Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование управления в системе оказания медицинской помощи сельскому населению

На правах рукописи

ЮДЧЕНКО

Игорь Николаевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2005 г.

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП ГОУВПО «Санкт - Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Кочорова Лариса Валерьяновна

доктор медицинских наук,

профессор Микиртичан Галина Львовна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт - Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова МЗ РФ»

Защита состоится мая 2005 года в « » часов на заседании Диссертаци-

онного совета К. 208.087.01 по защите диссертаций при ГОУВПО Санкт - Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт - Петербург, ул. А. Матросова, 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт - Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан апреля 2005 г.

а а

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Н.В. Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Сложные социально-экономические условия жизни для большинства населения России с начала 90-х годов привели к ухудшению состояния его здоровья (Щепин О.П., 1999). В условиях реформирования здравоохранения, формирования рыночных отношений, поэтапного перехода к системе обязательного медицинского страхования требуется разработка мер по стабилизации и развитию системы охраны здоровья населения. (Кучеренко В.З., 1997, 1998, 2000; Лисицин Ю.П., 1998; Комаров Ю.М., 1998, 1999; Стародубов В.И., 1999; Щепин В.О., 2000; Гриненко А.Я., 2001; Миняев ВА., Вишняков В.И., 2002; Медик ВА., Юрьев В.К., 2003; Микиртичан Г.Л., 2003; Стародубов В.И., Луговкина Т.К., 2003; Лучкевич B.C., Поляков И.В., 2005).

Особый интерес и актуальность представляют вопросы охраны здоровья сельского населения. Создавшаяся за долгие десятилетия модель организации медицинской помощи сельскому населению оказалась неэффективной в сложившихся условиях. Ситуацию усугубляют низкий уровень финансирования, устаревшая материально-техническая база, дороговизна лекарств, кадровые проблемы и сопряженное с этим снижение доступности медицинской помощи жителям села (Поляков И.В., 1998; Во-дяненко И.М., 2000; Тришин В.М., 2004; Гриненко А.Я., 2005).

Внедрение системы обязательного медицинского страхования практически не затронуло первые этапы оказания медицинской помощи сельскому населению (ФАПы, сельские врачебные участки, участковые больницы), по прежнему, основная нагрузка по финансированию возлагается на местные бюджеты. Центральные районные больницы остаются важнейшим звеном обеспечения населения сельской местности различными видами первичной медико-санитарной помощи. Но механизмы управления этой организационной структурой окончательно не разработаны. (Гончаренко ВА. с соавт., 1998;Мартыненко А.В., 1999; Таранов A.M., 1999).

Работ, посвященных комплексному изучению тенденций динамики здоровья населения сельского района и совершенствованию управленческой деятельности районного звена сельского здравоохранения, крайне недостаточно. Опубликованные исследования касаются дореформенного положения данных проблем, либо работы отдельных учреждений сельского здравоохранения (Гаджиев Р.С., 1992; Григорян В.А., 1997; Ильин А.И., 1998; Ковалев И.В., 1992; Ратанов СМ., 1996) или вопросов оптимизации системы оказания медицинской помощи в различных регионах (областях) Российской Федерации (Гончаренко В.Л., Дубинина ЕА., Русинов А.А., 1998; Гуда-нова ЕА, 2000; Дьяченко Ю.В., 1998; Зайцев О.Б., 1999; Овчаров В.К., 1999; Поляков И.В., Селезнев В.Д., 1995; Светличная Т.Г., 1999; Водяненко И.М., 2000; Кочорова Л.В., 2001; Скулаков Д.А., 2004; Тришин В.М., 2004).

Таким образом, исследования, позволяющие с научно-обоснованных позиций предложить механизмы управления районным здравоохранением для обеспечения адекватной медицинской помощи населению, являются актуальными.

Цель исследования. На основании комплексного изучения здоровья населения, особенностей организации медицинской помощи в сельском районе разработать основные принципы управления здравоохранением территории, позволяющие обеспечить адекватное состояние здоровья населения, проживающего в зоне обслуживания центральной районной больницы.

Задачи исследования:

- Изучить динамику медико-демографических показателей Ломоносовского района Ленинградской области за 1994 - 2003 гг. и дать оценку состояния здоровья населения сельского района.

- Выявить особенности организации лечебно-профилактической помощи насе-

лению района.

- Изучить мнение медицинских работников лечебно - профилактических учреждений о состоянии районного здравоохранения и перспективах его деятельности в новых условиях финансирования.

- Предложить основные принципы управления здравоохранением территории, позволяющие обеспечить адекватное состояние здоровья населения, проживающего в зоне обслуживания центральной районной больницы.

Научная новизна работы заключается в том, что в ней впервые:

- проведен научный анализ динамики медико-демографических процессов и состояния здоровья населения сельского района;

- по основным показателям представлена научно обоснованная оценка организации лечебно-профилактической помощи населению района в условиях деятельности учреждений здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования;

- изучено мнение медицинских работников лечебно - профилактических учреждений о состоянии службы, реформах, проводимых в здравоохранении;

- разработаны медико-организационные мероприятия, направленные на совершенствование системы управления районным здравоохранением, позволяющие обеспечить адекватное состояние здоровья населения, проживающего в зоне обслуживания центральной районной больницы.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволяющими представить в органы власти и управления, учреждения практического здравоохранения комплекс научно обоснованных рекомендаций, направленных на совершенствование управленческой деятельности на уровне главного врача центральной районной больницы, как координатора деятельности всех подразделений, обеспечивающего внедрение новых форм обслуживания населения. Полученные в ходе исследования данные были использованы при разработке стратегического плана социально-экономического развития муниципального образования «Ломоносовский район» до 2010 года; программно-целевых документов, направленных на совершенствование медицинской помощи населению Ломоносовского района. Выводы и практические предложения диссертации могут быть использованы для совершенствования организации медицинской помощи сельскому населению в других районах Ленинградской области и областях Северо-Западного региона России.

Результаты исследования нашли отражение в информационном письме «Современные подходы профилактики туберкулеза у детей», утвержденном МЗ РФ 10 марта 2004 г., в пособии для врачей «Детская смертность - состояние и пути снижения (по материалам Астраханской области)», утвержденном Ученым Советом МЗ РФ 6 апреля 2004 г., в методических рекомендациях «Организация профилактики и раннего выявления туберкулезной инфекции у детей», утвержденных Представителем Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в СевероЗападном Федеральном округе 10 марта 2004 года; внедрены в деятельность регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Карелия, Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Комитета по охране здоровья Администрации Новгородской области, Администрации муниципального образования «Ломоносовский район», муниципального учреждения здравоохранения «Лужская центральная районная больница», муниципального учреждения здравоохранения «Ломоносовская центральная районная больница».

Результаты исследования используются в преподавании на кафедрах социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП, гуманитарных дисциплин и биоэтики Санкт - Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, конгрессах, симпозиумах различного уровня, в том числе: на I Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и хирургов (СПб, 1997); III Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития общества» (СПб, 1997); международной научно-практической конференции «Здоровье населения и окружающая среда» (Калининград, 1998); конференции «Демографическое развитие Санкт - Петербурга и Северо-Запада России: проблемы, тенденции, перспективы» (СПб, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Оренбург, 2004); X Съезде педиатров России (Москва, 2005). Результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на заседаниях Коллегии Комитета по здравоохранению Ленинградской области, наиболее важные среди них: «О состоянии и мерах по снижению материнской и младенческой смертности» от 31.10.2001 г. и 29.03.2002 г., «О поэтапном переходе амбулаторно-поликлинической службы ЛПУ Ленинградской области на организацию работы по принципу врача общей (семейной) практики» от 24.09.2002 г., «О состоянии и мерах по улучшению медицинского обслуживания населения МО Ломоносовский район» от 25.06.2003 г., «О работе ЛПУ Ленинградской области по профилактике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы» от 03.12.2003 г., а также на совещаниях, заседаниях Правительства Ленинградской области, на оперативных совещаниях, проводимых главой Администрации МО «Ломоносовский район», на заседаниях районного собрания и медицинского совета.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведены социологические опросы и выкопировка данных (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия - 85%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, ихложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены авторов лично (доля личного участия - 95%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ медико-демографических показателей в сельском районе свидетельствует о выраженной депопуляции сельского населения с регрессивной возрастной структурой, развивающейся в условиях низкой, падающей рождаемости, высокой смертности с тенденцией к устойчивости. Особенности основных медико-биологических параметров здоровья населения сельского района необходимо учитывать при разработке медико-организационных мероприятий, направленных на совершенствование системы управления районным здравоохранением.

