Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:"Жилье по защитой" как реабилитационная форма психиатрической помощи: клинико-социальная и экономическая эффективность

Развитие психиатрической помощи, ориентированной на внебольннчнос восстановление и поддержку основных потребностей пациентов (Гуровкч И.Я. и соавт., 2004; Дженкине Р. н соавт., 2005; Anthony W.A., 1993), стимулирует развитие «промежуточных» форм помощи {Ястребов B.C. и соавт.» 1993; Алис-ханов M.Ar, 2005; Гурович И.Я., 2005; Казаковцсв Б,А., 2005). Непременной составляющей последних служит «жилье под защитой» для хронических больных (Гурович И,Я. и соавт,, 2004; Hemnan Н-, Harvcy 2005). Обслуживание бездомных и находящихся в группе риска бездомности (одиноких) больных включает доступную н развитую сеть служб, привлекательных для них и обеспечивающих длительные интенсивные лечебно-реабилитационные вмешательства. Право на полноценную («обычную») жизнь в обществе н безопасный удобный дом становится реальностью для л ни с тяжелыми психическими расстройсг нами.

Важность жилья под зашитой обусловлена рядом следующих объективных обстоятельств: I) «социальной неключешюсгыо» тяжелых больных, препятствующей охвату адекватной психосоциальной помощью (Лифшнц А.Е., 1988: Лиманкин O B., Лаптева K.M., 2003; Гурович И.Я и соавт., 2004); 2) значительной долей бездомных среди психически больных или находящихся в группе рнска бездомности (Гурович И.Я. н соавт., 2000; Пап eye в О.О. и соавт,. 2006; Fakhoury W.K. et al., 2004); 3) «оседанием» хронических больных в психиатрических стационарах (Гурович И.Я. и соавт,, 2000; Шашкова Н.Г., Бабушкина П.И. 2003; Folsom D.P. el al., 2005), в результате чего дорогостоящие больничные койки выполняют не свойственные им приютно-патронажные функции, Поэтому важно определить место региональной жилищной программы при интеграции психиатрической и социальной помощи, наметить перспективы развития жилья под защитой в свете реформирования психиатрических служб,, ориентированных на сообщество, Требуют систематического изучения, развития и научного обоснования присущие жилищной программе формы и методы организации лечебно-реабилитационной работы. Важно оценить кли ки косоциальную и экономическую эффективность повседневной работы общежития для психически больных, утерявших социальные связи, как наиболее распространенной в стране и доступной для организации в отдельном регионе формы жилья НОЛ "защитой (Литвиненко В.И., 1989; Лосев Л,В., Малыгин В.Л., ] 992; Лимаикнн О.В., Лаптева K.M. 2003; Кольцов Д.Б. и соавт., 2005) и наметить перспективы развития новых элементов «жилищного терапевтического копти-нуудо» (на примере реабилитационных кваргнр). Такого анализа в отечественной психиатрии не проводилось.

Цель настоящей работы: научное обоснование клиннко-социалышй н экономической эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий с использован нем жилья под защитой для психически больных на примере общежития для лип, утерявших социальные связи.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи t. Систематизировать опыт развития жилья под защитой в контексте социально-экономического положения, структуры психиатрической помощи на региональном (Свердловская область) и местном (города Нижний Тагил и Первоуральск) уровнях, потребностей больных и их близких, 2. Выделить особенности лечебно-реабилитационных вмешательств в общежитии. 3. Сопоставит!, клнннко-социальную и экономическую эффективность лечебно-реабилнтацноииых вмешательств в общежитии и обычного лечения в психиатрической больнице. 4. Определить потребность различных форм жилья под защитой на региональном уровне, перспективы их развития (на примере реабилитационных квартир).

Научная новизна исследования.

1. Впервые осуществлена многосторонняя и многоуровневая (с позиций пациентов, психиатрических служб и общества в целом) клинико-экономическая и социальная оценка лечебно-реабилитационных вмешательств в общежитии. 2. Объективизированы преимущества лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в общежитии, по сравнению с обычной больничной помощью. 3. Показаны возможности клннико-экоиомической оптимизации лечебно-реабилитационного процесса в общежитии. Показано место жилья под зашитой с учетом перспектив развития вне-больничных реалбнлитацнонных психиатрических служб.

Практическая значимость результатов исследования.

1. Указаны пути совершенствования лечебно-реабилитационного процесса в жилье под защитой. 2. Разработана функционально-организационная модель общежития, 3, Изучена потребность в общежитиях, реабилитационных квартирах в отдельном регионе. 4. Обоснована необходимость развития междисциплинарного и межведомственного бригадного подхода н лечебно-реабилитационной работе с целевой субпопуляцин хронических больных с со-четанной социально-трудовой несостоятельностью (бездомные и относящиеся к группе риска бездомности).

Г.'! а на !

Жилье пол защитой» как форма психосоциальном реабилитации

У зверя есть пора, у птицы есть гнездо ^ ».

И А Бунин

Жизнь в стабильных безопасных условиях - неотъемлемое право любого гражданина (WHQ, 2001). Результаты терапии учитывают разнообразные потребности пациента, в том числе, качество жилья (NICE. 2002). Психиатрическая реабилитация и поддержка включают обеспечение жильем тяжело больных (Гурович И.Я, и соавт., 2004; Hoof F, el at., 2000; Lîpton P R el al., 2000; Wong Y.L., Solomon P.L. 2002; Негппап H., Harvey С,» 2005), «Эра поста петиту ционалнзацнн» ознаменована созданием 80% жнлншных программ (Ridgwey P., Zipple AM, 1990) для хронических бальных. Согни инициатив, стимулируемых законодательно закрепленным финансированием, появились после рекомендаций Американской Психиатрической Ассоциации (Bebout R.R., Harris M., 1992) и коллективных требовании семей* объединенных в организации самопомощи (Европейский план, 2005), Последние привлекают фонды и руководят работой жилищных реабилитационных программ (Lcggatt M., 2001). Президентская комиссия по вопросам психического здоровья (США) объявила национальным приоритетом сокращение числа бездомных больных (ББ) (New Freedom Commission, 2003). Бедственное положение, злоключения БЬ в равнодушном н жестоком окружении привлекли внимание общественности, но специалисты поначалу заняли неопределенную позицию, оставляя проблему вне компетенции медицинских и психиатрических служб (Lamb R,H, Weinberger L.E., 1998; Kovess V., Mangin Lazaras С. 1999; Teesson M. et a]., 2004),

Сегодня только база данных Medline содержит более 600 источников, относящихся к жилищной помощи хроническим больным, главное место в которой отведено ББ.

Бездомные н психические расстройства

Определение бездашюсти (Б), Б означает не менее одной ночи на улице или в приюте, предлагающем совместное проживание, общие ванну и кухню

Craig Т., 1998; Bun M R. et al, 1999; Chamberlain C., 1999) в течение последних 30 дней (Herman Н- et al., 1989), Более строгое определение - круглосуточное пребывание под открытым небом последний год (Hecken U- et а]., 1999), В Великобритании Б определяется законодательно: отсутствие подходящего постоянного жилья и социальных отношений (Бнонышев М.Е. 2003). Введение «социальной нсключснности» (Sayce L., Measey L., 1999) как критерия Б - принципиально, Европейская Федерация национальных организаций, работающих с бездомными (FE ANTS А), называет Б любого, не способного получить (содержать) жилье лаже с помощью социальных служб. FE AKTS А предлагает динамическое определение жилищной изоляции (бездомности) в течение 6-12 месяцев (табл. 1). Состояние Б изменчиво, В России Б - лица без жилья или имеющие временную крышу над головой, но рискующие остаться в любой момент на улице (Бнонышев М.Е., 2003),

Распространенность беккшности В США 444 тыс. человек бездомны любой ночью (National Coalition, 2002), или 0,!5% населения. В СССР Б как группа населения не выделялась. Всероссийской переписью (2002г.) их оказалось 142559 (www, gks.ru.) - 0+1% населения. Фактически же в РФ Б более 4 млн. (Институт социально-экономических проблем РАН, www.rybakov.sob.TH/piier banner, Jitml).

Причины бездомности (Б) в развитых странах - следствие «внешних» (социально-экономических) факторов: безработицы, разрушения семьи, нехватки доступного жилья и социальных служб (Бнонышев М.Е., 2003; Quiglcy J.M. et al., 2001). Особая российская беда - потеря прописки. Б растет за счет молодых (Shinn М-, Gillespie С., 1994; Craig Т., 1998) и иммигрантов (Immigration and Homelessness. 2002), причем иммиграция - фактор риска, например, шизофрении (Cantor-Graae Е., Selten J.P., 2005). Эти взаимосвязи учитывают при планировании психиатрических служб в регионах, й которых отечен приток переселенцев.

