Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Значение адаптации и реактивности организма в клинике туберкулезного и парапневмонического плевритов

На правах рукописи

Браженко Ольга Николаевна ' '

ЗНАЧЕНИЕ АДАПТАЦИИ И РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА В КЛИНИКЕ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО И ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКОГО ПЛЕВРИТОВ

14.00.43 - пульмонология 14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедрах госпитальной терапии и туберкулеза Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П. Павлова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Трофимов доктор медицинских наук, профессор З.И.Костина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.К.Иванов

доктор медицинских наук, профессор Т.Е.Ггмбицкая

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Медицинская Академия постдипломного образования.

Защита состоится "21" мая 2002 г. в 13 часов 15 мин. на заседании диссертационного совета Д.208.090.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.акад.И.П.Павлова в научно-исследовательском институте пульмонологии по адресу 197089,Санкт-Петербург, ул.Рентгена, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П. Павлова по адресу: ул. Льва Толстого,д.6/8

Автореферат разослан " ^ иЧ'-Си^2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук А.Л. Александров

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.------------------------------ --------------------------------

В пульмонологии среди осложнений заболеваний органов дыхания одно из важных мест занимают выпотные плевриты, которые сопровождают течение около 50 различных заболеваний.Ведущее место среди них занимают туберкулез,неспецифические болезни легких и злокачественные новообразования. Точных данных по статистике экссудативных плевритов нет,так как они регистрируются под рубрикой основных заболеваний.О том,что плевральные выпоты часто (от 10 до 50%) осложняют заболевания органов дыхания и не диагностируются при жизни свидетельствуют результаты аутопсий людей, погибших от несчастных случаев (Теппер П.А., i960; Фомина A.C., 1977; Путов Н.В., 1984; Тюхтин Н.С., Полетаев С.Д., 1989; Савельева М.В., 1999).

Лечение экссудативных плевритов у больных различными заболеваниями оказывается наиболее эффективным в тех случаях, когда клиническими, микробиологическими и хирургическими методами точно диагностируется характер основного заболевания (Тюхтин Н.С.,Полетаев С.Д.,1989).При этом в 15-75% при туберкулезных плевритах и до 50% при парапневмонических плевритах возникают в конце лечения реконструктивные плевральные изменения, проявляющиеся плевральными наложениями, спайками, швартами, облитерацией реберно-диафрагмальных синусов. Эти остаточные плевральные изменения (ОПИ) являются основой для формирования фиброторакса и развития плеврогенного цирроза легких, значительно ухудшающих качество жизни.

В патогенезе развития ОПИ важная роль принадлежит реактивности организма.Однако, из-за сложности методов ее определения в клинике до настоящего времени она не применяется в полном объеме. Это связано с отсутствием простого, доступного, информативного, интегрального показателя, который мог бы учесть различные стороны реактивности организма с большой пользой не только для диагностики, но и для контроля за эффективностью проводимого лечения и исхода заболевания.

Поскольку реактивность организма и эффективность проводимого лечения тесно связаны между собой, а исход лечения экссудативных плевритов в современных условиях по частоте формирования выраженных ОПИ в конце основного курса лечения (до 75%) требует улучшения, это и явилось основанием для постановки цели и вытекающих из нее задач настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение состояния, динамики гомеостаза по адаптационным реакциям (АР),определяемым по лейкограммам, изучение

взаимосвязи их с другими показателями реактивности организма, а также разработка и апробация способа индивидуального назначения препарата метилурацила в режиме адаптогена для ликвидации дизадаптации у больных экссудативным плевритом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить количественную и качественную характеристику типов адаптационных реакций у больных туберкулезным и парапневмоническим плевритами при поступлении и в динамике лечения.

2. Установить взаимосвязь АР с другими показателями реактивности организма (иммунограмма, протеинограмма, моноцитограмма, содержание малонового диальдегида и кортизола в крови) с целью определения интегральности АР при оценке гомеостаза у больных экссудативным плевритом.

