): 818

99. Fontana J.L., Welborn L., Mongan P.D. et. al. // Anesth. Analg. 1995. - Vol. 80,-No. 2.-P. 325-328.

100. Fontana-JL; Welborn-L; Mongan-PD; Sturm-P; Martin-G; Bunger-R. Oxygen consumption and cardiovascular function in children during profound intraoperative normovolemic hemodilution. Anesth-Analg. 1995 Feb; 80(2): 21925

101. Gafter-U; Kalechman-Y; Sredni-B Blood transfusion enhances production of T-helper-2 cytokines and transforming growth factor beta in humans. Clin-Sci-Colch. 1996 Oct; 91(4): 519-23

102. Gattinoni-L; Brazzi-L; Pelosi-P; Latini-R; Tognoni-G; Pesenti-A; Fumagalli-R A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. Sv02 Collaborative Group N-Engl-J-Med. 1995 Oct 19; 333(16): 1025-32

103. Gerber-B; Arndt-M; Wesselburg-C; Krause-A. Zur Aufklarungspflicht und Haufigkeit homologer Bluttransfusionen bei einzeitigen Mammakarzinom-Operationen. Geburtshilfe-Frauenheilkd. 1995 Oct; 55(10): 572-6

104. Gorog-D; Toth-A; Weltner-J; Darvas-K. Transzfuzio befolyasa a vegbelrak sebeszi kezelesenek kesoi eredmenyeire. Orv-Hetil. 1996 Aug 4; 137(31): 1693-8

105. Gramm-J; Smith-S; Gamelli-RL; Dries-DJ. Effect of transfusion on oxygen transport in critically ill patients. Shock. 1996 Mar; 5(3): 190-3

106. Greenburg A.G.// Am. J. Surg.-1995.-No.12 P.362-365

107. Greenburg-AG. A physiologic basis for red blood cell transfusion decisions. Am-J-Surg. 1995 Dec; 170(6A Suppl): 44S-48

108. Greenburg-AG. Benefits and risks of blood transfusion in surgical patients. World-J-Surg. 1996 Nov-Dec; 20(9): 1189-93

109. Gunter-KC. Transfusion-transmitted cytomegalovirus: the part-time pathogen. //Pediatr-Pathol-Lab-Med. 1995 May-Jun; 15(3): 515-34.

110. Guzman-JA; Lacoma-FJ; Najar-A; Kruse-JA End-tidal partial pressure of carbon dioxide as a noninvasive indicator of systemic oxygen supply dependency during hemorrhagic shock and resuscitation. Shock. 1997 Dec; 8(6): 427-31

111. Hasley-PB; Lave-JR; Hanusa-BH; Arena-VC; Ramsey-G; Kapoor-WN; Fine-MJ Variation in the use of red blood cell transfusions. A study of four common medical and surgical conditions. Med-Care. 1995 Nov; 33(11): 1145-60

112. Herwaldt-BL; Kjemtrup-AM; Conrad-PA; Barnes-RC; Wilson-M; McCarthy-MG; Sayers-MH; Eberhard-ML. Transfusion-transmitted babesiosis in Washington State: first reported case caused by a WAl-type parasite. J-Infect-Dis. 1997 May; 175(5): 1259-62

113. Hoeft-A; Wietasch-JK; Sonntag-H; Kettler-D. Theoretische Grenzen einer "permissiven Anamie".Zentralbl-Chir. 1995; 120(8): 604-13

114. Inaba-S. Severe complications, adverse effects due to blood transfusion and its measures—transfusion transmitted viral infections. Nippon-Rinsho. 1997 Sep; 55(9): 2320-6

115. Infectious disease testing for blood transfusions. NIH-Consens-Statement. 1995 Jan 9-11; 13(1): 1-27--376

116. Irita-K; Sakaguchi-Y; Takahashi-SSafe levels of hemoglobin concentration in autologous blood transfusion. Nippon-Rinsho. 1997 Sep; 55(9): 2422-8

117. Jenstrup-M; Ejlersen-E; Mogensen-T; Secher-NH. A maximal central venous oxygen saturation (Sv02max) for the surgical patient. Acta-Anaesthesiol-Scand-Suppl. 1995; 107: 29-32

118. Koval-KJ; Rosenberg-AD; Zuckerman-JD; Aharonoff-GB; Skovron-ML; Bernstein-RL; Su-E; Chakka-M. Does blood transfusion increase the risk of infection after hip fracture? J-Orthop-Trauma. 1997 May; 11(4): 260-5; discussion 265-6

119. Krishnan-LA; Brecher-ME. Transfusion-transmitted bacterial infection. //Hematol-Oncol-Clin-North-Am. 1995 Feb; 9(1): 167-85.

