Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-морфологическая характеристика альвеолита при идиопатическом фиброзирующем альвеолите и саркоидозе

РГ6 04

2 5 КОЛ ¡^

на правах рукописи УДК 616.716.85.24 - 00217

ПОПОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АЛЬВЕОЛНТА ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОМ ФИБРОЗИРУЮЩЕМ АЛЬВЕОЛИТЕИ САРКОИДОЗЕ.

14.00.05. - внутренние болезни 14.00.43. - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: член-корр. РАМН, профессор МУХИН Н.А. НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: профессор КОГАН Е.А.

Официальные оппоненты:

академик РМТА, доктор медицинских наук Оачаренко С.И., доктор медицинских наук, профессор Мелентьев A.C.

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

Защита состоится"....".......................199.. г. в"......" час. на заседании

диссертационного совета Д, 074.05.01. при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, Б.Пироговская ул., д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зубовская пл., д.1). Автореферат разослан "....."......................1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н.

В.И. Подзолков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Интерстициальные болезни легких - гетерогенная груп-ia заболеваний, характеризующихся хроническим диффузным поражением рес-гараторных отделов легочного интерстиция с воспалением и фиброзной дезорга-шзацией стенок альвеол (Путов Н.В., 1986,Коган Е.А.,1995, Crouch Е.,1990). Считавшиеся ранее редкими ивтерстициальиые болезни легких все чаще встречаются ) практике клиницистов, составляя в структуре легочных заболеваний более 15%, 1ричем одна треть их приходится на ндкопатнческий фибрознрующий альвеолит ТИФА) и саркоидоз (Fishman А.,1989, King Т.Е.,1991, Cotran R.S.,I996). Наблюда-!мый в последнее время постоянный рост заболеваемости ИФА и саркондозом, неимущественно молодой и средний возраст больных, прогрессирующий характер течения, трудности современной диагностики и лечения определяют актуаль-тость изучения этих страданий.

Общность ИФА и саркондоза заключается в развитии альвеолита (при сар-соидозе альвеолита с гранулематозом) и интерстициального легочного фиброза, ¡то клинически проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью в ряде этучаев с развитием легочного сердца ( Reynolds H.Y., 1987, Chemiack R.M., 1995). Различия состоят в темпах прогрессирования дыхательной недостаточности к выраженности пневмофиброза. ИФА отличается тяжелым течением с формиро-заннем сотового легкого, на стадии которого в 7-12% развивается рак (Crystal R.G., 1986, Turner-Warwick М., 1991). Легочный саркоидоз, представляющий со-эой гранулематозную форму интерстициальных болезней легких, характеризуется относительно благоприятным клиническим течением: дыхательная недостаточность прогрессирует медленно, сотовое легкое развивается редко," возможны спонтанные ремиссии, связи с раком легкого не установлено. (Мухин H.A. и соавт., 1995, Палеев Н.Р., 1990, Romer F.K., 1973). Сравнительный анализ ИФА я саркоидоза по клиническим, морфологическим, нммуноцитологическим признакам представляет интерес с теоретической точки зрения дчя понимания роли альвеолита в прогрессировать! пневмосклероза и в практическом отношении - для оценки вклада альвеолита в активность (прогрессировать) болезни, определения подходов к мониторированию течения н выбору тактики лечения.

По современным представлениям выраженность альвеолита во многом зависит от функциональной активности альвеолярных макрофагов (AM) на территории аэро-гематического барьера (Rubin Р., 1995, Zabel Р., 1995). AM выделяют широкий спектр цитокинов, повреждающих и ростовых факторов, среди которых

OCCuGC onnwiaKKC ПрКБЛСКаКи akiHBKbtC форюЫ КпСЯОрОДа (АФК) И факюр яскр

за опухолей- альфа (ФНО- альфа) ( Коган А.Х., ¡995, Denis М., 1994). АФ (супероксидный анион-раднкал и его производные) являются триггерами свобо; но-радикального перекисного окисления липидов и признаются как ведущие м диаторы воспаления при различных формах лептой патологии, в том числе пр ннтерстициальных болезнях легких (Величковский Б.Т., 1995, Болевич С.,1995 ФНО - альфа известен как полипотентный медйатор, обладающий высокой хем( таксической активностью, способностью усиливать секреторную активность Л1 точных фибробласгов, повышать приток лимфоцитов в очаг воспаления и per лировать тем самым процессы фиброзирования ( Пальцев М.А., 1994). Достове; но установлено усиление генерации АФК и ФНО-альфа AM при пневмокониоза ( Гусев В.А., 1987 ), экзогенных аллергических альвеолитах (Jacks T.J., 1989 ), ди< тресс-синдроме взрослых ( Konishi 1С., 1992). Вместе с тем сведения о роли АФК ФНО - альфа при ИФА и саркоидозе противоречивы и немногочисленны (Sherso D., 1992, Strausz J., 1990).

