Значение адаптивных реакций при острой кровопотере для определения тактики инфузионной терапии на догоспитальном этапе

Козиев, Михаил Петрович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Значение адаптивных реакций при острой кровопотере для определения тактики инфузионной терапии на догоспитальном этапе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Козиев, Михаил Петрович Новосибирск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Значение адаптивных реакций при острой кровопотере для определения тактики инфузионной терапии на догоспитальном этапе

На правах рукописи

---^У

о?

КОЗИЕВ МИХАИЛ ПЕТРОВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ АДАПТИВНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? Г; дп?

Новосибирск - 2009

003467305

Работа выполнена в Иркутском государственном институте усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель

доктор медицинских наук Горбачева Светлана Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шевченко Владимир Петрович

доктор медицинских наук,

профессор Шмаков Алексей Николаевич

Ведущая организация: Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития.

Защита диссертации состоится «мая 2009 года в ^^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. (383) 229-10-83).

Автореферат разослан « » й'УЫ/Ц 2009 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Чеканов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Кровопотеря представляет собой комплекс компенсаторных и патологических реакций, возникающих в ответ на кровотечение (Вале-това В.В. с соавт., 2008; Krug E.G., 2000, Kühne С. et al., 2008). Острая кровопотеря является причиной развития тяжелых и опасных для жизни патологических процессов и одной из наиболее частых причин развития критических состояний (Воробьев А.И., 2001; Мороз В.В., 2002; Сотниченко Б.А., 2005).

Острая кровопотеря остается одной из ведущих причин гибели лиц в возрасте от 5 до 44 лет, а в общей структуре на долю летальных исходов от некомпенсированной кровопотери приходится около 10 %, и существенной тенденции к снижению не наблюдается, несмотря на использование в практике принципиально новых средств и методов терапии (Валетова В.В. с соавт., 2008; Kühne С. et al., 2008; Krug E.G., 2000; Corwin H.L. et al., 2004; Rossaint R. et al., 2006; Spahn D.R. et al, 2007).

В ответ на острую кровопотерю в организме больного развивается комплекс ответных компенсаторно-защитных реакций, имеющих универсальный характер. Изменения функций при острой кровопотере носят целесообразный, адаптивный характер, и основной задачей терапии является предупреждение выхода за границы обратимости. Механизмы адаптации могут оказаться неадекватными силе экстремального воздействия и в этом случае приобретают патологический характер, способствуя необратимости острой кровопотери (Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф., 2004; Бутров A.B., 2005; Клигуненко E.H., 2005).

В условиях развития геморрагического шока целесообразность реакций защиты-компенсации и максимум их действия ограничивается коротким временем, по истечении которого многие из них превращаются в реакции повреждения (Назаров И.П., Винник Ю.С., 2002; Сотниченко Б.А., 2005).

Интенсивная терапия, направленная на восполнение кровопотери - важнейший компонент противошоковых мероприятий догоспитального этапа (Мирошниченко А.Г., 2005). Эффективность инфузионной терапии во многом зависит от

целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных растворов, их фармакологических свойств (Буланов А.Ю., 2005; Бутров A.B., 2005; Зингеренко В.Б., 2006). Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных в этом направлении, проблема оптимальной схемы волемического возмещения на догоспитальном этапе не имеет окончательного решения, и трактовка ее качественного состава остается неоднозначной (Буланов А.Ю. с соавт., 2004; Мирошниченко А.Г., 2005; Шестопа-лов А.Е., 2005; Петриков С.С., 2007; Marik P.E., 2000).

Адаптационные реакции при острой кровопотере до сих пор недостаточно исследованы, и это делает актуальным изучение изменения биохимических показателей и неспецифической резистентности организма при различных программах инфузионной терапии на догоспитальном этапе.

Цель исследования. Усовершенствовать тактику инфузионной терапии на догоспитальном этапе при острой кровопотере на основании выявления закономерностей адаптивных реакций.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения параметров адаптации и основных биохимических показателей в зависимости от тяжести острой кровопотери.

2. Оценить изменения биохимических и адаптационных показателей с учетом сроков начала инфузионной терапии на догоспитальном этапе.

3. Сравнить степень адаптации организма при проведении инфузионной терапии средней и тяжелой степеней острой кровопотери на догоспитальном этапе комбинированным введением кристаллоидных растворов и плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 при различном их соотношении.

4. Оценить клинические результаты лечения больных на госпитальном этапе в зависимости от программы инфузионной терапии и временного фактора начала оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

5. Предложить тактику инфузионной терапии при средней и тяжелой степенях острой кровопотери на догоспитальном этапе.

Научная новизна. Впервые изучено изменение состояния нитроксидергиче-ской системы, показателей окисления белков и липидов, расчетных показателей неспецифической резистентности организма в зависимости от степени тяжести острой кровопотери.

Впервые проведено обоснование концепции «золотого» часа с позиций изменения изучаемых биохимических и расчетных показателей.

Впервые предложена программа инфузионной терапии при средней и тяжелой степенях острой кровопотери на догоспитальном этапе, включающая комбинированное введение кристаллоидных растворов и плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 (ГЭК 200/0,5) в соотношении 3:2. Произведена оценка и сравнение процессов адаптации организма, а также показателей лечения больных на госпитальном этапе при проведении инфузионной терапии средней и тяжелой степеней острой кровопотери на догоспитальном этапе в рамках «золотого часа» комбинированным введением кристаллоидных растворов и плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в соотношении 3:1 и 3:2.

Практическая значимость работы. Показатели перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид), окислительной модификации белков (БН-группы) и тиолдисульфидного отношения (ТДО) могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки тяжести острой кровопотери. Показано, что наибольший сдвиг в организме механизма «адаптация — дезадаптация» в сторону дезадаптации происходит при средней и тяжелой степенях острой кровопотери, что проявляется повышением уровня МДА крови и снижением БН-групп и ТДО. Выявлено, что к седьмым суткам постгеморрагического периода при средней и тяжелой степенях острой кровопотери данные показатели отличаются от нормальных значений.

В исследовании установлено, что оказание медицинской помощи в течение «золотого часа» при острой кровопотере способствует снижению уровня эндогенной интоксикации и шокового индекса в первые сутки, приведению к норме показателя неспецифической резистентности организма и предотвращению активации перекисного окисления липидов на седьмые сутки постгеморрагического периода.

При средней и тяжелой степенях острой кровопотери на догоспитальном этапе инфузионную терапию необходимо проводить комбинированным введением кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 в соотношении 3:2 в возможно ранние сроки после возникновения острой кровопотери, что не только способствует нормализации адаптивных процессов, но и предотвращает развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) на госпитальном этапе, сокращает длительность проведения исскуственной вентиляции легких (ИВЛ) и сроки нахождения больного в реанимационном отделении.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы городской станции скорой медицинской помощи города Иркутска, отделения скорой медицинской помощи больницы скорой медицинской помощи г. Ангарска Иркутской области; включены в педагогический процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии и кафедры скорой медицинской помощи и медицины катастроф Иркутского государственного института усовершенствования врачей Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Активация перекисного окисления липидов и белков и уровень неспецифической стрессовой реакции, в отличие от показателя нитроксидергической системы, при острой кровопотере зависят от степени ее тяжести и временного фактора начала оказания медицинской помощи.

2. Инфузионная терапия средней и тяжелой степеней острой кровопотери на догоспитальном этапе, включающая комбинированное введение кристаллоидных растворов и плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в соотношении 3:2 в рамках «золотого часа», позволяет ускорить нормализацию биохимических показателей, неспецифических адаптивных реакций организма в постгеморрагический период и улучшить результаты лечения.

позиуме Байкальской Ассоциации специалистов скорой медицинской помощи и медицины катастроф «Актуальные вопросы скорой медицинской помощи и медицины критических состояний» (Иркутск, 2005, 2008), областной научно-практической конференции «Вопросы организации и взаимодействия службы медицины катастроф территориального и местного уровней Иркутской области» (Иркутск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), краевой конференции «Проблемы и перспективы развития скорой помощи Красноярского края» (Красноярск, 2007), VI межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 - в ведущих научных журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах, иллюстрирована 13 рисунками и 18 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 200 источников, из них 108 отечественных и 92 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Иркутского государственного института усовершенствования врачей Росздрава.

Дизайн исследования. Проведен анализ результатов клинико-лабораторного обследования и лечения 110 больных в возрасте от 18 до 60 лет с острой кровопо-терей, находившихся на лечении в больнице скорой медицинской помощи г. Ангарска с 2005 по 2008 годы. Среди обследованных больных было 79 мужчин (72 %) и 31 женщина (28 %). Причиной острой кровопотери явились: изолированная травма внутренних органов, костей скелета - 64 человека (58 %); множественная травма - 13 человек (12 %); сочетанная травма-33 человека (30 %).

Критерии включения: больные с острой кровопотерей вследствие изолированной, множественной или сочетанной травм.

Критерии исключения: сопутствующие хронические заболевания в стадии суб- или декомпенсации; прием в анамнезе или применение на госпитальном этапе препаратов группы нитратов или содержащих сульфгидрильные группы.

Этапы выполнения исследования представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Дизайн и этапы исследования.

Оценка степени тяжести острой кровопотери на догоспитальном этапе проводилась по значению шокового индекса (ШИ = ЧСС/АД сист.), а на госпитальном этапе - по шкале клинико-лабораторной оценки, предложенной В.А. Коряч-киным и В.И. Страшновым (2004).

При легкой степени острой кровопотери не было получено достоверных сдвигов показателей адаптационных реакций, по сравнению с группой контроля, и поэтому данная группа больных в дальнейшем не учитывалась.

Временной фактор определялся временем от получения травмы (со слов больного) до начала оказания медицинской помощи бригадой скорой помощи (по сопроводительному листу). Время начала оказания медицинской помощи в группе с оказанием помощи в течение «золотого часа» составило 30 (25—45) минут, а в группе с оказанием помощи позже «золотого часа» - 90 (80-120) минут.

Общий объем инфузионной терапии при острой кровопотере на догоспитальном этапе в среднем составил 1000 мл. В основных группах исследования I и II соотношение кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 соответствовало 3:2, объем введенных кристаллоидов в среднем составил 600 мл и ГЭК 200/0,5 - 400 мл. В группах клинического сравнения I и II соотношение кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 соответствовало 3:1, при этом объем введенных кристаллоидов был равен в среднем 900 мл и ГЭК 200/0,5 - 300 мл.

Контроль исследуемых показателей проводился на первые, третьи, пятые и седьмые сутки наблюдения.

С целью определения «нормы» исследуемых биохимических и расчетных показателей, а также для сравнения их с полученными результатами было введено контрольное значение. Группа контроля состояла из 27 здоровых добровольцев и была сопоставима по полу и возрасту с группой исследования.

