Туберкулезный плеврит у лиц пожилого и старческого возраста в современных условиях

Лушникова, Анна Владимировна

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Туберкулезный плеврит у лиц пожилого и старческого возраста в современных условиях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лушникова, Анна Владимировна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Туберкулезный плеврит у лиц пожилого и старческого возраста в современных условиях

На правах рукописи

Лушникова Анна Владимировна

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.01.16 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- ?

* ЛЕК 2010

Москва 2010

004616114

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко МЗ СР)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Стогова Наталья Аполлоновна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корнилова Зульфира Хусаиновна доктор медицинских наук, профессор Богадельникова Ирина Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Курский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 14.12.2010г. на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ЦНИИТ РАМН (107564, Москва, Яузская аллея, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН Автореферат разослан «^>у'{СЯ&кЯ' 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор

Фирсова Вера Аркадьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации остается напряженной (В.В. Ерохин, В.В. Пунга, Л.П. Капков, 2004; Е.М. Белиловский и др., 2009; М.В. Шилова, 2007, 2009). Отмечается значительный рост заболеваемости и распространенности туберкулеза органов дыхания, увеличивается доля тяжелых и быстропрогрессирующих форм туберкулеза легких и плевры, растет заболеваемость туберкулезом лиц пожилого и старческого возраста (Н.М. Корец-кая, 2003; М.А. Карачунский, 2003; Л.П. Капков, 2004; М.В. Шилова, 2007; Е.М. Белиловский и др., 2009; М.И. Перельман, 2010; Н.С. Тюхтин, В.В. Ерохин, 2010).

В клинической структуре туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных в возрасте 18 лет и старше туберкулезный экссудативный плеврит составляет 6 - 12% в виде самостоятельной формы и в 2 - 15% случаев сочетается с другими формами туберкулеза (B.C. Гавриленко, 1998; H.H. Дробот, 1999; О.Б. Нечаева и соавт., 2005; В.Ю. Мишин и соавт., 2004).

В последние годы наблюдается увеличение заболеваемости туберкулезным плевритом, повысилось количество больных эмпиемой плевры (H.H. Пироцкий, 2000; Г.В. Диденко, 2003; H.A. Стогова, Н.С. Тюхтин, 2007). У больных пожилого и старческого возраста в структуре плевральных выпотов различной этиологии отмечен рост доли туберкулезного плеврита с 11% до 17% (H.A. Стогова, 2002).

Вместе с тем, диагностика туберкулезного плеврита в условиях общей лечебной сети характеризуется высокой частотой диагностических ошибок, что приводит к позднему поступлению больных в противотуберкулезный диспансер (В.А. Соколов, 1998; A.A. Варин, 2003; Н.Е. Казимирова, 2005; H.A. Стогова, Н.С. Тюхтин, 2004,2007; А.Е. Ширинкина и соавт., 2009).

У лиц пожилого и старческого возраста трудности диагностики туберкулезного плеврита обусловлены малосимптомным течением заболевания, наличием туберкулиновой анергии, наслаивающейся симптоматикой сопутствующих заболеваний, маскирующих клинические проявления туберкулеза (Н.С. Тюхтин, З.Д. Берлова, 1981).

В современной литературе недостаточно освещены вопросы патомор-фоза и особенностей клинических проявлений туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста. Недостаточно эффективны традиционные методы диагностики и лечения.

Проблема диагностики, лечения туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста остается актуальной и диктует необходимость изучения вопросов частоты туберкулезного плеврита, клиники, патоморфоза заболевания, особенностей иммунитета, и разработки методов диагностики и местного лечения на основе достижений современной науки.

Целью настоящего исследования является определение уровня заболеваемости и изучение клиники, диагностики и лечения туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста в Воронежской области.

2. Изучить особенности клинико-морфологических проявлений и состояния иммунитета у больных туберкулезным плевритом пожилого и старческого возраста.

3. Изучить патоморфоз туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста в течение последних 30 лет.

4. Разработать способ диагностики туберкулезного плеврита с помощью внутрикожной торакальной туберкулиновой пробы с 4ТЕ и оценить его эффективность.

5. Оценить эффективность местной терапии туберкулезного плеврита путем внутриплеврального введения мексидола.

Научная новизна:

1. Установлено, что частота выявления туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста среди плевритов другой этиологии составляет 12,7%, а самой частой причиной плеврита у лиц данной возрастной группы является онкология - в 31,4% случаев.

2. Установлено, что туберкулезный плеврит у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется постепенным началом заболевания, мало-симптомным течением, в 34,6% случаев сочетанием с активным туберкулезом в легких, в 32,1% случаев наличием бактериовыделения в мокроте, сниженной чувствительностью к туберкулину, снижением и абсолютного, и относительного числа Т-клеток, Т-хелперов, индекса супрессии.

3. Впервые установлено, что патоморфоз туберкулезного плеврита в течение последних 30 лет у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется нарастанием стертости клинических проявлений, уменьшением выраженности реакции на пробу Манту с 2 ТЕ, снижением частоты формирования гранулем в материале биопсии плевры, увеличением частоты обнаружения МБТ в мокроте с 19,3% до 24,6%, в экссудате - с 6,5% до 20,4%, ростом частоты лекарственной устойчивости МБТ в мокроте и выявлением лекарственно-устойчивых МБТ в экссудате.

4. Разработана и внедрена внутрикожная торакальная туберкулиновая проба с 4 ТЕ, повышающая эффективность диагностики этиологии плеврита.

5. Впервые предложен метод местной терапии туберкулезного плеврита путем внутриплеврального введения мексидола, способствующий повышению эффективности лечения.

Практическое значение:

1. Снижение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, индекса супрессии, увеличение числа Т-супрессоров можно рекомендовать в качестве критериев оценки тяжести туберкулезного плеврита,

прогнозирования характера течения и коррекции лечения у больных туберкулезным плевритом.

2. Для установления туберкулезной этиологии плеврита предложена внутрикожная торакальная туберкулиновая проба с 4 ТЕ, которая позволяет сократить сроки диагностики за счет более выраженной реакции на туберкулин на стороне поражения.

3. Разработанная схема лечения больных туберкулезным плевритом внутриплевральным введением препарата мексидол расширяет возможности местной терапии, сокращает длительность периодов интоксикации и плевральной экссудации, уменьшает выраженность остаточных плевральных изменений с 11,1% до 2,7%.

Положения, выносимые на защиту:

1. Стертая клиническая картина заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, маскирующих проявления туберкулезного плеврита является типичным для современного течения туберкулезного плеврита в пожилом и старческом возрасте. Для своевременной диагностики туберкулезного плеврита необходимо обследование всех больных данной возрастной группы с наличием плеврального выпота в условиях противотуберкулезного диспансера с использованием методов биопсии плевры, бактериологических исследований и туберкулиновых проб.

2. Патоморфоз туберкулезного плеврита в течение последних 30 лет характеризуется уменьшением выраженности клинических проявлений, снижением уровня специфической сенсибилизации к туберкулину, ростом частоты сопутствующей патологии, маскирующей клинические проявления туберкулеза, что затрудняет диагностику туберкулезного плеврита у больных пожилого и старческого возраста. Признаками морфологического патомор-фоза является достоверное уменьшение частоты формирования эпителиоид-но-гигантоклеточных гранулем в материале биопсии плевры на 16,3%, увеличение удельного количества гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры.

3. Величина инфильтрата и разница средних размеров реакций на внут-рикожную торакальную туберкулиновую пробу с 4 ТЕ, проведенной в подлопаточной области на стороне поражения и здоровой стороне, при туберкулезном плеврите достоверно выше, чем при плевритах другой этиологии, что позволяет сократить сроки диагностики туберкулезного плеврита.

4. Включение в комплекс лечения больных туберкулезным плевритом курса внутриплеврального введения мексидола повышает эффективность лечения и достоверно уменьшает степень выраженности остаточных плевральных изменений, уменьшает долю лиц с выраженными остаточными плевральными изменениями на 8,4%.

денко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007, Курск, 2008), I и II конференциях инноваторов-рационализаторов (Воронеж, 2007, 2008), научной конференции, посвященной 80-летию профессора Н.С. Тюхтина и 90-летию ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2008).

По теме исследования опубликовано 14 работ, в том числе 3 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Получено авторское свидетельство на изобретение:

H.A. Стогова, A.B. Лушникова. ПАТЕНТ на изобретение № 2295341, приоритет от 6.02.06 г. Способ лечения туберкулезного плеврита.

Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в работу Воронежского областного клинического противотуберкулезного диспансера им. Н.С. Похвисневой и учебный процесс кафедры эпидемиологии с туберкулезом и с курсом фтизиатрии ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 машинописных листах, состоит из введения, 4 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 14 рисунками, 5 клиническими примерами.

Указатель литературы включает 200 отечественных и 37 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась в специализированном отделении плевральной патологии Воронежского областного клинического противотуберкулезного диспансера им. Н.С. Похвисневой, организованном по инициативе д.м.н., профессора Н.С. Тюхтина в 1977 г.

Для этиологической диагностики плевритов и выявления частоты туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста на кафедре туберкулеза Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко создана компьютерная база данных на 6145 больных с плевритами различной этиологии, находившихся на обследовании и лечении в противотуберкулезном диспансере с 1979 по 1998 год (H.A. Стогова, 2002). Эта база была дополнена данными на 4119 больных, находившихся в отделении плевральной патологии Воронежского областного клинического противотуберкулезного диспансера в 1999-2008 гг. Создана отдельная компьютерная база данных на 3627 больных пожилого и старческого из 10264 больных с плевральными выпотами различной этиологии.

В соответствии с поставленной целью и задачами все больные были распределены на несколько групп.

1 группа. Анализ возрастной и этиологической структуры плевритов проведен среди 10264 больных в возрасте от 6 до 92 лет за период с 19792008 гг. (табл. 1).

Заболеваемость туберкулезным плевритом всего населения Воронежской области и лиц ПСВ в 1998-2008 гг. изучалась с использованием данных о численности населения, полученных в «Территориальном органе Федеральной службы государственной статистики по Воронежской области (Во-ронежстат)».

2 группа. Особенности клинических проявлений и диагностики изучены у 324 больных туберкулезным плевритом за период с 1998 по 2008 гг. По возрастному принципу они разделены на 2 группы. В 1-ю (основную) группу вошли 162 больных в возрасте от 60 до 92 лет, из них 56 (34,6%) женщин и 106 (65,4%) мужчин. Среди них лиц пожилого возраста (60-74 года) было 127 (78,4%), старческого (75-90 лет) - 32 (19,7%) и долгожителей (91-92 года) - 3 (1,9%). Сравнение проведено со 2-й (контрольной) группой из 162 больных в возрасте от 20 до 40 лет, из них 56 (34,6%) женщин и 106 (65,4%) мужчин.

Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование больных по общепринятой методике. У ряда больных применялась компьютерная томография органов грудной полости, разработанная нами внутрикожная торакальная туберкулиновая проба с 4 ТЕ PPD-JI, внут-риплевральная туберкулино - провокационная проба с 50 ТЕ, ИФА сыворотки крови и экссудата для обнаружения антител к МБТ, исследование иммунного статуса, биопсия париетальной плевры.

Для повышения эффективности диагностики туберкулезного плеврита была разработана модифицированная внутрикожная торакальная туберкулиновая проба с 4 ТЕ PPD-JI (рационализаторское предложение № 5004. Способ диагностики туберкулезного плеврита / H.A. Стогова, A.B. Лушникова от 21.04.05 г.). При этом внутрикожно вводились по 4 ТЕ туберкулина в правую и левую подлопаточные области с последующей оценкой кожной реакции через 72 часа. При положительной реакции (инфильтрат более 5 мм) определялся размер инфильтрата, а также рассчитывалась разница в размере инфильтратов на коже грудной клетки с обеих сторон. При сравнительной оценке положительной пробой считалось превышение величины диаметра инфильтрата на стороне плеврального выпота на 1 мм и более, отрицательной - при отсутствии кожной реакции или при одинаковых размерах инфильтратов на коже грудной клетки с обеих сторон или меньшей величины инфильтрата на стороне плеврита.

Внутриплевральная туберкулино - провокационная проба с 50 ТЕ туберкулина PPD-Л проводилась по методике H.A. Стоговой и Н.С. Тюхтина (2000). Она проведена 13 (8,0%) больным 1-й группы и 22 (13,6%) - 2-й группы. Во время плевральной пункции после аспирации экссудата внутри-плеврально или в париетальную плевру (при отсутствии экссудата) вводилось 50 ТЕ туберкулина PPD - Л. Проба считалась положительной при наличии семи и более признаков общей и очаговой реакции через 48 часов после введения туберкулина. Общая реакция выражалась в повышении температуры тела до 37,3° С и выше, появлении синдрома интоксикации, увеличении

количества лейкоцитов, уменьшении количества лимфоцитов в гемограмме, увеличении СОЭ более чем на 3 мм, увеличении лейкоцитарного индекса интоксикации, увеличении в периферической крови уровня средних молекул, С - реактивного белка, серомукоидов, сиаловых кислот. Очаговая реакция выражалась в появлении боли в грудной клетке на стороне плеврита, появлении шума трения плевры при аускультации, появлении или увеличении процентного содержания эозинофилов в плевральной жидкости.

