Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Современные подходы оказания медицинской помощи в частной системе здравоохранения

На правах рукописи

КОЛОБУХОВ ПАВЕЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЧАСТНОЙ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА ПРИМЕРЕ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОЕВ 2012 005010359

Санкт-Петербург 2012 г.

005010359

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Орел Василий Иванович Микиртичан Галина Львовна Тегза Василий Юрьевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «22» февраля 2012 года, в /тО часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д. 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан «_____»______________2012 года.

Ученый секретарь Совета Д 208.087.04

З.д.н. РФ, д.м.н., профессор

В.К. Юрьев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время институциональное развитие регионального здравоохранения связано с его структурной реорганизацией, которая должна рассматриваться как необходимое условие повышения доступности, качества, эффективности функционирования и развития региональной системы здравоохранения. Совершенствование системы оказания медицинской помощи населению региона только за счет оптимизации технологических и организационных параметров деятельности не позволяет достигнуть поставленных целей. В условиях изменяющейся организационноправовой формы социально-экономического пространства региона, когда происходят трансформации муниципального управления и бюджетных отношений, возникает потребность создания организационных технологий, соответствующих данным условиям. При этом федеральная программа государственных гарантий по обеспечению населения Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, является важнейшим финансовым инструментом стратегического управления деятельностью отрасли на территориальном уровне. Однако провозглашение в качестве цели государственного регулирования деятельности отрасли только принципа бесплатности медицинской помощи не позволяет обеспечить интересы ни населения, ни медицинских учреждений, ни общества в целом (Денисов И.Н, 2003; Овчаров В.К., 2005; Денисов И.Н., 2007; Емельянов О.В., 2009; Кочорова JI.B., 2009; Микиртичан Г.Л., 2009; Серегина И.Ф., 2009; Улумбекова Г.Э., 2010; Кротин П.Н., 2011; Лучкевич B.C., 2011).

С принятием в 1991 году закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" сфера оказания платных медицинских услуг, включая медицинское страхование, финансирование большинства медицинских учреждений стало напрямую зависеть не только от бюджетных ассигнований, но и от деятельности по оказанию платных медицинских услуг населению.

В 1996 году в соответствии с Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" были утверждены «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», которые определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.

На территории Российской Федерации медицинские учреждения обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения. Согласно инструкции, принятой международной организацией по стандартизации ISO 9000, устанавливается, что медицинская деятельность должна иметь процессы контроля качества для обнаружения ошибок различного происхождения (Лисицын Ю.П., 2003; Середа В.М.. 2005; Поляков И.В., 2008; Щепин В.О., 2008; Тегза В.Ю,, 2009;Вялков А.И., 2010; Кадыров Ф.Н. 2010; Стародубов В.И., 2011).

В условиях модернизации и реформ отечественной системы здравоохранения, существования различных форм собственности, поступательного формирования рынка медицинских услуг возникает необходимость оценки и анализа качества деятельности медицинских учреждений, или «анализа хозяйственной деятельности». Следует заметить, что цели анализа хозяйственной деятельности различаются в зависимости от формы собственности объекта анализа и кроме общепринятых задач, позволяет определять конкурентоспособность и экономическую устойчивость (Гриненко А.Я., 2003; Накатис, Я.А., 2003; Стародубов В.И., 2003; Тришин В.М., 2003; Линденбратен А.В., 2006; Щепин О.П., 2007; Шапкайц В.А., 2010; Вишняков

Н.И., 2011).

Величины привлекаемых бюджетных средств обязательного медицинского страхования недостаточны для обеспечения реальной потребности здравоохранения. Расширение сферы платных услуг обусловлено в том числе: формированием дифференцированных интересов членов общества по отношению к потреблению социально ориентированных услуг в области здравоохранения, реабилитации, а также динамикой доходов отдельных категорий населения, характеризующей наличие социальной поляризации населения России (Филатов В.Б., 2002; Сабанов В.И., 2003; Габуева Л.А., 2004; Аюшев А.Д., 2005; Медик В.А., 2009; Орел В.И., 2009; Юрьев В.К., 2009; Кадыров Ф.Н., 2011).

Цель исследования. На основании комплексного подхода к изучению оказания медицинской помощи населению Калининградской области в системе частного здравоохранения изучить медико-социальные, социальногигиенические подходы по формированию платной медицинской услуги и предложить меры по региональному совершенствованию оказания медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Провести медико-статистический анализ оказания медицинской помощи в системе частного здравоохранения.

2. Определить основные причины, виды патологии, диагностики, которые формируют спрос на платные медицинские услуги.

3. Дать комплексную медико-социальную характеристику здоровья населения, получающего платные медицинские услуги и выявить ведущие медико-социальные факторы, оказывающие влияние на обращаемость за медицинской помощью.

4. Изучить технологии обеспечения достаточности и адекватности медицинской помощи в условиях частного здравоохранения.

5. На основании комплексного изучения организации оказания платных медицинских услуг предложить меры по совершенствованию оказания медицинской помощи населению.

Научная новизна:

- работа является основанным на системном подходе, обобщающим трудом, посвященным всестороннему изучению оказания платной медицинской помощи населению Калининградской области за период с 2004 по 2008 годы;

- проанализирована динамика показателей обеспеченности населения лечебно-профилактическим обслуживанием, а также основных показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений;

- впервые на основе комплексного социологического исследования мнений всех участников медицинского процесса продемонстрирована роль частных медицинских учреждений в региональном здравоохранении;

- обоснована необходимость дифференцированного подхода при оказании платной медицинской помощи населению в зависимости от характера нарушений в состоянии их здоровья и образа жизни;

- определены пути совершенствования оказания медицинской помощи в Калининградской области, с учетом доступности высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинских услуг в сфере частного здравоохранения.

