Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Здоровье населения и перспективы развития медицинской помощи в крупной агропромышленной области Северо-Запада России в современных условиях

На правах рукописи

ТРИШИН Валерий Михайлович

ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОЙ АГРОПРОМЫШЛЕННОЙ ОБЛАСТИ СЕВЕРО-ЗАПАДА РОССИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» МЗ РФ (г. Санкт-Пегербург).

Научный консультант:

чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гриненко Александр Яковлевич

Официальные оппоненты:

чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Денисов Валерий Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович; доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ РФ

Защита состоится « _» __2004 г. в____час. на заседании

Диссертационного совета Д.208.090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толсто! о. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссершцией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственною медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан «_»__2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко В.В.

г1Ъ0£ ОБ-

общая ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Социально-экономическое переустройство общества в России в течение последних 10 лет XX века, естественно, сопровождалось существенными изменениями экономических отношений в обществе и экономического состояния страны, что не моыю не повлечь за собой изменений в уровне состояния здоровья населения. К сожалению, состояние экономики страны на протяжении практически всех данных 10 лет носило кризисный характер, что отрицательным образом отразилось на большей части показателей здоровья населения: рождаемости, смертности, ожидаемой продолжительности жизни, распространенности социально-значимых и социально обусловленных заболеваний.

Ухудшение показателей здоровья населения в течение последних 10 лет XX века происходило под влиянием двух факторов: резкого снижения социально-экономического положения большей части населения страны и увеличения проблем в организации медицинской помощи населению, связанных, прежде всего с критическим уровнем финансирования здравоохранения. Необходимость проведения реформ в здравоохранении с целью повышения качества медицинской помоши назрела еще в 80-х годах, однако проведение большей части таких реформ пришлось на 90-е годы, т.е. на период существенного упадка экономики страны. Следствием кризисного состояния экономики явилось существенное сокращение ассигнований на здравоохранение, что сопровождало наиболее значимые этапы реформирования здравоохранения и не могло не отразиться отрицательным образом на состоянии здравоохранения. Поэтому анализ тенденций динамики развития медицинской помощи населению в 90-х годах XX века и результатов реформирования здравоохранения представляйся весьма актуальным.

Особый интерес и актуальность представляют вопросы охраны здоровья сельского населения в современной России, т.к. все социальные проблемы последнего времени с особой остротой проявляются на селе, где организация медицинской помощи в силу особенностей проживания и труда сельского населения всегда представляла определенные проблемы. Возможности, темпы и эффективность реформирования здравоохранения в сельской местности в связи с этапностью организации медицинской помощи, наличием, как правило, единственного (данного типа) медицинского учреждения в населенном пункте существенно отличаются от возможностей, темпов и эффективности реформирования в городах, особенно, крупных городах

Создававшаяся за долгие десятилетия модель органишции медицинской помощи сельскому населению оказалась неэффективной в сложившихся условиях. Ситуацию усугубляют низкий уровень финансирования,

ИК. м " ' 'ЬНЛЯ

3

устаревшая материально-техническая база, дороговизна лекарств, кадровые проблемы и сопряженное с этим снижение доступности медицинской помощи широким слоям населения. Введение системы обязательного медицинского страхования практически не затронуло первые этапы оказания медицинской помощи населению (ФАПы, участковые и районные больницы), по-прежнему основная нагрузка по финансированию возлагается на местные бюджеты.

Вследствие оттока кадров в первую очередь страдает первый уровень оказания медицинской помощи - ФАПы и сельские врачебные участки

При организации и планировании медицинской помощи населению нельзя не учитывать особенности данного региона, которые проявляются не только в климато-географических, социально-экономических различиях, но и в демографических особенностях региона, уровне экологической безопасности, медико санитарной и эпидемиологической ситуации. Между тем работ, посвященных комплексному изучению тенденций динамики здоровья населения агропромышленной области и организации медицинской помощи в период реформирования социально-экономических основ общества и здравоохранения крайне недостаточно. Опубликованные исследования либо касаются дореформенно! о положения данных проблем, либо работы отдельных учреждений сельского здравоохранения (Гаджиев P.C., 1992; Григорян В.А., 1997; Ильин А.И., 1998; Котова Г.Г., 1996; Ковалев И.В., 1992 ; Ратанов С.М., 1996) или отдельных вопросов организации медицинской помощи в разных областях за исключением Ленинградской области (Гончаренко В.Л., Дубинина Ь.А., Русинов A.A., 1998; Гуда-нова Е.М., 2000; Дьяченко Ю.В , 1998; Зайцев О.Б., 1999; Овчаров В.К., 1999; Поляков И.В., Селезенев В Д., 1995; Светличная Т.Г., 1999).

Выбранная для исследования Ленинградская область является одной из наиболее крупных облас!ей Российской Федерации, которая имеет две особенности- достаточно развитую промышленность и отсутствие областного центра. Данные особенности определенным образом отражаются на организации медицинской помощи населению. Работ, посвященных анализу тенденций развития медицинской помощи в Ленинградской области за последние 25-30 лет нет, что и определяет актуальность избранной темы.

Актуальность темы подчеркивается острой необходимостью анализа результатов реформирования здравоохранения в течение последнею десятилетия XX века, происходившего на фоне коренных реформ всей социально-экономической жизни страны. Это необходимо для выбора основных направления и перспектив дальнейшего развития медицинской помощи населению крупной агропромышленной области Северо-Запада России, что имеет большое практическое значение

Целью настоящего исследования является анализ динамики основных показателей здоровья населения крупной агропромышленной области в период коренного социально-экономического переустройства общества и

деятельности системы здравоохранения области в этот период для разработки научно обоснованных перспектив развития лечебно-диагностической помощи населению области

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить социально-экономические условия жизни населения в Ленинградской области в последнее десятилетие XX в.

2. Проанализировать основные тенденции динамики общей заболеваемости населения области в конце XX - начале XXI века.

3. Выявить закономерности развития уровней заболеваемости населения социально значимыми болезнями в период коренного социально-экономического переустройства общества.

4. Изучить динамику состояния кадрового обеспечения лечебно-профилактических учреждений области.

5. Представить характеристику сети ЛПУ области и проанализировать показатели их деятельности в период реформирования здравоохранения.

6. Провести анализ мнения пациентов о доступности и качестве оказания амбулаторной и стационарной помощи на разных этапах сельского здравоохранения.

7. Изучить мнение врачей разных ЛПУ области о доступности, качестве и перспективах развития медицинской помощи.

8. Провести исследование эффективности внедрения лечебно-диагностических технологий в практику лечебно-профилактических учреждений разных этапов здравоохранения области в последние 10 лет.

9. Разработать основные направления совершенствования организации медицинской помощи жителям области в перспективе.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые за последние 50 лет проведено комплексное исследование показателей здоровья жителей Ленинградской области - одной из наиболее крупных агропромышленных областей Северо-Запада России. Представлен углубленный анализ основных тенденций динамики демографических показателей и заболеваемости в период коренного переустройства общества в последние 10 лет XX века.

Уровень здоровья населения в немалой степени зависти от ресурсов здравоохранения и эффективности их использования.

Новым является изучение оценки деятельности учреждений здравоохранения области в период его реформирования и введения системы ОМС с точки зрения населения (пациентов различных медицинских учреждений) и с точки зрения работников здравоохранения врачей различных лечебно-профилактических учреждений разных этапов сельского здравоохранения.

Впервые представлены анализ развития сети ЛПУ в Ленинградской области и динамика обеспечения медицинскими кадрами сельских учреждений здравоохранения.

Новым является проведенная автором оценка эффективности внедрения новых лечебных и диа(ностических технологий в лечебно-профилактических учреждениях разных этапов здравоохранения крупной области.

Отличительной особенностью проведенного исследования является то обстоятельство, что Ленинградская область не имеет своего областного центра и областные учреждения здравоохранения располагаются на территории Санкт-Петербурга.

Практическая значимость исследования заключается в разработке научно-обоснованных мероприятий по оптимизации лечебно-диагностической помощи населению области. Автором разработана система мероприятий, направленных на улучшение обеспеченности сельских учреждений здравоохранения медицинскими кадрами.

Обоснована научная система внедрения новых лечебных и диагностических технологий в практику различных ЛПУ разных этапов сельского здравоохранения с целью достижения наиболее высокого медицинского и экономического эффекта использования современной дорогостоящей медицинской техники.

Практическое значение для здравоохранения крупной агропромышленной области имеют предложенные автором перспективы развития здравоохранения области в современных условиях.

В принятом Постановлении Правительства Ленинградской области (22.08.03) «Об ор1анизации мониторинга социально-экономического развития Ленинградской области» в перечень социально-экономических показателей включены по предложению автора ряд показателей оценки здоровья населения, разработанных на основе анализа динамики показателей здоровья населения области за 10 лет.

Определенное практическое значение для анализа деятельности учреждений здравоохранения и поисков путей совершенствования их работы, имеет анализ разработанных автором «Анкет пациентов» различных лечебно-профилактических учреждений разных этапов здравоохранения области. Данные анкеты могут быть широко использованы в лечебно-профилактических учреждениях других областей РФ для анализа доступности и качества медицинской помощи

Практический интерес для разработки перспектив развития здравоохранения области имеет анализ результатов изучения мнения врачей о состоянии и динамике медицинской помощи населению области на основе предложенной автором «Анкеты врача».

Материалы исследования широко используются в работе МЗ РФ при разработке нормативной базы для учреждений здравоохранения сельской местности.

Результаты исследования послужили основой для разработки предложений по повышению укомплектованности штатов врачей ЛПУ области и системы поэтапною внедрения новых высоких лечебно-диагностических

технологий в различных ЛПУ сельского здравоохранения, которые широко используются в работе Комитета по здравоохранению Ленинградской области.

Разработанные и апробированные в ходе исследования «Анкеты пациентов» различных ЛПУ сельского здравоохранения, позволяющие анализировать уровень доступности и качества медицинской помощи с точки зрения населения, активно используются в Сланцевском и Тосненском районах, Детской областной больнице, областном онкологическом диспансере для оперативного руководства деятельностью лечебных учреждений.

Данные результаты изучения динамики показателей здоровья населения Ленинградской области в последнее 10-летие XX века и реформирования здравоохранения широко используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И П Павлова и Институте реформ здравоохранения Санкт-Петербурга.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- Российско-японском семинаре по эндоскопии (Санкт-Петербург, 2001);

Областном совещании начмедов, зам. гл. врачей по клинико-экспертной работе (Санкт-Петербург, 2001);

Конференции рентгенологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2001);

X Международном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург,

2002);

- Конференции главных врачей ЛПУ Северо-Запада по управлению качеством медицинской помощи (Санкт-Петербург, 2002);

- Международной Конференции «Эндовидеохирургические виды лечения хирургических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2002);

- Областной конференции главных врачей участковых больниц и сельских врачебных амбулаторий (Санкт-Петербург, 2002)';

- 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2002);

- Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003);

- Совещании травматологов Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2003); Областной научно-практической конференции начмедов, эпидемиологов (Санкт-Петербург, 2003);

- II Съезде главных врачей ЛПУ Северо-Западного федерального округа (Санкт-Петербург, 2003);

- Научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЛОКБ (Санкт-Петербург, 2003);

- Научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 2003).

Личный вклад автора. Автором была составлена комплексная программа исследования, самостоятельно составлены статистические карты для сбора материала. Доля участия автора в сборе информации - 80%. Некоторые математические и клинико-статистические расчеты проводились в лаборатории средств вычислительной техники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Доля участия в обработке данных - 100%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Тенденции динамики основных показателей здоровья населения Ленинградской области в период социально-экономических преобразований общества.

2. Анализ деятельности сети лечебно-профилактических учреждений Ленинградской области в 90-х годах XX века.

3. Система поэтапного внедрения новых лечебно-диагностических технологий в практику работы различных ЛПУ разных этапов сельского здравоохранения.

4. Результаты изучения мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи в области.

5. Анализ мнения врачей об основных направлениях совершенствования медицинской помощи в учреждениях здравоохранения области.

Обьем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на ^Ру страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, выводов, практических предложений, списка литературы, включающего источников, в том числе/-5 9 зарубежных. Работа ил-

люстрирована С/ £ таблицами \\J12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, показана научная и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой (лаве представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных различным аспектам организации медицинской помощи сельским жителям Проведен анализ факторов, негативно влияющих на здоровье сельского населения, рассмотрены основные принципы и современное состояние организации медицинской помощи сельским жителям. Однако работы, посвященные комплексному исследованию динамики показателей здоровья населения и тенденций в организации ему медицинской помощи в ходе социально-экономического переустройства общества, единичны и носят фрагментарный характер.

Во второй главе содержится описание базы и методики исследования. Для достижения цели исследования и выполнения всех поставленных за-

дач была разработана методика, включающая различные методы. В том числе, исторический, социально-гигиенический, социологический, статистический (рис.1).

Анализ тенденций динамики основных показателей здоровья населения Ленинградской облас-1и за 1991-2000 гг

Изучение ресурсной базы здравоохранения области кадровый потенциал, сеть учреждений здравоохранения области и их материально-техническая база

Отчеты и официальные статистические материалы по здравоохранению Госкомитета РФ, МЗ РФ, Областного Бюро медицинскои статистики

Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения за

год (Ф №47) Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах за год (Ф № 47)

Сплошной 19902001 п

Сплошной 1990-2001 гг

Выборочный 27 отчетов

Анализ деятельности ЛПУ Ленинградской области в динамике

Сведения о лечебно-диагностическом учреждении за год (Ф №30) Сведения о сети и деятельное ж учреждений за год (Ф № 47)

Выборочный 49 отчетов

Сплошной 1990-2001 гг

Анализ внедрения новых медицинских 1ехнологий и перспективные направления оптимизации лечебно-диагностического процесса в ЛПУ Ленинградской области

Статистические Отчеты (сведения) о лечебно-профилактическом учреждении Ф № 30 (годовые) Сведения о реализации про! рам мы roc 1арантий оказания бсси шшии медицинской помощи (а год

Выборочный 17 обетов

Выборочный 27 отчетов

Изучение мнения пациентов различных ЛПУ разных этапов сельского здравоохранения об организации медицинской помощи в области

1 Анкета пациентов ФАП

2 Анкета пациентов поликлиник

3 Анкета пациентов стационаров

Выборочный 196 анкет 715 анкет 577 анкет

Изучение мнения врачей о состоянии и перспективах развития здравоохранения Ленинградской области

Анкета изучения мнения врачей

Выборочный 435 анкет

Разработка научно-обоснованных перспектив развития гечебно-диа! ностичсской помощи населению области

Рис 1 Методика исследования

Исследование проведено на базе Ленинградской области в 6 этапов.

