Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Значение адаптационных изменений сердечно-сосудистой системы плода при синдроме задержки развития и гестозе для выбора акушерской тактики

1

На правах рукописи

ОРЕХОВА ВАЛЕНТИНА КОНСТАНТИНОВНА

ЗНАЧЕНИЕ АДАПТАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА ПРИ СИНДРОМЕ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ И ГЕСТОЗЕ ДЛЯ ВЫБОРА АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ

14.00.01. - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (г. Екатеринбург).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.В.Башмакова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.И. Медведев)

доктор медицинских наук, профессор В.И. Коновалов

Ведущее учреждение: Самарский Государственный медицинский университет

Защита состоится »г. в часов на за-

седании диссертационного совета^Д 208.117.03 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» (454092 г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан « » С^^^г^л.2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Долгушина

lost/ МёБЗбГ

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем акушерства является охрана здоровья матери и ребенка, заключающаяся в снижении и профилактике перинатальной заболеваемости и смертности. В настоящее время гестоз - это наиболее распространенная патология беременности (Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 2003). Частота гестоза растет и не имеет тенденции к снижению. Данная патология является также ведущей причиной перинатальной заболеваемости, смертности и инвалидизации новорожденных. Гестозы являются одной из причин, ведущих к развитию плацентарной недостаточности и задержке внутриутробного развития плода (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 2000).

Известно, что гестоз сопровождается повышением периферического сопротивления сосудов плаценты и может способствовать формированию сердечной патологии во внутриутробном периоде. В ряде исследований последних лет продемонстрировано повреждение насосной функции сердца при ВЗРП и развитие сердечной недостаточности (Малкин К.В., 1995; Stenhouse Е, Hardwick С., 2002).

Установлено, что хроническая внутриутробная гипоксия в условиях гестоза, способствует возникновению ишимического повреждения миокарда в раннем неонатальном периоде (Цывьян П.Б., Мякише-ва O.A., 2000).

Современные ультразвуковые приборы позволяют детально исследовать внутрисердечную гемодинамику, оценивать такие небольшие по своему значению кровотоки, как ток крови в межворсинчатом пространстве плаценты и спиральных артериях матки (Brace R.A., 1990). Благодаря этому в настоящее время установлено, что снижение диастолических скоростей в артерии пуповины и брюшной аорте плодов с ВЗРП обусловлено значительным увеличением резистентности сосудов плаценты (Rizzo G., Arduini D., 1996). У этой группы плодов показано снижение максимальных систолических скоростей кровотока на уровне сердца и сосудов, что может быть результатом снижения преднагрузки (венозного возврата крови к сердцу) и сократительной активности миокарда (AI-Ghazali W., Chapman M.G., 1993). При ВЗРП показано значительное увеличение поздней фазы наполнения желудочков (связанного с систолой предсердий), что было расценено как признак увеличения жесткости стенкилевого желудочка (Rizzo G., Arduini D., 1996). На основе экспери«еМвлм^й^ЖГОдр»->исследова-

/ вИВДИОГЕ КЛ

ния в сердцах плодов с ВЗРП было показано значительное увеличение времени изоволюмического расслабления (Tsyvian Р.В., Malkin К.В., Wladimiroff J.W., 1995).

Возникновение синдрома задержки развития плода характеризуется для ЛЖ перегрузками как объемом, так и давлением. Оба фактора, но в большей степени последний, приводят к ремоделированию желудочков, которое характеризуется изменением геометрических соотношений осей и формы левого желудочка. Уменьшается соотношение длинной оси к короткой оси, при этом левый желудочек приобретает более округлую форму (Sedmera D., Pexider Т., Rychterova V., 1999). Исследования последних лет показали, что ремоделирование сердца является комплексным процессом и результатом взаимодействия между механическими факторами, запускающими процессы адаптации, и нейрогуморальных факторов. В результате такого взимодей-ствия меняется структура и функция кардиомиоцитов (Reckova М., Rosengarten С., 2003).

Имеющиеся работы не содержат четких критериев для выявления ранних признаков сердечной недостаточности у плодов с ВЗРП при гестозе. Не получено данных об особенностях внутрисердечной гемодинамики у плодов с ВЗРП с признаками ремоделированного сердца и без них. Остается актуальным вопрос своевременного родо-разрешения женщин с гестозом, плоды которых имеют внутриутробную задержку развития.

Цель работы: изучить особенности адаптивных изменений сердечно-сосудистой системы плодов с синдромом задержки развития при нарушении фетоплацентарного кровообращения у беременных женщин с гестозом для выбора тактики родоразрешения.

Задачи исследования:

1. Изучить морфо-функциональные особенности ремоделирова-ния сердца плода с синдромом задержки развития у женщин с гестозом.

2. Оценить состояние сосудистой системы плацентарного русла у нормально развивающихся плодов и плодов с синдромом задержки развития.

3. Оценить состояние ренин-ангиотензиновой системы у матери и плода путем определения в крови активности плазматического ренина и действующей концентрации ангиотензина I.

4. Разработать алгоритм и тактику родоразрешения женщин с гестозом в зависимости от степени изменений адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы плода.

5. Изучить особенности адаптации сердечно-сосудистой системы новорожденных, с признаками изменений со стороны сердца и без них.

Научная новизна. В результате проведенных исследований впервые получены комплексные неинвазивные диагностические критерии ремоделирования сердца плода с синдромом задержки развития при нарушении фетоплацентарного кровообращения в условиях гесто-за. Одним из критериев ремоделирования сердца плода является уменьшение соотношения длинной оси ЛЖ к короткой оси. При этом ЛЖ приобретает более округлую форму. Получены данные о повышении активности ренин-ангиотензиновой системы у плодов с ВЗРП. Показана достоверная значимость предложенных критериев состояния диастолической функции ЛЖ и показателей эхокардиографии в оценке тяжести внутриутробной гипоксии и антенатального поражения миокарда, и определена тактика родоразрешения женщин с признаками ремоделирования ЛЖ у плода. Впервые получены данные, свидетельствующие об артериальной гипертензии у всех новорожденных с признаками внутриутробного ремоделирования левого желудочка в первые сутки жизни. Что подтверждает предположение, что изменения в сердечно-сосудистой системе, начинающиеся во внутриутробном периоде жизни плода в результате патологического течения беременности, сохраняются и после рождения.

