Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Значение ангиотензин-превращающего фермента и показателей гемодинамики малого круга кровообращения в диагностике и лечении саркоидоза

ть

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

УДК 016-002.182:016.1/4

МАМОНОВА

Елена Николаевна

ЗНАЧЕНИЕ АНГИОТЕНЗИН — ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ САРКОИДОЗА

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

доктор медицинских паук, профессор Н. Н. Шаталов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук.лрофахор И. Г. Даниляк, кандидат медицинских паук, старший научный сотрудник Л. В. Озерова.

Ведущее учреждение — II Московский государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

в 14 часов на заседании специализированного совета шифр Д.074.05.03 при Московской медицинской академик имени И. М. Сеченова (г. Москва, Б. Пироговская ул., д. 19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Зубовская пл., д. 1).

Н а учи ый руководитель

Защита состоится

Автореферат разослан «

г.

Ученый секретарь специализированного совета

Д.074.05.03 кандидат медицинских наук

Т. В. Рябова

Актуальность тема.' Среда неспвцифячесюпс транулематозо» -значительное' тепа занимает саркоидоз1» интерес к изучений которого >

г;, • "ч -г • . " . .

в пЗслвйние года заметно повысился. Это обусловлено ростом распространенности заболевания е'о всех странах и связано ые только с эффективностью диагностических возможностей, но и с истинным увеличение« количества больных /А.Г.Хоменко, 1982, ЮЛ.Гампврис, 1982, Намок, 1980, а,1982; 5сАагко1?к.1985/. Однако, все еще остают-

ся неразрешенными вопросы этиологии, патогенеза саркоидоза, сохраняется эмпирический подход к лечению таких больных.

Наиболее важными и в тоже время спорными являются вопросы тактики ведения больных саркоидозом. Методом выбора остается кор-тикостероидная терапия. Больным с острым началом заболевания, протекающем по типу варианта Лефгрена, назначение этих препаратов, по мнению большинства авторов, нецелесообразно, в связи с благоприятным прогнозом и возможным спонтанным излечением в 60-90$ случаев/В.А.Герасин, 1985, ]/о'вт С.} 1983, (ку1£Се.Е., 1990 /. Существуют противоречивые мнения о необходимости и длительности лечения стероидными препаратами в зависимости от наличия или отсут ствия генерализации процесса и степени активности заболевания £.,1983 , Шфг£апгЗ, 1984, мЫм М. , 1989 /.

Выявление степени активности и распространенности гранулема-тозного процесса при саркоидоза встречает большие трудности", поскольку малосимптомная клиническая картина, а также лабораторные изменения и данные дополнительных методов обследования неспецифичны и не всегда достоверно отражают активность заболевания. Все это затрудняет прогнозирование течения болезни и обуславлиь зт недостаточную эффективность проводимого лечения.

Патоморфологически саркоидоз характеризуется наличием нека-зеозных эпителиоидно-клеточных гранулем в различных органах, фор-

шарованию которых предшествуют несцецифичесхие воспалительные изменения, вызываемые инфильтрацией ткани мононуклеарами. Активация моноцитарно-макрофагальной системы приводит к повышению секреция

клетками гранулемы медиаторов, вдияпцих на имцунологическую реак-

i ■■ 1

тивность и многочисленные биохимические и гемоданашчеокне процессы. Особый интерес представляет секреция эпителиоидннми клетками в макрофагами гранулемы ангиотензин-превращаицего фермента, способного координировать действие кининовоЦ в ренин-ангиотензиновой систем,' т.е. активно участвовать в регуляции сосудистого тонуса /Ю.Е.Елиоеева,; 19 70, rfiarchos Á., 1985, £>Я»И V., 1986, У/elb Ь., 19 Buttery J., 1990 /.