Оценку адаптивных процессов проводили по уровню биохимических и расчетных показателей.

Лабораторные методы исследования. Биохимические показатели адаптации организма при острой кровопотере определяли следующими методами: нитрит крови как конечный стабильный метаболит оксида азота определяли спектро-фотометрически при длине волны 546 нм; оценка активности перекисного окисления липидов проводилась по уровню вторичного продукта ПОЛ малонового ди-альдегида крови (МДА) по реакции с тиобарбитуровой кислотой спектрофото-метрически при длине волны 532-535 нм; активность процессов перекисного окисления белков оценивалась по уровню в крови активных восстановленных групп (БН-групп) тиоловых соединений путем определения их в небелковой фракции крови методом прямого амперометрического титрования.

Расчетные методы исследования. Расчетные показатели неспецифической резистентности организма включали: показатель неспецифической резистентности организма - тиолдисульфидное отношение, который равен отношению SH/SS-групп; шоковый индекс Альговера-Брубера; показатель эндогенной интоксикации - лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ), рассчитываемый по формуле:

ЛИИ = ---—5-

(Мо + Л)х(Э + 1)

где Ми - миелоциты; Ю - юные нейтрофилы; П - количество палочкоядерных нейтрофилов; С - количество сегментоядерных нейтрофилов; Пл -плазматические клетки; Мо - моноциты; Л - лимфоциты; Э - эозинофилы.

Показатель неспецифической стрессовой реакции - индекс стресса Гаркави (ИС) - рассчитывается по формуле:

_ Лимфоциты

Сегментоядерные нейтрофилы

Методы статистической обработки результатов. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с использованием пакета программ «Statistica 6.0». Анализ проводился непараметрическими статистическими методами. Полученные данные представлены в виде медианы с нижним и верхним квартилями (25-й и 75-й процентили).

Сравнение двух несвязанных групп осуществлялось при помощи критерия Манна-Уитни (рм-и), а двух связанных групп - с помощью критерия Вилкоксона (pw). При сравнении трех связанных групп и более использовался ранговый дисперсионный анализ по Фридмену (pF). Для проверки гипотезы о сопряженности признаков применялся двусторонний ТОЧНЫЙ критерий Фишера {рFisher exact two-tailed)-Значимыми различия считали при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изменение основных биохимических показателей и механизмов адаптации при острой кровопотере. При исследовании уровня окислительных реакций в зависимости от степени тяжести острой кровопотери на всех этапах наблюдения не выявлено изменения уровня нитрита крови в исследуемых группах. Уровень МДА крови при легкой, средней и тяжелой степенях острой кровопотери в первые сутки был ниже контрольного значения. В последующие сутки наблюдения происходило постепенное повышение уровня МДА крови в обеих исследуемых группах, и к седьмым суткам при легкой степени кровопотери уровень МДА крови не отличался от нормы, а в группе больных со средней степенью на седьмые сутки уровень МДА крови был выше контрольного значения на 14,5 %, с тяжелой степенью - на 12 % (рисунок 2).

1 сут. 3 сут. 5 сут. 7 сут.

сутки наблюдения -о- Контрольное значение -о- Легкая степень -л- Средняя степень Тяжелая степень

Рисунок 2. Изменение МДА крови: # -рг< 0,05; * - ри~и< 0,05 при сравнении с контрольным значением; ** - рм-и< 0,05 при сравнении с легкой и средней степенью.

При исследовании уровня БН-групп выявлено, что при легкой степени острой кровопотери не наблюдается изменения их уровня, по сравнению с контрольным значением на всех этапах исследования. В то же время в группах больных со

средней и тяжелой степенями кровопотери отмечено снижение уровня БН-групп в первые сутки, и к седьмым суткам его уровень оставался ниже контрольного значения на 29,8 и 28,6 % соответственно (таблица 1).

Таблица 1. Уровень БН-групп крови при легкой, средней и тяжелой степенях острой кровопотери (мкмоль/мл)

Сутки наблюдения Легкая степень Средняя степень* Тяжелая степень*

1-е сутки 0,67 (0,46-0,83) 0,52 (0,42-0,6)* 0,51 (0,39-0,58)*

3-е сутки 0,64 (0,48-0,82) 0,62 (0,55-0,79)* 0,62 (0,56-0,67)*

5-е сутки 0,71 (0,67-0,78) 0,62 (0,53-0,76)* 0,62 (0,54-0,68)*

7-е сутки 0,61 (0,53-0,7) 0,59 (0,53-0,67)* 0,6 (0,52-0,64)*

Примечание: * -рР< 0,05; * - рм-и< 0,05 при сравнении с контрольным значением (0,84 (0,73-0,9) мкмоль/мл).

При исследовании изменений уровня ТДО при легкой степени острой кровопотери не получено отличий от контрольного значения на всех этапах исследования. В группах больных с тяжелой и средней степенями острой кровопотери в первые сутки происходит снижение ТДО, по сравнению с контрольным значением. В последующие сутки наблюдения отмечено повышение уровня ТДО, однако к седьмым суткам при средней и тяжелой степенях кровопотери его уровень оставался ниже контрольного значения на 30,9 и 35,4 % соответственно (таблица 2).

Таблица 2. ТДО крови на этапах исследования при острой кровопотере

Сутки на блюдения Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень*

1-е сутки 6,74(2,41-12,12) 3,8(2,19-6,57)* 3,5 (2,13-5,5)*

3-е сутки 6,58 (2,98-12,7) 5,09 (3,44-11,58) 4,69 (3,69-8,57)

5-е сутки 7(3,94-14) 5,68 (4,83-8,7)* 5,02 (2,43-6,7)*

7-е сутки 7,73 (4,63-11,2) 6,42 (5,34-8,25)* 6 (5,14-14)*

Примечание: # -р¥ < 0,05; * - рМ-и < 0,05 при сравнении с контрольным значением (9,29 (6,46-10) мкмоль/мл).

В исследуемых группах после острой кровопотери в первые сутки развивается стресс-реакция. При легкой степени индекс стресса увеличивается на третьи сутки, что свидетельствует о переходе на более высокий уровень адаптации - к реакции тренировки, а к седьмым суткам происходит переход на еще более высокий уровень - к реакции спокойной активации, и при этом значение индекса стресса достигло контрольного значения.

При средней степени кровопотери также отмечено увеличение индекса стресса на третьи и пятые сутки, но при этом его значение остается на уровне стресс-реакции, и только на седьмые сутки происходит переход на уровень реакции тренировки. В группе больных с тяжелой степенью острой кровопотери даже на седьмые сутки наблюдения значение индекса стресса остается на уровне стресс-реакции (рисунок 3).

сутки наблюдения Контрольное значение —>- Легкая степень Средняя степень -•- Тяжелая степень

Рисунок 3. Изменение индекса неспецифической стрессовой реакции в зависимости от степени тяжести острой кровопотери: #-/?/?< 0,05; * - рм-и< 0,05 при сравнении с контрольным значением.

Таким образом, при легкой степени острой кровопотери не происходит значительных сдвигов адаптационно-дезадаптационных механизмов. А при средней и тяжелой степенях острой кровопотери происходящие патофизиологические

процессы имеют выраженный' характер. При этом даже на седьмые сутки посТте-моррагического периода показатели, характеризующие интенсивность процессов перекисного окисления липидов, неспецифическую резистентность организма и неспецифическую стрессовую реакцию, не достигли нормальных значений.

Процессы адаптации организма в зависимости от временного фактора начала оказания медицинской помощи при острой кровопотере. Уровень МДА крови в обеих исследуемых группах в первые сутки был ниже контрольного значения. Отмечено, что в группе с оказанием медицинской помощи в течение «золотого часа» происходило повышение уровня МДА крови, но на седьмые сутки его уровень не отличался от контрольного значения и был равен 4,14 (3,584,67) ммоль/л. На пятые и седьмые сутки в группе с оказанием помощи позже «золотого часа» отмечалось повышение уровня МДА крови, и к седьмым суткам в данной группе его уровень был выше контрольного значения на 9,7 % и составлял 4,43 (4,12-5,04) ммоль/л (рМ-и< 0,05) (рисунок 4).

1 сут.

7 сут.

3 сут, 5 сут.

сутки наблюдения —о— Контрольное значение Оказание помощи в течение "золотого часа" к- Оказание помощи позже "золотого часа"

Рисунок 4. Изменение МДА крови в зависимости от времени начала оказания медицинской помощи при острой кровопотере на догоспитальном этапе: # -Рр< 0,05; *-рм-и< 0,05 при сравнении с контрольным значением.

В исследуемых группах в первые сутки ТДО было ниже контрольного значения (рм-и < 0,001). В последующие сутки наблюдения происходило повышение

ТДО в обеих группах исследования. На седьмые сутки в группе с оказанием медицинской помощи в течение «золотого часа» ТДО не отличалось от контрольного значения, а в группе с оказанием помощи позже «золотого часа» на данные сутки ТДО было ниже контрольного значения на 35,4 % (рм-и< 0,05) (таблица 3).

Таблица 3. ТДО крови в группах больных с оказанием медицинской помощи в течение «золотого часа» и позже «золотого часа» на этапах исследования

Сутки наблюдения Оказание помощи в течение «золотого часа»* Оказание помощи позже «золотого часа»

1-е сутки 4,08 (2,19-5,65)* 3,67 (2-6,75)*

3-е сутки 8,13(4,29-10,8) 6,18 (3,35-8,69)

5-е сутки 7 (5,33-9,4) 5,65 (2,7-6,7)*

7-е сутки 8,18(5,16-13,7) 6 (4,42-8,2)*

Примечание: * -рг< 0,05; * - рм-и < 0,05 при сравнении с контролем (9,29 (6,46-10)).

При исследовании процессов адаптации в зависимости от временного фактора начала оказания медицинской помощи в первые сутки наблюдения в группе с оказанием помощи позже «золотого часа» шоковый индекс был равен 1,43 (1,381,5) усл. ед., что выше на 3,5 %, чем в группе с оказанием медицинской помощи в течение «золотого часа» (рм-и< 0,05). В последующие сутки на фоне проводимого лечения происходило снижение значения ШИ.

Уровень лейкоцитарного индекса интоксикации в группе с оказанием помощи позже «золотого часа» был равен 5,06 (3,69-6,43) усл. ед., что выше в первые сутки наблюдения в 1,3 раза, чем в группе с оказанием помощи в течение «золотого часа» (рм-и < 0,05). Причем высокий уровень ЛИИ в группе с оказанием помощи позже «золотого часа» сохранялся и на третьи сутки (рм-и< 0,05).

