Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Злокачественные гормонально-неактивные опухоли надпочечников

Чтн'^

ЩЩЖЖ 1ЩДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 616.453-006.04

АйдогдаЕз

Керкиберды Аширович

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ Н-ЙДПОЧ^ЧНИКОВ (клиника, диагностика и лечение)

14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1990

Рьбоха випогизиг ьо Веосоэзиои онкологическом научаю центра Ш СССР.

Научный руководитель: ¿;окгор медицинских наук ~ В .II. ШЮШ

Официальные огшоненгы: доктор медицинских наук, профессор - МЛ1БЕЕЕ

доктор иедицинскшс наук - П.Е. ДЛШЛОВ

Ведущее учрегдение: Московский научно-исследовательский ошшдатеский институт ш. П.А. Герцена РСЗСР.

Зшщта диссертации состоится "_"_1950г.

е часов па заседании специализированного Совета

К.001«17.01 Всесоюзного онкологического научного центра ¿МН СС (115478, Носква, Каширское шоссе, 24).

Автореферат разослан _"___1950 г.

С диссертацией цожно ознакомиться е библиотека ЕОНЦ ¿1Ш СК

УченьШ секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В «С. ТУРУСО

•sti

чухрльпо . "..j/ç- ' Злокачост^.г'ппо г'орт'опзлх.^о-пзаятлзи''! (гил) опугозш пр.; • попачвякои ир собоГ. пшшопсо лэупокпп"» раздял клпп"- •

чосго.", олгюлоги, чго сшзапо с рэдгюспп позообрсзопшнА зго.'. лозолчззтп (Дорохов, 1978; Григории c,b,t 198э; iîutt-r л., Hoylioо D.. I$66i .lind D.R., Look 1979; DLdolcov 1«Ж -1; ai.,

1931; lirons 1г.к„, 1906; Bronnan !л.р., 1987),,

Срзэиахеаыо азбол5по5 чг.сло наблодсялй ятшохся сспозпс" ир.~члпо,г: того. '"-О "опроси гддлпги ддзгиостпдг: :* лэпопяи ;;о:; язюлоглп :о иг-сгонного воо::от: по получкла удозлеггорчгпл:»." ::ovo решения-,

Больпзис^ео лкгорпсуря.*« ясгочпккоз» касаосщхся новообра-соваппй падаючочпяшь, посбпдояо изучении гормолальпо-аагявти: ппуз:о:юн (николаев о „в,, 1965; Корцчоп в.и., 1977; Езрппоз вл\; 1Г38; Iîajjax Е, ot al.. 1975; Liicali f. et ni., 1983),

Вподрошю n кллп.г'лзсЕуа практику созрекоишк иехохоя -пг.:гз-;:озаяг."» гак:п: го к ульгразвукозов ассло догони в (УЗП), коипг«-' ■:зрпая Toïiorparm (El) л спглогре^ад (ЛГ) расгшрпа? "озмоптсп. рацкого раопоонозаппя зхпх лозообразосаппГи В то .то время, со-обцоигш по пепользозанг.п дандих нзюдчг, з диагностика злокьчс.о7~ взнппх ГИД опухолей падпоючаппов пемиогочяслошш л базлрупхоп па поболхпс!! «пело асбгоде!:п1. по позполяяг.еп с,делать обобпат г;;: гпгодов» llonommw.n oczenicл голросп, кссслп.тося г.ообхох"-" "ого oû'io::a ;:::з;'досг;пес;::::: ?:c-or»05t ясслодозателхвссг;; п. доле-сообрязпосгп г;/: прпиэяоггпя з завзспгоогп 02 размеров п распроо-'.•ргпэчяоех.ч прзнзеей. В о дуг,':.*: :'зто?;о-; лочоляп порообрззогзлп;! падпочошшкоа «зляотея гпрургстосп;! (Павлогск::1; П,П., 1970: Гсрас;н:сппо П.П., 1576; Казосз II,11., 1.980; Ко-мссорепко П.В., Рибакоз С.П., ISS'fj EnrakouciB С.P. et Ol.. 1901 ; нСп~

ley D.I., 1933; Cohn К. et al., 1986).

Однако остаотся нерешеннш ряд аспектов oiiiocusorj.co вибо-pa оперативного доступа, техники и объема выполня^их сдор&циП, целесообразности выполнения паллиативных ваеаагельсгв, а коиба-иации их с лекарственной и лучевой верапиоИ.

До настояцего времени saicse нет единого uaei^g oä зф&зктив« пости химиотерапии злокачественных ГНА опухолей вадоочечников.

Всё вшеизлоненное определяет актуальноеть is^u.

Поль и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является изучение возцогпос-аей улучшения результатов лечения больных злокачесгвекпши ГИЛ опухолями надпочечников.

Для достижения поставленной доли опроделони следувциа задачи г

1. Определить особенности клинического течения алокачост-вонных ГНА опухолей надпочечников.

