Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:..фферентные методы и биорегуляция в интенсивной терапии послеродового эндометрита (клинико-иммунологическое исследование)

17 ОНТ 1335

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ТВЕРСКАЯ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

УДК 618.14-002-02:618.7-08-039.72: 615.246.2.38

ЕФРЕМОВ Михаил Михайлович

ФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ И БИОРЕГУЛЯЦИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА

(КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.01 — акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ

ИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Тверь, 1996

Работа выполнена в Тверской ордена Дружбы Народов госу дарственной медицинской академии (ректор — доктор медицин ских наук, профессор Б. Н. Давыдов), на базе Солецкой ЦРБ род. дома № 1 и ОКБ г. Новгорода.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор К. А. КУРЫШЕВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. П. БАКУЛЕВА

член-корреспондент Р.А.М.Н., профессор А. Н. СТРИЖА КО В

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

Защита диссертации состоится « _ » _

199 __года в «_» часов на заседании специализированного ученого

совета (шифр К.074.06.01) при Научном Центре акушерства, гинекологии и неринатологии Р.А.М.Н. (117815, г. Москва, ул. Островитянова, д. 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра.

Автореферат разослан « ^ » _^99 _г

Ученый секретарь специализированного Совета, к.м.н. Т. А. Назарсико

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении воспалительных заболеваний и осложнений, в последнее десятилетие во всем мире отмечается рост частоты и тяжести гнойно-септических осложнений послеродового периода (Б. JI. Гуртовой, В. Н. Серов, А. Д. Макацария, 1981). Увеличивается также вес материнской смертности от этих заболеваний, на что указывают А. В. Бартельс (1973), В. И. Кулаков, И. Р. Зак, Н. Н. Куликова (1978, 1984), М. А. Репина (1988), Г. К. Степановская, С. Я. Сольский (1989), Я. П. Соль-ский, В. Н. Ивченко, Г. Ю. Богданова (1991), В. Н. Серов, А. Н. Стрижа-ков, С. А. Маркин (1989), Г. К. Степановская, Б. М. Венцковский (1994).

Наиболее частым проявлением послеродовой инфекции является эндометрит, встречающийся у 18—20% родильниц после патологически протекающих родов (В. И. Кулаков и соавт. 1978, 1984, 1995). В послеоперационном периоде наиболее частым осложнением по мнению Н. А. Панченко, А. П. Мельник (1976), Е. Т. Михайленко, Г. М. Бублик-Дор-няк (1976), Н. И. Ермоленко (1982), С. Я. Сольского (1983), С. Н. Давыдова и соавт. (1985), В. Н. Серова и соавт. (1989), Gibbs, Jones, Wilder

(1978) является эндометрит.

Б. JI. Гуртовой и соавт. (1989), D. U. Watt и соавт. (1989) отмечают, что более чем у 80% родильниц с послеродовым эндометритом высеваются ассоциации аэробных и анаэробных бактерий, устойчивые к антибиотикам. Важное значение придается условнопатогенной микрофлоре и ассоциациям ее с другими микроорганизмами (Б. JI. Гуртовой и соавт. 1981; М. А. Репина, 1983; С. Д. Воропаева, 1985; Harris R., 1984).

Существенное значение в активации экзо- и эндогенной инфекции принадлежит иммунной системе и зависит от ее состояния (Н. И. Тарасова и соавт., 1979). Иммунный ответ макроорганизма реализуется через комплекс молекулярных и клеточных процессов, связанных с функционированием Т- и B-систем иммунитета.

В' то }»е время, как показали исследования И. Н. Головастикова

(1979), Н. М. Побединского, Б. JI. Гуртового (1981), Б. JI. Гуртового и соавт. (1982), JI. В. Захаровой и соавт. (1983) во время беременности, даже при ее физиологическом течении отмечается частичный иммунодефицит. Родовой акт, как показывают исследования Д. П. Вашанидзе (1982), М. А. Репиной и с соавт. (1983), С. Я. Сольского (1982), С. Д. Булиенко (1983), А. Г. Коломийцевой, О. И. Бутковой (1985) вызывает также состояние иммунодефицита, восстановление которого происходит лишь к 5—6-му дню послеродового периода, а после операции кесарева сечения — к 10-му дню.

При развитии послеродовых инфекционных заболеваний, К. К.