Пункционная биопсия париетальной плевры выполнялась с помощью иглы типа Эбремса по общепринятой методике (Н.С. Тюхтин и соавт., 1971). При туберкулезном экссудативном плеврите положительным результатом считалось обнаружение лимфоидно-эпителиоидногигантоклеточных гранулем с клетками Пирогова - Лангханса и казеозом.

Проведено исследование и сравнение туберкулиновой чувствительности при внутрикожной торакальной туберкулиновой пробе с 4 ТЕ у 245 больных (92 женщины и 153 мужчины) с плевритами различной этиологии в возрасте от 17 до 85 лет, находившихся на обследовании и лечении в отделении плевральной патологии за период с 2004 по 2006 гг. Из них у 89 (36,3%) больных был диагностирован туберкулезный плеврит, у 77 (31,4%) - парап-невмонический экссудативный плеврит, у 40 (16,3%) - опухолевый плевральный выпот, у 33 (13,5%) - застойный плевральный выпот и у 6 (2,5%) больных причиной плеврального выпота была тупая травма грудной клетки. Среди 125 больных пожилого и старческого возраста туберкулезный плеврит наблюдался у 28 (22,4%) больных, парапневмонический экссудативный плеврит - у 32 (25,6%) больных, опухолевый плевральный выпот - у 35 (28,0%) больных и застойный плевральный выпот-у 30 (24,0%) больных.

Оценка иммунного статуса произведена у 20 (12,3%) больных 1-й группы, 20 (12,3%) больных 2-й группы и у 20 здоровых доноров. С целью исследования иммунного статуса определяли общую популяцию Т-лимфоцитов в реакции розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК), хелперов/индукторов в реакции розеткоообразования с теофиллином (ТФР-РОК), супрессоров/индукторов (ТФЧ-РОК) как разности между Е-РОК и ТФР-РОК. Индекс супрессии определяли делением абсолютного числа ТФР-РОК на ТФЧ-РОК. Уровень В-лимфоцитов определяли в реакции розеткообразования с эритроцитами мыши (М-РОК), их функцию - по спектру иммуноглобулинов (С, М, А) сыворотки крови, «нулевые» клетки - путем разности из 100% суммы Е-РОК и М-РОК. Были определены циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и молекулы средней массы (МСМ) в сыворотке крови. Кроме того, у 4-х больных пожилого и старческого возраста при иммунологическом исследовании определяли число Т-лимфоцитов (Е-РОК), Т-хелперов и Т-супрессоров с помощью моноклональных антител серии ОКТ (ОКТ4+ и ОКТ8 ) и их соотношение иммунофлюоресцентным методом. Функцию Т-лимфоцитов определяли по их реакции на ФГА (РБТ на ФГА, синтезу ИЛ-2 радиоизотопным методом). Сравнение произведено с группой 4-х здоровых доноров ПСВ.

3 группа. Для изучения особенностей патоморфоза туберкулезного плеврита в течение последних 30 лет у лиц пожилого и старческого возраста произведено сравнение клинических и морфологических проявлений заболевания у больных 1-го (1978-1987 гг.) и 2-го (1998-2007 гг.) периодов наблюдения. В 1-м периоде было 83 больных ТП в возрасте от 61 до 82 лет, из них 33 (39,8%) женщины и 50 (60,2%) мужчин, во 2-м периоде - 118 больных ТП в возрасте от 61 до 91 года, из них 39 (33,1%) женщин и 79 (66,9%) мужчин. У 18 больных 1-го и 23 больных 2-го периодов ретроспективно произведено сравнение количественных показателей туберкулезного процесса в париетальной плевре, полученных при морфометрическом исследовании различных элементов туберкулезной гранулемы. Измерение проводилось с помощью «тестовой системы» - графического изображения в виде квадратной решетки, узлы которой образуют систему 69 точек (A.A. Гуцол, Б.Ю. Кондратьев, 1988). С помощью точек - узлов пересечений определялся удельный объем, удельное количество в объеме, а линии использовались для расчета удельной площади объектов гистологического среза.

4 группа. В течение 1978 - 1983 гг. больные 38 (8,3%) больных туберкулезным плевритом получали антибактериальную терапию согласно Методическим указаниям по химиотерапии туберкулеза (1971), 268 (58,3%) больных с 1983 по 1998 г. - согласно Методическим указаниям по химиотерапии туберкулеза (1983), с 1998 г. по 2003 г. 70 (15,2%) больных - согласно Приказу МЗ РФ № 33 от 2.02.1998 г., с 2003 г. 84 (18,2%) больных - согласно Приказу МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению РФ".

Оценка эффективности лечения проводилась по следующим критериям:

1) сроки нормализации температуры, СОЭ;

2) длительность периода плевральной экссудации;

3) характер остаточных плевральных изменений.

По данным рентгенограмм и крупнокадровых флюорограмм остаточные плевральные изменения оценивались по классификации Н.С. Тюхтина (Н.С. Тюхтин, С.Д. Полетаев, 1989): 1 - без остаточных изменений (отсутствие видимых утолщений плевры и полное раскрытие реберно-диафрагмальных синусов на вдохе), 2 - «незначительные» изменения (частичное заращение реберно-диафрагмального синуса, определяемое на глубине вдоха), 3 - «умеренные» изменения (заращение реберно-диафрагмальных синусов, ограничение подвижности купола диафрагмы, утолщение до 10 мм реберной и междолевой плевры в нижних отделах не выше переднего конца IV ребра), 4 - «выраженные» изменения (заращение ребернодиафрагмальных синусов, уплощение и неподвижность купола диафрагмы, утолщение плевры более 10 мм или более 5 мм при протяженности изменений выше переднего конца IV ребра).

Для повышения эффективности лечения больных туберкулезным плевритом был разработан метод местного лечения путем внутриплеврального

введения препарата мексидол (патент X» 2295341. Способ лечения туберкулезного плеврита / H.A. Стогова, A.B. Лушникова, опубл. 06.02.06). В плевральную полость после аспирации экссудата вводился 5% раствор мексидола в количестве 2 мл. Аспирации с последующим внутриплевральным введением препарата осуществлялись через день, на курс 10 введений. Было пролечено 72 больных туберкулезным плевритом, получавших антибактериальную терапию согласно Приказу МЗ РФ №109 от 21.03.2003г. в сочетании с аспирацией экссудата, из них основную 1-ю группу составили 37 больных, которые дополнительно получали курс внутриплеврального введения препарата мексидол, контрольную 2-ю группу —37 больных, не получавших мексидол.

В 1-й группе больных было 13 (35,1%) женщин и 24 (64,9%) мужчины в возрасте 20—82 лет, во 2-й группе - 13 (35,1%) женщин и 24 (64,9%) мужчины в возрасте 20-47 лет. В основной группе ТП как самостоятельная клиническая форма туберкулеза органов дыхания наблюдался у 30 (81,1%) больных. У 4 (10,8%) больных имелись неактивные туберкулезные изменения: очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения - у 1 (25,0%) и туберкулез ВГЛУ в фазе кальцинации - у 3 (75,0%) больных. У 3 (8,1%) больных ТП сочетался с инфильтративным туберкулезом легких, в том числе в фазе распада - у 1 больного.

В контрольной группе ТП как самостоятельная форма был у 32 (86,5%) больных, в сочетании с неактивными туберкулезными изменениями в органах дыхания (туберкулез ВГЛУ в фазе кальцинации) у 1 (2,7%) больного. У 4 (10,8%) больных было выявлено сочетание ТП с активными туберкулезными изменениями в легочной ткани: очаговый туберкулез в фазе инфильтрации -у 1 (25,0%), инфильтративный туберкулез - у 3 (75,0%), в том числе в фазе распада - у 1 (33,3%) больного.

У всех больных при поступлении определялся серозный характер экссудата. Диагноз был верифицирован обнаружением туберкулезных гранулем в биоптате париетальной плевры в 1-й группе у 32 (86,5%) и во 2-й - у 30 (83,3%) больных. МБТ обнаружены в мокроте методом посева в 1-й группе у 6 (16,2%) и в экссудате - у 3 (8,1%) больных, во 2-й группе - у 7 (18,9%) и у 2 (5,4%) больных соответственно. В 1-й группе реакция на пробу Манту с 2 ТЕ PPD - Л была отрицательная - у 2 (5,4%), сомнительная - у 5 (13,5%), положительная - у 28 (75,7%) и гиперергическая - у 2 (5,4%) больных. Во 2-й группе отрицательная реакция наблюдалась - у 3 (8,1%), сомнительная - у 6 (16,2%), положительная - у 27 (73,0%) и гиперергическая - у 1 (2,7%) больного.

Таким образом, обе группы были идентичны по возрастно-половому составу и характеру патологического процесса.

Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные статистические методы математической обработки, включающие в себя использование параметрических, непараметрических критериев и корреляционного анализа. Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ «Biostat» для персональных ЭВМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Среди 10264 больных в возрасте от 6 до 92 лет за период 1979-2008 гг. с плевритами различной этиологии туберкулезный плеврит установлен у 3231 (31,5%) больного, парапневмонический экссудативный плеврит - у 3412 (33,2%), опухолевый плевральный выпот - у 1943 (18,9%), застойный плевральный выпот - у 1095 (10,7%), посттравматический плеврит - у 339 (3,3%) и у 244 (2,4%) больных были редкие причины плеврального выпота (цирроз печени, заболевания поджелудочной железы, диффузные болезни соединительной ткани, тромбоэмболия легочной артерии, реактивные плевриты на острые заболевания органов брюшной полости и др.) (табл. 1).

Лица старше 60 лет среди всех больных (10264) с плевритами составили 35,3% (3627 больных). Среди них туберкулезный плеврит установлен у 460 (12,7%) больных, парапневмонический экссудативный плеврит - у 999 (27,5%), опухолевый плевральный выпот - у 1140 (31,4%), застойный плевральный выпот - у 869 (24,0%), посттравматический плеврит - у 95 (2,6%) и у 64 (1,8%) больных были редкие причины плеврального выпота. Причем, частота туберкулезного плеврита у больных в возрасте 61-70 лет составила 12,73%, в возрасте 71 - 80 лет - 12,0%, в 81 - 90 лет - 15,3%, 91 - 92 года -26,7% случаев. На первом месте по частоте среди всех больных старше 60 лет, в возрасте 61-70 лет и 71 - 80 лет находился опухолевый плевральный выпот (31,4%, 30,6% и 33,9% случаев), в возрасте 81-90 лет и 91 - 92 года -застойный выпот (28,8% и 40,0% случаев соответственно).

Анализ заболеваемости ТП среди всего населения Воронежской области показал, что в течение последних 20 лет (1989-2008 гг.) этот показатель увеличился в 1,6 раза - с 2,88 до 4,69 на 100 000 населения. При этом заболеваемость ТП среди лиц старше 60 лет за этот период выросла более чем в 3 раза - с 1,16 до 3,88 на 100 000 населения данного возраста (рис. 1).

« 4,00 S 2

5 з.»«

о о о

2. 1

1,00

0,00

4, >5 5' 0 s, 4 :t 4

1, 1Ü 4, 13 i 8 «• 3 J (o A 4, 11 y 34!

,18 2 J 0 v ч/ 2, '2 2 3, 12 ¿

II—1 1 íit 1 ¡c 2, ¡5 . .0 , ь i, Ib 10 1* i y

' 1, 4 ■ 1 1, li

§ S S

-Заболеваемость ТЭП ПСВ

-ЗаболеваеностьстъТЭП всего васелевша

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезным экссудативным плевритом в Воронежской области среди всего населения и среди лиц пожилого и старческого возраста.