Цель исследования: установить роль альвеолита в прогрессировашш ИФА саркоидоза.

Задачи исследования:

1) Определить клинико- морфологические особенности альвеолита на раз ных стадиях течения ИФА и саркоидоза.

2) Охарактеризовать изменения клеточного состава бронхоальвеолярной ла важной жидкости (БАЛЖ) для оценки активности альвеолита.

3) На разных стадиях ИФА и саркоидоза установить особенности свободно радикальных процессов по показателям генерации АФК AM и лейкоцитами кро ви, накопления продуктов перекисного окисления липидов, ингибирующему влн янию тромбоцитов на генерацию АФК AM.

4) Определить особенности продукции ФНО - альфа AM и моноцитами пе риферической крови при ИФА и саркоидозе.

5) На основании полученных показателей выделить критерии активности альвеолита для использования их в дифференциальной диагностике ИФА и cap коидоэа, определения стадии и прогноза болезни.

Научная новизна:

I. Впервые на большом количестве наблюдений с привлечением современ ных методов ( клинико-рентгенологического, хемшпоминесценцентного, иммуно гистохимического, иммуноферментного анализа, цитологического исследована

ЛЖ определены особенности альвеолита на разных Стадиях ИФА и саркондо-

2. Получены данные об усилении генерации АФК и ФНО - альфа АМ, ени-нии антиоксвдантной защиты и способности тромбоцитов ингибировать сво-дно-радикальные процессы при ЙФА и саркондозе.

3. Выявлены морфо-функциональные особенности АМ, которые могут опре-лять разлитая в характере течения альвеолита, выраженности и темпах прог-ссирования фиброза при ИФА и саркондозе.

4.Предложены методы определения активности альвеолита при ИФА и сар-идозе - подсчет многоядерных макрофагов в БАЛЖ, фенотипировзние лимфо-:тов в БАЛЖ и крови, изучение генерации АФК и продукции ФНО - альфа АМ.

Практическая ценность. В результате исследования дана более полная кли-[ческая и морфологическая характеристика альвеолита при ИФА и саркондозе. элученные данные дозволяют улучшить диагностику ИФА и саркондоза и ис-щьзовать их в оценке прогноза. Полученные знания о патогенезе ИФА и саркома служат основанием для внедрения новых методов в терапию этих заболева-ш.

Реализация н внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую (боту клиницистов и морфологов подразделений клиники терапии и профзабо-:ваний и кафедры патологической анатомии 1 лечебного факультета ММА им. .М.Сеченова.

Апробация работы проведена на совместном заседаниии кафедр терапии и эофзаболеваний, патологической анатомии 1 л\ф ММА им. И.М.Сеченова. Ма-:риалы диссертации доложены на симпозиуме "Свободно-радикальный стресс и юбодно-радикальные процессы в патогенезе заболевании легаа" Москва, 10 оня 1994 г., Российском конгрессе пульмонологов, Москва, 1994 - 95 гг., Между-зродном конгрессе "Человек и лекарство", Москва 1995 г. Опубликованы п сбо-¡шке тезисов и приняты а качестве постерных докладов на международном кон-)ессе "Свободные радикалы в норме и патологии", Стамбул, сентябрь 1995, N 35, Российском конгрессе патологоанатомов, 3-6 октября 1995 г., стр 129, Меж-уиародном конгрессе патологов, Будапешт, Венгрия, октябрь 1996.

Публикация. По теме диссертации опубликовано ¡0 печатных работ.

Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 147 стр. машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов сследования, результатов исследования, обсуждения и выводов. Диссертация

э

кллкстр:;ро22Н2 22 таблицами, 27 рисунками Библиографический указатель держит 196 источников, в том числе - 41 отечественных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В основу работы положено многостороннее (клинико-рентгенологическ функциональное, иммуноцитологическое, морфологическое) изучение альвеол! у 39 больных ИФА и 57 - саркоидозом, наблюдавшихся в клинике терапии и п] фзаболеваний ММА им. И.М.Сеченова,(зав. - член-корр. РАМН, профеа Н.А.Мухин).

В изучаемой группе больных ИФА и саркоидозом преобладали женщи (76%). Возраст больных варьировал от 19 до 62 лет и в среднем составил 44,1 + года. Курящих среди больных на момент обследования не было. 12 (11,2%) бо ных курили ранее и прекратили курить за период 8-12 месяцев до начала обсле, вания . Стаж курения колебался от 1 года до 10 лет и в среднем составил 6,8+ года.

