Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Течение деструктивного туберкулеза легких у подростков на территории республики Бурятия

На правах рукописи

Амараева Лариса Владимировна

ТЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ПОДРОСТКОВ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ

14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 б МАЙ 2013

005059049

Москва-2013

005059049

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И; Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич Официальные оппоненты:

Аксенова Валентина Александровна - доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный фтизиопедиатр МЗ РФ, руководитель отдела туберкулеза у детей и подростков НИИ фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Стаханов Владимир Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии ГБОУ ВПО Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России

_ М 0Л1,

Защита состоится «_» _2013 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.06 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991 Москва ул. Трубецкая дом 8 строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (адрес: 179997 Москва проспект Нахимовский дом 49).

Автореферат разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Грачева Марина Петровна

Актуальность исследования.

На фоне сложных социально-экономических перемен в России значительно увеличилась заболеваемость населения туберкулезом (Аксенова В.А. и соавт. 2008; Шилова М.В. 2010). Закономерным явилось увеличение заболеваемости туберкулезом среди лиц подросткового возраста (Клевно Н.И. и соавт. 2007; Ершова Н.Г. 2009; Аксенова В.А. 2010). Так, наиболее высокая заболеваемость туберкулезом у подростков отмечается в Сибирском, Дальневосточном федеральных округах, где показатель в 2010г. составил 54,3 (СФО) и 74,4 (ДФО) на 100 тыс. подростков (Зоркальцева Е.Ю. 2008; Аксенова В.А. и соавт. 2010). Показатель заболеваемости по подросткам в Республике Бурятия также остается, одной из самых высоких в Российской Федерации и составляла в 2010 гг. 53,8 на 100 тыс. подростков (Аксенова В.А. 2010). Эти сведения подтверждают тревожную эпидемиологическую обстановку на востоке России.

Традиционное мнение о малосимптомной клинике туберкулеза у детей и подростков в последние десятилетия постепенно меняется в условиях происходящего патоморфоза туберкулеза легких (Полуэктова Ф.Г., 2004; Келасова Н.В., 2007). На более тяжелое клиническое течение заболевания с высокой частотой лекарственной устойчивости, осложненных форм туберкулеза указывают ряд исследователей (Мишин В.Ю. и соавт. 2008; Мадасова В.Г. 2010). Увеличилась доля больных подростков с деструктивными процессами в легочной ткани (Русакова Л.И. 2006; Панова JI.B., Овсянкина Е.С. и соавт. 2010). При этом клиническое течение и характер инфильтративного туберкулеза у подростков, также как и у взрослых, значительно изменилось в сторону более ярко выраженного интоксикационного синдрома, что связано с обширным поражением легочной ткани по типу лобитов и быстрым развитием деструктивных изменений (Кузнецов Е.А и соавт. 2003; Мишин В.Ю. 2008).

В последние годы, у значительной доли подростков активный туберкулез выявлялся при обращении за медицинской помощью (Барышникова Л.А.,

з

Федорин И.М. 2007; Овсянкина Е.С. 2007). Острой проблемой в настоящее время остается высокая заболеваемость детей и подростков туберкулезом из очагов туберкулезной инфекции (Фещенко Ю.И. 2002; Мадасова В.Г. 2010). Необходимо отметить, что одной из причин роста заболеваемости туберкулезом детей и подростков является рост заболеваемости лекарственно-устойчивого туберкулеза среди взрослого населения (Мадасова В.Г. 2010).

Патоморфоз туберкулеза, изменение эпидемической ситуации, социальные перемены, изменение клинической структуры, дифференцированный подход к лечению с учетом лекарственной устойчивости и иммунологической реактивности определяют актуальность проблемы.

Цель исследования.

Изучение особенностей клинических проявлений и течение впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких у больных подростков на территории Республики Бурятия в условиях неблагоприятной эпидемиологической ситуации.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности социального, клинико-рентгенологического статуса у подростков, больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких.

2. Изучить клиническое течение и спектр микобактериальной популяции с учетом лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам у подростков, больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких.

3. Оценить эффективность комплексного лечения и определить клинические варианты течения деструктивного туберкулеза легких у впервые выявленных больных подростков.

4. Охарактеризовать состояние Т-клеточного звена иммунного статуса лекарственно-чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулеза у

4

подростков, больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких.

Научная новизна.

В работе впервые охарактеризованы клинические варианты течения деструктивного туберкулеза легких у подростков с оценкой степени интоксикационного синдрома и учетом лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам в процессе проведения комбинированного химиотерапии и современных методов патогенетического лечения.

Впервые установлено, что течение деструктивного туберкулеза легких у подростков при адекватных режимах химиотерапии и комплексном патогенетическом лечении имеет у большинства больных быструю динамику специфического процесса в легких, а у меньшего числа больных более замедленную эволюцию заболевания, а в ряде случаев прогрессирование, что определено, как неблагоприятное течение заболевания.

Впервые охарактеризовано состояние Т-клеточного звена иммунного статуса у подростков с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких на территории Республики Бурятия.

