Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Значение антигенов гистосовместимости и вирусной инфекции при аллотрансплантации органов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

^ „ _ л „И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ 1' 1 п \,1,1

2 7 ЯЯЗ 1397

На правах рукописи УДК: 616-089.843: [616-097 + 616.911]

ВОЙЛОКОВА Раиса Яковлевна

ЗНАЧЕНИЕ АНТИГЕНОВ ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ И ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ

ОРГАНОВ

14.00.41 —Трансплантология и искусственные органы 03.00.06 — Вирусология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1997

Работа выполнена в научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН В.И.Шумаков

доктор медицинских наук, профессор И.Ф.Баринский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Б.Цыпин

доктор медицинских наук, заслуженный врач России С.Г.Чешик

доктор биологических наук, профессор В.А.Алешкин

Ведущее учреждение — НИИ физико-химической медицины

МЗ РФ

Защита состоится января 1997 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.074.34.01 при Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (Москва, 123182, ул. Щукинская, ул. 1)

Автореферат диссертации разослан 2Ъ декабря 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Е. А. Селезнева

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на успехи, достигнутые при изучении биологической роли антигенов главного комплекса гистосовместимости человека, до настоящего времени нет единого взгляда на целесообразность типирования по антигенам HLA-DR при использовании нового поколения иммунодепрессантов — циклоспорина А (СуА) (Kerman е.а., 1993, 1994; Yoon е.а., 1992; van Stenberge е.а., 1992; Petersen е.а., 1995; Calne, 1995; Starzl е.а., 1995; Takemolo е.а., 1995; Rapaport, 1995; Najarían and Matas, 1995).

Не менее сложным остается вопрос о значении пресенсибилиза-ции реципиента к донорским антигенам HLA 1-го и 2-го классов (А.М.Сочнев, Р.А.Розенталь, 1984; Ting, 1989; Schechner е.а., 1991; Guerin е.а., 1991; Tarditf е.а., 1995; Bunke е.а., 1993; Suethkul е.а., 1994; Reddy, 1995).

В последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в повышении чувствительности кросс-матча (Л.П.Бубнова, 1995; Ting, 1989; Stark е.а., 1989; Smit, 1991). Тем не менее, поиски в направлении совершенствования кросс-матча являются актуальной задачей трансплантологии, так как даже при отрицательном кросс-матче встречаются случаи гиперострого или ускоренного отторжения аллотрансплантата.

Заслуживает самого пристального внимания связь антигенов HLA 1-го и 2-го классов с вирусами, в частности, с цитомегаловирусом (CMV) (Yang е.а., 1991; Tuber е.а., 1991; Gilbert е.а., 1993; Lewandowski е.а., 1993). Показано, что CMV может взаимодействовать с /?2-микроглобулином, являющимся структурной единицей антигенов HLA 1-го класса (Grundy е.а., 1988; Browne, 1990; Arnold е.а., 1991; Britt, 1991; Grundy, 1991; Goral and Helderman, 1994). Взаимодействие CMV с /Ь-микроглобулином облегчает прикрепление вируса к клетке, создавая модификацию поверхностных антигенов клетки. Модифицированные вирусом поверхностные структуры клетки могут стать мишенью для натуральных киллеров, цитоток-сических Т-лимфоцитов.

Отмечена связь между CMV инфекцией, экспрессией антигенов HLA 2-го класса и отторжением трансплантата (von Willebrand е.а., 1986; Biddison, 1993; Goral е.а., 1994; Ode-Hakim е.а., 1995).

Fujnami е.а. (1988) установили гомологию участка аминокислотной последовательности в самом раннем антигене CMV и в /5-цепях HLA-DR антигенов. Он отметил, что антитела к самому раннему антигену CMV могут перекрестно реагировать с /¡-цепями HLA-DR

антигенов. Не ясно, влияет ли активная CMV инфекция на качество типирования HLA-DR антигенов. Описано мультиорганное поражение реципиентов с аллотрансплантатами (H.H.Носик, С.Г.Чешик, 1995; van der Bij е.а., 1989; van Son e.a., 1989 ). Установлена связь CMV инфекции у больных с пересаженным сердцем с отторжением трансплантата и развитием коронарного атеросклероза (В.И.Шумаков и соавт., 1991; Grattan е.а., 1989; Pouteil-Noble е.а., 1993; Koskinen е.а., 1995; Lemstrom е.а., 1995). Glenn (1981), Meyers (1982), материалы ВОЗ (1985), Sato е.а. (1994) свидетельствуют, что 20-60% реципиентов с аллотрансплантированными органами умирают от CMV-инфекции. Исход CMY инфекции зависит от ранней диагностики и своевременного лечения больного. Несмотря на существование большого числа методов, какого-то универсального метода диагностики CMV инфекции нет (van der Bij, 1989; Caro, Perol, 1993; Но, 1994; Barkholt е.а., 1995; Bakran е.а., 1996). Разработка экспресс или ускоренной диагностики этой инфекции является актуальной задачей (Р.В.Петров и соавт., 1994).

В настоящее время (в связи с социально-экономическими трудностями) увеличивается количество заболеваний острым вирусным гепатитом В и его хроническими формами (З.Г.Апросина, П.Е.Крель, 1989; З.Г.Апросина, В.В.Серов, 1993; В.Т.Ивашкин и соавт., 1993; Е.А.Савин и соавт., 1995; А.Н.Конарева, А.В.Змызгова, 1995, З.Г.Апросина, 1996). В литературе нет однозначного мнения о значении HBs антигенемии для результатов аллотрансплантации (Grekas е.а., 1991; Thijssen е.а., 1993; Kim е.а., 1994). Интенсивно изучается роль существующих маркеров HBV для прогноза развития заболевания у больных с аллотрансплантатом. Практически не исследована альбуминсвязывающая активность сыворотки крови у больных с аллотрансплантированными почками, сердцем.

Актуальность настоящей работы определяется тем, что она направлена на выяснение условий, способствующих улучшению результатов аллотрансплантации органов, с учетом совместимости по антигенам HLA-DR, пресенсибилизации к донорским антигенам, вирусологического статуса донора и реципиента. При выполнении работы были использованы новые высокоспецифические методы диагностики герпесвирусной инфекции, позволяющие выбрать адекватную тактику ведения вольных, соответствующую иммунологическому статусу реципиента.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явилось изучение условий, способствующих улучшению результатов аллотрансплантации, с учетом совместимо-:ти по антигенам НЬА-БЯ, пресенсибилизации к донорским антигенам, вирусологического статуса донора и реципиента, что позволит выбрать адекватную тактику ведения больных, соответствующую иммунологическому статусу реципиента и индивидуальным эсобенностям течения болезни.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Отработать для клинико-диагностических целей оптимальный :пособ получения обогащенной суспензии В- и Т-лимфоцитов.

2. Разработать надежную и чувствительную модификацию постановки кросс-матча для селекции пар донор-реципиент при аллотрансплантации почки.

3. Сконструировать отечественную иммуноферментную систему зля определения антител ^М и классов к цитомегаловирусу, а также провести сравнительный анализ информативности, специфичности и чувствительности различных методических приемов для диагностики герпесвирусной инфекции.

4. Разработать условия использования иммунокондуктометриче-:кого сенсора для диагностики герпесвирусной инфекции.

5. Оценить влияние совместимости пар донор-реципиент по Н1Л-1Ж антигенам на результаты аллотрансплантации почки.

6. Выявить значение герпесвирусной инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, и НВУ инфекции [три селекции пар донор-реципиент.

7. Отработать схему использования- нормального иммуноглобу-пина человека для внутривенного введения при герпесвирусной ¡шфекции у больных с пересаженной почкой, с учетом иммунологических изменений и клинических проявлений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования определяется следующими эсновными результатами.

Впервые разработана модификация кросс-матча, повышающая гго надежность и эффективность, позволяющая выявлять антидо-юрские антитела при отрицательном стандартном кросс-матче.

Впервые обнаружено, что у больных хронической почечной недостаточностью с инфекционными заболеваниями регистрирова-тась повышенная частота антигенов Н1А-01?^6.

Впервые определено отрицательное влияние на результаты НЬА-ЭЯ типирования наличия вирусемии, обусловленной цитоме-

галовирусом, а также высокого уровня антител к цитомегаловирусу, что снижает эффективность селекции пар донор-реципиент.

Впервые доказано, что активная инфекция, обусловленная цитомегаловирусом и/или вирусом простого герпеса, выявляемая у реципиентов до пересадки и у доноров, оказывает отрицательное влияние на функцию аллотрансплантата почки. Выявлена высокая летальность реципиентов с пересаженной почкой от донора, позитивного по антигенам цитомегаловируса. Эту категорию реципиентов следует отнести в группу повышенного риска.

Впервые для диагностики заболеваний, обусловленных цитомегаловирусом (CMV) и вирусом простого герпеса (HSV), разработан и внедрен экспресс-метод определения антигенов герпесвирусов с помощью иммунокондуктометрического сенсора.

Впервые в клинических условиях проведен сравнительный анализ современных методов идентификации CMV и HSV, что позволило обосновать новый комплексный подход диагностики герпесвирусной инфекции.

Впервые установлено, что наличие антител IgM класса к полимеризованному альбумину человека отмечается при снижении выживаемости аллотрансплантата почки и свидетельствует об активации вирусной инфекции. Сочетанная активация герпесвирусной инфекции и вирусного гепатита В оказывает отрицательное влияние на результат аллотрансплантации и может закончиться летально.