Больные были разделены на группы в зависимости от стадии и варианта чения заболевания. При ИФА - с ранней и поздней стадией, в зависимости от жести течения болезни и темпов формирования сотового легкого - с быстропр рессирующим, персистирующим и медленнопрогрессирующим вариантами те ния. У больных с быстропрогрессирующим ИФА эволюция болезни до стадии тового легкого происходила в течение полугода. Больных саркоидозом раздел» на группы с обострением и ремиссией, а в зависимости от частоты обострений часторецндивирующим, персистирующим течением и длительной ремиссией бо зни. Обострение саркоидоза характеризовалось усилением симптомов заболе ния.

Контрольную группу составили 25 практически здоровых людей и 5 паци тов без признаков легочной патологии, которым проводился бронхоальвеол ный лаваж в период плановой операции грыжесечения.

Диагноз ИФА и саркоидоза устанавливался на основании клинических п; знаков, рентгенологических и лабораторных данных, результатов исследова] БАЛЖ от 43 больных и морфологического изучения ткани легкого от 49 больн; полученной в результате 43 трансбронхиальных, 4 открытых биопсий и 2 аут сий.

Применялись следующие методы исследования: общеклинические; рентге; логические, включавшие рентгенографию органов грудной клетки, по показам

рентгеновскую и компьютерную томографии; функция внешнего дыхания на ап-зрате "Пневмоскрин 2"; сцннтиграфия легких с изотопом Ga 67; 5) иммунологи-гское исследование крови с определением уровня Ig A,M,G, циркулирующих чмунных комплексов (зав. лаб. - Кудряшова Н.М.); биохимическое исследование

зови с определением содержания в сыворотке кальция и суточной экскреции

/

зльдня с мочой (зав. лабораторией - к.м.н. Т.Н.Александровская). Сыворогоч-ый уровень ангиотензин-превращающего фермента исследовался у 60 больных в Моратории биологической химии РАМН, зав.- д.м.н. Ю.Е.Елисеева. Броихоаль-;олярный лаваж и биопсию легкого осуществлял д.м.н. профессор ..А.Овчинииков ( кафедра хирургических болезней 2 лечебного факультета iMA им. И.М.Сеченова, зав. - профессор А.М. Шуяутко).

Цитологическое исследование БАЛЖ, продукции ФНО-альфа AM, иммуно-¡енотипирование лимфоцитов методом иммуноферментного анализа проводн-ись зав. лаб. морфологии НИИ Фтизиопульмонологии, к.м.н. О.В.Макаровой. иоптатЫ легочной ткани изучали методами световой и электронной микроско-ии, иммуногисгохимни с использованием антител к онкобедкам (д.м.н. профес-ор Е.А.Коган, научный сотрудник, д.м.н. С.М. Секамова) на базе кафедры пато-огической анатомии 1 л\ф (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Пальцев /I.A.).. Фибронектин исследовали в мазках БАЛЖ. Активность морфологических :змененнй в легких - воспаление и склероз - оценивалась в индексах активности о балльной системе: I- слабо, 2 - умеренно, 3 - значительно, 4 - сильно выраже-

[Ы.

Изучение свободно-радикальных процессов у больных ИФА и сарковдозом доводилось на базе кафедры патологической физиологии (зав. профессор П.Ф. 1итвицкий) под руководством академика РАЕН, профессора А.Х. Когана с учас-ием доктора медицинских наук Болевича С. ( завлабораторией - академик 'АЕН, профессор А.Х.Коган). Генерацию АФК AM и лейкоцитами крови изуча-ш методом люминол-завнсимой хемилюминесценции (Коган А.Х., 1995). Определяй базальные и стимулированные окидом кремния - 2 показатели интенсивности хемилюминесценции на хемилюминометре ЛКБ "YVallak" (Швеция). Перекис-гое окисление лкгхндов оценивали по накоплению в крови малонового диальдеги-ia спектрофотометрическнм методом (Dousei J.C., 1983). Антиперекисную актив-юстъ плазмы определяли хемшломинесцентпым методом ( без добавления люми-гола ) по устойчивости ее ( объем плазмы 2 мл) к инициированию перекисью во-цорода ( 5 капель 3% Н202 ) свободно-радикального перекнсного окисления. Чем

выше рассчитанное отношение индуцированной к спонтанной хемилюмянесце ции, тем ниже антиперекисная активность плазмы. Ингибирующее влияние тро; боцитов на генерацию АФК AM определяли путем сопоставления результат« хемшноминесценции AM под влиянием плазмы, бедной тромбоцитами к хемил: минесценции AM под влиянием плазмы, обогащенной тромбоцитами. Результ; выражали в относительных единицах.

