Клинико-функциональные параллели при саркоидозе органов дыхания

Исламова, Лилия Вагизовна

Диссертации по медицине → Пульмонология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-функциональные параллели при саркоидозе органов дыхания

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Исламова, Лилия Вагизовна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.43

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональные параллели при саркоидозе органов дыхания

На правах рукописи

Исламова Лилия Вагизовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ САРКОИДОЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1К

Москва 2004

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии Казанского Государственного медицинского университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор А. А. Визель)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Визель Александр Андреевич

Научный консультант: доктор медицинских наук Амиров Наиль Багаувич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Сергей Евгеньевич доктор медицинских наук Демихова Ольга Владимировна

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт пульмонологии МЗ России

Защита состоится «11» мая 2004 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564 г. Москва, Яузская аллея д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦННИТ РАМН Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор

Фирсова В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Саркоидоз - хроническое мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием во многих органах эпителиоидно-клеточных неказеифицированных гранулем, нарушением нормальной архитектуры пораженного органа или органов (Хоменко А.Г. и др., 1982; Борисов С.Е., 1995). Саркоидоз относится к группе наиболее распространённых интерстициальных болезней лёгких неустановленной природы (Шмелев Е.И., 2003).

Саркоидоз характеризуется поражением различных органов и систем, при этом больные изолированным внутригрудным саркоидозом чаще умирают от дыхательной недостаточности, обусловленной распространенным фиброзом (Костина З.И. и др., 1999; Baughman R.P. et al., 1997), тогда как при полиорганном поражении на первое место в танатогенезе выходит саркоидоз сердца (Perry A. et

al., 1995).

недостаточности первостепенное значение придают обструктивной патологии периферических отделов бронхиального дерева (Евфимьевский В.П. и др., 1982; Евфимьевский В.П. и др., 1988). Исследования с применением бронхопровокационых и бронхолитических проб указывают на наличие у части больных саркоидозом гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов и их закономерного следствия бронхоспазма (Нефедов В.Б. и др., 1992; Kraft J. et al., 1983). Остаются малоизученными причины развития и обратимости бронхиальной обструкции (Нефедов В.Б. и др., 2001; Визель А.А. и др., 2001), представляется целесообразным изучить влияние проводимого медикаментозного лечения, активности саркоидоза на показатели бронхиальной проходимости и обратимость этих нарушений.

Лечение саркоидоза до конца не обосновано, о чем свидетельствует анализ Кохрейновскими экспертами публикаций, соответствующих требованиям доказательной медицины (Paramothayan N.S. et ah, 2000; Paramothayan S. et al., 2003). Малоизученным остается вопрос влияния различных режимов лечения на клинические, лучевые и функциональные параметры внешнего дыхания больных саркоидозом.

В интеграции диагностических методов исследования изучению функции внешнего дыхания принадлежит особое место. Существует множество проблем в изучении нарушений функции внешнего дыхания при различных формах, стадиях и фазах саркоидозного процесса. Возможности современной функциональной диагностики недостаточно используются для уточнения клинико-рентгенологической симптоматики, контроля эффективности и коррекции лечения, больных саркоидозом органов дыхания.

Цель исследования: изучить состояние функции внешнего дыхания у больных с различными лучевыми стадиями саркоидоза при выявлении и в процессе различных режимов лечения.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку состояния показателей внешнего дыхания у больных внутригрудным саркоидозом в период первичного выявления и соотнести её с рентгенологическим стадиями.

2. Провести сопоставление параметров функции внешнего дыхания больных саркоидозом с различными клиническими,- лабораторными и лучевыми признаками активности заболевания.

3. Оценить обратимость нарушений бронхиальной проходимости у больных саркоидозом с помощью острой бронхолитической пробы с препаратами бета-адреномиметического, холиноблокирующего действия и их сочетания.

4. Изучить особенности изменений показателей внешнего дыхания в зависимости от наличия и степени выраженности одышки как проявления дыхательной недостаточности больных саркоидозом с учетом состояния центральной регуляции и мышечного аппарата.

5. Оценить в динамике состояние показателей функции внешнего дыхания и РКТ изменений при лечении системными, ингаляционными стероидами, метотрексатом, витамином Е и при наблюдении без лечения.

Научная новизна работы

Впервые получены данные о прямой связи между показателями Ркк>. 5рСЬ, Pimax, Pemax и тяжестью обструктивных нарушений, снижением диффузионной способности легких больных саркоидозом. Установлено, что при усугублении выраженности бронхиальной обструкции на ранних этапах увеличивался только показатель Рц», и позднее снижались показатели Pimax, Pemax и БрСЬ

Показано, что наличие синдрома Лефгрена, увеличение величины СОЭ, симптом «матового стекла» на РКТ высокого разрешения (как признаке альвеолита) уменьшали степень обратимости бронхообструктивных изменений, преимущественно на дистальном участке бронхиального дерева. Впервые установлено, что применение системных и ингаляционных стероидов не улучшало ответной реакции на применение бронхолитиков различных групп.

Отмечена неоднородность изменений параметров функции внешнего дыхания у больных саркоидозом в динамике при различных режимах лечения: ухудшение бронхиальной проходимости на дистальном участке бронхиального дерева (снижение МОС75 на 8,3-12% от исходных), тогда как показатели диффузионной способности легких и максимальных респираторных давлений увеличивались в динамике (прирост DLCO на 11%, Pimax на 11,3%).

Практическая значимость работы

Установлена значимость методов оценки активности дыхательного центра и максимального респираторного давления на вдохе и выдохе для ранней диагностики нарушений внешнего дыхания у больных внутригрудным саркоидозом.

Проведение комплексного обследования функции внешнего дыхания больных внутригрудным саркоидозом на этапе первичной диагностики и при наблюдении в динамике позволяет оценить течение заболевания, целесообразность медикаментозной терапии, эффективность лечения и необходимость его коррекции.

Проведение проб с бронхолитиками адреномиметического, антихолинергического типа действия и их сочетания у больных саркоидозом свидетельствует о минимальной обратимости ПОС и ОФВ1, что может быть использовано при дифференциальной диагностике саркоидоза с неспецифическими обструктивными заболеваниями органов дыхания, активной терапии.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения функциональной диагностики Межрегионального клинико-диагностического центра г. Казани. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры фтизиопульмонологии КГМУ.

Положения, выносимые на защиту

Нарушения функционального состояния аппарата дыхания у больных внутригрудным саркоидозом существенно нарушены только при IV лучевой стадии заболевания, тогда как при I, II и III стадиях остаются ненарушенными или нарушенными незначительно.

Наиболее .динамичными и информативными показателями при внутригрудном саркоидозе являются ЖЕЛ, ПОС, МОС75, DLCO, показатели максимального респираторного давления на вдохе и выдохе, Рюо и сатурации крови кислородом.

Обструктивные нарушения при внутригрудном саркоидозе частично обратимы. Обратимость обструкции снижена при синдроме Лёфгрена, увеличении величины СОЭ, признаках альвеолита на РКТ высокого разрешения.

Нарушения функции дыхания при саркоидозе выражены только при лучевой стадии IV. Терапию следует проводить только при доказанном прогрессировании функциональных нарушений, придерживаясь в большинстве случаев выжидательной тактики.

Апробация работы

Материалы работы доложены на заседании ассоциации фтизиатров и пульмонологов Республики Татарстан (2000), конференциях молодых учёных КГМУ МЗ РФ (2001, 2002), 11-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), заседании научного медицинского общества пульмонологов Республики Татарстан (Казань, 2001), на Европейских респираторных конгрессах (2001, 2002), 12-м и 13-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002,2003).

Работа апробирована 28 января 2004 г. на совместном заседании кафедр фтизиопульмонологии, инфекционных болезней, микробиологии, эпидемиологии, детских инфекционных болезней КГМУ МЗ РФ и сотрудников МКДЦ (г. Казань).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста на русском языке, иллюстрирована 20 таблицами и 26 рисунками. Библиография содержит 86 отечественных и 103 зарубежных источника.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом научной работы послужили результаты клинического, рентгенологического, лабораторного обследования и исследования показателей внешнего дыхания 239 пациентов с саркоидозом органов дыхания при первичном обращении в возрасте от 14 до 75 лет (средний возраст 41,8 ± 0,7года). Среди них были 61 (25,5 %) мужчин и 178 (74,5 %) женщин. Средняя продолжительность заболевания составляла 1,7 ± 0,2 года. 99 пациентов саркоидозом наблюдались в динамике на протяжении 16,3 ± 0,9 месяцев.

Для разделения больных на группы использовалась международная классификация, основанная на результатах лучевых исследований (De Remee 1983), согласно которой при первичном обращении 0 стадия была у 0,8% больных, I стадия - у 42,3%, II стадия - у 48,1%, III стадия - у 6,3%, IV стадия - у 2,5% больных. При первичном обращении у 115 (48,1%) пациентов заболевание было в активной фазе. У 23% больных было отмечено острое и подострое течение заболевания с развернутой картиной синдрома Лефгрена.

В 5,8% случаев встретились экстраторакальные проявления саркоидоза в виде поражения кожи 1,7% случаев, поражения лимфатических узлов различной

локализации 1,7%, поражения печени 0,4%, поражения селезенки 0,4%. поражения сердца 1,7% случаев.

У 42,5% больных саркоидоз был верифицирован гистологически на основании исследования биоптата. В остальных случаях диагноз устанавливался на основании клинико-рентгенологических данных и исключении других заболеваний. Распределение способов постановки окончательного диагноза было следующим: видео-торакоскопия - 35,4% случаев, трансбронхиальная биопсия -3,8%, открытая биопсия легких - 0,4%, биопсия другого органа - 2,9%, характерная клиника - 57,5% случаев соответственно.

При первичном обращении слабость, утомляемость и недомогание как проявление симптома усталости встретились у 64,4% больных саркоидозом. У 69,9% больных температура тела оставалась нормальной, у 21% - субфебрильной, у 9,1% - фебрильной. 53,1% пациентов отмечали одышку при физической нагрузке, а 4,6% - при повседневной физической активности. У большинства больных преобладал инспираторный тип одышки (56,7%). Сухой кашель отмечался у 27,2% пациентов, а у 6,3% - кашель с небольшим количеством мокроты. Снижение массы тела отмечали 12,6% больных. Суставной синдром был выражен у 32,6% больных.

При клиническом лабораторном исследовании периферической крови значение СОЭ в 31,79% случаев она была выше 15 мм/ч, лейкоцитоз выше 9хЮ9/л был у 4,2% пациентов. Лейкоцитарная формула у большинства больных была нормальной. Палочкоядерный сдвиг (>6%) был отмечен у 16 пациентов, эозинофилия (>5%) - у 19, лимфопения (<19%) - у 15, моноцитоз (>11%) - у 16 пациентов.