2. На основе анализа распространенности опухолевого процесса усоверленствовать клиническую классификации по стадии в системе ТШ.

3. Определить диагностические возмогности современных народов исследования УЗИ, KT, AT п разработать диагностические алгоритм в аависииости от размеров первичиой опухоли.

4. Разработать технику операции при злокачественных ГНА опухолях надпочечников в зависимости от локализации поракоапп с распространенности процесса.

5. Изучить эффективность лекарственной и лучевой терапии как самостоятельного метода лечении, так и в комплексе с опера-

гиты.! г::саааольс2гом.

'б» 'Псучпть отдалению результаты лечения больных з завгек-"гхй'И й'зда гораппя п стадии заболевания.

"""'•"•1 чов и з н а. рабо.тн

проведен анализ значительного клинического материала, СГ^П'тзтлце'го '64 больных злокачоствониьпш горцонально-поактившн::! опухолями Щйдлопечников.

На основа углубленного изучения распространенности опухолевого процесса усовершенствована клиническая классификация по стадиям л 'саота.';^ ''ЛГ 1-, приемлемая для любых злокачествеипих опухолей па^о'^г.'гггеей.» Уточнены критерии злокачественности на основа аяа--яза ^ф5ояотз4'зс:сой структуры опухоли надпочечников.

Детально разработана техника оперативного удаления опухолей при расплрошшх и комбинированных операциях по поводу злокачественных гормонально-неактивных новообразований надпочечников в завп-ешхоогн от локализации и распространенности опухолевого процесса.

Проведен ннотофстарпыИ анализ результатов лечения, доказали преимущества оператишгото явчеаяя, дало еелл операция носит палля-ампщыЯ характер.

- Практическая зп5Г"*гзепъ работн

Настоящее последспзание раегшряет современнна представления о злокачественных гормонально-неактивных опухолях надпочечников, о клинических проявлениях заболевания д способствуат повшетш опко-пасторопопностл у врачей обцолечебной сети, чеы содействует улуч-пенга ранпой диагностики.

Прэдлозенннй диагностический алгоритм позволяет рационально использовать диагностические методы п способствует экономии вромв-

!Ш. >: срадси] при обследовании болыш::,

Зсовариоисавованная юшшческая классг4лкац::л позболпоя врачу icoîiîtnasiisupoBaxb вопроси лечебно!! зшжш а грсчзссо обскодо-иtj.iiпя û'ojiii'.'Z п 111:0 гь более досаоверниИ прогиов огпоаовпч про-ло.'шигедьаос2ц их ппзки.

Разработка оадольнюс aïsnoB оперативного лочашя способогв^-о;' созданиэ сх;ояого подхода i: выбору пеюда лечения больных гор-пояалыю-аосктавнши опухолями надпочечников, чао iiosoa бичъ ки? роно в клиническую практику.

Диссертация апробирована 19 докабря 1989 года i;a совмосиио.; паучиоа конференции отделении абдо«1шалыюи и оо'^ей онкология, сикоуролоши, отдела лучевой деагнеешки, лаборатории баогашш НИИ IiO ВОНЦ ЛИН СССР п кафадрц онкологии I Lllilî i;:i. ILL!. Сочопога,

Материала диссортации дояо::е;ш на итоговой паучноН конфареп-цци Е01Щ ¿Ш СССР (1288) ; на Республиканской научной копфароЕЦЬ'п онкологов Туркменистана (IS89).

Публикации

Но тоне диссертации опубликовало 7 научных работ, которой Oi'paiiaaï основные, положения разрабошшоЛ semi.

Обгеи и структура диссертация

Диссертация состоит из введения, 5 ¡глав, заключения, выводов il указателя литературы. Работа пзлоцеца на 150 страницах иапяцо-писного текста, содержит 28 таблиц, иллюстрирована 12 рисудиаыа. Указатель литературы включает 125 рабо$, ца них 35 отечественных a SO иностранных авторов.

11АТЕРИАЛЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы вошли материалы наблюдений за 64 больными злокачественными ГНА опухоляии надпочечников,-находившихся ва обследовании и лечении в клиниках БОНД АМН СССР с 1960 по 1989гг. У 33 (51,6%) из 64 больных злокачественными ГНА опухолями надпочечников опухоль локализовалась в левом надпочечнике, у 30 (46,8$) - в правом, и у одного больного (1,6%) отмечено пораяе-ниа обоих надпочечников.

Наиболее часто злокачественные ГНА опухоли надпочечников наблюдались у больных в возрасте 40-60 лет (60,9%), средний возраст составил 47,2 года. Среди больных незначительно преобладали лица мужского пола (53,1%).

У 45 (70,3%) из 64 больных диагноз подтвержден морфологическим исследованием и установлена гистологическая форма опухоли, а у остальных 19 (29,7%) больных диагноз был установлен ст основании комплексного обследования, операционных находок а щз-вояйтического исследования пункционного материала из первичной опухоли или метастатического узла. 2та группа опухолей была определена нами как злокачественные опухоли надпочечников без уточненного гистогенеза.

По данным вашего исследования морфологическими критериями злокачественности новообразований надпочечников были: наличие инвазии опухолевыми клетками сосудов, синусоидов и капсулы, клеточный и ядерный полиморфизм, характер цитоплазмы клеток, наличие фигур деления, солидный рост, некроз опухолевой ткани и кровоизлияния.

Предлояенная Сулливаноы (1978) классификация злокачественных опухолей надпочечников не дает полной характеристики распрос-

- б -

траненности опухолевого процесса, поэтому она не нашла широкого применения.

Мы попытались усовершенствовать гту классификации основываясь на собственной клинической материале, которая представлена ниже.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

I - первичная опухоль

Ть - преянвазивная карцинома

- опухоль до 5 си в диаметре, ограничивающаяся размерами надпочечника (без деформации)

- опухоль более 5 см в диаметре, но не выходит 8а пределы органа

Т3 - опухоль, прорастающая в капсулу и окружающую клетчатку

опухоль, прорастает в соседние органы (почки, селезенка, дистальнал часть поджелудочной железы, толстая каика я печень).

опухоль прорастает в магистральные сосуды (аорту, нижнюю полую вену, брыжеечные сосуды и сосуды ворот печени)

Н - регионарные и юкстарегионарныа лимфоузлы

Н0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических углов

ц^ - имеется поражения регионарных лимфатических узлов (пара-кавальные, парааортальные)

Н2 - имеется поражения юксхарегионарных лимфатических углов (внутритазовые, медиастинальные и надключичные)

Нх * недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

II - отдаленные метастазы

Ир - яе* признаков отдаленных метастазов

- имеются отдаленные метастазы

Ид - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ Стадия I - Т1Н0Ы0 Стадия П - Т^цМо, Т^Н^о Стадия Ш - ТзНоИд, Т3Н1Ы0

Стадия 1Уа - Т^Нд!^, Т^Н^Нд (радикальная операция возможна) Стадия 116 - Т^аН^о, Т^дН^, Т^Н^о^ (радикальная операция не возможна)

Разработанная нами классификация по стадиям применима ко всей злокачественным опухолям надпочечников, независимо от гормональной активности опухоли.

Пользуясь нашей классификацией, мы распределили по стадиям больных злокачественными ГНА опухолями надпочечников. При этом I стадия отмечена у 3 (4,7%) больных, II - у 16 (25%), Ш - у 13 (20,3$), а 1У стадия отмечена у 32 (50%) больных. Таким образом, у половины больных (50%) злокачественнышГНА опухоляшнадпочечников к моменту лечения была 1У стадия заболевания, что говорит о поздней диагностике этих опухолей.

При анализе распространенности опухолевого процесса нами выявлено наиболее частое ыетастазирование злокачественных ГНА опухолей надпочечников в легкие (29,7%), печень (17,2%), реже в кости (6,2%), головной мозг (4,7%) и почки (1,6%). У 8 (12,5%) отмечены поражения регионарных лимфатических узлов у 4

(6,3%) - юкстарегионарных лимфоузлов (Н2), у 5 (6,8%) одновременное поражение регионарных и юсктарегионарных лимфоузлов (Н2+Н2).

Наиболее часто больные предъявляли жалобы на боли в животе, пояснице (81,2%), общую слабость (54,7%), похудание (39,1%)« гипертермию (25%) и наличие опухоли в животе (23,4%). Боли носили чаще всего постоянный характер умеренной интенсивности.

Зри физикальном обследовании больных, наиболее частый проявлением злокачественной ГНА опухоли надпочечников было ее паль-паторнов определение, которое отмечено у 49 (76,7%) больных. В большинстве случаев пальпируемые образования имели плотно-эластичную консистенцию, бугристую поверхность и чаде были безболезненными и неподвижными.

Отсутствие характерных жалоб и неопределенная симптоматика заболевания были основной причиной диагностических ошибок на первых этапах обследования больных. Так, по налим данным, правидь ный диагноз опухоли надпочечников при первичном обращении в клинику был поставлен только у II (17,2%) больных, а у остальных 53 (82,8%) допущена диагностическая ошибка. Ошибочные диагнозы послужили причиной к назначению неадекватной терапии, которая в свою очередь, еще дальше отодвинула сроки постановки диагноза и начале специфического лечения. Поэтому на первом этапе обследования боль них злокачественными ГНА опухолями надпочечников важно именно заподозрить заболевание и целенаправленно проводить последующее обследование больных специальными методами.

Экскреторная урография выполнена нами у 17 больных злокачес! венными опухолями надпочечников. В большинстве наблюдений отмечено смещение почки опухолью в различных направлениях, а также ротация почки вокруг своей оси. В 2 (11,8%) случаях поставлен правильный топический диагноз - опухоль надпочечника. В 2 (11,8% других - опухоль надпочечника была интерпретирована как опухоль почки.

При подозрении на возможность изменений в толстой кишке нами произведена ирригоскопия у 19 больных с большими опухолями надпочечников. Во всех случаях отмечено сдавление и смещение это го органа без изменения слизистой.

Рентгенологическое исследование в условиях диагностического ретропневмоперитенеума, выполненное у 5 болышх, оказалось информативным у 2. Этот ыетод является эффективным при небольших (до 7 си) новообразованиях надпочечников. 3 последние годы в клиниках БОНД АМН СССР ретропневаоперитенеуц не применяется в связи с пирошш внедрением более совершенных диагностических методов.

Ультразвуковое исследование выполнено 28 больным. При зтои правильный топический диагноз установлен у 9 больных, что составило 31,158. Предположительный диагноз у 5 (17,8%) больных (наряду с диагнозом опухоль надпочечника нельзя было исключить и другую локализации опухоли), диагноз забршинная опухоль без уточнения исходной локализации - у 5 (17,8%) и ошибочный диагноз у 9 (31,1%) больных.

Компьютерная томография была выполнена у 40 из 64 больных злокачественными ГНА опухолями надпочечников. На основании КТ правильный топический диагноз был поставлен только у 17 (42,5%) больных. У 7 (17,5%) больных выставлен предположительный диагноз у 3 (7,5%) - забрюшинная опухоль без уточнения исходной локализации и опибочный диагноз был поставлен у 13 (32,5%) ботеных.

Изучение правильности постановки топического диагноза в зависимости от размеров опухоли позволило сделать вывод, Ч'Го методы ультразвуковой и компьктерно-томографичекой диагностики эффективны на ранних этапах заболевания, когда опухоль имеет сравнительно небольшие размеры до 12-15 см. При больших размерах опухоли информативность этих методов в уточнении исходной локализации процесса резко снпааееся, т.к. становится практически невозможна установить грннпцу '-ленду тем или иным органом и прилеаацей к пену опухолью. Поэтому возникает необходимость в дополнительных методах исследования.

Ангиографическое исследование выполнено у 52 больных. На основании АГ правильный топический диагноз был установлен у 43 больных, что составило 82,7%. У 4 (7|7/&) больных поставлен предположительный диагноз и у 5 (9,6%) больных сделано ошибочное заключение. Анализ возможностей АГ в зависимости от размеров опухоли показал, что метод наиболее чувствителен при больших опухолях надпочечников, а при опухолях меньше 5 см - АГ малоинформативна.

Наши исследования показали, что ангиографические признаки прорастания опухоли в соседние органы и ткани относительны. Тал, из 16 оперированных больных с ангиографическими признаками прорастания опухоли в окружающие паренхиматозные органы истинное прорастание, подтвержденное морфологическим исследованием установлено лишь у 4, а у остальных 12 отмечено только интимное сращение или спаяние с окружающими структурами.

При подозрении на инвазию опухолью надпочечников нижней полой вены (НПВ), в основном, при правосторонних локализациях опухоли, у 18 больных нами проведена нижняя кавография. У II больных определялись рентгенологические симптомы в виде смещения и сдавления НПВ бег признаков врастания опухоли в её стенку, что было подтверждено на операции. В 5 наблюдениях выявлен внутрика-вальный опухолевый тромб с развитием полного блока НПВ и выраженного коллатерального кровотока.

При необходимости проведения дифференциальной диагностики различных патологических состояний забрюпшнного пространства, когда другие методы не позволяют с уверенностью высказаться о характере и исходной локализации опухолевого процесса, для подтверждения диагноза в последние годы хорошо зарекомендовала себя пунк-ционная биопсия под контролем КТ. Пункционная биопсия под контро-

- —

СХЕМА ОШЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

УЗТ — КТ+ ПУНКЦИЯ

УЗТ — 1СТ+ ПУНКФ1Я

КТ + ПУНКЦ-ИЯ АГ+

"V

УК

НИЖНЯЯ КАВОГРАФИЯ

Рис. I. Схема обследования больных, в зависимости от размеров опухолевого процесса

лен КТ была проведена в 12 случаях. Морфологическое подтверждение наличия злокачественной опухоли получено в 10 (82,3%) наблюдениях. В 2 наблюдениях материал оказался недостаточны» для суждения о характере опухолевого процесса.

Исходя из полученных результатов, нами был- разработан оптимальный комплекс исследований, в зависимости от размеров опухолевого процесса (рисунок I).

При малых размерах опухолей (до 5 см) целесообразно использовать комбинацию УЗТ+КТ (пункционная биопсия). Включение аягио-графического исследования в комплекс диагностики мало оправдан , ввиду его малой информативности при небольших размерах опухоли;

при средних размерах опухоли надпочечников (до 10 си) целесообразно использовать все указанные методы в такой последовательности: УЗТ + КТ (пункционная биопсия) + АГ; при больших размерах опухоли (более 10 си) чувствительность ультразвукового метода исследования резко снинается, о чем свидетельствует увеличение числа ошибочных диагнозов при УЗТ. Вслед-ствии этого 1Ш считаем, что при таких размерах опухоли необходимость в УЗТ отпадает, хотя и может быть проведен , как неинвазив-ный метод скрининга на поликлиническом этапе обследования. Рекомендуемый алгоритм в данной случае будет следующим: КТ (пункционная биопсия) + АГ. Следует отметить, что при правосторонней локализации опухоли ангиографическое исследование обязательно дол-ано включать в себя нижнюю кавографию, что связано с большой вероятностью опухолевой инвазии стенки шшней полой вены, а такае высокой частотой опухолевого тромбоза.

Таким образом, недостаточно высокая эффективность каждого отдельно взятого метода исследования в диагностике новообразований надпочечников моаег быть повышена путем их комбинации в указанных выше сочетаниях. Рекомендуемый диагностический алгоритм позволит улучшать диагностику и избегать диагностических и тактических ошибок.

При исследовании содержания стероидных гормонов а катехол-ашшов в суточной цоче у 35 больных, установлено, что уровень этих показателей колебался в пределах верхней границы нормы 2 на оказывал существенного влияния на клиническое течение заболеванш В б наблюдениях было зарегистрировано повышение уровня гормонов при отсутствии клинических проявлений.

Исходя из полученных данных можно утверждать, что исследование гормонального статуса больных гормонально-неактивными опухо-

лями надпочечников не имеет решающего значения в первичном выявлении данной патологии и мохет быть проведено для оценка гормональной активности опухолей надпочечников.

Основным и единственно радикальным методом лечения злокачественных опухолей надпочечников, является хирургический. Из 64 больных злокачественными ГНА опухолями надпочечников, находив-' шшсся на лечении в клиниках ВОНЦ АМН СССР, оперативные вмешательства выполнены у 39 больных, операбельность составила 60,9%. Радикальные операции выполнены у 28 из 39 оперированных больных, т.о. резектабельность при злокачественных ГНА опухолях надпочечников составила 71,8%. У 6 больных выполнены паллиативные операции, а у 5 больных в связи с местной распространенностью опухолевого процесса операция закончилась пробной лапаротомией. Радикально и паллиативно оперированы 34 пациента, которым выполнено 37 операций, т.к. 3 больным из 28 радикально оперированных через 2-4 гг. были выполнены повторные операции по поводу метастатического поражения другого надпочечника.

Основываясь на собственном опыте, мы считаем, что при новообразованиях надпочечников наилучшим доступом, отвечающим всем онкологическим требованиям, является лаПсфотомный доступ о его коррекцией четырмя ранорасгаириаелями РСК-10. Лапаротомннй доступ обеспечивает широкое поле деятельности, дает возможность провести ревизию всех органов брюшной полости и лимфатических коллекторов, создает наилучшие условия выполнения комбинированных операций з случаях распространения опухоли на соседние органы»

Нами разработана техника оперативного удаления- злокачественных опухолей надпочечников в зависимости от локализ&ЦИД и распространенности процесса, определены возможные осложнения"' и- методы' борьбы с ними.

-и -

Оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований надпочечников сопряжены о самыми различными осложнениями в ходе самой операции. Первое по частоте место среди осложнений в ходе операции в наших наблюдениях занимало кровотечение, которое мы наблюдали в II (29,7%) случаях. Наиболее угрожающий характер кровотечение имело место при ранении нижней полой вены (НПВ), которое имело место в 3 случаях. Это осложнение обусловлено интимной связью опухоли со стенкой НПВ. Кровотечение остановлено надовдциеи сосудистого атравматического шва. В остальных случаях крово5»чевае связано с повреждением во время мобилизации опухоли расширенных вен её капсулы. Следующим по частоте осложнением явилось повреждение селезенки, которое отмечено у 5 больных. Во всех случаях произведена сплензктомия. В одном случае при отделении опухоли ад правой почки была повреждена сосудиста» ножка, что послу аиадо причиной вынужденной нефроэктомии.

Из 37 оперативных вмешательств по поводу злокачественной опухоли надпочечников 27 (73%) носили комбинированный характер. Они в основном выполнялись ввиду прорастания или подозрения на прорастание опухоли в соседние органы. Реже причиной выполнения комбинированных операций было повреждение соседних органов на зт1 пе мобилизации и удаления опухоли. По нашим данным, весьма часто комбинированные операции по поводу злокачественных ГНА опухолей надпочечников включает удаление почки (20) или селезенки (15), а в ряде случаев резекцию дистальной части поджелудочной железы (3 и ободочной кишки (2). Эти данные представлены в таблице I.

Мы провели сопоставление операционных данных с данными гистологического исследования удаленных и резецированных в ходе ком бинированных операций соседних органов и тканей. При этом из 35 удаленных или резецированных органов только в 4 (11,4$) случаях

Объем операции

Абс. число %

Эпинефрэктомия (ЭЭ) ЭЭ + Нефрзктоиия (НЭ) ЭЭ + Спленэктомия (СЭ) ЭЭ + НЭ + СЭ

ЭЭ + СЭ + Резекция хвоста поджелудочной железы

ЭЭ ♦ НЭ + СЭ + Резекция хвоста поджелудочной железы

ЭЭ + НЭ + СЭ + Левосторонняя гециколэктомия ЭЭ + СЭ + Резекция правой ключицы ЭЭ + Резекция Х-Х1 ребер

10 II 3 6 2

2?

29,7 8,1 16,2 5,4

1

2 I I

2,7 5 ,4 2,7 2,7

Всего

37

100

выявлено истинное прорастание опухоли, а в остальных 31 (88,6/5) наблюдении имело место спаяние опухоля с окружающими органами и тканями.

Гипердиагностика в оценке распространенности процесса приводит к увеличению доли комбинированных операций» Но, эти операции являются вынужденными в связи с техническими сложностями выдвле-ппя больших опухолей надпочечников в результате топографо-анатомических особенностей.

Зз представленных данных вытекает весьма важный в практическом отношении вывод - тесная овязь опухоли с окружающими структурами не должна являться поводом для отказа от операции, попытка радикальной операции должна производиться во всех случаях, когда она технически возможна, даже если при этом необходимо удалить ряд соседних органов.

Осложнения различного зарактера в послеоперационной периоде

отмечены у 22 больных. Число осложнений после комбиниро-

ванных & ПрОйШХ апшефрэктомий существенно не отличалось. В ранней 'пошо&е.рацйбйнои периоде кровотечение отмечено в 2 случаях» Йемйэдао Пбблебйерационной раны имело место в 3 наблюдениях. Ё ОД1ШУ случае оШбчена флегмона забрюаинпоЕ клетчатки, которой М проводимое лечение привела к смерти больно-

го.

Из З1? 'ЙГё^фШалных больных в послеоперационном периоде умерло 3 человека, что составило 8,1%. Непосредственными причинами летальности явилось кровотечение (I), тромбоэмболия легочной артерии (I) и флегмона забрюшинной клетчатки (I).

Исходя из выпеизлокенного, мокно констатировать, что операции при злокачественных новообразованиях надпочечников являются очень сложными и сопряжены с высоким риском осложнений, возникающих в ходе и после операции. Поэтому особо важное значение имеют вопросы профилактики и борьбы с наиболее часто встречающимися осложнениями на отдельных этапах операции.

В качестве самостоятельного вида лечения 12 больных получили различные виды химиотерапии. Все больные имели 1У стадию забо< левания с наличием отдаленных множественных метастазов. Лечение проводилось по различным схемам с применением циклофосфана, ад-риаыицина, 5-фторурацила, блеоыицина. У половины больных хиниоте рапия была ограничена одним курсом лечения в связи с прогрессиро ванием опухолевого процесса и резким ухудшением состояния больных.

В связи с паллиативным характером выполненной операции, а такие появлением метастазов различной локализации в -.отдаленный период наблюдения 6 больным после хирургического лечения Шла до

полнительно проведена лучевая и лекарственная терапия.

Анализ продолжительности жизни больных злокачественными ГНА опухолями надпочечников независимо от вида лечения показал, что около половины больных (42,256) погибли в первые 2 года с момента установления диагноза и лечения. 5-летняя выживаемость составила 28,318

Изучение прододлительности жизни в зависимости от локализации опухоли показало, что больные с правосторонний поражением аивут достоверно меньше в сравнении с больными опухолями левого надпочечника. 5-летняя выживаемость составила соответственно 11,0+9,7$ н 41,¿±12,2% (р < 0,05). Полученные различия выживае-иости являцтся результатом того, что условия выполнения радикальных операций более благоприятны при левостороннем поражении, на что указывают количество выполненных операций при правосторонней (13) и левосторонней (24) локализации при одинаковой частоте поражения.

Анализ выживаемости в зависимости от гистологической структуры независимо от вида лечения показал, что существенных отличий в продолжительности жизни больных с различной гистологической структурой не отмечено. 5-летняя выживаемость при раке коры надпочечников и злокачественной феохроцоцитоые составила соответственно 59,1+9,4$6 и 54,7±17,2%.

При анализе выживаемости по стадиям не зависимо от вида лечения установлено, что все 3 больных с I стадией в настоящий момент живы со сроком наблюдения до 2 лет (таблица 2)»

Хорошие отдаленные результаты получены у болйЯИХ со И и ф стадией заболевания, большинству аз которых выцолшш радикальные операции. 5-летняя выживаемость у больнее У а Л стадией составила соответственно 48,3+21,7$ и 53,7+20,2$ ^разница отатзети-

Таблица 2.

Выживаемость больных в зависимости от стадии не зависимо от вида лечения

Продолжительность I стадия П стадия Ш стадия 1У стадия

жизни (в месяцах) (3) . (16) (13) (32)

0-6 _ _ _ _

6-12 100,0 100,0 84,0+10,4 54,8+8,9

12-18 100,5 92,0+7,7 75,2+12,5 43,9^9,1

18 - 24 100,0 82,8111,1 75,2+12,5 30,7+9,0

24-30 - 72,5+13,7 75,2+12,5 25,6+8,8

30-36 72,5£3,7 75,2+12,5 25,6^3,8

36 - 42 - 72,5+13,7 75,2+12,5 20,5+8,4

42-48 - 72,5+13,7 75,2+12,5 15,5+8,8

48 - 54 - 72,5±13,7 53,2+20,2 10,2+6,6

54-60 - 72,5+13,7 53,2+20,2 10,2+6,6

60 и более - 48,3121,7 53,7+20,2 -

[вскя недостоверна, р > 0,05). Худпие результаты получены у боль-га 1У стадией заболевания, 5 летняя выживаемость у них составп-[а 10,2+6,6%. Больше половины больных (65,6%) умерли в течении гервых 2-х лет. Полученные результаты являются закономерным след-явпец запущенности процесса п симптоматическим характером ока* 1анной лечебной помощи.

Существенное влияние на продолжительность жизни оказал вид доводимого лечения (таблица 3). Больные, получавппе радикальное шрурглческое лечение, 3-летний и 5-летний срок прожили соогвет-¡твенно 82,8+9,2% и 69,0+14,7%.

Анализ выживаемости больных, получавпих комплексное лечение, (юшчающее паллиатийша операции в сочетании с лучевой п химио-:ераппеа показал, что 3-летняя п 5-летняя выживаемость прибляжа-[ась п выживаемости при чисто хирургической лечении больных д ¡оставила соответственно 80+17,9/6 и 53,3+24,8%. Увеличение продолжительное та зпзнп данной категории больных достигается главным 1бразом за счет удаления первичной опухолд. Отсюда следует вывод I целесообразности выполнения паллиативной операции, еслп позво-[яех состояние больного.

Изучение продолжительности жизни больных, получавпих чистую вмиотераяив показал, что более половины (66,7%) больных умерля т прогрессироваяпя заболевания в течение первого года. 3-летняя ыживаемость составила 29,4*13,7% и липь один больной прожил течение 5 лет.

При анализе выживаемости радикально оперированных больных становлено, что гистологическая структура опухоли (рак коры или ¡еохроаоцитоиа), обьец оперативного вмешательства (простая опе-вдяя нлв комбинированная) существенного влияния на прогноз те-ения заболевания на оказывав? (р > 0,05).

Таблица 3.

Выживаемость больных в зависимости од видов лечения

■ -■-■■■■■ тт-»«---— ...........т - I ■■ ■ -Ч ■■! I 41 !■

Продолжятелв» Радикальное Комплексное Химиотерапия ОтвЯбтМч*

ность жизни хирургическое лечение (хир.+л/т+ (12) Лечение (16)

__________________ г-,----------

0 - 6 - - -

6 - 12 100,0 100,0 39,1 1 14,4 68,0 + 13,2

12 - 18 89,7 +6,9 100,0 29,3 +13,7 58,9 1 15,4

18 - 24 89,7 + 6,9 80,0 + 17,9 29,3 ¿13,7 23,9 + 14,2

24 - 30 82,8 + 9,2 80,0 ± 17,9 29,3 ±13,7 23,9 ± 14,2

30 - 36 82,8 + 9,2 80,0 ± 17,9 29,3 + 13,7 23,9 ± 14,2

36 - 42 82,4 1 9,2 80,0 117,9 29,3 ±13,7 -

42 - 48 82,8 + 9,2 53,3 ± 24,8 14,7 ± 12,4 -

48 - 54 69,0 ± 14,7 53,3 1 24,8 14,7 ± 12,4 -

54 - 60 69,0 ± 14,7 53,3 £ 24,8 - ■ - -

60 и более 69,0 ± 14,7 - - -

'А.

ч'а'.си оорогои, зясйапесгзлшше ГИЛ опухолч аадяочечалков язллпзся родко -С'1'р0пп.пг18:"лс!1 прболевшшпма, 11вспонч1$цчпоса,.г, с:п-:!ю:'а'1п;г: обусл.-шшвзог грудиость ранней дпагностши Результата лочилпя затг.сяз 02 своозременпсЯ диагностики, для чего необходимо лосяодоватоп^яоо проведом-.о :;онплаксного обследования. Оопотз-,чим бидон начеши являемся хирургическое удаленно опухоли, данной намучало огдалошшв рззудьгаяи.

а и л о л и

.[о Огсусо^по споцз&гсоскхх сшпгоиоз пр:1 Злокачео^-сп^пк ..'ор,зопзэ5:!о*-г'<:ак2.1ппш: опухолл» палкопочияхоя создао? сгйзпгпг-.л:с- грулзос;а для рзпкоЛ дпагиостп:п р 50$ случат:; оолг:пто ¡юс-.7:11132 з »зппаву о И стадион паболелашт).

2» Осаопша ¡хор^ояогзчссшш гарзоизп зяокаиосгзоааш: горло-••'а;чы10-иоаки:.й!!нх опухолей падпочочииков (рал кори п фэохропоц!:-мона) па куеаз сиоцп^лчеспг: ьссбоннссхоя книикиосксго течения, Чачо'олоо -лтичит«.'! слмшома'.гл яаяшэхся аажичло пальпаторпо опра-докяеаоЗ опухоли (76,7^), боли в :хивото л подреберья ^81,2%), оидап слабость (.5-^,, похудание (39,1%) п гипертермия (25%)„

3. Паучаппз диагностических возиояпостеа УгП, 1СТ л АГ показало, чю при опухолях падяочечнпков до 5 си в диаметра, наиболее информативными пвияптся УЗТ и КТ. А при гигац?скцх опухолях наиболее информативным является АГ, которая позволдд^ ^с^шюгить правильны:! топический диагноз в 82,7% случаев.

Недостаточно високая эффективность ная^рг.д рздвдар взя-хого нотода исследования в диагностике злокачоствзц^ьп роруональ-по-поактивны. опухолей надпочечников цозет быть повшгжа рухеи их

комплексного применения. Разработанный диагностический алгорихп предопределяемый размерами первичной ох;ухоли сокращает вконои:-чоские затраты и сроки обследов^'й'Л Ъ'ох&'йи:.

5. Ведущим методом лечений •й'оъообразовшиц; надпочечников является хирургичесй&'Л. ■ОпераЗа^ос'/ь '£,остйБ;:ла 60,9%, а резектабелыюсть - 71,в/о. '0*11)1:1 расширенные и комбинированные операция (73/0'. ЛеУалШюст'ь после радикальных операций равна 8,1$.

6. Тссная связь опухоли надпохечнкков с окрукагациык органа-гл и ткан;^:;; йЪ йвлйться поводом для отказа от оперативного ьлси-агс-^ства. Истинное врастание в соседние онатошпюскш структура оУсзчзно лишь в 11,45! случае б.

7. 5-Летняя шгл ваеиость при радикальной операции составила 69,0+14,"7%. Паллмативнпо хирургические вмешательства способствуй увеличен^ продолжительности ш:знн больных в средней до 3-х лат.

8. лМЛютерагшя и лучевое лечение злокачественных опухолей надпо'ЧёЧашков малоэффективны и и некоторых случаях дапт лшь симптоматическое улучшение, не влияя на общую продолжительность кизни.

СПИСОК,ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Некоторое вопроси диагностики гигантских опухолей надпо-:очнп::оз. 3 п.: Диагностика злокачественных новообразований.

'аз. докл. Итоговая научная конференция БОНД АМН СССР. - 1988. -. 174-176. (Гр'лгорян C.B., Кучинский Г.А., Айдогдыев К.А.).

2. Хирургическое лечение злокачественных опухолей надпочач-иков // Здравоохранение Туркменистана. - 1989. - te 5. - С. 146. (Патютко Ю.И., Айдогдыов К.А., Григорян C.B.).

3. Оперативный доступ в хирургии рака надпочечников. - В кн.: оверленствованно методов профилактики, диагностики п лечения зло-ачествешшх новообразований. Тез. докл., научн. конф. - Ашха-ад; 1989. - С. 194-196. (Айдогдыев К,А.).

4. К вопросу химиотерапии злокачественных опухолей надпочеч-иков. - В кн.: Созерпанствование цетодов профилактики, диагдос-шм и леченая злокачественных новообразований. Тез. докл., научн. онф, - Ашхабад, Î989, - Q, 231-232, (Патютко Ю.И., Клвденков А,А., йдогдыев К.А., Григорян С,В,),

5. Диагностические возможности аукционной биопсии под коцт-олем KT при опухолях надпочечников, кн,; Диагностика и лече-ие злокачественных опухолей в условиях онкологических диспанса-ов. Тез. докл. - Икевск, 1989. - С. 95-96. (Айдогдыев К.А., орисов А.П., Чистякова О.В.).

6. Непосредственные результаты лечения больных раком надпо-ечников. - В кн.: Тезисы У Республиканской научной конференции акологов Киргизии. Фрунзе, 1989. - С. 134-135. (Патютко Ю.И., йдогдыев К.А.).

7. Улыраструктурные дифференциально-диагностические признаки

~ ?J-

опу~и'Ло& Ъадючошшкоь. - В i:u.: fêaiepiKmt У Г.с шгазого:' ,.он~ фарuiií'iíh' йорЛологов, Баку, I98S. - С, 227-229. (игхфисжй Г,„г;., llpoo'aii'oiiu П..'.., АГдогднов К.Л.)-

учлс'го!; r.',:iüK!¡Tunbiiaíi tlxhi¡i;;í loiiu, av.; сек:-пода.к печати H.I 9o я .17015 заказ |0 тираи\0:j г.-.-