Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Значение дифференциально усиленной электрокардиографии в диагностике легочной гипертензии у детей с врожденными и приобретенными пороками сердца

УКРАЇНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ їм. акад. О.О.БОГОЫОЛЪЦЯ

6 ОД

П іЗЗЗ на правах рукопису

ШЕФ Геннадій Геннадійошч

УДК 6I6.I3I-008.33I.1-073.95-053.2

ЗНАЧЕННЯ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО ПІДСИЛЕНОЇ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЇ Б ДІАГНОСТИЦІ ЛЕГЕНЕВОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ У ДІТЕЙ З ПРИРОДІЕНИШ І НАБУТИМИ ВАДАМИ СЕРЦЯ

14.00.09 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

КИЇВ - .1993

Робота виконана в Українському державному медичному універс: теті та Київському науково-дослідному інституті серцево-судинн хірургії МОЗ України.

Науковий керівник: академік АНВШУ та УАОІ, доктор медичних наук, професор ІЇ.С.Мощч.

Офіційні опоненти: І. Доктор медичних наук, професор О.В.Тя

2. Доктор медичних наук С.О.Бабко.

Провідна установа: Харківський науково-дослідний інститут охорони здоров'я дітей і підлітків.

- ’ • . *

Захист дисертації відбудеться "........" .....................ІЕ

о год. на засіданні спеціалізованої ради по захисту

дисертацій ( Д 088.13.08 ) при Українському державному медичне університеті ( 252004, Київ - 4, вул. Тереиенківська, 23 ). •

З дисертацією мояна ознайомитись в бібліотеці Українського кавного медичного університету ( Київ - 57, вул. Зоологічна, ] Автореферат розісланий "..........." ........................1993

Вчений секретар спеціалізованої ради, доктор медичних наук, професор

В.Г.ІЛайданни

ЗАГАЛЬНА. ХАРАКТЕРИСТИКА РОБ(ШІ •

Актуальність теми; Легенева гіпертензія ( ЛГ} зустрічається у хворих з різноманітною кардіальною та екстракардіальнся штологією. Вона є ведучим клінічним синдромом прп більше як 100 захворюваннях органів дихання і кровообігу С Н.Р.Палеев и соавт., 1988) ,

Особливе значення ЛГ має в дитячій кардіології. Близько половини всіх природяєних вад серця складають вади з переповненням малого кола кровообігу ( МКК) і синдром ЛГ у цих хворих зустрічається в 30-50? випадків ( В.И.Бураковский и соавт., 1975, 1983; Н.А.Бело-конь и соавт., 1987) . Обумовлені тривалим функціональним переван-таненням правих відділів серця і наростаючою ЛГ, деструктивні і склеротичні зміни в легеневій тканині та міокарді ведуть до передчасної інвалідизації і смерті хворих ( Г.ІЛ.Банкл, 1980; А.С.Валько и соавт., 1984) . Часто ступінь ЛГ визначає строки оперативних втручань, суттєво впливає на віддалені результати хірургічного лікування ( Н.Н.Амосов, Я.А.Бендет, 1983; A.R.Castaüeda et alt. , 1971) .

Діагностика гіпертензії ЖК залишається складною і актуальною проблемою сучасної медичної науки ( Н.Р.Палеев и соавт., 1988; І.І.Н. Береяницкий и соавт., 1991) . Визначення тиску в легеневій артерії ( ЛА ) стає не менше необхідним, як і визначення системного тиску.

Стадія вираженої ЛГ супроводжується досить чіткими клінічними проявами і показниками допоміжних методів обстеження. В той ге час на ранній стадії розвитку ЛГ найчастіше використовувані методики ( електрокардіографія - ЕКГ, фонокардіографія - ФКГ, рентгенографія - РГ) не завади дозволяють встановити правильний діагноз. Значну перевагу над іншими неінвазивншли методами діагностики гіпертензії iJKK має ехокардіографія ( Ехо-КГ) . Але при використанні Ехо-КГ можуть виникнути труднощі візуалізації правих відділів серця та клапанного апарату ЛА ( Л.К.Пачулия,. И.Г.Костенко, 1985; И.ІІ.Марха-сина, Ц.с.савичевсішй, 1987; N.G.Nanda et alt., 1974; H.Feigenbaum, 1976; w.Kaspen et alt. ,1980 ). Найточніші дані про тиск' з ЛА і внутрішньосерцеву гемодинаміку можна отримати шляхом катетеризації серця і магістральних судин з манометрією. Але це інвазивний метод, ке завада безпечний і доступний тільки спеціалізованим стаціонарам (А.Б.Зорин и соавт., 1972; Г.П.Алексеев, 1973) . Використання нових радіоізотопних методик, магнітної резонансної томографії (Н.М. Оганесян и соавт., 1987; В.Е.Сшшцин, Г.Й.ІІареева, 1988 ) стримується їх дороговизнот, малою достовірністю результатів на початковій стадії ЛГ. В зв’язку з цим виникає необхідність подальшого пошуку високоінформативних, неінвазивних і загальнодоступних методів

діагностики ЛГ. Вони особливо необхідні для раннього виявягвня хворих з природженими і набутими вадами серця та легеневоз гіпертензією, проведення систематичного диспансерного нагляду і їх лінування. В рамках цих вимог перспективним є метод диференціально підселеної ЕКГ ( ДПЕКГ ), розроблений В.А.лвіронайте, А.П.Сака-лізом, Ю.Ю.Рутенюсом в 1978 році. Цей метод для діагностики ЛГ у дітей прп різному ступеню її впрааеності не використовувався. ДПЕКГ може забезпечити реєстрацію змін, що виникають не тільки прп перевантаженні передсердь ( на що метод власне був розрахований ), але й одночасно шлуночкіи, шо дасть більш комплексну оцінку тих змін, які виникають в серці при ЛГ, а значить і точнішу діагностику гіпертензії МКК.