3. Определить типы реактивности организма у больных туберкулезным и парапневмоническим плевритами по результатам динамического наблюдения за типами АР.

4. Исследовать влияние метилурацила на состояние гомеостаза по АР

при индивидуальном его назначении на основе математического моделирования и апробировать разработанную методику при лечении больных экссудативным плевритом.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У больных туберкулезным и парапневмоническим плевритами в начале лечения имеет место дизадаптация организма,проявляющаяся неполноценными АР - реакцией "стресс", реакцией переактивации, неполноценными реакциями тренировки и активации.

2. АР организма могут быть простым, доступным и высокоинформативным тестом для оценки состояния гомеостаза, который тесно связан с другими ее показателями.

3. Динамическое наблюдение за типами АР позволяет выделить у больных экссудативным плевритом 5 типов реактивности организма, оказывающих существенное влияние на течение и исход заболевания.

4. Индивидуальное назначение метилурацила больным экссудативным плевритом на основе математического моделирования обеспечивает прирост абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, изменяет

типы адаптационных реакций, типы реактивности организма и повышает эффективность базисной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведена оценка гомеостаза у больных туберкулезным и парапневмоническим экссудативнымп плевритами по основе лейкограмм. Установлено, что типы АР могут быть простым, доступным и высокоинформативным тестом для оценки состояния гомеостаза.

Впервые определены типы реактивности организма у больных туберкулезным и парапневмоническим плевритами на основе АР и произведена оценка влияния их на эффективность лечения.

Впервые изучено влияние метилурацила, назначаемого индивидуально в режиме адаптогена, на восстановление нарушенного динамического гомеостатического равновесия у больных экссудативными плевритами и на снижение частоты выраженных ОПИ в конце основного курса лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В результате проведенных исследований у больных экссудативным плевритом выявлена дизадаптация, которая может диагностироваться простым, доступным, информативным тестом -определением типов АР.Динамическое наблюдение за ними позволяет определить у больных типы реактивности организма. Такие оценки позволяют оценить течение заболевания, прогнозировать его исход и проводить коррецию индивидуальным назначением метилурацила.

ШРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные положения работы доложены на 5-м Национальном сонгрессе по болезням органов дыхания (г.Москва, 1995), на городской научно-практической конференции (г. Санкт-Петербург, 1995), в Россий-жой Военно-медицинской академии (г.Санкт-Петербург, 1995,1997,2001), га 4-м Съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (г.Йошкар-Зла,1999), в научно-исследовательском институте фтгоиопульмонологии г.Санкт-Петербург,2000). Результаты диссертационной работы внедрены I практику межрайонного Петроградско-Приморского противо-■уберкулезного диспансера № 3 (г. Санкт - Петербург), городского

саркоидозного кабинета . Материалы диссертации читаются в виде лекций студентам СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, приложение к ней - на 53 страницах. Она состоит из введения, обзора литературы, главы, в которой описаны материалы и методы, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов,практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 211 источников, из них 123 отечественных и 88 зарубежных работ, а также приложения. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами и 16 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее исследование охватывает 182 больных экссудативным плевритом (ЭП) и 50 здоровых лиц, составивших контрольную группу. Больные ЭП были разделены на 2 группы: 1-я - 126 больных туберкулезным экссудативным плевритом (ТЭП) и 2-я - 56 больных парапневмони-ческим экссудативным плевритом (ППЭП). В группе больных ТЭП выделено 2 подгруппы: 1-я (ТЭП-1) - 65 больных, у которых лечение проводилось наиболее эффективными противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол) в сочетании с пред-низолоном и 2-я (ТЭП-2) - 61 больной, которые принимали наиболее эффективные противотуберкулезные препараты в сочетании с метилураци-лом. В течение первых 2 недель у 28 больных подгруппы ТЭП-2 разрабатывалась новая медицинская технология - модель адаптивного ответа организма на применение различных доз и частоты приема метилурацила. На основе этих данных была разработана математическая модель и график для индивидуального назначения метилурацила ( рис. 1 ). Дальнейшее лечение с применением метилурацила в подгруппе ТЭП-2 проводилось в течение 2 месяцев.