120. Kristensen-T; Jerslid-C; Kristensen-K; Georgsen-J. Forbruget af blodprodukter i Danmark 1993. Regionale forskelle og en sammenligning med andre skandinaviske og europoeiske lande. Ugeskr-Laeger. 1995 Jul 3; 157(27): 3883-7

121. Kristiansson-M; Soop-M; Saraste-L; Sundqvist-KG. Cytokines in stored red blood cell concentrates: promoters of systemic inflammation and simulators of acute transfusion reactions? Acta-Anaesthesiol-Scand. 1996 Apr; 40(4): 496-501

122. Layon A.J., Kirby R.R. Critical Care. Philadelphia: Lippicott, 1992. - P. 451 -474.

123. Levy P.S., Chavez P., Cristal G.J. et. al. // J. Trauma. 1992. No. 2. - P. 769774.

124. Logemann-F; Schulze-K; Verner-L Nicht-invasives Monitoring der zerebralen Sauerstoffsattigung nach schwerem Schadel-Hirn-Trauma eines Zeugen Jehovahs Anasthesiol-Intensivmed-Notfallmed-Schmerzther. 1997 Jun; 32(6): 385-90-348

125. Lundsgaard-Hansen-P. Safe hemoglobin or hematocrit levels in surgical patients. World-J-Surg. 1996Nov-Dec; 20(9): 1182-8

126. M.Kristiansson, M.Soop, L.Saraste, K.G.Sundqvist. Cytokines in stored red blood cell concentrates: promoters of systemic inflammation and simulators of acute transfusion reactions? Acta Anaesthesiol. Scand. 1996 Apr; 40(4): 496-501.

127. McCormikM, Feustel PJ, Newell JC et al.J Surg Res 1988; 44:499-505—330

128. Messmer KF. Acceptable hematocrit levels in surgical patients. Word J Surg 1987; 1:41-46

129. Messmer KFW. Blood rheology factors and capillary blood flow. In: Guttierrez. G, Vencent JL, eds. Tissue oxygen utilization. Berlin: Springer-verlag, 1991:103-113.

130. Mosley-JW; Stevens-CE; Aach-RD; Hollinger-FB; Mimms-LT; Solomon-LR; Barbosa-LH; Nemo-GJ. Donor screening for antibody to hepatitis В core antigen and hepatitis В virus infection in transfusion recipients. //Transfusion. 1995 Jan; 35(1): 5-12.

131. Murray-DJ; Pennell-BJ; Weinstein-SL; Olson-JD. Packed red cells in acute blood loss: dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding. Anesth-Analg. 1995 Feb; 80(2): 336-42

132. Omoto-E; Harada-MTransfusion associated acute lung injury. Nippon-Rinsho. 1997 Sep; 55(9): 2305-9

133. Paone-G; Silverman-NA The paradox of on-bypass transfusion thresholds in blood conservation. Circulation. 1997 Nov 4; 96(9 Suppl): II-205-8; discussion II-209

134. Petranyi-GG; Reti-M; Harsanyi-V; Szabo-J Immunologic consequences of blood transfusion and their clinical manifestations. Int-Arch-Allergy-Immunol. 1997 Dec; 114(4): 303-15

135. Practice guidelines for blood component therapy. Anesthesiology 1996 Mar;84(3):732-47

136. Practice Guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology. 1996 Mar; 84(3): 732-47

137. Purdy-FR; Tweeddale-MG; Merrick-PM Association of mortality with age of blood transfused in septic ICU patients Can-J-Anaesth. 1997 Dec; 44(12): 125661

138. Remy-B; Deby-Dupont-G; Lamy-M. Apports et perspectives des derives de l'hemoglobine. Schweiz-Med-Wochenschr. 1997Jun21; 127(25): 1088-96

139. Roberts-WA; Kirkley-SA; Newby-M. A cost comparison of allogeneic and preoperatively or intraoperatively donated autologous blood. Anesth-Analg. 1996 Jul; 83(1): 129-33

140. Saha A. British Medicine Journal. 1994, Vol. 309, № 6954, p. 125.

141. Sampling for arterial blood gas analysis. Respir Care 1992 Aug;37(8):913-7

142. Sandler-SG; Mallory-D; Malamut-D; Eckrich-R IgA anaphylactic transfusion reactions. Transfus-Med-Rev. 1995 Jan; 9(1): 1-8

143. Schmitt-HJ. Storungen des Saure-Basen-Haushaltes durch Blutprodukte. Anasthesiol-Intensivmed-Notfallmed-Schmerzther. 1995 Oct; 30 Suppl 1: S62-4

144. Schwalbe-B; Kneitinger-E; Marre-R; Kubanek-B; Gottfried-HW; Georgieff-M. Letale Yersiniensepsis nach intraoperativer Transfusion. Anasthesiol-Intensivmed-Notfallmed-Schmerzther. 1996 Dec; 31(10): 658-60

145. Schwartz-DW; Simson-G; Baumgarten-K; Fabritz-H; Riggert-J; Neumeyer-H; Mayr-WR; Kohler-M. Risk of human immunodeficiency virus (HIV) transmission by anti-HIV-negative blood components in Germany and Austria. //Ann-Hematol. 1995 Apr; 70(4): 209-13.

