Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:"Жилье под защитой" как реабилитационная форма психиатрической помощи: клинико-социальная и экономическая эффективность

На правах рукописи

□03053594

Поташева Ангелина Петровна

«ЖИЛЬЕ ПОД ЗАЩИТОЙ» КАК РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ФОРМА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ: КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

14.00.18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003053594

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Е.Б. Любов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Е. Бобров доктор медицинских наук, профессор В.П. Котов

Ведущая организация: Научный центр психического здоровья РАМН

Защита диссертации состоится 28 февраля 2007 г. в 14 часов, на заседании диссертационного совета Д. 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076 Москва, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

января 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук ^-sJ^-^T.B. Довженко

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Реабилитационное направление психиатрических служб (И.Я. Гурович, 2006; W.A. Anthony et al., 1994; R. Jenkins et al., 2002) актуализировало развитие внебольничных форм помощи (B.C. Ястребов, 1998; А.П. Коцюбинский и соавт., 2004; И.Я. Гурович, 2005; Б.А. Казаковцев, 2005), среди которых видное место отведено «жилью под защитой» (И.Я. Гурович и соавт., 2004; Н. Herrman, С. Harvey, 2005). Развитие жилья под защитой в нашей стране связано с социальной изоляцией и бездомностью хронических больных (А.Е. Лифшиц, 1988; Л.В. Лосев, В.Л. Малыгин, 1992; О.В. Лиманкин, K.M. Лаптева, 2003; А.Б. Кольцов и соавт., 2005), их «оседанием» в психиатрических больницах (Н.Г. Шашкова, Е.И. Бабушкина, 2003; В.Г. Косенко и соавт., 2005). Следует определить место и ресурсосберегающий потенциал такой формы внебольничной реабилитационной помощи целевой субпопуляции хронических больных в процессе реформирования психиатрических служб.

Цель настоящей работы: научное обоснование клинико-социальной и экономической эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием жилья под защитой для психически больных на примере общежития для лиц, утерявших социальные связи.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи.

1. Систематизировать опыт развития жилья под защитой в контексте социально-экономического положения, структуры психиатрической помощи на региональном (Свердловская область) и местном (города Нижний Тагил и Первоуральск) уровнях, потребностей больных и их близких. 2. Выделить особенности лечебно-реабилитационных вмешательств в общежитии. 3. Сопоставить клинико-социальную и экономическую эффективность лечебно-реабилитационных вмешательств в общежитии и обычного лечения в психиатрической больнице. 4. Определить потребность различных форм жилья

под защитой на региональном уровне, перспективы их развития (на примере реабилитационных квартир).

Научная новизна исследования.

1. Впервые осуществлена многосторонняя и многоуровневая (с позиций пациентов, психиатрических служб и общества в целом) клинико-экономическая и социальная оценка лечебно-реабилитационных вмешательств в общежитии. 2. Объективизированы преимущества лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в общежитии, по сравнению с обычной больничной помощью. 3. Показаны возможности клинико-экономической оптимизации лечебно-реабилитационного процесса в общежитии. 4. Показано место жилья под защитой с учетом перспектив развития внебольничных реабилитационных психиатрических служб.

Практическая значимость результатов исследования.

1. Указаны пути совершенствования лечебно-реабилитационного процесса в жилье под защитой. 2. Разработана функционально-организационная модель общежития. 3. Изучена потребность в общежитиях, реабилитационных квартирах в отдельном регионе. 4. Обоснована необходимость развития междисциплинарного и межведомственного бригадного подхода в лечебно-реабилитационной работе с целевой субпопуляции хронических больных с сочетанной социально-трудовой несостоятельностью (бездомные и относящиеся к группе риска бездомности).

Апробация и внедрение результатов исследования. Предварительные результаты исследования доложены на XIV Съезде психиатров России (Москва, 2005г.), конференции «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2005г.), Четвертом межрегиональном совещании Общероссийской общественной организации инвалидов вследствие психических расстройств «Новые возможности» (Москва, 2005г.), Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006 г.). Результаты исследования использованы в работе общежитии Нижнего Тагила, Первоуральска (Свердловская область) и Ленинградской

области, при планировании общежития в Екатеринбурге и пансионата для хронических психически больных в Москве; в лекциях и семинарах для студентов, клинических ординаторов и социальных работников в Московском научно-исследовательском институте психиатрии и Уральской Государственной Медицинской Академии.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 12 работ, список которых представлен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста; состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, приложения, указателя литературы, содержащего 294 источника, из них 235 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 11 рисунками, 1 схемой и 5 фотографиями.

Положения, выносимые на защиту.

1. Организация жилья под защитой вытекает из оценки реальных потребностей больных, социально-экономического положения региона, функционирования и структуры местных психиатрических и социальных служб. 2. Жилье под защитой - обязательная внебольничная форма восстановления психически больных с социально-трудовой недостаточностью (бездомных и относящихся к группе риска бездомности). 3. Лечебно-реабилитационные вмешательства в жилье под защитой имеют существенный ресурсосберегающий и гуманистический потенциал.

Материал и методы исследования.

Диссертационное исследование включило три этапа.

На первом этапе изучены медико-статистические и организационные характеристики региональной и местных психиатрических служб (развитость внебольничных реабилитационных служб, организаций самопомощи больных и их близких, кадровое обеспечение реабилитационных программ) в привязке к социально-демографическим и экономическим особенностям Свердловской области (количество бездомных, емкость рынка труда).

На втором этапе изучены организация лечебно-реабилитационных мероприятий в общежитиях в Нижнем Тагиле и Первоуральске и реабилитационной квартиры (Нижний Тагил).

На третьем этапе всесторонне оценены результаты лечебно-реабилитационной работы общежития как наиболее развитой и длительно действующей формы жилья под защитой. Определена потребность в общежитиях с помощью «Протокола оценки обоснованности госпитализации» (Т. Lang et al., 1999), вопросника по оценке готовности пациента к выписке (S.G. Potkiri ei al., 2004). Проведен выборочный спрос 104 пациентов целевой субпопуляции и их 56 близких для выяснения потребности в жилье под защитой. Уточнены факторы риска бездомности (опросник R. Mojtabai, 2005). Проведено проспективное нерандомизированное контролируемое исследование двух сопоставимых по социально-демографическим и клиническим показателям (табл. 1, 2) когорт пациентов общежития (основная группа) и больничных пациентов з Нижнем Тагиле и Первоуральске (контрольная группа), соответствующих критериям помещения в общежитии.

Длительность наблюдения составила не менее 9 месяцев, 83% пациентов - 18 месяцев. Когорты сформированы хронически больными среднего возраста со стабилизированным психическим состоянием, утратившими социальные связи и не способными на данном этапе жить самостоятельно (И.Я. Гурович и соавт., 1998). Для них характерны частые длительные в значительной степени социально обусловленные (более 70% эпизодов) госпитализации при недостаточной внебольничной поддержке.

Больные резидуальной шизофренией преобладают в общежитии Нижнего Тагила. Доминирование органических психических расстройств (с ведущими психопатоподобными и неврозоподобными нарушениями при невыраженном когнитивном снижении) б общежитии Первоуральска - отражение общих сдвигов в популяции психически больных (И.Я. Гурович и соавт., 2000). Использован один набор исследовательских инструментов на исходе 6 месяцев («критический период», связанный с адаптацией пациента к условиям новой

среды); 12 месяцев (накопление эффекта); и 18 месяцев (оценка стабильности результатов).

Таблица 1

Социально-демографические н клинические характеристики пациентов в

сравниваемых когортах (Нижний Тагил).

Признак (характеристика) Общежитие Психиатрическая больница Различия между группами р

Количество (чел.) 55 42

Пол: мужчины, чел. (%) 36 (65,45) 26 (61,90) 0,719

Средний возраст (на 31.12. 2005) 39,91 (CI-95: 38,12-41,69) 40,67 (CI-95: 38,5-42,83) 0,589

Трудоспособного возраста чел. (%) 54 (98,18) 39 (92,86) 0,118

Инвалиды чел. (%) 45 (81.82) 36 (85.71) 0.610

Органические психические расстройства (F0), умственная отсталость(Р7) чел. (%) 9(16,36) 7 (16,67) 0,53

Шизофрения резидуальная (F20.5) чел. (%) 46 (83,64) 35 (83,33) 0,54

Средняя длительность шизофрении (лет). 12,74 (CI-95:11,23-14,26) 13,76 (CI-95: 11.65-15,88) 0,449

Показатели PANSS (S.R. Kay et al., 1992): суммарные; подшкала позитивных расстройств; подшкала негативных расстройств; подшкала общепатологических симптомов 79,33±1,34 17,43±0,42 2I,35±0,6S 40,54±1,07 78,74± 1,40 17,40±0,50 20,86±0,67 40,49*1,11 0,929 0,319 0,950

Нарушения повседневного функционирования (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, 1998): физическая работоспособность (ФР), интеллектуальная ^продуктивность (ИЛ)_ ФР 2,24±0,19 ИП 2,38±0,11 ФР 2,14±0,12 ИП2,41±0,13 0,226 0,732

Злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) чел. (%) 19 (34,55) 21(50) 0,129

Бездомные чел. (%) 17(30,91) 16(38.10) 0,4608

Начальное, неполное среднее образование чел. (%) 37 (67,27) 27 (64,29) 0,759

Таблица 2

Социалыю-демографнческне и клинические характеристики пациентов в

сравниваемых когортах (Первоуральск).

Признак (характеристика) Общежитие Психиатрическая больница Различия между группами р

Количество (чел.) 86 ' 64

Пол: мужчины чел. (%) 58 (67,44) 39 (60,94) 0,719

Средний возраст больных (на 31.12. 2005 полных лет) 40,48 (CI-95: 39,06-41.91) 39,19 (CI-95: 37,41-40,96) 0,256

Трудоспособного возраста чел. (%) 85 (98,84) 62 (96,88) 0,397

Инвалиды чел. (%) 63 (73,26) 48 (75,0 0,810

Органические психические расстройства (F0), умственная отсталостъ(Е7), чел. (%) 37 (43,02) 31 (48,44) 0,511

Шизофрения резидуальная (F20.5) чел. (%) 49 (56,98) 33 (51,56) 0,511

Средняя длительность шизофрении Свет). 12,96 (С1-95: 11,67-14,26) 12,54 (CI-95: 10,93-14,15) 0,678

Показатели PANSS (S.R. Kay et а!., 1992): суммарные баллы, подписала позитивных расстройств, подписала негативных расстройств, подписала общеяатологических симптомов 79,63±1.35 17,16±0,48 21,67+0,61 40,80±1,06 78,70±1,56 17,22±0,50 20,90±0,74 40,5 8± 1,24 0,856 0,121 0,792

Нарушения повседневного функционирования (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, 1998): физическая работоспособность (ФР), интеллектуальная продуктивность (ЮТ) ФР ,21±0,08 ИП ,43±0,08 ФР 2,19±0,10 Ш2,35±0,11 0,763 0,230

Злоупотребление психоактивными деществами (ПАВ) чел. (%) 30 (34,88) 27 (42,19) 0,366

Бездомные чел. (%) 37 (43,02) 31 (48,44) 0,511

Начальное, неполное среднее образование чел. (%) 63 (73,26) 49 (76,56) 0,647

Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий в общежитии и психиатрической больнице оценена в различных составляющих ее сферах: формализованные показатели работы (уровни регоспитализации), оценка качества лечения больничными пациентами и проживающими в общежитии, персоналом общежитий (31 человек) по шкалам С.С. Аик1зяоп и соавт (1985) и

C.G. Fichtner и соавт. (2001), соответственно. Шкала общего клинического впечатления CGI (W. Guy, 1976) показала симптоматическое улучшение, поведение и функционирование пациентов, взвешенные с тяжестью нежелательных явлений терапии. Социальная сеть и качество жизни оценены по опроснику И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера (1998) и схеме оценки несостоятельности и поведенческих характеристик (WHO, 1988). Результат психообразовательной работы определен опросником Л.И. Сальниковой, Л.Г. Мовиной (2002). Улучшение трудоспособности показано стандартизованной шкалой R..D. Griffiths (1973). Фармакоэпидемиологический анализ сопоставил лечение в общежитии и психиатрической больнице. Затраты (в руб. 2004г.) и результаты (день внебольничной ремиссии) лечебно-реабилитационных мероприятий в общежитии оценены через 6, 12, 18 месяцев. При статистическом анализе использованы программы Microsoft Exei 2000, Statistica 6.0 Windows. Для выборочного среднего и выборочной доли указаны границы 95% доверительного интервала (CI). При сравнении значений непрерывных величин использован критерий Стьюдента. Для проверки формы распределения использованы методы описательной статистики, тест Колмогорова-Смирнова. При сравнении долей применена Z-статистика или критерий у2 для таблиц сопряженности признаков. Проверка гипотез проведена при уровне значимости 0,05. Корреляционный анализ уточнил степень связи между рядом шкал. Оценка согласия между позициями пациентов и персонала проведена с использованием каппг» Кохена. Для оценки факторов отрицательного результата для всех пациентов общежития (141 человек) и группы больных шизофренией (95 человек) построены уравнения множественной линейной регрессии длительности госпитализации в зависимости от пола, возраста, длительности бездомности (более трех лет), злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ), несостоятельности и поведенческих характеристик по подшкалам шкалы ВОЗ: пониженной активности (ПА), социальных контактов (CK), самообслуживания (CA), поведения в экстремальных ситуациях (Э), самообслуживания (СО),

медлительности (М), диагноза, длительности (лет) и. тяжести расстройства (для шизофрении по подшкале негатнвных расстройств РАЫББ N£0) пациентов при включении в общежитие.

Результаты исследования и их обсуждение.

Свердловская область - экономически развитый регион. Психиатрическая помощь опирается на крупные психиатрические больницы (40% коечного фонда сосредоточены в двух больницах), Блокировано хроническими больными 9,2% коечного фонда. Количество учтенных бездомных превышает в 8 раз средний уровень по стране. Жилье под защитой - часть программы реформирования областной психиатрической службы с реабилитационной направленностью. В результате количество коек уменьшено на 20%, уровни госпитализации и регоспитализации сокращены на 33% и 25%, соответственно. Непременными условиями работы жилья под защитой стали внебольничные многодисциплинарные и межведомственные бригады на местном и областном уровнях; поддержаны организации самопомощи инвалидов и их близких. Территориальный стандарт психиатрической помощи обосновал важность жилья под защитой. Частью программы стадо открытие общежитий (по 30 мест) при психиатрических больницах в Нижнем Тагиле и Первоуральске в 2002 и 2000 гг., соответственно. Реабилитационная квартира открыта в Нижнем Тагиле в 2003г. Целью общежитий стало социальное восстановление тяжелых больных в ряде областей: бытоустройства (основа мероприятий), трудовой активности, содержательного досуга при поддержании стабильности их сомато-психического состояния, что определило интегрированный характер помощи. Соотношение члены многодисциплинарной бригады (психиатр, социальные работники, инструктор по труду, медсестры, воспитатели, медицинский психолог) / пациент составило 1:2. Бригада занимается многоосевой (сомато-психиатрической, социально-трудовой) динамической оценкой, планированием и реализацией лечебно-реабилитационных вмешательств. Межведомственная бригада, объединяющая психиатра, психолога, реабилитолога бюро медико-социальной экспертизы, представителей центров социального обеспечения и

занятости населения; организаций самопомощи (добровольцы - неформальные члены многодисциплинарной бригады), координирует процесс биопсихосоциального восстановления больного и местную антистигматизационную кампанию.

Компоненты реабилитационной программы в жилье под защитой следующие. 1. Объединение социачьных (жилищных) и медицинских услуг как структурных элементов единой функциональной системы. 2. Подвижность индивидуального планирования позволяет пациенту включаться в программу на разных этапах (трудоустройство без предподготовки), согласно уровню его возможностей. 3. Гибкость правил соответствует «эластическим» потребностям пациентов, следующих к возрастающей независимости. 4. Чуткое реагирование. Пациенты «проходят» программу, направленную на улучшение клинико-функционального состояния и решение социальных проблем; при ухудшении получают более интенсивную помощь (вплоть до больничной).

Разработан комплекс психосоциальных и лекарственных воздействий, содержащий следующие составляющие: 1) создание терапевтического сообщества; 2) психообразование; 3) восстановление и развитие социально-трудовых навыков независимой жизни; 4) социально-правовая помощь; 5) семейная терапия; 6) организация полезного досуга; 7) поддерживающая психофармакотерапия и общемедицинская помощь.

Групповое психообразование преследует цели собственно «образования», означающего выработку навыков управления болезнью (упор на соблюдение режима лечения в привязке к актуальным целям пациента; выявление ранних признаков ухудшения) и неформальной поддержки. Эффект у 119 пациентоз: 2,41±0,08 и 3,07±0,11 баллов, в начале занятий и к 6 месяцу, соответственно, но снижен (р<0,001) через 12 месяцев (2,73±0,10), что указывает на необходимость подкрепления информации.

Обучение социальным навыкам (И.Я. Гурович и соавт., 2004; М.М. Мюо1 ее а!., 2003); последовательность их восстановления следующая: элементарные

навыки личной гигиены и самообслуживания —» бытовые навыки —> адекватное социальное поведение в типовых житейских ситуациях —► труд. Приобретение бытовых навыков умеренно влияет на работоспособность (г = 0,52, р<0,05).

Социальное функционирование и качество жизни (у 109 пациентов общежития и 80 больничных пациентов), изначально сниженное, достоверно повышается соответственно значений по всем подшкалам у пациентов общежитий (р<0,001) в отличие от больничных пациентов (плато). Достоверные (р<0,03) положительные сдвиги отмечены у пациентов общежития, но не больницы по показателям физической работоспособности, интеллектуальной продуктивности. Положительная динамика развития социачьных сетей на уровне статистической значимости у пациентов общежития в течение 6-12 месяцев по сравнению с больничной когортой, затем достигает плато. Полнота социальных сетей больных шизофренией связана с качеством жизни (г=0,6, р<0,001), ей препятствуют негативные симптомы (г= -0,78, р=0,0038). Персонап и соседи пациентам общежития фактически заменяют семью и друзей, что не способствует расширению сети поддержки. Однако индивидуальный аспект физического окружения (трудности частной жизни) -ведущая жалоба более 90% пациентов общежития. Улучшение (р<0,03) составляющих качества жизни удовлетворения жизнью, ощущения благополучия отмечено в первые б месяцев с выходом на плато и снижением к 12 месяцу- (не достигающим, однако, исходного уровня).

Удовлетворенность помощью 35% пациентов общежития и 41% больничных больных мало отличалась в начале (р=0,33), но 68% пациентов основной когорты полагали помощь действенной через 6 месяцев (р<0,001) при отсутствии изменений в контрольной когорте (43%). Показатели пациентов общежития достигают плато к 12 (72%) и к 18 месяцам (70%). Спустя полгода ведущими ожиданиями живущих в общежитии стали следующие: получать социальную помощь (56%), иметь свое жилье (92%), трудиться (68%) и пользоваться уважением (76%). В связи с изменением иерархии потребностей (по Ма81о\у) у большинства длительно (более 12 месяцев) пребывающих в

общежитии снижена оценка помощи. Удовлетворенность безопасностью жизни, соседством в основной когорте выше, чем в контрольной (44,68% и 31,48%, соответственно, р=0,035), но динамика сдвигов у оставшихся в

I

общежитии не значима через 12 месяцев (48,23%) и отсутствует в контрольной когорте (32,41%). 83,87% сотрудников много дисциплинарной бригады (суммарно 31 человек) полагали непременным круглосуточный контроль в начале программы, но лишь 61,29% через 18 месяцев (р=0,049). Так в основном (до 85%) считают социальные работники и специалисты бригады в Нижнем Тагиле, где отменен круглосуточный медицинский пост. Пациенты с историей длительной (более 6 месяцев) госпитализации склонны жить под круглосуточным надзором персонала (,i2=14,8, df=6, р<0,05). Постоянному наблюдению большинство пациентов общежитий и больниц (89% и 95%, соответственно) предпочитают неформальную поддержку, как в выборках других стран (В. Tanzman, 1993). Желаемая форма помощи более соотносится с реабилитационной квартирой Нижнем Тагиле.

Трудовая реабилитация - важнейшее условие социального роста в жилье под защитой. Специалисты многодисциплинарной бригады трудоустраивают пациентов общежитий через центры занятости населения и способствуют при сотрудничестве с администрацией психиатрической больницы созданию защищенных рабочих мест. Защищенная занятость, трудовое обучение в лечебно-промышленных мастерских и организациях самопомощи, объединяет психиатрическую и реабилитационную службы. Там устроены 25 пациентов общежития в Нижнем Тагиле (59,5%) и 47 - в Первоуральске (67,1%), но не более 20% из них затем работали в обычных условиях. Поддерживаемая занятость, ведущая концепция помощи, означает скорейшее обычное трудоустройство с дальнейшей поддержкой на рабочем месте сотрудниками многодисциплинарной бригады. Лучший результат достигнут при индивидуализированном трудоустройстве: до 60% пациентов общежитий устойчиво работали в течение 1,5 лет. Доля «успешных» работников (в среднем 59 баллов шкалы R.D. Griffiths) увеличивается, начиная с 12 месяцев на треть а

доля «неуспешных» (в среднем 86) на столько же уменьшена. У занятых обычным трудом динамика более выражена. Следующие характеристики пациентов общежитий важны для трудоустройства: труд полагается значимой целыо (87% устроенных); трудовой стаж (78%). Конструктивный тип приспособительного поведения (В.М. Воловик, С.Б. Семичез, 1988) отмечен у 75,61% работающих ка обычном производстве против 24,7% работающих в лечебно-промышленных мастерских (р<0,001).