В контрольной группе исследованы основные показатели гомео-стаза с которыми сравнивались показатели больных.

л

Математическая модель: у = 0,82 - 0,003х!-0,12х2+0,18х1х2

Дни недели

7 6 5 4

3 2 1 О

0,25 0,5 0,75 1,0 1,25 1,5

Рис. 1. Математическая модель и график факторного пространства, отражающие прирост лимфоцитов в зависимости от дозы (хг) и частоты приёма (х2) метилурацила в течении недели.

Основные методики исследования: определение типов АР, определение типов реактивности по динамическому наблюдению за типами АР, определение лейкоинто-лимфоцитарного индекса (ЛЛИ),оценка им-мунограммы (Е-РОК, коэффициент СД4/СД8, иммуноглобулины классов А, О, М, ЦИК),определение индексов пролиферации (ИП) и дифференци-ровки (ИД) моноцитов, изучение показателей протеинограммы, оценка пробы Манту с 2 ТЕ, определение содержания малонового диальдегида (МДА) и кортизола в крови. Общее число исследований -2042. Типы АР у больных ТЭП и ППЭП определялись на основе лейкограммы по содержанию абсолютного количества лимфоцитов (табл. 1).

Таблица 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПОВ АР ПО ЛЕЙКОГРАММЕ

Количество лимфоцитов в лейкограмме

Типы АР В относительных В абс. цифрах,

цифрах, % • 109/Л

Реакция «стресс» До 20 До 1,2

Реакция 21-27 1,21-1,5

тренировки

Реакция 28-44 1,51-3,5

активации

Реакция 45 и более более 3,5

переактивации

Реакции "стресс" (РС) и реакции переактивации (РП) относятся к числу неполноценных АР, сопровождающих патологические процессы. Реакции тренировки (РТ) и реакции активации (РА) наблюдались у здоровых лиц. В большинстве случаев при патологии появлялись неполноценные РТ и РА. Неполноценными АР считались тогда, когда они сопровождались лейкоцитозом, лейкопенией, палочкоядерным сдвигом нейтрофилов влево, токсической зернистостью нейтрофилов, эозинофилией, моноцитозом. По динамике типов АР в процессе лечения определялись типы реактивности организма (табл. 2).

Статистическая обработка результатов исследований у больных проводилась методами параметрической статистики. Межгрупповые различия анализировались по критерию Стыодента. Оценка взаимосвязи изучаемых явлений производилась по коэффициенту корреляции. Индивидуальное

Таблица 2.

ТИПЫ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА ПО ДИНАМИЧЕСКОЙ _ОЦЕНКЕ ТИПОВ АР_

Типы реактивности Количество лимфоцитов, • 10®/Л Качественная характеристика лейкограммы

Адекватный 1,51-3,5 Полноценные РТ и РА

Гиперреактивный 2,51-3,5 и более Полноценные и неполноценные РА и РП

Гипореактивный 1,50-1,2 и менее Полноценные и неполноценные РТ и РС

Парадоксальный от 1,0 и менее до 3,5 и более РС, РП, полноценные и неполноценные РТ и РА

Ареактивный 1,2 менее РС, неполноценные РТ

назначение метилурацила производилось на основе математического моделирования с использованием неполного квадратического уравнения и построения графика факторного пространства,отражающего прирост абсолютного количества лимфоцитов на различные дозы и частоту его применения. Последние подбирались каждому больному в зависимости от выраженности дизадаптации.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ.

