Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Значение детоксикации в комплексной терапии послеродового эндометрита

РГб од

1 е июл ?оо.1

На правах рукописи УДК: 618.14-002-02:618.7-085.246.2.

Биштави Ала Халед

ЗНАЧЕНИЕ ДЕТОКСИКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА.

14.00.01-«Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2003.

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете.

Научный руководитель: д.м.н., профессор Жаров Евгений Валерьевич.

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Никонов Андрей Павлович,

Д.М.Н., профессор Охапкин Михаил Борисович.

Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов.

Защита состоится <</>» Г/^ 2003 г. в/_/час._мин. на заседании диссертационного совета К208.041.01 при Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ по адресу: Москва, ул. Долгоруковская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, ул. Вучети-ча, 10а)

Автореферат разослан «'/» О*/2003 г. Ученый секретарь диссертационного

Совета д.м.н., профессор М.М. Умаханова.

Общая характеристика работы.

Актуальность работы.

В структуре материнской смертности в России ведущее занимают гнойно-септические заболевания после родов и абортов (Серов В.Н. и со-авт., 1997), что требует разработки новых и постоянного совершенствования имеющихся методов их лечения (БсЬийешакег N.. 1997).

Наиболее частым инфекционным осложнением является эндометрит, который в настоящее время значительно чаще встречается после абдоминального родоразрешения. Так, после самопроизвольных родов он выявляется у родильниц в пределах 3-5% (Никонов А.П., 1993; Баев О.Р., 1997), а после кесарева сечения - у 19-30% (Кулаков В.И. и соавт., 1998). Установлено, что лечение заболевания должно быть комплексным, включающим антибактериальные, иммунокоррегирующие, десенсибилизирующие средства и ряд других, а также инфузионно-трансфузионную терапию (Серов В.Н. и соавт., 1997; Стрижаков А.Н., 1998). Эффективность комплексного лечения акушерского эндометрита значительно повышается при непосредственном воздействии на очаг заболевания: вакуум-аспирация, промывание полости матки растворами антисептиков и др. (Кулаков В.И. и соавт., 1996; Гуртовой Б.Л., 1996; КраснопольскийВ.И.,1997).

Гнойно-воспалительные процессы в матке сопровождаются выраженным интоксикационным синдромом, который при эндометрите развивается независимо от этиологического фактора и значительно усиливается при затрудненном оттоке лохий, что практически всегда сопутствует периоду после кесарева сечения. Происходит накопление в очаге воспаления продуктов распада патогенных микроорганизмов, медиаторов воспаления, которые значительно усиливают интоксикацию (Жаров Е.В. и соавт., 2000).

Эндотоксины в крови взаимодействуют с эффекторными органами, клетками, субклеточными структурами, что приводит к вторичному нарушению микроциркуляции, реологических свойств крови, тканевой гипоксии, что в свою очередь усугубляет интоксикацию (Серов В. Н. и соавт., 1997).

Степень выраженности эндотоксикоза зависит от состояния деток-сицирующих систем организма: микросомальной монооксидазной системы печени, иммунной и экскреторной, несостоятельность которых может быть врожденной или развиться в результате предшествующего патологического процесса. При недостаточной функции микросомальной монооксидазной системы печени усиление ее осуществляется путем оксигенации крови, лазерным облучением крови, гемосорбцией, плазмаферезом (Стрижаков А. Н, 1997). Иммунокоррегирующий эффект достигается несколькими механизмами: механическое удаление из кровеносного русла антигенов, факторов гуморального иммунитета (аутоантитела, система комплемента, ли-

зоцим), активация макрофагов, активация иммунокомпетентных клеток (Серов В.Н. и соавт., 1997). Усиление функции экскреторных органов, в частности почек, осуществляется улучшением реологических свойств крови, форсированным диурезом.

Важнейшей задачей при лечении эндометрита после кесарева сечения, является устранение пареза кишечника, так как при этом состоянии развивается дисбактериоз, который в свою очередь нарушает моторную, всасывательную, ферментную деятельность кишечника, усиливает интоксикацию. В просвете кишки увеличивается количество веществ, расщепленных необычной для кишечника флорой (альдегиды, индол, скатол, сероводород), что не только раздражает слизистую кишки, но и парализует функцию кишечной крипты, расширяет поры щеточной каймы (Снигорен-ко A.C. и соавт., 1998). Альдегиды, индол, скатол, сероводород являются ядовитыми веществами, всасываясь из просвета кишечника, они существенно усугубляют интоксикацию организма. Снижается активность лизо-цима, повышается содержание гистамина в тканях, развивается сенсибилизация организма, происходит снижение иммунного гомеостаза, что приводит к генерализации инфекции, затяжному или рецидивирующему течению заболевания, нарастанию интоксикации (Баев О. Р., 1998).

В связи с достижениями клинической микробиологии и иммунохимии, совершенствованием технологий, а также введением в практику современных методов диагностики и лечения, появились новые возможности для изучения патогенеза, разработки рациональных методов профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений послеродового периода. Рядом авторов в экспериментальных и клинических исследованиях в медицинской практике установлено, что для профилактики и устранения патогенной бактериальной флоры наиболее перспективным является использование энтеросорбентов. Их исследования в различных областях медицины показали высокую эффективность сорбционной детоксикации организма, особенно в тех случаях, когда традиционные методы дороги и не всегда возможны, а энтеросорбенты позволяют добиться ощутимых положительных результатов (Воронин A.A., 2001). Причем, без применения сорб-ционных методов очень трудно проводить Лечение воспалительного процесса, так как без выведения токсических продуктов многие методики не достаточно эффективны (Кулаков В.И. и соавт., 1998).