Полученные результаты обработаны статистическими методами вычислен) с использованием пакета программы "FoxPro".

Выражаем глубокую благодарность за поддержку и методическую помои профессору кафедры терапии и профессиональных болезней Л.В. Козловско доценту этой же кафедры Б.М. Корневу, сотрудникам кафедры Е.А. Переваяово М.В. Лебедевой, зав. отд. пульмонологии клиника терапии и профзабшеваш Шовской Т.Н., с.н.с. НИИ Фтизиатрии Михайловой Л.П., доценту кафедры п тологической анатомии 1 л/ф А.Б. Пономареву, с.н.с. ГНЦ Социальной и Суде ной Психиатрии им. В.П.Сербского Давыдову Д.М. и всем участвовавшим в bi полнении фрагментов данной работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенный клинический анализ показал, что ИФА характеризуется про рессирующим течением. У всех больных наиболее частыми симптомами бьи одышка и кашель. Повышение температуры тела, боли в грудной клетке, кров харканье, потеря в весе встречались реже. В раннюю стадию показатели функц! внешнего дыхания снижались нерезко, изменения в легких характеризовали усилением и деформацией интерстициального рисунка, при сцинтиграфии легк| с изотопом галлия 67 наблюдалось усиление накопления раднопрепарата в легки в крови отмечалось повышение СОЭ, лейкоцитоз, увеличивалось содержав иммуноглобулинов G, циркулирующих иммунных комплексов и гамм глобулинов. В позднюю стадию ИФА у большинства больных нарастала тяжес проявлений болезни, формировалось сотовое легкое. У многих больных в эту ст дию обнаруживался характерный для интсрстициальной болезни легких симптс - " барабанные палочки" и "часовые стекла".

При саркоидозе наблюдалось волнообразное течение болезни с чередован ем обострений и ремиссий. В стадии обострения обнаруживались изменения, с* диые с ИФА. Вместе с тем выявлялись и различия, заключающиеся в увеличен! сывороточного уровня ангиотензин-превращающего фермента, нарушении кат

:вого обмена в виде кальциемии и кальциурии н внёлегочных поражений. Дан-2 симптомы коррелировали со стадией болезни и выраженность их снижалась в »иод ремиссии. Следует отметить, что в стадии ремисии при саркоидозе как и I ИФА сохранялась высокая интенсивность накопления изотопа галлия 67 в ле-[X, что свидетельствовало об активности воспалительного процесса в легочном герстиции.

В сопоставлении с клинико-рентгенологическими и лабораторными прояв-1иями мы изучили материал биопсий легкого и БАЛЖ. В раннюю стадию ИФА •леность альвеолита - при оценке по индексам активности, выраженным в бал; - была наиболее высокой ( 4 балла), но уже в этой стадии у некоторых боль-х обнаруживался склероз. В позднюю стадию активность альвеолита снижать ( 1-2 балла), а выраженность склероза увеличивалась, развивалась структур-5 перестройка легочной ткани с формированием признаков сотового легкого. В ' стадию обнаруживалась также дисрегенераторные изменения эпителия альве-и бронхиол, тяжесть которых тесно коррелировала с выраженностью склероза ис. 1) и нередко у наших больных на стадии сотового легкого обнаруживался гноматоз, а в 7 %- бронхоальвеолярный рак.

Корреляция днсрегенераторных изменений эшп-еяия альвеол и бронхиол с степенью фиброза при ИФА

фиброз (баллы) Рис. 1.

При саркоидозе в период обострения помимо типичных эпителиоидно-[еточных гранулем, также как и при ИФА выявлялся альвеолнт. Между тем тя-гсть изменений в легких при саркоидозе была значительно ниже, чем при ИФА .

В период ремиссии обнаруживалось снижение активности воспале! "увядающие* эпителиоидно-клеточные гранулемы, незначительный склероз.

Морфологические особенности альвеолита при ИФА и сарковдозе на1 свое отражение в изменениях цитограммы БАЛЖ. Помимо описанных ра (Путов Н.В., 1986, Хоменко А.Г., 1995) и подтвержденных нами различий в ци грамме БАЛЖ - преимущественно нейтрофильного ее состава при ИФА и лим цитарного при саркоидозе - в стадии высокой активности альвеолита при фе типировании лимфоцитов методом иммуноферментного анализа мы обнаруж! различия их субпопуляционного состава в БАЛЖ и крови больных (табл. 1).