ТЭП у 110 больных был выявлен при обращении к врачам поликлиник и диспансеров, у 9 - при проведении плановой флюорографии и у

7 - при лечении в терапевтических отделениях. У 72 из них заболевание началось остро, у 34 - подостро и у 20 -малосимптомно. В диагностическом периоде у них выполнены обязательный диагностический минимум, эндоскопические, рентгенологические, микробиолоптческие и другие лабораторные исследования, и у 5 - пункшюнная биопсия париетальной плевры. В мокроте у 41 больного выявлены МБТ, в экссудате -у 2. Рентгенологически левосторонняя локализация определена у 76 больных, дпа-фрагмальная - у 46 и междолевая - у 4. Туберкулезная природа зкссуда-тивиого плеврита у 88 больных установлена рентгенологически (туберкулез легких, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов), у 20 -эндоскопически (локальный эндобронхит в устьях сегментарных бронхов) у 13 -клиническим наблюдением и терапией ех .¡иуапйЬиэ и у 5 - биопсией плевры с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

Больные ППЭП были выявлены в туберкулезных отделениях при проведении дифференциальной диагностики выпотных плевритов. У 37 из них заболевание началось остро, у 19 - подостро. В диагностическом периоде у зсех был выполнен обязательный диагностический минимум и дополнительные исследования, проводимые у больных с выпотными плевритами в туберкулезных отделениях. МБТ в мокроте и экссудате у них не обнаружено. В мокроте определялась неспецифическая микробная флора. В анализах крови часто определялись лейкоцитоз, выраженный палочкоядерный сдвиг нейтрофилов влево, лимфоцитопения, высокая СОЭ. В анализах мочи патологические изменения определены у 26 человек: умеренная протепиурия, небольшое количество эритроцитов. При бронхоскопических исследованиях у 15 больных выявлен эндобронхит, который отличался от туберкулезного диффузным распространением воспалительного процесса в слизистой бронхов. Ренгенологически у больных были выявлены инфильтративные изменения в средних и нижних легочных полях. В отличие от туберкулеза, при котором процесс, как правило, локализовался в 1-м,2-м,6-м и 10-м сегментах, у больных ППЭП он локализовался преимущественно в 4-м,5-м,8-м и 9-м сегментах.В отличие от больных ТЭП, у которых количество экссудата колебалось от 100 мл до 4000 мл, у больных ППЭП количество его не превышало 500 мл. Диагноз ППЭП у больных подтверждался тщательной оценкой жалоб, стето-аккустическими, рентгенологическими, лабораторными данными, результатами фибробронхоскогага и, в ряде случаев, эффективностью проводимой терапии. Лечение больных проводилось с использованием пеницил-линов, цефалоспоринов, тетрациклинов, аминогликозидов, фторхинолонов с применением противовоспалительных и симптоматических средств.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В контрольной группе у 50 здоровых адаптивная деятельность организма проявилась двумя типами АР - РТ (6%) и РА (94%). У больных ТЭП и ППЭП кроме РТ и РА были выявлены и другие типы АР. Среди них были РС, РП, представляющие собой крайние типы неполноценных АР, а также неполноценные РТ и неполноценные РА. РС и РП были определены у 37 больных ТЭП (29,3%) и у 17 (30,4%) -ППЭП. Из 89 больных с РТ и РА у больных ТЭП неполноценные РТ и РА были у 58 человек (65,2%). При ППЭП, из 39 больных с РТ и РА, неполноценные РТ и РА определены у 11 человек (28,2%). Общее число неполноценных АР у больных ТЭП определено у 95 человек (75,4%),а ППЭП - у 28 (50%).

При каждом типе АР у больных ЭП определялись средние величины абсолютного количества лимфоцитов периферической крови и проводилось сравнение их с показателями здоровых лиц. Установлено,что количество лимфоцитов у больных ТЭП достоверно отличалось от такового у здоровых лиц (1 = 3,67; Р<0,001). Достоверные различия выявлены также при различных типах АР у больных ТЭП. Наименьшее количество лимфоцитов было у больных с РС (0,7 ± 0,42). В группе больных ППЭП сравнение среднего числа лимфоцитов с данными у здоровых различия не выявило ( Р>0,05), однако при РС и у больных ППЭП было выявлено достоверное различие по сравнению со здоровыми (Р<0,05). Количество лимфоцитов существенно зависело от возраста больных и выраженности интоксикации. Более значимым оно было у мужчин 1-й группы.