Кудайбергенов (1983), В. И. Кулаков и соавт. (1984) отмечают выраженное угнетение специфического и неспецифического иммунитета.

Таким образом, из вышеизложенных данных литературы можно прийти к выводу, что при гнойно-септических заболеваниях, в том числе и при послеродовом эндометрите развивается вторичный иммунодефицит.

В связи с этим важным компонентом лечения послеродовых эндометритов является коррекция вторичного иммунодефицита. На наш взгляд перспективным направлением в интенсивной терапии послеродового эндометрита являются: метод непрямого электрохимического окисления, энтеросорбция и биорегуляция.

Цель и задачи настоящего исследования

Целью данного исследования явилось изучение показателей иммунитета у родильниц с послеродовым эндометритом и обоснование целесообразности внедрения новых методов интенсивной терапии послеродового эндометрита (непрямое электрохимическое окисление, энтеросорбция и биорегуляция).

Исходя из этого, мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Изучить состояние клеточного иммунитета (содержание Т- и В-лимфоцитов, функциональную активность Т-лимфоцитов, концентрацию сывороточных иммуноглобулинов) у здоровых небеременных женщин, здоровых родильниц, родильниц с послеродовым эндометритом.

2. Изучить активность и интенсивность фагоцитоза у здоровых небеременных женщин, здоровых родильниц, родильниц с послеродовым эндометритом.

3. Провести сравнительную оценку состояния клеточного иммунитета, функциональной активности Т-лимфоцитов, активности и интенсивности фагоцитоза у родильниц с послеродовым эндометритом, леченных традиционными методами и у родильниц с послеродовым эндометритом, леченных с применением метода непрямого электрохимического окисления, энтеросорбции и биорегуляции.

4. Разработать методику применения метода непрямого электрохимического окисления и энтеросорбции в комплексном лечении послеродового эндометрита.

5. Оценить эффективность применения метода непрямого электрохимического окисления у родильниц с послеродовым эндометритом на основании данных цитологического исследования метроаспирата.

6. Разработать методику применения биорегуляции в интенсивной терапии у родильниц с послеродовым эндометритом.

Научная новизна исследования

В результате проведенного нами клинико-иммунологического исследования было доказано:

1. У здоровых родильниц отмечается физиологическая иммунодепрес-сия, что подтверждается литературными данными;

2. У родильниц с послеродовым эндометритом происходит достоверное угнетение иммунологической реактивности, выявлена четкая имму-нодепрессия как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета, нарушена фагоцитарная функция полинуклеарных лейкоцитов.

Впервые в акушерской практике предложена интенсивная терапия послеродового эндометрита с позиций эфферентной медицины. Красной нитью проходит общая теоретическая концепция о трех главных защитных системах организма, обеспечивающих гуморальный и клеточный гомеостаз: детоксицирующей системы печени, иммунной системы и экскреторной системы.

Впервые внедрены в клиническую практику лечения послеродового эндометрита метод непрямого электрохимического окисления, энтеро-сорбция и биорегуляция.

Практическая и теоретическая значимость диссертации.

На основании проведенного клинико-иммунологического исследования обоснованы новые, эффективные методы интенсивной терапии послеродового эндометрита: непрямое электрохимическое окисление, энтеросорбция и биорегуляция. Внедрение этих методов позволило улучшить результаты лечения рассматриваемой категории родильниц с послеродовым эндометритом. Применение эфферентных методов лечения и биорегулирующей терапии в комплексном лечении послеродового эндометрита является перспективным направлением в современном акушерстве. Разработка этого направления будет иметь огромное теоретическое и практическое значение для акушерства и гинекологии, иммунологии и медицины ХХ1-го века, а также для медицинской и физической химии.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения и выводы настоящего клинико-иммунологического исследования используются при лечении родильниц с послеродовым эндометритом в Солецкой ЦРБ, в род. доме № 1 и ОКБ г. Новгорода. Полученные данные применяются при проведении занятий со студентами на кафедре акушерства и гинекологии ТГМА, в Центре энтеросорбции и биорегуляции. Препараты: тимоген, эпиталамин, простатилен, полифе-пан, СНК, СКТ-6АВЧ внедрены в практику работы Г. П. «Фармация», род. дома № 2, ОКБ, страховой медицинской компании «АСКО-мед» г. Твери.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены: на заседании областного научного общества акушер-гинекологов (г. Новгород, 1992), на научной конференции «Актуальные проблемы медицинской химии» (г. Москва, 1993), на общегородской конференции акушер-гинекологов (г. Санкт-Петербург, 1993), на конференции Научного медико-технического общества (г. Тверь, 1994, 1995).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 научных работ (3 в центральной печати), оформлено 1 рационализаторское предложение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведенные иммунологические исследования свидетельствуют о том, что у родильниц с послеродовым эндометритом происходит достоверное угнетение иммунологической реактивности и развивается вторичный иммунодефицит, нарушается фагоцитарная функция полинуклеар-ных лейкоцитов.

