Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Современные подходы к организации медицинской помощи в сельском районе

На правах рукописи

КАШИРИН Александр Константинович

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СЕЛЬСКОМ РАЙОНЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03163Ь4и

Санкт-Петербург - 2007

003163640

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Павлов Василий Васильевич Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир

доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна Ведущая организация:

ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»

дании диссертационного совета Д 208 086 02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, г Санкт-Петербург, Пискаревский пр , 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, г Санкт-Петербург, Пискаревский пр , 47)

Автореферат разослан «_»_200_г

Станиславович

Защита состоится «

2008 г в

часов на засе-

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Воробьева Лидия Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Развитие общества, науки и практики здравоохранения заставляет постоянно предпринимать попытки по повышению эффективности системы здравоохранения страны и совершенствованию ее структуры Реформирование системы российского здравоохранения в течение ряда последних лет отразилось на функционировании всех ее звеньев При этом процесс адаптации деятельности лечебно-профилактических учреждений к новым экономическим условиям наиболее сложно протекает в сельской местности

Повышение роли местного самоуправления, децентрализация управления, недостаточное финансирование, регионализация здравоохранения стимулируют к поиску новых подходов к организации медицинской помощи населению и новым методам управления здравоохранением Данные проблемы находят широкое освещение в публикациях ведущих отечественных и зарубежных исследователей Ю П Лисицына, 1993, В Б Филатова, 1993, 2006, И В Полякова, 1995, В И Стародубова, 1997, 2004, В О Щепина, 1997, 2006, О П Щепина, 2000, 2003, 2006, Ю В Михайловой, 2002, 2005, И Н Денисова, 2003, АЛ Линденбратена, 2004, А И Вялкова,2005, В 3 Кучеренко, 2005, Я В ЗаИтап, 2001, Н В \VaIdman, Б Р Рег1тап, 2002 и др

Сохраняющийся дефицит финансирования здравоохранения и невысокий уровень сельскохозяйственного производства негативно отразились на состоянии ресурсной обеспеченности, сокращении численности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению Современные социально-экономические процессы, происходящие в сельской местности, затрагивают все процессы жизнеобеспечения населения, особенно влияя на показатели его здоровья, приводя к повышению уровня хронизации заболеваний, утяжелению патологии

Проблемы совершенствования организации и управления медицинской помощи сельскому населению, направленной на повышение ее доступности, своевременности, с учетом территориальных и местных различий, являются актуальными и находят решение в исследованиях целого ряда авторов Р С Гаджиева, 1992, В В Павлова, 1998, 2004 2005, И М Водяненко, 2000, 2002,

РА Галкина, 2001, 2005, КЮ Лакунина, 2001, И А Гехта, 2002, В А Ро-гожникова, 2004, Л И Рыбкина, 2004, В М Тришина, 2004, А В Паскаля, 2005, 2006, В В Степанова, 2005, 2006, С А Суслина, 2005, 2006 и др

Необходимость комплексного решения проблем села нашла свое отражение в реализуемых национальных проектах, приоритетные места в которых отводятся охране здоровья населения и повышению уровня жизни в сельской местности Вместе с тем, работа учреждений здравоохранения в условиях ограничения финансовых ресурсов является не только вынужденной реальностью последних десятилетий, но и важным фактором, стимулирующим поиск эффективных организационных форм работы Сокращение и перепрофилирование части сельских медицинских учреждений, реструктуризация коечного фонда требуют поиска новых подходов к организации медицинской помощи в сельских районах, во многом основанных на реформировании первичного звена здравоохранения, развитии института общей врачебной практики на селе, рациональном взаимодействии сельских лечебно-профилактических учреждений с городскими медицинскими организациями

Вышеуказанные положения предопределили цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования совершенствование организации медицинской помощи населению сельского района в современных условиях

Задачи исследования:

- изучить современные проблемы управления и организации медицинской помощи сельскому населению,

- оценить состояние здоровья населения сельского района как основы для организации медицинской помощи,

- охарактеризовать современную систему управления медицинской помощью в сельском районе в рамках корпоративного территориального медицинского центра,

- разработать рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи населению сельского района

Научная новизна исследования. Впервые получена комплексная характеристика системы организации медицинской помощи населению сель-

ского района на основе тесно взаимосвязанных экономических, организационных, управленческих, социологических подходов Впервые изучены организационно-экономические аспекты медицинского обслуживания населения сельского района в рамках функционирования новой организационной структуры - корпоративного территориального медицинского центра Проведена комплексная сравнительная оценка социально-демографических, экономических, медико-социальных аспектов состояния здоровья пациентов и медицинских работников лечебно-профилактических учреждений сельского района на основе медико-социологического метода Определены направления совершенствования деятельности муниципальной системы здравоохранения сельского района, основанные на повышении медицинской, экономической и социальной эффективности

Научно-практическая значимость. Выявленные тенденции в состоянии здоровья населения сельского района служат базовой информацией для определения новых организационных технологий органами здравоохранения различного уровня Результаты социально-гигиенического изучения управленческой деятельности в сельском районе в рамках корпоративного территориального медицинского центра необходимы органам управления муниципальных систем здравоохранения для более тесной интеграции Материалы, полученные в ходе исследования, позволяют разработать, организационно и экономически обосновать предложения по совершенствованию организации медицинской помощи населению в сельском районе

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации используются в практической работе лечебно-профилактических учреждений Волжского района и социально-экономическом разделе деятельности администрации муниципального района Волжский Полученные данные использованы при подготовке Постановления Правительства Самарской области «Об утверждении мероприятий по развитию скорой и неотложной помощи населению в сельских районах Самарской области на 2006-2010 годы» № 61 от 22 06 2005 г Материалы настоящего исследования реализованы в приказе Департамента здравоохранения администрации Самарской области «О создании корпоративных территориальных медицинских центров» № 453