Учитывая, что рентгенологическое обследование остается одним из основных методов, как диагностики, так и контроля над эффективностью лечения и особенностями течения этого заболевания, всем больным проводили прямую и боковую рентгенографию, а также спиральную РКТ высокого разрешения.

Оценка показателей функции внешнего дыхания проводилась с помощью следующих методик:

1. Спирография и регистрация кривой поток - объем форсированного выдоха.

2. Регистрация кривой поток - объем форсированного выдоха с острыми бронхолитическими пробами. Оценивался прирост показателей форсированного выдоха на фоне ингаляции бронхолитика В качестве фармакологического теста в течение трёх различных дней применяли ингаляцию 1 мл стандартного раствора беродуала (250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола гидробромида; «Boehringer Ingelheim») через компрессионный небулайзер «Бореал». ингаляции сальбутамола из дозирующего баллончика (MDI вентолин (GSK), 200 мг) и ипратропиума бромида (MDI атровент «Boehringer Ingelheim», 40 мг). Повторная запись параметров форсированного выдоха после беродуала и атровента производилась через 30 минут, а после сальбутамола - через 15 минут.

3. Изучение легочных объемов методом вымывания азота множественным дыханием 99% кислородом.

4. Исследование диффузионной способности легких (DLCO) методом задержки дыхания «single breath».

5. Изучение максимального респираторного давления на вдохе (Pimax) и на выдохе (Ретах) и показателя активности дыхательного центра (Рцц>)< конечно-экспираторного давления окиси углерода (PetCOi).

6. Сатурация крови кислородом в покое (БрОг).

Проводилось сопоставление результатов этих исследований между собой, с клинической картиной заболевания, лабораторными показателями, с результатами РКТ высокого разрешения. В дальнейшем за больными устанавливалось динамическое наблюдение с периодическим клиническим, лабораторным, рентгенологическим обследованием (через 6 месяцев) и исследованием показателей функции внешнего дыхания.

При обработке результатов руководствовались отечественными алгоритмами с российскими должными величинами (Клемент Р.Ф. и др., 1986, Евфимьевский В.П. и др., 1989). Статистическая обработка материала была проведена с помощью программы SPSS-11 в среде Windows XP на персональном компьютере Pentium-Ш по критерию Стьюдента для независимых величин, для попарно связанных вариант и для сравнения частот двух явлений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты выполненных исследований свидетельствуют о том, что частота и выраженность патологических изменений показателей функции внешнего дыхания нарастали и имели достоверную разницу при сравнении с другими лучевыми стадиями в основном при IV стадии саркоидоза, что отражено в таблице 1.

Были обнаружены большие различия в частоте и выраженности сдвигов показателей бронхиальной проходимости, которые встречались при всех стадиях саркоидоза. Но значительно чаще и более выраженными были сдвиги показателей, отражающих проходимость периферически-расположенных бронхов (48,9%), которые часто сочетались со снижением показателей максимального респираторного давления на вдохе (31,7%) и выдохе (55,2%).

Сдвиги показателей ЖЕЛ (14%), ОЕЛ (10,5%), ООЛ (10,8%) и диффузионной способности легких (27%) были преимущественно умеренно выраженными и достоверно снижены в основном при IV стадии. При IV стадии саркоидоза выявлялось снижение ЖЕЛ на фоне увеличения ООЛ (р<0,05 при сопоставлении с I стадией), связанное, вероятно, с расстройством распределения воздуха в легких на фоне нарушения проходимости мелких бронхов.

Таблица 1

Частота нарушений показателей внешнего дыхания среди больных _саркоидозом_

Показатели, их выражение Число исследований Частота (в %) патологических изменений показателей функции внешнего дыхания

В целом по группе I стадия II стадия III стадия IV стадия

ФЖЕЛ (°/о д. в.) 239 10,4 4,95 11,3 13,3 83,3

ОФВ, (%д. в.) 239 15,2 6,9 18,3 13,3 100

ПОС (%д.в.) 239 109 7,9 10,4 13,3 66,7

МОС25 (% Д. в.) 239 7,5 3 10,4 - 50

МОС50 (% д. в.) 239 19,7 10,9 24,3 20 83,3

МОС75 (% д. в.) 239 48,9 38 56,5 40 83,3

ОЕЛ (% д. в.) 57 10,5 9,5 10,3 16,7 100

ЖЕЛ (% д. в.) 57 14 9,5 13,8 16,7 -

ООЛ (% д. в.) 57 10,8 4,8 6,8 16,7 100

БЬСО (%д.в.) 230 27 15,1 28,1 60 83,3

БЬСО/У А(%д.в) 230 7,4 2,2 6,1 26,7 66,7

Р.оо (кРа) 230 17 19,4 15,8 6.7 33,3

БрОг (%) 230 3,5 3,4 4,4 6,7 33,3

Ре1С02(кРа) 230 - - - - -

Ртах (% д. в.) 230 31,7 25,8 33,3 40 83,3

Решах (% д. в.) 230 55,2 45,2 58,8 66,7 100

Таким образом, на ранних стадиях саркоидоза преимущественное значение имели обструктивные изменения периферических отделов воздушных путей, на более поздних стадиях саркоидоза регистрировались рестриктивно-обструктивные изменения вентиляционной способности легких. Частота и выраженность увеличения показателя активности дыхательного центра, снижения максимального респираторного давления на вдохе и выдохе нарастали при III и IV стадии саркоидоза. Более того, отмечалась прямая связь между показателями Р|00, SpCh, Pimax, Pemax и тяжестью обструктивных нарушений и снижением диффузионной способности легких. При усугублении выраженности бронхиальной обструкции на ранних этапах увеличивался только показатель (р<0,05), и позднее снижались показатели Pimax, Pemax и БрОг (р<0,05).

Было выявлено, что различия результатов обследования больных саркоидозом I и II стадий и III стадии оказались не столь значительными, как это

следовало, было ожидать при сопоставлении с рентгенологической картиной поражения легких, но более существенными при сопоставлении с IV стадией. В тоже время большинство показателей внешнего дыхания достоверно отличались при сопоставлении 1 и II стадий, больные II лучевой стадией отличались также от больных I стадии большей частотой и выраженностью нарушений показателей. Хочется отметить, что нарушения функции внешнего дыхания у больных саркоидозом были обнаружены при всех стадиях. Как при I стадии встречались снижения показателей форсированного выдоха, сдвиги показателей легочных объемов, снижение показателей диффузионной способности легких, что свидетельствовало, вероятно, о наличии саркоидозных изменений бронхо-легочного аппарата у пациентов без рентгенологически заметного поражения. Так и при III стадии с описанием изменений в паренхиме легких встречалась поразительно ничтожная потеря функции легких.

В наших исследованиях мы получили, что нарушения показателей внешнего дыхания больных саркоидозом имели большую связь с активностью заболевания. Критериями активности являлись клинические проявления заболевания, изменения гемограммы, отражающие воспалительный процесс, прогрессирование изменений при лучевом обследовании. Больные с активным саркоидозом отличались не только по количеству лейкоцитов в периферической крови, величине СОЭ (р<0,05), а также отмечалось статистически достоверное снижение большинства параметров функции внешнего дыхания при активной фазе саркоидоза, что отражено на рисунке 1. Снижения средних значений встречались чаще и были более значимыми у больных, находящихся в активной фазе заболевания. В тоже время наличие развернутой картины синдрома Лефгрена у больных саркоидозом не имело влияние на состояние показателей внешнего дыхания.

Из показателей периферической крови только значение величины СОЭ, как проявление активности заболевания, было взаимосвязано со сдвигами показателей функции внешнего дыхания у больных саркоидозом. При ускорении СОЭ отмечалось закономерное снижение параметров внешнего дыхания, для ФЖЕЛ, ОФВ| и DLCO - р<0,05. А наличие симптома «матового стекла» на РКТ высокого разрешения как проявление альвеолита приводило к достоверному снижению большинства средних значений параметров форсированного выдоха. По полученным нами данным у больных саркоидозом с наличием симптома усталости, как наиболее часто встречающейся жалобой, выявлялось снижение всех показателей форсированного выдоха, Ретах и DLCO (р<0,05), в отличие от пациентов без симптома усталости. Чаще встречались и были более значимыми снижение параметров функции внешнего дыхания в подгруппе больных с симптомом усталости, особенно показателей проходимости мелких дыхательных путей - МОС$о (26,6%) И МОС75 (60,5%) в сочетании со снижением Pimax (26,5%) и Ретах (56,6%). Таким образом, показатели функции внешнего дыхания были достоверно снижены у больных с такими признаками, как симптом усталости, симптом «матового стекла» на РКТ высокого разрешения (как признаке альвеолита) и повышение величины СОЭ, то есть при активном саркоидозе. Отмечено прямое клинико-рентгенологическое и рентген-функциональное влияние активности саркоидоза на параметры функции внешнего дыхания, что может использоваться для прогноза течения заболевания, выработки тактики лечения и наблюдения за больными саркоидозом органов дыхания.

Нарастание расстройств функции вентиляционного аппарата с увеличением длительности саркоидоза органов дыхания в большей мере было связано с нарастанием обструктивной патологии, особенно периферически-расположенных бронхов, и в меньшей мере с рестриктивным характером нарушений вентиляции.

Степень выраженности симптома одышки как основного проявления дыхательной недостаточности была связана с патологическими сдвигами показателей функции внешнего дыхания больных саркоидозом. Обращает внимание, что наиболее существенные различия выявлены при исследовании бронхиальной проходимости. В частности, частота значительных и резких нарушений проходимости мелких бронхов увеличивалась по мере усугубления жалоб на одышку. В группе больных, предъявляющих жалобы на одышку при повседневной физической активности, отмечалось достоверное увеличение показателя активности дыхательного центра (0,3 ± 0,6 кРа) и PetCO2 (4,6 ± 0,2 кРа). Сочетание обструктивной патологии со снижением ФЖЕЛ приводило к наиболее выраженной одышке и как следствие к более значительному увеличению РКю, снижению показателей Pimax и Ретах. Гипоксемия была значима в патогенезе возникновения дыхательной недостаточности у небольшой группы больных со значительными патологическими сдвигами параметров функции внешнего дыхания и одышкой при повседневной физической активности. У большинства же обследованных больных саркоидозом симптом одышки был больше связан с обструктивными нарушениями вентиляционной способности легких и снижением максимального респираторного давления на вдохе и выдохе, чем с изменениями газового состава крови.

По полученным нами данным саркоидоз органов дыхания вызывает частично обратимые нарушения проходимости, преимущественно на уровне мелких бронхов. После применения бронхолитиков наблюдался достоверный прирост всех показателей форсированного выдоха, особенно показателей и

Наименее динамичным был прирост показателей

стадии саркоидоза, так ОФВ) изменился в среднем на 1,7 ± 3,2% от исходного, а ПОС — на 0,8 ± 5,9%, это было достоверно меньше (р<0,05), чем при III стадии саркоидоза, при которой параметры были наиболее динамичными - 7,7 ± 1,7% и 9,9 ± 3,1% от исходных. Различий прироста показателей ОФВ| и ПОС при I и II стадиях в зависимости от применяемого препарата не зафиксировано, а при III и IV стадиях по силе действия препараты распределялись следующим образом: сальбутамол > атровент > беродуал.