Научно-практическая значимость состоит в том, что результаты исследования легли в основу предложенных мер по совершенствованию оказания лечебно-профилактической помощи, ориентированных на внедрение в практическую деятельность органов и учреждений Калининградской области и ряда территорий Северо-Западного региона России.

Данные о преимуществах и возможностях оказания медицинской помощи в режиме платного здравоохранения Калининградской области и г. Калининграда являются информационной базой и обоснованием для администрации, системы социальной защиты населения, органов здравоохранения при оказании медико-социальной помощи.

Результаты диссертационного исследования используются при подготовке:

- программно-целевых документов в системе управления здравоохранением в Калининградской области;

- ряда методических документов по совершенствованию медикосоциальной помощи населению, информационному обеспечению администрации для внедрения платных медицинских услуг.

Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практическую деятельность: Министерства здравоохранения Калининградской области (Акт о внедрении от 11.11.2011 г. № 115); ФГУ Детский психоневрологический санаторий «Теремок» министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Акт о внедрении от 27.10.2011 г. № 221); ООО Медицинский центр «Медэксперт» (Акт о внедрении от 01.11.2011 г. № 116); Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 37» (Акт о внедрении от 16.11.2011 г. № 427).

Материалы исследования применяются в процессе преподавания студентам, интернам, клиническим ординаторам, аспирантам и слушателям на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП и кафедре общественного здоровья и здравоохранения Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, конгрессах, симпозиумах различного уровня, в том числе: на ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ (Санкт-Петербург, 2006); конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного Федерального Округа (Санкт-Петербург, 2006); «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (Санкт-Петербург, 2008); на научно-практической конференции посвященной 90-летию Астраханской государственной медицинской академии и 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом информатики, истории медицины и культурологии (Астрахань, 2009).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведены социологические опросы и выкопировка данных (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия - 85%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично - 95%.

Положения, выносимые на защиту:

1. В результате оценки медико-статистических данных о ежегодном состоянии системы здравоохранения создаются приоритетные направления в формировании предложений на медицинские услуги частными медицинскими учреждениями. В условиях существования дефицита на бесплатные медицинские услуги, население готово на платной основе получать медицинскую помощь в частных медицинских учреждениях.

2. Обеспечение достаточности и адекватности платной медицинской помощи населению основывается не только на учете демографической ситуации, всестороннем анализе эффективности использования ресурсов здравоохранения, но и на изучении текущего спроса на медицинские услуги на основании комплексного анализа пропорциональности в развитии региональных служб здравоохранения и данных систематического мониторинга потребительского спроса на медицинские услуги.

3. Формирование интегративной структурно-функциональной модели развития частного здравоохранения, создает условия для развития как партнерских отношений с муниципальным здравоохранением, так и здоровой конкуренции на рынке медицинских услуг. ,

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Текст изложен на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 13 рисунками и 6 приложениями. Библиографический указатель содержит 208 источников, из них 184 отечественных, 24 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении дается обоснование актуальности настоящего исследования, определены цели и задачи диссертационной работы. Показаны научная новизна и практическая значимость работы; положения, выносимые на защиту; уровни апробации и внедрения.

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы, а также материалов официальных источников, проведен медико-статистический анализ оказания платной медицинской помощи населению.

Во второй главе представлены база, программа и методики исследования. Настоящее исследование проведено в Калининградской области на базе частного медицинского центра «Медэксперт», работающего по принципу амбулаторно-поликлинического учреждения.

При выполнении исследования были применены следующие методы: историко-аиалитический, медико-статистический, социально-гигиенический, экспертный метод, литературный обзор и организационное моделирование.

Комплексное социально-гигиеническое исследование проводилось с применением выборочного анкетирования пациентов и сотрудников центра «Медэксперт».

Программа исследования формирования платных медицинских услуг в условиях частного многопрофильного медицинского центра включала несколько этапов.

На первом этапе проводилось изучение литературных источников и нормативно-правовых документов по организационным основам здравоохранения в Российской Федерации, роль частной системы здравоохранения в России и в зарубежных странах.

В ходе второго этапа исследования изучены численность, состав и движение населения, распределение населения по возрасту, полу, по месту жительства (городское или сельское население), доля трудоспособного населения в Калининградской области по материалам официальных статистических отчетов за 2004-2008 гг.

Третий этап посвящен изучению создания и развития частного медицинского лечебно-профилактического учреждения. В работе изучались и оценивались основные этапы организации частного многопрофильного медицинского центра «Медэксперт». При изучении и анализе спроса на предоставляемые платные медицинские услуги в МЦ «Медэксперт», использовались первичная медицинская документация и архивные материалы центра.

Для изучения медико-социальных потребностей и объема оказания платной медицинской помощи населению проводилось социологическое анкетирование. Анкета состояла из 48 вопросов: 16 вопросов, касающихся

изучения социального статуса и материального положения респондентов, 32 вопроса были заданы с целью изучения количества, качества получаемых медицинских услуг и выяснения степени удовлетворенности полученными платными медицинскими услугами у пациентов центра. Всего опрошено 707 респондентов. Опрос проводился в течение 2008 года.

Для проведения социологического опроса персонала медицинского центра «Медэксперт» была разработана анкета, которая учитывала должность, общий стаж работы, стаж работы по специальности, наличие квалификационной категории, внутреннее и внешнее совместительство, семейное положение и другие, с помощью было возможным изучить возрастную, половую и социальную принадлежность респондентов. Выяснялось мнение респондентов об особенностях поведения и сознания современного пациента, о проблемах, связанных с внедрением платной медицинской помощи в регионе. Изучалось мнение руководителей центра к проблеме реорганизации амбулаторной помощи в целом, и к внедрению новых форм оказания медицинской помощи. С этой целью было опрошено 120 сотрудников медицинского центра «Медэксперт».

В третьей главе дан анализ основных медико-демографических показателей и ведущих медико-биологических параметров здоровья населения.

В 2008 году численность населения Калининградской области составляла 937360 человек. По этому показателю в 2008 году область занимала 6 место в Северо-Западном Федеральном округе Российской Федерации (0,7% от общей численности населения РФ).

В городах проживало 718,5 тысяч населения (76,5 %), 218,5 тыс. (23,5 %)

- в сельской местности. В городе Калининград сконцентрировано около 45,0 % населения области, что составляет 420,5 тысяч человек.

За пятилетний период (2004-2008 года) численность населения Калининградской области сократилась с 949,6 тысяч человек до 937,4 (-1,31%), а в городе Калининград численность население снизилась с 425,6 тысяч до

420,5 тысяч (-1,2%).

В 2008 году структура населения области выглядела следующим образом: детей в возрасте 0-14 лет - 127,8 тыс., что составляло 13,6% от общего числа жителей, подростков (15-17 лет) - 36,1 тыс. (3,9%), взрослое население 773,5 тыс. (82,5%). Поскольку доля лиц старше трудоспособного возраста (20,6%), превышает долю лиц 0-14 лет (13,6%) более чем в 1,5 раза, то можно утверждать, что в Калининградской области регрессивный тип народонаселения. Доля мужчин составила 47,2% (442 тыс.), женщин - 52,8% (495,4 тыс.).

Лиц трудоспособного возраста - 64,6%, среди них мужчины - 51,0%, женщины - 49,0%, что примерно соответствует среднероссийскому уровню. Темп убыли численности лиц трудоспособного возраста составил в 2008 г. -

0,7%, среди мужчин 0,4%, среди женщин наблюдалось сокращение на 1,8%.

Наибольший темп прироста населения +15,7% наблюдается среди детского населения в возрасте до года, а также среди женщин старше трудоспособного возраста +8,5%. Наибольший темп убыли населения

наблюдается среди подростков 15-17 лет - 25,4% . В зависимости от пола, темп убыли мужского населения (-2,1%), женского - 0,5%.

В 2008 году в 43 регионах общий коэффициент смертности был ниже среднего уровня по России в целом (14,7), в Калининградской области общий коэффициент смертности был почти в два раза ниже общероссийского (7,9).

Смертность в области в 2008 году составила 1538,9 на 100 тыс. населения, что на 19,5% меньше, чем в 2004 году. В 2005 году отмечен десятилетний пик подъема смертности населения области -1808,1 на 100 тыс. населения. Начиная с 2006 года уровень смертности не превышал 1644 на 100 тыс. населения, что соответствует показателям пятилетней давности. К 2008 году эта тенденция сохранилась.

В 2008 году впервые за 10 лет изменилась структура основных причин смертности населения. На первом месте находятся болезни системы кровообращения - 918,6 на 100 тыс. нас, на втором месте новообразования -204,8 на 100 тыс., третье место - несчастные случаи, отравления и травмы -197,6 на 100 тыс. Подобная структура смертности была характерна в 2008 году и для Российской Федерации в целом. При этом необходимо отметить, что по классу новообразований смертность по России в целом увеличилась по сравнению с 2006 годом на 0,7%, в то время как в Калининградской области произошло ее снижение на 3,0 %.

Несмотря на некоторое снижение (-16,6%) по сравнению с 2006 г., высоким остается уровень смертности среди трудоспособного населения. В 2008 году смертность в этом возрасте составила 790 на 100 тыс. населения. Среди лиц трудоспособного возраста на первом месте по причине смерти находятся несчастные случаи, травмы и отравления - 253,6 на 100 тыс. жителей; на втором месте находятся болезни системы кровообращения - 245,9; третье место занимают болезни пищеварительной системы - 79,6; на четвертом месте - новообразования - 78,1; на пятом месте - болезни органов дыхания и инфекционные болезни - 40,6.

Нами проанализирована частота и структура первичной и общей заболеваемости среди детского и взрослого населения области за период 20042008 гг.

Уровень общей заболеваемости, по данным обращаемости населения в ЛПУ, среди всего населения составил в 2008 году 1290,31%о, в то время как в 2004 году этот показатель равнялся 1162,78%о. За 5 летний период общая заболеваемость возросла на 11%.

Самый высокий уровень общей заболеваемости в области зарегистрирован по классу болезней органов дыхания - 340,74%о (в структуре общей заболеваемости 26,4%), который за последние пять лет вырос на 16,82%. Второе и третье места по распространенности принадлежали болезням органов пищеварения 119,39%о и органов кровообращения 118,54%о (9,2% и 9,1%). В

2004 году общая заболеваемость по этим классам - 62,1%о и 127,2%о, удельный вес составлял соответственно 5,3% и 10,9%. На четвертом месте болезни косномышечной системы и соединительной ткани - 101,I960. В 2008 году их удельный вес в структуре общей заболеваемости составлял 7,8%. В 2004 году

это показатель был ниже - 6,8%. Пятое место заняли болезни мочеполовой системы 85,4%о. В структуре общей заболеваемости - 6,6%.