Исследования ЛЛИ выявили более выраженную дизадаптацию у больных ТЭП в сравнении с группой больных ППЭП: индекс более 4,0 в 1-й группе был определен у 64 человек (50,8%),а во 2-й - у 22 (39,3%).

Взаимосвязь типов АР у больных ТЭП с другими показателями реактивности оценивались при поступлении на лечение. Это было необходимым для решения вопроса о возможности доверительного отношения к типам АР как показателю состояния гомеостаза у больных.

У 120 больных ТЭП была изучена реакция на пробу Манту с 2 ТЕ. Отрицательные и сомнительные реакции определены у 6 больных (5%).Среди этих больных неполноценные АР выявлены у 89 человек, причем у 68 из них (76,4%) реакции на пробу Манту имели среднюю и высокую интенсивность.

Показатели протеинограммы изучены у 122 больных ТЭП. А/Г-коэффициент до 1,0 определен у 99 больных. У 75 из них (75,8%) опреде-

лены неполноценные АР.У всех этих больных была высокая энтропия (>1,63) и низкая избыточность (<23%) белкового спектра крови. "Ножницы" в показателях энтропии и избыточности свидетельствовали о существенном нарушении у них белкового обмена.

При оценке взаимосвязи между АР и показателями иммунограм-мы (Е-РОК -у 62 больных,СД4/СД8-коэффициент - у 48,иммуноглобулины -у 51, ЦИК - у 42) установлена тесная корреляционная связь их с неполноценными АР.

Показатели мопоцитограммы были изучены у 53 больных ТЭП. По соотношению промоноцитов, собственномоноцитов и полиморф-ноядерных моноцитов, различающихся формой ядра и количеством цитоплазмы, определены 2 индекса - ИП и ИД. В 94,6% снижение ИП ниже 0,4 и повышение ИД более 0,6 свидетельствовало не только о нарушении общей реактивности организма, но и иммунологической,так как моноциты являются клетками иммунной системы, кооперирующими иммунный ответ (Фрейдлин И.С., 1998).ИП и ИД мопоцитограммы тесно связаны с неполноценными АР у обследочанных больных.

При исследовании состояния ПОЛ путем определения в сыворотке крови малонового диальдегида (МДА) повышение его уровня выше 6,8 мкмоль/л определено в 64,9%. Более чем в половине случаев при высоком уровне МДА определялись РС и РГТ.Оказалось, что повышенное ПОЛ, высокая СОЭ (более 30 мм/час) и неполноценные АР тесно связаны между собой, что может свидетельствовать о выраженной дизадаптаиин организма с преобладанием диссемиляторных процессов.

Подобные результаты были получены и при определении корти-зола в сыворотке периферической крови у 23 больных ТЭП. Низкое содержание его (до 300 нмоль/л),как правило, наблюдалось у больных с РС, РП и другими неполноценными АР, сопровождающимися эозинофилией.

Сопоставление типов АР с другими указанными выше показателями реактивности организма выявило их сильную прямую высокодостоверную корреляционную взаимосвязь с колебанием коэффициента корреляции до 0,99 (г ^ 0'78 - г 0,99; р< 0,001 ). Это дает основание считать количественно-качественную характеристику типов АР простым, доступным, высокоинформативным, интегральным показателем общей и иммунологической реактивности организма, на который можно ориентироваться в клинике при изучении течения, прогноза, исхода заболевания, а также три проведении корригирующей дизадаптацию патогенетической терапии.

Дальнейшая оценка состояния гомеостатического равновесия у зольных ЭП в течение 4-6 мес проводилась на основе изучения количест-

венно-качественной характеристики типов АР в подгруппах ТЭП-1, ТЭП-2 1-й группы и во 2-й группе (ППЭП).

В подгруппе больных ТЭП-2, принимавших в комплексном лечении метилурацил, в первые 2 недели исследовалась технология его индивидуального назначения в режиме адаптогена. Математическая модель и график факторного пространства,отражающий прирост числа лимфоцитов периферической крови,представлены на рисунке 1.