от 29 12 2001 г и в приказе министерства здравоохранения Самарской области «О механизме начисления выплат месячного денежного содержания и стимулирующих выплат врачам и среднему медперсоналу общей врачебной практики в сельских районах Самарской области № 2 от 19 01 2006 г Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедр социально-гигиенического профиля Самарского государственного медицинского университета и Самарского образовательного центра повышения квалификации специалистов здравоохранения

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях и съездах Первом Всероссийском съезде врачей общей практики (г Самара, 2000), 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (г Ульяновск, 2005), Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению (г Москва, 2005), XXV межрегиональном съезде врачей (г Самара, 2005), Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (г Москва, 2006), межкафедральном совещании Самарского государственного медицинского университета (г Самара, 2007)

Основные результаты, положения и выводы исследования опубликованы в 15 печатных работах, включая одну монографию, в том числе в ведущих рецензируемых медицинских журналах

Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико-социальное исследование, выполнен сбор научной информации путем выко-пировки данных из первичной медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях района, проведено медико-социологическое исследование среди пациентов и медицинских работников района по специально разработанной программе В лечебно-профилактических учреждениях проводилась экспертная оценка качества медицинской помощи среди терапевтов и врачей общей практики Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой информации с долей участия до 80%

Основные положения, выносимые на защиту:

- низкий уровень состояния здоровья населения сельского района, подтверждаемый медико-демографическими показателями, данными заболеваемости и медико-социологическим исследованием, требует дополнительных финансовых и организационных подходов к совершенствованию медицинской помощи,

организационно-экономическое взаимодействие лечебно-профилактических учреждений сельского района и областного центра в рамках корпоративного территориального медицинского центра позволяет рационально использовать ресурсы районного здравоохранения,

- совершенствование организации медицинской помощи населению сельского района, основанное на ее реструктуризации в пользу амбулаторного звена и развития общих врачебных практик, повышает эффективность деятельности муниципальной системы здравоохранения района

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, приложений Общий объем диссертационного исследования составляет 190 страниц машинописного текста, содержит 5 схем, 20 рисунков и 28 таблиц Список литературы включает 203 источника, из которых 165 отечественных и 38 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объектом исследования явилась муниципальная система здравоохранения муниципального района (на примере Волжского района Самарской области)

Предметом исследования стал комплекс управленческих решений и организационных подходов, направленных на совершенствование и повышение социально-экономической и медицинской эффективности деятельности системы здравоохранения сельского района

Методически решение поставленных проблем осуществлялось путем проведения комплексного социально-гигиенического исследования, базой которого явилась муниципальное медицинское учреждение «Центральная районная больница Волжского района» (схема 1)

Цель исследования

Совершенствование организации медицинской помощи населению сельского района в современных условиях

Задачи исследования

1 Изучить современные проблемы управления и организации медицинской помощи сельскому населению

2 Оценить состояние здоровья населения сельского района как основы для организации его охраны

3 Охарактеризовать современную систему управления медицинской помощью в сельском районе в рамках КТМЦ

4 Разработать практические рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи населению сельского района

Единицы наблюдения

Методы сбора

информации

Методы исследования

Житель сельских районов Самарской области Житель сельского района (Волжского района) ММУ ЦРБ Волжского района

Пациент ММУ ЦРБ Волжского района (408 респондентов) Медицинский работник (врач и средний медицинский персонал) ММУ ЦРБ Волжского района (419 респондентов) Амбулаторная карта (903)

Выборочное и сплошное исследование

Выкопировка данных из официальных документов и их анализ Выкопировка данных из учетно-отчетной документации Касты (анкеты'*

Статистический (относительные, средние величины, оценка достоверности, метод парной корреляции, ассоциации, диаграммы)

Медико-социологический Аналитический Экспертных оценок Моделирования

Методический инструментарий

Официальная Медицинская «Карта меди- «Карта медико-

документация учетно-отчет- социологичес- социологичес-

Самарского ная докумен- кого обследо- кого обследо-

областного ко- тация вания пациен- вания персона-

митета госу- тов ЛПУ Волж- ла ЛПУ Волж-

дарственной ского района» ского района»

статистики

Схема 1 Методические особенности исследования

Решение поставленной цели и задач предусматривало проведение трех этапов исследования

- комплексная оценка состояния здоровья населения Волжского района,

- изучение и разработка оптимальных управленческих подходов к совершенствованию медицинской помощи на уровне сельского муниципального образования, тесно связанного с областным центром,

- характеристика современных подходов к организации медицинской помощи в системе муниципального здравоохранения сельского района

На первом этапе в качестве основного объекта исследования рассматривалось населения Волжского района в сравнении с сельским населением Самарской области Оценка современного состояния здоровья проводилась нами за период 2000-2006 годов на основе материалов Самарского областного комитета государственной статистики, районного отдела статистики, результатов Всероссийской переписи населения 2002 года, собственных данных медико-социологического исследования Комплексная оценка здоровья населения Волжского района включала изучение динамики медико-демографических показателей численности населения, рождаемости, фер-тильности, общей смертности, естественного прироста Проанализированы возрастная и половая структуры населения, структура смертности жителей сельского района в целом и среди трудоспособного населения, коэффициент демографической нагрузки Также была проведена оценка заболеваемости населения по обращаемости, как общая, так и первичная, среди взрослых, подростков и детей, а также структура общей заболеваемости за период 20002006 годов Изучалась заболеваемость с временной утратой трудоспособности работающего населения, инвалидность Изучались также медико-социологические аспекты состояния здоровья пациентов и медицинских работников района

На втором этапе рассматривались финансово-экономические аспекты деятельности муниципальной системы здравоохранения Волжского района Необходимая информация была получена из учетно-отчетной документации, экономических аналитических справок, сведений Самарского областного медицинского информационно-аналитического центра На данном этапе представлена динамика объемных показателей медицинской помощи населению Волжского района, структура доходов по источникам финансирования, структура затрат по видам медицинской помощи Рассмотрена ресурсная