2. Наличие вторичного иммунодефицита с преобладанием Т-клеточ-ного компонента иммунной системы диктует необходимость ее коррекции и включение в интенсивную терапию послеродового эндометрита пептидных биорегуляторов: тимогсна, эпиталамина, простатилена.

3. Энтеросорбция и непрямое электрохимическое окисление приводят к значительному снижению интоксикации и оказывают опосредованное иммунокорригирующее действие.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 400 СТраницах машинописного текста и

У

состоит из введения, ' глав, выводов, практических рекомендации, указателя литературы и приложения.

V 3

Работа иллюстрирована_1_таблицами,_рисунками. Список литературы содержит _^^2?1Сточников, из них ш отечественных и Ц иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами было проведено клинико-иммунологическое обследование у 20 здоровых небеременных женщин и 20 здоровых родильниц в первую неделю послеродового периода (контрольные группы); а также у 150 родильниц, послеродовый период у которых осложнился эндометритом.

Возраст обследованных колебался от 18 до 30 лет, но в среднем составил 24±1,5 года. Из общего числа обследованных первородящих было 73 (48,6%), повторнобеременных 77 (51,4%). В анамнезе у 30 (20%) женщин были искусственные аборты. Общее количество женщин с отягощенным гинекологическим анамнезом составило 45 (30%) от общего числа обследованных. Аллергологический анамнез: у 87 (58%) родильниц отмечалась пищевая и лекарственная аллергия.

У 68 (45,3%) родильниц отмечалось патологическое течение беременности. Ранние и поздние гестозы 41 (60,3%); угроза прерывания беременности 21 (30,9%); экстрагенитальные заболевания (анемия, ОРЗ, уроге-нитальная инфекция) 6 (8,8%). Особое внимание мы уделили установлению времени излития околоплодных вод. Преждевременное излитие наблюдалось у 25 (16,6%), а раннее у 27(18%) женщин. Длительный безводный промежуток имел место у 44 (29.3%) родильниц. Длительность родов составила 12,9 часов. Безводный период — 9,4 часа. Кровопотеря в родах колебалась от 150 до 800 мл.

Среди осложнений самопроизвольных родов, которые в последующем могли стать причиной развития эндометрита следует указать во-первых, на ручное обследование полости матки, произведенное у 16 (10,6%) родильниц; во-вторых, на хорионамнионит в родах у 9 (6%) рожениц. Рассечение промежности в родах было произведено у 18 (12%) рожениц; разрывы промежности I и II степени имелись у 23 (15,3%) рожениц; разрыв шейки матки I и II степени у 11 (7,3%) и глубокие разрывы стенок влагалища у 23 (15,3%) родильниц. Общий травматизм в родах выявлен у 57 (38%) родильниц. Акушерские щипцы наложены 17 (11,3%) роженицам, кесарево сечение произведено у 19 (12,6%) рожениц.

У всех больных после самопроизвольных родов и операции кесарева сечения проводили бактериологическое исследование содержимого полости матки. Установлено наличие аэробной флоры у 98 (65,4%) и анаэробной флоры у 52 (34,6%) родильниц. Из аэробной флоры преобладала условно-патогенная, среди которой наиболее часто определялись стафилококки у 49 (32,7%), энтерококки у 25 (16,7%), кишечная палочка у 19 (12,7%), протей у 5 (3,3%) родильниц. В большинстве наблюдений анаэробы ассоциировались с аэробной условно-патогенной флорой.

Резистентность к антибиотикам была наиболее выражена у двух групп микроорганизмов — стафилококков и грамотрицательных бактерий.

Согласно последним работам, посвященным послеродовым осложнениям, различают классическую, стертую и абортивную формы послеродового эндометрита, отдельно выделен эндометрит после кесарева сечения (И. Р. Зак и соавт., 1985; В. И. Кулаков и соавт., 1978).