Среди административных территорий наиболее высокий уровень распространенности заболеваний в Полесском районе 1713,5%о - в 1,5 раза выше среднеобластного уровня - 1099,7%о. Также выше среднего уровня по области распространенность болезней в г. Пионерский, Краснознаменском районе, Светлогорском ГО, Черняховском, Светловском районе, городах Калининграде, Советске, Янтарный, Балтийский МО. Самый низкий в Гурьевском районе - 431,6%о.

Первичная заболеваемость населения области за пятилетний период выросла на 13,7%, с 667,3%о до 758,5%о.

Ранговое распределение заболеваний существенно не изменилось, хотя можно отметить успехи регионального здравоохранения по снижению первичной заболеваемости по ряду групп: на первом ранговом месте - болезни органов дыхания - 315,80%о (показатель за 5 лет увеличился на 24%); второе ранговое место - болезни кожи и подкожной клетчатки -62,9%о (+33,3%); на третьем месте - травмы и отравления - 56,9%о (-17,9%); на четвертом - болезни мочеполовой системы - 44,9%о (-0,7%); пятое ранговое место занимают некоторые инфекционные и паразитарные болезни - 41,2%о (-9,6%).

В 2008 году самая низкая первичная заболеваемость среди взрослого населения отмечена в Гурьевском районе (177,6%о), самая высокая - в Полесском районе (894,1%о)

Общая заболеваемость детей от 0 до 18 лет за период 2004-2008 гг. увеличилась на 35% за счет: болезней органов дыхания в - 1115,9%о (в 2004 г. -841,1%о), болезней органов пищеварения 149,596» (в 2004 году этот показатель равнялся 39,9%о), болезней глаза и его придаточного аппарата 126,4%о (в 2004 году 54,8%о), болезней кожи и подкожной клетчатки 111, %о (в 2004 году 52,1%о), инфекционных и паразитарных болезней в 2008 году 81,9%о (в 2004 году с 82,1%о). Рост общей заболеваемости по этим классам болезней вызван как сокращением лечебно-профилактических учреждений в области, так и неблагоприятной экологической обстановкой.

Заболеваемость детей от 0 до 1 года к 2008 году выросла в 1,5 раза, и составила 4084,8%о (наЮОО детей, достигших 1 года), тогда как в 2004 году этот показатель равнялся 2646,5%о.

Исходя из выше изложенного, очевидно, что в структуре соматической (неинфекционной) общей заболеваемости населения Калининградской области и города Калининград, среди всех контингентов и возрастов лидирующим классом был и остается класс болезней органов дыхания. Выделение районов с наиболее неблагоприятными тенденциями позволяет целенаправленно планировать медико-организационные мероприятия в конкретном районе.

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в 2004 году составила 61,36 лет (мужчин - 55,19, женщин 68,68), в 2008 году - 67,2 года.

Четвертая глава посвящена анализу основных показателей, характеризующих деятельность учреждений здравоохранения Калининградской области и включает в себя изучение кадрового потенциала, материально-

технического оснащения, экономических показателей и ряда других показателей, оказывающих влияние на потребление медицинских услуг населением.

За исследуемый пятилетний период произошло сокращение лечебнопрофилактических учреждений области: фельдшерско-акушерских пунктов с 238 до 210 (на 12%), амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений с 81 до 68 (на 16%), стационарного коечного фонда с 8674 коек до 7292 (на 16%), городских больничных учреждений с 58 до 47 (на 19%), детских санаториев с 5 до 4 (на 20%), фельдшерских здравпунктов с 21 до 10 (на 52%), врачебных здравпунктов и сельских больничных учреждений не осталось ни одного к концу 2008 года.

Обеспеченность койками в области 79,5 на 10 тыс. населения (РФ - 95,1), педиатрические койки 23,0 на 10 тыс. детей (РФ-24,5). Госпитализированная заболеваемость снизилась на 5% - с 183,6 (на 1000 населения) в 2004 году до

174,5 в 2008 году.

За исследуемый период на 58,8% сократилось число мест в дневных стационарах при стационарах (из расчета на 10 тыс. населения) с 10,6 (2004 г.) до 4,4 (2008 г.), однако в поликлиниках аналогичный показатель вырос до 9,6 (на 152%) и на дому 1,5 (на 114%).

Обеспеченность области специалистами на 10 тыс. населения: врачей терапевтического профиля - 5,6 (РФ - 8,9), акушеры-гинекологи- 4,2 (РФ - 5,2), педиатры 17,7 (РФ - 23,3), неврологи 1,0 (РФ - 1,5).

В области работало: врачей (кроме зубных) 1519, тогда как в 2004г. было 1531 (-0,8%), среднего медицинского персонала - 4966, за аналогичный период прибавилось почти на 5%.

Сокращение стационаров, коечного фонда стационаров, врачебного состава, снижения госпитализации на фоне роста числа обращений населения в дневные стационары поликлиник и на дому, роста числа среднего медицинского персонала, несомненно, указывает на снижение потребности в стационарной помощи, и на повышение потребности в стационарзамещающих видах медицинской помощи, как наименее ресурсозатратной.

В области действует территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Бюджет программы в 2008 году составил 3 415,5 млн. рублей, что на 3,6% больше чем в

2007 году, при этом доля средств ОМС в программе составляет 62,3%. Объем оказанной стационарной медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий (из расчета на 1 жителя) за 2 года (2007-2008 гг.) сократился на 2,75%, объем оказанной скорой медицинской помощи сократился на 2,3%, объем оказанной амбулаторной медицинской помощи вырос на 20%, однако объем финансирования на стационарную помощь увеличился на 5,1%, а стоимость амбулаторной помощи снизилась на 4,7%. При этом подушевое финансирование за счет бюджета снизилось на 4,5%, а за счет ОМС увеличилось на 9,2%.

Важными являются показатели работы вспомогательных служб на 100 посещений: физиотерапевтическая в 2004г. - 28,9 в 2008 г. - 23,3 (-19,4%);

эндоскопическая служба на 1000 населения в 2004 г. - 51,4 и 2008 г. - 48,2 (6,2%); УЗИ на 1000 населения в 2004 г. - 310,7 в 2008 г. - 359,8 (15,8%).

В 2003 и 2004 годах отмечен рост обращаемости граждан в медицинский центр «Медэксперт» (от 130% до 220% соответственно).

Одним из показателей, характеризующих качество профилактической работы среди населения по снижению вредных привычек, является число впервые диагностированных больных алкоголизмом. В 2004 году число лиц больных алкоголизмом составило 76,1 на 100 тыс. населения, а в 2008 году 52,7 (-31%).

Таким образом, в Калининградской области можно отметить сокращение количества муниципальных, городских, областных ЛПУ, значительное сокращение детских и сельских учреждений здравоохранения и как следствие снижение стационарной и скорой медицинской помощи в области.

В пятой главе представлены данные о деятельности частного медицинского центра «Медэксперт», этапы его развития, путем анкетирования проведен анализ мнения пациентов и медицинского персонала центра о качестве и доступности медицинской помощи в частных медицинских центрах.

С момента создания медицинского центра «Медэксперт» и по настоящее время можно выделить несколько этапов в его развитии.

Основанный в 2000 году на средства частных инвесторов медицинский центр «Медэксперт» на начальном этапе своего развития ориентировался на спрос у населения города Калининграда на наиболее востребованные медицинские услуги. На основании проведенного маркетингового анализа было установлено, что наибольшим спросом у населения пользовалась ультразвуковая диагностика. Укомплектованность государственных ЛПУ Калининградской области врачами ультразвуковой диагностики в 2000 году составляла менее половины (41,7%), количество ультразвуковых исследований на один аппарат в год менее 4000. Введение в эксплуатацию в «Медэксперте» 2 аппаратов УЗИ (по области менее 100 аппаратов) позволило привлечь первых пациентов в центр. В 2000 году штат центра «Медэксперт» составлял 7 сотрудников. Число обращений в центр за первый год составило более 4 тысяч.

На втором этапе развития были расширены перечень оказываемых медицинских услуг (введены консультации врачей-специалистов и дополнительно введен в эксплуатацию еще один аппарат УЗИ) и арендованы дополнительные площади. Это стало возможным в связи с 80% ростом обращаемости граждан в «Медэксперт».

За 2000-2002 года в Калининградской области число посещений в поликлиники (по отношению к 1999 году) сократилось на 304,5 тысяч (-4,4%), а посещений на дому на 125 тысяч (-22%). Число обращений в «Медэксперт» за это время составил 12,6 тысяч раз с ростом обращаемости в 2001-2002 гг. более чем на 80%.

Первый и второй этапы развития были направлены на изучение потребности населения в услугах медицинского центра, его активную рекламу, создание наиболее рентабельной материально-технической базы и кадрового состава. К концу 2002 года в центре работало 23 сотрудника.

Третий этап развития центра пришелся на 2003 и 2004 года. Благодаря рекламе и созданию положительного образа центра, как активного участника рынка медицинских услуг, темпы прироста посещений составляли сотни процентов в год. Число обращений в центр в 2003 году - 26,5 тыс., 2004 год -более 62 тыс. К этому времени встал вопрос о необходимости приобретения в собственность помещений для расширения центра и создания сети многопрофильных центров «Медэксперт», а также развития дополнительных медицинских услуг. К 2004 году в «Медэксперт» установились устойчивые цены на медицинские услуги, и как оригинальное маркетинговое решение было создание программ, которые включали в себя несколько консультаций специалистов и целый ряд диагностических исследований. Такие программы были дешевле, чем оплата по отдельности каждого из вида услуг.

Четвертый этап (2005-2008 гг.) - создание сети многопрофильных медицинских центров «Медэксперт» по принципу «шаговой доступности». Накопленные материальный и финансовый потенциалы были реализованы в виде расширения площадей более чем в 2 раза. На этот период пришлись наивысший процент внутреннего совместительства у персонала центра, как следствие временного кадрового дефицита и переоснащения оборудованием. Однако это не помешало сохранить положительный прирост обращаемости в центр.