обеспеченность муниципального здравоохранения, анализ оказания внутренних и внешних услуг населению района, вопросы повышения эффективности управления муниципальным здравоохранением района в рамках создания корпоративного территориального медицинского центра с оценкой его экономической, медицинской и социальной эффективности Были изучены также медико-социологические аспекты оптимизации управления медицинской помощью в сельском районе

На третьем этапе давалась характеристика организации медицинской помощи в сельском районе за 2000-2006 годы по основным видам помощи, рассматривалась организационно-функциональная структура муниципального здравоохранения, оценивались основные показатели деятельности ММУ ЦРБ Волжского района по видам медицинской помощи, определялись современные тенденции и направления реструктуризации здравоохранения Подробно изучалась характеристика отделений общей врачебной практики Был разработан специальный инструмент по сравнительной оценке деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов На этом этапе использовались данные первичной учетно-отчетной документации (экспертная оценка специалистами врачебной комиссии ММУ ЦРБ Волжского района 902 амбулаторных карт), результаты социологического исследования

В обзоре отечественных и зарубежных источников литературы, посвященный анализу основных медико-социальных проблем управления и организации медицинской помощи сельскому населению

Проведенный анализ свидетельствует, что основными направлениями совершенствования управления и организации здравоохранения в сельской местности можно определить как регионализацию сети медицинских учреждений с интеграцией на уровне территориальной системы, дифференциацию и этапность медицинской помощи в зависимости от характера развития инфраструктуры здравоохранения, интеграцию всех ведомств, отвечающих за охрану здоровья населения, развитие стационарозамещающих технологий, переход на модель врача общей практики, внедрение автоматизированных систем управления, создание системы стандартов диагностики и лечения в

соответствии с этапами оказания медицинской помощи, адекватное организационное, правовое, ресурсное обеспечение

Вместе с тем, современные литературные данные, затрагивающие вопросы управления и организации оказания медицинской помощи сельским жителям не столь многочисленны, как это может показаться на первый взгляд Большинство публикаций отражает, как правило, вопросы управления здравоохранением в целом, без акцента на специфику процессов, затрагивающих сельскую территорию и, тем более, без привязки к конкретному сельскому району Между тем, служба здравоохранения сельского района как муниципального территориального образования является основным звеном системы оказания медицинской помощи, зоной первичного взаимодействия с населением, поэтому необходимо постоянно совершенствовать организационные подходы в обеспечении охраны здоровья населения непосредственно в местах его проживания

Численность населения Волжского района на начало 2007 года составила 80,0 тыс человек По числу жителей и плотности населения район занимает первое место среди остальных сельских районов Самарской области В течение последних семи лет (2000-2006 гг) число жителей Волжского района выросло с 73222 человек до 79968 человек, или на 9,2%

Современной демографической проблемой в районе является снижение абсолютного и относительного числа детей Так, в 2000 году доля детей до 14 лет в районе составляла 18,7%, а в 2006 году - снизилась до 13,6% Аналогичная тенденция прослеживается для всего населения сельских районов Самарской области

В Волжском районе медико-демографическая ситуация последних лет, как и в сельской местности Самарской области определяется неблагоприятным характером естественного движения населения, при котором отмечается превышение общей смертности над рождаемостью Естественная убыль населения в Волжском районе отмечается с 1991 года Максимального значения отрицательный естественный прирост достиг в 1994 году, когда составил — 8,6 на 1000 жителей

Минимальный уровень рождаемости в Волжском районе наблюдался в 2000 году (8,0 на 1000 жителей), после чего наметилась тенденция роста уровня рождаемости до 10,5 промилле в 2005 и 10,2 промилле в 2006 годах В течение 2000-2006 годов общая рождаемость в районе повысилась на 27,5% Близкие показатели рождаемости характерны и для всего сельского населения Самарской области 8,2 на 1000 - в 2000 году и 10,1 на 1000 - в 2006 году (рост 23,2%)

Общая смертность в Волжском районе превышает показатели общей рождаемости с 1991 года по настоящее время В 1994 году уровень общей смертности населения района достигал максимального значения (17,3 промилле) Период 1999-2003 годов характеризовался ростом смертности с 14,9 до 16,9 на 1000, после чего к 2006 году общая смертность снизилась до 15,4

Первое ранговое место по причине смерти занимают болезни органов кровообращения (819,4 на 100 тыс жителей), что составляет 53,0% На втором месте находятся травмы и отравления - 229,1 на 100 тыс, или 14,8% Только третье место занимают новообразования - 185,2 на 100 тыс (12,0%) Далее в структуре смертности идут болезни органов дыхания - 88,0 на 100 тыс (95,7%), болезни органов пищеварения -30,1(1,9%)

Уровень распространенности заболеваний среди населения Волжского района по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения за последние семь лет повысился с 98137,2 на 100000 населения в 2000 году до 133272,0 в 2006 году, то есть на 35,8% За этот же промежуток времени первичная заболеваемость населения района возросла с 50998,3 на 100 тысяч жителей до 66642,0, или на 30,7%

Среднегодовой уровень общей заболеваемости всего населения Волжского района за 2000-2006 годах составил 1100,0±38,9 на 1000 жителей, что существенно и достоверно (р<0,01) ниже заболеваемости населения сельских районов области за данный промежуток времени (1355,7±34,1) Более низкие цифры общей заболеваемости жителей Волжского района можно объяснить меньшей обращаемостью населения в лечебно-профилактические учреждения района по сравнению с жителями других сельских районов области за счет более высокой обращаемости в медицинские учреждения рядом расположен-

ного областного центра, а также большим удельным весом населения трудоспособного возраста в районе, которое в меньшей степени обращается за медицинской помощью