На 1-ом этапе на основе статистических сборников «Здравоохранение и состояние здоровья населения Ленинградской области», «Социальная сфера Санкт-Петербурга и Ленинградской области», статистических материалов Комитета по здравоохранению Ленинградской области и Бюро медицинской статистики, анализа и прогнозирования были изучены в динамике за период 1990-2001 гг. показатели здоровья населения: демографические показатели и показатели заболеваемости.

На втором этапе проведено изучение ресурсной базы здравоохранения области. Особое внимание уделялось тенденциям динамики кадрового потенциала учреждений разных этапов здравоохранения области, реформированию сети ЛПУ в области и их материально-технической базы.

На 3-м этане исследования был проведен анализ деятельности ЛПУ Ленинградской области с расчетом как общепринятых, так и специальных показателей.

На 4-ом этапе - анализ внедрения новых лечебно-диагностических технологий в учреждениях разных этапов сельского здравоохранения. Представлена динамика внедрения в практику высокотехнологичных методов диагностики и лечения, и эффективность их использования в различных ЛПУ.

Для изучения вопросов 2-4 этапов исследования широко использовались как утвержденные статистические отчетные формы о деятельности отдельных лечебно-профилактических учреждений, так и специально разработанные учетные документы.

На 5-ом этапе было проведено выборочным методом анкетирования пациентов различных ЛПУ разных этапов сельского здравоохранения. Опрос пациентов проводился по специально разработанным анкетам, различным для разных учреждений, но сформированных по единой методике. Главными вопросами анкет послужили вопросы, касающиеся доступности и качества разных видов медицинской помощи для населения области.

На последнем 6-ом этапе исследования путем анонимного анкетирования было изучено мнение врачей разных ЛПУ разных этапов сельского здравоохранения о состоянии и перспективах развития здравоохранения Ленинградской области. Анкетирование врачей ЛПУ области позволило выявить их оценку и отношение к проводимым реформам в здравоохранении и разработать предложения по оптимизации оказания медицинской помощи жителям области.

Общее число наблюдений (статистических таблиц и анкет пациентов и врачей) составило 3500 единиц.

В третьей шаве представлена социально-экономическая и медико-демографическая ситуации в крупной агропромышленной области (на примере Ленинградской области Северо-Западного федерального округа РФ).

Социально-экономические факторы являются важными критериями в оценке состояния здоровья населения.

Изучаемое население Ленинградской области ггроживает в 17 административных районах. В области расположены 31 город, в том числе 20 го-

родов областного подчинения и 11 городов районного подчинения. Климат области континентальный, среднегодовая температура воздуха в западных регионах +4,5°С, в восточных +2,0°С, для области характерна высокая влажность воздуха с большим количеством осадков (550 - 650 мм в год), климатические условия области мало благоприятны для здоровья населения, особенно неблагоприятны в отношении простудных заболеваний.

Большинство населения (66%) живет в городах и поселках городского типа. Сельскохозяйственное население проживает в 5 тыс. сельских населенных пунктах Деревни небольшие, в среднем на 125 чел., 2/3 имеют менее 100 жителей.

Естественно, что уровень здоровья населения непосредственно связан с уровнем экономических условий его жизни. К сожалению, экономические условия жизни в последнее десятилетие значительно ухудшились. В последние годы некоторые положительные сдвиги имеются, но финансовое положение населения пока еще не имеет тенденции к значительным позитивным изменениям. В области уровень зарплаты пока еще не достигает 1/3 от реальной стоимости жизни, свыше 40% населения региона находится за чертой бедности.

Численность населения Ленинградской области в 2000 г. составляла 1681 тыс. человек, из них 323,3 тыс. - детское население. За последние 10 лет она увеличилась на 11 тыс. человек, в основном, за счет приезжего населения; за это же время количество детей в области уменьшилось на 9 тыс. человек.

Возрастно-половая структура населения области примерно такая же, как в других регионах России. В Ленинградской области отмечается выраженная половая диспропорция в сторону увеличения женщин (53,9%) по сравнению с мужчинами (46,1%).

В возрастной структуре населения наблюдается постарение населения. Доля лиц в возрасте 60 лет и старше состааляет в среднем 18,7%, причем среди мужчин доля лиц пожилого возраста заметно ниже(13,5%), чем среди женщин (23,5%). С учетом динамики и показателя рождаемости, есть основания утверждать о большой вероятности дальнейшего постарения населения.

Резкое снижение показателя рождаемости отмечается с 1993 г. В 2000 году показатель рождаемости составил от уровня 1985 г. 47,5%. Показатель рождаемости за 15 лет снизилась более чем в 2 раза. В 2000г. по области он был равен 6,8%о.

Распределение рожениц по возрасту показывает, что рожают в настоящее время в основном молодые матери. Так в 1990 г доля матерей в возрасте до 30 лет была 14,3%, моложе 18 лет 2,7%, в 1997 г. в возрасте до 30 лет рожали 17,2%, моложе 18 лет - 4,0%, в 2000 i. соответственно 17,8% и 4,3%. Рожениц в возрасте 30 лет и старше в 1990г. было 23,3%, в 1997 г. их стало 18,4%, а в 2000г. еще меньше 17,6%. Заметно сократились повторные роды, вторым, особенно третьим ребенком и больше.

Следует полагать, что повторных родов многие женщины избегают. Ясно, что одной из основных причин является, прежде всего, ухудшение материальных и социальных условий жизни.

Общеизвестно, что одним из важных показателей здоровья населения является общая смертность. Следует заметить, что показатель общей смертности в последние годы значительно вырос: с 11,9%о в 1985г. он вырос до 19,4%о в 1994г В 1995 г. по 1998 г. он снизился до 15,4%о, а затем стал снова возрастать к 2000 году до 18,8%о. За 10 лет с 1990 года показатель общей смертности увеличился на 49,2%. Особо тревожным является высокая смертность среди мужского населения. Уровень смертности мужчин во всех возрастных группах существенно превышает уровень смертности женщин.

Следует заметить, что показатель смертности населения растет практически при всех основных заболеваниях. Как и в других peí ионах, первое место в смертности населения Ленинградской области принадлежит сердечно-сосудистым заболеваниям (1030,1 на 100 тыс.). Среди всех умерших от этих заболеваний погибают 58,1%, на втором месте находятся несчастные случаи, острые отравления алкоголем и травмы. От этих причин погибает 297,0 на 100 тыс. или 15,8 % всех умерших. Третье место принадлежит злокачественным новообразованиям 291,4 на 100 тыс. или 15,5 % от всех умерших.

Высокая общая смертность населения в Ленинградской области, также как и в других регионах России привела к отрицательному естественному приросту, т.е. к «естественной» убыли населения, которая началась в области с 1990 года с -1,5 на 1000 жителей и в 2000 году достигла -12,0 человек на 1000 жителей. Единственным благоприятным демографическим показателем является младенческая смертность, которая с 19,7 на 1000 рождений с 1985 г снизилась к 2000 г. до 10,4%о Первостепенное место здесь конечно принадлежит, прежде всего, большой профилактической работе по охране здоровья новорожденных детей.

В четвертой главе проанализированы основные тенденции заболеваемости населения Ленинградской области за последние 10 лет XX века.

Одними из наиболее важных для анализа показателей здоровья населения являются показатели заболеваемости. Следует признать, что далеко не все показатели заболеваемости по обращаемости имеют одинаковую ценность для характеристики здоровья или скорее нездоровья населения.

Уровень iapei истрированной заболеваемости не имеет какой-либо четкой тенденции. И у взрослых с подростками и у детей, как общая, так и первичная заболеваемость на протяжении последних 10 лет XX века были несколько ниже уровней 1990 г. Видимо, в определенной мере это связано с ухудшением социально-экономических условий жизни значительной части населения в данное десятилетие, с определенным снижением доступности медицинской помощи, что сопровождалось снижением обращаемости за медицинской помощью. У взрослых наиболее низкими такие показатели зарегистрированы в 1995 г., а у детей - в 1997 г. Правда, за последние 5 лет показатели общей и первичной заболеваемости имеют определенную тенденцию к росту.

О негативных тенденциях последнего десятилетия в здоровье детей и подростков наглядно свидетельствуют результаты медицинских освиде-

тельствований граждан, как при первичной постановке их на воинский учет, так и при призыве на военную службу.

Основное место в структуре заболеваний, послуживших причиной ограничения годности к военной службе, занимают психические расстройства, а наиболее объективным маркером состояния здоровья подростков является расстройство их питания, в частности, недостаточность питания.

Так, при первичной постановке на воинский учет доля психических расстройств среди всех выявленных заболеваний колеблется от 12,4% до 11,7%, а доля подростков с расстройством питания - от 22,1% до 25,2%.

Во время весеннего призыва 2002г. доля признанных годными к военной службе (и годных с небольшими ограничениями) составила 68,8%, т.е. этот показатель колеблется в последнее время около 70%. Если говорить о полностью годных к военной службе, то в 2001г. такими признаны только 42,0% призывников.

Следует подчеркнуть, что общая заболеваемость в известной мере определяется полнотой и точностью регистрации заболеваний, обеспеченностью амбулаторных учреждений врачебными кадрами, физической доступностью амбулаторной помощи. Именно из-за этих факторов, а не из-за более крепкого здоровья уровень общей заболеваемости сельских жителей области колебался в разные годы последнего десятилетия в пределах 43,348,7% от уровня общей заболеваемости взрослых и подростков в городах и в пределах 42,4-54,5% от уровня первичной заболеваемости.

Среди различных заболеваний по обращаемости населения за медицинской помощью существуют такие виды, которые представлены более полными, проверенными сведениями, чем статистика общей заболеваемости. К таким видам относятся прежде всею острая инфекционная заболеваемость и заболеваемость важнейшими неэпидемическими заболеваниями.

На протяжении последних 10 лет XX века тенденция острой инфекционной заболеваемости и, прежде всего, заболеваемости острыми кишечными инфекциями была неоднозначной Общая тенденция в отношении острых кишечных инфекций, в том числе дизентерии, а также вирусных гепатитов в течение 10 лет была неблагоприятной Выравнивание динамического ряда заболеваемости острыми кишечными инфекциями по методу наименьших квадратов свидетельствует о тенденции к росту такой заболеваемости.

Заболеваемость населения области дифтерией, как и в других регионах России, в первой половине 90-х годов в силу ряда объективных и субъективных обстоятельств резко и многократно возросла. От полного отсутствия (в 1980 г.) или регистрации единичных случаев (1-4 случая в 1984-85 гг.) заболеваемость дифтерией достигла 27,5 на 100 тыс. населения в 1996 г. В результате энергичных профилактических мер в 1997 г. заболеваемость дифтерией резко пошла на спад и составила в среднем по области в 2000г. - 2,1 на 100 тыс. населения.

В течение последних 10 лет XX века в Ленишрадской области, как и в других регионах России, наблюдается крайне неблагоприятная картина динамики заболеваемости населения туберкулезом.

Первичная заболеваемость туберкулезом после незначительного снижения в 1991г. выросла к 2000 г. по сравнению с 1990г. более, чем в 2 раза. Эта неблагоприятная тенденция заболеваемости населения туберкулезом характерна как для городов, так и для сел области.

Как и на других территориях Российской Федерации значительную долю в общий показатель заболеваемости туберкулезом вносят так называемые «дополнительные» категории населения: бездомные, находящиеся в пенитенциарных учреждениях, мигранты.

Другое важное неэпидемическое заболевание, являющееся следствием социально-экономического неблагополучия в регионе - это сифилис и другие заболевания, передающиеся половым путем (ЗПГТП).

Рост сифилиса в 90-х годах в области произошел взрывообразно. Если в 1990г. на 100 тыс. населения было зарегистрировано только 5,6 случаев заболевании сифилисом, (в абсолютных величинах - 92 случая), то в 1995г. заболеваемость сифилисом выросла более, чем в 33 раза, а в 1996г. - более, чем в 43 раза.

Начиная с 1998 г. заболеваемость сифилисом стала несколько снижаться, но и в 2000г. она почти в 27 раз превышала исходный уровень (1990 г.).

Поскольку венерические заболевания являются не только социально-гигиенической проблемой, но и реально отражают социально-экономическую ситуацию общества, то и решение этой проблемы возможно только исключительно комплексное: не только активизация медицинской службы в нужном направлении, но и решение социально-экономической проблемы - заметное повышение социально-экономического уровня жизни населения.

Не наблюдается улучшения в Ленинградской области и с онкологической ситуацией. Правда, следует отметить, что Ленинградская область по тенденциям динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями не очень выделяется среди других регионов России (в среднем по России заболеваемость злокачественными новообразованиями в 1997г -294,3 на 100 тыс. населения). В то же время следует отметить, что выравнивание динамического ряда показателей первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями за период с 1990г. по 2000г. в области свидетельствует о росте такой заболеваемости.

Структура злокачественных новообразований за последние 10 лет в основном не изменилась. 1 -ое место занимает рак трахеи, бронхов и легкого, 2-ое - рак желудка и 3-е - рак молочной железы.

Удельный вес больных, живущих 5 лет и более и свидетельствующий об отдаленных результатах лечения, несколько снизился: 1988г. -53,1%, 1994 г. - 50,6%, 1998 г. - 45,3%, 2000 г. 43,9%, а удельный вес больных, выявляемых в IV стадии злокачественного новообразования увеличился: 1990 г. - 19,9%, 1997 г - 24,1%, 1999 г. - 20,4%. Поздняя выявляемость онкологических больных тесно связана со снижением полноты охвата населения профилактическими осмотрами.

Уровень зарегистрированной заболеваемости психическими расстройствами в Ленинградской области в течение последних 10 лет имеет тен-

денцию к снижению Однако такая картина связана не с истинным снижением заболеваемости психическими расстройствами, а с тем новым направлением в практике отечественной психиатрии, когда больных психическими расстройствами весьма часто не ставят на диспансерный учет, а обслуживают консультативно.

В то же время, по сравнению с 1990г. показатель заболеваемости алкогольными психозами в 2000г вырос более, чем в 4 раза, а по сравнению с 1999г. - на 48,9%. Особенно высокий рост уровня заболеваемости алкогольными психозами наблюдался в 1995г. - 447% от уровня 1990г.

В течение последних 5 лет в районах Ленинградской области наблюдается также определенный рост травматизма: с 47,3 случаев на 1000 населения в 1996 г. до 55,7 - в 2000 г. При этом в некоторых районах уровень травматизма в 2 раза и более превышает средний показатель по области.

Безусловно, это в значительной мере связано с промышленным профилем данного района, но немалую роль, очевидно, играет высокий уровень распространения хронического алкоголизма и алкогольных психозов в данных районах. Рассчитанный, нами коэффициент ранговой корреляций между уровнем травматизма и показателями заболеваемости алкогольными психозами, свидетельствует о наличии прямой умеренной корреляционной связи: р=0,46,1=2,5.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) в Ленинградской области, как вероятно, и в других регионах России, в последние 10 лет имеет определенную тенденцию к снижению показателей.