146. Shires Т., Carrico C.J., Coin D. Shock. Boston, 1964. - P. 277-285.

147. Sillett-HK; Whicher-JT; Trejdosiewicz-LK. Effects of resuscitation fluids on nonadaptive immune responses. Transfusion. 1997 Sep; 37(9): 953-9

148. Spence R.K. Transfusion Medicine Reviev. 1991. Vol. V, №4, p.274-286.

149. Spence R.K., Costabile J.P., Young G.S. et al. //Ibid.-1992.No.5.- P.383-386

150. Spence RK, Costabile JP, Young GS et al. Is hemoglobin alone a reliable predictor of outcome in the severely anemic surgical patient? Am Surg 1992;58:92-5

151. Stephens-MK; Stevenson-MM; Taylor-MB; Beall-CL; Heiskell-CA; Mossburg-W Guidelines for the use of blood transfusions. W-V-Med-J. 1995 Jul-Aug; 91(5): 193-5

152. Takahashi-K One-way matching of HLA antigens between recipient and donor as a risk factor of transfusion-associated GVHD. Nippon-Rinsho. 1997 Sep; 55(9): 2240-5

153. Tietze-M;, Kluter-H; Troch-M; Kirchner-H. Immune responsiveness in orthopedic surgery patients after transfusion of autologous or allogeneic blood. Transfusion. 1995 May; 35(5): 378-83

154. Tissier-AM; Le-Pennec-PY; Hergon-E; Rouger-P. Les accidents immuno-hemolytiques transfusionnels. IV. Analyse, risques et prevention. Transfus-Clin-Biol. 1996; 3(3): 167-80

155. Transfusion alert: use of autologous blood. Transfusion 1995 Aug;35(8):703-11.

156. Vamvakas, E.C.Carven, J.H. Transfusion of white-cell containing allogeneic blood components and postoperative wound infection: effect of confounding factors Transfus Med, 1998, V 8, N 1, P 29-36

157. Van der Linden P., Gilbart E., Pagues P. Et. al. // Am. J. Physiol. 1993. Vol. 284.-P. 1942-1947.

158. Van der binder. Периопреационное ведение больных с тяжелой анемией -теоретические и клинические аспекты. В сб. «Методы сбережения крови в хирургии. Первый Балтийский симпозиум 18-19 апреля 1997 года». 1997. С101-110.

159. Wagner F.F. Flegel W.A. Transfusion associeted graft-versus-host desease: risk due to homozigous HLA haplotypes. Transfusion 1996;35:884-91.

160. Wallace-EL; Churchill-WH; Surgenor-DM; An-J; Cho-G; McGurk-S; Murphy-L Collection and transfusion of blood and blood components in the United States, 1992 Transfusion. 1995 Oct; 35(10): 802-12

161. Weiskopf R.B. Viele M.K. Kelley S. Реакция сердечно-сосудистой системы и метаболизма человека на острую, тяжелую изоволемическую анемию. Jama-Russia Vol. 1/September 1998, с. 46-53.

162. Williams-АЕ; Sullivan-MT. Transfusion-transmitted retrovirus infection. //Hematol-Oncol-Clin-North-Am. 1995 Feb; 9(1): 115-36.

163. Young-JS; Fernandez-M; Meredith-JW. The effect of oxygen delivery-directed resuscitation on splanchnic and hepatic oxygen transport after hemorrhagic shock. J-Surg-Res. 1997 Jul 15; 71(1): 87-92

164. Yu-M; Burchell-S; Takiguchi-SA; McNamara-JJ. The relationship of oxygen consumption measured by indirect calorimetry to oxygen delivery in critically ill patients. J-Trauma. 1996 Jul; 41(1): 41-8; discussion 48-50

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Критерии адекватности восполнения кровопотери у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями

Автореферат диссертации по медицине на тему Критерии адекватности восполнения кровопотери у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями

Оглавление диссертации Ларин, Сергей Вячеславович :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ларин, Сергей Вячеславович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Критерии адекватности восполнения кровопотери у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Ларин, Сергей Вячеславович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций