Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Функциональное состояние миокарда и особенности гемодинамики малого круга кровообращения у больных саркоидозом легких по данным эхокардиографии

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВА Евгения Владимировна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА И ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ ЛЕГКИХ ПО ДАННЫМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ

14.00.43 - Пульмонология 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Илькович доктор медицинских наук Виталий Евгеньевич Перлей

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Валерий Андреевич Яковлев доктор медицинских наук Александр Владимирович Поздняков

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.090.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Л. Александров

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Саркоидоз - полисистемное заболевание, неизвестной этиологии, относящееся к группе гранулематозов. Эпидемиологические исследования, проводимые в последнее время в различных странах, свидетельствуют об увеличении числа больных саркоидо-зом во всем мире [М.М. Илькович, 1998, S. Sharma, A. Mohan, 2000]. Во многих регионах России отмечен как рост показателей заболеваемости, так и болезненности [В.П. Колосовская и др., 2000, Л.И. Облогина и др., 2000]. В связи с тем, что саркоидоз чаще поражает лиц молодого, трудоспособного возраста, изучение причин инвалидизации, летальных исходов становится особо актуальным.

К инвалидизации пациентов с интерстициальными заболеваниями легких часто приводит развитие хронического легочного сердца. В настоящее время нет однозначного ответа относительно механизмов его формирования при саркоидозе. Приводятся данные о том, что хроническое легочное сердце развивается не только вследствие распространенного пневмофиброза при 4-й стадии заболевания, но может быть одним из признаков непосредственного поражения саркоидозом сердца [СВ. Моисеев и др., 1988].

Сведения относительно распространенности легочной гипертензии при саркоидозе легких (СЛ) противоречивы и в значительной мере зависят от используемых методов диагностики. По мнению некоторых авторов повышение давления в малом круге кровообращения (МКК) отмечается редко и не превышает 5% случаев [В.Л. Добин, 1994, R. Barst, 1985]. Однако, по результатам других исследований легочная гипертен-зия выявляется у 30 - 64% больных СЛ [Е.В. Веселова, 1988, G. Rizzato et al., 1983]. Существуют различные мнения о зависимости частоты выявления легочной гипертен-зии от стадии заболевания и активности патологического процесса [Е.Н. Мамонова, 1992, R. Preston et al., 2001, О. Sanchez et al., 2003]. Работы, посвященные изучению функции правого желудочка при СЛ, немногочисленны [Б.М. Корнев, 1999, G. Rizzato

В связи с этим изучение особенностей состояния правого желудочка и гемоди-намических нарушений в МКК у больных СЛ, их выраженности, зависимости от стадии заболевания и активности патологического процесса, уточнение генеза развития хронического легочного сердца при этой патологии являются актуальными.

Диагностика начальных признаков хронического легочного сердца, особенно на ранних этапах, является сложной задачей, а выявление поражения миокарда саркоидо-

etal.,1983].

зом вызывает еще большие затруднения. Данные

сердца при саркоидозе по данным разных авторов колеблются от 5 до 52%. Такой широкий разброс вызван тем, что саркоидоз сердца, в основном, характеризуется скрытым течением и часто устанавливается посмертно. Только 5% пациентов имеют клинические проявления, которые являются неспецифичными. По результатам исследования аутопсийного материала поражение миокарда отмечается у 20-27% больных СЛ [K.J. Silverman et al., 1978, S.J. Rather et al., 1986].

Учитывая низкую информативность эндомиокардиальной биопсии при этой патологии, важное значение приобретает использование неинвазивных методов исследования, позволяющих прижизненно установить поражение сердца саркоидозом [A. Ue-mura et al., 1999, С. Skold et al., 2002]. К одним из наиболее информативных методов, способных оценить состояние сердца и гемодинамики МКК, относится эходопплеркар-диография (ЭхоДКГ). В связи с этим изучение функционального состояния правых и левых отделов сердца, выявление особенностей легочной гемодинамики у больных саркоидозом легких с помощью ЭхоДКГ являются актуальными.

Своевременная коррекция проводимой терапии в связи с выявленными изменениями будет способствовать снижению выраженности гемодинамических нарушений, замедлению их прогрессирования, что приведет к уменьшению процента инвалидиза-ции, улучшит прогноз заболевания,

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить особенности легочно-сердечной гемодинамики в зависимости от стадии, активности патологического процесса и проводимой терапии у больных СЛ. Определить значимость неивазивных методов исследования для ранней диагностики поражения сердца при саркоидозе органов дыхания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить функциональное состояние правых и левых отделов сердца, выявить особенности легочной гемодинамики с помощью ЭхоДКГ у больных СЛ в зависимости от стадии заболевания и активности патологического процесса.

2. Уточнить механизмы формирования хронического легочного сердца у больных саркоидозом органов дыхания.

3. Определить диагностическую значимость нагрузочной пробы Валъсальвы у больных СЛ для выявления ранних нарушений легочно-сердечной гемодинамики.

4. Оценить обратимость выявленных изменений легочно-сердечной гемодинамики на фоне лечения саркоидоза.

5. Выявить возможности прижизненной диагностики поражения сердца у больных саркоидозом органов дыхания.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Развитие хронического легочного сердца на начальных стадиях СЛ может быть признаком поражения миокарда саркоидозом, при третьей и четвертой стадиях сар-коидоза органов дыхания чаще является следствием нарастающих изменений в легких.

2. Ранние нарушения легочно-сердечной гемодинамики у больных СЛ заключаются в наличии диастолической дисфункции миокарда в покое, а также в значительном повышении систолического давления легочной артерии (СДЛА) и снижении общей насосной функции сердца при выполнении нагрузочной пробы Вальсальвы.

3. Комплекс методов, включающий ЭхоДКГ, электрокардиографию (ЭКГ) и од-нофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) миокарда, позволяет своевременно выявить поражение сердца саркоидозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ На основе комплексного исследования легочно-сердечной гемодинамики у больных с различными стадиями СЛ уточнены механизмы формирования хронического легочного сердца при саркоидозе. Установлено, что у пациентов с саркоидозом органов дыхания наиболее часто отмечаются нарушения диастолической функции желудочков. Выявлены возможности прижизненной диагностики поражения сердца у больных СЛ. Впервые для оценки скрытых нарушений легочно-сердечкой гемодинамики у больных СЛ применена нагрузочная проба Вальсальвы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Применение ЭхоДКГ в сочетании с нагрузочной пробой Вальсальвы, позволит выявить ранние нарушения легочно-сердечной гемодинамики и назначить адекватную терапию. Использование в практике комплекса методов обследования, включающего ЭхоДКГ, ЭКГ, ОФЭКТ миокарда, будет способствовать своевременной диагностике поражения сердца при саркоидозе, что приведет к снижению процента инвалидизации и улучшит прогноз заболевания.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Материалы проведенного исследования включены в изобретение «Способ диагностики саркоидоза сердца» (Решение о выдаче патента на изобретение № 20116 от 13.01.2004), пособие для врачей «Диагностика ранних нарушений сердечно-легочного кровообращения у больных саркоидозом легких», представлены в виде докладов и стендовых сообщений на X и XI ежегодных международных конгрессах Европейского Респираторного Общества (Флоренция, 2000, Берлин, 2001), 9-м, 11-м Национальных

конгрессах по болезнях органов дыхания (Москва 1999, 2001), доложены на научной конференции молодых ученых «Булатовские чтения» (Санкт-Петербург, 1999), заседании Общества Пульмонологов Санкт-Петербурга (2002), конференции «Современные технологии в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2003).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 источников (отечественных - 74, иностранных - 86). Работа содержит 16 таблиц и иллюстрирована 23 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основу исследования составили 111 больных СЛ без сопутствующей патологии, находившихся на обследовании и лечении в НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с 1998 года по 2003 год. Диагноз был установлен на основании комплексного обследования, включающего клинические, лучевые, функциональные методы исследования. У 71 пациента (63,9%) саркоидоз подтвержден гистологически (чрезброн-хиальная биопсия легких, видеоторакоскопическая, открытая биопсия легких, биопсия лимфатического узла, кожи). Средний возраст больных составил 37,9 ± 1,9 лет. Среди обследуемых соотношение мужчин (54) и женщин (57) было примерно одинаковое (1:1,06). По длительности заболевания больные распределились следующим образом: менее года - 69 (62,2%) человек, от года до 5 лет - 24 (21,6%), от 5 лет до 10 лет - 10 (9%) и более 10 лет - 8 (7,2%) человек.

Согласно Консенсусу ATS, ERS и WASOG (1999 год) саркоидоз первой стадии был диагностирован у 34 больных (30,6%), второй стадии - у 36 (32,5%). Третья и четвертая стадии были выявлены у 27 (24,3%) и 14 (12,6%) пациентов соответственно.

Все больные на момент обследования находились в фазе обострения. Активность патологического процесса оценивалась по следующим критериям: клинические (лихорадка, кожные изменения, полиартралгия, спленомегалия, усиление одышки, кашля), иммунологические (повышение циркулирующих иммунных комплексов), рентгенологические и данные компьютерной томографии легких (выявление или нарастание выраженности лимфоаденопатии и изменений в легких). У 30 больных (27%) отмечалось острое течение (синдром Лефгрена). Первично-хроническое течение наблюдалось у 81 пациента (73%). Из них у 40 человек течение характеризовалась как рецидивирующее.

При проведении сравнительного анализа использовались две контрольные группы. Первая труппа состояла из 37 практически здоровых лиц (средний возраст - 49,3 ±

1,7 лет), которым проводилась ЭхоДКГ. Во вторую группу были включены 8 человек, которым ЭхоДКГ выполнялась в сочетании с пробой Вальсальвы (средний возраст - 30 ±2,1 лет).

Состояние сердца и гемодинамики МКК оценивалось с использованием ЭхоДКГ, ЭКГ, ОФЭКТ миокарда (позитивная и перфузионная), планарной сцинтигра-фии миокарда, определялся липидный спектр крови.

Комплексное ультразвуковое исследование было выполнено всем больным на эходопплеркардиографах «Mark - 600» и «HDI - 3000» фирмы «ATL» (США). Применяли одномерный (М-режим) и двухмерный режимы работы приборов. Синхронно с двухмерной эхокардиографией (ЭхоКГ) осуществляли допплеровскую кардиографию (ДКГ) в импульсном и постоянно-волновом режимах с регистрацией спектрограмм кровотока. Было определено более 20 ЭхоДКГ показателей, при расчете которых применялись стандартные общепринятые методики и специально разработанные программы для детального обследования правых отделов сердца и легочного кровотока. 46 пациентам исследование было проведено повторно.

По одномерным и двухмерным ЭхоКГ определяли показатели функции левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПЖ). Регистрация допплеровских спектрограмм кровотока в выносящем тракте правого желудочка по методу М. Isobe [1989] и трикуспидаль-ной регургитации позволили рассчитать систолическое, среднее и диастолическое давление в легочной артерии (СДЛА, СрДЛА, ДДЛА). Общее легочное сопротивление (ОЛС) определялось по общепринятой формуле, с учетом полученного СрДЛА [М.А: Гриппи, 1997]. Во время ДКГ определяли также отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения желудочков (Е/А ПЖ и Е/А ЛЖ), отражающие диасто-лическую функцию желудочков. Диагноз «легочное сердце» устанавливался на основании ультразвукового исследования в соответствии с существующим определением при наличии легочной гипертензии, гипертрофии и/или дилатации правого желудочка, определяемых по показателям СДЛА, толщины миокарда передней стенки ПЖ (ТМ ПСПЖ), конечно-диастолического размера ПЖ (КДР ПЖ).

Для выявления ранних нарушений гемодинамики МКК части больным ЭхоДКГ была выполнена в сочетании с нагрузочной пробой Вальсальвы. В исследуемую группу вошло 9 пациентов с четвертой стадией СЛ. У 8 больных уровень СДЛА в покое не превышал нормальные значения, у одного больного отмечалась пограничная легочная гипертензия (31 мм рт.ст.). Проба Вальсальвы, заключающаяся в натуживании после неглубокого вдоха, продолжалась в течение 30 секунд. После проведения пробы создавалась пиковая объемная нагрузка на правые отделы сердца, сопровождающаяся значи-

тельным повышением сердечного выброса за счет увеличения венозного притока к сердцу. Этим же пациентам для оценки легочного капиллярного кровотока проводилась сцинтиграфия легких с использованием альбумина человеческой сыворотки, меченого технецием (99m Тс).

Всем пациентам проводилась ЭКГ с помощью электрокардиографа «Cardiomax FX - ЗОЮ» фирмы «Fukuda Denshi, Co. Ltd.» (Япония). Двадцати трем больным с использованием биохимического анализатора «Keysys» фирмы «Beringer Manheim» (Германия) было выполнено исследование биохимических показателей крови с целью оценки липидного спектра для определения выраженности атеросклеротического процесса (холестерин (ХС), триглицериды, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), ли-попротеиды высокой плотности, хиломикроны). Определялись также сердечные ферменты: креатинкиназа и лактатдегидрогеназа.

Часть больных обследовали с использованием радионуклидного метода для уточнения характера изменений в миокарде, выявленных во время ЭхоДКГ. Семи больным была проведена ОФЭКТ миокарда (позитивная и перфузионная) с использованием двухдетекторного однофотонного томографа Е сага var. (COEMENS, ФРГ). Для оценки перфузии миокарда применялся радиофармпрепарат (РФП) 99тТс-технетрил (МИБИ). Воспаление специфического характера выявлялось при помощи препарата галлия (67Са-цитрат). Одному пациенту исследование было выполнено повторно.

Перфузионная томосцинтиграфия миокарда выполнялось в состоянии покоя и при проведении нагрузочной пробы (велоэргометр). Проводилась качественная и количественная оценка томосцинтиграмм. Неравномерность накопления РФП и различные степени уменьшения его захвата отражали нарушения (дефекты) перфузии миокарда. О состоянии перфузии миокарда при качественном анализе срезов свидетельствовали следующие сцинтиграфические признаки: очаговая и регионарная гипофиксация, диффузная гипофиксация, неровность, нечеткость контуров стенок, активный захват РФП правым желудочком, дилатация полостей.

Количественная оценка проводилась с учетом нормальных баз данных, с использованием метода полярного картирования. Степень дефекта перфузии определялась путем сравнения с сегментом, где накопление РФП было максимальным.

Во время выполнения нагрузочной перфузионной томосцинтиграфии миокарда выделяли стабильные и транзиторные перфузионные нарушения, отражающие, соответственно, кардиосклеротические изменения или преходящую ишемию миокарда.

Позитивную томосцинтиграфию миокарда выполняли на энергетическом уровне галлия в том же положении больного, что и перфузионное исследование. В дальнейшем

проводили сопоставление срезов в стандартных кардиальных проекциях, полученных при обработке данных перфузионной ОФЭКТ миокарда и позитивной ОФЭКТ с галлием. На совмещенном изображении выявляли наличие очагов патологической гиперфиксации 6 Оа-цитрата, свидетельствующих о наличии специфического процесса (саркои-доз), и оценивали их топическую локализацию.

Шестнадцати больным была выполнена планарная перфузионная сцинтиграфия миокарда на гамма-камере Sigma 410 S (ФРГ) с использованием 99тТс-технетрила в состоянии покоя. У всех этих пациентов во время эхокардиографии на фоне различных нарушений левых и правых отделов сердца был выявлен крупноочаговый сегментарный фиброз МЖП и/или папиллярных мышц, задней и боковой стенок ЛЖ

Кровоснабжение в целом оценивалось по коэффициенту легкие/сердце. Степень дефекта перфузии определялась путем сравнения с сегментом, где накопление РФП было максимальным. Проводилась также качественная оценка сцинтиграмм миокарда (оценивался характер распределения РФП).

Полученные данные подвергали стандартной статистической обработке с определением средних значений и их ошибок (М ± т), относительной частоты распределения показателей, достоверности разности средних и относительных величин, коэффициента корреляции. Обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Statistica far Windows, версия 5.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ средних значений основных эхокардиографических параметров показал, что у больных с различными стадиями СЛ большинство показателей легочно-сердечной гемодинамики находились в пределах допустимой нормы. Наиболее выраженные изменения определялись со стороны диастолической функции желудочков, проявляющейся нарушением диастолического наполнения. Это подтверждает ранее полученные данные о том, что у пульмонологических больных, в первую очередь, страдает диастолическая функция желудочков [В.Е. Перлей, 1995, О. Fahy, 1996].

По мере прогрессирования изменений в легких отмечалось нарастание диасто-лической дисфункции желудочков, увеличение СДЛА. Определялась также тенденция к увеличению ТМ ПСПЖ и КДР ПЖ (таблица 1).

Изучение показателей, характеризующих состояние правых и левых отделов сердца, гемодинамики МКК, у больных с рецидивирующим течением выявило достоверно более выраженные изменения также со стороны диастолической функции желудочков по сравнению с пациентами, у которых СЛ был выявлен впервые.

Таблица 1.

Показатели легочно-сердечной гемодинамики у больных саркоидозом легких в зависимости от стадии заболевания (М±т).

Контрольная группа (п=37) I стадия (п=34) II стадия (п=3б) III стадия (п=27) IV стадия (п=14)

E/A ПЖ 1,б4±0,05 1,64±0,17° 1,43±0,14* 1,40+0,15* 1,28±0,22*

E/A ЛЖ 1,69±0,04 1,52±0,16*° 1,48±0,10*° 1,51±0,19° 1,17±0,21*

СДЛА (мм.рт.ст.) 23,70±1,04 26,75+1,39*° 28,22±1,68* 28,03±2,65* 31,33±3,46*

ТМ ПСПЖ (см) 0,26+0,02 0,34±0,02* 0,34±0,02* 0,36+0,04* 0,39±0,06*

КДР ПЖ (см) 2,51 ±0,08 2,62+0,13 2,73±0,15* 2,б7±0,20 2,76+0,21

Условные обозначения: * - достоверность различия (р < 0,05) с контрольной группой; ° - достоверность различия (р < 0,05) с IV стадией.

Несмотря на то, что у больных СЛ большинство показателей легочно-сердечной гемодинамики находились в пределах нормальных значений, была выделена группа пациентов, у которых определялись существенные нарушения. У 28 больных определялась легочная гипертензия (0,25), что противоречит мнению о редкости повышения давления в МКК у этой категории больных [В.Л. Добин, 1994, R. Barst, S. Rather, 1985]. В основном СДЛА не превышало 50 мм.рт.ст., что соответствовало I степени легочной гипертензии и только в одном случае отмечалась легочная гипертензия II степени. Однако, анализ полученных результатов показал, что даже небольшое повышение давления в легочной артерии у больных СЛ свидетельствует о наличии значительных нарушений легочной гемодинамики, проявляющихся в достоверном повышении ОЛС, ТМ ПСПЖ, КДР ПЖ.

Выявление легочной гипертензии может свидетельствовать об активности патологического процесса при саркоидозе. Сравнение больных с различным течением СЛ выявило достоверные отличия по уровню СДЛА, СрДЛА и ДДЛА. У пациентов с острым течением, которым ЭхоДКГ была выполнена в период обострения до начала терапии, уровень давления в легочной артерии был достоверно выше по сравнению с больными с первично-хроническим течением. При этом корреляционный анализ выявил сильную степень линейной связи между СДЛА и острым течением СЛ при первой стадии, а также таким признаком активности патологического процесса как артралгия при первой и второй стадиях СЛ. Полученные результаты согласуются с данными Е.Н. Ма-

моновой [1992], описывающей повышение давления в легочной артерии у 93% больных активным саркоидозом.

Сравнительный анализ частоты встречаемости легочной гипертензии при различных стадиях СЛ не подтвердил данные, свидетельствующие о ее нарастании по мере прогрессирования патологического процесса в легких [Н.Н. Шаталов, С.Н. Гусейнов, 1982]. При первой стадии повышенное давление в легочной артерии определялось у 7 больных, при второй - у 9 больных, при третьей и четвертой - у равного количества пациентов (6 человек).

Во время проведения исследования у больных с третьей и четвертой стадиями СЛ была выявлена корреляционная связь уровня давления в легочной артерии с напряжением О2. У больных с четвертой стадией дополнительно определялась взаимосвязь СДЛА с напряжением CO2 и степенью выраженности изменений в легких. Полученные данные согласуются с существующим мнением о том, что причиной развития легочной гипертензии при IV стадии является развитие альвеолярно-капиллярного блока вследствие интерстициального, интраальвеолярного и сосудистого фиброза [О. Sanchez, G. Garcia et al., 2003].

Хроническое легочное сердце в стадии компенсации определялось с частотой 0,15 (17 пациентов). Еще в 11 случаях была выявлена дилатация правого желудочка, которая у 3 больных сочеталась с гипертрофией передней стенки (ПСПЖ). Обращал на себя внимание тот факт, что даже при начальных стадиях заболевания выявлялись изменения со стороны правых отделов сердца. При первой стадии признаки хронического легочного сердца диагностировались у 2 пациентов (0,06), при второй - у 6 (0,17), при третьей и четвертой стадиях - у 5 (0,18) и 4 (0,29) больных соответственно. Частота встречаемости хронического легочного сердца при четвертой стадии была достоверно выше по сравнению с первой. Отличительной особенностью хронического легочного сердца при первой стадии было отсутствие гипертрофии ПСПЖ.

Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязи СДЛА с КДР ПЖ у больных с I, II стадиями, СДЛА с ТМ ПСПЖ - при II, III, IV стадиях. Полученные результаты позволяют предположить, что одним из механизмов развития хронического легочного сердца у пациентов СЛ является легочная гипертензия.

Анализ параметров, характеризующих состояние систолической функции ПЖ, не выявил изменений со стороны скоростных показателей сокращения и расслабления передней стенки ПЖ. Фракция систолического утолщения ПСПЖ (ФСУт ПСПЖ), отражающая контрактильную активность свободной стенки ПЖ, была снижена у 20 больных. Другой показатель сократительной способности ПЖ, фракция систолического

укорочения ПЖ (ФСУк ПЖ), был ниже нормальных значений у 9 пациентов. Это свидетельствует о том, что у больных СЛ отмечаются нарушениям как диастолической, так и систолической функции ПЖ

Изменения со стороны левых отделов сердца диагностировались, в основном, у больных, у которых предполагалось поражение сердца саркоидозом. Наиболее выраженные нарушения определялись со стороны показателей, отражающих насосную функцию ЛЖ. Снижение фракции выброса (ФВ) было отмечено у 17 человек (0,15). При первой стадии СЛ фракция выброса была снижена у 5 человек, при второй - у 7, при третьей и четвертой - у 2 и 3 соответственно. Изменения сократительной способности ЛЖ определялись чаще у людей молодого возраста. В этой же группе больных отмечались гипертрофия задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), межжелудочковой перегородки (МЖП), а также снижение ФСУт ЗСЛЖ и ФСУт МЖП. У 25 пациентов во время ЭхоКГ выявлялись участки крупноочагового фиброза в ЗСЛЖ, МЖП, папиляр-ных мышцах.

У значительной части больных (21 человек) отмечалось расширение левого предсердия (ЛП). В 2 случаях была диагностирована дилатационная кардиомиопатия.

Диастолическая дисфункция являлась наиболее часто встречаемым изменением, выявляемым при проведении ЭхоДКГ у больных СЛ. Снижение соотношения пиковых скоростей наполнения (Е/А) ПЖ определялось у 55 больных (0,49), ЛЖ - у 25 больных (0,23). Наличие диастолической дисфункции может свидетельствовать о нарушении эластических свойств миокарда, так как пассивные диастолические свойства желудочка зависят от его растяжимости и жесткости. Изменения диастолической функции ПЖ определялись примерно с одинаковой частотой при всех стадиях. У 20 больных была выявлена диастолическая дисфункция правого и левого желудочков, что свидетельстовало о наличии выраженных изменениях в миокарде, когда сердце страдает как единый механизм. При первой, второй и четвертой стадиях СЛ отмечалась взаимосвязь показателей, характеризующих диастолическую функцию желудочков (Е/А ПЖ и Е/А ЛЖ).

После проведения нагрузочной пробы Вальсальвы достоверное повышение СДЛА было отмечено как в группе контроля, так и в группе больных СЛ. Несмотря на прирост давления в легочной артерии в группе здоровых лиц на 20,2%, значение этого показателя оставалось в пределах нормы. В группе больных СДЛА увеличилось на 72,2%, что соответствовало 45,43 мм.рт.ст и значительно превышало допустимую норму (рис. 1).

Рис. 1. Динамика изменений систолического давления в легочной артерии после проведения нагрузочной пробы.

Среди больных в условиях пиковой объемной нагрузки на правые отделы сердца были выявлены разные уровни повышения систолического давления в легочной артерии. У двух больных определялась реакция близкая к нормальной (СДЛА не превысило 40 мм рт.ст.). У четырех пациентов была зарегистрирована умеренно выраженная патологическая реакция (СДЛА было выше 40 мм.рт.ст., но меньше 50 мм.рт.ст.). Выраженную патологическую реакцию выявили у трех больных (СДЛА превысило 50 мм.рт.ст.). По данным литературы повышение СДЛА во время пикового повышения объемной нагрузки выше 40 мм.рт.ст. расценивается как наличие латентной легочной гипертензии [А.Ю. Гичкин, 2001]. На основании этого, у 7 пациентов была диагностирована латентная легочная гипертензия, что свидетельстовало о снижении функциональных резервов МКК.