Практическая значимость работы. Разработана рациональная методика регистрации и анализа диастолической функции ЛЖ у плодов с ВЗРП в зависимости от особенностей адаптации сердечнососудистой системы к условиям повышенного сосудистого сопротивления при гестозе. Акушерской практике предложен новый способ оценки тяжести внутриутробной гипоксии, заключающийся в определении соотношения длинной оси ЛЖ к короткой оси. Создан алгоритм ведения беременности, способствующий улучшению исходов для новорожденных.

Апробация результатов и внедрение в практику. Результаты исследования использованы при разработке алгоритма ведения женщин с ВЗРП при гестозе и ФПН, позволяющего оптимизировать тактику их наблюдения и своевременного родоразрешения. Материалы диссертации доложены на 36 Международном конгрессе по патофи-

зиологии гестозов (г. Москва, май 2004), на региональном конкурсе физиологов РФФИ Урал (Екатеринбург, 2003 г.). Получена приоритетная справка № 2005101183 от 19.01.2005г. на изобретение «Способ диагностики артериальной гипертензии плода». По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, перечень которых приведен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану, состоит из введения, четырех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования», «Обсуждение полученных результатов»), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 230 источников, из которых 115 опубликованы в отечественных и 116 - в зарубежных изданиях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Основную группу составили - 50 беременных женщин с гестозом различной степени тяжести у плодов, которых диагностирована ВЗРП. Женщины и новорожденные основной группы были разделены на две группы сравнения. Критерием разделения на группы послужили размеры длинной (L) и короткой (S) оси ЛЖ у плода. 1 группа - представлена 30 женщинами, где размер (L) оси ЛЖ плода значительно больше (S) оси. 2 группа -представлена 20 женщинами, где размер (S) оси ЛЖ приближается или равен (L) оси (признак ремоделирования). 3 группа (контрольная) - 30 женщин, беременность у которых протекала без осложнений.

Обследованные нами группы женщин по возрастной характеристике, по акушерско-гинекологическому анамнезу, по соматическому статусу были сопоставимы между собой.

Оценка клинического состояния новорожденных детей проводилась на 1 и 5 сутки с прицельным исследованием адаптации сердечнососудистой системы.

В комплекс обследования, помимо общеклинических исследований, вошли: ультразвуковые - фетометрия, допплерометрия в артерии пуповины и в маточных артериях, эхокардиография у плодов и новорожденных; определение активности ренин-ангиотензиновой системы (в крови матери и новорожденных) радиоиммунологическим методом; методика оценки синхронности сокращения и расслабления

методика оценки синхронности сокращения и расслабления стенок левого желудочка в сердце у плода; мофологическое исследование плаценты. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на IBM PC/AT 486 с использованием пакета прикладных программ "STATGRAPH", "КВАЗАР", "КВАЗАР ПЛЮС" (А.Д. Мазуров, 2004). Достоверность результатов оценивалась с применением параметрических критериев.

Результаты исследования и их обсуждение. Осложненное течение беременности отмечалось у всех женщин основной группы (табл.1). Ведущим осложнением беременности в первой группе является ФПН, субкомпенсированной формы, вторым- гестоз различной степе ни тяжести, со значимым преобладанием гестоза легкой степени тяжести по сравнению со второй и контрольной группами (р<0,03; р<0,005 соответственно) и гестоза средней степени тяжести (р<0,005), по сравнению с контрольной группой.

Во второй группе (с признаками ремоделирования ЛЖ у плода) также лидирует ФПН с достоверным отличием (р<0,005) по сравнению с группой контроля, но, помимо ФПН, субкомпенсированной формы значимо чаще встречается и ФПН декомпенсированной формы, по сравнению с первой и контрольной группами. На втором месте стоит также гестоз, но с преобладанием гестоза средней степени тяжести и тяжелых форм (р<0,003 и р<0,005), чем в контроле.

Обращает на себя внимание, что в группах сравнения получено значимое отличие частоты гестоза легкой степени тяжести. В первой группе (без признаков ремоделирования ЛЖ у плода) чаще имел место быть гестоз легкой степени тяжести, чем во второй группе (с признаками ремоделирования ЛЖ в сердце у плода) (р<0,03). Раннее начало и длительно текущие формы гестоза наблюдались значимо чаще во второй группе (с признаками изменения осей и формы ЛЖ в сердце), чем в первой (без изменения формы ЛЖ у плода) и контрольной группах (р<0,03; р<0,005) соответственно. Нами установлено, маловодие достоверно чаще встречается в основной группе (р<0,0003), чем в контро ле. Следует заметить, что значимых отличий, по данному осложнению беременности, в группах сравнения не получено.

Нами выявлено, что среди беременных первой группы было значимо меньше преждевременных родов, в сроке 34-35 недель (р<0,003), чем во второй группе и больше (р<0,04), чем в контроле (табл.2).

Таблица 1

Частота основных осложнений беременности у женщин в исследуемых группах

Показатель Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=20) Контрю ль (п=30)

абс. % абс. % абс. %

Гестоз легкой степени 20 67,0±0,01** 7 35,0±0,13л 9 30,0±0,01

Гестоз средней тяжести 8 27,0±0,01** 9 45,0±0,13*** 0 0

Гестоз тяжелой степени 2 6,0± 0,04 4 20,0± 0,10** 0 0

Раннее начало гестоза 8 27,0±0,03*л 12 60,0±0,04** 2 6,0±0,01

Длительно текущий гестоз 4 14,0±0,01*л 7 35,5±0,04*** 0 0

ФПН суб-компенсированная форма 30 100**** 16 80,0±0,10**** 0 0

ФПН деком-пенсирован-ная форма 0 0 4 20,0±0,10*л 0 0

Маловодие 12 40,0±0,10*** 13 65,0±0,13**** 0 0

Примечание: 1) *-р<0,01; **-р<0,005; ***-р<0,003; ****-р<0,001- достовер- ность различий показателей 1,2 групп с показателями контроля. 2) Л-р<0,03; лл- р<0,02 -достоверность различий показателей 1 и 2 групп.