Таблица 1

Этиология плевритов в различных возрастных группах _(число больных / %)

Этиологическая структура плевральных выпотов

Возрастные периоды Туберкулезный плеврит Парап-невмо- ни-ческий плеврит Опухолевый выпот Застойный выпот Посттравма- ти-ческий плеврит Редкие причины выпота Всего

6-14 лет 63 84,00 11 14,67 1 1,33 0 0 0 75 100,00

15-17 лет 134 77,91 25 14,53 8 4,65 1 0,58 0 4 2,33 172 100,00

18-30 лет 920 66,09 381 27,37 36 2,59 2 0,14 31 2,23 22 1,58 1392 100,00

31-40 лет 743 53,57 486 35,04 62 4,47 12 0,87 49 3,53 35 2,52 1387 100,00

41-50 лет 564 32,62 773 44,71 218 12,61 45 2,60 78 4,52 51 2,95 1729 100,00

51-60 лет 347 18,44 737 39,16 478 25,40 166 8,82 86 4,57 68 3,61 1882 100,00

61-70 лет 260 12,73 615 30,10 626 30,64 439 21,49 60 2,94 43 2,10 2043 100,00

71-80 лет 161 12,01 321 23,95 454 33,88 358 26,72 28 2,10 18 1,34 1340 100,00

81-90 лет 35 15,28 61 26,64 58 25,33 66 28,82 6 2,62 3 1,31 229 100,00

91-92 года 4 26,67 2 13,33 2 13,33 6 40,00 1 6,67 0 15 100,00

ВСЕГО 3231 31,48 3412 33,24 1943 18,93 1095 10,67 339 3,30 244 2,38 10264 100,00

Установлено, что больные туберкулезным плевритом пожилого и старческого возраста часто поступают в противотуберкулезный диспансер в более поздние сроки, чем лица молодого возраста в связи с малосимптомным течением заболевания. Так, в течение первого месяца от начала заболевания поступили лишь 37,0 % больных ТП пожилого и старческого возраста, в то время как лица в возрасте 20-40 лет - 67,3% больных, через 3 и более месяцев - 12,4% и 8,6% больных соответственно.

Острое начало заболевания наблюдалось только у 21,6% больных ПСВ, а повышение температуры тела в течение всего периода заболевания до 38°С и выше - лишь у 29,6% больных, в то время как в молодом возрасте - у 40,7%

и 42,0% больных соответственно. При этом постепенное и малосимптомное начало заболевания в ПСВ отмечалось в 2 раза чаще, чем у молодых - в 51,2% и 24,7% случаев соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Клинические проявления туберкулезного плеврита

Признаки 1-я группа п=162 2-я группа п=162 х2 Р,-2

Острое начало заболевания 35 (21,60%) 66 (40,74%) 13,82 <0,001

Подострое начало заболевания 44 (27,16%) 56 (34,57%) 2,08 >0,05

Постепенное начало заболевания 37 (22,84%) 23 (14,20%) 4,01 <0,05

Малосимптомное начало заболевания 46 (28,40%) 17 (10,49%) 16,57 <0,001

Общая слабость и повышенная утомляемость 139 (85,80%) 116(71,60%) 9,74 <0,05

Ночная потливость 42 (25,93%) 85 (52,47%) 23,94 <0,001

Ухудшение аппетита 110 (67,90%) 92 (56,79%) 4,26 <0,05

Похудание 35 (21,60%) 52 (32,10%) 4,54 <0,05

Повышение температуры тела 117(72,22%) 143 (88,27%) 17,09 <0,001

Одышка 137 (84,57%) 118(72,84%) 6,64 <0,1

Боль в грудной клетке 35 (21,60%) 70 (43,21%) 17,26 <0,001

Кашель 142 (87,65%) 122 (75,31%) 8,18 <0,05

Кашель с выделением мокроты 58 (40,84%) 32 (26,23%) 6,24 <0,05

Уровень экссудата при поступлении выше IV ребра 18(11,11%) 29 (17,90%) 13,46 <0,05

Как следует из таблицы 2, у больных ТП в ПСВ синдром туберкулезной интоксикации был выражен слабее. У них достоверно реже, чем у молодых, отмечались такие симптомы как повышение температуры тела, ночная потливость, похудание, слабее выражен симптом боли в грудной клетке на стороне плеврита (21,6% и 43,2%), кашель чаще, чем у молодых сопровождался выделением мокроты (35,8 % и 19,7% случаев соответственно). Установлена более высокая, чем у молодых, частота наличия одышки (84,6% и 60,5% случаев) при менее выраженной плевральной экссудации.

Редкое число контактов с бактериовыделителем (7,4%), выявление в легких и во внутригрудных лимфатических узлах неактивных остаточных посттуберкулезных изменений (14,7%) позволяет предполагать эндогенный характер реактивации туберкулезного процесса.

Результаты анализа туберкулиновой чувствительности свидетельствуют о менее выраженной реакции на туберкулин у лиц пожилого и старческого возраста. Так, отрицательные и сомнительные кожные реакции на пробу Манту с 2 ТЕ РРЭ-Л наблюдаются в 2 раза чаще, чем у лиц молодого возрас-

та: отрицательная в 12,3% и 4,9% случаев соответственно; сомнительная в 16,7% и 7,4% соответственно, гиперергические реакции реже (3,7% и 12,3%). Реже отмечаются положительные реакции на внутриплевральное введение туберкулина (53,8% и 72,7% случаев соответственно).

Результаты реакции на внутрикожную торакальную туберкулиновую пробу с 4 ТЕ у 245 больных с плевритами различной этиологии: положительная реакция отмечена у 71 (79,8%) больного ТП и у 33 (21,2%) больных с нетуберкулезными плевральными выпотами (р<0,05), отрицательная - у 18 (20,2%) и 123 (78,8%) соответственно (р<0,05).

При ТП величина инфильтрата и разница средних размеров на больной и здоровой сторонах подлопаточной области была значительно выше, чем при плевритах другой этиологии. Так, средний размер инфильтрата у 83 больных туберкулезным плевритом на стороне плеврита составил 16,87 ± 0,4 мм, на здоровой стороне - 14,93 ± 0,43 мм, у 60 больных парапневмониче-ским экссудативным плевритом - 8,4 ± 0,33 мм и 7,85 ± 0,34 мм, у 17 больных с опухолевым плевральным выпотом - 6,65 ± 0,32 мм и 6,06 ± 0,35 мм, у 16 больных с застойным плевральным выпотом - 7,63 ± 0,35 мм и 7,25 ± 0,38 мм и у 4 больных посггравматическим плевритом — 11 ± 1,02 мм и 10,75 ± 0,91 мм соответственно.

Эффективность применения внутрикожной торакальной туберкулиновой пробы с 4 ТЕ у лиц пожилого и старческого возраста представлена в таблице 3. При туберкулезном плеврите внутрикожная торакальная туберкулиновая проба оказалась положительной у 17 (60,7%) больных, при парапнев-моническом экссудативном плеврите - у 7 (21,9%) больных, при опухолевом плевральном выпоте - у 6 (17,1%), при застойном плевральном выпоте - у 4 (13,3%) и отрицательной - у 11 (39,3%) больных туберкулезным экссудативном плевритом, у 25 (78,1%)- с парапневмоническим экссудативном плевритом, у 29 (82,9%) - с опухолевым плевральным выпотом и у 26 (86,7%) - с застойным плевральным выпотом.

В целом, ВКТТП с 4 ТЕ при ТП оказалась положительной у 17 (60,7%) из 28 обследованных больных ПСВ, при нетуберкулезных плевритах - у 17 (17,5%) из 97 обследованных больных, отрицательной - у 11 (39,3%) и у 80 (82,5%) больных соответственно. Чувствительность метода у лиц пожилого и старческого возраста составила 60,7%, специфичность - 82,5%.

Менее информативным у больных ТП пожилого и старческого возраста является ИФА для обнаружения антител к МБТ. Положительный результат исследования сыворотки крови у них получен в 43,0% случаев, экссудата - в 39,7%, в то время как у молодых - в 55,3 % и 55,3% случаев соответственно, что свидетельствует об угнетении иммунных процессов в организме больных ПСВ.

Таблица 3

Разница результатов реакций на внутрикожную торакальную туберкулиновую пробу с 4 ТЕ с больной и здоровой сторон при плевритах различной _ этиологии у лиц пожилого и старческого возраста _

Этиология Разница 0 мм* Разница 1 мм* Разница 2 мм и более* Реакция отрицательная** Всего

плеврита абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

/беркулезный эксудативный плеврит 8 28,57 7 25,00 10 35,71 3 10,71 28 100

арапневмони-ский экссуда-вный плеврит 16 50,00 4 12,50 3 9,37 9 28,13 32 100

Опухолевый плевральный выпот 8 22,86 4 11,43 2 5,71 21 60,00 35 100

стойный плев-тьный выпот 10 33,33 3 10,00 1 3,33 16 53,33 30 100

Примечание: * - разница в размерах инфильтратов на стороне плеврита (мм) и на здоровой стороне (мм); ** - отсутствие реакции на коже грудной клетки с обеих сторон.

У больных ТП ПСВ в материале биопсии плевры значительно реже выявляются типичные эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы. Для гистологической верификации туберкулезного плеврита 297 (91,7%) больным выполнена пункционная биопсия париетальной плевры, в том числе 139 больным пожилого и старческого возраста и 158 больным молодого возраста. Гистологическая верификация туберкулезного плеврита получена у 53 (38,1%) больных 1-й группы, в том числе эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы с казеозным некрозом обнаружены у 34 (64,2%), гранулемы без казеоза - у 19 (35,8%) больных. У 12 (8,6%) больных в плевре обнаружены лимфоидноклеточные гранулемоподобные структуры. Во 2-й группе гистологическая верификация туберкулезного плеврита получена у 113 (71,5%) из 158 больных, в том числе эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы с казеозным некрозом обнаружены у 90 (79,6%), гранулемы без казеоза — у 23 (20,4%) больных. Кроме того, у 8 (5,1%) больных в плевре определялись лимфоидноклеточные гранулемоподобные структуры. Полученные данные свидетельствуют о преобладании у больных пожилого и старческого возраста в плевре экссудативного типа воспаления и снижении иммунологической реактивности организма.

Наличие у больных ТП ПСВ на рентгенограммах органов грудной клетки в 86% случаев пневмосклероза и пневмофиброза, в 43% случаев эмфиземы, в 23% случаев застойных явлений в легких, менее выраженная экссудация в плевральную полость, чем у молодых (в 47,5% и в 63,0% случаев объем плеврального выпота был выше переднего отдела V-VI ребра) затрудняет своевременную диагностику плеврита и внутрилегочных туберкулезных измененийт

Установлена высокая частота у больных ТП ПСВ сочетания туберкулеза с выраженной сопутствующей патологией. Наличие соматических заболеваний у 95,7% больных ТП ПСВ маскирует клиническую картину ТП, а высокая частота у них сердечной патологии (90,1%), неспецифических воспалительных заболеваний органов дыхания (25,9%) и патологии желудочно-кишечного тракта (23,5%) способствует ошибочной трактовке плеврального выпота как застойного, парапневмонического или обусловленного заболеваниями органов брюшной полости. При этом используется ошибочная тактика диагностики путем пробной терапии по поводу предполагаемых диагнозов, что усложняет лечение и ухудшает прогноз туберкулезного плеврита.

При анализе клинико-морфологических вариантов туберкулезного плеврита установлено, что у лиц пожилого и старческого возраста туберкулезный плеврит в 2 раза чаще, чем у молодых сочетается с активными туберкулезными изменениями в легких (34,6% и 18,5% случаев соответственно), чаще наблюдается серозно-гнойный характер плеврального экссудата (8,7% и 3,2%), чаще выявляются МБТ в мокроте (32,1% и 14,8% случаев) и в экссудате (19,3% и 15,5% случаев соответственно).

У всех больных туберкулезным плевритом установлена иммунная недостаточность 2-й степени по Т-звену иммунитета, которая проявилась в снижении абсолютного и относительного числа Т-клеток, Т-хелперов, индекса супрессии, в повышении количества Т-супрессоров. Изменения содержания В-лимфоцитов и их функции были менее существенны: отмечалось повышение абсолютного и относительного числа В-лимфоцитов и уровня у больных ТП как пожилого и старческого, так и молодого возраста. Однако у больных пожилого и старческого возраста эти изменения были более существенными по сравнению с больными туберкулезным плевритом молодого возраста (р<0,05) и по сравнению со здоровыми донорами пожилого и старческого возраста (р<0,05) (табл. 4). Исследования иммунного статуса у больных ТП методом моноклональных антител выявило у них аналогичные данные, свидетельствующие о достоверном снижении иммунитета по сравнению со здоровыми донорами того же возраста.

При изучении особенностей патоморфоза туберкулезного плеврита у лиц ПСВ в течение последних 30 лет у 83 больных за период с 1978 по 1987 гг. и у 118 больных за период с 1998 по 2007 гг. установлено, что в последние годы отмечено нарастание стертости клинической картины туберкулезного плеврита у лиц ПСВ (табл. 5). Так, реже стало наблюдаться острое начало заболевания (34,9% и 19,5% случаев) и чаще - постепенное и малосимптомное (32,5% и 56,8% случаев), реже стало отмечаться повышение температуры тела более 38°С (32,8% и 16,5% случаев), реже заболевание стало сопровождаться болью в грудной клетке (67,5% и 49,1% случаев соответственно). ТП стал чаще встречаться в виде самостоятельной формы туберкулеза, реже в сочетании как с активными (39,8% и 27,1%), так и с неактивными формами туберкулеза.