Как известно,.саркоидоз является системный заболеванием с вовлечением в патологический процесс многих органов. Поражение вну-тригрудннх лимфатических узлов и легких встречается в 80-96J6 случаев и является преобладающей формой данного заболевания / Kafek V. 1986, Benafor s. t I989 /. .,

Альвеолярные макрофаги, являясь сосгавным компонентом альвво лита, участвуют в образовании гранулам, способствуют развитию фа-броза / kohahji Р., 1984, Pouíter L ,1988, Ochénchihki М., 1991 /. Известно, что фиброзные и ранения в легких при сарковдоэе сопрово даются нарушениями гемодинамики малого крута кровообращения /Gbtsk Ski J., 1984, Wñ^nvOartG., 1985, K&№<jijJ., 1990 /. При обо стрешш заболевания отмечают нарушения микроцвркуляторного русла; легких с повышением проницаемости мембран альвеолярно-капиллярныа структур в очаге воспаления /Д^ЗЛелокриницкий,1985,£ро^^ош J. ,IS Выявляемые при этом изменения гвмодинамичесхих показателей, по ш нию ряда авторов, отражают наличие гранулематозного ангиита в щ женность ввнтиляционно-перфузионных нарушений, обусловленных алы литом /Н.Н.Шаталов,1982, Ш6 D,.„ igee, Smiih L„ 19Б9 /.

В тот вреш, в литературе отсутствует данные о взаимосвязи показателей активности моноцатарно-макрофагалъной системы и мшсро-циркуляторных изменений с клинико-лабораторными критериями, активности сарковдоза, ' -

Таким образом, комплексная многосторонняя оценка иммунологи-' ческах, метаболических и гемоданашческих изменений является важной, так как способствует более глубокому пониманию патогенеза, клинического течения заболевания, позволяет выработать ноше диагностические метода оценки активности патологического процесса, обосновывает необходимость подбора адекватной терапии.

Цель и задачи исследования. В связи с вышеизложенным, целью работ явилось исследование взаимосвязи активности ангиотензин-превращавдего фермента и показателей гемодинамики малого круга кровообращения с клинкко-лабораторными критериями и данными дополнительных методов исследования активности у больных сарксидозоы в зависимости от формы и стадия заболевания. > ■

Для выполнения поставленной цели решались следующие задачи:

X. Изучать характер и частоту выявления признаков активности саркоидоза по данным клинико-лабораторных и дополнительных методов исследования в зависимости от формы и стадии заболевания.

2. Определить уровень ангиотензин-превращавдего фермента в сыворотке крови у больных саркоидозом с различная! вариант --ли те-1 чения и степенью распространенности процесса.

3. Исследовать выраженность легочной гипертензии у большое саркоидозом в зависимости от активности и распространенности процесса..

4. Показать степень корреляционной связи изменений уровня ангиотензин-превращащего фермента в сыворотке крови и показателей гемодинамики малого ¡¡¡руга кровообращения, а также, информативность

к.* ^ «я

кавдого признака в сравнении с юшнико-лабораторныш. критериями и данными дополнительных методов исследования активности и распространенности саркоидоза.

' 5. Проследить далшилу изменений уровня ангиотензин-превра-щающего фермента в сыворотке крови и показателей гемодинамики ма лого круга кровообращения у больных саркоидозом в зависимости от характера течения заболевания и эффективности проводимой кортико стероидной терапии.

Научная новизна. Проведанные исследования имеют клинический интерес, поскольку дополняют имеющиеся в литературе сведения о функциональной активности саркоидцшх гранулем и нарушении гемода , намики малого круга кровообращения в зависимости от особаиноств! течения заболевания. Исследованы особешости в изменений уровня ангаотензин-превращащего фермента в сыворотке крови и развитии, легочной гипертензии, при различных вариантах течения саркоидоза, Впервые выявлена взаимосвязь мезду функциональной активностью м< нодатарно-макрофагальной системы и г/мк[юцаркуляторнш.щ изменена ш в малом круге кровообращения, показатели которых отражают вы, женность иммуновоспалительного процесса при саркоидоза,.Проведа; ный математический аналг- выявил уровень информативности каздог из исследуемых признаков ¡активности заболевания и степень корре, ..лонной связи мелщу этими показателями.

Практическая значимость. Проведена сравнительная оценка кл нико-лабораторных признаков и данных дополнительных методов обе дования в выявлении степени активности и распространенности, про цесса у больных саркоидозом. Определены простые и информативные тесты исследования функциональной активности саркоидных грануле и нарушений гемодинамики малого крута кровообращения, которые ь гут быть использованы в оценке активности, тяжести и прогноза £

болзванил, а таила эфз^тагиости прово,гдамой кгрт*и;ос: зроидной терапии. Обоснована целесообразность применения активной терапии у больных с малосимптошшм течением саркоидоза при наличии изменений показателей гемодинамики малого круга кровообращения в сочетании со стойким повышением уровня ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови. Исследование уровня ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови может быть Использовано в качестве метода ранней диагностики активности процесса.

Внедрение. Используемые методы определения уровня ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови и артериального давления в магом круге кровообращения применяются в клинике терапии и проф-болекней ГШ. дм. И.М.Сеченова. Исследуемые показатели используются в качества дополнительных критериев в оценке активности саркоидоза, эффективности проводимой терапии.

Дпробация работц. Основные положения работы доложены и обсуждены на объединенном заседании кафедры тераши и профболезней ММА юл. И.М.Сеченова и проблемной лаборатории по нефрологии ЦНИО НИЧ ША юл. И.М.Сеченова в 1991г.; Х12 Всесоюзном съезде терапевтов в 1987г.; Всесоюзной учредительной конференции врачей-пульмонологов в 1£88г.; заседании Московского городского научного о".;ества терапевтов в 1990г. I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания в 1990г.; XX Международном конгресса по внутренней мь^шияе в 1990г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано ? работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация объемом 126 страниц состоит из введения? главы I - обзор литературы, главы . - материал л методы исследования, главы Ш - собственные данные, обсуждения полученных результатов, выводов, библиографии.

Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и II рисуиками. Енблцсь

графия включает в cada 4? отечественных и 178 иностранных литера • турных источников.

. Материал и mgtoej исследования.' Обследовано 220 человек, в том числе 200 больных саркоидозом и 20 здоровых, составивших контрольную группу. Среди обследованных больных было 117 женщин и 63 мужчины в возрасте от 19 до 58 лет.

Критерием диагноза саркоидоза бшга наличие характерных клини ческих проявлений, рентгенологических и лабораторных изменений. У 895? больных диагноз лодтв8рвден морфологически наличием неказеоз-ных эпителиоидно-клеточных гранулем при биопсии различных органов и тканей.

В качестве критериев активности саркоидоза, наряду с клиниче кими признаками /наличие^лихорадки, системных проявлений, выражен ных респираторного и астенического,синдромов/, использовали показатели параклинических методов исследования /гипвргашаглобулиаа!; лимфопения, кальциурия, увеличение' СОЭ/. Активность альвеолита оценивали по' накоплению изотопа галлия г легких, а также по цито-граммам бронхоальвеолярного смыва. \

. Обследованные больные, в соответствии с классификацией А.Е.] бухица /1975/, были раздех чы на две группы. В X группу включены 92 больных с активным течением саркоидоза. Л групща состояла ва Í бо. ьных с неактивным течением заболевания. У 18 больных - бессим! томное и малосимптомное течение заболевания сопровождалось едини' ными отклонениями биохимических показателей. Эти больные состава Ш группу с "вероятно" активным течением саркоидоза. Кроме того, больные каждой группы, согласно этой классификации, были распрел лены по форме саркоидоза - внутригрудная и генерализованная.

В соответствии с общепризнанной классификацией, предложение, K.W'H п>1 /1958/, по совокупности рентгенологических признаков обсл

дованныа больше с внутригрудными проявлениями бшш разделены по стадиям заболевания. 1-я стадия внутригрудного саркоидоза характеризовалась двусторонним симметричным увеличением бронхопульмональ-ных и/или медиастинальных лимфоузлов. При Л-й стадии на рентгенограмма легких, помимо признаков лимфаденопатии, отмечалось поражение легких в вида дис'семшшрованных, интерстициальных и мелкоочаговых изменений.

Помимо общепринятых методов обследования-больных, широко использовались рентгено-диагностические, эндоскопические методы, исследование вентиляционных показателей, сцинтиграфия легких с изотопом галлия-67, исследование бронхо-альвеолярной лаважной жидкости,

Активность ангиотанзин-превращающего фермента в сыворотке кров.1 определяли фяюориметрическим методом /Ю.Е.Елисеева, 1970, 1\е.Ы!ШП 1979 /. Флюоресценцию измеряли на спектрофотометре фир-. мы "0р1оп" /возбуаденив при 370 нм, флюоресценция при 500 нм/.

Уровни даастолического и среднего динамического давления в системе легочной артерии определялись косвенным методом реопульмо-ногршфии в условиях пробы Вальсальвы /И.И.Сивков, Н.С.Чебышев,1974/, который основан на принципе непрямого измерения давления по характерном изменениям кровотока при воздействии на сосуды дозированного противодавления. Изменение легочного кровотока регистрировалось при записи объемной и дифференцированной реопульмонограмм.

Проводилась статистическая обработка полученных результатов.

- /

В исследуемых группах подсчитывались средние величины с определением для них доверительного интервала. Оценивалась надежность полученных данных. Для выявления взаимосвязи исследуемых показателей между собой на фоне активности саркоидозного процесса использован метод корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции /В.Ю.Урбах,1975/. Для определения диагностической ценности получен-

- Й -

них покаааа-сдзб в ¿чввкв шдавнооао серко/.;,: ¡а бш«а научена их информативность путем расчета критерия Кульбака /Е.Г.Гублер, А.А.Ген-кин,. 1973/.

- Раягготетн тмття и м 9$ттт$.

В результате проведенного исследования было отмечено значи -тельное повышение уровня ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови в группе больных с активным течением саркоидоза, в то время, как у больных с неактивным течением заболевания средний уровень фермента не превышал нормы /табл.1/. Во всех случаях саркоидо-за, классифицированного наш, как "вероятно" активный, выявлено повышение уровня ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови, которое не отличалось от показателя в группе с активным процессом /табл.1/. Это позволило предположить, что данные случаи могут быть отнесены к активного саркоидозу, несмотря на малосимптомную клиническую картину и имеющиеся единичные лабораторные признаки активности заболевания. По нашему мнению, эти больные подлежат динамическому наблюдению с проведением дополнительных методов обсле-г дования, включая исследование уровня ангиотензин-превращающего фермента для оценки активности процесса. Прл проведении обследования в динамике у больных этой "чуппы была выявлена активная фаза течения саркоидоза.

При сопоставлении изменений уровня ангиотвнзин-превращающего фермента у больных с вцутригрудными и генерализованными проявлениями активного саркоидоза выявлено.достоверно более высокое содержание фермента у больных с распространенным процессом /табл.2/. Подобные изменения наблюдались и в группе о неактивным течением заболевания, при среднем уровне фермента у этих больных, не превышающем нормы /табл.2/. Таким образом, распространенность процесса отрат«а степень вовлечения в гранулематозный процесс различных

» 9 т

Таблица I

Уровень. ангиотанзин-превращающего фермента /АШ/ в сыворотке крови у больных саркоидозом в зави-симоста от активности процесса /М+ т при р & 0,01/

...... ■•—•............f ■ ■ • ~ 1 • t

Группы..-- - i Кол-во больных }- .'-АН® _обследованных_| уп « 200/ j тушумин

Контрольная 20 14,0+3,7

С активныь! течением 92 28,2+1,3

С "вероятно" активным " " "

течением 18 27,9+1,5

С неактивным течением- . . 90 14,0+1,2

Таблица 2

Уровень ангиотензин-превращаицего фермента /АПФ/ в сыворотке крови у больных с различают вариап-* тами течения саркоидоза : /№+ т при р й 0,01/

-р ■' I ■ ' ■ ■ --Р1-1 1

I - --Активное . } "Вероятно" } Неактивное I , | 1 активное |

......¡Кол-во ! АПФ |Кол-во[ АПФ |Кол-ва| : АПФ

Ллмгги«»» рольню} • рС.Л>Н1Пг

Внутригрудавя фор.а 53 -25,2+1,5 П 24,9+1,7 53 13,4+1,1

I стадия 22 23,4+1,7 5 23,1+1,9 25 13,3+1 г2

П стадия ЗГ 26,9+2,0 6 26,6+2,0 28 13,7+1,2

Генерализованная форла 39 31,1+2,4 7 30,8f2,6 37 I5,Í3+I,6

I стадия 16 26,7+3,2 3 26,4+3,1 17 13,9+0,8

-- ■ П. стадия... -..... .23 - 32,4+2,7. -..4- 32,1+3,2 20 16,0+1,0

органов ц систем, е следовательно, и секреторную активность общей массы гранулем, которая в свою очередь, влияет на уровень ангиотеи зин-превращающего фермента в сыворотке крови.