Однако, в доступной литературе отсутствуют сведения о значении применения сочетанной сорбционной терапии ( энтеросорбция и интрава-гинальное введение сорбента) для детоксикации при комплексном лечении больных с послеродовым эндометритом.

Цель научного исследования.

Оценить эффективность сочетанной сорбционной терапии для деток-сикации у больных с послеродовым эндометритом.

Задачи исследования.

1. Выяснить особенности клинического течения и этиологию эндометрита в послеродовом периоде.

2. Установить характер микроэкологических нарушений в кишечнике и влагалище у родильниц с эндометритом

3. Изучить результаты использования энтеросорбции и интраваги-нального применения сорбентов при послеродовом эндометрите.

4. Оценить влияние сочетанной сорбционной терапии на клиническое течение послеродового эндометрита и изменение иммунологических и биохимических показателей крови.

5. Разработать рекомендации по детоксикации больных с послеродовым эндометритом.

Новизна исследования.

Впервые на основании проведенных исследований установлена тесная взаимосвязь степени выраженности интоксикационного синдрома при послеродовом эндометрите с дисбиозом кишечника и влагалища.

В комплексе лечения родильниц с эндометритом впервые использована сочетанная сорбционная терапия. Проведенное динамическое изучение показателей иммунного и биохимического гомеостаза позволяет объективно оценивать эффективность детоксикации и корригировать комплексную терапию послеродового эндометрита.

Практическая значимость работы.

Сочетанная сорбционная терапия в составе комплексного лечения родильниц с эндометритом позволяет проводить эффективную детоксика-цию, что улучшает клиническое течение заболевания и сокращает сроки его лечения. Кроме того, в послеродовом периоде применение кремнийор-ганического сорбента энтеросгель с пробиотиками необходимо для восстановления нормобиоценоза кишечника и влагалища, особенно на фоне антибактериальной терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Клиническое течение послеродового эндометрита сопровождается интоксикационным синдромом различной степени выраженности, обусловленным не только воспалительным процессом, но и дисбиозом кишечника, особенно на фоне его послеоперационного пареза, массивным обсе-

менением влагалища патогенной микрофлорой из полости матки, а также метаболическими нарушениями в послеродовом периоде, наличием экст-рагенитальной и акушерской патологии.

2. Сочетанная сорбционная терапия является эффективным методом детоксикации у родильниц с эндометритом, сокращающим сроки их стационарного лечения. Динамический контроль за результатами бактериологических, иммунологических, биохимических и клинических исследований в процессе комплексной терапии позволяет оценивать ее эффективность.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, двух глав с анализами собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописи и включает 21 таблицу. Библиография содержит 219 источников, в том числе 86 отечественных и 133 зарубежных авторов.

Реализация работы и апробация диссертационного материала.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии последипломного образования (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор В.Н.Серов) Московского государственного медико-стоматологического университета.

Результаты работы и основные рекомендации внедрены в практику работы родильных домов больниц №70 и № 36 г. Москвы.

Материалы исследований доложены на конференции кафедры акушерства и гинекологии последипломного образования Московского государственного медико-стоматологнического университета.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

Материалы и методы исследования.

Клиническая характеристика больных.

Для решения поставленных задач обследовано 106 пациенток с послеродовым эндометритом. Все больные находились на лечении в родильном доме Спасо-перовского госпиталя мира и милосердия и родильном доме 36 клинической больницы г. Москвы

Возраст родильниц колебался от 18 до 40 и более лет. Наиболее часто встречались родильницы в возрасте от 30 до 39 лет (40,5%), в возрасте от 19 до 24 лет было 31,1%> а от 25 до 29 лет - 24,5% родильниц.

Большинство родильниц страдали различными соматическими заболеваниями (57,5%). У части из них (34%) была сочетанная патология. У 2,8% больных выявлена гипертоническая болезнь, у 9,4% - нейроцирку-ляторная дистония по гипертоническому типу. Нейро-эндокринный синдром выявлен у 9,4% родильниц. Так же в анамнезе имелись хронические воспалительные процессы: пиелонефрит (4,7%), гастрит (7,5%), колит (5,7%) и бронхит (2,8 %). Миопия различной степени выраженности была у 14,2% пациенток.

Гинекологические заболевания, такие как воспалительные заболевания гениталий, дисфункция яичников, дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие и другие отмечены у 73,6% больных.

Среди обследованных первобеременных было 19,8%, остальные 80,2% пациенток в анамнезе имели роды и аборты, причем один аборт был у 50% пациенток, два и более у 30,2%.

Преобладали первородящие (68,9%), значительно меньше было повторнородящих (24,5%) и женщин, имеющих 3 и более родов в анамнезе (6,6%).

В течение данной беременности у обследованных встречался гестоз различной степени тяжести: легкой степени - у 17% больных, средней степени - у 8,5%, тяжелый - у 10,7%. Анемия беременных была у 19,8% пациенток. У 9,4% отмечалась хроническая фето-плацентарная недостаточность.

Немалое число осложнений отмечено у обследованных женщин непосредственно во время родов. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод зафиксировано в 33% случаев. Слабость родовой деятельности отмечалась у 16% пациенток, клинически узкий таз - у 11,3%. Острая гипоксия плода осложнила течение 5,7% родов.

За время проведения исследования послеродовый эндометрит был выявлен только у родильниц после родоразрешения путем кесарева сечения. Среди них в экстренном порядке родоразрешены 83 пациентки, а в плановом - 23. Наибольшее число операций (54,4%) произведено по сумме относительных показаний. Среди других часто встречающихся показаний к оперативному родоразрешению были слабость (16%) и дискоординация родовой деятельности (1,9%), клинически узкий таз (11,3%), тяжелый гестоз (10,7%), острая гипоксия плода (5,7%). Все операции проходили без технических трудностей. Средняя продолжительность операции была 45,0±10,0 минут. Кровопотеря составила в среднем 720,0±80,0 мл.

Родились 106 новорожденных, мальчиков было 45, девочек - 61. Средняя масса новорожденных составила 3540,0±780,0 граммов, средний рост - 52,0±4,0 см. С оценкой 7-9 баллов по шкале Апгар родились 81,1% детей, 4-6 баллов - 16%, 3 балла - 2,9%.

Методы обследования.

Клинико-лабораторное наблюдение за обследованными женщинами проводилось до лечения и в процессе комплексной интенсивной терапии послеродового эндометрита и включало: физикальное обследование, наружное и внутреннее акушерское обследование, общие клинико-лабораторные методы исследования, биохимический анализ крови, ЭКГ, УЗИ органов малого таза.

При бактериологическом исследовании у родильниц с эндометритом исследовалось содержимое полости матки, влагалища и кишечника. Аспират из полости матки брали в разгар заболевания и после проведения комплексной терапии эндометрита. Полученный материал высевали в стандартные жидкие и твердые питательные среды. На плотных средах производили изучение посевов с количественным подсчетом типично выросших колоний, выделение чистых культур микроорганизмов и идентификация их до вида с помощью общепринятых культуральных, биохимических и серологических тестов.

Материал, взятый в стерильных условиях с заднего свода влагалища, до и после лечения высевался на общепринятые элективные и питательные селективные среды. Для идентификации микроорганизмов, использовали классические микробиологические и полуколичественные методы подсчета КОЕ в мл, а также проводилось бактериоскопическое исследование.

Микробиологическое исследование включало изучение колонизационной резистентности кишечника и видового состава аэробной и анаэробной флоры кишечника. Для выделения аэробов и анаэробов, посев фекалий осуществлялся на широкий набор питательных сред. Подсчитывали число КОЕ в 1 г испражнений для каждого вида микроорганизма, полученные данные подверглись логарифмической трансформации. Выделенные микроорганизмы идентифицировали с помощью классических методов, а также с помощью систем «Micro-test» фирмы Jachema (Чехия).

Лабораторным исследованиям подверглась и венозная кровь, полученная до начала лечения, на 4-е и 8-е сутки от начала терапии. Одновременно брался клинический анализ крови для определения числа лейкоцитов и лимфоцитов. Для идентификации Т- и В- популяций лимфоцитов использовался метод Е-розеткообразования. Оценки субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3+) осуществлялась на основании кинетики Е-рецепторов при различных режимах инкубации. Для оценки В-лимфоцитов применялся метод ЕАС-розеткообразования, позволявший определять клетки, которые обладают рецептором комплемента.

Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов оценивались в тестах спонтанного и стимулированного микробным полисахаридом (про-дигиозаном) фагоцитоза. Определялась поглотительная способность ней-

трофилов с подсчетом фагоцитарного показателя, подсчитывался фагоцитарный индекс или фагоцитарное число. Использовались тест-наборы Читинской химической компании «Реакомплекс»

Методом простой радиальной иммунодиффузии по G.Mancini, с использованием моноспецифических и стандартных сывороток производства АО "БИОМЕД" им. И.И.Мечникова, определялся уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и G.

Методом нефелометрии определялся уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови больных, основанный на различной растворимости мономеров иммуноглобулинов в составе иммунных комплексов, при наличии в среде полиэтиленгликоля.

Ультразвуковое исследование малого таза, печени, почек, сердца у родильниц с эндометритом после абдоминального родоразрешения проводилось с помощью аппаратов «GERT 400»(США) и «GELOGIQ 400MD»(CIIIA). Характер послеродового сокращения матки оценивали путем измерения наружных и внутренних ее размеров с помощью акушерского и ультразвукового методов.

Методика сочетанной сорбционной терапии (ССТ).

В процессе лечения у 24 родильниц с эндометритом после кесарева сечения использовалась методика ССТ (интравагинальная сорбция, энте-росорбция).

Дозировки и способ применения энтеросгеля внутрь: 15 граммов (одна столовая ложка) тщательно размешивали в 30 мл воды до получения однородной массы, затем раствор принимался внутрь за 2 часа до еды 3 раза в день в течение 10-14 дней.

При интравагинальном применении 250 мл 70% раствора энтеросгеля вводили во влагалище 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Побочных эффектов от применения энтеросгеля не отмечено ни у одной больной.

Результаты исследования и их обсуждение.

Послеродовый эндометрит среди обследованных 106 родильниц у 80 (75,5%) развивался на 3-4 сутки, у 26 (24,5%) на 5-7 сутки после родоразрешения.

Все симптомы послеродового эндометрита были подразделены на две группы: общие и локальные. Общие включали повышение температуры тела, слабость, тахикардию, тенденцию к гипотонии, головную боль, потливость, эмоциональную лабильность, нарушение сна. В группу локальных симптомов включены субинволюция матки, изменение характера и количества лохий, болезненность и пастозность матки, боли внизу живота. Преобладание той или иной группы симптомов должно было отразить ха-

рактерные черты, присущие клинической картине послеродового эндометрита.

Наиболее выраженными оказались симптомы, выделенные в группу общих: повышение температуры тела зафиксировано у 100% больных, обшая слабость встречалась у 80,2% больных и головная боль - у 68,9% пациенток. Часто отмечалась тенденция к гипотонии - 74,5% пациенток, потливость отмечена в 49,1% случаев. В целом у каждой из 106 больных отмечено наличие трех и более общих симптомов.

Из локальных симптомов чаще всего (у 87,7% больных) наблюдались скудные лохии с неприятным запахом. Оценка других симптомов - субинволюция матки (77,4%), болезненность матки (47,2%), боли внизу живота (59,4%) - была в большинстве случаев затруднительна из-за наличия послеоперационной раны на передней брюшной стенке и матке.

Из представленных результатов видно, что клиническая картина послеродового эндометрита характеризовалась стертостью классических локальных проявлений, преобладали общие симптомы, свидетельствующие о развитии общего интоксикационного синдрома. Интоксикация развивалась вследствие метаболических нарушений при инфекционном процессе, перенесенной операции, потери крови, изменений сократительной способности матки, а также наличием сопутствующей соматической и акушерской патологии. У каждой четвертой больной (26,4%) тяжесть интоксикационного синдрома нарастала вследствие пареза кишечника.

Для изучения этиологии акушерского эндометрита проводилось бактериологическое исследование аспирата из полости матки у 106 больных. Результаты позволили установить, что наибольшую группу больных (59,5%) составили пациентки, у которых выявлены анаэробно-аэробные ассоциации. Всего было выделено 150 штаммов микробов, что в среднем составило 2,4 штамма на 1 больную. Наиболее часто у этой группы родильниц выявлялись B.fragilis (19,3%), St.anaerobius (9,3%), Str.evolutus (6,7%) из анаэробных микроорганизмов, и E.coli (26,7%), Pr.mirabilis (8%) из аэробов.

Следует отметить высокую степень обсемененности этими микроорганизмами полости матки( lg КОЕ/мл>6-7).

Значительно реже (22,6%) из полости матки выделялись только анаэробные микроорганизмы в ассоциациях или монокультуре, всего в этой группе выделено 64 штамма микробов. У 17,9% больных из полости матки выделялись только аэробные микроорганизмы, также чаще в ассоциациях, чем в монокультуре. Всего выявлено 42 штамма микробов.

Среди аэробов наиболее частыми возбудителями оказались условно патогенные микроорганизмы: E.coli - 25 штаммов (59,5%), Pr.mirabilis - 8 штаммов (19%).

При бактериологическом исследовании материала из влагалища у 106 больных с эндометритом установлено, что во всех случаях определялись

ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов, причем степень об-семененности исследуемого материала этими возбудителями была значительной (lg КОЕ/мл>6) на фоне полного отсутствия лактофлоры. Всего из влагалища выделено 179 штаммов, что составило 2 штамма на одну больную в среднем. Наиболее частыми возбудителями были B.fragilis (21,8%), St.anaerobius (13,4%), Str.evolutus (5,02%) из анаэробных микроорганизмов, и E.coli (23,5%), Pr.mirabilis (7,3%) из аэробов. Обращала на себя внимание идентичность высеваемых микроорганизмов из полости матки и влагалища.

Результаты исследований микроэкологии кишечника у 106 больных с эндометритом после кесарева сечения указывали на глубокие изменения его микробиоценоза.

Обращал на себя внимание дефицит (ниже lg8 КОЕ в 1 г фекалий) бифидо - и лактобактерий, который был установлен 100% больных.

У всех пациенток отмечались изменения в составе аэробной флоры, которые характеризовались резким угнетением роста эшерихий у 83,7% больных, наличием гемолитических форм E.coli у 71,7% больных и протея у 37,7%) больных (при чем свыше lg3 КОЕ в 1 г фекалий у 25,5% больных).

Из аэробных форм микроорганизмов преобладали гемолитический стафилококк и энтерококк у 61% и 49% больных соответственно. Обнаруживались штаммы микробов с гемолитическими свойствами - клостри-дии отмечены у 35,8% больных, причем свыше lg5 КОЕ в 1 г фекалий у 26,4%.

В 79,2% случаев обнаруживались грибы рода Candida, выраженный кандидоз кишечника (свыше lg4 КОЕ в 1 г фекалий) отмечен у 43,4% больных.

В условиях дисбиоза кишечника инфекционный процесс принимает затяжное течение и слабо поддается лечению. В просвете кишечника образуются токсические продукты жизнедеятельности патогенов, которые при всасывании в кровяное русло способствуют нарастанию интоксикации (Серов В.Н., 1996). Эндотоксикоз приводит к нарушению обмена, преобладанию анаэробного окисления, препятствует диффузии кислорода, глюкозы, питательных веществ, витаминов. Поступление недоокисленных продуктов через кровеносные и лимфатические сосуды в печень приводит к интоксикации и энтеральной недостаточности, то есть мальабсорбции, которая поддерживает иммуносупрессию. На фоне вторичного иммунодефицита, развивающегося под влиянием различных, в том числе физиологических факторов состояние дисбиоза усугубляет имеющиеся нарушения в иммунной системе (Воронин A.A., 2001). Эти изменения нашли отражение в проведенных исследованиях иммунологических, клинических и биохимических показателей.

Анализ иммунологических исследований выявил вторичные иммуно-дефицитные состояния у 96,2% больных, только у 3,8% - иммунологические показатели соответствовали данным в контрольной группе.

Изменения клеточного звена иммунитета на фоне лейкоцитоза проявились повышением абсолютного числа активных лимфоцитов у 82,1% больных. В то же время отмечен дисбаланс иммунорегуляторных клеток за счет резкого увеличения Т-хелперов, при относительно небольшом (в 1,5-2 раза) увеличении Т-супрессоров. Количество В-лимфоцитов у родильниц с эндометритом несколько снижалось, однако не выходило за пределы нижней границы нормы для беременных и родильниц.