Однако показатели заболеваемосIи с ВУТ последние 10 лет, очевидно, мало отражают состояние здоровья населения, в частности, его работающей части Это связано, прежде всего, со спадом производства, имевшим место в последние 10 лет XX века и в связи с этим психологической ломкой отношения работающего человека к листку нетрудоспособности.

Подтверждением этому служит динамика показателей первичного выхода на инвалидность и структура первичной инвалидности по группам Так в 1988 г. показатель первичной инвалидности из числа рабочих и служащих (на 10000) составлял 51,5, а в 1997 г. - 82,0, в 1998 г 81,6, правда, к 2000 г. этот показатель несколько снизился - 68,8.

Таким образом, анализ основных показателей заболеваемости населения Ленинградской области в динамике за последние 10 лет XX века свидетельствует о негативных тенденциях большинства показателей и, таким образом, здоровья населения. Некоторое улучшение по ряду заболеваний имеет место в последние 2-3 года.

Пятая глава посвящена анализу ресурсов здравоохранения Ленинградской области.

Весьма важной частью ресурсов здравоохранения являются метицин-ские кадры. Общее число врачей сократилось с 5232 человек в 1985 г. до 3740 в 2001 г, или на 28,5%. За тот же период число средних медицинских работников сократилось с 14685 до 9416 человек, или на 35,9%. Это привело к изменению соотношения врачей и среднего медперсонала с 1:2,8 до 1:2,5 за тот же период. Таким образом, наблюдается отток специалистов из

офасли, по-видимому, обусловленный неблагоприятными материальными и социально-бытовыми условиями труда медицинских работников.

Снижение числа врачей и среднего медперсонала обуславливает неблагоприятные изменения в показателе укомплектованности штатов. Укомплектованность штатов врачей в 1985 году была достаточно высокой и составляла 96,5%. В последующие 15 лет этот показатель претерпел снижение укомплектованности штатов врачей и среднего медперсонала до 66,0% и 72,0% соответственно.

Важной характеристикой состояния кадрового потенциала является текучесть кадров. Если в 1997 году текучесть кадров для врачебных должностей составляла 11%, а для должностей среднего медперсонала - 11,7%, то в 2001 году л о г показатель увеличился до 14,0% для обеих групп.

В отличие от количественных показателей состояния кадров здравоохранения Ленин!радской области, анализ характеристик квалификации врачей и среднего медперсонала лечебно-профилактических учреждений свидетельствует о положительных качественных изменениях в структуре штатов здравоохранения.

В 2001 г. процент аттестованных достиг среди врачей 65,7%, а среди среднего медперсонала - 73,9%.

Снижение численности врачей и средних медицинских работников в ЛПУ Ленинградской области в последние 10 лет XX в. негативным образом отражается на показателях обеспеченность населения врачами и средними медицинскими работниками.

По данным за 2000 год, на 10 тысяч населения Ленинградской области приходилось 24,1 врача и 59,5 среднего медицинского работника.

Решение кадровой проблемы требует принятия определенных мер. Это может быть целевая подготовка медицинскими вузами врачей для работы в сельской местности, квотирование мест в ординатуре и интернатуре для выпускников - сельских жителей; льготы при поступлении в медицинские вузы, проведение выездной производственной практики студентов в сельской местности и т.д. С целью закрепления кадров на селе может проводиться работа по профориентации школьников старших классов.

Сеть лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь жителям Ленинградской области, в 2000 г включает фельдшерско-акушерские пункты (426), здравпункты (41), сельские участковые больницы (21) и амбулатории (105), родильные дома (1, а в 1985 г. - 6), ясли, районные (32) и центральные районные больницы (16), областную больницу, диспансеры, санитарно-эпидемиологические учреждения и т.д. Принцип эгапности оказания стационарной помощи сельскому населению обеспечивается больницами трех уровней: участковыми, районными и центральными районными, областной больницей и рядом других учреждений областного подчинения.

В динамике за последние 15 лет наблюдается сокращение первичного звена здравоохранения Ленинградской области, основной причиной которого, по-видимому, является отток медицинских кадров и сокращение финансирования.

Дальнейшая реорганизация здравоохранения Ленинградской области будет включать переориентацию действующих маломощных сельских больничных учреждений на оказание медико-социальной помощи. Одновременно нуждается в укреплении первичное звено оказания медицинской помощи. Важным направлением здесь является переход к семейной медицине (общей врачебной практике).

Общая мощность коечного фонда учреждений Ленинградской области за полтора десятилетия снизилась с 20870 коек в 1985 г. до 15481 койки в 2000 г., или на 26%.

Сокращение и реструктуризация коечного фонда представляют в настоящее время одну из главных задач реформирования здравоохранения.

Больницы малой мощности не обеспечивают необходимый стандарт качества и могут быть использованы для выполнения функций учреждений «разгрузочного типа» (госпитализация по медико-социальным показаниям и хронических больных). В последние годы некоторые участковые больницы перепрофилируются в больницы и отделения ЦРБ по медико-социальному уходу и восстановительному лечению.

По большинству специализаций за последнее десятилетие наблюдается снижение обеспеченности койками. Однако, по ряду профилей (педиатрические, инфекционные для детей, неврологические для взрослых) происходит обратный процесс, т.е. увеличение обеспеченности в расчете на 1000 населения. Для рационального планирования стационарной помощи требуется научное обоснование и расчет нормативов обеспеченности, с учетом уровней заболеваемости, сроков лечения, развития амбулаторно-поликлинической, в том числе консультативно-диагностической помощи

По состоянию на конец 2000 года в лечебно-профилактических учреждениях районов области работало 74 рентгенологических отделения, 43 флюорографических кабинета, 150 клинико-диагностических лабораторий, 169 физиотерапевтических отделений и 85 кабинетов ЭКГ и функциональной диагностики. Следует отметить, что большинство перечисленных отделений и лабораторий организовывалось и оснащалось достаточно давно, и вследствие этого большая доля оборудования и аппаратуры устарела и выработала свой эксплуатационный ресурс.

В меньшей степени эта проблема относится к таким направлениям, как ультразвуковая диагностика, эндоскопия, компьютерная томография. Эти методы диагностики появились сравнительно недавно, и оснащение происходило в основном за счет закупок импортного оборудования Большинство районов в настоящее время обеспечены оборудованием для ультразвуковой диагностики и эндоскопическим оборудованием. Четыре аппарата для компьютерной томографии в районных медицинских учреждениях позволяют проводить диагностические исследования высокого уровня.

В шестой главе исследована деятельность учреждений здравоохранения Ленинградской области.

Анализируя показатель числа посещений к врачам на 1 жителя области в динамике, можно с уверенностью сделать вывод, что в течение последних двух десятилетий этот показатель снизился Если в 1980 г. на одного жителя приходилось в среднем 9 посещений в амбулаторно-

поликлинические учреждения районного уровня, то в 1990 г. каждый житель посетил врача в среднем 8,4 раза, а к 2000 г. обращаемость в амбула-торно-поликлинические учреждения составила 7,1 посещения в расчете на 1 жителя.

Посещения врачами пациентов на дому являются традиционной и неотъемлемой частью работы врачей, ведущих амбулаторный прием. Однако в сельской местности этот раздел работы врача имеет свои особенности. В среднем по области на каждою жителя пришлось в 2000 году 0,3 посещения врачом на дому. Таким образом, соотношение посещений на дому и посещения врачей на амбулаторной приеме составляют 1.24. Такое большое различие определяется условиями работы сельской амбулаторной службы в условиях значительной удаленности медицинских учреждений от мест проживания, плохим состоянием транспортных коммуникаций и прочими факторами

Важным разделом работы амбулаторно-поликлинических учреждений является диспансеризация населения. В целом по Ленинградской области уровень диспансеризации в 2000 году составлял 222,6 состоящих на учете в расчете на 1000 взрослого населения, причем этот показатель варьировал по районам, отличаясь более чем в 3 раза.

В настоящее время в связи с необходимостью рационализации и повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения в медицинскую практику активно внедряются новые формы организации ле-чебно-нрофилактической помощи. К таким формам, в частности, относятся дневные стационары и стационары на дому.

Однако, эти эффективные как с медицинской, так и с экономической точки зрения формы организации медицинской помощи населению нашли свое развитие далеко не во всех районах Ленинградской области. Число пролеченных в дневных стационарах в ряде районов превысило 1000-2500 человек, а в некоторых районах это число не превысило и ста пациентов, а в Бокситогорском районе и ряде городов дневные стационары вообще не функционируют.

То же самое можно сказать и о стационарах на дому.

Стационарное звено является наиболее высокоспециализированным, но в то же время и наиболее затратным этапом оказания лечебно-профилактической помощи населению. Именно поэтому в процессе реформирования здравоохранения важно уделять особое внимание эффективности использования коечного фонда.

В последнее десятилетие происходит процесс реформирования стационарной помощи, заключающийся в сокращении и перепрофилировании коечного фонда, а также в интенсификации его использования.

Уровень госпитализации (число госпитализаций на 1000 населения) за последние полтора десятилетия подвергся существенным колебаниям. Если в 1985 и 1990 гг. в течение года в среднем был госпитализирован каждый четвертый житель области, то к середине 90-х гг. этот показатель снизился до 190 госпитализаций на 1000 населения. Однако с 1998 г. наблюдается постепенное увеличение уровня госпитализаций (до 226 на 1000 населения). Известное значение здесь имеет снижение материального

уровня жизни населения, особенно пожилого населения, высокая стоимость медикаментов при амбулаторном лечении и другие факторы. В определенной степени на рост уровня госпитализации сельских жителей повлияло ухудшение доступности амбулаторно-поликлинической помощи жителям села по основному месту их жительства.

Следует отметить увеличение эффективности использования стационарных коек: оборот коек увеличился с 23,4 в 1995 г. до 28,1 в 2000 г., а средняя длительность пребывания больного в стационаре за этот период снизилась с 16,7 дн. до 14,1 дн.

Однако большие колебания оборота койки в разных районах области свидетельствуют о том, что далеко не везде стационары работают эффективно.

Среднее число дней работы койки в году по области составило 316 дней, что приближается к нормативным значениям для районных больниц (320 дней). Вместе с тем, в разных районах этот показатель был разным и порой резко отличался от среднерайонного уровня.

Следует отметить, что практически все районы и МО Ленинградской области (кроме г.Ивангорода) имеют более низкие показатели обеспеченности койками, чем в России в целом. Вместе с тем, за счет более высокого оборота коек, средней занятости койки в году, за счет более коротких средних сроков пребывания больных на койке, чем в целом по России, в стационарах Ленинградской области удалось достичь более эффективных результатов их деятельности и пролечить большее число больных, чем это было при работе стационаров по среднероссийским показателям.

Важным показателем качества и квалификации хирургической службы в стационарах того или иного района или МО является оперативная активность. При современной установке работы больниц на повышение эффективности использования коечного фонда должны становиться более жесткими показания к госпитализации на хирургические отделения. В 2000 г. среднерайонный показатель оперативной активности составил 42,7% (в областных ЛПУ - 52,8%). При этом в ряде районов и МО этот показатель был существенно ниже среднерайонного уровня: в Выборгском районе -34,7%, в Подпорожском районе - 33,8%, в г.Пикалево - 27,2%, в г.Светогорске - 30,1 %.

Недостаточная хирургическая активность в районах автоматически влечет за собой увеличение объема хирургической деятельности при «традиционных» хирургических болезнях на областном уровне, т.е. областная больница вынуждена выполнять хирургическую работу районных больниц, снижая тем самым объем узкоспециализированной хирургической помощи населению области.

Важную роль в организации медицинской помощи населению области играют специализированные службы.

Массовые флюорографические осмотры остаются одним из наиболее эффективных методов раннего выявления туберкулеза и злокачественных новообразований органов грудной полости.

Однако, число флюорографических осмотров в области, достигнув максимума во второй половине 80-х (в 1987 году 917,5 тысяч осмотров),

уже к началу 90-х годов сократилось более чем на треть, составив в 1990 г. 638,8 тысяч. Снижение продолжалось до середины 90-х годов, после чего наметился некоторый рост этого показателя, но и в 2000 году осмотрено только 67,1% человек от общего числа подлежащих таким осмотрам.

Удельный вес больных туберкулезом с распадом легочной ткани из числа впервые выявленных, в 2000 году в целом по районам составил 47,1%, то есть почти половина всех впервые выявленных больных страдала туберкулезом в запущенной стадии, а удельный вес выявленных больных с бактериовыделением составил 40,4%. Это свидетельствует о недостаточной эффективности работы фтизиатрической службы по раннему выявлению туберкулеза.

Динамика абсолютного числа посещений, выполненных к врачам-психиатрам, имеет тенденцию к снижению в течение последних пяти лет с 35201 до 19836, или на 43,6%. причем основной причиной такой тенденции следует считать изменение социально-правовой ситуации.

В тоже время, использование пропускной способности стационарных психиатрических учреждений характеризует их перегруженность. Высокие уровни госпитализации обуславливают необходимость в развертывании дополнительных коек. Это негативно отражается на показателях работы психиатрических стационаров.

Число койко-дней, проведенных больными в психиатрических стационарах Ленинградской области, также имеет тенденцию к росту. Если в 1997 году нагрузка на стационары составила 590511 койко-дней, то в 2000 году это число возросло до 612621 дня (+3,7%), а в 2001 году - до 750335 (+27,1%). Таким образом, наблюдается увеличение потребности в стационарной психиатрической помощи. Этот процесс подвержен влиянию различных факторов. Необходимо дополнительно изучить вопрос социальной помощи таким людям, ее развития и совершенствования.

В последние годы большое внимание уделяется развитию стационаро-замещающих технологий. Одной из таких форм оказания психиатрической помощи являются дневные стационары. Дневные стационары представляют собой прогрессивную и перспективную технологию оказания помощи больным, требующим интенсивного наблюдения и лечения. В то же время дневной стационар оказывается намного эффективнее в экономическом отношении, чем обычный стационар.

В седьмой главе рассмотрена роль областной клинической больницы в системе здравоохранения крупной области и прежде всего в развитии и внедрении современных медицинских технологий.

Окончание XX века совпало с бурным научно-техническим прогрессом, в т.ч. скачкообразным развитием медицинских технологий.

Новые медицинские лечебно-диагностические методы не только позволили уменьшить смертность, инвалидизацию, улучшить качество жизни при многих до этого неблагоприятно протекающих заболеваниях, но и сделать медицинские вмешательства гораздо менее травматичными и более безопасными для пациентов.

Для решения задачи развития новых медицинских технологий в регионе потребовалось:

- Определить приоритетные направления развития медицинских технологий, для чего следовало провести глубокий анализ демографической ситуации, заболеваемости населения, медицинской, экономической эффективности и безопасности различных диагностических и лечебных методов.

- Постоянно проводить реструктуризацию сети медицинских учреждений и «внутреннюю» реструктуризацию ЛПУ для замены устаревших лечебно-диагностических методов современными.

- Соблюдать принцип этапности оказания медицинской помощи, оснащать ЛПУ медицинской аппаратурой в зависимости от их уровня, концентрировать дорогостоящие медицинские технологии и высоко квалифицированные кадры там, где они могут использоваться наиболее оптимально.

Ведущим лечебным учреждением в Ленинградской области, центром оказания узкоспециализированной медицинской помощи и высоких медицинских технологий является многопрофильная Ленинградская областная клиническая больница (ЛОКБ), но для эффективного функционирования всей системы необходимо обновлять медицинские технологии в ЛПУ всех уровней, правильно определять перспективные направления их развития, соблюдать принципы этапности оказания медицинской помощи, обеспечить функционирование прямых и обратных связей между ЛПУ, координацию их работы.

В состав ЛОКБ входят: многопрофильный стационар (35 клинических в основном узкоспециализированных отделений, развернуто 1041 койка), консультативная поликлиника на 535 посещений в день по 47 специальностям, диагностический центр с 4 отделами (лучевой, лабораторной, функциональной, эндоскопической диагностики), 8 отделениями.

Одним из важных путей повышения интенсивности работы стационаров, снижения средней длительности пребывания больных на койке является внедрение новых современных технологий диагностики и лечения больных. Имеет место положительная динамика всех основных показателей, характеризующих деятельность ЛОКБ.

Частота использования в ЛОКБ сложных инструментально-лабораторных методов диагностики за 1993-2002 гг. существенно возросла. Так число исследований в 1998-2002 гг. по отношению к 1993-1997 гг. составило: компьютерная томография - 438%; магнито-резонансная томография - 125%; эхокардиография с доплерографией - 165%; электроэнцефалография - 112%; доплерография сосудов - 254%; иммунологические лабораторные методы - 461%.

Диагностические и лечебные манипуляции, выполненные в ЛОКБ с использованием эндоскопических методик за 12 летний период, также стали применяться заметно чаще. Развитие за последние 3 года профилактического направления эндоскопической диагностики и лечения онкологических заболеваний желудка получило международное признание.

В 1994 г. в ЛОКБ был организован Центр лапароскопической хирургии и гинекологии.

К первоочередным задачам Центра относится так же развитие эндови-деохирургической службы в Ленинградской области. В настоящее время в

6 больницах области выполняется около 500 операций в год. К концу 2002 г. закуплено оборудование еще для 9 больниц. На наш взгляд, приоритетным направлением для ЛПУ области является применение эндовидеохи-рургических методов в ургентной хирургии и при плановых вмешательствах по поводу желчнокаменной болезни, паховых грыж, гинекологической патологии.

Следует выделить несколько основных принципов оснащения учреждений здравоохранения техникой для выполнения сложных диагностических (лабораторная служба, большинство методов функциональной диагностики, др.) и лечебно-диагностических технологий (лучевые, эндоскопические методики, электрокардиостимуляция и т. д.):

Соответствие уровня технологии виду оказываемой медицинской помощи;

Приоритет современных технологий (например, для лучевых и эндоскопических методов с цифровой обработкой сигнала);

Приоритетное использование отечественной рентгеновской техники;

Максимальная концентрация сложных и дорогостоящих видов лучевых исследований;

Максимальная доступность неотложных и наиболее распространенных рентгенологических (легкие, кости и суставы), флюорографических (легкие) и ультразвуковых (органы брюшной полости и малого таза) исследований.

Для обеспечения большей доступности современных медицинских технологий для жителей небольших населенных пунктов, сельского населения, по нашему мнению, целесообразно классифицировать ЛПУ, оказывающие квалифицированную врачебную помощь, кроме сельских врачебных амбулаторий, следующим образом:

- Первый уровень. ЛПУ, в которых оказывается только квалифицированная помощь, а специализированная отсутствует.

- Второй уровень. ЛПУ, в которых наряду с квалифицированной общеврачебной, оказывается и специализированная диагностическая и лечебная помощь.

- Третий уровень. Межрайонные центры, оказывающие сложные виды специализированной медицинской помощи.

- Четвертый уровень. Областные центры, оказывающие узкоспециализированную диагностическую и лечебную помощь, базирующиеся в ведущих лечебных учреждениях областного подчинения.

- Пятый уровень. Межобластные центры (например, для всего СевероЗападного региона), применяющие такие высокие технологии, как трансплантация печени, легких, клонирование клеток, возможно органов, алло-генная трансплантация костного мозга и др.). Лечебно- диагностические технологии, оснащение аппаратурой должно соответствовать решаемым в этих учреждениях медицинским задачам.

С нашей точки зрения для развития современных медицинских технологий в регионе необходимо:

- разработка для каждой области программы развития высокотехнологичных видов лечебной и диагностической помощи для ЛПУ всех уровней.

При их отборе следует соблюдать приоритет технологий, применяемых для наиболее социально и медицински значимых для данной территории заболеваний, принципы доказательной медицины;

- соблюдение этапности медицинской помощи населению области с учетом максимально возможной доступности современных медицинских технологий для жителей небольших населенных пунктов и сельской местности. С этой целью можно применить предложенную нами классификацию ЛПУ по их уровню, принципы соответствия применяемых технологий видам оказываемой помощи, максимальную концентрацию сложных видов лечебно-диагностической помощи, необходимость обеспечения населения неотложной помощью;

- обеспечение преемственности в оказании лечебно-диагностической помощи жителям региона;

- обеспечение высокого качества медицинской помощи в традиционных направлениях медицины, без которого невозможно развитие высоких медицинских технологий, и обеспечение эффективности работы всей системы здравоохранения в регионе.

В восьмой главе представлены результаты изучения мнения населения области об организации медицинской помощи.

Как известно, одной из главных особенностей организации медицинской помощи сельским жителям является ее этапность. Поэтому нами было изучено мнение населения области по данному вопросу среди пациентов различных ЛПУ разных этапов сельского здравоохранения: ФАПов, амбулаторий и поликлиник, стационаров.

При организации медицинской помощи сельским жителям исторически большую роль играли и играют средние медицинские работники и специальные учреждения, где они работают - ФАПы, а эти учреждения являются самыми близкими и самыми доступными для сельских жителей.

Вообще одним из кардинальных вопросов организации медицинской помощи сельским жителям является ее физическая доступность для населения сельских мест. Особую остроту эта проблема приобретает при организации амбулаторной помощи.

Поэтому нами при изучении мнения населения об организации медицинской помощи, прежде всего было изучено мнение посетителей ФАПов.

Несмотря на то, что ФАПы являются самыми близкими к сельскому населению и доступными медицинскими учреждениями, данные пункты так же не располагаются в каждой деревне или других населенных пунктах.

Абсолютное большинство респондентов (82,3%) указали, что ФАП расположен в пункте их проживания, еще 6,3% отметили, что ФАП расположен на расстояний до 1-го км от пункта их проживания, а вот 11,4% считают, что ФАП расположен на более значительном расстоянии от их места жительства, в гом числе 5,1% отмечают, что ФАП удален на расстоянии более 5 км.

Вообще кратность посещений ФАПов оказалась практически одинаковой у лиц разного пола, с небольшим преобладанием ее у женщин. В то же время с увеличением возраста отмечается увеличение кратности посеще-

ния ФАП в течение 2001г. Так, если в среднем однократно ФАП посетили 18,9% респондентов, то в группе лиц 60 лет и старше таких оказалось только 10,7%, а многократно (4 раза и больше) ФАП посетили 57,1% лиц пожилого возраста (в других возрастных группах этот показатель составил 22,5-23,8%). Наконец, ни разу в 2001 году на ФАП не обратились 23,8% лиц в возрасте до 30 лет, 19,8% - возрасте 30-59 лет и только 3,6% - в возрасте 60 лет и старше.

Важным критерием качества медицинской помощи и уровня ее организации является степень удовлетворенности населения работой того или иного учреждения. Из общего числа респондентов только 1/2 (49,7%) полностью удовлетворены работой ФАПов, ещё 31,5% - удовлетворены "не совсем", а 13,3% - не удовлетворены (еще 5,5% не смогли ответить на этот вопрос). Женщины, как обычно, более требовательны к разным аспектам организации медицинской помощи, чем мужчины. Более требовательными к работе ФАПа оказались респонденты более молодого возраста. Если среди респондентов в возрасте до 30 лет полностью удовлетворенных работой ФАПов - только 38,1%, а неудовлетворенных -19,1%, то среди респондентов 60 лет и старше только 7,1% не удовлетворены работой ФАПов, а абсолютное большинство (67,9%) оказались полностью удовлетворенными работой этих медицинских учреждений.

Наиболее острой и сложной проблемой организации медицинской помощи населению области и в особенности сельским жителям является проблема организации врачебной амбулаторной помощи

Из общего числа респондентов 85,2% в течение 2001г. обращались за амбулаторной помощью, в том числе, 54,9% - в поликлинику, 21,4% - в амбулаторию и 8,9% имели обращения в течение года и в поликлинику, и в амбулаторию. В тоже время 14,8% опрошенных пациентов в 2001г. в амбулаторные учреждения не обращались.

Логично было бы ожидать существенных различий в медицинской активности у жителей разных населенных пунктов в связи с известными различиями в физической доступности для них врачебных амбулаторных учреждений. Однако оказалось, что наибольшая доля (16,1%) не обращавшихся в амбулаторные учреждения в 2001г. оказалась среди жителей городов, а среди жителей деревень (14,2%) и поселков (12,7%) этот показатель даже ниже, правда, статистически различия несущественны (Р>0,05).

Одним из показателей работы амбулаторных учреждений является кратность посещений, которая в определенной мере свидетельствует и о доступности амбулаторной помощи. Из общего числа респондентов 21,0% в 2001г. сделали по одному посещению врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, еще 20,0% - по два, а большая часть (41,9%) выполнили по три и более посещений (еще 14,8% в амбулаторные учреждения в этом году не обращались, а 2,3% не помнят количества посещений врачей).

Одним из аспектов, в значительной мере определяющих уровень удовлетворенности населения амбулаторной помощью и уровень организации амбулаторной помощи в области, является ее доступность для населения. Причем, если среди сельских жителей в решающей степени уровень дос-

тупности амбулаторной помощи определяется ее физической доступностью, т.е. расстоянием на котором находится амбулаторное учреждение от места жительства пациента, то в городах, как небольших, так и крупных уровень доступности амбулаторной помощи в первую очередь определяется возможностью для пациента получить талон на прием к врачу и попасть на такой прием без больших затрат времени (в очередях и т.д.). Из общего числа респондентов только 40,5% указали на доступную амбулаторную помощь, а более 1/2 (54,4%) отметили или наличие «некоторых трудностей» или то, что на прием к врачам определенных специальностей попасть «очень трудно» (еще 5,1% затруднились ответить на этот вопрос).

Удовлетворенность организацией медицинской помощи, в частности -амбулаторной помощью, это естественно, несколько субъективный, но комплексный показатель, характеризующий организацию помощи. На уровень данного показателя влияют такие факторы, как качество медицинской помощи, деонтологические аспекты поведения медицинских работников на приеме, физическая доступность амбулаторных учреждений, специализация врачебной помощи и возможность получении талона на прием к врачу, очереди перед кабинетом врача. Можно ожидать влияния на уровень удовлетворенности организацией амбулаторной помощи возрастно-половых отличий в структуре респондентов.

Надо отметить, что полностью удовлетворенных организацией врачебной амбулаторной помощью в области оказалось не так много - только 31,9% указали в анкетах, что они полностью удовлетворены организацией такой помощи. Более 1/2 (53,8%) респондентов оказались удовлетворенными «не совсем», а 14,3% отметили, что они организацией врачебной амбулаторной помощи не удовлетворены.

Одной из важных и сложных задач сельского здравоохранения является организация населению стационарной помощи. На протяжении нескольких последних десятилетий XX в. в России проводилось реформирование стационарной помощи в сельской местности, которое сопровождалось снижением роли в оказании стационарной помощи сельских участковых больниц (СУБ), их реорганизацией и увеличением роли центральных районных больниц (ЦРБ) и областных больниц.

Важным вопросом, влияющим на уровень удовлетворенности населения организацией стационарной помощи, является вопрос доступности для населения стационарной помощи. В организации медицинской помощи населению области данный вопрос играет принципиальное значение не только в силу особой значимости больниц для оказания помощи наиболее тяжелым и сложным больным, но и в силу экономической, да и медицинской целесообразности реформирования сельских участковых больниц (СУБ). Известно, что доступность стационарной помощи в области определяется не только достаточным уровнем обеспеченности населения стационарными койками, но и месторасположением больницы, наличием хорошо развитого общественного транспорта и удовлетворительным, состоянием дорог.

Из общего числа респондентов большинство (59,5%) заявили о полной доступности стационарной помощи, еще 1/4 часть (25,0%) отметили, что

стационарная помощь «не совсем доступна», а каждый 10-ый респондент 10,0%-й указал в анкете, что стационарная помощь «трудно доступна».

На уровень удовлетворенности пациентов стационарной помощью оказывают влияние многочисленные факторы: качество питания в больнице, обеспечение медикаментами, деонтологические аспекты поведения врачей и среднего медицинского персонала, доступность стационарной помощи, в незначительной степени - пол и возраст пациентов. Стационарной помощью при данной госпитализации вполне удовлетворены - 68,6% респондентов, «не совсем» - 28,9% и остались неудовлетворенными -2,5%.