Классическая форма эндометрита возникла у 60 (40%) родильниц, стертая у 30 (20%), абортивная у 41 (27,4%); эндометрит после кесарева сечения у 19 (12,6%).

Тяжесть эндометрита определяли по традиционным критериям (Б. Л. Гуртовой и соавт., 1981; Г. М. Савельева и соавт., 1984; В. Н. Серов и соавт., 1989).

Клиническое течение эндометрита после самопроизвольных родов или операции кесарево сечение было расценено как тяжелое у 60 (40%); средней тяжести у 75 (50%) и легкое у 15 (10%) родильниц.

Диагностику эндометрита и контроль за лечением осуществляли на основании клинических данных (лихорадки, болевого синдрома, характера лохий, субинволюции матки, болезненности ее при пальпации) и результатов обследования (анализов крови, эхографии матки, гистероскопии, бактериологического исследования содержимого полости матки, цитологического исследования метроаспирата) в динамике: при поступлении и при выписке.

Взятие материала для цитологического исследования проводили непосредственно из полости матки в момент клинической манифестации заболевания, на 6—7 сутки после лечения и перед выпиской (3. К. Фурсова и соавт., 1991).

Иммунологическое исследование у родильниц с послеродовым эндометритом проводили в динамике: при поступлении и при выписке. Контрольными служили данные полученные у здоровых небеременных женщин и здоровых родильниц на 6—8-ые сутки после родов.

Состояние клеточного иммунитета оценивали по содержанию Т- и В-лимфоцитов. Для обнаружения Т- и В-розеткообразующих лимфоцитов в периферической крови использовали реакцию совместного розеткообра-зования с использованием зимозан-комплемента, эритроцитов барана," фиксации и окрашивания мазков при выделении исследуемых лимфоцитов с помощью верографина (Т. И. Гришина, С. Мюллер, 1978; В. М. Никитин, 1982).

Абсолютное количество Т- и В-лимфоцитов вычисляли на основании данных о содержании лейкоцитов и относительного числа лимфоцитов в мазке из периферической крови.

Функциональную активность Т-лимфоцитов оценивали по реакции бласттрансформации лимфоцитов (Р.Б.Т.Л.) с митогеном фитогемаг-глютином (Ф.Г.А.) И. И. Копелян, М. П. Григорьева, 1972; И. И. Кол-кер и соавт., 1981; В. М. Никитин, 1982).

Активность и интенсивность фагоцитоза определяли по методикам Е. Ф. Чернушенко, JI. С. Когосовой (1978); И. И. Колкер и соавт. (1981); В. М. Шубик и соавт. (1982).

Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов определяли методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini и соавт. (1965) с использованием наборов антисывороток и стандартов, выпускаемых Институтом эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи.

Материалы обрабатывали методом вариационной статистики по Стьюденту на программируемом микрокалькуляторе «Электроника МК-54» (Ю. М. Иванов, О. Н. Погорелкж, 1990).

Больные были разделены на 4 группы. 1-ю группу составили 20 родильниц, у которых лечение эндометрита проводилось традиционным методом: парэнтеральное введение антибиотиков, инфузионная терапия, сокращающие матку средства, антигистаминные препараты и т. п. После получения результатов бактериологического исследования содержимого полости матки осуществляли коррекцию антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры.

Больным 2-й группы (45) в комплексное лечение эндометрита были включены: 1) тимоген 0,01%—1,0, который вводился внутримышечно, однократно, ежедневно, в течение 10 дней или методом непрямого эндо-лимфатического введения (Ю. М. Левин и соавт., 1967; М. М. Ефремов, 1995) в течение 8—10 дней;

2) полифепан, который назначался внутрь между приемом пищи и лекарственными средствами. Суточная доза 1,0 г на 1 кг массы тела делилась на 3 приема. Перед употреблением полифепан размешивали в 100 мл воды. Длительность приема составляла 10 дней.

У женщин 3-й группы (43) в комплексную терапию были включены:

1) эпиталамин, который назначался по 10 мг внутримышечно, ежедневно в течение 10 дней;

2) энтеросорбент СКН, который назначался внутрь между приемом пищи и лекарственными препаратами по 10,0 г три раза в день, в течение 10 дней. Перед употреблением в энтеросорбент добавляли 100 мл воды.

Четвертую группу составили 42 родильницы, которым в интенсивную терапию были включены:

1) простатилен, который назначался в свечах по 10 мг, per rectum, однократно, ежедневно, в течение 10 дней;

2) угольный адсорбент СКТ 6 АВЧ, который назначался внутрь между приемом пищи и лекарственными средствами. Суточная доза 1,0 г

на 1 кг массы тела делилась на 3 приема. Перед употреблением в адсорбент добавляли 100 мл воды. Длительность приема составляла 10 дней.

Кроме биорегуляции и энтеросорбции, родильницам 2, 3, 4 групп в интенсивную терапию был включен метод непрямого электрохимического окисления: промывание полости матки гипохлоритом натрия (NaCIO).

Для реализации метода непрямого электрохимического окисления с использованием переносчика активного кислорода с целью получения раствора гипохлорита натрия использовали аппараты ЭДО-ЗМ и ЭДО-4. Аппараты ЭДО для получения лекарственной формы гипохлорита натрия зарегистрированы Минздравом Российской Федерации в 1992 году и разрешены для серийного производства и применения в медицинской практике (per. удостоверение 92/135-80).

Гипохлорит натрия как неустойчивое соединение, разлагаясь, освобождает активный кислород, который способен участвовать в окислении многих веществ (NaClO-^NaC'1+O активный), т. е. обеспечивает протекание окислительных процессов в организме. Кроме того гипохлорит натрия оказывает разрушающее действие не только на микроорганизмы, но и на продукты тканевого распада, превращая их в нетоксичные соединения (Н. JI. Лопаткин, Ю. М. Лопухин, 1989; В. И. Сергиенко и соавт. 1987—1990; Э. А. Петросян, 1991).

Активный раствор гипохлорита натрия (NaCIO) в концентрации 700 мг/л получали путем электролиза изотонического (0,9%) раствора натрия хлорида (NaCl) в аппарате ЭДО в автоматическом режиме.

Промывание полости матки раствором гипохлорита натрия у родильниц с послеродовым эндометритом проводили на 4—5 сутки после родов и на 6 сутки после кесарева сечения. Промывание осуществляли раствором гипохлорита натрия в концентрации 700 мг/л с помощью системы, состоящей из соединенных приточной и отводящей полиэтиленовых трубок с диаметром 6 и 12 мм соответственно. По приточной трубке через систему для инфузионной терапии подавался охлажденный до +6°—8°С раствор гипохлорита натрия. Первые 30 минут раствор NaCIO вводился струйно для более быстрого вымывания содержимого полости матки и обеспечения гипотермического воздействия, затем со скоростью 10—15 мл/мин. Внутриматочное введение раствора NaCIO проводили в течение 1—2 часов. На одну процедуру расходовали до 3-х литров раствора NaCIO. Курс лечения составлял от 3 до 5 процедур, в зависимости от тяжести заболевания.

С целью воздействия на монооксигеназную детоксицирующую систему печени (улучшение микросомального окисления с помощью NAfl рН-ци-тохром С-редуктазы и гемопротеида цитохрома Р-450) родильницам 2, 3, 4 групп назначались фенобарбитал, амидопирин, теофиллин, токоферола ацетат, аскорбиновая кислота, эссенциале, липостабил.

Результаты собственных исследований.

В результате включения в интенсивную терапию послеродового эндометрита непрямого электрохимического окисления, энтеросорбции и препаратов класса цитомединов (тимогена, эпиталамина, простатилена), у родильниц 2, 3, 4 групп по сравнению с больными 1-й группы значительно быстрее улучшалось самочувствие, уменьшились болезненность и гнойные выделения из полости матки, активнее проходила ее инволюция.

Общая длительность стационарного лечения у родильниц 2, 3, 4 групп составила 10,5+0,5 дня. В 1-й группе этот показатель был больше и составил 15±2 дня (р<0,05).

О динамике течения местного процесса судили по величине и болезненности матки, характеру выделений из родовых путей, по бактериологическому исследованию содержимого полости матки и цитологическому исследованию метроаспирата.

Результаты цитологических исследований лохий показывают, что у родильниц с легкой формой эндометрита характерным является воспалительный тип цитограмм. А у родильниц с эндометритом средней и тяжелой формы характерным является дегенеративно-воспалительный тип цитограмм.