Таблица!. Субпопуляционная характеристика лимфоцитов при ИФА и

сарковдозе

Субпопуляции лимфоцитов (БАЛЖ/КРОВЬ) ИФА Саркоидоз

ЛТЗ 63,2/66,8 64.7/71,0

ЛТ4 56,5/54,7 43,7/47.8

ЛТ8 30.0/15,5 18.6/18.5

ЛДР 34,7/24,2 ' 35,0/32.7*

ЛНК 16 46,7/49,0 60.7*757.8

ЛТ4/ЛТ8 1.7+0.03 2.6+0.1*

* р<0.05 по отношению к аналогичным показателям при ИФА.

При саркоидозе в отличие от ИФА в БАЛЖ увеличивались содержание лимфоцитов - хелперов и соответственно так называемый хелпсрно-супрессор} коэффициент, а также субпопуляции лимфоцитов киллеров - ЛНК 16. В крови I параллельном фенотипировании выявлялось увеличение содержания субпоп) ции ЛДР. Полученные данные фенотипирования лимфоцитов представляются жными в плане дифференциальной диагностики и определения активности ал! олита при ИФА и саркоидозе.

Наряду с изменением содержания лимфоцитов и нейтрофилов в БАЛЖ, < дует отметить особенности макрофагальной популяции. Наряду со снижен: доли макрофагов в цитограмме произошли их качественные изменения. Обна живались многоядерные формы макрофагов. Причем в стадии обострения сар

идоза содержание их колебалось от 40% до 80 % и период ремиссии достоверно снижалось до 12%. При ИФА подобной зависимости не получено (рис. 2).

При саркоидозе также обнаружена тесная корреляция содержания многоядерных макрофагов в БАЛЖ с уровнем ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в сыворотке крови ( рис. 3), что позволяет рассматривать определение содержания многоядерных макрофагов как высоко информативный цитологический критерий, отражающий усиление активности альвеолита.

С целью оценки функционального состояния АМ мы изучили генерацию ими АФК, продукцию ФНО - альфа, экспрессию флбронектина и онкобелков.

Исследование БАЛЖ методом люминол-зависимой хемилюминесценции показало, что при ИФА и саркоидозе наблюдается повышение генерации АФК АМ по сравнению с контролем в особенности в раннюю стадию ИФА и при обострении саркоидоза, когда, как уже указывалось, активность альвеолита наиболее высока (табл. 2). Причем при ЙФА генерация АФК была значимо выше по'сравнению с сзркоидозом. Такое различие связано, по всей вероятности, с защитной ролью энителиодных клеток, входящих в состав гранулем. Показано, что зпнтелио-идные клетки секретаруют ингибиторы свободно-радикальной активности АМ, взаимодействующие с рецепторами на мембране макрофагов и повышающие активность внутриклеточной глутатион - пероксидазы. В результате ннактивируют-ся свободные радикалы внутри клетки и снижается поступление АФК из АМ в среду (Camarero V.K.,1995).

Содержанке миогоадсриы! макрофагов в бронгааяьвсодярном лаваже на разных стадиях ИФА н саркондоа

Обострен!«: Ремиссия Ранкяя Поздняя

Саркоидоз ИФА

* - р<0 001 по срав!lamió с друшми группами

Рис. 2

Корреляция АПФ в сыворотке с содержанием многоядерных макрофагов в лаважг при саркоидозе

п=И

г=0.78

р<0.001

О

10 12 15 40 45 45 49 52 54 60 80 промилле

Рис, 3

В позднюю стадию ИФА и в стадии ремиссии саркоидоза генерация АФК снижалась, что отражало особенности изменений функции АМ в различные стадии болезни, когда из клеток фагоцитирующих они превращались в клетки в основном секретирующие и индуцирующие пролиферацию и склероз.

Наиболее ярко смена функциональной активности АМ проявлялась при ИФА, о чем свидетельствовали наши данные по электронной микроскопии и им-муногистохимии. Если в раннюю стадию особенностью ИФА явилось обнаружение АМ с признаками высокой повреждающей способности, содержащих преимущественно первичные лизосомы, хорошо развитый зргоплазматический рети-кулум, то в позднюю стадию увеличивалось количество АМ, которые помимо агрессивных свойств обладали высокой секреторной способностью, что проявлялось при иммуногистохимии экспрессией онкобелка с-Гск и фибронектина. При саркоидозе АМ такого типа отсутствовали, они содержали значительно меньше лизосом и менее развитый эргоплазматический ретикуяум, не экспрессировали онкопротеины.

Колебания функциональной активности АМ сопровождались изменением процессов перакисного окисления лилидоа и антиперекисной защиты. Отражением этого.являлось накопление в крови продукта перекисного окисления липидов -малонового диальдегида (см. табл. 2).