К к внутренним» причинам Б традиционно относят хроническое психическое расстройство (Breakey W., Fischer Р-. 1995; Süsser Е. et аЗт 1997). ограничивающее по определению функционирование и свободу разумного выбора,

Таблица I

Тины бездомности и проблем быгоустронетзд

К in i цс ггтуол ы i а* категория ра Социальная сфера Правовая сфера

Отсутствие крова (обитание на у .'lime, i ночлежках) Нет жилья Нет личного пространства для социальных otilo-линий Нет законною жилья

Отсутствие дома: пребывание я приютах ДЛЯ Б. * социальных ГОСШИИИ»». I» ТОрЬЫ&Х и больницах. Поддерживаемое жилье без законного найма Есть кров

Небезопасное (ненадежное) жилье, поддерживаемое жилье. пребывание » кагором ад. висят от домовладельца или службы жилья Лишение жилья судебным порядком (асоциальное поведение, агрессия в семье). Вынужденное проживите с недоброжелатель-iiuuH близкими; у друзей, без оформленного найма Возможность жизнедеятельности 11 ространспю доя социальных отношений Нет надежною жилья

Неподходящее жилье (лачуга, незаконное вселение, самострой). дом-прнцеп (не в период отпуска) Непригодное для постоянной жизни жилье Есть законное и / или безопасное жилье

Одним из последствии тяжелого расстройства является отсутстннс (ограничение) способности выполнять роль «нормальным» способом и в необходимом объеме, что и приводит к Б (Anthony W.A., 1993). Побочным эффектом дсинституализацнн при неразвитости виебольннчных служб к экономическом давлении стало увеличение ББ (Mo&sman D, 1997; Lamb R.H., Weinberger L,E, 1996; Hwang S„ 2001). Выписка хронических больных в «гуманизированные» условия порой оказывалась просеком на улицу, ко большинство экс-па пненгов решали проблемы жилья самостоятельно, включая н тяжелых (Leff J.t Trieman N. 2000).

Шизофрения и биполярное расстройство - факторы риска Б (Folsom D.P. et a I., 2005), Е, Bleuier (1911) отмечал, что «шизофреник,., слабоумен по отношению к определенному моменту» при сохранности сложных («ненужных») функций и несостоятельности в элементарных житейских ситуациях. Болезненная симптоматика (бредовое поведение, гигиеническая запущенность) приводит к конфликтам с хозяевами жилья и соседями {Lamb HJL, Lamb D.M., 1990; Nelson S.H., 2002), но прямой связи с злоупотребления психоактивными веществами и Б не выявлено (Min S-Y., et д1, 2004), Противоположные предположения используют при планировании программ, Гипотеза особой уязвимости требует больших вложений в лечение ББ н в жилищные терапевтические программы. Бедность, безработица и отсутствие доступного жнлья - общие корни Б; отсюда психическое расстройство рассматривают общим фактором риска Б (Craig Т., 1998; Tsemberis S., Eisenberg R.F., 2000), Гипотеза общей уязвимости обосновывает структурную перестройку программ помощи Б и совершенствование социальных служб. Сами больные вне зависимости от диагноза приписывают жилищные проблемы социально-экономическим факторам (Тал/тан В,, 1993; Mojtabai R . 2005). Клиницисты, организаторы здравоохранения, политики не определены в вопросе лучшего решения ББ (Teesson et а!., М., 2004).

Распространенность SB Наряду с увеличением Б происходит рост болезненности, но диагноз психического расстройства «людей улицы» затруднен (Bellavia C.W., Того P.A., 1999), Часть ББ, мигрируя в рамках маргинального жилья (Нептпап Н,, Harvey С., 2005), никогда не видели психиатра. Ярлык «сумасшедшего» и в среде Б нежелателен, ББ сопротивляются осмотру и лечению (Bebout R.R., Harris М, 1992), Борьба за пишу и кров важнее для ББ психиатрической помощи (Getberg L. et at., 1997), соответственно иерархии индивидуальных потребностей Maslow (Comprehensive Textbook of Psychiatry, 2000). В свою очередь, психиатры долгое время дистанцировались от социальной помощи ББ, полагая своей стезей лечение (Cariing Р J., 1993). Примерная оценка важна дня планирования целевых программ. В репрезентативной выборке 4200 Б в 76 регионах США 55% страдали психическими расстройствами, 20% ББ недавно выписаны из больниц (Mojtabai R., 2005). Психические расстройства отмечены в 20 раз чаще среди Б, чем у малоимущих с жильем (Fischer P. et al. 1991). Четверть Б больны шизофренией и аффективными расстройствами (Folsom D., Jeste D.V., 2002). Не менее 15% больных Б уже в первом эпизоде психоза (Mojtabai R. et at. 2005а). Около 10-15% Б больны шизофренией (Folsom D,, Jeste D.V., 2002), или на порядок выше, чем в общей популяции. Госпитализированные больные шизофренией и 2,5 раза чаще Б, чем биполярные н в 1,5 раз - чем депрессивные пациенты (Folsom D.P., et at., 2005). Достоверных данных о распространенности ББ в России нет. Около 0,2% Б утратили жилье в связи с психическими проблемами (wv. vv.r%bakov.spb.ru/piterbanner.litml}, а психическая болезненность среди обратившихся за медицинской помощью 1% (www.homel ess.ru), как и среди госпитализированных психически больных Санкт-Петербурга (old.fontanka.ru). В 1974-83-х гг. БОМЖ с ведущей пенхопатоподобной и негативной симптоматикой составляли треть московских психически больных-мигрантов, 75% из них страдали шизофренией (Артамонов А.А„ 1988). В следующее десятилетие доля ББ сократилась в 5 раз, больных шизофренией - в 1,5 раза. (Шашкова Н.Г и со-авт., 1995), Видимо, основная масса хронических ББ остается вне психиатрической помощи. В развитых экономически странах бездомность психически больных составляет в среднем 20-33% (Folsom D.P. et al., 2005). Итак, типичной фигурой Б стал не престарелый пьяннца, но запущенный страдалец в психозе (Herrman Н- ct и!„ 1989).

Спутники ББ Санитарная запущенность ББ - фактор прел убеждения «стигматизвторов» (Byrne Р., 2000). Общество отвергает и боится ББ, что отражяст неуловимое бремя психического расстройства (Гурович И.Я. Любое Е.Б., 2003). ББ отличаются высоким риском правонарушений: половина ю иих находились в заключении (Burt MJL et al„ 1999), были арестованы в четыре раза чаше, чем имеющие кров (Fischer P.J. el а|„ 1988), но, как правило, в связи с мелкими проступками. «Человек без дома - потенциальный преступник», - отмечал еще И. Кант. ББ отличаются повышенным риском агрессии (McNiel D.E. et а!.» 2005), но чаше прибегают к насилию, чтобы справиться с опасностями улицы. Однако на Б приходится треть совершенных психически больными общественно опасных действий в России (Гурович И.Я. и соавт., 2004). Риск преждевременной смерти у ББ шизофренией в четыре раза выше, чем в общей популяции (Babidgc N.C. et а!.„ 2001) и вдвое более, чем у больных шизофренией, имеющих кров (Möllensen Р.В., Juel К., 1990) в связи с распространенными соматическими заболеваниями (Folsom D.P., Jeste D.V., 2001; McQuistion H.L. et al„ 2003) при малодоступной медицинской помощи (Бионышев М.Е., 2003; Rösenbeck R.A. Dennis D., 2001), высоком риске внктнмнзацин (Wenzel S.L. et ai., 2000). Сочетание психического расстройства с хюу потреблением психоактивными веществами обычно у ББ (Salkow К., Fichter М., 2003), что, однако, оспаривается (Teesson М. et al., 2004). Многие программы жилья для них малодоступны при неплохих результатах лечения (Gonzalez О,, Rosenheck R.A. 2002). В результате ББ - активные потребители больничной и неотложной психиатрическое помоши (Arfken С, et al,, 2004; Harter С. et al., 2005; McNiel D.E., Binder R.L., 2005; Pasic J. et al, 2005; Appleby L, et al„ 2006), Уровень госпитализации ББ вдвое выше, чем у сходных больных с крышей над головой (Folsom D.P. et al,, 2005), Отсюда понятны и большие медицинские затраты. Самые тяжелые ББ не охвачены виебольннчнымн службами (Bartels S.J, et al., 1999) и, не имея семейной поддержки, надолго госпитализированы, коли выписка на улицу стала предрассудительиой: процесс «трансинсгитуцноналнзацин» означил возврат к ситуации конца XVIII века с больницами-приютами, Повседневная беспомощность, трудовая к социальная дезадаптация более выражена у ББ, чем среди психотических больных в целом (Jabtensky А. et al., 2000; Негплап Н-,

Harvey С,, 2005). Несмотря на адекватные усилия, ряд КБ нуждаются в постоянной поддержке и надзоре и подлежат недобровольной госпитализации (Клиническое руководство, 1999; АРА, 2004) как входных воротах в программу жилья при отказе в сотрудничестве. Малая обращаемость за общемеднцинской и психиатрической помощью - важные находки для учета потребности в лечении и поддержке. Критерий «исключенное!» нз общества» (Gra%re J., 1986, пит. по Биоиышев M.E., 2003) шире, чем строгие критерии Б: социальная изоляция ББ (D'Amore J- et al., 2001; Marlens W.H., 2001} свойственна и одиноким хроническим больным, но в своих стенах. В этой связи н с учетом широкого понимания бездомности FE ANTS А «целевой группой» для резиденцналышх и поддерживающих социальных служб становится эти больные,

Жилищная помощь Двадцать лет назад Национальный институт психического здоровья сформулировал концепцию поддержива&иого жилья («жилье под зашитой») с упором на целях, выборе и предпочтениях ББ для обретения в перспективе обычного жилья, работы и социальных связей (Fakhoury W.K. et al., 2002). Программы для ББ включают три основные стратегии: I ) вовлечение. 2) интенсивную терапию (контроль симптомов); 3) последовательные ресоина-лнзнруюшие мероприятия (Wong Y.L., Solomon P L., 2002; McQuistion H,L, et al., 2003). Жилье отличается организационной структурой (режимом и уровнем поддержки); соотношением персонал / жилец, тяжестью симптоматики и расстройств функционирования пациентов и длительностью их пребывания, программами поддержки и / или реабилитации (Иовак П., 1999; Гурович И „Я. н со-авт., 2004; Fakhoury W.K. el al., 2002),

Типы жияищных учреждений. Широкое определение NIMH малопригодно для классификации типов жилья. Несмотря на многолетний опыт, нет общепринятой терминологии (более 160 различных наименований), классификации многих элементов континуума, как, например, «дом на четверти пути» и «дом на трех четвертях пути» (Geller J.L., 2000). Доминантой жилищной помощи стал линейный континуум: упорядоченная последовательность программ для ББ с конечной целью независимой жизни (Rtdgwey P., Zipple А-М„ 1990), В типнчном линейном континууме пациент перемещается в пределах нескольких вилов окружения, н в каждом из них происходит подготовка к достижению успеха на следующем этапе. Включаются в систему в пункте А и перемешаются по пути поведенческих изменений или воздействия окружающей социальной среды в пункт В, где их будут готовить функционировать в более ответственном окружении (из класса в класс). Па подготовительном этапе приобретаются навыки и умения, чтобы преуспеть на следующем. Элементы континуума включают (US Department of Housing, 1997) «переходное«, для временного проживания, поддерживающее жилье с постоянным персоналом и поддерживаемые постоянные квартиры с наблюдением разного уровня. «Жилищный спектр» расширен за счет кризисного стационара, больничных отделений длительного лечения и интернатов, пансионатов и домов семейного содержания, лагерей переселенцев, центров распределения ваучеров для пребывания в общежитиях и мотелях, передвижных кухонь, нередко становящихся входными воротами а программу (Ridgwey p., Zipple A.M., 1990; Mojlabei R, 2005).

Участники жилищных програлlm - обычно лица среднего И пожилого возраста с начальным образованием, без дохода (Folsom D.P. et al., 2005), часто и длительно госпитализируемые (Goldstein J.M., Caton C.L., 1983; Wykes Т., Dunn G., 1992; Shepherd G,, 1998); мужчины - в связи с недостаточными ресурсами поддержки семьи (Folsom D.P. et al, 2005). Большинство (40-60%) жильцов страдают шизофренией (Лнмаикин О.В., Лахггева К.М., 2003; Хари к А.Н. и соавт., 2005; Lipton F.R. et al„ 2000), Обитатели улицы, женщины, пожилые, соматически больные имеют преимущественное право на получение жилищной помоши.

Модель переходного жилья (между стационаром и самостоятельным обитанием). доминирующая в 70-80-е гг. XX века, организационно и терршориаль-но связана с психиатрическими службами, ибо пациент нуждается в активном попечении и лечении (Ridgeway Р.А., Zipple А. 1990; Carling P.J,r 1993). Выбор жилья определяет клиницист, исходя из уровня функционирования и потребностей пациента, затем перемещающегося от более ограничивающего и более укомплектованного персоналом учреждения к заведению с менее строгим режимом (например, от прибольничного общежития к групповому дому). Каждый «шаг» пациента обусловлен стабилизацией состояния и обучением конкретным навыкам и умениям вплоть до самостоятельного проживания с минимальной потребностью в социальной поддержке.

Общежития (ГазглсасЬег О. е( а1-, 1969), или «дома на полпути» (Кольцов А.Б. и соавт., 2005; Ви&оп К О,, 1990) ма 10-30 мест, относясь к жилью с высокой интенсивностью контроля и помощи (Ыргоп И.К. С1 а1„ 2000)» предоставляют рсмнттиро&анным пациентам кров и стол, программу социальной реабилитации до того (нередко 1,5-2 года и дольше), как постоянное жилье будет найдено. Так больничная койка лишается патронажно-приютной функции, Общежития, будучи полустацнонарноЙ формой психиатрической помощи ( Лифшиц Л.Е., 1984; Лнтвннснко В.И., 1989) остаются структурным подразделением психиатрической больницы; для них разработан типовой проект (Сн-доркова Л.Ф., 2002). Общежития открыты в семи регионах России (Лосев Л.В,, Малыгин ВЛ., 1992; Лнманкин О.В., Лаптева К.М., 2003; Уткни А.А. и соавт., 2005; Харии А.Н. и соавт., 2005;), став наиболее распространенной формой «жилья под зашитой►» в стране. Общежитие может занять больничный корпус при перепрофилировании коек (Казаковцев Б.А., 2004), сохраняя тесные связи жильца с местной психиатрической службой, но отдаляет его от местных социальных служб и общества. Они могут быть открыты при предприятиях, использующих труд больных (Общежития, 1998) и показаны больным с синдромом госпиталнзма, необходимостью восстановления неформальных связей, освоении навыков самообслуживания. Ряд общежитий закрыты для злоупотребляющих психоактивными веществами, но в некоторых у 40% жильцов «двойные диагнозы» (Орсоп Р.Я. е1 а!., 2000). Ухудшившийся пациент получит более интенсивную помощь, возможно, в больнице. Регламентированы прием лекарств, контроль расходов пациентов (при этом они, не платят за жилье), структурирована дневная активность, гости не могут остаться на ночь (ЫрЮп Р.И. е1 а1., 2000).

Кризисный центр (Bcbout R.R., Harris M„ 1992; Straihdec G. ct al,, 1995) предназначен для неотложной помощи 6-8 пациентам, требующим интенсивного круглосуточного лечения до 4-6 недель при ухудшении психического состояния и во избежание госпитализации. Здесь возможно разрешение жилищного кризиса, чреватого бездомностью и обострением психоза (аварийное состояние дома) и семейного конфликта за счет кратковременной изоляции пациента, Гибкие и оперативные процедуры приема служат и входными воротами континуума. Напраалением, лечением и выпиской занимается многопрофессиональная бригада, включающая медсестер, психологов, социальных работников и психиатров. Круглосуточная поддержка медсестер с привлечением консультантов уменьшает дистресс, ощущение неудачи и безысходности, сопутствующие регосииталнзацин. Функцию центра может взять на себя дневной-ночной стационар (Коцюбинский А.П., 2004).

Интернаты (дома сестринского ухода) с круглосуточным медицинским уходом предназначены для пожилых беспомощных больных и инвалидов с сопутствующей тяжелой медицинской патологией. Активные программы и психиатрическое наблюдение требуются для стимуляции социального функционирования и самопомощи. Процесс «трансинстнтутионализацнн» привел к тому, что в там живут 85% пожилых (Bums BJ., 1991) и 2,5% молодых хронических больных (Holcomb W.R., Ahr P.R., 1988). Однако пожилые из новой кем орты хронически больных, большую часть времени болезни проведя вне стен стационара, предпочитают внебольннчную обстановку (Bartels S.J. ei al., 1999). В США в 1950-70 гг. изменилось соотношение длительно лечащихся пациентов: в стационарах их количество снизилось с 559 до 20 тысяч, а в интернатах увеличилось с 220 до 420 тысяч (Eikelmann В.т 2000).

Контролируемые палумедиципение наиищные прафа.н.чы включают анебольннчный спектр от групповых домов до квартир (Rog D.J., 2004; Hopper К., Barrow S.M., 2003) для пациентов, нуждающихся в инструментальной поддержке (готовка, стирка), и отличающиеся различной вовлеченностью персонала и ролью фармакотерапии. Переходные программы позволяют персоналу опрсделить время достижения пациентом «основного уровня» и оценить его возможности получить более интенсивные реабилитационные услуги, необходимые для личностного роста.

Гругтовые дома (пансионаты, общины обычно на 10-20 человек) организованы для неопределенно долгого пребывания инвалидов в безопасном стабильном внебольничном окружении, для лечения it восстановления повседневных навыков при круглосуточной поддержке постоянным персоналом (Lamb H R,, Lamb D. 1990; Bebout R.H, Harris M. 1992). Групповые дома относятся к учреждениям со средни.» уровнем контроля (Liplon F R. et al. 2000) и расположены в жилых районах. Круглосуточный надзор постоянного персонала, однако, сохранен (контроль лечения, расходов, пребывания посетителей). Занятия ориентированы на выработку навыков и содержательный совместный досуг. Предъявляя невысокие требования к пациентам, предоставляют медицинскую помощь постоянно проживающего или сменного персонала, возможность общения в близком к домашнему окружении, Возможно совместное проживание семей. Предусмотрена частичная оплата услуг. Перспективы большей независимости пациентов сомнительны. Форма жилья предпочтительна для виебольничного контингента тяжелобольных, опекаемых престарелыми родителями.

Семейный патронаж (Murphy H.B. et al., 1976; Linn M.W, 1981) направлен иа улучшение социального функционирования стабилизированных пациентов в терапевтическом (домашнем) окружении. В России посемейное призрение включало посильный домашний и, как правило, сельскохозяйственный труд «безобидных хроников» (Реформатский H.H., 1907), навещаемых персоналом близлежащей колониальной лечебницы.

Тренировочные (реабилитационные) квартиры - представляют менее контролируемый полюс жилищного континуума, включающее ежедневное общение с персоналом и индивидуализированные занятия по снижению дефицита навыков приготовления пищи и хранения продуктов, расходования денег, уборки и содержания дома, разрешения конфликтов и планирования отдыха; позволяют оценить и повысить готовность к независимой жизни. Квартира - компромисс при разногласиях персонала с больным по повод)' возможности жить самостоятельно, при неудаче такого проживания по неизвестным причинам и для прерывания цикла бездомности.

Ж и.) ища с ни ¡кой интенсивностью контроля и помощи (Upton F.R. ei al., 2000). Аренда превышает треть дохода жильца. Помощь многодисшшлн-нарнон бригады, Визитеры могут остаться на ночь. Контроль расходов и лечения подразумевается, но необязателен,

Квартиры совместного прижинамця. Вспомогательный персонал (ведущий случая) еженедельно контролирует жильцов (оплата аренды и услуг) и руководства (планирование покупок, проверка кассовых чеков во избежание излишних трат и приобретения алкоголя), организует совместные собрания для решения конфликтных ситуаций. Запланированы собрания и встречи жильцов t-2 раза в месяц. Частичная оплата аренды жильцами и полная - покупок и мелкого ремонта. Меблированные комнаты: возможно небезопасное для пациентов окружение при их смешанном размещении.

Итак, континуум жилья - организационная структура, объединяющая ряд функционально дифференцированных медико-социальных учреждений (высо-коконтролируемые интернаты, общежития со средним уровнем контроля и полунезависимые реабилитационные квартиры) под единым административным и медицинским руководством.

Недостатки лечебного континуума. \. Учреждения жилищных программ, созданные по подобию с больничных, не отвечают изменчивым потребностям больных и пренебрегают их предпочтениями (Carling P.J,, 1993; Dickey В et а!„ 1996); выбор ограничен стационаром или вариантом специалиста. Коллективный характер программы культивирует роль пользователя услуг. 2. Любой переезд как стрессогеииое жизненное событие может вызвать ухудшение психического состояния, если больной сталкивается с повышенными требованиями нового окружения при меньшей инструментальной поддержке. 3. Вместо того, чтобы полагать стабилизацию пациента как свидетельство подходящего уровня наблюдения, специалисты порой форсируют его перевод на более высокий уровень ниависимости. Желание достичь определенного уровня улучшения за фиксированный период может привести к неудаче. Как следствие, многие пациенты остаются в неподходящих учреждениях, 4, Пребывание в программе связано с согласием больного соблюдать режим лечения, воздержанием от психоактивных веществ. 5. Пациенты не воспринимают «жилье под защитой» как обретение дома (Ridgwey P., Zipple A.M., 1990), Персонал склонен обеспечить клинически полезную среду, но не комфорт жильца (Hudson R D,, 1990). Совместное размещение лиц со сниженным психическим и социальным статусом способствует социальной изоляции уже в жнлом районе («одиночество в толпе»), стигматизирует и усиливает неправильное повеление (Wolins М„ Weener Y., 1982), затрудняет формирование терапевтической среды. Замысел терапии средой основывается на неоднородности функционирования, когда ог-делькыс пациенты выполняют роль лидеров, примеры для подражания и помощники (Jones М., 1976). Примеры нормативных ролевых моделей поведения в обществе обеспечивает лишь персонал, 6, Пациенты должны быть готовы к переводу на следующий этап и прнспосабнться к новой бытовой ситуации, где требуются новые навыки (готовка для себя), но перенос навыков проблематичен (Энтони В. и соавт., 2001). 7. Программы «снимают сливки» с более самостоятельных пациентов (Holloway F,, Faulkner А., 1994; Shepherd G. et a!., 1996), меньше внимания уделяя требующим побуждения и большего контроля.

Парадигма поддерживаемого жилья (Ridgwey P., Zipple A.M., 1990: Tsemberis, S., Eisenberg. R.F,, 2000), проникшая последние 15 лет в планы развития психиатрических служб развитых экономически стран, исходит из права тяжело больных на постоянный дом: быт становится атрибутом эффективной психосоциальной реабилитации. «Поддерживаемая» независимость тяжелых больных означает доступность интенсивных видов долговременной поддержки от жилищных субсидий до бытовых услуг, от контроля за лечением до обучения нужным навыкам по мерс утверждения их в обществе (Stein L.J., Test М-А., 1980; Shem D.L. et at., 2000).

Модель включает ряд сочетающихся в той или иной мере элементов (Tseiubcris, S-, Eisenberg, R.F., 2000; Rog DJ,, 2004), I. Собственное или съемное (аренда - не более 40% дохода пациента) постоянное жилье. 2. Программа не связана напрямую с медицинскими и социальными службами, но ориентирована на сообщество, Помощь оказывается по необходимости, с акцептом на изменение поведения, мешающего приспособлению в жизни и стабильности бы-тоустройства, 3 Психиатрическая помощь не навязывается. Прием лекарств, отказ от наркотиков не обязательны лля сохранения жилья, 4, Право выбора иомошн и лечения: план помощи индивидуализирован, в его разработке и развитии участвует сам «клиент». Поддержка неопределенно длительна и гибка в зависимости от его изменяющихся потребностей (Lipton F.R. et а!. 2000). Он «владеет ключами» своей судьбы и принимает решения о подходящих стиле жизни и распорядке дня. 5. Ключевой концептуальный ингредиент -гибкое в зависимости от нужд и функциональных возможностей жильца ведение случая (Mares A.S. ei ai-, 2СЮ4). «Ведущий случая» (куратор) связывает подопечных (соотношение 1:15) с нужными службами, помогает с жильем, в поиске работы, клинически оценивает и лечит, восстанавливает социальные навыки и неформальные связи (с соседями), структурирует время Нет постоянного контроля, но кризисные службы всегда доступны. Нужно согласие на визиты персонала хотя бы дважды в месяц (но жилец может «забыть» о встрече), на контроль расходов.

В Австралии 45% тяжелых больных живут в общежитиях, поддерживаемом жилье или маргинальных условиях (Jablensky A. et al., 2000). 15% ББ-ветераиов США живут в поддерживаемом жилье (Mares A.S. et а!. 2004). В Англии 15% больных шизофренией обитают в «защищенное жилье» (Knapp M. 1997), Больной покидает больницу с «приданным», перечисляемой в программу денежной суммой, соответствующей затратам на занимаемую им ранее больничную койку.

Недостатки поддерживаемого жилья I Потребители сталкиваются с проблемами людей с низкими доходами и при программе («Секция 8» в США), соучастня е квартплате. 2. Сомнительна попытка уважать мнение и просьбы больного безотносительно клинической действительности (Bebont R.R. Harris М-. I992). 4. Немного больных соответствует «нормализованным» жилищным условиям (Lamb H.R., Lamb D., 1990, Bebout R.R., Harris M., 1992), 5. Без подходящего жилья невозможна внебольничиая лечебно-реабилитационная помощь, но верно и обратное: без подвижной и гибкой помощи и поддержки на дому получение жилья становится для больного неудачным травмирующим экспериментом.

Проблемы жилищных программи. Само по себе жилье не представляет программу, но инструмент, который помогает организации или ускорению реализации какого-либо проекта (Chabannes J,P. ei al., 2001). Неразвитые партнерские связи и несогласованность действий служб, управляемых и финансируемых различными ведомствами, приводят к снижению эффективности медико-социальной помощи (Европейский план, 2005), Возможности программ ограничены фондом дешевых квартир и жилищных субсидий для независимого проживания. Если местные фонды ориентированы на больничные программы, высок риск возврата к общежитиям и больницам-приютам (Ridgwey P., Zipple A.M. 1990). Лица с психическими расстройствами часто лишены выбора социального жилья в «благополучных районах», Несмотря на законодательную поддержку (например. Fair Housing Act в США), стигма и дискриминация домовладельцев и организаторов общественных программ преследуют наиболее тяжелых ББ. В 90-х тт. XX века кампания «NIMBY» (not in my backyard только не в моем дворе) задержала реализацию проектов, привела к нападкам на жильцов и персонал (Sayce L., Measey L., 1999).

Различия жилищных программ указаны в табл. 2,

Модели в отлнчне от раннего «строгого» подхода не противопоставлены: происходит взаимопроникновение эмпирически выверенных принципов лечения и социальной поддержки.

Жилье под защитой означает различные уровни лечения, поддержки и реабилитации, обеспечивающее наполненную и безопасную жизнь ББ или больным с риском Б. Последовательность «движения» пациента к независимого му существованию следующая: реабилитационное отделение больницы -* поддерживаемые (прибольничиые) общежитие групповой дом (пансионат) поддерживаемые квартиры съемные квартиры с наведывающимся социальным работником — собственные квартиры.

Таблица 2

Составные части моделей жилья иол ташшой

Полдсщкиквгмое жилье

Место оказания помощи: лечебное учрорншв Дом

Жилищная и лечебная программы вэаимо-с шпаны Жилищная и лечебная программы разделены

Выбор специалиста, согласованный с Климентом Учет выбора и нужд пацнапа как наиболее уместное основание решения о битоустрой-ствс.

Роль инлиоптелк услуг» Роли «ослиенпи», члена общества, киартнро-съемщика.

Кмггроль персонам. Самоконтроль жильца

Группкроюса » зависимости от урояия фуН1ПЕИ01ГПрОВШ1ИЯ Социальная интеграция

Переходные ПОДОТОППСЛЬНЫС программы Обучение битовым шишкам,

Стандартные уровни обслуживания Гибки система индивидуальных уеяут в поддержки

Наименее ограничнымоош обстанояка, независимость Наиболее благоприятствующее (обычное) окружение. долговременные киям поддержки

Нацисты теряют жилье при нарушении режима Дом сохранен за жильцом при прекращении программы

Многоднсциплинарный подход отвечает неоднозначным нуждам ББ (Fichter М.М, Quad flieg N-, 2001). ББ требуют неотступной и длительной «полевой работы» (Johnsen М. et а!., 1999) на улице или в муниципальном жилье. Для наиболее уязвимых и недоверчивых, с недостаточными ресурсами формальной и неформальной поддержки, задействованы «нетрадиционные» интенсивное ведение случая и бригады настойчивого внебольничного лечения (Tsemberis, S„ Eisenberg, R.F., 2000; Min S-Y., et al. 2004; Rog DJ., 2004). Целевая группа ACT - тяжело больные, потребители больших объемов больничной помощи в связи с частыми обострениями (рецидивами), низким уровнем повседневного функционирования, упускаемые обычными службами (АРА, 2004), то есть «типичные» ББ и больные с риском Б- Около 70% из 7000 ББ (40% больны шизофренией), курируемых бригадой, совершали правонарушения, злоупотребляли наркотиками (McGuire J.F-, Roscnhcck R-A. 2004), В модифицированную бригаду настойчивого лечения входят психиатры, медсестры, социальные работники, студенты, по необходимости привлечены иные специалисты (нарколог)- Сотрудники (соотношение персонал / «клиент» 1;10) осуществляют со-четанное лечение психического и соматического расстройств, злоупотребления наркотиками н поддержку.

Преимущества ж^ья под тщитои в клиннко-соцнальном, гуманистическом и экономическом аспектах перед больничным лечением, показаны в ряде стран (Thomicroft G, Bcbbington P., 1989; Lett J., 1997; Shepherd G, Murray A , 2001), что связано с особенностями организации и оказания услуг, увеличивающими доступность эффективных методов медикаментозного и психосоциального лечения наиболее тяжелых пациентов. Бригадный подход, одни из непременным атрибутов помощи таким больным, позволяет сократить сроки больничного лечения при достижении лучших клинических и социальных результатов (Kluitcr Н„ 1997) и меньших затратах (MueserKX. Bond G.P., 2000). Важно, чтобы деятельность бригады имела стратегический план (социально-трудовая реабилитация больного), а не была заужена на решение текущих проблем бытоустойства (Busiillo J.R. ct aL, 2001). Длительные (до 5 лет) и масштабные (более 700 ранее длительно госпитализированных пациентов) исследования указывают на стабилизацию их соматической и психической симптоматики (редукцию негативных расстройств), улучшение бытовых и социальных навыков, расширение социальной сети, удовлетворенность более свободным окружением участников программы (Barge L, ct а!., 1999; Lcff J. Trieman N,, 2000: Hoffmann К el a!., 2001),

Многообразие и естаидартизнро ванных типов «жилья под зашитой» и их различное содержание осложняет сравнительную опенку и понимание идеального типа жиль» для разнородной группы нуждающихся в нем (Chjlvers R. et al-, 2003), Это общая проблема анализа эффективности психиатрических служб.

Эффективность бригадного подхода в жилищной программе как альтернативы больничного содержания показана и аспектах обеспечения основных потребностей (труд, образование, развлечения), улучшения социально-трудовых навыков и качества жизни пациентов (Kasprow S. et а]. 2000; McGuire J.F., Rosenheck R.A., 2004). По данным мета-анализа, бригада по сравнению со стандартной помощью более снижает риск бездомности, успешна в улучшении бытоустройства и независимости больных, вовлечении в лечение и систему поддержки (Marshall M., Lockwood A-, 2006). Отсюда понятны преимущества жилья с постоянным поддерживающим персоналом перед бригадной поддержкой наиболее тяжелых больных, активно препятствующих их помощи (МсНицо G,J, ci al-, 2004). Результаты сравнительных исследований поддерживают успех непосредственного разностороннего вмешательства (Mctraux S. et al., 2003; Tsemberis S. ei ai. 2004), включающего элементы настойчивого или стандартного ведения тяжелых хронических больных: доступное жилье как основа медико-социальных мероприятий (Tsemberis S., Eisenberg R.F., 2000; Metraux S. et al-, 2003), поддержка дохода (Mcycr I.H„ Schwartz S,, 2000), целевое трудоустройство (Min S-Y. et al., 2004) и управление бюджетом (Elbogen F.,B, et al., 2003), фармакотерапия, лечение сопутствующих заболеваний, включая злоупотребление психоактивными веществами (Gonzalez G., Rosenheck R.A., 2002; McGuire J.F., Rosenheck R.A., 2004).

Программы могут не привести к сокращению медицинских затрат (McGuire J et al., 2003), но они оправданы улучшением общественной безопасности, сокращением страданий и улучшением качества жизни пациентов (McNiel D.E., Binder R.L., 2005). На различные формы защищенного жилья приходится 40% медицинских (государственных) издержек на шизофрению в Нидерландах (Evers S. Ament А„ 1995), до 25% в США (Guesi J.F., Cookson

R.F., 1999), что впятеро превышает затраты на виебольничное лекарственное лечение. Затраты на групповые дома, интернаты, общежития, поддерживаемое жилище составляют 85% стоимости пакета индивидуального социального обслуживания в сообществе больного англичанина (Экономическая оценка, 2002). Показательно снижение втрое расходов на интернаты (Mark Т. et а!. 1998) в связи с изменениями приоритетов и механизмов финансирования.

Затраты на защищенное жилье меньше, чем на обычное жилье даже при учете медицинских затрат (Rog D.J., 2004), Жилье для лиц с «двойным диагнозом» с интенсивной психосоциальной и реабилитационной программой не дороже типового жилья прн большем экономическом эффекте за счет улучшения трудоспособности, уменьшения злоупотребления и криминальных инцидентов в течение года (Sacks S. et aL, 2003). Дом на полпути немногим эффективнее тнднвндуалнзироваиного ведения больного (Rosenheck R.A, et al., 1993), но у ряда пациентов нет альтернат вы лечения на дому. Настойчивое лечение затратно-эффективно (Wolff N. et а!. 1997; Lehman A.F., et al„ 1999; McGuire J.F., Rösenbeck R.A,, 2004), но лучшие результаты требуют больших издержек (Jones К. et а!. 2003), Эффективность бригадного подхода изучена в сферах симптоматического и функционального улучшения, удовлетворения многообразных и растущих потребностей пациентов, активности неотложной помощи, способствующей снижению потребности в больничных службах часто госпитализируемых больных (Marshall М,, Lockwood А., 2006). Затратная эффективность бригад в жилищных программах доминирует по сравнению со стандартной помощью (Lehman А.F. et а!., 1999) и ведением случая (WolfFN. et at., 1997), но при снижении затрат на больничную помощь отмечен рост анебольничных знздер-жск. ф*

Показателем качества государственного здравоохранения служат приоритеты помошн уязвимым группам больных.

Типичный» бездомный больной страдает соматическими и психическими расстройствами, злоупотребляет психоактивными веществами, социально несостоятелен и при этом лишек эффективной медико-социальной помощи и поддержки (1тш^гайоп апс! Ноте)е55ЛС£$, 2002), Изоляция (заброшенность), отсутствие систематического надзора и управления преодолеваются сетью жилья под защитой, организованной при партнерстве психиатрических к социальных Служб с местными властями и служащей альтернативой больнице-приюту, непосильному бремени семьи. Жилье под зашитой встроено в систему психиатрической помощи как неотъемлемая ее часть и необходимое условие комплексной внебольничной поддержки и психосоциальной реабилитации. С учетом множественных длительных нарушений и «эластичных» клиннко-социальных потребностей хронических больных, лечебно-реабилитационная помощь в рамках жилья под защитой должна быть неотступной и непрерывной, всесторонней и многоуровневой, соответствуя четко сформулированной государственной политике по отношению к бездомным и находящимся в группе риска бездомности и социальной изоляции.

Выводы

1. Жилье под зашитой - обязательное «промежуточное» (между больницей и домом) звено психиатрической лечебно-реабилитационной помощи хроническим больным. Жилье под защитой способствует решению клинических н социально-трудовых проблем бездомных и находящихся в группе риска бездомности психически больных вследствие социальной заброшенности.

2. Непременным условием осуществления индивидуализированного био-психосоцнального подхода лечебно-реабнлнтацнонных мероприятий служат многодисциплннарная и межведомственная бригады, объединяющие ресурсы медицинских служб, центров социального обслуживания н занятости населения, муниципальных органов, ведающих жильем, и общественных организаций инвалидов.

3. Всеобъемлющая оценка работы общежития для психически больных, утративших социальные связи, как основного элемента развивающейся программы жилья под зашитой включает ряд аспектов, отражающих многоуровневый характер лечебно-реабилитационных вмешательств. Отмечены следующие долговременные (до 1,5 лет) результаты работы общежития: а) углубление и упрочение ремнссионных состояний пациентов при сокращении потребности в а]гтипсихотических препаратах; б) улучшение социального функционирования (расширение сети поддержки, улучшение физической работоспособности и интеллектуальной продуктивности); в) повышение трудоспособности: более половины пациентов работают на обычном производстве, остальные - в защищенных условиях труда; г) повышение качества жтни и удовлетворенности обслуживанием; д) стойкое улучшение бытоустройства у более половины пациентов (нормализация микросоциального окружения^ независимое проживание); с) снижение более, чем вдвое потребности в больничной помощи при активизации внебольннчного лечения; ж) неудовлетворительные терапевтические н реабилитационные результаты отмечены лишь у больных со «стажем» бездомности свыше трех лет.

4. Клиннко-социальная и эконом ическая результативности лечебно-реабилитационных воздействнй в общежитии выше по сравнению с традиционным больничным содержанием, исходя из следующих позиций: а) пациента (улучшение психического состояния, возможностей независимой жизни, повышение дохода при восстановлении трудоспособности и устойчивом бытоуст-ройстве); б) психиатрических служб (сокращение потребности в ресурсоемкой больничной помощиX в) общества в целом (привлечение дополнительных трудовых ресурсов), что позволяет рассматривать развитие и финансирование общежитий приоритетной задачей региональной психиатрической помощи. Работа обшежнтня может быть оптимизирована при клиннко-функциональной оценке кандидатов на включение в его лечебно-реабилитационную программу и внимании к растущим потребностям лиц с тяжелыми психическими расстройствами на их пути к социальному выздоровленню.

5. При планировании и внедрении учреждений жилья под зашиты важен анализ структуры и ресурсов региональной психиатрической службы. Жилищные лечебно-реабилитационные учреждения следует развивать за счет расширения сети общежитий и реабилитационных квартир, согласно потребности в них в зоне обслуживания населения и их ресурсосберегающему потенциалу.

Больничная помощь Пятнадцать ГЕБ (4730 коек), 40% коечного фонда в двух ПБ. Восемь психиатрических отделений (445 косх) в общих муниципальных больницах ПБ для принулитспыюго печени* <160 коек) н для дсчеииц туберку денных больных (200 коек). На 01.01.2006 г. в ПБ находилось 4066 больных (4,1% от наблюдаемых в ПНД, или 90,3 на 100 тыс. населения). На нрн-нудлечеиин - 269 чел (6,6% от наблюдаемых в ИНД), из коих более гола - 91 (33,8%). 98 (2,4% от наблюдаемых в ПНД) человек в лсихотуберку-л ездой больнице, из которых 75% ю ПНИ. Блокированы п течение года 4,2% коечного фонда области. 3,4% кенешнгента ПБ - бездомные

Терли ия занятостью Ограниченное количество защищенных рабочих мест Лечебно-промышленные мастерские и слеииалиэироланиыс цеха при ПБ и дневных стационарах.

Кадры 390 психиатров (0,88 на 10 тыс населения}, 41 психотерапевт, 131 психолог, только 29 социальных работников. Сравнимо с уровнями я других российских областях,

Местный уровень район обслуживания Нижний Тагил, крупнейший индустриально-транспортный центр Среднего Урала (39 промышленных предприятий), расположен в 150 км от Екатеринбурга. Численность населения - 383,1 тыс человек (на 01.01.2005). Естесткнная убыль населения - 7.5 на 1000 человек (2004). Среди программ социально-экономического развития города - «Кадры здравоохранения 2002-2005 годы». «Комплексные меры оротнмдейст-вия наркомании». Численность »речей - 27, 4 на 10 тыс. населения. Число больниц - 27, 110.2 коек на 10 тыс. населения ПБ на 735 коек (ПО наркологических). Интернат дли взрослых инвалидов - 1, отделение со-ш илы ю -б i ло во го обслуживания граждан - 1, центр социальной помаши семье и детям - 1. стационарный центр социальной помощи ветеранам и иве». ПБ (штат 754 чел,), 5135 предприягнй и организаций, Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата 7.185 руб (20О4) Уровень безработицы экономически активного населения - 0,99 (2004) Доходы на душу населения: 46660 руб Выявлено совершивших преступление - 3534, в алкогольном опьянении 27% (2004 г } Зарегистрировано (на 01.01.2005) 160 общественных и 21 религиозных организаций. 10 общественных организаций работают в сфере охраны психического здоровья (Союз родителей н детей-ннвалидоц «Остров надежды», 60 чпенощ клубный лом ООИ «Окно в мир», «Центр семейной терапии.» и др.). 29,9 врачей на 10 тыс населения. 14 больниц В ПБ свынк года в 2003 г находилось 7, н 2004 г. - l,a 2005 г. - 2 пациентов Первоуральск в 45 км от Еклтеринбур*а 132,7 тыс жителей (0 LO 1.2005). Естественная убыль населения - 7,3 на 1000 населения (2004) восполнена миграцией Железнодорожная станция. Крупные за. воды, 2757 Предприятий и оргшигыщий. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата 6610 руб. (2004). 26,7 врачей на 10 тыс населения. 7 больниц, 1600 больничных коек В ПБ 225 коек (65 наркологических) В 2003-2005 гт находящихся в ПБ более 1 года нет

Уровень mili iieirni См. главу 11

Штатное расписание общежитии

НпжннП Т«пм | Первоуральск

Должности Ставки

Всего 20,75 15.25

Заасдукышсй 1,0 1.0

Психиатр 0,25

Медицинская сестра 0.25 5,5

Специалист По сонипьлой работе 1,5

Социальный работник 1,5

Трудниструкгор 1

Саннтар(ка) 6,0 5.5

Заведующий хозяйством 1.0

1кчиитатсл1. 6.0 1

Клстеляиию 1,0 1,0

Уборщица 2.5

Юрист 1

Л рт-терапевт 1

Численность персонала (чел-) 11 13

Ставки 20.75 15.25

Аспекты деятельности многолисинплинарнои бригалы

Элементы ««ни-тгльсгм

Мнагоосеаая оиламиче-скпи оценка и состав-iекм ин&ив мф ta и) upo • carnoso пиша лачевио-pcüби. 1Ч/1КЩUt»/МОÚ но- мощи Многомерная модель работы с медицинами■ (психиатрическими. соматическими). социальными проблемам« шиппя, оперативность ш решении его насущных проблем, создание егами и непрофессионалами Выработка решения проблемы с указанием ответственных лик. последовательности действий н указанием срока исполнения иланкя

Обучите навыка,ы способяеиия и решения проблем, еажных при рссоциалиюцин Инструментальная и неформальная поддержка Активный контроль. Обучение «остановке личных целей реабилитации, эффективному использованию медицинских а социальны* служб, решения"» бытовых проблем и проблем занятости, оценка и планирование разнит»* н овладение новыми и использовании имеющимися навыками для достижения конечной пели реабилитация (самостоятельное проживание); в) установлении связи с нужными ресурсами окружения и изменении кх дли усиления поддержки.

Ирофямшика рециОи-con (обострений) и При-lucuot ливаютеяьстло Контроль дисетресса (жникнньк событии, смена жилья). Ор-гашпация фармакотерапии н контроль соблюдения режима лечения при распознавании их ранних симптомов, отказе от психоактивных веществ, своевременном обращении та помощью по определенному адресу.

Расширение сферы см-пе rite тленности пациента Помощь в движению пациента к намеченным реабилитационным целям и стремлению к нетаииснмому функционированию при социальной поддержке и контроле симптомов

Обучение акружающха пациента Рекомендации ролствеиннкам. работодателю, членам общее г-на самопомощи для улучшаем* смимоотеотекиЙ и поддержки

Состав ч кто дисциплинарной бригады (МДЕ)

Члены бригады Содержание раблт

СледшыМОМ по софшльнай pa-borne (руководи-тсяь МДБ, заведующий О) Предмет "событие". Тренинг социальных (общение) и бытовых (самообслуживание) навыков, трудоустройство, восстановление документов, развитие творческих способностей пациентов Курацня (динамический оценка состояния. Консультирование, налаживание контактов с нужными

Социальный работник (координатор междне- UHtUUUiapLiOS И межведомственной бригад Эмоциональная поддержка (сочу вствие, понимание, соаст). Инструментальная поддержка помошь в оформлении инвалидности. ГТрипленение о Л11М. индивидуальное трудоустройство Связь со службами социального обеспечения (прикрепление ЦСО по выписке). Активизация социальной сети (привлечение неформальных опекунов, включение в группу самопомощи) Правовая защита, предупреждение правонарушений Ссшнотерапевтические групповые вмешательства.

Психиатр Динамический контроль психического состояния пациента. безопасности и эффекта фармакотерапии (епбншвш и контроль сими гомон, выявление ранних симптомов ухудшения), комнлайенса, неотложная помощь Оптимизация терапии, соответственно реабилитационным задачам Частота осмотров каждые 2-3 нед., возможен осмотр а О. ЛПМ. Формирование ответственности за здоровье и лечение Обследование н лечение сопутствующих соматических заболевания (связь с интернистом)

AlMwu^H Контроль психического н соматического СОСТОЯНИЯ пациента, соблюдения им режима лечения (включая психосоциальное), Выполнение назначений врача, Восстановление бытовых навыков, самообслуживания, кружки РУПДМИ и кулинарии

Фуншоишь-nue профессно-налы» Добровольцы, младший медицинский и технический персонал, студен-ты-мсликн. активисты организация самопомощи, былине пациенты содействуют конструктивным изменениям жизни участников пр01роммы. неформально поддерживая н обучая навыкам подопечных

Спецкмнеш по трудовой терапии Помимо «осясиых обязанностей. Обучение навыкам независимой житии, творческой активности и обучение полезному досугу.

Воспитатели (О а Нижнем Тагиле) Беседы, обсуждение, ранение совместно с жильцами бытовых конфликтов. Контроль состояния здоровья жильцов и правильности приема лекарств, выявление раииих признаков рецидива (обострения), ежедневные

Медицинский психолог занятия. Поддерживающая психотерапия Семейная терапия. Предмет работы "пережниние"Укрепление, восстановление семейных отношений Индивидуальное консультирование, кризисное вмешательство

Юрист Решение жилищных вопросов, восстановление документе«!

Алгоритм работы миогоднсциплинарнои бригады

Hau nein

Поддержание стабильного психического состояния Контроль соблюдения лекарственного режима Выявление ранних сими гомон обострения (рецидива) Медицински сестра

Трудоустройство Социальный работник Поиск рабочих вакансий, подготовка к собеседованию. ЦЗН

Обучение на- Социальный работник Патронаж (по выписке) иыкач иемаи-С11МОЙ ЖЯЗН1 > Социальный работник ЦСО

Проблемы с~|

Психиатр Социальный работник Направление на МСЭк Помою * получении пенсий, воетановлснис документов Бюро МСЭк Пенсионный фонд Управление социальной зашиты населения

Психолог

Социальный работник

Пснхообраююиис па-циста, семьи, тренинги решения головых ситуаций, пбепине бьпоаых дистрессов.

Реабилитационный клуб, группы нмономощи

Бездомность, потеря социальных связей ► Социальный работник Решение жилищного вопрос» Обучение кавыкам обшеиия, самостоятельной ЖИШ1Ш Общежитие, реабилитационная квартира, общество самопомощи

Дсзоргаюо-ванный досуг ► Социальный работник Активизация творческих способностей Занятость трудом. Реабилитационный клуб, группы но интересам Арт-ыостерские

Пацнш) ▼

Ухудшение психического состояния ► Интенсивный патронаж (но nun иске). Оповещение психиатра Медицинская сестра, соикнЛ1>ный работник, психолог, воспитатель. Интенсификация фармакотерапии и контроля. Купирование 1»о иисбольннчных уело-виях .Анализ факторов дистресса и их профилактика

Планировка н оснащение общежитии и реабилитационной квартиры

Нижний Тагил Исрвоуря-Пгск

Общежитие Квартир»

Общая плоишь (ют.) 607,8 «2,1 487.4

Полезная площадь на одною жильца (кв. м.) б 8 4.8

Количеств«) жилых хомнат 12 3 12

Вспомогательные помещения Общежитие комната отдыха, спортивные комнаты (2), бытовая комната. Холл, кабинет заведующей, кйбнист специалиста по социальной работе, комната завхоза, склад, раздевалка для сотрудников, прачечная. Пост воспитателей, столовая, туалет для персонала, туалет для жильцов (2). душевая. А'ъартира три жильк комнаты, воина», туалет, кладовая, кухня Кабинеты заведующего. специалиста но социальной работе. бытовая комната, орт-мастерская. комната творческих занятий, кухня, столовая, комната отдыха, медицинский кабинет, комната ссстрм-хозяйкн, санузлы (2). душевая.

Оснащение (игтук) Общежитие стиральная машнна-автомат (2); стиральная матпннд (1), микроволновая печь (1)„ электроплита (2). холодильник (2К электрочайник (1), 1 ладнльнля доска (2). утюг(2). шкафы (16}. столы (17), тумбочки (30}, стулья (30}. Кресла (4), башкетки {4)„ журнальный стол (1). дело тренажер < П. беговая дорожка (1), теннисный стол ([},. швейные машины (2), оверлок (3), телевизор (1),, пианино (1}, видеоплеер (1) Квартира: стиральная машина (1), электроплита (1); холодильник (2); шкафы ( 4 ); стулья (6). корпусная мебель (1 комплект}: мягкая мебель ( 3 комплекта} Кровать, тумба, стулья(30). табуретки (30). платяной шкаф (14). столы (20), кухоп ■ ныН шкаф, мягкая мебель (2). годдилмш доска (2), книжный шкаф, пишпмю. теннис ный стол, тренажер, сейф, телевизор, видеомагнитофон, компьютер (2), микроволновая печь (2), кухонный комбайн. холодильник (2), электроплит. электроплитка (2). луковой шкаф, стиральная машина (2), утюг (2), телефонные аппараты (3), масляные обогреватели (2).

Веши, Приобретенные жильцами та свой счет (шт). Телевизор (5), ОУО-плеер (3), музы-щышА центр (У},, магнитофон (3). микроволновая печь (1),. электрочайник (]}, обогреватель масляный (1). видеомагнитофон (1). картины (3). персональный компьютер (П. принтер (

Журнал регистрации проживающих, договор на реабилитацию в общежитии, индивидуальный план реабилитации (ИПР) жильцов; индивидуальные карги социальною функционирования жильцов, личная папка поступающих в общежитие, журнал ежедневного учета проживающих. журнал v чета домашних отпусков; журнал посещений; журнал передачи смен; листы учета медицинских назначений; журнал осмотра (ф. 20); журнал учета работа воспитателей (в Нижнем Тагиле, 4 шт.); журнал общих собраний жильцов {ведет Актив общежития), личная социальна* карта жильца О, журнал индивидуальной работы с жильцами О; папка протоколов заседаний социально-педагогического совета, папка учета кружковой работа; журнал нарушений внутреннего распорядка, книга отзывов н предложений, журнал передачи младшего медперсонала; тетрадь генеральных уборок, тетрад), передачи сведений в пожарную охрану; тетрадь приема посетителей; журнал инструктажа персонала О по пожарной безопасности: журнал учега огнетушителей; тетрадь выдачи белья жильцам О; книга складского учета материалов, книга имущества О; тетрадь учета н выдачи моющих, чистящих и дезинфицирующих средств; тетрадь выдачи и учета инвентаря; журнал учета талонов на питание (Нижний Тагил); журнал учета инфекционных случаев О; тетрадь ознакомления с функциональными обязанностями; журнал учета справок О; нанка выбывших из О, домомя книга для прописки жильцов О; папка отчетов о проделанной работе; тетрадь учета и регистрации жильцов реабилитационной к карцеры, положение об О, Ведомости у чета расходования денежных средств пациентами журнал учета поступающих и выбывших, журнал учета документов жильцов О, личные дела жильцов О; правила проживания в 0.

Ведомости учета расходования денежных средств жильцами, план работы на год, ежемесячный план реабилитационных мероприятий, графики, га-беля учета рабочего времени работников: дневник социальной работы Журнал временной регистрации в паспортно-визовой службе Журнал гру пповой работа Журнал заседаний междисциплинарной бригады Журнал патронажа пншектов н их родственников на дому Истории болезни-Журнал вечерних занятий мед персонала Журнал передачи смен медсестер. Журнал учета снлмюдействукнцнх лекарственных веществ. Журнал передачи ключей от сейфа для хранения сильнодействующих и ядоыггых веществ, Журнал передачи сводок в пожарную охрану.Журнад учета дез-средств Про«(слурный журнал Журнал учега инфекционных заболеваний и ВБИ; Журнал регистрации и контроля работы бактерицидных установок Журнал учета одноразовых пгпрнцев. Журнхз учета выполнения гнгш ческнх процедур пациентами журнал учета генеральных уборок журнал движения проживающих, журнал представления на МСЭК журнал осмотра на педику .ai*) и чесотку, журнал отметок о дезинфекции

Заключение

Если бы делать было также легко, как мать, что нужно делать, часовни стали бы храмами. а дача — короле некими дворцами» В. Шекспир

Смещение центра тяжести на внебольничный этап оказания психиатрической помощи предполагает развитие соответствующих служб, адекватных общим тенденциям деинстнтуализации и гуманизации. Федеральное Минздрав-еоцразпития и научные центры разрабатывают законодательные и методические основы стратегии и политики психиатрических служб, тогда как регионы реализуют их, разрабатывая местные стандарты с обоснованием целесообразности новых форм помощи населению (Алисханов МЛ, 2005; Гуровнч И.Я. и соавт., 2004, 2006). В основе региональной жилищной программы заложены организационные принципы внебольннчной психиатрии; территориальности, преемственности, дифференциации, реализации внутрипроизводственных резервов, внедрения клиннко-экономически целесообразных направлений деятельности, приближение специализированной помощи к месту жительства больного.

Принципы жилья под защитой согласуются и с подходами современной общественной помощи: многосторонней (клиннко-функционалыюн) диагностикой и сочетаннымн вмешательствами (обще.медицннская помощь, оптимизированная психофармакотерапия, психосоциальные реабилитационные мероприятия), непрерывность и длительность, широкий диапазон услуг МДБ, согласно эластическим потребностям выздоравливающих, партнерство с пациентами и их неформальными помощниками (близкие, соседи, сотрудники, добровольцы организаций самопомощи). Бнопсихосоциалышй характер психических расстройств подразумевает межведомственную работу для удовлетворения потребностей больных в жилье, социальной поддержке, занятости вне системы здравоохранения, Многоуровневая и целостная региональная жилищная программа требует координированного планирования, управления и фннансировапня психиатрической, обще меди цннекой и социальной служб, партнерскою сотрудничества государственных и общественных организаций, четкой стратеннн оказания помощи хроническим больным со сложной несостоятельностью. Образование Минздравсоиразвнтня открывает возможность привлечения к совместной работе медицинских и социальных ведомств, объединяя их ресурсы и подходы. Психиатрические и социальные службы, учебные заведения, общественные организации должны сотрудничать на национальном (создание межведомственной правительствен ной рабочей группы по бездомности и ее профилактике), региональном (контроль работы) и местном (планы совместных действий) уровнях. Сэкономленные средства должны следовать за выписанным пациентом, обеспечивая дальнейшее развертывание и совершенствование сети жилищных учреждений, подготовку персонала. Правительственные указания, директивы и поощрительная система оплаты труда ускорят структурные преобразования.

Модель помощи бездомным больным и профилактики бездомности содержит элементы общепризнанной системы жилищной помощи и объединенной общественно ориентированной системы обслуживания тяжелых больных (Гурович И Я и соавт,, 2004; Дженкннс Р. н соавт. 2005): интенсивное ведение случая или многопрофесснональная бригада, кризисное вмешательство; реабилитационные программы, обучение персонажа и добровольцев (общество самопомощи, студенты-медики), территориальные ЦСО, клубы, ЛГ1М, «защищенные» рабочие места и ЦЗН, широкая антнстнгматизаинонная программа, в также фонд поддержки целевых научных исследований, информационный банк данных. Важно соучастие благотворительных, религиозных и общественных организаций (групп самопомощи) в поддержке бездомных Проблемы отечественного жилья под зашитой связаны и с непониманием некоторыми организаторами здравоохранения их преимуществ.

Перспективы развитии концепции «жи. / ь» под защитой». Объем программы будет определен территориальными программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью и стандарте там и оказания психиатрической помощи, возможно, на условиях добровольного медицинского страхования. «Жилье под защитой» может стать структурным элементом самостоятельной парагоспитальной системы наряду с дневными стационарами, стационарами на дому н ЛПМ для патронажа больных средней сложности курацнн. Ряд аспектов программы может быть неприменим для планирования и отдельном регионе, но стратегические элементы - общие. Так, при организации и планировании работы общежития следует пользоваться предложенной организационной структурой, режимом работы. Предписания следует уточнить в конкретных условиях, Разнообразие, мощность и профиль жилищных учреждений определены развитостью местных психиатрических и социальных служб. Необходимо менять политику и практику психиатрической помощи, развивать «реабилитационную среду» {ЛПМ, ЦСО, ЦЗН) и условия, в которых работает программа ресоцнализации. Важно «реабилитировать» само общество (антистнгматнзацнонная образовательная программа), социально уязвимой группой которого является субпопуляция хронических больных, усовершенствовать законодательство (психиатрическое, трудовое), развернув его к их реальным потребностям.

Ра ¡вит не форм и методов жилья под защитой. Стройной и общепринятой системы жилья под защитой не существует, но изучены основные особенности и подходы для успешного внедрения конкретной программы, ее преимущества н недостатки (глава I). Несмотря на концептуальную нечеткость, делаются попытки для более тщательного соответствия вида жилья, длительности и функции про!раммы категории пациентов, их потребности (как «правильное лекарство правильному пациенту»). Разнообразие форм связано с особенностями разных регионов с различным уровнем развития психиатрических служб, социальных проблем, разной вовлеченности медицинских и социальных работников, адресованных разным (по глубине психических изменений и степени социальной дезадаптации) группам пациентов, Немногие регионы имеют возможность развернуть полный континуум доступной жилищной помощи хроническим больным-инвалидам. При становлении программы могут быть организованы, например, пансионаты в спальном городском районе или «коммуна» больных в сельской местности, прнбольничные общежития для «микстов», поддерживаемое жилье. Некоторые проблемы можно оперативно решить на местном уровне (перераспределение «потоков» пациентов, общественно-просветительская антнеттматнзацнонная программа), другие - на региональном (развитие «промежуточных» внебольннчных служб* целевая подготовка социальных работников) и уровне пациента и его семьи (профилактика бездомности). Планировать, внедрять и финансировать типовые программы жилья следует на основании целостной Программы развития региональной психиатрической службы. Жилищная программа развивается в русле государственной (Президентская программа « Доступное и комфортное жилье - гражданам России») и муниципальных программ жилищного строительства и обеспечения жильем социально уязвимых групп населения. Федеральные и местные фонды целевого назначения обеспечат долевое строительство, приобретение квартир на вторичном рынке жилья, ремонтные работы, маневренный фонд, помощь в оплате съемного жилья, реконструкцию больничных помещений,

Целенаправленное планирование жилья «ort защитой в наиболее результативном и наименее затратном направлении предполагает ряд мер. t Уточнение дифференцированных клиннко-соцнальных показаний и противопоказаний для участия в программе. Изучение потребностей, предпочтений «целевых» больных, их настойчивое выявление и привлечение. Выяснение потребности в различных учреждениях жилищной программы «целевых» групп пациентов, 2. Определение организационных мер и объема мелико-реабнлнтационнон помощи с учетом актуальных задач психиатрических служб данной территории, особенностей обслуживаемого населения (количество бездомных больных, одиноких), культуральных (приоритет семьи) особенностей и структуры психиатрических служб (наличия дневного-ночного стационара, обученного персонала, свободных фондов больницы или ГТНД). Развитие «жилья под защитой» на базе психиатрического или социального (ЦСО) учреждения, наиболее приближенного к населению. 3, Изучение клнникоэкономической эффективности повседневной работы «жилья под защитой» по сравнению с круглосуточными стационарами в различных субъектах РФ Включение в процесс выбора лечения информации о социально-экономической выгодности для пациента жилищной программы. Определение «основных элементов» программы, ответственных за затратную эффективность модели, Развитие оценки конечных результатов жилищной помощи, чувствительных к психическому здоровью и социальной аспектам жизни. Введение планирования учреждений «жилья под зашитой» под согласованные объемы оказания услуг (формирования планов-заданий), контроль их выполнения (совместно с территориальными фондами ОМС) и деятельности. 4. Непрерывность и последовательность оказания комплексной помощи во времени, а также при изменении местопребывания пациента (в случае госпитализации, по выписке). 5. «Расширение полномочий» жилищных учреждений (включение больных с «двойным диагнозом», «новых» хронических больных), 6, Развитие многопрофсссиональ-ного бригадного подхода, усиление обслуживания достаточными ресурсами, включая общественное участие. Психиатр или специалист по социальной работе Центра психического здоровья, согласно концепции единого лечащего врача, развивающейся в обшей медицине, станет куратором н консультантом патронажной сестры или социального работника, что обеспечит индивидуализацию лечения в «жилье под защитой» н по выписке (на дому), 1. Исследования (по-луэкспернментальные) эффективности сочетанной медикаментозной и психосоциальной помощи МДЕ; изучение вклада различных вмешательств с доказательством их затратной эффективности (по сравнению с «типовыми»» лечением н диагностикой). 8. Выработка протоколов ведения пациентов в различных учреждениях «жилья под зашитой». 9. Повышение эффективности управлении больничным коечным фондом (экспертиза обоснованности госпитализаций, досрочная выписка для продолжения внебольничного патронажа) позволит перераспределить часть его во внебольннчный сектор и реструктуризировать психиатрический бюджет. 10. Укрепление и изучение эффективности межведомственного подхода при решении сложных проблем бездомных (длительный, 3-5 лет. анализ широкого ряда объективных н сообщаемых пациентами результатов). 11 Определение структуры, штатов и источников финансирования «жилья под зашитой» (привлечение внебюджетных средств). 12. Разработка и апробация экономических механизмов, побуждающих психиатрические учреждения развивать «жилье под защитой»; разработка механизмов материального стимулирования работы ее персонала. 13. Упорядочение учетной и отчетной медицинской документации; введение в официальную статистическую отчетность деятельности жилья под защитой как самостоятельного структурного подразделения; разработка тарифов на услуги при определенном уровне расстройства.

14. Создание байка данных о бездомных психически больных, с учетом подвижности и непостоянства группы, индивидуализированных факторов риска бездомности для разработки дифференцированных профилактических мер. Сотрудничество с международными организациями, курирующими бездомных.

15. Организация подготовки (переподготовки) персонала, в том числе на рабочих местах. 16. Разработка модели психоневрологических интернатов малой вместимости с интенсивной лечебной и реабилитационной программой. 17. Развитие реабилитационных отделений длительного стаиноиирования

Ресурсные ключи» следует надлежащим образом повернуть (перераспределить приоритеты финансирования и организационных усилий), чтобы обеспечить развитие эффективной и малозатратной региональной жилищной программы, обеспечивающей качество помощи, адекватной и доступной, координированной и гибкой, Жилье под зашитой - концепция, в которой стройматериалы - условие выполнения лечебно-реабилитационных мероприятий, Критерием принятия решения о финансировании жилищной помощи станет справедливость - неднек'римннацнонное, обоснованное, дифференцированное распределение медицинских ресурсов для эффективного лечения группы больных с особыми потребностями, но наименьшими, по сравнению с популяцией больных, лечебно- реабилитационными возможностями, Приоритетный национальный проект «Здоровье» направлен на улучшение социального самочувствия общества, означил «новый курс на инвестиции в человека», В этом контексте организация жилья пол защитой с их гуманистическим и ресурсосберегающим потенциалом представляется первоочередной медико-организационной и социальной задачей.

Благодарность. Автор искренне признателен коллегам, оказавшим помощь в подготовке диссератационной работы: главному врачу ПБ С.Б. Козяко-ву, его заместителю Н.В. Симоне нко, заведующей общежитием Т.Н. Пастуховой (Первоуральск), главному врачу ПБ ВЛО. Мишарину, заместителю главного врача Р.Н, Губаревой, заведующей общежитием Н.А. Багаутдиновой (Нижний Тагил), а также жильцам общежитий и больничным пациентам, с готовностью и пониманием участвовавшим в настоящем исследовании. 1

А Ч у., 1 -0

Фото 5 Вместе (В общежитии Нижнего Тагила).