Таким образом, анализ мнения пациентов лечебно-профилактических учреждений Ленинградской области позволяет сделать следующие выводы:

- доступность амбулаторной врачебной помощи в области недостаточно высокая: только 40,5-48,6% пациентов разных ЛПУ в своих анкетах отметили полную доступность такой помощи, 26,3-28,3% считают, что при получении врачебной амбулаторной помощи имеются определенные трудности, а 20,3-26,1% указали, что на прием к врачам попасть трудно (кроме того, 4,8-5,1% респондентов не смогли ответить на этот вопрос);

- несмотря на определенные трудности, по мнению респондентов, получения врачебной амбулаторной помощи практически 3/4 опрошенных в 2001г. обращались за такой помощью. Посещения амбулаторных врачей в 2001г. отметили 73,4% респондентов стационаров, 79,2% - ФАПов и 85,2% респондентов врачебных амбулаторных учреждений;

- чувство полной удовлетворенности от деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений испытывают далеко не все респонденты- от 19,2% среди посетителей ФАПоп (правда, еще 11,1% респондентов не сумели ответить на этот вопрос) до 31,9% посетителей амбулаторных врачебных учреждений В то же время от 14,3% посетителей поликлиник до 22,8% посетителей ФАПов полностью не удовлетворены организацией амбулаторной врачебной помощи. Основной причиной неудовлетворенности амбулаторной врачебной помощью являются трудности получения талона на прием к врачу, длительные ожидания приема врача в очереди;

- доступность стационарной помощи отметили несколько больший процент опрошенных, чем доступность амбулаторной помощи. Факт полной доступности стационарной помощи отметили от 48,3% посетителей ФАПов до 59,5% посетителей поликлиник. Только от 10,0% до 14,7% респондентов в разных учреждениях указали, что стационарная помощь трудно доступна, остальные отметили либо некоторые трудности при получении стационарной помощи или не ответили на этот вопрос;

- вполне удовлетворены стационарной помощью от 34,7% посетителей поликлиник до 68,6% респондентов стационаров. Не удовлетворены стационарной помощью от 2,5% госпитализированных респондентов до 19,5% опрошенных посетителей поликлиник. Основной причиной не полного удовлетворения стационарной помощью являются недостаточно высокое качество питания в стационарах, недостаточное обеспечение (и в связи с этим необходимость приобретать за свой счет в аптеках) медика-

ментами, нарушение деоктологических аспектов поведения врачей и медсестер, а также не всегда полная доступность стационарной помощи.

В девятой главе представлены результаты изучения мнения врачей о состоянии здравоохранения в области и перспективах его развития.

Для углубленного анализа состояния здравоохранения в области, и с целью разработки предложений по его совершенствованию важное значение имеет изучение мнения врачей по данному вопросу. Проведение анонимного анкетирования позволяет выявить максимально объективную оценку деятельности медицинских учреждений области с точки зрения работников ведущего звена здравоохранения - врачей, которые способны не только квалифицированно оценить работу медицинских учреждений, но и высказать наиболее обоснованные и существенные предложения по улучшению их деятельности, совершенствованию развития здравоохранения области.

Абсолютное большинство врачей отвечает, безусловно, хорошо представляя предмет опроса, т.к. средний медицинский стаж респондентов составил около 20 лет.

Условия, в которых работают врачи, во многом определяют тот уровень медицинского обслуживания, который могут обеспечить населению области медицинские учреждения в настоящее время.

Очевидно, что уровень материально-технического оснащения учреждений, где работают респонденты, оставляет желать много лучшего, т.к по пятибалльной системе средняя оценка данного вопроса составила 2,9 балла (±0,05), т.е. только 58% от максимально возможной оценки.

Важным фактором, свидетельствующим об условиях работы учреждения, является укомплектованность штатов, а в сельской местности особенно актуальным является укомплектованность штатов врачей. Следует отметить, что средняя оценка укомплектованности штатов врачей в сельской местности оказалась даже несколько выше, чем можно было бы этого ожидать. Средний балл по данному вопросу составил 3,60 (+0,06), т.е. 72% от максимально возможной оценки. Небезынтересно, что по оценке самих врачей укомплектованность штатов врачей в учреждениях 1-го этапа (СВА и СУБ) даже несколько лучше (средний балл - 3,98^0,12), чем в ЦРБ (3,51) или в районной поликлинике (3,48).

Оценка укомплектованности штатов медицинских сестер составляет в среднем 3,52 балла или 70,4% от максимально возможной оценки, т е практически такая же, как и укомплектованности штатов врачей.

Важнейшим условием нормального функционирования любого ЛПУ является достаточный уровень его финансирования. В течение последних 10 лет в силу коренных социально-экономических преобразований в стране которые сопровождались кризисными явлениями в экономике, финансирование учреждений здравоохранения, явно недостаточное и в прежней системе здравоохранения, приняло на определенном этапе угрожающе низкий уровень. В настоящее время, следует признать, положение с финансированием ЛПУ несколько улучшилось, однако еще далеко не достигает оптимального уровня. Более 1/2 (59,4%) респондентов неудовлетворительно оценили уровень - финансирования ЛПУ и только 8,1% дали

хорошую или отличную оценку. Средний балл оценки финансирования составил 2,32, т.е. только 46,4% от максимально возможной оценки.

Оценка уровня финансирования незначительно отличается в разных учреждениях, однако следует отметить, что и по данному параметру средний балл в СУБ и СВА несколько выше, чем в районных учреждениях здравоохранения, особенно, в районной поликлинике.

Большую роль в повышении качества медицинской помощи, играет уровень удовлетворенности своей работой медицинских работников и, прежде всего, врачей. На вопрос анкеты об удовлетворенности работой в настоящее время только 18,2% ответили, что они полностью удовлетворены своей работой. Больше 1/2 (57,9%) своей работой удовлетворены «не совсем», а 18.3% - не удовлетворены, т.е. доля удовлетворенных и неудовлетворенных работой одинаковая. Еще 5,6% респондентов не смогли ответить на этот вопрос. Таким образом, средняя оценка уровня удовлетворенности работой составляет 66,7% от максимально возможной.

На уровень удовлетворенности врачей своей работой оказывает влияние. правда, может быть не очень сильное, большое числе факторов: пол, возраст, должность, специальность и т.д

Определенный интерес представляет распределение стационарных учреждений, куда врачи предпочитают направлять больных для оказания лечебно-диагностической помощи в сложных случаях. Большинство респондентов (67,2%) указали, что таким учреждением является областная больница, что свидетельствует о достаточно высоком авторитете данного учреждения среди врачей области. Естественно, имея рядом Санкт-Петербург с его мощным научным и клиническим потенциалом у определенной доли врачей (23,9%) есть желание в наиболее сложных случаях направлять больных в клиники НИИ и медицинских вузов, более того, 6,4% считают, что для этого следует использовать городские больницы и 2,5% - другие учреждения.

Таким образом, областная больница, очевидно, выполняет свою функцию узкоспециализированного и высококвалифицированного учреждения, которому врачи области, прежде всего, доверяют лечение и диагностику больных в наиболее сложных случаях.

Одной из наиболее важных и сложных для решения проблем сельского здравоохранения является организация доступной для населения амбулаторной помощи. Определенный интерес представляет профессиональный взгляд на эту проблему, т.е. мнение врачей о доступности амбулаторной помощи. Следует отметить, что врачи более оптимистично смотрят на эту проблему, чем население: более 3/4 из них (75,3%) считают амбулаторную помощь вполне доступной, правда, 15,4% респондентов полагают, что амбулаторная помощь малодоступна, а еще немалая часть (9,3%) не могут ответить на данный вопрос.

Наблюдается определенная связь между доступностью, по мнению респондентов, госпитализации в вышестоящие учреждения и доступностью амбулаторной помощи. Так, среди респондентов, считающих госпитализацию в вышестоящие учреждения вполне доступной, 83,6% полагают, что амбулаторная помощь доступна, и только 10,7% думают иначе. В

группе респондентов, которые считают стационарную помощь трудно доступной, только 68,1% считают амбулаторную помощь доступной, а 25,4% малодоступной. В целом из общего числа респондентов только немногим более 1/2 (47,7%) считают вполне доступной для населения и стационарную (в вышестоящие учреждения) и амбулаторную помощь, 5,7% наоборот, полагают, что и госпитализация в вышестоящие стационары труднодоступна, и амбулаторная помощь малодоступна и еще 3,9% не сумели ответить ни на один из 2-х вопросов. Остальные 42,7% имеют различное мнение по поводу доступности стационарной и амбулаторной помощи.

В последние 10 лет наряду с коренными социально-экономическими преобразованиями происходило дальнейшее реформирование здравоохранения и активное введение системы ОМС. В связи с этим особый интерес представляет мнение врачей об изменениях в здравоохранении в течение данного периода времени На вопрос анкеты о том, как изменилась доступность амбулаторной помощи населению за последние 10 лет, 24,1% респондентов ответили, что доступность амбулаторной помощи улучшилась, еще 22,3% - осталась на прежнем уровне и заметная часть респондентов (14,9%) испытали затруднение при ответе на этот вопрос. В то же время более, чем 1/3 (38,7%) опрошенных врачей считают, что доступность амбулаторной помогай населению в течение последних 10 лет уменьшилась.

Как известно, одной из важнейших причин реформирования здравоохранения в последнее десятилетие явилась острая необходимость повышения качества медицинской помощи. Данная проблема является весьма актуальной для здравоохранения страны в целом, естественно, не была исключением и для сельского здравоохранения. В сельской местности проблема качества медицинской помощи выступает параллельно с проблемой ее доступности. В то же время следует иметь в виду, что и доступная медицинская помощь не всегда может быть качественной. Поэтому одним из актуальных вопросов изучения перемен в здравоохранении на протяжении последних 10 лет, т.е. периода реформирования здравоохранения, является анализ мнения врачей о тенденциях качества медицинской помощи за этот период. С одной стороны, с удовлетворением следует отметить, что каждый 3-ий респондент (33,3%) считает, что качество медицинской помощи в последние 10 лет выросло, а еще 24,5% не изменилось. В то же время еще почти 1/3 (30,9%) полагают, что качество медицинской помощи ухудшилось и 11,3% не смогли ответить на вопрос.

В комплексе повышение доступности медицинской помощи и улучшение ее качества в течение последних 10 лет отметили только 16,2% респондентов, еще 12,0% указали, что и доступность и качество помощи остались в течение 10 лет изменений, а каждый 5-ый респондент (20,1%) заявил, что и доступность медицинской помощи населению уменьшилась, и качество помощи ухудшилось. Еще 5,3% не смогли ответить ни на один из указанных вопросов. Таким образом, мнение 53,6% о тенденциях в течение последних 10 лет и доступности, и качества медицинской помощи совпадает, а среди оставшихся 46,4% это мнение не совпадает: что-то имеет положительные тенденции, а что-то - отрицательные.

Для того, чтобы лучше понять представления врачей области о тенденциях развития здравоохранения в последние 10 лет следует выяснить их отношение к основной реформе здравоохранения - введению ОМС. Несмотря на то, что с момента введения ОМС прошло уже чуть менее 10 лет следует отметить, что в целом данная реформа не понята и не принята большей частью врачей области. Об этом прямо свидетельствуют их ответы на вопрос анкеты «Как влияет ОМС на оказание медицинской помощи в Вашем учреждении?» Из общего числа респондентов только 1 из 10 (10,3%) заявил о положительном влиянии ОМС, еще 23,8% - считают, что ОМС никак не влияет на оказание медицинской помощи в их учреждении, а почти 1/5 часть (19,8%) почти за 10 лет не разобрались с данным вопросом Хуже всего то, что почти 1/2 врачей (46,1%) уверены в том, что ОМС отрицательным образом влияет на работу их учреждений.

Таким образом, с сожалением приходится констатировать, что введение ОМС в ЛПУ Ленинградской области, очевидно, до настоящего времени не совсем достигло своей цели.

Анализ пожеланий и предложений врачей по совершенствованию оказания медицинской помощи в области свидетельствует о том, что, очевидно, реально преимущества введения системы ОМС врачи почувствуют, прежде всего, в случае оптимизации уровня финансирования их учреждений. На просьбу выразить в анкете предложения и пожелания по перспективам развития сельского здравоохранения откликнулись 64,0% всех респондентов, которые в расчете на 100 опрошенных отметили 126 различных пожеланий Абсолютное большинство всех предложений и пожеланий (72,2%) составили такие, которые прямо или косвенно связаны с оптимизацией решения вопросов финансирования.

Кроме того, 13,0% считают необходимым повысить укомплектованность штатов врачей и средних медицинских работников Среди остальных 14,8% предложений и пожеланий наиболее настойчиво звучат предложения по увеличению тарифов по ОМС, приближению медицинской помощи к населению, сохранению СУБ, развитию и укреплению ФАПов и Др.

ВЫВОДЫ

1. Медико-демографические показатели Ленинградской области, как типичной агропромышленной области Северо-Западного федерального округа, свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях в народонаселении области. Показатель рождаемости сократился с 11,0%о в 1990 г. до 6,8%о в 2000 г. Показатель смертности с 1990 г. увеличился на 1/3 с 12,5%о до 18,8%о в 2000 г. Естественная убыль населения в некоторые годы последнего десятилетия XX века превышала 10%о (1993, 1994, 1995, 1999, 2000 гг) Заметно снизился в области такой важный показатель благополучия населения как «средняя продолжительность предстоящей жизни» с 68,7 лет в 1990 г. до 62,9 лет в 2000 г. (у мужчин до 56,2 лет).

2. Анализ основных показателей заболеваемости населения области в динамике за последние 10 лет XX века свидетельствует в целом о негативных тенденциях здоровья жителей области, как и в целом по РФ. За этот же период заметно возросли показатели заболеваемости населения социально-значимыми болезнями. В структуре инфекционных заболеваний особую тревогу вызывают острые кишечные инфекции (рост на 31,4%), дифтерия (1990 г. 0,1 на 100000 населения, 2000 г. 2,1). Первичная заболеваемость туберкулезом выросла в области более чем в 2 раза, сифилисом в 43 раза, отмечен рост смертности oi туберкулеза в 3 раза. Отмечен рост онкологической заболеваемости и увеличение доли впервые выявленных больных в III - IV стадиях. Заболеваемость алкогольными психозами выросла в 4 раза.

3. Наряду с основной причиной заболеваемости населения области социально-зависимыми болезнями - существенное ухудшение социально-экономических условий жизни абсолютного большинства жителей, другой важной причиной являются явные недостатки в организации лечебно-профилактической помощи населению в связи с ухудшением финансирования здравоохранения. Так, снизился процент охвата жителей флюорографическими и цитологическими исследованиями от числа подлежащих таким осмотрам; увеличилась доля больных (туберкулезом, онкологическими заболеваниями) выявляемых в наиболее тяжелых стадиях болезни. Ухудшились показатели диспансерного обслуживания жителей области.

4. Одним из достаточно объективных и сопоставимых в динамике «маркеров» состояния здоровья населения, проживающего на конкретной терриюрии (в области), являются показатели медицинского освидетельствования граждан при постановке их на воинский учет и при призыве на военную службу. Именно призывники конца XX века начала XXI века будут в существенной степени определять здоровье нации в первой половине XXI века. В Ленинградской области в последние годы имеется тенденция к снижению доли освидетельствованных, полностью годных к военной службе. Доля годных к военной службе при призыве уменьшается по сравнению с таким показателем при первичной постановке на воинский учет. Показатели медицинского освидетельствования юношей призывного возраста наглядно характеризуют отсутствие эффективной работы по оздоровлению подростков. Основной причиной в структуре всех причин освобождения подростков от военной службы, по данным областной призывной комиссии в 2001 г., были психические расстройства (45,2%), в т ч. наркомании (31,9%).

5. Среди важнейших составляющих ресурсов системы здравоохранения области являются медицинские кадры. В последние десятилетия в области отмечено снижение численности медицинских кадров - за период с 1985 г. по 2001 г. врачей стало на 28,5% меньше, а медицинских сестер -на 35,9%. Соотношение врачей и средних медицинских работников ухудшилось и стало 1:2,5. Снизилась укомплектованность штатов врачей (до 66%) и среднего медперсонала (до 72%). Текучесть кадров медперсонала увеличилась до 14%. Вместе с тем, повысилась квалификация работающих в отрасли: доля аттестованных врачей увеличилась до 65,7%, а медсестер -

до 73,9%. Усилились различия в показателях обеспеченности медицинскими кадрами разных районов и медицинских образований области.

6. За последние годы в области отмечается резкое сокращение медицинских учреждений первичного звена здравоохранения, связанное в основном с оттоком медицинских кадров и сокращением финансирования. Число фельдшерско-акушерских пунктов сократилось на 30% (186), фельдшерских здравпунктов - на 83,4%, районных больниц на 29%, участковых больниц - на 13%. Закрыты все врачебные здравпункты, а из 6 родильных домов функционирует лишь 1. В результате сокращения сети учреждений первичного звена здравоохранения без доступной медицинской помощи в первую очередь оказались жители отдаленных «неперспективных» сел и деревень, где проживает в основном пожилое население, у которого отмечен самый высокий уровень потребности в медико-социальной помощи.

7. Основными учреждениями, оказывающими стационарную помощь населению районов области, являются центральные районные больницы. Обеспеченность районов области койками составляет 7,1 койку на 1000 жителей, однако она неравномерна в разных районах и колеблется от 3,6 коек на 1 ООО в Волховском районе до 10,3 - в Сланцевском районе и 11,5-МО Кузнечное. Профиль коек в ЦРБ не всегда соответствует потребностям населения в специализированной помощи и требует научного обоснования.

8. Центральным учреждением медицинской помощи жителям области остается областная больница, где организована высококвалифицированная и узкоспециализированная лечебная и диагностическая помощь как стационарного, так и амбулаторного типов. В ЛОКБ открыто 35 клинических специализированных отделений, в которых развернуто 1041 койка, консультативная поликлиника на 535 посещений в день по 47 специальностям, диагностический центр с 4 отделами и 8 отделениями. За последние 10 лет средняя длительность лечения больных в целом сократилась на 20,7%, а оперированных больных - на 17,5%. Дооперационный койко-день сократился на 13%. Больничная летальность снизилась на 'Л (с 1,5% до 1,1%), а послеоперационная летальность сократилась на 35,8% (с 1,4% до 0,9%). Достигнутые успехи - это результаты организации лечебно-диагностического процесса в ЛОКБ и внедрения новейших медицинских технологий.

9. В настоящее время и в перспективе областная больница должна быть ценфом новейших передовых медицинских технологий, доказавших бесспорную медицинскую, социальную и экономическую эффективность. Вместе с тем, успешное, эффективное и экономически целесообразное развитие таких технологий в областной больнице невозможно без внедрения определенных новых технологий на всех этапах оказания лечебно-профилактической помощи населению области с учетом соответствия уровня технологии виду оказываемой помощи на том или ином этапе сельского здравоохранения. Разработанная многоуровневая классификация ЛПУ области с учетом внедрения передовых медицинских технологий позволяет оптимизировать алгоритм диагностики и лечения тех или иных

больных и более эффективно использовать дорогостоящую аппаратуру и методы диагностики и лечения на всех этапах оказания медицинской помощи жителям области.

10. Анализ мнения посетителей различных амбулаторно-поликлинических учреждений области свиде1елылвуе1 о том, что население не полностью удовлетворено организацией амбулаторной помо-щи(68,1%), что в значительной степени связано с ее доступностью Доступной врачебную амбулаторную помощь считает только 40,5% опрошенных, причем доступность амбулаторной помощи определяется не только и, скорее всего, не столько физической близостью врачебных амбулаторных учреждений к месту жительства респондентов, сколько возможностью попасть на прием к врачу.

11. Доступность стационарной помощи в области отметили от 48,3% посетителей ФАП до 59,5% посетителей поликлиники Только от 10,0% до 14,7% респондентов в различных медицинских учреждениях области указали, что стационарная помощь труднодоступна.

12. Вполне удовлетворены стационарной помощью от 34,7% посетителей поликлиник до 68,6% респондентов стационаров. Не удовлетворены стационарной помощью от 2,5% госпитализированных респондентов до 19,5% опрошенных посетителей.поликлиник. Основными причинами неудовлетворенности пациентов стационарной помощью являются недостаточно высокое качество питания, необходимость приобретать в ряде случаев отсутствующие в больнице медикаменты за свой счет, имеющие место в отдельных случаях нарушения деонтологических аспектов поведения врачей и медицинских сестер, а также не всегда полная доступность стационарной помощи.

13. При опросе врачей, работающих в разных типах ЛПУ обласш, удалось выяснить, что лишь 18,2% врачей своей работой полностью удовлетворены и столько же (18,3%) - совсем не удовлетворены. Почти 1/5 врачей (22,5%) считают, что стационарная помощь в области для пациентов труднодоступна, а 15,4% врачей считают, что амбулаторная помощь в области малодоступна. При этом более трети (38,4%) врачей считают, что за последние 10 ле1 доступность амбулаторной помощи уменьшилась, еще 30,9% считаю!, что качество улучшилось или осталось на прежнем, хорошем уровне. Более половины врачей области считают, что введение системы ОМС оказало негативное влияние на развитие и финансирование здравоохранения в целом и особенно - сельского здравоохранения

14. Абсолютное большинство (72,2%) врачей, работающих в ЛПУ области, видят перспективы дальнейшего развития здравоохранения в увеличении финансирования областного здравоохранения, в т.ч. 15,5% считают необходимым улучшать систему финансового обеспечения ЛПУ в целом, 18,2% - повысить заработную плату врачам, работающим в ЛПУ сельского здравоохранения, 38,6% - укрепить материально-техническую базу ЛПУ, 13,0% врачей считают необходимым повысить укомплектованность штатов врачей и медицинских сестер, связывая это с повышением зарплаты медперсонала. Среди прочих предложений следует выделить предложения врачей о приближении медицинской помощи к населению, сохра-

нении ФАП и СУБ, и СВА в отдаленных труднодоступных селах, т.е. о повышении доступности медицинской помощи сельскому населению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В целях снижения заболеваемости населения крупной агропромышленной области, прежде всего, социально значимыми болезнями необходимо наряду с активизацией комплекса мер по привитию населению знаний и навыков здорового образа жизни (в т.ч. через средства массовой информации) восстановить в полном объеме профилактические осмотры, скрининг-исследования среди декретированных контингентов на предмет раннего выявления и минимизации факторов риска, способствующих этим заболеваниям. Предложить территориальному фонду ОМС рассмотреть вопросы финансирования всех необходимых профилактических мероприятий среди областного населения.

2 Показатели здоровья населения ввести в социально-экономический мониторинг населения области и признать их приоритетное значение. Во все областные целевые программы по лечению социально-значимых болезней включать разделы, направленные на профилактику и диспансеризацию профильных больных, с учетом этапности сельского здравоохранения, конкретного объема медико-профилактической помощи на каждом этапе и с определением объемов и источников финансирования этих профилактических мероприятий.

3. В качестве «маркеров» состояния здоровья населения на конкретных территориях могут быть использованы результаты освидетельствования юношей при постановке их на воинский учет и при призыве в армию. Эти показатели необходимо анализировать в динамике и разрабатывать эффективные комплексные программы профилактики тех заболеваний, которые являются основными причинами освобождения молодых людей от военной службы.

4. В целях эффективного решения проблемы закрепления медицинских кадров в системе областного здравоохранения необходимо органам власти (как областным, так и районным) разработать и реализовать систему мер, направленных на повышение заработной платы медицинских работников, решение их жизненных и социальных проблем, совершенствование системы повышения их квалификации, создания условий труда, отвечающих современным требованиям медицинской профессии Направлять по контракту жителей области в медицинские вузы, в учебные заведения последипломного образования с последующей их отработкой в области.

5. При перепрофилировании «неперспективных» участковых больниц и врачебных амбулаторий в медико-социальные учреждения (дома сестринского ухода, отделения долечивания, хосписы и т.д.) необходимо на их базе организовывать амбулаторный прием населения, проживающего на территории бывшего врачебного участка, силами медицинского персонала реорганизованных учреждений с оплатой их труда, а также расходных материалов (медикаменты и т.д.), необходимых для обслуживания приписно-

го населения, из средств ОМС. В отдаленных населенных пунктах с целью сохранения доступности амбулаторной помощи населению, проживающему в «неперспективных» селах, необходимо по возможности оставлять и финансировать из бюджетных средств ФАПы, врачебные амбулатории, сельские участковые больницы.

6. В целях укрепления ЦРБ, оптимизации их деятельности количество коек (мощность больницы) и их профиль должны бьпь научно обоснованы, должна быть обеспечена транспортная доступность ЦРБ для любого жителя района, а также круглосуточная доступная консультативная помощь специалистов областной больницы врачам ЦРБ и других медицинских учреждений районов. Целесообразно развитие телемедицинских технолог ий в ЛПУ области с учетом этапности областного здравоохранения.

7. При развитии новых медицинских технологий в ЛПУ других областей РФ может быть использована многоуровневая классификация ЛПУ Ленинградской области и перечень тех или иных современных технологий и аппаратуры для каждого уровня (этапа) оказания лечебно-диагностической помощи, разработанные и апробированные в течение ряда лет в ЛОКБ. При отборе высокотехнологичных видов лечебной и диагностической помощи следует соблюдать приоритет технологий, применяемых при заболеваниях, наиболее значимых с социальных и медицинских позиций для данной территории.

8. Результаты социологических исследований в ЛПУ области (опросы больных и врачей) следует шире использовать для совершенствования организации медицинского обслуживания населения на всех этапах областного здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тришин, В.М. Итоги десятилетней работы отделения эндоскопии областного диагностического центра /Тришин В.М., Пак. Т.Д., Мяукина Л.М., Филин А.В , Семенова Л.А // Сборник научных трудов. - СПб: Эскулап, 2000.-С. 124-127.

2. Тришин, В.М. Органное донорство и трансплантация почек от асистолических доноров и доноров со смертью мозга в Санкт-Петербурге и Ленинградской области / Тришин В.М., Учваткин В.Г., Жеребцов Ф.К., Гринев K.M., Ищук О.И., Таранов Н.В., Горбач Д.В., Карлов К.А., Майст-ренко Д.Н.// Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2000 № 1.-С. 14-18

3. Тришин, В М. Анализ тенденций острой инфекционной заболеваемости населения Ленинградской области в 90-х годах XX века / Тришин В.М., Рывкина Г.Л.// Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 7 Сб. науч. трудов / Под ред. проф. П.И. Вишнякова. - СПб.: Изд-во Полиграфическое искусство. 2002. - С. 127-129.

4 Тришин, В M Общественное здоровье и здравоохранение: Учебн. для студ. /Алексеева Л.Л,, Миняев В.А., Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., О.А. Гусев, Пенгогина Е.Н., Петрова Н.Г., Кочорова Л.В., Клюковкин К.С., АЛ. Гриненко, Е.Д.Дедков, Тришин В.М., Н.В. Трофимова, В.К. Юрьев, В.В. Стожаров, Е.Н. Нечаева, А.Н. Бойков, А.А. Бойков, В.Л. Гончаренко, Е.О. Данилов, Е.В. Макушенко, Г.Л. Микиртичан, B.C. Лучкевич,

A.В.Кириллов / Под. ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. - М.: МЕД-пресс-информ, 2002. - 528 с.

5. Тришин, В.М. Основы экономики здравоохранения. /Вишняков Н.И., Миняев В.А., Павлов Ю.В., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г.Дедков Е.Д., Клюковкин К.С., Слесаревская Л.С., Тришин В.М. // Учебное пособие / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова и проф. В.А. Миняева, СП.: «Полиграфическое искусство», 2002. - 206 с.

6. Тришин, В.М. Основные тенденции заболеваемости населения Ленинградской области за последние 10 лет / Гриненко А.Я., Тришин

B.М., Гусев О.А.// Медико-социальные и клинико-социальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения: труды Астраханской государственной медицинской академии - Астрахань: АГМА, 2002. - Том. 25 (XL1X), - С. 27-30.

7. Тришин, В.М. Retinenkleisis ab interno is a new approach in management of retinal detachments with giant rigid tears /Siniavsky O., Troy-anovsky R., Trishin V. // Clinical and experimental ophthalmology, v. 30., IV. 2002. - P. 348

8. Тришин, В.М. Изучение мнения пациентов об организации стационарной помощи в крупной агропромышленной области // Сборник работ 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биоло1 ических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН. В 2-х частях. Часть II. - Курск: КГМУ, 2002. - С. 160-161.

9. Тришин, В.М. Изучение мнения сельских жителей об организации фельдшерско-акушерских пунктов // Сборник работ 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН. В 2-х частях. Часть II. - Курск: КГМУ, 2002. - С. 161-162.

10. Тришин, В.М. О тенденции распространенности психических расстройств, алкоголизма и травматизма у населения крупной агропромышленной области Северо-Запада России в 90-х годах XX века / Тришин В.М., Гусев О.А.// Материалы научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» 16-17 апр. 2003 г. Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А. Семашко, выпуск 10, 2003. - С. 54-56.

11. Тришин, В.М Об удовлетворенности работой врачей лечебно-профилактических учреждений области // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А. Семашко, выпуск 10, 2003. - С. 146-149.

12. Тришин, В.М. Анализ тенденции заболеваемости болезнями передающимися половым путем в Ленинградской области в последнее десятилетие XX века // Научно-практическая конференция «Гигиеническое обу-

чение и воспитание населения в профилактике заболеваний» (материалы конференции, посвященной 300-летию Санкг-Петербурга) СПб.: Бостон-спекхр, 2003. - С. 97-98.

13. Тришин, В.М. Распространенность психических расстройств и опыт оказания психиатрической помощи населению Ленинградской области /Воинков Е.В., Тришин В.М.// Управлшня охронот здоровь я: Материал! науково-практичноТ штернет-конференцп з международную участю. -Л beiß, 2003.- С. 38-40.

14. Использование результатов анализа мнения врачей в управлении здравоохранением области. // Управлшня охронот здоровь'я: Материал! науково-практично'!' Штерне г- конференцп з международную участю. Лынв, 2003.-С. 85-86.

15. Тришин, В.М Тенденции изменения здоровья допризывников и призывников крупной области Северо-Запада России в 90-х годах XX века // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 8. Сб. научных трудов / Под ред проф. Н.И. Вишнякова - СПб.: Издательство «Медицинская пресса», 2003.-С. 173-175.

16. Тришин, В.М. Организация экстренной ангиохирургической помощи в стационарах Ленинградской облает и результаты оперативного лечения острой сосудистой патологии за 1999-2001 г.г. / Тришин В.М., Заболоцкий Н.У., Гринев K.M., Жеребцов Ф.К., Карпов К.А., Майстренко Д.Н. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 8. Сб. научных трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова - СПб.: Издательство «Медицинская пресса», 2003. - С. 279-285.

17. Тришин, В.М. Проблемы обеспечения медицинским оборудованием учреждений здравоохранения Северо-Западного федерального округа /Додонова И.В., Тришин В.М. // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 8. Сб. научных трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова СПб.: Издательство «Медицинская пресса», 2003. - С. 301-304.

18. Тришин, В.М. Хирургическое лечение ИБС в Ленинградской области / Шнейдер Ю.А.. Шорин С.П., Толкачев В.В., Тришин В.М. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2003., т. X, №2. - С. 74-75.

19. Тришин, В.М. Основы неотложной лапароскопической хирургии /Тришин В.М , Сухопара Ю.Н , Майстренко Н А./ - СПб.: ЭЛБИ - СПб., 2003 - 192 с.

20. Тришин, В.М. Использование социологических опросов населения для принятия управленческих решений в здравоохранении / Гриненко А.Я., Тришин В.М. // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. -№3. - С. 38-40.

21. Тришин, В.М. Здравоохранение Ленинградской области на рубеже веков (XX-XXI в). - СПб.: Образование, 2003. - 156 с.

22. Тришин, В.М. Обращаемость сельских жителей в фельдшерско-акушерские пунюы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 4. - С. 20-22.

23. Тришин, В.М. Состояние здоровья населения Северо-Западного федерального округа России и проблемы реформирования здравоохранения. /В.Д. Бойнич, Н.И Вишняков, Н.Т. Гончар, А.Я. Гриненко, Н В , Три-

Гришин В.М., Девятиров, И.В. Ковалев, A.A. Колинько, E.H. Крепан, В.А. Медик, Ю.Г. Мизун, Э.Н. Нечаев, С.Д. Эммануилов - Череповец: Полиграфист, 2003. - 160 с.

24. Тришин, В.М. Влияние метода оперативного лечения при окклю-зируюших поражениях аорто-бедренного сегмента на социально-трудовой прогноз. /Гринев K.M., Шеребцов Ф.К., Соловьев A.B., КарловК.М , Тришин В.М., // Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии: Материалы И международной конференции / Под руководством з.д.н. РФ, чл.-корр. РАМН, профессора A.B. Шаборва, профессора В.Г. Маймулова, профессора Л.П. Зуевой. - СПб: СПбГМУ, 2003. - С. 137-139.

25. Тришин, В.М. Пять лет после шестидесятилетия. Достижения, неудачи, надежды. // Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научных трудов. Том 1, СПб: ЛОКБ, 2003. - С. 7-14.

26. Тришин, В.М. Иммуногистохимические исследования в практической работе многопрофильного стационара /Тришин В.М., Криволянов Ю.А., Чибисов В.Н., Тришин В.М., Воробьев СЛ.// Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научных трудов. Том I, СПб: ЛОКБ, 2003. - С. 31-35.

27. Тришин, В М. Особенности организации лечения и реабилитации больных эпилепсией в меняющемся обществе /ЗаславскийЛ.Г., Тришин

B.М., Громов С.А., Катаева М.Ф.// Актуальные вопросы клинической медицины Сборник научных трудов. Том I, СПб: ЛОКБ, 2003. - С. 42-48

28. Тришин, В.М. Итоги деятельности службы лучевой диагностики Ленинградской области /Тюрин И F , Тришин В.М , Целиков Н.В.// Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научных трудов. Том I, СПб: ЛОКБ, 2003. - С. 49-56.

29. Тришин, В.М. Опыт организации клинико-анатомической работы в Ленинградской областной клинической больнице /Чибисов ВН., Воробьев СЛ., Тришин В.М., Криволянов Ю.А.// Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научных трудов. Том I, СПб: ЛОКБ, 2003. -

C. 67-73.

30. Тришин, В.М. Внедрение новых технологий микрохирур! ии глаза в клиническую практику / Тришин В.М., Алексеева Н.Ф., Синявскй O.A., Клюшников Е.В.// Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научных трудов. Том I, СПб: ЛОКБ, 2003. - С. 77-86.

31. Тришин, В.М. Основные проблемы здравоохранения Ленинградской области на рубеже веков. // Актуальные проблемы здравоохранения. Сборник научных статей, посвященный 100-летию со дня рождения з.д.н. РСФСР, д.м.н., профессора С.Я. Фрейдлина. / Под редакцией профессора Н.И. Вишнякова. - СПб.: Издательство «Медицинская пресса», 2003. - С. 49-52.

32. Тришин, В.М. Актуальные проблемы кадрового обеспечения медицинских учреждений Ленинградской области /Федорова Н.М., Тришин В.М.// Актуальные проблемы здравоохранения. Сборник научных статей, посвященный 100-летию со дня рождения з д.н. РСФСР, д.м.н., профессора СЛ. Фрейдлина. / Под редакцией профессора Н.И. Вишнякова. СПб.: Издательство «Медицинская пресса», 2003. - С. 173-175.

'ГРИШИН В.М. Здоровье населения и перспективы развития медицинской помощи в крупной агропромышленной области Северо-Запада России в современных условиях // Лвтореф . канд. мед. наук: 14.00.33 -СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2004. - 38 с.

Подписано в печать с оригинал-макета 05 01 2003 Объем 2 уел п т Гарншура тайме Бума!а офсетная Печать ризогр Тираж 100 ^кз Отпечатано в отделе оиерашвной полиграфии НИИХ СПбГУ СПб , Ст Пе1ергоф, Университетский ир , 26

РНБ Русский фонд

2006-4 3742

Актуальность исследования. Социально-экономическое переустройство общества в России в течение последних 10 лет XX века, естественно, сопровождалось существенными изменениями экономических отношений в обществе и экономического состояния страны, что не могло не повлечь за собой изменений в уровне состояния здоровья населения. К сожалению, состояние экономики страны на протяжении практически всех данных 10 лет носило кризисный характер, что отрицательным образом отразилось на большей части показателей здоровья населения: рождаемости, смертности, ожидаемой продолжительности жизни, распространенности социально-значимых и социально обусловленных заболеваний.

Ухудшение показателей здоровья населения в течение последних 10 лет XX века происходило под влиянием двух факторов: резкого снижения социально-экономического положения большей части населения страны и увеличения проблем в организации медицинской помощи населению, связанных, прежде всего с критическим уровнем финансирования здравоохранения. Необходимость проведения реформ в здравоохранении с целью повышения качества медицинской помощи назрела еще в 80-х годах, однако проведение большей части таких реформ пришлось на 90-е годы, т.е. на период существенного упадка экономики страны. Следствием кризисного состояния экономики явилось существенное сокращение ассигнований на здравоохранение, что сопровождало наиболее значимые этапы реформирования здравоохранения и не могло не отразиться отрицательным образом на состоянии здравоохранения. Поэтому анализ тенденций динамики развития медицинской помощи населению в 90-х годах XX века и результатов реформирования здравоохранения представляется весьма актуальным.

Особый интерес и актуальность представляют вопросы охраны здоровья сельского населения в современной России, т.к. все социальные проблемы последнего времени с особой остротой проявляются на селе, где организация медицинской помощи в силу особенностей проживания и труда сельского населения всегда представляла определенные проблемы. Возможности, темпы и эффективность реформирования здравоохранения в сельской местности в связи с этапностью организации медицинской помощи, наличием, как правило, единственного (данного типа) медицинского учреждения в населенном пункте существенно отличаются от возможностей, темпов и эффективности реформирования в городах, особенно, крупных городах.

Создававшаяся за долгие десятилетия модель организации медицинской помощи сельскому населению оказалась неэффективной в сложившихся условиях. Ситуацию усугубляют низкий уровень финансирования, устаревшая материально-техническая база, дороговизна лекарств, кадровые проблемы и сопряженное с этим снижение доступности медицинской помощи широким слоям населения. Введение системы обязательного медицинского страхования практически не затронуло первые этапы оказания медицинской помощи населению (ФАПы, участковые и районные больницы), по-прежнему основная нагрузка по финансированию возлагается на местные бюджеты.

Вследствие оттока кадров в первую очередь страдает первый уровень оказания медицинской помощи - ФАПы и сельские врачебные участки.

При организации и планировании медицинской помощи населению нельзя не учитывать особенности данного региона, которые проявляются не только в климато-географических, социально-экономических различиях, но и в демографических особенностях региона, уровне экологической безопасности, медико-санитарной и эпидемиологической ситуации. Между тем работ, посвященных комплексному изучению тенденций динамики здоровья населения агропромышленной области и организации медицинской помощи в период реформирования социально-экономических основ общества и здравоохранения крайне недостаточно. Опубликованные исследования либо касаются дореформенного положения данных проблем, либо работы отдельных учреждений сельского здравоохранения (Гаджиев Р.С., 1992; Григорян В.А., 1997; Ильин А.И., 1998; Котова Г.Г., 1996; Ковалев И.В., 1992 ; Ратанов С.М.,

1996) или отдельных вопросов организации медицинской помощи в разных областях за исключением Ленинградской области (Гончаренко В.Л., Дубинина Е.А., Русинов А.А., 1998; Гуданова Е.М., 2000; Дьяченко Ю.В., 1998; Зайцев О.Б., 1999; Овчаров В.К., 1999; Поляков И.В., Селезенев В.Д., 1995; Светличная Т.Г., 1999).

Выбранная для исследования Ленинградская область является одной из наиболее крупных областей Российской Федерации, которая имеет две особенности: достаточно развитую промышленность и отсутствие областного центра. Данные особенности определенным образом отражаются на организации медицинской помощи населению. Работ, посвященных анализу тенденций развития медицинской помощи в Ленинградской области за последние 25-30 лет нет, что и определяет актуальность избранной темы.

Актуальность темы подчеркивается острой необходимостью анализа результатов реформирования здравоохранения в течение последнего десятилетия XX века, происходившего на фоне коренных реформ всей социально-экономической жизни страны. Это необходимо для выбора основных направления и перспектив дальнейшего развития медицинской помощи населению крупной агропромышленной области Северо-Запада России, что имеет большое практическое значение.

Целью настоящего исследования является анализ динамики основных показателей здоровья населения крупной агропромышленной области в период коренного социально-экономического переустройства общества и деятельности системы здравоохранения области в этот период для разработки научно обоснованных перспектив развития лечебно-диагностической помощи населению области.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить социально-экономические условия жизни населения в

Ленинградской области в последнее десятилетие XX в.

2. Проанализировать основные тенденции динамики общей заболеваемости населения области в конце XX - начало XXI века.

3. Выявить закономерности развития уровней заболеваемости населения социально значимыми болезнями в период коренного социально-экономического переустройства общества.

4. Изучить динамику состояния кадрового обеспечения лечебно-профилактических учреждений области.

5. Представить характеристику сети ЛПУ области и проанализировать показатели их деятельности в период реформирования здравоохранения.

6. Провести анализ мнения пациентов о доступности и качестве оказания амбулаторной и стационарной помощи на разных этапах сельского здравоохранения.

7. Изучить мнение врачей разных ЛПУ области о доступности, качестве и перспективах развития медицинской помощи.

8. Провести исследование эффективности внедрения лечебно-диагностических технологий в практику лечебно-профилактических учреждений разных этапов здравоохранения области в последние 10 лет.

9. Разработать основные направления совершенствования организации медицинской помощи жителям области в перспективе.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые за последние 50 лет проведено комплексное исследование показателей здоровья жителей Ленинградской области - одной из наиболее крупных агропромышленных областей Северо-Запада России. Представлен углубленный анализ основных тенденций динамики демографических показателей и заболеваемости в период коренного переустройства общества в последние 10 лет XX века.

Уровень здоровья населения в немалой степени зависти от ресурсов здравоохранения и эффективности их использования.

Новым является изучение оценки деятельности учреждений здравоохранения области в период его реформирования и введения системы ОМС с точки зрения населения (пациентов различных медицинских учреждений) и с точки зрения работников здравоохранения - врачей различных лечебно-профилактических учреждений разных этапов сельского здравоохранения.

Впервые представлены анализ развития сети ЛПУ в Ленинградской области и динамика обеспечения медицинскими кадрами сельских учреждений здравоохранения.

Новым является проведенная автором оценка эффективности внедрения новых лечебных и диагностических технологий в лечебно-профилактических учреждениях разных этапов здравоохранения крупной области.

Отличительной особенностью проведенного исследования является то обстоятельство, что Ленинградская область не имеет своего областного центра и областные учреждения здравоохранения располагаются на территории Санкт-Петербурга.

Практическая значимость исследования заключается в разработке научно-обоснованных мероприятий по оптимизации лечебно-диагностической помощи населению области. Автором разработана система мероприятий, направленных на улучшение обеспеченности сельских учреждений здравоохранения медицинскими кадрами.

Обоснована научная система внедрения новых лечебных и диагностических технологий в практику различных ЛПУ разных этапов сельского здравоохранения с целью достижения наиболее высокого медицинского и экономического эффекта использования современной дорогостоящей медицинской техники.

Практическое значение для здравоохранения крупной агропромышленной области имеют предложенные автором перспективы развития здравоохранения области в современных условиях.

В принятом Постановлении Правительства Ленинградской области (22.08.03) «Об организации мониторинга социально-экономического развития Ленинградской области» в перечень социально-экономических показателей включены по предложению автора ряд показателей оценки здоровья населения, разработанных на основе анализа динамики показателей здоровья населения области за 10 лет.

Определенное практическое значение для анализа деятельности учреждений здравоохранения и поисков путей совершенствования их работы, имеет анализ разработанных автором «Анкет пациентов» различных лечебно-профилактических учреждений разных этапов здравоохранения области. Данные анкеты могут быть широко использованы в лечебно-профилактических учреждениях других областей РФ для анализа доступности и качества медицинской помощи.

Практический интерес для разработки перспектив развития здравоохранения области имеет анализ результатов изучения мнения врачей о состоянии и динамике медицинской помощи населению области на основе предложенной автором «Анкеты врача».

Результаты исследования послужили основой для разработки предложений по повышению укомплектованности штатов врачей ЛПУ области и системы поэтапного внедрения новых высоких лечебно-диагностических технологий в различных ЛПУ сельского здравоохранения, которые широко используются в работе Комитета по здравоохранению Ленинградской области.

Разработанные апробированные в ходе исследования «Анкеты пациентов» различных ЛПУ сельского здравоохранения, позволяющие анализировать уровень доступности и качества медицинской помощи с точки зрения населения, активно используются в Сланцевском и Тосненском районах, Детской областной больнице для оперативного руководства деятельностью лечебных учреждений.

Данные результаты изучения динамики показателей здоровья населения Ленинградской области в последнее 10-летие XX века и реформирования здравоохранения широко используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова и Институте реформ здравоохранения Санкт-Петербурга.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

Российско-японском семинаре по эндоскопии (Санкт-Петербург, 2001);

Областном совещании начмедов, зам. гл. врачей по клинико-экспертной работе (Санкт-Петербург, 2001);

Конференции рентгенологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2001);

X Международном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2002);

Конференции главных, врачей Jill У Северо-Запада по управлению качеством медицинской помощи (Санкт-Петербург, 2002);

Международной Конференции «Эндовидеохирургические виды лечения хирургических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2002);

Областной конференции главных врачей участковых больниц и сельских врачебных амбулаторий (Санкт-Петербург, 2002);

68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2002);

Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2003);

Совещании травматологов Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2003);

Областной научно-практической конференции начмедов, эпидемиологов (Санкт-Петербург, 2003);

II Съезде главных врачей ЛПУ Северо-Западного федерального округа (Санкт-Петербург, 2003);

Научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЛОКБ (Санкт-Петербург, 2003);

Научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 2003).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Тенденции динамики основных показателей здоровья населения Ленинградской области в период социально-экономических преобразований общества.

2. Анализ деятельности сети лечебно-профилактических учреждений Ленинградской области в 90-х годах XX века.

3. Система поэтапного внедрения новых лечебно-диагностических технологий в практику работы различных ЛПУ разных этапов сельского здравоохранения.

4. Результаты изучения мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи в области.

5. Анализ мнения врачей об основных направлениях совершенствования медицинской помощи в учреждениях здравоохранения области.

ВЫВОДЫ

1. Медико-демографические показатели Ленинградской области, как типичной агропромышленной области Северо-Западного федерального округа, свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях в народонаселении области. Показатель рождаемости сократился с 11,0%о в 1990 г. до 6,8%о в 2000 г. Показатель смертности с 1990 г. увеличился на 1/3 с 12,5%о до 18,8%о в 2000 г. Естественная убыль населения в некоторые годы последнего десятилетия XX века превышала 10%о (1993, 1994, 1995, 1999, 2000 гг.). Заметно снизился в области такой важный показатель благополучия населения как «средняя продолжительность предстоящей жизни» с 68,7 лет в 1990 г. до 62,9 лет в 2000 г. (у мужчин до 56,2 лет).

2. Анализ основных показателей заболеваемости населения области в динамике за последние 10 лет XX века свидетельствует в целом о негативных тенденциях здоровья жителей области, как и в целом по РФ. За этот же период заметно возросли показатели заболеваемости населения социально-значимыми болезнями. В структуре инфекционных заболеваний особую тревогу вызывают острые кишечные инфекции (рост на 31,4%), дифтерия (1990 г. - 0,1 на 100000 населения, 2000 г. -2,1). Первичная заболеваемость туберкулезом выросла в области более чем в 2 раза, сифилисом в 43 раза, отмечен рост смертности от туберкулеза в 3 раза. Отмечен рост онкологической заболеваемости и увеличение доли впервые выявленных больных в III - IV стадиях. Заболеваемость алкогольными психозами выросла в 4 раза.

3. Наряду с основной причиной заболеваемости населения области социально-зависимыми болезнями — существенное ухудшение социально-экономических условий жизни абсолютного большинства жителей, - другой важной причиной являются явные недостатки в организации лечебно-профилактической помощи населению в связи с ухудшением финансирования здравоохранения. Так, снизился процент охвата жителей флюорографическими и цитологическими исследованиями от числа подлежащих таким осмотрам; увеличилась доля больных (туберкулезом, онкологическими заболеваниями) в наиболее тяжелых стадиях болезни. Ухудшились показатели диспансерного обслуживания жителей области.

4. Одним из достаточно объективных и сопоставимых в динамике «маркеров» состояния здоровья населения, проживающего на конкретной территории (в области), являются показатели медицинского освидетельствования граждан при постановке их на воинский учет и при призыве на военную службу. Именно призывники конца XX века начала XI века будут в существенной степени определять здоровье нации в первой половине XXI века. В Ленинградской области в последние годы имеет тенденция к снижению доли освидетельствованных, полностью годных к военной службе. Доля годных к военной службе при призыве уменьшается по сравнению с таким показателем при первичной постановке на воинский учет. Показатели медицинского освидетельствования юношей призывного возраста наглядно характеризуют отсутствие эффективной работы по оздоровлению подростков. Основной причиной в структуре всех причин освобождения подростков от военной службы, по данным областной призывной комиссии в 2001 г., были психические расстройства (45,2%), в т.ч. наркомании (31,9%).

5. Среди важнейших составляющих ресурсов системы здравоохранения области являются медицинские кадры. В последние десятилетия в области отмечено снижение численности медицинских кадров — за период с 1985 г. по 2001 г. врачей стало на 28,5% меньше, а медицинских сестер - на 35,9%. Соотношение врачей и средних медицинских работников ухудшилось и стало 1:2,5. Снизилась укомплектованность штатов врачей (до 66%) и среднего медперсонала (до 72%). Текучесть кадров медперсонала увеличилась до 14%. Вместе с тем, повысилась квалификация работающих в отрасли: доля аттестованных врачей увеличилась до 65,7%, а медсестер - до 73,9%. Усилились различия в показателях обеспеченности медицинскими кадрами разных районов и медицинских образований области.

6. За последние годы в области отмечается резкое сокращение медицинских учреждений первичного звена здравоохранения, связанное в основном с оттоком медицинских кадров и сокращением финансирования. Число фельдшерско-акушерских пунктов сократилось на 30% (186), фельдшерских здравпунктов — на 83,4%, районных больниц - на 29%, участковых больниц - на 13%. Закрыты все врачебные здравпункты, а из 6 родильных домов функционирует лишь 1. В результате сокращения сети учреждений первичного звена здравоохранения без доступной медицинской помощи в первую очередь оказались жители отдаленных «неперспективных» сел и деревень, где проживает в основном пожилое население, у которого отмечен самый высокий уровень потребности в медико-социальной помощи.

7. Основными учреждениями, оказывающими стационарную помощь населению районов области, являются центральные районные больницы. Обеспеченность районов области койками составляет 7,1 койку на 1000 жителей, однако она неравномерна в разных районах и колеблется от 3,6 коек на 1000 в Волховском районе до 10,3 - в Сланцевском районе и 11,5 - МО Кузнечное. Профиль коек в ЦРБ не всегда соответствует потребностям населения в специализированной помощи и требует научного обоснования.

8. Центральным учреждением медицинской помощи жителям области остается областная больница, где организована высококвалифицированная и узкоспециализированная лечебная и диагностическая помощь как стационарного, так и амбулаторного типов. В ЛОКБ открыто 35 клинических специализированных отделений, в которых развернуто 1041 койка, консультативная поликлиника на 535 посещений в день по 47 специальностям, диагностический цент с 4 отделами и 8 отделениями. За последние 10 лет средняя длительность лечения больных в целом сократилась на 20,7%, а оперированных больных - на 17,5%. Дооперационный койко-день сократился на 13%. Больничная летальность снизилась на Ул (с 1,5% до 1,1%), а послеоперационная летальность сократилась на 35,8% (с 1,4% до 0,9%). Достигнутые успехи - это результаты организации лечебно-диагностического процесса в ЛОКБ и внедрения новейших медицинских технологий.

9. В настоящее время и в перспективе областная больница должна быть центром новейших передовых медицинских технологий, доказавших бесспорную медицинскую, социальную и экономическую эффективность. Вместе с тем, успешное, эффективное и экономически целесообразное развитие таких технологий в областной больнице невозможно без внедрения определенных новых технологий на всех этапах оказания лечебно-профилактической помощи населению области с учетом соответствия уровня технологии виду оказываемой помощи на том или ином этапе сельского здравоохранения. Разработанная многоуровневая классификация ЛПУ области с учетом внедрения передовых медицинских технологий позволяет оптимизировать алгоритм диагностики и лечения тех или иных больных и более эффективно использовать дорогостоящую аппаратуру и методы диагностики и лечения на всех этапах оказания медицинской помощи жителям области.

10.Анализ мнения посетителей различных амбулаторно-поликлинических учреждений области свидетельствует о том, что население не полностью удовлетворено организацией амбулаторной помощи(68,1%), что в значительной степени связано с ее доступностью. Доступной врачебную амбулаторную помощь считает только 40,5% опрошенных, причем доступность амбулаторной помощи определяется не только и, скорее всего, не столько физической близостью врачебных амбулаторных учреждений к месту жительства респондентов, сколько возможностью попасть на прием к врачу.

11 .Доступность стационарной помощи в области отметили от 48,3% посетителей ФАП до 59,5% посетителей поликлиники. Только от 10,0% до 14,7% респондентов в различных медицинских учреждениях области указали, что стационарная помощь труднодоступна.

12.Вполне удовлетворены стационарной помощью от 34,7% посетителей поликлиник до 68,6% респондентов стационаров. Не удовлетворены стационарной помощью от 2,5% госпитализированных респондентов до 19,5% опрошенных посетителей поликлиник. Основными причинами неудовлетворенности пациентов стационарной помощью являются недостаточно высокое качество питания, необходимость приобретать в ряде случаев отсутствующие в больнице медикаменты за свой счет, имеющие место в отдельных случаях нарушения деонтологических аспектов поведения врачей и медицинских сестер, а также не всегда полная доступность стационарной помощи.

13.При опросе врачей, работающих в разных типах ЛПУ области, удалось выяснить, что лишь 18,2% врачей своей работой полностью удовлетворены и столько же (18,3%) - совсем не удовлетворены. Почти 1/5 врачей (22,5%) считают, что стационарная помощь в области для пациентов труднодоступна, а 15,4% врачей считают, что амбулаторная помощь в области малодоступна. При этом более трети (38,4%) врачей считают, что за последние 10 лет доступность амбулаторной помощи уменьшилась, еще 30,9% считают, что качество улучшилось или осталось на прежнем, хорошем уровне. Более половины врачей области считают, что введение системы ОМС оказало негативное влияние на развитие и финансирование здравоохранения в целом и особенно — сельского здравоохранения.

14.Абсолютное большинство (72,2%) врачей, работающих в ЛПУ области, видят перспективы дальнейшего развития здравоохранения в увеличении финансирования областного здравоохранения, в т.ч. 15,5% считают необходимым улучшать систему финансового обеспечения ЛПУ в целом, 18,2% - повысить заработную плату врачам, работающим в ЛПУ сельского здравоохранения, 38,6% - укрепить материально-техническую базу ЛПУ, 13,0% врачей считают необходимым повысить укомплектованность штатов врачей и медицинских сестер, связывая это с повышением зарплаты медперсонала. Среди прочих предложений следует выделить предложения врачей о приближении медицинской помощи к населению, сохранением ФАП и СУБ, и СВА в отдаленных труднодоступных селах, т.е. о повышении доступности медицинской помощи сельскому населению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В целях снижения заболеваемости населения крупной агропромышленной области, прежде всего, социально значимыми болезнями необходимо наряду с активизацией комплекса мер по привитию населению знаний и навыков здорового образа жизни (в т.ч. через средства массовой информации) восстановить в полном объеме профилактические осмотры, скрининг-исследования среди декретированных контингентов на предмет раннего выявления и минимизации факторов риска, способствующих этим заболеваниям. Предложить территориальному фонду ОМС рассмотреть вопросы финансирования всех необходимых профилактических мероприятий среди областного населения.

2. Показатели здоровья населения ввести в социально-экономический мониторинг населения области и признать их приоритетное значение. Во все областные целевые программы по лечению социально-значимых болезней включать разделы, направленные на профилактику и диспансеризацию профильных больных, с учетом этапности сельского здравоохранения, конкретного объема медико-профилактической помощи на каждом этапе и с определением объемов и источников финансирования этих профилактических мероприятий.

3. В качестве «маркеров» состояния здоровья населения на конкретных территориях могут быть использованы результаты освидетельствования юношей при постановке их на воинский учет и при призыве в армию. Эти показатели необходимо анализировать в динамике и разрабатывать эффективные комплексные программы профилактики тех заболеваний, которые являются основными причинами освобождения молодых людей от военной службы.

4. В целях эффективного решения проблемы закрепления медицинских кадров в системе областного здравоохранения необходимо органам власти (как областным, так и районным) разработать и реализовать систему мер, направленных на повышение заработной платы медицинских работников, решение их жизненных и социальных проблем, совершенствование системы повышения их квалификации, создания условий труда, отвечающих современным требованиям медицинской профессии. Направлять по контракту жителей области в медицинские вузы, в учебные заведения последипломного образования с последующей их отработкой в области.

5. При перепрофилировании «неперспективных» участковых больниц и врачебных амбулаторий в медико-социальные учреждения (дома сестринского ухода, отделения долечивания, хосписы и т.д.) необходимо на их базе организовывать амбулаторный прием населения, проживающего на территории бывшего врачебного участка, силами медицинского персонала реорганизованных учреждений с оплатой их труда, а также расходных материалов (медикаменты и т.д.), необходимых для обслуживания приписного населения, из средств ОМС. В отдаленных населенных пунктах с целью сохранения доступности амбулаторной помощи населению, проживающему в «неперспективных» селах, необходимо по возможности оставлять и финансировать из бюджетных средств ФАПы, врачебные амбулатории, сельские участковые больницы.

6. В целях укрепления ЦРБ, оптимизации их деятельности количество коек (мощность больницы) и их профиль должны быть научно обоснованы, должна быть обеспечена транспортная доступность ЦРБ для любого жителя района, а также круглосуточная доступная консультативная помощь специалистов областной больницы врачам ЦРБ и других медицинских учреждений районов. Целесообразно развитие телемедицинских технологий в ЛПУ области с учетом этапности областного здравоохранения.

7. При развитии новых медицинских технологий в ЛПУ других областей РФ может быть использована многоуровневая классификация ЛПУ Ленинградской области и перечень тех или иных современных технологий и аппаратуры для каждого уровня (этапа) оказания лечебно-диагностической помощи, разработанные и апробированные в течение ряда лет в ЛОКБ. При отборе высокотехнологичных видов лечебной и диагностической помощи следует соблюдать приоритет технологий, применяемых при заболеваниях, наиболее значимых с социальных и медицинских позиций для данной территории.

8. Результаты социологических исследований в ЛПУ области (опросы больных и врачей) следует шире использовать для совершенствования организации медицинского обслуживания населения на всех этапах областного здравоохранения.