Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Эффективность применения эфтипелоида C в комплексном лечении детей с атопическим дерматитом

На правах рукописи

Каячев Андрей Петрович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЭФТИПЕЛОИДА С В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

14.03.11 - восстановительная медицина, лечебная физкультура, спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АВГ 2014

Пермь 2014

005551970

005551970

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии №1 ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера МЗ РФ

Владимирский Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, кафедры ЛФК и спортивной медицины ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Гончарова Ольга Викторовна

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой физиотерапии, ЛФК и спортивной медицины ГБОУ ВПО Уральского государственного медицинского университета Минздрава России

Федоров Андреи Алексеевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 25 » сентября 2014 года в 11 часов па заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» (121069. г. Москва, Новый Арбат, 32)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МЗ РФ, с диссертацией и авторефератом и на сайте центра www.rncmrik.in

Автореферат разослан с^О » 4 года

Ученый секретарь

диссертационного совета:

доктор биологических наук, профессор

Фролков Валерий Константинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Разработка эффективных технологий физиотерапии в лечении у детей атопи-ческого дерматита (АД) является актуальной проблемой восстановительной и курортной медицины. Актуальность совершенствования лечебных, восстановительных, реабилитационных мероприятий обусловлено широким распространением АД среди детских популяций различных стран мира. Атонический дерматит занимает одно из ведущих мест в структуре аллерго-иммунологических, дерматологических заболеваний детского возраста. По определению P.M. Хаитова (Хаитов P.M. Аллергология. Клинические рекомендации/ P.M. Хаитов, Н.И. Ильина. М. ГЭОТАР — Медиа, 2006. С. 28-37) «АД - аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью, как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям».

Среди экономически развитых стран распространенность заболевания у детей колеблется от 10 до 28%, занимая 50-70% в общей структуре аллергодермато-зов у детей. (Киричук, В.Ф. Нарушение системы гомеостаза у больных атопическим дерматитом и метод коррекции КВЧ-излучением / В.Ф. Киричук, OJ3. Тарасова. Казань: Тез. докл. VII Росс, съезда дерматологов и венерологов, 1996. -Вып.1. -С. 40-41.). В последние годы отмечена тенденция повсеместного роста заболеваемости детей старших возрастных групп. (Leung, D. J. Atopic dermatitis / D. J. Leung, T. Bieber. Lancet, 2003. -№ 361. -P. 151-160). По данным Министерства здравоохранения РФ абсолютное количество детей, страдающих АД, в последнее десятилетие возросло и привело к увеличению удельного веса в структуре детской заболеваемости с 5,2% до 15,5%, эта цифра неуклонно растет. Более высокие показатели заболеваемости АД в России (55,7±0,9%) выявлены у детей, проживающих в индустриальных районах.

Актуальным является не только проведение лечебных мероприятий для снятия обострения АД, но и дальнейшая реабилитация детей. Традиционная терапия, как правило, дает кратковременный эффект. В связи с этим большое значение приобретает разработка новых методов лечения, в том числе с использованием природных лечебных факторов (Корюкина, И.П. Гидрокарбонатная хлоридная натриевая минеральная вода в реабилитации детей с атопическим дерматитом/ И.П.Корюкина, И.В.Закачурина, М.А.Хан. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2002. -№ 1. -С. 42 ). Многие авторы отмечают высокую эффективность пелоидотерапии, однако этот метод лечения не применяется в период обострения АД (Горчакова, Г.А. Актуальные вопросы механизма лечебного применения пелоидов /Г.А. Горчакова. Вопр. Курортол, 1979. №1. С.З-11 ; Арсенин C.B. Грязелечение и водные процедуры./С.В. Арсенин. Ростов на Дону: Феникс, 2009 г. -С. 221-241). В последние годы С.Н.Киппер (Эфтидерм, эфтиллин их применение в медицине: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2004. С. 3-15) на основе транскутанного проводника - эфтидерма разработаны многокомпонентные мази и крема, в том числе эфтипелоид С, содержащий в своем составе эфтидерм, даларгин, серу, витамина А, Е и экстракт иловой сульфидной грязи Суксунского пруда, Пермского края. Представляет интерес исследовать возможность и эффективность этого средства при комплексной терапии больных АД.

Цель исследования

Изучение эффективности применения эфтипелоида С в комплексном лечении детей страдающих АД в условиях аллерго-иммунологического отделения стационара.

Задачи исследования

1. Изучить динамику субъективных и объективных клинических симптомов под влиянием комплексного лечения детей страдающих АД с использованием эфтипелоида С в зависимости от возраста и клинической формы заболевания.

2. Изучить влияние комплексной терапии АД с применением эфтипелоида С на состояние гуморального и клеточного звеньев системы иммунитета.

3. Исследовать динамику показателей вегетативной нервной системы у детей под влиянием комплексной эфтипелоидотерапии.

4. Установить сравнительную эффективность применения эфтипелоида С и эфтиллина С в комплексном лечении детей страдающих АД с изучением ближайших и отдаленных результатов.

Научная новизна

Впервые изучено влияние комплексного лечения с включением эфтипелоида С, содержащего в своем составе компоненты иловой сульфидной грязи, на клинические проявления, состояние иммунной и вегетативной нервной систем детей, страдающих атопическим дерматитом.

Впервые установлена эффективность указанной выше комплексной терапии у детей в период затухающего обострения атопического дерматита. Это подтверждается положительной динамикой клинических симптомов. Под влиянием комплексного лечения уже на 3 день применения эфтипелоида С уменьшились кожные проявления (корки, экскориация и мокнутия). После окончания лечения исчезли зуда, нарушений сна, корки, экскориация и мокнутие, лихенификация и сухость кожи снизились в 2 раза, эритема, отек, папулы - в 3 раза, индекс ЯСОКАО уменьшился в 2,9 раза (р<0,05). Регресс клинических проявлений атопического дерматита сопровождался коррекцией состояния гуморального и клеточного звеньев системы иммунитета (снижение исходно повышенного ^Е в 1,5 раза, рост концентрации ^А в крови и некоторое снижение Т-лимфоцитов), нормализацией состояния ВНС.

Впервые обнаружена зависимость выраженности лечебного эффекта от возраста детей, клинической формы заболевания, исходного состояния иммунной и вегетативной нервной систем. Наибольший положительный результат комплексной эфтипелоидотерапии обнаружен у детей старших возрастных групп, лихено-

идной форме заболевания, у больных с исходно нормальным содержанием 1§Е и фоновой ваготонией и эйтонией.

Практическая значимость работы

Разработана новая, эффективная технология комплексного лечения детей в период затухающего обострения атопического дерматита в стационарных и амбулаторных условиях с включением эфтипелоида С. Определены предикторы эффективности этой терапии.

Для прогноза и контроля эффективности лечения разработан комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований, включающий в себя определение индекса ЗССЖАЦ, исследование показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета и кардиоинтервалографии. Результаты проведенных клинических, лабораторных и инструментальных исследований показали, что применение эфтипелоида С у детей возможно уже на ранних этапах реабилитации атопического дерматита. Метод можно отнести к новым курортозамещающим технологиям и рекомендовать к широкому применению в стационарных и амбулаторных условиях.

Методология и методы исследования

В сравнительном аспекте изучена динамика клинических симптомов, показателей лабораторных и инструментальных исследований у детей, больных АД, получавших комплексное лечение с использованием аппликаций эфтипелоида С -группа исследования 1, и аппликаций эфтиллина С — группа исследования 2. В качестве контрольной группы обследованы больные АД, применяющие ланолин. Лечение проходило в два этапа. Первый — для лечения АД наружно проводили аппликации гормональных мазей в течение 5 дней, второй — основной этап с использованием аппликаций эфтипелоида С или эфтиллина С. В зависимости от метода лечения больные были распределены на 3 группы. Для распределения больных на группы применялся метод двойной (слепой) рандомизации. Для исследо-

вания больных применяли специальные методы исследования: анкетирование детей и их родителей с использованием карты обследования, включающих сведения о дебюте заболевания, наследственной предрасположенности, наличие сопутствующей патологии и других факторов риска; клиническое исследование показателей - шкала 5С(ЖЛ13 (1997г.); лабораторное исследование общего анализа крови, иммунограммы с определением основных показателей гуморального и клеточного компонентов системы; кардиоинтервалография с помощью аппаратно -программного комплекса «Валента». Результаты исследования сравнивались с региональными показателями иммунограмм здоровых детей Пермского края, установленных Б.А. Бахметьевым и соавторами (2002). Исследование проводили до, после и через 6 месяцев после окончания лечения АД.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Под влиянием комплексной терапии с включением эфтипелоида С у детей, страдающих АД в период затухающего обострения, наблюдается положительная динамика клинических симптомов. Эффекты лечения сохраняются в течение 6 месяцев.

2. Положительная динамика клинических симптомов сопровождается коррекцией состояния иммунной системы и ВНС. Регресс клинических проявлений атопического дерматита сопровождался коррекцией состояния гуморального и клеточного звеньев системы иммунитета (снижение исходно повышенного ^Е в 1,5 раза, рост концентрации ^А в крови и некоторое снижение Т-лимфоцитов), нормализацией состояния ВНС (в группе детей с исходной симпатикотонией наблюдается снижение тонуса симпатического отдела, а в группе с исходной ва-готонией - его рост).

3. Эффективность комплексного лечения зависит от возраста, клинической формы АД, исходного состояния иммунной и вегетативной нервной систем больных детей.

4. Сравнительная оценка динамики клинических и лабораторных проявлений АД под влиянием комплексной терапии с включением эфтипелоида С, эфтиллина С и стандартной терапии указывает на определяющую роль экстракта лечебной грязи в эффективности комплексной эфтипелоидотерапии.

Степень достоверности и апробация результатов

Полученные данные подвергнуты статистической обработке с использованием рекомендации доказательной медицины. Применялись многомерные исследующие методы — групповой анализ, корреляционный анализ и кластеризация усреднений. Применялся метод стратифицированной (послойной) рандомизации, учитывающий несколько важных признаков (возраст больного, основной диагноз, тяжесть состояния) существенно влияющих на результаты лечения. Использовалось также двойное слепое рандомизированное исследование, при котором ни пациент, ни врач не знали о виде применяемого лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены: на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной курортологии и восстановительной медицины» (г. Екатеринбург 2009), VII Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (г. Санкт-Петербург, 2012), научных сессиях ГБОУ ВПО ПГМА (Пермь, 2012 и 2013).

Внедрение результатов диссертационной работы

Методика лечения детей, страдающих АД, внедрена в ГБУЗ ПК «ДКБ №13» и мбуз «ГДКП №1» г.Перми. Результаты работы используются в процессе преподавания на кафедре факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Минздрава РФ.

Степень личного участия

Автором проведен осмотр обследуемых детей, анализ клинических данных и лабораторных показателей крови, исследование ВНС при помощи кардиоинтерва-

лографии (КИГ), выполнена статистическая обработка полученных данных, анализ литературы по теме исследования, оформление диссертации.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 248 работ (отечественных - 151, иностранных - 97). Текст работы иллюстрирован 2 рисунками, 53 таблицами и 6 диаграммами.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 90 детей, больных атопическим дерматитом средней степени тяжести с ограниченно — локализованной формой, в фазе затухающего обострения. Возраст детей - от 5 до 16 лет, мальчиков - 51 (56,6%), девочек — 39 (43,3%). Обследование, лечение и наблюдение проводились в аллерго -иммунологическом отделении МУЗ «Детская городская клиническая больница №1» г. Перми, главный врач - О.Г. Токмакова.

Диагноз был поставлен с учетом международной классификации болезней 10-го пересмотра, рекомендаций ВОЗ (2003), Всероссийской научно-практической программы «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2000г.), согласительным документом ассоциации детских иммупот ГОВ И япиергологоп Роесггтт .¿Соорсмстшал стратьшл хсраПИИ аТОПИЧеСКОГО Дерматита: программа действий педиатра» (2004г.), а также клинических рекомендаций по аллергологии Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) (2006)

Критериями включения в исследования являлись:

• дети, страдающие АД средней степени тяжести в период затухающего обострения,

• добровольное информированное согласие пациентов и их родителей на проведение лечебно-диагностических мероприятий согласно п. 4.6.1. Приказа № 163 (ост 91500.14.0001-2002) МЗ РФ,

• регулярное наблюдение в течение 10 дней, осмотр через 6 месяцев.

Критериями исключения являлись:

• период ремиссии,

• тяжелое и легкое течение АД

• дети в острый период,

• осложненное течение АД (вторичное инфицирование кожи), '

• нарушение режима терапии.

Характеристика методов исследования

Использовались следующие методы исследования:

• Анкетирование детей и их родителей с использованием карты обследования, включающей сведения о дебюте заболевания, наследственной предрасположенности, наличие сопутствующей патологии и других факторов риска;

• Анализ клинических показателей по шкале ЗССЖАБ (1997). Учитывали объективные показатели (интенсивность процесса, площадь поражения) и субъективные признаки (наличие и выраженность зуда, а также нарушения сна). Интенсивность поражения кожи определялась по сумме баллов шести признаков: эритема, отек/папулы, мокнутия/корки, экскориации, лихенификация, сухость. Оценка проводилась по трехбалльной шкале (0- «отсутствие», 1- «легкий», 2 - «средний», 3 - «тяжелый»). Площадь поражения расчитывалась по правилу девяток. Проводилась экспертная оценка эффективности реабилитации по шкале 8С01Ъ\Х). Врачи эксперты при проведении экспертизы не знали, к какой группе лечения относится пациент;

• Лабораторные исследования: общий анализ крови, иммунограмма с определением основных показателей гуморального и клеточного компонентов системы иммунитета;

Для исследования общего клинического анализа крови использовалась капиллярная кровь, утром (натощак). Подсчет эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы проводился с помощью специальных электронных счетчиков «Целлоскоп», «Культер», гематологического анализатора. ^ А, М, О в

г/л исследованы по методике Манчини (метод радиальной диффузии в геле). Уровень общего Ig Е определялся с помощью набора реагентов «Общий Jg Е —ИФА» ХЕМА Co., Ltd. Германия. B-лимфоциты исследовании методом Е- розеткообра-зования с эритроцитами мышей. Т- лимфоциты изучали методом Е - розеткообра-зования с эритроцитами барана. Неспецифическое звено иммунитета (% фагоцитоза, фагоцитарный индекс) оценивалось унифицированным методом с частицами формалшшзированных эритроцитов (подсчет в мазке % и абсолютного числа, окраска по Ромаповскому-Гильце). Результаты исследования сравнивались с региональными показателями иммунограмм здоровых детей Пермского края, установленных Б.А. Бахметьевым и соавторами (Бахметьев Б.А. Основные показатели иммунограммы детей и взрослых Пермской области / Б.А. Бахметьев, C.B. Шир-шев , H.H. Кеворков. Пермь: Справочно - методический материал для врачей, 2002. С. 44);

• кардиоинтервалография (КИГ) - регистрация и обработка проводились с помощью аппаратно - программного комплекса «Валента». Запись КИГ проходила после 10 минутного отдыха ребенка. Обследование проводилась утром, в одно и тоже время, через 1,5-2 часа после еды, в затемненной комнате с температурой воздуха 20-22° С, в полной тишине. Предворительно отдохнув, ребенок укладывался на кушетку, где в течении 15 минут проводилась запись 100 кардиоинтерва-лов.

При проведении исследований врачи лаборатории и отделения функциональной диагностики не знали, к какой группе лечения относится исследуемый ребенок.

Методы лечения

Во всех трех группах больные получали традиционное базисное лечение АД:

1. Антиаллергеная диета

2. Энтеросорбенты (полисорб, полифепан)

3. Ферменты поджелудочной железы (панкреатин, мезим-форте)

4. Антигистамшшые препараты (кларитин, диазолин)

5. Ноотропы (глицин, пирацетам)

6. Наружная терапия, включающая средства, содержащие глюкокортикосте-роиды (в первые 5 дней лечения).

Известно, что грязевые аппликации при лечении АД в острый период не используются (Горчакова, Г.А. Актуальные вопросы механизма лечебного применения пелоидов /Г.А. Горчакова. Вопр. курортол, 1979. -№ 1. -С. 3-11; Арсенин, C.B. Грязелечение и водные процедуры./С.В. Арсенин. Ростов на Дону: Феникс, 2009 г. -С. 221-241). Нами изучена возможность применения аппликаций эфтипелоида С в период затухающего обострения АД. При этом терапия проводилась этапно, в первые 5 дней применяли гормональные мази, с последующим использованием в течении 10 дней многокомпонентных мазей на основе эфтидерма. В первой группе применяли эфтипелоид С (эфтидерм, даларгин, сера, витамины А и Е и вытяжку из иловой сульфидной грязи курорта «Ключи», Пермского края). Во второй группе - эфтиллин С, имеющий аналогичный эфтипелоиду С компонентный состав, за исключением грязевого экстракта. Третья группа была контрольной, где дети получали наружную терапию с ланолиновой мазью.

Все больные дети обследованы до начала и после второго этапа, а также через 6 месяцев.

Дизайн исследования

Дети, страдающие АД, были распределены на три группы по 30 человек в каждой (табл. 1).

Группа исследования 1 состояла из 30 больных АД, 15 (50%) мальчиков и 15 (50%) девочек в возрасте от 5 до 16 лет. Лечение проходило в два этапа. Первый-для лечения АД наружно проводили аппликации гормональных мазей в течение 5 дней, второй - основной этап с использованием аппликаций эфтипелоида С. На следующий день после отмены гормональных мазей Эфтипелоид С наносили тонким слоем на пораженную поверхность, 1 раз в день в течение 10 дней. После высыхания эфтипелоида С (30-40 минут) влажной салфеткой убирали остатки аппликаций.

Группа исследования 2 состояла из 30 больных АД, 16 (53,3%) мальчиков и 14 (46,7%) девочек в возрасте от 5 до 16 лет. Лечение также проходило в два этапа. Первый - лечение АД с применением гормональных мазей, второй - основной этап с использованием эфтиллин С на следующий день после отмены гормональной мази. Эфтиллин С наносили тонким слоем на пораженную поверхность, 1 раз в день в течение 10 дней. После высыхания эфтиллина С (30 - 40 минут) влажной салфеткой убирали остатки аппликаций.

Группа контроля состояла из 30 больных АД, 20 (66,7%) мальчиков и 10(33,3%) девочек в возрасте от 5 до 16 лет. Лечение проходило в два этапа. Первый - наружно проводили аппликации гормональных мазей, второй - с использованием ланолина па следующий день после отмены гормональной мази.

Таблица 1 - Распределение детей, страдающих АД, по полу и возрасту в группах

исследования

Группы по возрасту Группа исследования 1 (п=30) Группа исследования 2 (п=30) Группа контрольная (п-30)

Мальчики п=15 Девочки п=15 Мальчики п=16 Девочки п=14 Мальчики п=20 Девочки п=10

5-10 лет ' 5 8 10 6 15 7

11-16 лет 10 7 6 8 5 3

Статистические методы исследования

Полученные результаты исследования обработаны на персональном компьютере IBM/PC. Использовались: профессиональные пакеты Excel/7.0 for Windows, Statistica 6.0 for Windows, Microsoft Office Power Point 2003. Графические иллюстрации построены с помощью приложения Microsoft Office Excel, 2003. Нормально распределенные показатели приводились в их среднем значении со средней квадратической ошибкой М±т. Для данных с нормальным распределением использовали t критерий Стьюдента (при наблюдении в различных группах). Для данных с ненормальным распределением использовали непараметрический тест согласованных пар Уилкоксона (при наблюдении в различных группах). Досто-

верность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05. Применялись многомерные исследующие методы - групповой анализ, корреляционный анализ и кластеризация усреднений. Использовалась средняя статистическая разницы величин показателей - Д (дельта), где М1-М2=дельта (М1 это величина показателя до лечения, М2 величина показателя после лечения). Применялся метод стратифицированной (послойной) рандомизации, учитывающий несколько важных признаков (возраст больного, основной диагноз, тяжесть состояния) существенно влияющих на результаты лечения. Использовалось также двойное слепое рандомизированное исследование, при котором ни пациент, ни врач не знали о виде применяемого лечения.

Результаты исследования

В исследуемых группах больных АД провели сравнительную оценку результатов лечения по клиническим показателям. С учетом площади поражения, субъективных и объективных признаков заболевания проследили изменения индекса БССЖАВ у наблюдаемых больных, получающих три вида наружной терапии (табл. 2).

Таблица 2 - Изменение индекса ЗССЖАГ) у больных АД в исследуемых группах под влиянием лечения

Периоды наблюдения Группа исследования 1 Группа исследования 2 Группа контроля

до лечения 51,б±0,919 53,4±0,60 53,0±0,76

через 5 дней от начала лечения 27,6± 1,42* 40,6±2,24* 50,1±2,03*

после лечения 17,9±1,11* р1,рЗ 27,2±0,71* р2, рЗ 32,2±0,95*

через 6 месяцев 13±1,2* р1,рЗ 23,5±1,12* р2,рЗ 28,8±1,60*

Примечание:*- достоверность различия значений по Т-тесту связанных выборок с уровнем значимости р< 0,05;

р1- достоверность различия зпаченнй по Т-тесту связанных выборок с уровнем значимости р< 0,05 показателей группы исследования 1 в сравнении с показателями больных контрольной группы; р2 - достоверность различия значений по Т-тесту связанных выборок с уровнем значимости р< 0,05 показателей группы исследования 2 в сравнении с показателями больпых контрольной группы; рЗ - достоверность различия значений по Т-тесту связанных выборок с уровнем значимости р< 0,05 показателей группы исследования 1 в сравнении с показателями больных группы исследования 2.

В группе исследования значимое уменьшение индекса шкалы ЗССЖАБ регистрировалось уже на 3 день и нарастало к концу курса лечения (р<0,05). У больных группы исследования 2 и контроля регресс клинической симптоматики был менее убедительным и наблюдался соответственно через 4 и 5 дней. Для определения выраженности эффекта рассчитывали разницу (дельта - А) между результатами в баллах шкалы БСОЛАВ после и до лечения. Наибольшая выраженность эффекта регистрировалась у пациентов, получавших комплексное лечение с эфтипелоидом С (Д33,7±1,13, р<0,02). Наименьшая эффективность лечения определялась в группе контроля (Д20,8±1,13, р<0,05).

Анализ отдельных клинических симптомов АД (эритема, отек, корки, мок-нутия, экскориации, лихенификации, сухость кожи, зуд) также показал, что более выраженное их снижение произошло в группе исследования 1 (р<0,05). В свою очередь, у пациентов, получавших комплексное лечение с эфтиллином С динамика этих клинических симптомов АД была более значимой, чем в группе контроля (р<0,05). Различий в динамике других симптомов (папулы, нарушение сна) не было.

Через 6 месяцев после лечения в группе исследования 1 наблюдалось дальнейшее снижение субъективных и объективных критериев шкалы БСОНАБ до 13±1,2 баллов (р< 0,05). Разница между значениями индекса шкалы ЗССЖАБ после лечения и через 6 месяцев после него в этой группе больных была самой высокой (Д - 4,9 баллов, р<0,05). Это указывает на стойкий терапевтический эффект, полученный в процессе комплексного лечения с эфтипелоидом С. В других группах уменьшение индекса шкалы БССЖАО было не таким значимым. В группе исследования 2 индекс снижался до 23,5±1,12 баллов (р<0,05), Д = 3,7 баллов (р< 0,05). В группе контроля через 6 месяцев после лечения индекс ЗСОЯАП был 28,8±1,60 баллов (р<0,05), Д= 3,3 балла (р< 0,05).

Более выраженный противовоспалительный эффект комплексной терапии АД с включением эфтипелоида С подтверждался динамикой клеток крови и показателей системы иммунитета. В общем анализе крови у детей старшего возраста число лейкоцитов достоверно снизилось (до 6,7 х 109/л, р<0,05). У детей 5-10 лет

наблюдалась тенденция к снижению теофиллинрезистентных Е-РОК (до лечения -41,9±2,9%, после лечения - 41,2±2,1%, р<0,1), которая сохранялась и через 6 месяцев (р<0,1), что указывает на некоторое снижение активности Т-хелперного звена иммунитета (Д.К. Новиков, И.Г. Генералов, Н.В. Железняк 2007). Наряду с коррекцией состояния клеточного звена системы иммунитета комплексное лечение с включением эфтипелоида С привело к значимому уменьшению концентрации ^Е (табл. 3). При этом зарегистрирована корреляция (г - 0,47, р<0,05) между величиной снижения индекса ЗСОЯЛБ и концентрацией 1§Е в крови. Обнаружена зависимость динамики 1§Е под влиянием лечения от возраста детей (табл. 3).

Таблица 3 - Динамика 1§Е у детей, страдающих АД, под влиянием лечения в исследуемых группах (медианы)

Возраст Норма ^ Е Группа исследования 1 Группа исследования 2 Группа контроля

детей МЕ/ мл До лечения После лечения Через 6 мес. До лечения После лечения Через 6 мес. До лечения После лечения Через 6 мес.

5-7 лет до 90 420,5 228,7* 345,6* 290,4 233,3 235,1 281,4 244,0 241,5

8-10 лет до 90 141,9 87,3 248,1 386,2 279,0 265,9 66,3 65,7 81,4

11-13 лет до 200 343,4 258,4* 164,8* 456,9 363,3 406,5 101,3 90,3 114,3

14-16 лет до 200 210,0 162,0 138,7 284,7 249,6 222,3 713,1 557,3 729,5

Примечание: достоверные величины (Т-тест связанных выборок) с уровнем значимости р< 0,05.

