Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Желчнокаменная болезнь: особенности коморбидной артериальной гипертензии и возможности ее коррекции в периоперационном периоде

005012538

ТЕПЛЫХ НАДЕЖДА СЕРГЕЕВНА

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ: ОСОБЕННОСТИ КОМОРБИДНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ КОРРЕКЦИИ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.01.04 -внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 [/.ДР Ш

Пермь 2012

005012538

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Щекотов Владимир Валерьевич Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Заривчацкий Михаил Фёдорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Владимирский Евгений Владимирович

(ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России)

доктор медицинских наук, профессор Трусов Виктор Васильевич (ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_14_» марта 2012 г. в /^часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, зал заседаний диссертационного совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, с авторефератом - на сайте www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан ««февраля» 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.Н Малютина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По всему миру артериальной гипертензией (АГ) страдают до 1 миллиарда человек [J.Varon, 2008; G. Mancia, 2008; F.F. Ferri, 2009; V. Fuster, 2009]. Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 66% -старше 70 лет [Д.В. Преображенский, 2006]. По данным J.L. Izzo (2008), W.R. Hazzard (2009) заболеваемость АГ у лиц старше 60 лет составляет 75%. АГ является причиной летальных исходов у 6 - 12,8% [J.L. Izzo, 2008, G. Mancia, 2008] населения планеты.

По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы "Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации", распространенность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5% взрослого населения РФ [European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, 2008]. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания в РФ выросла до 77,9%. Принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ, из них эффективно лечатся 21,5% пациентов [P.C. Оганов, 2007]. В США эффективно лечатся 20%, в Германии - 26% [G. Mancia, 2008; V. Fuster, 2008; V. Fuster, 2009]. По данным Эпидемиологического Обследования больныХ в Европейской чАсти России (ЭПОХА, 2003 г.) в возрасте старше 50 лет число эффективно леченых пациентов с АГ из всего числа принимающих лекарственные средства не превышает 15%, а число больных, у которых АД фармакологически контролируется на целевом уровне, составляет 2,7% [С.А.Шальнова, 2006; P.C. Оганов, 2007; European Society of Hypertension -European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, 2008].

Заболеваемость ЖКБ занимает третье место после патологии сердечнососудистой системы [H. Dancygier, 2010]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в возрасте от 30 до 69 лет желчные камни обнаруживают у 10% мужчин и 19% женщин, а у лиц в возрасте 70 лет и старше - у 30 - 50% [O.F.W. James, 2007; S.C. Hauser, 2008; W.R. Hazzard, 2009; H. Dancygier, 2010; M. Feldman, 2010].

В России ЖКБ обнаруживают у лиц до 40 лет в 10-20% случаев; после 40 лет - в 25% случаев; после 70 лет - в 50% случаев [W.R. Hazzard, 2009]. Ежегодная обращаемость составляет в среднем пять-шесть человек на 1000 населения, т. е. около миллиона человек в год [Л.Ф. Палатова, 2008; Ю.С. Винник, 2010].

По данным Всемирного союза хирургов, ежегодно в мире выполняется более 2,5 млн. холецистэктомий [S.C. Hauser, 2008; Н.В. Литвинова 2009; Ю.С. Винник, 2010].

В США ЖКБ болеют 20 миллионов человек и ежегодно диагностируют до 800000 новых случаев [D.E. Longnecker, 2008].

з

В общей структуре хирургических больных, подвергающихся плановым операциям, пациенты с сопутствующей АГ составляют, в среднем, 35 - 45% [К.И. Прощаев, 2004; A.B. Лытинский, 2001; Е.Т. Topol, 2007], а в ряде случаев, их уровень может достигать 69 -71,2% и более за счет лиц пожилого и старческого возраста [Р.В. Репникова, 2005; В.Д. Малышев, 1997; В.А. Гурьянов, 2000; К.И. Прощаев, 2004; K.P. Mauck, 2008].

Психоэмоциональное перенапряжение способствует отрицательным сдвигам со стороны гемоциркуляции [J.T. Willerson, 2007] как на уровне центральной, так и региональной гемодинамики [В.А. Черкасов, 2001; I. Spipancic, 2005]. Развивается чрезмерная артериальная гипертензия, не поддающаяся коррекции «привычными» для данного больного средствами [H.A. Кузнецов, 1996]. Так у больных ЖКБ течение сопутствующей АГ при поступлении в хирургическое отделение обостряется, отмечается усугубление • клинических показателей, связанных с периоперационным стрессом: головная боль, сердцебиение, кардиалгия, нарушение сна, эмоциональная лабильность [К.И. Прощаев, 2004].

Предоперационная подготовка, особенно проводимая в условиях стационара, есть часть вторичной профилактики кардиальных заболеваний [D.E. Longnecker, 2008; T.N. Nguyen, 2008]. Задачами предоперационной гипотензивной терапии являются стабилизация течения артериальной гипертензии, приближение уровней АД к целевым значениям, перевод гемодинамики в нормокинетический тип, нормализация (уменьшение) массы миокарда левого желудочка.

Цель работы: Изучить и дать оценку клиническим и гемодинамическим особенностям больных артериальной гипертензией с сопутствующей желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии, а также охарактеризовать возможности коррекции выявленных нарушений в периоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать особенности клиники и уровень артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии.

2. Исследовать изменения центральной гемодинамики при артериальной гипертензии в сочетании с желчнокаменной болезнью в периоперационном периоде и охарактеризовать их изменения в отдаленном от холецистэктомии периоде.

3. Оценить эффективность терапии лизиноприлом больных артериальной гипертензией в сочетании с желчнокаменной болезнью.

4. Определить особенности гемодинамической структуры артериальной гипертензии в процессе её коррекции у больных желчнокаменной болезнью в периоперационном периоде.

Научная новизна

Клинически охарактеризованы уровень артериального давления, профиль артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с желчнокаменной болезнью в периопсрационном периоде. Установлено, что уровень артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с желчнокаменной болезнью не отличается от его величины при изолированной артериальной гипертензии.

Определены особенности центральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией в сочетании с желчнокаменной болезнью в пред-и послеоперационном периодах. При этом установлено, что артериальная гипертензия в сочетании с желчнокаменной болезнью характеризуется более низкими значениями пропульсивной деятельности сердца в сравнении с больными артериальной гипертензией без желчнокаменной болезни.

Методом дискримштнтного анализа созданы математические модели Фишера для определения пациентов в группу желчнокаменной болезни в сочетании с артериальной гипертензией с контролируемым или не контролируемым артериальным давлением. Значимость определения математической модели Фишера группы риска, кроме того, обусловлена выбором тактики ведения пациента: своевременное или отсроченное оперативное лечение.

Изучено влияние лизиноприла на течение артериальной гипертензии в периоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью. Определено отсутствие негативного влияния лизиноприла на функции печени у больных с сочетанием артериальной гипертензии и желчнокаменной болезни.

Разработан способ предоперационной подготовки больных желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией с использованием лизиноприла.

Практическая значимость

Показаны особенности течения артериальной гипертензии у больных желчнокаменной болезнью и необходимость их учета при подготовке больных к оперативному лечению.

Разработан метод предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных этой группы, позволяющий корректировать гипертензивную реакцию на операционный стресс и снизить операционный риск у больных желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией в периоперационном периоде происходит ухудшение течения артериальной гипертензии, что проявляется нарастанием субъективной симптоматики и повышением артериального давления.

2. Гемодинамическая характеристика артериальной гипертензии в сочетании с желчнокаменной болезнью в периоперационном периоде представлена увеличением общего периферического сопротивления и уменьшением сердечного индекса (сердечного выброса).

3. Под влиянием терапии лизиноприлом удается предотвратить периоперационный подъем артериального давления. Гемодинамически этот эффект реализуется за счет стабилизации общего периферического сопротивления при сохранении сердечного выброса.

Апробация работы

Апробация состоялась на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №2 с курсом ВПТ, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, кафедры хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС и кафедры факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения лечебного факультета.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Епифановские чтения) (Киров, 2008), итоговой областной научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (2008), итоговой научно-практической конференции МУЗ КМСЧ №1 (2009).

Личное участие автора в получении результатов

Личный вклад автора включал: разработку дизайна исследования, планирование, организацию и проведение исследований, клиническое обследование пациентов, их оперативное лечение, наблюдение в послеоперационном периоде, статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Публикации по материалам диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений кардиологии и плановой хирургии МУЗ КМСЧ №1 города Перми, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии №2 с курсом ВПТ и хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа представлена на 133 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 108 отечественных и 72 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Всего обследовано 120 человек. Из них 90 больных АГ1-Ш степени, из которых 60 - больные АГ в сочетании с ЖКБ (из них 38 - регулярно не принимали антигипертензивную терапию, и 22 - регулярно принимали антигипертензивные препараты); 30 - больные изолированной АГ; и 30 практически здоровых людей. Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии №2 с курсом ВПТ и кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России. Клинической базой исследования являлись отделения кардиологии и плановой хирургии Муниципального учреждения здравоохранения КМСЧ №1 города Перми.

В соответствии с поставленной целью и задачами при подборе пациентов для исследования определялись следующие критерии включения: наличие у пациента ЖКБ, наличие у пациента АГ 1-3 й ст., согласие больного на участие в исследовании.

Пациент исключался из исследования в случае: осложненного характера ЖКБ (острый деструктивный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха), симптоматического характера гипертонии, наличия анамнестических сведений, клинических и лабораторно - инструментальных данных нарушения сердечного ритма и проводимости, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, недостаточности кровообращения Ш-1У ФК, печеночной и почечной недостаточности, наличия в анамнезе гиперчувствительности к ингибиторам АПФ, тиазидным диуретикам, несогласие пациента на участие в исследовании.

Диагностику АГ проводили согласно традиционной двухэтапной схеме обследования больного с АГ, предложенной Европейским обществом по артериальной гипертонии (ЕОГ\ЕБН) и Европейским обществом кардиологов (ЕОК\£ЗС) 2008г. Из 90 обследованных больных АГ 1 степени диагностирована у 5 пациентов (5,55%); АГ 2-й степени - у 29 пациентов (32,2%); АГ 3-й степени - 56 пациентов (62,2%).

Диагностический алгоритм ЖКБ соответствовал требованиям медико -экономического стандарта, разработанного для пациентов с хроническим калькулезным холециститом (МКБ К80.0).

По тендерному принципу больные распределились следующим образом: женщин - 78 (86,7%), мужчин 12 (13,3%). Возраст больных

находился в пределах от 41 до 70 лет. Средний возраст больных составил 61,28±9,91 лет. Длительность заболевания колебалась от одного года до 35 лет. Средняя продолжительность гипертензивного анамнеза составила 9,99 ± 6,11 лет. Длительность заболевания ЖКБ - 10,3±4,6 лет.

Группу сравнения составили 30 практически здоровых человека, сопоставимых по полу и возрасту.

В работе использовались комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование с применением нижеследующих методов: клинический осмотр, включавший, сбор жалоб, анамнеза заболеваний, объективные данные обследуемых, динамическое измерение АД по методу Короткова, электрокардиографию, импедансометрию с помощью аппаратно-программного диагностического комплекса «Полиреокардиограф -01» (Пермь, 2001), сонографическое исследование органов брюшной полости, биохимические показатели трансаминаз и билирубина, которое выполнялось на биохимическом анализаторе ФП -9ЮМ «Лабсистемс» (Финляндия).

Метод исследования центральной гемодинамики (ЦГД).

Полиреокардиографическое исследование включало регистрацию грудной тетраполярной полиреокардиограммы (ПРКГ) с помощью аппаратно- программного диагностического комплекса «Полиреокардиограф -01» Пермь (ТУ 9441-001-07515411-00) производства ОАО ПН ППК (сертификат соответствия РОСС RU.HM02.B08519, сертификат об утверждении типа средств измерений RU.C.39.026.A. №9286). Органом по сертификации медицинских изделий Минздрава России выдана лицензия № 3444 от 29.01.2001. Использовалась модифицированная тетраполярная методика наложения электродов, разработанная на кафедре пропедевтики внутренних болезней Пермской государственной медицинской академии (М.А. Зубарев, А.А. Думлер). Источником информации для вычисления основных показателей ЦГД служил сигнал дифференциальной реограммы, регистрируемой по методике W.I.Kubicek (1966).

Ударный объем крови (УО, мл) определялся по форме гетерогенной модели грудной клетки (И. А. Гундаров и соавт., 1983); сердечный индекс (СИ, л/мин/м2); общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС, кПа-с/л); гидравлическая мощность сердца (ГМ, Вт); пик мощности изгнания (ПМИ, Вт/с) рассчитывалось по общепринятым формулам (Т. С. Виноградов, 1986; В. Robinson, 1967).

По показателю СИ проводилось разделение больных на группы с гиперкинетическим, эукинетическим и гипокинетическим типами гемодинамики.

Клинические точки исследования центральной гемодинамики у больных АГ в сочетании с ЖКБ: 1 точка - при поступлении в стационар; 2 точка - через 14 суток после холецистэктомии; 3 точка - через 4 месяца после оперативного лечения.

Дизайн исследования. Методы лечения. В соответствии с поставленной целью и задачами больные АГ и ЖКБ в зависимости от предоперационной подготовки были разделены на 3 группы:

1. Пациенты с АГ и ЖКБ (60 пациентов).

2. Пациенты изолированной АГ (30 пациентов).

3. Группа контроля - практически здоровые люди (30 человек).

Работа выполнена в дизайне простого открытого рандомизированного исследования в параллельных группах.

Используя метод простой рандомизации обследуемые больные с АГ в сочетании с ЖКБ были разделены на 2 группы по 30 человек в каждой вне зависимости от исходных показателей для проведения индивидуальной схемы терапии.

Пациентам I группы (30 человек), за 14 суток до предстоящей плановой операции был назначен препарат ИАПФ лизиноприл (Lisinoprilum 20 мг, фирма «Gedeon Richter», Венгрия) в дозе 20 мг в сутки.

Пациенты II группы (30 человек) - не получали в предоперационном периоде ИАПФ.

Было получено информированное согласие пациентов на участие в клиническом исследовании, согласно Хельсинской декларации 2000 г.

60 пациентам была выполнена холецистэктомия. Больные оперированы: из широкого лапаротомного доступа 30 пациентов (50%), с применением мини - доступа 23 (38,3%) и лапароскопических технологий 7 (11,7%).

Статистическая обработка материалов исследования.

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере PC класса Intel Pentium (1,87 MHz, 2 Гб, 120 Гб) с использованием программного пакета «Biostat», и «Statistica for Windows 6.0» (StatSoft). Изучаемые количественные признаки, имеющие нормальное распределение, в работе представлены в виде М±о, где M - среднее, а - стандартное отклонение. Межгрупповое сравнение полученных данных проводилось с учётом объёма выборки и распределения данных с применением параметрического t-критерия Стьюдента.

