Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Научное обоснование и разработка клинико-статистических групп для организации внебольничной психиатрической помощи

РГ6 ОА 1 3 М 1997

На правах рукописи БУКРЕЕВА НАТАЛЬЯ ДМИТРИЕВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.18 - Психиатрия

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск 1997

Работа выполнена в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, НИИ ТНЦ ПЗ СО РАМН, Кемеровской областной клинической психиатрической больнице.

Научный консультант - доктор медицинских наук

профессор А. А. Чуркин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

П. П. Балашов, доктор медицинских наук И. Р. Семин,

доктор медицинских наук А. В. Семке.

Ведущее учреждение: Научный центр психического здоровья РАМН.

Защита диссертации состоится _" 199? г.

в__часов ча заседании диссертационного совета

Д.001.32.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук при НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН ( 634014, г. Томск, пос. Сосновый бор). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН ( г. Томск, Сосновый бор).

Автореферат разослан * ДЗ" даинЛ^Л^ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник,

кандидат медицинских наук Л. Д. РАХМАЗОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Сложности существо-зания здравоохранения, в целом, и психиатрической службы, в четности, в условиях недостаточного и нестабильного финансирования, препятствующего выполнению государственных гарантий по предоставлению гражданам России медицинской юмощи в необходимом объеме, повлекли за собой многочис-пенные попытки решения этих проблем путем реорганизации планирования, финансирования и управления психиатрической службой. За последнее время возникло достаточно много пред-южений по новым моделям организации службы и путям оптимизации существовавших ранее (А. А, Лившиц с соавт.,1992; И. М. Кабанов с соавт.,1986,1995; С. П. Ерошин с соавт.,1988; О. В. Ушаков с соавт., 1990-1992; И. Я. Гурович с соавт.,1990-1995; П. П. Балашов с соавт., 1995-1996; А. Л. Катков, 1993-1995 1 др., G. М. Birrell at al.,1992; R. A. Carpenter et al., 1985; J. R. Greenly, 1992; L. C. Kolb,1977; R. W. Manderscheid et al., 1984 и др.)

Базой, на которой основывается планирование научных исследований и организационных мероприятий, являются клинико-»пидемиологические исследования (В. Г. Ротштейн, 1977-1995;

В. Логвинович с соавт.,1990; Т. В. Зозуля с соавт., 1994,1996; 5. Д. Петраков; N. Sartorius et al.,1980,1986; Robins et al.,1984; -I. Hafner et al., 1982; R. M. Hirschfeldetal., 1982; В. E. Jons et al., 1986 i др). В современных условиях они позволяют выявить факторы, :пособствующие формированию психических нарушений и зако-юмерностей их течения (Б. С. Положий, 1990,1995; И. А. Артемьев : соавт.,1995). Указанные факторы являются научной основой раз->аботки новых принципов оказания специализированной псмхиат-•ической помощи страдающим ими лицам. Проведение клинико-пидемиологических исследований обусловлено не только !ароднохозяйственной и организационнно-практической важнос-ью проблемы, но и большим теоретическим значением для ре-jeww ряда недостаточно изученных спорных вопросов организа-.ионной психиатрии (А. А. Чуркин,1989).

Результаты проводимых клинико-эпидемиологических исследований особо актуальной в настоящее время делают проблему оптимизации системы психиатрической помощи, отвечающей современным потребностям населения в стране (В. С. Ястребов с соавт.,1993). Ее уровень не отвечает, к сожалению, современным требованиям по многим позициям. Анализ складывающихся тенденций свидетельствует о том, что психическое здоровье населения России крайне неудовлетворительно (Ю. П. Лисицин,1995; В. Я. Семке,1995-1996; И. А. Потапкин, 1996). Несмотря на весь масштаб социальных последствий, охрана психического здоровья никогда не была приоритетным направлением государственного финансирования (Л. С. Шевченко, Т. С. Вещугина,1995; В. Я. Семке,1996). Сложная социально-политическая ситуация в стране и на современном этапе не позволяет рассчитывать на заметное улучшение финансирования психиатрической службы. В этих условиях с особой актуальностью встает проблема поиска новых форм и принципов оказания психиатрической помощи, позволяющих снизить размеры затрат на ее оказание, с одной стороны, и рационально перераспределять имеющиеся средства - с другой (Ю. В. Ушаков, 1990-1991; Т. А. Солохина с Соавт. 1993,1995; Э. Г. Рытик 1993,1995 и др.)

В настоящее время, в соответствии с указанными тенденциями, завершается переосмысление основных принципов организации служб психического здоровья. Наиболее дорогостоящим видом специализированной помощи является стационарная помощь (Ю. В. Ушаков,1991), которая составляет в затратах на здравоохранение более 60%. С особой актуальностью встала проблема приведения государственных гарантий в соответствие с финансовыми возможностями последнего. Основой этого является более интенсивное развитие внебольничных и других новых форм помощи больным.

В связи с необходимостью поддержания системы психиатрической помощи на достойном уровне и обеспечения ее дальнейшего развития возникла настоятельная необходимость пе-

рехода психиатрической помощи на новую основу, учитывающую в управлении, планировании и финансировании службы клинические проявления психических расстройств; индивидуальные особенности больных; связанный с этим необходимый объем помощи, определяющий структуру службы; оценку качества проводимого лечения, увязанную с теми материальными затратами, которые были вложены в проведение этого лечения.

Инструментом, позволяющим осуществлять дифференцированный подход к оказанию психиатрической помощи больным, учитывающим все перечисленные параметры, являются клини-ко-статистические группы.

Анализ имеющихся разработок (Т. В. Солохинассоавт.,1993-1995; Ю. В. Сейку с соавт.,1995; Э. Ю. Рытик,1993-1995 и др.) свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения влияния различных клинических, социально-демографических и других факторов на формирование новых принципов организации психиатрической помощи, направленных на оптимизацию использования имеющихся ресурсов. Вышеизложенное позволяет сформулировать цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Научное обоснование клинических и социально-демографических критериев формирования клини-ко-статистических групп и разработка на их основе системы оказания внебольничной психиатрической помощи..

Задачи исследования

1. Проведение клинического и социально-демографического анализа населения крупного промышленного города, обращающегося за внебольничной психиатрической помощью.

2. Выявление клинических и социальных факторов, влияющих на обращаемость за психиатрической помощью.

3. Разработка критериев и методов формирования клинико-статистических групп с системой медико-экономических стандартов и технологических этапов для каждой из них в целях оказания дифференцированной, клинически обоснованной лечебно-реабилитационной помощи.

4. Изучение динамики клинических и социально-демографических характеристик больных психическими расстройствами, в соответствии с принадлежностью к определенным клини-ко-статистическим группам.

5. Разработка и внедрение на основе клинико-статистичес-ких групп новых форм и методов организации работы внеболь-ничных звеньев психиатрической помощи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические и социально-демографические факторы оказывают существенное влияние на обращаемость за психиатрической помощью и ее объем.

2. Научное обоснование клинических, социально-демографических и экономических критериев формирования клинико-статистических групп и их медико-экономических стандартов для внебольничных звеньев психиатрической службы обеспечивается:

- применением клинико-катамнестических, клинико-эпиде-миологических, клинико-статистических и др. методов исследования обслуживаемого контингента больных психическими расстройствами;

- выявлением клинически обоснованных потребностей отдельных групп больных в определенных видах и объемах лечебно-реабилитационной помощи;

- использованием экономических методов в определении величины финансовых затрат на проведение дифференцированных, клинически обоснованных лечебно-реабилитационных программ больным каждой клинико-статистической группы в каждом внебольничном подразделении психиатрической помощи.

3. Проведенное исследование позволяет разработать методы формирования клинико-статистических групп и медико-экономических стандартов для внестационарных звеньев психиатрической службы и определить их стоимость.

4. Разработанная система клинико-статистических групп, их медико-экономических стандартов и технологических этапов для

внебольничной психиатрической помощи служат основой организации внестационарной психиатрической помощи и управления ею на основе новых экономических подходов.

Научная новизна исследования. Впервые на большом по-пуляционном материале крупного промышленного Центра Сибири изучена клиническая и социально-демографическая структура и характеристика больных с различными формами психических расстройств. В ходе исследования получены новые цанные о динамике показателей учтенной заболеваемости и бо-пезненности изучаемого контингента больных в зависимости от нозологической и социально-демографической принадлежности; видов и частоты обращений к участковым врачам в зависимости от нозологической принадлежности, микросоциального ок-эужения, места жительства.

Впервые получены данные о характере использования вне-зтационарных подразделений больными с различной нозологической принадлежностью и средних сроках их лечения в каждом лз них. Впервые изучено влияние на динамику вышеуказанных показателей экономических и социальных процессов, которые происходили в России в период 1985-1995 годов.

На основе проведенного клинико-эпидемиологического исследования впервые выделены клинико-статистические группы Зольных психическими расстройствами, нуждающихся в различ--1ых по объемам и структуре видах внебольничной психиатри-юской помощи. Для всех клинико-статистических групп, в соответствии с характером внебольничной психиатрической помощи, экспертно-аналитическим методом сформированы медико-экономические стандарты, каждый из которых имеет свойственные ;му технологические этапы.

Впервые на основе экономических подходов разработаны )Сновы рационального использования психиатрических ресурсов в системе поэтапного осуществления лечебно-реабилитационных программ для психически больных.

Доказана необходимость введения дополнительных форм ^ методов в систему психиатрической помощи больным с затяжным неблагоприятным течением заболевания.

Разработаны принципы организации внебольничной психиатрической помощи на основе системы клинико-статистически> групп и их медико-экономических стандартов.

Практическое значение. Полученные в результате проведенного клинико-эпидемиологического и экономического исследования большого контингента больных различными формам!' психических расстройств данные имеют особо важное значение для практической психиатрии. Они являются научной основой для планирования и организации специализированной помоа^ больным, страдающим различными формами психических расстройств, на основе использования разработанной системы «ли-нико-статистических групп, медико-экономических стандартоЕ и технологических этапов для внебольничной психиатрической помощи.

Созданная система клинико-статистических групп служит механизмом адекватного использования имеющихся психиатрических ресурсов, позволяя перераспределять их в соответствм с потребностями лечебно-реабилитационного процесса, направленного на возвращение больных психическими расстройствами в общество на максимально возможном социальном уровне в соответствии с клиническими предпосылками.

Разработанная система клинико-статистических групп V медико-экономических стандартов через систему стандартоЕ качества регламентирует требования к лечебно-реабилитационному процессу в плане определения необходимых для конкретных больных видодиагностических, лечебных и реабилитационных процедур, свойственных каждому звену внеста-ционарной психиатрической помощи: дневной-ночной стационар (ДНС), стационар на дому (СНД), лечебно-производственные мастерские (ЛПМ), диспансеры. Она также позволяет оценивать состояние больного на момент завершения лечения через

систему критериев качества. Таким образом, предложен эффективный механизм контроля качества оказываемой специализированной психиатрической помощи, .

В целом результаты настоящего исследования позволяют практически реорганизовать систему внебольничной специализированной помощи больным психическими расстройствами и привести ее объем, гарантированный государством, в соответствие с финансовыми возможностями последнего.

Реализация (внедрение). На основе полученных клинических, эпидемиологических и других данных, в Кемеровской области в 1988-1994 годах была внедрена новая система организации, планирования и финансирования психиатрической службы, инструментом реализации которой служила разработанная и внедренная в повседневную практику система клинико-статис-тических групп.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на клинических конференциях Кемеровской областной клинической психиатрической больницы (1988-1996 гг.), республиканском семинаре "Пути экономической перестройки психиатрической помощи" (Кемерово - Томск, 1989 г.), XI Всесоюзном съезде психиатров и невропатологов (Москва, 1990 г.), Всесоюзной научно-практической конференции "Современные вопросы экономики в психиатрии"(Москва,1992 г.), научно-практической конференции "Современные проблемы эндогенных и экзогенно-эрганических расстройств" (Кемерово, 1995 г.), научно-практической конференции "Развитие системы образования по психотерапии и медицинской психологии. . . " (Смоленск,1996 г.), На-/чно-практической конференции с международным участием 'Современные проблемы пограничных й аддиктивных состояний" (Томск,1996), выездном заседании Проблемной комиссии 'Основные психические заболевания и наркология" (37.14) Научного Совета СО РАМН (Кемерово, 1995 г.). Апробация диссер-"ации состоялась в ноябре 1996 года на Апробационном Совете -МИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 статей, 4 методические рекомендации (список работ приводится в конце автореферата).

Объем работы. Диссертация содержит т страниц, из них ЦйЗ основного текста; указатель литературы (316 авторов) и приложений.

. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи. В первой главе на основании критического анализа научной литературы освещено современное состояние вопроса о тенденциях и закономерностях распространения психических расстройств у населения, существующих формах оптимизации системы оказания психиатрической помощи, в т. ч. экономическими методами. Во второй главе приводится общая характеристика материалов, программы и методов исследования, а также особенностей организации психиатрической помощи в г. Кемерове. Третья глава посвящена клинико-эпидемиологической характеристике диспансерного и консультативного контингента больных психическими расстройствами в зависимости от нозологических и социально-демографических характеристик. В четвертой главе дан анализ обращаемости больных за психиатрической помощью и ее объемов. Пятая глава посвящена обоснованию основных критериев и методик формирования и расчета стоимости клинико-статистичес-ких групп и их медико-экономических стандартов, содержит клиническую и клинико-эпидемиологическую характеристику разработанных клинико-статистических групп и их медико-экономических стандартов. Шестая глава характеризует методы организации внебольничной психиатрической службы, в ней проводится клинический и экономический анализы эффективности их использования. В заключении кратко формулируются основные положения по результатам исследований.

Материалы и методы исследования. В ходе настоящего исследования были обследованы все больные психическими расстройствами, находящиеся под диспансерным динамическим на-

блюдением и получавшие лечебно-консультативную помощь в период 1985-1995 годов. Их численность по годам составила: 1985 г. - 17500 человек; 1986 г. - 17500 человек; 1987 г. - 16530 человек; 1988 г. - 15187 человек; 1989 г. - 16246 человек; 1990 г. - 15739 человек; 1991 г. - 16313 человек; 1992 г. -15782 человека; 1993 г. - 15785 человек; 1994 г. - 16324 человека; 1995 г. - 18291 человек. Все больные являлись жителями г. Кемерова, численность населения которого в исследуемый период возросла с 548,2 тыс. человек в 1985 году до 566,5 тыс. человек в 1989 году и вновь снизилась к 1995 году до 514,7 тыс. человек.

Формирование эпидемиологической когорты происходило по следующим признакам:

- все больные проживали на данной территории в 1985-1995 годах ;

- включались все возрастные группы;

- диагноз был верифицирован в процессе клинического обследования;

- всем больным оказывалась комплексная лечебно-реабилитационная помощь в условиях внебольничных звеньев единого внебольнично-стационарного лечебно-реабилитационного объединения Кемеровской областной клинической психиатрической больницы.

В интересах проводимого исследования были определены следующие параметры, на основании которых производилась дифференциация изучаемого контингента больных:

- возраст;

- местожительство;

- код диагноза (по МКБ-9); в случае шизофрении дополнительно: клиническая форма, характер течения заболевания, темп прогредиентн'ости, ведущий синдром в период обострения психопатологической симптоматики, тип ремиссии (по М, Я. Се-рейскому,1939 в модификации Е. Д. Красика,1967), тип адаптации (по Г. В. Логвинович,1986);

- семейные условия;

- принадлежность к определенной общественно-профессиональной группе;

- трудоспособность;

- трудовая занятость;

- организационные формы, где в изучаемый период больному оказывалась специализированная помощь (диспансер, стационар на дому, дневной-ночной стационар, лечебно-производственные мастерские) и продолжительность ее оказания;

- объемы диагностических и лечебно-реабилитационных процедур;

- психическое состояние больного на момент окончания обследования и проведения лечебно-реабилитационных мероприятий;

- количество случаев и дней временной нетрудоспособности.

При исследовании использовался персонифицированный

банк медицинской информации, содержащий машинные аналоги историй болезни всех выявленных больных Кемеровской области, всего было изучено 31841 машинных аналогов историй болезни. Для их обработки были созданы разработочные таблицы, включающие количественные сведения о больных: нозологическая структура заболеваемости и болезненности, данные о снятии с диспансерного учета и переводе в консультативную группу; поло-возрастная и социально-демографическая структура тех же показателей; сведения о временной и стойкой утрате трудоспособности; учитывалась динамика стойкой утраты тру-до- способности; поступления во внебольничные звенья и средние сроки пребывания в них больных каждой клинико-ста-тистической группы.

В ходе изучения влияния новых экономических методов управления психиатрической службой на активность и эффективность проведения дифференцированных комплексных лечебно-реабилитационных программ для кпинико-статистических групп больных с психическими расстройствами во внестационарных

условиях в период 1989-1993 годов использовались разработанные нами так называемые "наряды-направления". "Наряд-направление" является документом, заполняемым как участковым врачом (в этом случае он является направлением на лечение в то или иное подразделение лечебно-реабилитационного комплекса), так и врачом того подразделения, где больной его получал. Выло проанализировано 8765 "нарядов-направлений",

С учетом того, что группа больных шизофренией является наиболее разнородной по тяжести и темпам прогредиентности заболевания, определяющих особенности лечебно-реабилитационного процесса, предпринималось более углубленное их изучение. С этой целью было индивидуально обследовано 604 больных шизофренией выделенного эпидемиологического контингента, изучено 604 амбулаторных карты, 300 историй болезни СНД и 300 историй болезни ДНС.

В целях изучения влияния экономических методов и для определения стоимости лечения больных различных клинико-ста-тистических групп как материалы исследования использовались также данные бухгалтерского учета исполнения сметы расходов больницы за исследуемый период.

В целях проведения данного исследования использовались клинико-эпидемиологический, клинико-статистический, клини-ко-катамнестический, математико-статистический, экономический методы исследования и организационный эксперимент.

Результаты

Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование контингента диспансерных и консультативных больных, страдающих психическими расстройствами в период 1985-1995, годов позволило выявить следующее. Основное влияние на динамику изучаемых показателей, кроме проводимого экономического эксперимента, оказало введение в действие 1 марта 1988 года Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, значительно расширившего принципы добровольности

в оказании психиатрической помощи. Кроме того, заметное влияние оказало успешное проведение организационного эксперимента по изменению принципов и порядка диспансерного динамического наблюдения и учета лиц с психическими расстройствами (1988 г.), повлекшее за собой изменение указанных принципов и разделение больных на нуждающихся, в диспансерном, наблюдении и нуждающихся в лечебно-кон- с-ультативной помощи, а также вступление в действие Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"(1992 г.)

Проведение экономического эксперимента наибольшее влияние оказало в период 1988-1992 годов, когда активность участковых врачей имела экономическое обоснование. В основном это сказалось на росте показателей заболеваемости как диспансерной, так и консультативной групп. В диспансерной группе показатель заболеваемости возрос с 41,17 в 1985 году до 47,52 на 10000 населения в 1989 году, т. е. на 15%. Причем этот рост происходил за счет группы психотических расстройств: с 11,76 в 1985 году до 15,66 на 10000 населения в 1989 году, т. е. на 33%. В консультативной группе рост показателя заболеваемости произошел с<Э,?8 в 1985 году до на 10000 населения в 1989 году, т. е. в 7,2 раза.

За исследуемый период доля больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства с психотическими нарушениями из года в год росла: с 29% в 1985 году до 33% в 1989 году и до 53% в 1995 году. Соответственно показатели заболеваемости этих групп больных возросли с 11,76 в 1985 году, до 15,66 в 1989 году, а в 1995 году снизились до 12,87 на 10000 населения.

После 1990 года на фоне снижения показателей заболеваемости практически во всех группах в группе "Психические расстройства психотического характера в результате органического поражения головного мозга" отмечался его рост. В 1995 году он составил 3,35 на 10000 населения, увеличившись в 1,7 раза

по сравнению с 1985 годом. В 1995 году среди всех взятых под диспансерное наблюдение с впервые в жизни установленным диагнозом больные этой группы составляли 13,8%.

Для всех групп был характерен вышеописанный подъем показателей учтенной заболеваемости в 1989 году с последующим их снижением к 1995 году. Особая интенсивность снижения показателей заболеваемости отмечалась после вступления в действие Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"(1992 г.) Этот процесс в различных группах имел свои закономерности. Самое значительное снижение показателей произошло в группе "Другие психические расстройства непсихотического характера" - в 3,4 раза: с 23,17 в 1989 году до 6,81 на 10000 населения в 1995 году и в группе "Психические расстройства непсихотического характера инволюционного периода" - в 4,8 раза: с 4,67 в 1989 году до 0,98 в 1995 году на 10000 населения.

Анализируя показатели учтенной заболеваемости в зависимости от половозрастной принадлежности, отметим, что наибольшие показатели в 1985-1995 годах отмечались среди мальчиков в возрасте до 14 лет (53,26 - 26,44 на 10000 населения) и подростков (27,45 - 19,60 на 10000 населения). Среди мужчин наибольшие показатели учтенной заболеваемости в тот же период отмечались в возрастной группе 18-25 лет: 3,26 (1985 г.) - 5,78 (1989 гг.) - 3,26 (1995 г.) на 10000 взрослого населения.

Показатель учтенной заболеваемости женщин в период 19891995 гг. снизился в 2 раза, а мужчин - только в 1,5 раза. В результате этого в 1995 году показатель учтенной заболеваемости мужчин (13,81 на 10000 взрослого населения) на 14% превысил гот же показатель у женщин (10,41 на 10000 взрослого населения). Это произошло в связи с тем, что с 1990 года значительно большее число больных не бралось под диспансерное наблюдете, а направлялось в лечебно-консультативную группу, что свидетельствует о более благоприятном течении психических расстройств у женщин и их лучшей социальной адаптации.

Самый высокий показатель учтенной заболеваемости в зависимости от социальной принадлежности в течение всего изучаемого периода отмечался в группе рабочих, хотя он и снизился к 1995 году в 1,7 раза: с 9,07 до 5,37 на 10000 населения. Доля рабочих среди всех взятых под диспансерное наблюдение с впервые в жизни установленным диагнозом составляла в 1995 году 22% или 0,22% от всех рабочих, занятых в производстве.

Особенно значительное снижение показателя учтенной заболеваемости в период 1989-1995 годов произошло в группе служащих: с 6,36 в 1989 году до 1,90 в 1995 году на 10000 населения, т. е. в 3,4 раза.

Если рассматривать объединенный контингент диспансерных и консультативных больных, то можно отметить, что суммарный показатель учтенной болезненности психическими расстройствами в 1985:1995 годах остался практически неизменным: 319,20 в 1985 году и 319,19 на 10000 населения в 1995 году. При этом суммарный показатель учтенной болезненности психическими расстройствами психотического характера снизился на 8,5%: с 134,66 в 1985 году до 123,15 на 10000 населения в .1995 году. Суммарный показатель учтенной болезненности психическими расстройствами непсихотического характера снизился только на 5%: со 142,21 в 1985 году до 134,96 на 10000 населения в 1995 году. Суммарный показатель учтенной болезненности умственной отсталостью, напротив, возрос на 46,7%: с 42,41 в 1985 году до 61,08 на 10000 населения в 1995 году.

Динамика показателей болезненности диспансерных больных имела выраженную тенденцию к снижению во всех нозологических группах, однако его темпы были различны. В результате этого у контингента больных, находящихся под диспансерным наблюдением, значительно возросла доля больных с психотическими расстройствами: с 44% в 1985 году до 54% в 1995 году.

Наибольшая величина показателя учтенной болезненности в зависимости от половозрастной принадлежности в период 1985-1995 годов отмечалась в группе мальчиков подросткового

возраста (14-17 лет); 1тЗ,58-1^8,00 на 10000 подросткового населения. У мальчиков в возрасте до 14 лет показатель учтенной болезненности в 1,4 раза меньше, чем у подростков (103,14 на 10000 детского населения). Среди взрослых самые высокие показатели учтенной болезненности отмечались в группе мужчин в возрасте 18-25 лет. Таким образом, наибольшие показатели болезненности у мужчин отмечались в возрастных группах, подверженных регулярным профосмотрам, связанным с припиской к военкоматам, призывом в армию и поступлением на работу.

К 1995 году сложилась ситуация, при которой во всех взрослых группах, кроме возрастной группы старше 65 лет, стали преобладать мужчины. Это связано с тем, что в период 1985-1995 годов снижение показателей болезненности женщин (в 2 раза) опередило по своим темпам снижение тех же показателей у мужчин (в 1,5 раза). Это, на наш взгляд, свидетельствует о более благоприятном течении психических расстройств у женщин в возрасте до 65 лет.

В зависимости от социальной принадлежности максимальные показатели учтенной болезненности отмечались в группах рабочих (43,68 на 10000 населения в 1995 году) и инвалидов по психическому заболеванию (32,05 на 10000 населения в 1995 году). Причем, если показатель в группе рабочих оставался самым высоким на протяжении всего периода, то в группе инвалидов по психическому заболеванию он возрос в сравнении с 1985 годом в 1,4 раза. В 1995 году из 1000 рабочих на диспансерном учете состояло 17,6 человек или 1,76% от числа всех рабочих, занятых в производстве. Это почти в два раза больше, чем среди служащих, занятых в производстве.

Самое значительное снижение показателя учтенной болезненности в исследуемый период 1985-1995 годов было зарегистрировано в группе служащих - почти в 4 раза: с 46,15 до 12,09 на 10000 населения. В 2,3 раза снизился показатель учтенной болезненности в группе иждивенцев. Это явилось следствием того, что до 1988-1989 годов значительная часть больных этой

группы практически стойко утратила трудоспособность, но группу инвалидности по разным причинам не оформляла. В связи с изменением социально-экономических условий в стране в 19881990 годах этим больным были оформлены пенсии по инвалидности, и они увеличили группу инвалидов по психическому заболеванию.

Динамика показателей снятых с диспансерного учета и. переводов в консультативную группу свидетельствует о том, что эти процессы особенно активно происходили в период 19891992 гг. Пик активности в снятии с диспансерного учета составил 72,00 на 10000 населения, что в 1,6 раза выше, чем в 1985 году, и в 2,6 раза выше, чем в 1995 году. В наибольшей степени он затронул группы служащих и иждивенцев. В этих группах были сняты с учета 30-40% больных от числа состоявших на диспансерном учете. В динамике показателей переводов в консультативную группу наиболее результативным оказался 1990 год (27,66 на 10000 населения). Наиболее активно снятие с диспансерного учета и перевод в консультативную группу происходил в группах женщин всех возрастов (в 2 раза), у мужчин активность снятия с учета была ниже.

Одной из основных задач проведенного исследования было выявление клинических и социальных факторов, влияющих на обращаемость за внебольничной психиатрической помощью и ее обьем. Выполнение указанной задачи являлось необходимым условием дальнейшего формирования системы клинико-статистических групп и их медико-экономических стандартов и, главным образом, технологических этапов внебольничной психиатрической помощи.

Анализ обращаемости больных, состоявших под диспансерным динамическим.наблюдением в период 1985-1995 годов, в зависимости от различных внешних факторов и особенностей обслуживаемого контингента, позволил выявить их различную, степень влияния на частоту посещений больными участковых врачей и объемы лечебно-реабилитационной помощи, оказы-

ваемой в условиях диспансерного отделения, госпитализацию больных и использование внестационарных подразделений для проведения лечебно-реабилитационных программ.

Среди внешних факторов, повлиявших на обращаемость больных в 1985-1995 годах, можно выделить следующие:

- изменение социально-экономических условий в стране, повлекшее за собой вытеснение психически больных, особенно страдающих шизофренией, из производственной сферы, вызвавшее значительное снижение уровня их материальной обеспеченности, вытеснение их за черту бедности;

- ухудшение материально-технического уровня и лекарственного обеспечения всех подразделений больницы, связанное с недостаточным и несвоевременным финансированием, особенно в 1995 году;

- вступление в действие нормативных актов, изменивших порядок оказания психиатрической помощи, вызвавших резкое снижение контингента больных, состоявших под диспансерным наблюдением;

- эксперимент по отработке экономических методов организации, управления и финансирования психиатрической службы, проводившийся в Кемеровской областной психиатрической больнице в 1988-1994 годах. В его проведении можно выделить два основных этапа. 1988-1992 годы - этап экономически обеспеченной терапевтической активности участковых врачей. Она была обусловлена тем, что психиатрическая служба имела в своем распоряжении финансовые средства на оказание психиатрической помощи населению, определенные через долю в средствах, предназначенных на оказание медицинской помощи одному жителю области, и могла их рационально использовать. 1993-1994 годы -период изменения указанных принципов финансирования, переход на оплату за каждого пролеченного больного в условиях стационара и внестационарных подразделений из бюджета Главного управления здравоохранения области с переводом диспансерных отделений на финансирование в рамках штатного расписания;

- прекращение использования экономических методов организации, управления и финансирования психиатрической службой и возврат к традиционным методам ее организации (1995 г.)

Кроме влияния упомянутых факторов нами была изучена зависимость обращаемости больных диспансерного контингента от причин обращений, нозологической принадлежности в ее ■связи с характером использования стационара, внестационар-ных подразделений и диспансерных отделений для проведения лечебно-реабилитационных программ, объема оказываемой помощи, микросоциального окружения и удаленности места жительства. Перечисленные факторы по-разному повлияли на обращаемость различных групп больных.

В первую очередь обращает на себя внимание рост количества посещений больных в период 1988-1992 годов на 15,1% в сравнении с 1985 годом. С 1993 года количество посещений снизилось, а к 1995 году вновь возросло на 28%. Показатель среднего количества посещений на одного больного имел ту же динамику: с 4,2 в 1985 году он возрос к 1988 году до 5,3 посещения и в период 1989-1992 годов составил соответственно по годам: 5,5; 5,8; 6,4; 5,9 посещения на одного больного в год. С 1993 года этот показатель снизился.

В динамике частоты посещений в зависимости от их видов, обусловленных различными причинами, следует отметить значительный рост количества посещений, отражающих терапевтическую активность участковых врачей в период 1988-1992 годов. По поводу лечения - в 2,5 раза с 0,67 до 1,67 - 1,39 посещения на одного больного в год, ВКК - в 1,9 раза: с 0,19 до 0,290,37 посещения на одного больного в год, для решения социальных вопросов - в 1,9 раза: с 0,22 до 0,31 - 0,42 посещения на одного больного в год. В 1993 - 1995 годах число этих посещений снизилось. Одновременно произошел рост числа посещений по поводу ухудшения состояния (на 12%), бесед при выписке из стационара и внестационарных подразделений (на 16%).

Анализируя динамику посещений в зависимости от нозологической принадлежности, мы предварительно предприняли изучение динамики среднегодового количества дней пребывания одного больного каждой нозологической группы в стационаре, внестационарных подразделелениях и домашних условиях под наблюдением участкового врача-психиатра. В период первой половины эксперимента, особенно в 1989-1991 годах, отмечалось снижение среднего количества дней пребывания одного больного в стационаре в течение года практически во всех нозологических группах. В целом по диспансерному контингенту больных этот показатель снизился на 22%: с 14,3 в 1988 году до 11,2 дня в 1989 году. Показатель среднегодового количества дней пребывания одного больного в СНД наиболее заметно возрос в группах больных с психическими расстройствами психотического характера инволюционного периода (с 2,2 до 4,3-5,9 дня) и в группе больных шизофренией (с 7,8 до 9,7-13,1 дня). Самое значительное увеличение того же показателя в ДНС произошло в период 1988-1989 годов в группе больных шизофренией (с 19,0 до 26,9 дней) с последующим уменьшением до 13,1 дня к 1992 году. Величина показателя среднегодового пребывания одного диспансерного больного в ЛПМ в тот же период возросла в сравнении с 1985-1987 годами с 4,6 до 6,4 дня, в основном за счет больных шизофренией (15,326,9 дней). Среднегодовое количество дней пребывания одного Зольного в домашних условиях в целом по контингенту диспансерных больных в 1988-1992 годах возросло с 339,7 до 342,6 дня. Больные шизофренией по клиническим показаниям нуждались з более развернутых лечебно-реабилитационных программах с привлечением возможностей всех имеющихся подразделений. 3 связи с этим время их пребывания в домашних условиях сократилось до 286,0 дней. Это произошло за счет увеличения зремени их пребывания во внестационарных подразделениях, а фемя пребывания в стационаре сократилось.

На втором этапе проведения экономического эксперимента, в период 1993-1994 годов, изменение способов финансирования службы стимулировало увеличение госпитализации и направление больных во внестационарные подразделения с одновременным снижением терапевтической активности участковых врачей. В результате этого отмечался рост среднегодового количества дней пребывания одного диспансерного больного в стационаре (с 14,3 в 1992 году до 17,7 дня в;1994 году), СНД (с 2,6 в 1992 году до5,0 дня в 1994 году), ДНС (с 3,6 в 1992 году до 7,8 дня в 1994 году, ЛПМ (с 6,0 в 1992 году до дня в 1994 году) и сокращение пребывания в домашних условиях (с 338,5 в 1992 году до 328,4 дня в 1994 году). Рост этого показателя в ДНС, кроме приведенных причин, был связан с увеличением количества мест в нем. Он был обусловлен потребностями больных шизофренией, которые в условиях развала экономики и закрытия производств в городе в первую очередь оказались выброшенными на улицу. Единственной возможностью поддержания существования для них явилось определение группы инвалидности и адаптация в специально созданных условиях ДНС и ЛПМ.

В 1995 году с прекращением проведения экономического эксперимента, в условиях нарастающего дефицита финансирования в целях сохранения службы на достойном уровне количество коек в больнице было вновь возвращено к 1300. Это повлекло за собой при сохранении численности пользованных больных уменьшение оборота койки и рост величины среднего койко-дня, что отразилось и на динамике показателя среднегодового количества дней пребывания одного больного практически всех нозологических групп в условиях стационара: он возрос на 38% - до 19,7 дня в 1995 году, в основном, за счет больных шизофренией. Их показатель возрос на 11,4% - до 33,3 дня в 1995 году. На рост того же показателя в группах больных с психическими расстройствами непсихотического характера (до 19,0 дней в 1995 году) оказало значительное влияние резкое

утяжеление и снижение диспансерного контингента этих нозологических групп, обусловленное вступлением в действие упомянутых выше документов.

Проведен анализ частоты посещений диспансерными больными своих участковых врачей-психиатров в зависимости от их нозологической принадлежности и с учетом их пребывания под наблюдением врачей-психиатров внедиспансерных подразделений. В результате анализа были обнаружены те же закономерности влияния указанных факторов, что и в приведенных выше случаях. Количество посещений на одного больного, состоящего под диспансерным наблюдением, в год в 1988-1992 годах на фоне значительной величины обслуживаемого контингента (226,88227,42 на 10000 населения) возросло, в сравнении с предыдущим периодом, на 16%: с 4,5 в 1985 году до 6,9 посещения в 1992 году, что также свидетельствовало о росте терапевтической активности участковых врачей в указанный период.

В 1993-1994 годах, в связи с приведенными выше причинами, терапевтическая активность участковых врачей снизилась, больные большее время находились вне поля деятельности участковых врачей. В тот же период контингент диспансерных больных резко снизился и утяжелился за счет оттока наиболее сохранных больных в консультативную группу. В результате при уменьшении диспансерного контингента и абсолютного количества посещений среднее количество посещений на одного больного сохранялось на том же уровне, что и в предыдущем периоде, и составляло 6,3-5,7 посещения на одного больного в год. В 1995 году сохранялось то же положение.

Самая значительная динамика показателя среднего количества посещений на одного больного в год, с учетом времени его пребывания во внестационарных подразделениях, в период 19851995 годов отмечалась в группе больных шизофренией: с 4,9 в 1985 он возрос к 1988 году до 6,0 посещений на одного больного и сохранялся в 1989-1992 годах на уровне 6,4-7,0 посещений на одного больного. В 1993-1994 годах он снизился до 5,4-5,7

посещения на одного больного, а в 1995 году вновь возрос до 8,1 посещения.

: • Терапевтическую активность участковых врачей и объем оказываемой специализированной помощи, кроме упомянутых характеристик, достаточно достоверно характеризует динамика численности больных с различной частотой посещений. Чем больше больных с частотой посещений свыше 3-5 на одного больного в год, тем большее количество больных получило лечебно-реабилитационные программы в диспансерных условиях, тем выше терапевтическая активность участковых врачей-психиатров. Доля больных с частотой посещений 3-5 в год в 1988-1992 годах снизилась с 21,42% до 11,77%. Доля больных, получавших постоянное поддерживающее лечение и посещавших диспансер с частотой 6-10 и 11-15 раз в году, т. е. преимущественно с психотическими расстройствами, в рассматриваемый период возросла с 7,55% до 22,91%. Доля больных с частотой посещений 11 -15 в год возросла с 4,89% до 7,30-10,92%.

Во втором периоде эксперимента и после его прекращения доля больных с частотой посещений 6-10 в год возросла почти в два раза, а численность группы больных, нуждавшихся в более частой коррекции лечения (11-15 в год) уменьшилась до 6,9%.

В результате эпидемиологического анализа динамики численности контингента обслуживаемых больных, в зависимости от микросоциального окружения и их посещений, было установлено, что наибольшее число больных имело семью, с которой сохранялись удовлетворительные отношения. Их доля в общей численности диспансерных больных составила 31,4% в 1985 году и 30,1% в 1995 году. Наименьшее количество больных семьи не имело, жили отдельно от родных и сохраняли с ними хорошие отношения. Их доля в общей численности больных составляла 4,2% в 1985 году и 6,5% в 1995 году. Наибольшая доля посещений в их общем количестве, приходилась на группу больных, живущих с семьей и сохраняющих с ней удовлетворительные отношения (25,4% в 1985 году и 20,8% в 1995 году). Наиболь-

шее число посещений на одного больного в год отмечено в группах больных, живущих с родными и имеющих с ними удовлетворительные отношения (10,0-8,0 посещений), хорошие отношения (8,8-8,5 посещения) и живущих с семьей и имеющих с ней хорошие отношения (10,1-7,0 посещений). Это было связано с тем, что больные этих групп и их близкие были заинтересованы в получении лечебно-реабилитационных программ в условиях диспансера и реже, чем больные других групп, направлялись в стационар и внестационарные подразделения.

Самое низкое количество посещений на одного больного (4,4 посещения), а значит, и как следствие - самое частое и продолжительное пребывание в стационаре и внестационарных подразделениях отмечалось в группе больных, имеющих родных, но проживающих отдельно и имеющих с ними плохие отношения.

Анализ динамики показателя среднего количества посещений на одного больного в год, в зависимости от удаленности места жительства, свидетельствует о том, что наибольшая частота посещений отмечалась в группе больных, проживающих на близлежащих к диспансерному отделению участках, находящихся в радиусе до 5-7 км: 6,6 посещения в 1991-1992 годах, Самое низкое количество посещений отмечалось у жителей отдаленных шахт: 6,0 в 1985 году - 4,1 -4,5 в 1988-1992 годах и 4,7 посещений в 1995 году на одного больного.

Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование обслуживаемого контингента, его обращаемости и объемов получаемой лечебно-реабилитационной помощи, позволило нам разработать основные принципы дифференциации обслуживаемого контингента больных психическими расстройствами на кли-нико-статистические группы.

Методы дифференциации системы клинико-статистических групп, разработанные нами и внедренные в повседневную практику, отличаются от существующих тем, что при их формировании мы исходили из клинически обоснованных потребностей отдельных групп больных психическими расстройствами в комп-

лексных лечебно-реабилитационных программах. В основу формирования отдельных клинико-статистических групп нами положены клинические признаки и индивидуальные социально-демографические особенности каждого больного обслуживаемого контингента и обоснованные ими потребности в определенных видах и объемах лечебно-реабилитационных программ.

Реализация лечебно-реабилитационных программ предусматривает использование имеющихся подразделений системы психиатрической помощи. Для каждой клинико-статистической группы требуются различные по набору используемых диагностических, лечебных и реабилитационных методик программы, включающие разнообразные сочетания стационарных, внеста-ционарных и диспансерных подразделений. Каждое из этих подразделений, в соответствии с их целями и функциями, для каждой из клинико-статистических групп может предоставлять различные по объему виды специализированной помощи. Основные медицинские технологии, применяемые на конкретном этапе лечебно-реабилитационной программы, выраженные в наборах диагностических, лечебных и реабилитационных процедур, средние сроки продолжительности данного этапа программы, размер ресурсов, вкладываемых в их реализацию, а также оценка их эффективности, в зависимости от клинических особенностей каждого случая, определяемая через требования к состоянию больного на момент окончания лечения, являются медико-экономическим стандартом. Каждой клинико-статистической группе, в соответствии с целями и задачами структурных подразделений, используемых в рамках проводимых клинически обоснованных комплексных лечебно-реабилитационных программ, свойственны свои медико-экономические стандарты. Они должны быть универсальны, применимы для системного многомерного анализа клинической и финансовой деятельности того подразделения, для которого каждый из них разработан.

Формирование системы клинико-статистических групп и их медико-экономических стандартов строилось на использовании

клинических, социально-демографических и экономических критериев. Проведенное исследование позволило нам разработать и использовать следующие клинические критерии:

- диагноз заболевания в соответствии с МКБ-9;

- ведущий синдром;

- тип течения заболевания;

- темп прогредиентности;

- тип ремиссии, вариант неполной ремиссии;

- тип адаптации (по Г. В. Логвинович);

- критерии качества, отражающие требования к клинико-социальному статусу больного на момент окончания лечения.

При дифференциации всего контингента больных указанные критерии использовались в различном объеме. В ряде случаев достаточно было лишь нескольких из них. При дифференциации контингента больных, страдающих шизофренией, они использовались в полном объеме.

К социально-демографическим критериям относятся:

- возраст больного;

- принадлежность к определенной общественно-профессиональной группе;

- источник средств существования;

- участие в общественно-полезном труде.

Возраст определял выбор лечебно-реабилитационных программ. В отличие от взрослых больных, которые пользовались всеми имеющимися этапами лечебно-реабилитационных программ, больные дети могли пользоваться только стационаром и диспансером.

Клинические и социально-демографические критерии определяли потребность в определенных видах и объемах лечебно-реабилитационных программ каждой из групп. Лечебно-реабилитационные программы реализовались в имевшихся подразделениях психиатрической службы. Наборы диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, проводимых в каждом из них в соответствии с их целями и функциями, кроме клини-

ческой, несут в себе и экономическую информацию, т. е. содержат экономические критерии дифференциации. Они включают:

- нормативы вкладываемых ресурсов, выраженные усредненными сроками лечения в каждом из внебольничных подразделений и активности диспансерного динамического наблюдения через количество и виды посещений;

- стандарты качества, включающие оптимальный объем клинически обоснованных диагностических и лечебно-реабилитационных процедур, которые возможно провести на данном этапе лечебно-реабилитационной программы для больного определенной клинико-статистической группы.

На основе приведенных критериев с учетом ранее предложенных "реабилитационных маршрутов" нами были разработаны 14 клинически обоснованных комплексных типовых лечебно-реабилитационных программ.

Структура программы предполагает наличие "начального этапа лечебно-реабилитационных мероприятий", "уровня, на котором решаются основные лечебно-реабилитационные задачи", "промежуточных этапов" и "уровня завершения лечебно-реабилитационной программы".

В зависимости от клинических и социально-демографических критериев определенным группам больных свойственны те или иные типовые лечебно-реабилитационные программы. Дифференциация клинико-статистических групп происходит в соответствии с тем, какое подразделение будет уровнем, на котором решаются основные лечебно-реабилитационные задачи.

Основываясь на приведенных критериях и методах дифференциации, мы выделили 30 клинико-статистических групп. В рамках каждой из них, в зависимости от используемого этапа лечебно-реабилитационных программ, было выделено от одного до пяти медико-экономических стандартов для внебольнич-ной психиатрической помощи. Кроме того, для предполагаемого перехода психиатрической службы на принципы работы в рамках страховой медицины система клинико-статистических

групп и медико-экономических стандартов была дополнена технологическими этапами для внебольничной психиатрической помощи. Технологические этапы, выделяя конкретные медицинские технологии в реализации лечебно-реабилитационных программ, позволяют внутри каждого медико-экономического стандарта уточнить объем вкладываемых психиатрических ресурсов, что, в свою очередь, позволяет более точно планировать объемы оказания внебольничной психиатрической помощи и необходимые средства на их реализацию. На основании собственной методики мы определили их стоимость.

Полученные результаты позволили нам использовать систему клинико-статистических групп и их медико-экономических стандартов в качестве инструмента реализации новых экономических методов организации, планирования и финансирования психиатрической службы.

Система клинико-статистических групп включала следующие основные группы.

КСГ А.1 - больные шизофренией, социально-адаптированные в соответствии с благоприятными клиническими предпосылками, в возрасте старше 14 лет - 48,57 на 10000 взрослого и подросткового населения, включал?, больных с медленным темпом прогредиентности процесса, сохранными трудоспособностью и социальными связями 63% из них составляли больные приступообразно-прогредиентной шизофренией.

Вне обострения психопатологической симптоматики их состояние определялось либо полной ремиссией, либо неполными ремиссиями астенического или гиперстенического вариантов с легкими эмоциональными нарушениями.

В лечебно-реабилитационных программах из внебольнич-ных подразделений использовались диспансер (МЭС А.1.1), ДНС (МЭС А. 1.3) и СНД (МЭС А. 1.2). Уровнем, на котором решались основные лечебно-реабилитационные задачи, являлся диспансер. В результате пересмотра принципов диспансеризации психически больных к 1995 году эта группа уменьшилась до 38,20 на 10000 взрослого и подросткового населения.

КСГ А.2 - больные шизофренией, ограниченно-адаптирован-.ные в обычных условиях в соответствии с неустойчивыми клиническими предпосылками, в возрасте старше 14 лет - 16,94 на 10000 взрослого и подросткового населения. Это больные с затяжным течением психотических эпизодов заболевания, выраженными изменениями личности, преимущественно с присту-пообразно-прогредиентной или непрерывнотекущей параноидными формами шизофрении, средним темпом прогре-диентности. Больные этой группы сохраняли остаточную трудоспособность, трудились на "открытом" производстве, выполняя ■малоквалифицированные виды работ.

' • Вне'обострения психопатологической симптоматики их состояние определялось тимопатическим, параноидным, психопа-'топодобным и ипохондрическим вариантами неполных ремиссий. Лечебно-реабилитационные программы этой группы больных включали использование ДИС (МЭС А.2.3), ЛПМ (МЭС А.2.4), СНД (МЭС 2.2), диспансера (МЭС А.2.1). Уровнем, на котором решались основные лечебно-реабилитационные задачи, являлся ДНС.

КСГ А.З - больные щизофренией, условно адаптированные, с возможностью социальной адаптации в индивидуальных специально созданных условиях в соответствии с неблагоприятными клиническими предпосылками, в возрасте старше 14 лет -21,62 на 10000 взрослого и подросткового населения. Это больные преимущественно с приступообразно-прогредиентной и непрерывнотекущей параноидными формами шизофрении, быстрым темпом прогредиентности.

Вне обострения психопатологической симптоматики их состояние определялось параноидным, апатическим, психопатопо-добным вариантами неполных ремиссий. Все больные этой группы имели вторую группу инвалидности. Их попытки трудоустроиться были мало результативными, как в связи с характером болезненных расстройств, так и в связи с социально-экономическими процессами, происходившими в стране. К 1995 году, за счет

резкого снижения адаптационных возможностей больных КСГ А.2 в новых социально-экономических условиях, эта группа возросла до 26,40 на 10000 взрослого и подросткового населения.

Лечебно-реабилитационные программы из внебольничных подразделений включали ДНС (МЭС А.3.3), ЛПМ (МЭС А.3.4), диспансерное отделение (МЭС А.3.1). Уровнем, на котором решались основные лечебно-реабилитационные задачи, являлись ЛПМ.

КСГА.4 - больные шизофренией, условно дезадаптированные вследствие отягощающей основное заболевание соматической патологии, в возрасте старше 14 лет - 2,29 на 10000 взрослого и подросткового населения. Лечебно-реабилитационные программы из внебольничных подразделений включали диспансер (МЭС А.4.1) и СНД (МЭС А.4.2.). Они и являлись уровнями, на которых решались основные лечебно-реабилитационные задачи.

КСГ А.5 - больные шизофренией, нестабильно адаптированные, вследствие отягощающей основное заболевание алкогольной интоксикации, в возрасте старше 14 лет - 1,62 на 10000 взрослого и подросткового населения. Это больные в основном приступообразно-прогредиентной и непрерывно текущей параноидной формой шизофрении. Они трудоспособны, но их социальные связи и трудовая активность не достигали оптимально возможного уровня из-за имеющейся хронической алкогольной интоксикации. Лечебно-реабилитационные программы из внебольничных подразделений включали диспансер (МЭС А.5.4), он же являлся уровнем, на котором решались основные лечебно-реабилитационные задачи.

КСГ А.6 - больные шизофренией, социально адаптированные, в возрасте до 14 лет -1,40 на 10000 детского населения. Из внебольничных звеньев использовался диспансер (МЭС А.6.1). Все лечебно-реабилитационные задачи во внебольничных условиях решались на этом уровне.

КСГ А.7 - больные шизофренией с возможностью социального восстановления в специально созданных условиях, в воз-

расте до 14 лет. Это дети с высоким темпом прогредиентности шизофренического процесса, признанные необучаемыми, перспективой которых чаще всего, является дом-интернат. Их -единицы.

КСГ А.8 - больные аффективными психозами - 1,60 на 10000 взрослого и подросткового населения. Они трудоспособны, в основном сохраняют свои социальные связи. Лечебно-реабилитационные программы этих больных включали диспансер (МЭС А.8.1), ДНС (МЭС А.8.3), СНД (МЭС А.8.2). Уровнем, на котором решались основные лечебно-реабилитационные задачи, являлся диспансер.

КСГ А.9 - больные аффективными субпсихотическими расстройствами - 0,21 на 10000 взрослого и подросткового населения. Трудоспособны, сохраняют социальные связи, имеют профессиональный рост. Лечебно-реабилитационные программы из внебольничных подразделений включали ДНС (МЭС А.9.3) и диспансер (МЭС А.9.1).

КСГ А.10 - больные другими неорганическими психотическими расстройствами, старше 14 лет - 0,81 на 10000 взрослого и подросткового населения.

КСГ А. 11 - больные психическими расстройствами психотического характера в результате органического поражения головного мозга, социально адаптированные в соответствии с относительно благоприятными клиническими предпосылками, в возрасте старше 16 лет - 12,20 на 10000 взрослого и подросткового населения. Трудоспособны, сохраняют социальные связи, работают на "открытом" производстве. Лечебно-реабилитационные программы во внебольничных условиях включают ДНС (МЭС А.11.3) и диспансер (МЭС А.11.1), где и решаются основные задачи.

КСГ А. 12 - больные психическими расстройствами психотического характера в результате органического заболевания головного мозга с возможностью социальной адаптации в индивидуальных, специально созданных условиях, в возрасте старше

16 лет, инвалиды второй, третьей групп - 3,27 на 10000 взрослого и подросткового населения. Лечебно-реабилитационные программы включают ДНС (МЭС А.12.3), ЛПМ (МЭС А.12.4), диспансер (МЭСА.12.1).

КСГ А. 13 - больные психическими расстройствами психотического характера в результате органического поражения головного мозга, в возрасте до 14 лет - 27,35 на 10000 детского населения, учащиеся вспомогательных школ. В основном группа включала мальчиков, их было в 2 раза больше девочек. Лечебно-реабилитационные программы из внебольничных подразделений включали только диспансер (МЭС А.13.1).

КСГ Б.1 - больные эпилепсией с психотическими расстройствами, в возрасте старше 14 лет - 11,46 на 10000 взрослого и подросткового населения. Лечебно-реабилитационные программы во внебольничных условиях включали, в основном, ДНС (МЭС Б.1.3), ЛПМ (МЭС Б.1.4), диспансер (МЭС Б.1.1).

КСГ Б.2 - больные эпилепсией без психотических расстройств, в возрасте старше 14 лет - 17,98 на 10000 взрослого и подросткового населения. Лечебно-реабилитационные программы включали СНД (МЭС Б.2.2), ДНС (МЭС Б.2.3), диспансер (МЭС Б.2.1).

КСГ Б.З - больные эпилепсией с психотическими расстройствами, в возрасте до 14 лет - 0,28 на 10000 детского населения.

КСГ В.1 - больные психическими расстройствами психотического характера инволюционного периода, в возрасте старше 55 лет - 23,08 на 10000 взрослого населения. Лечебно-реабилитационные программы из внебольничных подразделений включали СНД (МЭС В. 1.2) и диспансер (МЭС В,1.1).

КСГ В.2 - больные психическими расстройствами непсихотического характера инволюционного периода, в возрасте старше 55 лет - 14,70 на 10000 взрослого населения. На 72% эта группа состояла из женщин. Лечебно-реабилитационные программы из внебольничных подразделений включали диспансер (МЭС В.2.1) и СНД (МЭС В.2.2).

КСГ Г.1 - больные другими психическими расстройствами непсихотического характера, в возрасте старше 14 лет - 62,49 на 10000 взрослого и подросткового населения. Лечебно-реабилитационные программы из внебольничных подразделений включали диспансер МЭСГ.1.1), СНД (МЭС Г.1.2), ДНС (МЭС Г. 1.3).

КСГ Г.2 - больные ипохондрическими и другими развитиями личности, в возрасте старше 14 лет - 26,68 на 10000 взрослого и подросткового населения. Лечебно-реабилитационные программы ро внебольничных условиях включали те же подразде-ления^ что и в предыдущем случае (МЭС Г.2.1, МЭС Г.2.2, МЭС Г.2.3). В отличие от предыдущей группы, чей контингент к 1995 году снизился значительно, контингент КСГ Г.2 к 1995 году возрос до 32,19 на 10000 населения.

КСГ Г.5 - больные другими психическими расстройствами непсихотического характера, в возрасте до 14 лет - 115,54 на 10000 детского населения. К 1995 году она уменьшилась в 3 раза - до 46,70 на 10000 детского населения.

КСГ Д.1 - больные олигофренией легкой и средней степени дебильности, социально адаптированные в соответствии с относительно благоприятными клиническими предпосылками, в возрасте старше 14 лет - 26,45 на 10000 взрослого и подросткового населения. Лечебно-реабилитационные программы во внебольничных условиях включали, главным образом, диспансер (МЭС Д. 1.1).

КСГ Д.2 - больные олигофренией средней и глубокой степени дебильности с возможностью социальной адаптации в индивидуальных специально созданных условиях, старше 14 лет -11,27 на 10000 взрослого и подросткового населения. Лечебно-реабилитационные программы во внебольничных условиях включали диспансер (МЭС Д.2.1) и ЛПМ (МЭС Д.2.4).

КСГ Д.З. - больные имбецильностью и идиотией, чья перспектива - дом-интернат, в возрасте старше 14 лет - 1,03 на 10000 населения.

КСГ Д.4 - больные олигофренией в степени дебильности, социально-адаптированные дети в возрасте до 14 лет - 50,04 на 10000 детского населения. Уровень адаптации - вспомогательная школа.

Проведенное исследование позволило с клинических позиций множество проявлений психических расстройств привести к однородным группам, включающим информацию о заболевании и о больном; об объемах комплексного лечебно-реабилитационного процесса и о структуре затрат психиатрических ресурсов; о технологии лечебно-реабилитационного процесса в виде медицинских услуг и оценке труда персонала по конечным результатам в соответствии с критериями и стандартами качества оказываемой помощи. Это явилось необходимым условием поэтапного перехода Кемеровской областной психиатрической больницы от традиционных к экономическим методам организации психиатрической помощи населению. Система кли-нико-статистических групп, их медико-экономических стандартов и технологических этапов принимала в их реализации многоролевое участие. В первую очередь, в виде эффективной системы оценки качества оказания психиатрической помощи. Эта роль обеспечивалась свойственными каждой группе стандартами и критериями качества. При нарушении уровня качества к исполнителю применялись экономические санкции. Система клинико-статистических групп определяла структуру службы и необходимые финансовые затраты на поддержание ее жизнедеятельности и развитие, т. е. являлись инструментом планирования и финансирования психиатрической службы.

Кроме того, система клинико-статистических групп через их медико-экономические стандарты и технологические этапы являлась своеобразным прейскурантом, на основе которого осуществлялись внешние и внутренние взаиморасчеты в условиях коллективного подряда. На их же основе могли бы быть разработаны принципы функционирования в условиях медицинского страхования. При коллективном подряде в первой половине экономического эксперимента,1988-1992 годы, средства, выделяющиеся на оказание психиатрической помощи населению, сосредотачивались в диспансерных отделениях и перераспределялись между участками в соответствии с обслуживаемым кон-

тингентом больных либо количеством жителей на каждом из них „(в зависимости от метода финансирования в различные временные промежутки). Участковый врач в соответствии с клиническими показаниями выбирал и реализовал комплексные лечебно-реабилитационные программы, производил расчеты с теми подразделениями комплекса, куда направлялся больной, в соответствии со стоимостью медико-экономического стандарта клинико-статистической группы, к которой принадлежал больной. Принимая больного на выписку, участковый врач оценивал качество проведенного лечения в соответствии со стандартами и критериями качества, разработанными для каждой клинико-статистической группы. Средства, оставшиеся в отделении после всех выплат и отчислений в резервный фонд объединения, в конце года составляли прибыль отделения и подразделялись на фонды производственного и социального развития и фонд материального поощрения. Фонд материального поощрения перераспределялся между сотрудниками диспансерных отделений в соответствии с трудовым вкладом-каждого.

С 1993 года внешние взаиморасчеты были ликвидированы и финансирование больницы в соответствии с числом пользованных больных в стационарных и внестационарных подразделениях осуществлялось Главным управлением здравоохранения области. С октября 1994 года экономический эксперимент был завершен, и больница финансировалась в соответствии с традиционными методами. Коллектив больницы вынужден был вернуться к бригадным методам оплаты труда, стремясь максимально сохранить имевшиеся наработки по новым экономическим методам организации психиатрической помощи.

Клинический анализ эффективности новых организационных методов в целях получения сравнимых и достоверных результатов проведен нами на тех нозологических группах, которые легли в основу формирования клинико-статистических групп и на которых было проведено клинико-эпидемиологическое изучение обслуживаемого контингента, их обращаемости и объемов

получаемой помощи. Выше нами уже было отмечено, что в период первой половины эксперимента (1988-1992 годы) произошел достоверный значительный рост терапевтической активности участковых врачей, который выразился в росте количества посещений, связанных с амбулаторным лечением больных (в 2,5 раза), решением социальных вопросов (в 1,9 раза), ВК и ВКК, приемом вне диспансера (на 60%) и снижением количества посещений, связанных с ухудшением состояния больных. В период 1988-1992 годов количество больных, имевших частоту посещений свыше 10 в год, составляло 11,92%-16,57%, тогда как в 1985-1987 годах их было 7,78%, а после 1993 года - 9,39% и менее. Анализ динамики среднегодового количества дней пребывания одного больного каждой нозологической группы на каждом этапе лечебно-реабилитационных программ также свидетельствует о росте терапевтической активности участковых врачей и врачей внестационарных подразделений, об увеличении численности больных, пролеченных в диспансере, СНД, ДНС, ЛПМ, и снижением того же показателя в стационаре.

Для определения экономической эффективности применения системы клинико-статистических групп как инструмента реализации экономических методов организации психиатрической службы, разработанных и внедренных нами в повседневную практику в период проведения экономического эксперимента, было предпринято исследование динамики использования больными различными формами психических расстройств этапов лечебно-реабилитационных программ и их стоимости в период 1985-1995 годов. Стационар в лечебно-реабилитационных программах использовался больными диспансерного контингента в 21,6%-34,1% от числа состоявших на диспансерном учете. Следует отметить, что если в 1985-1987 годах этот показатель составлял 22,4%-22,9%, то с началом эксперимента и в его первой половине он снизился до 22,4%-21,6%, и эти его значения были наименьшими за весь изучаемый период. В 1992-1994 годах он возрос до 27,4%-34,1%, т. е. на 22,3%-57,9%, что стиму-

лировалось методами финансирования психиатрической службы. Самый высокий процент больных, пролеченных в стационаре, в общей численности диспансерного контингента отмечался в группах больных параноидными психотическими расстройствами (КСГ А. 10): 66,7% -100,0% и аффективными психотическими расстройствами (КСГ А.8-9): 3 ,3% - 58,3%. Следующими за ними по частоте использования стационара в лечебно-реабилитационных программах были больные шизофренией (КСГ А. 1-7): 25,5% - 39,8% и эпилепсией с психотическими расстройствами (КСГБ.1): 20,7% - 34,7%. Минимальные значения данного показателя отмечались в группе больных умственной отсталостью (КСГ Д.1-4): .13,2% - 19,5%. Для всех групп характерно снижение данного показателя в период 1988-1992 годов и значительный рост в 1993 - 1995 годах, что было связано с двумя причинами: изменением принципов финансирования психиатрической службы и снижением диспансерного контингента больных. При этом показатель числа больных, пользованных в стационаре, снизился в период 1985-1995 годов на 10,0%: с 70,76 до 63,69 на 10000 населения. В 1988-1992 годах он имел наименьшие значения: 50,60 - 53,76 на 10000 населения. Средний койко-день колебался в пределах 50,6 - 59,7 дня. Своей минимальной величины он достигал в 1989 году, а максимальной - в 1995 году. Затраты на оказание стационарной помощи были минимальными в тотже период 1988-1992 годов: он снизился в сравнении с периодом 1985-1987 годов на 16%. Рост затрат в последующие годы составлял 2,1%, это было обусловлено снижением числа пользованных больных.

Стационар на дому использовался в лечебно-реабилитационных программах 4,8%-9,1%.больных, состоявших под диспансерным наблюдением. 85,1%-90,5% от числа пролеченных в СНД больных страдали шизофренией. Показатель числа пользованных в СНД больных возрос с 15,06-15,25 в 1985-1987 годах до 16,08-16,25 на 10000 населения в 1988-1992 годах. В последующие годы он снизился и достиг в 1995 году 15,29 на

10000 населения. Величина финансовых затрат на оказание лечебно-реабилитационной помощи в СНД, как и в предыдущем случае, была минимальной в 1988-1989 годах. Дневной-ночной стационар в лечебно-реабилитационных программах больных психическими расстройствами использовался чаще, чем СНД в 1,5 раза. Показатель числа пользованных в ДНС в 1985-1995 годах колебался в пределах 21,27-28,15 на 10000 населения. Наибольшие значения этого показателя отмечались в 1988-1990 годах: 25,72-29,80 на 10000 населения. С 1993 года количество мест в ДНС возросло до 275. В связи с этим число пользованных в ДНС достигло 28,15 на 10000 населения и оставалось на том же уровне в 1995 году. Среди пользованных в ДНС, как и в предыдущем случае, преобладали больные шизофренией: 80,6%-86,8% от общей численности пользованных в ДНС. Средний койко-день имел наименьшие значения в 1989-1990 годах: 27,6-25,8 дня. После 1993 года в связи с рядом причин (утяжелением контингента больных, ростом количества мест в ДНС, ростом больных шизофренией среди пользованных больных, изменением социально-экономической ситуации в стране и т. д.) средний койко-день возрос и в 1995 году составлял 52,4 дня. Затраты на оказание помощи в ДНС в 1988-1992 годах, в соответствии с вышеописанными процессами, снизились в среднем на 10,3%, по сравнению с 1985-1987 годами. В 1993-1994 годах они возросли в среднем на 48,8% , а в 1995 году они возросли еще почти в 1,3 раза. Лечебно-производственные мастерские использовались в разные годы у 3,3%-6,4% больных диспансерного контингента. Показатель числа пользованных в ЛПМ с 11,35 в 1985-1987 годах возрос до 11,81-13,12 на 10000 населения в 1988-1991 годах. Рост среднего койко-дня, имевший место с 1988 года (со 131,8 в 1987 году до 144,5 в 1988-1989 годах), был связан с увеличением численности больных шизофренией, а также в связи с возникшими проблемами в трудоустройстве больных, обусловленными изменением социально-экономических условий в стране. Затраты на оказание специ-

ализированной помощи в ЛПМ, находились в соответствии с числом пользованных и их средним койко-днем. В 1988-1991 годах они возросли на 18,7% по сравнению с 1985-1987 годами. Снижение возможностей ЛПМ вызвало уменьшение объема лечебно-реабилитационной помощи, и затраты на ее оказание снизились к 1995 году на 20,9%.

Увеличение активности диспансерного наблюдения и лечения в период 1988-1992 годов сопровождалось и ростом затрат на их реализацию. Анализ общих затрат на проведение лечебно-реабилитационных программ больным различными формами психических расстройств свидетельствует о том, что наименьшими они были в 1988-1994 годах, несмотря на то, что объем лечебно-реабилитационных программ в этот период был большим. Они были на 15,3% ниже, чем в 1985-1987 годах и на 13,2% ниже, чем в 1995 году. Снижение затрат было возможно за счет переноса центра тяжести в оказании психиатрической помощи во внебольничную сеть. Основными затратами (более 60%) были затраты на проведение лечебно-реабилитационных программ для больных шизофренией, наиболее сложной в реабилитационном плане. Средняя стоимость реализации лечебно-реабилитационных программ одного больного диспансерного контингента со 117,86-125,46 рубля в 1985-1987 годах возросла до 140,52 -133,23 рубля в 1988-1991 годах. Исключение составил 1989 год, когда она составляла 109,01 рубля. С 1992 года расходы на одного больного возросли параллельно снижению численности контингента и их утяжелению, а следовательно, и потребности в более сложных и дорогостоящих программах.

Полученные результаты сами по себе свидетельствуют о том, что увеличение объема лечебно-реабилитационной помощи больным психическими расстройствами, особенно'страдающих шизофренией, имевшее место в период экономического эксперимента, вынесение ее за стены больницы, несет несомненную пользу больному, устраняет условия его депривации, развития госпитализма, способствует возвращению больного в общество

на максимально возможном уровне с учетом характера течения заболевания.

Для углубленного анализа эффективности описанных результатов мы изучили динамику таких общепринятых показателей деятельности психиатрической службы, как число больных, трудоустроенных на "открытое" производство; число случаев и дней временной нетрудоспособности; первичный выход на инвалидность среди рабочих и служащих. Увеличение объемов лечебно-реабилитационных программ, использующих, главным образом, возможности внестационарной помощи, в 1988-1992 годах способствовало росту показателя трудоустройства на "открытое" производство больных-инвалидов по психическому заболеванию на 32,2% (Р>99,9%), сокращению величины показателей, характеризующих временную утрату трудоспособности (число случаев сократилось на 19,6%(Р>99,0%), число дней - на 29,1% (Р >99,0%), снижению показателей стойкой утраты трудоспособности среди рабочих и служащих на 23,5% (Р>99,0%).

Прекращение экономического эксперимента негативно повлияло на все приведенные выше показатели: объем лечебно-реабилитационной помощи в диспансере сократился: на 41,2% уменьшилось количество посещений по поводу лечения, на 31,6% сократилось количество посещений для решения социальных вопросов; на 43,8% сократилось число больных, получавших активное лечение в диспансере; на 8,2% возрос объем стационарной помощи; на 27,2% возрос коечный фонд стационара; на 13,2% возросли затраты на оказание психиатрической помощи; на 29,8% сократилось число трудоустроенных больных-инвалидов; на 40,2% ухудшились показатели временной утраты трудоспособности; на 16,2% возрос первичный выход на инвалидность среди рабочих и служащих.

Таким образом, применение экономических методов организации, планирования и финансирования психиатрической службы, инструментом реализации которых является система клинико-статистических групп, их медико-экономических стан-

дартов и технологических этапов для внебольничной психиатрической помощи, позволило существенным образом повлиять, на эффективность лечебно-реабилитационного процесса больных психическими расстройствами, особенно больных шизофренией.

ВЫВОДЫ

1. Резкое снижение в течение 1985-1995 годов показателей заболеваемости и болезненности среди больных, нуждающихся в диспансерном наблюдении, и параллельный рост этих показателей среди нуждающихся в лечебно-консультативной помощи связаны с введением в действие нового законодательства по оказанию психиатрической помощи, с изменением принципов и порядка диспансерного динамического наблюдения и учета лиц с психическими расстройствами, а также сложностями финансирования психиатрической службы. Уровни показателей учтенной заболеваемости, учтенной болезненности снятых с диспансерного учета и переводов в консультативную группу зависят от особенностей организации и ресурсной обеспеченности психиатрической помощи.

1.1. Величина и динамика показателей учтенной заболеваемости и болезненности зависят от нозологической принадлежности, пола, возраста и социального положения больных диспансерного контингента. . .

Наибольшая величина показателя учтенной заболеваемости зарегистрирована в группе психических расстройств непсихотического характера (6,81 на 10000 населения). Показатель учтенной заболеваемости у мужчин составил 13,81 на 10000 населения, что на 77% превышает показатель среди женщин, составляющий 10,41 на 10000 населения.

Наибольшие показатели учтенной заболеваемости у мужчин отмечаются в группе мальчиков до 14 лет - 26,44 на 10000 населения, что в 1,3 выше, чем у взрослых мужчин. Среди социальных групп населения максимальная величина показателя уч-

тенной заболеваемости зарегистрирована в группе рабочих. В пересчете на число рабочих и служащих показатель заболеваемости рабочих (21,57 на 10000 рабочих) больше аналогичного показателя служащих (14,12 на 10000 служащих) в 1,5 раза.

1.2. Величина и динамика показателей учтенной болезненности имеют те же тенденции, что и показатели учтенной заболеваемости, с той лишь разницей, что наибольший показатель отмечается в группе подростков -1^8,0 на 10000 подросткового населения. Это на 35"% превышает показатель мужчин.

2. Величина и динамика показателей учтенной заболеваемости и болезненности консультативной группы подтверждают обоснованность и целесообразность ее выделения. Увеличение показателя учтенной заболеваемости в консультативной группе за период 1985-1995 годов произошло почти в 46 раз: с 0,78 до 35,98 на 10000 населения, в основном за счет группы психических расстройств непсихотического характера. Его величина возросла в 51,5 раза. Величина показателя учтенной болезненности консультативной группы возросла с 2,68 в 1985 году до 126,63 на 10000 населения в 1995 году, т. е. в 47 раз.

3. Обращаемость диспансерного контингента за психиатрической помощью зависит от сочетанного влияния социально-экономических, организационных и правовых факторов, общих для психиатрической службы Российской Федерации в целом, и местных, определяемых уровнем организации службы, методами ее управления и финансирования, а также особенностями обслуживаемого контингента психически больных.

Наибольшее влияние на частоту обращаемости, повышение использования участковыми врачами-психиатрами лечебно-реабилитационных программ, проводимых ими в условиях диспансера, оказывает применение экономических методов управления, организации и финансирования психиатрической службы в условиях, когда финансирование психиатрической службы осуществляется через стоимость психиатрической помощи в расходах на одного жителя территории, что дает возможность рационально, использовать финансовые средства.

4. Клинико-эпидемиологическое изучение лиц, страдающих психическими расстройствами, выявило неоднородность клинических параметров и социальных предпосылок, определяющих терапевтические и адаптационные возможности больных. Ведущий синдром, а в случае шизофрении - тип течения и темп про-гредиентности заболевания играют решающую роль при выборе вида лечебно-реабилитационной программы.

5. Клинико-динамическое исследование позволило установить, что адаптационные возможности больных с различными нозологическими формами заболеваний зависят от адекватного использования дифференцированных, клинически обусловленных лечебно-реабилитационных программ, проводимых в рамках клинико-статистических групп, сформированных с учетом особенностей клинической динамики. .

6. На основании разработанных клинических, социально-демографических и экономических критериев и методик дифференциации обслуживаемого контингента больных на клини-ко-статистические группы, предложены типовые лечебно-реабилитационные программы в соответствии с их потребностями в комплексной лечебно-реабилитационной помощи и сформулированы основные принципы расчета стоимости клинико-ста-тистических групп и их подсистем, а также определения затрат на оказание психиатрической помощи в расчете на одного жителя обслуживаемой территории.

Предложенная система поэтапной реализации дифференцированных клинически обоснованных лечебно-реабилитационных программ, специфичных для каждой из предложенных групп, способствует выполнению основной цели психиатрической службы - возвращению больного в общество на максимально возможном социальном уровне, в соответствии с клиническими предпосылками.

7. Изменение принципов финансирования психиатрической службы, отделение ее от средств, предназначенных на охрану здоровья населения, в расчете на одного жителя, и

лишение возможности врачей-психиатров самостоятельно распоряжаться психиатрическими ресурсами приводят к снижению терапевтической активности участковых врачей. Это выражается в снижении количества посещений, связанных с проведением активных лечебно-реабилитационных программ в условиях диспансера; уменьшении среднегодового количества дней пребывания одного больного в домашних условиях, росту госпитализации и направлений во внестаци-онарные подразделения.

8. Использование системы клинико-статистических групп и их медико-экономических стандартов, разработанных для вне-больничной помощи, позволило в сложной социально-экономической ситуации рационально использовать скудные психиатрические ресурсы, увеличив объем оказываемой помощи за счет вынесения ее за стены стационара.

8.1. В 14,3 раза возросла численность больных, чье среднегодовое количество посещений в связи с проведением активных лечебно-реабилитационных программ превысило 10 посещений в год. В 1,3 раза возросло среднее количество посещений на одного больного в год.

8.2. Перенос центра тяжести во внебольничную сеть способствовал снижению величины финансовых затрат на оказание психиатрической помощи на 13,3%.

8.3. Увеличение объемов лечебно-реабилитационных программ, использующих, главным образом, возможности внеста-ционарной помощи, способствовало достоверному росту показателей трудоустройства больных-инвалидов по психическому заболеванию на "открытое" производство на 32,2% (Р>99,9%), сокращению величины показателей, характеризующих временную утрату трудоспособности (число случаев сократилось на 19,6% - Р>99,0%; число дней - на 29,1% - Р>99,0%), снижению показателей первичного выхода на инвалидность среди рабочих и служащих на 23,5% (Р>99,0%). Эти данные свидетельствуют об эффективности предложенной нами системы.

9. В, результате проведенного исследования и экономического эксперимента доказана эффективность использования системы клинико-статистических групп как инструмента экономических методов организации психиатрической помощи. Их применение в условиях финансирования психиатрической службы из расчета на одного жителя (рассчитанное по предложенной нами методике) способствует переносу центра тяжести в ее оказании во внебольничную сеть. Это вызывает структурные перестройки, влекущие за собой сокращение коечного фонда, увеличение количества мест во внестационарных подразделениях, сопровождаемых увеличением обеспеченности населения врачами-психиатрами, занятыми внебольничным обслуживанием больных. Для оптимизации психиатрической помощи предложенный метод финансирования, как доказало настоящее исследование, является оптимальным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диспансерное отделение в условиях коллективного подряда// Современные вопросы экзогенно-органических расстройств и оптимизации психиатрической помощи. - Кемерово,1989. - С.17-21.

2.- Расчет стоимости лечения одного больного, состоящего на диспансерном учете, в год: Методические рекомендации. - Кемерово, 1989. - 22 с. (в соавт. с Г. Г. Платоновым).

3. Основные принципы формирования клинико-статистических групп, расчета их стоимости и определения стоимости одного больного, состоящего на диспансерном учете, в год: Методические рекомендации. - М.,1989. - 31 с. (в соавт. с Г. Г. Платоновым).

4. Совершенствование деятельности психиатрической службы Кемеровской области на основе экономических методов: Методические рекомендации. - Кемерово, 1990. - 120 с. (в соавт. с Г. Г. Платоновым, H. В. Багрий).

5. Основные принципы формирования клинико-статистических групп в условиях новых экономических методов управления психиатрической службой// VI Всероссийский съезд психиатров, Томск, 23-24 окт.1990 г. : Тезисы докладов. - М.,1990. - Т.1. - С.14-16.

6. Особенности формирования клинико-статистических групп в условиях экономических методов управления//Клинико-социальные и биологические аспекты адаптации при нервно-психических заболеваниях. - Красноярск, 1990. -Т.1. - С.15-17.

7. Применение коллективного подряда в деятельности психиатрических учреждений//Социальная и клиническая психиатрия. - М.,1992. - № 2. - С.136-138. (в соавт. с Г. Г. Платоновым).

8. Новый хозяйственный механизм в психиатрической службе // Социальная и клиническая психиатрия. - М.,1992. - № 3. - С.105-107 (в соавт. с Г. Г. Платоновым).

9. Медико-экономические стандарты: критерии эффективности психиатрической помощи // Социальная и клиническая психиатрия. - М.,1992. - № 3. - С.108-110 (в соавт. с Г. Г. Платоновым).

10. Организация деятельности психиатрической службы регионального уровня в современных условиях // Социальная и клиническая психиатрия. -М.,1993. - № 3. - С.70-72 (в соавт. с Г. Г. Платоновым).

11. The New Economic Mechanism in a Psychiatric Service // Journal of Russion and East European Psychiatry. - USA, 1994. - P.38-39 (в соавт. с Г. Г. Платоновым).

12. Деятельность психиатрической службы в условиях нестабильного финансирования // Современные аспекты эндогенной и экзогенной патологии. -Томск-Кемерово, 1995. - С.113-117 (в соавт. с Г. Г. Платоновым).

13. Подходы к разработке критериев оценки квалификации специалистов по психотерапии // Всероссийская научно-практическая конференция "Развитие системы образования по психотерапии..," Смоленск, 22-24 мая: Тезисы докладов. - Л. (в соавт. с Г. Г. Платоновым).

14. Организация специализированной помощи больным с пограничными расстройствами в структуре единого внебольнично-стацио-нарного психиатрического реабилитационного комплекса // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск,1996. - № 2. - С.90 (в соавт. с Г. Г. Платоновым).

15. New Economic Methods of Psychiatric Service Organization//X World Congress of Psychiatry, Madrid, Fbgust 23-28,1996. : Abstracts. - Madrid,1996. - Vol.2. - P.415.

16. Некоторые проблемы организации судебно-психиатрической экспертизы в Кемеровской области // Социальная и судебная психиатрия (история и современность). - М.,1996. - С.407-409 (в соавт. с Г. Г. Платоновым).

17. Клинико-эпидемиологическая характеристика населения крупного промышленного центра Сибири в 1985-1995 годах // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова (принято к печати).

18. Влияние экономических методов организации психиатрической помощи на динамику обращаемости диспансерного контингента больных психическими расстройствами жителей крупного промышленного центра // Вопросы ментальной медицины и экологии. - Кустанай,1996 (принято к печати).

19. Психиатрическая служба Кемеровской области как пример реструктуризации службы в целях реализации государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи // Журнал невропатологии и психиатрии им. Бехтерева. - Л.,1996 (принято к печати).

20. Унифицированные лечебно-профилактические программы по психиатрии: Пособие для врачей. - М.: - Издательство ГНЦ им. Сербского: - 59 с. (в соавт. с А. А. Чуркиным и др.)

21. Основные принципы формирования системы клинико-статистических групп для организации психиатрической помощи// Культуральные и этнические проблемы психического здоровья. - Ижевск, 1997 (принято к печати).

22. The Clinicostatistic Group System for Psychiatric Servise Organization // The Journal of Mental Health Policy and economics. -Milan, 1998. - Vol.1 (принято к печати).