Курение снижало обратимость бронхообструктивного синдрома (показателей у больных саркоидозом. Кроме того, по нашим

данным такие признаки активности саркоидоза как увеличение величины СОЭ, синдром Лёфгрена и симптом «матового стекла» ухудшали прирост показателей форсированного выдоха, особенно дистального участка бронхиального дерева, а применение системных и ингаляционных стероидов не улучшало ответной реакции на бронхолитики.

Анализ показателей функции внешнего дыхания больных саркоидозом в динамике в течение 16,3 ± 0,9 месяцев показал тенденции к снижению в основном показателей бронхиальной проходимости на фоне

увеличения показателей а также показателей диффузионной

способности легких и респираторных давлений. Подобная закономерность выявлялась также при сопоставлении параметров функции внешнего дыхания в динамике в зависимости от лучевой стадии. Таким образом, в динамике у больных саркоидозом вне зависимости от режима лечения отмечалась тенденция к нарастанию бронхообструктивных изменений, в тоже время наблюдалось улучшение показателей диффузионной способности легких (р<0,05 при I, II, III стадиях) и максимального респираторного давления на вдохе и выдохе (р<0,05 при 1, II стадиях).

Характеристики подгрупп пациентов, получавших различные режимы лечения, приведены в таблице 2. Сопоставляемые группы были неоднородны, поскольку назначенное лечение проводилось в соответствии с тяжестью процесса.

Во всех подгруппах преобладали женщины и больные саркоидозом II стадии, средний возраст варьировал от 36,2 до 46,7 лет. Наиболее выраженная клиническая симптоматика была у больных, получавших преднизолон и метотрексат. IV лучевая стадия встречалась только у больных, которым были назначены системные или топические глюкокортикостероиды. Внелёгочные проявления саркоидоза встретились у половины больных, получавших метотрексат, и у 1/3 — получавших преднизолон.

Таблица 2

Характеристика больных внутригрудным саркоидозом, получавших _ различные режимы лечения и наблюдения__

Параметры, их Предни- ИКС Метотре- Пентокси- Вита- Без

выражение золон ксат филлин мин Е лечения

Число больных 17 12 4 16 41 9

Средний 46,0±2,9 46,7±3,0 42,0±3,7 42,9±2,1 43,5±1,7 36,2±3,9

возраст

Средний срок лечения (мес.) 8,1 ± 1,7 7,2 ±1,5 4,3 ±0,3 4,2 ±0,7 7,1 ±0.7 17,0±3,7

Женщин (%) 70,6 66,7 100 81,3 85,4 88,9

Давность сарко-идоза, (годы) 4,14±0,6 1,9 ±0,4 2,5 ±0,3 3,0 ±1,4 2,5 ±0,6 2,0 ±0,4

Синдром Лёфгрена (%) 11,8 16,7 0 12,5 14,6 44,4

Внелёгочное 29,4 0 50 7,6 2,3 0

поражение (%)

Стадия I (%) 17,6 41,6 0 43,8 51,2 55,6

Стадия II (%) 64,7 50 100 50,0 41,5 44,4

Стадия 111 (%) 11,8 4,2 0 6,2 7,3 0

Стадия IV (%) 5,9 4,2 0 0 0 0

Клиническое улучшение было достигнуто у 15 больных из 17 (88,2%), получавших преднизолон, у 9 из 12 (75%) больных, вдыхавших будесонид, у 13 из 16 (81,3%) больных, принимавших пентоксифиллин, у 35 из 41 (85,3%) пациента, получавшего витамин Е. Оценивать динамику у лиц, не получавших лечение было бы некорректным, поскольку они не предъявляли жалоб.

Изменения в лучевой картине заболевания, согласно РКТ высокого разрешения отражает таблица 3. Во всех группах обследованных происходило

уменьшение размеров внутригрудных лимфатических узлов, тогда как интерстициальные изменения уменьшались лишь в подгруппе больных, получающих преднизолон. Существенно снижалась частота симптома «матового стекла», который, как правило, соответствует альвеолиту в подгруппах больных, принимающих курс лечения гормонами и метотрексатом. Хочется отметить отсутствие нарастания фиброзных изменений в паренхиме легких и в плевре у больных, получающих ингаляционные глюкокортикостероиды. В то же время был отмечен и ряд негативных явлений. Так, несмотря на лечение метотрексатом, нарастали плевральные изменения, тогда как при остальных режимах лечения частота плевральных изменений не менялась. А в подгруппе больных, получающих системный глюкокортикостероид, отмечалось нарастание фиброзных изменений в паренхиме легких. У больных, получавших преднизолон, будесонид, пентоксифиллин и витамин Е несколько увеличилась частота встречаемости симптома «воздушной ловушки» на выдохе, что принято считать признаком нарушений бронхиальной проходимости.

Таблица 3

Динамика параметров РКТ высокого разрешения больных внутригрудным

саркоидозом, получавших различные режимы лечения и наблюдения

Параметры Преднизолон ИКС Мето-трексат Пентоксифиллин Витамин Е Без лечения

Динамика размеров увеличенных ВГЛУ -20 -18 -44 -21 -25 -12,5

Интерстициальные изменения (частота в %) -9 0 0 0 0 *

Симптом «матового стекла (частота в %) -18 -14,3 -25 0 0 *

Плевральные изменения виде утолщения (частота в %) + 0,6 0 + 25 0 0 *

Фиброзные изменения в паренхиме (частота в %) + 5,5 0 -50 0 0 *

«Воздушная ловушка» (частота в %) + 9,1 + 14,3 0 + 11 + 10 *

Примечание: ♦ - приведенные параметры РКТ высокого разрешения не встречались в данной подгруппе больных саркоидозом

Средние значения параметров функции дыхания во всех подгруппах были в пределах нормы или снижены незначительно, за исключением МОС-;, которые в подгруппах, получавших преднизолон, будесонид и метотрексат были ниже нормы. Изменение показателей функции внешнего дыхания при различных вариантах ведения больных отражает рисунок 2.

У больных саркоидозом, получающих системный глюкокортикостероид в течение длительного времени в динамике отмечалось снижение показателей

и исходно сниженных увеличение

и ПОС, показателей диффузионной способности легких носило характер тенденции. Анализируя динамику показателей ф>нкции внешнего дыхания в зависимости от лучевой стадии, была отмечена тенденция к увеличению

показателей форсированного выдоха, за исключением

преимущественно при III и IV лучевых стадиях. При сопоставлении с показателями функции внешнего дыхания у больных саркоидозом, не получавших преднизолон, динамика изменений в обеих подгруппах не была однонаправленной. В тоже время было выявлено, что при повторных исследованиях в подгруппе больных, принимавших преднизолон, отмечались более выраженные изменения показателей дистального отдела бронхиального дерева.

В подгруппе больных, получающих курс лечения ингаляционным стероидом, выявлялось достоверное увеличение показателей диффузионной способности и тенденция к снижению показателей форсированного выдоха в динамике, достоверная для МОС25, МОС50 И СОСг^. Наименее динамичными в ходе лечения будесонидом были показатели функции внешнего дыхания при IV стадии, наиболее - показатели диффузионной способности при III стадии.

В наших исследованиях мы получили, что у больных саркоидозом, получающих метотрексат, выявлялись в динамике небольшие сдвиги показателей внешнего дыхания. Параметры форсированного выдоха при повторных исследованиях у больных саркоидозом, получавших пентоксифиллин, имели слабые сдвиги и динамика их была разнонаправленной с небольшим приростом ФЖЕЛ И ОФВ|, тенденцией к снижению МОС75 Отмечался достоверный прирост показателей DLCO, Pimax.

В подгруппе больных, получающих витамин Е, в динамике отмечалось достоверное увеличение показателей ФЖЕЛ, DLCO, Pimax и Ретах. Анализ средних значений параметров функции внешнего дыхания у больных саркоидозом, которые не получали медикаментозную терапию, при повторных исследованиях показал тенденцию к снижению показателей

в пределах нормальных величин. Показатели диффузионной способности легких, респираторного усилия на вдохе и выдохе увеличились в динамике (р>0,1).

Таким образом, статистически значимое улучшение диффузионной способности лёгких произошло в подгруппах больных, получающих будесонид, пентоксифиллин и витамин Е. В подгруппе больных, получающих курс витамина Е, отмечался также достоверный прирост ФЖЕЛ. Остальные параметры статистически значимой динамики не имели. Обращает на себя внимание тот факт, что при всех режимах ведения больных саркоидозом имелась тенденция к снижению показателей проходимости мелких бронхов, которые в исходном состоянии были ниже нормы наиболее часто.

ВЫВОДЫ

1. У больных с вновь выявленным саркоидозом изменения показателей внешнего дыхания характеризовались гетерогенными лёгкими нарушениями, с преобладанием обструкции на дистальном участке дыхательного дерева при стадиях I—III и обструктивно-рестриктивных изменений - при стадии IV.

2. У больных внутригрудным саркоидозом снижение параметров вентиляционной способности лёгких сопровождалось увеличением активности дыхательного центра, снижением максимального респираторного давления на вдохе и выдохе, сатурации крови кислородом.

3. Показатели функции внешнего дыхания были достоверно снижены у больных с такими признаками, как симптом усталости, симптом «матового стекла» на РКТ высокого разрешения (как признаке альвеолита) и повышение величины СОЭ, то есть при активном саркоидозе.

4. Бронхообструктивный синдром при саркоидозе можно характеризовать как частично обратимый, чаще изолированный на уровне мелких дыхательных путей. Наличие синдрома Лефгрена, увеличение величины СОЭ, симптом «матового стекла» уменьшали степень обратимости изменений, преимущественно на дистальном участке бронхиального дерева. Применение

системных и ингаляционных стероидов не улучшало ответной реакции на применение бронхолитиков различных групп.

5. Ощущение одышки у большинства больных саркоидозом больше связано с обструктивными или смешанными изменениями вентиляционной способности легких. По мере увеличения патологических сдвигов вентиляционной способности легких увеличивался параметр центральной регуляции, и снижались показатели максимального респираторного давления на вдохе и выдохе, сатурации крови кислородом.

6. У больных саркоидозом, получающих преднизолон, наблюдалась положительная динамика на РКТ - снижение размера и количества очагов в лёгких, уменьшение лимфаденопатии, снижение частоты симптома «матового стекла», при незначительном улучшении функционального состояния дыхательной системы. У больных, получающих лечение ингаляционным стероидом будесонидом, достоверно улучшались показатели диффузионной способности лёгких, снижалась частота симптома «матового стекла» на РКТ с 42,9% до 28,6% при отсутствии других признаков положительной динамики лучевой картины.