В результате интенсивной терапии у родильниц 2, 3, 4 групп при цитологическом исследовании лохий характерным является регенеративный тип цитограмм. В то же время у родильниц 1-й группы, получающих традиционное лечение цитологическая картина лохий носила воспалительно-регенеративный характер. А это говорит о замедлении процессов самоочищения эндометрия из-за нарушения дренажной функции матки (субинволюция матки).

Результаты иммунологического исследования представлены в таблице № 1.

Из таблицы № 1 видно, что при сравнении исходных иммунологических показателей у здоровых родильниц имеются некоторые различия в иммунном гомеостазе по сравнению со здоровыми небеременными женщинами. Достоверно снижено абсолютное и относительное количество Т- и В-лимфоцитов, показатель функционального состояния лимфоцитов (по Р.Б.Т.Л.), а также уровень иммуноглобулинов всех трех классов, что подтверждают данные литературы о физиологической иммунодепрессии во время беременности и родах (К. К. Кудайбергенов и соавт., 1980; Р. Омнров и соавт., 1981; Г. М. Савельева и соавт., 1981; М. А. Вагпеи и соавт., 1983).

У родильниц с послеродовым эндометритом обнаружены существен-

л

Таблица № 1

Показатели Т- и В-систем иммунитета, фагоцитоза у здоровых небеременных женщин, здоровых родильниц и у родильниц с послеродовым эндометритом (М±т)

в- лимфоциты Ю'/л Иммуноглобулины Фагоцитоз

Группы обследованных Кол-во обслед. Т-лимфоциты 109/л Е-РОК % РБТЛ % ЕАС- РОК % м в А активность % интенсивы. %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Здоровые небеременные женщины 20 1,12±ч 0,01 58,4± 1,3 68,1± 0,4 0,48± 0,02 19,1± од 1,2± 0,1 12,4± ±0,5 1,7± од 65,8 ±1,2 6,59 ±0,2

Здоровые родильницы 20 1,11± 0,02 55,0± 1Д 64,1± од 0,44± 0,01 18,7± 0,5 1Д± 0,2 10, з± ±0,5 1,5± 0,2 64,5 ±1,8 6,52 ±0,3

Больные до лечения 150 0,55± 0,01 50 Д± 0,3 58,5± 0,2 0,23 ± 0,02 22,8± 0,4 1,4± 0,5 9,3± ±0,3 2Д± 0,2 39,3 ±1,1 3,87 ±0,1

Таблица № 2

Динамика показателей Т- и В-систем иммунитета, фагоцитоза у родильниц с послеродовым эндометритом

в зависимости от проведенного лечения (М±т)

Группы обследованных Кол-во обслед. Т-лимфоциты 109/л Е-РОК % РБТЛ % в- лимфоциты 109/л ЕАС-РОК Иммуноглобулины Фагоцитоз

м в А активность % интенсивы. %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12

1 группа после общепринятого лечения 20 0,86+ 0,07 53,3± ОД 63,3± 0,5 0,38± 0,01 20,3± 0,6 1Д± 0,6 11,1± 0,2 1,7± 0,3 55,1± 2,3 5Д± 0,4

2 группа после лечения с применением тимогена 45 1,19± 0,09 58,7± 0,3 68,9± 0,9 0,58± 0,003 21,0± 0,4 1,5± 0,02 12,5± од 1,8± 0,2 76,3± 1,4 6,8+ 0,2

3 группа после лечения с применением эпи-таламина 43 1,14+ 0,05 58,5± 0,4 67,9+ 0,6 0,55± 0,01 21,5± 0,3 1Д± ОД 12,4± 0,2 1,7± 0,4 72,4± 1,3 6,7± од

4 группа после лечения с применением простатилена 42 1ДЗ± 0,02 58,1± 0,5 67,6± 0,3 0,51± 0,03 20,9± 0,3 1,2± 0,05 12,3± ОД 1,7± 0,2 70,5± 1,9 6,6± од

ные сдвиги во всех звеньях иммунной защиты. Достоверно выявлено снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, а также угнетение их функциональной активности в Р.Б.Т.Л. на Ф.Г.А. (р^0,001). Выявлены также нарушения в системе В-лимфоцитов, проявляющиеся в увеличении их относительного количества (р^0,001) и уменьшении абсолютного числа (р^0,001).