Наибольшая эффективность зарегистрирована в старшей группе детей. Это можно связать с возрастными особенностями созревания и становления иммунной системы. Известно, что у детей первых лет жизни проявляется естественный гуморальный иммунодефицит и слабость ответа клеточного звена на антигены. До 7 лет иммунная система находится в стадии активного формирования. К 10 годам эта недостаточность ликвидируется. (Вельтищев, Ю.Е. Экологически детермини-

рованная патология детского возраста/ Ю.Е. Вельтищев // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 1996. 2. -С. 5-12.). У детей в возрасте 5-10 лет снижение 1дЕ сопровождалось ростом концентрации ^А (р<0,05) в крови и индекса фагацитоза через 6 месяцев после лечения (р<0,05). У больных в возрасте 11 -16 лет достоверной динамики 1§А не выявлено. В группе исследования 2 после курса терапии также произошло достоверное снижение количества лейкоцитов. У детей этой группы исследования как и в 1 группе исходно регистрировалось высокое содержание 1§Е в сыворотке крови.

После курса терапии концентрация 1§Е снизилась (табл. 3), но не достигла возрастной нормы. Динамики других показателей системы иммунитета не обнаружено. В контрольной группе после лечения количество лейкоцитов также снизилось. Через 6 месяцев выявлена тенденция к повышению Т-хелперов в старших возрастных группах (до 46,1±2,52(%), р<0,1), у младших детей этот показатель оставался на верхней границе нормы. Достоверной динамики других показателей иммунной системы не обнаружено.

Таким образом, в процессе комплексного лечения с применением эфтипе-лоида С у больных АД наблюдалась положительная коррекция гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Можно предполагать, что это связано со снижением антигенного воздействия и активации гуморального иммунитета, увеличением блокирующих ^О, усилением местного иммунитета с повышением активности фагоцитоза и концентрации ^А (Новиков, Д.К. Основы иммунологии / Д.К. Новиков, И.Г Генералов, Н.В. Железняк. Витебск: ВГМУ, 2007. -С. 160.)

Исследование вегетативной нервной системы после курса терапии также выявило корригирующее действие эфтипелоида С (табл. 4), что подтверждалось увеличением числа случаев эйтонии в группе 1 до 90%, снижением случаев сим-патикотонии до 10%. Нормальная вегетативная реактивность после курса терапии отмечалась у 90% больпых, асимпатикотоническая - у 3%, гиперсимпатикотони-ческая только у 7% пациентов.

После курса терапии с применением аппликаций эфтипелоида С у детей с исходной симпатикотонией произошло снижение активности симпатического звена

ВНС (нормализация ИН и снижение АМо до верхних границ норм, р<0,05). У детей этой группы с исходной ваготонией наблюдалось некоторое увеличение симпатической активности (табл. 4).

Таблица 4 - Динамика показателей у детей, страдающих АД под влиянием лечения в зависимости от исходного состояния ВНС

Группа Группа Группа

Показатели исследования 1 исследования 2 контроля

вне до лече- после ле- до лече- после ле- до лече- после ле-

ния чения ния чения ния чения

эйтония

АМо(%) 33,4 33,8 35,3 37,9 32,5 35,3

±1,22 ±1,06* ±1,45 ±1,66* ±1,12 ±1,86*

Дх(с) 0,39 0,4 0,4 0,38 0,44 0,41

±0,003 ±0,005 ±0,02 ±0,019 ±0,028 ±0,028

ИН (усл.ед.) 57,1 60,1 53,1+ 69,5± 54,3± 58,3±

±3,12 ±3,80 2,59 9,08 2,45 4,29

симпатикотония

АМо(%) 51 35,9 52,5 39,0 55,5 41,9

±2,03 ±2,32* рЗ ±1,29 ±2,76* р2 ±2,96 ±2,04*

Дх(с) 0,2 0,3 0,2 0,35 0,2 0,3

±0,015 ±0,004 ±0,01 ±0,019 ±0,02 ±0,03

Р3р Р2Р

ИН (усл.ед.) 225,7± 75,9± 181,7± 86,9± 243,1± 99±

25,20 9,73 10,56 13,21 р2 32,86 11,24

р!рЗ

ваготония

АМо(%) 21,6 34,2 21,6 39,4 20,2 30,4

±0,56 ±1,54 ±0,49 ±4,13 ±0,85 ±1,84*

*Р1РЗ

Дх(с) 0,47 0,5 0,5 0,3 0,6 0,37

±0,028 ±0,004 ±0,05 ±0,03 р2рЗ ±0,02 ±0,017

РЗ Р

ИН (усл.ед.) 21,8± 42,2± 19,6± 114,4± 17,9± 53,7±

0,91 1,71 РЗ 0,49 22,74 0,80 5,34

Примечание:*- достоверность различия значений по Т-тесту связанных выборок с уровнем значимости р< 0,05 в сравнении с нормой;

р- достоверность различия значений по Т-тесту связанных выборок с уровнем значимости р< 0,05; р1- достоверность различия значений по Т-тесту связанных выборок с уровнем значимости р< 0,05 показателей группы исследования 1 в сравнении с показателями больных контрольной группы; р2 - достоверность различия значений по Т-тесту связанных выборок с уровнем значимости р< 0,05 показателей группы исследования 2 в сравнении с показателями больных контрольной группы; рЗ - достоверность различия зпачений по Т-тесту связанных выборок с уровнем значимости р< 0,05 показателей группы исследования 1 в сравнении с показателями больных группы исследования 2.

Обращает внимание, что более выраженный лечебный эффект при применением эфтипелоида С получен у детей с исходным эйтоническим и ваготоническим вегетативным тонусом. У этих детей зарегистрировано более значимое уменьшение индекса БСОЯЛО (р<0,05).

В группе исследования 2 и контрольной группе иммуно и вегетокорригиру-ющие эффекты не обнаружены (табл. 4). В связи с этим лечебные эффекты, обнаруженные при применении эфтипелоида С, можно связать с присутствием в его составе экстракта иловой сульфидной грязи.

Проведен сравнительный анализ эффективности лечения в зависимости от клинической формы АД. Во всех группах эффективность терапии была более выражена у детей с лихеноидной, особенно при применении эфтипелоида С. В 1 группе исследования, наряду с быстрым регрессом кожных симптомов (снижение индекса ЭСОЛАО уже на ранних этапах лечения, р<0,05) у пациентов наблюдалось заметное уменьшение концентрации ^Е (при лихеноидной форме до нормальных величин, р<0,05) и снижение активности симпатического звена ВНС (особенно при эритематозно-сквамозной форме (р<0,05)).

У больных с исходно высоким и нормальным уровнем ^Е (кластеры 1 и 2) регресс кожных симптомов со снижением индекса БСОКАБ был сопоставимым, однако у детей с исходно высоким содержанием ^Е в крови при использовании эфтипелоида С выявлено более значительное снижение концентрации ^Е (р<0,04) и рост ^А (р<0,05). При применении эфтиллина Сив контрольной группе у больных с исходно высокими показателями ^Е наблюдалось менее значимое уменьшение его концентрации (р<0,05). Других сдвигов показателей иммунной системы в этих группах не обнаружено.

Таким образом, полученные результата указывают на высокую эффективность использования эфтипелоида С в комплексном лечении атопического дерматита у детей. Это подтверждается выраженным уменьшением клинических, лабораторных и инструментальных симптомов АД. Оптимальный клинический результат был достигнут у детей старшего возраста, при лихеноидной форме АД, а

также при исходной ваготонии. Полученный лечебный эффект сопровождался коррекцией состояния иммунной и вегетативной нервной систем.

Выводы

1. Комплексное лечение больных с включением эфтипелоида С является эффективным методом терапии детей, страдающих атопическим дерматитом, характеризуется заметным снижением выраженности клинических симптомов и индекса БССЖАВ. Регресс клинических симптомов атопического дерматита начинался уже на 3 день терапии. Индекс ЗСОЯАО на 5 день лечения снизился в 1,8 раза (р<0,05), к концу курса лечения он уменьшился в 2,9 раза и составил 17,9±1,11 балла (р<0,05). Эффективность лечения сохранялась в течение 6 месяцев.

2. Положительная динамика клинических симптомов в этой группе больных сопровождается коррекцией состояния иммунной системы. При этом в 1,5 раза уменьшается повышенная до начала лечения концентрация 1§Е, у детей наблюдается некоторое снижение общего количества Т лимфоцитов и рост концентрации ^А в крови. Более выраженные сдвиги показателей системы иммунитета обнаружены у детей 5-10 лет. Отмечена положительная корреляция между общим ^Е и индексом БСОКАБ (г = +0,47, р<0,05), что подтверждает взаимосвязь между уровнем общего ^Е и клиническими проявлениями атопического дерматита.

3. Под влиянием комплексной терапии с использованием эфтипелоида С нормализуется состояние ВНС. При этом в группе детей с исходной симпатико-тонией наблюдается снижение тонуса симпатического отдела (АМо до лечеыи° 51±2,озп,о, после лечения 35,9±2,32%, р<0,05), а в гоуп^ о плодной ваготонией - его рост (АМо до лечения 21,6±о,5б%, после лечения 34,2±1,54%, р<0,05).

4. Эффективность лечения зависит от возраста ребенка, исходного тонуса ВНС, кошг-нтрации в крови и клинической формы заболевания. Эфтипелои-дотегипия наиболее эффективна у больных старших возрастных групп (уменьшение индекса 8С01Ъ\0 в 3 раза), лихеноидной формой атопического дерматита (снижение индекса БСОИАВ в 3 раза), при исходной эйтонии и ваготонии

(уменьшение индекса ЗССЖЛО в 3,05 и 3,4 раза) и исходном уровне в пределах возрастной нормы (уменьшение индекса ЯСОКАО в 3,0В раза).

5. Сравнительная оценка комплексного лечения с использованием эфтипело-ида С и без него установила важную роль грязевого экстракта в реализации клинических эффектов эфтипелоидотерапии. В группе с использованием эфтиллина С без грязевого экстракта эффективность лечения по индексу БССЖОГ) была ниже в 1,5 раза, а концентрация ^Е снижается только - в 1,2 раза.

Практические рекомендации

1. Разработана методика применения эфтипелоида С в лечении АД у детей. Эфтипелоид С наносят тонким слоем на пораженную поверхность, 1 раз в день в течение 10 дней. После высыхания эфтипелоида С (30 - 40 минут) влажной салфеткой убирали остатки аппликаций. Эффект появляется с 3 дня комплексного лечения. Комплексное лечение АД у детей с применением эфтипелоида С рекомендуется в условиях стационара и поликлиники. Лучший результат достигается у детей старших возрастных когорт (11-16 лет), с лихеноидной и эритематозно-сквамозной формами АД, у больных с исходном уровне ^Е в пределах возрастной нормы и эйтоническим и ваготоническим исходным вегетативным тонусом.

2. Предложен комплекс дополнительных исследований для прогноза эффективности лечения, который включает в себя:

• определение клинической формы АД;

• исследование клинических показателей по шкале ЗСОКАЭ;

• иммунологические исследования с определением иммуноглобулина Е, 'Г-лимфоцитов, В- лимфоцитов, Е — РОК;

• определение вегетативного статуса с помощью метода кардиоинтервало-графии.

Публикации по теме диссертации

1. «Эфтипелоиды в комплексном лечении атопического дерматита у детей» // А. П. Каячев, Е.В. Владимирский, С.Н. Киппер/ Материалы VI международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2009». г. Москва, 2009. -С. 101-102.

2. «Эффективность включения эфтипелоидов в комплексное лечении атопического дерматита у детей» // А. П. Каячев, Е.В. Владимирский, С.Н. Киппер/ Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной курортологии и восстановительной медицины», г. Екатеринбург, 2009. -С. 66-68 .

3. «Комплексное лечение атопического дерматита у детей с применением эфтипелоида» // А. П. Каячев, Е.В. Владимирский, С.Н. Киппер/ Тезисы XI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации», г. Сочи, 2010. -С. 136-137.

4. «Эфтипелоид в комплексном лечении атопического дерматита у детей» // А. П. Каячев, Е.В. Владимирский, С.Н. Киппер/ Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии», г. Пятигорск, 2010. -С. 388-389.

5. «Эфтипелоид в комплексном лечении атопического дерматита у детей» // А. П. Каячев, Е.В. Владимирский, С.Н. Киппер/ Сборник научных трудов IV Тихоокеанского международного конгресса по традиционной медицины г. Владивосток, 2010.-С. 77-80.

6. «Эфтипелоид в комплексном лечении атопического дерматита у детей» // А. П. Каячев, Е.В. Владимирский, С.Н. Киппер/ Сборник статей IV международной научно-практической конференции «Здоровье сберегающие технологии в образовательном процессе: проблемы и перспективы» г. Пенза, 2010. -С. 29-31.

7. «Эфтипелоид в комплексном лечении атопического дерматита у детей» // А. П. Каячев, Е.В. Владимирский, С.Н. Киппер/ Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию курорта «Усть-

Качка», «Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации в санаторно-курортных условиях». Пермь - Усть-Качка 2011 год, с 59 - 61.

8. «Современные курортные технологии», монография: Москва - Медицинская книга, 2011 год, глава 3 // Е.В. Владимирский, Е.В. Рыболовлев, В.Д. Гордеева, А. П. Каячев, И.В. Петухова/ -С. 53-75, глава 4// В.Д. Елькин, Е.В. Владимирский, А. П. Каячев, Е.В. Плотникова, Г.А. Стахеева/-С. 75-100.

9. «Применение эфтипелоида С в комплексном лечении атопического дерматита у детей» // А. П. Каячев, Е.В. Владимирский, С.Н. Киппер/, электронное периодическое издание «Здоровье семьи - 21 век» ISSN 2077-2548 - 2012. - №1; URL: http://fh-21.perm.ru/, Идентификационный номер РИНЦ 0421200104\0007.

10.«Комплексное лечение атопического дерматита у детей с применением эфтипелоида» // А. П. Каячев, Е.В. Владимирский, С.Н. Киппер/, «Физиотерапевт». - 2012. - №8. -С. 41- 45.

11.«Курортозамещающие технологии пелоидотерапии в дерматологии» // Владимирский Е.В., Каячев А.П./ Нелекарственная медицина. - 2012. - № 3. -С. 38-40

12.«Эффективность и некоторые механизмы лечебных действий эфтипелоида С у детей страдающих атопическим дерматитом» //Каячев А.П., Владимирский Е.В./ Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5; URL: http://www.science-education.ru/105-7044

Сппсок сокращений

АД - атопический дерматит

АМо - амплитуда моды

ВНС - вегетативная нервная система

BP - вегетативная реактивность

ВТ - вегетативный тонус

ВУИ - внутриутробные инфекции

Дх - вариационный размах

Е-РОК - Е розеткообразующие клетки

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

МКМ — многокомпонентные мази

МКК - многокомпонентные кремы

OAK - общий анализ крови

ТТ+ - теофиллинчувствителеные Е-РОК

ТТ- - теофиллинрезистентные Е-РОК

ЦНС - центральная нервная система

ЦОГ - циклооксигеназа

IgA - иммуноглобулин А

IgE - иммуноглобулин Е

IgG - иммуноглобулин G

IgM - иммуноглобулин М

SCORAD - scoring of atopic dermatitis (шкала атопического дерматита)