В государственных амбулаторно-поликлинических учреждениях Калининградской области (на начало 2006 года по отношению к 2001 году) число посещений в поликлинике составило -6,5%, посещений на дому -14,7%. В

2005 году в поликлиники области число обращений снизилось на 350 тысяч,

В 2006 году был проведен анализ деятельности медицинского центра «Медэксперт» под названием «Исследование потребностей существующих и потенциальных клиентов, анализ конкурентов». Рекомендации по маркетинговой деятельности «Медэксперт». Общая численность респондентов составила 2037 человек. В результате были получены следующие данные: признали качественной оказываемую медицинскую услугу - 82,7%, высокий уровень сервиса - 73,3%. 85,3% респондентов узнавало о центре от знакомых и родственников. Сложившийся уровень цен па платные медицинские услуги в «Медэксперте» 65% опрошенных посчитали приемлемыми (разовый прием у врача 200-500 рублей), 3% - как низкий, и каждый третий считал цены завышенными. 80% граждан, из числа опрошенных, ответили, что их удовлетворили результаты лечения, отрицательно высказалось - 4%.

Полученные данные легли в основу динамического сравнения мнения респондентов за период 2006 - 2008 годов.

98% респондентов положительно отозвалось о работе врачей центра, 93% положительно оценило работу регистратуры и 58% респондентов дало положительную оценку работе среднего медицинского персонала.

В результате проведенного анализа данных пациентов медицинского центра «Медэксперт» в 2008 году выявлено, что за медицинской помощью обратились: 179,2 тысяч человек, из них женщин - 101,3 тысяч (56,5%), мужчин - 42,7 тысяч (23,8%), детей от 0 до 18 лет - 35,2 тысячи (19,7%).

Число обращений граждан одиноких - 26%; состоящих в браке - 74%, из которых, имеющие детей: 1 ребенка - 36%, двоих детей - 34%, троих и более - 30%. Установлено распределение граждан, обратившихся за платной медицинской помощью в «Медэксперт», в зависимости от среднемесячного дохода на одного члена семьи в месяц (руб.): свыше 5000 - 92%, от 2500 до 5000 - 7%, ниже 2500 - 1%. имеющие высшее образование - 52%, среднетехническое 40%, среднее - 7%, неоконченное среднее - 1%.

В результате опроса персонала (врачей и среднего медицинского персонала (СМП)) «Медэксперт» удалось выяснить, что 57% из них удовлетворено графиком работы, 48% - оценили условия работы как комфортные. 39% врачей и 92% СМП оценило объем работы как достаточный; приемлемой свою заработную плату оценило 37% врачей и 48% СМП. Уровень цен на услуги в «Медэксперт» 86% всего медицинского персонала оценило как приемлемые, 11% как низкие и 3% как высокие..

По мнению медицинских работников «Медэксперт» создание частных медицинских центров ориентировано на организацию первичной медикосанитарной помощи населению - 28%. Более 60% респондентов высказалось за развитие специализированной лечебно-консультативной деятельности и внедрение современных медицинских технологий, которые слабо представлены, или еще не внедрены в государственных лечебных учреждениях. 74% респондентов, в качестве приоритетов дальнейшего развития центра, определили показатель спроса на сами услуги, у населения и только 32% указали на необходимость ориентации на показатели здоровья населения. 82% респондентов предложило ориентироваться на посещаемость и качество медицинской помощи. Прерогативой руководства центра является установление штатной и функциональной мощности.

В 2006 году наблюдался, прогнозируемый ранее рост посещаемости до 75,6%. За период 2007-2008 года рост численности посещений соответствовал 22-25% в год.

В 2009 году незначительный спад до 14,2%, был вызван международным экономическим кризисом, хотя этот фактор не помешал ввести в строй третий и четвертый филиалы.

Всего с 2000 года по 2008 год количество обращений в государственные поликлиники области уменьшилось на 776 тысяч, что свидетельствует о снижении медицинской активности населения области.

За аналогичный период общее количество обращений в «Медэксперт» составило 608,3 тысячи.

Бюджет медицинского центра «Медэксперт» формируется из платежей пациентов до 65% от всего бюджета, средств добровольного медицинского страхования - 30% и до 5% от розничной аптечной торговли.

Основные статьи расходов: фонд заработной платы - 55%, материальнотехническое развитие (покупка нового оборудования 15%, обучение персонала

- 2%, создание комфортных бытовых условий для персонала и посетителей -10%, реклама - 8) - 35%, жилищно-коммунальные платежи (кроме прочих и содержание парковки для посетителей) - 10%.

Шестая глава посвящена обсуждению проблем и обоснованию организационно-экономических основ функционирования частного здравоохранения. В основе своего развития частные центры стоят на экстенсивном пути развития (расширение за счет создания филиалов).

По мнению большинства медицинских работников частных центров, основным направлением их деятельности является оказание специализированной помощи, что требует развития соответствующей инфраструктуры и кадрового обеспечения.

В исследовании представлены пути оптимизации работы частных медицинских учреждений, оказывающих платные медицинские услуги. В результате проведенного комплексного медико-социального исследования населения Калининградской области были предложены медикоорганизационные мероприятия, направленные на рациональную организацию и оптимизацию деятельности частных многопрофильных центров, работающих в режиме амбулаторно-поликлинических учреждений, а также на эффективное сотрудничество государственных учреждений здравоохранения с частными медицинскими учреждениями и страховыми компаниями.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что в медико-демографической ситуации Калининградской области преобладают негативные тенденции. За период 2004-

2008 гг. численность населения сократилась с 949,6 тысяч человек до 937,4 (1,31%), а в городе Калининград численность население снизилась с 425,6 тысяч до 420,5 тысяч (-1,2%). Наибольший темп убыли населения наблюдается среди подростков 15-17 лет - 25,4% . В зависимости от пола, наибольший темп убыли отмечался среди мужского населения (-2,1%), среди женщин - 0,5%. При этом выявлен прирост населения +15,7% за счет детского населения в возрасте до года и женщин старше трудоспособного возраста +8,5%.