Совокупность представленных клинических данных и научных положений позволили сформулировать новую концепцию в трансплантологии — выживаемость аллотрансплантата как многофакторная система, где определяющее значение имеет зависимость от селекции пар донор-реципиент по HLA-DR антигенам, вирусологического статуса донора и реципиента, генетической предрасположенности к инфекционным заболеваниям и выраженности иммунологических процессов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

На материалах Московских трансплантационных центров в рамках выполнения Международной программы по изучению влияния совместимости по HLA-DR антигенам пар донор-реципиент на результат аллотрансплантации почки показана необходимость подбора донора и реципиента по антигенам HLA-DR локуса.

Модификация методов выявления антидонорских антител, разработка экспресс-метода для диагностики CMV и HSV улучшает селекцию пар донор-реципиент, способствует своевременной диагностике вирусной инфекции и целенаправленному лечению с учетом особенностей клинического течения посттрансплантационного периода.

Разработанные принципы диагностики герпесвирусной инфекции используются в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, в НИИ детской гематологии МЗ РФ, в Морозовской детской клинической больнице и в клинической больнице ЦМСЧ-119.

Метод получения обогащенной суспензии В-лимфоцитов из селезенки доноров при помощи отечественной синтетической ваты внедрен в клиническую практику лаборатории иммунологии клинической больницы ЦМСЧ-119 и отдела забора органов НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Данные о связи HLA фенотипа и предрасположенности к заболеваниям человека, а также выживаемости аллотрансплантата почки, о современных подходах диагностики цитомегаловирусной и герпетической инфекции используются в лекционных курсах по иммуногенетике Челябинского медицинского института и Центрального института усовершенствования врачей г. Москвы.

Полученные данные по связи фенотипа HLA с выживаемостью аллотрансплантатов сердца и почки входят в Международную программу CTS (Collaborative Transplant Study).

Некоторые разделы диссертационной работы включены в монографии ("Клиническая иммуногенетика", Ю.М.Зарецкая; М.: Медицина, 1983; "Новые антигены тканевой совместимости человека", Ю.М.Зарецкая, В.Ю.Абрамов, М.:Медицина, 1986).

Изданы методические рекомендации "Получение обогащенной суспензии В- и Т-лимфоцитов крови человека", которые утверждены МЗ СССР. М., 1985.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные результаты работы изложены в 42 научных работах, список их прилагается. Получено авторское свидетельство № 1725124 от 8.12.1991 г. на способ выбора донора при аллотрансп-лантации почки.

Диссертационная работа апробирована на Ученом Совете НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ в 1993 г., на заседании Общества трансплантологов в 1993 г., на межлабораторной

конференции НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ в 1995 г. Основные положения диссертации были представлены на заседаниях I съезда иммунологов России (Новосибирск, 1992); на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций" (Москва, 1991), на II Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993), на Международном симпозиуме "10th CTS Anniversary and 100000 CTS transplant" (Гейдельберг, 1992), на Международной конференции трансплантологов "Сучаст проблеми клишчно1 та експериментально1 трансплантологи" (Кшв, 1995), на XI Всесоюзной научной конференции по трансплантации сердца, печени, почки, поджелудочной железы и др. органов (Львов, 1990, 2 сообщения), на симпозиуме по клинике, диагностике и лечению патологических состояний при экстремальных воздействиях (Москва, 1993), на Всесоюзном симпозиуме, посвященном 60-летию Тбилисского НИИ вакцин и сывороток (Тбилиси, 1984), на Всесоюзных научных конференциях и симпозиумах по пересадке органов и тканей (Рига, 1984; Киев, 1985; Ленинград, 1985), на 1-ом съезде иммунологов Эстонии (Тарту, 1989).

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, содержит 4 рисунка, 36 таблиц. Указатель литературы включает 72 источника отечественных и 243 — иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Характеристика больных.

Проведено обследование 1244 человек, из них 100 здоровых доноров станции переливания крови, 133 донора органов, 50 сотрудников НИИТ и ИО МЗ РФ, 41 больной дилятационной кардиомиопатией, 20 чел. — ИБС, 900 больных хронической почечной недостаточностью, развившейся после хронического гло-мерулонефрита, хронического пиелонефрита или поликистоза почек. Возраст обследованных от 16 до 55 лет.

В работе были использованы следующие методы: Типирование по HLA-A, -В, -DR антигенам: — выделение лимфоцитов из венозной крови (Boyum, 1968).

— получение обогащенной суспензии В- и Т-лимфоцитов (Войлокова Р.Я., Расулова Т.Х. Методические рекомендации, 1985).

— типирование по HLA-DR антигенам проводили в удлиненном микролимфоцитотоксическом тесте (Terasaki е.а., 1978).

— в работе использовали моноспецифические сыворотки против 10 HLA-DR антигенов, сыворотки любезно предоставлены доктором Opelz (ФРГ) и моноспецифические сыворотки против 1-7 HLA-DR антигенов, любезно предоставленные доктором Richter (Интертран-сплант).

— Типирование по антигенам HLA-A, В локусов проводилось в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте (Ю.М.Зарецкая, 1983).

Диагностика герпесвирусной инфекции:

— определение антител М и G классов к CMV проводили согласно Middeldorf (1984) с помощью отечественной иммунофер-ментной системы, созданной нами совместно со ст.н.с. НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН Посевой Т.А. (Войлокова Р.Я. и др., 1990, 1992);

— выявление нуклеотидных последовательностей CMV и HSV методом молекулярной гибридизации проводили совместно со ст.н.с. О.Д.Видута в НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН (О.Д.Видута и соавт., 1990);

— вирусологическое определение CMV и HSV проводилось с использованием диплоидных клеток легких эмбриона человека;

— определение цитомегалических клеток в моче, слюне проводили по А.М.Чарному (1972);

— определение антигенов CMV и HSV проводилось при помощи иммунокондуктометрического сенсора совместно с сотрудником АОЗТ "Медтехника" В.М.Башлыковым.

Диагностика гепатита В проводилась на базе института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи совместно со ст.н.с. А.А.Соколенко:

— выявление антител к ядерному антигену вируса гепатита В (HBcAb IgM и НВсАЬ суммарные) проведено коммерческим иммунодиагностикумом предприятия НИИ оргсинтез, г. Рига, иммуноферментным методом;

— определение HBs Ag содержащих циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК HBs Ag/IgM и ЦИК HBs Ag/IgG) проводили иммуноферментным методом (А.А.Соколенко, 1988);

— определение антител к полимеризованному альбумину человека (анти-ПАЧ классов М и G) проводили по методу А.А.Соколенко (А.Н.Курилов, 1990).

Методы оценки иммунологического статуса проводились на базе клинической больницы ЦМСЧ № 119 совместно с д.м.н. В.В.Хо-робрых:

— идентификация субпопуляций лимфоцитов периферической крови проводилась с применением моноклональных антител фирм Ortho, Becton Diskinson, НИИ иммунологии МЗ РФ и НИИ эпидемиологии и микробиологии (г. Нижний Новгород);

— выявление функциональной активности естественных киллеров оценивали по их мембранотоксическому действию на клетки-мишени К-562;

— оценка функциональной активности Т-лимфоцитов проводилась в реакции бласттрансформации в ответ на неспецифические Т-митогены — фитогемагглютинин и конканавалин А;

— функциональную активность B-лимфоцитов оценивали по уровню сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, определяемых методом радиальной иммунодиффузии по Манчини;

— оксидазная активность фагоцитов оценивалась в тесте восстановления нитросинего тетразолия до формазана при инкубации со взвесью S. aureus (стимулированный НСТ-тест) и без нее (спонтанный НСТ-тест);

— фагоцитарная активность нейтрофилов учитывалась по проценту фагоцитирующих клеток после инкубации со взвесью S. aureus;

— определение уровня комплемента в сыворотке крови по классическому пути активации проводили по методу Вавиловой A.M. и др. (1991);

— определение концентрации иммунных комплексов в сыворотке крови проводили с помощью преципитации 3,5% раствора поли-этиленгликоля.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием критерия Фишера-Стьюдента. Обработка данных

включала вычисление %2 с учетом поправки Jates, критерия относительного риска — RR, достоверности показателя относительного риска (Л.А.Певницкий и др., 1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

СОВМЕСТИМОСТЬ ПО НЬЛ-БИ АНТИГЕНАМ И РЕЗУЛЬТАТ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ

При стандартной иммунодепрессивной терапии (преднизолон, азатиоприн) в раннем послеоперационном периоде у полностью несовместимых по антигенам НИА-БЯ реципиентов острые кризы отторжения развивались значительно быстрее и имели более интенсивные проявления, чем у реципиентов с частичной НЬЛ-БИ несовместимостью (табл. 1). Актуариальная выживаемость аллот-рансплантата почки в течение 6 месяцев у реципиентов, несовместимых с донором по 1-му РГЬА-Б]? антигену, была на 15% выше, чем у реципиентов, несовместимых с донором по 2-м НЬА-ВИ антигенам.

