Оптимизация диагностики и хирургической тактики при экссудативном плеврите

Сандаков, Яков Павлович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация диагностики и хирургической тактики при экссудативном плеврите

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сандаков, Яков Павлович Пермь 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики и хирургической тактики при экссудативном плеврите

На правах рукописи

Сандаков Яков Павлович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ ПЛЕВРИТЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2008

□03457700

003457700

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Черкасов Владимир Аристархович

Субботин Вячеслав Михайлович, ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,

доктор медицинских наук,

профессор Погодина Алла Николаевна,

Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского (г. Москва).

Защита диссертации состоится «23» декабря 2008 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «21» ноября 2008 г.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Малютина Н.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Удельный вес плевритов в структуре общей заболеваемости на сегодняшний день составляет до 4% (Light R.W. et al., 2007, Чучалин А.Г., 2002, Соколов В.А., Варин А.А., 2002). Появление жидкости в плевральной полости чаще наблюдают при пневмонии - до 49% и туберкулезе-до 13% (Черкасов В.А., Рудой Е.П., 1986, Вагнер Е.А., Субботин В.М. и соавт., 1993, Соколов В.А., 1998). Неопластический процесс сопровождается выпотом у 13% больных, другие причины составляют до 11% (Davies C.W.H et al., 2007). В литературе публикуется большое количество работ, касающихся проблемы в целом. Среди частных вопросов центральным остается уточнение этиологии процесса, однако расширение спектра диагностических и лечебных методик сделало очевидной и проблему оптимизации их применения. (Rocco G. et al., 2005).

Внедрение торакоскопии позволило выполнять практически любые внутригрудные вмешательства эндоскопическими способами (Щеп-ков А.И., 2007). В то же время если целесообразность использования торакоскопии с диагностической целью ни у кого не вызывает сомнений, то определение показаний и сроков вмешательства при экссудативном плеврите различного происхождения требует уточнения. Традиционно в таких случаях вначале предпринимаются повторные пункции плевральной полости при рентгенологическом контроле ситуации в динамике, а при их безуспешности - дренирование плевральной полости без ее осмотра. Однако в обоих случаях остается недоступной морфологическая оценка процесса, приведшего к накоплению жидкости в плевре, не устраняется дисбаланс между экссудацией и резорбцией, который является основным механизмом накопления жидкости в плевральной полости. Более чем у половины больных при этом сохраняются не дренированные участки плевральной полости, ограниченные фибринными наложениями (Черкасов В.А., Перепелицын В.Н., Цепаев Г.В., 2003). Требуют разработки также и методики достоверной математической оценки течения воспалительного процесса в плевре по физико-химическим параметрам плеврального выпота.

Цель работы:

улучшение результатов лечения больных экссудативным плевритом на основе раннего применения торакоскопии с биопсией плевры и коррекции лечебной тактики по результатам оценки биофизических и биохимических характеристик плеврального экссудата.

Основные задачи:

1. Сопоставить ближайшие результаты лечения больных с экссудатив-ным плевритом методами: 1) плевральных пункций; 2) дренирования плевральной полости без ее осмотра; 3) торакоскопии с биопсией плевры.

2. Изучить информативность определения неорганического фосфата в плевральном экссудате для оценки активности воспалительного процесса и эффективности лечебных мероприятий.

3. Изучить удельную электрическую проводимость плеврального экссудата и обосновать использование кондуктометрии как диагностической методики на этапах лечения больного при выпотном плеврите.

4. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при экссудативном плеврите.

Научная новизна

Проведенное исследование показало, что результативность торакоскопии, как способа диагностики, снижается с течением времени со с 100% в первые 3 недели до 86,5% при исследовании спустя 40 дней после появления жидкости в плевре. Исследование позволило также установить, что адекватное дренирование, выполненное под контролем торакоскопа в ранние сроки, обеспечивает полную эвакуацию жидкости и тем самым ликвидирует основной механизм ее накопления, что сокращает общие сроки лечения. Впервые исследована электропроводность и концентрация неорганического фосфата в плевральном экссудате, что позволило установить критерии для оценки активности воспалительного процесса, с том числе и в ходе лечения. На основе полученных данных сформулирован лечебно-диагностический алгоритм при выявлении больных со скоплениями жидкости в плевральной полости.

Практическая значимость

Результаты работы демонстрируют высокие диагностические и лечебные возможности торакоскопии в сравнении с плевральной пункцией и дренированием плевральной полости без ее осмотра. Достигнуто сокращение сроков госпитализации больных в специализированных торакальных отделениях. Обоснованы целесообразность и высокая эффективность торакоскопии с биопсией плевры, выполненной в качестве начального этапа диагностических и лечебных мероприятий при неуточненной этиологии выпотных процессов в плевре, а также применения ряда дешевых и доступных исследований плевральной жидкости (кондуктометрия, определение неорганического

фосфата). Разработан алгоритм лечения экссудативного плеврита различного генеза. Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в любом хирургическом лечебном учреждении, оснащенном оборудованием для выполнения торакоскопических операций.

Внедрение в практику

Разработанный алгоритм лечения экссудативного плеврита различного генеза используется в клинике госпитальной хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. ЕЛ. Вагнера Росздрава, отделении грудной хирургии, реанимации и интенсивной терапии, санитарной авиации Пермской краевой клинической ордена «Знак Почета» больницы. Рекомендуемая тактика диагностики и лечения больных при экссудативном плеврите внедрена в лечебных учреждениях Пермского края путем составления и рассылки информационных писем. Материалы диссертационной работы используются в учебных программах на кафедрах госпитальной хирургии, на кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Торакоскопия с биопсией плевры, выполненная в ранние сроки, позволяет установить точный диагноз, добиться полной регрессии клинических проявлений плеврита при минимальном риске послеоперационных осложнений.

2. Торакоскопические вмешательства существенно сокращают сроки госпитального этапа лечения и должны быть включены в первый ряд диагностических и лечебных мероприятий после установления факта накопления экссудата в плевральной полости.

3. Определение концентрации неорганического фосфата и удельной электропроводности плеврального экссудата позволяет объективно оценивать течение воспалительного процесса в плевральной полости, а также проводить мониторинг лечения.

Апробация работы

Основные положения работы представлены в виде докладов и обсуждены на итоговых научных сессиях ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава (г. Пермь, 2005, 2006, 2007), на заседаниях Пермского краевого общества хирургов (г. Пермь, 2005, 2006, 2007), на Всероссийской научной

конференции «Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины» (г. Пермь, 2005), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005), на Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2006), на Первой Российской научно-практической конференции с международным участием «Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов» (г. Пермь, 2008), на Первом международном конгрессе по торакоабдоминальной хирургии (г. Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, 5 из них в центральной печати, 1 статья в рекомендованном ВАК журнале. Получены патенты на изобретения ВНИЦ РФ: «Способ диагностики местных гнойных осложнений при экссудативных плевритах» № 2327999 от 27.06.08; «Способ диагностики гнойного плеврита» № 2327989 от 27.06.08.

Личное участие автора

Автором проведено клиническое обследование больных, забор материала для цитологического, биохимического исследований, а также произведен биофизический анализ плевральной жидкости. У 85% пациентов эндоскопические, пункционные манипуляции и дренирование выполнены лично автором. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и статистически обработана автором самостоятельно.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием методик и результатов лечения, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 42 таблицами. Библиографический список содержит 223 наименования, из них 92 отечественных и 131 иностранных источника.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, номер государственной регистрации - 0120.800815.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В основу работы положены результаты обследования и лечения 228 пациентов с выпотным плевритом различной этиологии, находившихся в клинике торакальной хирургии ОКБ г. Перми в период с 2004 rio 2007 г.

Среди всех заболевших туберкулезная природа процесса была выявлена у 45 (19,7%) больных; плеврит, связанный с пневмонией в различных ее стадиях, - у 65 (28,5%); посправматический характер плеврита установлен у 59 (25,9%); выпот, осложнивший течение опухолевого процесса, был у 31 (13,6%); выпот в плевральной полости вследствие сердечной патологии - у 11 (4,8%); выпоты гепатопанкреатогенной природы - у 6 (2,6%); ТЭЛА-ассоциированный плеврит - у 4 (1,8%); плеврит невыясненной этиологии-У 7 (3,1%).

Больные распределились по возрасту следующим образом: до 20 лет -13 (5,7%) пациентов, 21-30 лег- 32 (14%), 31-40 лет-32 (14%), 41-50 лет-60 (24,6%), 51-60 лег - 49 (20,7%), 61-70 лет - 37 (17%) и более 71 года -9 (4%). Пациентов мужского пола было 153 (67,1%), женского - 75 (32,9%). Для лечения экссудативного плеврита были использованы следующие методики: плевральные пункции - у 42 (18,4%) больных; дренирование плевральной полости без ее осмотра - у 42 (18,4%) пациентов; торакоскопия с полибиопсией плевры - у 144 (63,2%) пациентов (рис.1).

Длительность заболевания до госпитализации в стационар была до 20 дней у 89 (39,03%) пациентов, от 21 до 40 дней - у 61 человека (26,75%) и более 41 дня - у 78 (34,21%) человек. При микробиологическом анализе плеврального экссудата 65 больных выявлено, что на момент поступления у 12 (18,5%) он был инфицированный. У 53 (81,5%) больных бактериального роста не получено, плеврит расценен как «асептический». Группы статистически сопоставимы по возрастным и тендерным показателям, характеру патологии, длительности заболевания. Клинические проявления болезни во всех группах не имели существенных различий. Часть пациентов с воспалительными заболеваниями плевры были переведены в ПККБ из других стационаров Пермского края. Основу терапии составляли антибактериальные средства, применявшиеся в 100% случаев, и плевральные пункции - у 124 пациентов (54,4%). Дренирование плевральных полостей в стационарах по месту жительства выполнено у 23 больных (10%).

Рис.1. Дизайн исследования

Всем больным в момент госпитализации проводили неотложное рентгенологическое обследование, а в послеоперационном периоде - динамический полипозиционный рентгенологический контроль. Ультразвуковое исследо-

вание плевральной полости выполняли больным при подозрении на фрагментацию выпота. Во время исследования определяли патологические изменения листков плевры, наличие плевральных сращений, свободной или осумкованной жидкости в плевральной полости, состояние и подвижность легкого. Спиральной компьютерной томографии (томограф фирмы PHILLIPS (Нидерланды) подвергались пациенты с неясным диагнозом, при обоснованных подозрениях на опухолевые поражения органов грудной клетки.

Лабораторные исследования включали: общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением уровня креатинина, общего билирубина, общего белка, мочевины, глюкозы, активности амилазы, аминотрансфераз по общепринятым методикам на анализаторе OLYMPUS AU2700 (Япония).

Плевральный экссудат оценивали по нескольким параметрам: 1) проводили количественный подсчет выделившегося по дренажам экссудата за сутки; 2) выполняли цитологический анализ экссудата; 3) биохимические показатели экссудата определяли также на анализаторе OLYMPUS AU2700 (Япония): изучали концентрацию натрия, калия, глюкозы, активность амилазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Концентрацию неорганического фосфата определяли после забора плеврального экссудата в асептических условиях при пункции или из дренажной трубки при поступлении больного в стационар, после операции на 1-е, 3-й, 5-е сутки. Взятый материал в объеме 2 мл центрифугировали (штатная центрифуга, 6000 об/мин, 5 минут). Жидкую надосадочную фракцию забирали в одноразовую пробирку для последующего анализа колориметрическим фос-форно-молибденовым методом. Исследование выполнено у 65 больных.