2. Анализ основных медико-биологических параметров здоровья населения выявил рост общей заболеваемости за период 2004-2008 гг. на 11%. Самый высокий рост общей заболеваемости зарегистрирован по классам: болезни органов дыхания (+17%), болезни органов пищеварения (+92%), болезни косно-мышечной системы и соединительной ткани (+13%), болезни мочеполовой системы (+ 6,6%). Общая заболеваемость детей от 0 до 18 лет выросла на 35%. Общая заболеваемость у детей от 0 до 1 года к 2008 году выросла в 1,5 раза. Очевидно, что чем младше возрастная группа, тем больше рост общей заболеваемости за 5-летний период.

3. В период 2004-2008 гг. в области отмечалась тенденция сокращения

сети лечебно-профилактических учреждений в области: фельдшерско-

акушерских пунктов на 12%, амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений на 16%, стационарного коечного фонда на 16%, городских больничных учреждений на 19%, детских санаториев на 20%, фельдшерских здравпунктов на 52%, врачебных здравпунктов и сельских больничных учреждений не осталось ни одного к концу 2008 года.

4. В современных условиях социально-экономические преобразования в обществе, связаны с развитием малого и среднего бизнеса, наличия правовой основы, позволяющей гражданам РФ получать медицинские услуги в медицинских учреждениях вне зависимости от формы собственности, возросшей заинтересованности у населения в укреплении собственного здоровья и здорового образа жизни внутри семьи, сформировался устойчивый спрос на доступную и качественную платную медицинскую помощь. В среднем годовые темпы роста обращений в частные центры - 75% в год, с пиковыми величинами в разные годы от 7,1% до 223%.

5. Установлено, что количество обращений в частные медицинские центры ежегодно растет. За период 2000-2008 гг. зарегистрировано более 800 тысяч обращений граждан в «Медэксперт». Данные медицинской статистики частных медицинских центров должны учитываться региональными органами управления здравоохранением (медицинскими информационноаналитическими центрами) для определения фактического объема медицинских услуг региона.

6. Выявлены основные виды патологии и причины обращения граждан в частные медицинские учреждения: проведение лабораторной диагностики 31%, инструментальные обследования 30% (УЗД - 48%, ФГДС - 22%, ЭКГ - 12%, цистоскопия - 10%, другие - 8%), консультации у специалистов 22% по различным заболеваниям (из них болезни мочеполовой системы - 28%, болезни органов пищеварения - 23%, болезни системы кровообращения - 22%, болезни эндокринной системы, нарушения обмена веществ, иммунитета - 11%, болезни нервной системы - 10%, прочие - 6%), получение лечебных процедур -17%.

7. Развитие частных медицинских центов имеет ряд закономерностей: во-первых, циклическое развитие, которое больше ориентировано на экстенсивный путь развития; во-вторых, обязательное приобретение в собственность недвижимого имущества и земли; в-третьих, ориентация на прямое международное партнерство по отдельным видам патологии или диагностики.

8. В современных условиях наиболее доступными путями оптимизация деятельности частных медицинских центров являются: систематическое мониторирование спроса населения на медицинские услуги, привлечение инвесторов в развитие социальнозначимых медицинских программ, которые реализуются с участием медицинского персонала центра, повышение качества медицинской помощи, снижение стоимости медицинской услуги повышение квалификации медицинского персонала, расширение сервисных услуг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо принятие нормативно-правовых документов четко регламентирующих содержание и объемы отчетов, предоставляемых частными медицинскими центрами с целью создания более полного и достоверного информационного пространства об уровне и качестве оказанной медицинской помощи в муниципальные органы управления здравоохранения.

2. В связи с сокращением амбулаторно-поликлинического звена в районах Калининградской области, необходимо создание региональной концепции по направлению пациентов, не охваченных медицинской помощью, в частные медицинские центры. Для этого необходимо создание базы данных о мощностях и профилях частных медицинских центров.

3. В частных медицинских центрах, оказывающих платные медицинские услуги, проявляющие заинтересованность к наиболее квалифицированному медицинскому персоналу, с целью сохранения кадрового потенциала необходимо внедрять современные методы и технологий лечебнодиагностического процесса, применение которых в государственных учреждениях по разным причинам затруднено.

4. Руководителям частных медицинских центров разрабатывать и внедрять медико-социальные программы доступные основным группам населения, учитывающие опыт зарубежных учреждений здравоохранения.

5. Проводить социологические опросы населения и маркетинговые исследования, касающиеся качества и доступности медицинской помощи; анкетирование пациентов с выявлением медико-организационных проблем, изучать самооценку персонала центра; повышать эффективность использования медицинского оборудования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация деятельности неотложной помощи как одно из направлений повышения качества медицинского обслуживания населения /Колобухов П.В., Грандилевская О.Л., Шукурова Т.О., Гранатович О.В., Свердловский В.А., Колобухов П.В. // Перспективы и пути развития неотложной педиатрии: материалы науч.-практ. конф. - СПб, 2006. С. 61-63.