При изучении содержания основных классов иммуноглобулинов у родильниц установлено снижение концентрации и повышение концентрации ^М и ^А.

Снижение абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов в остром периоде заболевания можно расценивать как показатель иммунного ответа на внедрение микроорганизмов.

Показатели активности и интенсивности фагоцитоза у родильниц с послеродовым эндометритом также достоверно снижены (р=£0,001).

Таким образом, изучение исходного иммунного статуса у родильниц с послеродовым эндометритом, показывает, что у них происходит достоверное угнетение иммунологической реактивности, выявлена четкая иммуносупрессия как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета, нарушена фагоцитарная функция полинуклеарных лейкоцитов.

Следующим этапом исследования явилось изучение динамики показателей различных звеньев иммунной системы больных в зависимости от проведенного лечения.

Результаты иммунологического исследования представлены в таблице № 2.

Из таблицы № 2 видно, что после прохождения курса интенсивной терапии у родильниц 2, 3, 4 групп относительное и абсолютное количество Т-клеток достоверно (Р2 3 4=£0,001) превышало аналогичные показатели у леченных родильниц общепринятым методом. Пролифератив-ная активность Т-лимфоцитов в Р.Б.Т.Л. на Ф.Г.А. была также достоверно выше (Р2 з 4 =50,001), чем у родильниц 1-й группы. К моменту выписки из стационара абсолютное и относительное количество Т-клеток у родильниц 2, 3, 4 групп достигали величин показателей у здоровых женщин.

Абсолютное число В-лимфоцитов у родильниц 2, 3, 4 групп при выписке было достоверно выше (Р2 3 4=£0,001), чем у родильниц 1-й группы и превышало этот показатель в контрольной группе. Относительное содержание В-клеток существенно не изменялось.

При изучении уровня иммуноглобулинов после лечения видно, что у родильниц 2, 3, 4 групп отмечается достоверная нормализация показателей, в то время как у больных 1-й группы имеется понижение концентрации

Активность и интенсивность фагоцитоза у родильниц 2, 3, 4 групп существенно выше, чем у родильниц 1-й группы (Р2 3 4=£0,001).

выводы

1. Беременность и роды сопровождаются значительными изменениями иммунологической реактивности женского организма и ведут к частичному иммунодефициту.

2. Осложнения беременности, экстрагенитальные заболевания и осложнения в родах снижают иммунологическую реактивность организма и способствуют возникновению послеродового эндометрита.

3. У родильниц с послеродовым эндометритом происходит достоверное угнетение иммунологической реактивности и развивается вторичный иммунодефицит, проявляющийся в снижении абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов, угнетении функциональной активности Т-клеток, напряжении фагоцитарной функции полинуклеарных лейкоцитов.

4. Наличие вторичного иммунодефицита с преобладанием недостаточности Т-клеточного компонента иммунной системы диктует необходимость ее коррекции и включение в интенсивную терапию послеродового эндометрита препаратов класса цитомединов: тимогена, эпиталами-на, простатилена.

5. Исследование иммунологических показателей у родильниц с послеродовым эндометритом до и после применения пептидных биорегуляторов свидетельствует о высокой их иммунокоррегирующей эффективности.

6. При сравнительном изучении иммуномоделирующего действия цитомединов на систему клеточного иммунитета препараты можно расположить в ряд: тимоген>эпигаламин>просгатилен.

7. Во время применения цитомединов побочного действия и эффектов не отмечалось, хотя у 57,8% родильниц был отягощенный аллергологи-ческий анамнез.

8. Энтеросорбция оказывает опосредованное иммунокоррегирующее действие за счет детоксикации и предупреждения антигенной перегрузки иммунной системы, что приводит к уменьшению и купированию воспалительного процесса в матке.

9. Применение непрямого электрохимического окисления с использованием переносчика активного кислорода в интенсивной терапии послеродового эндометрита является патогенетически обоснованным, так как данный метод обеспечивает активное вымывание и механическое удаление сгустков крови, остатков некротизирующейся децидуалыюй ткани, инфицированного и токсичного содержимого полости матки, что приводит к значительному снижению интоксикации.

10. Гипохлорит натрия (NaCIO) оказывает выраженное антибактериальное воздействие на все формы возбудителей эндометрита, способствует нормализации редокс-потенциала в эндометрии, оказывает дезин-токсикационный эффект, так как моделирует окислительную функцию цитохрома Р-450 и окислительную (фагоцитарную) функцию нейтро-фильных лейкоцитов.