Таким образом, результаты, полученные при изучении влияния временного фактора начала оказания медицинской помощи при острой кровопотере на биохимические и расчетные показатели адаптационных процессов, подтверждают концепцию «золотого часа». Оказание медицинской помощи позже «золотого ча-

са» приводит к повышению уровня МДА крови и снижению ТДО, значения которых не приходят к норме даже на седьмые сутки наблюдения, а также к более значительному повышению ЛИИ в первые и третьи сутки, по сравнению с группой, где помощь была начата в течение «золотого часа».

Показатели адаптационных механизмов при различных программах ин-фузионной терапии острой кровопотери в рамках «золотого часа» на догоспитальном этапе. При исследовании процессов адаптации в зависимости от программы инфузионной терапии на догоспитальном этапе в рамках «золотого часа» выявлено, что в первые сутки в группе больных с введением кристаллоидных растворов и препаратов ГЭК 200/0,5 в соотношении 3:1 отмечалось снижение нитрита крови на 9,4 %, по сравнению с группой больных с введением кристаллоидных растворов и препаратов гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в соотношении 3:2 (рМ-и< 0,05). В последующие сутки наблюдения уровень нитрита крови не отличался в группах исследования от контрольного значения (таблица 4).

Таблица 4. Уровень нитрита крови при различных соотношениях кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 в инфузионной терапии в рамках «золотого часа» (мкмоль/л)

Сутки наблюдения Кристаллоиды и ГЭК 200/0,5 (соотношение 3:2) Кристаллоиды и ГЭК 200/0,5 (соотношение 3:1)

1-е сутки 1,71 (1,48-2,17)" 1,55* (1,39-1,67)"

3-е сутки 1,99(1,43-2,5) 1,89(1,67-2,14)

5-е сутки 1,76 (1,43-2,39) 1,67(1,14-1,91)

7-е сутки 1,82(1,54-2,32) 1,68 (1,39-2,08)

Примечание: * - рм-и< 0,05 при сравнении с контрольным значением (1,76 (1,56-2) мкмоль/л); ** - рм-и< 0,05 при межгрупповом сравнении в соответствующие сутки.

Уровень МДА крови в первые сутки в группах с проведением инфузионной терапии кристаллоидными препаратами и ГЭК 200/0,5 в соотношении 3:1 и 3:2 в рамках «золотого часа» был ниже контрольного значения (рм-и < 0,05). В последующие сутки наблюдения происходило повышение уровня МДА в обеих группах и в группе с соотношением кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 3:2, уровень МДА

крови к седьмым суткам не отличался от контрольного значения. В группе с программой инфузионной терапии, где соотношение кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 составило 3:1, на третьи и пятые сутки уровень МДА крови не отличался от контрольного значения. К седьмым суткам в данной группе больных отмечено увеличение уровня МДА крови, по сравнению с пятыми сутками, на 20 % 0,01), и его уровень был выше значения МДА крови в группе с соотношением кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 3:2 на 16,8 %, а также выше контрольного значения на 19 % (Рм-и< 0,05) (рисунок 5).

Рисунок 5. Изменение МДА крови в зависимости от соотношения кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 в инфузионной терапии острой кровопотери на догоспитальном этапе в рамках «золотого часа»: #-рР< 0,05; * -рм-и< 0,05 при сравнении с контрольным значением; ** - рм_и < 0,05 при межгрупповом сравнении в соответствующие сутки.

Проведенный анализ изменения уровня БН-групп, ТДО и ЛИИ не выявил существенной разницы между программами инфузионной терапии острой кровопотери в рамках «золотого часа» на догоспитальном этапе.

При восполнении ОЦК на догоспитальном этапе комбинированным введением кристаллоидных растворов и препаратов гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в со-

1 суг. 3 сут. 5 сут. 7 сут.

сутки наблюдения

-о- Контрольное значение -о- Кристаллоиды и ГЭК 200/0,5 (соотношение 3 : 2) Кристаллоиды и ГЭК 200/0,5 (соотношение 3 : 1)

отношении 3:2 в рамках «золотого часа» шоковый индекс в первые сутки был на 13 % ниже, чем в группе с соотношением кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 3:1.

Независимо от тактики инфузионной терапии на догоспитальном этапе в первые сутки в рамках «золотого часа» в группах исследования развивалась идентичная стресс-реакция (рисунок 6).

Ч 0,6

0,4

3 0.2

¡с

0,0

стресс реакция

1 сут. 7 сут.

сутки наблюдения Контрольное значение -о-- Кристаллоиды и ГЭК 200/0,5 (соотношение 3 :2) Кристаллоиды и ГЭК 200/0,5 (соотношение 3 :1)

Рисунок 6. Изменение индекса стресса в зависимости от соотношения кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 в инфузионной терапии острой кровопотери на догоспитальном этапе в рамках «золотого часа»: #-рР< 0,05; * -рм-и< 0,05 при сравнении с контрольным значением; ** -рм-и< 0,05 при межгрупповом сравнении в соответствующие сутки.

В группе больных, инфузионная терапия которых включала введение кри-сталлоидных растворов и препаратов ГЭК 200/0,5 в соотношении 3:2, происходит повышение индекса стресса на третьи и пятые сутки, а к седьмым суткам отмечается переход с уровня стресс-реакции на уровень реакции тренировки. В то же время в группе больных с введением кристаллоидных растворов и препаратов ГЭК 200/0,5 в соотношении 3:1 общая неспецифическая стрессовая реакция на седьмые сутки оставалась на уровне стресс-реакции.

В зависимости от времени начала оказания медицинской помощи и использованной программы инфузионной терапии представляют интерес результаты лечения больных на госпитальном этапе: количество случаев возникновения респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ), продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и сроки нахождения в реанимационном отделении (таблица 5).

Таблица 5. Результаты лечения на госпитальном этапе в зависимости от программы инфузионной терапии, проведенной на догоспитальном этапе

Основная группа 1 /7 = 24 Клиническая группа I N = 42 Основная группа II N = 14 Клиническая группа II N=18

РДСВ 0 1 2 3

Длительность ИВЛ (час) 8,7 (2,6-10,5) 12,2* (5,3-13,7)" 11,1 (5,8-14,4)*** 14,4* (10,2-31,9)"

Койко-день в ПИТиР (сут) 6,4 (2,2-9,1) 7* (4,6-11,3)" 8,1 (3,9-10,7)"* 10,1* (4,2-19,6)"

Примечание: * -рМ-и < 0,5 при сравнении с основной группой I; ** -рм_и < 0,5 при сравнении групп клинического сравнения; *** -рм_и < 0,5 при сравнении с группой клинического сравнения I.

Таким образом, начало оказания медицинской помощи в течение «золотого часа» и проведение инфузионной терапии на догоспитальном этапе комбинированным введением кристаллоидных растворов и препаратов на основе гидрокси-этилкрахмала 200/0,5 в соотношении 3:2 способствует снижению частоты развития РДСВ, уменьшению длительности ИВЛ и сокращению пребывания больных в отделении реанимации.

Соответственно, наименее благоприятным вариантом для больных со средней и тяжелой степенями острой кровопотери является начало оказания медицинской помощи позже «золотого часа» и проведение инфузионной терапии на догоспитальном этапе комбинированным введением кристаллоидных растворов и препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в соотношении 3:1.

выводы

1. Общие неспецифические адаптационные реакции при тяжелой степени острой кровопотери на всех этапах наблюдения находятся на уровне стресс-реакции, сопровождающейся повышением МДА на 12 % и снижением ТДО и БН-групп на 35,4 и 28,6 % соответственно. При средней степени тяжести кровопотери происходит переход индекса стресса на уровень реакции тренировки к седьмым суткам с повышением МДА на 14,5 % и снижением ТДО и 8Н-групп на 30,9 и 29,8 % соответственно. При легкой степени острой кровопотери в эти сроки происходит переход адаптационных реакций на уровень реакции спокойной активации и нормализация исследуемых показателей.

2. Начало инфузионной терапии в рамках «золотого часа» при острой крово-потере на догоспитальном этапе приводит к снижению в первые сутки ЛИИ и значения шокового индекса на 24,5 и 3,5 % соответственно, а также к нормализации уровня МДА и ТДО к седьмым суткам в отличие от группы с началом оказания помощи позже «золотого часа».

3. При использовании на догоспитальном этапе в программе инфузионной терапии острой кровопотери кристаллоидных растворов и препаратов гидроксиэтилкрах-мала 200/0,5 в соотношении 3:1 индекс стресса на всех этапах наблюдения находится на уровне стресс-реакции, нитрит крови снижается в первые сутки на 9,4 %, а уровень МДА крови повышается к седьмым суткам на 16,8 %, в отличие от программы с применением кристаллоидных растворов и препаратов гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в соотношении 3:2, где уровень МДА и нитрита крови не отличается от нормы, а индекс стресса переходит на уровень реакции тренировки к седьмым суткам.

4. Использование на догоспитальном этапе в инфузионной программе у больных со средней и тяжелой степенями острой кровопотери кристаллоидных растворов и препаратов гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в соотношении 3:2 в рамках «золотого часа» приводит к снижению частоты развития РДСВ, сокращению сроков проведения ИВ Л в 1,7 раза и пребывания больных в реанимационном отделении на 3,7 койко-дня.

5. На догоспитальном этапе при средней и тяжелой степенях острой кровопо-тери инфузионную терапию необходимо начинать в возможно ранние сроки. Приоритет в выборе компонентов для проведения инфузионной терапии должен быть отдан комбинированному введению кристаллоидных растворов и плазмоза-менителей на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в соотношении 3:2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатели перекисного окисления липидов (МДА), окислительной модификации белков (8Н-группы) и тиолдисульфидного отношения могут быть использованы в качестве дополнительных критериев выраженности патологических процессов при острой кровопотере.

2. На госпитальном этапе при средней и тяжелой степенях острой кровопоте-ри даже после семи суток постгеморрагического периода необходимо продолжать проведение инфузионной, антиоксидантной и метаболической терапии.

3. Оказание медицинской помощи в течение «золотого часа» от начала острой кровопотери способствует ранней нормализации процессов адаптации и восстановлению биохимических реакций.

4. В оснащение бригад скорой медицинской помощи, оказывающих помощь в условиях возможного повышенного временного интервала доставки больных с острой кровопотерей целесообразно дополнительное включение современных плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Козиев М.П. Изменение нитроксидергической системы при геморрагическом шоке / М.П. Козиев, С.М. Горбачева // Актуальные вопросы службы медицины катастроф Урало-Сибирского региона : сб. статей межрегиональной научно-практической конференции. - Иркутск, 2005. - С. 49-51.

'2. Горбачева С.М. Биохимические механизмы адаптации при геморрагическом шоке / С.М. Горбачева, М.П. Козиев // Сибирский медицинский журнал. - № 7 - 2006. -С. 5-7.