2. Перспективным направлением развития системы здравоохранения в районе является внедрение единой стратегии реструктуризации лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь сельским жителям: развитие системы «врач общей практики», реформирование стационарной помощи с приоритетом оказания высококвалифицированной специализированной медицинской помощи в районных и областных стационарных учреждениях, увеличение коек дневного пребывания в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях, развитие сети социальных коек.

3. Основные направления совершенствования управления в системе оказания медицинской помощи населению сельского района представляют собой систему принципов, направлений, целей и задач, на основе которых необходимо строить долго-

срочную программу практической деятельности системы здравоохранения, социального развития и образования, государственных органов власти территории, органов местного самоуправления, а также активизации самого населения по разработке и реализации в районе программ обеспечения качества жизни, сохранения и укрепления здоровья населения.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений. Библиографический указатель содержит 214 источников, в том числе 164 отечественных и 50 зарубежных. Текст диссертации изложен на 209 страницах машинописного текста, иллюстрирован 38 таблицами, 2 схемами, 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрываются научная новизна, научно - практическая значимость работы и положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы, а также материалов официальных источников, рассматриваются современные проблемы здоровья сельского населения и организации медицинской помощи.

Вторая глава посвящена описанию базы исследования и основных используемых методов.

Исследование проводилось на базе лечебно-профилактических учреждений Ломоносовского района Ленинградской области, расположенного на Карельском перешейке. Медицинская помощь населению района оказывается в 18 фельдшерско-акушерских пунктах (ФАПах), 11 сельских врачебных амбулаториях (СВА) на 1585 посещений в смену, 5 участковых больницах на 180 коек, центральной районной больнице (ЦРБ) на 252 койки и консультативной поликлинике на 300 посещений в смену, в которой ведут прием врачи по 23-м специальностям. В 2002 г. ЦРБ переименована в муниципальное учреждение здравоохранения «Ломоносовская центральная районная больница» (МУЗ «Ломоносовская ЦРБ»). В ЛПУ района работает 162 врача и 345 средних медицинских работников.

На первом этапе исследования проанализированы медико-демографические показатели в районе за 1994 - 2003 гг.: численность и состав населения района, показатели естественного движения населения (рождаемость, смертность, естественный прирост, коэффициенты брачности и разводимости).

Объектом исследования явилось население, проживающее на территории Ломоносовского района.

При изучении смертности населения материалами для исследования послужили сведения об умерших по возрасту, полу, причинам и месту смерти за 1994 - 2003 гг. Для выявления основных тенденций динамики медико-демографических показателей использовался метод укрупненных интервалов. Расчет стандартизованных показателей проводился прямым методом стандартизации. При изучении и анализе младенческой смертности использовались методические подходы, изложенные В.Ю. Альбиц-ким, Н.Н. Вагановым, В.И. Резайкиным в «Руководстве по методам изучения и анализа младенческой смертности» (1991).

Второй этап исследования включал в себя изучение основных медико-биологических параметров здоровья населения сельского района. Проведен анализ заболеваемости, распространенности болезней, смертности, инвалидности. Основными источниками информации на данном этапе исследования явились отчетные документы, составленные МУЗ «Ломоносовская ЦРБ» на основании официальных стати-

стических материалов, представленных ЛПУ района, утвержденных Госкомстатом РФ(формы № 12,31).

Третий раздел программы посвящен анализу деятельности амбулаторных и стационарных учреждений, некоторых специализированных служб здравоохранения Ломоносовского района. Изучена сеть и кадры ЛПУ, объемные показатели деятельности амбулаторных и больничных учреждений в динамике за 1999-2003 гг. на основании официальных статистических данных о деятельности ЛПУ, годовых отчетов МУЗ «Ломоносовская ЦРБ» (формы № 14, 17, 30, 47, 62). Проведен социологический опрос 507 медицинских работников с использованием анкеты изучения мнения медицинских работников об организации медицинской помощи сельскому населению, содержащей 24 вопроса.

Четвертый этап программы посвящен разработке основных принципов управления здравоохранением сельского района. Включал в себя разработку основных принципов организации деятельности центральной районной больницы, обеспечивающих управление лечебно - профилактическими учреждениями, несущими ответственность за качество оказания медицинской помощи; создание моделей различной степени интеграции в оказании медицинской и социальной помощи населению, организации совместной работы Администрации района, органов и учреждений здравоохранения и социальной защиты, а также управления этими сферами.

В работе были применены следующие методы исследования: статистический, аналитический, социологический, экспертный, экономический.

Третья глава посвящена анализу медико-демографических показателей и основных медико-биологических параметров здоровья сельского населения.

Население Ломоносовского района в 2003 г. насчитывало 67301 человек. Возрастная структура населения района является структурой регрессивного типа. Начиная с 1995 г. доля детей 0-14 лет в общей численности населения снизилась с 20,3% до 13,9% в 2003 г., удельный же вес лиц в возрасте 50 лет и старше достиг 31,1%.

В соответствии с методикой оценки по шкале Э. Россета население района находится в статусе «демографической старости», доля лиц в возрасте 60 лет и старше составляет 18,7%. Индекс молодости возрастной структуры населения сельского района снизился с 0,94 в 1995 г. до 0,75 в 2003 г.

Следует отметить, что сельское население значительно преобладает над городским, соответственно 81,2% и 18,8%, относя Ломоносовский район к группе больше-сельских районов Ленинградской области. Выявлены различия и особенности динамики демографических показателей городского и сельского населения района за 5-летний период:

- преобладание в составе сельского населения женщин над мужчинами (56,3% и 43,6%), в составе городского населения численность мужчин в 1,6 раза выше, чем женщин (соответственно - 61,9% и 38,1%);

- в общей численности сельского населения выше доля детского и подросткового контингента, женщин репродуктивного возраста;

- при общей тенденции убыли населения, в сельской местности отмечаются наибольшие темпы убыли общей численности населения (-7,1%), детского населения (23,8%), мужского населения (-10,5), что является следствием снижения рождаемости, роста смертности, особенно среди мужского населения.

На процессы воспроизводства сельского населения определенное влияние оказывает снижение на 12,4% численности женщин репродуктивного возраста.

Установлено, что сельский район характеризуется резким снижением коэффициента брачности с 6,9 на 1000 в 1990 г. до 4,9 - в 1999 г.; высокой частотой разводов -5,2 на 1000 человек наличного населения района, превышающей аналогичный показатель по сельскому населению области в целом (4,0 на 1000). О неблагоприятных тен-

денциях воспроизводства сельского населения также свидетельствует превышение частоты разводов над частотой браков.

В районе наблюдается резкое падение рождаемости в 2,2 раза в период с 1989 по 1993 гг. с 12,9 до 5,7 на 1000 населения, средняя хронологическая уровня рождаемости за период 1994 - 2003 гг. составила 6,6 на 1000 человек среднего за год населения района. В 2002-2003 гг. отмечается подъем рождаемости до 7,9 на 1000, что объясняется возрастанием в 2002 г. повозрастного коэффициента рождаемости в группе жен-шин от 15 до 49 лет до 34,4 на 1000 (на 47% по сравнению с уровнем 2000 г.).

За десятилетний период в районе отмечен устойчивый рост как абсолютного, так и относительного числа смертей. Числа смертей превышают числа рождений, создавая естественную убыль населения от - 6,2 в 1997 г. до - 11,7 в 2003 г. В среднем за 10-летний период смертность превысила рождаемость в 2,4 раза. С 1997 г. наметилась тенденция роста обшего коэффициента смертности с 12,5 на 1000 населения до 19,5 в 2002 г., когда уровень смертности определяется как высокий (рис. 1).

20 —~~—г—---------------------~--—^

15 10 5 0

1994-95 1996-97 1998-99 2000-01 2002-03

□ Рождаемость ■ Смертность

Рис. 1. Динамика уровней рождаемости и смертности в Ломоносовском районе за 1994 - 2003 гг. (на 1000 населения)

Выявлены половозрастные особенности смертности в сельском районе. Установлено, что доля мужчин, умерших в трудоспособном возрасте составляет 46,4%, доля женшин - в 4 раза меньше. Величины коэффициентов смертности мужчин и женшин во всех возрастных периодах достоверно отличаются друг от друга (р < 0,05, р < 0,001). Усредненные индексы сверхсмертности мужчин за 1999 - 2003 гг. составили соответственно 5,04; 4,15; 3,98.