11. Сокращение сроков пребывания в стационаре родильниц с послеродовым эндометритом, уменьшение расхода медикаментов при использовании непрямого электрохимического окисления, энтеросорбции и биорегуляции дает выраженный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для ранней и точной диагностики послеродового эндометрита мы рекомендуем:

1. Проводить ультразвуковое исследование матки в послеродовом периоде, бактериологическое исследование содержимого полости матки и определять чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам, цитологическое исследование метроаспирата.

2. Проводить оценку иммунного статуса родильниц с помощью лабораторных тестов.

На основании проведенных собственных исследований мы рекомендуем проводить интенсивную терапию послеродового эндометрита с позиций эфферентной медицины:

1. Воздействовать на монооксигеназную детоксицирующую систему печени (улучшение микросомального окисления с помощью NAflpH-цитохром-С-редуктазы и гемопротеида цитохрома Р450; восстановление поврежденных клеточных мембран; индукция синтеза ферментов в печени) с помощью:

А). Метода непрямого электрохимического окисления с использованием внутриматочного введения раствора гипохлорита натрия в концентрации 700 мг/л.

Б). Фенобарбитала, амидопирина, теофиллина, токоферола ацетата, аскорбиновой кислоты, эссенциале, липостабила.

2. Воздействовать на иммунную систему с помощью биорегулиру-ющей терапии (лечение вторичного иммунодефицита):

а). Тимоген (внутримышечное и непрямое лимфотропное введение)

б). Эпиталамин (внутримышечно)

в). Простатилен (per rectum)

3. Воздействовать на экскреторную (выделительную) систему (желудочно-кишечный тракт) с помощью энтеросорбции (общая детоксикация организма):

а) полифепан

б) СКН

в) СКТ 6 АВЧ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Борзыкин О. Г., Ефремов М. М. Влияние тимогена на показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с послеродовым эндометритом. — Тезисы докладов конференции «Достижения и перспективы совершенствования специализированной медицинской помощи населению Тверской области». —Тверь., 1993, с. 66.

2. Ефремов М. М. Применение энтеросорбции в комплексном лечении послеродового эндометрита (Методические рекомендации для врачей акушер-гинекологов) — Тверь., 1994.

3. Ефремов М. М. Лимфотропная терапия в комплексном лечении послеродового эндометрита. —Тезисы докладов конференции «Организационно-методические и дифференциально-диагностические вопросы клинической медицины». —Тверь., 1995, с. 143.

4. Ефремов М. М. Использование метода электрохимического окисления в комплексной терапии послеродового эндометрита. — Тезисы докладов конференции «Организационно-методические и дифференциально-диагностические вопросы клинической медицины.» — Тверь., 1995, с. 139.

5. Ефремов М. М. Биорегуляция в интенсивной терапии послеродового эндометрита. (Практическое руководство). — Москва., 1996.

6. Ефремов М. М. Метод непрямого электрохимического окисления в интенсивной терапии послеродового эндометрита (Методическое пособие для врачей, инженеров-химиков). —Москва., 1996.

Рационализаторские предложения

Ефремов М. М. Применение полифепана и тимогена в комплексном лечении у родильниц с послеродовым эндометритом. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1654 от 5.04.1993, ТГМИ.

15

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ АКУШЕР-ГИНЕКОЛОГОВ

По вопросам практического применения непрямого электрохимического окисления, энтеросорбции и биорегуляции в интенсивной терапии послеродового эндометрита Вы можете обратиться:

170642, г. Тверь, ул. Советская, 4

Тверская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии Ассистенту Ефремову М. М. тел.: 33-56-09

Заявки на аппарат ЭДО-4 направляйте по адресу:

117454, г. Москва, проспект Вернадского, 62 А. Региональный Центр научно-технических исследований (РЕГНАТИС)

Директору Александровой Д. П. тел.: 431-29-72; 432-97-56; 432-26-62

Заявки на энтеросорбенты направляйте по адресу:

193015, г. Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41. Центр сорбционных технологий, тел.: 275-63-24

Заявки на тимоген направляйте по адресу:

191023, г. Санкт-Петербург, Мучной пер., 2 «Цитомед-Пептос. ЛТД», тел.: 310-80-11; 310-77-95

Линия отреза