Следует сказать, что во второй группе преобладает преждевременное родоразрешение (в среднем, в сроке 34-35 недель беременности) по сравнению с первой и контрольной группами (р<0,003 и р<0,001 соответственно) и, следовательно, значимо меньше срочных родов (р<0,003 и р<0,001). Выявлено, что беременных женщин, в данной группе родоразрешали путем операции кесарева сечения достоверно чаще (р<0,007 и р<0,003), чем в первой и контрольной группах. Обращает на себя внимание, что во второй группе (с признаками изменении соотношения осей и формы ЛЖ в сердце у плода) преобладает число женщин (60%), показанием для родоразрешения которых явились: нарушение плодовой гемодинамики, нарастание степени тяжести гесто-за, задержка внутриутробного развития плода 1-2 степени по сравнению с первой группой (без признаков ремоделирования ЛЖ у плода).

Таблица 2

Особенности родового акта у беременных женщин в исследуемых группах

Показатель Группа 1 (п=30) Группа 2 (п=20) Контроль (п=30)

абс. % абс. % абс. %

Срок родоразрешения 38-39 недель 24 80,0± 0,07*^ 8 40,0± 0,01*** ** 30 100

Срок родоразрешения 34-35 недель 6 20,0± 0,07+лл 12 60,0± 0,13*** * 0 0

Родовозвуждение амниотомией 7 24,0± 0,01** 3 15,0+ 0,09 3 10,0± 0,06

Оперативный способ 6 20,0+ 0,07ллл 12 60,0± 0,13*** 3 10,0± 0,06

Тазовое предлежание 1 3,0±0,0 1 2 10,0± 0,09 1 3,0+ 0,03

Физиологические роды в головном предлежании 10 33,0+ 0,01* 4 20,0± 0,11* 18 60,0± 0,01

Родоусиление окситоцином 4 13,0± 0,08л 0 0 4 13,0± 0,06

Быстрые и стремительные роды 2 7,0± 0,06 0 0 2 7,0± 0,05

Примечание: 1)Л-р<0,05;ЛЛ-р<0,003;ЛЛЛ-р<0,007-достоверность различий пока зате-лей 1 и 2 групп. 2)*-р<0,04; **-р<0,01; ***-р<0,003; ****-р<0,001- достоверность различий 1 и 2 групп с показателями контроля.

Таким образом, течение беременности и родов у женщин без признаков изменения соотношения осей и формы ЛЖ в сердце у плода сопровождается меньшим количеством осложнений, чем у женщин с признаками ремоделирования ЛЖ в сердце у плода.

В настоящем исследовании мы записывали скоростной профиль в левом атриовентрикулярном клапане, который получали из четырех-

камерного среза сердца после идентификации клапанов. Оценка характера наполнения левого желудочка показала, что у нормально развивающихся плодов показатель E/A трансмитрального кровотока был значимо выше, чем в группе плодов с синдромом задержки развития (р<0,001) (рис.1). Допплеровский показатель трансмитрального кровотока, характеризующий наполнение желудочка в диастолу, у плодов при неосложненном течении беременности с увеличением срока гес-тации возрастал, что согласуется с данными других исследователей.

"0 87

• 0.78 — ___________—. 0.78**

' __ылл-----.---

+ъ-вгг— ____ _____—«0.68

>Ог«т—-----HI___________

группа

---- » 2 группа

— 3 группа

*~досг- ть

__ различий

показат 1 и

------■--------- ------2 групп с

3

34-35 над 39-40 над.

Рис. 1. Трансмитральный кровоток в левом желудочке сердца плода в динамика 34-35 недель и 38-39 недель беременности.

Нами показано, что в группе ВЗРП отмечено существенное уменьшение амплитуды ранней (Е) и увеличение поздней (А) фазы диастолического наполнения желудочка. Подобные изменения были продемонстрированы и у взрослых пациентов при кардиосклерозе, обусловленном артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. У плодов второй группы установлено, что Е/А отношение значимо меньше, чем в первой (р<0,02) и в контрольной (р<0,001) группах как в сроке 34-35 недель, так и в сроке 38-39 недель беременности (р<0,01), (р<0,001) соответственно.

Данное изменение можно объяснить увеличением пассивной жесткости ЛЖ, когда для адекватного диастолического наполнения желудочков была необходима эффективная систола предсердий, поскольку требуемый диастолический объем не может быть обеспечен только лишь за счет пассивной фазы наполнения его полости. Следовательно, при ВЗРП выявлено поражение обоих процессов, управ-

09 08 0.7

1 06

I 05 g 04

03 02 О 1 О

ляющих диастолой сердца плода: спада активного напряжения, описываемою временем изоволюмического расслабления, и наполнение желудочка, описываемого доплеровскими сигналами трансмитрального кровотока и отношением E/A.

По данным допплерометрии у 20 плодов первой группы зарегистрировано, повышение плодово-плацентарной резистентности в артерии пуповины у 10 плодов выявлено повышение маточно-плацентарной резистентности в одной или двух маточных артериях. Во второй группе, по данным допплерометрии, у 16 плодов зарегест-рировано повышение резистентности в артерии пуповины, у 7 плодов выявлено повышение резистентности в одной и/или двух маточных артериях. А у 4-х диагностировано критическое состояние кровотока (нулевое значение конечно-диастолической скорости кровотока в артерии пуповины), с признаками централизации кровообращения, выражающееся в повышении конечно-диастолической скорости кровотока в средней мозговой артерии.

Оценка S\D отношения и ИР в артерии пуповины показала, что эти показатели в первой группе находились выше 90 перцентиля, а во второй группе всегда выше 95 перцентиля для данного гестационного срока (табл.3). Анализ таблицы показал, что средние значения S\D отношения и ИР в артерии пуповины и в маточных артериях, как в первой, так и во второй группах были достоверно больше (р<0,05, р<0,01), чем в контроле и значимо отличались между собой (р<0,001).

Коэффициент корреляции между S\D в артерии пуповины и Е\А отношением в сердцах плодов контрольной группы был незначим (г = -0,028), а в группе ВЗРП отмечена отрицательная корреляционная связь (г = -0,65, р<0,05). Получена положительная корреляционная связь между S/D отношением в маточных артериях и E/A отношением в первой группе (г = 0,81, р<0,01), и отрицательная корреляция во второй группе (г = -0,72, р<0,04).

Отсутствие корреляции между показателями S/D и E/A у нормально развивающихся плодов говорит о том, что в нормальных условиях периферическое сопротивление не лимитирует процесс пассивного наполнения желудочка. При ВЗРП увеличение резистентности сосудов плаценты приводит к повышению конечно-систолического давления в ЛЖ сердца плода.

Таблица 3

Показатели допплерометрии в исследуемых группах в 34-35 недель беременности (М±т).