Наибольший прирост зарегистрированной патологии, особенно среди взрослого населения, был отмечен в 2006 году, и данное обстоятельство связано с началом реализацией Национального проекта, в ходе которого взрослое население было охвачено дополнительными видами диспансеризации Подобные профилактические меры повысили выявляемость патологических состояний у населения и привели к росту общей и первичной заболеваемости населения как Волжского района, так и сельских районов области

По данным выборочного медико-социологического исследования, проведенного среди 408 пациентов ЛПУ Волжского района, средний возраст респондентов составляет 48,9±0,6 лет Женщины несколько старше мужчин (соответственно 49,3±0,7 лет и 48,5±0,9 лет, р>0,05) По данным опроса, почти две трети респондентов - 61,0% пациентов (62,2% мужчин и 60,4% женщин) оценивают свое здоровье удовлетворительно Каждый пятый респондент (20,8%) считает, что состояние его здоровья плохое Только 14,7% опрошенных отмечает у себя отличное и хорошее здоровье, в то же время 3,5% пациентов оценивает состояние своего здоровья как очень плохое

По данным анкетирования, на 100 пациентов ЛПУ Волжского района в среднем приходится 336,3±15,8 острых патологических состояний и обострений хронических заболеваний, отмеченных респондентами в течение последнего года, предшествующего времени исследования У мужчин этот показатель ниже, чем у женщин (соответственно, 276,4±22,1 и 370,4±19,2, р<0,01)

В ходе сплошного медико-социологического обследования 102 врачей и 317 средних медицинских работников (всего 419 респондентов) ЛПУ Волжского района была выделена группа руководителей, состоящая из 20 человек, в которую вошли главный врач района, его заместители, главные врачи участковых больниц и заведующие отделениями Подавляющее большинство респондентов (90,2%) представлено женщинами, мужчин - 9,8% Среди врачей доля мужчин наибольшая (36,6%), среди руководителей она уменьшается до 30,0% Удельный вес мужчин среди среднего медицинского персонала

наименьший - 1,6% Средний возраст медицинских работников Волжского района составляет 44,8±0,4 года (мужчин - 44,1±1,5 года, женщин - 44,9±0,5 года)

Свыше трех четвертей медицинских работников оценивает свое здоровье удовлетворительно (75,4%), значительно меньше - хорошо (17,2%), плохо - 5,7% и только 1,7% респондентов дает отличную оценку

Таким образом, состояние здоровья населения сельского района можно оценить как достаточно неблагоприятное Медико-социологические аспекты здоровья существенно дополняют медико-демографические данные и показатели заболеваемости Выявленные тенденции требуют современных подходов к управлению и организации медицинской помощи населения на уровне сельского района, направленные на повышение интеграции лечебно-профилактических учреждений района с медицинскими учреждениями районного центра с учетом территориальной близости последнего и развитие первичной медико-санитарной помощи

Трудность концентрации материально-технических, лечебно-диагностических, кадровых ресурсов в муниципальной системе здравоохранения Волжского района в современных условиях ставит перед администрацией сложную управленческую задачу, заключающуюся, с одной стороны, в сохранении и развитии собственной базы ЛПУ района, а, с другой стороны, рациональное взаимодействие с ЛПУ областного центра, направленное на максимальное ресурсосбережение

Учитывая логистический транспортный рычаг, в основе которого лежат сложившиеся потоки движения пациентов Волжского района в ЛПУ областного центра, администрация ММУ ЦРБ Волжского района пошла по пути создания КТМЦ по принципу организации потока больных именно в данные ЛПУ г Самары и оказание медицинской помощи жителям Волжского района в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий со стоимостью выполненного объема медицинских услуг на 20-30% ниже действующих тарифов на данные услуги со стороны ряда ЛПУ г Самары

Корпоративный территориальный медицинский центр представляет из себя комплекс лечебно-профилактических учреждений, функционально и ор-

ганизационно связанных между собой Центр создается и функционирует в целях интеграции и эффективного использования сил и средств для достижения наилучших конечных результатов в оказании медицинской помощи населению

Состав Центра определился, исходя из конкретных местных условий Постоянными участниками КТМЦ Волжского района являются, помимо ММУ ЦРБ Волжского района, клиники Самарского государственного медицинского университета, ГБ № 6 г Самары, городская детская инфекционная больница № 1, НИЦ «Медицинские технологии», ГБ № 7 г Самары, ГБ № 10 г Самары

Центр был создан на добровольных началах представленными ЛПУ, исходя из потребностей населения в получении всех основных видов помощи на высоком технологическом уровне О решении по созданию Центра были проинформированы местные администрации, вышестоящие органы управления здравоохранением, а также страховые медицинские организации (СМО) и ТФОМС

В процессе создания КТМЦ, функционально объединившего медицинские учреждения Волжского района и г Самары, учитывались сложившиеся транспортные потоки пациентов района, обращающихся в ЛПУ г Самары, поэтому в рамках единого КТМЦ были выделены три зоны

1) ММУ ЦРБ Волжского района (все ЛПУ) + клиники Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ), ГБ № 6, городская детская инфекционная больница № 1 (ГДИБ № 1), НИЦ «Медицинские технологии»

2) ММУ ЦРБ Волжского района (преимущественно Смышляевский, Петра-Дубравский, Курумоченский участки) + ГБ № 7

3) ММУ ЦРБ Волжского района (преимущественно Дубово-Уметский, Воскресенский и Чернореченский участки) + МСЧ № 10 (схема 2)

Экономическая эффективность деятельности КТМЦ определяется для ММУ ЦРБ Волжского района снижением стоимости внешних услуг, для городских ЛПУ - ростом объемов и поступлением дополнительных финансовых ресурсов Необходимо отметить, что за период 2001-2006 годов удельный

вес внешних госпитализаций в стационары г Самары, имеющие договора с ММУ ЦРБ Волжского района в рамках КТМЦ повысился с 22,5% в 2001 году до 26,7% в 2003 году и до 28,3% в 2006 году