За анализируемый период отмечается возрастание обших коэффициентов смертности во всех возрастных группах населения, на возрастной период «60 лет и старше» приходится 60,3% всех случаев смерти, каждый 5-й случай смерти - на возраст 30 -49 лет. Подавляющее число случаев смерти приходится на заболевания, объединенные в классы: болезней системы кровообращения, несчастных случаев, отравлений и травм, новообразований, в 1999 году - соответственно 87,6%, в 2003 году - 91,9%.

Анализ младенческой и перинатальной смертности за 10-летний период (1994 -2003 гг.) свидетельствует о значительных колебаниях показателей по годам. Средняя хронологическая уровня младенческой смертности в районе за 10-летний период составила 8,3 на 1000 родившихся живыми. С 2001 года отмечается динамика снижения показателя младенческой смертности в 2,4 раза. Оценка уровня младенческой смертности по сигмальному отклонению ожидаемого числа умерших детей первого года жизни позволила установить, что младенческая смертность в Ломоносовском районе

относится к уровню выше среднего по данным 2001 г. и имеет средний уровень показателя по данным 2002 - 2003 гг. Отмечается возрастание неонатальной смертности. В 2001 г. на первом месяце жизни погибал каждый 3-й ребенок (4,5 на 1000 родившихся живыми), в 2003 г. все дети погибли, не дожив до 1 месяца жизни, показатель младенческой смертности в этом году составил 5,6.

За пятилетний период в 2 раза снизился уровень перинатальной смертности. Случаев материнской смертности за 10-летний период не было.

Отмечается возрастание младенческой смертности от врожденных пороков развития с 1,3 в 1994 г. до 2,2 промилле в 2001 г. Болезни органов дыхания являются причиной смерти каждого шестого умершего младенца. Выявленные особенности свидетельствуют о сохраняющихся неблагоприятных тенденциях младенческой смертности в сельском населении и необходимости создания более эффективной социально-экономической поддержки условий жизни и защиты здоровья женщин и младенцев на селе.

Выявлены особенности основных медико-биологических параметров здоровья сельского населения. Среди детского населения (0-17 лет) уровни первичной заболеваемости в 3 раза, общей заболеваемости в 2 раза выше, чем у взрослых (р<0,01). По данным 2002 г. стандартизованный показатель первичной заболеваемости населения составил 618,8; общей заболеваемости - 966,1. Ведущей патологией среди детского населения являются: болезни органов дыхания - 928,9 на 1000 (62,4%); инфекционные и паразитарные болезни - 101,5 на 1000, болезни органов пищеварения - 75,6 на 1000 детского населения. Выявлено статистически достоверное повышение первичной заболеваемости травмами среди детского населения в 2002 г. до 49,0 на 1000 по сравнению с аналогичным показателем в 2000 г. - 36,9 (р<0,001). Среди подросткового контингента - возрастание распространенности болезней глаз и болезней органов пищеварения, в 1,7 раза рост травматизма с 28,5 промилле в 2001 г. до 48,9 в 2003 г.

Наибольший вклад в общую заболеваемость взрослого населения вносят болезни органов дыхания - 219,2 на 1000 (30,4%); болезни системы кровообращения - 96,0 на 1000 (13,3%). 17,6% взрослого населения состоит на диспансерном учете по поводу хронической патологии.

Следует отметить, что при высокой распространенности среди взрослого населения болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, - 24,5 на 1000 (2,5% взрослого населения) диспансерная группа с данным видом патологии составляет лишь 1,4% от взрослой популяции (756 человек). Приведенные данные свидетельствуют о необходимости раннего выявления и своевременной постановки на диспансерный учет больных с данным видом патологии, т.к. они являются группой повышенного риска в развитии осложнений и смертности населения от сердечнососудистых заболеваний.

Анализ динамики заболеваемости и болезненности туберкулезом населения Ломоносовского района за период 1995 - 2003 г. свидетельствует о тенденции роста показателей. За анализируемый период болезненность туберкулезом выросла более чем в 2 раза и в 2003 г. составила 314,6 на 100 тыс. населения, причем наибольший темп роста показателя отмечался в 1998 г. (+32,0%). Заболеваемость населения туберкулезом возросла в 1,8 раза, в 2003 г. показатель составил 49,0 на 100 тыс. населения. Среди детского населения с 1999 г. заболеваемость туберкулезной инфекцией выросла в 5,3 раза и составила в 2003 г. 45,4 на 100 тыс. детского населения, что выше, чем в Ленинградской области (26,9). Выявлено, что темпы роста показателя заболеваемости в районе выше, чем в Ленинградской области, что свидетельствует о неблагоприятных тенденциях распространения туберкулезной инфекции, как среди взрослого, так и детского населения. В районе реализуется целевая программа «Профилактика и снижение заболеваемости туберкулезом на 2003 - 2006 гг.» (рис. 2).

За трехлетний период на 26,4% возросло число больных наркоманией, состоящих на учете в наркологических диспансерных учреждениях. С целью развития и совершенствования наркологической службы в ЦРБ открыто стационарное наркологическое отделение, функционирует два наркологических кабинета, где оказываются все виды наркологической помощи.

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

[ —*— Заболеваемость -»- Заболеваемость детей -*- Болезненность

Рис. 2. Заболеваемость и болезненность туберкулезом в Ломоносовском районе за 1995 - 2003 гг. (на 100 тысяч населения)

Следует отметить, что в районе растет заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами. В 2003 г. в 1,8 раза чаще, чем в 2002 г. регистрировались впервые диагностированные больные хроническим алкоголизмом, соогветственно - 104,7 и 59,0. За трехлетний период частота алкогольных психозов в районе выросла в 1,7 раза, с 51,5 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 89,2 в 2003 г.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями с 2000 г. остается на высоком уровне, превышает аналогичный показатель по Ленинградской области. Наибольший удельный вес больных злокачественными новообразованиями приходится на возрастные группы 60 - 74 года - 49,1%, 35 - 59 лет - 34,1%. С 2000 г. отмечается тенденция возрастания распространенности злокачественных новообразований среди населения с 1610,5 на 100 тыс. до 1855,3 в 2002 г. и 1780,2 в 2003 г. Неблагоприятным является то, что на фоне снижения активной диагностики злокачественных новообразований с 13,0% до 9,0%, у каждого 4-го больного выявляется онкологическое заболевание IV степени, снижается удельный вес лиц, живущих 5 лет и более с момента установления диагноза с 45,9% в 2000 г. до 37,0% в 2003 г. С целью совершенствования онкологической службы разработана районная целевая программа «Онкология на 2003 - 2006 гг.».

Глава 4 посвящена изучению особенностей оказания медицинской помощи сельскому населению, дана характеристика сети и кадров районного здравоохранения, проведен анализ деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений и некоторых специализированных служб.

За трехлетний период наблюдения сеть стационарных и амбулаторно - поликлинических учреждений не претерпела изменений.

Бюджет здравоохранения района в 2003 г. по сравнению с 2000 г. увеличился в 4 раза и составил 171,2 млн. рублей, в основном за счет средств местного бюджета, их доля составляет 72,2% от финансирования здравоохранения района, средства ОМС -

23,8%. Процент отчислений финансовых средств на здравоохранение муниципального образования от общей суммы муниципального консолидированного бюджета -19,0%. Фактические расходы здравоохранения на одного жителя муниципального образования (включая все расходы за исключением платных услуг) в 2003 г. составили 2484 рубля, что в 2,5 раза больше, чем в 2002 г.

Характеризуя медицинские кадры, следует отметить, что более половины врачей (56,2%) работают в городских ЛПУ, 43,8% - в сельских, из числа сельских врачей 50,7% работают в СУБ, 49,3% - в СВА. Общая текучесть кадров в ЛПУ района составляет 25,0%, текучесть врачебных кадров - 11,8%, средних медицинских работников (СМР) - 15,1%. В течение последних лет возросла укомплектованность врачебными кадрами с 69,2% в 2001 г. до 79,0% в 2003 г., этот показатель выше, чем по Ленинградской области (69,3%). Укомплектованность СМР в среднем составляет 66,5%, ниже, чем в области - 74,7%.

Анализ квалификационной характеристики медицинских кадров показал, что 41,7% врачей и 70,0% СМР имеют квалификационные категории. Сертификат специалиста имеют 58,2% врачей и 59.4% СМР. Следует отметить высокий процент СМР, имеющих высшую категорию - 36,5%. Первую категорию имеют 26,1% врачей и 20,2% СМР.

Обеспеченность населения СМР в 1,4 раза ниже, чем в Ленинградской области. В динамике за 1998 - 2003 гг. отмечается снижение обеспеченности населения СМР с 57,5 до 53,3 на 10 тыс. населения. Обеспеченность населения врачами в 2003 г. - 25,1 на 10 тыс. населения, ниже, чем по Северо-Западу - 45,0.

В условиях недостаточной укомплектованности врачами участковой службы, особенно педиатрами, дефицита кадров общей лечебной сети, территориальной отдалённости от СВА специализированной медицинской помощи необходимо развивать, особенно на селе, общеврачебную практику оказания медицинской помощи. В 2003 г. в МУЗ «Ломоносовская ЦРБ» организованы приёмы 5 врачей общей практики.

Разработана районная целевая программа поэтапного перехода к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики. Реализация программы осуществляется в три этапа: подготовка кадров, выбор базовых учреждений для работы ВОП, организация проведения лицензирования офисов ВОП. Внедрение системы ВОП должно охватить большинство СВА - 8 из 11 и 2 СУБ. Финансирование программы осуществляется за счет областного и местного бюджета.

Реформирование амбулаторно-поликлинического звена в Ломоносовском районе предполагает развитие дневных стационаров при сельских врачебных амбулаториях. Число коек дневного пребывания при амбулаторно-поликлинических учреждениях района возросло с 4 в 1999 г. до 21 в 2003 г., число пролеченных больных соответственно с 72 до 985.

Следует отметить, что в последние три года отмечаются высокие показатели охвата различных категорий населения профилактическими осмотрами. Среди всего населения и рабочих промышленных предприятий осмотрено на профилактических осмотрах в среднем до 80,0% от числа подлежащих, среди рабочих сельского хозяйства - 76,2%. Вырос удельных вес выполненных флюорографических обследований до 80,6% в 2003 г. Охват женщин цитологическими обследованиями составляет в среднем 71,5%. Следует отметить высокие показатели охвата населения диспансерным наблюдением - 87,6% от числа подлежащих в 2003 г.

Организационной формой профилактической работы в сельском районе является деятельность выездных врачебных бригад. При консультативной поликлинике в течение многих лет организованы три выездные врачебные бригады: взрослая, детская, прививочная. Число осмотренных на выездах в год достигает 32612 человек. В течение 2003 г. профилактическими осмотрами было охвачено 98,0% детей декретиро-

ванных возрастов в школах и детских дошкольных учреждениях.

Обеспеченность населения больничными койками в районе ниже, чем в стационарах СЗФО и Ленинградской области. В 2003 г. уровень обеспеченности (62,6 на 10000 населения) составляет 69,2% от областного показателя. Показатель уровня госпитализации на 100 человек составил в 2003 г. 18,5, ниже, чем в области (23,9).

Анализ деятельности стационаров района показывает достаточную интенсивность их работы. Средняя длительность пребывания больного на койке снизилась с 11,3 в 2001 г. до 10,2, в 2003 г., в основном, за счет интенсификации лечебного процесса и возможности перевода больных, не нуждающихся в круглосуточном наблюдении, на дневные койки или амбулаторное лечение, тем самым, увеличивая оборот круглосуточных коек. План койко-дней по Территориальной Программе выполнен на 93,0%. Оперативная активность в 2003 г. составила 45,8 %. Отмечается снижение послеоперационной летальности в 2003 г. в 1,7 раза по сравнению с 2001 г., соответственно с 1,5% до 0,9%. Обеспеченность терапевтическими койками на 10000 населения в 2003 г. составила 22,0 (1999 г. и 2001 г. - 24,3). Уровень госпитализации на 100 жителей - 63,8, что в 1,7 раза выше по сравнению с 1998 г.

Неблагоприятным является возрастание с 2000 г. летальности от острого инфаркта миокарда в 3 раза с 10,3% до 32,4%. В то же время число таких больных, госпитализированных в первые сутки, уменьшилось с 97,0% в 2001 г. до 70,6% в 2003 г. В среднем каждый 10-й пациент умирает от острого инфаркта миокарда до суток.

Одним из перспективных направлений стационарной помощи в районе является развитие стационарзамещающих технологий. В течение последних трех лет число коек дневного пребывания в больничных учреждениях района выросло в 3 раза, с 15 до 50, что составило 12,0% от общей коечной мощности, число пролеченных больных выросло с 333 до 1165. В 2003 г. в больницах района развернуто 50 коек дневного пребывания. Средняя продолжительность лечения на койках дневного пребывания составляет 8,5 дней.

Сравнительная характеристика затрат на лечение больных в круглосуточном стационаре и на койках дневного пребывания показала, что за трехлетний период средняя стоимость лечения одного больного в круглосуточном стационаре выросла более чем в 2 раза, в основном, за счет роста в 2 раза затрат на медикаменты. Изменилось соотношение затрат на лечение одного больного в круглосуточном стационаре и на койках дневного пребывания, в 2001 г. - 4:1, в 2003 г. 9:1, следовательно, экономия средств, затраченных на лечение больных в стационаре в условиях дневного пребывания возросла в 9,4 раза.

Таким образом, необходимо более широко использовать возможности дневного пребывания больных, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, а также на этапе долечивания после пребывания на круглосуточных койках.

Перспективной организационной формой стационарной помощи сельскому населению является открытие в круглосуточном стационаре коек сестринского ухода. В структуре коечного фонда данный профиль коек составляет 4,8%, в Ленинградской области-3,1%.

С целью управления процессом госпитализации больных в городские ЛПУ и клиники Федерального подчинения в МУЗ «Ломоносовская ЦРБ» в 2002 г. организован центр госпитализации. Центр госпитализации контролирует и анализирует как экстренную, так и плановую госпитализацию во вне областные ЛПУ, проводит ретроспективный сбор данных о больных, получивших лечение в городских ЛПУ без направлений из Ломоносовского района.

Пятая глава посвящена совершенствованию управления в системе оказания медицинской помощи сельскому населению.

В результате социологического опроса медицинских работников выделены наи-

более важные моменты, характеризующие мнение врачей и средних медицинских работников о проблемах развития здравоохранения в своем районе.

Оценивая по 5-ти балльной системе состояние материально - технического оснащения учреждения, каждый 4-й медработник (24,7%) оценил его на «неудовлетворительно», средняя оценка составила 62,0% от максимально возможной и равна 3,1 балла (±0,05). Лишь 16,9% медработников из СВА и СУБ оценили оснащение своих учреждений на «хорошо» и «отлично». Респонденты дали низкую оценку уровня финансирования здравоохранения, средний балл составил 47,2% от максимально возможной оценки и равен 2,36. Среди всех респондентов только 13,4% полностью удовлетворены организацией лечебно-диагностического процесса в учреждении.

Результаты опроса показали, что доля удовлетворенных и неудовлетворенных своей работой одинаковая (18,1% и 18,3%). Доля полностью удовлетворенных своей работой больше всего (20,5%) в ЦРБ.

Оценивая роль ЦРБ в системе оказания медицинской помощи сельскому населению только 39,3% опрошенных ответили, что «ЦРБ выполняет свои функции полностью». Почти половина (48,1%) считают, что выполняет, но «не совсем», 8,3% полагают, что ЦРБ не выполняет своих функций. Большинство (62,5%) медицинских работников оценили преемственность в работе своего ЛПУ с другими ЛПУ на «хорошо» и «отлично», 27,8% оценили преемственность «удовлетворительно» и только 9,7% - «неудовлетворительно. Наиболее высоко (3,95 ± 0,01) оценили преемственность фельдшера ФАП с СВА и СУБ, 76,9% оценили на «хорошо» и «отлично», 5,8% - на «неудовлетворительно».

Оценивая стационарную помощь более половины (56,0%) респондентов считают, что госпитализация в стационары вышестоящего этапа вполне доступна, 22,9% считают ее труднодоступной, а среди медработников СВА и СУБ так считают 36,4%. 67,3% врачей указали, что они предпочитают направлять больных для оказания лечебно-диагностической помощи в сложных случаях в областную больницу, что свидетельствует о достаточно высоком авторитете данного учреждения среди врачей района.

Треть респондентов (33,3%) считают, что качество медицинской помощи за последние 10 лет выросло, такое же количество (31,0%) полагают, что качество медицинской помощи ухудшилось. Повышение доступности медицинской помощи и улучшение ее качества отметили только 16,2% анкетируемых, каждый 5-й респондент полагает, что доступность медицинской помощи и ее качество ухудшилось.

В результате проведенного опроса реформа, связанная с введением ОМС в систему оказания медицинской помощи, не понятна и не принята большинством медработников района. Почти половина медработников (46,1%) уверены в том, что ОМС отрицательным образом влияет на работу их учреждения и только 10.3% из общего числа респондентов отметили положительное влияние ОМС.