Показатель 1 группа 2 группа Контроль

S/D отношение в артерии пуповины 3,06±0,24**лл 3,44±0,18*** 2,22±0,05

Индекс резистентности (ИР) в артерии пуповины 0,68±0,03***лл 0,73±0,01** 0,52±0,01

S/D отношение в маточных артериях 2,41±0,08***л 2,74±0,14*** 1,86±0,02

Индекс резистетности (ИР) в маточных артериях 0,57±0,02л 0,63±0,02* 0,49±0,04

Примечание: 1)Л -р<0,04; ** - р<0,001; - достоверность различий показателей 1и 2 групп. 2) достоверность различий 1и 2 групп с показателями контроля:* - р<0,004; ** -р<0,0002; *** - р<0,0001;

При этом повышенное диастолическое давление значительно лимитирует процесс пассивного наполнения, и вклад систолы предсердия в поддержание необходимого наполнение ЛЖ увеличивается. Описанный процесс объясняет, почему при ВЗРП Е/А отношение изменяется незначительно. И может рассматриваться как процесс общей адаптации сердца плода к увеличению периферического сопротивления сосудов плаценты при гестозе.

В сердцах плодов измеряли длину короткой (8) и длинной (Ь) оси ЛЖ (табл.4). Мы получили, что длина (Ь) оси ЛЖ у плодов в первой и во второй группах была значимо меньше (р<0,004, р<0,0001 соответственно), чем в контрольной группе. У плодов второй группы средняя длина (в) оси ЛЖ была значимо больше, чем у нормально развивающихся плодов (р<0,0001) (рис.2). А средняя длина (8) оси ЛЖ у плодов первой группы была достоверно меньше, чем во второй и контрольной группах (р<0,0001, р<0,004). Учитывали отношение длинной (Ь) оси к короткой (Б) оси ЛЖ. Было показано, что данное отношение у плодов второй группы значимо меньше (р<0,0001), по сравнению с контрольной группой.

Таблица 4

Размеры длинной и короткой оси левого желудочка в сердце у плода в исследуемых группах

Показатель 1 группа 2 группа Контроль

Ь длинная ось ЛЖ у плода 20,50±0,61*л 17,05±0,30** 22,53±0,37

в короткая ось ЛЖ у плода 10,73±0,32*л 15,0(Ы),37** 12,10±0,25

Ь/Б отношение в сердце у плода 1,62±0,03 1,10±0,02** 1,72±0,03

Примечание: 1) Л- р<0,0001- достоверность различий показателей 1и 2 групп. 2) достоверность различий 1и 2 групп с показателями 3 группы: р<0,004; **- р<0,0001.

Ь/Б отношение в первой группе значимо не отличалось от контроля (р>0,05). Другими словами контуры ЛЖ у плодов второй группы были более округлыми, чем контуры желудочков в первой и контрольной группах (рис. 2).

Проведены ультразвуковые исследования сердечной деятельности плода и определены традиционные параметры эхокардиограммы. Показатели эхокардиограмм оценивали в сроке 34-35 недель и 38-39 недель беременности. Нами выявлено, что в сердцах плодов первой группы значимо снижены все эхокардиографические параметры, как в сроке 34- 35 недель, так и в 38-39 недель беременности.

В группах сравнения с ВЗРП получено, что в первой группе снижены все эхокардиографические показатели по сравнению со второй группой в сроке беременности 34-35 недель, а в 38-39 недель данные показатели значимо не отличались. Поскольку основной механизм регуляции сердечного выброса у плода - механизм Франка-Старлинга, следовательно, меньшие значения диастолического наполнения у плодов с ВЗРП первой группы вели к тому, что были значимо снижены значения УО и МО кровообращения. В отличие от плодов с ВЗРП второй и контрольной групп, где показатели, характеризующие диа-столическое наполнение, были достоверно выше. Особенно это четко прослеживается в 34-35 недель беременности (рис 3).

ТВА »941

М1: ».* <«

ОВ/0УМ ОА а»«» но»

МА I

а мела

«т

ст)

ста

1.1МН;

».9 «

•»•О 7*

ель

г«.

АС

+ 11 тш

X 11 тт

м

к тт

■ »АШ »» %

• "ЙГ-

Рис. 2 Сердце плода с внутриутробной задержкой развития, где длинная ось левого желудочка приближается и/или равна короткой оси

Получена положительная корреляционная связь во второй группе в 34-35 недель беременности между КДО и У О (г = 0,76), что еще раз подтверждает основное значение в регуляции сердечного выброса-механизма Франка-Старлинга.

Следовательно, вышесказанное можно охарактеризовать, как адаптационный процесс, в группе ВЗРП с признаками ремоделирован-ного сердца, необходимый для поддержания жизнедеятельности плода в условиях повышенного сосудистого сопротивления.

Если состояние повышенного сосудистого сопротивления сохраняется длительно, то может произойти «дезадаптация», характеризующаяся отсутствием дальнейшего увеличения сердечного выброса у плода. В наших исследованиях, вероятно, процессы «дезадаптации» произошли к 38-39 неделям беременности.

В настоящее время показано, что истинный ВЗРП сопровождается значительным перераспределением МО кровообращения между правым и левым желудочками и формированием выраженной перегрузки последнего. Результаты наших исследований (увеличение S/D отношения и ИР в артерии пуповины), указывают на то, что уменьшение перфузии плаценты, связанное с возрастанием ее сосудистого сопротивления, сопровождается значительным увеличением системного артериального давления плода. Таким образом, ЛЖ у плодов с ВЗРП подвергается воздействию как перегрузки давлением, так перегрузки объемом. Эти факторы приводят к дилатации полости ЛЖ и уменьшению отношения длинной (L) оси к короткой (S) оси. При этом желудочек приобретает округлую форму, более выгодную с точки зрения гемодинамики.

В результате проведенных нами исследований показано, что у плодов второй группы имеет место значительное изменение геометрических пропорций ЛЖ, изменение его глобальной, региональной сократительной функции и диастолической функции. В совокупности эти изменения могут быть охарактеризованы как ремоделирование желудочка.

Нами была проведена оценка активности ренин-ангиотензиновой системы. Обращает на себя внимание то, что, как активность плазматического ренина, так и действующая концентрация ангиотензина I были выше в крови у новорожденных по сравнению с кровью матерей как в группе с задержкой развития, так и в контрольной группе (рис.4,5).