■ Поскольку поражение легких и внутригрудных лимфоузлов при саркоидозе является преобладающей формой данного заболевания /Ка£ек 1984, 1989 /, а степень их вовлечения в патологический

процесс служит основой рентгенологической классификации, была прослежена зависимость изменений уровня ангиотензин-превращаицего фв£ мента в сыворотке крови от стадии внутригрудного процесса. При ана лизе показателей уровня фермента в крови у больных с I и П стаде® заболевания, как в подгруппе с внутригрудными, так и с генерализованными проявлениями, достоверных различий выявлено не было /табл. Это подтверждает ограниченные возможности рентгенологического обследования органов грудной клетки в оцонке степени поражения легких при саркоидозе, что было доказано путем трансбронхиальной биопсии /ВегМо^М., 1982, *1е$б0пУ,, 1989/.

Повышение артериального давления э талом круге кровообращения выявлено у 93% больных с активным и у '49$ больных с неактивный течением саркоидоза. При этом средние значения исследуемых показателей, как в группе с активным, так и с неактивным течением заболевания, были достоверно выше по сравненью с контрольной группой /тгбл. 3 /.

Согласно современным представлениям, наиболее ранней стадш поражения легких при саркоидозе является мононукяеарный альвеолит, который предшествует развитию гранулематоза /Огсм V., 1986, Ргав/кяп! 1991 /, Альвеолит может регрессировать или приводить к появлению гранулем с последующим, развитием пнтеротициально-го фиброза легких./ №Ш> 0. , 1986, 1989 /. Сле-

дует отметить, что альвеолит в большинстве случаев не выявляется

- ли -»

рентгенологически и при исследовании функции внешнего дыхания. Указанными методами такяе не всегда возможно определить распространенность мелкоочагового гранулематозного поражения легких. В то же •

♦

время имеются наблюдения, основанные на результатах открытой биопсий легких, которые подтверждают наличие гранулематозной дессеминаций в легких у больных с I стадией саркоидоза при отсутствии соответ*-ствующих рентгенологических изменений / ВегМйЫ' Н., 1982/.. Легочная гипортензия отмечена у обследованных нами больных уже при I стадии заболевания, когда по рентгенологическим данным определялось лишь увеличение различных групп внутригрудных! лимфатических узлов без'диффузных интврстициалышх и гранулематозных изменений ' в легких, что соответствует данным.ряда исследователей /П.Н.Шаталор, 1982, ИШй, 1986, 5улМЦ 1989 //табл.4/.

Таким образом, развитие Легочной гипертензии при I стадаи саркоидоза может быть объяснено наличием рентгенологически неопределяемого альвволита у этих больных, который обуславливает возшк-новение альвеолярно-капиллярного блока с нарушением соотношения вентиляции кровотоку.

При анализе дашшх артериального давления в малом круге кро--вообращения у больных со П стадией активно протекающего саркоидоза выявлена легочная гипертензия, показатели которой были достоверно-значительно выше показателей контрольной группы и соответствующих показателей, выявленных у больных с I стадией заболевания /табл.4 /'. При сравнении уровней давления в малом круге кровообращения в группе с неактивным течением саркоидоза было установлено, что как диа-столическое, так и среднее динамическое давление у больных со П"стадией заболевания достоверно превышало соответствующие показатели у больных с I стадией саркоидоза. /табл. 4 /. •

При П стадии саркоидоза причиной развития легочной гипвртен;^;;.

Таблица 3

Показатели артериального.давления в. малом.круге кровообращений у больных саркоидозом в зависимости оу актив' ности процесса Д1+ Л) при р й- 0,01/

»_;_' _, __

- - - : Кол-во ;.....Показатели

Группы , больных • {,_■_

обследованных | /п = 200/| СДД [ ДД"

• "*■ " I ! мм рт»ст; { ' мм'рт.ст.

Контрольная 20 15,3+0,8 8+0,7

С активным течением 92 26,1+0,9 13,9+0,6

С "вероятно", активным течением • 18 25,8+1,2 13,1+1,1

С неактивным течением - 90 20,0+0,9 9,2+0,8-

СДД - среййёа динамическое 'давление в малом круге кровообращеш ДЦ - диастоличеСкоа 'давление в малом круге кровообращения

Таблица 4

Показатели, артериального давления в малом круге кровообращения у. больных саркоидозом в зависимости, от активности и стадии процесса /% т при р «« 0,01/

—:-:———__——;—^--:—........

Группы | I стадия_| П стадия

йык^яаию*. |КОЛ-ВО( Г7П1. } ш К«-!»! . ст • \

'(Зольный СДД [ ДД .^ОШВо}. ЦЩ [

С активным течением 38 21,9+1,1 11,6+1,5 54

С "вероятно" активным

течением й 21,3+1,7 П,3+Х»6 10 27,7+1,4 14

С неактивным течением ' 42- 17,%0,9. .6,9+0,8 48 24,1+2,0 13

ОДД ~ среднее динашче.сков давление в мапом круге кровообращв* ДД - диастолической давление в малом круге кровообращения

о

■ О т*

является диффузные изменения в легких в виде гранулематозной дао-семинацяк, которая обычно четко определяется при рентгенологическом исследовании и сопровождается умеренным нарушением вентиляции легких по рестриктивному типу. Тенденция к более выраженному повы-^ шении уровня артериального давления в малом круге кровообращения у этих больных при активной фазе легочного процесса, пс-видимому, может быть объяснена присоединившимся альвеолиюм.

Таким образом, определение ангиотензин-превращащего фарман-та в сыворотке крови и исследование показателей диастолического' и среднего динамического давления в малом круге кровообращения дополняли друг друга в оценке активности саркоидоза, выраженности и распространенности патологических изменений. Причем, повышение уровня фермента было более выражено у больных с генерализованной формой саркоидоза, тогда кате показатели гемодинамики малого круга кровообращения позволяли судить о распространенности внутригруднек-го поражения.

При анализе диагностической ценности различных критериев активности заболевания было обращено внимание на частоту выявленных клинических и лабораторных изменений у больных с активным и неактивным течением саркоидоза.

Наиболее часто активная фаза заболевания характеризовалась, помимо повышения уровня ангиотензин-превращащего фермента в сыворотке крови и изменений гемодинамических показателей, такими клиническими проявлениями как выраженный астенический синдром, одышка малых напряжений, кашель, а также лабораторными признаками: лимд.о-пения, гипергаммаглобулинешя, кальциурия. Наличие альвеолита подтверждалось накоплением изотопа галлия-6? в легких и лимфоцитозоы БАЛЯ.

Используя критерий .Кулъбака для расчета информативности, уда-

лось доказать, что каждый из иссле,пувмцх показателей несет достаточно высокий уровень информации и имеет диагностическую значимосш в качестве дополнительного критерия в оценке степени активности caj. "вдоза.

Наиболее высокой в определении активности процесса была информативность уровня алгиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови. Меньшей информативностью обладали показатели накопления изо топов галлия-67 в легких, лимфоцитоз периферической крови, показа ■ тели давления в малом круге кровообращения, лимфоцитоз БАЛ» из клинических признаков - лихорадочный синдром, суставные проявления узловатая эритема.

Для объективизации полученных данных был проведен корреляцаов ный анализ, который позволил выявить определенную степень взаимосвязи между различными показателями. Закономерность выявления и прямая корреляция степени повышения уровня ангиотензин-превращающе го фермента в сыворотке крови и легочной гипертензии с клиническо{ выраженностью обострения саркоидоза дают основания рассматривать эти сдвиги, как показатели активности заболевания. Наиболее высокс была степень корреляционной связи 'ыеццу уровнем гшгиотензин-преврг щающего фермента и лимфоцитозом БАИ, уровнем накопления изотопа гаглип-67 в легких, средним динамическим и диастолическим давленш в малом круге кровообращения.

Определенный интерес представляют результаты проведенного нами обследования 66 больных с активнш и неактивным течением саркм доза в динамике развития заболевания как на фоне лечения глвкокор тикостероидными препаратами, так и без него.

У 22% больных из группы с неактивны» течением заболевания вы явлена иовшеиное содержание ангиотеазин-преврал.ающего фермента в слоротке крови. При динамическом наблюдении за этими больными и

- ib -

повторном обследовании отмечено появление и нарастениа шшнико-лабораторных и рентгенологических признаков активности лроцесса,'.чго сопровождалось. дальнейшим повышением уровня ангиотензин-прввраща»-щего фермента в сыворотке крови. Наши наблюдения позволили сделать вывод о том, что повышение содержания исследуемого фермента в крови предшествует появлению клинических и рентгенологических признаков, характеризующих активность течения саркойдоза.