Медицинские работники Ломоносовского района дают весьма низкую оценку состояния амбулаторной помощи в целом, 75,0% оценили состояние амбулаторной помощи на «удовлетворительно», 14,3% считают, что состояние амбулаторной помощи плохое. Среди мер по улучшению амбулаторной помощи приоритетными называются улучшение обеспеченности ЛПУ современным лечебно-диагностическим оборудованием и повышение квалификации медицинских работников.

В 55,2% ответов СВА названа как учреждение, где наиболее эффективно будет оказана медицинская помощь сельским жителям. С введением врача общей практики связывают реформирование сельского врачебного участка 34,5% медработников.

Основные характеристики системы здравоохранения Ломоносовского района, а также ее особенности позволили определить приоритетные направления, цели и задачи развития районного здравоохранения, сформированные в стратегическом плане

социально-экономического развития - методе управления территорией.

Определена главная цель стратегического плана развития Ломоносовского района - стабильное улучшение качества жизни населения за счет устойчивого социально-экономического развития в качестве единого, многофункционального территориально-отраслевою комплекса.

Развитие здравоохранения в стратегическом плане развития района рассматривается как одно из поднаправлений развития социальной сферы.

На основании результатов проведенного комплексного социально - гигиенического исследования определена главная цель развития здравоохранения - улучшение здоровья населения путем обеспечения всеобщей доступности качественных медицинских услуг.

Определены наиболее значимые и приоритетные программы и проекты, способствующие достижению поставленной главной цели развития здравоохранения.

Сложившаяся организационная структура МУЗ «Ломоносовская ЦРБ» обеспечивает управление лечебно-профилактическими учреждениями, несущими ответственность за качество оказания медицинской помощи сельскому населению на всех этапах.

С целью проведения глубокого анализа положения дел по всем службам и ЛПУ района и согласования плановых показателей деятельности муниципального учреждения здравоохранения образован постоянно действующий медицинский Совет Ломоносовской ЦРБ.

В настоящее время в районе приняты по приоритетным направлениям и реализуются 13 целевых программ.

Для оперативного управления системой районного здравоохранения, мониторинга здоровья населения, прогноза, сквозного и перспективного планирования разработана система ведомственного контроля качества медицинской помощи в МУЗ «Ломоносовская ЦРБ», разработаны и утверждены модели конечных результатов по каждому лечебно-профилактическому учреждению, структурному подразделению и в целом по ЦРБ, внедрена компьютерная система учета клинико-экспертной работы.

В заключении дается научно обоснованный анализ состояния здоровья населения сельского района. Выделяются особенности развития районного здравоохранения в условиях реформы. Приводятся основные медико-организационные мероприятия по совершенствованию форм и методов управления в системе оказания медицинской помощи сельскому населению.

Выводы

1. Преобладание сельского населения (81,2%) над городским (18,8%) относит Ломоносовский район к группе большесельских районов Ленинградской области и определяет особенности формирования медико-демографической ситуации и здоровья населения. В структуре населения района доля детей 0-14 лет снизилась до 13,9% в 2003 г., доля лиц в возрасте 50 лет и старше достигла 31,1%. В сельской местности отмечаются наибольшие темпы убыли общей численности населения (-7,1%). детского населения - (-23,8%), мужского населения - (-10,5). Нарастает естественная убыль населения от - 6,2 %ч в 1997 г. до - 11,7 в 2003 г. В среднем за 10-летний период смертность превысила рождаемость в 2,4 раза. Усредненные индексы сверхсмертности мужчин за 1999 - 2003 гг. составили соответственно 5,04; 4,15; 3,98.

2. Выявлены особенности основных медико-биологических параметров здоровья сельского населения: возрастание с 1995 г. в 2 раза болезненности (до 314,6 на 100 тыс. населения), в 1,8 раза заболеваемости населения туберкулезом (до 49,0), среди детского населения с 1999 г. - в 5,3 раза (до 45,4); возрастание в 1,7 раза частоты ал-

когольных психозов с 51,5 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 89,2 в 2003 г.; высокий уровень распространенности злокачественных новообразований среди населения -1780,2 на 100 тыс. в 2003 г., снижение удельного веса лиц, живущих 5 лет и более с момента установления диагноза с 45,9% в 2000 г. до 37,0% в 2003 г.

3. Бюджет здравоохранения района в 2003 г., по сравнению с 2000 г., увеличился в 4 раза и составил 171,2 млн. рублей, в основном за счет средств местного бюджета. Их доля составляет 72,2% от финансирования здравоохранения района; средства ОМС - 23,8%. Процент отчислений финансовых средств на здравоохранение муниципального образования от общей суммы муниципального консолидированного бюджета - 19,0%. Общая текучесть кадров в ЛПУ района составляет 25,0%. Укомплектованность врачебными кадрами выросла с 69,2% в 2001 г. до 79,0% в 2003 г. Обеспеченность населения СМР (53,3 на 10 тыс.) в 1,4 раза ниже, чем по Ленинградской области в целом, врачами - 25,1 на 10 тыс., что ниже, чем по Северо-Западу (45,0).

4. В районе начата реализация целевой программы поэтапного перехода к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики. Деятельность выездных врачебных бригад (детской, взрослой, прививочной) в сельском районе повышает эффективность профилактической работы. В районе получили развитие дневные стационары при сельских врачебных амбулаториях и в стационарных учреждениях. Число коек дневного пребывания при амбулаторно - поликлинических учреждениях района возросло с 4 в 1999 г. до 21 в 2003 г., число пролеченных больных соответственно с 72 до 985. С 2001 г. число коек дневного пребывания в больничных учреждениях района выросло в 3 раза, с 15 до 50, что составило 12,0% от общей коечной мощности, число пролеченных больных выросло с 333 до 1165. Средняя продолжительность лечения на койках дневного пребывания составляет 8,5 дней. Экономия средств, затраченных на лечение больных в стационаре в условиях дневного пребывания, возросла в 9,4 раза. Деятельность центра госпитализации позволяет разрабатывать медико-организационные мероприятия по совершенствованию системы госпитализации больных на уровне района и области в целом.

5. В результате опроса 507 медицинских работников района установлено, что лишь 13,4% респондентов полностью удовлетворены организацией лечебно - диагностического процесса в учреждении, средний балл уровня финансирования здравоохранения составил 47,2% от максимально возможной оценки. 39,3% опрошенных ответили, что «ЦРБ выполняет свои функции полностью». Более половины (56,0%) считают, что стационарная помощь вполне доступна, 22,9% считают, что госпитализация труднодоступна. 14,3% оценили состояние амбулаторной помощи как плохое, 75,0% - удовлетворительное. Повышение доступности медицинской помощи и улучшение ее качества за последние 10 лет отметили только 16,2% анкетируемых, каждый 5-й респондент полагает, что доступность медицинской помощи и ее качество ухуд-шилось.46,1% медработников отметили, что введение ОМС отрицательно влияет на развитие сельского здравоохранения.

6. В соответствии с современными подходами к управлению системой охраны здоровья населения с применением новых организационных и межотраслевых механизмов определена главная цель развития здравоохранения как поднаправления развития социальной сферы - улучшение здоровья населения путем обеспечения всеобщей доступности качественных медицинских услуг. Межотраслевая интеграция при разработке и реализации приоритетных программ развития социальной сферы направлена на создание эффективной системы социальной защиты населения, обеспечение, сохранение и укрепление физического и психического здоровья населения, активной долголетней жизни каждого человека. В районе приняты по приоритетным направлениям и реализуются 13 целевых программ.

7. Сложившаяся организационная структура МУЗ «Ломоносовская ЦРБ» обеспе-

чивает управление лечебно-профилактическими учреждениями, несущими ответственность за качество оказания медицинской помощи сельскому населению на всех этапах. Разработана многоступенчатая система контроля качества лечебных процессов и медицинских технологий, деятельности врачебного и среднего медицинского персонала, позволяющая осуществлять оперативное управление системой районного здравоохранения, мониторинг здоровья населения, прогноз, сквозное и перспективное планирование.

Практические рекомендации

С целью создания эффективной межотраслевой государственной системы управления охраной здоровья населения в районе необходимо:

- формирование и реализация программ обеспечения качества жизни, сохранения и укрепления здоровья населения на основе приоритетных направлений, целей и задач стратегического плана социально - экономического развития - метода управления территорией;

- создание постоянно действующей системы мониторинга качества жизни и здоровья для применения в системе управления социально - экономическим развитием конкретного района;

- разработка конкретных мероприятий, выбор наиболее значимых и приоритетных программ и проектов, способствующих достижению главной цели развития здравоохранения на основе анализа медико - демографической ситуации в районе и состояния здоровья населения, выявления особенностей организации лечебно-профилактической помощи населению и возможностей для развития системы районного здравоохранения.