. Организация досуга (клубная работа), ведущаяся персоналом, поддерживается успешно активом живущих в общежитии. Семейная терапия. Члены многодисциплинарной бригады работают с близкими пациентов, ведут с ними переписку, восстанавливая родственные узы. Правовая помощь социальных работников и гориста связана с восстановлением документов, прав на жилье (прописку), розыски близких.

Фармакоэпидемиологичесхий (количественный) анализ показал сходство моделей терапии больных шизофренией в Нижнем Тагиле и Первоуральске. В общежитиях доля получающих антипсихотики снижена с 100 до 78,84% (р< 0,001), х л о р пр о м аз и новы й эквивалент уменьшен с 479 до 129 мг/сутки (р<0,01), доля депонированных форм нейролептиков повышена с 14,29 до 58,9 (р<0,01) при неизменной частоте атипичных антипсихотиков (5%). Доля антидепрессантов увеличена с 28,57 до 45,26% (р<0,031), возможно, в связи с учащением депрессий во внебольничной среде и лучшим их выявлением; уменьшены потребление корректоров экстрапирамидных расстройств с 88,57 до 23,16% (р<0,0()1.) вслед за уменьшением доз нейролептиков; транквилизаторов с 22,86 до 7,37% (р<0,001), количество психотропных препаратов на пациента - с 2,4 до 1,7 (р<0,05). Активные реабилитационные программы снижают потребность в лекарствах. Уменьшение в 1,5-1,8 раза доли принимающих седатквные нейролептики как «корректоры поведения» показательно в группе больных органическими расстройствами. Обгцемедицинское лечение пациенты получали в поликлинике и с привлечением

консультантов Г1Б. Больные туберкулезом (не менее 25% в обоих общежитиях) наблюдаются фтизиатром.

Сохранение жилья и предупреждение рецидива бездомности -важнейший показатель помощи. Улучшение бытоустройства отмечено через 18 месяцев у 78,2% пациентов общежития в Нижнем Тагиле и у 81,4% в Первоуральске. Большая их часть живет независимо (с той или иной инструментальной или неформальной поддержкой) вне больницы, оставаясь в программе или будучи выписанными, против 29,6% в контрольной группе. Повторное помещение в общежития в связи с конфликтной ситуацией дома не превышает 6% в обоих городах.

Симптоматическое улучшение. Отмечено достоверное (р<0,002) снижение тяжести психических расстройств пациентов общежитий в отличие от больничных пациентов (нет динамики) на протяжении 18 месяцев. Суммарные показатели РАИББ снижены на границе достоверности (р=0,054) к 12 месяцу. Достоверно (р=0,013) уменьшены лишь негативные (вторичные) расстройства. Редукция дефицитарной симптоматики возможна при психосоциальной работе (К.В. Давыдов, 2005) на фоне оптимизированной фармакотерапии.

Антирецидивный эффект жилья под защитой отражает «показатель внебольничной ремиссии»: если пациент в Нижнем Тагиле находился вне больницы 84,28% времени в году, а в Первоуральске - 86,17%, то в контроле 35,63 и 33,46%, соответственно. Доля времени рне больницы для всех пациентов общежитий составила 85,23%., а в объединенной контрольной когорте -34,55%. Пациент общежития в Нижнем Тагиле и в Первоуральске за 1,5 года экономит 266 и 288 койко-дней, соответственно, завершившие лечебно-реабилитационную программу: 342,80 и 355,17 дней, соответственно. В пересчете на 12 месяцев и учете отсева, выписки и регоспитализаций, два пациента общежития «уводят с собой» занятую ранее весь год больничную койку. Так освобождается 9,3% коечного фонда в Первоуральске и 2,4% в Нижнем Тагиле.

Устойчивость жгтья. Средняя длительность пребывания в общежитии 11 месяцев (295,87 дней в Нижнем Тагиле и 329 дней в Первоуральске). Нет существенных различий в динамике и суммарной длительности пребывания в больнице и общежитии пациентов в Нижнзм Тагиле и в Первоуральске при различной нозологической структуре контингентов. Плановое прекращение программы, обобщенный показатель успеха, означает возможность безопасного и удобного жилья при социальной поддержке. В плановом порядке выписаны из общежитий 65,5 и 65,1% (р=0,916), продолжили курс 12,7 и 16,3% пациентов общежитии в Нижнем Тагиле и в Первоуральске, соответственно. С учетом реабилитационного потенциала и наличия жилья доля выписанных могла бы составить в Первоуральске 87%, в Нижнем Тагиле 74%. Выписанные бездомные получают социальное жилье, определены в обычные общежития, покупают на свои накопления дома в деревне, живут в новых семьях. Общежитие, объединяющее тяжелых больных, становится условием их ресоциалнзации.

Факторы, влияющие на результаты. Характеристики подгруппы жильцов О с хорошими реабилитационными результатами сравнены с «группой отсева» для выделения факторов, способствующих социальному выздоровлению. Доля отсева из общежитий составила 21,8% и 18,6% в Нижнем Тагиле и в Первоуральске, соответственно. Причинами стали тяжесть дефицитарной симптоматики (9,09 и 16,3%), злоупотребление алкоголем (3,6 и 13,9%), но только клиническое ухудшение привело к отсеву в 1,8% случаев (Нижний Тагил), сочетанные причины отмечены у 14,5 и 10,5% пациентов общежития в Нижнем Тагиле и в Первоуральске, соответственно. Доля не удовлетворенных лечением в группе отсева 75%, а среди удержавшихся в общежитии 45,13% (р=0,005). Регрессивный тип приспособительного поведения (В.М. Воловик, С.Б. Семичев, 1988) свойственен 84,5% больным шизофренией с выраженной дефицитарной симптоматикой. Наибольший отсев (до 90%) происходит в первые 6 месяцев, отсюда важно избежать дистресс

адаптации к жилью в критическом периоде и тщательно подбирать кандидатов для общежития.

Построено уравнение регрессии длительности пребывания в психиатрической больнице в зависимости от указанных выше социально-демографических и клинико-функциональных характеристик: [Число дней в психиатрической больнице]=29,36*[стаж бездомности (годы)]+50,95*[ПА ВОЗ]+69,Ю*[СК ВОЗ]+ +54,01*[пол (0-ж, 1-м)]+63,62*[СА В03]-37,30*[3 В03]+35,21*[С0 ВОЗ]-17,81 *[М ВОЗ] +20,45»[злоупотребление ПАВ (0-нет, 1-да)]+15,16*[И В03]-234,93. Скорректированный коэффициент R2=0,78, F=49,98, df=10,130, р <0,001. Комплекс мужской пол + длительная (более трех лет) бездомность + социальная пассивность + конфликтность и отгороженность + низкий уровень самообслуживания + злоупотребление алкоголем + отсутствие интереса к окружающим событиям повышает риск отсева.

Для больных шизофренией уравнение регрессии [Число дней в психиатрической больнице]=20,834* [стаж бездомности (годы)]+34,93*[ПА ВОЗ]+59,65*[СК ВОЗ]+ +59,80*[Œ) ВОЗ] -61,71 *[Э ВОЗ] +78,20*[СА ВОЗ] +45,39*[злоупотребление ПАВ (0-нет, 1-да)]+40,72*[пол (0-ж, 1-m)]+5,99*[PANSS NEG]+19,08*[H ВОЗ]-4,46*[длителыюсть болезни, годы]-23,71*[М В03]+3,38* [возраст пациента, годы]-411,75; скорректированный коэффициент R2=0,80, F =30,63, df =13,81, р <0,001 показывает, что тяжесть негативных симптомов и функциональной несостоятельности, «стаж» расстройства и возраст пациент? увеличивают R2 на 0,03, то есть важно учитывать факторы неблагоприятного прогноза в совокупности.

Отсюда факторы риска бездомности важны в аспектах профилактики и ее медико-социальных и экономических последствий. В объединенной выборке бездомных в общежитиях (51 человек) утрата жилья в связи со сделкой отмечена в 64,7% случаев, небольшая часть больных (7,8%) утратила дом после принудительного лечения. Психические расстройства не проторяют «отдельный путь к бездомности» (G. Sullivan et al., 2000): лишь четыре (7,84%)

пациента связали болезнь напрямую с бездомностью, что подтверждено членами многодисциплинарной бригады (каппаЮ,78).

Квалификация членов многоднсциплинарной бригады росла: они обучали, обучаясь. Показатели шкалы SLATE существенно (р=0,037) увеличены с 3,57 до 4,53 за год (на 27%) в целом, указывая на улучшение сотрудничества МДБ при терапевтическом планировании. Средние значения по подшкале «бригада» увеличены на 22% (р<0,001), подчеркивая большую «смычку» коллег при решении общих проблем. По подшкале «вклад психиатра» показатели уменьшены на 37% (р<0,001), свидетельствуя о сдвиге акцента на реабилитационную составляющую деятельности О. Активность социальных работников в деятельности бригады возросла на 25% (р<0,001). Частота (более 2-3 раз в неделю) индивидуальных встреч с членами бригады связана с реабилитационным успехом жильца О (г=0,41; р<0,01) и удовлетворением помощью (г=0,39; р<0,01).

Экономический анализ. При меньшей численности когорт контроля суммарные медицинские затраты в них выше. В больнице Нижнего Тагила они составили к шестому месяцу 2369, к двенадцатому - 2221 и на восемнадцатом -2276 тыс. руб., а в когорте общежития Нижнего Тагила 1851, 1752 и 1196 тыс. руб., соответственно. Суммарные затраты в больничной когорте Первоуральска составили к шестому месяцу 1982, к двенадцатому - 2064 и на восемнадцатом 2033 тыс. руб., в когорте общежития (Нижний Тагил) 1381, 1430 и 982 тыс. руб., соответственно. Средние затраты на пациента общежития за 18-месяцев в Нижнем Тагиле и Первоуральске вдвое меньше, чем у больничного пациента (87251 и 44108 против 163475 и 94997 руб., соответственно р<0,001). Вдвое большие затраты в Нижнем Тагиле связаны с большими тарифами на медицинские услуги. После первого полугодия затраты в больницах стабилизированы, но на содержание пациента общежития неуклонно падают, амбулаторные затраты, напротив, растут (различия высоко достоверны). Стоимостной анализ возможен без учета диагнозов пациентов в связи со сходной длительностью госпитализации и пребывания в общежитии, тогда как

медикаментозная терапия, отличная в группах, составляет малую часть медицинских затрат: издержки на лекарства для пациентов общежития выше (3,94-4,21% в больнице и 11,58 и 14,94% в общежитии в Нижнем Тагиле и Первоуральске, соответственно), чем у больничных пациентов и равномерно распределены в течение наблюдения. Более дорогостоящи регоспитализированные («отсев»), на выписавшихся или продолживших пребывать в общежитии затраты вдвое ниже. Затраты на выписавшегося пациента меньше, чем на оставшихся в общежитии (р<0,00001). Стоимость дня ремиссии равна 844 рублей при лечении в больнице и 190 рублей при включении в программу общежития Нижнего Тагила, в Первоуральске 523 и 94 рубля, соответственно. Стоимость каждого дополнительного дня ремиссии составила минус 286 руб. в Нижнем Тагиле и минус 176 руб. в Первоуральске. Отрицательные значения указывают, что пребывание в общежитии и эффективнее, и дешевле, чем обычное больничное содержание.

Все пациенты, завершившие процесс восстановления в общежитии или продолжившие его, стали тружениками. Дополнительные доходы пациентов зависят от типа работы. Средний дополнительный годовой доход жильцов общежития в Нижнем Тагиле и в Первоурапьске в защищенных условиях составил 12384±704 и 13575±1069 руб., в обычных условиях 27379± 2547 и 29703± 4321 руб., соответственно, то есть их доход увеличен не менее, чем на 50%. При оценке через валовой региональный продукт на душу населения социальные выгоды работы в обычных условиях составляет 82604 рублей в год (один работник в общежитии Нижнего Тагила окупает свое пребывание и еще одного жильца, пока нетрудоспособного, а в Первоуральске - четырех). Усредненный больничный пациент обойдется не менее, чем в 30000 рублей в Первоуральске и в 50000 рублей в Нижнем Тагиле, инвалиду в общежитии или в психиатрической больнице социальные службы области выплачивают не менее 30000 рублей в год.

Местная антистигматизационная программа. Успехи пациентов общежития имеют выраженное антистигматизационное звучание.

Медицинский колледж выпустил информационные буклеты для работников общего здравоохранения, работодателей, сотрудников межведомственных бригад и средств массовой информации. Два фильма об общежитии в Нижнем Тагиле показаны местным телевидение.«, способствуя уменьшению дискриминации больных через просвещение общества.

Реабилитационная квартира приобретена психиатрической больницей Нижнего Тагила. За два года в ней жили семь пациентов, работающие в лечебно-промышленных мастерских и на обычных предприятиях. Медсестра или воспитатель еженедельно навещают их, поддерживая и формируя и в разных странах социальную сеть.

Потребность е жилье под защитой. Во всех психиатрических больницах области проведен скрининг (01.01.-31.12.2005г.) для выявления потребности в общежитии. Выявлены 190 кандидатов для общежития (4,3 на 100 тыс. населения) при 60 уже живущих там (1,36 на 100 тыс. населения). Итак, потребность в общежитиях составит 5,66 на 100 тыс. населения. При учете среднего пребывания в общежитии реальная потребность составит 4,52 на 100 тыс. населения, или 230 мест. В 2007г. запланировано открытие в Екатеринбурге двух общежитий при психиатрической больнице на 50 мест, что позволит обеспечить половину потребности. Не менее 74,26% из прописанных в больницах 136 бездомных показано общежитие. Если в разных странах 25% бездомных тяжело психически больны (О. Рокот, О.У. 1е51е, 2002), их в области не менее 960, но только 14% из них находятся в больницах. При исключении пациентов, нуждающихся в общежитиях как средстве временной изоляции от неблагоприятного социального окружения, потребность в них снизится на треть. Такие пациенты могут находиться в дневном-ночном стационаре при его развертывании. Реабилитационные квартиры расширяют жилищный терапевтический континуум и сокращают потребность в общежитиях. Не менее 10% жильцов могут быть помещены в такие квартиры, минуя общежитие, и еще 15% готовь! жить там к концу года пребывания в общежитии; отсюда потребность в такой форме жилищной помощи составит не

менее 20 (0,45 на 100 тысяч населения). Существует «скрытая потребность» в жилье под защитой (внебольничные инвалиды, опекаемые до времени пожилыми родителями и одинокие). Более трети опрошенных полагают, что им или их подопечным показано общежитие.

Выводы

1. Жилье под защитой - обязательное «промежуточное» (между больницей и домом) звено психиатрической лечебно-реабилитационной помощи хроническим больным. Жилье под защитой способствует решению клинических и социально-трудовых проблем бездомных и находящихся в группе риска бездомности психически больных вследствие социальной заброшенности.

2. Непременным условиями осуществления индивидуализированного биопсихосоциального подхода при лечебно-реабилитационных воздействиях служат многодисциплинарная и межведомственная бригады, объединяющие ресурсы медицинских служб, центров социального обслуживания и занятости населения, муниципальных органов, ведающих жильем, и общественных организаций инвалидов и их родственников.