• ми« матари

Рие 4. Оцени активности раиии-аитотаиэииоаой ммтамы при внутриутробной аадаржха разактни плода и а норма

Это свидетельствует о том, что эти вещества синтезируются преимущественно в организме плода и плодовой части плаценты.

Таким образом, подтверждается предположение о ведущей роли ренин-ангиотензиновой системы в поддержании адекватной гемодинамики в организме плода при нормальном и патологическом течении беременности. В организме новорожденных детей с ВЗРП показаны более высокие значения активности плазматического ренина и действующей концентрации ангиотензина I по сравнению с соответствующими показателями в организме новорожденных с нормальным внутриутробным развитием.

Вероятно, увеличение активности ренин-ангиотензиновой системы необходимо для поддержания высокого перфузионного давления в сосудах плодовой части плаценты. Циркулирующие катехоламины поддерживают сердечную функцию плода и оказывают прямое ино-тропное действие, и тем самым, ведут к хронической плодовой гипер-тензии. Следовательно, ремоделирование сердца плода в ответ на подъем артериального давления в результате повышения синтеза прессорных пептидов при гестозе является адаптационным процессом, обеспечивающим поддержание адекватной работы сердечнососудистой системы плода в условиях хронической гипертензии.

Наши исследования выявили, что среди новорожденных второй группы (с ремоделированием ЛЖ) преобладает количество недоношенных детей (60%), с низкой массой тела (2006г.), с низкой оценкой по шкале Апгар (6/7 бал.) и высоким уровнем АД (78/51 мм.рт.ст.) крови в 1 сутки жизни по сравнению с первой и контрольной группами.

В первой группе (без признаков ремоделирования ЛЖ) 40% детей родились без признаков асфиксии: из них 30% родились через естественные родовые пути и 10% путем операции кесарево сечение. Обращает на себя внимание достоверно больший процент асфиксии тяжелой и средней степени тяжести в группе детей с ремоделированием сердца, чем в группе сравнения (р<0,001) и контроле (р<0,006). Причем тяжелая асфиксия наблюдалась у 10% детей, асфиксия средней степени тяжести у 25% детей при родоразрешении через естественные родовые пути, а при кесаревом сечении детей с тяжелой асфиксией не было, с асфиксией средней степени тяжести 10%, что значимо меньше (р<0,05). Выявлен значимо больший процент кардиопа-тий у новорожденных второй группы, чем в первой и контрольной группах(р<0,001).

У всех новорожденных на первые и пятые сутки проведены ультразвуковые исследования сердечной деятельности и определены традиционные параметры эхокардиограммы (КДЦ, КСД,КДО, КСО,УО,МО). У новорожденных с ремоделированием ЛЖ показано

снижение всех параметров эхокардиограммы, как на первые сутки, так и на пятые сутки, по сравнению с контролем.

Таким образом, анализ основных характеристик гемодинамики показал, что новорожденные, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию, имеют сниженную насосную функцию и имеют высокую систолическую нагрузку сердца в отличие от здоровых детей.

Полученные нами результаты показывают, что при ВЗРП имеет место морфофункциональная перестройка сердечно-сосудистой системы. Поскольку оценка функции сердечно-сосудистой системы очень важна для прогноза состояния и благополучия плода с задержкой развития, то полученные нами данные имеют определенное значение для выработки тактики и времени рождения детей с ВЗРП.

Нами получено, что в первой группе (без ремоделирования ЛЖ) роды следует вести через естественные родовые пути, поскольку 1/3 детей родились без признаков асфиксии и 1/3 новорожденных с асфиксией легкой степени тяжести.

Во второй группе (с признаками ремоделирования ЛЖ) необходимо своевременно решать вопрос о досрочном родоразрешении. Методом выбора является операция кесарево сечение, поскольку при родоразрешении через естественные родовые пути 1/3 новорожденных родились в состоянии асфиксии тяжелой (10%) и средней степени тяжести (25%). У пациенток данной группы при родоразрешении путем кесарева сечения детей с тяжелой асфиксией не было, достоверно меньший процент асфиксии средней степени тяжести (р<0,05). Тем не менее, у всех новорожденных отмечались нарушения процессов адаптации сердечно-сосудистой системы. Следовательно, оперативное ро-доразрешение не исключает полностью нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, но снижает тяжесть поражения и становится более предпочтительным.

Как нам удалось показать, именно увеличение постнагрузки приводит к изменению пространственной однородности сокращения ЛЖ и ремоделированию желудочка. В результате нарушается однородность кинематики отделов и стенок ЛЖ, сердце приобретает более округлую форму. Нами было показано в нашей работе исходы родов и состояние новорожденных при таком ремоделировании несколько хуже, чем в случае, когда ВЗРП возникает без ремоделирования сердца. Таким образом, процессы ремоделирования отражают более глубокую морфо-функциональную перестройку сердечно-сосудистой системы

плода, являющегося, вероятно, первым этапом дезадаптации сердца к возросшим значениям сосудистого периферического сопротивления.

Мы получили оригинальные решающие правила, позволяющие диагностировать ремоделированное сердце у плода:

Е(1) - в1-9,84-в2-1,78-вЗ-0,41+в4-0,63-3,23, где в 1 -индекс RI в маточных артериях B2-S/D отношение в маточных артериях вЗ- длинная (L) ось ЛЖ у плода в4- короткая (S) ось ЛЖ у плода

Предлагаемый способ дает эффективность правильного прогноза выявлений изменений в сердечно-сосудистой системе плода в 94%, чувствительность составляет 93%, специфичность 95%; при 2>0, ЛЖ сердца у плода данной женщины имеет признаки ремоделирования, и требует сугубого наблюдения за состоянием плода с целью своевременного родоразрешения.

Z(2)=A 1 -0,67+А2- 1,06-АЗ ■ 1,39+А4-0,065-А5 0,44+А6-0,66+4,86, где AI -КСД в 38-39 недель беременности А2-КДО ЛЖ в 38-39 нед. АЗ-УО ЛЖ в 38-39 нед. А4-Коэффициент вариации (CV) А5-длинная (L) ось ЛЖ у плода

Аб-короткая (S) ось ЛЖ у плода

Предлагаемый способ дает эффективность правильного прогноза в 88%, чувствительность составляет 80%, специфичность 95%; при Г>0, сердце плода у данной пациентки имеет признаки ремоделирования.