С целью совершенствования медицинской помощи сельскому населению необходимо:

- обеспечение выполнения Территориальной Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи жителям района, в соответствии с потребностями населения и утвержденными объемами по стационарной помощи, по амбулаторно-поликлинической, по скорой и неотложной помощи;

- проведение мероприятий по мониторингу исполнения территориальной программы ОМС, разработке и внедрению стимулирующих форм оплаты профилактической работы и новых медицинских технологий;

- повышение эффективности деятельности муниципального учреждения здравоохранения путем оптимизации использования ресурсов, внедрения новых технологий, повышения качества и доступности медицинской помощи жителям села;

- разработка и реализация системы мер, направленных на поддержку материнства и детства, сохранение репродуктивного здоровья;

- развитие мероприятий, направленных на снижение распространенности социально обусловленных заболеваний (туберкулеза, ВИЧ - инфекции и других заболеваний);

- проведение мероприятий по реструктуризации стационарной помощи населению на основе создания коек дневного пребывания и сестринского ухода при больницах, повышения эффективности работы дневных стационаров, решения вопросов экономического стимулирования полустационарных технологий;

- проведение мероприятий по реформированию амбулаторно - поликлинической службы - развитие системы врача общей практики, сети учреждений, оказывающих медико-социальную помощь, стационарзамещающих технологий (дневных стационаров, домов сестринского ухода, центров медико-социальной помощи);

- совершенствование подготовки медицинских кадров, повышение уровня опла-

ты и улучшение условий труда медицинских работников;

- организация безусловного выполнения мероприятий, предусмотренных районными целевыми программами по укреплению материально-технической базы, оснащению современным технологическим оборудованием сельских врачебных амбулаторий, участковых больниц, подразделений центральной районной больницы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Юдченко И.Н. Анализ качества медицинской помощи - как основа системного подхода к рациональной организации детского хирургического стационара (тезисы) /Грандилевская О.Л., Кузнецова Е.Ю., Юдченко И.Н., Григорьев А.С., Купатадзе Д.Д. //Материалы I Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и хирургов. - Санкт - Петербург, 1997. - С. 15 - 17.

2. Юдченко И.Н. Состояние восстановительной и реабилитационной помощи детям с некоторыми видами хронической патологии в амбулаторных условиях (тезисы) /Юдченко И.Н., Ивановская О.Д., Стволинский И.Ю. //Материалы I Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и хирургов. -Санкт-Петербург, 1997. -С. 19-21.

3. Юдченко И.Н. Экологические факторы, влияющие на здоровье населения Кронштадта (тезисы) /Стволинский И.Ю., Васильев В.В., Галанова А.В., Юдченко И.Н. //Материалы Ш Всероссийского конгресса «Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития общества». - Санкт - Петербург, 1997. - С. 107 - 108.

4. Юдченко И.Н. Роль медико-социологических диагностики и мониторинга в повышении качества медицинской помощи населению (статья) /Грандилевская О.Л., Стволинский И.Ю., Юдченко И.Н. //Сборник научных работ «Проблемы оценки качества медицинской помощи. Выпуск 2». - Санкт - Петербург, 1998. - С. 75 - 79.

5. Методика изучения особенностей социального поведения и сознания людей с хронической патологией (тезисы) /Грандилевская О.Л., Стволинский И.Ю., Шуляк ГА, Юдченко И.Н., Петриков И.П. //Доклад на международной научно-практической конференции 18-19 августа 1997 года «Здоровье населения и окружающая среда». -Калининград, 1998. - С. 22 - 23.

6. Юдченко И.Н. Особенности потребления дородовых услуг женщинами из семей социальной напряженности различной интенсивности /Стволинский И.Ю., Гран-дилевская О.Л., Тайц А.Б., Юдченко И.Н. //Актуальные проблемы здравоохранения: Сборник научных статей, посвященный 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, доктора медицинских наук, профессора С.Я. Фрейдлина, под редакцией Н.И. Вишнякова. - Санкт - Петербург,: Мед. пресса. 2003. - С. 46 - 48.

7. Юдченко И.Н. Характеристика особенностей формирования репродуктивного потенциала женщин, проживающих в сельской местности /Кузнецова Е.Ю., Юдченко И.Н., Пресняков О.Ю. //Актуальные проблемы педиатрии. Материалы межрегиональной НПК 15-16 декабря 2004 года. - Оренбург, 2004. - С. 51 - 54.

8. Юдченко И.Н. Медико-демографические особенности сельского района /Юдченко И.Н. //Материалы конференции 25 ноября 2004 года «Демографическое развитие Санкт - Петербурга и Северо-Запада России: проблемы, тенденции, перспективы. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 185 -187.

9. Юдченко И.Н. Детская смертность - состояние и пути снижения (по материалам Астраханской области) /Корсунский А.А., Сердюков А.Г., Орел В.И., Ермолаев Д.О., Ермолаева Ю.Н., Кузнецова Е.Ю., Чолоян С.Б., Юдченко И.Н. //Пособие для врачей (утвержденоУченым Советом Министерства здравоохранения Российской Федерации, секция по педиатрии протокол № 3 от 06.04.2004 г.). - Санкт - Петербург, 2004.-17 с.

Ю.Юдченко И.Н. Современные подходы профилактики туберкулеза у детей /Орел В.И., Кривохиж В.Н., Сокуров В.П., Кузнецова Е.Ю., Батраков Д.Ю., Ким А.Г., Юд-ченко И.Н., Середа В.М., Чолоян СБ. //Информационное письмо (утверждено Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации 10.03.2004 г., №2273/10010-03-24). - Санкт - Петербург, 2004. -18 с.

11.Юдченко И.Н. Организация профилактики и раннего выявления туберкулезной инфекции у детей /Орел В.И., Кривохиж В.Н., Сокуров В.П., Джангавадзе Н.Д., Батраков Д.Ю., Ким А.Г., Юдченко И.Н., Середа В.М., Чолоян С.Б. //Методические рекомендации (утверждены Представителем Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в Северо-Западном Федеральном округе 10.03.2004 г.). - Санкт - Петербург, 2004. - 20 с.

12. Юдченко И.Н. Реализация целевой комплексной программы «Здоровье школьника» в сельском районе /Орел В.И., Юдченко И.Н., Кузнецова Е.Ю. //Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». - Москва, 2005. - С. 390.

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 14.04.2005. Ф-т 60х841/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 25.

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА.

22 И!П!Ш

i ^ ■■■■!.

г ■ /

876

Актуальность проблемы. Сложные социально-экономические условия жизни для большинства населения России с начала 90-х годов привели к ухудшению состояния его здоровья (Щепин О.П., 1999). Наряду с этим, негативные явления в здоровье населения, сложность медико - демографической ситуации в стране обусловлены недостаточным финансированием здравоохранения, снижением уровня управляемости системой охраны здоровья населения, усилением структурных диспропорций в здравоохранении, несоответствием реальных потребностей населения в отдельных видах медицинской помощи и фактических возможностей здравоохранения их оказывать (Кучеренко В.З., 1997, 1998, 2000; Лисицин Ю.П., 1998; Комаров Ю.М., 1998, 1999; Стародубов В.И., 1999; Щепин В.О., 2000; Гриненко А.Я., 2001; Миняев В.А., Вишняков В.И., 2002; Медик В.А., Юрьев В.К., 2003; Микиртичан Г.Л., 2003; Стародубов В.И., Лугов-кина Т.К., 2003; Лучкевич B.C., Поляков И.В., 2005). Это обусловило необходимость проведения широкого перечня мероприятий по совершенствованию системы здравоохранения, признанной обеспечить потребности населения в медицинской помощи (Стародубов В.И., 1999; Кучеренко В.З., 2000).

В условиях реформирования здравоохранения, формирования рыночных отношений, поэтапного перехода к системе обязательного медицинского страхования требуется разработка мер по стабилизации и развитию системы охраны здоровья населения. Особый интерес и актуальность представляют вопросы охраны здоровья сельского населения в современной России, т.к. все социальные проблемы последнего времени с особой остротой проявляются на селе, где организация медицинской помощи в силу особенностей проживания и труда сельского населения всегда представляла определенные проблемы. Возможности, темпы и эффективность реформирования здравоохранения в сельской местности в связи с этапно-стью организации медицинской помощи, наличием, как правило, единственного (данного типа) медицинского учреждения в населенном пункте существенно отличаются от возможностей, темпов и эффективности реформирования в городах, особенно, крупных городах.