Возрастало количество нейтрофильных лейкоцитов у родильниц с эндометритом (97,1%), отмечен сдвиг формулы влево, появление незрелых форм, вплоть до токсической зернистости лейкоцитов в случаях тяжелого эндометрита. Возрастала и фагоцитарная активность нейтрофилов, что свидетельствовало о выраженной активации неспецифических факторов защиты. В ряде случаев отмечена дисфункция поглотительной способности макрофагов, а также отмечена активация кислородзависимых метаболических процессов в фагоцитах в НСТ-тесте. При исследовании гуморального иммунитета у родильниц с эндометритом выявлен дисбаланс в показателях ^ А, ^ М, в. Отмечено повышение показателей 1% А, М в среднем до 6,2 ± 0,11 и 2,8 ± 0,07 соответственно, снижение в среднем до 7,9 ± 0,25.

При проведении клинического анализа крови выявлены следующие изменения. Железодефицитная анемия отмечалась у 95,3% больных группы А. В среднем гемоглобин составил 102 г/л, что соответствовало анемии легкой степени. Однако, имелись больные с анемией тяжелой (12,3%) и средней (39,6%) степени тяжести.

С одной стороны развитием анемии можно объяснить наличием анемии беременных (19,8%). С другой стороны - наличием значительной кровопотери во время кесарева сечения. Кроме того, дисбиоз кишечника, приводящий к нарушению (через интоксикацию) способности печени синтезировать транспортный белок трансферрин и депонировать железо способствует снижению содержания железа в сыворотке крови и одновременно к повышению железосвязывакяцей способности сыворотки крови. Значительно ниже были и показатели количества эритроцитов у больных с эндометритом.

Обязательным критерием выявления инфекционного процесса в организме является лейкоцитоз. В 100% случаев было выявлено повышение числа лейкоцитов в крови у родильниц с эндометритом после кесарева сечения. Значительное повышение отмечено в тяжелых ситуациях у 22 пациенток, лейкоцитоз достигал значений 18-19x109, в среднем лейкоцитоз достигал 12,8±1,4х109. В большинстве случаев отмечен сдвиг формулы влево вплоть до юных форм нейтрофилов, появление токсической зерни-

стости. Выявлена лимфопения в среднем до 13 у 87,2% пациенток. Отмечено повышение СОЭ в 100% случаев.

Инфекционные процессы сопровождаются нарушениями состава сыворотки крови. В первую очередь это отражается на количестве и качественном составе белка, что напрямую связано с появлением в крови сред-немолекулярных токсинов, продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, биогенных аминов (Баев О.Р.,1998). В исследовании у 87,7% больных отмечена гипопротеинемия, диспротеинемия. Снижение альбуминов крови было выявлено у 74,5% больных, гипергаммаглобулинэмия проявилась у 61,3% больных.

Для оценки эффективности сочетанной сорбционной терапии все пациентки были разделены на 2 группы. Первая состояла из 82 пациенток, которым проводилась комплексная терапия эндометрита, включающая общие (антибактериальную терапию, инфузионную, иммунокоррегирую-щую, антианемическую, антигистаминную и др.) и специфические компоненты (вакуум-аспирацию из полости матки, промывание полости матки растворами антисептиков и т.д.). Вторая группа состояла из 24 пациенток, в комплекс терапии которых дополнительно включалась сочетанная сорбционная терапия (ССТ). В целях обеспечения репрезентативности, группы формировались идентично по возрасту, социальному статусу, экстрагенитальной патологии, осложнениям беременности и родов.

В процессе лечения выполнялись динамические клинические и лабораторные исследования.

При бактериологическом исследовании отделяемого из полости матки на 7-й день значительно уменьшалось число выявляемых анаэробных и аэробных микроорганизмов. Некоторые возбудители (01р1.тогЬШогит, К1еЬ.охкоса, Еп1.аего§епез) более не выявлялись в обеих группах. В отношении других возбудителей следует указать, что результаты лечения во второй группе были, несомненно, лучше, чем в первой. Так, в первой группе продолжалось выявление В.бадШв у 6 больных (7,31%), во второй группе этот, наиболее часто встречающийся до лечения возбудитель, не был выявлен ни разу. Второе место по частоте выявления (4,9%) в первой группе занимал Б^.ашегоЫш, во второй группе этот микроб выявлен в одном случае. Также выявлен 1 штамм БтеуоЫш во второй группе, по сравнению с 3 штаммами в первой группе.

Среди аэробной флоры единственным возбудителем, выявленным во второй группе, оказалась Е.соН (1штамм), в то время как в первой группе выявлено 4 штамма, кроме того, из аэробов были выделены Рг.гшгаЫНз, Епг.адд1отегапз у пациенток группы, получающей традиционную терапию.

Следует отметить, что после лечения значительно снижена степень обсемененности (наибольшее значение ^ КОЕ/мл у Бй-.еуоМш составило 2,9 в первой группе, для других возбудителей этот показатель еще меньше)

исследуемого материала. При этом на фоне сочетанной сорбционной терапии удалось добиться лучших результатов.

На фоне продолжающегося в течение 7 дней лечения значительно уменьшалось количество выявленных из влагалища штаммов анаэробных и аэробных микроорганизмов со снижением бактериальной обсемененно-сти влагалища. Так, до лечения выявлялись 39 штаммов В.йтщШб, 1е 9,5±0,21 КОЕ/мл, после лечения - 20 штаммов, 4,87±0,016 КОЕ/мл. Также значительно уменьшилось количество выявляемых штаммов стафилококков и стрептококков. Число выявленных штаммов Е.соН в первой группе после лечения уменьшилось очень незначительно: 37 штаммов (к КОЕ/мл 7,2±0,018) до лечения по сравнению с 42 штаммами КОЕ/мл 8,2±0,22) до лечения (р<0,001). Во второй группе динамика была более выраженная: 5 штаммов Е.соН после лечения КОЕ/мл 2,5±0,009) и 42 штамма до лечения (1§ КОЕ/мл 8,2±0,22). Сходные результаты получены по Рг.гшгаЫПз. До лечения выявлено 13 штаммов (1ц КОЕ/мл 6,8±0,5), после лечения в первой группе выявлено 12 штаммов КОЕ/мл 6,2±0,02) (различия между этими показателями нет), после лечения во второй группе выявлен 1 штамм при ^ КОЕ/мл 3,7±0,012 (различие достоверно). В

отношении остальных возбудителей обсеменен-ность влагалища снижалась ^ КОЕ/мл<6.

В отношении лактофлоры следует отметить, что после лечения в первой группе практически не выявлялись лактобакте-рии, в то время

как во второй группе ш к и с/мл составило о,.№1,1, что почти соответствует норме (рисунок 1).

В результате проведенной терапии изменялось и состояние биоценоза кишечника. К концу первой недели от начала лечения сохранялся дефицит бифидо - и лактобактерий у всех больных первой группы. Во второй группе отмечалось нормальное содержание этих микроорганизмов и не зафиксировано угнетение их роста.

В первой группе значительно возрастало количество гемолитических форм эшерихий, в отличие от второй группы, в которой отмечено нормальное соотношение Е.соН с другими микроорганизмами. Возрастало

Рисунок 1. Состояние лактофлоры влагалища до и после лечения.

до лечения первая группа вторая группа норма после лечении после лечения

■1а КОЕ/мл

число больных с гемолитическими формами стафилококков (90,2% больных) и энтерококков (79,3% больных) в первой группе больных. Также увеличилось число больных с кандидозом кишечника (84,1%).

Основываясь на результатах бактериологического исследования (степени угнетения бифидо- и лактобактерий, наличии патогенных микроорганизмов и др.) у двух третей больных до лечения зафиксирован деком-пенсированный дисбиоз кишечника с развитием синдрома интоксикации, у одной трети - резко выраженный (рисунок 2).

Рисунок 2. Состояние биоценоза кишечника до лечения.

П 37,7

а б2,з

В нормобиоценоз

Вдекомпенсированный дисбиоз с

интоксикацией 5 д скомпенсированный дисбиоз с

тяжелыми нарушениями □ компенсированный дисбиоз

Рисунок 3. Состояние биоценоза кишечника после лечения в первой группе.

осп

□ 99,9

3 иормобиоценоз

Вдекомпенсированный дисбиоз с

интоксикацией Е декомпенсироеанный дисбиоз с

тяжелыми нарушениями □ компенсированный дисбиоз

Рисунок 4. Состояние биоценоза кишечника после лечения во второй

группе.

В нормобиоценоз

Вдекомпенсированный дисбиоз с

интоксикацией 3 декомпенсироеанный дисбиоз с

тяжелыми нарушениями □ компенсированный дибиоз

В результате лечения в первой группе выявлен декомпенсированный дисбиоз с тяжелыми нарушениями почти в 100% случаев (рисунок 3). Со-

храняющийся дисбиоз и его усугубление в первой группе явились результатом применения антибиотиков. Во второй группе больных на фоне ССТ не выявлено ни одного случая декомпенсированного дисбиоза, у 20,8% больных выявлен компенсированный дисбиоз, причем с тенденцией к улучшению (рисунок 4).

При изучении изменений иммунологических показателей в процессе лечения установлено, что в обеих группах отмечено снижение лейкоцитоза, однако, во второй группе число лейкоцитов практически приняли нормальное значение уже к 4-м суткам от начала лечения, в то время как в первой группе нормализация этого показателя реактивности произошла только к 8-м суткам.

Нормализация Т-клеточного звена иммунитета у пациентов второй группы отмечена уже к 4-му дню, тогда как у пациентов первой группы показатели абсолютного числа Т-лимфоцитов, в том числе активных, не нормализовались и к окончанию основного курса терапии. У основного числа родильниц 83,3% с эндометритом, получающих ССТ, отмечено выравнивание качественного состава Т-лимфоцитов к 4-му дню терапии, и только к 8-му дню у 68,3% пациенток первой группы нормализовались те же показатели.

Рисунок 5. Динамика изменений иммуноглобулинов в процессе лечения.

—1д в 1 группа - в- 1д А1 группа —А- 1д М1 группа —^—!д б 2 группа —ж—|д А 2 группа ■ 1 1д М 2 группа

Нормализация поглотительной способности макрофагов отмечена у 50% больных второй группы к 4-му дню и у всех к 8-му дню лечения эндометрита, в первой группе - только у 78 % больных к 8-му дню. Нормали-

зация кислородзависимых метаболических процессов в фагоцитах произошла у всех больных второй группы к 8-му дню терапии, и только у 45,1% больных, получающих традиционную комплексную терапию.

Дисбаланс в показателях гуморального иммунитета также устранен у всех пациенток второй группы. Данные изменения отражены на рисунке 5.

Положительное влияние сочетанной сорбционной терапии нашло свое отражение в положительных изменениях клинического и биохимического анализов крови на 4-е и 8-е сутки от начала комплексной терапии у больных исследуемых групп.

В первую очередь следует отметить повышение показателей гемоглобина. Повышение гемоглобина было выше уже на 4-е сутки (106±3,3 г/л во второй группе и 104±2,2 г/л в первой группе) и к 8-м суткам показатели гемоглобина (112±2,6 г/л во второй группе) уже существенно отличались от исходных цифр (102±4,2 г/л).