'абл 2. Хемилшинесцентные (ХЛ) показатели генерации АФК (ГАФК) альве-шярнши макрофагами (АМ) и лейкоцитами (ГАФКЛ), переписное окисление (ипидов и антиперекисная активность плазмы у больных ИФА и сарксидозам.

ИФА Саркоидоз

руппы а. Доноры б. Ранняя в. Поздняя г.Обострение д. Ремиссия

бследованных стадия стадия

АФК АМ п=5 п=7 п=8 П=7

мВ/сек.10Е6)

,ХЛ б 1,6+0.05 5.96+1.0» 2,1+0,4 6.2+2.30* 2,4+1,35

.ХЛ с 3.5+0.37 38,90+0.52*8 4.5+0.52 14.6+1'. 58* 3.9+1.60

АФК Л п=30 п-22 п~17 п=35 П=22

. ХЛ б 33Q.8i48.94 940.00*103.2* 403.0+56.7 1120.0+46.79* 349.8+56.70 . ХЛ С 645.0+100.7 1134.0+151.9* 681.5+18.3 1465.1+151.90* 645.6±78.01

ерекисное кисление

ипидов п=30 п=22 П=17 п=35 п-22

,Малоновый

иальдегид 2.5+0.3 34.1+0.34* 7, 4+0. 26** < i. 6+0. 52* 3.04+0.60

пг/мл)

нипере-

^сная акти-

-!ость плазш п=30 п-22 п=17 п=35 п=22

. ХЛс/ХЛб"

плазш 3.4+0,63 8.7+0.82* 11.4+0.67*# 9.7+0.60*. 7.08+0.78*

Коэффициент

нгибнрукщего п=30 п=12 п=9 п=8 п=10

1ИЯНИЯ

юмбоцитов 1.61+0.15 0.98+0.07* 0.96+0.03* 0.98+0.07* 0.83+0.10*

1ФК АМ '

1ФКЛ 2.00±0.23 1.22+0.1* 1.23+0.18*« 1.3+0.15 1.8+0.14

р< 0,05 по сравнению с контролем.# р<0,05 по сравнению с саркоидозон 16- базальннй показатель хедалшикесценции, 1 с - стимулированный показатель хешлвмянесцзнцки

Причем при ИФА и саркоидозе процессы перекисного окисления липид характеризовались нозологическим своеобразием. В позднюю стадию ИФА, кс да генерация АФК АМ снижалась, в крови регистрировалось накопление мало» вого диальдегйда, а при саркоидозе, наоборот, интенсивность перекисного ok¡ ления липидов снижалась параллельно с генерацией АФК.

Более высокий уровень процессов перекисного окисления липидов при ИС определялся особенностями антиперекисной защиты в организме у этих болы-« Об устойчивости к воздействию свободных радикалов мы судили, в частности, ингибируюодему влиянию тромбоцитов на свободно-радикальные процессы. 1 рассчитанным коэффициентам обнаружено, что хотя при ИФА, как и при capí идозе коэффициенты ингибирующего влияния тромбоцитов на генерацию А« АМ снижены по сравнению с контролем, но при ИФА способность тромбоци; ингибировать свободно-радикальные процессы в крови еще ниже, чем при cap идозе (рис. 4).

Коэффициент ингибировагаи тромбоцитов (КИТ) генерации АФК при ИФА и саркоидозе

Контроль ИФА Саркоидоз

* - р<0.05 по сравнению с контролем ^ - р<0.05 по сравнению с ИФА

Рис.4

Таким образом, более высокая интенсивность свободно-радикальных ] цессов в совокупности с нарушением антиоксидантного статуса и усилением рождающей н фиброгенной активности АМ, определяют большую выраженн повреждения и склероза легких при ИФА по сравнению с саркоидозом.

Отдельным разделом наших исследований стало изучение продукции Ф1 альфа АМ при саркоидозе и ИФА.

Мы обнаружили тесную корреляцию между актпгпостыо ааьвеолита е 5ио-

птатах легкого с продукцией ФНО - альфа АМ (рис. 5).

Корреляция продукции ФНО АМ с активностью воспалення в легких при ИФА и саркоидозе

индекс воспаления (баллы) Рис 5.

Помимо того в двух тестах - количественном (иммуноферментный анализ) и качественном ( цитотоксичность АМ в культуре опухолевых фибробластов) - выявлено,что при саркоидозе продукция ФНО - альфа была выше, чем при ИФА (табл. 3).

Таблица 3. Продукция ФНО - альфа АМ и моноцитами крови при ИФА и

саркоидозе.