«іета •роботи: Підвищення точності неінвазивної діагностики легеневої гіпертензії у дітей з природженими і набутими вадами серця за рахунок комплексної оцінки функції передсердь на фоні змін в шлуночках.

Завдання дослідження:

1. Визначити інтервально-амплітудні показніші ДПЕКГ у дітей

з нормальним тиском в легеневій артерії. .

2. Вивчити зміни ДПЕКГ у дітей з природженими і набутими Балами серця і легеневою гіпертензією.

3. Порівняти дані ДПЕКГ з результатами інша клініко-інстру-ментальних методів діагностики гіпертензії малого кола кровообігу.

4. Розробити метод діагностики легеневої гіпертензії у дітей.

5. Дослідити залеаність трансформації параметрів ДПЕКГ від гемодинамічної ситуації і характеру вади серця.

Наукова новизна -роботи: В результаті проведеного дослідження розроблено новий, високо інформативний, неінвазивний, широкодоступний метод діагностики легеневої гіпертензії у дітей за допомогою ДПЕКГ. Вперше згідно з ДПЕКГ визначені показники, лісі дозволяють встановити рівень тиску в малому колі кровообігу при нормотонії

і різних ступенях вираженості ЛГ. Показана перевага цього методу над іншими, особливо в ранній діагностиці ЛГ.

Вперше, відповідно до хірургічних показників, згідно з ДПЕКГ визначені критерії операбельності хворих з природженими вадами серця і ЛГ, що дасть можливість своєчасно направляти хворих на хірургічне лікування.

з

Показана можливість- використання ДЇЇЕКГ дня шікйн стану вну-трішньосерцевої теколинаміи! у дгтей з різноманіття: газами серця.

Практична цінність хобота: Розроблені і впроваджені в практику ЛПЕКГ-крятерії ЛГ, які дозволяють точніше і ранісе хкшх не-інвазивних методів діагностувати ступінь цього синдрому, Висока інформативність ІШЕКГ, простота у виконанні, індиферентність для пацієнта і :ло"лпзість динамічного спостереження за хворим свідчать про високу практичну цінність даного методу. Запропонованій метод дозволяє значно поліпшити якість діагностики ЛГ у ді-те::, своєчасно направляти хворих на терапевтичне чи хірургішіе лікування на етапі зворстнссті морфологічних змін в легенях та серцево-судинній системі, спінити внутріокьосерцеву гемодинамі-ку природжених і наоугкх вад серця.

ЛЇЕКГ може оутк використана у всіх лікувадьно-профілактичш'іХ закладах для скрінінгу ЛГ при касових обстеженнях дитячого населення. ■

Впровадження результатів дослідження в практику: Отримані результати і практичні рекомендації використовуються е практичній діяльності ДЛ ЯЕІ к. Києва, Київського науково-дослідного інституту серцєво-суданної хірургії ГЛОЗ України.-

Осноені положення дисертації викладаються в навчальному процесі на кафедрі факультетської педіатрії Українського дерглвного медичного університету.

Адробзція роботи: Результати дослідження доповідались на засіданні апробаційної ради " Педіатрія " при Українському дертав-чсг.ту медичному університеті (23 березня 1993 року) , П конгресі світової федерації українських лікарських товариств ( Хар-сіз, 9 - 14 серпня 1992 року ), конгресі •" Міжнародні хірургіч-іі дні для молодих вчених " ( Київ, 10 - ІЗ березня 1993 року ).

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 5 робіт. -

Основні положення, шо виносяться на захист:

1. У хворих з вадаш серця зміни в передсердях при ЛГ передуть змінам в шлуночках, і їх одночасна реєстрація забезпечує більш очну і ранню діагностику цього синдрому.

2. Метод ДПЕКГ найточніше серед використовуваних неінвазивних етодів відтворює функцію передсердь на фоні змін в шлуночках,

о робить його цінним для діагностики ЛГ.

3. При всіх стадіях ЛГ у хворих з природженими і набута вадами серця на кривій ДПЕКГ реєструється збільшення абсолютної і відносної амплітуд передсердного спайкового комплексу ( ь? і ЬР/кг ). Подовження інтервалів Aj-ZU, і Aj-Ag відмічається при високій ЛГ, інтервалу Aj-Ag - при помірній ЛГ.

4. Цифрові значення дПЕКГ-іфИтеріїв діагностики ЛГ залежать від ступеня вираженості даного синдрому, природи серцевих вад

( природжені чи набуті ) і не залежать від віку хворих.

■ 5. Зростання амплітудних показників ДПЕКГ тісно пов’язане з підвищенням тиску в камерах серця і дає можливість встановлювати доклінічну стадію серцевої недостатності.

6. Використання розробленого методу діагностики ЛГ дозволяє розпізнавати її на ранній стадії розвитку, коли інші методи ще не виявляють змін в МКК. Це в значній мірі визнач&є подальшу тактику лікування.

Об’єм і структура дисертації: Дисертаційна робота викладена на 187 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалу та методів дослідження, З глав власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Вказівник літератури включає 172 роботи вітчизняних і 102 іноземних авторів. Дисертація містить в собі 25 таблиць і 22 малюнки.

. ЗІЛІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження.

Наш обстежено 225 хворих віком від ЗО днів до 15 років з природженими і набути вадами серця. Серед них: 105 хворих з дефектом міжшлуночкової перетинки ( ДМШ) , 69 - з дефектом міжпередсердної перетинки (ДШШ) , 35 - з відкритою артеріальною протокою (ВАЛ) і Іб-з вадами мітрального клапана ( II з мітральним стенозом, 5 з недостатністю мітрального клапана ). Обстежено 133 хлопчики і 92 дівчинки.

Контрольну групу склали 75 хворих віком від 6 місяців до 15 років з природженими і набутими вадами серця і нормальним тиско в легеневій артерії.

Легенева гіпертензія діагностована у 150 хворих з вадами сер ця віком від ЗО днів до 15 років. Серед них: початкова ЛГ (І ст пінь ) у '39 хворих, помірна ЛГ ( 2 ступінь ) у 36 і висока ЛГ (2

ступінь ) у 75.'Ступінь ЛГ визначали за В.І.Бурановзькш та опівавт. ( 1975) . У віковому аспекті хворих розподіляв на 2 групи - до 4 років, 4 роки і старші, поскільки остаточне формування загального легеневого опору за даними Г.І.Алексеева ( 1973 ) закінчується в чотирьохрічному віці.

Недостатність іфовообігу ( стадії за М.М.Мухарлямовим, 1978) визначена у 212 хворих: ІА ст. у 86, П> у 70, ІІА у 52 і ІІБ у 4. .

Характер вади серця, наявність чи відсутність ЛГ встановлювали на основі клініко-анамнестичних даних і результатів ЕКГ, ЖГ, ДПЕКГ, Ехо-КГ, РГ, зондування серця і магістральних судин з манометрією, біопсії легеневої тканини. '

. ДПЕКГ проводили за методикою В.А.2віронайте, А.П.Сакаласа,

Э.Ю.Ругеняса ( 1978 ) з використанням спеціальної»приставки до злектрокардіографа ( параметри приставки: коефіцієнт підсплен-ія — 50 см/мВ, полоса пропускання фільтра - 30-110 Гц) . Вира-совували такі інтервали: Pjj-Aj (час сіноатріальної провідно-іті ) , Aj-Ag і Aj—Ад ( час проведення імпульсу по правому і іівому передсердям відповідно ) ; та амплітудні параметри: hP : ьг (амплітуди зубців Р і Т ) , hP/hT ( показник відносного ¡більшення зубця Р ) .

Звичайну ЕКГ реєстрували в 12 загальноприйнятих відведеннях гри стандартному підсиленні І см/мВ і швидкості посуванім паде-гавої стрічки 50, 100, 200 ш/с. Оцінка ЕКГ проводилась за за-•альновідомшли критеріями (М.Б.Кубергер,.1983 ) . Визначали та-:ож електрокардіографічні критерії ЛГ (Р.Бернар, 1974 ) : D Не-■ативні зубці Т в vr, v2, ; 2)¿qrs >90° ; 3) ioor/r+s у

¡ідведєнні v5<50; 4) Амплітуда Рц^-2 щ; 5)ioor/r+s у II від-іеденні >20; 6 )iC0R/R+s у відведенні vI>50; 7) IOOR/R+Q у іідведенні кш > 50. При наявності трьох критеріїв діагностува-ш ЛГ.

Запис ДПЕКГ і ЕКГ проводили на 6-канальному елеістрокардіогра-

іі " 6-НЕК-4 ".

Фонокардіографічне дослідження виконане на 8-канальному апа-іаті " Uingograf -81 " при швидкості посування паперу 50 або 100 м/с. Оцінку ФКГ проводили за загальноприйнятими критеріями ( І.

І.Кельман, 1974; А.іМ.Кочетов, 1974) . Особливу увагу приділяли іеличині пульмонального компоненту II тону над ЛА, його співвід-шенню з аортальним. Фіксували наявність розщеплення II тону чи

його монолітність, тону легеневого викиду і шуму Грехема-Ст і яла.

Ехокардіографічне обстеження проводили на апаратах " IRIS " і " 73КАР - 3 " за загальновідшого методикою ( М.М.Мухарлямов і СДІвавт., 1974, 1981; В.В.ЗаріЦЬКИЙ і СПІвавт., 1979; M.Feigenbaun, IS7S ). Реєстрували величину тиску в ЛА, визначали розміри дорск-елк і -товщину правих і лівих відділів серця, показники внутріш-кьосерцевої гемодинамікк.

Рентгенографію проводили за загальними правилами з використання:,; апаратів " ГУІ.-І - 5 " і " TUR - 700". Вираховували кардіотора-кальний індекс, індекси f-iypa та Гудвіна, оцінювали стан .коренів легенів і легеневих полів. . '

Інвазивні методики, які включали катетеризацію серця і багатопланову рентгеноконтрастну ангіокардіографію, виконані в рентгено-хірургічному відділенні Київського науково-дослідного інституту серцево-судинної хірургії згідно з загальноприйнятими методиками ( І.Х.Рабкін, 1977). Використовували апаратуру фірм " Simens Тгі-dorns - 58 ", " Elema ","Pandomes-optimatiá1. Криві ТИСКУ залисува-ли з допомогою тензометричних датчиків тиску BIT - 35 і Р - 23 фірм " Eleme " і " stathom " на 8-канальних апаратах " Mingograf-81" ¿ "iíingogra582" Реєстрували величини систолічного і діастоліч-ного тиску в камерах серця та магістральних судинах, визначали показники хвилинних об'ємів малого та великого кола кровообігу, за-гальнолегеневого і загальноперкферичного опорів, функціонального стану та гіпертрофії міокарда. '

Матеріали інтраопераційних біоптатів легеневої тканини вивчали з допомогою світлової мікроскопії. Морфологічні зміни в легенях оцінювали відповідно до критеріїв Д.Хіта і Дж.Едвардса ( 1958 ).