Коррелирует с изменениями гемоглобина и показатели эритроцитов в крови. Если на 4-е сутки от начала лечения в исследуемых группах нет существенных различий, то к 8-м суткам во группе происходит повышение числа эритроцитов до нормальных показателей (4,2±0,23) в то время как в первой группе только приближается к норме (3,8±0,31).

Анализ числа кровяных телец показал тенденцию к тромбообразова-нию у больных с эндометритом. У всех больных в процессе лечения отмечалось снижение числа тромбоцитов к 4-м суткам и нормализация на 8-е сутки, однако, у больных второй группы темпы снижения были выше.

Отмечена нормализация показателей лейкоцитоза на фоне лечения в обеих группах к 4-му дню у 62,2% больных в первой группе и 70,8% больных во второй группе, и к 8-му дню у всех 106 больных. Сдвиг влево лейкоцитарной формулы сохранялся у 92,7% больных в первой группе и у 54,7% больных второй группы на 4-й день от начала лечения, а также у 2,4% больных в первой группе на 8-й день. Отмечалась эозинофилия у 47,6% больных в первой группе на 8-е сутки от начала терапии. Восстановление количества лимфоцитов в крови происходило на 4-е сутки у 42,7% и 11 45,8% больных в первой и второй группах соответственно и к 8-м суткам у 95,1% и 100% больных соответственно. Темпы снижения СОЭ были не столь значительны: в 30,5% и 81,7% случаев на 4-й и 8-й день терапии в первой группе, в 33,3% и 83,3% случаев соответственно на 4-й и 8-й день лечения во второй группе.

Количество общего белка возрастало постепенно к окончанию лечения в обеих группах, однако практически нормальных значений достигает только у пациенток второй группы к 8-му дню от начала терапии. Без значительных изменений оставались показатели белкового обмена и выделительной функции почек. У пациенток первой группы отмечалось повышение уровня печеночных ферментов, в частности билирубина (в среднем до 14,6±0,12мкмоль/л). В дальнейшем этот показатель приближался к норме,

в то время как у родильниц второй группы с начала лечения не зафиксировано отклонений данного показателя (11,3±0,15 мкмоль/л и 10,8±0,13 мкмоль/л на 4-е и 8-е сутки соответственно). Также найдены отклонения в показателях аминотрансфераз в начале лечения у 68% больных первой группы и 62% больных второй группы. К 8-му дню этот показатель становился практически нормальным в обеих группах, однако более быстрая динамика отмечалась во второй группе. Практически сразу с началом лечения произошло восстановление показателей свертывающей системы крови, различия в показателях исследуемых групп не выявлено. Так же не вьивлено существенных различий в электролитном составе крови у больных в этих группах на 4-е и 8-е сутки от начала терапии.

В процессе лечения проводилась оценка динамики клинических симптомов в исследуемых группах (таблица 1).

Таблица 1.

Динамика клинической симптоматики в процессе лечения больных с послеродовым эндометритом.

Обшпе и локальные симптомы Частота клинических симптомов

4-е сутки от начала лечения 8-е сутки от начала лечения

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

Число больных % Число больных % Число больных % Число больных %

Обшие

Повышение температуры 60 73,2 9 37,5 8 9,7 0 0

Эмоциональная лабильность 29 35,4 6 25 22 26,8 1 4,7

Нарушение сна 38 46,3 8 33,3 35 42,7 4 16,7

Слабость 63 76,8 11 45,8 24 29,3 2 8,3

Головная боль 34 41,5 3 12,5 32 14,6 0 0

Тахикардия 36 43,9 5 20,8 10 12,2 1 4,7

Тенденция к гипотонии 56 68,3 2 8,3 4 4,9 0 0

Потливость 18 22 2 8,3 5 6,1 0 0

Локальные

Субинволюция матки 59 72 7 29,2 19 23,2 1 4,7

Изменение характера и количества лохий 48 58,5 13 54,2 17 20,7 0 0

Боли внизу живота 42 51,2 10 41,7 24 29,3 1 4,7

Болезненность матки 36 43,9 8 33,3 15 18,3 1 4,7

Нормализация температуры тела в первой группе к 4-м суткам происходила у 73,% больных и во второй группе - у 37,5% больных. К 8-м суткам от начала терапии повышения температуры тела не отмечено ни у одной больной во второй группе, у 8 больных первой группы субфебрилитет сохранялся длительное время.

Частота жалоб на слабость, головную боль, тенденция к гипотонии, потливость, особенно, по ночам, являющиеся проявлением общего интоксикационного синдрома, постепенно снижались в обеих группах. Однако, если к 4-м суткам у больных второй группы подобные проявления сохранялись приблизительно в 50% случаев, и практически полностью исчезали к окончанию курса терапии, то в первой группе - сохранялись к 8-м суткам (около 30% случаев), а в ряде случаев - вплоть до момента выписки из стационара.

Гораздо медленнее чем общие симптомы, исчезали симптомы локальных нарушений. Длительное время существовало снижение сократительной способности матки. У 23,2% больных первой группы и у 4,7 % больных второй группы даже к 8-му дню так и не произошло уменьшение матки до нормальных размеров. Изменение характера лохий сохранялось на 4-е сутки в обеих группах, и этот показатель был практически одинаковым. К 8-м суткам у 20,7% больных первой группы сохранялся этот симптом, а у больных второй группы достигнута нормализация этого показателя. Длительное время сохранялись болезненность и пастозность матки, (у 18,3% и 4,7% в первой и второй группах соответственно к 8-м суткам). Тем не менее, достоверно лучше динамика локальных симптомов у больных, которым проведена ССТ.