У 33% больных с активным течением саркойдоза отмечена спонтанная регрессия заболевания, выратавшаяся в положительной клинико-лабораторной и рентгенологической динамике, что сопровождалось нормализацией уровня ангдатензин-лреврзщающего фермента в сыворотке крови, а также показателей дщастолического я среднего динамического давления в малом Kpjrs кровообращения (р < 0,01 ).

Остальным больным с активным течением саркойдоза /6?Д/ проводилась кортикостероядная терапия. Как показало динамическое наблюдение, результаты лечения были различию.®. При этом отмечена ремиссия, неполная ремиссия и прагрессирование заболевания.

У больных с ремиссией саркойдоза /58$/ на фоне проводимой кор-тикостероидной терапия параллельно с исчезновением клинических и лабораторных признаков активности процесса, отмечено снижение уровня ангиотензин-преврайзающего бэрмзйта з сыворотке крови й 'выраженности легочной гипвртеизии, что обусловлено переходом процесса в неактивную фазу, выражающуюся в регрессии. альвеолита и ие$ш$розйро--ванных эпителиоидно-клеточных гранулем с уменьшением выраженности альвеолярно-капиллярного ¡блока (р < 0,01 ).

У 26% больных отмечена неполная ремиссия, которая характеризовалась улучшением клинического состояния и тенденцией к нормали -зации лабораторных показателей, что сопровождалось некоторым cira.sc--ннем уровня ангиотвнзин-превращающвго фермента в сыворотке крови.

- 3.6 -

Отмена кортшсостароидных препаратов у больных приводила к нарастании активности процесса и сопровождалось еще большим повышением уровня фермента в крова п артериального давления в малом круге кр. ообращения.. Выявленные изменения при обострении саркоидоза , обусловлены повышением секреторной активности клеток, гранулем; прс дагцирупцих ангиотензш-превращащий фермент. Нарастание активноста процесса в легких характеризуется усилением выраженности альвеоли-та, диффузных интерстициальных изменений, что сопровождается нарушением шкроциркуляторного русла легких и проявляется изменением гвмодинамических показателей малого крута кровообращения. У больных, продолживших прием стероидов, была достигнута полная ремиссш заболевания. Уровень ангиотензин-превращающего фермента в сыворот; крови под влиянием терапш в данном случае атаался ( Р^ 0,01).

■ Отдельные случаи стойкой легочной гшертензии и отсутствия заметной динамики со стороны артериального давления в малом круге кровообращения наблюдались при неактивном течении саркоидоза П ст дли, которое, в основном, характеризовалось наличкам фиброзного процесса в легких, неподдающегося лечению указанными препаратами.

Таким образом, в результата проведенного исследования выявле па высокая степень информативности, изучаемых показателей! Устэное леи ¡¿алшй параллелизм между динамикой клинических и рентгенолога ческих симптомов заболевания, с одной стороны, и изменениями шсте кости ангиотензии-прввращающаго фермента и гемодоамических пока: телей малого круга кровообращения - с другой. Эта закономерность сохранялась и у нелеченных больных,'и у .получавших терапию кортю стероидами. При снижении дозы или отмене, стероидов стабильные но] дальние цифры ангиотензин-превращающего фермента в сыворотка кро] свидетельствовали о регрессии альвеолита и рассасывании саркоадн! грлиулзгл, а повышение его предшествовало клиническим проявлениям

рецидива заболевания. Это позволяет утверждать, что исследуемые показатели являются достаточно надежными критериями активности'.

заболевания, выраженности и распространенности грануламатозного •

.... , • • • •

процесса, а также эффективности проводимой глюкокортикостероидной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Изменение уровня ангиотзнэин-превращавдего фермента в сыворотке крови при саркоидозе зависит от активности и распространенности гранулематозного процесса. Наибольшее повышение фермента в сыворотке крови выявлено у больных с активным течением и-особенно выражено при генерализованной форме саркоидоза, а у больных с неактивным течением уровень исследуемого фермента достоверно не превышал нормы при всех формах заболевания. Ile выявлено достоверных различий уровня ангиотензин-превращаицего фермента в сыворотке крови у больных с I и П стадиями саркоидоза, как в группе с вну-тригрудными, так и с генерализованными проявлениями заболевания. Значительное повышение содержания ангиотензин-превращающего (фермента в сыворотке крови может служить одним из критериев диагноза саркоидоза.

2. Повышение уровня ангиотензин-превращаицего фермента в сыворотке крови у больных саркоидоэом предшествует появлению клини-ко-лабораторных я рентгенологических признаков, характеризующих активность заболевания, что особенно важно при малосимптомном течении болезни.