Метод Иммуноферментный анализ (пг/мл) Цитотокси чески й тест (%)

БАЛЖ кровь БАЛЖ кровь

ИФА 150,96 ±15,6 3!,96±б,0 54,9±3,8 53,Ш,7

Саркоидоз 289.1±37,4* 79.22±4,9 150,3±3,6* 51,8+8,9

* р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем при ИФА.

Особенности функциональной активности АМ при ИФА и саркоидозе, вероятно, играют существенную роль в исходе заболевания. Активные формы кислорода, генерируемые АМ, оказывают мутагенное действие на легочный эпите-

лий, что в совокупности с низкой продукцией ими ФНО - альфа при ИФА, является благоприятным фоном для развития рака легкого.

С целью определения вклада альвеолита в активность болезни и темпы про-грессирования пневмосклероза мы оценили изученные нами клинические, морфологические, иммуноцитологическяе и метаболические эквиваленты активности альвеолита в зависимости от тяжести течения болезни и выявили, что критерии активности альвеолита были максимально представлены у больных с быстропро-грессирующим вариантом течения ИФА и часторецидивирующими обострениями саркоидоза, то есть примерно в 17% случаев ( рис. 6).

Активность альвеолита у больных ИФА и саркоидозом

16.7%

83.3%

О Низкая активность Ю Высокая активность

Рис.6

Изученные показатели активности альвеолита могут быть использованы при ИФА и саркоидозе для определения стадии и прогноза болезни. Данные о функциональной активности АМ подтверждают необходимость использования в терапии ИФА и саркоидоза антиоксидантов и препаратов, модулирующих секрецию цитокинов клетками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

I. Для диагностики ИФА и саркоидоза необходимо целенаправленное обследование с применением как общепринятых клинико-рентгенологических, функциональных и лабораторных методов, так и цитологического изучения бронхо-альвеолярной лаважной жидкости и морфологического исследования биоптатов легкого.

2. Об усилении активности альвеолита при ИФА следует судить по повышению накопления радиоизотопа галлия 67 при сцинтиграфии легких, преимущественно нейтрофильному типу цитограммы бронхоальвеолярной лаважной жидкости, высокому индексу воспаления при исследовании биоптатов легкого; при сар-коидозе помимо указанных признаков - по увеличению сывороточного уровня ан-гиотеизин-превращагощего фермента, содержания лимфоцитов и многоядерных макрофагов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости.

3. Изучение генерации активных форм кислорода, продукции фактора некроза опухолей - альфа альвеолярными макрофагами, субпопуляций лимфоцитов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, электронная микроскопия и иммуноги-стохомия могут использоваться как дополнительные методы в дифференциальной диагностике, а также определении активности альвеолита при ИФА и саркоидозе.

4. Усиление свободно-радикальной и пролиферативяой активности альвеолярных макрофагов определяет необходимость использования в терапии ИФА и саркоидоза антиоксидантов и препаратов, модулирующих экспрессию клетками цитокинов.

ВЫВОДЫ.

1. Общим клинико-морфологическим проявлением интерстициальных болезней легких - идиопатического фиброзирующего альвеолита и саркоидоза - является альвеолит, нозологические особенности и активность которого определяют характер клинического течения, выраженность морфологических изменений в легких и прогноз этих заболеваний.

2. В раннюю стадию идиопатического фиброзирующего альвеолита активность альвеолита высокая, что клинически характеризуется рестриктивной дыхательной недостаточностью, диффузными изменениями интерстициального рисунка, накоплением галлия 67 при сцинтиграфии, высокой СОЭ, лейкоцитозом. Морфологически - воспалительные изменения преобладают над склеротическими. В позднюю стадию ИФА активность альвеолита снижается, у большинства больных формируется сотовое легкое, степень дыхательной недостаточности коррелирует : выраженностью рентгенологических изменений. Морфологически - склероз преобладает над воспалением, выявляются днсрегенераторные изменения эпителия, коррелирующие с тяжестью склеротических изменений. У больных с быстропрог-рессирующим вариантом ИФА наряду с нарастающим склерозом сохраняется высокая активность воспаления.

3. При саркоидозе наблюдается волнообразное течение заболевания - чередование обострений и ремиссий альвеолита с наличием в стадию обострения сходных с ИФА клинических проявлений в сочетании с внелегочными поражениями: увеличением сывороточного уровня ангиотензин-превращающего фермента кальцкемией, кальцкурией. Морфологически - воспаление с неказеозными элите-лиовдно-клеточными гранулемами. В стадию ремиссии наблюдается положительная динамика клннико-функдиональных, рентгенологических и лаборатории: показателей. Морфологически - снижение активности воспаления , "увядающие' элителиоидно-клеточные гранулемы, незначительный склероз. У части больных < тяжелым течением саркоидоза активность альвеолита персистирует.