7. У больных саркоидозом, получающих альтернативную терапию метотрексатом, происходило как уменьшение размеров внутригрудных лимфатических узлов, размеров и количества очагов в лёгких, исчезновение симптома «матового стекла», изменения параметров функционального состояния аппарата дыхания были невыраженными. У подгруппы больных саркоидозом, получающих пентоксифиллин, достоверно возросли показатели диффузионной способности лёгких и максимальное давление на вдохе, уменьшались размеры внутригрудных лимфатических узлов, тогда как очаги в лёгких и симптом «матового стекла» динамики не имели.

«матового стекла» не изменилась. Отмечался достоверный прирост показателей ФЖЕЛ, DLCO, Pimax, Pemax. При наблюдении больных саркоидозом без лечения несколько уменьшились как обширность поражения внутригрудных лимфатических узлов, так и их размеры, наблюдалось достоверное увеличение диффузионной способности легких при I стадии саркоидоза.

9. У больных саркоидозом в динамике при различных режимах лечения выявлялась тенденция к снижению показателей дистального участка бронхиального дерева, тогда как показатели диффузионной способности легких и максимальных респираторных давлений в динамике увеличивались, РКТ параметры свидетельствовали о сохранности структуры легких. Всё это позволяет оценивать саркоидоз внутригрудной локализации, как относительно доброкачественный процесс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки функции внешнего дыхания у больных саркоидозом и оценки изменений в динамике показано исследование параметров кривой поток-объём форсированного выдоха, диффузионной способности лёгких, показателей максимального респираторного давления на вдохе и выдохе, показателя активности дыхательного центра (Рюо) и сатурации крови кислородом.

2. Лечение больных саркоидозом следует проводить с максимально щадящим режимом, поскольку во всех подгруппах больных, получавших изучаемые препараты (системные, ингаляционные стероиды, метотрексат, пентоксифиллин, витамин Е) не происходило радикального влияния на обструкцию мелких дыхательных путей, параметры РКТ и гемограммы.

3. Обследование и наблюдение больных саркоидозом рекомендуется проводить в многопрофильном стационаре, оснащённом современным функциональным, лабораторным и лучевым оборудованием в режиме амбулаторного наблюдения или дневного стационара.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Визель А.А., Исламова Л.В., Яушев М.Ф., Насретдинова Г.Р., Гурылева М.Э. Особенности функционального состояния легких у больных внутригрудным саркоидозом // Пульмонология, 2001. - 11-и Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва. - Сборник резюме. - Реф.ХЫН.5 - С.226.

2. Vizel A., Gouryleva M., Islamova L., Nasretdinova G. Clinical characteristics of sarcoidosis in Tatarstan Republic (Russia) // Tubercle and Lung Disease. - 2001. — Vol.5. - № 11. -Suppl. - P.S54.

3. Визель A.A., Исламова Л.В., Гурылева М.Э., Дмитриев Е.Г. Сопоставление параметров кривой поток-объем у больных саркоидозом органов дыхания и ХНЗЛ // Клин.мед. - 2001. - N 10. - С. 27-30.

4. Визель А.А., Исламова Л.В., Гурылева М.Э., Насретдинова Г.Р. Состояние параметров форсированного выдоха до и после ингаляции сальбутамола у больных внутригрудным саркоидозом // В сборнике трудов к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г.Москвы / Под ред. В.И.Литвинова. -М.:"Медицина и жизнь", 2001. - С. 127.

5. Визель АА., Амиров Н.Б., Булашова О.В., Гурылева М.Э., Исламова Л.В., Казаков И.М., Дмитриев Е.Г., Насретдинова Г.Р. К вопросу об оказании специализированной помощи больным саркоидозом // Актуальные вопросы фтизиатрии. - Сборник научных трудов под ред. проф. А.Е.Дорошенковой. -Краснодар: Кубанская государственная медицинская академия, 2001. — С. 114117.

6. Vizel A.A., Islamova L.V., Gouryleva M.E., Amirov N.B., Nasretdinova G.R., Vizel E.A. The comparison of action of difference bronchodilators in sarcoidosis // Europ.RespJ. — 2002. — Vol. 20. — Supplement 38. — Ref. 1887. — P. 299s.

7. Визель А.А., Ахунова С.Ю., Исламова Л.В., Дмитриев Е.Г., Амиров Н.Б., Насретдинова Г.Р., Катаев О.Г., Гурылева М.Э., Казаков И.М. Амбулаторная

характеристика больных саркоидозом // Казанский мед. ж. — 2002. — №5. — С. 354-357.

8. Визель А.А., Булашова О.В., Амиров Н.Б., Гурылева М.Э., Бондарев А.В., Потанин В.П., Дмитриев Е.Г., Исламова Л.В., Казаков И.М., Визель Е.А. Диагностика и лечение саркоидоза в республике Татарстан: реализация международного консенсуса в Российском регионе // Вестник межрегионального клинико-диагностического центра. - Казань. - 2002. - Том 1. - Выпуск 1. - С. 3741.

9. Визель А.А., Булашова О.В., Амиров Н.Б., Дмитриев Е.Г., Казаков И.М., Исламова Л.В., Гурылева М.Э., Насретдинова Г.Р. Интегральная модель диагностики и наблюдения больных саркоидозом в современных условиях // Пульмонология. - 2003. - № 3. - С. 74-79.

10. Визель А.А., Исламова Л.В., Гурылева М.Э., Амиров Н.Б., Дмитриев Е.Г., Бондарев А.В., Насретдинова Г.Р. Сравнительная оценка действия различных бронхолитиков при саркоидозе // Пробл.туб. - 2003. - № 6. - С.33-36.

11.Исламова Л.В. Сравнение параметров кривой поток - объем у больных саркоидозом органов дыхания и ХНЗЛ // VIII научно - практическая конференция молодых ученых: тезисы докладов. - Казань: КГМУ, 2003. - С.28-29.

12.Визель А.А., Туишев Р.И., Хасанов Р.Ш., Гилязутдинов И.А., Булашова О.В., Потанин В.П., Амиров Н.Б., Сигал Е.И., Дмитриев Е.Г., Гурылева М.Э., Исламова Л.В., Мингалеев Ф.А., Домрачева О.В., Визель Е.А. К вопросу об оказании медицинской помощи больным саркоидозом в современных условиях: опыт Республики Татарстан // Медико-фармацевтический вестник Татарстана. -2003. - N 30 (116 от 27.08.2003). - С. 21.

13. Амиров Н.Б., Визель А.А., Мингалеев Ф.А., Исламова Л.В. Состояние сердечной деятельности при саркоидозе // Вестник межрегионального клинико-диагностического центра. - Казань. - 2003. - Том II. - Выпуск 1. - С. 12-15.

14. Мингалеев Ф.А., Амиров Н.Б., Визель А.А., Исламова Л.В., Ахунова С.Ю., Катаев О.Г. Саркоидоз и состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) //

Пульмонология. - 2003. - Приложение. - Тринадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. — Реф.ХЫУ.8. — С. 247.

15. Визель А.А., Исламова Л.В., Амиров Н.Б., Мингалеев Ф.А., Катаев О.Г., Потанин В.П., Гурылёва М.Э., Насретдинова Г.Р., Валитов Ф.М. Оценка влияния различных режимов лечения на клинические, лучевые и функциональные параметры у больных внутригрудным саркоидозом // Казанский мед. ж. — 2004. --№2. — С.

»-7759

Отпечатано в ООО «Печатный двор». Казань,ул.Журналистов, 1/16. Тел.72-74-59,41-76-41,41-76-51.

Лицензия ПД М7-0215 от 01.11.01 Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 02.04.04. Усл. печ. л. 1,625 Заказ №К-1512. Формат 60x841/16. Тираж 100экз. Бумага офсетная. Печать -ризография

Оглавление диссертации Исламова, Лилия Вагизовна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о саркоидозе

1.2. Изменения функции внешнего дыхания при саркоидозе органов дыха

ГЛАВА 3. ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ 41 ВНУТРИГРУДНЫМ САРКОИДОЗОМ

3.1. Показатели функции внешнего дыхания у больных с различными ста- 41 днями саркоидоза

3.2. Влияние активности и длительности процесса на показатели внешнего 49 дыхания у больных внутригрудным саркоидозом

3.3. Показатели функции внешнего дыхания у больных внутригрудным cap- 54 коидозом в зависимости от клинических и лабораторных проявлений заболевания

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У 61 БОЛЬНЫХ ВНУТРИГРУДНЫМ САРКОИДОЗОМ ПРИ ИССЛЕДОВАНИЯХ В ДИНАМИКЕ

4.1. Результаты острых бронхолитических проб у больных с внутригруд- 61 ным саркоидозом

4.2. Состояние показателей функции внешнего дыхания у больных саркои- 69 дозом в динамике на фоне различных режимов лечения и наблюдения ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 94 ВЫВОДЫ 107 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 109 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 110 ПРИЛОЖЕНИЯ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ОФВ| - объем форсированного выдоха за первую секунду

ОФВ,/ЖЕЛ (%) - индекс Тиффно

ПОС - пиковая объемная скорость выдоха

МОС25 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% форсированной жизненной емкости легких

МОС50 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50% форсированной жизненной емкости легких

МОС75- максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75% форсированной жизненной емкости легких

СОС25-75 - средняя объемная скорость в интервале между 25 и 75% форсированной жизненной емкости легких ОЕЛ - общая емкость легких ООЛ - остаточный объем легких ФОЕ - функциональная остаточная емкость ОЬСО - диффузионная способность легких

ОЬАф' - диффузионная способность легких, корригированная к гемоглобину

БЬСО/УА - диффузионная способность легких, корригированная к альвеолярному объему

РЮ0- показатель активности дыхательного центра

РеКГОг - конечно - экспираторное давление окиси углерода

Ртах - максимальное респираторное давление вдоха

Решах - максимальное респираторное давление выдоха

8рС>2 - сатурация крови кислородом в покое, измеренная пульсоксиметром

РаС>2- парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

РаСОг- парциальное напряжение окиси углерода в артериальной крови

ДН - дыхательная недостаточность

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких д. в. - % от должной величины

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Исламова, Лилия Вагизовна, автореферат

Актуальность темы. Саркоидоз - хроническое мультисистемное грану-лематозное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием во многих органах эпителиоидно-клеточных неказеифицированных фа-нулем, нарушением нормальной архитектуры пораженного органа или органов (Хоменко А.Г. и др., 1982; Борисов С.Е., 1995). Саркоидоз относится к группе наиболее распространённых интерстициальных болезней лёгких неустановленной природы (Шмелев Е.И., 2003). Лечение саркоидоза до конца не обосновано, о чем свидетельствует анализ Кохрейновскими экспертами публикаций, соответствующих требованиям доказательной медицины (Рагато^ауап N.8. е1 а1., 2000; Рагатойгауап 8. а а1., 2003).

Саркоидоз характеризуется поражением различных органов и систем, при этом больные изолированным внутригрудным саркоидозом чаще умирают от дыхательной недостаточности, обусловленной распространенным фиброзом (Костина З.И. и др., 1999; Ва^Итап Я.Р. еХ а1., 1997), тогда как при полиорганном поражении на первое место в танатогенезе выходит саркоидоз сердца (Ретту А. ег а1., 1995).

Дыхательная недостаточность является распространенным клиническим синдромом, во многих случаях осложняющим течение гранулематозных заболеваний и приводящим к формированию легочного сердца, гипоксическим изменениям внутренних органов и, следовательно, к инвалидизации больных. Дыхательная недостаточность возникает в связи с нарушением любого из трех процессов, происходящих в легких, - вентиляции, легочного кровотока и аль-веолокапиллярной диффузии газов, но изолированного нарушения какого-либо из этих процессов не встречается, тем более при гранулематозных процессах, отличающихся весьма сложным патогенетическим механизмом (Приймак А.А. и др., 1997). Многие вопросы патогенеза дыхательной недостаточности при саркоидозе легких остаются спорными. Одни авторы функциональные изменения при саркоидозе расценивают как рестриктивные нарушения легочной функции (Волкова К.И., 1974; Канаев H.H., 1980; Крист Р., 1984; James D.G., 1985 и др.). Другие - среди механизмов дыхательной недостаточности первостепенное значение придают обструктивной патологии периферических отделов бронхиального дерева (Евфимьевский В.П. и др., 1982; Евфимьевский В.П. и др., 1988). Исследования с применением бронхопровокационых и бронхоли-тических проб указывают на наличие у части больных саркоидозом гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов и их закономерного следствия бронхоспазма (Нефедов В.Б. и др., 1992; Kraft J. et al., 1983). Остаются малоизученными причины развития и обратимости бронхиальной обструкции (Нефедов В.Б. и др., 2001; Визель A.A. и др., 2001), влияние проводимого медикаментозного лечения, активности саркоидоза на показатели бронхиальной проходимости и обратимость этих нарушений.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

2. Провести сопоставление параметров функции внешнего дыхания больных саркоидозом с различными клиническими, лабораторными и лучевыми признаками активности заболевания.

Научная новизна

Впервые получены данные о прямой связи между показателями Рюо, 8р02, Р1шах, Ретах и тяжестью обструктивных нарушений, снижением диффузионной способности легких больных саркоидозом. Установлено, что при усугублении выраженности бронхиальной обструкции на ранних этапах увеличивался только показатель Рюо, и позднее снижались показатели Ртах, Ретах и БрОг.

Показано, что наличие синдрома Лефгрена, увеличение величины СОЭ, симптом «матового стекла» на РКТ высокого разрешения (как признаке альвео-лита) уменьшали степень обратимости бронхообструктивных изменений, преимущественно на дистальном участке бронхиального дерева. Впервые установлено, что применение системных и ингаляционных стероидов не улучшало ответной реакции на применение бронхолитиков различных групп.

Отмечена неоднородность изменений параметров функции внешнего дыхания у больных саркоидозом в динамике при различных режимах лечения: ухудшение бронхиальной прохоимости на дистальном участке бронхиального дерева (снижение МОС75 на 8,3-12% от исходных), тогда как диффузионная способность легких и максимальных респираторных давлений в динамике увеличивались (прирост БЬсо на 11%, Р1шах на 11,3%).

Практическая значимость Установлена значимость методов оценки активности дыхательного центра и максимального респираторного давления на вдохе и выдохе для ранней диагностики нарушений внешнего дыхания у больных внутригрудным саркои-дозом.

Проведение проб с бронхолитиками адреномиметического и холинерги-ческого типа действия у больных саркоидозом свидетельствует о минимальной обратимости ПОС и ОФВь что может быть использовано при дифференциальной диагностике саркоидоза с неспецифическими обструктивными заболеваниями органов дыхания, активной терапии.

Положения, выносимые на защиту

Показатели функции внешнего дыхания у больных внутригрудным саркоидозом существенно нарушены только при IV лучевой стадии заболевания, тогда как при I, II и III стадиях остаются ненарушенными или нарушенными незначительно.

Наиболее динамичными и информативными показателями при внутри-грудном саркоидозе являются ЖЕЛ, ПОС, МОС75, ЭЬСО, показатели максимального респираторного давления на вдохе и выдохе, Рюо и сатурации крови кислородом.

Обструктивные нарушения при внутригрудном саркоидозе частично обратимы. Обратимость обструкции снижена при синдроме Лёфгрена, увеличении величины СОЭ, симптоме «матового стекла» (как признаке альвеолита) на РКТ высокого разрешения.

Нарушения функции дыхания при саркоидозе выражены только при лучевой стадии IV. Терапию следует проводить только при доказанном прогрес-сировании функциональных нарушений, придерживаясь в большинстве случаев выжидательной тактики.

Апробация работы

Материалы работы доложены на заседании ассоциации фтизиатров и пульмонологов Республики Татарстан (2000), конференциях молодых учёных КГМУ МЗ РФ (2001, 2002), 11-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), заседании научного медицинского общества пульмонологов Республики Татарстан (Казань, 2001), на Европейских респираторных конгрессах (2001, 2002), 12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002).

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования внедрены в практику работы отделения функциональной диагностики Межрегионального клинико-диагностического центра г. Казань. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-функциональные параллели при саркоидозе органов дыхания"

ВЫВОДЫ

1. У больных с вновь выявленным саркоидозом изменения показателей внешнего дыхания характеризовались гетерогенными лёгкими нарушениями, с преобладанием обструкции на дистальном участке дыхательного дерева при стадиях 1-Ш и обструктивно-рестриктивных изменений - при стадии IV.

8. При длительном приеме витамина Е у больных саркоидозом было отмечено уменьшение размеров внутригрудных лимфатических узлов и объёма их поражения, уменьшение количества очагов в плевре, тогда как частота симптома «матового стекла» не изменилась. Отмечался достоверный прирост показателей ФЖЕЛ, ЭЬСО, Р1шах, Ретах. При наблюдении больных саркоидозом без лечения несколько уменьшились как обширность поражения внутригрудных лимфатических узлов, так и их размеры, наблюдалось достоверное увеличение диффузионной способности легких при I стадии саркоидоза.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Исламова, Лилия Вагизовна

1. Адамович В.Н., Борисов Е., Зубков А.А., Данилов СМ., Сахаров И.Ю., Аточина Е.Н. Ангиотензин-превращающий фермент сыворотки крови в диагностике саркоидоза и других заболеваний легких //Пробл. Туб. 1991. №10.-С.18-21.

2. Амиантова М.А. 5-я научно-практическая конф. фтизиатров Москвы: Тезисы докладов. М., 1972. 22-23.

3. Аминева Л.Х. Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение больных саркоидозом. Автореф. дис... канд. мед.наук. Уфа. 1999. 26

4. Баранова Р.П., Илькович М.М., Пареньков Ю.Д. О возможности применения плазмофереза в лечении саркоидоза легких Пульмонология. 1

5. Приложение 4-го нац. конгресса по болезням органов дыхания: сборник резюме. 355.

6. Богородская Е.М., Евфимьевский В.П., Борисов Е., Фомина Т.А. Два варианта нарушения механики дыхания у больных саркоидозом лёгких III стадии Пульмонология, 2

7. Приложение. 11-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. Реф XLIII.1. 225.

8. Борисов СЕ. Саркоидоз органов дыхания (эпидемиология, клиника, диагностика и лечение) Автореф. дис... д-ра мед.наук. М. 1995. 28

9. Борисов СЕ. Эпидемиология саркоидоза органов дыхания Пульмонология, 1995. 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. Реф 255.

10. Борисов Е., Брауде В.И., Городилина Н.В. Диагностическое и клиническое значение экстраторакальных поражений при саркоидозе органов дыхания Пульмонология, 1995. 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. Реф 256.

11. Борисов E., Соловьева И.П., Евфимьевский В.П., Купавцева Е.А., Богородская Е.М. Диагностика и лечение саркоидоза органов дыхания (пособие для фтизиатров и пульмонологов) Пробл.туб. 2003. 6. 51-64.

12. Брауде В.И. Гистологическая дифференциальная диагностика туберкулеза и саркоидоза В сб. Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких. Под ред. В.Н.Адамовича. М. 1998. 83-87.

13. Визель А.А., Яушев М.Ф., Гурылёва М.Э. и др. О дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулёза лёгких и саркоидоза Казанский мед.ж. 1993. 5. 350-353.

14. Визель А.А., Яушев М.Ф., Халфиев И.Н. Частота бронхообструктивного синдрома среди больных, обратившихся к фтизиопульмонологу Казанский мед.ж. 1998. 5. 339-342.

15. Визель А.А., Гурылёва М.Э. Саркоидоз Consilium medicum. 2002. Том.4. 4 202-208.

16. Виснер Б., Грольмус X., Эккерт X. Результаты эндоскопических методов биопсии при саркоидозе органов дыхания Пробл.туб. 1982. 4. 29-31.

17. Волкова К.И. Диффузионная способность легких у больных с различными стадиями саркоидоза. Материалы VI межобластной научной конференции терапевтов «Этиология, патогенез, клиника и лечение заболеваний органов дыхания». 1970. 53-54.

18. Волкова К.И. Влияние преднизолона на диффузионную способность легких у больных саркоидозом. Клин. Медицина. 1974. Т.52. №3. С115— 120.

19. Волкова К.И., Колосов С. Диффузия газов и перфузии в легких при саркоидозе, выявляемая сканированием. Клин. Медицина. 1976. №3. Т.54.-С.87-91.

20. Волкова К.И. Диффузионная способность легких и капиллярный кровоток у больных туберкулезом и саркоидозом при антибактериальной и кортикостероидной терапии. Автореф. дис... д-ра мед.наук. М. 1979. 28

21. Выренкова Н.Ю. Исследование капиллярного кровообращения легких при ревматизме и саркоидозе с помощью радионуклидов Пробл. туб. 1996.-№3.-С.24-25.

22. Гайдамонене Д.Т., Талимаа Р.Ю. Состояние внешнего дыхания у больных хроническими формами саркоидоза органов дыхания. Актуальные вопросы туберкулеза и неспецифических заболеваний легких. Вильнюс. 1985. -С.106-109.

23. Греймер М.С., Костина З.И. Организация диспансерного наблюдения за больными саркоидозом органов дыхания Пробл. туб. 1982. 4. 8 10.

24. Дмитриева К.В. Труды центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей. 1967. Т.VI. 28-31.

25. Дмитриева К.В., Ходакевич Л.Я. Состояние функции легких у больных саркоидозом органов дыхания Клин. Мед. 1975. №8. 65-69.

26. Дмитриева Л.И., Озерова Л.В., Степанян И.Э., Сигаев А.Т. Значение и место лучевой диагностики в оценке активности саркоидоза лёгких при диспансерном наблюдении В сборнике: "Материалы юбилейной сессии. 80летие ЦНИИТ РАМН". М.:"Медицина и жизнь", 2001. 304-305.

27. Дмитриева Л.И., Сигаев А.Т., Романов Р.Г. Лучевая диагностика саркоидоза органов дыхания Пробл. туб. 2001. №2. 56-61.

28. Дмитриева Л.И., Степанян И.Э. Саркоидоз органов дыхания: вопросы этиологии, патогенеза, классификации, рентгенодиагностики Вестник рентгенологии и радиологии. 1998. 4. 33-39.

29. Евфимьевский В.П., Борисов Е., Богородская Е.М. Нарушения дыхательной функции при гранулёматозах и распространённых поражениях иной природы: Пособие для врачей. МЗ РФ, ММА им.И.М.Сеченова, НИИ фтизиопульмонологии. М. 1998. 32 с.

30. Евфимьевский В.П., Борисов Е., Богородская Е.М. Различия в нарушениях функции внешнего дыхания у больных саркоидозом III стадии и фиброзирующим альвеолитом Пульмонология, 2

31. Приложение. 11-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме.

32. Евфимьевский В.П., Романов В.В., Нефедов В.Б. Клиническое применение результатов исследования механики дыхания у больных саркоидозом легких Пробл.туб. 1982. 4. 38-40.

33. Ерохин В.В., Гедымин Л.Е., Лепеха Л.Н. Современные методы морфологической диагностики туберкулеза и других гранулематозных заболеваний легких. Материалы XX научно-практической конференции фтизиаторов. М.-1996.-С.113-115.

34. Ерохин В.В., Гедымин Л.Е., Лепеха Л.Н., Николаева Г.М. Морфологическая диагностика гранулематозных заболеваний органов дыхания Туберкулёз и экология. 1997. 3. С 11-13.

35. Ерохин В.В., Лепеха Л.Н., Гедымин Л.Е. Особенности макрофагальной реакции при некоторых гранулематозных заболеваний Пульмонология 1992.-№4-С3916.

36. Евфимьевский В.П., Гедымин Л.Е., Дмитриева Л.И., Ерохин В.В., Эккерт X. Функциональная и рентгеноморфологическая характеристика периферических бронхов при саркоидозе легких и внутригрудных лимфатических узлов Пробл. Туб. 1988. №12. 33-36.

37. Евфимьевский В.П., Романов В.В. Нарушение механики вентиляции у больных саркоидозом органов дыхания.// Пробл. Туб. 1989. №9. 3438.

38. Замотаев И.П., Воробьева З.В., Дмитриева К.В. Некоторые особенности нарушения бронхиальной проходимости при саркоидозе легких. Сборник трудов института. -Т.45. 1987. 135-137.

39. Замотаев И.П., Воробьева З.В., Дмитриева К.В. Особенности бронхиальной обструкции при саркоидозе легких Материалы Международного симпозиума в г. Тбилиси «Диагностика и лечение диссеминированных заболеваний легких». 1983.

40. Замотаев И.П., Воробьева З.В., Дмитриева К.В. Состояние вентиляционно-перфузионных соотношений в легких при легочном саркоидозе Сборник научных трудов «Диссеминированные процессы легких». 1984. 9295.

41. Зильбер А.П., Раввин М.С., Тарасов А.Н. Окклюзионное давление Рт) как критерий центральной регуляции дыхания при дыхательной недостаточности и анестезиологическом пособии Вестн. АМН СССР. 1991. №7. 31-34.

42. Канаев Н.Н. Руководство по клинической физиологии дыхания. Л., 1989.-С.289-293.

43. Кибрик Б.С, Жильцова А.В., Тимачев В.П., Тихомирова Л.М. Выявляемость больных саркоидозом органов дыхания и некоторые данные наблюдения В сб. Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких Под ред. В.Н.Адамовича. М. 1988. 11-13.

44. Клемент Р.Ф., Лаврушин А.А., Тер-Погосян А.А. и др. Инструкции по применению формул и таблиц должных величин основных спирографических показателей. Л., 1986. 90 с.

45. Костенко А.Д., Золотарева Н.Т., Белостоцкая Н.А. Диагностика и лечение больных саркоидозом в условиях специализированного отделения В сб. Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких Под ред. В.Н.Адамовича. М. 1988. 49-52.

46. Костина З.И., Царева О.И., Кальникова О.В., Власова М.М. Биохимические и рентген функциональные методы исследования в диагностике саркоидоза органов дыхания.// 8-ой национальный конгресс по болезням органов дыхания. Европейская респираторная школа. М. 1998. 388.

47. Костина З.И., Браженко Н.А., Герасимов Е.В. и др. Причины летальных исходов у больных саркоидозом Пробл.туб. 1999. 5. 34-36.

48. Крист Р. Диссеминированные процессы в легких. М.: Медицина, 1985.-С. 132-162.

49. Лещенко Н.В. Функция внешнего дыхания и гемодинамика у больных саркоидозом органов дыхания. Пробл. Туб. 1985. №6. 23-25.

50. Мелкумов Г.А., Аминев Х.К., Аталипова И.Н. и др. Диагностика и лечение саркоидоза органов дыхания в Башкирской АССР В сб. Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких Под ред. В.Н.Адамовича. М. 1988. 59-62.

51. Нестеровский Я.И., Костенко А.Д. Некоторые итоги работы по диагностике и лечению больных саркоидозом В сб. Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких Под ред. В.Н.Адамовича. М. 1988.-С.77-79.

52. Нефедов В.Б., Попова Л.А. Роль бронхоспазма в нарушении бронхиальной проходимости при саркоидозе Клин. Мед. 2001. №4. 29-31 50. Нефёдов В.Б., Шергина Е.А., Попова Л.А., Соколова Т.П. Значение бронхоспазма в развитии бронхиальной обструкции при заболеваниях лёгких Пробл.туб. 2001. 2. 37-40.

53. Овчинников А.А. Диагностические и лечебные возможности современной бронхоскопии Русский мед. журнал. 2000. Том 8. 12. 515-522.

54. Озерова Л.В., Романов В.В., Зайцева Н.П., Рыбакова Н.П. Структура рецидивирующего саркоидоза по данным диспансерного учета В сборнике 3ей (12 съезда) научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Екатеринбург. -17-20 июня 1 9 9 7 С П б

55. Озерова Л.В., Романов В.В., Рыбакова Н.П. и др. Излечение саркоидоза по данным диспансерного наблюдения 1992-1999 гг. Пульмонология. 1999.-№3.-С.57-61.

56. Озерова Л.В., Рыбакова Н.П., Зайцева И.П. и др. Клиника, течение и лечение рецидива саркоидоза по данным диспансерного наблюдения Пробл. туб. 1999. 1. 4 4 7

57. Озерова Л.В., Рыбакова Н.П., Зайцева Н.П., Романов В.В., Михеева Л.П., Гедымин Л.Е., Сафонова Г. Клиника, течение и лечение рецидивов саркои58. Озерова Л.В., Рыбакова Н.П., Михеева Л.П. Диспансерное наблюдение больных саркоидозом Пробл.туб. 1998. 3. 24-27.

59. Озерова Л.В., Сафонова Г., Рыбакова Н.П., Гедымин Л.Е., Романов В.В., Зайцева Н.П., Шеметун О.Н. Особенности течения саркоидоза у больных с персистенцией зернистых форм микобактерий Пробл. Туб. 1999. №3 С25-28.

60. Пилипчук В.Н., Кигановский Э.С. Распознавание мелкоочаговых диссеминированных поражений легких Врачебное дело. 1989. №5. 81-85.

61. Пилькевич Д.Н., Небогин А.В., Винницкая Л.П., Гатаутов Д.М. Опыт работы отделения хирургической диагностики болезней органов дыхания Пробл.туб. 1999. 2. 33-35.

62. Приймак А.А., Борисов Е., Соловьева И.П. и др. Проблемы дифференциальной диагностики туберкулёза и других гранулёматозов Туберкулёз и экология. 1997. 3. 1-3.

63. Приймак А.А., Евфимьевский В.П., Богородская Е.М., Свиридова А. Функциональная диагностика при саркоидозе органов дыхания Туб. и экология. 1996. №3. 12-14.

64. Рабухин А.Е., Доброхотова М.А., Тонитрова Н.С. Саркоидоз. М., 1975.

65. Раввин М.С. Окклюзионное давление дыхательных путей как объективный критерий центральной регуляции дыхания при интенсивной респираторной терапии и анестизиологическом пособии. Дисс. Канд Петрозаводск. 1 9 9 2 2 8

66. Романов В.В. Эффективность кортикостероидной терапии у больных саркоидозом.- Автореф. д и с канд. мед.наук. М. 1988.- 24

67. Романов В.В., Степанян И.Э., Фомина Н.М. Экстракорпоральная преднизолоновая гемотерапия в комплексном лечении саркоидоза Тезисы 4-ой конференции Московского общества гемофереза. М. 1996. 47.

68. Рыбакова Н.П. Диспансерное наблюдение больных саркоидозом органов дыхания с использованием клинико-радионуклеидных исследований.// Автореф. дис... канд. мед. наук. М. 2001. 24

69. Сафонова Г., Коваленко О.О. Съезд врачей фтизиатров 2-й Саратов. 1984. 242.

70. Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г. Хирургическая диагностика саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов В сб.: Клиника, диагностика и лечение новообразований лёгких, средостения и плевры: Материалы IX Респ. онкол. конф. Казань. 2002. 112-114.

71. Слепова Р.И., Галиаскарова Э.Р., Домрачева О.В. Роль фтизиатрической службы в выявлении и лечении больных саркоидозом В сб. Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких Под ред. В.Н.Адамовича. М. 1988. 16-19

72. Стандартизация легочных функциональных тестов. Официальный отчет Европейского Респираторного общества. Пульмонология. 1993, приложение.-С. 3 152.

73. Струков А.И., Пауков B.C., Орехов О.О. и др. Трансбронхиальная биопсия в диагностике саркоидоза и некоторых других интерстициальных заболеваний легких Архив патологии. 1986. 12. 13-22.

74. Теряева М.В. Диагностика вариантов саркоидоза органов дыхания.// Автореф. д и с канд. мед.наук. М. 1991. 23

75. Тюхнин Н.С, Берлова З.Д., Фомина Т.И., Мельниченко Э.С. Клиникоэпидемиологическая характеристика саркоидоза в г.Воронеже В сб. Дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза легких Под ред. В.Н.Адамовича. М. 1988. 66-68.

76. Хоменко А.Г., Александрова А.В. Классификация саркоидоза Пробл. туб. 1982. 4. 15-20.

77. Хоменко А.Г., Швайгер О., Озерова Л.В. Саркоидоз Под ред. А.Г.Хоменко, О. Швайгера. М. 1982. 77-105.

78. Хоменко А.Г. Саркоидоза органов дыхания (диагностика и терапия) Клин.мед. 1983. 12. 129-134.

79. Хоменко А.Г., Ерохин В.В., Филиппов В.П. и др. Саркоидоз как системный гранулематоз. М.:Медицина, 1999. 39 с.

80. Цигельник А.Я., Волкова К.И. О диффузионной способности легких у больных саркоидозом. Клин. мед. 1972. 5. 133.

81. Чистякова Н.Г., Ломаченков В.Д. Саркоидоз в Смоленской области Пробл.туб. 1995. №1. 58.

82. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М. 1998.

83. Шаталов Н.Н., Гусейнов Н., Корнев Б.М., Анисимов Л.Л. Легочная гипертензия при саркоидозе Пробл.туб. 1982. 4. 40-43.

84. Шаталов Н.Н., Коренев Б.М., Моисеев С В и др. Современные критерии активности саркоидоза и подходы к глюкокортикостероидной Тер. Архив. -1988.-№10.-С.125-128.

85. Шестерина М.В., Зносенко В.А., Тонитрова Н.С. Об изменениях бронхов при саркоидозе Тер. архив. 1973. 10. 67-70.

86. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней лёгких Consilium medicum. 2003. Том 5. 4. 176-181.

87. Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, капнография, оксиметрия. Москва. 2000. 301 с.

88. Эккерт X. Диссеминированные процессы в легких. М.: Мед. 1984. 135.

89. Abehsera М., Valeyre D., Grenier P. et al. Sarcoidosis with pulmonary fibrosis: CT patterns and correlation with pulmonary function Amer. J. Roentgenol. 2000. Vol. 174. N 6. P. 1751-1757.

90. Agache I.O.Dynamic bronchial obstruction in pulmonary sarcoidosis study on 52 patients Europ.Resp.J. 2002. Vol.

91. Supplement 38. Ref. P 2745. —P.432-433s.

92. Arora N.S., Rochester D.F. Respiratory muscles strength and maximal voluntary ventilation in undernourished patients Amer. Rev. Resp. Dis. 1982. V. 126.-P. 5-8.

93. Austrian R., J.H. McClement, A.D.Renzetti, K.W.Donald, R.L. Riley, A.Cournand. Clinical and physiologic features of some types of pulmonary diseases with impairment of alveolar- capillary diffusion. The syndrome of "alveolar capillary block"// Amer. J. Med. 1951. N11. P.667.

94. Bartz R.R., Stern E.J. Airways obstruction in patients with sarcoidosis: expiratory CT scan findings J. Thorac. Imaging. 2000. Vol. 15. N 4. P.285289.

95. Basile J.N., Liel Y., Shary J., Bell N.H. Increased calcium intake does not suppress circulating 1,25-dihydroxyvitamin D in normocalcemic patients with sarcoidosis J.Clin.Invest. 1993. Vol.91. N 4. P.1396-1398.

96. Baughman R.P., Winget D.B., Bowen E.H., Lower E.E. Predicting respiratory failure in sarcoidosis patients Sarcoidosis Vase.Diffuse Lung Dis. 1997. Vol. 14. N 2 P 154-158.

97. Baydur A., Alsalek M., Louie S.G., Sharma O.P. Respiratory muscle strength, lung function, and dyspnea in patients with sarcoidosis Chest. 2001. Vol. 120. —N 1.-P.102-108.

98. Belfer M.H., Stevens R.W. Sarcoidosis: a primary care review Amer.Fam.Physician, 1998. Vol. 58. N 9. P.2041-2050, 2055-2056.

99. Bergoin C, Lamblin C, Wallaert B. Biological manifestations of sarcoidosis Ann. Med. Interne (Paris). 2001. Vol. 152. N 1. P.34-38.

100. Bicanic V., Pavicic F., Richter D. et al. Functional diagnosis of pulmonary sarcoidosis Plucne.Bolesti. 1989. Vol. 41. N 1-2. P. 18-21.

101. Black L.F., Hyatt R.E. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex//Amer. Rev. Resp. Dis. 1969 V.99. P.696-702.

102. Blewett C.J., Bennett W.F., Miller J.D., Urschel J.D. Open lung biopsy as an outpatient procedure Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 71. N 4. P.l 1131115.

103. Bogorodskaya E., Borissov S., Evfimievsky V. Lung function in sarcoidosis patients Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2

104. Borger D. Sarkoidose. Theorie und Praxis 1980. 140-146.

105. Boros P., Martusewicz-Boros, M., Franczuk M. et al. Frequency and degree of airflow limitation indices (static and dynamic) in 611 never smoking patients with sarcoidosis Europ.Resp.J. 2002. Vol.

106. Supplement 38. Ref. P2746. P. 433s.

107. Burrows В., J.E. Kosic, A.H. Niden Clinical usefuness of the single breath pulmonary diffusing capacity test.// Amer. Rev. Resp. Dis. P.789.

108. Burgers J.A., Melissant C.F., Lammers J.-WJ. Severe progressive obstructive lung function in sarcoidosis Eur.resp.J. 1997. Vol.

110. Campbell E. J. M. The J. Burns Amberson Lecture: management of acute respiratory failure in chronic bronchitis and emphysema Amer. Rev. Resp. Dis. 1967.-V. 96. P 626-639.

111. Chuchalin A.G., Kalmanova E.N., Aisanov Z.R., Avdeeva O.E. Exercise limitation in patients with interstitial lung diseases Eur.resp.J. 1997. Vol.

113. Chung M.H., Edinburgh K.J., Webb E.M. et al. Mixed infiltrative and obstructive disease on high-resolution CT: differential diagnosis and functional correlates in a consecutive series J. Thorac. Imaging. 2001. Vol. 16. N 2. P.69-75.

114. Cieslicki J., Zych D., Zielinski J. Airways obstruction in patients with sarcoidosis Sarcoidosis. 1991. Vol.8. N 1. P.42t4.

115. Davies C.W., Tasker A.D., Padley S.P. et al. Air trapping in sarcoidosis on computed tomography: correlation with lung function Clin.Radiol. 2000. Vol. 55. N3.-P.217-221. 1961. N84.

116. Delobbe A., Perrault H., Maitre J. et al. Impaired exercise response in sarcoid patients with normal pulmonary functio Sarcoidosis Vase. Diffuse Lung Dis. 2002. Vol. 19. N 2. P.148-153.

117. Demedts M., Wells A.U., Anto J.M., Costabel U., Hubbard R., Cullinan P., Slabbynck H., Rizzato G., Poletti V., Verbeken E.K., Thomeer M.J., Kokkarinen J., Dalphin J.C., Taylor A.N. Interstitial lung diseases: an epidemiological overview Eur. Respir. J. 2

119. Demos T.C http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/sarc/sarc3.htm (28 Dec 1998).

120. Descombes E., Gardiol D., Leuenberger P. Transbronchial lung biopsy: an analysis of 530 cases with reference to the number of samples Monaldi. Arch. Chest. Dis. 1997. Vol. 52. N 4. P.324-329.

121. Drent M., Wirnsberger R.M., Breteler M.H. et al. Quality of life and depressive symptoms in patients suffering from sarcoidosis Sarcoidosis Vase. Diffuse Lung Dis. 1998. Vol. 15. N 1. P.59-66.

122. Djuric B. Sarcoidosis in Eastern Europe Sarcoidosis. 1985. Vol. 2. N 1.-P.35-37.

123. Fazzi P., Sbragia P., Solfanelli S. et al. Functional significance of the decreased attenuation sign on expiratory CT in pulmonary sarcoidosis report of four cases Chest. 2001. Vol. 119. N 4. P. 1270-1274.

124. Galvin J.R., DAlessandro M.P. Sarcoidosis ElectncDiffuseLung: The Diagnosis of Diffuse Lung Disease (28/12/98)

125. Goldberg B.J., Kaplan M.S. Non-asthmatic respiratory symptomatology Curr. Opin. Pulm. Med. 2000. Vol. 6. N 1. P.26-30.

126. Gorini M., Musiri G., Corrado A. et al. Breathing pattern and carbon dioxide retention in severe chronic obstructive pulmonary disease Thorax. 1996. V. 5 1 P 677-683.

127. Gupta S.K. Mantoux test site granuloma: an appraisal of the diagnostic value in sarcoidosis Indian. J. Chest Dis. Allied Sci. 1997. Vol. 39. N 1. P. 13-18.

129. Hansell D.M., Milne D.G., Wilsher M.L., Wells A.U. Pulmonary sarcoidosis: morphologic associations of airflow obstruction at thin-section CT Radiology. 1998. Vol.209. N 3. P.697-704.

130. Heijdra Y.F., Dekhuijzen P.N.R., Cees L.A. et al. Nocturnal saturation improved by target-flow inspiratory muscle training in patients with COPD Amer. J. Resp. Crit. Care Med., 1996, v. 153, p.260-265.

131. Herer B. Failure of inhaled corticosteroids to improve small airway obstruction in two patients with sarcoidosis Respiration. 2002. Vol.69. N 1. P.107-108.

132. Holle R.H.O., Schoene R.B., Pavlin E.J. Effect of respiratory muscle weakness on P0,1 induced by partial currarization J. Appl. Physiol. 1984. V.57. P.l 150-1157. 126. lonita D., Bisca N., Nemes R. et al. Airflow limitation in newly diagnosed pulmonary sarcoidosis Europ.Resp.J. 2002. Vol.

133. Supplement 38. -Ref. P1886. —P.299s.

134. James D.G., Jones Williams W. Calcium levels In: James D.G., Jones Williams W. eds. Sarcoidosis and other granulomatous disorders. Philadelphia: Saunders, 1985.-P. 163-166.

135. Judson M.A. Clinical aspects of pulmonary sarcoidosis J. S. С Med. Assoc. 2000. Vol. 96. N 1. P.9-17.

136. Kaye O., Ribbens C Kahn M-F., et al. Sarcoidosis. Recognition and treatment guidelines BioDrugs. 1997. Vol. 7. N 6. P. 44147. 130. Kim H., Bach J.R. Central alveolar hypoventilation in neurosarcoidosis Arch.Phys.Med.Rehabil. 1998. Vol. 79. N 11. P.1467-1468.

137. Kraft J., Konietzko N., Petro W. Bronchial Hyperreagibilitat bei Sarkoidose/ Prax. Klin. Pneumol. 1983; 37 (Sonderheft 1): 611-613.

138. Laohaburanakit P., Chan A. Obstructive sarcoidosis Clin. Rev. Allergy Immunol. 2003. Vol. 25. N 2. P. 115-130.

139. Lavergne F., Clerici C Sadoun D. et al. Airway obstruction in bronchial sarcoidosis: outcome with treatment Chest. 1999. Vol. 116. N 5. P.l 1941199.

140. Leblanc P., Bowie D., Summers E. et al. Breathnessless and exercise in patients with cardiorespiratory disease Amer. Rev. Resp. Dis. 1986. V. 133. P. 21-25.

141. Lenters M., De Vries J., Rothkranz-Kos S. et al. Relationship of disability and impaired gas exchange in sarcoidosis Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2

143. Llopis F., Mafia J., Mayol A., Romero P. Small airways disease in sarcoidosis Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2

145. Loddenkemper R., Kloppenborg A., Schoenfeld N., Grosser H., Costabel U. Clinical findings in 715 patients with newly detected pulmonary sarcoidosis— results of a cooperative study in former West Germany and Switzerland: WATL Study Group Sarcoidosis Vasc.Diffuse Lung Dis. 1998. Vol. 15. N 2. P.178-182.

146. Miiller N.L., Mawson J.В., Mathieson J.R. et al. Sarcoidosis: correlation of extent of disease at CT with clinical, functional, and radiographic findings Radiology. 1989. -Vol. 171. N 3. P. 613-618.

147. Magkanas E., Voloudaki A., Bouros D. et al. Pulmonary sarcoidosis: Correlation of expiratory high-resolution CT findings with inspiratory patterns and pulmonary function tests Acta. Radiol. 2001. Vol. 42. N 5. P.494-501.

148. Marcias S., Ledda M.A., Perra R. et al. Aspecific bronchial hyperreactivity in pulmonary sarcoidosis Sarcoidosis. 1994. Vol. 11. N 2. P. 118-122.

149. Martinot J.В., Delaunois L., Rahier J. et al. Relationship between inflammatory processes and gas exchanges in pulmonary sarcoidosis Chest. 1989. Vol. 96. N 3. P.550-556.

150. Mascolo M.C., Truwit J.D. Role of exercise evaluation in restrictive lung disease: new insights between March 2001 and February 2003 Curr. Opin. Pulm. Med. 2003. Vol. 9. N 5. P.408110.

151. Medinger A.E., Khouri S., Rohatgi P.K. Sarcoidosis the value of exercise testing//Chest. 2001. Vol. 120. N 1. —P.93-101.

152. Mihailovic-Vucinic V., Zugic V., Videnovic-Ivanov J. New observations on pulmonary function changes in sarcoidosis Curr. Opin. Pulm. Med. 2003. Vol.9.-N5.-P.436-441.

153. Milic Emili J. Dinamic pulmonary hyperinflation and intrinsic PEEP: consequences and management in patients with chronic obstructive pulmonary disease Rec. Progress Med. 1990. V.81 P. 733-737.

154. Milic-Emili J. Recent advances in the evaluation of respiratory drive//Int. Anesthesiol. Clin.-1977.-V. 15.-P.39-58.

155. Miloskovic V.R., Vucinic V.M., Ignjatovic S.S. et al. Lung function at patients with sarcoidosis Europ.Resp.J. 2002. Vol.

156. Supplement 38. Ref. P2744. P. 232s.

157. Mimori Y. Sarcoidosis: correlation of HRCT findings with results of pulmonary function tests and serum angiotensin-converting enzyme assay Kurume MedJ. 1998. Vol.45. N 3. P.247-256.

158. Mitlehner W. Value of transcutaneous measurements of oxygen saturation in patients with suspected or with restrictive/interstitial lung disease during spiroergometric exercise test Eur.resp.J. 1997. Vol.

160. Moodley Y.P., Dorasamy Т., Venketasamy S. et al. Correlation of CD4:CD8 ratio and tumour necrosis factor (TNF)alpha levels in induced sputum with bronchoalveolar lavage fluid in pulmonary sarcoidosis Thorax. 2000. Vol. 55. N 8. P.696-699.

161. Morell F., Levy G., Orriols R. et al. Delayed cutaneous hypersensitivity tests and lymphopenia as activity markers in sarcoidosis Chest. 2002. Vol. 121. N 4 P 1239-1244.

162. Muller Quernheim J., Pfeifer S., Manell D. et al. Lung resticted activation of the alveolar macrophage monocyte system in pulmonary sarcoidosis Am. Rev. Respir. Disease 1992.- Vol. 145. P. 187-192).

163. Naccache J-M., Lavole A., Girard F. et al. Airway obstruction in sarcoidosis: mechanisms and response to therapy Europ.Resp.J. 2002. Vol.

164. Supplement 38. Ref. P2747. P. 433s.

165. Nagai S., Izumi T. Pulmonary sarcoidosis: population differences and pathophysiology. South Med. J. 2000 oct.; 88/(10) P. 1001-1010. 155. NHLBI Workshop Summary. Respiratory muscle fatigue. Report of respiratory muscle fatigue workshop group Amer. Rev. Resp. Dis. 1990. V. 142. P. 474-480.

166. Nunes H, Deny P, Raphael M, Valeyre D. Chronic infiltative lung disease and viruses Rev. Mai. Respir. 2001. Vol. 18. N 3. P.247-255.

167. Paramothayan N.S., Jones P.W. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis Cochrane Database Syst. Rev., 2000. N 2. CD001114.

168. Paramothayan S., Lasserson Т., Walters E. Immunosuppressive and cytotoxic therapy for pulmonary sarcoidosis Cochrane Database Syst. Rev. 2003. Vol.3. Rev. D003536.

169. Pavlovic-Popovic Z., Djuric B. Sarcoidosis: ten year experience Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2

171. Perry A., Vuitch F. Causes of death in patients with sarcoidosis. A morphologic study of 38 autopsies with clinicopathologic correlations Arch. Pathol. Lab. Med. 1995. Vol. 119. N 2. P. 167-72.

172. Pietinalho A., Hiraga Y., Hosoda Y., Lofroos A.B., Yamaguchi M., Selroos O. The frequency of sarcoidosis in Finland and Hokkaido, Japan. A comparative epidemiological study Sarcoidosis, 1995. Vol. 12. N 1. P. 61-67.

173. Pietinalho A., Sutinen S., Sutinen S.H. et al. Treatment with corticosteroids reduces inflammatory markers in alveolar lavae fluid (alf) of sarcoidosis patients Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2

175. Puscinska E.,.Goljan A, Boros P. Cst as a marker of lung function impairment in sarcoid patients, a preliminary report Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2

177. Rochester D.F. Respiratory muscles and ventilatory failure: 1993 perspective Am. J. Med. Sci. 1993. V. 305. P. 394-402.

178. Roelandt M., Demedts M., Callebaut Wl. et al. Epidemiology of interstitial lung disease (ILD) in flanders: registration by pneumologists in 1992-1

179. Working group on ILD, VRGT. Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding Acta.Clin.Belg. 1995. Vol.50. N 5. P.260-268.

180. Ryska A., Seifert G. Adenolymphoma (Warthins tumor) with multiple sarcoid-like granulomas Pathol. Res. Pract. 1999. Vol. 195. N 12. P.835839.

181. Schoni M.H. On the edge of facts and hypotheses Respiration. 2000. Vol. 67. N 2 P 135-136.

182. Schubots R., Trauth H.A. Therapy der Sarcoidose. Schwies. Med. Wachr. 1983.-Vol. 1 0 8 4 7 P 1806-1808.

183. Sekiya M., Ueki J., Ienaga H. et al. A case of elderly onset sarcoidosis Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 1999. Vol. 36. N 10. P.730-733.

184. Shading J.G., Mitchell D.N. Sarcoidosis. London, 1985. 324 p.

185. Sharma S.K., Mohan A., Guleria J.S. Clinical characteristics, pulmonary function abnormalities and outcome of prednisolone treatment in 106 patients with sarcoidosis J. Assoc. Physicians India, 2001. Vol. 49. P.697-704.

186. Shaw R.J., Djukanovic R., Tashkin D.P. et al. The role of small airways in lung disease Respir. Med. 2002. Vol. 96. N 2. P.67-80.

188. Shorr A.F., Torrington K.G., Hnatiuk O.W. Endobronchial involvement and airway hyperreactivity in patients with sarcoidosis Chest, 2001. Vol. 120. N 3 —P.881-886. A.F. Sarcoidosis (Internet address: http://www.emedicine.com.),

189. Similowski Т., Derenne J., Inspiratory muscle testing in stable COPD patients. Eur. Respir. J. 1994, 7(10): 1871-1876.

190. Singh R.B., Babu K.S. Pulmonary sarcoidosis in a south Indian hospital: clinical and lung function profile Indian J. Chest. Dis. Allied. Sci. 1999. Vol.41. N3.-P.145-151.

191. Specht H., G. Fruhmann Sarkoidose und Lungenfunktion Prax. Pneumol. 28.-1974.

192. Takemura T. Pathological T. Pathological study on vascular involvement in sarcoidosis Sarc. Vase. Diff. Lung Dis. 1997. vol. 14. №2. P. 174.

193. Thomeer M.J., Dehaes В., Mortelmans L., Demedts M. Pertechnegas lung clearance in different forms of interstitial lung disease Eur. Respir. J., 2002. Vol. 19. N 1. —P.31-36 180. Van Schalkwyk E.M., Bezuidenhout J. Wyser C.P. et al. Comparison of bronchoalveolar lavage, open lung biopsy and lung function in sarcoidosis Eur.resp.J. 1997. Vol. 10, Suppl.25. Ref. N 1357. P. 206s.

194. Vassilakopoulos Т., Zakynthinos S., Roussos С Respiratory muscles and weaning failure Eur. Respir. J. 1996. V. 9. P. 2383-2400.

195. VenetA.//Ann. Med. Inter.-1984.-Vol. 135, 2 P 113-124.

196. Winterbauer R.H., Hutchinson J.F. Use of pulmonary function tests in the management of sarcoidosis Chest, 1980. Vol.78. N 4. P.640-647.

197. Wirnsberger R.M., de Vries J., Breteler M.H., van Heck G.L., Wouters E.F., Drent M. Evaluation of quality of life in sarcoidosis patients Respir.Med. 1998. Vol. 92. N 5. P.750-756.

198. Wirnsberger R.M., Drent M., Hekelaar N. et al. Relationship between respiratory muscle function and quality of life in sarcoidosis Eur. Respir. J. 1997. Vol. 10. N 7 -P.1450-1455.

199. Wurm K., Reindell H., Heilmeyer L. Der Lungenboek im Rontgenbild. Stuttgart: Georg Thieme, 1958. -219 s.

200. Yeager H., Rossman M.D., Terrin M.L. et al. Radiographic changes, spirometry, dyspnea at onset in access Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2

202. Zugic V., Vucinic V., Videnovic-Ivanov J. Effects of methotrexate treatment on different lung function patterns in patients with chronic sarcoidosis Abstract book of 7th WASOG Congress in Stockholm June 16-19 2

204. Zugic V., Vucinic V., Ivanov J. The effect of prednisone treatment on lung function test parameters in patients with chronic sarcoidosis Europ.Resp.J. 2002. Vol.

205. Supplement 38. Ref. P2748. P. 433s.