Статистически достоверным считались результаты при значениях р<0,05, а высокодостоверными - при р <0,01. Достоверность различия долей оценивали по критерию z -стандартному нормальному распределению. Во всех случаях различия считали достоверными при уровне р<0,05.

Для выявления различий в гипертензивных группах больных применён метод дискриминантного анализа. Использованные данные были нормированы для создания модели Фишера, основанной на равности дисперсий. При проверке гипотез статистически достоверными считались результаты при достигнутом уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 2004 - 2008гг. в отделение плановой хирургии КМСЧ №1 г. Перми было госпитализировано 1038 больных с ЖКБ: 914 - женщин и 124 - мужчин. Количество пациентов, поступивших в стационар в разные годы, представлено в таблице 1.

Средний возраст пациентов составил 62,35±9,31 лет. Среди них больных ЖКБ в сочетании с АГ - 531 пациент, что составило 51,1% от общего числа госпитализированных. Из всех поступивших с АГ прооперировано 458 (82,5%), у 97 (17,5%) больных хирургическое вмешательство отложено в связи с гипертензивной реакцией на операционном столе.

У 63 (65%) пациентов гипертензивные реакции в день операции возникли в связи с неадекватной терапией АГ, у 19 (19,5%) - на фоне нерегулярного приёма препаратов, у 15 (15,5%) в связи с ситуационной гипертензивной реакцией на операционном столе.

Таблица 1.

Число больных, госпитализированных с диагнозом

ЖКБ, хронический калькулезный холецистит_

Диагноз Число больных по годам

2004 2005 2006 2007 2008 20042008

ЖКБ 143 123 93 24 124 507

ЖКБ + АГ Абс. 92 135 107 124 73 531

% 46 52 53,3 83 48 51,1

Прооперировано ЖКБ+АГ Абс. 74 109 88 103 84 485

% 80,4 80,7 82,2 83 86,6 82,5

Всего 235 258 200 148 197 1038

Таким образом, не корригированная коморбидная патология в предоперационном периоде привела к отмене хирургического вмешательства, и необходимости дополнительного обследования и лечения этой группы больных.

1.1. Характеристика артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с желчнокаменной болезнью

При сравнении групп пациентов с изолированной АГ и пациентов АГ в сочетании с ЖКБ достоверных отличий по уровню офисного АД и АД при поступлении не выявлено. При анализе анамнестических данных группы больных АГ в сочетании с ЖКБ выявлено, что 22 пациента (36,7%) до поступления на плановое оперативное лечение регулярно принимали антигипертензивные препараты. Это позволило разделить группу пациентов,

в зависимости от терапии АГ на две подгруппы. Первая подгруппа регулярно принимала антигипертензивные препараты, тогда как 38 (63,3%) пациентов второй подгруппы приём антигипертензивной терапии осуществляли ситуационно. Анализ клинических данных выявил, что в группе больных с не контролируемой АГ фиксируется достоверно более высокое АД, чем в группе больных с контролируемой АГ. Так в группе с контролируемой АГ офисное САД составило 137,72+12,69 мм рт.ст., ДАД - 79,09±6,83 мм рт.ст. Тогда как в группе с не контролируемой АГ САД - 143,68+10,76 мм рт.ст. (р=0,058), а ДАД - 85,00±6,47 мм рт.ст. (р=0,001). Отличия в группах больных изолированной АГ и больных с не контролируемой АГ в сочетании с ЖКБ статистически не достоверны.

Величины АД представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели артериального давления в группах (М±ст)_

Показатели АД Пациенты (п=90) Критерии достоверности

АГ с ЖКБ (п=60) АГ без ЖКБ (п=30)

К-АГ (п=22) НК-АГ (п=38) Р1-2 Р1-3 Р2-3

1 2 3

Офисное САД, мм рт.ст. 137,72 ±12,69 143,68 ±10,76 144,67 ±13,76 0,058 0,035 0,705

Офисное ДАД, мм рт.ст. 79,09 ±6,83 85,00 ±6,47 85,33 ±8,19 0,001 0,005 0,851

САД при поступлении, мм рт.ст. 136,13 +13,7 148,42 ±13,85 152,33 ±9,25 0,188 0,001 0,188

ДАД при поступлении, мм рт.ст. 81,36 ±7,74 89,07 ±7,15 89,67 ±7,06 0,0002 0,0001 0,736

Примечание: К-АГ больные с контролируемой артериальной гипертензией. НК-АГ - больные с неконтролируемой артериальной гипертензией. Различия в группах статистически достоверны при р<0,05.

1.2. Характеристика показателей центральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией в сочетании с желчнокаменной

болезнью

Исследование показателей ЦГ было проведено 120 обследуемым. По результатам параметров исследования выявлены следующие закономерности. Гемодинамический статус групп больных АГ характеризовался достоверно более низким УО, СИ и более высоким ОПСС по сравнению с практически здоровыми, что свидетельствовало о снижении насосной и сократительной функции левого желудочка. При сравнении

показателей ЦГ в группах изолированной АГ и АГ в сочетании с ЖКБ -различия по СИ, УО, ОПСС статистически не значимы.

В зависимости от проведения плановой антигипертензивной терапии пациенты I группы были разделены на две подгруппы. Первая подгруппа регулярно принимала антигипертензивные препараты, тогда как пациенты второй подгруппы приём антигипертензивной терапии осуществляли ситуационно. При исследовании группы больных АГ в сочетании с ЖКБ у лиц, регулярно принимающих антигипертензивную терапию отмечались достоверно более высокие показатели СИ, по сравнению с пациентами не приверженных антигипертензивной терапии. Показатель ОПСС достоверно ниже в группе пациентов, регулярно принимающих антигипертензивную терапию, по сравнению с пациентами не приверженных антигипертензивной терапии. В показателях УО, ГМ и ЧСС достоверных различий не выявлено. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Показатели центральной гемодинамики в группах (М±а)

Показатели ЦГ Пациенты (п=90) Критерии достоверности

АГсЖКБ (п=60) АГ без ЖКБ (п=30)

К-АГ (п=22) НК-АГ (п=38) Р1"2 Р1-3 Р3-2

1 2 3

УО, л 0,058 ±0,02 0,053 ±0,009 0,061 ±0,006 0,217 0,533 0,0004

ЧСС, в мин 78,71 ±9,59 78,68 ±11,91 71,5 ±8,67 0,990 0,007 0,007

СИ, л/мин-м"2 2,68 ±0,8 1,89 ±0,35 2,12 ±0,23 <0,0001 0,0006 0,002

ОПС, кПа-с/л 198,77 ±21,62 207,52 ±27,69 213,13 ±18,27 0,019 0,000 0,653

ПР, с 0,124 ±0,03 0,123 ±0,02 0,117 ±0,01 0,954 0,427 0,336

ГМ, Вт 1,028 ±0,24 1,025 ±0,25 1,053 ±0,25 0,956 0,906 0,871

ПМИ, Вт/с 72,36 ±12,34 67,43 ±8,54 71,03 ±10,57 0,070 0,127 0,677

Примечание: К-АГ больные с контролируемой артериальной гипертензией. НК-АГ

- больные с неконтролируемой артериальной гипертензией. Различия в группах статистически достоверны при р<0,05.

При сравнении уровней АД у всех трех групп больных различий не выявлено. Тогда как показатели ЦГ у больных АГ в сочетании с ЖКБ, регулярно не принимающих антигипертензивные препараты, достоверно отличаются от показателей больных изолированной АГ за счёт более низких значений УО. Относительно большее ЧСС не может скомпенсировать более низкие значения выброса, в связи с чем СИ также оказывается более низким у больных АГ на фоне ЖКБ в сравнении с пациентами изолированной АГ.

На основании дискриминантного анализа результатов исследования сделана попытка определить место каждой из трёх гипертензивных групп по средним изучаемым показателям и затем использовать эти параметры, чтобы соотнести новых пациентов к той или иной группе.

При исследовании модели Фишера представлены следующим образом (р<0,0000):

АГ с ЖКБ (приверженные терапии) = - 214,64-6,86 возраст - 0,22 длительность АГ+ 6,40 САД + 10,42 ДАД + 1,94 УО + 2,64 СИ + 7,75 ОПСС + 6,80 ЧСС.

АГ с ЖКБ (не приверженные терапии) =-223,70 + 6,17 возраст - 0,73 длительность АГ + 6,94 САД + 11,43 ДАД + 2,05 УО + 1,97 СИ + 7,76 ОПСС + 6,78 ЧСС.

АГ без ЖКБ = -222.74+ 6,17 возраст - 0,04 длительность АГ + 7,25 САД + 11,29 ДАД + 2,41 УО + 2,12 СИ + 7,83 ОПСС + 6,01 ЧСС.

Использованные данные были нормированы для создания модели Фишера, которая основана на разности дисперсий. При определении пациента в одну из трёх групп, его показатели должны быть нормированы. Для этого конкретное значение показателя нужно разделить на общее для всех групп среднеквадратичное отклонение. Для каждого показателя вычислены общие для всех трёх гипертензивных групп среднеквадратичное отклонение: овозраст=8,60; аЛ1ИТСЛЬ110СТЬ АГ = 5,70; оСдд =10,4; одад= 8,19; ау0= 0,006;аСи=0,23; а0псс=18,27; аЧсс=8,67.

Объект будет относиться к группе с максимальными для него значениями дискриминантной функции.

1.3. Результаты предоперационной подготовки больных артериальной

гипертензией

На фоне проводимой терапии в I группе целевой уровень АД (ниже 140/90 мм рт.ст.) достигнут у 23 пациентов (76,6%). Отмечено достоверное снижение САД и ДАД. Для достижения целевого уровня АД у 7 (23,4%) больных терапию комбинировали с индапамидом в дозе 2,5мг в сутки. При переводе в отделение хирургии САД составило 129,66±13,76 мм рт.ст. ДАД 76,67 мм рт.ст. Побочных явлений на фоне приема препарата не отмечено.

Показатели АД у больных I группы в день операции составили: САД 128,33±12,30 мм рт.ст., ДАД 75,6616,78 мм рт.ст.

У пациентов, поступивших в отделение плановой хирургии без предоперационной подготовки (II группа) в день операции, АД определялось

13

на уровне: САД 136,00±13,02 мм рт.ст. (р=0,03), ДАД 83,66±9,15 мм рт.ст. (р=0,0008). Больные предъявляли жалобы на головную боль в затылочной области у 9 (30%) пациентов и плохой сон накануне операции у 21 (70%) пациента. В то время как в I группе только два пациента (6,7%) предъявляли жалобы на головную боль на утро перед операцией.

На операционном столе отмечено достоверное различие в показателях АД в группах. САД в I группе определено на значениях - 130,33±14,2 мм рт.ст., ДАД - 78,00+8,46 мм рт.ст. У больных II группы: САД 143,33±18,9 мм рт.ст. (р=0,006), ДАД 85,6±8,58 мм рт.ст. (р=0,001).

За время пребывания в хирургическом стационаре ежедневно проводился контроль уровня АД. Показатели АД у пациентов I группы за время раннего послеоперационного периода сохранялись в пределах целевого уровня. В II группе у трех пациентов отмечено повышение АД до 150-160 мм рт.ст.

В послеоперационном периоде всем больным на 14 сутки было выполнено повторное исследование центральной гемодинамики. У больных I группы отмечалось достоверное увеличение показателей: СИ - 2,21±0,55 л/мин-м"2 по отношению к исходному СИ 2,18±0,57 л/мин-м"2 (р=0,003) и УО - 0,057+0,01 л по отношению к исходным 0,055±0,01 л (р=0,001). Также отмечено снижение ОПСС - 210,4±16,54 кПа-с/л, по отношению к исходному 211,86±17,91 кПа-с/л (р=0,047). Не достоверное (р=0,089) снижение ПР: с 0,114+0,01 с при поступлении и 0,124±0,01 с после предоперационной подготовки. Также отмечено снижение показателей сократительной силы левого желудочка: ПМИ составил 67,7±13,7 Вт/с, к 66,7±15,4 Вт/с исходного показателя (р=0,056), ГМ - 0,82±0,11 Вт, к 0,80±0,1 исходного показателя (р=0,09).

У больных II группы на 14 сутки после операции динамики не наблюдалось: - СИ составил 2,182±0,52 л/мин-м"2; при первичном исследовании - 2,191±0,59 л/мин-м"2 (р=0,885); и УО - 0,055±0,01 л, при первичном исследовании 0,056±0,01 мл (р=0,869). Показатели ОПСС -209,9±25,75 кПа-с/л, при первичном исследовании ОПСС - 209,83±27,42 кПа-с/л (р=0,981). ПР составил 0,115±0,001 с, к 0,123±0,023 с исходного (р=0,087). ГМ снизилась до 0,78±0,11 Вт, от исходного 0,77±0,12 Вт (р=0,612). ПМИ составил 68,19±11,5 Вт/с, к исходному 67,9+12,2 Вт/с (р=0,500).

1.4. Сравнительная оценка показателей центральной гемодинамики

между группами больных через 4 месяца после приёма лизиноприла

Сравнительная характеристика, предъявляемых больными соматических жалоб, обследуемых групп через 4 месяца после операции показала, что у пациентов I группы отсутствует болевой синдром, уменьшились или отсутствуют симптомы желудочной и кишечной диспепсии, хотя статистически достоверных различий в группах нет.

Через 4 месяца после операции ни у одного больного I группы не выявлено повышение АД. Сами больные так же не отмечали у себя повышение АД за прошедшие четыре месяца. В то время как у 13 (43,3%) пациентов II группы отмечены эпизоды повышения АД до максимальных цифр 180/95 мм рт.ст. Характеристика гипотензивного действия препарата лизиноприл в I группе представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Сопоставление показателей артериального давления у больных артериальной гипертензией после терапии лизиноприлом с группой ___контроля (М±о)_

Время измерения АД Группы больных АГ Р1 р*

I (п =30) II (п =30)

САД мм рт.ст. ДАД мм рт.ст. САД мм рт.ст. ДАД мм рт.ст.

При поступлении в отделение кардиологии 139,56 ±13,30 84,34 ±8,95

При поступлении/ переводе в отделение хирургии 129,66 ±13,76 76,67 ±7,11 139,83 ±11,85 86,65 ±9,22 0,003 0,00001

Через 4 месяца 124,67 ±8,67 76,16 ±7,27 136,33 ±11,59 84,1 ±7,23 0,0001 0,0009

РЛ 0,0001 0,0001 0,252 0,217

Примечание: р характеризует достоверность различий показателей САД I и II групп; р - отражает уровень достоверности различий показателей ДАД I и II групп; р3 -различие показателей внутри каждой группы (исходно и после терапии лизиноприлом в I группе).

Антигипертензивный эффект лизиноприла сопровождается достоверным снижением САД на 10,8%, ДАД на 9,6% .

При сравнительном анализе структуры АГ было установлено, что АД в I группе, после приема лизиноприла в течение 4 месяцев достигло целевых значений. Тогда как в II группе сохранялись эпизоды подъема АД до цифр, фиксируемых при поступлении на оперативное лечение. Следовательно, само оперативное лечение не оказывает влияния на уровень АД в отдаленном послеоперационном периоде.

При анализе параметров ПРКГ через 4 месяца в I группе отмечено повышение сократительной способности миокарда, о чём свидетельствуют достоверное увеличение СИ, ГМ и ПМИ. Отмечено достоверное повышение

насосной функции и показателей ОПСС. ЦГД после курса лечения лизиноприлом представлены в таблице 5.

У больных II группы достоверных изменений насосной, сократительной функций миокарда не произошло. Данные анализа изменений показателей (Таб.5).

При сравнении показателей ЦГ в I и II группе, выявлены достоверные отличия в показателях насосной и сократительной способности миокарда: так УО составил в I группе составил 0,067 ± 0,01 л, во II группе - 0,059 ± 0,013 л (р=0,014). Достоверные изменения отмечены в показателях СИ: в I группе он составил 2,45 ± 0,47 л/мин-м"2, а во II группе СИ - 2,21 ± 0,45 л/мин-м"2 (р=0,006).

Таблица 5.

Изменения показателей центральной гемодинамики через 4 месяца

у больных I и II групп

Пациенты (п=60)

Показатели ЦГ Группа I (п=30) Р' Группа II (п=30) Р2

Исходно Через 4 месяца Исходно Через 4 месяца

УО, л 0,055 ±0,01 0,067 ±0,01 0,0000 0,056 ±0,01 0,059 ±0,013 0,356

ЧСС, в мин 78,1 ±11,33 77,69 ±10,10 0,388 79,31 ±10,89 77,64 ±8,42 0,050

СИ, л/мин-м"2 2,181 ±0,57 2,454 ±0,47 0,0001 2,191 ±0,59 2,217 ±0,45 0,680

ОПСС, кПа-с/л 211,86 ±17,91 208,5 ±16,9 0,047 209,83 ±27,42 210,2 ±25,25 0,543

ПР, с 0,124 ±0,03 0,119 ±0,02 0,061 0,123 ±0,02 0,115 ±0,05 0,068

ГМ, Вт 0,80 ±0,1 0,83 ±0,104 0,0001 0,77 ±0,11 0,79 ±0,107 0,124

ПМИ, Вт/с 66,7 ±15,4 68,71 ±13,9 0,039 67,94 ±12,2 68,4 ±11,7 0,242

Примечание: р характеризует достоверность различий показателей внутри I группы исходно и через 4 месяца после терапии лизиноприлом; р2- отражает уровень достоверности различий II группы через 4 месяца после холецистэктомии.

Отмечена достоверная динамика в показателях ОПСС, которая в I группе составила 208,5±16,9 кПа-с/л, во II группе - 210,2± 25,25 кПа-с/л

(р=0,760). ПР в I группе составил - 0Д19±0,02 с, во II группе - 0,115±0,05 с (р=0,397). Показатели ЧСС, ПМИ в исследуемых группах - не имели достоверных различий (р=0,982).

Увеличение показателей СИ через 4 месяца терапии лизиноприлом изменило структуру типов кровообращения. Число пациентов с ГКТК уменьшилось с 26 (86,7%) до 20 (66,7%) (z=l,455; р=0,146), за счет увеличения числа пациентов с ЭКТК с 4 (13,3%) доЮ (33,3%).

1.5. Сравнительная оценка динамики параметров безопасности в группе больных артериальной гипертензией в сочетании с желчнокаменной болезнью после приема лизиноприла

Нами установлено, что монотерапия лизиноприлом в течение четырёх месяцев достоверно не оказала отрицательного влияния на биохимические показатели, характеризующие функции печени. Исследуемые показатели трансаминаз и билирубина не выходили за пределы общепринятых нормальных значений. Полученные данные в ходе исследования подтверждают представления О.М. Драпкиной (2004) и Ю.Б. Белоусова (2007, по мнению которых, лизиноприл можно назначать пациентам даже при нарушенной функции печени, так как он не подвергается дополнительной биотрансформации в печени. По мнению О.М. Драпкиной (2004), это обеспечивает большую безопасность применения лизиноприла у больных с сопутствующими поражениями печени, включая изменения при ЖКБ.

Таким образом, современный антигипертензивный препарат лизиноприл обладает достаточно высокой эффективностью в достижении непосредственной цели - снижение АД до целевого уровня (ниже 140/90 мм рт.ст.) у больных АГ в сочетании с ЖКБ, а также оказывает положительное корригирующее влияние на гемодинамический профиль больных АГ, что выразилось в достоверном снижении ОПСС и повышение СИ. Терапия лизиноприлом позволила исключить гипертензивные реакции в периоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости артериальной гипертензии у больных желчнокаменной болезнью составляет 51,1%. У 17,5% больных артериальной гипертензией с сопутствующей желчнокаменной болезнью в предоперационном периоде возникает гипертензивная реакция, создающая препятствие для планового хирургического лечения.

2. Уровень артериального давления у больных изолированной артериальной гипертензией и больных артериальной гипертензией в

сочетании с желчнокаменной болезнью достоверно не отличаются. Тем не менее, гемодинамический профиль артериальной гипертензии в ассоциации с желчнокаменной болезнью характеризуется более высокими значениями ударного объема и сниженным сердечным индексом.

3. Плановая антигипертензивная терапия лизиноприлом у больных артериальной гипертензией в сочетании с желчнокаменной болезнью обусловливает как адекватный антигипертензивный эффект у 70% больных так и оптимизацию центральной гемодинамики со снижением общего периферического сопротивления и повышением сердечного выброса. Традиционная предоперационная подготовка обеспечивает антигипертензивный эффект у 36,7% больных.

4. Через 4 месяца от проведения холецистэктомии целевые значения артериального давления при лечении лизиноприлом достигнуты у 86,7% больных, тогда как при традиционном лечении нормализация артериального давления отмечена в 20% случаев.

5. Гемодинамическая структура артериальной гипертензии в отдалённом послеоперационном периоде при коррекции лизиноприлом характеризуется уменьшением гипокинетического типа кровообращения за счёт увеличения числа пациентов с эукинетическим типом кровообращения.

6. Безопасность применения лизиноприла у больных артериальной гипертензией на фоне желчнокаменной болезни характеризуется отсутствием побочных эффектов, стабильными показателями билирубина и аминотрансфераз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование больных желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией перед плановым оперативным вмешательством следует включать исследование центральной гемодинамики для планирования тактики предоперационной подготовки.

2. Ингибитор АПФ лизиноприл следует включать в комплекс предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией.

3. Показатели центральной гемодинамики следует оценивать исходно и в процессе лечения ИАПФ.

СИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Импедансометрическая оценка центральной гемодинамики в процессе предоперационной подготовки больных желчнокаменной болезнью на фоне артериальной гипертензии/ В.В. Щекотов, Н.С. Теплых, М.Ф. ЗаривчацкийН Пермский медицинский журнал. - 2008. -№3. -С. 19-22.

2. Эффективность лизиноприла в предоперационный подготовке больных с желчнокаменной болезнью на фоне артериальной гипертензии /Н.С. Теплых, В.В. Щекотов //Медицинская наука и образование Урала. - 2008. -№3(53). - С.121-123.

3. Клинике- диагностические и лечебные аспекты непаразитарных кист печени и сопутствующих им заболеваний/ М.Ф. Заривчацкий, Пирожников О.Ю., С.Ф. Саманчук, Н.С. Теплых!I Пермский медицинский журнал, 2009. -№3. - (Т. 26). -С. 10-14.

4. Эффективность лизиноприла в предоперационный подготовке больных с желчнокаменной болезнью на фоне артериальной гипертензииШ.С. Теплых, М.Ф. Заривчацкий, В.В. Щекотов// Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины (Епифановские чтения). Материалы Всероссийского совещания (научно-практической конференции). - Киров, 2008. -С. 179 -180.

5. Особенности предоперационной подготовки больных желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией /Н.С. Теплых, С.Ф. Саманчук// Материалы XVI международного конгресса хирургов -гепатологов СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». -Екатеринбург, 2009. - С. 215-216.

6. Импедансометрическая оценка центральной гемодинамики у больных желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензии в периоперационном периоде/ Н.С. Теплых, В.В. Щекотов, М.Ф. Заривчацкий // «Актуальные вопросы хирургии» - Материалы краевой научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера. - Пермь. - 2011. - С.267 -270.

7. Особенности гемодинамической структуры артериальной гипертензии у больных желчнокаменной болезнью и возможности антигипертензивной терапии в предоперационном периоде/ В.В. Щекотов, Н.С. Теплых/I Медицинский альманах, 2011. - №3 (16) - С.15-16.

8. Показатели центральной гемодинамики у больных желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией в предоперационном

периоде / Н.С. Теплых // Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского, 2011. - №2. - С.385.

9. Исследование показателей центральной гемодинамики у больных желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией в периоперационном периоде/Н.С. Теплых, М.Ф. Заривчацкий, В.В. ЩекотовИ Актуальные вопросы хирургической гепатологии, гастроэнтерологии и трансфузиологии: материалы межрегиональной научно- практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию Заслуженного деятеля науки РФ, лауреата Государственной премии РФ, член -корреспондента РАМН, профессора Валентина Андреевича Журавлёва. -Киров, 2011.-С.116-118.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГКТК- гипокинетический тип кровообращения

ГМ - гидравлическая мощность сердца

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИАПФ- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ОПСС- общее периферическое сопротивление сосудов

ПМИ- пик мощности изгнания

ПР - период релаксации

ПРКГ- полиреокардиография

САД - систолическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс

УЗИ - ультазвуковое исследование

УО - ударный объем

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХЭ - холецистэктомия

ЦГ - центральная гемодинамика

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКТК- эукинетический тип кровообращения

Подписано в печать 25.01.2012. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 15/2012.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105