Создавшаяся за долгие десятилетия модель организации медицинской помощи сельскому населению оказалась неэффективной в сложившихся условиях. Ситуацию усугубляют низкий уровень финансирования, устаревшая материально-техническая база, дороговизна лекарств, кадровые проблемы и сопряженное с этим снижение доступности медицинской помощи широким слоям населения (Поляков И.В., 1998; Водяненко И.М., 2000; Тришин В.М., 2004; Гриненко А.Я., 2005).

Более десяти лет учреждения здравоохранения функционируют в системе обязательного медицинского страхования. Внедрение системы обязательного медицинского страхования практически не затронуло первые этапы оказания медицинской помощи населению (ФАПы, сельские врачебные участки, участковые и районные больницы), по прежнему, основная нагрузка по финансированию возлагается на местные бюджеты. Центральные районные больницы остаются важнейшим звеном обеспечения населения сельской местности различными видами первичной медико-санитарной помощи. Но механизмы управления этой организационной структурой окончательно не разработаны. Процесс управления еще не соответствует современным требованиям, когда руководитель здравоохранения района распределяет индивидуальные области ответственности, руководствуясь задачей получения отдельных результатов, определяет направления деятельности каждого отдельного подразделения и оценивает вклад каждого члена коллектива. Для здравоохранения района должны быть определены главные цели и задачи, а общая организационная структура должна максимально содействовать достижению поставленных целей (Гончаренко В.А. с соавт., 1998; Мартыненко A.B., 1999; Таранов A.M., 1999).

В условиях реформирования здравоохранения важнейшими из современных подходов совершенствования медицинской помощи являются: региональный подход к формированию сети ЛПУ с обоснованием этапов организации медицинского обслуживания с учетом особенностей медико-демографической ситуации и состояния здоровья населения территории; системный подход, обеспечивающий комплексность развития здравоохранения на территории в целом и в каждом учреждении. Работ, посвященных комплексному изучению тенденций динамики здоровья населения сельского района и совершенствованию управленческой деятельности районного звена сельского здравоохранения, крайне недостаточно. Опубликованные исследования касаются дореформенного положения данных проблем, либо работы отдельных учреждений сельского здравоохранения (Гаджиев P.C., 1992; Григорян В.А., 1997; Ильин А.И., 1998; Ковалев И.В., 1992; Ратанов С.М., 1996) или вопросов оптимизации системы оказания медицинской помощи в различных регионах (областях) Российской Федерации (Гончаренко B.JL, Дубинина Е.А., Русинов A.A., 1998; Гуданова Е.А., 2000; Дьяченко Ю.В., 1998; Зайцев О.Б., 1999; Овчаров В.К., 1999; Поляков И.В., Селезнев В.Д., 1995; Светличная Т.Г., 1999; Водяненко И.М., 2000; Кочорова JI.B., 2001; Скулаков Д.А., 2004; Тришин В.М., 2004).

Таким образом, исследования, позволяющие с научно-обоснованных позиций предложить механизмы управления районным здравоохранением для обеспечения адекватной медицинской помощи населению, являются актуальными. Разработка принципов деятельности НРБ в условиях обязательного медицинского страхования с учетом социальной ориентированности помощи, сочетания централизации и децентрализации управления, комплексного решения поставленных задач в территории может способствовать оптимизации деятельности учреждений здравоохранения на всех этапах оказания медицинской помощи населению сельского района.

Цель исследования. На основании комплексного изучения здоровья населения, особенностей организации медицинской помощи в сельском районе разработать основные принципы управления здравоохранением территории, позволяющие обеспечить адекватное состояние здоровья населения, проживающего в зоне обслуживания центральной районной больницы.

Задачи исследования:

- Изучить динамику медико-демографических показателей Ломоносовского района Ленинградской области за 1994 - 2003 гг. и дать оценку состояния здоровья населения сельского района.

- Выявить особенности организации лечебно-профилактической помощи населению района.

- Изучить мнение медицинских работников лечебно - профилактических учреждений о состоянии районного здравоохранения и перспективах его деятельности в новых условиях финансирования.

- Предложить основные принципы управления здравоохранением территории, позволяющие обеспечить адекватное состояние здоровья населения, проживающего в зоне обслуживания центральной районной больницы.

Научная новизна работы заключается в том, что в ней впервые:

- проведен научный анализ динамики медико-демографических процессов и состояния здоровья населения сельского района;

- по основным показателям представлена научно обоснованная оценка организации лечебно-профилактической помощи населению района в условиях деятельности учреждений здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования;

- изучено мнение медицинских работников лечебно - профилактических учреждений о состоянии службы, реформах, проводимых в здравоохранении;

- разработаны медико-организационные мероприятия, направленные на совершенствование системы управления районным здравоохранением, позволяющие обеспечить адекватное состояние здоровья населения, проживающего в зоне обслуживания центральной районной больницы.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволяющими представить в органы власти и управления, учреждения практического здравоохранения комплекс научно обоснованных рекомендаций, направленных на совершенствование управленческой деятельности на уровне главного врача центральной районной больницы, как координатора деятельности всех подразделений, обеспечивающего внедрение новых форм обслуживания населения. Полученные в ходе исследования данные были использованы при разработке стратегического плана социально-экономического развития муниципального образования «Ломоносовский район» до 2010 года; программно-целевых документов, направленных на совершенствование медицинской помощи населению Ломоносовского района. Выводы и практические предложения диссертации могут быть использованы для совершенствования организации медицинской помощи сельскому населению в других районах Ленинградской области и областях Северо-Западного региона России.

Результаты исследования нашли отражение в информационном письме «Современные подходы профилактики туберкулеза у детей», утвержденном МЗ РФ 10 марта 2004 г., в пособии для врачей «Детская смертность - состояние и пути снижения (по материалам Астраханской области)», утвержденном Ученым Советом МЗ РФ 6 апреля 2004 г., в методических рекомендациях «Организация профилактики и раннего выявления туберкулезной инфекции у детей», утвержденных Представителем Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в Северо-Западном Федеральном округе 10 марта 2004 года; внедрены в деятельность регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации по Республике Карелия; Комитета по здравоохранению Ленинградской области, Комитета по охране здоровья Администрации Новгородской области, Администрации муниципального образования «Ломоносовский район», муниципального учреждения здравоохранения «Лужская центральная районная больница», муниципального учреждения здравоохранения «Ломоносовская центральная районная больница».

Результаты исследования используются в преподавании на кафедрах социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП, гуманитарных дисциплин и биоэтики Санкт - Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, конгрессах, симпозиумах различного уровня, в том числе: на I СевероЗападной научно-практической конференции педиатров и хирургов (СПб, 1997); III Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье детей - основа устойчивого развития общества» (СПб, 1997); международной научно-практической конференции «Здоровье населения и окружающая среда» (Калининград, 1998); конференции «Демографическое развитие Санкт -Петербурга и Северо-Запада России: проблемы, тенденции, перспективы» (СП б, 2004); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Оренбург, 2004); X Съезде педиатров России (Москва, 2005). Результаты диссертационного исследования докладывались и обсуждались на заседаниях Коллегии Комитета по здравоохранению Ленинградской области, наиболее важные среди них: «О состоянии и мерах по снижению материнской и младенческой смертности» от 31.10.2001 г. и 29.03.2002 г., «О поэтапном переходе амбулаторно - поликлинической службы ЛПУ Ленинградской области на организацию работы по принципу врача общей (семейной) практики» от 24.09.2002 г., «О состоянии и мерах по улучшению медицинского обслуживания населения МО Ломоносовский район» от 25.06.2003 г., «О работе ЛПУ Ленинградской области по профилактике и лечению заболеваний сердечно - сосудистой системы» от 03.12.2003 г., а также на совещаниях, заседаниях Правительства Ленинградской области, на оперативных совещаниях, проводимых главой Администрации МО «Ломоносовский район», на заседаниях районного собрания и медицинского совета.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования разработаны статистические учетные формы, проведены социологические опросы и выкопировка данных (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия - 85%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены авторов лично (доля личного участия - 95%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ медико-демографических показателей в сельском районе свидетельствует о выраженной депопуляции сельского населения с регрессивной возрастной структурой, развивающейся в условиях низкой, падающей рождаемости, высокой смертности с тенденцией к устойчивости. Особенности основных медико-биологических параметров здоровья населения сельского района необходимо учитывать при разработке медико - организационных мероприятий, направленных на совершенствование системы управления районным здравоохранением.

2. Перспективным направлением развития системы здравоохранения в районе является внедрение единой стратегии реструктуризации лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь сельским жителям: развитие системы «врач общей практики», реформирование стационарной помощи с приоритетом оказания высококвалифицированной специализированной медицинской помощи в районных и областных стационарных учреждениях, увеличение коек дневного пребывания в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях, развитие сети социальных коек.

3. Основные направления совершенствования управления в системе оказания медицинской помощи населению сельского района представляют собой систему принципов, направлений, целей и задач, на основе которых необходимо строить долгосрочную программу практической деятельности системы здравоохранения, социального развития и образования, государственных органов власти территории, органов местного самоуправления, а также активизации самого населения по разработке и реализации в районе программ обеспечения качества жизни, сохранения и укрепления здоровья населения.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, приложений.

182 Выводы

1. Преобладание сельского населения (81,2%) над городским (18,8%) относит Ломоносовский район к группе болыиесельских районов Ленинградской области и определяет особенности формирования медико-демографической ситуации и здоровья населения. В структуре населения района доля детей 0-14 лет снизилась до 13,9% в 2003 г., доля лиц в возрасте 50 лет и старше достигла 31,1%. В сельской местности отмечаются наибольшие темпы убыли общей численности населения (-7,1%), детского населения - (-23,8%), мужского населения - (-10,5). Нарастает естественная убыль населения от - 6,2 %о в 1997 г. до - 11,7 в 2003 г. В среднем за 10-летний период смертность превысила рождаемость в 2,4 раза. Усредненные индексы сверхсмертности мужчин за 1999 - 2003 гг. составили соответственно 5,04; 4,15; 3,98.

2. Выявлены особенности основных медико-биологических параметров здоровья сельского населения: возрастание с 1995 г. в 2 раза болезненности (до 314,6 на 100 тыс. населения), в 1,8 раза заболеваемости населения туберкулезом (до 49,0), среди детского населения с 1999 г. - в 5,3 раза (до 45,4); возрастание в 1,7 раза частоты алкогольных психозов с 51,5 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 89,2 в 2003 г.; высокий уровень распространенности злокачественных новообразований среди населения - 1780,2 на 100 тыс. в 2003 г.; снижается удельный вес лиц, живущих 5 лет и более с момента установления диагноза с 45,9% в 2000 г. до 37,0% в 2003 г.

3. Бюджет здравоохранения района в 2003 г., по сравнению с 2000т., увеличился в 4 раза и составил 171,2 млн. рублей, в основном за счет средств местного бюджета. Их доля составляет 72,2%) от финансирования здравоохранения района; средства ОМС - 23,8%. Процент отчислений финансовых средств на здравоохранение муниципального образования от общей суммы муниципального консолидированного бюджета - 19,0%. Общая текучесть кадров в ЛПУ района составляет 25,0%. Укомплектованность врачебными кадрами выросла с 69,2% в 2001 г. до 79,0% в 2003 г.

Обеспеченность населения СМР (53,3 на 10 тыс.) в 1,4 раза ниже, чем по Ленинградской области в целом, врачами - 25,1 на 10 тыс., что ниже, чем по Северо-Западу (45,0).

4. В районе начата реализация целевой программы поэтапного перехода к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики. Деятельность выездных врачебных бригад (детской, взрослой, прививочной) в сельском районе повышает эффективность профилактической работы. В районе получили развитие дневные стационары при сельских врачебных амбулаториях и в стационарных учреждениях. Число коек дневного пребывания при амбулаторно-поликлинических учреждениях района возросло с 4 в 1999 г. до 21 в 2003 г., число пролеченных больных соответственно с 72 до 985. С 2001 г. число коек дневного пребывания в больничных учреждениях района выросло в 3 раза, с 15 до 50, что составило 12,0% от общей коечной мощности, число пролеченных больных выросло с 333 до 1165. Средняя продолжительность лечения на койках дневного пребывания составляет 8,5 дней. Экономия средств, затраченных на лечение больных в стационаре в условиях дневного пребывания, возросла в 9,4 раза. Деятельность центра госпитализации позволяет разрабатывать медико-организационные мероприятия по совершенствованию системы госпитализации больных на уровне района и области в целом.

5. В результате опроса 507 медицинских работников района установлено, что лишь 13,4% респондентов полностью удовлетворены организацией лечебно-диагностического процесса в учреждении, средний балл уровня финансирования здравоохранения составил 47,2% от максимально возможной оценки. 39,3% опрошенных ответили, что «ЦРБ выполняет свои функции полностью». Более половины (56,0%) считают, что стационарная помощь вполне доступна, 22,9% считают, что госпитализация труднодоступна. 14,3% оценили состояние амбулаторной помощи как плохое, 75,0% - удовлетворительное. Повышение доступности медицинской помощи и улучшение ее качества за последние 10 лет отметили только 16,2% анкетаруемых, каждый 5-й респондент полагает, что доступность медицинской помощи и ее качество ухудшилось.46,1% медработников отметили, что введение ОМС отрицательно влияет на развитие сельского здравоохранения.

6. В соответствии с современными подходами к управлению системой охраны здоровья населения с применением новых организационных и межотраслевых механизмов определена главная цель развития здравоохранения как поднаправления развития социальной сферы - улучшение здоровья населения путем обеспечения всеобщей доступности качественных медицинских услуг. Межотраслевая интеграция при разработке и реализации приоритетных программ развития социальной сферы направлена на создание эффективной системы социальной защиты населения, обеспечение, сохранение и укрепление физического и психического здоровья населения, активной долголетней жизни каждого человека. В районе приняты по приоритетным направлениям и реализуются 13 целевых программ.

7. Сложившаяся организационная структура МУЗ «Ломоносовская НРБ» обеспечивает управление лечебно-профилактическими учреждениями, несущими ответственность за качество оказания медицинской помощи сельскому населению на всех этапах. Разработана многоступенчатая система контроля качества лечебных процессов и медицинских технологий, деятельности врачебного и среднего медицинского персонала, позволяющая осуществлять оперативное управление системой районного здравоохранения, мониторинг здоровья населения, прогноз, сквозное и перспективное планирование.

Практические рекомендации

С целью создания эффективной межотраслевой государственной системы управления охраной здоровья населения в районе необходимо:

- формирование и реализация программ обеспечения качества жизни, сохранения и укрепления здоровья населения на основе приоритетных направлений, целей и задач стратегического плана социально - экономического развития - метода управления территорией;

- создание постоянно действующей системы мониторинга качества жизни и здоровья для применения в системе управления социально - экономическим развитием конкретного района;

- разработка конкретных мероприятий, выбор наиболее значимых и приоритетных программ и проектов, способствующих достижению главной цели развития здравоохранения на основе анализа медико - демографической ситуации в районе и состояния здоровья населения, выявления особенностей организации лечебно-профилактической помощи населению и возможностей для развития системы районного здравоохранения.

С целью совершенствования медицинской помощи сельскому населению необходимо:

- обеспечение выполнения Территориальной Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи жителям района, в соответствии с потребностями населения и утвержденными объемами по стационарной помощи, по амбулаторно-поликлинической, по скорой и неотложной помощи;

- проведение мероприятий по мониторингу исполнения территориальной программы ОМС, разработке и внедрению стимулирующих форм оплаты профилактической работы и новых медицинских технологий;

- повышение эффективности деятельности муниципального учреждения здравоохранения путем оптимизации использования ресурсов, внедрения новых технологий, повышения качества и доступности медицинской помощи жителям села;

- разработка и реализация системы мер, направленных на поддержку материнства и детства, сохранение репродуктивного здоровья;

- развитие мероприятий, направленных на снижение распространенности социально обусловленных заболеваний (туберкулеза, ВИЧ - инфекции и других заболеваний);

- проведение мероприятий по реструктуризации стационарной помощи населению на основе создания коек дневного пребывания и сестринского ухода при больницах, повышения эффективности работы дневных стационаров, решения вопросов экономического стимулирования полустационарных технологий;

- проведение мероприятий по реформированию амбулаторно - поликлинической службы - развитие системы врача общей практики, сети учреждений, оказывающих медико-социальную помощь, стационарозаме-щающих технологий (дневных стационаров, домов сестринского ухода, центров медико-социальной помощи);

- совершенствование подготовки медицинских кадров, повышение уровня оплаты и улучшение условий труда медицинских работников;

- организация безусловного выполнения мероприятий, предусмотренных районными целевыми программами по укреплению материально-технической базы, оснащению современным технологическим оборудованием сельских врачебных амбулаторий, участковых больниц, подразделений центральной районной больницы.

187