2. Выявление факторов, влияющих на здоровье детей - основа формирования региональной социальной политики в области охраны здоровья детского населения /Стволинский И.Ю., Чолоян С.Б., Свердловский В.А., Колобухов П.В. //Конференция педиатров-нефрологов Северо-Западного Федерального Округа, посвященная 70-летию со дня рождения ЗДН РФ, академика РАЕН А.В. Папаяна: материалы науч.-практ. конф. - СПБГПМА, 2006. С.75-76.

3. Системный анализ младенческой смертности в Вологодской области и рекомендации по ее снижению / Орел В.И., Александрович Ю.С., Кузнецова Е.Ю., Стволинский И.Ю., Першин Е.В., Гурьева Н.А., Колобухов П.В., Смирнова В.И., Вологдина Е.Л., Бурзилова Т.Е. и др. //Целевая комплексная программа. СПб., Вологда, 2006. 37 с.

4. Совершенствование медицинской помощи при инфекциях, передающихся половым путем /Орел В.И., Кутушев Т.Ш., Гурьева Н.А., Колобухов П.В., Карасев Г.Г., Зверев И.В., Ксшешев И.А., Артамонов К.В., Исаев Л.В. // Информационное письмо. Калининград, 2006. 19 с.

5. Пути снижения младенческой смертности в крупной агропромышленной области северо-запада России на основе программноцелевого подхода (по материалам Вологодской области) /Орел В.И., Александрович Ю.С., Вологдина Е.Л., Кузнецова Е.Ю., Батраков Д.Ю., Гурьева Н.А., Колобухов П.В. //Вопросы современной педиатрии /Научнопрактический журнал Союза педиатров России, том 6, № 3. М., 2007. С.12-14.

6. Колобухов П.В. Региональные особенности здоровья //Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: материалы науч.-практ. конф. СПб, 2008. С. 219-221.

7. Организация работы отделения профилактики в детском лечебном учреждении /Аверьянов В.Н., Харченко О.А., Матчина О.И., Чолоян С.Б., ОрелВ.И, Кузнецова Е.Ю., Гурьева Н.А., Батраков Д.Ю., Добролюбова М.В., Шукурова Т.О., Батяева М.В., Колобухов П.В. //Информационное письмо. Оренбург, 2009. 12 с.

8. Колобухов П.В. Современные проблемы организации дерматокосметологической помощи //Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации: Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 290-летию Астраханской губернии, 450-летию Астрахани, 90-летшо Астраханской государственной медицинской академии и 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом информатики, истории медицины и культурологии (16-19 сентября 2009 г., г. Астрахань). Труды

Астраханской государственной медицинской академии Том 39 (LXIII). Астрахань, 2009. С. 153-154.

9. Межгоспитальная транспортировка новорожденных с перинатальной

патологией /Орел В.И., Иванов Д.О., Кузнецова Е.Ю., Либова Е.Б., Батраков Д.Ю., Балашов А.Л., Гурьева Н.А., Бухаринов А.И., Колобухов П.В.,

Образцова В.М. //Информационное письмо. СПб.: Издание СПбГПМА, 2010. 24 с.

10. Современные подходы организации работы в доме ребенка с детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами /Орел В.И, Середа В.М., Джангавадзе Н.Д., Либова Е.Б., Кузнецова Е.Ю., Будкевич Т.Г., Бухаринов А.Е., Жейвот Е.К., Кешишев И.А., Колобухов П.В. //Методические рекомендации. СПб.: Издание СПбГПМА, 2010. 24 с.

11. Медицинское наблюдение, сопровождение и реабилитация детей из домов ребенка, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами /Орел В.И, Иванов Д.О., Кузнецова Е.Ю., Батраков Д.Ю., Балашов А.Л., Гурьева Н.А., Колобухов П.В., Костерева B.C., Рукавишников А.С. //Информационное письмо. СПб.: Издание СПбГПМА, 2010. 23 с.

12. Колобухов П.В. Особенности демографической ситуации в Калининградской области //Репродуктивное здоровье нового поколения: Сборник научных трудов [Под ред. д.м.н. А.И. Малышкиной]. Иваново: ОАО «Издательство « Иваново», 2010. С. 116-118.

13. Колобухов П.В. Особенности жизненных ориентиров в семьях наркозависимых детей в Калининградской области //Профилактическая и клиническая медицина. Научно-практический журнал. СПб, 2011. №2 ТОМ 1(39). С. 178-179.

14. Реформирование муниципального здравоохранения при расширении административных границ крупного города /Орел В.И., Батраков Д.Ю., Гурьева Н. А., Орел О.В., Разумовский М. А., Рукавишников А.С, Калиниченко О.В., Колобухов П.В., Попова О.В., Прилухин И.А., Смирнова В.И., Чирков А.А., БухариновА.И. //Информационное письмо. Издание СПбГПМА, 2011.32 с.

15. Колобухов П.В. Права пациентов при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинической помощи //Вестник Российской Воснно-Медицинской Академии. СПб, 2011. №1(33). С. 93-94.

КОЛОБУХОВ Павел Владимирович. Современные подходы оказания медицинской помощи в частной системе здравоохранения (на примере Калининградской области) И Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение. Санкт-Петербург, 2012. 20 с.

______________________Лицензия 020383 от 14 апреля 1998 г.________________________

Подписано в печать 18.01.2012. Ф-т 60х841Лб. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. ______________________Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак. № 1_________________________

Отпечатано в ЦМТ ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России, 194100, г. Санк-Петербург, ул. Литовская д.2