3. Козиев М.П. Влияние рефортана на биохимические процессы адаптации при острой кровопотере / М.П. Козиев, С.М. Горбачева // Тезисы докладов X съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2006. - С. 211-212.

4. Козиев М.П. Вопросы патогенеза геморрагического шока / М.П. Козиев, С.М. Горбачева // Вопросы организации и взаимодействия службы медицины катастроф территориального и местного уровней Иркутской области : сб. статей областной научно-практической конференции. - Иркутск, 2006. - С. 107-111.

5. Козиев М.П. Зависимость механизмов адаптации при острой кровопотере от временного фактора на догоспитальном этапе / М.П. Козиев // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : мат. межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых. - Иркутск, 2006. - С. 164-166.

6. Козиев М.П. Окислительная модификация белков при острой кровопотере / М.П. Козиев, С.М. Горбачева // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. - С. 50-51.

7. Козиев М.П. Соответствие нитрита крови и гемоглобина при геморрагическом шоке / М.П. Козиев // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологиии : мат. Ш межрегиональной конференции. - Иркутск, 2006. - С. 39-40.

8. Козиев М.П. Биохимические маркеры «золотого часа» при острой кровопотере / М.П. Козиев, С.М. Горбачева//Сибирский медицинский журнал.-№ 1 -2007.-С.41 -45.

9. Козиев М.П. Концепция «золотого часа» с позиций адаптивных механизмов геморрагического шока / М.П. Козиев, С.М. Горбачева // Проблемы и перспективы развития скорой помощи Красноярского края : сб. научных трудов. - Красноярск, 2007. - С. 5-7.

10. Козиев М.П. Тиолдисульфидное отношение как показатель неспецифической резистентности организма при острой кровопотере / М.П. Козиев // Актуальные проблемы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии : мат. IV Байкальского межрегионального научно-практического симпозиума. - Иркутск, 2007. - С. 39-40.

11. Козиев М.П. Тактика проведения инфузионной терапии при острой кровопотере на догоспитальном этапе на основе адаптивных реакций организма / М.П. Козиев // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии : сб. материалов VI межрегиональной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2009. - С. 66-67.

АД

АД сист.

ГЭК

ИВЛ

ИС

ЛИИ

МДА

ОЦК

ПОЛ

РДСВ

ТДО

чсс

ши

SH-группы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• артериальное давление

■ систолическое артериальное давление

• препарат гидроксиэтилкрахмапа

(ГЭК2оо/о,5: молекулярная масса - 200 кДальтон, степень замещения - 0,5)

• исскуственная вентиляция легких индекс стресса Гаркави

лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа

малоновый диальдегид

объем циркулирующей крови

перекисное окисление липидов

респираторный дистресс синдром взрослых

тиолдисульфидное отношение

частота сердечных сокращений

шоковый индекс Альговера-Брубера

сульфгидрильные группы

Подписано в печать 24.03.2009. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 085-09._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Оглавление диссертации Козиев, Михаил Петрович :: 2009 :: Новосибирск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Общая концепция шока с позиций механизмов адаптации. Патофизиологические механизмы адаптации при острой кровопотере.

1.2. Нитроксидергическая система.

1.2.1. Синтез и биохимические эффекты оксида азота в организме. Оксид азота — стресс-лимитирующая система.

1.2.2. Оксид азота и острая кровопотеря.

1.3. Перекисное окисление липидов и белков.

1.4. Тиолдисульфидная система как показатель неспецифической резистентности организма.

1.5. Временной фактор начала оказания медицинской помощи.

1.6. Компоненты и выбор оптимальной программы инфузионной терапии острой кровопотери на догоспитальном этапе.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика обследуемых больных.

2.1.1. Дизайн исследования.

2.1.2. Оценка степени тяжести острой кровопотери.

2.1.3. Распределение больных по времени начала оказания медицинской помощи.

2.1.4. Распределение больных по инфузионной программе лечения острой кровопотери на догоспитальном этапе

2.2. Биохимические методы исследования.

2.2.1. Определение нитрита крови.

2.2.2. Определение вторичного продукта перекисного окисления липидов малонового диальдегида крови по реакции с тиобарбитуровой кислотой.

2.2.3. Определение 8Н- и 88-групп в небелковой фракции крови прямым амперометрическим титрованием.

2.3. Расчетные показатели неспецифической резистентности организма.

2.3.1. Расчет тиолдисульфидного отношения.

2.3.2. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации и индекса стресса по лейкоцитарной формуле периферической крови.

2.4. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЕ ОСНОВНЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И МЕХАНИЗМОВ АДАПТАЦИИ ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ.

3.1. Уровень нитрита крови при острой кровопотере.

3.2. Уровень окислительных реакций при острой кровопотере

3.3. Изменение показателей неспецифической резистентности организма при острой кровопотере.

ГЛАВА 4. ПРОЦЕССЫ АДАПТАЦИИ ОРГАНИЗМА

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВРЕМЕННОГО ФАКТОРА

НАЧАЛА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ.

4.1. Влияние временного фактора начала оказания медицинской помощи на уровень нитрита крови.

4.2. Влияние временного фактора на уровень окислительных реакций.

4.3. Изменения расчетных показателей неспецифической резистентности организма в зависимости от времени начала оказания медицинской помощи.

ГЛАВА 5. ПОКАЗАТЕЛИ АДАПТАЦИОННЫХ МЕХАНИЗМОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПРОГРАММАХ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ В РАМКАХ «ЗОЛОТОГО ЧАСА» НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

5.1. Изменение уровня нитрита крови при различных программах инфузионной терапии в рамках «золотого часа» на догоспитальном этапе.

5.2. Влияние программы инфузионной терапии на уровень окислительных реакций.

5.3. Изменение расчетных показателей неспецифической резистентности организма при различных программах инфузионной терапии.

5.4. Результаты лечения на госпитальном этапе больных со средней и тяжелой степенями острой кровопотери в зависимости от программы инфузионной терапии на догоспитальном этапе.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Козиев, Михаил Петрович, автореферат

Актуальность темы. Кровопотеря представляет собой комплекс компенсаторных и патологических реакций, возникающих в ответ на кровотечение (Валетова В.В. с соавт., 2008; Krug E.G., 2000, Kühne С. et al., 2008). Острая кровопотеря является причиной развития тяжелых и опасных для жизни патологических процессов и одной из наиболее частых причин развития критических состояний (Воробьев А.И., 2001; Мороз В.В., 2002; Сотничен-ко Б.А., 2005).

Острая кровопотеря остается одной из ведущих причин гибели лиц в возрасте от 5 до 44 лет, а в общей структуре на долю летальных исходов от некомпенсированной кровопотери приходится около 10 % случаев, и существенной тенденции к снижению не наблюдается, несмотря на использование в практике принципиально новых средств и методов терапии (Валетова В.В. с соавт., 2008; Kühne С. et al., 2008; Krug E.G., 2000; Corwin H.L. et al., 2004; Rossaint R. et al., 2006; Spahn D.R. et al., 2007).

В ответ на острую кровопотерю в организме больного развивается комплекс ответных компенсаторно-защитных реакций, имеющих универсальный характер. Изменения функций при острой кровопотере носят целесообразный, адаптивный характер, и основной задачей терапии является предупреждение выхода за границы обратимости. Механизмы адаптации могут оказаться неадекватными силе экстремального воздействия, и в этом случае они приобретают патологический характер, способствуя необратимости острой кровопотери (Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф., 2004; Бутров A.B., 2005;' Клигунен-ко E.H., 2005).

Интенсивная терапия, направленная на восполнение кровопотери, — важнейший компонент противошоковых мероприятий догоспитального этапа (Мирошниченко А.Г., 2005). Эффективность инфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик ин-фузионных растворов, их фармакологических свойств (Буланов А.Ю., 2005; Бутров A.B., 2005; Зингеренко В.Б., 2006). Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных в этом направлении, проблема оптимальной схемы волемического возмещения на догоспитальном этапе не имеет окончательного решения, и трактовка ее качественного состава остается неоднозначной (Буланов А.Ю. с соавт., 2004; Мирошниченко А.Г., 2005; Шестопалов А.Е., 2005; Петриков С.С., 2007; Ма-rik P.E., 2000).

Задачи исследования:

Научная новизна. Впервые изучено изменение состояния нитроксидер-гической системы, показателей окисления белков и липидов, расчетных показателей неспецифической резистентности организма в зависимости от степени тяжести острой кровопотери.

Впервые предложена программа инфузионной терапии при средней и тяжелой степенях острой кровопотери на догоспитальном этапе, включающая комбинированное введение кристаллоидных растворов и плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 (ГЭК 200/0,5) в соотношении 3 : 2. Произведена оценка и сравнение процессов адаптации организма, а также показателей лечения больных на госпитальном этапе при проведении инфузионной терапии средней и тяжелой степеней острой кровопотери на догоспитальном этапе в рамках «золотого часа» комбинированным введением кристаллоидных растворов и плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в соотношениях 3 : 1 и 3 : 2.

Практическая значимость работы. Показатели перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид), окислительной модификации белков (8Н-группы) и тиолдисульфидного отношения (ТДО) могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки тяжести острой кровопотери. Показано, что наибольший сдвиг в организме механизма «адаптация — дезадаптация» в сторону последней происходит при средней и тяжелой степенях острой кровопотери, что проявляется в повышении уровня МДА крови и снижении БН-групп и ТДО. Выявлено, что к седьмым суткам постгеморрагического периода при средней и тяжелой степенях острой кровопотери значения данных показателей отличаются от нормальных.

При средней и тяжелой степенях острой кровопотери на догоспитальном этапе инфузионную терапию необходимо проводить комбинированным введением кристаллоидов и ГЭК 200/0,5 в соотношении 3 : 2 в возможно ранние сроки после возникновения острой кровопотери, что не только способствует нормализации адаптивных процессов, но и предотвращает развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) на госпитальном этапе, сокращает длительность проведения исскуственной вентиляции легких (ИВЛ) и сроки нахождения больного в реанимационном отделении.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы городской станции скорой медицинской помощи города Иркутска, отделения скорой медицинской помощи больницы скорой медицинской помощи г. Ангарска Иркутской области, включены в педагогический процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии и кафедры скорой медицинской помощи и медицины катастроф Иркутского государственного института усовершенствования врачей Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Инфузионная терапия средней и тяжелой степеней острой кровопоте-ри на догоспитальном этапе, включающая комбинированное введение кристал-лоидных растворов и плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в соотношении 3 : 2 в рамках «золотого часа», позволяет ускорить нормализацию биохимических показателей, неспецифических адаптивных реакций организма в постгеморрагический период и улучшить результаты лечения.