КДР ПЖ в группе контроля и у больных увеличился примерно одинаково (на 8,09% и 8,92% соответственно), что отражало увеличение объемной нагрузки на ПЖ при проведении пробы. Необходимо отметить, что КДР ПЖ у больных СЛ находился на верхней границе нормы. На этом фоне отмечалась тенденция к уменьшению ТМ ПСПЖ в обеих группах, что было вызвано механическим растяжением миокарда ПЖ. Достоверных отличий по показателям, отражающим сократительную способность ПЖ, получено не было. Тем не менее, в группе больных СЛ отмечалась тенденция к уменьшению значений ФСУк ПЖ, скорости сокращения миокарда ПСПЖ и скорости расслабления миокарда ПСПЖ, что может свидетельствовать о нарушении систолической функции ПЖ в условиях пиковой объемной нагрузки на правые отделы.

Размер ЛП в диастолу повысился после нагрузочной пробы в обеих группах. Однако, только в группе больных СЛ увеличение указанного показателя было достоверным и прирост составил 15,5%. Возможно, нарастание конечно-диастолического размера ЛП вызвано не только пиковым повышением объемней нагрузки, но и является следствием нарушения эластических свойств миокарда. КДР ЛЖ в обеих группах изменился незначительно.

В группе больных СЛ было отмечено достоверное снижение показателей, отражающих насосную функцию левого желудочка (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика изменений фракции выброса левого желудочка после проведения нагрузочной пробы.

ФВ ЛЖ уменьшилась на 13,43%, что соответствовало 0,58. Ударный объем ЛЖ уменьшился на 21,73% и соответствовал 58,94 ± 8,96 мл. Снижение ФВ ЛЖ и УО ЛЖ свидетельствует о наличии у этих пациентов гипокинетического типа кровоснабжения. Изменения этих показателей в группе контроля были незначительными. Учитывая отсутствие у обследуемых признаков ишемической болезни сердца, снижение ФВ ЛЖ можно объяснить наличием парадоксального движения МЖП в систолу в ответ на объемную перегрузку ПЖ в условиях сниженных функциональных резервов МКК.

После проведения пробы в группе больных было отмечено нарастание диастоли-ческой дисфункции желудочков. Изначально сниженные отношения Е/А ПЖ и Е/А ЛЖ после нагрузки уменьшились еще больше. В группе контроля, напротив, отмечалась тенденция к повышению среднего значения Е/А ПЖ, а Е/А ПЖ оставалось без изменения.

Отсутствие компенсаторной реакции даже во время кратковременной объемной нагрузки свидетельствовало о снижении функциональных резервов МКК. Полученные данные подтверждались и результатами сцинтиграфии легких. Таким образом, у большинства больных с четвертой стадией СЛ имелись нарушения со стороны гемодинамики МКК.

Сорока шести больным ЭхоДКГ была выполнена в динамике на фоне проводимого лечения. Терапия включала ингаляционные и системные глюкокортикоиды, курсы разгрузочно-диетической терапии. Изменения правых отделов сердца и легочной гемодинамики до лечения встречались с частотой 0,41, после проведенной терапии ~ с частотой 0,20, что было достоверно меньше. В группу больных, у которых была отмечена нормализация размеров правого желудочка и давления в МКК, вошли пациенты с I и II стадиями заболевания. У больных с III и IV стадиями СЛ изменения оказались более стойкими. Тем не менее, даже при этих стадиях уменьшение выраженности изменений в легких сопровождалось положительной динамикой со стороны показателей легочно-сердечной гемодинамики. Аналогичная тенденция определялась и со стороны левых отделов. Всего изменения параметров, характеризующих состояние левого предсердия и левого желудочка, были выявлены до лечения в 23 случаях (0,5), после проведенной терапии - в 15 (0,33). Нарушения сохранялись, в основном, у больных с предположительным или установленным поражением сердца саркоидозом. На фоне лечения была отмечена нормализация диастолической функции желудочков у большинства пациентов.

Анализ представленных данных свидетельствует о том, что на фоне улучшения рентгенологической картины отмечалась положительная динамика и со стороны эхо-кардиографических показателей. Изменения со стороны сердца сохранились у пациентов, у которых отмечались выраженные изменения со стороны легких и предполагалось поражением сердца саркоидозом.

Пациенты, включенные в исследование, были проанализированы с учетом возможного поражения сердца саркоидозом. С этой целью всем пациентам было выполнено электрокардиографическое исследование. Наиболее часто у больных СЛ диагностировались диффузные нарушения реполяризации (28 пациентов), неполная блокада правой ножки пучка Гиса (23 пациента) и местная внутрижелудочковая блокада (23 пациента). При выполнении ЭКГ изменения были зарегистрированы в 65% случаев (72 пациента).

На основании проведенного обследования была выделена группа больных, у которых можно было предположить поражение сердца саркоидозом. В эту группу вошли

пациенты, у которых отмечались изменения, выявленные при ЭКГ (атриовентрикуляр-ная блокада I степени, желудочковые и предсердные экстрасистолы, изменения сегмента ST, предсердный эктопический ритм) и ЭхоДКГ (снижение фракции выброса ЛЖ, гипертрофия задней стенки ЛЖ, МЖП, участки крупноочагового фиброза в МЖП, задней стенке ЛЖ и папиллярных мышцах). Возможность поражения сердца саркоидозом рассматривалась также в тех случаях, когда изменения, выявленные при ЭхоДКГ, не соответствовали выраженности изменений в легких. При I, II стадиях у 8 больных отмечались признаки хронического легочного сердца, у 6 больных определялась изолированная дилатация правого желудочка. Отличительной особенностью течения саркои-доза у некоторых больных было наличие системного поражения.

С целью уточнения характера изменений в миокарде пациенты были дообследованы. При оценке липидного спектра легкая гиперхолестеринемия была выявлена у 4 больных, умеренная - у двух, высокая - у одного. При этом ХС ЛПНП у всех пациентов был в пределах допустимой нормы. В двух случаях отмечалось повышение коэффициента атерогенности (3,8 и 4,7).

При выполнении ОФЭКТ миокарда (перфузионной) миокарда нарушения перфузии были выявлены у большинства пациентов (таблица 2). У 2 больных определялась дилатация полостей сердца.

Таблица 2

Результаты перфузионной томосцинтиграфии миокарда в состоянии покоя у больных СЛ (п = 7).

№ Локализация дефекта Степень дефекта перфузии

1. Средние и базальные сегменты передней стенки ЛЖ 70%

2. Средние сегменты нижне-перегородочной области, базальные сегменты передне-боковой стенки ЛЖ 60-65% 65-70%

3. Область межжелудочковой перегородки 50-60%

4, Перфузия миокарда не изменена

5. Перфузия миокарда не изменена

6. Средние сегменты передне-перегородочной области ЛЖ 65-70%

7. Средние и базальные сегменты передней стенки ЛЖ и нижней стенки ЛЖ 60% 65%

Для уточнения характера имеющихся изменений выполнили нагрузочную пер-фузионную томосцинтиграфию (велоэргометрия). При проведении этого исследования были зафиксированы все три возможные реакции, позволяющие оценить характер имеющихся изменений перфузии. У четырех больных уровень накопления РФП не из-

менялся (стабильные дефекты), что могло быть одним из проявлений кардиосклероти-ческих изменений. Транзиторные ишемические изменения диагностировались в одном случае. При выполнении перфузионной томосцинтиграфии в покое изменения выявлены не были. Однако, после выполнения нагрузочной пробы на стресс-томосцинтиграммах в области верхушечного сегмента передней стенки ЛЖ определялся транзиторный дефект перфузии. У одного больного была выявлена парадоксальная реакция (улучшение перфузии после нагрузки). Это может быть объяснено увеличением кровотока в миокарде, что характерно для больных саркоидозом сердца.

При позитивной томосцинтиграфии миокарда с 67Оа-цитратом участки патологической фиксации были выявлены у двух пациентов. У одного больного определялось умеренное накопление РФП в проекции передних отделов сердца с коэффициентов дифференциального накопления (КДН) 1,4. У второго пациента было зафиксировано накопление РФП в проекции нижней стенки и верхушки сердца (КДН 1,4).

Одному из пациентов, у которого были отмечены участки патологической фиксации б7Оа-цитрата, ОФЭКТ миокарда выполнили повторно на фоне лечения. При этом размеры и степень дефектов перфузии не изменились. Однако, во время позитивной томосцинтиграфии накопление РФП (67Оа-цитрат) не отмечалось.

Выявление гиперфиксации 67Оа - цитрата в сердце, в одном случае в сочетании с улучшением перфузии миокарда в условиях нагрузочной пробы, позволило сделать заключение о наличии признаков специфического воспаления (саркоидоз) в сердце.

При выполнении планарной перфузионной сцинтиграфии миокарда у всех больных выявлялась диффузная неравномерность перфузии. Дефекты перфузии локализовались в различных сегментах передней стенки, межжелудочковой перегородке, верхушке. В большинстве случаев перфузия миокарда не была ниже 70%. У 5 пациентов определялось в целом умеренное снижение перфузии миокарда (коэффициент легкие/сердце > 0.55). В двух случаях диагностировались значительные нарушения перфузии (0.6 - 0.7).

С учетом проведенного комплексного обследования у 9 больных (0,08) был установлен диагноз саркоидоз сердца. У пациентов выявлялись следующие изменения, соответствующие критериям постановки диагноза:

а) атриовентрикулярная блокада 1 степени, изменения сегмента 8Т при ЭКГ;

б) снижение общей сократительной способности миокарда ЛЖ, выявленное при ЭХОКГ;

в) дефекты перфузии при ОФЭКТ миокарда с 99тТс-технетрилом и / или очаги патологического накопления во время ОФЭКТ миокарда с 67Са-цитратом.

При установлении диагноза учитывалась клиническая картина, отсутствие сопутствующей патологии, степень выраженности атеросклеротического процесса. У большинства больных отмечалось сочетание критериев. ЭхоДКГ являлась основным методом диагностики, позволяющим заподозрить поражение миокарда саркоидозом. У 12 пациентов диагноз саркоидоза сердца обсуждался как вероятный.

По возрасту больные, у которых было выявлено поражение сердца саркоидозом, распределились следующим образом: до 30 лет -3; от 30 до 40 - 2; от 40 до 50 - 2; от 50 до 55 - 2. Первая стадия определялась у 3 человек, вторая стадия - у 6. Как видно из представленных данных, большинство пациентов были людьми молодого и среднего возраста с начальными стадиями СЛ.

В клинической картине жалобы на боли в прекардиальной области, не зависящие от физической нагрузки, были только у одного больного.

Кроме перечисленных изменений, у двух пациентов была выявлена дилатацион-ная кардиомиопатия. Увеличение размеров всех полостей сердца развилось спустя некоторое время после того, как был установлен СЛ, на фоне положительной динамики со стороны изменений в легких. Течение саркоидоза у этих больных носило рецидивирующий характер. У 7 больных при ЭхоДКГ определялся крупноочаговый сегментарный фиброз МЖП, папилярньгх мышц, задней стенки ЛЖ. Анализ полученных результатов также показал, что у трех пациентов саркоидозом сердца отмечалось изменение как систолической, так и диастолической функции ЛЖ, что согласуется с имеющимися литературными данными [СМ. 8коИ, Б.Б. Ьагееп й а1., 2002].

У двух пациентов с установленным поражением сердца саркоидозом отмечались признаки хронического легочного сердца. Учитывая тот факт, что в момент проведения ЭхоДКГ изменения в легких были минимальными, можно предположить, что у этих пациентов хроническое легочное сердце развилось не вследствие изменений в легких, а является признаком поражения сердца саркоидозом.

Проведенное исследование показало, что ЭхоДКГ, в сочетании с нагрузочными пробами, является одним из наиболее информативных методов, позволяющих оценить состояние миокарда и выявить ранние нарушения легочно-сердечной гемодинамики. Своевременная диагностика позволит проводить адекватную терапии, что будет способствовать улучшению прогноза при этой патологии.

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных СЛ показатели легочно-сердечной гемодинамики находятся в пределах допустимой нормы. По мере прогрессирования патологического процесса отмечается увеличение СДЛА, нарастание диастолической дисфункции желудочков, проявляющейся нарушениями диастолического наполнения.

2. Одним из основных механизмов формирования хронического легочного сердца у больных СЛ является легочная гипертензия, формирование которой свидетельствует об активности патологического процесса.

3. Использование нагрузочной пробы Вальсальвы во время ЭхоДКГ позволяет у больных СЛ выявить ранние нарушения легочно-сердечной гемодинамики, заключающиеся в значительном повышении СДЛА и снижении общей насосной функции сердца.

4. Положительная динамика рентгенологической картины сочетается с полной обратимостью нарушений легочно-сердечной гемодинамики у больных с первой и второй стадиями СЛ и частичной - у больных с третьей и четвертой стадиями.

5. ЭхоДКГ является одним из основных неинвазивных методов диагностики, позволяющим в сочетании с ЭКГ и ОФЭКТ миокарда, прижизненно установить поражение сердца саркоидозом.