В подгруппе больных ТЭП-1,у которых базисная терапия сочеталась с преднизолоном, РС в динамике от начала лечения по своей частоте постепенно снижалась и к 4-му мес составила 10,8%. В подгруппе больных ТЭП-2, сочетавших базисную терапию с метилурацилом, частота РС к 4-му месяцу лечения составила 3,4%,а через 6 мес - РС не определялась вообще. Частота неполноценных РТ и РА к 4-му и 6-му мес от начала лечения у больных подгруппы ТЭП-2 была также меньшей, чем у больных подгруппы ТЭП-1.Параллельно с улучшением адаптивной деятельности организма и снижением уровня дизадаптации шло улучшение пластических процессов,что определено динамическим наблюдением за протеино-граммами.

У больных ППЭП на фоне проводимого лечения частота РС снизилась с 25% в начале лечения до 3,8% через 4 мес. Частота неполноценных РТ и РА с 28,2% в начале лечения через 4 мес составила 26,3%,а частота РП возросла за этот период с 5,4% до 23,1%. Это свидетельствует о том, что у больных ППЭП, не принимавших метилурацил, дизадаптация оставалась выраженной даже к концу основного курса лечения. Наиболее вероятно, что именно с этим у них было связано затяжное течение заболевания и недостаточная эффективность лечения.

Длительное динамическое наблюдение количественно-качественной характеристики типов АР у больных обеих групп позволило классифицировать их по 5 типам,определяющих состояние реактивности организма (табл.2).

После курса лечения у больных ТЭП-1 адекватная реактивность определена в 9,2%. Патологическая реактивность распределилась следующим образом: гиперреактивный тип - в 16,9%, гипореактивный - в 18,5%,парадоксальный - в 35,4% и ареактивный - в в 20%.

В подгруппе больных ТЭП-2, принимавших метилурацил, структура типов реактивности была значительно лучшей: адекватный тип составил 34,5%, гиперреактивный - 3,3%, гипореактивный - 31,3%, парадоксальный - 31,1%, ареактивный - не определен ниу одного больного.

У больных ППЭП адекватная реактивность организма определена в 44,7%, а патологическая - в 55,3%. Она проявилась гиперреактивным типом в 7,1% гипореактивным - в 26,8%,парадоксальным - в 10,7% и аре-акгивным -и 10,7%.

Различие в частоте патологической реактивности у больных ТЭП-1 и ТЭП-2 статистически высокодостоверно (I = 3,60; Р<0,001) и свидетельствует о том, что применение в комплексном лечении больных метилура-цила, назначаемого индивидуально в режиме адаптогена курсом в 2 мес, способствует переподу патологической реактивности в адекватную с ликвидацией или снижением выраженности дизадаптации организма.

У больных ППЭП, не получвших метилурацил, дизадаптация сопровождала течение заболевания практически до окончания основного курса лечения. На первых этапах она, вероятно,связана с антигенным раздражением, а в дальнейшем - с побочным влиянием антибиотиков.Применение у них метилурацила могло бы быть оправданным и способствовало бы восстановлению нарушенного гомеостаза в более ранние сроки.

Типы реактивности организма у больных ЭГ1 оказали существенное влияние на течение заболевания и его исход. Динамика течения ЭП оценивалась по состоянию интоксикационного синдрома, а исход - рентгенологически по выраженности ОПИ.

У больных подгруппы ТЭП-1 интоксикационный синдром длительностью до 1 мес определен в 13,9%, а в подгруппе ТЭП-2, принимавших

Рис. 2. Выраженность ОПИ в конце проведенного лечения у больных ТЭП-1, ТЭП-2 и 1ШЭП.

□ Малые ОПИ

П Умеренные ОПИ

□ Оыраженные ОПИ

ппэп

ТЭП-2

33%

53%

37%

□ Малые ОПИ НУмеренные ОПИ Оыраженные ОПИ

ПМалые ОПИ В Умеренные ОПИ О Выраженные ОПИ

метилурацил -в 86,9%. Различие в подгруппах по этому показателю высокодостоверно ( Р<0,001 ). При ППЭП интоксикационный синдром чаще

всего наблюдался в течение 1 месяца (75% случаев), что, по-видимому, связано с различным в количественно-качественном отношении антигенным раздражением у больных ТЭП и ППЭП.

При рентгенологическом контроле в конце основного курса лечения у больных ТЭП-1 частота малых и умеренных ОПИ определена в 15,4%,а у больных ТЭП-2 - в 63, 2% случаев (рис.2). Различия в подгруппах высокодостоверны ( Р<0,001 ) и свидетельствуют о том, что препарат метилурацил оказывает влияние не только на состояние дизадаптации у больных ЭП, но и на состояние репараторных процессов в плевре. Таким образом, изучение типов АР в динамике дополнило и уточнило представление о состоянии дизадаптации у больных экссудативным плевритом,о возможности использования их для коррекции нарушенного гомеостаза посредством активационной патогенетической терапии с применением метилурацила и повышения эффективности проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1. У больных туберкулезным и парапневмоническим экссудативным плевритом выявлено существенное нарушение гомеостаза,проявившееся дизадаптацией - крайними типами неполноценных адаптационных реакций: реакцией "стресс" и реакцией переактивации, а также неполноценными реакциями тренировки и неполноценными реакциями активации. Неполноценность адаптационных реакций проявлялась лейкоцитозом, лейкопенией, палочкоядерным сдвигом нейтрофилов влево, эо-зинофилией, анэозинофилией, токсической зернистостью нейтрофилов, моноцитозом. При туберкулезном плеврите дизадаптация была более вы раженной и определена у 75,4% больных, а при парапневмони ческом плеврите - у 50% больных.

2. На состояние гомеостаза больных экссудативным плевритом существенное влияние оказывают возраст и выраженность интоксикационного синдрома, а также возникающие при этом нарушения белкового обмена,установленные по А/Г-коэффициенту, по энтропии и избыточности белкового спектра крови. Экспресс-диагностику дизадаптации у больных плевритами можно проводить по лейкоцито-лимфоцитарному индексу: индекс 4,0 и более свидетельствует о состоянии дизадаптации и появлении неполноценных адаптационных реакций.

3. Типы адаптационных реакций имеют прямую сильную и высоко достоверную взаимосвязь с другими показателями реактивности организма: реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ, с показателями иммунограммы (Е-РОК,СД4/СД8-коэффициент, иммуноглобулины классов А,С,М и ЦИК),с показателями моноцитограммы (ИП, ИД), с показателями протеи -

нограммы (А/Г-коэффициент, энтропия, избыточность белковых фракций), с показателями перекисного окисления липидов и количеством кор-тизола в крови. Эти исследования подтвердили, что адаптационные реакции являются простым, доступным, высокоинформативным и интегральным показателем реактивности организма,который может использоваться в клинике при оценке течения заболевания, при проведении коррекции дизадаптации,при прогнозировании и оценке исхода заболевания.

4. Длительное наблюдение за течением адаптационных реакций у больных экссудативным плевритом выявило существенное снижение частоты неполноценных реакций на фоне базисной терапии. Назначение метилура-цила индивидуально каждому больному в режиме адаптогена по разработанной математической модели и графику факторного пространства, отражающих прирост абсолютного числа лимфоцитов, ускоряет ликвидацию дизадаптации.

5. Динамическое наблюдение за типами адаптационных реакций позволило классифицировать их в виде 5 типов реактивности в зависимости от ач различного сочетания: адекватная реактивность, гиперреактивная, ги-пореактивная, парадоксальная и ареактивная. Адекватная реактивность у больных туберкулезным плевритом при базисной терапии в сочетании с преднизолоном определена в 9,2%,а в сочетании с метилурацилом - в 34,5%.У больных парапневмоническим плевритом она определена в 44,7%. При патологических типах реактивности течение заболевания характеризовалось более продолжительным интоксикационным синдромом, а исход его - нарастанием частоты выраженных остаточных плевральных изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для оценки состояния гомеостаза у больных экссудативным плевритом необходимо учитывать типы адаптационных реакций организма и их качественную характеристику по данным лейкограммы - простой, доступный, высокоинформативный и интегральный показатель реактивности организма.

2. В клинической практике по типам адаптационных реакций определяется выраженность дизадаптации защитных систем, прогнозируется течение и исход заболевания, а также проводится индивидуальная целенаправленная активационная патогенетическая терапия.

3. Метилурацил является одним из эффективных активаторов реактивности организма у больных экссудативным плевритом. Наиболее оптималь -

ной дозой его является доза 0,25-0,5 два-три раза в неделю с курсом лечения 2 месяца.

4. Назначение метилурацила необходимо проводить индивидуально по графику факторного пространства, где гиперболы отражают прирост абсолютного количества лимфоцитов в зависимости от величины дозы препарата и частоты применения его в течение недели. Прирост количества лимфоцитов знаменует переход одного типа адаптационной реакции в другой и, соответственно, ликвидацию или снижение дизадаптации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Адаптогены в комплексном лечении больных туберкулезом и другими заболеваниями, сопровождающимися вторичным иммунодефицитом // 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.-резюме,-М.,1995.- 262-262 (соавт. Браженко Н.А.Крохалева Л.Л.).

2. Значение адаптационных реакций в клинике выпотных плевритов // 5-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб.-резюме,- М., 1995.- С.372-372 (соавт. Крохалева Л.Л., Браженко H.A.).

3. Комплексная оценка протеинограмм в клинике выпотных плевритов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл.-СПб., 1995.-С.260-261 (соавт. Крохалева Л.Л.).

4. Ранняя диагностика выпотных плевритов туберкулезной природы // Раннее выявление и своевременная диагностика туберкулеза: Материалы науч.-практ.конф.- СПб. ,1995.- С.63-65 (соавт.Крохалева Л. JI,).

5. Состояние гомеостаза у больных туберкулезным плевритом // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл.- СПб., 1997.-С.141-142 (соавт.Крохалева Л.Л.).

6. Оценка гомеостаза по адаптационным реакциям организма у больных туберкулезным плевритом // Пробл.туберкулеза.- 1998,- № 5.- С.48-51 (соавт.Браженко H.A.,Костина З.И.,Годес Ю.Э.,Крохалева Л.Л.,Царева О.И., Балашова Н.М.).

7. Значение адаптационных реакций организма в клинике туберкулезного плеврита // 1У съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тез. докл.- М..Йошкар-Ола,1999,- С.66-66 (соавт.Браженко H.A.,Костина З.И.).

8. Туберкулиновая чувствительность и типы адаптационных реакций организма у больных туберкулезным плевритом // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : Тез.докл.-СПб.,1999.- С.38-39 (соавт. Браженко H.A.).

9. Пластические процессы и типы адаптационных реакций организма у больных туберкулезным плевритом // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез.докл.-СПб.,!999.- С.39-41(соавт. Браженко НА.).

10. Новые технологии современной патогенетической терапии в клинике фтизиопульмонологии // Туберкулез как проблема здравоохранения па рубеже XXI века: Тез.докл.- СПб., 1999.- С. 104-105 (соавт. Браженко H.A.,

11. Взаимосвязь адаптационных реакций организма больных туберкулезным плевритом с показателями иммунограммы // 5-я Всеросс. науч.-практ. конф.: "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении": Тез.докл.- СПб.,2001.- С.36-37 (соавт. Браженко H.A., Жемков В.Ф.,Племянникова Г.И.).

12. Влияние реактивности организма на эффективность лечения больных туберкулезом органов дыхания в современных условиях // Туберкулез в Северо-западном регионе России: современные проблемы / Сб. научн. трудов Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии,- СПб.,2001.- С.47-51 (соавг. Браженко H.A., Костина 3.И.,Племянникова Г.И., Сонец Е.И.).