Апробация работы. Основные положения работы представлены на межрегиональном научно-практическом симпозиуме Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации» (Иркутск, 2005), областном научно-практическом симпозиуме Байкальской Ассоциации специалистов скорой медицинской помощи и медицины катастроф «Актуальные вопросы скорой медицинской помощи и медицины критических состояний» (Иркутск, 2005, 2008), областной научно-практической конференции «Вопросы организации и взаимодействия службы медицины катастроф территориального и местного уровней Иркутской области» (Иркутск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), краевой конференции «Проблемы и перспективы развития скорой помощи Красноярского края» (Красноярск, 2007), VI межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 — в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах, иллюстрирована 13 рисунками и 18 таблицами. Состоит из введения, об

Заключение диссертационного исследования на тему "Значение адаптивных реакций при острой кровопотере для определения тактики инфузионной терапии на догоспитальном этапе"

ВЫВОДЫ

1. Общие неспецифические адаптационные реакции при тяжелой степени острой кровопотери на всех этапах наблюдения находятся на уровне стресс-реакции, сопровождающейся повышением МДА на 12 % и снижением ТДО и БН-групп на 35,4 и 28,6 % соответственно. При средней степени тяжести кровопотери происходит переход индекса стресса на уровень реакции тренировки к седьмым суткам с повышением МДА на 14,5 % и снижением ТДО и БН-групп на 30,9 и 29,8 % соответственно. При легкой степени острой кровопотери в эти сроки происходит переход адаптационных реакций на уровень реакции спокойной активации и нормализация исследуемых показателей.

2. Начало инфузионной терапии в рамках «золотого часа» при острой кровопотере на догоспитальном этапе приводит к снижению в первые сутки ЛИИ и значения шокового индекса на 24,5 и 3,5 % соответственно, а также к нормализации уровня МДА и ТДО к седьмым суткам в отличие от группы с началом оказания помощи позже «золотого часа».

3. При использовании на догоспитальном этапе в программе инфузионной терапии острой кровопотери кристаллоидных растворов и препаратов гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в соотношении 3 : 1 индекс стресса на всех этапах наблюдения находится на уровне стресс-реакции, нитрит крови снижается в первые сутки на 9,4 %, а уровень МДА крови повышается к седьмым суткам на 16,8 %, в отличие от программы с применением кристаллоидных растворов и препаратов гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в соотношении 3 : 2, где уровень МДА и нитрита крови не отличается от нормы, а индекс стресса переходит на уровень реакции тренировки к седьмым суткам.

3 : 2 в рамках «золотого часа» приводит к снижению частоты развития РДСВ, сокращению сроков проведения ИВ Л в 1,7 раза и пребывания больных в реанимационном отделении на 3,7 койко-дня.

5. На догоспитальном этапе при средней и тяжелой степенях острой кро-вопотери инфузионную терапию необходимо начинать в возможно ранние сроки. Приоритет в выборе компонентов для проведения инфузионной терапии должен быть отдан комбинированному введению кристаллоидных растворов и плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в соотношении 3:2.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатели перекисного окисления липидов (МДА), окислительной модификации белков (БН-группы) и тиолдисульфидного отношения могут быть использованы в качестве дополнительных критериев выраженности патологических процессов при острой кровопотере.

2. На госпитальном этапе при средней и тяжелой степенях острой крово-потери даже после семи суток постгеморрагического периода необходимо продолжать проведение инфузионной, антиоксидантной и метаболической терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Козиев, Михаил Петрович

1. Анестезиология и реаниматология: рук. / под ред. Ю.С. Полушина. -СПб.: ЭЛБИ СПб, 2004. - 720 с.

2. Барабой В.А. Механизмы стресса и перекисное окисление липидов / В.А. Барабой // Успехи современной биологии. — 1991. Т. 3, № 6. - С. 923-931.

3. Белопухов В.М. Общая и сравнительная характеристика плазмозаме-щающих растворов производных гидроксиэтилированного крахмала / В.М. Белопухов // Актуальные вопросы интенсивной терапии. — 2003. — № 1. -С. 38-41.

4. Биохимия и физиология эндотелинов / С.А. Патарая, Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко и др. // Кардиология. — 2000. — № 6. — С. 78-85.

5. Боровиков В.П. STATISTIC А Статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. - М.: Информ.-изд. дом «Филинъ», 1997. — 608 с.

6. Братусь В.Д. Геморрагический шок / В.Д. Братусь // Клиническая хирургия. 1991. - № 3. - С. 61-64.

7. Братусь В.Д. Геморрагический шок: патофизиологические и клинические аспекты / В.Д. Братусь, Д.М. Шерман. Киев: Наукова думка, 1989. - 304 с.

8. Брюсов П.Г. Неотложная инфузионно-трансфузионная терапия массивной кровопотери / П.Г. Брюсов // Гематология и трансфузиология. — 1991. -Т. 36, №2.-С. 8-13.

9. Брюсов П.Г. Острая кровопотеря: классификация, определение величины и тяжести / П.Г. Брюсов // Военно-медицинский журнал. 1997. — № 1. — С. 46-52.

10. Брюсов П.Г. Трансфузионная терапия при острой кровопотере / П.Г. Брюсов // Военно-медицинский журнал. 1997. - № 2. — С. 26-31.

11. Буланов А.Ю. Инфузионная терапия: современное состояние, проблемы, перспективы / А.Ю. Буланов // Вестник службы крови России. — 2005.- № 4. — С. 12-17.

12. Буланов А.Ю. Коллоидные объемозамещающие расворы и гемостаз / С.А. Буланов, В.М. Городецкий, Е.М. Шулутко // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2004. — Т. 1, № 3. — С. 19—24.

13. Буланов А.Ю. Объемозамещающие растворы в протоколах интенсивной терапии / А.Ю. Буланов, В.М. Городецкий, И.И. Серебрийский // Вестник интенсивной терапии. — 2004. — № 5. — С. 104—106.

14. Бутров A.B. Современные синтетические плазмозамещающие растворы в интенсивной терапии острой кровопотери / A.B. Бутров, А.Ю. Борисов // Cosilium Medicum. 2005. - Т. 7, № 6. - С. 472-475.

15. Ванин А.Ф. Оксид азота регулятор клеточного метаболизма / А.Ф. Ванин // Соросовский образовательный журнал. - 2001. - Т. 7, № 11. -С. 7-12.

16. Ванин А.Ф. Оксид азота в биомедицинских исследованиях / А.Ф. Ванин // Вестник РАМН. 2000. - № 4. - С. 3-5.

17. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты / Ю.А. Владимиров // Вестник РАМН. 1998. - № 7. - С. 43-51.

18. Вовлечен ли оксид азота в адаптационную защиту органов от стрес-сорных повреждений? / Е.Б. Маленюк, Н.П. Аймашева, Е.Б. Манухина и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 1998. Т. 126, № 9.- С. 274-277.

19. Воложин А.И. Адаптация и компенсация универсальный биологический механизм приспособления / А.И. Воложин, Ю.К. Субботин. — М.: Медицина, 1987. - 176 с.

20. Выявление и характеристика разных пулов депо оксида азота в стенке сосуда / М.А. Власова, А.Ф. Ванин, Б. Мюллер и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2003. - Т. 136, № 9. - С. 260-264.

21. ГавриловВ.Б. Анализ методов определения перекисного окисления липидов в сыворотке крови по тесту с тиобарбитуровой кислотой / В.Б. Гаврилов, А.Р. Гаврилова, JI.M. Мажуль // Вопросы медицинской химии.- 1987.-№ 1.-С. 118-122.

22. Гаркави JI.X. Адаптационные реакции и резистентность организма / JI.X. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. Ростов-на-Дону: Изд-во Ростов, ун-та, 1990.-223 с.

23. Генерация оксида азота лейкоцитами и тромбоцитами периферической крови при ранениях груди и живота / П.П. Голиков, Н.Ю. Николаева, Е.В. Клычникова и др. // Вестник РАМН. 2003. - № 4. - С. 23-28.

24. Гиперпродукция оксида азота в патофизиологии кровеносных сосудов / Ж.-К. Стокле, Б. Мюлле, Р. Андрианцитохайна и др. // Биохимия. 1998. — Т. 63, №7.-С. 976-983.

25. Гипоксия и оксид азота / И.Ю. Малышев, Е.А. Монастырская, Б.В. Смирин и др. // Вестник РАМН. 2000. - № 9. - С. 44-48.

26. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. — М.: Практика, 1999. 459 с.

27. Голиков П.П. Оксид азота в клинике неотложных заболеваний / П.П. Голиков. М.: МЕДПРАКТИКА. - 2004. - 179 с.

28. Голиков П.П. Роль оксида азота в патологии / П.П. Голиков, А.П. Голиков // Топ-медицина. 1999. - № 5. - С. 24-27.

29. Голуб И.Е. Оценка влияния интенсивности кровопотери на клинико-лабораторные показатели у больных с кровотечением / И.Е. Голуб, С.М. Кузнецов, Е.С. Нетесин // Актуальные вопросы интенсивной терапии. — 2003.-№ 1.-С. 42-45.

30. Гончарова Л.Л. Тиолдисульфидная система в клинической практике / Л.Л. Гончарова // Terra Medica nova. Лабораторная диагностика. 2003. — № 2. - С. 3-6.

31. Горбачев В.И. Соответствие уровня метаболитов истинному содержанию оксида азота при проведении клинических исследований / В.И. Горбачев,

32. B.В. Ковалев // Terra Medica nova. Лабораторная диагностика. 2005. - № 2. —1. C. 28-30.

33. Горбунова H.A. Некоторые механизмы нарушения регуляции гемостаза при острой кровопотере / H.A. Горбунова // Гематология и трансфузио-логия.- 1991.-Т. 36, №2.-С. 3-7.

34. Гостищев В.К. Острые гастр о дуоденальные язвенные кровотечения: от стратегии лечения к лечебной тактике / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев. М.: Медицина. - 2005. - 280 с.

35. Граник В.Г. Оксид азота (NO). Новый путь к поиску лекарств / В.Г. Граник, Н.Б. Григорьев. М.: Вузовская книга. — 2004. - 360 с.

36. Гуревич К.Г. Оксид азота: биосинтез, механизм действия, функции / К.Г. Гуревич, H.JI. Шимановский // Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. 2000. — № 4. - С. 16—22.

37. Депонирование оксида азота как фактор адаптационной защиты /Б.В. Смирин, Д.А. Покидышев, И.Ю. Малышев и др. // Российский физиологический журнал им И.М. Сеченова. 2000. - Т. 86, № 4. - С. 447-454.