Таблица 4

Показатели иммунограмм у больных туберкулезным плевритом _ разных возрастных групп__

Показатели Ед. изм. Клинические группы Здоровые доноры (п=20)

Основная (п=20) Контрольная (п=20)

Лейкоциты • 109/л 7,13±0,68* 7,62±0,64 6,31±0ДЗ

Лимфоциты % • 109/л 20,33±1,08* 1,450±0,15* 22,40±1,2 1,700±0,17 • 26,9±0,86 1,690±0,08

Т-лимфоциты % • 109/л 51,28±2,44* 0,744±0,08* 60,1±3,5 1,030±0,14 65,0±0,11 1,100±0,057

Т-хелперы % • 109/л 30,28±1,67* 0,440±0,05* 38,00±2,81 0,651 ±0,09 48,40±1,16 0,815±0,042

Т-супрессоры % ■ 109/л 21,06±1,30* 0,310±0,03* 22,6±2,3 0,389±0,06 16,2±0,93 0,271±0,02

В-лимфоциты % • 109/л 12,89±0,09* 0,158±0,01* 12,3±0,83 0,21 ±0,02 12,6±0,57 0,210±0,011

МЕ/мл 174,56±3,3* 191,94±2,14 138,00±3,54

1*А МЕ/мл 159,88±2,16* 167,94±2,67 219,00±1,5

1йМ МЕ/мл 155,17±0,46* 154,00±3,62 138,00±3,54

Индекс супрессии 1,43±0,1* 1,69±0,17 1,50±1,5

Нулевые лимфоциты % ■ 109/л 35,83±2,94 0,520±0,07 27,7±3,5 0,471 ±0,06 22,96±1,7 0,389±0,032

ЦИК усл. ед. 57,33±4,27 52,22±3,65 48,5±4,9

МСМ усл. ед. 0,41 ±0,04* 0,38±0,03 0,264±0,008

Примечание:* - различия между показателями у больных основной и контрольной групп достоверны (р<0,05).

В последние годы уменьшалась выраженность реакции на пробу Манту с 2 ТЕ. Так, чаще стали наблюдаться отрицательные и сомнительные реакции (16,9% и 31,4% случаев) и реже - гиперергические (9,6% и 4,2% случаев). Установлено снижение частоты выявления у больных эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем в материале биопсии плевры (54,0% и 37,7% случаев). Сравнительный анализ результатов стереоморфометрии материала биопсии плевры у больных 1-го и 2-го периодов показал наличие тенденции к увеличению во 2-м периоде удельного количества гранулем на площади среза (2,45 ± 0,34 гр/мм2 и 3,8 ± 0,78 гр/мм2) и в объеме плевры (10,12 ± 2,21 гр/мм3 и 11,56 ± 1,33 гр/мм3), к увеличению удельного количества гранулем с гигантскими клетками на площади среза плевры (1,02 ± 0,25 гк/мм2 и 1,42 ± 0,21 гк/мм2).

Таблица 5

Клинические проявления туберкулезного плеврита

Признаки 1-й период п=83 2-й период п=118 х2 Р1-2

Температура тела > 38° С 20 (32,79%) 13 (16,46%) 6,07 <0,05

Ночная потливость 31 (37,35%) 24 (20,34%) 7,09 <0,05

Жалобы на похудание 19 (22,89%) 37 (31,36%) 1,73 >0,05

Одышка 58 (69,88%) 102 (86,44%) 8,23 <0,05

Боль в грудной клетке 56 (67,47%) 58 (49,15%) 6,66 <0,05

Кашель 60 (72,29%) 96 (81,36%) 2,30 >0,05

Острое начало заболевания 29(34,94%) 23 (19,49%) 6,06 <0,05

Подострое начало заболевания 27 (32,53%) 28 (23,73%) 1,89 >0,05

Постепенное и малосимптомное начало заболевания 27 (32,53%) 67 (56,78%) 11,51 <0,05

Туберкулезный контакт в анамнезе 9(10,84%) 10 (8,48%) 6,32 >0,05

Активный туберкулез легких 33 (39,76%) 32 (27,12%) 5,55 <0,1

Неактивные туберкулезные изменения в легких и ВГЛУ 20 (24,10%) 16(13,56%) 3,67 <0,1

Отрицательные и сомнительные реакции на пробу Манту с 2 ТЕ 14 (16,87%) 37 (31,36%) 5,40 <0,05

Гиперергическая реакция на пробу Манту с 2 ТЕ РРБ - Л 8 (9,64%) 5 (4,24%) 2,35 >0,05

МБТ в мокроте 16 (19,28%) 29 (24,58%) 0,79 >0,05

ЛУ МБТ в мокроте 3(18,75%) 15 (51,72%) 4,94 <0,05

Гнойный характер экссудата 2 (2,60%) 4 (3,54%) 0,16 >0,05

МБТ в экссудате 5(6,49%) 23 (20,35%) 7,37 <0,05

ЛУ МБТ в экссудате 0 10 (43,48%) 7,40 <0,05

Туберкулезные гранулемы в биоптате париетальной плевры 40 (54,05%) из 74 обследованных 43 (37,72%) из 114 обследованных 2,77 >0,05

Сопутствующие заболевания 67 (80,72%) 112 (94,92%) 10,07 <0,05

Выявлено достоверное увеличение во 2-м периоде удельной площади гранулем на площади среза (0,29 ± 0,04 мм2/мм2 и 0,44 ± 0,09 мм2/мм2) и удельного количества гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры (0,82 ± 0,25 к/мм и 1,28 ± 0,17 к/мм2).

Во втором периоде установлено увеличение гнойного характера экссудата с 2,6% до 3,5% случаев и обнаружения МБТ в экссудате с 6,5% до 20,4% случаев, что свидетельствует об увеличении интенсивности туберкулезного воспаления в плевре. Кроме того, в последние годы отмечается увеличение частоты обнаружения МБТ в мокроте с 19,3% до 24,6% случаев. Установлен

рост частоты лекарственной устойчивости МБТ при исследовании мокроты методами микроскопии и посева (18,7% и 51,7% случаев), и выявление лекарственно устойчивых МБТ в экссудате (0% и 43,5% случаев). Наблюдается рост частоты сопутствующей патологии с 80,7% до 94,9% случаев.

Анализ результатов комплексного лечения больных ТП 2-х возрастных групп 1-й и 2-й групп показал, что у больных ТП ПСВ нормализация таких клинико-лабораторных показателей как температура тела, СОЭ, длительность экссудации в плевральную полость, по сравнению с больными молодого возраста, происходит в более поздние сроки. Нормализация температуры тела в течение первого месяца заболевания в 1-й группе отмечена у 51 (43,6%) из 117 больных, поступивших с повышенной температурой, в течение двух месяцев - у 63 (53,6%), в течение трех месяцев - у 85 (72,7%) и в сроки более трех месяцев - у 32 (27,3%) больных. В контрольной группе нормализация температуры тела наступила у 74 (52,1%), 113 (79,6%), 128 (90,1%) и у 14 (9,9%) больных соответственно из 142, поступивших с повышенной температурой тела.

Нормализация СОЭ к концу второго месяца лечения в 1-й группе произошла у 39 (27,9%), из 140 больных, поступивших с повышенной СОЭ, к концу третьего месяца - у 55 (39,3%), в сроки более 3-х месяцев - у 72 (51,4%) и не нормализовалась при выписке из стационара у 68 (48,6%) больных, во 2-й группе нормализация СОЭ произошла у 30 (20,4%), 81 (55,1%), 107 (72,8%), 125 (85,0%) и 22 (15,0%) больных соответственно, из 147, поступивших с повышенной СОЭ. Экссудация в плевральную полость в 1-й группе прекратилась в течение второго месяца у 81 (60,0%) больных, в течение третьего месяца - у 102 (75,6%), в сроки более 3-х месяцев - у 14 (10,4%) и сохранялась на момент выписки из стационара - у 19 (14,1%) из 135 больных с наличием экссудата; во 2-й группе - у 130 (83,9%), 142 (91,6%), 9 (5,8%) из 155 больных соответвтвенно.

У больных ТП ПСВ реже наблюдается излечение больных без остаточных или с незначительными остаточными плевральными наложениями (28,1% и 51,8% случаев), чаще формируются выраженные остаточные изменения (31,2% и 8,6% случаев соответственно), часто наблюдается исход в хроническую туберкулезную эмпиему (5,8% случаев).

Недостаточная эффективность лечения обусловлена как нарушениями иммунологических механизмов защиты у лиц ПСВ, так и наличием сопутствующих заболеваний, которые нередко являются противопоказаниями для назначения ряда противотуберкулезных препаратов и чаще, чем у молодых, являются причиной возникновения побочных реакций на лекарства (70,9% и 55,6% случаев соответственно), что приводит к большей частоте лечения больных по индивидуальным режимам химиотерапии. Это свидетельствует о необходимости использования в лечении больных ТП в ПСВ современных противотуберкулезных препаратов, патогенетических средств и терапии сопутствующей патологии.

Анализ результатов комплексного лечения больных ТП показал, что внутриплевральное введение препарата мексидол оказывает положительное влияние на течение ТП и его анатомические исходы (табл. 6).

Таблица 6

Эффективность комплексного лечения больных туберкулезным

Признаки Основная группа п=37 Контрольная группа п=37 х2 Р

Число больных с повышенной температурой тела 37 (100%) 37(100%) - -

Нормализация температуры тела в течение: 1-го месяца 28 (75,68%) 22(59,45%) 2,22 >0,05

2-х месяцев 35 (94,59%) 31 (83,78%) 2,24 >0,05

3-х месяцев 37 (100,00%) 37 (100,00%) 0,31 >0,05

Число больных с повышенной СОЭ при поступлении 37(100,00%) 37(100,00%) - -

Нормализация СОЭ в течение: 1-го месяца 9(24,32%) 7(18,92%) 0,32 >0,05

2-х месяцев 24 (64,86%) 21 (56,76%) 0,51 >0,05

3-х месяцев 32 (86,49%) 30(81,08%) 0,40 >0,05

Не нормализовалась при выписке из стационара 5(13,51%) 7(18,92%) 0,40 >0,05

Число больных с наличием экссудата при поступлении 37 (100,00%) 37 (100,00%) - -

Прекращение плевральной экссудации в стационаре в течение: 1-го месяца 22 (39,46%) 19(51,35%) 0,49 >0,05

2-х месяцев 31 (83,78%) 29 (78,38%) 0,35

3-х месяцев 37 (100,00%) 36 (97,30%) 1,01 >0,05

Сохранилась экссудация на момент выписки из стационара 1 (2,70%) - -

Характер остаточных плевральных изменений Отсутствуют или незначительные 23 (62,16%) 17 (47,22%) 1,64 >0,05

Умеренные 13 (35,13%) 15 (41,67%) 0,33 >0,05

Выраженные 1 (2,70%) 4(11,11%) 3,03 <0,05

Установлено, что мексидол повышает эффективность лечения больных ТП: сокращает сроки нормализации температуры тела, СОЭ и длительности экссудации в плевральную полость. Кроме того, влияет на характер остаточных плевральных изменений, что проявляется в увеличении частоты излечения без остаточных изменений с 47,2% до 62,2% случаев и снижении частоты излечения с выраженными плевральными наложениями с 11,1% до 2,7% случаев.

Таким образом, переход в хроническое течение и излечение с выраженными остаточными изменениями в основной группе была значительно меньше, чем в контрольной группе.

Определены показания к внутриплевральному введению мексидола:

1. обильная суточная плевральная экссудация;

2. наклонность к затяжному течению плеврита;

3. выраженный синдром интоксикации.

Противопоказания:

1. индивидуальная непереносимость мексидола;

2. выраженные нарушения функции печени и почек;

3. непереносимость пиридоксина (витамина В6).

Таким образом, особенности патогенеза, клинических, рентгенологических и морфологических проявлений туберкулезного экссудативного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста? вызывает необходимость применения специфических методов диагностики, включая туберкулинодиагности-ку, биопсию плевры, дифференцированный подход к выбору лечебной тактики с необходимостью регулярной аспирации экссудата и внутриплевраль-ного введения противотуберкулезных препаратов и патогенетических средств.

ВЫВОДЫ:

1. У лиц пожилого и старческого возраста доля туберкулезного плеврита среди плевритов другой этиологии составляет 12,7%. За период с 1989 по 2008 гг. установлен рост заболеваемости туберкулезным плевритом лиц старше 60 лет с 2,87 до 4,69 на 100 000 населения.

2. Современное течение туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется стертостью клинических проявлений, отрицательной туберкулиновой чувствительностью на внутрикожную торакальную туберкулиновую пробу с 4 ТЕ в 10,7% случаев и на пробу Манту с 2 ТЕ в 12,4% случаев, сочетанием в 1/3 случаев с активным туберкулезом легких и бактериовыделением, наличием в 95,7% случаев сопутствующих заболеваний.

4. Клиническими признаками патоморфоза туберкулезного плеврита у больных пожилого и старческого возраста за период с 1978г. по настоящее время являются нарастание стертости клинической картины, снижение уровня специфической сенсибилизации к туберкулину, увеличение частоты обна-

ружения МБТ в мокроте с 19,3% до 24,6% и в экссудате - с 6,5% до 20,4%, рост частоты лекарственной устойчивости МБТ в мокроте с 18,7% до 51,7%, а также лекарственно устойчивых МБТ в экссудате - 0% до 43,5%, рост частоты сопутствующей патологии с 81,7% до 95,7%.

5. Морфологическими признаками патоморфоза туберкулезного плеврита являются увеличение удельного количества туберкулезных гранулем, удельной площади туберкулезных гранулем и удельного количества туберкулезных гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры.

6. Более высокая частота положительной реакции на внутрикожную торакальную туберкулиновую пробу с 4 ТЕ при туберкулезном плеврите, чем при нетуберкулезных плевральных выпотах (79,8% и 21,1% случаев соответственно, р<0,001) повышает эффективность диагностики туберкулезного плеврита.

7. Комплексное лечение больных туберкулезным плевритом в сочетании с внутриплевральным введением мексидола сокращает сроки нормализации температуры тела, СОЭ, длительности экссудации в плевральную полость и обеспечивает выздоровление с лучшими анатомическими исходами: увеличение частоты излечения без остаточных изменений и снижение частоты излечения с выраженными плевральными наложениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности диагностики этиологии плеврита у больных пожилого и старческого возраста необходимо всех больных с плевритом неясной этиологии данной возрастной группы направлять в диагностическое отделение противотуберкулезного диспансера для обследования и верификации диагноза.

Ввиду наличия у больных пожилого и старческого возраста при туберкулезном экссудативном плеврите иммунной недостаточности по Т-звену иммунитета целесообразно ввести в дополнительные методы исследования определение иммунного статуса с последующим решением вопроса о назначении иммуностимулирующих препаратов.

Для повышения качества и сокращения сроков диагностики туберкулезного экссудативного плеврита наряду с общими методами клинико-рентгенологического обследования рекомендуется использовать биопсию плевры и внутрикожную торакальную туберкулиновую пробу с 4 ТЕ PPD-J1.

Для улучшения анатомо-функциональных исходов туберкулезного экссудативного плеврита наряду с традиционными режимами химиотерапии целесообразно использовать способ местного лечения плеврита внутриплевральным введением препарата мексидол.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лушникова A.B. Эффективность применения внутрикожной торакальной туберкулиновой пробы у больных туберкулезным плевритом / A.B.

Лушникова, H.A. Стогова // Материалы науч.-практ. конф. молодых ученых. - Воронеж, 2005. - С. 23-26.

2. Лушникова A.B. Особенности иммунных нарушений у больных туберкулезным плевритом пожилого и старческого возраста / A.B. Лушникова, H.A. Стогова, В.И. Золоедов // Современное состояние и перспективы развития медицины: сб. науч. ст. - Воронеж, 2006. - Т. 1. - С. 39-43.

3. Лушникова A.B. Характер иммунных нарушений у больных туберкулезным плевритом в возрасте 60 лет и старше / A.B. Лушникова, H.A. Стогова // Сб. тр. XVI Нац. конгресса по болезням органов дыхания; II Конгресса Евроазиатского Респираторного общества / под ред. А.Г. Чучалина, В.И. Трофимова, В.Н. Марченко. - СПб, 2006. - С. 197.

4. Лушникова A.B. Особенности лечения больных туберкулезным плевритом пожилого и старческого возраста / A.B. Лушникова, H.A. Стогова // Материалы I Всерос. конф. молодых ученых, организов. ВГМА им. H.H. Бурденко и Курск, гос. мед. ун-том. - Воронеж, 2007. - Т. 1. - С. 51-55.

5. Лушникова A.B. Эффективность лечения больных туберкулезным плевритом внутриплевральным введением мексидола / A.B. Лушникова, H.A. Стогова // Материалы I Всерос. конф. молодых ученых, организов. ВГМА им. H.H. Бурденко и Курск, гос. мед. ун-том. - Воронеж, 2007. - Т. 1. - С. 55-58.

6. Стогова H.A. Особенности клиники и диагностики туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста / H.A. Стогова, Н.С. Тюх-тин, A.B. Лушникова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 2.-С. 35-38.

7. Стогова H.A. Диагностика туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста / H.A. Стогова, Н.С. Тюхтин, A.B. Лушникова // Туберкулез в России : материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 204205.

8. Стогова H.A. Лечение больных туберкулезным плевритом в сочетании с внутриплевральным введением мексидола / H.A. Стогова, A.B. Лушникова // Туберкулез в России : материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. -С. 501.

9. Лушникова A.B. Особенности современного течения туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста / A.B. Лушникова // Материалы II международ, науч. конф. молодых ученых-медиков. - Курск : КМГУ,2008.-С. 51-52.

10. Стогова H.A. Особенности туберкулиновой чувствительности у больных туберкулезным плевритом пожилого и старческого возраста / H.A. Стогова, A.B. Лушникова // Актуальные вопросы фтизиатрии : материалы науч.-практ. конф. - Белгород, 2007. - С. 68-70.

11. Стогова H.A. Особенности иммунитета и иммунологической реактивности у больных туберкулезным плевритом пожилого и старческого возраста / H.A. Стогова, Н.С. Тюхтин, A.B. Лушникова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 4. - С. 21-24.

12. Стогова H.A. Патоморфоз туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста / H.A. Стогова, Н.С. Тюхтин, A.B. Лушникова // Туберкулез легких и болезни органов дыхания. - 2009. - № 8. - С. 16-21.

13. Стогова H.A. Организация диагностики туберкулезного плеврита в Воронежской Области / H.A. Стогова, Н.С. Тюхтин, A.B. Лушникова // Научные труды (к 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора М.М. Авербаха). Под ред. В.И. Литвинова. - М.: МНПЦБТ. -2010. -С. 167-169.

14. Стогова Н.А.Выявление туберкулезного плеврита у жителей Воронежской области / H.A. Стогова, Н.С. Тюхтин, A.B. Лушникова // Журнал теоретической и практической медицины. - Том 8, № 3. - М, 2010. - С. 496-498.

15. Рационализаторское предложение № 5004 от 21.04.05 г. Стогова H.A., Лушникова А. В. Способ диагностики туберкулезного плеврита.

16. Стогова Н.А, Лушникова A.B. ПАТЕНТ на изобретение № 2295341, приоритет от 6.02.06 г. Способ лечения туберкулезного плеврита.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГЛУ внутригрудные лимфатические узлы

ВКТТП внутрикожная торакальная туберкулиновая проба

ИФА иммуноферментный анализ

ЛУ лекарственная устойчивость

МБТ микобактерии туберкулеза

ПСВ пожилой и старческий возраст

ТП туберкулезный плеврит

Подписано в печать 11.11.2010 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ №2458

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «РЭА» Минэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Оглавление диссертации Лушникова, Анна Владимировна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.

3.1. Этиологическая структура и диагностика плевральных выпотов, эпидемиология туберкулезного экссудативного плеврита у больных пожилого и старческого возраста.

3.2. Особенности выявления и клинических проявлений туберкулезного экссудативного плеврита у больных пожилого и старческого возраста.

3.3. Особенности иммунитета у больных туберкулезным экссудатив-ным плевритом пожилого и старческого возраста.

3.4. Патоморфоз туберкулезного экссудативного плеврита у больных пожилого и старческого возраста за период с 1979 г. по 2008 г.

Глава 4. СПОСОБЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА.

4.1. Диагностика туберкулезного экссудативного плеврита методом внутрикожной торакальной туберкулиновой пробы.

4.2. Эффективность внутриплеврального введения препарата мекси-дол у больных туберкулезным экссудативным плевритом.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Лушникова, Анна Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы. В настоящее время эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации остается напряженной (В.В. Ерохин, В.В. Пунга, Л.П. Капков, 2004; Е.М. Белиловский и др., 2009; М.В. Шилова, 2007, 2009). Отмечается значительный рост заболеваемости и распространенности туберкулеза органов дыхания, увеличивается доля тяжелых и быстропрог-рессирующих форм туберкулеза легких и плевры, растет заболеваемость туберкулезом лиц пожилого и старческого возраста (Н.М.' Корецкая, 2003; М.А. Ка-рачунский, 2003; Л.П. Капков, 2004; М.В. Шилова, 2007; Е.М. Белиловский и др., 2009; М.И. Перельман, 2010; Н.С. Тюхтин, В.В. Ерохин, 2010).

В клинической структуре туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных в возрасте 18 лет и старше туберкулезный экссудативный плеврит составляет 6 - 12% в,виде самостоятельной формы и в 2 - 15% случаев сочетается с другими^формами туберкулеза (B.C. Гавриленко, 1998; H.H. Дро-бот, 1999; О.Б. Нечаева и соавт., 2005; В.Ю. Мишин и соавт., 2004).

В последние годы наблюдается увеличение заболеваемости туберкулезным плевритом, повысилось количество больных эмпиемой плевры (H.H. Пи-роцкий, 2000; Г.В. Диденко, 2003; Н'А. Стогова, Н.С. Тюхтин, 2007). У больных пожилого и старческого возраста в структуре плевральных выпотов различной этиологии отмечен рост доли туберкулезного плеврита с 11% до 17% (H.A. Стогова, 2002).

Вместе с тем, диагностика туберкулезного плеврита в условиях общей лечебной сети характеризуется высокой частотой диагностических ошибок, что приводит к позднему поступлению больных в противотуберкулезный диспансер (В.А. Соколов, 1998; A.A. Варин, 2003; Н.Е. Казимирова, 2005; H.A. Стогова, Н.С. Тюхтин, 2004, 2007; А.Е. Ширинкина и соавт., 2009).

У лиц пожилого и старческого возраста трудности диагностики- туберкулезного плеврита обусловлены малосимптомным течением заболевания, наличием туберкулиновой анергии, наслаивающейся симптоматикой сопутствующих заболеваний; маскирующих клинические проявления туберкулеза (Н.С. Тюхтин, З.Д. Берлова, 1981).

В современной литературе недостаточно освещены вопросы патоморфоза и особенностей клинических проявлений туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста. Недостаточно эффективны традиционные методы диагностики и лечения.

Проблема диагностики, лечения туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста остается актуальной и диктует необходимость изучения вопросов частоты туберкулезного плеврита, клиники, патоморфоза заболевания, особенностей иммунитета, и разработки методов диагностики: и местного лечения на основе достижений современнойгнауки.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста в Воронежской области.

Научная новизна:

2. Установлено, что туберкулезный плеврит у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется постепенным началом заболевания; малосимптом-ным течением, в 34,6% случаев сочетанием с активным-туберкулезом в легких, в 32,1% случаев наличием бактериовыделения в мокроте, сниженной чувствительностью к туберкулину, снижением и абсолютного, и относительного числа Т-клеток, Т-хелперов, индекса супрессии.

3. Впервые установлено; что патоморфоз туберкулезного плеврита в течение последних 30 лет у лиц пожилого г и старческого возраста характеризуется нарастанием стертости- клинических , проявлений; уменьшением выраженности реакции на пробу Манту с 2 ТЕ, снижением частоты, формирования гранулем в материале биопсии плевры, увеличением частоты обнаружения МВТ в мокроте с 19,3% до 24,6%, в.экссудате: - с 6,5% до 20,4%, ростом частоты лекарственной устойчивости^ МБТ в. мокроте и выявлением лекарственно-устойчивых. МВТ в экссудате.

4. Разработана и внедрена- внутрикожная торакальная, туберкулиновая проба с 4 ТЕ, повышающая эффективность диагностики этиологии-плеврита.

5 . Впервые предложен метод местной' терапии туберкулезного? плеврита путем; внутриплеврального введения; мексидола., способствующий повышению эффективности лечения.

Практическое значение:

1. Снижение абсолютного, и относительного количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, индекса супрессии; увеличение числа Т-супрессоров можно рекомендовать в качестве критериев оценки тяжести туберкулезного плеврита, прогнозирования характера течения и коррекции лечения у больных туберкулезным плевритом.

3. Разработанная схема лечения больных туберкулезным плевритом внут-риплевральным введением препарата мексидол расширяет возможности местной терапии, сокращает длительность периодов интоксикации и плевральной экссудации, уменьшает выраженность остаточных плевральных изменений с 11,1% до 2,7%.

Положения, выносимые на защиту:

2. Патоморфоз туберкулезного плеврита в течение последних 30 лет характеризуется уменьшением выраженности клинических проявлений, снижением уровня специфической сенсибилизации к туберкулину, ростом частоты сопутствующей патологии, маскирующей клинические проявления туберкулеза, что затрудняет диагностику туберкулезного плеврита у больных пожилого и старческого возраста. Признаками морфологического патоморфоза является достоверное уменьшение частоты формирования эпителиоидно-гигантоклеточных гранулем в материале биопсии плевры на 16,3%, увеличение удельного количества гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры.

3. Величина инфильтрата и разница средних размеров реакций на внутри-кожную торакальную туберкулиновую пробу с 4 ТЕ, проведенной в подлопаточной области на стороне поражения и здоровой стороне, при туберкулезном плеврите достоверно выше, чем при плевритах другой этиологии, что позволяет сократить сроки диагностики туберкулезного плеврита.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Воронеж, 2005), I и II Всероссийских конференциях молодых ученых с международным участием, организованных ВГМА им. Н. Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007, Курск, 2008), I и II конференциях инноваторов-рационализаторов (Воронеж, 2007, 2008), научной конференции, посвященной 80-летию профессора Н.С. Тюхтина и 90-летию ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, 2008).

По теме исследования опубликовано 14 работ, в том числе 3 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Получено авторское свидетельство на изобретение:

Заключение диссертационного исследования на тему "Туберкулезный плеврит у лиц пожилого и старческого возраста в современных условиях"

ВЫВОДЫ

1. У лиц пожилого и старческого возраста доля туберкулезного плеврита среди плевритов другой этиологии составляет 12,7%. За период с 1989 по 2008 гг.1 установлен рост заболеваемости туберкулезным плевритом лиц старше 60 лет с 2,87 до 4,69 на 100 000 населения.

2. Современное течение туберкулезного плеврита у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется стертостью клинических проявлений, отрицательной туберкулиновой чувствительностью на внутрикожную торакальную туберкулиновую пробу с 4 ТЕ в 10,7% случаев и на пробу Манту с 2 ТЕ в 12,4% случаев, сочетанием в 1/3-случаев с активным туберкулезом легких и бактерио-выделением, наличием в 95,7% случаев сопутствующих заболеваний.

3. У больных туберкулезным плевритом пожилого и старческого возраста реакции клеточного и гуморального иммунитета менее выражены, чем у больных молодого возраста. Наиболее существенные изменения иммунологической реактивности касаются Т-клеточного звена иммунитета, что проявляется в снижении абсолютного и относительного числа Т-клеток, Т-хелперов, индекса супрессии, повышении количества Т-супрессоров по сравнению со здоровыми лицами пожилого и старческого возраста и больными туберкулезным плевритом молодого возраста. 4. Клиническими признаками патоморфоза туберкулезного плеврита у больных пожилого и старческого возраста за период с 1978г. по настоящее время являются нарастание стертости клинической картины, снижение уровня специфической сенсибилизации к туберкулину, увеличение частоты обнаружения МВТ в мокроте с 19,3% до 24,6% и в экссудате - с 6,5% до 20,4%, рост частоты лекарственной устойчивости МВТ в мокроте с 18,7%) до 51,7%, а также лекарственно устойчивых МВТ в экссудате - 0% до 43,5%, рост частоты сопутствующей патологии с 81,7% до 95,7%.

• 5. Морфологическими признаками патоморфоза туберкулезного плеврита являются увеличение удельного количества туберкулезных гранулем, удельной площади туберкулезных гранулем и удельного количества туберкулезных гранулем с казеозным некрозом на площади среза плевры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Лушникова, Анна Владимировна

1. Адамбеков Д.А. Туберкулинопровокационные иммунологические тесты в диагностике туберкулеза легких / Д.А. Адамбеков, P.A. Курманов, H.A. Кетова // Проблемы туберкулеза. - 1996. - № 10. - С. 10-12.

2. Адаптация, реактивность организма и их влияние на исход экссуда-тивного плеврита / В.И. Трофимов и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. -№ 4. - С. 31-34.

3. Аденозиндезаминаза сыворотки крови при диссеминированном туберкулезе и саркоидозе легких / О.Т. Титаренко и др. // Пульмонология 1999 : сб. резюме 9-го нац. конгресса по болезням органов дыхания. М., 1999. - С. 335. •

4. Активность аденозиндезаминазы в сыворотке и клетках крови больных туберкулезным плевритом / С.М. Алинежад и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. - № 1. - С. 20-23.

5. Активность аденозиндезаминазы и ее изоферментов в клетках и жидкости плевральных выпотов туберкулезной природы / М.Е. Дьякова и др. // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 197.

6. Андрюхина Г.Я. Смертность от туберкулеза населения Москвы в 2000 году / Г .Я. Андрюхина, И.М. Сон // Сб. науч. тр. к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы. М., 2001. - С. 71-72.

7. Аталипова И.Н. Особенности клиники и лечения туберкулеза у лиц пожилого возраста / И.Н. Аталипова, Х.К. Аминев, Р.К. Ягафарова // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. М., 2007. -С. 164-165.

8. Басаева В.В. Эпидемиология и клиника туберкулеза легких у лиц пожилого и старческого возраста в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Басаева. Иркутск, 2008. - 22 с.

9. Башарин К.Г. Итоги изучения патоморфоза туберкулеза легких в Якутии / К.Г. Башарин // Проблемы туберкулеза. 2003. - № 3. - С. 40-41.

10. Белиловский Е.М. Выявление туберкулеза в странах центральной Азии по данным электронной системы надзора / Е.М. Белиловский, М.О. Фа-воров, Т.Х. Айтмагамбетова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2008.-№9.-С. 6-13.

11. Боброва JI.E. Дифференциально-диагностические возможности кли-нико-лабораторных и эндоскопических методов исследования- при изолированных поражениях плевры : автореф. дис. . канд. мед. наук./ JI.E. Боброва. М., 2002. - 19 с.

12. Болезни плевры / под ред. В.В. Ерохина. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2010. - 256 с.

13. Булаев В.М. Территориальные аспекты исследования социального здоровья населения (Методология. Показатели. Практика) / В.М. Булаев, Н;М. Ковалева. Улан-Удэ : Изд-во БНЦ СО РАН, 2004. - 181 с.I

14. Валиев P.IIL Клинико-рентгенологические аспекты туберкулеза, в пожилом'и старческом возрасте / Р.Ш. Валиев, М.С. Филатова // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 169.

15. Варин A.A. Заболевания« плевры / A.A. Варин, А.К. Стрелис, A.JI. Ханин. Томск : Красное знамя, 2003. - 142 с.

16. Вартанян Ф.Е. Туберкулез: проблемы и научные исследования в странах мира / Ф.Е. Вартанян, К.П. Шаховский // Проблемы туберкулеза.2002. № 2. - С. 48-50.

17. Взаимосвязь между функциональным статусом нейтрофилов и интенсивностью перекисного окисления в легких при хроническом бронхите и ишемической болезни сердца / И.А. Волчегорский и др. // Бюллетень экспериментальной биологии. 1998. - № 10. - С. 452-454.

18. Воронина Т.А. Отечественный препарат нового поколения мексидол: основные эффекты, механизм действия, применение / Т.А. Воронина. М. :2003.-21 с.

19. Выренкова Т.Е. Значение подкожного введения туберкулина в ранней диагностике туберкулезных увеитов / Т.Е. Выренкова, Е.Г. Олейниченко // Проблемы туберкулеза. 1990. - № 1. - С. 27-29.

20. Выявление больных и экспертиза временной нетрудоспособности при туберкулезном экссудативном плеврите / H.A. Стогова и др. // Журнал практической и теоретической медицины. 2008. - Т. 6, № 4. - С. 381-384.

21. Гавриленко B.C. Клиническая структура туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных / B.C. Гавриленко, Т.С. Хрулева // Проблемы туберкулеза. 1997. - № 2. - С. 9.

22. Гавриленко B.C. Клиническая характеристика туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных взрослых больных / B.C. Гавриленко // Новости науки и техники. Серия Медицина. Туберкулез. 1998. - № 10: - С. 1-3.

23. Гавриленко »B.C. Современные аспекты туберкулеза органов дыхания у взрослых / B.C. Гавриленко, Т.С. Хрулева // Проблемы туберкулеза; 1996. -Í6 4.-C.24.

24. Гайдаров Г.М. Медико-социальные аспекты туберкулеза легких в современных условиях / Г.М. Гайдаров, Т.П. Маслаускене, Н.С. Хантаева. Иркутск, .2006. - 132 с.

25. Гамма интерферон и аденозиндезаминаза в диагностике туберкулезного плеврита / О.Т. Титаренко и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 5. - С. 27-29.

26. Герберт В.Я. Возможности применения некоторых иммунологических методов в клинике инфекционных заболеваний / В.Я. Герберт, A.C. Бор- "" зенко // Иммунология в травматологии, ортопедии и хирургии. Ташкент,1973.-С. 121-128.

27. Герман A.K. Особенности течения и лечения деструктивного туберкулеза легких у лиц старше 60 лет / А.К. Герман, В.П. Бондаренко, И.Л. Шенкерман // Проблемы туберкулеза. 1981. - № 8. - С. 56-58.

28. Голубев Д.Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания изкгрупп повышенного риска в поликлинике общей лечебно-профилактической сети / Д.Н. Голубев // Проблемы туберкулеза. 2000. - № 6. - С. 16-19.

29. Горбунов A.B. Организация выявления больных туберкулезом в Москве / Л.В. Горбунов, Е.Я. Кочеткова // Проблемы туберкулеза. — 2005. № 8. -С. 18-22.

30. Гринберг Л.М. Динамика патоморфоза туберкулеза по материалам патологоанатомических вскрытий в Екатеринбурге / Л.М. Гринберг, Т.И. Казак // Съезд научно-мед. ассоциации фтизиатров, 3 (13)-й : Сб. резюме. Москва, 1997. - С. 289.

31. Гудзенко П.Н. Туберкулез у детей и подростков (диагностика, лечение и профилактика) / П.Н. Гудзенко, A.M. Хома. Киев : Здоровье, 1969. -275 с.

32. Гуцол A.A. Практическая морфометрия органов и тканей / A.A. Гуцол, Б.Ю. Кондратьев. Томск. - Изд-во Томского университета; 1998. -136 с.

33. Дробот H.H. Контингент детского противотуберкулезного стационара / H.H. Дробот // Кубанский научный медицинский вестник. 1999. - N 7 (43).-С. 101-102.

34. Ерохин В!В. Эпидемиология туберкулеза и работа противотуберкулезных служб в субъектах Российской Федерации и административных территориях, курируемых ГУ Центральным НИИ туберкулеза РАМН / В.В. Ерохин, В.В. Пунга, Л.П. Капков. М., 2004. - 47 с.

35. Жамборов Х.Х. Туберкулез у впервые выявленных лиц пожилого и старческого возраста / Х.Х. Жамборов, P.A. Чеченова // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики инфекционных болезней : материалы науч.-практ. конф. Нальчик, 1996. - С. 8.

36. Жебуртович Н.В. Эпидемиологический анализ ситуации по туберкулезу во Владивостоке / Н.В. Жебуртович // Проблемы туберкулеза. 2002. -№ 3.- С. 6-8.

37. Заболеваемость туберкулезом в России: ее структура и динамика / Е.М. Белиловский и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. - № 7. - С. 4-11.

38. Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации / Е.М. Бели-лбвский и др. // Туберкулез в Российской Федерации 2008 г. Аналитичесюш обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. М., 2009. - С. 13-53.

39. Заболеваемость туберкулезом в Свердловской области / О.Б. Нечаева и др. // Проблемы туберкулеза. 2000. - № 2. - С. 9-13.

40. Закопайло Г.Г. Анализ смертности больных туберкулезом легких в течение года после его выявления / Г.Г. Закопайло // Проблемы туберкулеза. 1996. -№3. -С. 14-16.

41. Значение определения интерферона — у в диагностике туберкулезного экссудативного плеврита / С.Д. Даренская и др. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. - № 2. - С. 29-33.

42. Иммунологический статус больных туберкулезом пожилого и старче ского возраста и его изменение в процессе комплексного лечения с использо ванием Т-активина / Д.А. Адамбеков и др. // Проблемы туберкулеза. 1998. -No 5.-С. 46-48.

43. Иммунология и иммунопатология туберкулеза / под ред. М.М. Авербаха. М.: Медицина, 1976. - 321 с.

44. Итоги реализации проекта займа МБРР «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДА» компонент «туберкулез» / В.В. Пунга и и др. / под ред. В.В. Ерохина. М., 2009. - 38 с.

45. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение : метод, пособие для врачей / В.Ю. Мишин и др.. М., 2000. - 47 с.

46. Капков Л.П. Туберкулез в России XX века / Л.П. Капков // Сб. науч. тр. к 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы. М., 2001.-С. 59-60.

47. Карачунский М.А. Клиническая симптоматика старческого туберкулеза как прогностический показатель переносимости интенсивной химиотерапии / М.А. Карачунский, Т.Е. Уварова, Г.О. Каминская // Клиническая геронтология. 2003. - № 9. - С. 40.

48. Карачунский М;А. Современный подход к лечению туберкулеза легких в пожилом и старческом возрасте / М.А. Карачунский, Г.О. Каминская, Т.Е. Уварова // Клиническая геронтология: 2004. - № 4. - С. 16-19.

49. Карачунский М.А. Туберкулез у лиц пожилого возраста в.современных условиях / М.А. Карачунский, Т.Е. Уварова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. - № 4. - С. 55-57.

50. Каторгин H.A. Старческий туберкулез в практике фтизиатра / H.A. Каторгин // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 173-174.

51. Кибрик Б.С. Особенности диагностики и течения прогрессирующего диссеминированного туберкулеза /Б.С. Кибрик, В.П. Мельников, Ю.В. Ма-ковей // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. - № 6. - С. 3-5.

52. Клинические аспекты патоморфоза инфильтративного туберкулезалегких / Черкасов В.А. и др. // Проблемы туберкулеза. 2002. - № 4. - С. 1619.

53. Клинические проявления экссудативного плеврита у детей и сложности его диагностики / Г.В. Дагаев др. // Проблемы туберкулеза 1993. - № 5. - С.50-52.

54. Корецкая Н.М. Факторы риска в развитии туберкулеза легких и особенности его течения у лиц старше 50 лет / Н.М. Корецкая // Проблемы туберкулеза. 1992. - № 1. - С. 24-28.

55. Корецкая Н.М. Факторы риска развития туберкулеза, особенности его выявления и течения / Н.М. Корецкая // Проблемы туберкулеза. 2002. -№8. -С. 7-10.

56. Корецкая Н.М. Эволюция туберкулеза легких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае / Н.М. Корецкая. Красноярск : Полисом, 2003. - 250 с.

57. Крофтон Д. Клиника туберкулеза ; пер. с англ. / Д. Крофтон, Н. Хорн, Ф. Миллер. 2-е изд. - Бишкек, 2001. - С. 65.

58. Кузнецов П.В. Анализ информационности критериев пробы Коха / П.В. Кузнецов, Ю.Н. Курунов, H.H. Яковенко // Материалы 4-го съезда на-уч.-мед. ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола, 1999. - С. 212.

59. Кузьмина Н.В. Течение генерализованного туберкулеза в условиях северного региона / Н.В. Кузьмина, Н.В. Мусатова // Проблемы туберкулеза и .болезней легких. 2008. - № 6. - С. 22-24.

60. Лапароскопия в комплексной диагностике абдоминального и гени-тального туберкулеза / A.B. Семеновский и др. // Проблемы туберкулеза -1999.-№3.-С. 36-39.

61. Левашев Ю.Н. Динамика развития эпидемической ситуации с туберкулезом на территории Северо Западного Федерального округа РФ в 2001 -2006 гг. / Ю.Н. Левашев, A.B. Шеремет, А.Н. Гришко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 12. - С. 3-5.

62. Лечение бронхообструктивного синдрома у. больных туберкулезом легких пожилого возраста / Ф.А. Батыров др. // 4 (14) съезд науч.-мед. ассоциации фтизиатров : тез. докл. Йошкар-Ола, 1999. - С. 150.

63. Литвинов В.И. Лабораторная диагностика туберкулеза / В.И. Литвинов, A.M. Мороз. -М. : МНПЦБТ, 2001.-184 с.

64. Литвинов В.И. Современная иммунодиагностика туберкулеза / В.И. Литвинов // Сб. резюме 3 (13) съезда науч.-мед. ассоциации фтизиатров. -Еактеринбург, 1997.-С. 110.

65. Макарова У.Е. Клинико-морфологическая характеристика туберкулеза периферических лимфатических узлов / У.Е. Макарова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. - №1. - С. 17-20.

66. Марданян С.С. Активность аденозиндезаминазы плевральной жидкости при туберкулезном плеврите / С.С. Марданян, Е.Г. Саркисова, Н.А. Анд-реасян // Проблемы.туберкулеза и болезней легких. 2002. - №2. - С. 37-39.

67. Машкова Е.Л. Вопросы-патогенеза туберкулезных плевритов у жителей Саратовской области / Е.Л. Машкова,,Н.Е. Казимирова // Сб. рез. 10-го нац. конгресса по болезням органов дыхания. СПб., 2000. - С. 20.

68. Мелкумов Г.А. Бронхиальная патология и состояние Т и В-системы иммунитета у больных туберкулезом легких различных возрастных групп / Г.А. Мелкумов // Проблемы туберкулеза. 1984. - № 9. - С. 38-42.

69. Мелкумов Г.А. Организация диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения туберкулеза-легких в пожилом-и старческом возрасте : метод. рекомендации / Г.А. Мелкумов. М., 1990.- 13 с.

70. Мйллер Б. Туберкулез в период реформы сектора здравоохранения / БкМиллер // Туберкулез и легочные заболевания-. 2003. - № 1. - С. 7-9.

71. Михеев В'.Н. Анализ заболеваемости туберкулезом за. 1998-2001 годы по Новосибирской области« / В.Н. .Михеев, А.П. Федянин // Туберкулез старая-проблема в-новом тысячелетии : материалы-международ, науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2002. - С. 115-116.

72. Мишин-ЖЮ. Побочное действие противотуберкулезных препаратов-при-стандартных и. индивидуализированных режимах .химиотерапии / В.Ю: Мишин, В.И. Чуканов, Ю:Г. Григорьева М:, 2004. - 208*с.

73. Морфологическая диагностика гранулематозных заболеваний'органов дыхания / B.B. Ерохин и др. // Туберкулез и экология. 1997. - № 3. -С. 11-13.

74. Мочалова Т.П. Туберкулино-трансамидиназная проба новый метод диагностики туберкулеза почек / Т.П. Мочалова, H.A. Дженжера, H.A. Елистратова // Проблемы туберкулеза. - 1989. - № 11. - С. 3-6.

75. Мурашкина Г.С. Туберкулез в Западной Сибири (1992-2001 гг.) / Г/С. Мурашкина, Н.М. Новикова // Туберкулез старая проблема в новом тысячелетии : материалы международ, науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2002. -С. 129-130.

76. Назаров Ч.Н. Диагностическая значимость, дополнительных методов исследований у больных туберкулезным плевритом / Ч.Н. Назаров, Д.Р. Режепов, А.Э. Эргешов // Сб. мат. 3 (13) Съезд фтизиатров. Екатеринбург. -1997.-с. 53.

77. Нежелательные реакции при лечении туберкулеза / A.B. Асмолов-ский и др. // Туберкулез сегодня : материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. -М., 2003.-С. 251.

78. Нечаева О.Б. Заболеваемость и смертность от туберкулеза женщин в Свердловской области / О.Б. Нечаева, Н.В. Кожекина, A.C. Подымова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. - № 6. - С. 24-29.

79. Нечаева О.Б. Туберкулез в местах лишения свободы Свердловской области / О.Б. Нечаева, Е.И: Скачкова, A.C. Подымова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 5. - С. 16-18.

80. Ничев В.М. Клинико-морфологични параллели при туберкулозните плеврита / В.М. Ничев, В.П. Власов, Д. Ф. Стефанова // Пневмол. фтизиатр. -1988.-Т. 25, №3.-С. 26-30.

81. Новикова Т.И. Туберкулез и ХОБЛ / Т.И. Новикова, Э.В. Соколова, Н.В. Моисеева // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. М., 2007.-С. 411.

82. Папков A.B. Возможности и результативность плевробиопсии в диагностике плевритов / A.B. Папков, В.Г. Добкин, B.JI. Добин // Проблемы туберкулеза. 2003. - №• 11. - С. 14-16.

83. Патоморфоз легочного туберкулеза (по патологоанатомическим данным) / В.П. Нефедов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. -№5.-С. 57-60.

84. Перельман М.И. Фтизиатрия или фтизиопульмонология? / М.И. Пе-рельман // Туберкулез и болезни легких. 2010. - № 2. - С. 3-4.

85. Попова Э.С. Применение препарата мексидол при лечении вегето-сосудистых нарушений / Э.С. Попова, J1.A.( Медведева // Консилиум. 2003. -№ 3. - С. 39-40.

86. Порханов В.А. Видеоторакоскопические операции в диагностике и лечении*заболеваний органов дыхания / В.А. Порханов // Проблемы туберкулеза. 1997. - № 6. - С. 27-32.

87. Приймак A.A. Туберкулез в России / A.A. Приймак // Человек, окружающая среда и туберкулез : тез. докл. науч.-практ. конф. Якутск, 1997. -С. 30-31.

88. Пунга В.В. Туберкулез в России / В.В. Пунга, Л.П. Капков // Проблемы туберкулеза. 1999. - №'1, - С. 14-16.

89. Пушкарева В.Д. Влияние витамина Е на течение туберкулезной инфекции в эксперименте и клинике : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Д. Пушкарева. Саратов, 1969. - 22 с.

90. Реакция гиперчувствительности замедленного типа у больных туберкулезом в условиях спада и пандемии / И.Г. Урсов и др. // Проблемы туберкулеза. 2000. -№ 4. - С. 3-5.

91. Романцов М.Г. Туберкулезная интоксикация : информац. письмо для врачей / М.Г. Романцов, A.JI. Коваленко. СПб., 2004. - 4 с.

92. Садовников A.A. Туберкулез легких и рак / A.A. Садовников, К.И. Панченко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. - № 3,- С. 3-9.

93. Сазыкин B.JT. Характеристика эпидемической ситуации по туберкулезу в России-в динамике на основе интегральных оценок / В.Л. Сазыкин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 5. - С. 36-39.

94. Свистунова A.C. Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста / A.C. Свистунова // Фтизиатрия : нац. рук-во / под ред. М.И. Перельмана. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 340-344.

95. Серов А.Н. Диагностическая ценность пробы Коха / А.Н. Серов, A.B. Захаров, А.Ю. Кокурин // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 10-й: Сборник резюме. Санкт-Перербург, 2000. - С. 275.

96. Скорняков В.В. Достоверность .диагностики и эффективность лечения туберкулезных экссудативных плевритов / В В. Скорняков, Г.В. Волченков // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 447.

97. Случай панцитопеничекой маски туберкулеза у пожилого больного / П.А. Воробьев и др. // Киническая геронтология. 1998. - № 4. - С. 52-56.

98. Смирнова Л.П. Особенности туберкулеза легких у больных пожило-rd и старческого возраста / Л.П. Смирнова, М.Л. Гельфонд, В.Н. Тагунов // Тез. докл. 4 (14-го) съезд науч.-мед. ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола, 1999.-С. 111.

99. Смирнова Т.М. Преждевременное старение и сверхсмертность населения России в конце XX века // Т.М. Смирнова, В.Н. Крутько // Клиническая геронтология. 2003. - № 9. - С. 175.

100. Соколов В.А. Плевриты / В.А. Соколов. Екатеринбург : изд-во «Баско», 1998. - 240 с.

101. Соколова Г.Б. Патоморфоз туберкулеза взрослых в условиях эпидемии/ Г.Б. Соколова, И.П. Соловьева // Сб. рез. 7-го нац. конгресса по болезням органов дыхания. М., 1997. - С. 279.

102. Соловьев Е.О. Особенности проблемы туберкулеза среди сельского населения Ярославской области / Е.О. Соловьев, Б.С. Кибрик // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. - № 3. - С. 15-18.

103. Сон И.М. Достоверность причин летального исхода от туберкулеза по данным «Медицинских свидетельств о смерти» / И.М. Сон, П.П. Сельцов-ский, Г.Я. Андрюхина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. -№ 9. - С. 46-50.

104. Сопоставление микробиологических и биохимических показателей активности воспалительного процесса при различных формах туберкулеза / H.A. Астапова и др. // Клин. лаб. диагн. 1999. - № 8. - С. 37-38.

105. Социально-демографические особенности старения населения Иркутской области за период с 1996 по 2005 гг. / В.Г. Пустозсров и др. // Медицинские и социальные проблемы геронтологии : материалы науч.-практ. конф. г Иркутск, 2006. С. 78-79.

106. Сочетание рака и туберкулеза / А.Ю. Андриянова и др. // Туберкулез сегодня : мат. 7-го Рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 134.

107. Сочетанные заболевания раком и туберкулезом легких / Б;Е. Бо-родулин и др. // Туберкулез в России. Год 2007 : мат. 8-го Рос. съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 398.

108. Стогова H.A. Внутриплевральная туберкулино-провокационная проба в дифференциальной диагностике плевральных выпотов /H.A. Стогова, Н.С. Тюхтин // Сб. науч. трудов. Воронеж: ВГМА им. H.H. Бурденко, 2000. -Т. 3, № 2. - С. 75-80.

109. Стогова H.A. Лечение серозного?туберкулезного плеврита с применением микродренирования и некоторых! патогенетических средств / H.A. Стогова : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н;А. Стогова. M-, 1990. - 24 с.

110. Стогова H.A. Общие принципы; выявления больных и верификации диагноза'при туберкулезном'плеврите: / Н;А. Стогова, IT.C. Тюхтин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007/- № 2. - С. 14-17.

111. Стогова H.A. Плевральные выпоты (клиника, диагностика^.лечение) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / H.A. Стогова. М., 2002. - 53 с.

112. Стогова H.A. 3 0-летний опыт работы отделения плевральной патологии / H.A. Стогова, Н.С. Тюхтин, Э.А. Чесноков // Актуальные вопросы фтизиатрии : материалы науч.-практ. конф. Белгород, 2007. - С. 64-67.

113. Струков А.И. Морфология туберкулеза в современных условиях / А.И. Струков, И.П. Соловьева. М., 1986. - 232 с.

114. Тейлор Р.Б;. Трудный диагноз (пер. с англ.) / Р.Б. Тейлор: М. : Медицина.-1992. - Т. 2.-С. 315-357.

115. Типы остаточных изменений после: перенесенного инфильтративно-го'туберкулеза легких / A.A. Криштафович и др. // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы 8-го Рос. съезда фтизиатров. Mi, 2007. - С. 175-176.

116. Туберкулез; Патогенез, защита, контроль : пер:- с англ. / Под ред. Барри Р. Блума. М.: Медицина, 2002. - 677 с.

117. Туберкулез : рук-во для врачей / под ред. А.Г. Хоменко. М., 1996. -496 с.

118. Тырылгин М.А. Туберкулез. Эпидемиология. Факторы риска. Основы выявления / М.Я. Тырылгин. -Якутск, 1995. 191 с.

119. Тюхтин Н.С. Диагностические возможности пункционной биопсии плевры / Н.С. Тюхтин, З.Д. Берлова, Т.К. Максимова // Проблемы туберкулеза. 1971. -№ 3. - С. 32-35.

120. Тюхтин Н.С. Экссудативные плевриты у лиц пожилого и старческого возраста / Н.С. Тюхтин, З.Д. Берлова // Советская медицина. 1981. - № 11.-С. 99-102.

121. Уклистая Т.А. Диагностическое значение определения противотуберкулезных антител методом иммуноферментного анализа при экссудатив-ном плеврите / Т.А. Уклистая, JI.A. Виник. Г.А. Трубников // Терапевтический архив. 1996. - № 3. - С. 71-73.

122. Умаров A.M. Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита (рациональная система с использованием диагностических таблиц, алгоритма) : автореф. дис. . канд мед. наук/ A.M. Умаров. 1987. -44 с.

123. Урсов И:Г. Реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-JL у больных туберкулезом органов дыхания в различных эпидемических условиях / И.Г.

124. Урсов, Н.М. Новиков // Туберкулез — старая проблема в новом тысячелетии : материалы международ, науч.-практ. конф. Новосибирск, 2002. - С. 171172.

125. Филинюк О.В. Клиническая характеристика и система крови у больных с распространенным деструктивным туберкулезом легких : автореф. дис. . канд. мед. наук / О.В. Филинюк. Томск, 2001. - 27 с.

126. Фомин Е.Г. Значение отрицательной реакции Манту как фактора риска развития туберкулеза у лиц старше 20 лет / Е.Г. Фомин // Туберкулез сегодня : материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 122.

127. Фролова О.П. Проба Манту у больных ВИЧ-инфекцией / О.П. Фро-Л9ва, М.В. Шилова, Е.М. Селизарова // Человек, окружающая среда и туберкулез : тез. докл. науч.-практ. конф. Якутск, 1997. - С. 68-69.

128. Харанги JI. Патология туберкулеза в пожилом возрасте : пер. с англ. / JI. Харанги, К. Сцеменьи. М. : Медицина, 1978. - 274 с.

129. Химиотерапия больных туберкулёзом лёгких : метод, указания / А.Г. Хоменко и др.. М., 1983. - 79 с.

130. Хирургическая тактика при туберкулезном плеврите / И.Я. Мотус и др. // Проблемы туберкулеза. -2002. № 11. - С. 28-31.

131. Цибикова Э.Б. Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в России в 2005 г. / Э.Б. Цибикова, И.М. Сон // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. - № 3. - С. 8-11.

132. Частота сопутствующей патологии у больных хронической об-структивной-болезнью легких пожилого и старческого возраста / Л.Н. Карлова и др. // Клиническая геронтология. 2003. - № 9. - С. 40.

133. Чернов М.Т. Влияние путей выявления больных на характер туберкулезного процесса и эффективность лечения / М.Т. Чернов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. - № 11. - С. 19-21.

134. Черных H.A. Эффективность интенсивного этапа химиотерапии туберкулеза у больных сахарным диабетом / H.A. Черных // Туберкулез сегодня : материалы 7-го Рос. съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 266.

135. Шевченко Ю.Л. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 г. / Ю.Л. Шевченко // Здравоохранение РФ. 2003. -№ 1. - С. 3-8.

136. Шевченко Ю.Л. Государственный доклад о-состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 г. / Ю.Л. Шевченко // Здравоохранение РФ. 2004. -№ 1. - С. 3-18.

137. Шилова М.В. Итоги оказания противотуберкулезной помощи населению России в 2003 г. / М.В: Шилова // Проблемы туберкулеза, и болезней легких. 2005. - № 6. - С. 3-10.

138. Шилова М.В. Противотуберкулезные стационары России (потребность, перспективы развития) / М.В. Шилова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. - № 5.- С. 9-15.

139. Шилова М.В. Туберкулез-в России в 2000"году / М.В. Шилова. -СПб.; 2001.- 63 с.

140. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2006 году: монография / М.В'. Шилова : Воронеж, ВГПУ, 2007. 150 с.ч -194. Шилова М.В. Туберкулез в России в конце XX века / М.В. Шилова // Проблемы туберкулеза и болезней'легких. 2001. - № 5. - С. 8-13:

141. Шилова М.В. Эффективность лечения больных на современном этапе / М.В. Шилова.// Проблемы туберкулеза и болезней-легких. 2001. - № 5.-С. 8-13.

142. Ширинкина А.Е. Диагностическая,значимость коэффициента адено-зиндезаминазы у больных туберкулезным экссудативным плевритом / А.Е.t Ширинкина; Л.В. Бурухина, Е.С. Патлусова // Проблемы туберкулеза и боi лезней легких. 2008. - № 5. - С. 27-29.

143. Ширинкина А.Е. Морфологические и морфометрические аспектысрвременного туберкулезного экссудативного плеврита / А.Е. Ширинкина, *

144. JI.B. Бурухина, А.А. Шургинин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2009.-№4.-С. 49-52.- 198. Щенников Э.Л. О дифференциальной диагностике экссудативных плевритов / Э.Л. Щенников // Клиническая медицина. 1995. - № 4 . - С. 6163.

145. Ященко Б.П. Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста ичпути улучшения медицинской помощи этим больным / Б.П. Ященко, Л.В. Турченко, Г.Л. Лущай // Проблемы туберкулеза. 1988. - № 5. - С. 12-16.

146. Ященко Б.П. Фтизиогериатрия / Б.П. Ященко. Киев : Здоровья, 1991.-208 с.

147. Activity of adenosine deaminase and its isoforms in pleural fluid in tuberculous pleuritis / N. Andreasyan et al. // Med. Sci. Monit. 2002. - Vol. 8, N 10.-P. 708-712.

148. Analysis of 90 cases of pleural tuberculosis in relation to adenosine deaminase levels / M. Haro et al. //"Med. Clin. (Bare). 1997. - Vol. 108, 12. - P. 452-454.

149. Antibody detection for the diagnosis of tuberculous pleuritis / N. Chiera-kul et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2001. - Vol. 5, N 10. - P. 968-972.

150. Bloom B. Tuberculosis. Pathogenesis, Protection and Control / B. Bloom. Washington, 1994. - 222 p.

151. Boutin C. Diagnostic arid therapeutic thoracoscopy: techniques and indications in pulmonary medicine / C. Boutin, R. Loddenkemper, P. Astoul // Tuber. Lung Dis. 1993. - Vol. 74, N 4. - P. 225-239.

152. Clinical study on pulmonary tuberculosis in younger age groups / M. Tarazara et al. // Kekkadu. 2000. - Vol. 75, N 4. - P. 349-353.

153. Closed pleural needle biopsy: predicting diagnostic yield by examining pleural fluid parameters / S. Nusair et al. // Respir. Med. 2002. - Vol. 96, N 11.- P: 890-894.4 >

154. Comparison of complement activation between tuberculoses and malignant pleuritis / K. Hidaca et al. // Nippon Kyoba Shikkan Gaccai Zusshi. 1995. -Vol. 33, N4.-P. 379-383.

155. Cytokines in pleural liquid for diagnosis of tuberculous pleurisy / Y. Yamada et al. // Respir. Med. 2001. - Vol. 95, N 7. - P. 577-581.

156. Doerr W. Pathomorphose der Tuberculosis / W. Doerr // Therapiewoche. 1*983. - Bd. 33. - S. 5322-5344.

157. Does pulmonary tuberculosis change with ageing? / M. Rocha et al. // Int. J. Tuberc. Lung Disease. 1997. - N 2. - P. 147-151.

158. Evaluation of nested polymerase chain reaction for detecting mycobacterial DNA in pleural fluid / K. Kuwano et al. //Kansenshogaku Zasshi.- 1995. -Vol. 69. N2.-P. 175-180.

159. Ferrer J. Pieural tuberculosis / J. Ferrer // Eur. Respir. J. 1997. - Vol. 10,N4.-P. 942-946.

160. Hansen M. Medical thorascopy, results and complications in 146 patients: a retrospective study / M. Hansen, P. Faurschou, P. Clementsen // Respir. Med. 1998. - Vol. 92, N 2. - P. 113-114.

161. Immune response to combinant mycobacterial proteins in patiens with tuberculosis infections and desease / V. Merva et al. //J. Infect. Dis. 1996. -Vol. 174,N2.-P. 431-434.

162. IL-18 production in human pulmonary and pleural tuberculosis / C. Song et al. // Scand. J. Immunol. 2002. - Vol. 56, N 6. - P. 611-618.

163. Kennet P.E. The Rising age of the tuberculosis pathient: a sign of success and failure / P.E. Kennet, F.S. Laurence // J. Infec. Deseases. 1980. - Vol. 142,N6.-P. 946-948.

164. Light R. Establishing the diagnosis of tuberculous pleuritis / R. Light // Arch. Intern.Med. 1998.-Vol. 158, N 18.-P. 1967-1968.

165. Milos S. Pulmonary tuberculosis in the elderly / S. Milos, V. Zagorca, G. Vujovic // Europ. Resp. J. 2005. - Vol. 26, Suppl. 40. - P. 2706.

166. Newhouse M.T. Thoracoscopy: Diagnostic and therapeutic indications / M.T. Newhouse // Pneumologie. -1989; Vol. 43 , N 2. - P. 48-52.

167. Ostadal O. Klinicky nepoznama aktivni tuberculosa / O. Ostadal// Stud, pneumol. Pthised. Cech. 1998. V. 48, N10.-P. 666-671.

168. Stead W.W. Tuberculosis among elderly persons, as observed amongnursing home residents / W.W. Stead // The Internal Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 1998. - Vol. 2, N 9. - Suppl. I. - P. 64-70.

169. Szczuka I. Epidemioloogy of tuberculosis (TB) in Poland in the period 1994-2003 /1. Szczuka, M. Korzeniewska-Kosela, J. Kus // Europ. Resp. J. 2005. -Vol. 26, Suppl. 40.-P. 1228.

170. Usefulness of pleural complement activation products in differentiating tuberculosis and malignant effusions / J, Porcel et al. // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000. - Vol. 4, N 1. - P. 76-82.

171. Utility of polymerase chain reaction for detecting Mycobacterium tuberculosis in specimens from percutaneus transthoracic needle aspirations / E. Kang et al. // Radiology. 2002. - Vol. 225, N 1. - P. 205-209.

172. Valdes L. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients / L. Valdes // Arch. Intern. Med. 1998. - Vol. 158, N 18. - P. 2017-2021.