3. Степень выраженности легочной гипертензии у обследованных больных находится в прямой зависимости от активности саркоидного альвеолита. Показатели артериального давления в малом круге кровообращения могут быть использованы в качестве критериев активности

саркоидоза и зависят от стадии заболевания.

4, Методом статистической обработки выявлена наиболее высокая информативность уровня ангиотензин-превращащего фермента »

г сыворотке крови в диагностике активности саркоидоза. Меньшей, но достаточной степенью информативности обладают показатели накопления изотопов галлия-67 в легких и внутригрудных лимфоузлах и лимфоцитоз бронхо-альвеолярной лаважной жидкости; из клинических признаков - лихорадочный синдром, суставные проявления и узл ватая эритема. Наиболее высокая степень- корреляционной связи отмечена меаду уровнем ангиотензин-превращащего фермента в сыворо ке крови, лимфоцитозом бронхо-альвеолярной лаважной жидкости, уровнем накопления изотопов галлия-67 в легких и внутригрудных лимфоузлах, показателями давления в малом круге кровообращения.

' 5. Показатели уровня ангиотензин-превращащего фермента в сыворотке крови и степени выраженности легочной гипертензии явля ются дополнительными критериями в оценке активности саркоидоза, выраженности и распространенности патологических изменений. Пов1 шение уровня фермента более выражено у больных с генерализованнс формой саркоидоза, тогда как показатели давления в малом круге

, I

кровообращения позволяют судить о распространенности■внутригруд-нс - поражения. Наличие легочной гипвртензии в сочетании с повышением уровня ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке кр< вй у больных саркоидозом является показателем активности саркои, ного аль- юлита, а в сочетании с нормальным содержанием фермент в крови может отражать выраженность фиброзных изменений в легки: 6; Динамическое изменение уровня ангиотензин-прввращаицнго фермента в сыворотке крови и показателей давления в малом круге кровообращения у больных саркоидозом зависит от характера течен заболевания и является достаточно надежным критерием эффективно и;скод1ч«;ой терапии.

Список patioy. опубликованных по теме диссертации

1. Критерии прогнозирования течения саркоидоза и показания

к терапии. В кн. : XIX Всесоюзный съезд терапевтов*. М. ,1987, раэд.17, с.464-465 /в соавторстве с Н.Н.Шаталовым, Б.М.Корневым, G.B.Моисеевы??'.

2. Современные критерии активности саркоидоза и подходы, и глюкокортикоидной терапии. Тер.арх.-1988.- №10.- с.125-129 /в-соавторстве с Н.Н.Шаталовым, Б.М.Корневым, Д.В.Бвлокршищким, И.А. Усковым, Л.В.Павлихиной, Ю.Е.ЕлксвбВОй/.

3. Значение ангиотензин-превраяащего фермента в оценке активности саркоидоза. Клин.мед,- 1988,- №11,- с.122-126 /в соавторстве с Н.Н.Шаталовым, Б.М.Корневым, Л.Л.Анисимовнм, Ю.Е.Елисеевой/.

4. Значение определения уровня ангиотвнзин-превращащего фермента в сыворотка крови для оценки активности саркоидоза а эффективности кортикоствроидной терапии. В сб. материалов Всесоюзной учредительной конференции научного общества врачей-пульмонологов "Эпидемиология и диагностика неспецифических заболеваний легких", Саратов, 1988, разд.П, с.129 /в соавторстве с Н.Н.Шаталовым, Л.В. Лавлихиной, Ю.Е.Елисеевой/,

5. Оценка активности и характера течения заболеваний интер-стиция легких /саркоидоз, пневмокониозы/. В кн.; I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Киев, 1990,- с.372 /в соавтор-, ствв с Н.Н.Шаталовым, Л.Л.Анисимовнм/.

6. Критерии активности саркоидного альвеолита, В кн.: I Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Киев, 1990.- с.880 /в соавторстве с Н.Н.Шаталовым, Б.М.Корневым, С.В.Моисеевым/. ■

7. Upc/afa assessment of sareoicb&is activity. J. of irtiem- Med,-. 1990.- . 228.- № 733,- p. 66 /в соавторстве с Н.Н.Шаталовым, Б.М. Корневым, Д.В.Белокриницкиц/.