Исходя из обоснованных нами основных принципов диагностики, мы рекомендуем разработанный нами алгоритм и тактику ведения беременных с ВЗРП при гестозе. При выявлении отставания фетомет-

рических параметров, повышения S/D отношения, ИР в артерии пуповины и/или в маточных артериях для дополнительной оценки состояния плода необходимо: измерять длину длинной (L) и короткой (S) оси ЛЖ; трансмитральный кровоток (E/A отношение) с 32 недель беременности.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у плодов с внутриутробной задержкой развития и хроническим увеличением периферического сосудистого сопротивления происходит ремоделирование левого желудочка в сердце (изменение его формы) с уменьшением его длинной оси к короткой оси. При этом левый желудочек приобретает более округлую форму.

2. Несмотря на увеличение постнагрузки и уменьшение E/A отношения в левом желудочке, дилатация камеры и возросшее диасто-лическое наполнение позволяют желудочку поддерживать ударный и минутный объемы кровообращения. Таким образом, ремоделирование сердца плода можно рассматривать как адаптационный процесс необходимый для поддержания жизнедеятельности плода в условиях повышенного сосудистого сопротивления.

3. Проведенные исследования выявили, что в подавляющем большинстве ремоделирование левого желудочка в сердце у плодов с внутриутробной задержкой развития чаще имел место быть у женщин с фетоплацентарной недостаточностью субкомпенсированной и, особенно, декомпенсированной формой, маловодием, гестозом тяжелой и средней степени тяжести. В то время как внутриутробная задержка развития плода без ремоделирования левого желудочка чаще наблюдалась у пациенток с фетоплацентарной недостаточностью субкомпенсированной формы, гестоза легкой степени тяжести.

4. У беременных женщин с внутриутробной задержкой развития плода и признаками ремоделирования левого желудочка в сердце оптимальным способом родоразрешения является операция кесарева сечения. В то время как без признаков ремоделирования сердца - через естественные родовые пути.

5. Изменение формы левого желудочка у плодов с внутриутробной задержкой развития коррелирует с повышением активности ре-нин-ангиотензиновой системы и является адаптационным процессом, обеспечивающим поддержание адекватной работы сердечнососудистой системы плода в условиях хронической гипертензии.

6. Внутриутробное ремоделирование приводит к ухудшению адаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных в первые пять суток жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изменения в сердечно-сосудистой системе у плодов с синдромом задержки развития могут свидетельствовать о внутриутробной артериальной гипертензии.

2. У плодов с задержкой развития целесообразно проводить измерение длинной (L) и короткой оси (S) ЛЖ в B-режиме, определение трансмитрального кровотока (E/A) отношение в допплеровском режиме при каждом ультразвуковом исследовании с 32-33 недель беременности.

3. Рекомендовать для составления плана ведения беременности использовать алгоритм, который был разработан с учетом выявленных признаков ремоделирования ЛЖ у плода:

а) при L>S, показателях трансмитрального кровотока- Е/А>0,68 и компенсированной ФПН - целесообразно пролонгировать беременность на фоне проводимой комплексной терапии и динамического наблюдения 1 раз неделю.

б) при L>S, показателях трансмитрального кровотока- Е/А=0,68 и компенсированной ФПН - можно пролонгировать беременность на фоне проводимой комплексной терапии и динамического наблюдения 1 раз в 3 дня. В случае субкомпенсированной ФПН показано досрочное родоразрешение способом операции кесарева сечения. Наиболее щадящим методом в интересах плода.

в) при L=S, Е/А<0,68, субкомпенсированой ФПН - досрочное родоразрешение. При декомпенсированной ФПН - показано экстренное родоразрешение.

4. Для применения в практическом здравоохранении предложены оригинальные решающие правила диагностики, позволяющие с высокой степенью вероятности (94%) выявлять ремоделированное сердце у плода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Орехова В.К. Адаптация сердца плода к условиям хронической гипертензии / В.К. Орехова, П.Б. Цывьян, Н.В. Башмакова // V Рос. Форум « Мать и Дитя, Москва 2003. - С. 256-257. Орехова В.К. Исследование механизмов ремоделирования сердца плода в ходе нормального и патологического развития беременности / В.К. Орехова, П.Б. Цывьян, О.Г. Артемьева, Н.М. Паначева // Региональный конкурс РФФИ «Урал» Екатеринбург, 2003.-С. 377-380.

Башмакова Н.В. Связь наполнения и периферического сопротивления в левом желудочке сердца плода при синдроме задержки развития / Н.В. Башмакова, П.Б. Цывьян., В.К. Орехова, О.Г. Артемьева // Физиол. чел. - 2004. - Т30, N3. - С. 75-80. Цывьян П.Б. Механизмы артериальной гипертензии плода при синдроме задержки развития /П.Б. Цывьян, В.К. Орехова, Н.В. Башмакова, Ю.М. Владимиров, Т.В. Маркова // Мат. 36 международ. конгресса и международ, общества по изучению патофизиологии гестозов. Москва 2004. - С. 68-72. Орехова В.К. Сократительная активность сердца плода при синдроме задержки развития: связь между региональной неоднородностью, расслаблением и постнагрузкой /В.К. Орехова, П.Б. Цывьян, Н.В. Башмакова// Физиол. чел. - 2002. - Т29, N1. - С. 6069.

Tsyvian Р.В. Contráctil Cardiac Activity in Fetuses with Intrauterine Growth Retardation: Correlations between Regional Nonuniformity, Relaxation, and Afterload / P.B. Tsyvian, N.V. Bashmakova, V.K Orehova, O.G. Artemeva // Human Physiol. - 2004. - Vol.30. - P. 319-323.

ОРЕХОВА ВАЛЕНТИНА КОНСТАНТИНОВНА

ЗНАЧЕНИЕ АДАПТАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПЛОДА ПРИ СИНДРОМЕ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ И ГЕСТОЗЕ ДЛЯ ВЫБОРА АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ

14.00.01. - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР №020452 от 04.03.1997г. (продлена) Министерства по печати РФ

Подписано в печа1ь 15.07 2005г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №_131_. Отпечатано в типографии УГМА, ул Репина, д.З.