38. Джурко Б.И. О соотношении различных механизмов адаптации системы кровообращения к гиповолемии в онтогенезе / Б.И. Джурко, М.К. Крылов // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 2000.-№ 1.-С. 13-15.

39. Дубинина Е.Е. Окислительная модификация белков / Е.Е. Дубинина, И.В. Шугал ей // Успехи современной биологии. 1993. - Т. 113, № 1. -С. 71-81.

40. Журавлева И.А. Роль окиси азота в кардиологии и гастроэнтерологии / И.А. Журавлева, И.А. Мелентьев, H.A. Виноградов // Клиническая медицина. 1997.-№ 4. -С. 18-21.

41. Жюпод Д. Эндотелий и свободные радикалы / Д. Жюпод // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. -Архангельск, 1997. С. 251-253.

42. Затейщикова A.A. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение / A.A. Затейщикова, Д.А. Затейщиков // Кардиология. 1998. - № 2. - С. 68-80.

43. Зенков Н.К. NO-синтазы в норме и при патологии различного генеза / Н.К. Зенков, Е.Б. Меньшиков, В.П. Реутов // Вестник РАМН. 2000. - № 4. -С. 30-34.

44. Зенков Н.К. Окислительный стресс / Н.К. Зенков, В.З. Ланкин, Е.Б. Меньщикова. М.: Наука/Интерпериодика, 2001. - 344 с.

45. Зингеренко В.Б. Инфузионная терапия коллоидными плазмозаме-щающими растворами реаниматологических больных / В.Б. Зингеренко,

46. A.Е. Шестопалов // Трудный пациент. 2006. - № 4. - С. 3-5.

47. Зинчук В.В. Проблема формирования прооксидантно-антиоксидантного состояния организма / В.В. Зинчук // Медицинские новости. — 2002. — № 4. — С. 9-14.

48. Игнарро Л.Дж. Физиология и патофизиология оксида азота / Л.Дж. Игнарро // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск, 1997. - С. 266-268.

49. Интенсивная терапия угрожающих состояний / под ред. В.А. Корячкина,

50. B.И. Страшнова. СПб.: С.-Петерб. мед. изд-во, 2002. - 288 с.

51. Инфузионная терапия в периоперационном периоде (обзор литературы) / С.Г. Решетников, A.B. Бабаянц, Д.Н. Проценко и др. // Интенсивная терапия. 2008. - № 1. - С. 2-7.

52. Капелько В.И. Регуляторная роль кислородных радикалов в миокар-диальных клетках / В.И. Капелько // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2004. - Т. 90, № 6. - С. 681-692.

53. Кизиченко Н.В. Защитный эффект адаптации к стрессу от повреждений, вызванных геморрагическим шоком: роль антиоксидантной системы / Н.В. Кизиченко, Ю.В. Архипенко // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1998. - Т. 126, № 9. - С. 270-273.

54. Клигуненко Е.Н. Интенсивная терапия кровопотери / Е.Н. Клигуненко, О.В. Кравец. -М.: МЕДпресс-информ, 2005. 112 с.

55. Климанский В.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях / В.А. Климанский, Я.А. Рудаев. М.: Медицина, 1984. - 256 с.

56. Кожура B.JI. Острая массивная кровопотеря: механизмы компенсации и повреждения / B.JI. Кожура, И.С. Новодержкина, А.К. Кирсанова // Анестезиология и реаниматология. — 2002. — № 6. — С. 9—13.

57. Коррекция кровопотери «волювеном» у пострадавших с травматическим шоком на догоспитальном этапе / А.Г. Мирошниченко, В.Е. Марусанов, В.А. Семкевич и др. // Скорая медицинская помощь. — 2005.-№4.-С. 11-16.

58. Корячкин В.А. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии / В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, В.Н. Чуфаров. СПб.: С.-Петерб. мед. изд-во, 2004. - 304 с.

59. Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери / Н.А. Кузнецов // Consilium Medicum. 2003. -Т. 5, № 6. - С. 2-7.

60. Лукьянова Л.Д. Роль биоэнергетических нарушений в патогенезе гипоксии / Л.Д. Лукьянова // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2004. - № 2. - С. 2-11.

61. Малышев И.Ю. Стресс, адаптация и оксид азота / И.Ю. Малышев, Е.Б. Манухина //Биохимия. 1998. - Т. 63, № 7. - С. 992-1006.

62. Манухина Е.Б. Оксид азота в сердечно-сосудистой системе: роль в адаптационной защите / Е.Б. Манухина, И.Ю. Малышев, Ю.В. Архипенко // Вестник РАМН. 2000. - № 4. - С. 16-21.

63. Манухина Е.Б. Стресс-лимитирующая система оксида азота / Е.Б. Манухина, И.Ю. Малышев // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2000. - Т. 86, № 10. - С. 1283-1292.

64. Марино П. Интенсивная терапия: пер. с англ. / под ред. А.И. Мартынова: М.: ГЭОТАР Медиа, 1998. - 640 с.

65. Меерсон Ф.З. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам / Ф.З. Меерсон. М.: Медицина, 1988. - 256 с.

66. Меерсон Ф.З. Концепция долговременной адаптации / Ф.З. Меерсон. -М.: Дело, 1993.-262 с.

67. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемиче-ских повреждений сердца / Ф.З. Меерсон. М.: Медицина, 1984. - 272 с.

68. Морган Дж.Э. Клиническая анестезиология: пер. с англ. / Дж.Э. Морган, М.С. Михаил. М.: БИНОМ, 2004. - 360 с.

69. Мусил Я. Основы биохимии патологических процессов: пер. с чешек. /Я. Мусил. М.: Медицина, 1985. - 432 с.

70. Назаров И.П. Интенсивная терапия критических состояний (Лекционный курс) / И.П. Назаров, Ю.С. Винник. Красноярск, 2002. - Т. 1. -249 с.

71. Окислительная модификация белков плазмы крови у больных в критических состояниях / Г.А. Рябов, Ю.М. Азизов, С.И. Дорохов и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 2. — С. 72—75.

72. Оксид азота и перекисное окисление липидов как фактор эндогенной интоксикации при неотложных состояниях / П.П. Голиков, Н.Ю. Николаева, И.А. Гавриленко и др. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2000. - № 2. - С. 6-9.

73. Особенности синтеза оксида азота у больных инфарктом миокарда / О.М. Драпкина, О.О. Задорожная, В.Т. Ивашкин и др. // Клиническая медицина. 2000. -№ 3. - С. 19-23.

74. Острая кровопотеря. Взгляд на проблему / В.В. Мороз, Д.А. Остапченко, Г.Н. Мещеряков и др. // Анестезиология и реаниматология. -2002,-№6.-С. 4-9.

75. Острая массивная кровопотеря / А.И.Воробьев, В.М.Городецкий, Е.М. Шулутко и др.. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 176 с.

76. Парк Г. Инфузионная терапия / Г. Парк, П. Роу. М.: БИНОМ-Пресс, 2005.- 136с.

77. Пасечник И.Н. Окислительный стресс и критические состояния у хирургических больных / И.Н. Пасечник // Вестник интенсивной терапии. — 2004. -№3.- С. 27-30.

78. Петриков С.С. Инфузионно-трансфузионная терапия. От теории к практике / С.С. Петриков // Уральский медицинский журнал. 2007. — № 6. — С. 90-91.

79. Пшенникова М.Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии / М.Г. Пшенникова // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 2000. — № 3. — С. 20—26.

80. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА / О.Ю. Реброва. М.: Медиа Сфера, 2002.-312 с.

81. Реутов В.П. Медико-биологические аспекты циклов оксида азота и супероксидного анион-радикала / В.П. Реутов // Вестник РАМН. 2000. -№4.-С. 35-41.

82. Реутов В.П. Цикл оксида азота в организме млекопитающих и принцип цикличности / В.П. Реутов // Биохимия. 2002. - Т. 67, № 3. — С. 353-376.

83. Рябов Г.А. Роль оксида азота как регулятор клеточных процессов при формировании полиорганной недостаточности / Г.А. Рябов, Ю.М. Азизов // Анестезиология и реаниматология. — 2001. № 1. - С. 8-12.

84. Салей А.П. Роль оксида азота в формировании мотивационного поведения и обучения / А.П. Салей, А.П. Рецкий // Вестник ВГУ. Серия «Химия, биология, фармация». 2003. - № 1. - С. 75-80.

85. Свиридов С.В. Гетерогенные коллоидные растворы: настоящее и будущее / С.В. Свиридов // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии.-1999.-№2.-С. 13-17.

86. Селье Г. Стресс без дистресса: пер. с англ. / Г. Селье. М.: Прогресс, 1982.- 128 с.

87. Серов В.Н. Растворы гидроксиэтилированного крахмала в акушерско-гинекологической практике / В.Н. Серов, И.И. Баранов // Русский медицинский журнал. 2006. - Т. 14, № 1. - С.1-4.

88. Современные коллоидные плазмозамещающие растворы в интенсивной терапии гиповолемии / А.В. Бутров, Ю.В. Яковлева, А.Ю. Борисов и др. // Consilium Medicum. 2005. - Т. 7, № 2. - С. 2-7.

89. Соколовский В.В. Тиолдисульфидная система в биохимическом механизме реакции организма на экстремальные воздействия /В.В. Соколовский // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. Мечникова. — 2004. Т. 5, № 4. - С. 97-100.

90. Соколовский B.B. Тиолдисульфидное соотношение крови как показатель состояния неспецифической резистентности организма: Учебное пособие / В.В. Соколовский. СПб., 1996. - 30 с.

91. Состояние вазоактивных факторов у больных с тяжелой сочетан-ной травмой / П.П. Голиков, В.И. Картавенко, Н.Ю. Николаева и др. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1998. — № 3.- С. 20-22.

92. Сосунов A.A. Оксид азота как межклеточный посредник / A.A. Сосунов // Соровский образовательный журнал. 2000. - Т. 6, № 12. - С. 27—34.

93. Сравнительная эффективность современных коллоидов при интрао-перационном возмещении массивной кровопотери в экстренной хирургии /В.В. Валетова, В.Х. Тимербаев, Р.Б. Гаврилюченко и др. // Новости анестезиологии и реаниматологии. — 2008. № 3. - С. 39^47.

94. Стратегия неотложных мероприятий при оказании пострадавшим с открытыми сочетанными повреждениями груди на догоспитальном этапе /Б.А. Сотниченко, В.Б. Шуматова, В.В.Кузнецов и др. // Скорая медицинская помощь. 2005. - № 2. - С. 5-8.

95. Турпаев К.Т. Активные формы кислорода и регуляция экспрессии генов / К.Т. Турпаев // Биохимия. 2002. - Т. 67, № 3. - С. 339-352.