3. Всеобъемлющая оценка работы общежития для психически больных, утративших социальные связи, как основного элемента развивающейся программы жилья под защитой включает ряд аспектов, отражающих многоуровневый характер лечебно-реабилитационных вмешательств. Отмечень» следующие долговременные (до 1,5 лет) результаты работы общежития: а) углубление и упрочение ремиссионных состояний пациентов при сокращении потребности в антипсихотических препаратах; б) улучшение социального функционирования (расширение сети поддержки, улучшение физической работоспособности и интеллектуальной продуктивности пациентов); в) повышение их трудоспособности: более половины пациентов работают на обычном производстве, остальные - в защищенных условиях; г) повышение качества жизни и удовлетворенности обслуживанием пациентов; д) стойкое улучшение бытоустройства у более половины пациентов

(нормализация микросоцнального их окружения, самостоятельное проживание); е) снижение более, чем вдвое потребности в больничной помощи при активизации внебольничногс лечения; ж) неудовлетворительные терапевтические и реабилитационные результаты отмечены лишь у больных со «стажем» бездомности свыше трех лет.

4. Клинико-социальная и экономическая результативность лечебно-реабилитационных воздействий в общежитии выше, чем таковая при обычном больничном лечении, исходя из следующих позиций: а) пациента (улучшение психического состояния, возможностей независимой жизни, повышение дохода при восстановлении трудоспособности, устойчивое бытоустройство); б) психиатрических служб (сокращение потребности в ресурсоемкой больничной помощи); в) общества е целом (привлечение дополнительных трудовых ресурсов), что позволяет рассматривать развитие общежитий приоритетной задачей реформирования психиатрической помощи. Работа общежития может быть оптимизирована при клинико-фуикциональной оценке кандидатов на включение в его лечебно-реабилитационную программу и внимании к растущим потребностям лиц с тяжелыми психическими расстройствами на пути к социальному выздоровлению.

5. При планировании и внедрении учреждений жилья под защиты важен анализ структуры и ресурсов психиатрической службы. Жилищные лечебно-реабилитационные учреждения следует развивать за счет расширения сети общежитий и реабилитационных квартир, согласно потребности в них в зоне обслуживания населения и с учетом их ресурсосберегающего и ресоциализирующего потенциала.

Список публикаций.

1. Организационные аспекты внеболышчной терапии психически больных в Свердловской области (соавт. Е.И. Бабушкина). // Социальная клиническая психиатрия. - 1998. - Т. 8. - Вып. 3. - С. 104 - 105.

2. Развитие новых психосоциальных технологий в психиатрической службе (соавт. Козяков С.Б., Борисова Л.Б., Симоненко Н.В.). Н Социальная и клиническая психиатрия. - 2001. - Т. 11.- Вып. 4. - С. 53 - 54.

3. Научно-прикладное значение клииико-экономических исследований для формируемых психиатрических служб (соавт. Любов Е.Б.). / XIV съезд психиатров России 15-18 ноября 2005 г. (Материалы съезда).-М,:2005- С. 67.

4. Межведомственная работа в реабилитации психически больных (соавт. Козяков С.Б., Унжакова С.Б., Гоннов В.А.). / XIV съезд психиатров России 1518 ноября 2005 г. (Материалы съезда). - М,: 2005. - С. 76.

5. Клинико-организационное руководство по оказанию помощи лицам, страдающим шизофренией (территориальный стандарт). / Соавт. Сиденкова А.П., Перцель М.Г., Законщикова М.Я. - Екатеринбург, 2005. - 68 с.

6. Модели межведомственной мультидисциплинарной бригадной работы при оказании психиатрической помощи: Методические рекомендации (соавт. Казаковцев Б.А., Сиденкова А.П.). - Екатеринбург: ЭКС-Пресс, 2005. - 44 с.

7. Реабилитация больных с психическими расстройствами в условиях защищенного жилья (соавт. Симоненко Н.В., Козяков С.Б., Пастухова Т.Н.). / XIV съезд психиатров России. 15-18 ноября 2005 г. (Материалы съезда). - М.: 2005.-С. 83.

8. Социальный эффект реабилитационной программы общежития для лиц, утративших социальные связи (соавт. Багаутдинова H.A.). / Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» - М., 2006. - С. 95 - 96..

9. Реабилитационная программа в прибольничном общежитии для бездомных с психическими расстройствами (соавт. Багаутдинова H.A.). /' Мир люден с ограниченными возможностями. Российский научный форум: Москва 17-18 октября 2006г. - М., 2006. - С. 36.

10. Современные подходы к организации психиатрической помощи в Свердловской области. // Уральский Медицинский Журнал. - 2006. - № 4. - С. 2-4.

11. Жилье под защитой как форма социальной реабилитации хронически психических больных (соавт. Н.Б. Левина, Е.Б. Любов). // Социальная клиническая психиатрия. - 2007. - Т. 17. - Вып. 1. - С. -

12. Health system factors impacting on delivery of mental health services in Russia: Multi-methods study (Jenkins R., Samushkin Y.A.). // Health Policy.- 2006. - Vol. 79,- № 2 -3. - P. 144 - 152.

Подписано в печать 20 января 2007 г. Заказ 17. Формат 60x90. Объем 1,2 усл.печл. Тираж 100 экз. Отпечатано в редакционно-издательской группе ОООИ «Новые возможности»