4. Морфологические особенности альвеолита при ИФА и саркоидозе нахо дят свое отражение в изменениях клеточного состава бронхоалъвеолярнон лаваж ной жидкости. Стадия высокой активности альвеолита при ИФА характеризуете обнаружением нейтрофильного или смешанного типов цитограммы, а при сарко идозе - лимфоцитарного с повышением содержания многоядерных макрофагог уровень которых прямо коррелирует с сывороточными показателями ангиотеь зин-превращающего фермента.

5. Общим для альвеолита при ИФА и саркоидозе является усиление интена вности свободно-радикальных процессов ( генерации активных форм кислород альвеолярными макрофагами, антиперекисной защиты, перекисного окислени липидов, ингибирующего влияния тромбоцитов на свободно-радикальные прс цессы), продукции альвеолярными макрофагами фактора некроза опухолей - ал! фа и экспрессии ими онкобелков. Однако, при ИФА интенсивность свободнс радикальных процессов и экспрессия онкобелков выше, а продукция фактора н кроза опухолей - альфа ниже, чем при сарковдозе.

6. Важное значение в прогрессировашш ИФА и саркоидоза имеет функцш надьная активность альвеолярных макрофагов. У больных с бысгропрогрессир; ющим течением ИФА и частыми обострениями при саркоидозе обнаруживают* наиболее высокая генерация активных форм кислорода, экспрессия онкобелков низкая продукция фактора некроза опухолей - альфа.

7. Изученные клинические, морфологические, иммуноцитологические, мет боли ческие эквиваленты активности альвеолита могут быть использованы п} ИФА и саркоидозе для определения стадии, прогноза и тактики ведения больны;

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония как вариант предопухоле-вого поражения легких (в соавт. с Корневым Б.М., Коган Е.А., Козловской Л.В.). Тер. архив, 1994, N10, стр. 61-64.

2. Морфология псевдоамилоидных масс при лнмфоцитарном интерстици-альном пневмоните ( в соавт. с Коган Е.А., Сеймовой С.М., Корневым Б.М.). Архив патологии; 1995, N5, стр. 45-50.

3. Межклеточные взаимодействия в морфогенезе инициальных повреждений и склероза при интерстициальных болезнях легких ( в соавт, с Е.А. Коган, С.М.Секамовон, Б.М. Корневым, О.В.Макаровой, А.Х.Коганом, С. Болевичем, А.А. Овчинниковым). Вестник акад. мед. наук, N 5, 1995, стр 23-30.

4. Варианты и стадии течения идиопатического фиброзирующего альвеолита (соавт. те же). Тер. архив, 1995, N5, стр. 71-75.

5. Генерация активных форм кислорода альвеолярными макрофагами и лейкоцитами крови, содержание продукта перекисного окисления липидов - малонового диальдегида и антиперекисная защита при саркоидозе и идиопатическом фиброзирующем альвеолите ( в соавт. Коганом А.Х., Болевичем С., Мухиным Н.А., Корневым Б.М., Коган Е.А.) Пульмонология, 1996, N 1, стр. 50-56.

6. Актуальные проблемы клиники и диагностики интерстициальных болезней легких ( в соавт. с Корневым Б.М., Коган Е.А.), Практикующий врач, приложение к журналу "Медикая Маркет" 1996, выпуск 1, стр. 4-10.

7. Фенотипическая гетерогенность альвеолярных макрофагов при идиопатическом фиброзирующем альвеолите и саркоидозе ( в соавт. с Коган Е.А., Макаровой О.В., Секамовой С.М.) Сб. тезисов 1 Съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов, 3-6 октября, Москва, 1995, стр. 129-130.

8. Inhibitory effect of platelets on active oxygen form generation in patients with interstitial lung diseases ( Kogan A.CH.,Bolevic S), 8 biennial Meeting international society for Free radical Reseach,l-5 October, 1996, Barcelona, Spain, P. 3.20.

9. Active oxygen form generation by alveolar macrophages and blood leucocytes in patients with sarcoidosis ( Kogan A.CH.,Bolevic S., Komev B.M., Kogan E.A.) International Congress on Free radicals in Health and Disease, September 6-10, 1995, Istambul, Turkey, N 187.

10. Phenotypic geterogenity of alveolar macrophages in idiopathic pulmonary fibrosis and sarcoidosis (Kogan E.A., Secamova S.M., Makarova O.V.), Pathology International, v.46, suppl.l, In Congress of the Int. Acad, of Pathol, and 12th World

Congress of Academic and Environmental Pathol.,1996, October, Hungary, Budapest, N779.