Результати дослідження оброблені на персональному комп'ютері 286 ІХ-А з допомогою пакета стандартних програм " Coplot ".

Результати досліджень та їх обговорення

За нашими даними ДГ ускладнює перебіг природжених і набутих вад серця в 66,7? випадків. Серед них: початкова ЛГ виявлена у 26$, помірна - у 24? і висока ЛГ - у 50?. У хворих з ДШП, ДМШ, ВАЛ і вадами мітрального клапана гіпертензія МКК відлічена у 63,8?, 71?, 69? і 62,5? відповідно.

Слід відмітити, що в групі хворих до 4 років ЛГ.зустрічається в 76? випадків ( на долю початкової ЛГ припадає 21,4?, помірної -20,2? і високої - 58,4?) . В старшій віковій групі даний спвдром

супроводжує аномалії серця в 57$ випадків, серед ш: І ступінь

( ст.) ЛГ’у.32,8?, 2 ст. - у 29,5? і 3 ст. - у 37,7$. Таким чином, можна відмітати, шо ЛГ частіше ускладнює перебіг пркродаених і набутих зад серця у дітей раннього віку і лає більш злоякісний характер. Де необхідно враховувати в плані терапевтичної і хірургічної тактики ведення.хворих, прогнозу захворювання.

Діагностична цінність методу ДЕЕЕКГ обгрунтована шляхом слів-ставлення з .даними манометрії порожнин серця і магістральних судин. Використовували також результати Ехо-КГ, біопсії легенів,

РГ, ЙСГ і- ЕКГ. . ' ’

- Для діагностики гемодинамічних змін б легенях логічно вивчати функції правих відділів серця, досі в основу визначення ЛГ, на-сашеред, були покладені критерії діагностики гіпертрофії правого шлуночка ( ПІД) . Але -відомо, що біопотенціали ПШ на фоні роботи більш потужного лівого шлуночка Ш1) виявити досить важко ( В.И. .¡.іаколкин, -IS73; К.К.Исахов и соавт., 1974; З.З.дорофеева, 1982) . Ряд авторів вказує на-те, що електрокардіографічні іфитерії гіпертрофії ПШ відтворюють не стільки ЛГ, скільки ті зміни, які є пізніші проявами ЛГ ( її.Е.Соколов и соавт., 1981; И.Г.Костенко и соавт., 1985; Д.Х.Сахатова, 1989) . В той же час функція передсердь при ЛГ досліджена недостатньо. Детальному вивченню змін в передсердях в умовах ЛГ присвячено мало робіт ( З.И.Янушкевичус и соавт., 1990; Ц.К.Береанишшй и соавт., IS9I; c.R.Brohet et alt., 1975; Z.Abedin et alt., 1977 ).

В зв’язку з невисокими адаптаційними можливостями м'язів передсердь, в порівнянні з и* язами шлуночків, перші повинні раніше реагувати -на гіперволемію і підвищення тиску в.МКК. Реєстрація змін, шо виникають при перевантаженні передсердь, може дати можливість діагностувати ЛГ вже на ранній стадії її розвитку.

За нашими даними у хворих з' ЩШ і ЛГ (67) на Ехо-КГ відмічається збільшення лівого передсердя (Ж) у 57 ( 85,1? ), правого передсердя- (ПГОу 36 ( 53,7? ) , ЛШ у 49 ( 73Д5& і ШП у 42 (62,7? ). На основі результатів манометрі! встановлено, шо у хворих з ДМШ, в порівнянні з контролем, діастолічний тиск (ДТ ) в ІШ і Ш збільшився приблизно в 6,4 і 6,9 рази, систолічний тиск' (СТ ) - в 2,5 і 2,1 рази відповідно. В той хе час ДТ в ІШ зростає приблизно в 1,9, СТ - в 2,2 рази.

Зміни подібного характеру відмічаються у хворих з іншими прирошеними і набутій вадами серця. За даними Ехо-КГ збільшення

ЯЛ при ЛГ у хворих з ВАЛ, мі тральними вадаш серця і Ш - з ЕШ реєструється частіше, ніж збільшення шлуночків. При цьому підвищення тиску в передсердях у хворих з ЛГ, в порівнянні з контролем, більш значне, ніг в шлуночках.

Вашасказане свідчить про те, що ЛГ при вадах серця (ДМШП, даш, ВАЛ, ьгі тральні вади ) супроводжується значним напруженням функції передсердь. &4іни в них передують змінам в шлуночках і реєстрація обох цих моментів забезпечує більш комплексну оцінку стану серця, а значить більш точну і ранню діагностику ЛГ. '

Однією з найточніших електрокардіографічних методик, яка чітко відтворює функцію передсердь є ДПЕКГ. Тому в основу наших досліджень покладено використання даної методики для діагностики ЛГ.

Основну інформативну цінність для діагностики ЛГ за даними ДПЕКГ мають амплітудні характеристики спайкових комплексів. Підвищення тиску в ЛА на кривій ДПЕКГ відтворюється зростанням амплітуди передсердного спайковото комплексу ( ЬР ). При цьому також понижується амплітуда зубця Т (ьт). Діагностично цінніш стає співвідношення амплітуд передсердного комплексу зубця Б, що відтворює процес деполяризації передсердь, і зубця Т, який реєструє реполяризацію шлуночків. Таким чином, представлений показник '

( ЬР/ЬТ ) оцінює роботу міокарда, який функціонує в умовах ЛГ, в цілому.

Відмічається пряма залежність показника відносного збільшення зубця Р (ЬР/ЬТ) від величини тиску в ЛА (таблиця І) . У хворих з природженими і набутими вадами серця показник ьї/ьт в групі контроля складає 0,61+0,03 і зростає відповідно до ступеня ЛГ:

І ст. - 0,96+0,03, 2 ст. - 1,15+0,02 і 3 ст. - 1,98+0,08.

Амплітуда передсердного спаіікового комплексу також зростає паралельно підвищенню тиску в ІЛКК - від 15,41+0,70 мл в контрольній групі до 29,43+1,04 ш в групі хворих з високою ЛГ.

Менш специфічну інформацію про ЛГ, ніж амплітудні, несуть ін-тервальні параметри ДПЕКГ. В порівнянні з контрольною групою достовірність подовження інтервалів А|-А2 і А^-Ад (р<0,001 і р <0,001) отримана у хворих з високою ЛГ. Інтервал А^-Ад збільшується і при помірній ЛГ (р <0,05 ) .

Таким чином, у хворих з природженим і набутими вадами серця . іатервальні параметри ДЗЕКГ не можуть бути достатньо інформативними в діагностиці початкової стадії ЛГ. Найточнішу інформацію про гіпертензію в ИКК при вадах серця несуть амплітудні показники ДПЕКЕ

з

Тайдаця І

Величини показників ДПЕКГ у дітей з прпродаешаш і набуявіи вадаш серця з залежності від ступеня легенево! гіпертензії ( М + м )

Групи Стати- і Показники ДПЕКГ-

обстежених стичні показ- :Рц-АІ ;Аг а2 ;АГА з ЬР ЬР/ЬТ

ники : в Г.1С в ш

І.Контрольна група, М 12,63 20,45 66,35 15,41 0,61

п=75 м 0,73 0,82 1,73 0,70 0,03

2.Хворі з ЛГ: І ступінь, ЇЛ 11,99 21,80 .69,23 » 20,92 ««* 0,96

п=39 м 0,74 0,96 ■1,79 1,08 ' 0,03

2 ступінь, й 12,71 22,22 71,8і" *** 22,67 1,15

п=35 ГЛ 0,90 1,31 1,25 І,II 0,02

3 ступінь М 12,47 *** 25,27 77,73 29,43*~ V** 1,98

п-75 ГЛ 0,66 1,18 1,64 1,04 0,08

Позначення: ► - р а0,05

** - р <.0,01 ** » - р <0,001

Нами визначені ШЕКТ-крнтері ї, які дозволяють діагностувати гармальний тиск в легеневій артерії і легеневу гіпертензію. Так, іри норглотонії з Г-ІКК показник ьр/ьт знаходиться в інтервалі 1,16-0,80, початковій Ж1 - 0,81-1,10, помірній ЛГ - 1,11-1,19 і исокій ЛГ - 1,2 і більше С таблиця 2 ) .

Порівняльний аналіз шіроковикорпстовуваних неінваззвнях мето-;ів діагностики ЛГ у дітей з природженими і набутими вадами серя показав перевагу ДПЕКГ. При початковій ЛГ точність діагностп-и ДПЕКГ, оцінена шляхом співставлення з даними манометрі! в легеневій артерії , складає 79#, Ехо - КГ - 74/», РГ - 335», ФКГ -

■ 2ІЙ, ЕКГ - 18?. На стадії помірної ЛГ інформативність діатко-

Таблиця 2

ДПЕКГ-критеріІ діагностики легеневої гіпертензії

Сипінь легеневої гіпертензії Тиск в легеневій артерії б % від тиску в аорті Показник ДПЕКГ ЬР/ЬТ

В нормальний тиск ( ДО ЗО? ) * 0,16-0,80

І ступінь ■ початкова гіпертензія (30-50? ) 0,81-1,10

2 ступінь. . • дочірна гіпертензія •. * ( 51-70? ) 1,11-1,19

3 ступінь висока гіпертензія . ( > 70? ). »'1,2

Примітка: ступінь легеневої гіпертензії приведена за класифі-' . кацією В.І.Бураковського і співавт. (1975 ) . .

стики з допомогою ДПЕКГ ще більше зростає і становить 97?. Наяв--ність 2 ст. ЛГ згідно з Ехо-КГ встановлена в 92? випадків, РГ -■

- 72?. ФКГ - 44?, ЕКГ - 53£. При високій ЛГ точність діагностики ДШКГ і Ехо-КГ складає 95? і 95? відповідно, <ЖГ і РГ - по 91?, ЕКГ - 792.

Таким чиноіі, запропонований метод при початковій і помірній ЛГ по своїй точності перевищує раніше використовувані неінвазив-ні методи діагностики гіпертензії НКК, при високій ЛГ відповідає Ехо-КГ. .

Із 105 хворих ДШП у 67 (63,8? ) встановлена. ЛГ: І сі у 16 (24?), 2 ст. у 16 (24? ) і 3 сі. у 35 ( 52? ). З прогресуванням ЛГ в обох вікових групах на ДПЕКГ відмічається збільшення показника ьр/ьт . Так, в групі хворих до 4 років від 0,55+0,07 в контролі до максимальних 1,69+0,10.при високій ЛГ. Б старшій віковій групі від 0,51+0,03 до 1,9+0,25 відповідно. Показники hP/hi у дітей в обох вікових групах як в нормі, так і при ЛГ суттєво не відрізняться, крім хворих з 3-ст. ЛГ, але різниця міх ешк статистично не достовірна (р>0,05 ). Такте: зростає амплітуда пзредсердного сяайсового ксшлексу ( ь? ) від

16,8+1,90 ш і 13,89+0,96 т до 26,4+1,54 ш і 27,754-4,12 т у відповідних вікових групах контроля і високо! ЛГ. Подовження інтервалів: А^-А^-ДОСТОБІрІШ у хворих до 4 років при помірній і високій ЛГ Ср <0,05 і р-с0,05 ), А^-Ад - в обох вікових групах при високій ЛГ (р^0,05 і р<0,05 ).

Амплітудні показники ДПЕКГ можуть бути чутливимр критеріями зростання діастолічного тиску в МКК. В порівнянні з контролем підвищення показника ЬР/ьт відлічене при зростанні ДГ в ЛА в обох вікових групах (р<0,01 і р<^0,001 ). Збільшення ьр спостеріга-зться лише у хворих старшої групи (р<0,01 ).

Аналіз ДПЕКГ'дає можливість оцінити гемодинамічну ситуація не тільки в ЛА, але й у всіх камерах серая. Статистично достовірне збільшення показника ьр/м отримана пря яідвииенні СТ і ДГ у всіх самерах серця. Зростання амплітуди передсердного ■спаіггсовсго кок-слексу відмічається тільки при підвищенні СТ в ЛП і ПШ, ЛТ з ПШ. Зростання амплітудних показників ДПЕКГ у хворих з природженими і іабутими вадами серця реєструється при підвищенні тиску в камерах ерця і дає можливість встановлювати доклінічну стаді:о серцевої «достатності. •

Підвищення тиску в Г.КК і легеневого судинного опору знаходяться відповідності з морфологічною перебудовою легеневих судпк. Нам:: ивчені показники ДПЕКГ з врахуванням змін в легенях з умовах підшивного тиску в ЛА. Досліджені інтраоперааійні біоптати легеневої канини у 8 хворих з ДМШП і високою ЛГ. Зік обстежених дітей від ,5 місяців до 14 років. Відповідно до класифікації Хіта-Едвардса двоїх хворих діагностована 2 стадія гіпертензії, у п’ятьох - З гадія і одного.- 4 стадія. На ДПЕКГ показник ьр/ьт у всіх випзд-іх перевищує 1,2, тобто вказує на високу ЛГ, хоча лінійної залеж->сті між ним і стадією пошкодження судинного та респіраторного дділів легенів не виявлено. Відповідно до критеріїв діагностики упеня гіпертрофії передсердь ( ЇЇ.С.НОШИЧ, ІЛ.О.Зікьковський, О.В. .банович і ін., 1988, 1989 ) у всіх хворих відмічається різко винена гіпертрофія ЛП (подовження інтервалу АІ-Ад ): 4 ст. у 7 і ст. у І. В генезі даної гіпертрофії ЛП молена припустити важливу ль його перевантаження на етапах початкової і помірної ЛГ за хунок гіперволемії МКК. Таким чином, за величиной інтервалу АІ-А3 кна приблизно оцінити характер змін в легеневих судинах у дітей 5МШП. Гіпертрофія Ш (подовження інтервалу А^-^ ) виражена порно : 2 ст. у І хворого, 3 ст. у 3 і 4 ст. у Г . Гіпертрофія

правих відділів серця виникає в результаті скидання крові через дефект з лівого шлуночка в правий і підвищення тиску в ЖК зі зростати» при цьому навантаженням на праві відділи серця.

Діагностика ЛГ за ЖЕКГ-яритеріями у хворих з ДШ перевищує за своєю точністю загальноклінічні методи і складає цри початковій ЛГ 81?, помірній і високій - 100?.

Підвищення тиску в ЛА цри ЛШІ встановлено у 49 .(71?)хворих, серед них: початкова і помірна ЛГ у 26 - по ІЗ ( 26,5$) в кожній групі, висока ЛГ - у 23 ( 47? X

Закономірності зростання амплітудних показників ДПЕКГ у хворих з ЛЩІ зберігаються при підвищенні .тиску в іШК. Так,- показник hP/hT в контрольній групі.складає 0,71+0,04, при початковій ЛГ - 0,37+0,02, при помірній ЛГ - 1,09+0,08 і високій ЛГ - 2,33+0,16..Зростає і амплітуда передсердкого спадкового комплексу від 17,6+1,69 т (контроль ) до 32,83+1,69 мгл ( 3 ст. ЛГ) , Порівняльний аналіз амплітудних показників у хворих з септальниші Еадами серця і високою ЛГ показує, що hP/hT і ьр при ДМПП значно перевищують такі при ЖЗШП. Цей феномен мояна пояснити характером гемоданаміки при Дс£ЗП, коли скид крові відбувається на рівні передсердь і основне навантаження, б першу чергу, припадає на них. Б даній ситуації передсердя працюють з максимальною компенсацією, що знаходить відображення на ДПЕКГ.

У хворих з ДїїїїТ інтервал Aj-Ag на ДПЕКГ збільшується тільки при високій ЛГ (р<0,05 ) .

Висока інформативність ДПЕКГ і при оцінці ДГ в Ж. Б обох вікових групах.показник hE/ьт при підвищенні ДГ в ЛА досягає значних величин: 1,83+0,25 і 1,94+0,35 (в контролі - 0,85+0,07 і 0,98+0,15 відповідно ) . . .

Аналіз отриманих, даних у хворих з ДШП свідчить про можливість використання амплітудних показників ДПЕКГ для діагностики підвищення СТ і ДТ в передсердях, ДТ в шлуночках.

За няпптит дяятт у дітей з ДЬДПїї диференціально підсилена ЕКГ перевищує точність діагностики ступеня ЛГ іншими неінвазивними методами і складає 85? при І ст., 92? і 100? цри 2 і 3 ст. відповідно.'

У 24 (6S? ) хворих з ВАЛ легенева гіпертензія ускладнює перебіг вада, серед них: 1-2 ст. у II (46? ) і 3 ст. у ІЗ (54? ).

На ДПЕКГ в контрольній.групі показник hP/hT не перевищує нормативний рівень і складає 0,59+0,06. По мірі прогресування ЛГ він

такоа зростає. У хворих з 1-2 ст. ЛГ показник досягає

1,14+0,05 і 3 ст. - 1,98+0,22.

Висока ЛГ у дітей з ВАП проявляється достовірним збільшенням амплітуди передсердного спайкового комплексу і тривалості інтервалів: 31,23+2,31 ш (ЬР) , 21,92+1,33 мс (А^-А2 ) і 81,92+4,98 мс (Ар-Ад ) при початкових 14,18+1,37 ш, 16,59+1,42 мс і 64,77+ +4,0 мс відповідно.

Зростання амплітудних показників ДПЕКГ у хворих даної групи

відмічається при підвищенні тиску в камерах серця. Показник ьр/ьт

достовірно збільшується при підвищенні систолічного і діастоліч-ного тиску у всіх камерах серця, ьр - при зростанні СТ і ДТ б

правих передсерді та шлуночку, СТ в Ж.

Точність діагностики ЛГ перевищує можливості інших неінвазив-них методів і становить у хворих з ВАП та початковою і помірною ЛГ 73?, високою - 85%.

Обстежено 16 дітей з набутими вадами серця, патологічний процес у яких локалізується в області мітрального клапана. ЛГ відмічена у 10 ( 62-,5% ) , серед них: початкова у 4 ( 40? ) , помірна у

2 ( 205? ) і висока у 4. (40? ) '.

Аналіз показників ЛПЕКГ свідчить на користь основного положення: з підвищення:« тиску е ЛА відмічається зростання амплітудних параметрів на електрокардіограмі. В контрольній групі показній: ЬР/Ш складає 0,58+0,08 і ьї - 15,67+2,0 ті, при ЛГ - 2,04+0,31 і 27,5+2,75 мгл відповідно.

Подібні зміни амплітудних параметрів ДПЕКГ реєструються при підвищенні тиску в камерах серця. Показник ЬР зростає при підвищенні СТ і ДТ у всіх камерах серця, ьр/ьт тако.~ збільшується, за вийнятком хворих з підвищенням СТ,. в ЛШ.

Згідно з нашими даними точність ДПЕКГ-діагностики ЛГ у хворих

3 мітральними вадами серця перевищує можливості інших методів і складає 90?.

ЛГ є одним з вирішальних факторів, що лімітує можливості кар-діохірургії. Тому важливо не тільки встановити наявність гіпертензії МКК, але і визначити найбільш сприятливі строки і показання до оперативного втручання. Відповідно до хірургічних показників (В.Г.Странін, 1979 ) наш розроблені ДПЕКГ-критеріІ опера-бельності хворих з природженими вадами серця і високою легеневою гіпертензією. Такими є: при септальних дефектах -ьр/ьі<1,68+0,19, ЬР ¿25,82+2,42 мгл, АІ~А34-79,32+3,05 мс; при ВАП - ЬР/ЬТ ^1,9+

+0,5, ііР 427,0+9,0 ші, А^Ад 492,5+2,5 кс. При наявності їріах. вищезгаданих показників ДПЕКГ проведення оперативного втру^ашш пов'язане із значиш.! ризиком. Запропоновані критерії дають ьїок-етвість своєчасно планувати проведення операцій у даної категорії хзорюс на етапі зворотності морфологічних змін в легенях і серцево-судинній системі.

Виходячи з ввдевикладених даних можна вказати на такі моменти. При ЛГ у хворих з природженими і набутими вадами серця зміни, що виникають в передсердях, як результат їх перевантаження, передують змінам в шлуночках. Особливо цінним об'єктом для дослідження є ліве передсердя, поскільки воно виконує роль своєрідного " резервуара ", в який надходить кров з малого кола кровообігу.

Від величини тиску в легеневій артерії і стану внутрішньосерцевої гемодинаміки залежить характер змін в передсердях. Комплексна оцінка функції передсердь на фоні змін в шлуночках при ЛГ за допомогою ДПЕКГ несе якісно нову інформацію про стан легеневого кровообігу. ДПЕКГ-крптерії дають можливість рано діагностувати синдром ЛГ.

Таким чином, проведені наїли дослідження вказують на еєликє значення ДПЕКГ для діагностики ЛГ у дітей. Неінвазивність методики, простота у виконанні і висока інформаційна цінність ДПЕКГ сприяють її широкому використанню в клінічній практиці.

ВІСНОВКИ

1. Легенева гіпертензія є поширеним синдромом, який ускладнює перебіг природжених і набутих вад серця. У хворих з ДдШП, ЛЇЛПП,

ВАЛ і вадами мітрального клапана гіпертензія малого кола кровообігу відмічена в 63,8$, 11%, 69£ і 62,552 випадків відповідно.

2. В умовах легеневої гіпертензії у дітеі: з ЛИШ, ДУШІ, ВАЛ і мітральними вадами серця зміни, які виникають в передсердях в результаті їх перевантаження, передують змінам в шлуночках. Одночасна комплексна реєстрація цих змін забезпечує більш точну і ранню діагностику легеневої гіпертензії.

3. Згідно з даними ДПЕКГ встановлено, що при легеневій гіпер-

тензії збільшується амплітуда передсердного спайкового комплексу і зменшується величина зубця Т. Діагностично цінним є запропонований показник збільшення амплітуди зубця Р відносно'амплітуди зубця Т ( ЬР/ЬТ ). . ,

4. Гіпертензія малого кала кровообігу на ДШЖР представлена збільшенням абсолютної і відносної амплітуд передеердвого спай-кового комплексу, вираженість яких пропорційна ступеню Ж1. Подовження інтервалу Aj-Ao ( р<0,05 ) відмічається при помірній ЛГ, інтервалів Aj-Ag і Aj-Ag ( р< 0,001 і р< 0,001 ) - при високій ЛГ.

5. Розроблений новий метод діагностики легеневої гіпертензії у дітей з природженими і набутими вадами серця показав, що початкова ЛГ визначається величиною відносного збільшення зубця F (ЬР/hT) з меаах 0,81-1,10, помірна ЛГ - 1,11-1,19 і висока ЛГ -1,20 і більше. У віковому аспекті ДШЗКГ-крптерії ЛГ суттєво не відрізняються.

6. Точність діагностики ЛГ з допомогою ДПЕКГ у хворих з вада-

ми серця при початковій ЛГ складає 73$, помірній і високій - В7%

і 25% відповідно, у порівнянні з результатами манометрії в легеневій артерії. .

7. Запропонований метод прк початковій і помірній ЛГ по своїй чутливості і інформативності перевищує відомі методи (електро-, фоно-, ехокардіограйію, рентгенографів ), при високій ЛГ відповідає ехокардіографії.

8. Результати проведеної роботи дозволили визначити нормативні амплітудні та інтервальні показники ДПЕКГ у хворих з пркродке-нпгли і набутими 'вадами серця прк нормальному тискові в легеневій артерії.

9. Згідно з кардіохірургічними критеріями операбельності хворих

з природженими вадами серця і високою легеневою гіпертензією визначені відповідні інтервально-аьшлітудні параметри ДПЕКГ.

10. Зростання амплітудних показників ДПЕКГ ( ЬР і hî/ьт ) відмічається при підвищенні тиску в камерах серця і дає можливість встановлювати доклінічну стадію серцевої недостатності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики легеневої гіпертензії у дітей з природженими і набутими вадами серця рекомендувати широке використання ДПЕКГ в клінічній практиці.

2. Величина показника відносного збільшення зубця Р може використовуватися для визначення ступеня легеневої гіпертензії: початкової ЛГ в межах показника h?/hT 0,81-1,10, помірної - І,II-

-1,19 і високої - 1,20 і більше.

3. З метою своєчасного планування оперативних втручань слід використовувати розроблені інтервально-амплітудні ДПЕКГ-хритерії операбельності у хворих з природженими вадами серця і легеневою гіпертензією.

4. Використовувати ДПЕКГ в лікувально-профілактичних закладах для скрінінгу легеневої гіпертензії при масових обстеженнях дитячого населення.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕ.ЮЮ-ДКСЕРТАІЦІ

1. Способ диагностики легочной гипертензии у детей,- Заявка на изобретение й 505ІІ46 с приоритетом от 01.07.1992г. ( соавт.: П.С.Ыощич, М.Ф.Зиньковский, В.В.Лазоришинец ). »

2. Электрокардиографический способ диагностики гипертрофии миокарда желудочков у детей.- Заявка на изобретение іг 505ІІ47 с приоритетом от 01.07.1992г. ( соавт.: П.С.Ыошч, С.Е.Шеф ).

3. Значение дифференциально усиленной электрокардиографии в диагностике легочной гипертензии у детей // Ї.Іатер. второго международного симпозиума " Легочные артериальные гипертензии ".Бишкек, Республика Кыргызстан, 30сентября - 2 октября, 1992,-С. 31 ( соавт.: П.С.Мощич ).

4. Показания к хирургическому лечению больных с дефектом глег.»

желудочковой перегородки и дефектом межпредсердной перегородки при высокой легочной гипертензии, установленные с использованием дифференциально усиленной ЭКГ // Тезисы докладов конгресса " Mes-дународные дни по хирургии для молодых ученых Киев, 10 - 13 марта 1993 года,- С. 164. • '

5. Дифференциально усиленная электрокардиография в оценке легочной гемодинамики у, больных с дефектом меяжелудочковой перегородки до и после хирургической коррекции // Тезисы докладов конгресса " Международные дни по хирургии для молодых ученых ".Киев, 10 - 13 марта 1993 года.- С. 56 ( соавт.: П.С.Мощич ).