У 65 больных выпотным плевритом определяли удельную электрическую проводимость (УЭП) экссудата (См/м) в диапазоне частот от 0,01 до 1,2 МГц переменного тока с помощью высокочастотного избирательного кондуктометра Qualy Tester производства ОАО «Морион» (г. Пермь). Экссудат забирали из дренажа или при помощи плевральной пункции в объёме 2 мл до операции, сразу после нее и на 1-е, 3-й, 5-е сутки.

Для определения уровня бактериальной обсемененности плевральной полости проводили микробиологическое исследование выпота при поступлении больного в стационар, после операции на 1-е, 3-й, 5-е сутки. Определяли наличие и количество аэробной и анаэробной флоры до операции, а также в послеоперационном периоде. Посев цельного экссудата и серийных 10-кратных раз-

ведений производили капельным методом на плотные питательные среды: желточно-солевой и кровяной агар, среды Эндо и Сабуро. Для выделения об-лигатно-анаэробной микрофлоры использовали модифицированные тиоглико-левую среду и среду Китга-Тароцци. Идентификацию выделенных культур проводили по общепринятым методикам (приказ № 535 МЗ СССР от 22.04.1985 г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ»),

Для гистологической верификации этиологии плеврита во время торакоскопии больным проводили полибиопсию париетальной и висцеральной плевры. Интраоперационно, под визуальным контролем, биопсийными щипцами или эндоскопическим зажимом отщипывали кусочки плевры с париетальной и висцеральной поверхности в местах видимых изменений. При обнаружении продувания воздуха на месте забора материала проводили коагу-ляционный аэростаз. Маркированные образцы фиксировали в 10%-ном формалине в течение 12-24 часов с последующей обработкой по общепринятой методике. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Оценка гистологической картины проводилась в патологоана-томическом отделении Пермской краевой клинической больницы.

Торакоскопические манипуляции осуществлялись с использованием то-ракоскопа фирмы «ВиРЫЕ1Ъ>. Первым этапом операции производили ревизию плевральной полости. Под контролем оптики устанавливали троакары для введения в плевральную полость эндоскопических инструментов. На втором этапе эвакуировали экссудат, разрушали и удаляли фибринные наложения из плевральной полости, производили полибиопсию париетальной и висцеральной плевры. Во всех случаях использовали щипцовую технику биопсии плевры. С целью облитерации плевральной полости при опухолевом поражении плевры выполняли плевродез стерильным тальком или 3% раствором трихлоруксусной кислоты. Операцию завершали активной превентивной санацией плевральной полости растворами антисептиков (0,02% водным раствором хлоргексидина биглюконата, фурациллина), которые вводили через торакопорты. Под контролем оптики устанавливали дренажные силиконовые однопросветные трубки, одна из которых располагалась в наиболее отлогих заднебоковых отделах плевральной полости, а другая- с направлением ее по переднебоковой поверхности легкого к куполу плевры. Производили визуальный контроль расправления легкого, герметичное ушивание мышц и кожи в местах стояния торакопортов. При гепатопан-

креатогенной природе экссудации в послеоперационном периоде проводили инсталляции глюкозо-йодной смеси через плевральные дренажи.

Плевральные пункции и дренирование плевральной полости без осмотра производили по стандартной методике (Бисенков JI.H. и соавт., 2004).

Материалы исследования подвергли математической обработке с помощью электронных пакетов STATISTICA 6.0. RUS., MICROSOFT ECXEL 2007. Результаты в таблицах представлены средней арифметической и её стандартным отклонением (М ± Sd). Для сравнения двух групп по качественному признаку использовали критерий для сравнения независимых групп по количественному признаку применяли ¿/-критерий Martn-Whitney. Сравнение показателей в динамике производили с помощью непараметрического критерия Wilcoxon. Корреляционный анализ проводили с использованием критерия Spearman. Значимыми считали различия при уровне р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе 228 случаев экссудативного плеврита выявлено, что в момент госпитализации в стационар ни в одной группе пациентов не была установлена его этиология. Клинические проявления, характер выпота позволяли лишь с определенной долей вероятности высказать предположение о туберкулезе, неспецифической патологии или онкологическом поражении плевры. Результативность последующих уточняющих исследований была различна.

Больные, для лечения которых применялись плевральные пункции и дренирование без осмотра плевральной полости, в момент госпитализации и при выписке не имели морфологически подтвержденного диагноза за исключением 20 случаев, когда накопление жидкости было обусловлено кардиальной патологией, циррозом печени, ТЭЛА. После торакоскопии, выполненной в первые сутки после госпитализации, и гистологического исследования материала, взятого в процессе вмешательства, туберкулезная природа выпота установлена у 41 (28,5%) пациента, неспецифический характер воспаления - у 81 (56,2%) и у 22 (15,3%) доказана онкологическая природа заболевания.

Для туберкулезного поражения плевры был характерен так называемый «изолированный туберкулезный плеврит», и только в 2 случаях он сочетался с активным туберкулезом легкого. Следует отметить, что при

туберкулезном поражении изменения плевры были визуализированы лишь в 51,2% случаев, а при опухолевой природе процесса изменения плевральных листков выявлены в 77,3% случаев. Специфические изменения плевры чаще находили на ранних этапах развития заболевания, а при длительности заболевания более 40 суток их выявляемость снижалась в 2 раза.

Эффективность лечебных мероприятий оценивали по данным клинических и рентгенологических изменений. Наиболее результативным в этом отношении является полипозиционное рентгенологическое исследование. Это исследование позволило выявить разницу в регрессии содержания жидкости в плевральной полости, в наличии остаточной воздушной фрагментации, в состоянии вентиляции и реэкспансии легкого. Применение эндоскопических методов лечения привело к тому, что остаточный гидроторакс, по заключениям рентгенолога, на 5-е сутки выявлен лишь у 2 пациентов (1,4%), а при выписке наблюдался у 1 (0,7%) пациента в виде «следов жидкости».

Удаление экссудата при помощи плевральных пункций к моменту выписки сопровождалось сохранением остаточного гидроторакса у 3 (7,2%) больных, а после дренирования плевральной полости без осмотра - у 2 (4,8%). Та же тенденция отмечена при изучении динамики регрессии остаточной фрагментации воздуха и жидкости. Максимальное количество остаточных фрагментаций - 7 (16,6%) случаев - зафиксировано в группе пролеченных плевральными пункциями. При сравнении результатов использования трех различных методик эвакуации выпота по реэкспансии легкого нами установлено, что наиболее эффективной оказалась торакоскопия, которая позволила добиться положительного эффекта в 100% случаев.

Динамика исчезновения рентгенологических симптомов зависела от сроков начала лечения экссудативного плеврита. Так, отсутствия рентгенологических симптомов на момент выписки удалось добиться у всех пациентов, поступивших в течение первых 20 дней заболевания. При этом результаты лечения были одинаковыми независимо от способа лечения. В случаях более позднего обращения признаки экссудативного плеврита на момент выписки сохранялись у 4% больных, а воздушная и жидкостная фрагментация - у 6,7% пациентов.

Эндоскопические методы лечения экссудативного плеврита позволили улучшить результаты лечения заболевания и в тех случаях, когда его продолжительность достигала 40 дней (регрессия гидроторакса в 100%). При более длительном предшествующем сроке лечения остаточный гидроторакс сохранялся к моменту выписки у 1 больного (2,1%). Остаточная фраг-

ментация воздуха после торакоскопии в срок до 20 суток выявлена у 1 пациента (1,8%) при выписке, при обращении позднее 20 суток она определялась у 13% больных. При использовании дренирования и пункций плевральной полости этот симптом выявлялся у 22% больных. Жидкостная фрагментация после торакоскопии в сроки до 40 дней исчезла, однако она оставалась у 4 (7,7%) больных в 1руппе с длительностью заболевания более 40 суток, а после применения других методов лечения - в 21-28,6% случаев.

При проведении торакоскопии у всех 144 больных вмешательство не сопровождалось нарушением витальных функций, осложнениями во время операции и в послеоперационном периоде. У 3 пациентов после плевральных пункций, развился пневмоторакс, потребовавший выполнения торакоскопии у 2 больных и дренирования у 1. В группе пациентов с дренированием плевральной полости без ее осмотра имели место 2 случая поврежде-1 ния легкого: в одном герметичность легкого восстановилась самостоятельно, в другом пациенту выполнена видеоторакоскопия с электрокоагуляцией дефекта легкого.

Длительность экссудации зависела от этиологии процесса, времени начала лечения и методики хирургического вмешательства (таблица).

Сроки экссудации (М ± Эс/) и госпитализации (М ± Бс!) больных при различных способах лечения в разные сроки от возникновения заболевания

Метод лечения (н=228) Длительность заболевания Время экссудации, суг. Длительность госпитализации, дни

Плевральная пункция (н=42) Среднее значение 7,1±1,4* 13,5±4,5*

До 20 суток 7,2±1,7 14,1±4,4*

20-40 суток 7,0±1,0 13,1±3,7

Более 40 суток 7,0±1,6 14,1±4,3

Дренирование без осмотра (л=42) Среднее значение 10,7±3,7* 19,0±3,8*

До 20 суток 8,8±1,7 19,8±6,7

20-40 суток 7,5±2,9* 18,9±4,б

Более 40 суток 15,2±3,3* 19,3±5,2

Торакоскопия (п=144) Среднее значение 4,9±1,1* 11,2±3,6*

До 20 суток 4,4±1,0 10,2±3,4

20-40 суток 4,8±1,7 11,9±3,9

Более 40 суток 5,6±1,2 11,9±3,5

Примечание.* - достоверность при р< 0,05.

Продолжительность госпитализации больных плевритами различной этиологии при помощи эндоскопических методов в 1,2 раза короче (р<0,05), чем при пункциях плевральной полости, и в 1,7 раза короче (р<0,05), чем при дренировании плевральной полости без осмотра.

Наименьший срок госпитализации в зависимости от этиологии был зафиксирован в группе больных со специфическим туберкулезным процессом в плевре - 8,8±2,4 дня. Наибольшая длительность госпитализации отмечена в группе больных с плевритом гепатопанкреатогенной природы-19,7±4,6 дня и группе с ТЭЛА-ассоциированным плевритом - 18,8±3,7 дня. В остальных группах продолжительность стационарного курса лечения колебалась от 13±2,5 до 14,5±3,4 дней.

Общее количество лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови больных из групп с неинфицирован-ным (при посеве в первые сутки экссудат был стерильным) и инфицированным (в выпоте с первых суток определялась микрофлора) выпотом значимо не различалось.

Таким образом, лейкоцитоз и особенности лейкоформулы не имеют однозначной взаимосвязи с активностью воспалительного процесса в плевральной полости и не могут быть надежным дифференциально-диагностическим критерием.

Диагностически значимыми лабораторными тестами воспаления при экссудативном плеврите на сегодняшний день принято считать цитологический, биохимический и микробиологический анализ экссудата.

Цитограмма плеврального экссудата у больных гнойным плевритом при госпитализации характеризовалась резким увеличением числа нейтрофилов (82,3±7,8%), среднее количество которых в 3,7 раза превышало таковое у пациентов с серозным плевритом (22,8±1,9%; /?<0,05). Уровень нейтрофилов умеренно снизился к 3-м суткам (р>0,05) и достиг минимума к 5-м суткам лечения (р<0,05), оставаясь, тем не менее, более высоким, чем у пациентов с серозным плевритом (27,8±2,7%; /?<0,05). У больных после эндоскопического лечения гнойного плеврита уровень нейтрофилов достоверно снизился уже на 3-й сутки (р<0,05) и продолжал уменьшаться до 5-х суток. При других методах лечения гнойного плеврита эта тенденция прослеживается менее явно и не зависит от продолжительности заболевания.

Изученные биохимические параметры экссудата обладали разной информативностью. Концентрация глюкозы в плевральном экссудате была сходной при асептическом и инфицированном плеврите, а ее дальнейшее снижение к 3-м суткам наблюдения не имело дифференциально-диагностического значения.

Инфицирование плеврального экссудата сопровождалось увеличением концентрации калия и натрия. Содержание калия в асептическом выпоте было в 1,3 раза ниже, чем в инфицированном (¿з<0,05). Снижение концентрации калия к 5-м суткам лечения было более значимым у больных с «асептическим» плевритом независимо от способа удаления жидкости из плевральной полости и продолжительности заболевания. Концентрация натрия в инфицированном экссудате была на 13% выше, чем в асептическом выпоте (р<0,05). Снижение уровня натрия в асептическом экссудате в процессе лечения опережало таковое в инфицированном выпоте (/;<0,05).

В последнее время авторами публикаций подчеркивается диагностическая значимость активности фермента лактатдегидрогеназы в экссудатах при различных патологических состояниях, что подтвердили и наши исследования. У больных асептическим плевритом уровень ЛДГ составил 710,5±36,1 МЕ/л. К 5-м суткам лечения активность ЛДГ снизилась до 313,4±99,3 МЕ/л. Инфицирование экссудата сопровождалось максимальной активностью ЛДГ, уровень которой достигал 1888,3±194,4 МЕ/л (р<0,05). Снижение активности ЛДГ у больных инфицированным плевритом было более медленным, чем у пациентов с асептическим экссудатом, и напрямую зависело от способа лечения: эндоскопическая санация инфицированного плеврита сопровождалась более быстрым снижением активности ЛДГ по сравнению с традиционными методами лечения.

Для повышения точности и специфичности диагностики воспалительного процесса при экссудативном плеврите и оценки эффективности проводимой терапии нами разработан способ определения концентрации неорганического фосфата в плевральной жидкости (патент на изобретение «Способ диагностики местных гнойных осложнений при экссудативных плевритах» № 2327999 от 27.06.08). Из всех анионов концентрация неорганического фосфата в экссудате наиболее ярко реагирует на воспаление в плевральной полости и при инфицировании достоверно повышается. В работе показано, что диагностическим критерием для определения гнойных осложнений плеврита служит концентрации фосфата в выпоте более

2,5 ммоль/л. Установлена корреляция концентрации неорганического фосфата с уровнем ЛДГ в первые сутки лечения (1^ -0,40, /КО,05) и количества нейтрофилов в выпоте (118=0,35,/КО,05).

Мы не встретили в литературе материалов, посвященных исследованию удельной электрической проводимости (УЭП) выпота при экссудатив-ном плеврите, несмотря на известный факт нарушений его физико-химического состава (Харрисон Т.Р., 2002). Известно, что при воспалении увеличивается число клеток и микробных тел, повышается проницаемость их мембран для ионов, увеличивается электропроводность тканей (Гущен-ский Л.Б., 2003). В момент госпитализации у пациентов с серозным плевритом показатели УЭП соответствовали 225,4±10,2 См/м. В процессе лечения уровень УЭП снизился и к 4-м суткам составил 200±13,5 См/м, последующие изменения УЭП были недостоверны. Нормализация клеточного состава экссудата и количество микробных тел соответствовали значению УЭП на 3-й сутки лечения. Значение показателя УЭП менее 218,8 См/м принято нами за критерий серозного плеврита с чувствительностью метода 86% и специфичностью 74%. В группе инфицированного (осложненного) плеврита УЭП выпота при поступлении составила 276,7±0,5 См/м, что в 1,4 раза выше показателя в группе больных с серозным выпотом (р<0,05).

Снижение УЭП экссудата в процессе лечения инфицированного плеврита было менее выраженным, чем при асептическом экссудате, и отмечалось с 3-х суток. Нормализация микробного и клеточного состава экссудата во 2-й группе больных наступила значительно позже, чем в 1-й.

Значение показателя УЭП плеврального экссудата у больных выше 271,6 См/м принято за критерий диагностики гнойного плеврита со специфичностью метода 85%, чувствительностью метода 73% (патент на изобретение «Способ диагностики гнойного плеврита» № 2327989 от 27.06.08). Нами установлена корреляция УЭП с первых суток с активностью ЛДГ (118=0,45, р<0,05), концентрацией неорганического фосфата в выпоте (118=0,31, /КО,05) и количеством нейтрофилов в плевральном экссудате (115=0,44, р<0,05). Таким образом, изменение УЭП плевральной жидкости позволяет достоверно оценивать активность воспаления в плевральной полости и прогнозировать трансформацию плеврита в эмпиему плевры.

Рис. 2. Лечебно-диагностический алгоритм при экссудатшном плеврите

Сопоставление результатов морфологических, рентгенологических исследований легких и плевры, лабораторных и биофизических методов исследования экссудата при различных хирургических методиках лечения больных, госпитализированных в различные сроки от начала заболевания, и оценка эффективности лечения позволили разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при экссудативном плеврите (рис. 2).

выводы

1. Торакоскопическая санация плевральной полости, выполненная в ранние сроки, в сравнении с пункционным методом и дренированием без осмотра, ускоряет регрессию рентгенологически определяемых изменений, сокращает период экссудации и длительность госпитального этапа лечения в 2 раза.

2. Торакоскопия с биопсией плевры, выполненная в сроки до 3 недель от выявления плеврита, обеспечивает установление точного морфологического диагноза у 100% больных. Диагностическая результативность ее с течением времени уменьшается и после 40 дней от начала заболевания составляет 86,5%.

3. Концентрация неорганического фосфата и электропроводность плеврального экссудата увеличивается при воспалительных поражениях плевры и служит информативным показателем для послеоперационной оценки активности воспалительного процесса с чувствительностью метода 86% и специфичностью 84%.

4. Удельная электрическая проводимость плеврального экссудата коррелирует с концентрацией неорганического фосфата, служит простым, быстрым и повторяемым методом для мониторинга лечебного процесса.

5. Разработанный с учетом полученных данных алгоритм лечебно-диагностических мероприятий представляет универсальную модель для лечения больных экссудативным плевритом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случаях выявления больного экссудативным плевритом неизвестной этиологии рекомендуется направление его в специализированное отделение для торакоскопии и установления природы заболевания. Торакоскопия показана не только при инфицированном плеврите, но и в случаях не-инфицированного плеврального экссудата.

2. Абсолютное показание для проведения торакоскопии - обнаружение воздушной или жидкостной фрагментации выпота.

3. Для выявления природы эксеудативного плеврита, кроме традиционного клинического, рентгенологического, лабораторного исследований, необходимы данные торакоскопии и морфологическая верификация изменений плевральных листков.

4. Исследование биохимических и кондуктометрических параметров выпота позволяет достоверно определить характер воспалительных изменений в динамике, прогнозировать вероятность их прогрессирования и рекомендуется к использованию при мониторинге лечебного процесса.

5. Величина удельной электрической проводимости плеврального экссудата 218 См/м и ниже, а также концентрация неорганического фосфата в экссудате ниже 1,8 мкг/л служат критерием регрессии плеврита и подтверждают эффективность послеоперационной терапии. Значение УЭП плеврального экссудата выше 271 См/м, а также концентрация неорганического фосфата в экссудате выше 2,5 мкг/л являются критерием нагноения и требуют коррекции лечебных мероприятий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сандаков Я.П. Неотложная торакоскопия в дифференциальной диагностике эксеудативного плеврита / Я.П. Сандаков, В. А. Черкасов II Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины: материалы Всероссийской научной конференции. - Пермь, 2005. - С. 138-140.

2. Сандаков Я.П. Морфологическое подтверждение диагноза туберкулеза плевры при экссудативном плеврите / В.А. Черкасов, Я.П. Сандаков И Материалы 3-й Московской международной конференции по торакальной хирургии. - М., 2005. - С. 241.

3. Сандаков Я.П. Торакоскопия в диагностике специфического эксеудативного плеврита / В.А. Черкасов, С.А. Плаксин, Я.П. Сандаков // Эндоскопическая хирургия. - 2005.- Т. 11,- № 1: материалы VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2005. - С. 162.

4. Сандаков Я.П. Неотложная торакоскопия в дифференциальной диагностике эксеудативного плеврита / В.А. Черкасов, С.А. Плаксин, Я.П. Сан-

даков /I Труды международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-н/Д., 2005. — С. 253.

5. Сандаков Я.П. Торакоскопия в диагностике экссудатовного плеврита различной этиологии / В.А. Черкасов, С.А. Плаксин, Я.П. Сандаков И Пульмонология: сб. тезисов 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2005. - С. 34.

6. Сандаков Я.П. Торакоскопия в ранней диагностике экссудативного плеврита / В.А. Черкасов, С.А.Плаксин, Я.П. Сандаков И Эндоскопическая хирургия: материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2006. - Т. 12. - № 2. - С. 150.

7. Сандаков Я.П. Торакоскопия в дифференциальной диагностике экссудативного плеврита / В.А. Черкасов, С.А. Плаксин, Я.П. Сандаков II Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине: сб. научно-практических статей. - Ижевск, 2006. - С. 322-324.

8. Сандаков Я.П. Дифференциальная диагностика экссудативного плеврита I Я.П. Сандаков, В.А. Черкасов II Материалы научной сессии Пермской государственной медицинской академии. - Пермь, 2006. - С. 102-103.

9. Сандаков Я.П. Роль торакоскопии в диагностике экссудативных плевритов различной этиологии // Материалы XIII международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов-2006». -М, 2006.-С. 516-517.

10. Сандаков Я.П. Экссудативный плеврит: диагностика, тактика, лечение //Тамже. -С.478.

11. Сандаков Я.П. Ранняя диагностика экссудативного плеврита / В.А. Черкасов, Я.П. Сандаков II Эндоскопическая хирургия: материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2007. - Т. 14. -Вып. 2.-С. 161.

12. Сандаков Я.П. Экссудативный плеврит - проблемы диагностики, тактики, лечения // Пермский медицинский журнал. - 2007. - Т. 24. - № 3. -С. 103-112.

13. Сандаков Я.П. Выпотной плеврит: проблемы диагностики I Я.П. Сандаков, В.А. Черкасов // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2007.-С. 43-45.

14. Сандаков Я.П. Изменения электропроводимости плеврального экссудата у больных серозным и гнойным плевритом 1 Я.П. Сандаков, В.А., Черкасов, Ю.Н. Маслов // Пермский медицинский журнал. - 2008.Т. 25. —№ 1.-С. 129-131.

15. Сандаков Я.П. Роль видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике экссудативных плевритов опухолевого генеза / В.А. Черкасов, A.B. Ка-сатов, Я.П. Сандаков И Сборник тезисов Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии. - М., 2008. - С. 325.

16. Сандаков Я.П. Тест электропроводимости плеврального экссудата у больных с экссудативным плевритом / Я.П. Сандаков, В.А., Черкасов II Там же. - С. 326.

17. Сандаков Я.П. Плевральный выпот неясной этиологии: проблема терапевта или хирурга? / В.А. Черкасов, A.B. Касатов, Я.П. Сандаков П Там же.-С. 163.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Сандаков Я.П. Способ диагностики местных гнойных осложнений при экссудативных плевритах: патент на изобретение РФ № 2327999. / Я.П. Сандаков, В.А. Черкасов, Д.Ю.Соснин II Бюл. федерал, гос. учреждения «Федерал, ин-т пром. собственности федерал, службы по интеллект, собственности, патентам и торговым знакам» Изобрет. полез, модели. -2008. -№ 18.-C.787.

2. Сандаков Я.П. Способ диагностики гнойного плеврита: патент на изобретение РФ № 2327989. / Я.П. Сандаков, В.А. Черкасов, A.B. Попов II Бюл. федерал, гос. учреждения «Федерал, ин-т пром. собственности федерал. службы по интеллектуал, собственности, патентам и торговым знакам» Изобрет. полез, модели. - 2008. - №18. - С.785.

Сандаков Яков Павлович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ ПЛЕВРИТЕ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.11.2008. Формат 60x90/16.

Набор компьютерный. Усл. печ. л. 1. _Тираж 100 экз. Заказ № 755/2008.

Отпечатано в типографии «Пресстайм» Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.

Оглавление диссертации Сандаков, Яков Павлович :: 2008 :: Пермь

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

глава 1. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР).

глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика групп больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Хирургические методики диагностики и лечения.

2.4. Методы статистической обработки.

глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ЭКССУДАТИВНЫМ ПЛЕВРИТОМ.

3.1. Особенности торакоскопии при экссудативном плеврите.

3.2. Особенности течения послеоперационного периода при эндоскопических и традиционных методах лечения.

3.3. Динамика рентгенологических симптомов экссудативного плеврита на госпитальном этапе при различных методах лечения.

3.4. Оценка регрессии рентгенологических симптомов у больных с различной длительностью заболевания после хирургических вмешательств.

3.5. Лечебно-диагностический алгоритм при экссудативном плеврите.

глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭКССУДАТА В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА.

4.1.1. Сравнение эффективности различных лабораторных тестов у больных неинфицированным экссудативным плевритом.

4.1.2. Результаты исследований общего анализа крови.

4.1.3. Изменения цитограммы плеврального экссудата.

4.1.4. Изменения биохимического состава плеврального экссудата.

4.1.5. Изменения удельной электрической проводимости плеврального экссудата (УЭП).

4.1.6. Микробиологический мониторинг.

4.2.1. Результаты исследования лабораторных показателей у больных инфицированным экссудативным плевритом.

4.2.2. Изменения общего анализа крови.

4.2.3. Изменения цитограммы плеврального экссудата.

4.2.4. Изменения биохимического состава плеврального экссудата.

4.2.5. Исследование удельной электрической проводимости экссудата.

4.2.6. Микробиологический мониторинг.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сандаков, Яков Павлович, автореферат

Удельный вес плевритов в структуре общей заболеваемости на сегодняшний день составляет до 4% [2, 8, 74, 86]. Появление жидкости в плевральной полости чаще наблюдают при пневмонии - до 49% и туберкулезе - до 13% [12, 88, 94, 103, 110, 149]. Неопластический процесс сопровождается выпотом у 13% больных, другие причины составляют до 11% [8, 174, 182]. В литературе публикуется большое количество работ, касающихся проблемы в целом. Среди частных вопросов центральным остается уточнение этиологии процесса, однако расширение спектра диагностических и лечебных методик сделало очевидной и проблему оптимизации их применения [21,22,23].

Внедрение торакоскопии позволило выполнять практически любые внутригрудные вмешательства эндоскопическими способами [7, 9, 17, 50, 70]. В то же время, если целесообразность использования торакоскопии с диагностической целью ни у кого не вызывает сомнений, то определение показаний и сроков вмешательства при экссудативном плеврите различного происхождения требует уточнения. Традиционно в таких случаях вначале предпринимаются повторные пункции плевральной полости при рентгенологическом контроле ситуации в динамике, а при их безуспешности — дренирование плевральной полости без ее осмотра [7, 9, 17, 50, 70]. Однако в обоих случаях остается недоступной морфологическая оценка процесса, приведшего к накоплению жидкости в плевре, не устраняется дисбаланс между экссудацией и резорбцией, который является основным механизмом накопления жидкости в плевральной полости. Более чем у половины больных при этом сохраняются не дренированные участки плевральной полости, ограниченные фибринными наложениями [92, 96].

Требуют разработки также и методики достоверной математической оценки течения воспалительного процесса в плевре по физико-химическим параметрам плеврального выпота.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшение результатов лечения больных экссудативным плевритом на основе раннего применения торакоскопии с биопсией плевры и коррекции лечебной тактики по результатам оценки биофизических и биохимических характеристик плеврального экссудата.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Сопоставить ближайшие результаты лечения больных с экссудативным плевритом методами: 1) плевральных пункций; 2) дренирования плевральной полости без ее осмотра; 3) торакоскопии с биопсией плевры.

4. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при экссудативном плеврите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведенное исследование показало, что результативность торакоскопии, как способа диагностики, снижается с течением времени со с 100% в первые 3 недели до 86,5% при исследовании спустя 40 дней после появления жидкости в плевре. Исследование позволило также установить, что адекватное дренирование, выполненное под контролем торакоскопа в ранние сроки, обеспечивает полную эвакуацию жидкости и тем самым ликвидирует основной механизм ее накопления, что сокращает общие сроки лечения. Впервые исследованы электропроводность и концентрация неорганического фосфата в плевральном экссудате, что позволило установить критерии для оценки активности воспалительного процесса, в том числе и в ходе лечения. На основе полученных данных сформулирован лечебно-диагностический алгоритм при выявлении больных со скоплениями жидкости в плевральной полости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанный алгоритм лечения экссудативного плеврита различного генеза используется в клинике госпитальной хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, отделении грудной хирургии, реанимации и интенсивной терапии, санитарной авиации Пермской краевой клинической ордена «Знак Почета» больницы. Рекомендуемая тактика диагностики и лечения больных при экссудативном плеврите внедрена в лечебных учреждениях Пермского края путем составления и рассылки информационных писем. Материалы диссертационной работы используются в учебных программах на кафедрах госпитальной хирургии, на кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

3. Определение концентрации неорганического фосфата и удельной электрической проводимости плеврального экссудата позволяет объективно оценивать течение воспалительного процесса в плевральной полости, а также проводить мониторинг лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы представлены в виде докладов и обсуждены на итоговых научных сессиях ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (Пермь, 2005, 2006, 2007), на заседаниях Пермского краевого общества хирургов (Пермь, 2005, 2006, 2007), на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины» (Пермь, 2005), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), на Первой Российской научно-практической конференции с международным участием «Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов» (Пермь, 2008), на Первом международном конгрессе по торакоабдоминальной хирургии (Москва, 2008).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, 5 из них в центральной печати, 1 статья - в рекомендованном ВАК журнале. Получены патенты на изобретения ВНИЦ РФ: «Способ диагностики местных гнойных осложнений при экссудативных плевритах» № 2327999 от 27.06.08; «Способ диагностики гнойного плеврита» № 2327989 от 27.06.08.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием методик и результатов лечения, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 42 таблицами. Библиографический список содержит 223 наименования, из них 92 отечественных и 131 иностранный.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация диагностики и хирургической тактики при экссудативном плеврите"

ВЫВОДЫ

3. Концентрация неорганического фосфата и удельная электрическая проводимость плеврального экссудата увеличивается при воспалительных поражениях плевры и служит информативным показателем для послеоперационной оценки активности воспалительного процесса с чувствительностью метода 86% и специфичностью 84%.

5. Разработанный с учетом полученных данных алгоритм лечебно-диагностических мероприятий является универсальной моделью для лечения больных экссудативным плевритом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случаях выявления больного экссудативным плевритом неизвестной этиологии рекомендуется направление его в специализированное отделение для торакоскопии и установления природы заболевания. Торакоскопия показана не только при инфицированном плеврите, но и в случаях неинфицированного плеврального экссудата.

2. Абсолютным показанием для проведения торакоскопии является обнаружение воздушной или жидкостной фрагментации выпота.

3. Для выявления природы экссудативного плеврита, кроме традиционного клинического, рентгенологического, лабораторного исследований, необходимы данные торакоскопии и морфологическая верификация изменений плевральных листков.

5. Величина удельной электрической проводимости плеврального экссудата 218 См/м и ниже, а также концентрация неорганического фосфата в экссудате менее 1,8 мкг/л служат критерием регрессии плеврита и подтверждают эффективность послеоперационной терапии. Значение УЭП плеврального экссудата выше 271 См/м, а также концентрация неорганического фосфата в экссудате более 2,5 мкг/л являются критерием нагноения и требуют коррекции лечебных мероприятий.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Сандаков, Яков Павлович

1. Абрамзон, О.М. Местное лечение острых неспецифических эмпием плевры / О.М. Абрамзон // Грудная и ССХ. 2003. - №6. - 66 с.

2. Авдеев, С.Н. Лечение внебольничной пневмонии / С.Н. Авдеев // Пульмонология. 2005. - №4. - С. 35-37.

3. Адаптация, реактивность организма и их влияние на исход экссудативного плеврита / В.И. Трофимов, Н.А. Браженко, З.И. Костина, О.Н. Браженко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 4. — С. 31-34.

4. Адаптивная иммунотерапия при опухолевых плевритах: клинико-лабораторное исследование / М.И. Давыдов, В.А. Нормантович, М.В. Киселевский и др. // Рос. онкол. журн. — 2000. — №5. С. 14-17.

5. Акопов, А.Л. Плевральный выпот при раке легкого / А.Л. Акопов // Пульмонология. 2001. - №4. - С. 72-77.

6. Алинежад, С.М. Комбинированное эндоскопическое лечение злокачественных опухолевых поражений плевры, сопровождающихся экссудативным плевритом / С.М. Алинежад // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2007. - № 1. - С. 17-20.

7. Амарантов, Д.Г. Программированные этапные торакоскопии в лечении больных с острой пара- и метапневмонической эмпиемой плевры: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.Г. Амарантов. Саратов, 2005. — 21 с.

8. Белостоцкий, А.В. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении экссудативного плеврита в клинике фтизиатрии: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Белостоцкий. М., 2002. — 21 с.

9. Боброва, Е.А. Дифференциально-диагностические возможности кли-нико-лабораторных и эндоскопических методов исследования при изолированных поражениях плевры: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Боброва. -М., 2002. 19 с.

10. Бодня, В.Н. Видеоторакоскопическое лечение хронической эмпиемы плевры: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Н. Бодня. Краснодар: Кубан. гос. мед. акад., 2000. -21 с.

11. П.Варин, А.А. Поражения плевры: клиника, диагностика, врачебная тактика: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А. Варин. Томск, 2002. — 30 с.

12. Василевский, А.Г. Видеоторакоскопические операции в пульмонологической практике / А.Г. Василевский // Актуальные проблемы пульмонологии: тез. докл. 3-й Респ. науч.-практ. конф. — Минск, 2001. -С. 109-111.

13. Ватлин, А.В. Гнойный плеврит как осложнение острого панкреатита / А.В. Ватлин, Г.М. Барванян // Хирургия. 2004. - №2. - С. 44.

14. Видеоторакоскопическая санация плевральной полости при острой эмпиеме плевры / В.А. Луговой, Д.В. Буевич, Л.А. Прокопова и др. // Современные технологии в хирургии: материалы науч.-практ. конф. — Минск, 2002. С. 29-30.

15. Видеоторакоскопия в диагностике диссеминированных поражений легких и плевры / С.П. Лярский, Г.Ф. Сапко, А.Н. Лызиков, А.Т. Щастный // XII Съезд хирургов Республики Беларусь: материалы съезда: в 2 ч. — Минск, 2002. -4 1. -С. 25-26.

16. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении экссудативных плевритов / О.Н. Отс, А.Я. Самохин, В.П. Стрельцов и др. // Проблемы туберкулеза. 2001. - №5.-С. 34-36.

17. Видеоторакоскопия в лечении эмпиемы плевры / В.А. Порханов, В.Н. Бодая, В .Б. Кононенко и др. // Хирургия. 1999. - №2. - С. 40-43.

18. Винокуров, И.И. Клиническое течение туберкулезного плеврита в условиях Крайнего Севера / И.И. Винокуров // Проблемы туберкулеза. -2001.-№3.-С. 40-42.

19. Власов, П.В. Лучевая диагностика плеврита / П.В. Власов // Медицинская визуализация. — 2004. — №3. С. 54-64.

20. Возможности ультразвуковой диагностики патологии плевры у больных с плевральным выпотом / В.А. Черкасов, В.Н. Перепелицын, Л.И. Чеклецова, Г.Н. Цепаев // Вестник хирургии им. Грекова. — 2003. — №12. -С. 11-15.

21. Володкович, Н.Н. Возможности ультразвуковой диагностики посттравматических плевритов / Н.Н. Володкович, А.А. Татур, А.А. Гончаров // Белорусско-польские дни хирургии: сб. материалов. — Гродно, 2001. — С. 9697.

22. Волошин, Л.М. Экссудативный плеврит у больных с сахарным диабетом / Л.М. Волошин // Клиническая хирургия. — 2001. — №12. С. 24.

23. Горбач, И.Н. Диагностика экссудативных плевритов в практике фтизиатра / И.Н. Горбач, B.C. Самцов // Актуальные проблемы пульмонологии: тез. докл. 3-й Респ. науч.-практ. конф. Минск, 2001. — С. 16-18.

24. Гостищев, В.К. Инфекции в торакальной хирургии: руководство для врачей / В.К. Гостищев. М., 2004. - 583 с.

25. Диагностика и лечение больных при осложненных формах рака легкого / И.М. Кузнецов и др. // Вестник Рос. воен.-мед. акад. — 2005. — №2. — С. 103-108.

26. Диагностические возможности торакоскопии при экссудативном плеврите / Е.А. Вагнер, В.М. Субботин, В.А. Черкасов, Е.П. Рудой // Торакальная хирургия: тез. науч. конф. — М., 1993. — С. 23-26.

27. Диденко, Г.В. Экссудативный плеврит туберкулезной этиологии: возможности диагностики: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.В. Диденко. -М., 2003.-23 с.

28. Дифференциальная диагностика при торакоабдоминальном синдроме / И.Г. Фомина, В.В. Луканов, З.О. Георгадзе и др. // Клиническая медицина.-2005.-Т. 83.-№7.-С. 70-73.

29. Дифференциально-диагностическое значение определения аденозиндезаминазы и ее изоферментов в крови при туберкулезном плеврите / С.М. Алинежад и др. // Медицинский журнал. 2007. — №3. - С. 111-113.

30. Добровольский, С.Р. Диагностика и лечение экссудативного плеврита / С.Р. Добровольский, А.В. Белостоцкий // Хирургия. — 2002. — №3 — С. 52-57.

31. Зетов, А.Ш. Диагностика и лечение экссудативных плевритов туберкулезной этиологии: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Ш. Зетов. — Алмата, 2006. 24 с.

32. Калашников, А.В. Особенности течения и диагностики экссудативных плевритов туберкулезной этиологии в Волгоградской области в условиях экологического неблагополучия: автореф. дис. . канд. мед. наук /

33. A.В. Калашников. — М.: Волгоград, мед. акад., 2002. 20 с.

34. Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии и диагностика / А.И. Карпищенко // Медицинские лабораторные технологии: • справочник / под ред. проф. А.И. Карпищенко СПБ.: Интермедика, 2002. — Т. 1.-408 с.

35. Карпунина, Т.И. Новые подходы к оценке состояния системы «Микроорганизмы макроорганизм»: дис. . д-ра биол. наук / Т.И. Карпунина. — Пермь, 2001.-244 с.

36. Клименко, В.Н. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Н. Клименко. СПб., 2007. - 48 с.

37. Клименко, В.Н. Видеоторакоскопия в онкологической практике /

38. B.Н. Клименко, А.С. Барчук, В.Г. Лемехов. СПб.: Элби-СПб, 2005. - 142 с.

39. Клинические особенности экссудативных плевритов / И.А. Гермен-чук, Т.А. Каленчиц, А.И. Костюченко и др. // Актуальные вопросы клинической медицины: материалы науч.-практ. конф. — Гродно, 2000. — С. 52-53.

40. Ковалев, Д.В. Торакоскопия в современной онкологии / Д.В. Ковалев // Анналы хирургии. 2000. - №3. - С. 23-62.

41. Комаров, И.Б. Отдаленные результаты видеоторакоскопии. Современный взгляд на проблему / И.Б. Комаров // Эндоскопическая хирургия. -2006. -№5.- С. 61-62.

42. Комаров, И.Г. Видеоторакоскопия в диагностике опухолевых образований легких и плевры / И.Г. Комаров, А.В. Вролобуев // Эндоскопическая хирургия. 2007. - №6. - С. 53-58.

43. Комбинированное лечение рака легкого при метастатическом плеврите / В.П. Харченко, Г.А. Галил-Оглы, Г.А. Паньшин и др. // Вопросы онкологии. 2001. - №6. - С. 93-95.

44. Малаев, С.Г. Опухолевые плевриты и метастатические опухоли легких / С.Г. Малаев // Мед. помощь. 2000. - №10. - С. 16-18.

45. Маланичев, C.JI. Диагностика плевральных выпотов / C.JI. Мала-ничев, Г.М. Шилкин // Рус. мед. журн. 2007. - №2. - С. 12-16.

46. Махмутов, И.Ф. Медико-социальная характеристика больных и заболеваемость экссудативным плевритом туберкулезной этиологии в крупном промышленном городе / И.Ф. Махмутов // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - №9. - С. 82-85.

47. Молодых, З.А. Современные особенности патогенеза экссудативного плеврита у больных туберкулезом / З.А. Молодых, В.Б. Ивановский // Туберкулез сегодня: материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. М.: Бином, 2003.-С. 73.

48. Мотус, И.Я. Хирургическая эндоскопическая диагностика заболеваний легких, плевры и средостения: автореф. дис. . д-ра мед. наук / И .Я. Мотус. М., 1997. - 48 с.

49. Назаренко, Г.И. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун. — М.: Медицина, 2002. — 568 с.

50. Никитина, М.Н. Острая пневмония, вызванная Haemophilus influenzae и осложненная плевритом / М.Н. Никитина // Здравоохранение. — 2003. -№11. -С. 53-54.

51. Овчинников, А.А. Гнойный плеврит (эмпиема плевры) / А.А. Овчинников // Мед. помощь. 2003. - №7. - С. 11-16.

52. Оптимизация методов резекции легких с использованием видеоторакоскопической техники в сочетании с миниторакотомией /

53. A,А. Волков, JI.M. Гудовский, С.Р. Добровольский, М.А. Русаков // Итоги. Результаты научных исследований по программной тематике. — М., 2000; 5: 123—129.

54. Оценка роли ультразвука в диагностике и лечении первичных и послеоперационных плевритов / С.А. Дадвани, JI.B. Успенский, JI.B. Чистов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - №7. - С. 152-155.

55. Ошибки и осложнения при видеоторакоскопических вмешательствах / А.В. Пландовский и др. // Проблемы хирургии в современных условиях: материалы XIII Съезда хирургов Республики Беларусь. — Гомель, 2006.-С. 60-61.

56. Папков, А.В. Возможности и результативность плевробиопсии в диагностике плевритов / А.В. Папков, В.Г. Добкин, B.JI. Добин // Проблемы туберкулеза. 2003. - №5. - С. 14-16.

57. Пилькевич, Д.Н. Торакоскопия с биопсией легкого в выявлении этиологии экссудативного плеврита и спонтанного пневмоторакса: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.Н. Пилькевич. М., 2003. - 35 е.

58. Попков, В.А. Принцип диагностики экссудативных плевритов /

59. B.А. Попков, П.В. Чудаков // Актуальные вопросы современной медицины и фармации: материалы конф. — Витебск, 2002. — С. 95-97.

60. Применение криоплазменно-антиферментного комплекса в лечении посттравматических эмпием плевры / Е.А. Цеймах и др. // Грудная и ССХ. — 2004. -№1. С. 44.

61. Розанов, В.Е. Возможности оперативной видеоторакоскопии в лечении посттравматической эмпиемы плевры / В.Е. Розанов // Воен.-мед. журн. 2007. - Т. 328. - № 3. - С. 56.

62. Синюкова, Г.Т. Ультразвуковая диагностика новообразований плевры / Г.Т. Синюкова, В.Н. Шолохов, Е.А. Гудилина // Ультразвуковая диагностика.-2000.-№1.-С. 98-101.

63. Скорняков, В.В. Обоснование ранних плеврэктомий и декортикаций легкого при хроническом туберкулезном осумкованном плеврите: дис. . канд. мед. наук / В.В. Скорняков. — М., 2000. — 315 с.

64. Скороходова, Н.О. Применение квантовой терапии в комплексном лечении больных экссудативным плевритом туберкулезной этиологии: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.О. Скороходова. — Киев, 2004. — 16 с.

65. Соколов, В.А. Плевриты / В.А. Соколов. Екатеринбург: Баско, 1998.-238 с.

66. Состояние функции внешнего дыхания у больных с экссудативным плевритом до и после видеоторакоскопических операций / А.В. Белостоцкий, B.C. Соколова, JI.H. Новикова и др. // Хирургия. 2002. -№3. - С. 20-24.

67. Стогова, Н.А. Особенности диагностики парапневмонического и туберкулезного экссудативного плеврита / Н.А. Стогова, Н.С. Тюхин // Пульмонология. 2004. - №8. - С. 51-54.

68. Стогова, Н.А. Плевральные выпоты (клиника, диагностика, лечение): дис. . д-ра мед. наук / Н.А. Стогова. Воронеж, 2002. — 371 с.

69. Стрельцов, В.П. Плеврэктомия и декортикация при хроническом туберкулезном плеврите и эмпиеме плевры / В.П. Стрельцов, В.В. Скорняков // Проблемы туберкулеза. 2001. - №10. - С. 37-40.

70. Субботин, В.М. Оперативная торакоскопия / В.М. Субботин, Е.А. Вагнер // Грудная хирургия. 1990. - №5. - С. 72-73.

71. Таганович, А.Д. Целесообразность использования аденозиндезами-назного теста для диагностики туберкулезного плеврита / А.Д. Таганович, Г.Л. Гуревич, С.М. Алинежад // Здравоохранение. 2008. —№4. - С. 75-78.

72. Таганович, С.А. Видеоторакоскопия в диагностике синдрома плеврального выпота туберкулезной этиологии / С.А. Таганович // Мед. панорама. -2004.-№7.-С. 48.

73. Тинсли, Р.Х. Внутренние болезни / Р.Х. Тинсли. — М.: Практика, 2002.-3125 с.

74. Тисленко, Л.Н. Диагностика и лечение плевральных осложнений / Л.Н.Тисленко // Материалы всерос. конф. Краснояраск, 2001. - С.45-52.

75. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике плевритов / А.Н. Лотов, Л.В. Успенский, Ю.В. Павлов, И.М. Королева // Хирургия. 2000. - №2. - С. 41-45.

76. Унтанова, Л.С. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита с неспецифическими заболеваниями плевры у детей и подростков: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.С. Унтанова. — М., 2004. -21 с.

77. Фенотипический анализ лимфоцитов плеврального экссудата у больных плевритами различной этиологии / Г.В. Диденко, Т.В. Ванеева, Г.А. Космиади и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — №8. С. 47-49.

78. Франтзайдес, К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия: практическое руководство / К. Франтзайдес ; пер. с англ. Е. Фоминой, И. Журавлева. М.: БИНОМ; СПб.: Нев. диалект, 2000. - 319 с.

79. Фрисс, С.А. Морфогенез и патологическая анатомия неопухолевых экссудативных плевритов: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Фрисс. — Челябинск, 2003. — 22 с.

80. Хабибуллина, JI.B. Механика дыхания у больных туберкулезным плевритом: автореф. дис. . канд. мед. наук / JI.B. Хабибуллина. — М., 2006. — 22 с.

81. Хирургическая тактика при туберкулезном плеврите / И .Я. Мотус, П.Ф. Гапонюк, С.Ю. Красноборова и др. // Проблемы туберкулеза. — 2002. — №11.-С. 28-31.

82. Чеклецова, Л.И. Плеврально-эхографическая картина плевральной полости в норме и при патологии / Л.И. Чеклецова // Пермский медицинский журнал. 2003. -№3/4. - С. 138-142.

83. Черкасов, В.А. Эндоскопическая диагностика и тактика лечения экссудативного плеврита / В.А. Черкасов, В.Н. Перепелицын, Г.Н. Цепаев. — Пермь, 2003. 108 с.

84. Чешенко, Д.В. Комплексная дифференциальная диагностика и пути повышения эффективности лечения плевритов опухолевой этиологии: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.В. Чешенко. — Донецк, 2005. 19 с.

85. Чучалин, А.Г. Плевра: патофизиологические и клинические аспекты / А.Г. Чучалин // Пульмонология. 1999. - №1. - С. 6-10.

86. Шахтарин, И.Ю. Особенности анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Ю. Шахтарин. — Новосибирск, 2001.-16 с.

87. Шнитко, С.Н. Диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии в грудной хирургии: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / С.Н. Шнитко. Минск, 2002. - 46 с.

88. Щемелев, А.А. Видеоторакоскопия в комплексной диагностике и лечении экссудативных плевритов неясной этиологии: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А. Щемелев. СПб., 2007. - 22 с.

89. Щепков, А.И. Опыт видеоторакоскопических вмешательств при заболеваниях легких, плевры и средостения / А.И. Щепков, Г.В. Альзоба // Медицинская панорама. 2007. - №2. - С. 23-25.

90. Эндоскопическая торакальная хирургия: руководство для врачей // А.М. Шулутко, А. А. Овчинников, О.О. Ясногородский, И.Я. Мотус. М.: Медицина, 2006. - 391 с.

91. Яблонский, П.К. Видеоторакоскопия в современной торакальной клинике / П.К. Яблонский, В.Г. Пищик // Вестник хирургии им. Грекова. — 2003.-№.5.- С. 110-114.

92. Ясногородский, О.О. Видеоторакоскопия в комплексном лечении неспецифической эмпиемы плевры / О.О. Ясногородский, A.M. Шулутко, Н.А. Саакян // Эндоскопическая хирургия. 2001. — №11. — С. 466-468.

93. Ясногородский, О.О. Возможности малоинвазивной техники в лечении неспецифической эмпиемы плевры / О.О. Ясногородский, A.M. Шулутко, П.В. Панюшкин // Рос. мед. журн. 2004. - №3. - С. 32-34.

94. Allibone, L. Assessment and management of patients with pleural effusions / L. Allibone // Nurs. Stand. 2006. - Vol. 20(22). - P. 55-64.

95. Almeida, F.A. Subpulmonic effusion / F.A. Almeida, G. Eiger // Intern-Med. J. 2008. - Vol. 38(3). - P. 216-217.

96. Al-Shimemeri, A.A. Diagnostic field of closed pleural biopsy in exudative pleural effusion / A.A. Al-Shimemeri, H.M. Al-Ghadeer, H.R. Giridhar // Saudi Med. J. 2003. - Vol. 24(3). - P. 282-286.

97. Angiogenic molecule Tie-2 and VEGF in the pathogenesis of pleural effusions / F. Economidou, K.M. Antoniou, N. Tzanakis et al. // Respir. Med. — 2008. Vol. 102(5). - P. 774-779.

98. Association of hypoalbuminemia with the presence and size of pleural effusion in children with pneumonia / D. Prais, E. Kuzmenko, J. Amir, L. Harel // Pediatrics. 2008. - Vol. 121(3). - P. 533-538.

99. Azoulay, E. Diagnosis and management of pleural effusions in critically in patients / E. Azoulay // Rev. Mai. Respir. 2005. - Vol. 22(1 Pt 1). - P. 71-79.

100. Azoulay, E. Pleural effusions in the intensive care unit / E. Azoulay // Curr. Opin. Pulm. Med. 2003. - Vol. 9(4). - P. 291-297.

101. Biswas, A. Diagnostic role of closed pleural biopsy in the investigation of exudative pleural effusions / A. Biswas, S. Bhatracharya // J. Indian. Med. Assoc. 2008. - Vol. 106(8). - P. 525-526.

102. Cameron, R.J. Management of complicated parapneumonic effusions and thoracic empyema / R.J. Cameron // Intern Med. J. 2002. - Vol. 32(8). -p. 408-414.

103. CD4+CD25+ regulatory T-lymphocytes in pleural effusion / X.J. Qin, H.Z. Shi, Q.L. Liang et al. // Chin. Med. J. 2008. - Vol. 121(7). - P. 581-586.

104. Chakrabarti, B. Pleural tuberculosis / B. Chakrabarti, P.D.Davies // Monaldi Arch. Chest. Dis. 2006. - Vol. 65(1). - P. 26-33.

105. Chapman, S.J. The management of pleural space infections / S.J. Chapman, R.J. Davies // Respirology. 2004. - Vol. 9(1). - P. 4-11.

106. Combined endoscopic treatment of malignant tumorous lesions of the pleura accompanied with exudative pleurisy / A.I. Arsen'ev, A.S. Barchuk, V.N. Klimenko et al.// Vestn. Khir. im I.I. Grek. 2007. - Vol. 166(1).-P. 17-20.

107. Community-acquired pneumonia and parapneumonic effusions in developing countries / G. Semeer, G. Kanra, M. Ceyhan et al. // Turk. J. Pediatr. -2008. Vol. 50(1). - P. 51-57.

108. Comparison of pleural fluid pH values obtained using blood gas machine, pH meter, and pH indicator strip / D. Cheng, M. Rodriguez, J. Rogers et al.//Chest.- 1998.-Vol. 114.-P. 1368-1372.

109. Computerised tomography and ultrasound correlation in parapneumonic effusions and empyema / S.E. Kearney, C.W. Davies, R. Davies et al. // Clin. Radiol. 2000. - Vol. 55. - P. 542-547.

110. Contemporary treatment of parapneumonic pleural complication: the role of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) / H. Shivachev, O. Brankov, R. Drebov et al. // Khirurgiia (Sofiia). 2007. - Vol. 62(3). - P. 14-18.

111. Costeffective approach of video-assisted thoracic surgery: 7 yearsexperience / H.P. Liu, Y.C. Wu, Y.H. Liu et al. I I Chang. Kong. I. Hsueh. Tsa. Chlh. 2000. - Vol. 23. - Suppl. 7. - P. 405-412.

112. Crnjac, A. The significance of thoracoscopic mechanical pleurodesis for the treatment of malignant pleural effusions / A. Crnjac // Wien Klin. Wochenschr. 2004. - Vol. 116. - Suppl. 2. - P. 28-32.

113. CT-guided cutting needle lung biopsy using modified coaxial technique: Factors effecting risk of complications / E. Yildirim, I. Kirbas,

114. A. Harman et al. // J. Radiol. 2008. - Vol. 5. - P. 58

115. Davies, C.W.H. BTS guidelines for the management of pleural infection / C.W.H. Davies, F.V. Gleeson, RJ.O. Davies // Thorax. — 2003. -Vol. 58.-Suppl.II.-P. 1118-1128.

116. Davies, H.E. A study of the complications of small bore "Seldinger" intercostal chest drains / H.E. Davies, S. Merchant, A. McGown // Respirology. — 2008. Vol. 13(4). - P. 603-607.

117. Davies, RJ.O. BTS guidelines Introduction to the methods used in the generation of the British Thoracic Society guidelines for the management of pleural diseases / RJ.O. Davies, F.V. Gleeson // Thorax. 2003. - Vol.58. -Suppl. II.-P. 111-117.

118. Diagnosis of pleurisy in an emergency setting / J.F. Muir, A. Cuvelier. C. Molano, D. Benhamou // Rev. Prat. 2007. - Vol. 57(5). - P. 479-488.

119. Diagnostic and prognostic implications of pleural adhesions in malignant effusions / S. Bielsa, J. Martin-Juan, J.M. Porcel, F. Rodriguez-Panadero // J. Thorac. Oncol. 2008. - Vol. 3(11). - P. 1251-1256.

120. Diagnostic considerations in prolymphocytes in pleural fluid: a case report / M. Anand, S. Sharma, R. Kumar, V. Raina // Acta Cytol. 2008. -Vol. 52(2).-P. 251-254.

121. Diagnostic value of interleukine-6, transforming growth factor-beta 1 and vascular endothelial growth factor in malignant pleural effusions /

122. B.C. Duysinx, J.L. Corhay, L. Hubin et al. // Respir. Med. 2008. - Vol. 102(12). -P. 1708-1714.

123. Diagnostic value of medical thoracoscopy in pleural disease. A 6-Year retrospective study / F. ois-Xavier Blanc, K. Atassi, J. Bignon, B. Housset // Chest. -2002.-Vol. 121.-P. 1677-1683.

124. Diagnostic value of thoracoscopic pleural biopsy for pleurisy under local anaesthesia / M. Sakuraba, K. Masuda, A. Hebisawa et al. // ANZ J. Surg.2006. Vol. 76(8). - P. 722-724.

125. Diaphragmatic repair of two cases of hepatic hydrothorax using video-assisted thoracoscopic surgery / T. Ibi, K. Koizumi, T. Hirata et al. // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. - Vol. 56(5). - P. 229-232.

126. Diaz-Guzman, E. Accuracy of the physical examination in evaluating pleural effusion / E. Diaz-Guzman, M.M. Budev // Cleve Clin. J. Med. 2008. -Vol. 75(4).-P. 297-303.

127. Differential diagnosis of tuberculous and malignant pleural effusions: what is the role of adenosine deaminase? / B. Zaric, V. Kuruc, A. Milovancev et al. // Lung. 2008. - Vol. 186(4). - P. 233-240.

128. Differentiating between malignant and idiopathic pleural effusions: the value of diagnostic procedures / C. Aleman, L. Sanchez, J. Alegre et al. // QJM.2007.-Vol. 100(6).-P. 351-359.

129. Early and long-term complaints following video-assisted thoracoscopic surgery: evaluation in 173 patients / U. Slammberger, C. Sleinachcr, S. Hitiinger et al. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. - Vol. 18. - Suppl. 1. - P. 7-11.

130. Early effective drainage in the treatment of loculated tuberculous pleurisy / C.L. Chung, C.H. Chen, C.Y. Yeh et al. // Eur. Respir. J. 2008. -Vol. 31(6).-P. 1261-1267.

131. English, J.C. Pathology of the pleura / J.C. English, K.O. Leslie // Clin. Chest. Med. 2006. - Vol. 27(2).-P. 157-180.

132. Exudative pleural effusion: effectiveness of pleural fluid analysis and pleural biopsy / B. Heidari, K. Bijani, M. Eissazadeh, P. Heidari // East. Mediterr. Health J.-2007.-Vol. 13(4).-P. 765-73.

133. Feller-Kopman. D. Therapeutic thoracentesis: the role of ultrasound and pleural manometry / D. Feller-Kopman // Curr. Opin. Pulm. Med. — 2007. — Vol. 13(4).-P. 312-318.

134. Frank, W. Current diagnostic approach to pleural effusion / W. Frank// Pneumologie. 2000. - Vol. 58(11). - P. 777-790.

135. Froudarakis, M.E. Systemic inflammatory reaction after thoracoscopic talc poudrage / M.E. Froudarakis, M. Klimathianaki, M. Pougounias // Med. Clin. (Bare). -2006. Vol. 126(6). - P. 211-213.

136. Gonlugur, Т.Е. Transudates in malignancy: still a role for pleural fluid / Т.Е. Gonlugur, U. Gonlugur // Ann. Acad. Med. Singapore. 2008. - Vol. 37(9). -P. 760-763.

137. Greillier, L. Specific emergencies in thoracic oncology: Pleurisy, superior vena cava syndrome, and tracheobronchial obstruction / L. Greillier, H. Dutau, P. Astoul // Rev. Pneumol. Clin. 2008. - Vol. 64(2). - P. 69-75.

138. Hampson, C. Diagnosis and management of parapneumonic effusions /

139. C. Hampson, J.A. Lemos, J.S. Klein // Semin. Respir. Crit. Care. Med. — 2008. -Vol. 29(4).-P. 414-426.

140. Heffner, J.E. Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusions / J.E. Heffner, J.S. Klein // Mayo Clin. Proc. — 2008. — Vol. 83(2).-P. 235-250.

141. Henry, M. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax, on behalf of the BTS Pleural Disease Group, a subgroup of the BTS Standards of Care Committee / M. Henry, T. Arnold, J. Harvey // Thorax. 2003. -Vol. 58.-SupplII.-P. 1139-1152.

142. High adenosine deaminase activity in the pleural effusion of a patient with "Legionnaires" disease / O. Dikensoy, F. Fakili, O. Elbek, N. Uysal // Respirology. 2008. - Vol. 13(3). - P. 473-474.

143. How i explore a pleural disease? / B.X. Duysin, J.L. Corhay .

144. Is the incidence of parapneumonic pleural effusion increasing? / M. Bueno Campa, S. Jimeno Ruiz, M.A. Martinez Granero et al.// An Pediatr. (Bare). 2008. - Vol. 68(2). - P. 92-98.

145. Ishikura, H. The use of flexible silastic drains after chest surgery: novel thoracic drainage department of chest surgery / H. Ishikura, S. Kimura // Ann. Thorac. Surg. 2006. - Vol. 81. - P. 331 -334.

146. Jenkinson, F. Pleural effusions: the role of biochemical analysis / F. Jenkinson, M.J. Murphy // Hosp. Med. 2004. - Vol. 65(8). - P. 481-484.

147. Justifying video-assisted thoracic surgery for spontaneous hemopneumothorax / W. Yi-Cheng, L. Ming-Shian, Y. Chi-Hsiao et al. // Chest. -2002.-Vol. 122.-P. 1844-1847.

148. Kass. S.M. Pleurisy / S.M. Kass, P.M. Williams, B.V. Reamy // Am. Fam. Physician. -2007. Vol. 75(9).-P. 1357-1364.

149. Koegelenberg, C.F. Parapneumonic pleural effusion and empyema / C.F. Koegelenberg, A.H. Diaconi, C.T. Bolligeri // Respiration. 2008. -Vol. 75(3). - P. 241-250.

150. Kohno. T. Risk and its management in video-assisted thoracic surgery / T. Kohno // Kyobu Geka. 2008. - Vol. 61(11). - P. 977-981.

151. Kuralay, F. Diagnostic usefulness of tumour marker levels in pleural effusions of malignant and benign origin / F. Kuralay, Z. Tokgoz , A. Comlekci // Clin. Chim. Acta. 2000. - Vol. 300(1-2). - P. 43-55.

152. Laohaburanakit, P. Exudative pleural effusion following thoracoscopic pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation / P. Laohaburanakit // Chest.-2008.-Vol. 133(5).-P. 1246-1247.

153. Laws, D. BTS guidelines for the insertion of a chest drain on behalf of the British Thoracic Society / D. Laws, E. Neville, J. Duffy // Thorax. — 2003. -Vol. 58.-SupplII.-P. 1153-1159.

154. Lee, P. State of the art: pleuroscopy / P. Lee, H.G.Colt // J.Thorac. Oncol. 2007. - Vol. 2(7). - P. 663-670.

155. Light, R.W. Clinical practice. Pleural effusion / R.W. Light // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 346 (2). - P. 1971-1977.

156. Light, R.W. Diagnostic principles in pleural disease / R.W. Light // Eur. Rcspir. J. 2000. - Vol. 10. - Suppl. 2. - P. 476-481.

157. Light R.W. Management of pleural effusions / R.W. Light.// J. Formos Med. Assoc. 2000. - Vol. 99(7).-P. 523-531.

158. Light, R.W. New trends in the diagnosis and treatment in parapneumonic effusion and empyema / R.W. Light // Tuberk. Toraks. — 2008. — Vol. 56(1).-P. 113-120.

159. Light, R.W. Parapneumonic effusion and empyema / R.W. Light, H. Hamm // Eur. Respir. J. 1997. - Vol. 10.-P. 1150-1156.

160. Malignant pleural effusion / G. Cusumano, S. Margaritora, V. Porziella et al. // Ann. Ital. Chir. 2007. - Vol. 78(5). - P. 389-391.

161. Malignant pleural effusions: review of treatment and our experience / L. Bertolaccini, C. Zamprogna, L. Barberis et al. // Rev. Recent. Clin. Trials.2007.-Vol 2(1).-P. 21-25.

162. Management of malignant pleural effusion associated with trapped lung syndrome / R.A. Qureshi, S.L. Collinson, R.J. Powell et al. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2008. - Vol. 16(2). - P. 120-123.

163. Management of malignant pleural effusions using the Pleur(x) catheter / W.H. Warren, R. Kalimi, L.M. Khodadadian, A.W. Kim // Ann. Thorac. Surg.2008.-Vol. 85(3).-P. 1049-1055.

164. Mangiapan, G. Strategy in the diagnosis of pleurisy in a non-emergency situation / G. Mangiapan, M. Van Koningsveld, B. Maitre // Rev. Prat. 2007. -Vol. 57(5).-P. 489-500.

165. Milojevic, M. The role of physical rehabilitation in the treatment of exudative pleurisy / M. Milojevic, V. Kuruc // Med. Pregl. 2004. - Vol. 57(1-2). -P. 13-17.

166. Mulroy, J.F. Differential diagnosis of pleural effusions: a case study / J.F. Mulroy // Dimens. Crit. Care Nurs. 2008. - Vol. 27(3). - P. 110-113.

167. Mvsiorski. G. The role of the ultrasonography in pulmonary diagnostics / G. Mysiorski, I. Witkiewicz, R. Sowinski // Pneumonol. Alergol. Pol. 2008. -Vol. 76(3).-P. 155-159.

168. Neragi-Miandoab, S. Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its diagnosis and management / S. Neragi-Miandoab // Lung. Cancer. 2006. - Vol. 54(1). - P. 1-9.

169. Neragi-Miandoab, S. Surgical and other invasive approaches to recurrent pleural effusion with malignant etiology / S. Neragi-Miandoab // Support Care Cancer.-2008.- Vol. 16(12).-P. 1323-1331.

170. New surgical options for elderly lung cancer patients / M.T. Jakliisch, R. Bieno, S.J. Swanson et al. // Chest. 1999. - Vol. 116. - Suppl. 6. - P. 480-485.

171. Novel tests for diagnosing tuberculous pleural effusion: what works and what does not? / A. Trajman, M. Pai, K. Dheda et al. // Eur. Respir. J. 2008. -Vol. 31(5).-P. 1098-1106.

172. Olsen, H.H. Pleural fluid / H.H. Olsen, S. Magnus // Lakartidningen. -2007.-Vol. 104(20-21).-P. 1604-1608.

173. Our experience in the thoracoscopic surgery of the tuberculous pleural effusions / G. Cozma, V. Tudorache, O. Burlacu et al. // Pneumologia. — 2007. — Vol. 56(2). P. 73-76.

174. Percutaneous multiple-site parietal pleural biopsy. Description and evaluation of a new and safe technique / B. Uthaman, N. Behbehani, A. Abal et al. //Chest.-2004.-Vol. 125.-P. 1776-1782.

175. Persisting pleural effusion caused by intrahepatic biloma after penetrating abdominal trauma / A.M. Mehta, S.O.Muller, M. Hogervorst, J.R. van der Sijp // J. Trauma. 2008. -Vol. 5- P. 575

176. Pleural fluid interferon-gamma (IFN-gamma) measurement as a diagnostic tool in tuberculous pleurisy / R.Krenke, A. Safianowska. M. Paplinska et al. // Pneumonol. Alergol. Pol. 2008. - Vol. 76(4). - P. 237-245.

177. Pleural fluid viscosity may help identifying malignant pleural effusions / L.C. Chang, C.C. Hua, Y.C. Liu et al. // Respirology. 2008. - Vol. 13(3). -P. 341-345.

178. Pleural lavage: a novel diagnostic approach for diagnosing exudative pleural effusion / K.H. Mohamed, A.A. Mobasher, A.I. Yousef et al. // Lung. -2000. Vol. 178(6). - P. 371-379.

179. Pleurovenous shunt for treating refractory benign pleural effusion / A.S. Bayram, C. Gebitekin et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. -Vol. 33(5).-P. 942-943.

180. Porcel, J.M. Diagnostic approach to pleural effusion in adults / J.M. Porcel, R.W. Light // Am. Fam. Physician. 2006. - Vol. 73(7). - P. 12111220.

181. Porcel, J.M. Etiology and pleural fluid characteristics of large and massive effusions / J.M. Porcel, M. Vives // Chest. 2003. - Vol. 124(3). - P. 978983.

182. Predictors of outcome and long term survival in patients with pleural infection / C.W.H. Davies, S.E. Kearney, F.V. Gleeson et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-1999.-Vol. 160.-P. 1682-1687.

183. Predictors of talc pleurodesis outcome in patients with malignant pleural effusions / H. Yildirim, M. Metintas, G. Ak et al. // Lung Cancer. 2008. — Vol. 11.-P. 1157.

184. Prognostic significance of pleural fluid data in patients with malignant effusion / S. Bielsa, A. Salud, M. Martinez et al. // Eur. J. Intern. Med. 2008. -Vol. 19(5).-P. 334-339.

185. Prospective randomized trial of silver nitrate vs talc slurry in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions / M.S. Paschoalini, F.S. Vargas, E. Marchi et al. // Chest. 2005. - Vol. 128. - P. 684-689.

186. Pulmonary function after lobectomy: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy / M. Nakala, H. Saeki, N. Yokoyama et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - Suppl. 3. - P. 938-941.

187. Oureshi, N.R. Thoracic ultrasound in the diagnosis of malignant pleural effusion / N.R. Qureshi. N.M. Rahman, F.V. Gleeson // Thorax. 2008. - Vol. 5. -P. 917.

188. Rahman. N.M. Image-guided pleural biopsy / N.M. Rahman. F.V. Gleeson // Curr. Opin. Pulm. Med. 2008. - Vol. 14(4). - P. 331-336.

189. Rahman. N.M. The approach to the patient with a parapneumonic effusion / N.M. Rahman. S.J. Chapman, R.J. Davies // Clin. Chest. Med. 2006. -Vol. 27(2).-P. 253-266.

190. Rankovic, B. Diagnostic importance of zinc in the etiologic determination of pleural effusions / B. Rankovic, R. Dordevic // Vojnosanit Pregl. 2002. - Vol. 59(4). - P. 385-357.

191. Rauniyar, S.K. Comparison of needle biopsy with pleural fluid analysis for the evaluation of pleural lesions / S.K. Rauniyar, A. Agarwal, S.K. Bhattacharya // Nepal Med. Coll. J. 2004. - Vol. 6(2). - P. 112-115.

192. Rocco, G. VATS lung biopsy: the uniportal technique / G. Rocco. — Sheffield: Herries Road, 2005. P. 5

193. Rodriguez-Panadero, F. Medical thoracoscopy / F. Rodriguez-Panadero // Respiration. 2008. - Vol. 76(4). - P. 363-372.

194. Role of pleural viscosity in the differential diagnosis of exudative pleural effusion / O. Yetkin. I. Тек, F. Yetkin, N. Numanoglu // Respirology. —2007.-Vol. 12(2). P. 267-271.

195. Sahn, S.A. Management of malignant pleural effusions / S.A. Sahn // Monaldi Arch. Chest. Pis. 2001. - Vol. 56(5). - P. 394-399.

196. Sahoo, R.C. Pleural effusion of a dual etiology / R.C. Sahoo, P.R. Acharya // J. Assoc. Physicians. India. 2007. - Vol. 55. - P. 876-877.

197. Sancho Calvache M. Urinothorax: always a transdative pleural effusion? / M. Calvache Sancho, X. Pomares Amigi // Arch. Bronconeumol. —2008. Vol. 44(5). - P. 286.

198. Sardet, A. Pleurisy: diagnostic and therapeutic management / A. Sardet // Arch. Pediatr. 2000. - Vol. 7.-Suppl. l.-P. 33S-38S.

199. Segura, R.M. Useful clinical biological markers in diagnosis of pleural effusions in children / R.M. Segura // Paediatr. Respir. Rev. 2004. — Vol. 5. -Suppl. A.-P. 205-212.

200. Semi-rigid thoracoscopy for undiagnosed exudative pleural effusions: a comparative study / Z. Wang , Z.H. Tong, H.J. Liet al. // Chin. Med. J. 2008. -Vol. 121(15).-P. 1384-1389.

201. Semi-rigid thoracoscopy for undiagnosed exudative pleural effusions: a comparative study / Z. Wang, Z.H. Tong , H.J. Li et al. // Chin. Med. J. (EngD. -2008.-Vol. 121(15).-P. 1384-1389.

202. Severe heart laceration in penetrating chest trauma: thoracoscopy as a key to diagnosis / F. Tomasellia, S. Gabora, H. Maechlerb, F.M. Smolle-Juettnera // Austria Received. 2002. - Vol. 7. - P. 415.

203. Significance of determination of gamma-interferon in the diagnosis of tuberculous exudative pleurisy / S.D. Darenskaia, N.V. Makarova,, M.A. Vla-dimirskij et al. // Probl. Tuberk. Bolezn. Legk. 2008. - Vol. 2. - P. 29-32.

204. Stadicngerechte therapic des pleuraempyems, ergcbnissc im zeitraum 1992-1998 / H. Helfritzsch, T. Lesser, S. Seifert, M. Bartel // Zeniralbl. Chir. -2000. Vol. 125. - Suppl. 5. - P. 454-458.

205. Stogova, N.A. General principles in the detection of patients and verification of a diagnosis in tuberculous pleurisy / N.A. Stogova, N.S. Tiukhtin // Probl. Tuberk. Bolezn. Legk. -2007. Vol. 2.-P. 14-17.

206. The contribution of positron emission tomography in pleural disease / B. Duysinx, J.L. Corhay, M.P. Larock et al. // Rev. Mai. Respir. 2008. -Vol. 25(2).-P. 129-138.

207. The long-term morbidity of pleuroperitoncal shunts in the management of recurrent malignant effusions / O. Gene, M. Petrou, G. Ladas, P. Goldsraw //

208. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. - Vol. 18. - Suppl. 2. - P. 143-146.

209. The relationship of pleural pressure to symptom development during therapeutic thoracentesis / D. Feller-Kopman, A. Walkev, D. Berkowitz, F. Ernst //Chest.-2006.-Vol. 129(6).-P. 1556-1560.

210. Thoracoscopic pleural biopsy for tuberculous pleurisy under local anesthesia / M. Sakuraba, K. Masuda, A. Hebisawa et al.// Ann. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 2006. - Vol. 12(4). - P. 245-248.

211. Thoracoscopy and talc poudragc in the management of hepatic hydrothorax / J.R. Milanezde Campos, L.O. Filho, E. de Canipos-Wembe et al. // Chest. 2000. -Vol. 118. - Supple 1. - P. 13-17.

212. Thoracoscopy in the treatment of pleural empyema in pediatric patients / D.W. Kang, J.R. Campos, F.C. Engel et al. // J. Bras. Pneumol. 2008. -Vol. 34(4).-P. 205-211.

213. Treating hepatic hydrothorax / J. Borchardt, A. Smirnov, L. Metchnik, S. Metchnik // BMJ. 2003. - Vol.326. - P. 751-752.

214. Treatment of sonographically stratified multiloculated thoracic empyema by medical thoracoscopy / M.H. Brutsche, G.F. Tassi, S. Gyorik et al. // Chest. 2005. - Vol. 128(5). - P. 3303-3309.

215. Tscheikuna, J. Medical thoracoscopy: experiences in Siriraj Hospital / J. Tscheikuna // J. Med. Assoc. Thai. 2006. - Vol. 89. - Suppl. 5. - P. 62-66.

216. Ultrasound-guided endobronchial, endoscopic, and transthoracic biopsy / M.P. Kennedy, C.A. Jimenez, R.C. Morice, G.A. Eapen // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2008. - Vol. 29(4). - P. 453-464.

217. Value of tumor markers series of hydrothorax in differential diagnosis of pleural effusion / Y.Q. Liu, H.L. Zhang, W.J. Gao et al. // Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi. 2008. - Vol. 26(1). - P. 34-38.

218. VATS in diagnostic and treatment of malignant pleural mesothelioma on the occasion of advanced pleural mesothelioma / K. Mourdjev, A. Ouchikov, A. Yankulov, G. Paskalev // Khirurgiia (Sofiia). 2007. - Vol. 62(4). - P. 23-26.

219. Venekampa, L.N. Does "idiopathic pleuritis" exist? Natural history of non-specific pleuritis diagnosed after thoracoscopy / L.N. Venekampa, B. Velkeniersb, M. Noppena // Belgium Respiration. 2005. - Vol. 72. - P. 74-78.

220. Video-assisted cervical thoracoscopy: a novel approach for diagnosis, staging and pleurodesis of malignant pleural mesothelioma / M.H. Chamberlain, K. Fareed, A. Nakas et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. - Vol. 13 - P. 185.

221. Videoassisted evacuation of empyema is the preferred procedure for management of pleural space infections / R.P. Lackner, R. Hughes, L.A. Anderson et al. // Am. J. Surg. 2000. - Vol. 179. - P. 127-130.

222. Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema / P.N. Wurnig, V. Wittmer, N.S. Pridun, P.H. Hollaus // Ann. Thorac. Surg. 2006. - Vol. 81. -P. 309-313.

223. Video-assisted thoracoscopic surgery in the diagnosis and treatment of chest diseases / I. Petrakis, A. Katsamouris, L. Drossitis, G. Chalkiadakis // Surg. Laparosc. Endosc. Pereutan. Tech. 1999. - Vol. 9. - Suppl. 6. - P. 409-413.

224. Video-assisted thoracoscopic surgery in the management of loculated empyema / M.G. Cunniffe, D. Maguire, О.J. McAnena et al. // Surg. Endosc. -2000.-Vol. 14.-Suppl. 2.-P. 175-178.

225. Voloshyn, I.M. Exudative pleurisy in patients with diabetes mellitus / I.M. Voloshyn // Klin. Khir. 2001. - Vol. 12. - P. 24-28.

226. Yataco, C.D. Pleural effusions: Evaluation and management / D.C. Yataco // Cleveland clinic journal of medicine. 2005. - Vol. 72. -№10. -P. 233-238.

227. Yinon, Y. Fetal pleural effusions / Y. Yinon, E. Kelly, G. Ryan // Best Pract. Res. Clin. Obstet Gynaecol. 2008. - Vol. 22(1). - P. 77-96.