»

РНБ Русский фонд

2006-4 10981

Одной из важнейших проблем здравоохранения является охрана здоровья матери и ребенка, в частности снижение и профилактика перинатальной заболеваемости и смертности. Наряду с общим снижением рождаемости резко изменилось качество здоровья рожениц. Согласно данным эпидемиологических исследований, в лучшем случае, только 30% беременных женщин можно считать здоровыми, остальные имеют ту или иную акушерскую или экстрагенитальную патологию. При этом количество детей, родившихся с хронической антенатальной гипоксией, также возросло.

В настоящее время гестоз - это наиболее распространенная патология беременности [86]. По данным различных авторов гестоз встречается от 12-17,6% всего числа беременных [81]. В Свердловской области удельный вес гестозов еще выше и составил 26% в 2002 году. В структуре причин материнской смертности доля гестозов выросла с 9,9% в 1997 году до 12,8% в 2000 году и заняла одно из ведущих мест [30, 79]. Данная патология является также ведущей причиной перинатальной заболеваемости, смертности и инвалидизации новорожденных.

Нарушение условий жизнедеятельности плода, вследствие осложненного течения беременности (в точности как гестоз) и родов приводит к развитию гипоксии плода и асфиксии новорожденного, которые сопровождаются изменением метаболизма и функционального состояния органов и систем, в том числе и сердечно-сосудистой системы.

Наиболее частым следствием антенатальной гипоксии является формирование, так называемой скрытой сердечной недостаточности, когда показатели УО и МО кровообращения существенно не меняются, но ряд индексов диастолической функции свидетельствуют о поражении миокарда [14, 15]. Это состояние скрытой сердечной недостаточности весьма опасно быстрым переходом в развернутую картину сердечной недостаточности, что обусловлено отсутствием сократительного резерва ЛЖ и незрелостью регуляторных механизмов миокарда плода [213].

Установлено, что хроническая внутриутробная гипоксия в условиях гестоза, способствует возникновению ишемического повреждения миокарда у новорожденных в раннем неонатальном периоде [65, 66].

Одним из клинических проявлений гестоза является синдром задержки развития плода. Частота фетоплацентарной недостаточности и синдрома задержки развития при гестозах составляет 40-50% [86].

Использование ультразвуковых методов исследования центральной и периферической гемодинамики плода в акушерской практике привело, к значительному прогрессу в понимании механизмов управления насосной функцией развивающегося сердца.

В ряде исследований последних лет продемонстрировано повреждение насосной функции сердца при ВЗРП и развитие сердечной недостаточности [54, 213]. Поскольку механизм Франка-Старлинга - основной регулятор производительности сердца плода и новорожденного, то диагностика расслабления миокарда и наполнение камер весьма важна для раннего выявления сердечной недостаточности [156, 198]. Ранее при изучении механизмов сердечной недостаточности у взрослых людей [137], при хронической гипоксии у новорожденных [102, 103] и на моделях животных [187, 188] было показано, что задолго до изменения систолической функции наблюдается повреждение расслабления и наполнения камер сердца, то есть наступает диастолическая дисфункция.

Современные ультразвуковые приборы позволяют детально исследовать внутрисердечную гемодинамику, оценивать такие небольшие по своему значению кровотоки, как ток крови в межворсинчатом пространстве плаценты и спиральных артериях матки [135]. Благодаря этому в настоящее время установлено, что снижение диастолических скоростей в артерии пуповины и брюшной аорте плодов с ВЗРП обусловлено значительным увеличением резистентности сосудов плаценты [195]. У этой группы плодов показано снижение максимальных систолических скоростей кровотока на уровне сердца и сосудов, что может быть результатом снижения преднагрузки (венозного возврата крови к сердцу) и сократительной активности миокарда [116]. У плодов с ВЗРП отмечено существенное уменьшение амплитуды ранней (Е), пассивной фазы наполнения желудочков и увеличение поздней (А), связанной с систолой предсердий, фазы диастолического наполнения желудочков [54, 195]. Подобные изменения продемонстрированы и у взрослых пациентов при кардиосклерозе, обусловленном гипертонией и ишемической болезнью сердца [181]. Авторы трактовали эти изменения, как признак увеличения жесткости стенки левого желудочка, когда для адекватного диастолического наполнения желудочка была необходима эффективная систола предсердий, поскольку требуемый диастолический объем желудочка не мог быть обеспечен только лишь за счет пассивной фазы венозного наполнения его полости [181].

Временная и пространственная однородность сокращения и расслабления в настоящее время рассматривается как один из основных детерминантов насосной функции желудочка [173]. Роль региональной неоднородности сокращения левого желудочка (ЛЖ) в развитии нарушений диастолической функции была продемонстрирована в сердце человека при такой патологии как дилатационная кардиомиопатия и диастолическая дисфункция при гипертензии [181]. Оба эти состояния характеризуются значительными адаптивными изменениями формы и функции ЛЖ, которые определяются термином - ремоделирование сердца [193]. Исследования последних лет показали, что ремоделирование сердца является комплексным процессом и результатом взаимодействия между механическими факторами, запускающими процессы адаптации, и нейрогуморальных факторов. В результате такого взимодействия меняется структура и функция кардиомиоцитов [193].

Проблема адаптационных изменений структуры и функции сердца плода при хроническом увеличении постнагрузки представляется более сложной по своей природе, чем подобное ремоделирование в сердце взрослого, поскольку в развивающемся сердце процессы полиферации, функционального и структурного созревания кардиомиоцитов еще не завершены.

Имеющиеся работы не содержат четких критериев для выявления ранних признаков сердечной недостаточности у плодов с ВЗРП при гестозе. Не получено данных об особенностях внутрисердечной гемодинамики у плодов с ВЗРП с признаками ремоделированного сердца и без них.

Предметом наших исследований явилось измерение эхокардиографических показателей, выявление диастолической дисфункции именно ЛЖ по ряду причин:

1 - поскольку, доказано отсутствие различий в морфофизиологических параметрах миокарда левой и правой половины сердца [100];

2 - ЛЖ у плода кровоснабжает головной мозг и миокард [195];

3 - при ВЗРП ЛЖ доминирует (до 60% общей производительности сердца)

188];

4 - некоторые индексы, например ВИР, измеряются только для ЛЖ [201], а также тот факт, что постнатально ЛЖ имеет определяющее значение в кровообращении человека, и, для преемственности исследований.

Изучение особенностей адаптации сердечно-сосудистой системы плодов с ВЗРП, с нарушением фетоплацентарного кровообращения в условиях гестоза, позволит выработать определенные критерии своевременного родоразрешения женщин с гестозом и значительно снизить перинатальные потери.

Цель исследования - изучить особенности адаптивных изменений сердечнососудистой системы плодов с синдромом задержки развития при нарушении фетоплацентарного кровообращения в условиях гестоза с целыо оптимизации тактики родоразрешения.

Задачи исследования

1. Изучить морфо-функциональные особенности ремоделирования сердца плода с синдромом задержки развития у женщин с гестозом.

2. Оценить состояние сосудистой системы плацентарного русла у нормально развивающихся плодов и плодов с синдромом задержки развития.

3. Оценить состояние ренин-ангиотензиновой системы у матери и плода путем определения в крови активности плазматического ренина и действующей концентрации ангиотензина I.

4. Разработать алгоритм и тактику родоразрешения женщин с гестозом в зависимости от степени изменений адаптационных механизмов сердечнососудистой системы плода.

5. Изучить особенности адаптации сердечно-сосудистой системы новорожденных, с признаками изменений со стороны сердца и без них.

Научная новизна

В результате проведенных исследований впервые получены комплексные неинвазивные диагностические критерии ремоделирования сердца плода с синдромом задержки развития при нарушении фетоплацентарного кровообращения в условиях гестоза. Одним из критериев ремоделирования сердца плода является уменьшение соотношения длинной оси ЛЖ к короткой оси. При этом ЛЖ приобретает более округлую форму.

В работе впервые проанализированы взаимоотношения между параметрами диастолического наполнения ЛЖ сердца плода и показателями кровотока в артерии пуповины и в маточных артериях у плодов с ВЗРП с признаками ремоделирования ЛЖ и без них.

Получены данные о повышении активности ренин-ангиотензиновой системы у плодов с ВЗРП.

Показана достоверная значимость предложенных критериев состояния диастолической функции ЛЖ и показателей эхокардиографии в оценке тяжести внутриутробной гипоксии и антенатального поражения миокарда, и определена тактика родоразрешения женщин с признаками ремоделирования ЛЖ у плода.

Нами установлено, что в основе плацентарной недостаточности у женщин с гестозом лежат сосудистые расстройства.

Впервые получены данные, свидетельствующие об артериальной гипертензии у всех новорожденных с признаками внутриутробного ремоделирования левого желудочка в первые сутки жизни. Что подтверждает предположение, что изменения в сердечно-сосудистой системе, начинающиеся во внутриутробном периоде жизни плода в результате патологического течения беременности, сохраняются и после рождения.

Практическая значимость работы

Разработана рациональная методика регистрации и анализа диастолической функции ЛЖ у плодов с ВЗРП в зависимости от особенностей адаптации сердечно-сосудистой системы к условиям повышенного сосудистого сопротивления при гестозе.

Акушерской практике предложен новый способ оценки тяжести внутриутробной гипоксии, заключающийся в определении соотношения длинной оси ЛЖ к короткой оси.

Создан алгоритм ведения беременности, способствующий улучшению исходов для новорожденных.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану, состоит из введения, четырех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования», «Обсуждение полученных результатов»), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 230 источников, из которых 115 опубликованы в отечественных и 116 - в зарубежных изданиях.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у плодов с внутриутробной задержкой развития и хроническим увеличением периферического сосудистого сопротивления происходит ремоделирование левого желудочка в сердце (изменение его формы) с уменьшением его длинной оси к короткой оси. При этом левый желудочек приобретает более округлую форму.

2. Несмотря на увеличение постнагрузки и уменьшение Е/А отношения в левом желудочке, дилатация камеры и возросшее диастолическое наполнение позволяют желудочку поддерживать ударный и минутный объемы кровообращения. Таким образом, ремоделирование сердца плода можно рассматривать как адаптационный процесс необходимый для поддержания жизнедеятельности плода в условиях повышенного сосудистого сопротивления.

3. Проведенные исследования выявили, что в подавляющем большинстве ремоделирование левого желудочка в сердце у плодов с внутриутробной задержкой развития чаще имело место быть у женщин с фетоплацентарной недостаточностью субкомпенсированной и, особенно, декомпенсированной формой, маловодием, гестозом тяжелой и средней степени тяжести. В то время как внутриутробная задержка развития плода без ремоделирования левого желудочка чаще наблюдалась у пациенток с фетоплацентарной недостаточностью субкомпенсированной формы, гестоза легкой степени тяжести.

4. У беременных женщин с внутриутробной задержкой развития плода и признаками ремоделирования левого желудочка в сердце оптимальным способом родоразрешения является операция кесарева сечения. В то время как без признаков ремоделирования сердца - через естественные родовые пути.

5. Изменение формы левого желудочка у плодов с внутриутробной задержкой развития коррелирует с повышением активности ренин-ангиотензиновой системы и является адаптационным процессом, обеспечивающим поддержание адекватной работы сердечно-сосудистой системы плода в условиях хронической гипертензии.

6. Внутриутробное ремоделирование приводит к ухудшению адаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных в первые пять суток жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изменения в сердечно-сосудистой системе у плодов с синдромом задержки развития могут свидетельствовать о внутриутробной артериальной гипертензии.

2. У плодов с задержкой развития целесообразно проводить измерение длинной (L) и короткой оси (S) JDK в В-режиме, определение трансмитрального кровотока (Е/А) отношение в доплеровском режиме при каждом ультразвуковом исследовании с 32-33 недель беременности.

3. Рекомендовать для составления плана ведения беременности использовать алгоритм, который был разработан с учетом выявленных признаков ремоделирования ЛЖ у плода: а) при L>S, показателях трансмитрального кровотока- Е/А>0,68 и компенсированной ФПН - целесообразно пролонгировать беременность на фоне проводимой комплексной терапии и динамического наблюдения 1 раз неделю. б) при L>S, показателях трансмитрального кровотока- Е/А=0,68 и компенсированной ФПН - можно пролонгировать беременность на фоне проводимой комплексной терапии и динамического наблюдения 1 раз в 3 дня. В случае субкомпенсированной ФПН показано досрочное родоразрешение способом операции кесарева сечения. Наиболее щадящим методом в интересах плода. в) при L=S, Е/А<0,68, субкомпенсированой ФПН - досрочное родоразрешение. При декомпенсированной ФПН - показано экстренное родоразрешение.

4. Для применения в практическом здравоохранении предложены оригинальные решающие правила диагностики, позволяющие с высокой степенью вероятности (94%) выявлять ремоделированное сердце у плода.