Таблица 1

Характеристика раннего посттрансплантационного периода у реципиентов, несовместимых по 1 или 2 НЬА-1Ш антигенам с донором почки

Показатель Несовместимость по НЬЛ-1Ж антигенам

1-му 2-м

Восстановление функции 13,4 16,85

почки, дни

Начало криза отторже- 25,6+6,26 8,09+1,7

ния, сутки

Среднее число кризов от- 1,1 1,3

торжения

Средняя доза урбазона, г 2,82+0,7 — 4,45+0,45

Применение циклоспорина А (СуА) позволило улучшить результаты аллотрансплантации почки по сравнению со стандартной терапией-на 17% в течение года (табл. 2). Тем не менее, подбор реципиентов и доноров по Н1А-011 антигенам остался важным принципом улучшения выживаемости аллотрансплантата почки при использовании СуА (табл. 3).

Результаты аллотрансплантации почки у реципиентов, леченных СуА или стандартной иммунодепрессией

Иммунодеп-рессия Актуариальная выживаемость аллотрансплантата (мес.) Количество обследованных

3 6 9 12

СуА + пред- 84+8 82+4 80+4') 75+7 60

низолон +

азатиолрин

Азатиоприн 76+10 69+10 61+7') 58+15 57

+ преднизо-

лон

— (р < 0,05).

Таблица 3

Влияние совместимости по антигенам Н1А-В и НЬА-ГЖ на результаты пересадки почкл у больных, леченных СуА

Несовместимость по антигенам НЬА Актуариальная выживаемость аллотрансплантата (мес.) Количество обследованных

3 6 9 12

Ш*, 1 87+10 84+10 81+7 81+4*) 37

2 74+17 74+17 68+11 61+15') 23

В+ОИ, 1-2 91+10 88+10 84+6') 78+11 31

3-4 73+14 73+14 68+9*> 58+18 29

— (р < 0,05)

Положительный эффект комбинированной совместимости по антигенам НЬА-В+ОИ на исход аллотрансплантации почки получен при анализе результатов выполнения Международной программы С^ (Оре1г, ЛУщаак, 1995) и отмечен в наших наблюдениях (табл. 3). Показано, что фенотип реципиента может влиять на длительность выживания аллотрансплантата. Наибольший процент выживших аллотрансплантатов почки в течение 6 мес. наблюдался у реципиентов, имеющих антиген НЬА-Б1^2, достоверно меньшая выживаемость аллотрансплантата почки была у больных с Н1А-(табл. 4).

Результаты аллотрансплантации почки у реципиентов, имеющих в фенотипе различные HLA-DR антигены

Антиген Актуариальная выживаемость аллотрансплантата в % Число обследованных реципиентов

3 мес. 6 мес.

DR 1 84 84 12

DR 2 100 100 14

DR 3 87 82 23

DR 4 84 78 18

DR 5 82 82 16

DRw6 67 67 9

DR 7 78 78 9

Анализ частот антигенов HLA у реципиентов, леченных СуА, с функционирующим или отторгнутым аллотрансплантатом позволил выявить достоверную отрицательную ассоциацию между антигенами All, A3 + В12, А10 + В7, All + В7, All + DR3, В7 + DR5 и функционированием трансплантата, что косвенно может свидетельствовать об изменении (в сторону уменьшения) чувствительности к СуА у данной категории больных.

Изучение возможной связи HLA-DR антигенов и резистентности к инфекционным заболеваниям обнаружило достоверное увеличение частоты HLA-DRw6 у больных хронической почечной недостаточностью с инфекционными осложнениями (табл. 5). Встречаемость остальных HLA-DR антигенов не различалась у реципиентов с инфекционными осложнениями и их отсутствием. Отмечена тенденция к увеличению частоты HLA-DR7 у больных, образующих аллоантитела на антигены переливаемой крови.

Частота распределения НХА-1Ж антигенов у реципиентов с инфекционными осложнениями или без осложнений

НЬА-ОИ Инфекционные осложнения

— +

БИ 1 22,66% (17) 17,94% (7)

БИ 2 30,66% (23) 35,89% (14)

вьг з 32% (24) 20,51% (8)

ВИ 4 21,33% (16) 25,64% (10)

ВК 5 29,33% (22) 33,33% (18)

ОИкб 9,33% (7)' 25,647а (Ю)'

ВИ 7 28% (21) 20,51% (8)

Ш? 8 — —

БЕ 9 — 2,56% (1)

В1? 10 5,33% (4) 5,12 (2)

ВСЕГО: 75 чел. 39 чел.

Примечание: — различия статистически достоверны, р < 0,05; хг = 4,16.

Таким образом, как при использовании стандартной иммунодеп-рессивной терапии, так и при включении в схему лечения СуА, важным условием улучшения выживаемости пересаженного органа является селекция пар донор и реципиент по Ш-А-ОИ антигенам. Знание фенотипа реципиента важно для прогноза выживаемости аллотрансплантата.

ПРЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ РЕЦИПИЕНТА К ДОНОРСКИМ АНТИГЕНАМ

Наличие предсуществующих тепловых антител к В-лимфоцитам донора служит отягощающим моментом при аллотрансплантации, так как у серопозитивных больных в течение 6 мес. было удалено на 20% трансплантатов больше, чем у больных без предсуществующих антител. Появление тепловых антител к В лимфоцитам донора у реципиентов (до операции серонегативных) после аллотрансплантации сопровождалось отторжением трансплантата (табл. 6).

Влияние тепловых антител к В-лимфоцитам донора, появившихся в посттрансплаптационном периоде, на результат пересадки почки в течение 6 мее.

Результат пересадки почки Антитела к В-клеткам

присутствуют отсутствуют

Трансплантат функционирует 0 7 (70%)

Трансплантат удален 6 (100%) 3 (30%)

Впервые для выявления пресенсибилизации реципиента к донорским антигенам использована предварительная обработка клеток донора конканавалином А (кон А); лимфоциты селезенки донора инкубировали с раствором кон А в дозе 2-2,5 мкг на 4 х 10 лимфоцитов в течение 50-60 мин. при 37 °С. Инкубированные с кон А клетки использовали в постановке кросс-матча. Обработка клеток селезенки донора кон А увеличивала чувствительность кросс-матча. Так, стандартный кросс-матч у 56 реципиентов был отрицательный, после обработки селезенки донора кон А у 24 реципиентов обнаружились антитела к клеткам селезенки донора (табл. 7). Отмечено, что реципиенты, не имеющие антител к донорским клеткам, обработанным кон А, сохранили на 30% больше аллотрансплантатов по сравнению с больными, у которых выявлены антидонорские антитела. Указанный методический прием позволит избежать аллотрансплантации тем реципиентам, которые имеют антитела к донорской почке, и, следовательно, позволит более рационально использовать дефицитный донорский материал.

Таблица 7

Результат аллотрансплантации почки у реципиентов с антителами к клеткам селезенки донора, обработанным конканавалином А

Кросс-матч Отрицательный Положительный

с клетками донора, обработанными Кон А Кол-во аллотрансплантатов Количество аллотрансплантатов

удаленные функционирующие удаленные функционирующие

Результат пересадки 13* (40,6%) 19 (59,4%) 17* (70,8%) 7 (29,2%)

Несовместимость по Н1А-А, В 2,54+0,82 2,21+0,92 2,3+0,94 1,71+1,11

Примечание: результаты стандартного кросс-матча у всех реципиентов были отрицательными.

— различия между количеством удаленных трансплантатов в группах с отрицательным и положительным кросс-матчем статистически достоверны (р < 0,05).

ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА.

ВЛИЯНИЕ СМУ ИНФЕКЦИИ НА РЕЗУЛЬТАТ НЬЛ-БН ТИПИРОВАНИЯ

Качество НЬА-Ш1 типирования резко ухудшается при наличии в крови реципиента вируса цитомегалии или высокого уровня антител к СМУ. Как видно из таблицы 8, при наличии активной СМУ инфекции только у 25,9% обследованных обнаружено 2 антигена НЬА-ОИ в отличие от 73,7% реципиентов, интактных по СМУ. Полученный факт указывает также на необходимость выявления у больных герпесвирусной инфекции перед Н1А-ОЕ типированием.

Таблица 8

Влияние CMV инфекции на результат HLA-DR типирования

Результат НЬА4Ж типирования CMV - CMV +

Выявлено: '

2 антигена 14 (73,7%)* 7 (25,9%)'

1 антиген 5 (26,3%) 16 (59,3%)

0 антигенов 0 4 (14,8%)

Всего обследовано: 19 27

(46 человек)

Примечание: — различия статистически достоверны, р 0,05.

Таблица 9

Результат аллотрансплантации почки у больных с CMV или HSV вирусемией, выявленной в 1-й месяц после пересадки почки

Отсутствие вирусов CMV (-) и HSV (-) Наличие вирусов CMV (+)

или HSV (+)

Кол-во функциони- Кол-во удаленных Кол-во функциони- Кол-во удаленных

рующих трансплантатов рующих трансплан- трансплантатов

трансплантатов татов

30 2' 17 11'

(93,7%) (6,25%) (60,7%) (39,3%)

Примечание: ' — р < 0,05.

ДИАГНОСТИКА CMV ИНФЕКЦИИ

Сложная, не полностью выясненная система взаимодействия вируса цитомегалии и человека обусловила сложность диагностики CMV. До настоящего времени единого стандарта для диагностики CMV инфекции нет (van der Bij, 1988; Hackman e.a., 1994; Kirste e.a., 1995). В связи с этим нами проведено сравнение диагностической ценности следующих методов:

1) цитологического — определение цитомегалических клеток в моче;

2) вирусологического, регистрирующего цитопатический эффект вируса в культуре клеток;

3) метод молекулярной гибридизации, выявляющий геном CMV или HSV при помощи радиоактивных зондов, специфичных для CMV или HSV;

4) иммуноферментный.