96. Федоров Б.М. Стресс и система кровообращения / Б.М. Федоров. — М: Медицина, 1991. 320 с.

97. Франке Р. Восполнение объема циркулирующей крови с использованием коллоидных растворов / Р. Франке // Анестезиология и реаниматология.- 1999.-№3.-С. 70-76.

98. Хитров H.K. Адаптация сердца к гипоксии / Н.К. Хитров, B.C. Пауков. -М.: Медицина, 1991. -237 с.

99. Цыбуляк Г.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия в системе реанимационной помощи при травмах и острой кровопотере / Г.Н. Цыбуляк, A.B. Чечеткин // Вестник хирургии. 1999. - № 4. - С. 105-108.

100. Шестопалов А.Е. Объемзамещающая терапия острой кровопотери у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / А.Е. Шестопалов, В.Г. Пасько // Трудный пациент. 2005. - Т. 3, № 4. с. 7-11.

101. Шок: Теория, клиника, организация противошоковой помощи / под ред. Г.С. Мазуркевича, С.Ф. Багненко. СПб.: Политехника, 2004. - 539с.

102. Шутеу Ю. Шок / Ю. Шутеу, Т. Бэндилэ, А. Кафрицэ. Бухарест: Воен. изд-во, 1981. - 515 с.

103. Экзогенные доноры оксида азота и ингибиторы NO-синтаз (химический аспект) / А.П. Арзамасцев, И.С. Северина, Н.Б. Григорьев и др. // Вестник РАМН. 2003. - № 12. - С. 88-95.

104. Эпидемиологические и биостатистические термины, используемые для представления результатов исследований // Междунар. журн. мед. практики.-1997.-№ 1.-С. 6.

105. Ярмагометов A.A. Перспективы применения препаратов гидрокси-этилкрахмалов на догоспитальном этапе / A.A. Ярмагометов // Скорая медицинская помощь. 2005. - № 3. - С. 47-50.

106. Ярмагометов A.A. Выбор растворов гидроксиэтилкрахмалов на догоспитальном этапе / A.A. Ярмагомедов, В.Ю. Пиковский // Скорая медицинская помощь. 2006. - № 4. - С. 32-38.

107. Ярочкин B.C. Острая кровопотеря / B.C. Ярочкин, В.П.Панов, П.И. Максимов. М.: ИНФРА, 2004. - 364 с.

108. Alam H.B. An update on fluid resuscitation / H.B. Alam // Scand. J. Surg. 2006. - Vol. 95, N 3. - P. 136-145.

109. Alterations in intestinal bacterial flora modulate the systemic cytokine response to hemorrhagic shock / W. Guo, J. Ding, Q. Huang et al. // AJP Gastrointestinal and Liver Physiology. - Vol. 269, N 6. - P. 827-832.

110. Alterations in tissue oxygen consumption and extraction after trauma and hemorrhagic shock / F. Zheng, J. Douglas, G. William et al. // Critical Care Medicine. 2000. - Vol. 28, N 8. - P. 2837-2842.

111. Andrew P.J. Enzymatic function of nitric oxide synthases / P.J. Andrew, B. Mayer // Cardiovascular Research. 1999. - Vol. 43, N 3. - P. 521-531.

112. Assessment of intravascular retention of hydroxyethyl starch in mild hemorrhagic shock / T. Hitosugi, T. Shimizu, S. Suzuki et al. // Critical Care. -2006.-Vol. 10.-P. 172.

113. Bernard A. Bacterial translocation in hemorrhagic shock: Are we any wiser? / A. Bernard // Critical Care Medicine. 2005. - Vol. 33, N 5. -P. 1166-1167.

114. Biswasa S. Redox modifications of protein-thiols: Emerging roles in cell signaling / S. Biswasa, A.S. Chidab, I. Rahman // Biochemical Pharmacology. -2006.-Vol. 71, N5.-P. 551-564.

115. Bledsoe B.E. The Golden Hour: fact or fiction? / B.E. Bledsoe // Emerg. Med. Serv. 2002. - Vol. 31, N 6. - P. 105.

116. Brady predicting mortality during hemorrhagic shock: a retrospective study / B.E. Parker, D.E. Sweenor, D.A. Roberts et al. // Academic Emergency Medicine. 1999. - Vol. 6. - P. 543.

117. Bruckdorfer R. The basics about nitric oxide / R. Bruckdorfer // Molecular Aspects of Medicine. -2005. Vol. 26, N 1-2. - P. 3-31.

118. Burchardi H. Twenty-four hour presence of physicians in the ICU / H. Burchardi, O. Moerer // Critical Care. 2001. - Vol. 5, N 3. - P. 131-137.

119. Cannon J.W. A mathematical model of hemorrhagic shock: the future of trauma triage / J.W. Cannon // Mil. Med. 2002. - Vol. 167, N 4. - P. 312-316.

120. Chapman M. Hemorrhagic shock: a review / M. Chapman / Critical Care. -2004.-Vol. 8.-P. 396.

121. Charles J. Trauma: an annotated bibliography of the recent literature (2005) / J. Charles, L. Ralph // The American Journal of Emergency Medicine. -2006.-Vol. 24, N5.-P. 517-539.

122. Christ F. Pre-clinical management of shock patients / F. Christ, C.K. Lackner // Internist (Berl.). 2004. - Vol. 45, N 3. - P. 267-276.

123. Cohen W.R. Hemorrhagic shock in obstetrics / W.R. Cohen // J. Perinat. Med. 2006. - Vol. 34, N 4. - P. 263-271.

124. Colloids versus crystalloid and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery / K. Lang, J. Boldt, S. Suttner et al. // Anesth. Analg. 2001. - Vol. 93. - P. 405^109.

125. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients / I. Roberts, P. Alderson, F. Bunn et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. -N4.-P. CD00567.

126. Crystalloids vs colloids in fluid resuscitation: A systematic review /P.T.Choi, G. Yip, L.G. Quinonez et al. // Critical Care Medicine. 1999. -Vol. 27.-P. 200-210.

127. Danis D.M. Trauma today and tomorrow: recent clinical literature /D.M. Danis // Journal of Emergency Nursing. 2005. - Vol. 31, N 5. -p. 447-455.

128. Darlington D.N. Inhibition of Na/K ATPase is a major factor in hemorrhagic shock / D.N. Darlington, D.S. Gann // The FASEB Journal. 2006. -Vol. 20. — P. A1383.

129. Davies G. Pre-hospital care and triage in the UK / G. Davies, M. Wilson // Surgery (Oxford). 2006. - Vol. 24, N 6. - P. 190-193.

130. Duranteau J. Hemorrhagic shock / J. Duranteau, A. Harrois // Rev. Prat. — 2006. Vol. 56, N 8. - P. 849-857.

131. Dutton R.P. Low-pressure resuscitation from hemorrhagic shock / R.P. Dutton // Int. Anesthesiol. Clin. 2002. - Vol. 40, N 3. - P. 19-30.

132. Effect of fluid resuscitation on acute skeletal muscle ischemia-reperfusion injury after hemorrhagic shock in rats / D.S. Kauvar, D.G. Baer, M.A. Dubick et al. // J. Am. Coll. Surg. 2006. - Vol. 202, N 6. - P. 888-896.

133. Emergency Transfusion Score (ETS): A useful instrument for prediction of blood transfusion requirement in severely injured patients / C. Kuhne, R.P. Zettl, M. Fischbacher et al. // World J. Surg. 2008. - Vol. 32, N 6. - P. 1183-1188.

134. Endothelial dysfunction after lactated Ringer's solution resuscitation for hemorrhagic shock / S.A. Savage, C.M. Fitzpatrick, V.S. Kashyap et al. // J. Trauma. 2005. - Vol. 59, N 2. - P. 284-290.

135. Erecinska M. Tissue oxygenation and brain sensitivity to hypoxia / M. Erecinska, I.A. Silver // Respir. Physiol. 2001. - Vol. 128. - P. 263-276.

136. Essential role of induced nitric oxide in the initiation of the inflammatory response after hemorrhagic shock / C. Hierholzer, B. Harbrecht, J. Menezes et al. //J. Exp. Med. 1998 - Vol. 187, N 6. - P. 917-928.

137. Evidence of transcellular albumin transport after hemorrhagic shock / E.W. Childs, K.F. Udobi, F.A. Hunter et al. // Shock. 2005. - Vol. 23, N 6. -P. 565-570.

138. Functional and morphological changes of the gut barrier during the restitution process after hemorrhagic shock / J.X. Chang, S. Chen, L.P. Ma et al. // World J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 11. - P. 5485-5491.

139. Glick Y.A. Hematocrit and metabolic changes caused by varied resuscitation strategies in a canine model of hemorrhagic shock / Y.A. Glick, L.D. Wilson, J. Aiello // Am. J. Emerg. Med. 2002. - Vol. 20, N 4. - P. 303-309.

140. Glutathione amperometric detection based on a thiol-disulfide exchange reaction / F. Ricci, F. Arduini, C. Tuta et al. // Analytica Chimica Acta. — 2006. -Vol. 558, N 1-2.-P. 164-170.

141. Gutierrez G. Clinical review: Hemorrhagic shock / G. Gutierrez, H.D. Reines, M.E. Wulf-Gutierrez // Critical Care. 2004. - Vol. 8. - P. 373-381.

142. Hardaway R.M. Traumatic shock / R.M. Hardaway // Mil. Med. 2006. -Vol. 171, N4.-P. 278-279.

143. Hauser C.J. Preclinical models of traumatic, hemorrhagic shock / C.J. Hauser // Shock. 2005. - Vol. 24. - P. 24-32.

144. Hemorrhagic shock / M.J. Martel, K.J. MacKinnon, M.Y. Arsenault et al. // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2002. - Vol. 24, N 6. - P. 504-520.

145. Holmes C.L. The evaluation and management of shock / C.L. Holmes, K.R. Walley // Clinics in Chest Medicine. 2003. - Vol. 24. - P. 775-789.

146. Hoppeler H. Muscle tissue adaptations to hypoxia / H. Hoppeler, M. Vogt // J. Exp. Biol. 2001. - Vol. 204. - P. 3133-3139.

147. Induced nitric oxide promotes intestinal inflammation following hemorrhagic shock / C. Hierholzer, J.C. Kalff, T.R. Billiar et al. // Am. J. Physiol Gas-trointest Liver Physiol. 2004. - Vol. 286. - P. 225-233.

148. Influence of different volume replacement strategies on inflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery / J. Boldt, M. Ducke, B. Kumle // Intensive Care Med. 2004. - Vol. 30. - P. 416-422.

149. Johnson D. Multiple organ dysfunction syndrome: a narrative review / D. Johnson, I. Mayers // Can. J. Anesth. 2001. - Vol. 48. - P. 502-509.

150. Kaplan L.J. Resuscitation from hemorrhagic shock: fluid selection and infusion strategy drives unmeasured ion genesis / L.J. Kaplan, N. Philbin, F. Arnaud //J. Trauma. 2006. - Vol. 61, N l.-P. 90-97.

151. Key issues in advanced bleeding care in trauma / R. Rossaint, V. Cerny, T.J. Coats et al. // Shock. 2006. - Vol. 26, N 4. - P. 322-331.

152. Krausz M. Initial resuscitation of hemorrhagic shock / M. Krausz // World J.Emerg. Surg. 2006. - Vol. l.-P. 1-14.

153. Krausz M. Crystalloid and colloid resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock following massive splenic injury / M.M. Krausz, Y. Bashenko, M. Hirsh//Shock.-2001.-Vol. 16, N5.-P. 383-388.

154. Krug E.G. The global burden of injuries / E.G. Krug, G.K. Sharma, R. Lozano // Am. J. Public Health. 2000. - Vol. 90. - P. 523-526.

155. Kwan I. WHO pre-hospital trauma care steering Committee: Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding / I. Kwan, F. Bunn, I. Roberts // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. - Vol. 3. - P. CD002245.

156. LeichertL.I. Global methods to monitor the thiol-disulfide state of proteins in vivo / L.I. Leichert, U. Jakob // Antioxid. Redox. Signal. 2006. — Vol. 8, N5-6.-P. 763-772.

157. LeichertL.I. Protein thiol modifications visualized in vivo / L.I. Leichert, U. Jakob // PLoS Biol. 2004. - Vol. 2. - P. E333.

158. LernerE.B. The golden hour: scientific fact or medical «urban legend»? /E.B. Lerner, R.M. Moscati // Academic Emergency Medicine. 2001. - Vol. 8, N7.-P. 758-760.

159. Lomas-Niera J.L. Shock and hemorrhage: an overview of animal models / J.L. Lomas-Niera, M. Perl, C.S. Chung // Shock. 2005. - Vol. 24, N 1. -P. 33-39.

160. Management of bleeding follwing major trauma: A european guideline / D.R. Spahn, V. Cerny, T.J. Coats et al. // Critical Care. 2007. - Vol. 11, Issue l.-S. 17.

161. Management of polytrauma: our experience / M.G. Florio, F. Fama, G. Gullo et al. // Chir. Ital. 2005. - Vol. 57, N 4. - P. 485-489.

162. Mapstone J. Fluid resuscitation strategies: a systematic review of animal trials / J. Mapstone, I. Roberts, P. Evans // J. Trauma. 2003. - Vol. 55. -P. 571-589.

163. Marik P.E. Woud the colloid detractors please sit down! / P.E. Marik, J. Iglesias // Critical Care Medicine. 2000. - N 28. - P. 2652-2654.

164. Moran L.K. Thiols in cellular redox signalling and control / L.K. Moran, J.M. Gutteridge, G.J. Quinlan // Curr. Med. Chem. 2001. - Vol. 8, N7.-P. 763-772.

165. Moriarty-Craige S.E. Extracellular thiols and thiol/disulfide redox in metabolism / S.E. Moriarty-Craige, D.P. Jones // Annu. Rev. Nutr. 2004. - Vol. 24. -P. 481-509.

166. Murray C.J. Mortality by cause for eight regions of the word: Global burden of disease / C.J.Murray, A.D.Lopez // Lancet. 1997. - Vol. 349. -P. 1269-1276.

167. Naseem Khalid M. The role of nitric oxide in cardiovascular diseases / M. Naseem Khalid // Molecular Aspects of Medicine. 2005. - Vol. 26, N 1-2. -P. 33-65.

168. Nevin B.J. Nitric oxide in respiratory diseases / B.J. Nevin, K.J. Broadley // Pharmacology & Therapeutics. 2002. - Vol. 95, N 3. - P. 259-293.

169. Nitric oxide, cell signaling and cell death / G.A.Blaise, D. Gauvin, M. Gangal et al. // Toxicology. 2005. - Vol. 208, N 2. - P. 177-192.

170. Nitric oxide and liver microcirculation during autoregulation and haemor-rhagic shock in rabbit model / F. Lhuillier, M.-O. Robert, P. Crova et al. // British Journal of Anaesthesia. 2006. - Vol. 97, N 2. - P. 137-146.

171. Nitric oxide as a bioregulator of apoptosis / H.T.Chung, H.O. Pae, B.M. Choi et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2001. Vol. 282, N 5. -P. 1075-1079.

172. Nitric oxide synthases are involved in the modulation of cardiovascular adaptation in hemorrhaged rats / A.M. Balaszczuk, N.D. Arreche, M. McLaughlin et al. // Vascul. Pharmacol. 2006. - Vol. 44, N 6. - P. 417-426.

173. Nolan J. Fluid resuscitation for the trauma patient / J. Nolan // Resuscitation. 2001. - Vol. 48, N 1. - P. 57-69.

174. Ogino R. Effects of hypertonic saline and dextran 70 on cardiac diastolic function after hemorrhagic shock / R. Ogino // J. Surg. Res. 2002. - Vol. 107, N 1. -P. 27-36.

175. Pathophysiology of ischemia-reperfusion injury / J. Kaszaki, A. Wolfard, L. Szalay et al. // Transplant. Proc. 2006. - Vol. 38, N 3. - P. 826-828.

176. PatsoukisN. Determination of the thiol redox state of organisms: New oxidative stress indicators / N. Patsoukis, C.D. Georgiou // Anal. Bioanal. Chem. -2004. Vol. 378, N 7. - P. 1783-1792.

177. Peter T.-L. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review / T.-L. Peter, G. Luis, J. Deborah // Critical Care Medicine. 1999. — Vol. 27, N 1. - P. 200-210.

178. Rabinovici R. Trauma evaluation and resuscitation / R. Rabinovici,

179. H. Frankel, L. Kaplan // Current Problems in Surgery. 2003. - Vol. 40, N 10. -P. 599-681.

180. Resuscitation from hemorrhagic shock: experimental model comparing normal saline, dextran, and hypertonic saline solutions / O. Chiara, P. Pelosi, L. Brazzi et al. // Critical Care Medicine. 2003. - Vol. 31, N 7. - P. 1915-1922.

181. Revell M. Endpoints for fluid resuscitation in hemorrhagic shock / M. Revell, I. Greaves, K. Porter // J. Trauma. 2003. - Vol. 54, N 5. - P. S63-S67.

182. SchierhoutG. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials / G. Schierhout,

183. Roberts // British Medical Journal. 1998. - Vol. 316. - P. 961-964.

184. Serial review: nitric oxide in mitochondria. Peroxynitrite reactions and formation in mitochondria / R. Radi, A. Cassina, R. Hodara et al. // Free Radical Biology and Medicine.-2002.-Vol. 33, N 11.-P. 1451-1464.

185. Shevell T. Management of obstetric hemorrhage / T. Shevell, F.D. Malone // Semin. Perinatol. 2003. - Vol. 27. - P. 86-104.

186. Szabo C. Novel roles of nitric oxide in hemorrhagic shock / C. Szabo, T.R. Billiar // Shock. 1999. - Vol. 12, N 1. - P. 1-9.

187. Tallon J.M. The «golden hour» paradigm / J.M. Tallon // Academic Emergency Medicine. 2001. - Vol. 8, N 7. - P. 758-760.

188. TataraT. Crystalloid infusion rate during fluid resuscitation from acute haemorrhage / T. Tatara, T. Tsunetoh, C. Tashiro // Br. J. Anaesth. 2007. — Vol. 99.-P. 212-217.

189. The CRIT study: Anemia and blood transfusion requirement in the critically III — current clinical practice in the United States / H.L. Corwin, A. Gettinger, R.G. Pearl et al. // Critical Care Medicine. 2004. - Vol. 32, N 1. - P. 39-52.

190. The effect of colloidal fluid replacement on wound healing in an experimental sublethal hemorrhagic shock model / E. Eroglu, F. Eroglu, L. Yavuz et al. // Eur. J. Emerg. Med. 2005. - Vol. 12. - P. 282-284.

191. The effect of shock resuscitation fluids on apoptosis / G.T. Shires, L.K. Browder, T.P. Steljes et al. // Am. J. Surg. 2005. - Vol. 189, N 1. -P. 85-91.

192. The effects of perioperatively administered colloids and crystalloids on primary platelet-mediated hemostasis and clot formation / P. Innerhofer, D. Fries, J. Margreiter et al. // Anesth. Analg. 2002. - Vol. 95. - P. 858-865.

193. The pharmacokinetics and tolerability of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0,4 (6 %, 500 ml) in mild-to-severe renal impairment / C. Jungheinrich, R. Scharpf, M. Wargenau et al. // Anesth. Analg. 2002. -Vol. 95.-P. 544-551.

194. The role of oxygen free radicals and nitric oxide in organ injury following hemorrhagic shock and reinfusion / A. Bedirli, E.M. Sozuer, S. Muhtaroglu et al. // Int. J. Surg. Investig. 2000. - Vol. 2. - P. 275-284.

195. The role of selective nitric oxide synthase inhibitor on nitric oxide and PGE2 levels in refractory hemorrhagic-shocked rats / S.M. Moochhala, K.L. Yang, J. Lu et al. // J. Surg. Res. 2005. - Vol. 123, N 2. - P. 206-214.

196. Treatment of hemorrhagic shock. New therapy options / W.G. Voelckel, A. von Goedecke, D. Fries et al. // Anaesthesist. 2004. - Vol. 53, N 12. -P. 1151-1167.

197. Tremblay L.N. Advances in fluid resuscitation of hemorrhagic shock /L.N. Tremblay, S.B. Rizoli, F.D. Brenneman // Can. J. Surg. 2001. - Vol. 44, N3.-P. 172-179.

198. Van der Linden P. 3,5% urea-linked gelatin is as effective as 6% HES 200/0,5 for volume management in cardiac surgery patients / P. van der Linden, S. de Hert, A. Daper // Can. J. Anaesth. 2004. - Vol. 51. - P. 236-241.

199. Weir W.B. Shock index as a predictor of mortality among severely injured hemorrhagic shock patients / W.B. Weir, E.P. Sloan, M.D. Koenigsberg // Academic Emergency Medicine. 2001. - Vol. 8, N 5. - P. 513.

200. Wilson L.D. Regional blood flow and organ perfusion in a swine model of hemorrhagic shock / L.D. Wilson, J. Mitstifer, J. Aiello // Academic Emergency Medicine. 2003. - Vol. 10, N 5. - P. 464.

Оглавление диссертации Козиев, Михаил Петрович :: 2009 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Козиев, Михаил Петрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Козиев, Михаил Петрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций