Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Жизнеугрожающие осложнения у детей после полихимиотерапии по поводу онкологических заболеваний

На правах рукописи

Сотников Анатолий Вячеславович

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ ПО ПОВОДУ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.20. - анестезиология-реаниматология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2014

Работа выполнена в научно-исследовательском институте детской онкологии и гематологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН)

Научный консультант:

Член-корр. РАМН, профессор Салтанов Александр Иосифович

Официальные оппоненты:

Бугров Андрей Валерьевич

Звягин Альфред Аркадьевич

Цшгад Леонид Ефимович

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов Министерства образования и науки Российской Федерации Доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель группы анестезиологии-реанимации отдела ран и раневых инфекций Федерального государственного бюджетного учреждения «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор, кафедра Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая научная организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рога-чева» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: г. Москва, ул. Саморы Машела, д.1.

Защита диссертации состоится « - 7» с<-<-¿->¿0^014 года в/ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В_А.Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25 стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени ВА.Неговского» Российской ягаптлш медицинских наух

Автореферат разослан « ^^а^/)^ 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Рсшстняк В.И.

РОССИЙСКАЯ ГОС:УДАРСГ«Гнн;\р

!>ИЬПИГЧ

' I

Актуальность работы.

Развитие опухолевого процесса сопровождается значительным снижением адаптационных и защитных сил организма, вызывает расстройства гомеостаза. Применение химиотерапии, особенно высокодозной, нередко приводит к токсическому повреждению органов и тканей с развитием угрожающих жизни осложнений. Наиболее тяжелые из них приводят к развитию критических состояний, к которым относятся органные нарушения, требующие протезирования нарушенных функций, полиорганная недостаточность (ПОН), сепсис и септический шок [Белобородов В.Б. 2012; Schimmel K.J., Richel DJ., et al. 2004; К. Ullah, S. Raza, P. Ahmed et al. 2008].

Проблема органных нарушений - ведущая в отделениях реанимации и интенсивной терапии и определяет длительность, стоимость лечения, летальность [Рябов Г.А. 1994]. ПОН - это более тяжелая фаза развития неспецифической стресс-реакции организма крайне тяжелой степени выраженности на агрессию и разнообразные экстремальные воздействия - инфекцию, травму, кровопотерю, ожоги, оперативные вмешательства, шок и т.д. Сепсис - первопричина развития органной и полиорганной недостаточности, наиболее грозной из них является острая дыхательная недостаточность [Мороз В.В., Голубев A.M. 2006]. Сложность патогенеза ПОН определяет многокомпонентный подход к его интенсивной терапии, однако результаты лечения пока малоутешительны, о чем свидетельствует высокая летальность. Принципиально важным прогностическим признаком является своевременная оценка количества системных дисфункций, так как установлено, что с ростом их числа возрастает летальность. По данным современных авторов, нарушения функции 3 и более органов продолжительностью свыше 7 дней приводят к летальному исходу в 97% случаев. В оценке тяжести состояния больного при ПОН большое значение имеет дыхательная недостаточность, которая встречается у 65-80% больных, сердечно-сосудистая - у 60%, почечная - у 60%, печеночная - у 56%.

Инфекционные осложнения являются основной непосредственной причиной высокой летальности у 75% больных с гемобластозами. У 80% из них инфекции развиваются на фоне нейтропении и отягощают проведение специфического лечения [Ed. by M.P.Clauser 2000; Mason В. et al. 2003]. Серьезную проблему у данной труппы

больных при критических состояниях создает сепсис-индуцированный синдром полиорганной недостаточности.

Актуальной является проблема оценки тяжести органных нарушений и общего состояния критических больных, поступающих в отделение реанимации. В последнее десятилетие сформировался подход к формализованной оценке органных нарушений и количественному выражению тяжести состояния пациента, которое позволяет более точно прогнозировать исход заболевания, дать динамическую оценку эффективности проводимой терапии, выбрать новые методы и направления в тактике ведения больных, рационально использовать имеющиеся экономические ресурсы. Для количественного выражения тяжести состояния больных разработаны различные оценочные системы: APACHE, CRIB, МРМ, TISS, SNAP и другие. Шкала APACHE, модифицированная в 1985 году в APACHE П, получила большую популярность при испольлзо-вании в целях прогнозирования выживаемости больных. Первая педиатрическая шкала оценки тяжести состояния Physiological Stability Index (PSI) была разработана к 1984 году Yen T.S. с соавторами, однако не получила должного распространения. Она напоминала адаптированную применительно к детскому возрасту оценочную систему APACHE П. Однако изолированная оценка тяжести состояния онкологических больных не получила должного распространения и в доступной литературе нами не обнаружена Группой авторов во главе с Салтановым АЛ была разработана система оценки тяжести состояния ребенка (СОТС), с учетом того, что в системе APACHE II нет ряда показателей, которые обязательно регистрируются в первые сутки поступления и имеют несомненное клиническое значение.

Заслугой отечественной медицины явилось открытие специализированных отделений реаниматологии для больных терапевтического профиля (кардиология, неврология, нефрология и др.). Понятие «терапевтическая реанимация» в структуре клинических подразделений до сих пор не закреплено документально в качестве самостоятельного раздела интенсивной терапии. Недостаточно разработаны и конкретизированы научные и клинические задачи, в связи с чем практически отсутствует профессиональный реаниматологический анализ частоты развития и течения критических состояний, особенно у больных детского возраста.

Показаниями для госпитализации является крайне тяжелое течение заболевания с интоксикацией, гемодинамическими расстройствами, дыхательной недосточностью при пневмонии, ОРДС и опасной для жизни локализацией новообразования (опухоли переднего и передне-верхнего средостения). Однако наиболее часто в отделение реаниматологии госпитализируются больные в связи с осложнениями полихимиотерапии - инфекционными (пневмония, сепсис) и неинфекционными (почечная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови, полиорганная недостаточность, ОРДС). Вместе с тем, далеки от разрешения принципиальные вопросы, такие как своевременное участие реаниматолога в оценке состояния больного и решении вопроса о переводе больного в отделение реанимации.

Актуальна необходимость анализа этиологии органных нарушений и их места в структуре критических состояний у детей.

Необходимо тщательное изучение и оценка частоты и тяжести дыхательной недостаточности, требующей интенсивной терапии у детей с онкологическими заболеваниями. Особенно важно изучение частоты, этиологии и клинического течения пневмонии - наиболее частой причины развития ДН у больных в критических состояниях. Не менее актуальным представляется изучение частоты развития инфекционных осложнений и сепсиса [Белобородова Н.В., Попов Д.А. и др. 2007].

Актуальна оценка существующих методов респираторной поддержки при критических состояниях у детей и значимости лекарственного лечения у больных с дыхательной недостаточностью. Требуют глубокого изучения факторы риска развития летального исхода у детей с респираторными расстройствами и анализ влияния вентиляции легких на выживаемость больных с дыхательной недостаточностью. Считаем важным восполнение дефекта в оценке тяжести состояния больных.

Цель: Улучшение результатов лечения детей с осложнениями после полихимиотерапии путем усовшенствования стратегии и тактики интенсивного лечения.

Задачи

1. Проанализировать частоту развития критических состояний у больных, перенесших полихимиотерапию.

2. Изучить развитие критических состояний в зависимости от распространенности онкологического процесса и тяжести исходного состояния.

3. Изучить структуру критических состояний, ассоциированных с полихимиотерапией в детской онкологии

4. Изучить особенности полиорганной недостаточности у больных, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии в критическом состоянии.

5. Оценить нарушения в системе свертывания крови у больных, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии в критическом состоянии.

6. Сравнить частоту развития дыхательной недостаточности у детей в критических состояниях при солидных новообразованиях и гемобластозах.

7. Установить этиологические факторы повреждения легких.

8. Изучить особенности клинического течения острой дыхательной недостаточности у детей, госпитализируемых в отделение реанимации и интенсивной терапии.

9. Представить клинико-бактериологические особенности пневмонии у больных, находящихся в критическом состоянии.

10. Обосновать стратегию комплексной терапии острой дыхательной недостаточности у больных в критическом состоянии.

11. Обосновать стратегию комплексной терапии острой дыхательной недостаточности у больных в критическом состоянии.

12. Адаптировать прогностические шкалы оценки тяжести состояния для применения в детской онкологической клинике и оценить их роль в процессе интенсивной терапии.

Научная новизна. Впервые в детской онкологии определена структура критических состояний и проведена сравнительная эффективность использования оценочных шкал тяжести состояния, в том числе модифицированной Салтановым А.И. с соавторами и дополненной в настоящем исследовании. Выявлены группы риска, основанные на развитии осложнений, требующих интенсивного лечения в условиях отделения реанимации.

Проанализированы наиболее частые причины развития осложнений в детской онкологической клинике. Установлено, что нарушения в системе кроветворения встречаются у большинства больных и являются предиктором всех последующих ин-6

фекционных и органных нарушений. Очагом инфекции, приводящим к развитию сепсиса, у больных в состоянии агранулоцитоза являются: пневмонии, стоматиты, энтероколиты.

Установлены основные причины, приводящие к развитию острой дыхательной недостаточности в детской онкологии. Выявлены отличительные черты острой дыхательной недостаточности в детской онкологии: полиэтиологичность, схожесть клинических проявлений, продолжительность патологического процесса, внезапность и стремительность развития, выраженная тяжесть состояния, сочетание с поражениями других органов и систем.

Установлено поражений легких при острой дыхательной недостаточности у детей с онкологическими заболеваниями. На основании проведенных исследований доказано, что обследование больных с острой дыхательной недостаточностью должно носить скрининговый характер и включать в себя как неинвазивные, так и инвазив-ные методы обследования. Оценена диагностическая значимость различных методов обследования, сформулирован алгоритм диагностики поражений легких в детской онкологии.

Скорректированы методы лечения острой дыхательной недостаточности при он-Ьлогических заболеваниях. Оценена эффективность и оптимальные сроки использо-иия различных видов респираторной поддержки. Показана возможность улучшения зультатов лечения острой дыхательной недостаточности с использованием разрабо-зных протоколов обследования и лечения. Установлены основные принципы лече-острой дыхательной недостаточности в гематологической клинике, повышающие [»ективность респираторной поддержки, аучно-практическая значимость. Определена частота и этиология критических состояний у детей после перенесенной полихимиотерапии, а также структура полиор-г иной недостаточности различной этиологии. Определены особенности этиологии, к шнических проявлений и основные патогенетические механизмы сепсиса при онко-|гических заболеваниях.

Выявлены основные причины, приводящие к развитию острой дыхательной не-гаточности в детской онкологии. Разработаны алгоритм обследования и критерии яостики легочной патологии, внедрение которых в клиническую практику позво-

7

лило улучшить диагностику причин острой дыхательной недостаточности больных с онкологическими заболеваниями. Установлены основные принципы лечения острой дыхательной недостаточности детской онкологии, повышающие эффективность респираторной поддержки.

Проведенные исследования способствуют расширению знаний об особенностях критических состояний у детей с онкологическими заболеваниями, рациональному распределению ресурсов и усилий при лечении таких пациентов. Оценка тяжести состояния детей позволяет объективно оценить риск развития осложнений химиотерапии, а также наметить пути профилактики. Балльная оценка тяжести общего состояния и степени повреждения органов и систем дает возможность в динамике оценить эффективность интенсивной терапии, своевременно произвести ее коррекцию, а также прогнозировать исход лечения. Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота критических состояний, возникающих у онкологических больных детского возраста, возрастает из года в год, что связано с жизнеопасными осложнениями высо-кодозной полихимиотерапии. В настоящее время частота поступления в отделение реанимации в связи с критическим состоянием больных с системными и солидными опухолями практически одинаково.

2. Развитие критического состояния зависит от степени распространенности онкологического заболевания в силу снижения компенсаторных возможностей детского организма, особенно при системных новообразованиях (лейкоз, лимфомы). С учетом риска декомпенсации жизненно важных систем организма и во избежание летального исхода следует организовывать перевод в отделение реанимации детей, не дожидаясь состояния декомпенсации, а при высоком риске - проводить полихимиотерапию в отделении реанимации.

3. В структуре критических состояний, связанных с полихимиотерапией, важное место отводится: коагулопатиям, острой дыхательной недостаточности, нарушениям ЦНС, острой почечной недостаточности, печеночной недостаточности, сердечнососудистой недостаточности.

4. Наиболее частыми причинами перевода критических больных в отделение реанимации и интенсивной терапии является полиорганная недостаточность и сепсис. В 8

структуре полиорганной недостаточности наиболее часто фигурирует коагулопатия, острая дыхательная недостаточность, нарушения ЦНС, острая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность.

5. При полихимиотерапии и в перерывах между курсами нарушается система свертывания крови, что создает условия для других осложнений, в частности, инфекционных. Нарушение коагуляции происходит не только за счет тромбоцитопении, но и повышение антитромбина 3, протромбина, повышение уровня Д-димера.

6. В генезе критических состояний и летальных исходов особую роль играет ОДН, особенно при полихимиотерапии по поводу лейкозов и лимфом.

7. Развитие острой дыхательной недостаточности у больных, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с критическим состоянием, связано главным образом с паренхиматозным поражением легких.

8. Особенностью ОДН у детей, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии, является: полиэтиологичность, продолжительность патологического процесса, схожесть клинических проявлений, внезапность и стремительность развития, выраженная тяжесть состояния, сочетание с поражениями других органов и систем.

9. Одним из ранних осложнений полихимиотерапии является пневмония, в качестве наиболее представительного возбудителя пневмонии фигурирует грибковая инфекция. Важным методом выявления возбудителя является бронхоальвеолярный лаваж.

10. Основной стратегией лечения острой дыхательной недостаточности у детей, получающих полихимиотерапию, составляет алгоритм включающий поэтапное применение оксигенотерапии, неинвазивной искусственной вентиляции легких и ИВЛ. При проведении ИВЛ показаны современные приемы, улучшающие расправление альвеол: прон-позиция, маневр рекруитмента.

11. При ОРДС и пневмонии положительный результат ИВЛ достигается при использовании ингаляции сурфактанта и пульмикорта, что приводит к улучшению оке иге-нации.

12. Для работы отделений реанимации терапевтического профиля, актуальное значение имеет разработка система оценки тяжести состояния больных в динамике, чего лишены современные шкалы, применяемые в педиатрии. Разработанная нами моди-

9

фицированная шкала позволяет решать вопросы не только оценки состояния ребенка, но и определять прогноз летального исхода.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы применяют в клинической практике отделения анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН. Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажеров отделения анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН. Внедрения в учебный процесс и в практику кафедры детской онкологии «Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования» Российской медицинской академии последипломного образования (ГБОУ ДПО РМАПО) Минздрава России. В лечебный процесс отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы».

Апробация работы. Диссертация апробирована в конференц-зале НИИ детской онкологии и гематологи на совместной научной конференции 03 июля 2013 отделений НИИ детской онкологии и гематологи ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН: отделения анестезиологии и реанимации, отдела общей онкологии, трансплантации костного мозга, химиотерапии гемобластозов, рентгенодиагносгического отделения, экспресс-лаборатории, а также отделений НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН: отделения анестезиологии, отделения реанимации и интенсивной терапии №1, отделения реанимации и интенсивной терапии №2, отделения реанимации и интенсивной терапии №5.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 379 источников, из которых 99 отечественных. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 88 рисунками. Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в интенсивной терапии представленных пациентов.

Материалы и методы исследования

Исследование основано на данных ретроспективного и проспективного анализа 142 (5%) из 2852 детей, поступавших в отделение реанимации, у которых полихимиотерапия протекала с осложнениями. Пациенты разделены согласно периодам до достижения зрелого возраста (таблица 1). Из обследованных 142 детей с онкологическими заболеваниями 79 мальчиков, 63 девочек, средний возраст (М±т) - 6,1±0,4 лет, медиана - 5 лет, находившихся на лечении НИИ ДОиГ ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Бло-хина» РАМН с 2006 по 2012 годы. Больных с заболеваниями системы крови и солидными опухолями, у которых после ПХТ развились осложнения в процессе лечения одинаковое число.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст(лет) Пол (число больных)

м д Всего (%)

Грудной период - 10 дней-1 год Дети раннего возраста 1-3 лет Дети старшего дошкольного возраста - 4-7 лет Дети младшего школьного возраста - 8-12 лет Дети старшего школьного возраста - 13-18 лет 18 11 29(20,4) 16 15 31 (21^1) 21 15 36(25,4) 13 10 23 (16,2) 11 12 23(16,2)

Всего (%) 79 (55,6) 63 (44,4) 142

Подавляющее число больных с заболеваниями системы крови - пациенты с ОМЛ - острым миелоидным лейкозом (45,8%) и ОЛЛ - острым лимфобластным лейкозом (36,1%), также были больные с НХЛ - неходжкинскойя лимфомой (16,7%), ЛХ - лимфомой Ходжкина (1,4%) рисунок 1.

Среди больных с солидными новообразованиями, наиболее часто встречались КС - костные саркомы (37%) и нейроблатома (23%), также МС - саркомы мягких тканей (16%), нефробластома (11%), гепатобластомы и заболевания ЦНС по 6% случаев рисунок 2.

Рисунок 1. Больные с Рисунок 2. Больные с солидными новооб-

гемобластозами (п=72). разованиями (п=70).

В таблицах 1-4 представлено распределение пациентов по возрасту, стадиям и риску (острый лимфобластный лейкоз и острый миелоидный лейкоз) заболевания. Большинство больных с Ш-1У стадией заболевания - 54 из 83 (65 %), из них 29 (35 %) больных 1-3 лет и 23 (27,7 %) - 4-7 лет, т.е. ПХТ проводилось пациентам с распространенным опухолевым процессом. По поводу 1-11 стадии заболевания лечились 29 (35 %) из 83 пациентов.

Таблица 2

Возраст Стадия заболевания Всего (%)

1-й Ш IV

До 1 года 1-3 года 4-7 лет 8-12 лет 13-18 лет 4 2 1 10 11 8 7 9 7 3 3 2 5 2 9 7(8,4) 29 (35) 23 (27,7) 8 (9,6) 16 (19,3)

Всего (%) 29 (35) 27 (32,5) 27 (32,5) 83

Таблица 3

Распределение больных по возрасту и риску заболевания

Возраст Риск заболевания Всего (%)

Средний Высокий

До 1 года - 2 2 (3,4)

1-3 года 10 12 22 (373)

4-7 лет 5 8 13 (22)

8-12 лет 10 5 15 (25,4)

13-18 лет 5 2 7(11,9)

Всего (%) 30 (50,8) 29 (49,2) 59

Больных по риску онкологического заболевания одинаковое число. При оценке по возрасту - преобладали пациенты 1-3 лет - 37,3%, реже встречались пациенты 812 лет - 25,4% и 4-7 лет - 22% соответственно. Из общего числа обследованных нами больных больше пациентов с Ш-ГУ стадией заболевания и высокого риска 83 из 142 (58,5%) (таблица 4).

Таблица 4

Распределение больных по риску заболевания_

Нозологическая форма Риск заболевания Всего

Средний Высокий

Острый лнмфобластный лейкоз Острый миелоидный лейкоз 14 12 16 17 26 (44,1) 33 (55,9)

ВСЕГО 30 (50,8) 29 (49,2) 59

Развитие осложнений наблюдалось преимущественно у больных с Ш-ГУ стадией, либо при заболевании высокого риска, при любой локализации опухоли (желудочно-кишечном тракте, кости скелета, забрюшинные новообразования, онкоуроло-гические, заболевания системы крови) (таблица 4 и 5).

Таблица 5

Распределение больных по локализации и стадиям заболевания

Нозологическая форма Стадия заболевания Всего

1-П (%) Ш (%) IV (%)

Гепатобластома Костные саркомы Мягкотканые саркомы Нейробластома Нефробластома Неходжкинская лимфома Лимфома Ходжкина Опухоли ЦНС 3 1 13 5 8 4 4 3 4 7 5 4 2 2 5 7 1 1 3 1 4(4,8) 26 (31,3) И (133) 16(193) 8(9,6) 12 (14,5) l(U) 5(6)

ВСЕГО 29(35) | 27 (32,5) | 27 (32,5) 83

Более чем 60% больных поступили первично в НИИ ДОиГ ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН (рисунок 3), остальные пациенты поступали повторно, для продолжения лечения.

Рисунок 3. Распределение больных по Рисунок 4. Лечение до поступления в НИИ-поступлению в клинику. ДОиГ.

Обращает на себя внимание, что после появления первых признаков заболевания, большинство 74 (52,1%) из 142 пациентов получали неонкологическое лечение по месту жительства. Специфическое (онкологическое лечение) по месту жительства получали 16 (11,3%) пациентов, которое в последующем изменено или скорректировано в нашей клинике. Только у 52 (36,6%) пациентов диагностировано онкологиче-кое заболевание и начатато своевременное необходимое лечение (рисунок 4). Большинство 90 (63,4%) из 142 пациентов, у которых после ПХТ, развились осложнения, не получали специфичкого лечения, либо получали лечение, потребовавшее коррекции в нашей клинике.

ИНГ+истошеяие ИНТ+ГИП+каше

Рисунок 5. Распределение больных по тя- Рисунок 6. Симптоматика при госпитализации паци-жести состояния и периоду поступления в ентов. (ИНТ-интоксикация, ГИП-гипертермия, ЛЗ-клинику. лейкоцитоз, ЛЯ-лейкопения, АН-анемия, ТР-

тромбоцитопения, ГС-гепатоспленомегалия, ГМС-геморрагический синдром).

В клинику поступило в тяжелом состоянии 82 (57,7%) и в крайне тяжелом 2 (1,4%) из 142 больных рисунок 5. Тяжесть состояния была обусловлена интоксикацией, кахексией, геморрагическими проявлениями на коже, повышением температуры 14

тела более 38°С и тд. У 16 (11,3%) больных диагностированы, сопутствующие заболевания. Помимо сопутствующих заболеваний, у значительного числа пациентов у 91 (64,1%) из 142, при поступлении в клинику выявлялась различная симптоматика, которая в том числе была проявлением течения онкологического заболевания (рисунок 6).

Рисунок 7. Осложнения и органные нарушениявыявленные у обследуемых больных п=142.

У 131 (90%) из 142 больных диагностировалась коагулопатия, ОДН - 77 (54,2%), нарушения уровня сознания - 63 (44,4%), ОПН - 30 (21,1%) (из них 5 больным потребовалось проведение экстракорпоральных методов лечения), нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы - 43 (30,3%), ОПеН - 25 (17,6%) (рисунок 7). Также обращает на себя внимание, что полиорганная недостаточность диагностирована у 107 (75,4%) больных, сепсис у 33 (23,2%) больных.

Таким образом, практически все больные, у которых течение после проведенного онкологического лечения протекало с осложнениями, связано с предрасполагающими факторами: исходное тяжелое состояние пациетов, неадекватное лечение онкологического заболевания, либо его несвоевременная диагностика, сопутствующая патология и тд.

Результаты и обсуждения. Распределение больных с полиорганной недостаточностью по тяжести органных нарушений на основании общего балла шкалы SOFA в различные сроки после ПХТ (рисунок 8). Высокий общий балл по шкале SOFA ассоциировался с крайней степенью тяжести больных, более интенсивным лечением (применение катехоламинов, ИВЛ, ЭКМЛ) и повышенным риском летального исхода.

Из обследованных больных умерло 33 (23,%) больных, от рефрактерных к терапии осложнений, состояние которых оценивалось в 13,3±1,2 баллов по шкале SOFA.

Рисунок 8. Динамика общего балла по шкале SOFA на этапах лечения.

В 1 сутки после 11ХТ состояние основного числа 60 (42,3%) больных оставалось относительно стабильным, оценено по шкале SOFA в 0-2 балла. У 10 больных 1 сутки выявлены нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Наиболее вероятная причина развития данного нарушения - это присоединившиеся инфекционные осложнения у 4 больных, которым начата полихимиотерапия по жизненым показаниям. У 2 других пациентов нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы проявлялись анафилактическим шоком, который был купирован, однако потребовало применения допамина в дозе 5-6 мкг/кг/мин почти в течение суток. У других 4 пациентов также отмечались гемодинамические нарушения, причина которых не совсем понятна. Степень органных нарушений в 3-5 баллов по SOFA оценена у 44 больных, 6-8 баллов у 32 больных. В критическом состоянии находилось 6 больных, из них у 2-х из них с 1 суток развилась ПОН. Преобладали нарушения со стороны сердечнососудистой системы и системы гемостаза, умеренная гипоксемия. Общий балл по шкале SOFA, вычисленный в 1 сутки у 142 больных, составил в среднем 3,5±0,3, медиана 3 балла.

На 3 сутки после ПХТ количество больных с баллом по шкале SOFA более 3 увеличилось до 90 (63,4%), а балл по шкале SOFA у всех 142 больных составил 4,1±0,2, медиана 4 балла. Тяжесть органных нарушений у 39 (27,5%) из 142 больных была оценена в 6 и более баллов по шкале SOFA. В эти сутки количество пациентов с баллом по шкале SOFA 9 и более увеличилось с 6 до 10. Тяжесть органных наруше-

0-2 3-5 6-8 9-11 12 и более

Балл

ний у этих больных оценивалась в 10,9±0,2, медиана 11,5 баллов по шкале SOFA; наиболее выраженные нарушения отмечались со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхания и системы коагуляции.

На 7 сутки после ПХТ балл по SOFA (вычисленный у 139 больных) составил 13,0±1,0, медиана 7 баллов и был достоверно выше, чем в предыдущие сутки. Тяжесть органных нарушений лишь у 6 больных оценивалась до 2 баллов по шкале SOFA, у 133 больных - 3 и более баллов, из них в критическом состоянии находилось 44 больных. В этот период развития гнойно-септических осложнений привело к существенному ухудшению состояния больных. Наиболее выраженные нарушения выявлены со стороны функции дыхания, сердечно-сосудистой системы и функции почек. Развитие гнойно-септических осложнений у 44 больных потребовало проведения массивной инфузионной терапии, применения высоких доз катехоламинов. Нарушение функции дыхания обусловлено пневмонией - у 53 больных, у 6 из них последняя сочеталась с ОРДС. Нарастающая азотемия (креатинин сыворотки более 350 мкмоль/л), олигурия или анурия привели к необходимости применения ЭКМЛ у 2 больных. На 7 сутки после ПХТ умерли 3 больных, тяжесть органных нарушений у которых оценена в 13-15 баллов по шкале SOFA. Причиной смерти были: острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность у больных с септическим шоком.

Показатели тяжести органных нарушений больных на 19 сутки после ПХТ вычислены у 135 пациентов и составили в среднем 13,1 ±1,1, медиана 7 баллов, средние показатели существенно не отличались от показателей 7 суток. К этому времени состояние 11 больных удалось существенно улучшить. У 7 больных в результате присоединившихся осложнений, у которых балл накануне составлял менее 3, ухудшилось и стало более 6 баллов по шкале SOFA. В это же время прогрессирование гнойного процесса у 41 больных обусловило развитие тяжелой полиорганной недостаточности и сепсиса, оценка по шкале SOFA составила более 9 баллов. На 19 сутки у больных преобладали нарушения ны функции дыхания, функции почек, гемодинамические нарушения, система коагуляции. Нарастающая азотемия, олигурия или анурии привела к необходимости применения экстракорпоральных методов лечения у 3 больных. В конце 19 суток умерли 4 больных: от острой сердечно-сосудистой, легочной недостаточности у больных с сепсисом.

Показатели тяжести органных нарушений больных на 33 сутки после ПХТ вычислены, по шкале SOFA, у 116 пациентов и составили в среднем 12,9±1,1 баллов, медиана 8 баллов, показатели существенно не отличались от показателей 19 суток. К этому времени состояние 5 больных удалось существенно улучшить. У 6 больных в результате присоединившихся осложнений, у которых балл накануне менее 3 баллов, ухудшилось и стало более 6 баллов по шкале SOFA. Также в это же время прогресси-рование гнойного процесса у 47 больных обусловило развитие тяжелой полиорганной недостаточности и сепсиса, оценка по SOFA более 9 баллов. На 33 сутки у больных преобладали нарушения со стороны функции дыхания, гемодинамические нарушения, функции почек, система коагуляции. Сохраняющаяся азотемия, олигурия или анурии потребовала продолжения применения экстракорпоральных методов лечения у 2 больных. В промежуток с 19 по 33 сутоки умерли 19 больных, причина - это тяжелый и рефрактерный к продимой терапии сепсис и полиорганная недостаточность.

Система дыхания. Ко времени развития дыхательной недостаточности у больных проводилась инсуфляция кислорода через маску Вентури.

1 3 5 7 10 14 20 25 30 супя

Рисунок 9. Нарушение дыхания на этапах лечения, оцененное по шкале SOFA у умерших и выживших больных.

Респираторные расстройства, на этапах лечения, выявлены у 77 больных. Применение ИВЛ потребовалась 37 больным. Со 2 суток, и в последующие сутки средний балл у умерших больных увеличивался, вплоть до резистентной к терапии ДН. Начиная с 7 суток, степень нарушения функции дыхания по шкале SOFA в среднем оценена выше 2 баллов (рисунок 9). Тяжелая ДН была обусловлена ОРДС у 20 больных и требовала применения ИВЛ (Fi02 - 0,4-0,6, а у 9 из них Fi02 составило 0,8-1,0). 18

Сердечно-сосудистая система. Гемодинамические нарушения, которые потребовали применения катехоламинов в разных дозах, были выявлены у 43 больных. В 1 сутки нарушения функции сердечно-сосудистой системы выявлены у 10 больных. Наиболее вероятной причиной развития данного нарушения - присоединившиеся инфекционные осложнения у 4 больных, которым была проведена полихимиотерапия, по жизненым показаниям, в условиях отделения реанимации. У 2 других пациентов сердечно-сосудистая недостаточность проявлялась анафилактическим шоком, который был купирован, но это потребовало применения допамина в дозе 5-6 мкг/кг/мин почти в течение суток.

супа

Рисунок 10. Нарушение сердечно-сосудистой системы на этапах лечения, оцененное по шкале SOFA у умерших и выживших больных.

У 4 пациентов также отмечались гемодинамические нарушения, причина которых несовсем понятна. У 6 других пациентов ССН развиласьво время применения химотерапии и проявлялась анафилактическим шоком. У 7 больных тяжелые нарушения функции ССС средний балл составил 1,1 ±0,3 (рисунок 10).

У 3 больных состояние улучшилось, у остальных больных в течение всего времени наблюдения состояние усугублялось и достигало 3±0,5 баллов. Состояние 29 больных оставалось тяжелым и требовало применения катехоламинов.

Функция почек. Нарушения функции почек выявлены у 30 (21,1%) из 142 больных, средний балл 0,5±0,7 баллов по шкале SOFA (рисунок 11).

Эти нарушения проявлялись в виде преренальной азотемии, в дальнейшем состояние улучшилось, либо развивалась почечная недостаточность. Значительные на-

рушения функции почек уже во 2 сутки после полихимиотерапии выявлены у 4 больных в результате лизиса опухоли (снижение диуреза, нарастание азотемии).

Рисунок 11. Нарушение функции почек на этапах лечения, оцененное по шкале SOFA у умерших и выживших больных.

Тяжесть состояния оценена в среднем в 0,9±0,1 баллов по шкале SOFA. У 1 больного с первых суток отмечена тяжелая ОПН (анурия, быстрое повышение остаточного азота крови, креатинина - до 200 мкмоль/л). Оценка нарушений функции почек у 30 из 142 больных, на 2 сутки после ПХТ, соответствовала 0,8±0,9 баллов шкалы SOFA (рисунок 11). Увеличилось почти в 2 раза число больных с выраженными нарушениями функции почек - повышением креатинина до 350 мкмоль/л, что соответствовало 2 баллам шкалы SOFA. Более глубокие нарушения функции почек (3 и 4 балла, в среднем 3,5±0,5) наблюдались у 3 больных. Анурия, высокая азотемия с ацидозом у больных с ОПН послужили показанием к гемодиафильтрации у 5 больных.

Из 30 больных, у которых развилась ОПН 14 (46,7%) пациенты с гемобластоза-ми, 16 (53, 3%) — с солидными новообразованиями.

В группах больных с гемобластозами, преобладали больные с OJIJI 7 (50%), MJI - 5 (35,7%) реже ОПН развивалась у больных с НХЛ 2 (14,3%) (рисунок 12). Среди больных с солидными новообразованиями преобладали больные с костными саркомами 5 человек (31,3%) и нейробластомами 5 (31,3%) человек (рисунок 13).

Рисунок 12. ОПН у гематологических Рисунок 13. ОПН у больных с солидными больных. новообразованиями.

Таблица 6

Причины почечной недостаточности при гемобластозах_

НХЛ ОЛЛ ОМЛ

Этиология

п=2 п=7 п=5

Сепсис 1 (50%) б (85,7%) 1 (20%)

СОЛО 1 (50%) - 1 (20%)

Опухолевое повреждение - - -

Токсическое действие препаратов - 1 (14,3%) 3 (60%)

У 19 (63,3%) больных с ОПН диагностирован сепсис. Опухолевая инфильтрация почек как причина ОПН была у 2 (6,7%) больных. Применение нефротоксичных препаратов предшествовало развитию ОПН у 5 (16,7%) больных. У 4 больных был (13,3%) массивный синдром лизиса опухоли, который в ближайшие сутки привел к развитию ОПН. ОПН встречалась у больных с острым лимфобластным и миелоидным лейкозом. Причина развития ОПН - сепсис у 8 (57,1%) больных (таблица 6). ОПН в результате синдрома острого лизиса опухоли (СОЛО), наблюдалась при остром мие-лоидном лейкозе и неходжкинской лимфоме по 1 больному, всего у 2 болных (14,3%). У 4 (25%) больных причиной развития ОПН было токсическое действие противоопухолевых препаратов (ТДП).

Таблица 7

Причины почечной недостаточности при солидных новообразованиях

Этиология Гепатобластома КС мс Нейробластома Нефробластома ЦНС

п=1 п=5 п=2 п=5 п=2 п=1

Сепсис 1 (100%) 5(100%) 1 (50%) 3 (60%) 1 (100%)

СОЛО 1 (50%) 1 (20%)

Опухоль - 2(100%)

ТДП* 1 (20%)

Примечание. * - Токсическое действие препаратов.

ОПН встречалась у больных с нейробластомой и костными саркомами. Причина развития ОПН — сепсис у 7(43,8 %) пациентов (таблица 7). ОПН в результате СОЛО, наблюдалась при мягкотканых саркомах и нейробластоме по 1 пациенту. У 1 (6,3%) больного причиной развития почечной недостаточности было ТПД. Из хими-опрепаратов, которые обладают нефротоксическим действием, обследуемые накми больные, получали: цисплатин (платидиам), карбоплатин циклофосфан. Летальность у больных с ОПН остается высокой и составляет 76,7%.

Система гемостаза. Нарушения в системе гемостаза у 131 больного. Оценка по шкале SOFA - 1,7±0,3 баллов (рисунок 14).

Рисунок 14. Нарушение в системе гемостаза на этапах лечения, оцененное по шкале SOFA у умерших и выживших больных.

Больных с гемобластозами 71 (54,2%) из 131, и 60 (45,8%) с солидными опухолями. Среди больных с гемобластозами преобладали пациенты с острым миелоидным лейкозом — 32 (45,1%). Реже встречались больные с острым лимфобластным лейкозом - 26 (36,6%) и неходжкинской лимфомой - 12 (16,9%), лимфома Ходжкина - 1 (1,4%) рисунок 15.

Рисунок 15. Больные с гемобластозами с Рисунок 16. Больные с солидными новообразова-нарушениями в системе коагуляции. ниями с нарушениями в системе коагуляции.

Среди больных с солидными новообразованиями наиболее часто встречались КС - костные саркомы 26 (43,3%) и нейробластома 12 (20%), у больных с МС -саркомы мягких тканей 9 (15%), нефробластома 5 (8,3%), а также гепатобластомы и заболевания ЦНС у 4 (6,7%) пациентов рисунок 16.

Инфекция

Рисунок 17. Изменение показателей тром- Рисунок 18. Изменение концентрации фиб-боцитов у больных с инфекционными ос- риногена у больных с инфекционными ос-

ложнениями.

ложнениями.

В поцессе лечения онкологических больных при инфекционных осложнениях отмечалось снижение тромбоцитов, по сравнению с исходными показателями более чем в 12 раз (рисунок 17).

Снижение фибриногена при присоединении инфекционных осложнений у больных, почти в 3 раза (рисунок 18). Также в процессе лечения и присоединении инфекционных осложнений отмечались повышения АЧТВ и Д-димера (рисунок 19, 20).

Рисунок 19. Изменение показателей АЧТВ Рисунок 20. Изменение показателей Д-у больных с инфекционными осложнения- димера у больных с инфекционными ослож-ми. нениями.

Функция печени. Нарушение функции печени, вычисленное в 1 сутки, у 25 больных составило 0,6±0,9 по шкале SOFA, в дальнейшем развитие нарушения функции печени было у 15 больных после присоединения инфекционных осложнений (рисунок 21).

1 3 5 7 10 14 20 25 30

сутки

Рисунок 21. Нарушение функции печени на этапах лечения, оцененное по шкале SOFA у умерших и выживших больных.

Функция центральной нервной системы. В структуре полиорганной недостаточности нарушения функции центральной нервной системы имели «вторичный характер» (инфекция, интоксикация при СОЛО) и были диагностированы у 60 (95,2%) из 63 больных. У 3 больных (4,8%) нарушения ЦНС были связаны с использованием нейротоксических препаратов, таких как винкристин и L-аспаргиназа.

В Умершие □ Выжившие

Рисунок 22. Нарушение функции ЦНС на этапах лечения, оцененное по шкале SOFA у умерших и выживших больных.

Значение ЦНС у 63 больных, вычисленное по шкале SOFA, составило 0,2±0,5 баллов (рисунок 22).

Результаты лечения больных с полиорганной недостаточностью. Из представленного рисунка видно, что при повреждении 3 органов летальность составила 24

30%. Если же в патологический процесс вовлечено 4 ограна, то летальность составляла 50%, а при повреждении 5 и более органов летальность увеличивалась до 100% (рисунок 23).

Рисунок 23. Результаты проводимого лечения, в зависимости от количества по-

ганов и систем (п=142).

После полихимиотерапии частота поражения отдельных функциональных систем и органов при полиорганной недостаточности представлена на рисунке 24. Значительный вклад в утяжеление состояния этих пацинтов вносила ОДН - 31 (40,3%), ОПН - 23 (76,7%), ОПеН - 12 (48%).

Сепсис. Сепсис диагностирован у 33 (23,3%) из 142 больных. Развитие аграну-лоцитоза сопровождалось утяжелением состояния больных с увеличением баллов по шкале APACHE II. После окончания курса полихимиотерапии критерии ССВО выявлены у 19 из 33 больных. Основные проявления: лихорадка и тахикардия. Инфекционные очаги в виде пневмонии, стоматита и энтерита выявлены лишь у 9 больных. Результаты посевов крови положительные у 29% больных.

Назначение эмпирической антибактериальной терапии в течение 3-4 дней приводило к улучшению состояния. Одним из первых признаков присоединения инфек-

25

ции у всех больных - это появление лихорадки. Сроки от появления лихорадки до развития сепсиса колебались от 25 дней до нескольких часов (в среднем 7,3±0,7 дней) (рисунок 25).

Рисунок 25. Продолжительность лихорадки, предшествовавшей развитию сепсиса у 33 больных.

В развитии сепсиса играет роль формирование неспецифической системной воспалительной реакции (SIRS), которую удается проследить по лихорадке и росту активности медиаторов воспаления (С-реактивный белок и др). На этапах SIRS, как правило, начинается антибактериальная терапия.

Таблица 8

Величина прокальцитонина и состояние больных с сепсисом и с системным воспалением, оцененое по интегральным шкалам

Шкалы и показатели прокальцитонина Значение показателей

Без инфекции Системное воспаление Сепсис

APACHE П, (балл) 15,1±U 19,3±0,8* 27,3 ±0,7**

SOFA, (балл) 0,3±0,2 4,6 ± 0,3* 12,3±0,6**

РСТ, (нг/мл) 0,5±0,1 4,2±0,3* 27,4±1,5**

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с группой без инфекционных осложнений, ** -р<0,05 по сравнению с группой больных с инфекционными осложнениями и без инфекционных осложнений.

У пациентов без признаков инфекции концентрация прокальцитонина составила 0,5±0,1 нг/мл; при развитии ССВР -4,2±0,3 нг/мл. Концентрация прокальцитонина при тяжелом сепсисе - 27,4±1,5 нг/мл (таблица 8).

Лечение сепсиса. Интенсивная терапия сепсиса включала в себя около 30 различных групп препаратов. В составе интенсивной терапии сепсиса использованы: 1)

антибактериальная терапия; 2) инфузионная и инотропная терапия; 3) респираторная поддержка; 4) нутритивная поддержка; 5) иммунозаместительная терапия; 6) коррекция коагулопатии и профилактика тромбоза глубоких вен; 7) кортикостероидная терапия; 8) профилактика образования стресс-язв ЖКТ.

Результаты лечения сепсиса. Частота развития сепсиса составила 23,2% (33 из 142 больных). Летальность при сепсисе - 63,6% (21 из 33 больных). Длительность течения септического процесса составила 3-70 суток.

Тяжесть состояния оценена по шкале APACHE II. Если балл до 25, летальность превышает 30 %. При тяжести состояния до 15 баллов - летальность менее 10%, при тяжести состояния свыше 25 баллов летальность превышает 60%.

Рисунок 26. Летальность в ОРИТ и прогнозируемая летальность.

При балле более 30 нарушения в системе гомеостаза достигают такой глубины, когда проводимая интенсивная терапия практически не влияет на исход (рисунок 26).

Дыхательная недостаточность. Из 142 больных, поступивших в ОРИТ, у 77 (54,2%) диагностирована дыхательная недостаточность различной степени выраженности, среди них у 11 детей (7,7%) как первичное клиническое проявление осложнений (рисунок 27).

Рисунок 27. Больные с дыхательной недостаточностью.

Рисунок 28. Заболевания, осложнившиеся развитием ОДН (п=77). ОМЛ - острый миелоидный лейкоз, ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз, КС - костные саркомы, МС - мягкотка-ные саркомы, НХЛ - неходжкинская лимфома.

У подавляющего числа больных с гемобластозами были: острый миелоидный лейкоз - 27,3%, острый лимфобластный лейкоз — 16,9%, неходжкинская лимфома -10,4%. Реже ОДН возникала у больных с солидными новообразованиями. Среди этих больных преобладали костные саркомы - 14,3%, нейробластома - 13%, мягкотканые саркомы - 6,5% (Рисунок 28).

Пневмонии диагностированы у всех обследованных нами больных с ОДН, в тоже время они явились и наиболее частой первопричиной ОДН в 71 (83,1%) случаев. В то же время у 16,9% больных обнаружены неинфекционные поражения легких, к которым относятся применение АТЯА. СОЛО диагностирован у 8 (10,4%) из 77 больных, но как вероятная причина дыхательной недостаточности была у 7 (9,1%). Лучевая терапия на область легочных полей проводилась 6 (7,8%) больным, но причиной ОДН - у 1 (1,3%). Опухолевые поражениях легких выявлены у 1 больного, у всех остальных метастатические поражения легких - 15 (19,5%) больных (рисунок 29).

ср^ос™«

ело ■§10.4

лт ■ 7.8

АТЛА ■■■>9.3 ^■10.4

Траоиа китихи я ПСК

ОРДС 26

Пиешмоиш» 100

20 Ю 60 В мостка* О 100

Рисунок 29. Причины и факторы, способствующие развитию дыхательной недостаточности и/или утяжеляющие ее течение.

Причина ОДН не одна, а сочетанием нескольких причин (рисунок 30). Наиболее частая — пневмония 42,8%. У остальных 57,2% больных - это сочетание нескольких причин и факторов, вывзывающих и влияющих на течение ОДН. Опухолевые поражения легких диагностированы в 19,5% случаев, ОДН после присоединения пневмонии развилась у 86,7 % из них. На разных этапах течения ОДН, у 77 больных была диагностирована пневмония, которая присоединялась к опухолевому повреждению легких, сочеталась с ОРДС, сочеталась с постлучевым пульмонитом, после применения АТЯА и т.д.

1.3

1 и

I м

2.6 15.2

I и

•5.2

и I и

5,2

111.7 ■ 11,7

10 20 30 40

50 60 70 ■смость. в "/.

80 90 100

Рисунок 30. Число факторов, одновременно влияющих на течение ОДН. * - АТЯА - полностью-трансретиноевая кислота.

У 42,8% больных выделен один этиологический фактор легочного поражения, у 41,6% больных выявлялось 2 причины, у 15,6% — 3 причины возникновения легочной патологии. У основной массы больных 66,2% ОДН сочеталась с другими органными нарушениями. Выделение той или иной ведущей причины развития ОДН часто носило условный характер.

Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, получили не один курс ПХТ. У 20 (26%) из них ОДН диагностировалась вновь, на последующих курсах ПХТ. У 4 (5,2%) больных была диагностирована трижды, а у 2 (2,6%) - 4 раза. Причинами «повторных» дыхательных расстройств была пневмония.

Острая дыхательная недостаточность диагностирована в сроки от 1 до 33 суток после полихимиотерапии.

Таблица 9

Сроки развития ОДН у больных перенесших ПХТ

Срок развития (дни) Номер курса ПХТ и количество пациентов

1 (п=33) 2 (п=24) 3 (п-в) 4 (п=5) 5 (п=2) 6 (п=3) 7 (п=4)

М±ш 12,5±1,8 12±1,9 15,5±2,7 12,6±5,5 11±2 9,3±2 10,8±5,4

Медиана 8 7,5 17 5 11 9 12

Среднее время развития ОДН колеблется от 9 до 16 (медиана от 5 до 17 суток) суток, но учитывая значительный разброс времени развития ОДН, достоверных значений получено не было (таблица 9).

Средняя продолжительность ОДН колеблется от 6,5 до 13 (медиана от 6,5 до 8 суток) суток. Разброс в продолжительности ОДН значительный от 1 до 49 суток (таблица 10).

Таблица 10

Продолжительность течения ОДН у больных перенесших ПХТ

Срок развития (дни) Номер курса ПХТ и количество пациентов

1 (п=33) 2 (п=24) 3 (п=6) 4 (п=5) 5 (п=2) 6 (п=3) 7 (п=4)

М±ш 13,1±2,1 93±1,5 7,5±1,9 10±1,5 6,5±0,5 8,7±1Д 10,8±5,4

Медиана 8 7 5,5 9 6,5 8 10,5

Из 77 больных удалось идентифицировать микрофлору у 30 (39%) больных (рисунок 31), несмотря на регулярные микробиологические исследования. Бактериальный характер выявлен у 5 детей (6,5%), грибковый - у 18 больных (23,4%), сочетани-ие бактериального поражения с грибковой инвазией у 4 (5,2%) и цитомегаловирусной инфекцией у 3 (3,9%). Бактериальный характер поражения легких подтвержден у 5 (6,5%) из 77 больных. Грибковое поражение легких - в 23,4% (18 больных) случаев. У остальных пациентов бактериальное поражение сочеталось с грибковой инвазией (5,2%), цитомегаловирусной инфекцией (3,9%).

Не Внилено

Acinetobacter baumanna 1 1,3%

Эпштейн-бара ■ 2,6%

Suphy iococcui aureus ■ 2,6%

Zygomycetidae 1 1,3%

ЦМВ ■ 3,9% ■■ 6,5%

Pt Aeruginosa

Aspergillus ipp ■■■i 13%

Klebäella pneumoniae 1 U%

Ssenotrophomonas miltophilia ■ 2,6%

Koary лаюнегатианьА стафилококк ■ 3,9%

Candida alb ^■■■H 16,9%

О 10 20 30 40 SO 60 70 80 90 100

Рисунок 31. Частота встречаемости микробной флоры, выявленная у больных с пневмониями.

У 1 (3,3%) больного выявлена только грамотрицательная флора, у 3 (10%) -только грамположительная, у 4 (13,3%) - смешанная, т.е. ассоциация грамположи-тельных и грамотрицательных микроорганизмов и/или, грибковая инфекция у 18 (60%) больных, вирусная инфекция и грибковая 4 (13,3%) у больных. У 6 (7,8%) из 77 больных с пневмониями выявлено сочетание инфекции (рисунок 32). В 22 (73,3%) случаях преобладала грибковая инфекция, которая в 4 (13,3%) случаях сочеталась с бактериальной или вирусной. В 3 случаях (10%) грамотрицательные бактерии -Pseudomonadaceae aeruginosa. Далее по частоте встречаемости выявленной флоры -Staphylococcus aureus 3 (10%) случаев, Stenotrophomonas maltophilia — 2 (6,7%). В единичных: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae (рисунок 33).

9,1%

Aspergillus Acinetobacter baumanna 1,3%

Candida alb. 13%

He выявлено 61%

ВНЫЙ стафилококк

1,3% Stenotrophomonas maltophilia, Candida ab., Ps. aeruginosa

UM

ЦМВ. Aspergillus ■ pp. Klebsiella pneumoniae. Ps. Acnjgmosn 1.3%

aureus 2,6% Zygomycetidae,

Candida ab.,

Рисунок 32. Сочетание флоры выявленной у больных с пневмониями.

Aspergillus spp., Acnetobacter Staphylococcu baumaraiii 3.39b s aureus 6,7%

Stenotrophomonas maftophi&a 3.3V.

pneumoniae. Ps. Acrugrosa 3,3%

Candida alb.

33,3%

Коагулаэонегати

ВНЫЙ

стафилококк

3,3%

Candida aft).. Эпшгсйн-Барр

3J

ЦМВ 6,

Ps.

3,3V. Aspergillus spp.

3.3%

Рисунок 33. Сочетание флоры выявленной у больных подтвержденными микробиологическими исследованиями.

Грибковые поражения легких диагностированы у 22 из 30 (73,3%) больных. У 18 больных (73,3%) выявлялись только грибковые пневмонии, и только в 4 (13,3%) случаях отмечено сочетание с бактериальной или вирусной инфекцией. У 5 (16,7%) больных грибковая инвазия легких «наслоилась» на их опухолевое поражение, у 3 больных (10%) сочеталась с ЦМВ, а в 1-ом наблюдении (3,3%) - с ЦМВ и бактериальной инфекцией. Грибковое поражение легких при ретиноидном синдроме отмечено у 3 (10%) больных, при СОЛО - у 3 (10%). В 10 (33,3%) случаях идентифицированы - плесневые грибы, в остальных - С. albicans.

Вирусные поражения легких диагностированы у 3 (10%) из 30 больных (рисунок 33). ЦМВ-инфекция занимала незначительную долю в причинах поражения легких при паренхиматозной ОДН. Изолированная ЦМВ пневмония встречалась лишь в 6,7% случаев. В 3,3% - сочеталась с бактериальной и грибковой пневмонией.

Рисунок 34. Частота и сроки развития пневмонии в зависимости от курса ПХТ.

Рисунок 35. Пневмония у больных с предрасполагающими факторами.

Пневмонии диагностированы в сроки от 1 до 33 суток после ПХТ. В 74,1% случаев впервые пневмония диагностирована после первого или второго курсов ПХТ, у 2,6-7,8% случаев после 3-7 курсов ПХТ (рисунок 34). У 64,9% Ш-1У стадия заболевания, либо заболевание высокого риска, при этом у 14,3% выявлено опухолевое поражение легких. Больных с 1-Н стадией и заболеванием среднего риска 35,1% (рисунок 35).

Таблица 11

Сроки развития пневмонии у больных перенесших ПХТ__

Срок развития (дни) Номер курса ПХТ и количество пациентов

1 (п=33) 2 (п=24) 3 (п=6) 4 (п=5) 5 (п=2) 6 (п=3) 7 (п=4)

М+т 14,5±1,9 12,5±1,9 15,8+2,1 11,8±5,7 10,5+2,5 10,3+1,5 10,3±5,1

Медиана 13 8 16 4 10,5 10 10

Пневмонии диагностированы в сроки от 1 до 33 суток после проведенной ПХТ. Среднее время развития пневмонии колеблется от 10 до 16 (медиана от 4 до 13 суток) суток (таблица 11). Продолжительность пневмонии в период разных курсов ПХТ (таблица 12).

Таблица 12

Продолжительность течения пневмонии у больных перенесших ПХТ

Срок развития (дни) Номер курса ПХТ и количество пациентов

1 (п=33) 2 (п=24) 3 (п=6) 4 (п=5) 5 (п=2) 6 (п=3) 7 (п=4)

М±т 10,8+1,6 8,6±1,2 7,2±1,5 10,8±1,6 7±0 7,7±0,3 11,5±2,9

Медиана 8 7 6 10 7 8 12

У 48 больных (62,3%) пневмонии развивались на фоне токсического повреждения функции костного мозга с присоединением нарушений функции других органов и систем (рисунок 36 и 37). И только у 3 из 51 (66,2%) больных пневмония протекала без осложнений со стороны органов и систем.

Апд«з—«ССН-ЮПИО нтероколнг 3,8%

1)11Н »Аплазия+Энцсфа

3.1%

Аллжла-'-ССН-ОПН-Э миефжлогаггия. 7.7

Рисунок 36. Сочетание осложнений у больных с сепсисом и пневмонией.

Рисунок 37. Сочетание пневмонии и осложнений со стороны других органов и систем.

Нередко пневмония сочеталась с ОРДС в 19 (24,7%) случаев, с опухолевым повреждением легкого в 9,1 % случаев, применение противоопухолевого лечения (АТЯА — полностью-трансретиноевой кислотой) в 18,2% случаях.

Рисунок 38. Сочетание пневмонии с ОРДС и опухолевыми поражениями легких.

У 16 больных (84,2%) из 19 с развившимся ОРДС на фоне проводимого лечения больных с Ш-1У стадией онкологического заболевания, либо заболеванием высокого риска (гесмобластозы), а у 4 больных (21,1%) выявлены опухолевые повреждения легких.

ОРДС+Сепсис+Ап лазия+ССН-ЮПН 10,5%

лазия+ССН+ОПН 10,5%

ОРДС+Сепснс+Ап ЛИИЯ+ССН-ЮПН+ Эшжгфалопатия+Ст оматит 263%

ОРДС+Сепсис+Ап ОРДС-ЮПН-ЮПе ОРДС-ЮПН-ЮПе лазия-ЮПН-ЮПеН Н-"-Эшжфалоп1ТИя+ Н+Энигфалопатия+ ~ --------------Аплазия 10,5% Аплазия 10,5%

ОРДС+Сепгис+Ап лазия+ССН+ОПН+ ОПеН+Энцсфалопа тия-КЭнгероколит 10,5%

ОРДС+Сепсис+Ап лазия+ССН-ЮПН+ ОПеН 5,3%

Рисунок 39. Течение ОРДС в сочетании с другими осложнениями.

У всех больных с ОРДС также отмечались нарушения со стороны других органов и систем (рисунок 39). У 80% больных диагностирован сепсис. У 12 (63,2%) из 19 больных ОРДС развился на 1 и 2 курсе ПХТ в срок от 12 до 20 суток. Продолжительность течения ОРДС в среднем составила от 2,8 до 31 суток, медиана - 1,5-31 суток. Опухолевые поражения легких выявлены у 20 из 77 больных с ОДН (26%). К подобным поражениям легких относились опухолевая инфильтрация у 1 больного, либо метастатическое поражение у 20 больных. Присоединившаяся, в дальнейшем пнев-

35

мония у 15 (19,5%) больных, послужила причиной развития респираторных нарушений. У больных с ОДН применение АТЯА выявлено у 15 больных и только у 5 (6,5%) из них, на первом этапе развилась ДН, но учитывая скоротечность процессов, в ближайшее время присоединившаяся пневмония. СОЛО диагностирован у 8 (10,4%) из 77 больных, при этом развитие ОДН выявлено у 7 (9,1%). СОЛО при проведении ПХТ у 3 больных с гиперлейкоцитозом, в 4 случаях у больных с острым миелоидным лейкозом. У 1 больного цитолитический синдром осложнился грибковой пневмонией, в 2 - бактериальной пневмонией.

При остром лейкозе у 4 больных ретиноидный синдром возникал, как правило, на 1-3 день после начала терапии АТЕА, сопровождался бластозом в периферической крови. У 5 была ОПН, у 3 из них проводился гемодиализ. У всех больных выраженный геморрагический синдром, проявлявшийся петехиями, носовыми кровотечениями. У 2 больных выпот в плевральных полостях, у 1 - в полости перикарда

ОДН, обусловленная СОЛО, выявлена в 9,1% случаев. ОДН после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у 7 больных, что составляет 9,1% всех случаев ОДН. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток предшествовала поражению легких у 8 из 77 больных (10,4%). У 4 больных выполнена трансплантация ал-логенная трансплантация переферических стволовых клеток, у 4 - аутологичная трансплантация стволовых клеток.

Острая дыхательная недостаточность, обусловленная применением АТТ1А (ретиноидный синдром), наблюдалась у 4 больных с острым миелоидном лейкозом и у 1 больного альвеолярной рабдомиосаркомой. До назначения АТОА у больных отсутствовали признаки легочной патологии, число лейкоцитов крови колебалось от 1,5*109/л до 20*109/л, в периферической крови определялись властные клетки (7193%). На 1-3 сутки приема АТЯА у всех больных появились признаки острого легочного повреждения, некардиогеиного отека легких.

Миелотоксический агранулоцитоз явился фактором, влияющим на возникновение легочной патологии. Больных с агранулоцитозом выявлено 89,6% от всех больных с дыхательной недостаточностью.

Курс ПХТ

Рисунок 40. Количество больных в состоянии агранулоцитоза и ОДН.

В период первого курса количество больных с агранулоцитозом больше чем с ОДН 33 больных с ОДН против 58 с агранулоцитозом, на рисунке представлено процентное соотношение с общим числом больных (рисунок 40). Число больных с агранулоцитозом преобладало на начальных курсах ПХТ, начиная с 4 курса агранулоцитоза не было.

Лихорадка предшествовала появлению ОДН у 67 из 77 (87%) больных. Продолжительность лихорадки до развития ОДН сильно варьировала и зависела от характера поражения легких.

120 л 100

6.2 '¿¿¿л

Курс ПХТ

Рисунок 41. Количество больных с ОДН и лихорадкой.

В период первого курса ПХТ число лихорадящих больных было выше, чем у больных без лихорадки. Все случаи лихорадки связаны с инфекционными осложнениями после ПХТ (рисунок 41). Увеличивается риск развития инфекции и пневмонии, как бактериальной, так и грибковой при нейтропении с содержанием нейтрофилов менее 0,5 х 109/л и ее длительности более 10 дней. Увеличивают риск развития инфекций и пневмонии мукозиты, стоматиты, энтероколиты, возникшие после ПХТ и

лучевой терапии. Стоматит диагностирован у 11 (14,3%) из 77 больных, мукозит - 15 (19,5%), энтероколит - 23 (29,9%). У 9 из них (11,7%) сочетание мукозита и энтероколита, а у 6 (7,8%) - стоматита и энтероколита.

Рисунок 42. Изменения в легких, которые были выявлены при рентгенологическом и КТ исследовании (п=33).

При КТ одинаково часто, как и при рентгенографии, обнаруживали очаговые и инфильтративные изменения в легких у 87,9% и 66,7% больных, р>0,05. Усиление и деформация легочного рисунка 60,6% и 48,5% соответственно. Утолщение и инфильтрация плевры у 3% и 6,1% соответственно. Полости и кисты, заподозрено грибковое поражение легочной ткани 12,1% и 3% случаев соответственно. Выпот в плевральной полости у 21,2% и 12, Несоответственно. Отек легочной ткани у 9,1% и 6,1% соответственно. Фиброз легких был выявлен при КТ исследовании (рисунок 42).

К моменту, когда у больных диагностирована ОДН, независимо от этиологии поражения легких уже проводилась антибактериальная терапия.

Рисунок 43. Количество курсов антибактериальной терапии у больных с респираторными расстройствами. 38

Некоторые больные с пневмонией получили до 5 курсов антибактериальной терапии 3,9%, 2 курса - 54,5%, 3 курса - 29,9%, 4 курса - 18,2%. На данном графике представлены так называемые «глобальные» курсы антибактериальной терапии после проведенной ПХТ, каждый из которых в свою очередь, возможно подразделить со сменой и без смены антимикробной терапии (рисунок 43). Каждый курс подобной терапии назначался эмпирически, до получения результатов клинического и лаборатор-но диагностического обследования.

Из всех больных, которым проводилась респираторная поддержка 37 (48,1%) больных, неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) проводилась у 7 (18,9%). Нами отмечено улучшение оксигенации крови после начала НВЛ. Показанием к началу проведения НВЛ считали неэффективность оксигенотерапии, проводимой с помощью маски Вентури: гипоксемия (Ра02<60 мм рт.ст.) при ингаляции кислорода (РЮ2>0,5). НВЛ проводилась 6 больным в течение от 3 до 110 часов (в среднем, 36,9±7,6 ч).

В результате проводимой терапии НВЛ была успешно завершена у 5 из 7 больных (71,4%) (I группа), во II группу вошли 2 больных, которые после начатой НВЛ были интубированы. Среди них у всех причиной прекращения НВЛ и перевода на ИВЛ явились нарастающая дыхательная недостаточность, некоррегируемое с помощью неинвазивной вентиляции. У выживших больных значительно дольше проводилась НВЛ, чем у умерших (соответственно, 51±10,7 ч. и 27,1±9,7 ч., р<0,05).

Из 77 обследованных у 31 больных показанием к проведению ИВЛ явилась ОДН (РаОг/ТЮг - 121,4±11,5). У 23 больных не было признаков поражения легких, и показаниями к проведению длительной ИВЛ у них явились: сердечно-легочная реанимация (1 больная), мозговая кома, возникшая из-за острого нарушения мозгового кровообращения или менингита (15 человек), печеночная кома (3 больных). ИВЛ провдилась 37 больным с ОДН. У всех больных проводилась контролируемая вентиляция легких с ПДКВ (2-12 см вод.ст.). ИВЛ в прон-позиции оказалась эффективной только у больных с выраженной ОДН, т.е. положительный эффект при повороте на животе у 8 больных которым проводили позиционную терапию коэффициент РаОг/ТЮг был ниже 200.

Рисунок 44. Результаты лечения больных с ОДН в зависимости от этиологии поражения легких. Примечание. В столбцах указано число больных в %.

Не выявлено статистически достоверных различий в выживаемости больных между группами в зависимости от этиологии легочного поражения. Среди больных пневмониями летальность составила 27,3%, ретиноидным синдромом - 6,5%, поражением средостения - 1,3% (рисунок 44).

Выживаемость больных с ОДН - 64,9% (50 из 77 больных).

Выживаемость больных, которым проводилась респираторная поддержка, была 41,7% (15 из 36 больных), при этом она зависела от вида респираторной поддержки.

При НВЛ выживаемость - 71,4% (5 из 7 больных). Даже при неблагоприятном исходе ИВЛ у 21 из 36 (58,3%) умерших пациентов с помощью подбора режимов вентиляции удавалось поддерживать нормальную оксигенацию крови. Выживаемость больных с ОДН составила 64,9%.

У 31,2% больных на ИВЛ причиной смерти явилась некорригируемая гипоксе-мия, при этом у большинства из них был установлен диагноз легочного поражения. Интерес представляет структура этих поражений - лишь в одном случае это была бактериальная пневмония, в остальных - смешанная бактериальная, грибковая и вирусная.

Из 77 больных у 40 (51,9%) проводилась оксигенотерапия через инжекционную лицевую маску. Из 37 (48,1%) у 7 больных проведилась НВЛ, у 32 - ИВЛ.

В последние годы возрастает количество осложнений после проведенной поли-химиотеарпии, большинство этих пациентов находились на лечении в отделениях 40

реанимации хирургического профиля. Поэтому в настоящее время является оправданным создание специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии, которые, как в нашем случае, не является хирургическим. Также важную роль при развитии осложнений - это совместное лечение пациентов в профильных отделениях совместно с сотрудниками этих отделений. Более чем у половины больных, которых мы лечили совместно с онкологами в профильных отделениях, состояние улучшилось и они не поступили в реанимацию. Данный факт позволил нам снизить общую летальность, у больных, которые поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии с 35 до 25%, а также снизить летальность при проведении ИВЛ с 9095% до 35% больным.

ВЫВОДЫ

1. Из общего числа пациентов, ежегодно госпитализируемых в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с критическим состоянием, больные терапевтического профиля составляют 6-8%. Число больных с солидными опухолями и гемо-бластозами, потребовавших интенсивного лечения в связи с осложнениями ПХТ, практически одинаково (49-51%). Из числа больных с гемобластозами: острый мие-лоидный лейкоз - 45,8%, острый лимфобластный лейкоз - 36,1%, неходжкинская лимфома - 16,7%, лимфома Ходжкина - 1,4%. Из числа больных с солидными опухолями: костные саркомы - 37%, нейробластома - 23%, саркомы мягких тканей - 16%, нефробластомы - 11%, гепатобластомы - 6% и заболевания ЦНС - 6%.

2. Подавляющее большинство (65%) больных, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии, имели III-IV стадии заболевания или высокий риск прегрессирования (49,2%). Исходное состояние у 57,7% больных оценивалось как тяжелое, у 1,4% - крайне тяжелое. При оценке исходного состояния по шкале APACHE II с баллом свыше 20 больных с солидными новообразованиями было 14,8%, гемобластозами - 44,3%. При этом по APACHE П свыше 25 с баллов - 5,7% и 16,8% соответственно. Учитывая исходную тяжесть состояния пациентов, которая ассоциируется с высоким риском развития осложнений и летального исхода необходимо особое внимание уделять таким пациентам, а полихимиотерапию начинать в условиях отделения реанимации.

3. В структуре критических состояний частота органных нарушений у больных с осложнениями полихимиотерапии, требующих интенсивной терапии, коагулопатия составляет 92,3%, острая дыхательная недостаточность - 54,2%, нарушения центральной нервной системы - 27,5%, острая почечная недостаточность - 21,1%, сердечно-сосудистая недостаточность - 20,4%, нарушения функции печени - 17,6%.

4. Полиорганная недостаточность была причиной перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии 107 больных (74,4%), а сепсис - 33 больных (23,2%), острая дыхательная недостаточность без других органных нарушений 15,5%. В структуре полиорганной недостаточности коагулопатия встречалась у 81 (75,7%) количества больных, острая дыхательная недостаточность - 73 (68,2%), нарушения центральной нервной системы - 63 (58,9%), острая почечная недостаточность - у 30 (28%), сердечно-сосудистая недостаточность - 43 (40,2%), нарушения функции печени-25 (23,4%).

5. Нарушения в системе коагуляции встречаются у большинства больных при полихимиотерапии (92,3%), являясь началом всех последующих инфекционных и органных нарушений. При присоединении инфекционных осложнений, как правило, повышается антитромбин Ш, протромбин, повышается фибриноген, повышение Д-димера, развивается тромбопитопения.

6. Дыхательная недостаточность, у больных требующая интенсивной терапии, развилась у 54,2% больных с осложненным течением периода после полихимиотерапии: из них больных гемобластозами было 54,5% и 45,5% солидными опухолями. Среди больных гемобластозами преобладали пациенты острым миелоидным лейкозом (27,3%), среди больных с солидными новообразованиями преобладали костные саркомы -14,3%.

7. Причинами развития острой дыхательной недостаточности чаще всего являются паренхиматозные поражения легких (96,1%): из них пневмония - 79,2%, синдром лизиса опухоли - 9,1%, применение полностью-трансретиноевой кислоты (АТЯА) - 6,5%, постлучевой пульмонит - 13%, а также непаренхиматозные (поражение средостения 3,9%). Один этиологический фактор выявлен у 42,8%, у остальных 2 и 3 этиологических фактора в 41,6% и 15,6% случаях соответственно.

8. Особенностями острой дыхательной недостаточности в детской онкологии при полихимиотерапии являются: многообразие факторов, влияющих на развитие дыхательной недостаточности: 1 этиологический фактор у 42,8% больных, 2 фактора у 41,6%, 3 фактора у 15,6%. Тяжесть состояния - присоединение острой дыхательной недостаточности утяжеляет состояние пациентов с 20±2,4 до 29+2,1 по шкале APACHE II. Скоротечность и стремительность - от первых симптомов поражения легких до возникновения острой дыхательной недостаточности, проходило от нескольких часов до нескольких дней. Продолжительность острой дыхательной недостаточности у выживших больных от ее начала до разрешения составил 9,1 ±0,9 суток, при летальном исходе - 13,9±2,5 суток. Крайне желательно при острой дыхательной недостаточности использовать неинвазивную ИВЛ, поскольку выживаемость больных находящихся на продленной ИВЛ, крайне низка - 15,6%.

9. В 74,1 % случаев пневмония диагностирована после первого или второго курса ПХТ. Положительные микробиологические анализы получены у 39% больных, из них в 73,3% случаях выявлена грибковая инфекция, в 17,4% случаях грибковая сочеталась с бактериальной или вирусной, а в 4,3% бактерии и вирусы. Учитывая низкую вероятность выявления возбудителя по данным микробиологического исследования, необходимо применять брохо-альвеолярный лаваж для выявления этиологического фактора острой дыхательной недостаточности.

10. Стратегией в терапии острой дыхательной недостаточности у детей, получающих полихимиотерапию, является алгоритм лечения: оксигенотерапия, неинва-зивная вентиляция легких, ИВЛ. Оксигенотерапия в сочетании с ингаляциями лекарственных средств, включающих сурфактант, пульмикорт. Неинвазивная вентиляция легких CPAP - первый этап респираторной поддержки при ОДН у детей старше 4 лет. Второй этап - неинвазивная вентиляция легких CP АР/В LP АР, третий этап - ИВЛ. Как вариант респираторной поддержки используется ИВЛ в прон-позиции, улучшающая оксигенацию (Pa02/Fi02 с 187,2±5.1 до 230,3±7.7).

11. При развитии острого респираторного дистресс-синдрома применение Сур-фактанта приводит к улучшению оксигенации (отношение Pa02/Fi02 с 150,1 ±6,7 до 190,1 ±4,7). Применение пульмикорта при остром респираторном дистресс-синдроме

увеличивает отношение PaCVFiOz с 140,6±16,7 до 148,2±9,7, у больных с пневмониями—с 264,6±13,7 до 278,2±11,7.

12. Разработка «Модифицированной шкалы APACHE II» позволяет осуществлять в динамике балльную оценку состояния больных и регистрировать изменения в связи с проводимым лечением в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. «Модифицированная шкала APACHE П» достаточно чувствительна для прогноза летальности при осложненном течении полихимиотерапии. По данным Шкалы, при 25 баллах и более вероятность летальности превышает 60%.

Практические рекомендации

1. Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) является процедурой, необходимой для получения достоверной информации при исследовании материала из поврежденных легких.

2. В случаях отсутствия материала при БАЛ необходимо рассмотреть вариант биопсия легкого для уточнения причины повреждения легкого.

3. Различные варианты ИВЛ позволяют поддерживать газообмена на этапах интенсивной терапии при острой дыхательной недостаточности, однако следует предпочесть режимы PC, BIP АР или PRVC, но не вентиляция по объему.

4. При острой дыхательной недостаточности у больных в критических состояниях следует предпочесть индивидуальный подход к выбору оптимальных параметров и режимов искусственной вентиляции легких в соответствии с концепцией «безопасной» ИВЛ, обеспечивающей достаточную оксигенацию.

5. Алгоритм респираторной поддержки при острой дыхательной недостаточности включает следующие этапы:

а. Оксигенотерапия:

- в сочетании с ингаляциями лекарственных средств;.

- с применением CPAP (система Мартина) в сочетании с ингаляциями лекарственных средств.

6. Неинвазивная вентиляция легких:

- Неинвазивная вентиляция легких CPAP/BiPAP - первый этап респираторной поддержки при дыхательной недостаточности у детей старше 4 лет.

в. Искусственная вентиляция легких:

- по расчетным параметрам;

- с применением прон-позиции и контролем по давлению (ИВЛ в прон-позиции улучшает оксигенацию - Pa02/Fi02 с 187Д±5.1 до 230,3±7.7; Режим Pressure Control:

давление вдоха (Pinsp) - 10-20 см вод. ст.,

время вдоха - 0,8-1,1 с,

PEEP - 6-15 см вод. ст.,

Тригер - 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин.

Fi02 - устанавливают на минимально возможном уровне, обеспечивающем ра02 60 мм рт. ст. и сатурацию не ниже 90%.

- Рекрутмент-маневр - для открытия альвеол.

6. При развитии острого респираторного дистресс-синдрома к проводимому лечению необходимо добавить применение сурфактанта и пульмикорта.

7. При развитии острой почечной и острой печеночной недостаточности у детей с развившимся синдромом лизиса опухоли необходимо своевременное применение экстракорпоральных методов лечения.

8. Учитывая, что наиболее часто в результате проводимого лечения развиваети-ся аплазия костного мозга, сопровождающаяся развитием тяжелых коагулопатий и инфекционных осложнений, необходимо:

- При снижении тромбоцитов ниже 20-30 тысяч проводить трансфузию тромбо-концентрата.

- При снижении лейкоцитов ниже 1000 клеток, осуществлять заместительную трансфузию гранулоцитов, что требует дополнительной оценки степени повреждения легких.

9. В практику работы отделений терапевтической реанимации необходимо внедрение систем оценки (шкал) состояния больных. Мониторинг тяжести состояния пациента и степени тяжести органных нарушений необходимо включить в рутинную практику ведения больных после проведенной полихимиотерапии, а также необходимо использовать данные интегральные системы ежесуточно для прогнозирования осложнений и контроля эффективности методов лечения.

10. На основании принципов доказательной медицины следует считать строго необходимым использовать при лечении больных в критических состояниях: 1) антибактериальную терапию; 2) гемодинамическую поддержку; 3) респираторную поддержку; 4) парентеральное питание; 5) иммунозаместительную терапиию; 6) коррек-циую нарушений гемостаза и профилактику тромбоза глубоких вен; 7) терапию глю-кокортикоидами; 8) профилактику образования сгресс-язв ЖКТ.

11. При развитии язвенных стоматитов возникающих в процессе проведения многократных курсов полихимиотерапии, необходимо пременять капасол, в комплексе проводимой терапии, который позволяет сократить продолжительность течения стоматита с 13,5±0,4 до 3,3±0,2 дней, по сравнению с пациентами не получавшими данный препарат.

Список работ, опубликованных в журналах рекомендованных ВАК РФ

1. Сотников A.B. Прогностическое значение шкал SAPS П и APACHE II у больных с синдромом полиорганной недостаточности раннего послеоперационного периода после онкохирургических вмешательств. / A.B. Сотников, ИЛ. Курмуков // Анестезиология и реаниматология — 2003. — №2. — С. 37-39.

2. Сотников A.B. Удаление протяженного опухолевого тромба нижней полой вены при билатеральной нефробластоме / А. Рябов, В. Поляков, А. Сухарев, А. Казанцев, А. Волобуев, Н. Матинян, П. Керимов, М. Рубанский, A.B. Сотников // «Врач»,- 2010,- № 1, - с. 43-46.

3. Сотников A.B. Острый послеоперационный панкреатит с тяжелым течением у ребенка 7 месяцев; клиническое наблюдение / Рябов А. Б., Волобуев А. В., Сотников А. Ю., Рохоев М. А., Казанцев А. П., Керимов П. А., Рубанский М. А., Нечушкина И. В., Капко-ва О. А., Рыбакова Д. В. // «Медицина критических состояний» - 2010.- №5, - с. 47-55.

4. Сотников A.B. Задержка выведения метоггрексата у ребенка с остеосаркомой / А.М. Стрижевская, ЕЛ. Погодина, A.B. Лебедева, A.B. Шварова, Д.В. Хестанов, A.B. Сотников, Е.Г. Громова, В Л. Байкова // «Детская онкология» - 2011. - №2, - с. 39-41.

5. Сотников A.B. Сосудистый доступ длительного применения при химиотерапии детей с онкологическими заболеваниями: оптимизация, профилактика и лечение осложнений / MJO. Рыков, A.B. Шварова, A3. Сотников, Ю.В., Н.М. Иванова // «Детская онкология» - 2011. - №2, - с. 9-15.

6. Сотников A.B. Клиническое наблюдение острого послеоперационного панкреатита тяжелого течения у ребенка 7 месяцев / А.Б. Рябов, A.B. Волобуев, А.Ю. Сотников, А.П. Казанцев, П.А. Керимов, М.А. Рубанский, O.A. Капкова // «Хирург». - 2011 № 8 С. 64 - 72.

7. Сотников A.B. Значение трансфузии гранулоцитов при острых миелоидных лейкозах у детей // B.C. Немировченко, И.С. Долгополов, Д.М. Мхеидзе, Е.В. Флейшман, О.И. Сокова, P.C. Равшанова, A.B. Сотников, Л.Ю. Гривцова, Г.Л. Менткевич // Клиническая онкогематология - 2012. - том5 - № 2. -с.144-149.

8. Сотников A.B. Госпитальная грибковая пневмония у детей, перенесших полихимиотерапию / A.B. Сотников, В.Г. Поляков, А.И. Салтанов // Сибирский онкологический журнал - 2013- № 5 с. 20-23.

9. Сотников A.B. Грибковая пневмония у детей после полихимиотерапии / Салтанов А., Сотников А. // «Врач». - 2014 - № 1.-е. 62-64.

10. Сотников A.B. Критическое состояние пациента после пункции и катетеризации подключичной вены (клиническое наблюдение) / Сотников A.B., Поляков В.Г., Долгополов И.С., Вакурова Е.С. // «Врач». - 2014 - № 2. - с. 48-52.

11. Сотников A.B. Шкала APACHE П и ее модификация для оценки состояния детей, перенесших полихимиотерашпо. / A.B. Сотников, В.Г. Поляков, А.И. Салтанов // Сибирский онкологический журнал № 1 (61) 2014 г. - с. 37-40.

Другие публикации по теме диссертации

1. Сотников A.B. О частоте и причинах синдрома полиорганной недостаточности в крупной онкохирургической клинике / A.B. Сотников, ИЛ. Курмуков, С.П. Свиридова // Альманах анестезиологии и реаниматологии. - 2002.- № 2. - с. 40.

2. Сотников A.B. Причины летальности онкологических больных с синдромом полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде / С.П. Свиридова, A.B. Сотников, О.Г. Мазурина // Материалы 6 Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск. - 2002. - с. 177.

3. Сотников A.B. Основные принципы предоперационной подготовки и интенсивной терапии послеоперационного периода у больных раком пищевода / С.П. Свиридова, О.Г. Мазурина, И.В. Нехаев, A.B. Сытов, A.B. Сотников // «Практическая онкология», -2003.-т. 4,-№2, с. 120-126.

4. Сотников A.B. Интенсивная терапия тяжелого сепсиса и септического шока / И.В. Нехаев, С.П. Свиридова, A.B. Сытов, Г.В. Казанова, О.Г. Мазурина, A.B. Сотников// «Вестник онкологического общества» - 2004. -№ 12 - с. 65-66.

5. Сотников A.B. Плазменная концентрация прокальцитонина в послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах различного вида и объема в онкологии / A.B. Махлай, С.П. Свиридова, О.Г. Мазурина, И.В. Нехаев, A.B. Сытов, Н.Б. Боровкова, A.B. Сотников // «Весшик онкологического общества» - 2004.- № 12- с. 66-67.

6. Сотников A.B. Особенности инфузионно-трансфузионной терапии при оперативных вмешательствах, осложнившихся геморрагическим шоком / С.В. Ломидзе, A.B. Сотников, П.И. Феоктистов, Ш.Р. Кашия, С.П. Свиридова, О.Г. Мазурина // «Вестник онкологического общества»-2004.- № 12 - с. 63.

7. Сотников A.B. Проблема оценки тяжести состояния больных и органных нарушений / А.И. Салтанов, A.B. Сотников // «Вестник интенсивной терапии»- 2008 - №2- с. 59-65.

8. Сотников A.B. Ошибки и осложнения при катетеризации центральных вен у детей с опухолевыми заболеваниями / A.B. Сотников, А.И. Салтанов // «Вестник интенсивной терапии» - 2008. - Приложение к № 5,- с. 33.

9. Сотников A.B. Принципы и перспективы терапевтической реанимации в онкологической клинике / AJ3. Сотников, А.И. Салтанов // Всероссийский конгресс анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященный 100-летию академика РАМН В А. Неговского 18-20 марта 2009.

10. Сотников A.B. Острый послеоперационный панкреатит у ребенка (клиническое наблюдение) / А.Б. Рябов, A.B. Волобуев, A.B. Сотников, Н.В. Матинян, Н.Ч. Бархударова, З.С. Ордуханян, МА. Рохоев, А.П. Казанцев, ПА. Керимов, М.А. Рубанский, O.A. Капкова, Д.В. Рыбакова, А.И. Салтанов, В.Г. Поляков // «Вестник интенсивной терапии» - 2010,- №3. - с. 29-35.

11. Сотников A.B. Пневмония-грозное осложнение полихимиотерапии в детской онкологии / АЛ. Салтанов, A3. Сотников // Высокие технологии в гнойной хирургии 15-16 апреля 2010.

12. Сотников A.B. Респираторные расстройства и органные нарушения у детей перенесших полихимиотерапию / АЛ. Салтанов, A.B. Сотников // Федерация анестезиологов реаниматологов 2010.

13. Сотников A.B. Интенсивная терапия в ранний послеоперационный период / Под редакцией М.Д. Алиева, В.Г. Полякова, ГЛ. Менткевича, CA. Майковой, Издательская группа РОНЦ (Салтанов А.И., Матинян Н.В., Ордуханян З.С., Сотииков A3. // Детская онкология национальное руководство - Москва 2012. - с 330-351.

14. Сотников A3. Синегнойная инфекция и возможности ее терапии / A.B. Сотников, A.C. Левашов, А.И. Салтанов // «Вестник интенсивной терапии» - 2013. - №3- с. 2936.

15. Сотников A3. Нозокомиальная пневмония грибковой этиологии у детей, перенесших полихимиотерапшо / A.B. Сотников, АЛ. Салтанов, A.C. Левашов // «Вестник интенсивной терапии» - 2013. - №4 - с. 43-46.

16. Сотников A.B. Целесообразность модификации шкалы APACHE II для оценки состояния детей, перенесших полихимиотерапию. / Сотников A3., Поляков ВТ., Салтанов АЛ. // «Голова и шея» №1-2014 - с. 5-8.

Список сокращений

АБТ — антибактериальная терапия АД — артериальное давление АЛТ - аланинаминотрансфераза АН - анемия

ACT - аспартатаминотрансфераза

БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж

ВЧВЛ - высокочастотная вентиляция легких

ДВС - диссеменированое внутрисосудистое свертывание

ДН - дыхательная недостаточность

ИАЛ — инвазивный аспергиллез легких

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТ - интенсивная терапия

КОД - коллоидно-осмолярное давление

КС — костные саркомы

KT - компьютерная томография

ЛТ - лучевая терапия

НИВ - неинвазивная вентиляция легких

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОПеН - острая печеночная недостаточность

ОПЛ — острое повреждение легких

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОРДС - острый респираторный дисстрес синдром

ПОН - полиорганная недостаточность

НП — нозокомиальная пневмония

ПСК - переферические стволовые клетки

ПХТ - полихимиотерапия

СЗП — свежезамороженная плазма

СЛО - синдром лизиса опухоли

СОЛО - синдром острого лизиса опухоли

С СВР - синдром системной воспалительной реакции

ЦНС - центральная нервная система

ЭКМЛ - экстракорпоральные методы лечения

ATRA - полностью транс-ретиноевая кислота

НЬ - гемоглобин

Mts - метастазы

PEEP - положительное давление в конце выдоха РСТ — прокальцитонин

Подписано в печать 25.03.14. Формат 60*84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 157. Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24

" 4 - - 4 8 43

2012344156

2012344156