Сравнение цитологического метода с вирусологическим выявило меньшую чувствительность цитологического метода по сравнению с вирусологическим. Оба метода связаны практически в одинаковой степени с клиническими проявлениями CMV инфекции. Активная герпесвирусная инфекция, выявленная у реципиента до пересадки вирусологическим методом и обусловленная как CMV, так и HSV, оказывала отрицательное влияние на результат аллотрансплантации почки. Такое же неблагоприятное влияние на результат аллотрансплантации оказывала CMV вирусемия, выявленная у реципиента в первый месяц после аллотрансплантации (табл. 9). Полученные данные свидетельствуют, что вирусологическое исследование в первый месяц после аллотрансплантации имеет прогностическое значение.

Метод молекулярной гибридизации выявил герпесвирусную инфекцию в 84% случаев, в отличие от 46% случаев, обнаруженную вирусологическим методом (табл. 10). Однако с выраженными клиническими проявлениями герпесвирусной инфекции метод молекулярной гибридизации был связан в 53% случаев, то есть он выявлял не только активную симптоматическую, но и бессимптомную инфекцию. Больные с бессимптомной инфекцией могут являться источником распространения инфекции.

Выявление бессимптомных форм инфекции важно для контроля перехода бессимптомной формы инфекции в клинически выраженную.

Выявление инфекции, обусловленной CMV и/или HSV, при одновременном использовании метода молекулярной гибридизации и вирусологического обследования

Кол-во Вирус Методы Результаты Течение инфекции

больных исследования симптом. бессимптом.

• 7 CMV Вирусол. + 3 0

Мол. гибрид. +

Вирусол. + 2 0

Мол. гибрид. -

Вирусол. - 1 1

Мол. гибрид. +

18 HSV Вирусол. + 0 3

Мол. гибрид. +

Вирусол. + 4 0

Мол. гибрид. -

Вирусол. - б 5

Мол. гибрид. +

9 CMV+HSV Вирусол. + 1 0

Мол. гибрид. +

Вирусол. + 0 0

Мол. гибрид. -

Вирусол. - 2 6

Мол. гибрид. +

12 Отсутствует Вирусол. - 2 10

Мол. гибрид. -

Одним из чувствительных серологических тестов является иммуноферментный метод. В 1989 г. нами совместно со старшим научным сотрудником института вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН канд. биол. наук Т.А.Посевой была разработана иммунофер-ментная система для определения IgM и IgG антител к CMV. Чувствительность нашей тест-системы достоверно не отличалась от чувствительности тест-системы фирмы ABBOTT и Flow Lab. (табл. 11).

Уровень антител к цитомегаловирусу в ИФА на тест-системах различных фирм у больных хронической почечной недостаточностью

Титр антител Система

Опытная АВВОТТ Иош ЬаЬ

До 1:40 (серонегативные) 1:40 1:160 1:320 и выше Всего обследовано: 23 (21,7%) 31 (29,2%) 25 (29,6%) 27 (25,5%) 106 12 (22,6%) 15 (28,4%) 12 (22,6%) 14 (26,4%) 53 19 (20,4%) 29 (31,2%) 22 (23,7%) 23 (24,7%) 93

Использование сконструированной нами иммуноферментной системы для определения уровня ^М и антител у больных хронической почечной недостаточностью, доноров почек и здоровых лиц (доноров станции переливания крови) показало, что процент серонегативных лиц был одинаков во всех группах (табл. 12). 12% больных ХПН с выраженной клиникой СМУ инфекции, подтвержденной вирусологическим методом, не выявили антитела к СМУ в разведении выше 1:50. У 31% доноров станции переливания крови титры антител к СМУ были 1:160 и более. Переливание такой крови больным может привести к обострению латентной инфекции или инфицированию СМУ реципиентов. Доноры почки также имели случаи повышенного уровня антител к СМУ. Как видно из табл. 13, реципиенты с низким уровнем антител к СМУ имели достоверно лучшие результаты аллотрансплантации почки по сравнению с реципиентами, у которых титр антител к СМУ до пересадки был 1:160 — 1:320 и выше.

Таблица 12

Уровень антител к цитомегаловирусу у здоровых людей, доноров почки и больных хронической почечной недостаточностью (ХПН)

Титр антител Здоровые Доноры органов Больные ХПН

Серонегативные 11 (26,83%) 22 (22%) 21 (20,2%)

1:40 17 (41,5%) 41 (41%) 35 (33,65%)

1:160 13 (31,7%) 23 (223%) 23 (22,1%)

1:320 и выше 0 8 (8%) 25 (24,0%)

Всего обследовано: 41 чел. 100 чел. 104 чел.

Результат аллотрансплантации почки у реципиентов, имевших до пересадки разный уровень антител к цитомегаловирусу (срок наблюдения 6 месяцев)

Титр антител у больных Количество аллотрансплантатов

I. 1:40 и серонегативные 9 (37,5%)' 15 (62,5%)

II. 1:160 и выше 20 (71,4%)* 8 (28,6%)

Примечание: Различия между количеством удаленных аллотрансплантатов у больных I и II группы статистически достоверны: %г = 6,03.

Сравнение уровня антител М и G класса к CMV с клиническим течением показало, что высокие титры антител IgM класса у большинства больных сопровождались клиническими проявлениями CMV инфекции, в то время как повышенное содержание антител IgG класса связано с клиническими симптомами только у 1/3 части больных, у которых в динамике заболевания возрастал титр антител, превышая разведение 1:450. При пересадке почки больным с высоким титром антител IgM класса труднокупируемые кризы отторжения встречались в 1,5-2 раза чаще: из 39 реципиентов с антителами IgM класса в титрах 1:40 — 1:80 удалено 33% трансплантатов, а при более высоких титрах — 72% (13 трансплантатов из 39 и 13 из 18 соответственно). Для характеристики иммунного ответа важны данные определения как IgM, так и IgG, так как нами выявлено 2 закономерности: 1) у больных, имеющих низкие титры антител М и G классов при наличии клинической картины, течение болезни, как правило, тяжелое, с нарушением функции аллотрансплантата и может сопровождаться летальным исходом; 2) больные с повышенным уровнем IgM антител длительное время, без последующего переключения на IgG, также имеют тяжелое течение CMV инфекции с нарушением функции аллотрансплантата, легких, печени, сердца, развитием ДВС синдрома. Низкие титры IgG и IgM к CMV при наличии клинической картины и высокий титр IgM без переключения на IgG являются прямым показанием для введения специфического иммуноглобулина человека (В.В.Хоробрых и др., 1991; Weimar е.а., 1990).

Суммируя полученные данные, можно заключить, что по чувствительности сравниваемые методы диагностики располагаются в следующем порядке:

1) метод молекулярной гибридизации;

2) иммуноферментный метод;

3) вирусологический метод;

4) цитологический метод.

Полученные данные свидетельствуют о том, что перечисленные методы не позволяют своевременно во всех случаях выявить CMV инфекцию, и данные о титрах антител зачастую не соответствуют выраженности тяжести течения CMV инфекции и прогнозу ее исхода у больных с аллотрансплантатом почки.

Наши данные и результаты других исследователей (van der Bij, 1989; De Coene e.a., 1994) указывают, что ориентироваться только на антитела недостаточно по следующим причинам: 1) образование антител отстает от начала инфекции на 1-2 недели; 2) 12% больных после аллотрансплантации почки с тяжелыми формами инфекции являются крайне низкоотвечающими и около 20% низкоотвечаю-щими; 3) больные на "жесткой" иммунодепрессии имеют, как правило, уровень антител, не соответствующий тяжести болезни.

Учитывая полученные данные о несоответствии уровня антител к CMV с клинической картиной болезни, нами проведено испытание нового метода определения антигенов указанных герпесвирусных инфекций с помощью иммунокондуктометрического сенсора. Принцип метода основан на сочетании иммуноферментнош метода с кондуктометрическим. На вставки сорбируются моноклональные антитела к CMV. Вставки опускаются в разведенную до 10~6 пробу крови, слюны или мочи, которая предварительно была заморожена и затем оттаяна для лизиса клеток, что обеспечивает выход антигена в жидкость. В исследуемой жидкости происходит взаимодействие антител с антигеном. Вставку удаляют и измеряют электропроводность жидкости. Результат регистрируется автоматически. В качестве положительного контроля использовали суспензию разрушенных и обезвреженных клеток культуры ткани легкого эмбриона человека, зараженных цитомегаловирусом (штамм АД 169). В качестве отрицательного контроля использовали суспензию разрушенных клеток той же линии. Тест является специфичным, о чем свидетельствует отсутствие CMV антигена у 23 больных с клиническими проявлениями вируса простого герпеса, подтвержденного вирусологическим исследованием.

Чувствительность кондуктометрического метода сравнивали с чувствительностью вирусологического метода у 50 больных с аллотрансплантатом почки (табл. 14). При благоприятном течении посттрансплантационного периода как выделение вируса, так и

обнаружение его антигена иммунокондуктометрическим сенсором встречались достоверно реже, чем при осложненном течении. Антигенемия при осложненном течении встречалась на 15% случаев чаще, чем удавалось выделить вирус. Следовательно, метод с использованием иммунокондуктометрического сенсора оказался более чувствительным, чем вирусологический, но менее чувствительным, чем метод молекулярной гибридизации. Важным положительным свойством иммунокондуктометрического метода является то, что он позволяет регистрировать антиген у больных с низким титром антител и наличием клинических симптомов CMV инфекции. Метод является экспрессным, так как продолжительность реакции 1-1,5 часа, и позволяет одновременно выявлять смешанную инфекцию при использовании моноклональных антител к CMV и HSV.

Таблица 14

Клиническое течение пост-трансплантационного периода при выявлении у больных цитомегаловирусной вирусемии различными методами

Клиническое течение Определение антигена CMV Выделение вируса CMV

+ - + -

I. Без осложнений 2 16 3 15

II. Осложненное 23 9 18 14

(71,8%) (56,25%)

Примечание: различия между группами 1 и И достоверны по антигенемии (%2 - 14,67); по вирусемии - 5,8).

Изучение связи между уровнем антител и наличием антигенов СМУ выявило следующую закономерность: у части больных с высоким уровнем антител к СМУ, более, чем 1:320, антиген может не выявляться, по-видимому, вследствие образования иммунных комплексов. Иммунокондуктометрический метод перспективен, так как он позволяет определять при смешанной инфекции антигены других возбудителей бактериальной и вирусной природы, если имеются соответствующие моноклональные антитела. Следует отметить, что диагностика СМУ должна быть комплексной с использованием нескольких методов.

Использование параллельного определения антигенов CMV и антител к CMV позволило значительно улучшить диагностику CMV. Так, активная герпесвирусная инфекция была выявлена в 56,4% случаев (у 53 человек из 94 обследованных) при использовании цитологического (определение цитомегалических клеток в моче), вирусологического и иммуноферментного методов. При включении в схему обследования иммунокондуктометрического метода антиге-немия у больных в раннем послеоперационном периоде была выявлена в 76,56% случаев.

CMV ИНФЕКЦИЯ И ТЕЧЕНИЕ ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОГО ПЕРИОДА

CMV инфекция резко ухудшает течение посттрансплантационного периода (табл. 14). В группе больных с аллотрансплантиро-ванной почкой при активации CMV инфекции осложненное течение было в 92% случаев, и в 8% случаев течение CMV инфекции было бессимптомное. В группе больных, у которых CMV инфекция не была обнаружена, осложнения отмечены у 36% обследуемых. Полученные результаты согласуются с данными многих исследователей, наблюдавших негативное влияние CMV инфекции у реципиентов с аллотрансплантированными органами (van der Bij, 1988; van Son e.a., 1989; Bircan e.a., 1994; Ode-Hakim e.a., 1995; Carrieri e.a., 1995; Lebranchu e.a., 1995).

Нами впервые проведено определение антигенемии у 51 донора органов и проанализированы результаты аллотрансплантации почки. Течение раннего посттрансплантационного периода более благоприятно у реципиентов, получивших орган от донора, не имеющего CMV антигенов. Осложнения в этой группе больных составляли 27,3% против 78,6% у реципиентов, получивших почку от CMV позитивного донора (табл. 15). Отмечена большая летальность реципиентов, получивших орган от CMV позитивного донора. Выявление активной CMY инфекции у донора имеет важное прогностическое значение и целесообразно для адекватного лечения больного в посттрансплантационном периоде.

Зависимость результатов аллотрансплантации от выявления СМУ антигена у доноров

Течение посттрансплантационного периода Доноры с СМУ антигеном Доноры без СМУ антигена

абс. отн. <%) абс. отн. (%)

Количество функциониру- 14 63,6 22 75,9

ющих трансплантатов:

Из них:

с осложнением 11* 78,6 6* 27,3

без осложнения 3 21,4 16 72,7

Количество удаленных 8 36,4 7 24,1

трансплантатов

Количество умерших ре- 8 1

ципиентов

Обследовано доноров 22 29

Примечание: — различия между показателями числа больных с осложнением в исследуемых группах статистически достоверны: %2 — 7,09,р < 0,01.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С АКТИВНОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ, ЛЕЧЕННЫХ НОРМАЛЬНЫМ ИММУНОГЛОБУЛИНОМ

ЧЕЛОВЕКА

Для исследования отобрана группа больных с различными клиническими проявлениями активной цитомегаловирусной инфекции, подтвержденной наличием антигенов СМУ в крови: 13 больных после пересадки почки, 9 больных вирусными миокардитами, 7 больных гепатитами и 3 больных пневмонией. У пациентов были исключены вирусные инфекции: аденовирусная, гриппозная, пара-гриппозная; миокардиты, обусловленные вирусами Коксаки А и В, гепатиты, обусловленные вирусами гепатита В и Д, и микоплаз-менные инфекции. У всех больных течение заболевания было расценено как тяжелое. Основные симптомы у больных: высокая температура, бледность кожных покровов с единичными или множественными кровоизлияниями, явления миокардита, бронхита или пневмонии, нарушение функции почек, печени, желудочно-кишечного тракта; со стороны крови: анемия, тромбоцитопения, лимфопения, увеличение концентрации креатинина и печеночных трансаминаз. Цитомегаловирусная инфекция приводила к однотипному глубокому расстройству клеточных и гуморальных показателей иммунитета (Табл. 16, рис. 1, 2).

Изменение показателей функциональной активности иммунокомпетентных клеток у больных ХПН и с аллотрансплантатом почки до и после активации цитомегаловирусной инфекции

Показатели Группы больных

ХПН без ХПН + АТП без АТП +

СМУ ему СМУ СМУ

Синтез ДНК лимфоцитами: РБТЛ на 32,1+2,4 20,3+1,3 37,5+1,6 15,7+1,0

ФГА, ИС (10 мкг/мл)

Р < 0,01 Р < 0,01

РБТЛ на Кон А, ИС (5 мкт/мл) 52,6+3,6 40,5+2,7 58,3+5,3 35,4+2,7

Р < 0,02 Р < 0,01

Оксидазная активность фагоцитов:

НСТ нестимул., % 1,Ш,4 3,9+0,7 6,3^1,2 2,4+0,3

Р < 0,02 Р < 0,01

НСТ стимулиров., % 27,4+2,6 18,9+2,4 21,7+3,6 8,5+2,4

Р < 0,01 Р < 0,01

Фагоцитарная активность:

Фагоцит, число, %

через 30 мин. 53,7+4,1 21,4+2,9 49,6+2,3 16,4+1,3

Р < 0,01 Р < 0,001

через 120 мин. 48,3+6,7 40,4+5,6 42,7+3,3 36,5+4,7

Р > 0,05 Р > 0,05

Количество бактерий в одном фагоците:

через 30 мин. 6,1+р,7 3,2+0,5 5,3+0,8 3,1+0,5

Р < 0,02 Р < 0,05

через 120 мин. 5,4+1,1 4,8+0,8 4,9+р,6 5,1+0,9

Р > 0,05 Р > 0,05

Титры антител к СМУ:

1:50 1:150- 1:50 ' 1:150-

1:1350 1:1350

НС 1:50 1:150- 1:50 1:150-

1:1350 1:1350

Присутствие антигена СМУ:

в крови нет + нет +

в моче нет + нет +

в слюне нет + нет +

Число обследованных 25 20 24 19

Примечание. РБТЛ — реакция бласттрансформации, ИС — индекс стимуляции, НСТ — тест восстановления нитросинего тетрозолия п формазан.

ЛЕЙКОЦИТЫ ЛИМФОЦИТЫ Т-лимф.СДг Т-лииф. СД4:. £

юэ/л

7,0| |Ь0

в-

ч

юэ/л _

3,0| [(Ь5

юв/л

1 )Б| [Д

Юв/Л - .1|0|

Т-лимф. СДЭ ТРОМБОЦИТЫ

3«

юэ/л

Ь0| |50

КОЭФФИЦИЕНТ НАТУРАЛЬНЫЕ СД4/СДе КИЛЛЕРЫ СДле

Юэ/Л _

250} [0,5

2,0| [Ш_

-2*1

3 ХПН . п = 25

■ШШШшнтт п = 2о

АТП п = 24 АТП+ЦМВ п=19

Рис.1. Изменения субпопулядий клеток крови у больных ХПН и с аллотрансплантатом почки до и после активации ЦМВ

КОНЦЕНТРАЦИЯ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ В СЫВОРОТКЕ г/л:

1дМ 1д А

Шшшш ""

УРОВЕНЬ КОМПЛЕМЕНТА титр.ед.

I

хпн

[0)5

3/51

КОНЦЕНТРАЦИЯ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ ед.оптич.плотности

п = 25

ШШШШ ХПН+ШВ п = 20

ДТП п = 24 АТП+1ШВ' п=19

Рис.2. Изменения показателей гуморального иммунитета у больных ХПН и с аллотрансплантатом почки до и после активации ЦМВ

Все больные имели низкий уровень антител к СМУ; в крови, моче и слюне у них выявлялся СМУ антиген при помощи иммунокондуктометрического сенсора. Отмечено увеличение концентрации иммуноглобулинов класса О, М и А, снижение общего числа Т-лимфоцитов, уменьшение показателя соотношения СД4/СД8 (коэффициент меньше 1,0), снижение функциональной активности "натуральных" киллеров при увеличении относительного их содержания, причем их абсолютное количество практически не изменялось, снижение метаболизма нейтрофилов в стимулированном НСТ-тесте и их фагоцитарной способности до 50%. Снижена пролиферативная активность лимфоцитов на Кон А и ФГА. Увеличено количество циркулирующих иммунных комплексов и снижен титр комплемента.

Применяемое обычное медикаментозное лечение было не достаточно эффективно, поэтому в схеме лечения использовали нормальный иммуноглобулин для в/в (НИЧ) Института эпидемиологии и микробиологии, г. Н.-Новгород. Его вводили в капельнице реципиентам с аллотрансплантатом почки 5 раз, остальным больным — 3 раза. У больных с гепатитами капельницы с НИЧ чередовали с введением донорского альбумина для в/в введения. Получены убедительные данные о положительном эффекте использования НИЧ у больных с СМУ инфекцией при различной патологии (табл. 17).

Таблица 17

Эффективность использования нормального иммуноглобулина человека для внутривенного введения при лечении больных цитомегаловирусной инфекцией

Нозологическая форма Кол-во больных Клинический эффект НИЧ для в/в

полож. отриц. отсутствует

Реципиенты с аллот- 13 11 0 2'

рансплантатом почки

Миокардит 9 7 1 1"

Гепатит 7 6 0 1"'

Пневмония 3 3 0 0

Примечание: Реципиентам с аллотрансплантатом почки НИЧ для в/в назначали в капельнице первые 3 дня ежедневно, а затем через сутки (всего 5 капельниц); при пневмонии и миокардитах НИЧ вводили до 3 раз; при гепатитах капельницы с НИЧ чередовали с введением 10% донорского альбумина (протеина), назначали по 2 капельницы того и другого препарата. НИЧ в/в введения назначали по 25 мл. У 2-х реципиентов аллотрансплантаты почки были удалены , пациент с миокардитом погиб от тромбоза сосудов мозга, больной гепатитом умер от рака поджелудочной железы .

Наблюдали восстановление функции почек, сердца, печени, легких. Нормализовалась концентрация иммуноглобулинов различных классов; соотношение субпопуляции Т-лимфоцитов, их функциональная активность; восстанавливалась функциональная активность нейтрофилов в НСТ тесте (метаболизм) и переваривающая способность их; цитотоксический эффект натуральных киллеров приближался к нормальным величинам. Наблюдался положительный динамический эффект со стороны крови (исчезала анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Одним из основных показателей для использования НИЧ является ареактивность организма (иммунной системы) в отношении антигенов СМУ, когда были низкие титры антител к СМУ, отсутствовало переключение синтеза ^М на ^С, а также при неэффективности лечения противовирусными препаратами или непереносимости их.

Полученные данные свидетельствуют о важности проведения иммунологических исследований, которые характеризуют интегральные показатели клеточного и гуморального иммунитета, с одновременной верификацией этиологического инфекционного агента путем определения вирусемии, антигенемии, способности образовывать антитела М и в класса к возбудителю и переключать синтез антител 1ёМ на Кроме того, полученные данные позволяют

своевременно включать в схему лечения СМУ инфекции нормальный иммуноглобулин человека у больных с аллотрансплантацией почки, что приводит к восстановлению количественных и функциональных показателей клеточного и гуморального иммунного ответа.

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, КАК ОСЛОЖНЕНИЕ СМУ ИНФЕКЦИИ В ПОСТТРАНСПЛАНТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Экспериментально обоснована важная роль СМУ в развитии атеросклеротического поражения сосудов пересаженного органа (вгаиап е.а., 1989; У е.а., 1995). Активация СМУ инфекции отмечена нами у 9 из 11 больных хроническим отторжением аллотрансплантированного сердца. Косвенным доказательством участия СМУ инфекции в патогенезе атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы явилось обнаружение вирусемии, обусловленной герпесвирусной инфекцией у больных с коронарной болезнью и клапанной патологией сердца. Вирусемия, обусловленная вирусом цитомегалии, отмечена в 29,4% случаев; вирусемия,

обусловленная вирусом простого герпеса в 14,7% случаев и смешанная инфекция (CMV + HSV) наблюдалась в 8,8% случаев. Герпесвирусная инфекция была выявлена в 77,56% случаев в ранний послеоперационный период у больных после сердечно-сосудистых операций при использовании более чувствительного имму-нокондуктометрического метода (табл. 18). У доноров крови CMV антиген выявлялся в 9% случаев. Показано, что количество больных с осложненным послеоперационным периодом (миокардиальная недостаточность, повышенная кровоточивость, повышение уровня печеночных ферментов) было статистически достоверно выше в группе больных с герпесвирусной инфекцией по сравнению с группой без герпесвирусных антигенов. Дальнейшее изучение механизма влияния герпесвирусной инфекции на развитие атеро-склеротических процессов целесообразно как в плане послеоперационного ведения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и для профилактики атеросклеротических процессов, приводящих к ишемической болезни сердца.

Таблица 18

Особенности реанимационного периода у больных после сердечно-сосудистых операций, у которых выявлены герпесвирусные антигены

Антигены Кол-во обследованных Течение послеоперационного периода

без осложнений легкое течение (лихорадка, тромбо-цитопения) тяжелое течение (кровоточивость, миокардиальная недостаточность, повышение печен, ферментов)

I. Не обна- 15 9 3 3

ружены (23,44%) (60%) (20%) (20%)

И. СМУ + 25 9 5 11')

НУБ - (39,06%) (36%) (20%) (44%)

III. СМУ- 15 4 3 8")

НУБ + (23,44%) (26,7%) (20%) 53,3%)

IV. СМУ + 9 4 0 5

ШУ + (14,06%) (44,4%) (55,6%)

Всего об- 64 чел. 26 11 27

следовано:

Примечание: ^ — у} = 5,74; Р < 0,02

") 2 ' —X 5,16; Р < 0,05

ЗНАЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ВИРУСА ГЕПАТИТА В И ЦИТОМЕГАЛОВИРУСА ПРИ ПОДБОРЕ

ПАР ДОНОР-РЕЦИПИЕНТ ПРИ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ

При обследовании пар донор-реципиент мы использовали следующие маркеры вируса гепатита В: HBsAg, содержащие циркулирующие иммунные комплексы — ЦИК HBsAg/ IgM и ЦИК HBsAg/lgG, антитела к HBsAg классов М и G, антитела к core антигену HBV классов G и М.

Маркеры CMV и HBV изучали у 44 реципиентов и 33 доноров. Высокий процент серопозитивности по ЦМВ был выявлен как у доноров, так и у реципиентов (только 4 донора и 2 реципиента не имели IgG антител к CMV). Маркеры НВУ определялись у 24 реципиентов и 14 доноров (54,5% и 42,4% соответственно). Показано, что пересадка почки реципиенту без предсуществующих мареров HBV от безмаркерного донора не изменяла соответствующие показатели реципиента. Напротив, пересадка почки реципиенту с предсуществующими маркерами HBV от безмаркерного донора или от донора с наличием маркеров HBV сопровождалась реактивацией HBV у реципиента (табл. 19).

Во всех рассмотренных случаях реакция на HBsAg была отрицательной. Анализ результатов аллотрансплантации показал, что наличие у реципиента сочетанных маркеров CMV и HBV является неблагоприятным моментом для аллотрансплантации почки. Из 12 аллотрансплантатов, пересаженных реципиентам, положительным по маркерам CMV и HBV, в течение первых 6 мес. было удалено 8 (72,7%). Напротив, из 17 реципиентов, серопози-тивных по CMV и не имеющих маркеров HBV, аналогичный показатель составлял 47,5%. В группе реципиентов с низким уровнем антител к CMV (титр IgG 1:40 и ниже) и не имеющих маркеров HBV, аллотрансплантаты были удалены в 28,57% случаев. При сочетанном выявлении у реципиентов высокого уровня антител с CMV (титр IgG более 1:160) и с наличием маркеров активного HBV исход аллотрансплантации был особенно неблагоприятный: у 9 таких реципиентов некупируемый криз отторжения был у 5 и летальный исход у 4.

Изменение маркеров НВУ у реципиентов после аллотрансллантации почки

Обследуемые Маркеры НВв Титр антител к СМУ Результат аллотрансллантации

анти-НВБ ЦИК HBsAg

М 1ЕМ ДО

Донор Н _ _ _ 1:40

Реципиент Л:

до пересадки — — — — 1:40

после пересадки — — — — 1:40 Почка

функцио-

нирует

Реципиент К:

до пересадки — — — 1:160

после пересадки — + + — 1:160 Больной

умер

Донор О — + — — 1:160

Реципиент П

до пересадки + + + + 1:160 Больной

умер

Полученные данные указывают, что сочетание активации двух вирусов (СМ V и НВУ) у реципиентов не только способствует отторжению трансплантата, но и может приводить к летальности.

Смешанная инфекция, обусловленная СМУ и НВУ, резко отягощает течение послеоперационного периода не только у больных с пересаженными органами, но и у больных, перенесших операции по поводу коронарной болезни и клапанной патологии сердца. Послеоперационный период у таких больных осложнился длительным периодом кровотечения, миокардиальной, сердечной недостаточностью, печеночно-почечной недостаточностью. Изучение маркеров гепатита показало, что 80% сердечно-сосудистых больных, длительно находящихся после операции в реанимационном отделении помимо СМУ, имели один или несколько маркеров гепатита В, причем НВбА§ до операции у них был отрицательный. Результаты, полученные при обследовании этих больных, указывают, по-видимому, на необходимость обследования больных перед

операцией не только на HBsAg, но и другие маркеры, для исключения случаев острого НВУ или активации хронического НВУ в данный момент.

АНТИТЕЛА К ПОЛИМЕРИЗОВАННОМУ СЫВОРОТОЧНОМУ АЛЬБУМИНУ У БОЛЬНЫХ С АЛЛОТРАНСПЛАНТИРОВАННЫМИ ОРГАНАМИ

У больных вирусными гепатитами, особенно гепатитом В, повышена альбуминсвязывающая активность сывороток крови (А.Н.Курилов, 1990). Нами показано, что у 34 из 42 больных (80,95%) наличие антител ^М класса к полимеризованному сывороточному альбумину человека (ПАЧ) совпадало с наличием маркеров вируса гепатита В. Вероятно, этим можно объяснить факт, что наличие антител к полимеризованному альбумину ^М класса у реципиентов перед аллотрансплантацией почки связано с худшим прогнозом для результатов аллотрансплантации. Из 11 реципиентов, имеющих до пересадки антитела ^М класса к ПАЧ,. только у 2 (18,18%) человек аллотрансплантаты функционировали в отличие эт группы серонегативных больных, в которой функционировало 50% аллотрансплантатов. Использование теста определения антител ^М класса к полимеризованному сывороточному альбумину человека может быть полезным при скрининге сывороток на маркеры гепатита В, когда не выявляется HBsAg, а ставить все тесты на маркеры гепатита В не всегда представляется возможным.

ВЫВОДЫ

1. Снижение сроков функционирования аллотрансплантата связано с наличием антител ^М класса к полимеризованному альбумину человека и тепловых антител к В-лимфоцитам донора как до, так и после пересадки почки, а также предсуществующих антител к антигенам донорской селезенки, выявляемых в кросс-матче при использовании нового метода обработки клеток селезенки донора конканавалином А.

2. Фенотип реципиента влияет на течение посттрансплантаци-энного периода и предрасположенность к инфекционным осложнениям, что имеет важное прогностическое значение. Сниженная выживаемость аллотрансплантата почки выявлена у реципиентов с НЬА-ОГ£\у6 антигеном, напротив, лучший исход послеоперационного

периода был у больных с НЬА-БЯ2. Реципиенты с фенотипом НЬА-ОИи'б были предрасположены к инфекционным осложнениям.

3. Впервые для клиники адаптированы условия экспресс-диагностики цитомегаловируса и вируса простого герпеса в различных биологических жидкостях организма с помощью иммунокондукто-метрического метода.

4. С помощью иммунокондуктометрического метода установлено, что пересадка органов от доноров с антигенемией, обусловленной цитомегаловирусом, сопровождалась в 78,6% случаев осложнениями у реципиентов. Выявлена высокая летальность у реципиентов почки от донора, позитивного по цитомегалии, такие реципиенты составляют группу риска.

5. Разработан комплексный подход к диагностике заболеваний, обусловленных цитомегаловирусом, с использованием современных и высокочувствительных методов, позволяющих дифференцировать клинические формы в зависимости от взаимодействия вируса с инфицированным организмом. По чувствительности исследованные методы располагаются в следующем порядке: 1) метод молекулярной гибридизации; 2) иммунокондуктометрический; 3) иммунофермент-ный; 4) выделение вируса из крови больных; 5) цитологический.

6. Активная инфекция, обусловленная как вирусом простого герпеса, так и цитомегаловирусом, выявленная у реципиентов до пересадки, оказывала отрицательное влияние на функцию аллот-рансплантата почки. В сконструированной нами иммуноферментной тест-системе для определения антител ^М и класса к вирусу цитомегалии выявлена зависимость между функцией пересаженной почки и наличием антител ^М класса к цитомегаловирусу. У таких больных в 72% случаев выявлено отторжение аллотрансплантата.

7. Установлено негативное влияние наличия вирусемии и высокого уровня антител к цитомегаловирусу на результаты НЬА-ОК типирования, что снижает эффективность селекции пар донор-реципиент.

8. Смешанные вирусные инфекции у реципиентов, обусловленные как вирусами простого герпеса и цитомегалии, так и/или вирусом гепатита В и цитомегаловирусом, в наших исследованиях оказывали отягощающее влияние на течение послеоперационного периода с неблагоприятным прогнозом и нередко с летальным исходом больных с аллотрансплантатом почки. Эта закономерность выявлена также у 64 кардиохирургических и 159 терапевтических больных.

9. Герпесвирусная инфекция ингибирует функциональную активность "натуральных" киллеров, не снижая их количества, ответ

Г-лимфоцитов на неспецифические митогены (фитогемагглютинин I конканавалин А), снижает соотношение СД4 к СД8 за счет уменьшения числа первых, изменяет метаболизм нейтрофилов, фагоцитарную активность нейтрофилов и моноцитов, вызывает идение уровня комплемента при повышенном содержании цирку-тарующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов ^М и/или '.¿А классов на фоне лимфопении, тромбоцитопении, анемии и ювышенной концентрации печеночных ферментов. Выраженность 1еречисленных изменений связана с тяжестью клинического течения 1 характером осложнений, что необходимо учитывать при назна-(снии противовирусной терапии и при лечении нормальным шмуноглобулином для внутривенного введения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Активная СМУ инфекция изменяет экспрессию НЬА антигенов, тоэтому для улучшения качества НЬА тшгарования целесообразно тредварительно обследовать реципиентов на герпесвирусную инфекцию. При наличии активной СМУ инфекции типирование реципиента следует проводить после разрешения СМУ инфекции.

2. Для исключения случаев поступления больных на операцию : нераспознанной острой НВУ инфекций или активацией хрониче-лсого вирусного гепатита В необходимо обследовать больных не голько на HBsAg, но и на маркеры активной инфекции. Для :окращения материальных затрат целесообразно при скрининге :ывороток больных включать определение антител к полимеризо-ванному альбумину человека и при наличии их использовать эпределение комплекса специфических маркеров, характеризующих стадию течения НВУ.

3. Увеличение чувствительности кросс-матча может быть получено путем одночасовой обработки клеток селезенки донора малыми дозами кон А.

4. Диагностика СМУ инфекции дожна быть комплексной. Наряду с выявлением вируса (определение антигенемии с помощью иммунокондуктометрического сенсора, вирусемии культуральным методом, методами ДНК гибридизации или полимеразной цепной реакцией), необходимо иметь данные, которые характеризуют реакцию организма на вирус (определение антител к СМУ, показателей клеточного и гуморального иммунитета). Это важно как для правильного использований НИЧ, дорогостоящей противо-

вирусной терапии, так и своевременной коррекции нарушенных звеньев иммунитета.

5. Реципиенты с аллотрансплантатом от CMV положительного донора имели в большинстве случаев осложненный посттрансплантационный период. Эту категорию реципиентов следует считать группой риска.

6. Реципиенты с высоким уровнем антител к CMV имели более низкие результаты аллотрансплантации почки, поэтому целесообразно проводить им пересадку почки после снижения уровня антител к CMV.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Войлокова Р.Я., Зарецкая Ю.М. Функциональная роль антител, направленных к генетическим структурам большого комплекса гистосовместимости человека // Иммунология. — 1981. — № 4. — С. 25-30.

2. Войлокова Р.Я., Расулова Т.Х., Порядин И.Ф. К вопросу о биологической роли лимфоцитотоксинов к Т- и В-клеткам / / Проблемы гематологии. — 1981. — № 10. — С. 22-24.

3. Войлокова Р.Я., Зарецкая Ю.М., Абрамов В.Ю., Расулова Т.Х. Получение обогащенной суспензии B-лимфоцитов методом препаративного клеточного электрофореза // Лабораторное дело. — 1981. — № 4. — С. 247.

4. Войлокова Р.Я., Расулова Т.Х., Зарецкая Ю.М. Сравнительная характеристика 5 современных методов обогащения суспензии B-лимфоцитов. Материалы 7 Международного совещания по тканевому типированию. Ленинград. — 1981. — С. 65.

5. Войлокова Р.Я., Расулова Т.Х., Зарецкая Ю.М. Холодовые и тепловые антитела к B-лимфоцитам у больных с аллотранспланти-рованной почкой // Иммунология. — 1982. — № 6. — С. 66-68.

6. Зарецкая Ю.М., Расулова Р.Х., Войлокова Р.Я. Сравнение 5 современных методов разделения лимфоидной суспензии / / Иммунология. — 1982. — № 1. — С. 74-77

7. Войлокова Р.Я., Витязева В.А., Ефименко H.H. Использование отечественной синтетической ваты для выделения B-лимфоцитов из селезенки // Научные труды: "Вопросы трансплантологии и искусственных органов". Москва. — 1982. — С. 65-66.

8. HLA-DR типирование замороженных B-лимфоцитов (соавт. Абрамов В.Ю., Ефименко H.H., Зарецкая Ю.М.) // Гематол. и трансфузиология. — 1984. — № 11. — С. 50-53.

9. Криоконсервирование и длительное хранение в жидком азоте B-лимфоцитов, выделенных из селезенки (соавт. Калужина H.H., Витязева В.А.) // Научные труды. — "Трансплантация и искусственные органы". Москва. — 1984. — С. 98-99.