В процессе лечения важное значение придавалось восстановлению моторной функции кишечника. Тем не менее, у 18,3% больных в первой группе был выявлен послеоперационный парез кишечника, кроме этого у 70% больных этой группы отмечали различные симптомы нарушения функций кишечника (метеоризм, боли при пальпации кишечника, жидкий стул и другие). Несмотря на проведение комплексных мероприятий у 11% развился стойкий парез кишечника, потребовавший проведения сеансов гипербарической оксигенации у этих больных. Во второй группе явлений пареза кишечника не было зафиксировано ни у одной больной. При появлении симптомов кишечных расстройств удалось купировать их с помощью ССТ в течение 24-48 часов.

Все представленные клинические и лабораторные исследования свидетельствуют о высокой эффективности комплексной терапии послеродового эндометрита, причем терапевтическое воздействие может быть усилено за счет активной детоксикации в случае применения ССТ. Данное утверждение как нельзя лучше иллюстрируют показатели продолжительности пребывания пациентов в стационаре с момента выявления послеродового эндометрита: впервой группе - 20±3,7 дня, во второй -10±2,1 дня.

Выводы.

1. Клиническая картина послеродового эндометрита характеризуется стертостью классических локальных симптомов, преобладают общие неспецифические проявления интоксикационного синдрома, включающие повышение температуры (100,0%), слабость(80,0%), тенденцию к гипотонии (74,5%), тахикардию(54,7%), потливость(49,1%), что требует дополнительного обследования с целью уточнения диагноза.

2. При бактериологических исследованиях содержимого полости матки установлено, что этиология послеродового эндометрита чаще связана с полимикробными ассоциациями (59,45%), включающих анаэробную не-клостридиалькую и аэробную микрофлору, реже - только с анаэробной (22,6%) или - аэробной микрофлорой (17,9%). Высокая степень обсеме-ненности содержимого влагалища идентичной микрофлорой на фоне полного отсутствия лактофлоры создает условия для поддержания интоксикации, реинфекции или хронизации воспалительного процесса у родильниц с эндометритом.

3. Микроэкологические нарушения при послеродовом эндометрите в составе микрофлоры кишечника, проявляющиеся дисбиозом (100,0%), причем у каждой третьей декомпенсированным, являются дополнительным источником возбудителей инфекционного процесса, а также способствуют нарастанию интоксикации, особенно, на фоне пареза кишечника.

4. Послеродовый эндометрит сопровождается развитием выраженных нарушений иммунного и биохимического гомеостаза. Вторичный иммунодефицит (96,2%) характеризуется угнетением всех звеньев иммунитета - клеточного, гуморального и неспецифического. При лабораторных исследованиях крови отмечается нарастающая железодефицитная анемия (95,3%), гипо- и диспротеинемия (87,7%), гипоальбуминемия (74,5%).

5. Сочетанная сорбционная терапия с пробиотиками у родильниц с эндометритом позволяет уже в течение первой недели от начала лечения снизить степень бактериальной обсемененности влагалища и добиться нормобиоценоза кишечника (79,2%) или у 20,8% больных - компенсированного дисбиоза. При отсутствии ССТ на фоне массивной антибактериальной терапии эндометрита микроэкологические нарушения влагалища и кишечника прогрессируют, что способствует затяжному течению воспалительного процесса.

6. Детоксикация на фоне проводимой сочетанной сорбционной терапии сопровождается быстрым восстановлением показателей иммунного гомеостаза и основных биохимических показателей крови, которые опережают клинические данные и могут являться критериями адекватности проводимого лечения.

7. Эффективность комплексного лечения родильниц с эндометритом, включающего сочетанную сорбционную терапию, значительно повышает-

ся за счет устранения интоксикации и подтверждается не только лабораторными данными, но и динамикой клинических симптомов, вдвое сокращаются сроки лечения заболевания, предотвращается распространение локализованной инфекции. Методика применения сорбентов патогенетически обоснована, легко выполнима, не имеет побочных эффектов и доступна по стоимости.

Практические рекомендации.

С целью повышения эффективности лечения родильниц с эндометритом проведенное исследование позволяет рекомендовать:

1. Сочетанная сорбционная терапия (интравагинальная, энтеросорб-ция) с пробиотиками является необходимой составляющей комплексной интенсивной терапии послеродового эндометрита и должна проводиться с началом лечения до полного выздоровления.

2. Для энтеросорбции в качестве лечебного средства следует применять энтеросгель по 15,0 г (1 столовая ложка), разведенный в 30 мл воды до гомогенного состояния, три раза в день за 2 часа до еды не менее 8 дней, в тяжелых случаях терапия может быть продолжена на необходимое время.

3. Интравагинальная сорбция у родильниц с эндометритом включает введение энтеросгеля в форме гидрогеля (70% - 250 мл) по 20,0 мл во влагалище один раз в сутки в течение как минимум 8 дней.

4. Динамические бактериологические, иммунологические и биохимические исследования для контроля за эффективность лечения родильниц с эндометритом проводятся на 4 и 8 сутки от начала лечения.

Список работ по теме диссертации.

1. Биштави А.Х., Жаров Е.В. Значение детоксикации в комплексной терапии послеродового эндометрита. //Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», Москва 21-25 октября 2002, часть 1, С. 191192.

2. Биштави А.Х., Жаров Е.В. Клиника, диагностика и современные принципы лечения послеродового эндометрита. //АГ-инфо - 2001 -№1. -с. 16.

3. Жаров Е.В., Биштави А.Х. Профилактика железодефицитной анемии у беременных и осложнения послеродового периода. //АГ-инфо -2001-№1.-с.44.

4. Серов В.Н., Жаров Е.В., Голубева О.Н., Чантурия Н.Г., Биштави А.Х. Новые технологии в акушерстве и гинекологии. //АГ-инфо - 2002 -№1 - с.47-48.