6. Поражение миокарда саркоидозом наиболее часто диагностируется у больных с первой и второй стадиями СЛ и проявляется следующими эхокардиографиче-скими изменениями: уменьшением сократительной способности миокарда левого желудочка, дилатацией как левых, так и правых отделов сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЭхоДКГ должна входить в комплекс обязательных методов обследования больных СЛ для оценки состояния легочно-сердечной гемодинамики и выявления поражения миокарда саркоидозом.

2. С целью уточнения функциональных резервов правого желудочка и гемодинамики МКК рекоменд>ется проведение ЭхоДКГ в сочетании с нагрузочной пробой Вальсальвы.

3. Для установления диагноза саркоидоза сердца может быть использован комплекс методов, включающий ЭхоДКГ, ОФЭКТ миокарда с "т Тс-технетрилом и 67 Ga-цитратом, ЭКГ, при необходимости суточное мониторирование сердечной деятельности.

4. Больные с саркоидозом сердца должны находится под длительным и тщательным амбулаторным наблюдением, с учетом низкой чувствительности саркоид-ной гранулемы в миокарде к глюкокортикоидным препаратам и рецидивирующим течением саркоидоза в случаях наличия внелегочных поражений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности гемодинамики малого круга кровообращения у больных саркоидозом легких по данным допплер-ЭХОКГ. // Мат. 9 Нац. конгр. бол. орг. дых.- Москва, 1999. - С. 335 (XLVHI.6). (соавт. Перлей В.Е., Баранова О.П., Гичкин А.Ю.)

2. Гемодинамика малого круга кровообращения у больных саркоидозом легких. // Сб. докл. научной конференции молодых ученых «Булатовские чтения». - Санкт-Петербург, 1999. - С. 19-20. (соавт. Перлей В.Е., Баранова О.П., Гичкин А.Ю)

3. Современные способы диагностики саркоидоза сердца. // Мат. научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ. - Санкт-Петербург, 2003.- С. 145. (соавт. Ялфимов А.Н., Тютин Л.А., Савченко О.Н.)

4. Use of echocardiography in the assessment of pulmonary circulation in the patients with lung sarcoidosis. //Abstracts 10 th ERS Annual Congress. - Florence, Italy, 2000. - 267S (PI921) (соавт. Перлей В.Е., Илькович М.М., Баранова О.П., Гичкин А.Ю.)

5. The study of pulmonary circulation in patients with pulmonary sarcoidosis. // Abstracts 11 th ERS Annual Congress. - Berlin, Germany, 2001. - 415S (P2813) (соавт. Перлей В.Е., Баранова О.П., Амосов В.И., Гичкин А.Ю.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ А - максимальная скорость кровотока в фазу раннего диастолического наполнения желудочка

ДЦЛА - диастолическое давление в легочной артерии

Е - максимальная скорость кровотока в фазу позднего диастолического наполнения желудочка

ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ДКГ-допплеровская кардиография

КДН - коэффициент дифференциального накопления

КДР - конечно-диастолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МЖП - межжелудочковая перегородка

МКК - малый круг кровообращения

ОЛС - общее легочное сопротивление

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПЖ - правый желудочек

ПСПЖ - передняя стенка правого желудочка

РФП - радиофармпрепарат

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии СрДЛА - среднее давление в легочной артерии СЛ - саркоидоз легких ТМ - толщина миокарда ФВ - фракция выброса

ФСУк - фракция систолического укорочения

ФСУт - фракция систолического утолщения

ХС - холестерин

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоДКГ - эходопплеркардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Тс - технеций

Оа - галлий

Отпечатано в типографии* ОАО "СКВ "Индикатор" Заказ (о 198 от 10 05.04. Тираж 100 экз

г. Санкт-Петербург, ул Шкапина д. 32/34 пом 510 телефон: 252-10-56

»-907e

Актуальность. Саркоидоз - полисистемное заболевание, неизвестной этиологии, относящееся к группе гранулематозов. Эпидемиологические исследования, проводимые в последнее время в различных странах, свидетельствуют об увеличении числа больных саркоидозом во всем мире [21, 140]. Во многих регионах России отмечен как рост показателей заболеваемости, так и болезненности [23, 42]. В связи с тем, что саркоидоз чаще поражает лиц молодого, трудоспособного возраста, изучение причин инвалидизации, летальных исходов становится особо актуальным.

К инвалидизации пациентов с интерстициальными заболеваниями легких часто приводит развитие хронического легочного сердца. В настоящее время нет однозначного ответа относительно механизмов его формирования при саркоидозе. Приводятся данные о том, что хроническое легочное сердце развивается не только вследствие распространенного пневмофиброза при 4 стадии заболевания, но может быть одним из признаков непосредственного поражения саркоидозом сердца [37].

Сведения относительно распространенности легочной гипертензии при саркоидозе противоречивы и в значительной мере зависят от используемых методов диагностики. По мнению некоторых авторов повышение давления в малом круге кровообращения (МКК) отмечается редко и не превышает 5% случаев [17, 80]. Однако, по результатам исследований других авторов легочная гипертензия выявляется у 30-64% больных саркоидозом легких (СЛ) [10, 130]. Существуют различные мнения о зависимости частоты выявления легочной гипертензии от стадии заболевания и активности патологического процесса [33, 125, 132]. Работы, посвященные изучению функции правого желудочка при СЛ, немногочисленны [27, 130]. В связи с этим изучение особенностей состояния правого желудочка и гемодинамических нарушений МКК у больных СЛ, их выраженности, зависимости от стадии заболевания и активности патологического процесса, уточнение генеза развития хронического легочного сердца при этой патологии являются актуальными.

Диагностика начальных признаков хронического легочного сердца, особенно на ранних этапах, является сложной задачей, а выявление поражения миокарда саркоидозом вызывает еще большие затруднения. В случаях, когда поражение сердца стало причиной смерти больного, прижизненно диагноз был установлен только в 29% [124]. Данные относительно частоты поражения сердца при саркоидозе по данным различных авторов колеблются от 5 до 52% [22]. Такой широкий разброс вызван тем, что саркоидоз сердца, в основном, характеризуется скрытым течением и часто устанавливается посмертно. Только 5% пациентов имеют клинические проявления, которые являются неспецифичными. По результатам исследования аутопсийного материала поражение миокарда отмечается у 20-27% больных СЛ [127, 142].

Учитывая низкую информативность эндомиокардиальной биопсии при этой патологии, важное значение приобретает использование неинвазивных методов исследования, позволяющих прижизненно установить поражение сердца саркоидозом [143, 152]. К одним из наиболее информативных методов, способных оценить состояние сердца и гемодинамики МКК, относится эходопплеркардиография (ЭхоДКГ). В связи с этим изучение функционального состояния правых и левых отделов сердца, выявление особенностей легочной гемодинамики у больных саркоидозом легких с помощью ЭхоДКГ являются актуальными.

Своевременная коррекция проводимой терапии, в связи с выявленными изменениями, будет способствовать снижению выраженности гемодинамических нарушений, замедлению их прогрессирования, что приведет к уменьшению процента инвалидизации, улучшит прогноз заболевания.

Цель исследования.

Выявить особенности легочно-сердечной гемодинамики в зависимости от стадии, активности патологического процесса и проводимой терапии у больных саркоидозом легких. Определить значимость неинвазивных методов исследования для ранней диагностики поражения сердца при саркоидозе органов дыхания.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное состояние правых и левых отделов сердца, выявить особенности легочной гемодинамики с помощью ЭхоДКГ у больных саркоидозом легких в зависимости от стадии заболевания и активности патологического процесса.

2. Уточнить механизмы формирования хронического легочного сердца у больных саркоидозом органов дыхания.

3. Определить диагностическую значимость нагрузочной пробы Вальсальвы у больных саркоидозом легких для выявления ранних нарушений легочно-сердечной гемодинамики.

4. Оценить обратимость выявленных изменений легочно-сердечной гемодинамики на фоне лечения саркоидоза.

5. Выявить возможности прижизненной диагностики поражения сердца у больных саркоидозом органов дыхания.

Научная новизна.

На основе комплексного исследования легочно-сердечной гемодинамики у больных с различными стадиями саркоидоза легких, уточнены механизмы формирования хронического легочного сердца при саркоидозе. Установлено, что у пациентов с саркоидозом органов дыхания наиболее часто отмечаются нарушения диастолической функции желудочков. Выявлены возможности прижизненной диагностики поражения сердца у больных саркоидозом легких. Впервые для оценки скрытых нарушений легочно-сердечной гемодинамики у больных саркоидозом легких применена нагрузочная проба Вальсальвы.

Практическая значимость работы.

Применение ЭхоДКГ в сочетании с нагрузочной пробой Вальсальвы, позволит выявить ранние нарушения легочно-сердечной гемодинамики и назначить адекватную терапию. Использование в практике комплекса методов обследования, включающего ЭхоДКГ, электрокардиографию (ЭКГ), однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) миокарда, будет способствовать своевременной диагностике поражения сердца при саркоидозе, что приведет к снижению процента инвалидизации и улучшит прогноз заболевания.

Положение, выносимые на защиту.

1. Развитие хронического легочного сердца на начальных стадиях саркоидоза легких может быть признаком поражения миокарда саркоидозом, при третьей и четвертой стадиях саркоидоза органов дыхания чаще является следствием нарастающих изменений в легких.

2. Ранние нарушения легочно-сердечной гемодинамики у больных саркоидозом легких заключаются в наличии диастолической дисфункции миокарда в покое, а также в значительном повышении систолического давления в легочной артерии и снижении общей насосной функции сердца при выполнении нагрузочной пробы Вальсальвы.

3. Комплекс методов, включающий ЭхоДКГ, ЭКГ и ОФЭКТ миокарда, позволяет своевременно выявить поражение сердца саркоидозом.

Апробация и внедрение практических результатов работы.

Материалы проведенного исследования включены в изобретение «Способ диагностики саркоидоза сердца» (Решение о выдаче патента на изобретение № 20116 от 13.01.2004), пособие для врачей «Диагностика ранних нарушений сердечно-легочного кровообращения у больных саркоидозом легких», представлены в виде докладов и стендовых сообщений на X и XI ежегодных международных конгрессах Европейского Респираторного Общества (Флоренция, 2000, Берлин, 2001), 9-м, 11-м Национальных конгрессах по болезнях органов дыхания (Москва 1999, 2001), доложены на научной конференции молодых ученых «Булатовские чтения» (Санкт-Петербург, 1999), заседании Общества Пульмонологов г. Санкт-Петербурга (2002), конференции «Современные технологии в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2003).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 160 источников (отечественных - 74, иностранных - 86). Работа содержит 16 таблиц и иллюстрирована 23 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных СЛ показатели легочно-сердечной гемодинамики находятся в пределах допустимой нормы. По мере прогрессирования патологического процесса отмечается увеличение СДЛА, нарастание диастолической дисфункции желудочков, проявляющейся нарушениями диастолического наполнения.

2. Одним из основных механизмов формирования хронического легочного сердца у больных СЛ является легочная гипертензия, формирование которой свидетельствует об активности патологического процесса.

3. Использование нагрузочной пробы Вальсальвы во время ЭхоДКГ позволяет у больных СЛ выявить ранние нарушения легочно-сердечной гемодинамики, заключающиеся в значительном повышении СДЛА и снижении общей насосной функции сердца.

4. Положительная динамика рентгенологической картины сочетается с полной обратимостью нарушений легочно-сердечной гемодинамики у больных с первой и второй стадиями СЛ и частичной - у больных с третьей и четвертой стадиями.

5. ЭхоДКГ является одним из основных неинвазивных методов диагностики, позволяющим в сочетании с ЭКГ и ОФЭКТ миокарда, прижизненно установить поражение сердца саркоидозом.

6. Поражение миокарда саркоидозом наиболее часто диагностируется у больных с первой и второй стадиями СЛ и проявляется следующими эхокардиографическими изменениями: уменьшением сократительной способности миокарда левого желудочка, дилатацией как левых, так и правых отделов сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЭхоДКГ должна входить в комплекс обязательных методов обследования больных СЛ для оценки состояния легочно-сердечной гемодинамики и выявления поражения миокарда саркоидозом.

2. С целью уточнения функциональных резервов правого желудочка и гемодинамики МКК рекомендуется проведение ЭхоДКГ в сочетании с нагрузочной пробой Вальсальвы.

3. Для установления диагноза саркоидоза сердца может быть использован комплекс методов, включающий ЭхоДКГ, ОФЭКТ миокарда с 99тТс-технетрилом и 67Са-цитратом, ЭКГ, при необходимости суточное мониторирование сердечной деятельности.

4. Больные с саркоидозом сердца должны находится под длительным и тщательным амбулаторным наблюдением, с учетом низкой чувствительности саркоидной гранулемы в миокарде к глюкокортикоидным препаратам и рецидивирующим течением саркоидоза в случаях наличия внелегочных поражений.