10. Войлокова Р.Я., Витязева В.А., Кругленко М.А. Влияние тепловых антител к донорским B-лимфоцитам на результат аллотрансплантации // Трансплантация почки. Рига. — 1984. — С. 105-106.

11. Войлокова Р.Я., Витязева В.А., Цыганова С.Т., Бойко О.В. Антитела к донорским B-лимфоцитам у больных с аллотрансплан-тированной почкой // Материалы Всесоюзного симпозиума. "Актуальные вопросы бактериофагии и прикладной иммунологии". Тбилиси. — 1984. — С. 348-379.

12. Войлокова Р.Я., Витязева В.А. Пресенсибилизация реципиента к донорским антигенам, выявляемая реакциями комплемент-зависимой и антитслозависимой лимфоцитотоксичности // Научные труды: "Трансплантация и искусственные органы". Москва. — 1984.

— С. 56-58.

13. Войлокова Р.Я., Расулова Т.Х. Получение обогащенной суспензии В и Т-лимфоцитов человека / / Методические рекомендации. Москва. — 1985. — С.

14. Войлокова Р.Я., Абрамов В.Ю., Зарецкая Ю.М. и соавт. Результат аллотрансплантации почки у больных, типированных по HLA-DR антигенам // Трансплантация органов. Тезизы докладов к X Всесоюзной научной конференции по трансплантации органов. Киев. - 1985. — С. 117-118.

15. Первые итоги участия московских трансплантационных центров в выполнении интернациональной программы по пересадке почки. (Соавт.: Шумаков В.И., Зарецкая Ю.М., Филипцев П.Я., Долбин А.Г., Абрамов В.Ю.) // Сов. Медицина. — 1986. — № 5.

— С. 14-17.

16. Войлокова Р.Я., Витязева В.А. Тепловые лимфоцитотоксины как показатели пресенсибилизации реципиентов / / Гематол. и трансфузиология. 1986. — № 4. — С. 29-32.

17. Ранний посттрансплантационный период у реципиентов аллотрансплантированной почки, типированных по HLA-DR антигенам (соавт. Зарецкая Ю.М., Щербакова O.A., Витязева В.А.,

Кругленко М.А., Горбунов B.B.) / / Научные труды: "Трансплантация и искусственные органы". Москва. — 1986. — С. 74-77

18. Войлокова Р.Я., Витязева В.А., Кругленко М.А. и соавт. Влияние HLA-DR совместимости на результат аллотрансплантации почки // Иммунология. — 1987. — № 2. — С. 44-47.

19. Выявление аллоантигена B-лимфоцитов у больных ревматизмом и ревматическими пороками сердца (соавт. Анохин В.Н., Шостак H.A., Казакова Т.В.). // Ревматология. — 1989. — № 4.

— С. 7-10

20. Войлокова Р.Я., Соколенко A.A. Серодиагностика специфических маркеров вируса гепатита В и CMV при аллотрансплантации // Материалы I конгресса иммунологов Эстонии 21-22 сент. 1989.

— Тарту. — 1989. — С. 19.

21. Войлокова Р.Я., Витязева В.А., Кругленко М.А. и соавт. Антигены HLA-DR и некоторые иммунологические показатели у больных хронической почечной недостаточностью // Сб. Научные достижения в практическую работу. Москва. — 1989. — С. 96-98.

22. Войлокова Р.Я., Витязева В.А., Кругленко М.А. Изучение связи между распределением HLA-DR антигенов и некоторыми иммунологическими показателями у больных хронической почечной недостаточностью // Мед. реф. ж. 1990. — Раздел 21. — № 4 — Оубл. № 574. Рук. депонир. в НПО "Союзмединформ". Д-18823.

— С. 13. Ред. Иммунология.

23. Способ диагностики ревматизма. Заявка № 4716357/30, полож. решение Гос. научн.-техн. экспертизы изобретений от 28.04.1990 (соавт.: Шостак H.A., Анохин В.Н., Козакова Т.В., Морозова Е.И.).

24. Клинико-иммунологические и иммуногенетические параллели при остром и хроническом пиелонефрите (соавт. Троицкий O.A., Хоробрых В.В., Воскресенский Б.Н., Пономарева Т.Р.) // Материалы IV Всесоюзного съезда урологов. Москва. — 1990. — С. 212-213.

25. Войлокова Р.Я., Долбин А.Г., Бурмистров Г.С. Связь HLA фенотипа и гуморального ответа на цитомегаловирус у больных кардиомиопатией // Материалы X Научной конференции: "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях". Челябинск. — 1990. — С. 30-31.

26. Войлокова Р.Я., Бурмистров Г.С., Хоробрых В.В. Связь HLA-фенотипа реципиента и чувствительности к циклоспорину А / / Материалы XI Всесоюзной научной конференции по трансплан-

тации сердца, печени, почки, поджелудочной железы и др. органов. Львов. — 1990. — С. 166.

27. Войлокова Р.Я., Посевая Т.Х., Космачева В.П. Цитомегало-вирусная и герпесная инфекция у больных с аллотрансплантиро-ванными органами // Материалы XI Всесоюзной научной конференции по трансплантации сердца, печени, почки, поджелудочной железы и др. органов. Львов. — 1990. — С. 43.

28. Войлокова Р.Я. Способ выбора донора // Автор, свидетельство № 1725124 от 8 декабря 1991 г.

29. Использование иммуноглобулина при лечении больных цитомегаловирусной инфекцией и аллотрансплантатом почки (соавт. Хоробрых В.В., Павлова И.В. и др.) // Сб. Научные достижения в практическую работу. Химки. — 1991. — С. 119-121.

30. Соколенко А.А., Войлокова Р.Я. Значение специфических маркеров вируса гепатита В и цитомегаловируса при подборе пар "донор-реципиент" // Сб.: Научные достижения в практическую работу. Химки. — 1991. — С. 124-126.

31. Цитомегаловирусная инфекция при аллотрансплантации сердца (соавт. В.И.Шумаков, А.Я.Кормер, Э.Н.Казаков, А.Ш.Хубу-тия, Т.А.Посевая, Н.В.Смирнова) // Сб.: "Тезисы докладов Всесоюзной конференции: "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций". 22-24 октября 1991 г. Москва. — 1991. — Часть 4. — С. 737-739.

32. Войлокова Р.Я., Посевая Т.А., Мойсюк Я.Г. и соавт. Влияние герпесвирусной инфекции (цитомегаловируса и вируса простого герпеса) на результат аллотрансплантации почки // Вопросы вирусологии. — 1992. — № 4. — С. 204-206.

33. Войлокова Р.Я., Хоробрых В.В., Посевая Т.А. и соавт. Адаптация методов диагностики герпесвирусной инфекции при аллотрансплантации органов // Сб.: Научные достижения в практическую рабаоту. Москва. — 1992. — С. 111-119.

34. Voilokova R., Sokolenko A., Khorobrykh V. Negative influence of combined hepatitis В virus and cytomegalovirus infection on graft result // Тезисы к конгрессу: "10th CTS Anniversary and 100000 CTS Transplants". Heidelberg, May 10-13. — 1992. — P. 98.

35. Khorobrykh V., Voilokova R., Knyazeva E. e.a. Posttransplantation period characters in patients with herpetic infection // Тезисы к конгрессу: "10th CTS Anniversary and 100000 CTS Transplants". Heidelberg. May 10-13. — 1992. — P. 97.

36. Войлокова Р.Я., Малышев H.A., Трофименко B.H. и соавт. Использование иммуносенсора в диагностике антигенов цитомега-

ловируса в растворах сыворотки крови // Сб.: Научные достижения в практическую работу. Москва. — 1992. — С. 109-111.

37. Войлокова Р.Я., Башлыков В.М., Тарабарко Н.В. и соавт. Новый подход к диагностике цитомегаловирусной инфекции с помощью кондуктометрического иммуносенсора / / Материалы Второго Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. С.Петербург. — 1993. — С. 48-49.

38. Войлокова Р.Я., Посевая Т.А., Карахан Н.М. и соавт. Диагностика герпесвирусной инфекции у больных с аллотрансплан-тированными органами // Вопросы вирусологии. — 1993. — № 5. — С. 214-216.

39. Войлокова Р.Я., Башлыков В.М., Хоробрых В.В. Обоснование подходов диагностики герпесвирусной инфекции // Симпозиум по клинике, диагностике и лечению патологических состояний при экстремальных воздействиях. Москва. — 1993. — С. 19-24.

40. Войлокова Р.Я., Хоробрых В.В., Кочеткова И.П. и соавт. Герпесвирусная инфекция в трансплантологии и клинике внутренних болезней // Сб.: Научные достижения в практическую работу. Москва. — 1994. - С. 25-43.

41. Троицкий O.A., Войлокова Р.Я., Воскресенский Б.Н. и соавт. Клинико-иммунологические параллели при раке почки // Материалы конференции: "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний". Обнинск. — 1994. — С. 25-26.

42. Волынчик Е.А., Войлокова Р.Я., Волынчик К.Е. Роль вирусных инфекций при трансплантации почки //Материалы Международной конференции: "Сучасш проблеми клишчно! та експериментально! трансплантологи". Кшв. — 1995. — С. 34-35.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

Войлокова Р.Я., Посевая Т.А., Павлова И.П.

Использование отечественного препарата цитометаловирусного антигена в иммуноферментном методе для диагностики цитомегаловирусной инфекции // Р.п. № 14/89 от 19 июня 1989 г.