Практическая значимость.

Установлены различия клинического течения деструктивного туберкулеза легких у впервые выявленных больных подростков в процессе проведения стандартных режимов химиотерапии и комплексного патогенетического лечения.

Результаты исследования являются основой для повышения эффективности выявления, диагностики и лечения подростков в Республике Бурятия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Социальная, клиническая, рентгенологическая структура у подростков, больных деструктивным туберкулезом легких в Бурятии свидетельствует о

сохраняющейся напряженной эпидемиологической ситуации. При

5

обращении за медицинской помощью выявляются чаще распространенные процессы, при профилактических осмотрах - ограниченные.

2. У подростков с впервые выявленным туберкулезом легких с деструкцией преобладающей клинической формой был инфильтративный туберкулез легких с поражением 1-2 сегментов, высокой частотой бактериовыделения и лекарственной устойчивости МБТ.

3. Оптимальное использование стандартных и индивидуальных режимов лечения в сочетание с комплексными методами лечения позволило добиться эффективных результатов лечения туберкулеза легких с деструкцией у подростков.

4. Показатели Т-клеточного звена иммунной системы лекарственно-чувствительного туберкулеза отличаются от показателей при полирезистентном туберкулезе. Выраженность изменений в показателях иммунного статуса связана со степенью интоксикации, формой процесса, наличием бактериовыделения и деструкции в легочной ткани. Динамика показателей иммунного статуса может служить объективным критерием при оценке эффективности лечения у больных подростков деструктивным туберкулезом легких.

Внедрение

Результаты работы внедрены в практику лечебно-диагностической работы детско-подросткового отделения ГБУЗ РКПТД им Г.Д. Дугаровой г. Улан-Удэ Республики Бурятия а также используются в преподавании на кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления

исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах,

выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование

процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и

статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных

6

результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрение в практику. Самостоятельно проводился анализ данных, их статистическая обработка и интерпретация. Обобщение результатов исследования, подготовка текста диссертации выполнены лично автором.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученных посвященных Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2008), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009), научно практической конференции фтизиатров в Республике Бурятия (Улан-Удэ, 2011). Апробация проведена на совместном заседании кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» и НИИ фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения России от 24.06.12 г.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 18 печатных работ, в том числе 6 в центральной печати, 5 в материалах национальных конгрессов и съездов, 7 в материалах научно-практических конференций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора, 5 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, и указателя литературы. Работа изложена на 144 машинописных листах, иллюстрирован 28 таблицами, 16 снимками. Список литературы включает 203 источников, 132 отечественных и 71 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованных больных и методы исследования

Настоящая работа проводилась в детско-подростковом отделении Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера им. Г.Д. Дугаровой г. Улан-Удэ Республики Бурятия с 2003 по 2009 годы.

Для выполнения поставленных задач было обследовано 120 впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких подростков в возрасте от 14 лет до 17 лет.

Всем больным туберкулезом легких при поступлении проводилось клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование. Общеклиническое обследование - включало в себя сбор анамнеза жизни и болезни пациента, физикальные методы обследования. Контакт с больными туберкулезом установлен в 25% наблюдаемых нами пациентов. Сопутствующая патология была диагностирована у 43 (35,8%) больных.

Туберкулиновая чувствительность определялась с помощью пробы Манту о 2 ТЕ ППД-Л., оценка которой проводилась согласно Приказа МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 года.

Рентгенологическое исследование проводилось перед началом лечения, и затем каждые 2 месяца пребывания больного в стационаре.

Особое внимание в соответствии с задачами исследования было уделено изучению микобактериальной популяции. Определение лекарственной чувствительности МБТ проводилось по непрямому методу исследования мокроты при посеве на плотные питательные среды, в которые добавляются определенные стандартные концентрации

противотуберкулезных препаратов, так называемый метод абсолютных концентраций.

Лечение больных с деструктивным туберкулезом легких проводилось комплексно: с учетом характера туберкулезного процесса, распространенности воспалительных и деструктивных изменений в легких, массивности бактериовыделения, лекарственной устойчивости МБТ,

8

выраженности интоксикационного и других синдромов, осложняющих течение основного заболевания.

Иммуногенетическими методами было обследовано 120 больных деструктивным туберкулезом легких и 25 здоровых донора подросткового возраста.

Статистическую обработку полученных данных проводили на PC Pentium IV по программе EXCEL версия ХР. Все больные были с впервые выявленным активным туберкулезом легких.

Результаты собственных наблюдений и их обсуждение

В представленной группе больных (120 чел.) соотношение заболевших девушек и юношей было практически одинаковым (52,5 % - 47,5 % соответственно). При этом в группе 14-15 лет преобладали девушки 26 (41,2±6,2 %), чем юноши 8 (14,0±4,6 %). В группе 16-17 лет юношей было несколько больше 49 (86,0±14,6 %), чем девушек 37 (58,8±6,2 %). Таким образом, деструктивный туберкулез легких с одинаковой частотой регистрировался в возрастной группе 16-17-лет (р<0,05).

Подавляющее большинство заболевших подростков проживали в сельской местности 83 (69,2±4,4 %), чем в городских условиях 37 (30,8±4,4 %).

Наибольшая доля приходилась на учащихся общеобразовательных школ - 59,2 % (р<0,05), наименьшая доля на инвалидов - 2,5 %, (р<0,05), доли учащихся средних специальных учебных заведений (ССУЗ) и категории «не учатся, не работают» достоверно не различались (р>0,05) 20 % и 18,3 % соответственно.

В структуре клинических форм туберкулеза легких с деструкцией превалирующей формой являлся инфильтративный туберкулез (91,7 %). Другие формы встречались в единичных случаях - очаговый туберкулез (2,5 %), диссеминированный туберкулез (2,5 %)., казеозная пневмония 1,7 %, туберкулема - 0,8 %, фиброзно-кавернозный туберкулез - 0,8 %.

По методам выявления деструктивного туберкулеза легких мы разделили подростков на 4 группы:

1-ю группу составили 23 (19,2 %) подростки, у которых туберкулез легких был выявлен при массовой туберкулинодиагностике.

2-ю группу составили 50 (41.6 %) подростки, у которых туберкулез легких был выявлен при ежегодных профилактических обследованиях методом флюорографии органов грудной клетки.

3-группу составили 17 ("14.2 %) подростки, у которого туберкулез легких был диагностирован при обращении в ЛУ ОМС с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания.

4-ю группу составили 30 (25 %) подростки, у которых туберкулез легких был установлен при наблюдении в IV группе диспансерного учета в ПТД по месту жительства по поводу семейного контакта с больными активным туберкулезом легких.

Таким образом, только 41,6 % больных выявлялись при ежегодных флюорографических обследованиях органов грудной клетки, и все эти пациенты относились к социальной категории учащиеся школ, ССУЗов и инвалиды, где профилактические обследования проводились регулярно. У 17 (14,2 %) пациентов деструктивный туберкулез легких диагностировался при обращении в ЛУ ОМС, как по поводу воспалительного бронхолегочного заболевания, так и по поводу других заболеваний, при этом часть этих пациентов относились к социальной категории «не учатся и не работают», где профилактические осмотры практически не проводились.

Учитывая подростковый возраст наблюдаемых нами больных с

деструктивным туберкулезом легких, мы приводим данные туберкулиновой

чувствительности на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. У большинства больных

отмечалась выраженная чувствительность к туберкулину - 56,7 % (68

человек) (р<0,05), умеренная туберкулиновая чувствительность - у 20 % (24

человек) (р<0,05), гиперергическая чувствительность к туберкулину - у 13,3

% (16 человек) (р<0,05). Реже имело место низкая туберкулиновая

10

чувствительность - 10 % (12 человек). Следует отметить, что низкая туберкулиновая чувствительность наблюдалась в основном у больных с казеозной пневмонией и фиброзно-кавернозным туберкулезом, а гиперергические - у больных с очаговым туберкулезом и туберкулемой. Нормергические реакции встречались при всех формах туберкулеза легких.

Таким образом, данные туберкулинодиагностики у больных с деструктивным туберкулезом легких, в основном, отражают иммунореактивность организма, которая, как правило, снижена при остропрогрессирующих и распространенных формах туберкулеза, и повышена при ограниченных формах.

Распределение 120 больных подростков деструктивным туберкулезом легких по клиническим формам и распространенности туберкулезных поражений легочной ткани были разными, представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение наблюдаемых больных по клиническим формам, локализации, распространенности туберкулезного процесса

Клиническая форма число больных Локализация: Расп ространенность:

односторонняя двухсторонняя 1-2 сегмента 1-2 доли 3 и более долей

Диссеминированная 3 - 3 - - 3

Очаговая 3 3 - 3 - -

Инфильтративная 110 102 8 96 6 8

Казеозная пневмония 2 - 2 - - 2

Туберкулема 1 1 - 1 - -

Фиброзно-кавернозная 1 1 - - 1 -

Всего: Абс. 120 % 100 107 89,2±2,8 13 10,8±8,9 100 83,3±3,4 7 5,8±2,1 13 10,9±2,8

В результате рентгенологического обследования установлено, что чаще встречались односторонние процессы в 89,2 %, двусторонние - в 10,8 %. При этом в 83,3 % процесс в легких занимал 1-2 сегмента, в 5,8 % — распространенность патологического процесса не превышала 1-2 долей, в 10,9 % - отмечена максимальная распространенность туберкулеза — 3 и более долей.

И

Таким образом, при деструктивном туберкулезе легких в 89,2 % случаев встречались односторонние локализации процесса, с преимущественным поражением 1-2 сегментов легочной ткани (83,3 %). Тем не менее, у 1/3 части больных с деструктивным туберкулезом, процесс протекал тяжело в связи с распространенными специфическими морфологическими поражениями (лобитами), о чем свидетельствовали характер и размер деструктивных изменений в легких.

Размеры каверн были разными, варьировали от небольших до 2 см, от 2 до 4 см и больше (табл.2).

Таблица 2

Распределение наблюдаемых больных по клиническим формам, _частоте и размеру каверн в легких (СУ) (М+т)_

Клиническая форма Число больных Из них с размером СУ:

до 2 см 2-4 см более 4 см

Диссеминированная 3 3 - -

Очаговая 3 3 - -

Инфильтративная 110 86 20 4

Казеозная пневмония 2 2 - -

Туберкулема 1 1 -

Фиброзно-кавернозная 1 - - 1

Всего: Абс.120 % 100 95 79,2±3,7 20 16,7±3,4 5 4Д±1,8

Из таблицы видно, что у подростков с деструктивным туберкулезом

легких чаще встречались пациенты с размером каверн до 2 см в диаметре в

79,2 % случаев, с размером каверн 2-4 см в диаметре - в 16,7 % и размером

каверн более 4 см в диаметре в 4,1 %.

Среди клинических форм каверны до 2 см чаще встречались при

инфильтративном туберкулезе - в 78,2 % (86 из 110) из всех других форм

(диссеминированный, очаговый, казеозная пневмония, туберкулема).

Каверны от 2 - 4 см встречались - в 18,2 % (20 из 110) больных с

инфильтративным туберкулезом, при других формах не встречались.

Каверны более 4 см - в 3,6 % (4 из 110) больных с инфильтративным

туберкулезом и с фиброзно-кавернозным туберкулезом в 100 % (1 пациент).

12

При этом большие (2-4 см в диаметре) и гигантские каверны (4 и более см в диаметре), при рентгено-томографическом исследовании, имели, как правило, уже сформированный характер, свидетельствующий об их довольно длительном существовании.

При поступлении у 84 (70,0 %) больных было выявлено бактериовыделение по микроскопии мокроты, причем в 36,9 % обильное, в

63.1 % скудное. Методом посева рост культуры МБТ был получен у 94 чел., что составило 78,3 %, при этом скудный рост отмечен в 63,8 %, обильный - в

36.2 %. Если при люминесцентной микроскопии наличие МБТ в мокроте определялось лишь в 70 % случаев, то при культуральном исследовании рост МБТ встречался в 78,3 % (р< 0,05). Следовательно, микроскопическое исследование мокроты не выявляет всех бактериовыделителей, и обязательное микробиологическое исследование позволяет более точно определить число эпидемиологически опасных больных, что очень важно для проведения мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, а также установить частоту и характер лекарственной устойчивости МБТ.

При получении положительных посевов в каждом случае мы исследовали частоту и характер лекарственной чувствительности. Доля больных с лекарственной чувствительностью - 73,4 % достоверно превышала (р<0,05) долю больных с лекарственной устойчивостью - 26,6 %. Лекарственная устойчивость была выявлена в группе больных инфильтративным туберкулезом - у 63 (25,5 %) больных и у одного больного с казеозной пневмонией. В группе больных с диссеминированным, очаговым, фиброзно-кавернозным туберкулезом ЛУ не выявлено. Доля больных с МЛУ - 6,4 % была в 1,5 раза меньше доли больных с моно и полирезистентностью (р< 0,05).

Таким образом, анализ методов выявления, социального статуса и клинико-рентгенологических проявлений у впервые выявленных подростков с деструктивным туберкулезом легких показал, что заболевание чаще регистрировалось в возрастной группе 16-17 лет, учащиеся

13

общеобразовательных школ, выявленных профилактическими осмотрами. При этом, преобладающей клинической формой был инфильтративный туберкулез легких с поражением 1-2 сегментов, с кавернами до 2 см в диаметре, высокой частотой бактериовыделения и лекарственной устойчивостью МБТ (до 26,6 %).

Эффективность комплексного лечения, включающего в себя химиотерапию, патогенетическое лечение и, по показаниям, хирургические вмешательства, у 120 наблюдаемых нами больных деструктивным туберкулезом легких, оценивалась по показателям прекращения бактериовыделения, по рассасыванию инфильтративных изменений, по закрытию каверн и формированию остаточных изменений в легких по рентгено-томографическим данным через 12 месяцев комплексного лечения.

У 84 больных деструктивным туберкулезом легких подросткового возраста с положительными данными микроскопии мокроты через 2 месяца интенсивной фазы химиотерапии прекращение бактериовыделения было установлено в 78,5 % случаев, через 4 месяца лечения прекращение бактериовыделения установлено у 13,1 % больных (11 из 84 пациентов), через 8 месяцев этот показатель составлял 3,6 % (у 3 из 84 пациентов), через 10 месяцев - 1,2 % (у 1 из 84 пациентов), через 12 месяцев - 2,4 % (у 3 из 84 пациентов).

Среди клинических форм наиболее лучшие результаты были достигнуты при ограниченных процессах - очаговом и диссеминированном туберкулезе (у всех пациентов через 2 месяца химиотерапии прекратилось бактериовыделение).

У 94 больных деструктивным туберкулезом легких подросткового возраста с положительными данными посева мокроты при химиотерапии отмечалась такая же закономерность в показателе прекращения бактериовыделения, как и при микроскопии мокроты (табл.3).

Таблица 3

Частота и сроки прекращения бактериовыделения по методу посеву мокроты __ у наблюдаемых больных (М+т)_

Клиническая форма Число больных с МБТ+ Сроки прекращения бактериовыделения (мес.) МБТ+ после лечения

2 4 6 8 10 12

Диссемиро-ванная 3 3 - - - - - -

Очаговая 1 1 - - - - - -

Инфильт-ративная 87 52 20 8 3 2 1 1

Казеозная-пневмония 2 - - - - - 2 -

Туберкулема - - - - - - - -

Фиброзно-кавернозная 1 - - - - - 1 - -

Всего: Абс. 94 % 100 56 59,5±5,0 20 21,3±4,2 8 8,5±2,9 3 3,2±1,8 3 3,2±1,8 3 3,2±1,8 1 1,1±1,1

Через 2 месяца интенсивной фазы химиотерапии прекращение

бактериовыделения встречалось у 59,5 % больных. Прекращение бацилловыделения через 4 месяца в 21,3 % случаев (у 20 из 94 пациентов), через 6 месяцев в 8,5 % (у 8 из 94 пациентов), через 8, 10, 12 месяцев - 3,2 % (9 пациентов) наблюдалось только после коррекции в лечении. И только в одном случае - 1,1% сохранилось бактериовыделение.

Среди клинических форм наиболее лучшие результаты были достигнуты у больных при очаговом и диссеминированном туберкулезе. Менее эффективные результаты установлены у больных распространенными и остропрогрессирующими формами, т.е. с несвоевременно выявленными процессами и с выраженными симптомами бронхолегочного поражения.

Таким образом, применение I стандартного режима химиотерапии в интенсивной фазе лечения наиболее эффективно у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких подросткового возраста при своевременно выявленном туберкулезе легких, менее эффективно - у больных несвоевременно выявленными распространенными и остропрогрессирующими формами. В последних случаях, как правило, более выражена лекарственная устойчивость МБТ.

У подростков с деструктивным туберкулезом легких выделяющих лекарственно-чувствительные и монорезистентные МБТ бактериовыделение методами посева прекратилось у всех в разные сроки: в 69,6 % (48 пациентов) с чувствительными МБТ через 2 месяца лечения, у 15 пациентов через 4 месяца и в единичных случае через 12 месяцев. При монорезистентности МБТ через - 6 месяцев химиотерапии, при полирезистентности МБТ только через - 10 месяцев (10 больных). Наиболее неблагоприятными в прогностическом плане оказались больные с МЛУ МБТ, т.к., наряду с лекарственной устойчивостью встречалась значительная деструкция легочной ткани, от двух сегментов до целой доли и более, или это были двухсторонние и распространенные процессы.

Таким образом, эффективность химиотерапии впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких по прекращению бактериовыделения методом посева зависит от характера первичной лекарственной устойчивости МБТ, о которой при непрямом методе абсолютных концентраций известно только через 2,5 - 3 месяца, при этом последующая коррекция химиотерапии повышает эффективность лечения.

Важным критерием в оценке эффективности лечения туберкулеза у подростков с деструктивным туберкулезом легких явилось сроки закрытия полостей распада (табл.4). Таблица 4

Частота и сроки закрытия каверн в легких у наблюдаемых больных (М±т)

Клиническая форма Число больных с СУ+ Сроки закрытия каверн в легких (мес.) СУ+ после лечения

2 4 6 8 10 12

Диссемиро-ванная 3 2 - - 1 - - -

Очаговая 3 1 2 - - - - -

Инфильт-ративная 110 35 37(2*) 16 4 11(3*) 1 6

Казеозная-пневмония 2 - - - 1 1(1*) - -

Туберкулема 1 1(1*) - - - - - -

Фиброзно-кавернозная 1 - - - 1(1*) - - -

Всего: Абс. 120 % 100 39 32,5±4,4 39 32,5±4,4 16 13,3±3,1 7 5,9±4,62 12 10±2,7 1 0,8±0,8 6 5,0±2,0

Примечание: (цифрз*) -у 8 больных оперативное вмешательство.

Как следует из табл. 4 из 120 больных деструктивным туберкулезом легких подросткового возраста через 2 месяца лечения каверны в легких закрылись в 32,5 % случаев, через 4 месяца - в 32,5 % (у 39 из 120 пациентов), через 6 месяцев - в 13,3 % (у 16 из 120).

Через 12 месяцев лечения каверны в легких закрылись у 116 из 120 (96,6 %) больных, а в 3,3 % случаев каверны в легких не закрылись. При этом у 8 больных было произведено эффективное оперативное лечение. Среди больных деструктивным туберкулезом легких при ограниченных клинических формах, таких как очаговый туберкулез, закрытие каверн удалось добиться через 2-4 месяца лечения у всех 3 пациентов. У 1 больного туберкулемой - через 2 месяца лечения, после оперативного вмешательства. У больных распространенными формами деструктивного туберкулеза легких закрытие каверн идет довольно замедленными темпами что, в значительной степени, связано с высоким уровнем лекарственной устойчивости МБТ, а также и клинической формой деструктивного туберкулеза легких. Так, у одного больного диссеминированным туберкулезом легких каверна закрылась через 8 месяцев (1 больной), у - 2 пациентов через 2 месяца. У больных инфильтративным туберкулезом каверны закрылись у 104 из 110 пациентов, у 5 - при оперативном лечении. У 2 больных казеозной пневмонией через 10 месяцев лечения, в 1 - случае при применении оперативного вмешательства и у 1 больного с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких после оперативного вмешательства. В шести случаях (5,0±2,0 %) полости распада не закрылись, из них: трое больных завершили лечение с санированной полостью, у одного больного прогрессирование туберкулезного процесса в результате МЛУ, двое больных не завершили лечение. Оперативное лечение было применено у 8 (6,8 %) пациентов. Следует отметить, что у 8 больных деструктивным туберкулезом легких, у которых проводилось оперативное лечение, периодически отмечалось бактериовыделение, с учетом имевших место изменение в коллатеральном

легком, при этом химиотерапия продолжалась, с учетом лекарственной устойчивости в течение 12 месяцев.

Таким образом, эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких подросткового возраста зависит от характера клинической формы, в то же время использование хирургических вмешательств повышает эффективность комплексного лечения, но при распространенных формах, из-за тяжести больного, оно не проводилось, т.к. по заключению торакальных хирургов было связано с большим риском операционных и послеоперационных осложнений у данной группы больных. При этом определяющим в показаниях к оперативным вмешательствам, не последнюю роль, играют размеры каверн.

В заключение мы провели оценку состояния больных и характер специфических изменений в легких через 12 месячного курса комплексного лечения 120 больных деструктивным туберкулезом легких подросткового возраста (табл.5).

Таблица 5

Состояние, частота и характер туберкулезных изменений в легких у больных в наблюдаемых группах через 12 месяцев комплексного лечения (М±т)

Клинические формы Число больных Характер туберк улезных изменений

Очаговые изменения Кальции-наты и фиброзные рубцы Туберкулема Санированная полость Состояние после операции Прогресси рование процесса

Диссемини-рованный 3 2 1 - - - -

Очаговый 3 2 1 - - - -

Инфильтра-тивный 110 27 62 10 3 5 3

Казеозная пневмония 2 - - - 1 1

Туберкулема 1 - - - - 1

Фиброзно-кавернозный 1 - - - - 1

Всего Абс. 120 % 100 31 25,8±6,1 64 53,3±4,5 10 8,3±2,5 4 3,3±1,6 8 6,8±2,3 3 2,5±1,4

Через 12 месяцев комплексного лечения у 25,8 % больных в легких

сформировались очаговые изменения, у 53,3 % — фиброзно-рубцовые, у 8,3 %

18

- туберкулема, у 3,3 % - санированные полости, при этом было достигнуто стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное не менее 3 отрицательными данными посева мокроты на питательные среды. Среди клинических форм деструктивного туберкулеза легких в абсолютном проценте случаев были больные очаговым туберкулезом, диссеминированным туберкулезом, туберкулемой. При инфильтративном туберкулезе было различие у 99 из 110 (82,5 %). У 6,8 % больных было состояние после проведенных оперативных вмешательств, у 2,5 % -прогрессирование процесса в легких с сохраняющимися кавернами и постоянным бактериовыделением. При этом среди клинических форм в абсолютном проценте случаев преобладали больные казеозной пневмонией, фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, туберкулемой, но были и 11 из 110(10%) пациентов - инфильтративным туберкулезом легких.

Таким образом, анализ приведенных данных у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких подросткового возраста через 12 месяцев основного курса лечения в большей доле (97,5 %) установлено клиническое излечение (инволитивный тип) и в меньшей доле (2,5 %) — отмечается замедленная динамика с высоким процентом прогрессирования (эволютивный тип) по А.Г.Хоменко (1998).

В соответствии с задачами исследования нами были проведены

иммунологические исследования у больных деструктивными формами

туберкулеза легких. Комплексное иммунологическое обследование,

включавшее определение показателей популяционного и

субпополяционного состава лимфоцитов, проведенное до начала лечения

или в течение первого месяца терапии у 120 пациентов с впервые

выявленным туберкулезом легких с деструкцией и 25 практически

здоровых доноров аналогичного возраста, продемонстрировало типичные

для больных туберкулезом изменения со стороны указанных показателей

иммунного статуса (Рис. 1). Сравнительный анализ иммунологических

показателей демонстрирует выраженные изменения параметров иммунного

19

статуса у больных туберкулезом. Характерны следующие изменения в иммунном статусе больных по сравнению с показателями здоровых лиц: статистически достоверное снижение относительных и абсолютных уровней лимфоцитов, Т-клеточной популяции, хелперной субпопуляции, снижение ИРИ (свидетельствующее о регуляторном дисбалансе).

0- Лимфоци ты, % СОЗ+ лимфоци ты, % С04+ лимфоци ты, % С£>8+ лимфоци ты, %

■ Подростки, бопьные ЛУ туберкулезом 25,1 38,3 26,3 24,5

□ Подростки, больные \ ЛЧ туберкулезом 32,6 45,4 33,6 23,6

1 в Здоровые подростки 34,5 66.2 38,6 21,2

Рис. 1. Показатели иммунного статуса больных деструктивными формами туберкулеза легких с лекарственной устойчивостью и лекарственной чувствительностью При изучении взаимовлияния типов лекарственной устойчивости и

показателями иммунного статуса у больных туберкулезом легких было

выявлено нарастание глубины угнетения Т-звена иммунитета от группы с

сохраненной чувствительностью к группам с монорезистентностью,

полирезистентностью и МЛУ. Снижение количественных характеристик Т-

клеточного иммунитета может быть обусловлено повышенным апоптозом

и анергией Т-лимфоцитов.

ВЫВОДЫ

1. Деструктивными формами туберкулеза легких чаще болеют в возрасте 1617 лет, при этом в группе 16-17 лет преобладают юноши (р<0,05), в группе 14-15 лет девушки (р<0,05), городских жителей в 1,6 раза больше чем сельских (р<0,05). Среди впервые заболевших подростков, наибольшая доля приходилась на учащихся общеобразовательных школ, наименьшая доля на

учащихся ССУЗ, категории «не учатся и не работают» и инвалидов по общему заболеванию.

2. Больные подросткового возраста, выявленные при профилактических осмотрах с применением флюорографического метода и массовой туберкулинодиагностики составляли 60,8%, среди которых преимущественно диагностировались малые и ограниченные формы туберкулеза легких.

3. Больные подросткового возраста, выявленные из контакта составили 25 % от всех заболевших, среди которых преобладали пациенты с недостаточнмм комплексным обследованием при взятии на учет (33,3 %), неполноценным динамическим наблюдением (23,0%) и неэффективной химиопрофилактикой одним или двумя противотуберкулезными препаратами (43,7 %).

4. Больные подросткового возраста, выявленные при обращении за медицинской помощью составляли 14,2 %, среди которых обращались в среднем от двух недель до одного месяца и более (94,2 %), эта часть пациентов относилась к категории «не учатся и не работают», нерегулярно проходили флюорографический осмотр т.е., являлись группой риска по заболеванию туберкулезом.

5. Доминирующей формой деструктивного туберкулеза легких у больных в подростковом возрасте являлся инфильтративный туберкулез легких, преимущественно с односторонней локализацией (89,2 %), с поражением одного-двух сегментов (83,3 %), при этом деструкции характеризовались в виде распада (69,2 %), формирующихся каверн (22,5 %), при этом каверны были небольших размеров, до 2 см (79,2 %).

6. Бактериовыделение методом микроскопии определялось в 70,7 % случаев, культуральным методом - в 78,3 % и лекарственная устойчивостью - в 26,6 %, в том числе с МЛУ - в 6,4 %, при этом большая часть бактериовыделителей с лекарственной устойчивостью (64,1%) составляли

. больные инфильтративным туберкулезом.

21

7. Прекращение бакгериовыделения достигнуто у 99,2 % и закрытие каверн в легких -97,5 %, при этом наиболее эффективные результаты были у больных с сохраненной чувствительностью к ПТП, а наиболее неэффективные у больных с лекарственной устойчивостью, в том числе с МЛУ.

8. Через 12 месяцев основного курса лечения в 97,5 % случаев удается добиться клинического излечения со стойким эффектом (инволитивный тип), в 2,5 % - отмечается замедленная динамика с высоким процентом прогрессирования (эволютивный тип).

9. Эффективность лечения специфического процесса у больных деструктивным туберкулезом легких в подростковом возрасте во многом определяется состоянием иммунной защиты организма, при этом основные показатели иммунологической реактивности значительно снижены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показания для применения препаратов II ряда у подростков с

деструктивной формой туберкулеза должны быть шире, чем в нормативных документах и рекомендуется назначать больным туберкулезом легких с обильным бактериовыделением, поражением легких более 2-х сегментов и наличием деструкции более 2 см.

2. Для раннего выявления туберкулеза легких у подростков при обращении больных с бронхолегочной патологией в ОЛС ОМС необходимо ввести в обязательный клинический стандарт обследования рентгенологическое исследование органов грудной клетки и исследование анализа мокроты методом бактериоскопии.

3. Для выявления иммунодефицитного состояния, установления иммунологической недостаточности необходимо ввести в клинический минимум следование иммунного статуса больных с деструктивными формами туберкулеза легких.

4. Для коррекции выявленных изменений параметров иммунного статуса больных туберкулезом рекомендуется включать в схему комплексной

противотуберкулезной терапии препараты с иммуномодулирующей активностью.

Публикации по теме диссертации

1. Мишин В.Ю., Кызыл-Оол М.М., Амараева Л.В., Осинцева И.Ю., Ломова Л.А., Чурина Е.Г., Лузина Н.В., Мишина A.B. Эффективность химиотерапии больных рецидивами деструктивного туберкулеза легких с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя. // XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. - М. - 2009. - С. 268.

2. Мишин В.Ю., Кызыл-Оол М.М., Амараева Л.В., Боровицкий В.П., Мишина

A.B. Течение и эффективность лечения туберкулеза легких с обширной лекарственной устойчивостью возбудителя (XDR ТВ). // XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. - М. -2009.-С. 270.

3. Мишин В.Ю., Кызыл-Оол М.М., Амараева Л.В., Осинцева И.Ю., Ломова Л.А., Чурина Е.Г., Лузина Н.В., Мишина A.B. Эффективность химиотерапии впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких с высоким уровнем лекарственной устойчивость возбудителя. // XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. - М. - 2009. - С. 271.

4. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Мишина A.B., Кызыл-оол М.М., Боровицкий

B.C., Амараева Л.В., Лузина Н.В., Осянцева И.Ю., Чурина Е.Г., Ломова Л.А., Андрианова А.Ю., Дунаева С.Э. Эффективность химиотерапии и искусственного пневмоторакса у больных с множественной лекарственной устойчивостью к основным и резервным препаратам. // Омский научный вестник. - 2009. - № 1 (84). - С. 83-86.

5. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Мишина A.B., Кызыл-оол М.М., Боровицкий B.C., Амараева Л.В., Лузина Н.В., Осянцева И.Ю., Чурина Е.Г., Ломова Л.А., Андрианова А.Ю., Дунаева С.Э. Химиотерапия впервые выявленных

больных туберкулезом легких в современных эпидемиологических условиях. // Омский научный вестник. - 2009. - № 1 (84). - С. 86-90.

6. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Амараева Л.В., Лузина Н.В., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г., Ломова Л.А., Боровицкий B.C. Эффективность химиотерапии впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких при различном методе применения противотуберкулезных препаратов. // Научные труды к 85-летию М.М.Авербаха Московского НПЦ борьбы с туберкулезом. - М. - 2010. - С. 260-264.

7. Амараева Л.В., Мишин В.Ю. Лекарственная устойчивость у больных деструктивным туберкулезом легких подростков на территории Республика Бурятия. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. - М. - 2010. - С. 374.

8. Амараева Л.В., Мишин В.Ю. Течение деструктивного туберкулеза легких к подростков на территории Республика Бурятия. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. — М. — 2010.-С. 375.

9. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Мишина A.B., Амараева Л.В., Лузина Н.В., Осинцева И.Ю., Ломова Л.А., Чурина Е.Г. Роль и значение искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. // Пульмонология. - 2010. - № 5.-С. 41-45.

Ю.Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Амараева Л.В., Андрианова А.Ю., Боровицкий B.C., Ломова Л.А., Лузина Н.В., Мишина A.B., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких больных при парентеральном и пероральном применения противотуберкулезных препаратов. // Пульмонология. — 2011. — № 1. — С. 55-59.

11. Амараева Л.В., Гончикова СЛ., Мархаев А.Г., Бадлеева М.В. Лекарственно-резистентный туберкулез легких у подростков. // Вестник

Бурятского государственного университета. - 2011. - Выпуск 12. - С. 9596.

12.Амараева Л.В., Мархаев А.Г., Бадлеева М.В. Особенности течения туберкулеза у подростков. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН. - 2011, -№ 2. - С. 16-18.

13.Амараева Л.В., Гончикова С.Ч., Мархаев А.Г. Состояние иммунитета подростков с деструктивным туберкулезом легких. // Социально-значимые заболевания наука и практика. Сборник трудов. - У-Удэ. - 2011. - С. 6-10.

М.Амараева Л.В., Мархаев А.Г., Гончикова С.Ч., Бадлеева М.В. Лекарственная устойчивость у подростков с туберкулезом органов дыхания. // Социально-значимые заболевания наука и практика. Сборник трудов. - У-Удэ. -2011. - С. 10-13.

15.Амараева Л.В., Мархаев А.Г., Бадлеева М.В. Эффективность лечения туберкулеза легких у подростков. // Социально-значимые заболевания наука и практика. Сборник трудов. - У-Удэ. -2011. - С. 14-18.

16.Амараева Л.В., Гончикова С.Ч., Мархаев А.Г., Бадлеева М.В Особенности течения туберкулеза легких у подростков. //. Главный - значит первый. Сборник трудов. - У-Удэ. - 2012, - С. 6-12.

17.Амараева Л.В., Гончикова СЛ., Мархаев А.Г. Химиопрофилактика туберкулеза у детей и подростков. //. Главный - значит первый. Сборник трудов. - У-Удэ. - 2012, - С. 12 - 17.

18.Амараева Л.В., Гончикова СЛ., Мархаев А.Г., Бадлеева М.В. Состояние иммунитета у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких подростков. //. Главный - значит первый. Сборник трудов. - У-Удэ. -2012,-С. 18-24.

Заказ № 189. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru