Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Жиардиаз у детей: современная характеристика заболеваемости, клинического течения, лечение

На правах рукописи

ООЗОБ9Э54

ПОГРЕБИЖСКАЯ НАТАЛЬЯ ГЕННАДЬЕВНА

ЖНАРДИАЗ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ

14 00 09- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2007

003069954

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Белан Юрий Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Петрушина Антонина Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор Узунова Анна Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кемеровская государственная

медицинская академия Росздрава

Защита состоится « „» . . 2007 г в -/О часов на заседа-

нии диссертационного совета д 208 101 01 при ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава по адресу 625023, г. Тюмень, ул Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « /V» сгуудвл.^ 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Фролова О И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. До настоящего времени жиардиаз является одной из самых распространенных паразитарных болезней в России и за рубежом [М Ю Денисов, 2004, Т В Журавлева и др , 2004, Т И Ав-дюхина и др , 2003, А Я Лысенко, 2002, В М МивЬег е1 а1, 2004] По оценке научной группы Всемирной Организации Здравоохранения (1983), жиардиаз отнесен к числу паразитарных болезней, имеющих наибольшее значение для общественного здравоохранения

На территории Российской Федерации ежегодно регистрируется более 130 тысяч новых случаев клинически явного жиардиаза, причем 70% из них приходится на детей младше 14 лет [Л В Крамарь, 2003, В П Покровский и др , 2003] Показатель заболеваемости в РФ увеличился с 88 до 95 на 100000 населения с 1995 по 2003 гг [Н Б Мерзлова и др, 2004]

По данным различных авторов [М Ю Денисов, 2004, Ь Сисшоип е1 а1 , 1991], пораженность детей жиардиазом составляет от 30 до 70% В возрасте до 2 лет в яслях пораженность составляет 34,5%, 3-4 лет - до 70% В среднем у детей младшего возраста в организованных коллективах жиардиаз выявляют в 9,3% случаев и в 0,9% - у воспитываемых в домашних условиях, в гастроэнтерологических отделениях жиардиаз обнаруживают у 16,2% детей [Н Н Озерецковская, 1998]

Доказана роль жиардиазной инвазии в этиологической структуре диарей, в развитии дуоденоеюнитов, в аллергизации организма [С А Беэр, 1997, В Л Пайков и др , 1999] Аллергические проявления на коже, а также со стороны респираторного, желудочно - кишечного тракта и крови могут проявляться при любой форме жиардиаза вне зависимости от тяжести процесса [УК Белуха и др , 1987] Жиардиаз способствует более частому возникновению соматических и обострению хронических заболеваний, оказывая многоплановое действие на организм хозяина, в том числе на его иммунную систему [М Ю. Денисов, 1999, С О Осипова, 1987] Жиардиаз отягощает течение других заболеваний, в частности, дизентерии, гепатита А [ГЯ. Ценева и др , 1983, А П Помогаева, Л А Журавлева, 1990] Наличие у ребенка жиардиазной инвазии приводит к подавлению неспецифической резистентности организма, что ведет к учащению острых респираторных и инфекционных заболеваний, удлинению и утяжелению их течения [Н Н Озерецковская, 2000] У детей с жиардиазом чаще регистрируется ложный вираж туберкулиновых проб [Е А Кочергина и др , 2004] Длительная интоксикация при жиар-диазе может привести к астенизации со стороны центральной нервной системы появлению бруксизма, тиков, служит причиной быстрой утомляемости, приводя к снижению эмоционального тонуса и успеваемости в школе [Л А Тришкова,СА Богатырева, 1990]

На сегодняшний день имеется достаточное количество препаратов для специфической антипротозойной терапии, но в последние годы появились штаммы паразитов, устойчивые к ранее длительно применявшимся препаратам (метронидазол, фуразолидон и др ) [Т И Авдюхина и др , 2003,0 КагаЬау е! а1,2004] Лечение жиардиаза при использовании традиционных средств часто бывает неэффективно, что определяет как необходимость оценки различных схем терапии жиардиаза у детей, так и совершенствование лечебных подходов

Все вышесказанное определило цель и задачи исследования Цель исследования: повысить эффективность эрадикационной терапии при жиардиазе у детей на современном этапе Задачи исследования:

1 Изучить заболеваемость и клинические особенности жиардиаза у детей в Омской области на современном этапе

2 Провести сравнительную оценку эффективности эрадикации §1агска 1атЫт у детей при использовании существующих схем лечения

3. Усовершенствовать схемы лечебных подходов при жиардиазе у детей Научная новизна.

Установлено, что в сельских районах Омской области имеется выраженная тенденция к росту заболеваемости жиардиазом у детей (Т = 7,63%), при этом отмечается рост заболеваемости у детей школьного возраста

В современных условиях в клинике жиардиаза в Омской области, в первую очередь, доминируют симптомы со стороны центральной нервной системы, а не пищеварительного тракта, что было свойственно в 60 - 70 гг прошлого столетия

Показана высокая антипротозойная активность (86,9%) препарата «Альбендазол» у детей по сравнению с традиционно используемыми средствами (метронидазолом, фуразолидоном, орнидазолом, нифурантелом) и его хорошая переносимость Практическая значимость.

Установлено, что в клинике жиардиаза доминируют симптомы, свидетельствующие о заинтересованности, в основном, центральной нервной системы и пищеварительного тракта

Доказано преимущество применения альбендазолау детей по сравнению с традиционно используемыми средствами (метронидазолом, фуразолидоном, орнидазолом и нифурантелом), как при монотерапии, так и в сочетании с методом «провокации»

Усовершенствована и внедрена в практическое здравоохранение г. Омска схема трехэтапного лечебного подхода к терапии жиардиаза у детей в амбулаторных условиях.

Доказана эффективность семейной антипротозойной терапии у детей с рецидивирующим жиардиазом и комбинированное использование

антипротозойных препаратов с иммунокорректорами у лиц с отягощенной наследственностью по заболеваниям органов желудочно - кишечного тракта и наличием фоновых состояний Положения, выносимые на защиту

1 Заболеваемость жиардиазом в сельских районах Омской области за период 1995 - 2005 гг характеризуется выраженной тенденцией к росту (Т = 7,63%) Максимальный подъем заболеваемости жиардиазом приходится на осенний сезон, преимущественно у детей 8-16 лет

2 Альбеидазол является наиболее эффективным и безопасным препаратом для лечения жиардиаза у детей по сравнению с метронидазо-лом, фуразолидоном, орнидазолом и нифурантелом, его использование в схеме трехэтапного подхода в сочетании с «провокацией» позволяет в 91,0% добиться эрадикации giardia lamblia

3 Экономические затраты на лечение жиардиаза апьбендазолом в 2,3 раза меньше, в сравнении с нифурантелом

Внедрение результатов в практику.

Основные результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность детских лечебно - профилактических учреждений г Омска гастроэнтерологическом отделении МУЗ ГДКБ № 3, МУЗ ГДБ № 4

Результаты исследования включены в методические рекомендации для врачей—педиатров, семейных врачей «Лямблиоз у детей Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика», утвержденные МЗ Омской области (Омск, 2006), а также используются в учебном процессе на кафедрах детских инфекционных болезней, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии

Апробация работы: материалы диссертации доложены на заседаниях ассоциации педиатров - инфекционистов Омской области (2004,2005), научно - практической конференции «Актуальные вопросы современной педиатрии» (Омск, 2005), второй межрегиональной научной конференции «Паразитологические исследования в Сибири и на Дальнем Востоке» (Новосибирск, 2005), Всероссийской научно - практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей современные представления и нерешенные вопросы» (Санкт - Петербург, 2005), юбилейной научно - практической конференции, посвященной 75 - летию кафедр инфекционных болезней взрослых и детей ОмГМА «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Омск, 2005), межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии» (Омск, 2006), VII Российском съезде врачей - инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении болезней» (Н Новгород, 2006), межрегиональной научной конференции, посвященной 75 -

летию педиатрического факультета ОмГМА «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Омск, 2006), V Российском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2006), межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы современной педиатрии» (Омск, 2006)

Публикации по теме диссертации: 9 работ, в том числе в журналах, по перечню, рекомендованному ВАК -1, методические рекомендации для Министерства Здравоохранения Омской области - 1

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их анализа, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками Библиографический список использованной литературы включает 194 источника (136 отечественных и 58 зарубежных авторов)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полное, в рамках работы, клиническое и лабораторное обследование проведено у 155 детей, наблюдавшихся с жиардиазом в гастроэнтерологическом отделении МУЗ ГДКБ № 3 г Омска, гастронефрологичес-ком отделении МУЗ ОДКБ г Омска и поликлиническом отделении №2 МУЗ ГДБ № 4 г. Омска в период с 2001 по 2006 гг 67 мальчиков (43,2%) и 88 девочек (56,8%)

Средний возраст в группе детей до 3 лет составил 1,7 ± 0,24, в группе детей от 4 до 7 лет 5,3 ± 0,15 и в группе детей от 8 до 16 лет 11,5 ± 0,24

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЖИАРДИАЗОМ ПО ВОЗРАСТУ

п Возраст

до 3 лет 4-7 лет 8- 16 лет

абс % абс % абс %

155 20 12,9 46 29,7 89 57,4

Анализ данных заболеваемости жиардиазом был проведен на основании статистических отчетных материалов Территориального управления Роспотребнадзора по Омской области за период 1995 - 2005 гг.

я

х о н В?

о

69

и

н °

£ о б »

Е « и ©

м о

о 5 ^ с

РЕТРОСПЕКТИВНЫМ АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ По данным ТУ Роспотребнадэора

ОПЕРАТИВНЫЙ АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

АБДОМИНАЛЬНОЕ УЗИ

ЭФГДС

Ф"У НКЦИОН АЛЬН АЯ ЭХОХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ

БИОХИМИЧЕСКИЕ

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОвМ в А, СЧ, С4 ДИК)

П АР АЗИТ0Л0П14 ЕСКИЕ (метод «нативното» мазка, эфир-уксусный)

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ (ИФА) (определение антител к 1ашЫ1а в сыворотке крови)

СТАТИСТИЧЕСКИЕ

Оценивались динамика заболеваемости жиардиазом во времени на территории Омской области, заболеваемость городских и сельских детей, сезонность заболевания

Критерии включения больных в исследование наличие клинических проявлений жиардиаза со стороны органов желудочно - кишечного тракта, лабораторное подтверждение диагноза паразитологическими методами (методом «нативного мазка» или эфир - уксусным методом), возраст детей до 16 лет, отсутствие генетически детерминированных синдромов и поражения печени вирусного генеза, наличие комплайнса на лечение Критерии исключения возраст детей старше 16 лет, наличие поражений печени вирусного генеза, наличие генетически детерминированных синдромов, отсутствие комплайнса на лечение

На каждого ребенка составлялась информационная карта, с оценкой следующих показателей- данных аллергического, наследственного и эпидемиологического анамнеза, клинического состояния ребенка, данных лабораторных, инструментальных (абдоминальное ультразвуковое исследование, эндофиброгастродуоденосшпия, функциональная эхохолецистогра-фия) и иммунологических методов исследования, проведенной терапии

Иммунологические исследования. Иммунологические исследования проводились на базе Академического центра лабораторной диагностики ОмГМА (руководитель д м н , профессор Долгих Т И ) в иммунологической лаборатории (заведующая лабораторией д м н Соколова Т.Ф ) Количество сывороточных иммуноглобулинов ^А, 1цМ, ^С] и компонентов комплемента СЗ и С4 определяли фотометрическим турбидиметри-ческим тестом с использованием иммунологического анализатора «ТигЬах», Финляндия

Определение специфических антител к жиардиазному антигену проводилось методом ИФА в сыворотке крови больных с помощью набора «Лямблия-АТ-стрип» (ЗАО «Векгор-Бест») на базе ФГУН Омского научно - исследовательского института природно - очаговых инфекций (директор - д м н В К Ястребов)

Статистический анализ результатов исследования. Для статистического анализа был использован метод случайного отбора больных в соответствии с критериями включения и исключения в исследуемую группу, что определяло репрезентативность выборки. Исследование носило ретроспективный характер по типу «случай-контроль» При статистическом анализе учитывались тип распределения показателей, мощность использованных критериев, с определением необходимого числа наблюдений Использовались параметрические критерии с расчетом средней арифметической, ошибки средней арифметической, доверительного интервала, непараметрические - критерий х2, метод Вилкок-сона, для сравнения относительных величин - точный метод Фишера

Объем выборки для оценки эффективности терапии жиардиаза с использованием альбендазода в сравнении с другими препаратами рассчитывался но формуле Лера при мощности показателя 80%, 5% уровне значимости и стандартизированной разности0,60 [A. S 1етри, К. Сэбин, 2003].

/Для оценки клинико - экономической эффективности терапии проводил^ фармакоэкономиче ский анализ с определением показателя соотношения затраты - эффективность по формуле:

CEA = DC +1С/Kf, где CEA - соотношение затраты - эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности); DC - прямые затраты; 1С -Непрямые затраты; Ef - эффективность лечения.

Стат истический анализ выполнен на персональном компьютере с использованием коммерческой прикладной программы Síatistica 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика заболеваемости жнардвазом у детей в Омской области за период с 1995 по 2005 гг.

Для анализа заболеваемости жиардиазом у детей были использованы данные по инфекционной заболеваемости Территориального управления l'o с потреб надзор а по Омской области за период с ] 995 по 2005 гг.

Ü сельских районах Омской области минимальная заболеваемость регистрировалась в 1995, 1998 и 1999 гг. (94,59; 91,14 и 63,05 соответственно), с последующим Повышением до максимальных цифр н 2004, 2005 гг. (178,76 и218,46 соответственно), что отражает в и раже иную тенденцию к повышению заболеваемости жиардиазом у детей (Т = 7,63%, р> 0,05) (рис. 2).

л ОКАЮТ пь »боле вм мости —-Полиномиальный (помиппьИЙймнамости)

Рис, 2. Заболеваемость жиардиазом детей до 14 лет в сельских районах Омской области за период с 1995- 2005 гг. (на 100 тыс. населения)

В городе Омске максимальная заболеваемость детей жиардиазом наблюдалась в 1996, 1997 гг (589,91 и 585,71 соответственно), затем снижаясь к 2000 г до 311,29 и вновь повышаясь в 2004 г до 400,04 на 100 тыс населения Эти данные свидетельствуют о выраженной тенденции к снижению заболеваемости (Тсн = -5,45%, р > 0,05)

В целом по Омской области максимальная заболеваемость детей жиардиазом отмечена в 1996, 1997 и 2004 гг (350,0, 357,8 и 312,87 соответственно), а минимальная в 2001 г (161,9 на 100 тыс населения) Суммарная динамика - умеренная тенденция к снижению заболеваемости жиардиазом по Омской области (Т.н = -2,67%, р > 0,05)

При этом показатель заболеваемости в городе был выше (405,4 ± 32,1), чем в сельских районах (130,26 ± 12,9) (р = 0,000), что связано с большей плотностью населения в городе

Уровень заболеваемости жиардиазом у детей посещающих детские учреждения (86,5%) превышал значения у неорганизованных детей (13,5%) (р < 0,05) В возрастной структуре среди больных жиардиазом основную массу обследованных лиц составляли дети от 8 до 16 лет (57,4%) Погодовой анализ заболеваемости по Омскому региону выявил максимальный подъем заболеваемости жиардиазом в 1997 и в 2004 гг. (до 357,8 и 312,9 соответственно), минимальная заболеваемость наблюдалась в 2001 г (161,9) В настоящее время отмечается очередной подъем заболеваемости детей жиардиазом в сельских районах

Клинико - лабораторная характеристика жиардиаза у детей. Анамнестический анализ у детей с жиардиазом на современном этапе показал, что в анамнезе 67,0% детей имели отягощенную наследственность по заболеваниям органов желудочно - кишечного тракта и билиарно -панкреатической системы, дисбиоз на первом год)' наблюдался у 38,0% пациентов, аллергодерматозы имели 26,5% детей. Почти половина (47,0%) всех обследованных детей относились к группе часто болеющих Ранее перенесенный жиардиаз отмечался у 23,9% больных

У детей, находящихся в организованных коллективах, отмечалось увеличение случаев заболевания Так, 86,5% больных посещали детские учреждения, что является фактором, повышающим вероятность заражения жиардиазом Эпидемиологический анализ выявил, что 69,7% детей регулярно употребляли для питья некипяченую воду Контакт с больными жиардиазом имел место у 12,3% пациентов, контакт с домашними животными - у 33,5% больных, онихофагия отмечалась у 53,5% детей Четверть детей с рецидивирующим жиардиазом (23,9%), чаще всего имели источник заболевания в семье, где родители не были пролечены от жиардиаза

В клинике жиардиаза, в настоящее время, ведущее положение занимают симптомы поражения центральной нервной системы в виде астено-

невротического синдрома (58,1 %), а не симптомы поражения пищеварительного тракта, что было свойственно 60 - 70 гг прошлого столетия [В А Макаров, Омск, 1969], когда жиардиаз рассматривали, как хроническую инфекцию, вызывающую воспалительные явления со стороны органов желудочно - кишечного тракта и обуславливающую развигие аллергических реакций При обследовании дети отмечали пониженное настроение, плаксивость, повышенную утомляемость, снижение успеваемости в школе У большей половины пациентов (76,8%) регистрировалась бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, обложен-ность языка Жалобы со стороны пищеварительного тракта, в нашем исследовании, регистрировались у 32,2% детей При пальпации живота чаще всего отмечалась болезненность в эпигастральной, в околопупочной области и в области правого подреберья Пальпаторное увеличение размеров печени наблюдалось у 11,0% больных, причем в половине случаев это были дети первых трех лет жизни Абдоминальное ультразвуковое исследование подтверждало увеличение размеров печени в 58,8% случаев Изменения в общем анализе крови на фоне жиардиаза были неспецифичными и характеризовались умеренной эозинофилией и относительным лимфоцитозом

При анализе биохимических показателей крови у детей с жиардиазом выраженных изменений не зарегистрировано По результатам копрологи-ческого исследования установлено, что у 73,5% детей были нормальные показатели копрологического исследования, а у 26,5% отмечались нарушения переваривания, что выражалось в присутствии в кале нейтрального жира (38,7%),большого количества мышечных волокон (63,2%), непереваренной клетчатки (56,8%) и крахмала(11,0%)

Оценка иммунологических показателей (иммуноглобулины М, в, А, СЗ, С4 компоненты комплемента, ЦИК) при жиардиазе, по нашим данным, свидетельствует об отсутствии достоверных изменений При этом достоверных различий в иммунологических показателях, до и после лечения, также не установлено

Положительные результаты ИФА крови на наличие специфических антител к в. 1атЬ1т регистрировались у 45,0% детей, при этом трое из них не имели паразитологического подтверждения жиардиазной инвазии Концентрация антител, у большинства обследованных, составляла от 1 100 до 1 400. У пациентов, повторно выделивших цисты в 1ашЫ1а в кале, в 52,4% случаев специфические антитела к жиардиазному антигену в сыворотке крови не определялись, а у 47,6% - специфические антитела присутствовали в титрах от 1:100 до 1:400 Через 1 месяц после проведенного лечения в сыворотке крови повторно определялись титры специфических антител к жиардиазному антигену у 26 детей У 12 человек (46,2%) результат в динамике не изменился, татр антител снизился, либо

стал отрицательным - у 10 детей (38,5%), появились антитела в сыворотке крови у 4 больных (15,4%)

При фиброгастродуоденоскопии у 94,5% обследуемых детей имелись различные воспалительные изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки Наиболее часто у детей с жиардиазом регистрировался поверхностный дуоденит - 58,2% и эритематозный антрум - гастрит -43,9% Функциональные изменения отмечались у 44,0% детей и проявлялись спастическими сокращениями и спазмом привратника желудка

При абдоминальном ультразвуковом исследовании, чаще всего у детей регистрировались реактивные изменения в поджелудочной железе (39,3%) в виде неоднородности ее структуры, увеличения линейных размеров, усиления сосудистого рисунка Изменения в печени также носили характер реактивных усиление сосудистого рисунка, уплотнение пери-портальных трактов и наблюдались у 36,0% больных Гепатомегалия отмечалась в 94,1 % случаев, за счет правой доли печени

При оценке данных функциональной эхохолецистографии было установлено, что гипомоторная функция желчного пузыря регистрировалась у 46,7% обследуемых, гипермоторная - у 33,3%, нормальная моторная деятельность желчного пузыря - у 20,0% детей

Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тощей кишки, проведенное у трех детей, позволило выявить следующую картину у исследуемых детей отмечалось укорочение и уплотнение ворсинок слизистой, удлинение крипт, инфильтрация собственной пластинки лимфоцитами, плазмоцитами, с примесью эозинофильных лейкоцитов, местами встречались межэпителиальные лимфоциты

Анализ использованных нами всех доступных лабораторных методов позволяет заключить, что наиболее информативным для выявления жиардиаза является использование сочетания разных подходов Можно рекомендовать комбинированный подход, включающий исследование на-тивного мазка в сочетании с эфир - уксусным методом По данным серологического исследования, положительный результат был выявлен в 45,0% случаев, хотя другими методами определяется более высокий процент носительства Это может быть связано с особенностями структуры в 1атЬ11а, наличием перекрестных реакций, что не позволяет рассматривать данный тест, как высокоинформативный, на современном этапе, поэтому он может быть рекомендован для дополнительного обследования в затруднительных случаях

Лечебные подходы при жнардназе у детей При лечении жиардиа-зау детей использовались различные антипротозойные препараты, мет-ронидазол, фуразолидон, орнидазол, нифурантел и альбендазол, официально разрешенные к применению в РФ в детском возрасте и одобренные Фармкомитетом МЗ РФ

Так как, не всегда применение монопрепаратов эффективно, для лечения детей больных жиардиазом была разработана и внедрена в практическое здравоохранение комплексная, трехэтапная, семейная терапия, включающая в себя следующие этапы подготовительный, эрадикацион-ный и восстановительный

На первом этапе всем детям назначались энтеросорбенты в возрастных дозировках курсом 5-7 дней На протяжении всего курса терапии больные также получали желчегонные препараты в возрастных дозировках в течение 3-4 недель Второй этап характеризовался назначением одного или нескольких антипротозойных препаратов Эффективность лечения оценивалась с помощью трехкратного контрольного паразитоло-гического исследования кала через 1 месяц после проведенного специфического лечения и по стойкому исчезновению клинических симптомов заболевания

Метронидазол для лечения жиардиаза применялся у 24 детей (15,5%), в дозе 20-40 мг/кг в сутки три раза в день курсом 5-7 дней При его использовании у 31,1% больных регистрировались побочные эффекты в виде болей в животе, тошноты, рвоты, потери аппетита, у 20,0% детей возникали аллергические реакции в виде появления кожной сыпи, зуда кожных покровов Клиническое выздоровление отмечалось у 14 детей (59,0%) При контрольном исследовании кала через месяц после лечения эффективность метронидазола составляла 50,0% (р = 0,0037 в сравнении с эффективностью при лечении альбендазолом)

Орнидазол использовался у 13 детей (8,4%) в дозе 40 мг/кг, но не более 1,5 г в сутки, один раз в день, в течение 1 -2 дней При применении орнидазола 25,6% детей жаловались на головокружения, головную боль и чувство оглушенности Клиническое выздоровление зарегистрировано у 6 детей (46,2%) Эффективность лечения при приеме орнидазола составила 53,8% (р = 0,0009 в сравнении с эффективностью при лечении альбендазолом)

Фуразолидон применялся у 34 больных (22,0%) в дозе 8-10 мг/кг в сутки 3-4 раза в день в течение 10 дней Побочные эффекты отмечались у 40,0% больных в виде тошноты, рвоты, потери аппетита и болей в животе Клиническое выздоровление наблюдалось у 14 детей (41,2%) Эффективность лечения жиардиаза фуразолидоном - 65,7% (р = 0,000 в сравнении с эффективностью при лечении альбендазолом)

Нифурантел назначался 40 детям (25,8%) с жиардиазом в дозе 15 мг/кг 1-3 раза в день в течение 10 дней Побочные эффекты отмечались у одного больного в виде появления аллергической сыпи на коже. Клиническое выздоровление регистрировалось у 36 детей (90,0%). Преимуществом нифурантела является возможность его применения для лечения жиардиаза у детей раннего возраста, а отрицательным моментом - высо-

кая цена препарата Эффективность лечения нифурантелом составляла 72,5% (р=0,636 в сравнении с эффективностью при лечении альбендазо-лом)

Препаратом альбендазол были пролечены 61 ребенок (39,4%) с жи-ардиазом в возрасте от 2 до 15 лет, в том числе мальчиков - 27, девочек -34 Альбендазол назначался перорально в дозе 15 мг/кг (у детей до 25 кг) и по 400 мг у детей свыше 25 кг, один раз в сутки, после приема пищи, в течение 5дней Переносимость альбендазола во всех случаях была хорошей, побочные эффекты регистрировались только у трех больных (5%) в виде тошноты, которая проходила самостоятельно в первые дни приема препарата На фоне применения альбендазола у всех детей отмечалось улучшение общего состояния исчезали боли в животе, улучшался аппетит, настроение, сон Абдоминальный синдром купировался на 4-5 день приема препарата Аллергические проявления на коже, вызванные патогенным действием в ¡атЫт уменьшались на вторые сутки приема (сыпь становилась бледнее, уменьшался зуд) Улучшение настроения, повышение активности дети отмечали к концу курса этиотропной терапии При объективном обследовании после прохождения курса альбендазола наблюдалось очищение языка от налетов, уменьшение периорбитального цианоза, исчезала болезненность при пальпации живота, нормализовался стул

Клиническое выздоровление зарегистрировано у 57 детей (93,5%) У пяти человек после курса специфической терапии альбендазолом оставались жалобы на редкие боли в животе, тошноту, отрыжку и утомляемость, причем у четырех детей контрольный анализ кала на цисты в 1атЫт был отрицательный

Отрицательный результат паразитологического исследования после курса лечения альбендазолом зарегистрирован у 53 детей (86,9%) Продолжали выделять цисты в 1атЬЬа в кале 9 больных, что было связано с реинвазией, так как при беседе с детьми выяснено, что 6 человек не избавились от онихофагии, а родители этих детей не лечились от жиардиаза.

Сравнительный анализ побочных эффектов, возникающих при приеме различных противопротозойных препаратов показал (рис 3), что чаще всего побочные эффекты регистрировались при приеме метронидазола, фуразолидонаи орнидазола, причем орнидазол, единственный препарат среди антипротозойных, который вызывал побочные эффекты со стороны нервной системы. Нифурантел вызывал минимум побочных эффектов и хорошо переносился больными Сравнительная оценка эффективности и переносимости альбендазола и указанных выше лекарственных препаратов позволяет заключить, что альбендазол является одним из наиболее эффективных антипротозойных средств в настоящее время (рис 4), лечебный эффект альбендазола при жиардиазе у детей способствовует бы-

□ Со стороны ЖКТ 3 Аллергические СП Со стороны цне

Рис, 3. Частота побочных эффектов (%), регистрируемых при применении аптипротожтных препаратов у детей с жиардиазом

строму исчезновению клинической симптоматики, улучшению качества жизни детей.

Следует отметить высокую антипроточойную активность альбенда-зола (86,9%), его хорошую переносимость и минимальные побочные >ф-фекты. В связи с недлительным курсом лечения (5 дней) и отсутствием побочного действия он очень удобен для широкого применения, особенно и амбулаторной практике.

•а

ню

В Ми рсшидачо.1

0 Орницязол □ Альбендазол

О Фуразолндон

□ Ннфурактсль

□ Метронидазол+Альбендязол

Рис, 4. Сравнительная эффективность антипротозойных препаратов при жиардиазе у детей (по результатам паразитологического исследования)

Расчет фармакоэкономической эффективности по коэффициенту СЕА показал, что затраты приходящиеся на единицу эффективности при лечении альбендазолом, в сравнении с нифурантелом, в 2,3 раза меньше, что определяет и экономическую целесообразность применения этого препарата.

Комбинированная терапия жиардиаза назначалась детям с хронической патологией органов желудочно - кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит), рецидивирующим жиардиазом с целью повышения эффективности лечения

Метронидазол назначался 37 больным с хронической патологией органов желудочно - кишечного тракта при поступлении в дозе 20 - 40 мг/кг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней, до взятия паразитологического анализа кала, и по сути, являлся «провокацией» на фоне которой дети начинали выделять цисты О 1атЬЬавкале Детям, выделившим цисты С (атЬЬана фоне метронидазола, сразу же назначались энтеросорбенты и желчегонные препараты по схеме После окончания курса метронидазола дети начинали принимать альбендазол в стандартных дозировках Пятидневный прием альбенда-зола сразу же после курса метронидазола повышал эффективность лечения до 91,0%

На этапе восстановительного лечения детям назначались пробиотики в возрастных дозировках (бифиформ, линекс, биовестин и др ) на 10-14 дней, при изменениях в юпрограмме ферментативные препараты в возрастных дозировках (пензитал, мезим-форте, фестал, креон и др) в течение 7 дней Так как, в 1атЫ1а оказывает угнетающее влияние на всасывание витаминов А, С, В1, В12 недостаток восполняли назначением поливитаминов (мультитабс, витрум и др ), либо приемом аевита - при кожных изменениях (сухости, шелушении кожи), либо назначением нейромультивига - при наличии неврологических нарушений

После окончания приема желчегонных средств назначалась фитотерапия в виде отвара березовых почек в течение 2 недель, затем отвара толокнянки- 10 дней

В связи с трудностью обезвреживания цист в ЬшЬЬа и связанной с этим легкостью заражения, при появлении в семье больного жиардиазом, заражаются, как правило, все члены семьи, при этом они могут не иметь клинических проявлений заболевания, но оставаться источником заражения для детей, которые уже прошли курс лечения. Поэтому целесообразно проводить превентивное лечение всех членов семьи больного ребенка Так в нашей работе, у 17,5% детей, больных жиардиазом одновременно прошли антипротозойное лечение альбендазолом все члены их семей Через месяц после лечения контрольные исследования кала показали 98% эрадикацию в 1атЫт из организма, при наблюдении в кагамнезе через 6 месяцев дети жалоб не предъявляли, в кале цисты О 1атЬЬа не обнаруживались

Таким образом, при жиардиазе у детей эффективен комплексный, трехэ-тапный и семейный подход к лечению с использованием высокоэффектив-

ного антипротозойного препарата «Альбевдазол», в сочетании с иммуно-корректорами при стойких, рецидивирующих формах жиардиаза. Семей! 1ый подход предполагает лечение всех членов семьи больного ребенка, для предотвращения реинвазии, вследствие трудности обезвреживания цист G lamblia. В диагностически трудных случаях метод «провокации» метрони-дазолом увеличивает частоту выявляемое™ G lamblia

ВЫВОДЫ

1 В сельских районах Омской области за период с 1995 по 2005 гг заболеваемость жиардиазом характеризуется выраженной тенденцией к росту (Тп = 7,63%) Самая высокая заболеваемость регистрируется у детей 8 -16 лет, общий удельный вес которых в структуре заболевших составляет 57,4% Заболеваемость в городе Омске характеризуется более высокими показателями (405,4 ± 32,1), чем в районах Омской области (130,3 ± 12,9)

2 На современном этапе в клинике жиардиаза у детей ведущее положение занимают симптомы поражения центральной нервной системы в виде астеноневротического синдрома(58,1%), пищеварительного тракта(32,2%) и кожного покрова (16,8%) По данным эндоскопического исследования в 94,5% случаев жиардиаз у детей протекает на фоне поражения желудочно -кишечного тракта, преимущественно в виде эритематозного антрум - гастрита и поверхностного дуоденита

3 Максимальной эффективностью эрадикации giardia lamblia обладает альбендазол (86,9%), в меньшей степени нифурантел (72,5%), фуразоли-дон (65,7%) и меггронидазол (50,0%) При проведении терапии жиардиаза с использованием метода «провокации» эффективность апьбендазола достигает 91,0% (р < 0,05)

4 Эффективность трехэтапной комплексной схемы терапии в сочетании с семейным лечением составляет 98% при рецидивирующем жиардиазе у детей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выявлении жиардиаза у ребенка обязательно проведение эра-дикационной терапии всем членам семьи одномоментно в амбулаторных условиях

2 Для повышения эффективности лечения жиардиаза всем детям рекомендуется использовать трехэтапный комплексный подход, включающий подготовительный этап, этап эрадикации и этап восстановительного лечения

3 У детей с отрицательным результатом паразитологического исследования и положительными данными ИФА крови на giardia lamblia, необходимо проведение метода «провокации», путем назначения метро-нидазола в дозе 20 мг/кг, в 3 приема, сроком не более 5 дней с ежедневным исследованием кала на цисты giardia lamblia

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Распространение смешай плх паразитарных инвазий у городских жителей // Материалы И межрегиональной научной конференции «Па-разитологические исследования в Сибири и на Дальнем Востоке» — Новосибирск, 15-20 сентября, 2005 - С 198 - 199 (Соавт О Ю Старостина, И И Батурина)

2 Лямблиоз у детей // Сборник докладов научно - практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти академика В П Бисяриной «Актуальные вопросы современной педиатрии » -Омск, 2005 -С 68-69

3 Клинико - эпидемиологическая характеристика лямблиоза у детей города Омска и опыт противолямблиозной терапии препаратом немо-зол//Омский научный вестник -2005 -№4(33) -С 90-92 (Соавт О Ю Старостина, И И Батурина, Л И Генык)

4 Профилактика осложненного течения лямблиоза у детей и проблемы лечения носительства // Материалы Всероссийской научно - практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей современные представления и нерешенные вопросы». - СПб, 2005 -С 105 (Соавт JIИ Генык, Н Г Кононова, С А Герасимова)

5 Оценка эффективности лечения детей с лямблиозом в амбулаторных условиях// Сборник научных трудов межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии» - Омск, 2006. - С 76 -77 (Соавт-ЕД Панюшкина)

6 Оценка эффективности лечения детей с лямблиозом // Сборник научных работ «Здоровье ребенка - здоровье нации» - Киров, 2006 -С. 221 - 222 (Соавт • И И. Панюшкина)

7 Эпидемиология и клиника лямблиоза у детей на современном этапе / / Сборник научных статей межрегиональной конференции, посвященной 75-летию педиатрического факультета ОмГМА «Актуальные проблемы современной клинической медицины» -Омск,2006 -С 123 - 128

8 Эффективность Альбендазола (Немозола) при лямблиозе у детей // Сборник тезисов VII Российского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» -Нижний Новгород, 2006 -С 218.

9 Комплексная терапия лямблиоза у детей // Материалы V Российского конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» - Москва, 2006. -С 128

10 Лямблиоз у детей. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика (методические рекомендации) // Омск, 2006 - 16 с (Соавт.. ГА Ковалева, Л И Генык)

На правах рукописи

ПОГРЕБИЖСКАЯ НАТАЛЬЯ ГЕННАДЬЕВНА

ЖИАРДИАЗ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ

14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2007

Подписано в печать 12 04 2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12, тел. 23-05-98

Актуальность темы. До настоящего времени жиардиаз одна из самых распространенных паразитарных болезней в России и за рубежом [22, 31, 60, 64, 101, 117]. По оценке научной группы Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) [38,146], жиардиаз отнесен к числу паразитарных болезней, имеющих наибольшее значение для общественного здравоохранения.

По имеющимся данным на территории Российской Федерации (РФ) ежегодно регистрируется более 130 тысяч новых случаев клинически явного жиардиаза, причем 70% из них приходится на детей младше 14 лет [42, 60]. Показатель заболеваемости в РФ увеличился с 88 до 95 на 100000 населения с 1995 по 2003 гг. [103].

По данным различных авторов [23, 141], пораженность детей жиардиа-зом составляет от 30 до 70%. В возрасте до 2 лет в яслях пораженность составляет 34,5%, 3-4 лет - до 70%. В среднем у детей младшего возраста в организованных коллективах жиардиаз выявляют в 9,3% случаев и в 0,9% - у воспитываемых в домашних условиях, в гастроэнтерологических отделениях жиардиаз обнаруживают у 16,2% детей [83].

Доказана роль жиардиазной инвазии в этиологической структуре диарей, в развитии дуоденоеюнитов, в аллергизации организма [10, 104]. Аллергические проявления на коже, а также со стороны респираторного, желудочно - кишечного тракта и крови могут проявляться при любой форме жиардиаза вне зависимости от тяжести процесса [105]. Известно, что в ответ на внедрение паразита повышается уровень IgE и уровень эозинофилов в перефериче-ской крови - это древнейшие филогенетические способы антипаразитарной защиты. Именно этим можно объяснить хорошо известный клиницистам факт, что паразитозы усиливают аллергические признаки у детей с атопией и другими формами аллергических проявлений [6]. Согласно многочисленным исследованиям жиардиаз способствует более частому возникновению соматических и обострению хронических заболеваний, оказывая многоплановое действие на организм хозяина, в том числе на его иммунную систему [24, 86]. Также, жиардиаз отягощает течение других заболеваний, в частности, при сочетании жиардиаза с дизентерией увеличивается длительность бактериовы-деления, продолжительность патологического стула, формирование большего числа затяжных и хронических форм, более длительное пребывание больного в стационаре [26]. При вирусном гепатите А жиардиаз способствует более глубокому повреждению печени, замедлению периода реконвалесценции, придает волнообразное течение вирусной инфекции [98]. Наличие у ребенка жиардиазной инвазии приводит к подавлению неспецифической резистентности организма, что ведет к учащению острых респираторных и инфекционных заболеваний, удлинению и утяжелению их течения. Доказано достоверное снижение выработки защитных антител при вакцинации против дифтерии у детей инвазированных giardia lamblia. У детей с жиардиазом чаще регистрируется ложный вираж туберкулиновых проб [41].

При жиардиазе обнаруживаются признаки иммуносупрессии [85]. В докладе научной группы ВОЗ [38] отмечено значительное уменьшение содержания IgA, IgG ,IgM в сыворотке больных со стойким жиардиазом. Представляется интересным изучение показателей иммунитета для прогнозирования хронизации жиардиазной инфекции. Кроме того, длительная интоксикация при жиардиазе может привести к астенизации со стороны центральной нервной системы: появлению бруксизма, тиков, служит причиной быстрой утомляемости, приводя к снижению успеваемости в школе и эмоционального тонуса [68].

На сегодняшний день имеется достаточное количество препаратов для специфической антипротозойной терапии, но в последние годы появились штаммы паразитов, устойчивые к ранее длительно применявшимся препаратам (нитроимидазол, фуразолидон и др.) [60]. Лечение жиардиаза при использовании традиционных средств часто бывает неэффективно, что определяет как необходимость оценки различных схем терапии жиардиаза у детей, так и совершенствование лечебных подходов.

Все вышесказанное определило цель и задачи исследования.

Цель работы: повысить эффективность эрадикационной терапии при жиардиазе у детей на современном этапе.

Задачи:

1. Изучить заболеваемость и клинические особенности жиардиаза у детей в Омской области на современном этапе.

2. Провести сравнительную оценку эффективности эрадикации giardia lamblia у детей при использовании существующих схем лечения.

3. Усовершенствовать схемы лечебных подходов при жиардиазе у детей.

Научная новизна исследования.

Установлено, что в сельских районах Омской области имеется выраженная тенденция к росту заболеваемости жиардиазом у детей (Тщ,. = 7,63%), при этом отмечается рост заболеваемости у детей школьного возраста.

В современных условиях в клинике жиардиаза в Омской области, в первую очередь, доминируют симптомы со стороны центральной нервной системы, а не пищеварительного тракта, что было свойственно в 60 - 70 гг. прошлого столетия.

Показана высокая антипротозойная активность (86,9%) препарата «Альбендазол» у детей по сравнению с традиционно используемыми средствами (метронидазолом, фуразолидоном, орнидазолом, нифурантелом) и его хорошая переносимость.

Практическая значимость работы.

Установлено, что в клинике жиардиаза доминируют симптомы, свидетельствующие о заинтересованности, в основном, центральной нервной системы и пищеварительного тракта.

Доказано преимущество применения альбендазола у детей по сравнению с традиционно используемыми средствами (метронидазолом, фуразоли-доном, орнидазолом и нифурантелом), как при монотерапии, так и в сочетании с методом «провокации».

Усовершенствована и внедрена в практическое здравоохранение г. Омска схема трехэтапного лечебного подхода к терапии жиардиаза у детей в амбулаторных условиях.

Доказана эффективность семейной антипротозойной терапии у детей с рецидивирующим жиардиазом и комбинированное использование антипрото-зойных препаратов с иммунокорректорами у лиц с отягощенной наследственностью по заболеваниям органов желудочно - кишечного тракта и наличием фоновых состояний.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость жиардиазом в сельских районах Омской области за период 1995 - 2005 гг. характеризуется выраженной тенденцией к росту (Тпр. = 7,63%). Максимальный подъем заболеваемости жиардиазом приходится на осенний сезон, преимущественно у детей 816 лет.

2. Альбендазол является наиболее эффективным и безопасным препаратом для лечения жиардиаза у детей по сравнению с метронидазолом, фуразолидоном, орнидазолом и нифурантелом, его использование в схеме трехэтапного подхода в сочетании с «провокацией» позволяет в 91,0% добиться эрадикации giardia lamblia.

3. Экономические затраты на лечение жиардиаза альбендазолом в 2,3 раза меньше, в сравнении с нифурантелом.

Внедрение результатов в практику.

Основные результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность детских лечебно - профилактических учреждений г. Омска: гастроэнтерологическое отделение МУЗ ГДКБ № 3, МУЗ ГДБ № 4.

Результаты исследования включены в методические рекомендации для врачей - педиатров, семейных врачей (Лямблиоз у детей, 2006), а также используются в учебном процессе на кафедрах детских инфекционных болезней, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях ассоциации педиатров - инфекционистов Омской области (2004, 2005), научно - практической конференции «Актуальные вопросы современной педиатрии» (Омск, 2005), второй межрегиональной научной конференции «Парази-тологические исследования в Сибири и на Дальнем Востоке» (Новосибирск, 2005), Всероссийской научно - практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы» (Санкг - Петербург, 2005), юбилейной научно - практической конференции, посвященной 75 - летию кафедр инфекционных болезней взрослых и детей ОмГМА «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Омск, 2005), межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы амбулаторной педиатрии» (Омск, 2006), VII Российском съезде врачей - инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении болезней» (Н. Новгород, 2006); межрегиональной научной конференции, посвященной 75 - летию педиатрического факультета ОмГМА «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Омск, 2006), V Российском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2006), межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы современной педиатрии» (Омск, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе по перечню, рекомендованному ВАК - 1, методические рекомендации -1.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 15 рисунками. Библиографический список использованной литературы включает 194 источника (136 отечественных и 58 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ

1. В сельских районах Омской области за период с 1995 по 2005 гг. заболеваемость жиардиазом характеризуется выраженной тенденцией к росту (Т пр. = 7,63%). Самая высокая заболеваемость регистрируется у детей 8-16 лет, общий удельный вес которых в структуре заболевших составляет 57,4%. Заболеваемость в городе Омске характеризуется более высокими показателями (405,4 ± 32,1), чем в районах Омской области (130,3 ± 12,9).

2. На современном этапе в клинике жиардиаза у детей ведущее положение занимают симптомы поражения центральной нервной системы в виде астеноневротического синдрома (58,1%), пищеварительного тракта (32,2%) и кожного покрова (16,8%). По данным эндоскопического исследования в 94,5% случаев жиардиаз у детей протекает на фоне поражения желудочно - кишечного тракта, преимущественно в виде эритематозного антрум -гастрита и поверхностного дуоденита.

3. Максимальной эффективностью эрадикации giardia lamblia обладает альбендазол (86,9%), в меньшей степени нифурантел (72,5%), фуразоли-дон (65,7%) и метронидазол (50,0%). При проведении эрадикационной терапии жиардиаза с использованием метода «провокации» эффективность альбендазола достигает 91,0% (р < 0,05).

4. Эффективность трехэтапной комплексной схемы терапии в сочетании с семейным лечением составляет 98% при рецидивирующем жиардиазе у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении жиардиаза у ребенка обязательно проведение эрадикационной терапии всем членам семьи одномоментно в амбулаторных условиях.

2. Для повышения эффективности лечения жиардиаза всем детям рекомендуется использовать трехэтапный комплексный подход, включающий подготовительный этап, этап эрадикации и этап восстановительного лечения (см. таб. 16).

3. У детей с отрицательным результатом паразитологического исследования и положительными данными ИФА крови на giardia lamblia, необходимо проведение метода «провокации», путем назначения метронидазола в дозе 20 мг/кг, в 3 приема, сроком не более 5 дней с ежедневным исследованием кала на цисты giardia lamblia.