Смышляевский, Петра- Дубравский, Ку- румоченский участки ЛПУ ММУ ЦРБ Волжского района Клиники СамГМУ, ГБ № 6, ГДИБ № 1 «Медицинские технологии» ГБ № 7

Дубово-Уметс-кий, Воскресенский, Черноре-ченский участки ГБ № 10

ММУ ЦРБ ЛПУ

Волжского района г Самары

Схема 2 Схема КТМЦ ММУ ЦРБ Волжского района

В 2004-2006 годах экономический эффект договорных отношений с ЛПУ г Самары в рамках КТМЦ для ММУ ЦРБ Волжского района, рассчитанный как разность между фактической суммой затрат и суммой затрат по полному тарифу в системе ОМС, составил 2451335 рублей

По данным проведенного исследования, почти три четверти опрошенных пациентов (73,8%) знают, что медицинские учреждения Волжского района взаимодействуют с ЛПУ г Самары в рамках корпоративного территориального медицинского центра Подавляющее большинство (81,4%) из тех респондентов, кто осведомлен о деятельности КТМЦ, отмечает улучшение качества оказания медицинской помощи в целом, для 77,1 % пациентов создание Центра снизило материальные затраты при оказании медицинской помощи Две трети опрошенных (67,1%) заявили об уменьшении очередности оказания плановой медицинской помощи Более половины пациентов (51,8%) отметили сокращение транспортных издержек при получении медицинской помощи

Значительное большинство сотрудников муниципального здравоохранения (85,4%) знают, что ММУ ЦРБ Волжского района взаимодействует с ЛПУ г Самары в рамках корпоративного территориального медицинского центра По данным анкетирования, создание КТМЦ существенным образом повлияло на оказание медицинской помощи улучшило доступность медицинской помощи (87,2%), снизило общие затраты на внешние медицинские услуги (84,1%), позволило повысить удовлетворенность медицинской помощью со стороны пациентов (80,0%)

Муниципальная система здравоохранения Волжского района в организационном плане строится по традиционной схеме оказания медицинской помощи в сельской местности и, в то же время, с учетом территориальной близости района к областному центру

На первом этапе медицинская помощь населению оказывается в рамках сельских врачебных участков, в состав которых (на конец 2006 года) входят шесть участковых больниц Смышляевская, Петра-Дубравская, Курумочен-ская, Рождественская, Воскресенская, Чернореченская Кроме участковых больниц медицинскую помощь оказывают шесть отделений общей врачебной практики (ООВП) и 29 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП)

Второй этап организации медицинской помощи в районе представлен центральной районной больницей (ЦРБ), расположенной в с Дубовый Умет Особенностью муниципального здравоохранения является то, что ЦРБ располагается не в центре Волжского района - г Самаре, а в 30 км от него, что не позволяет ЦРБ играть роль центра организации медицинской помощи Фактически ЦРБ выполняет роль участковой больницы, только более крупной Кроме того, аппарат управления муниципальным здравоохранением района находится в г Самаре и отделен от ЦРБ, что придает дополнительные трудности в управлении районным здравоохранением

Таким образом, муниципальная система здравоохранения Волжского района представляет собой децентрализованную систему, активным образом ориентированную на взаимодействие с лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) г Самары, которые наряду с областными медицинскими уч-

реждениями составляют третий этап оказания квалифицированной специализированной медицинской помощи

Анализ современных тенденций развития амбулаторно-поликлинической помощи в районе свидетельствует о процессах структурных и качественных преобразований с учетом развития общих врачебных практик, стабильных объемов стационарозамещающих видов помощи, интенсификации хирургической деятельности (таблица 1)

Таблица 1

Некоторые показатели деятельности амбулаторно-поликлинической помощи

ЛГГУ Волжского района в 2001-2006 годах

Показатели 2001 2003 2005 2006 2006 г в процентах к 2001 г

Число отделений ОВП 1 1 4 6 600,0

Пролечено в дневных стационарах и стационарах на дому, на 1000 жителей в год 53,0 51,5 35,4 34,0 64,2

Число посещений к врачам, на 1000 жителей в год 6590 6187 6222 6301 95,6

Число посещений на одну занятую ставку врача в год 4225 4101 4486 4502 106,6

Число проведенных операций в поликлиниках, на 1000 жителей 3,3 3,6 4,6 4,7 142,4

Особенностями муниципального здравоохранения Волжского района, как района с центром в крупном городе, является низкая обеспеченность стационарной помощью, оказываемой в ЛПУ района За последние годы число круглосуточных коек в районе сократилось с 257 в 2001 году до 212 в 2006 году, или на 4,1% Снижение обеспеченности койками отразилось на уровне госпитализации, который снизился с 98,9 на 1000 жителей до 90,0, или на 9,0%

Полученные результаты деятельности первых общих врачебных практик в сельской местности стали материалом для подготовки целевой программы Самарской области по развитию общей врачебной практики на селе на период 2005-2010 годов В рамках вышеизложенной областной программы в Волжском районе в течение последующих четырех лет будут работать 31 врач и 62 медицинские сестры общей практики

В среднем, за 2004-2006 годы врачи общей практики обеспечивают 5109±29,3 посещений на 1000 прикрепленного населения, что почти на 20% выше, чем число посещений к участковым терапевтам (4306±26,1) Более значительные объемы медицинской помощи у врачей общей практики при прочих равных условиях во многом определяются большим спектром отдельных смежных специальностей, по которым оказывается медицинская помощь оториноларингология, офтальмология, неврология, хирургия, акушерство Кроме того, за пять лет на участках врачей общей практики снизился уровень посещений населения к узким специалистам с 2014 на 1000 жителей в 2000 году до 1517 в 2006 году, или на 24,7%

Врачи общей практики демонстрируют более высокий удельный вес посещений с профилактической целью, по сравнению с участковыми врачами Так, доля профилактических посещений у ВОП за 2004-2006 годы составила в среднем 27,3% против 14,1% у участковых терапевтов (р<0,01) В среднем, охват вакцинацией жителей участков, обслуживаемых ВОП, составляет 89,4%, тогда как доля вакцинированных жителей терапевтических участков снижена до 74,7% (р<0,01) Следствием активной профилактической деятельности и интенсивной неотложной помощи врачей общей практики является более низкий уровень госпитализации населения в стационары (180,8 на 1000 населения) против 202,4 на 1000 жителей у участковых терапевтов Подобная разница в уровне госпитализации велика (р<0,05) и свидетельствует о ресурсосберегающей роли ВОП

Интегральная оценка качества медицинской помощи, полученная в результате анализа первичной медицинской документации ВОП (436 амбулаторных карт) и участковых терапевтов (467 амбулаторных карт), свидетельст-

вует о более высоких показателях коэффициента качества у ВОП (0,86) по сравнению с участковыми терапевтами (0,76)

ВЫВОДЫ

1 Совершенствование организации медицинской помощи населению в сельской местности требует координации и взаимодействия между органами управления здравоохранением на региональном и местном уровнях и муниципалитетами на базе современных приоритетных национальных проектов и задач по решению финансовых, кадровых, материально-технических, управленческих проблем здравоохранения села с учетом местных социально-экономических, медико-демографических и организационно-структурных условий

2 Современные процессы в состоянии здоровья населения Волжского района как территории, расположенной вблизи областного центра, характеризуются ростом численности жителей (на 9,2% за 2000-2006 гг) за счет миграционного прироста на фоне неблагоприятных показателей естественного воспроизводства, динамики общей заболеваемости населения, выросшей с 981,4 на 1СООО жителей в 2000 г до 1332,7 в 2006 г, а также данных медико-социологического исследования, согласно которым только 14,7% пациентов и 18,9% медицинских работников Волжского района оценивают свое здоровье как отличное и хорошее

3 Основной предпосылкой для организационно-экономического взаимодействия лечебно-профилактических учреждений Волжского района и г Самары, основанного на снижении тарифов услуг ЛПУ областного центра на 20-25% для населения района, в рамках корпоративного территориального медицинского центра (КТМЦ), является территориальная близость района к областному центру при отсутствии в административном центре района центральной районной больницы и, соответственно, повышенная доступность внешней специализированной медицинской помощи, что сокращает финансирование муниципального здравоохранения Волжского района

4 Деятельность КТМЦ обусловливает повышение медицинской, экономической и социальной эффективности муниципальной системы здраво-

охранения сельского района за счет своевременности получения населением района специализированной медицинской помощи в условиях городских ЛПУ, положительного экономического эффекта от внедрения КТМЦ за счет экономии средств при использовании пониженных тарифов Социальная эффективность КТМЦ подтверждается положительной оценкой его работы среди 84,4% пациентов и 87,2% медицинских работников, направленной на повышение доступности медицинской помощи

5 В основе эффективных подходов к организации медицинской помощи в сельском районе лежит ее реструктуризация, направленная на приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического звена, сопровождающееся ростом занятых должностей врачей в амбулаторном секторе на 13,0% в течение 2001-2006 гг при одновременном сокращении объемов стационарной помощи и снижении должностей врачей больниц на 31,5% и повышение роли муниципального финансирования, что позволяет сократить превышение фактических финансовых затрат над плановыми по Территориальной программе государственных гарантий обеспечения населения района бесплатной медицинской помощью с 23,0% в 2001 г до 1,0% в 2006 г

6 Развитие системы общих врачебных практик в Волжском районе в рамках «Мероприятий по развитию скорой и неотложной помощи населению в сельских районах Самарской области на 2006-2010 годы», сопровождающейся их ростом с одной в 2001 г до шести в 2006 г, приводит к повышению объемов оказания общими врачебными практиками медицинской помощи по сравнению с участковыми терапевтами в среднем на 20% на одну должность, а также расширению спектра деятельности врачей общей практики по специальностям, улучшению профилактической работы при более высоком качестве медицинской помощи (0,86) по сравнению с участковыми терапевтами (0,76)

7 Результаты медико-социологического исследования показывают приверженность пациентов и медицинских работников района проводимым реформам большинство респондентов (63,8% пациентов и 75,1% медицинских работников) оценивает динамику проводимых в муниципальном здравоохранении района преобразований положительно или стабильно Значительная

часть опрошенных (71,6% пациентов и 77,3% персонала) высказывается за оказание амбулаторной помощи преимущественно врачами общей практики и участковыми терапевтами, 65,0% пациентов и 77,8% медицинских работников основным вариантом оказания скорой помощи считают использование бригад неотложной помощи, 68,6% пациентов и 74,0% медицинского персонала высказываются за сохранение имеющегося коечного фонда, 61,3% пациентов и 64,4% медицинских работников выступают за преимущественное развитие дневных стационаров амбулаторно-поликлинических учреждений

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 Проведенное исследование позволяет рекомендовать для совершенствования деятельности лечебно-профилактических учреждений сельского района учитывать медико-социальные особенности состояния здоровья населения и социально-экономическую специфику развития данной территории

2 Сравнительное медико-социологическое исследование пациентов и медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений может использоваться в качестве дополнительного компонента изучения разных сторон деятельности медицинских учреждений для разработки управленческих решений при реформировании здравоохранения

3 Кооперация муниципальных систем здравоохранения сельских районов с городскими медицинскими организациями может строиться в виде создания корпоративных медицинских центров при снижении городскими лечебно-профилактическими тарифов на оказание медицинских услуг для населения районов при обеспечении потока пациентов в рамках согласованных объемов

4 Разработанные подходы к совершенствованию организации медицинской помощи населению сельского района, в основе которых лежит ресурсосберегающая деятельность корпоративного территориального медицинского центра и развитие системы общих врачебных практик, может применяться в других сельских муниципальных образованиях

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Каширин, А К Опыт работы врачей общей практики в сельском районе / А К Каширин, С И Кузнецов, А С Демин// Первый Всероссийский съезд врачей общей практики Сборник тезисов и статей - Самара, 2000 - С 165-166

2 Каширин, А К Здравоохранение Волжского района / А К Каширин, С А Суслин//Самарский медицинский журнал -2003 -№5-6(15-16) - С 67-69

3 Каширин, А К Профилактические аспекты деятельности корпоративного территориального медицинского центра в сельском районе / А К Каширин, В В Павлов, С А Суслин // Проблемы территориального здравоохранения Сборник научных трудов ЦНИИОИЗ, - М , 2003, Вып 5 - С 141 - 144

4 Каширин, А К От контроля - к управлению качества медицинской помощи // Вопросы управления качеством медицинской помощи / А К Каширин - Самара, 2004 - № 1 - С 27-29

5 Каширин, А К Моделирование конечных результатов в профилактической деятельности крупного сельского района / В В Павлов, А К Каширин, С А Суслин // Проблемы территориального здравоохранения Сборник научных трудов ЦНИИОИЗ -М, 2004, Вып 6 -С 147-150

6 Каширин, А К Социально-демографическая характеристика пациентов сельских лечебно-профилактических учреждений / А К Каширин, С А Суслин // Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы, поиски, решения Мат 40-й научно-практической межрегион конференции врачей — Ульяновск, 2005 -С 20-22

7 Каширин, А К Современные тенденции заболеваемости сельского населения /С А Суслин, А К Каширин //Актуальные вопросы здравоохранения Проблемы, поиски, решения Мат 40-й научно-практической межрегион конференции врачей - Ульяновск, 2005 - С 35-37

8 Каширин, А К Оценка качества медицинской помощи медицинскими работниками сельского района / В В Павлов, А К Каширин, С А Суслин // Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи насе-

лению Научные труды Российской научно-практической конференции -4 1, М ЦНИИОИЗ, 2005 -С 192-197

9 Каширин, А К Обеспечение качества медицинской помощи сельскому населению мнение медицинских работников / С А Суслин, А К Каширин // Вопросы управления качеством медицинской помощи - Самара, 2005 - № 1 (3) - С 94-96

10 Каширин, А К Организация медицинской помощи населению в сельских районах пригородного типа /РА Галкин, С А Суслин, А К Каширин // Под ред Р А Галкина - Самара, 2005 - 220 с

11 Каширин, А К Территориальные различия медицинского обеспечения сельского населения Самарской области / В В Павлов, С А Суслин, А К Каширин // Управление качеством здравоохранения через новации Материалы XXV межрегионального съезда врачей -Самара, 2005 - С 347-351

12 Каширин, А К Некоторые вопросы организации медицинской помощи в сельском пригородном районе / А К Каширин, С А Суслин // Управление качеством здравоохранения через новации Материалы XXV межрегионального съезда врачей -Самара,2005 -С 176-177

13 Каширин, А К Управление внешней госпитализацией в системе оказания медицинской помощи населению сельского района пригородного типа / С А Суслин, А К Каширин // Управление качеством здравоохранения через новации Мат XXV межрегионального съезда врачей — Самара, 2005 -С 467-468

14 Каширин, А К Управление качеством медицинской помощи современные подходы Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / А К Каширин // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья, М , 2006, Вып 3-С 65-67

15 Каширин, А К Развитие общей врачебной практики в системе муниципального здравоохранения сельского района / А К Каширин, С А Суслин // Вопросы управления качеством медицинской помощи - Самара, 2006 -№ 2 (6) - С 40-43

ЛР №020365

Подписано в печать 20 12 07 г Заказ № 1122 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз Уел п л 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл ,д 3

Актуальность проблемы.

Развитие общества, науки и практики здравоохранения заставляет постоянно предпринимать попытки по повышению эффективности системы здравоохранения страны и совершенствованию ее структуры. Реформирование системы российского здравоохранения в течение ряда последних лет отразилось на функционировании всех ее звеньев. При этом процесс адаптации деятельности лечебно-профилактических учреждений к новым экономическим условиям наиболее сложно протекает в сельской местности.

Повышение роли местного самоуправления, децентрализация управления, недостаточное финансирование, регионализация здравоохранения стимулируют к. поиску новых подходов к организации медицинской помощи населению и новым методам управления здравоохранением. Данные проблемы нат ходят широкое освещение в публикациях ведущих отечественных, и зарубежных исследователей: Ю;П. Лисицына, 1993; В.Б. Филатова, 1993, 2006; И.В. Полякова, 1995; В.И. Стародубова, 1997, 2004; В.О. Щепина, 1997, 2006; О.П. Щепина, 2000, 2003, 2006; Ю.В. Михайловой, 2002, 2005; И:Н: Денисова, 2003; А.Л. Линденбратена, 2004; А.И. Вялкова, 2005; В.З. Кучеренко,- 2005; Я.В. 8аИшап, 2001; Н.В. ^^УаШтап, 8.Р. Рег1тап, 2002 и др.

Сохраняющийся- дефицит финансирования здравоохранения- и- невысокий уровень сельскохозяйственного производства негативно отразились на состоянии ресурсной обеспеченности, сокращении численности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению. Современные социально-экономические процессы, происходящие в сельской местности, затрагивают все процессы жизнеобеспечения населения, особенно влияя на показатели его здоровья, приводя к повышению уровня хронизации заболеваний, утяжелению патологии.

Проблемы совершенствования организации и управления медицинской помощью сельскому населению, направленные на повышение ее доступности, своевременности, с учетом территориальных и местных различий, являются актуальными и находят решение в исследованиях целого ряда авторов: Р;С. Гаджиева, 1992; В.В. Павлова, 1998, 2004, 2005; И.М. Водяненко, 2000, 2002; P.A. Галкина, 2001, 2005; К.Ю. Лакунина, 2001; И.А. Гехта, 2002; В.А. Рогож-никова, 2004; Л.И. Рыбкина, 2004; В.М. Тришина, 2004; А.В: Паскаля, 2005, 2006; В;В. Степанова, 2005, 2006; С.А. Суслина, 2005, 2006 и др.

Необходимость-комплексного решения проблем села нашла свое отражение в реализуемых национальных проектах, приоритетные места в которых отводятся охране здоровья населения и повышению уровня жизни в сельской местности. Вместе с тем, работа учреждений здравоохранения в условиях, ограничения финансовых ресурсов является не только вынужденной реальностью последних десятилетий, но и важным фактором, стимулирующим поиск эффективных организационных форм работы. Сокращение и перепрофилирование части сельских медицинских учреждений, реструктуризация ,коечного фонда требуют поиска новых подходов к организации медицинской«1 помощи; в сельских районах, во многом основанных на реформировании первичного »звена: здравоохранения, развитии института общей врачебной практики« на селе, рациональном взаимодействии сельских лечебно-профилактических учреждений с городскими медицинскими организациями.

Вышеуказанные положения предопределили цель и задачи? настоящего исследования.

Цель, исследования:; совершенствование организации медицинской по-мощишаселению сельского района в современных условиях.

Задачи исследования:

- изучить современные: проблемы, управления и организации медицинской помощи сельскому населению;

- оценить состояние здоровья населения сельского района как основы для организации медицинской помощи;

- охарактеризовать современную систему управления медицинской помощью в сельском районе в рамках корпоративного территориального медицинского центра;

- разработать рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи населению сельского района.

Научная новизна исследования.

Впервые получена комплексная характеристика системы организации медицинской помощи населению сельского района на основе тесно ^взаимосвязанных экономических, организационных, управленческих, социологических "подходов. Впервые изучены организационно-экономические аспекты медицинского обслуживания населения сельского района в рамках функционирования-новой организационной структуры - корпоративного территориального медицинского центра. Проведена комплексная сравнительная оценка,социально-демографических, экономических, медико-социальных аспектов; состояния-здоровья. пациентов и медицинских работников лечебно-профилактических учреждений сельского района на основе медико-социологического метода. Определены направления совершенствования деятельности муниципальной системы здравоохранения сельского района, основанные на повышении медицинской, экономической и социальной эффективности.

Научно-практическая значимость.

Выявленные тенденции в состоянии здоровья населения сельского района служат базовой информацией для определения новых организационных технологий органами здравоохранения различного уровня. Результаты социально-гигиенического изучения управленческой деятельности в сельском районе в рамках корпоративного территориального медицинского центра необходимы органам управления муниципальных систем здравоохранения для более тесной интеграции. Материалы, полученные в ходе исследования,. позволяют разработать, организационно и экономически обосновать предложения по совершенствованию организации медицинской помощи населению как в сельском районе, так и в сельской местности в целом.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертации используются в практической работе лечебно-профилактических учреждений Волжского района и социально-экономическом разделе деятельности администрации муниципального района Волжский. Полученные данные использованы при подготовке Постановления Правительства Самарской области «Об утверждении мероприятий по развитию скорой и неотложной помощи населению в сельских районах Самарской области на 2006-2010 годы» № 61 от 22.06.2005 г. Материалы настоящего исследования реализованы в приказе Департамента здравоохранения администрации Самарской области «О создании корпоративных территориальных медицинских центров» № 453 от 29.12.2001 г. и в приказе министерства здравоохранения Самарской области «О механизме начисления выплат месячного денежного содержания и стимулирующих выплат врачам и среднему медперсоналу общей врачебной практики в сельских районах Самарской области» № 2 от 19.01.2006 г. Результаты исследования используются! в учебно-педагогическом процессе кафедр социально-гигиенического профиля Самарского государственного медицинского университета и Самарского образовательного центра повышения квалификации специалистов здравоохранения.

Апробация работы.

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях и съездах:

• Первом Всероссийском съезде врачей общей практики (г. Самара, 2000);

• 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (г.

Ульяновск, 2005);

• Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению (г. Москва, 2005); ч • XXV межрегиональном съезде врачей (г. Самара, 2005);

• Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (г. Москва, 2006);

• Межкафедральном совещании Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, 2007).

Основные результаты, положения и выводы исследования опубликованы в 15 печатных работах, включая одну монографию, в том числе в ведущих рецензируемых медицинских журналах.

Личный вклад автора.

Разработана программа- и проведено медико-социальное исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях района; проведено медико-социологическое исследование среди пациентов и> медицинских работников района по специально разработанной программе. В лечебно-профилактических учреждениях проводилась экспертная оценка качества медицинской помощи среди терапевтов и врачей общей практики. Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой информации-с долей участия до 80%.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Низкий уровень состояния здоровья населения1 сельского района, подтверждаемый медико-демографическими показателями, данными заболеваемости и медико-социологическим исследованием, требует дополнительных финансовых и организационных подходов к совершенствованию медицинской помощи.

• Организационно-экономическое взаимодействие лечебно-профилактических учреждений сельского района и областного центра в рамках корпоративного территориального медицинского центра позволяет рационально использовать ресурсы районного здравоохранения.

• Совершенствование организации медицинской помощи населению сельского района, основанное на ее реструктуризации в пользу амбулаторного звена и развития общих врачебных практик повышает эффективность деятельности муниципальной системы здравоохранения района.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, приложений. Общий объем диссертационного исследования составляет 199 страниц машинописного текста, содержит 5 схем, 20 рисунков и 28 таблиц. Список литературы включает 203 источника, из которых 165 отечественных и 38 иностранных.

134 Выводы

1. Совершенствование организации медицинской помощи населению в сельской местности требует координации и взаимодействия между органами управления здравоохранением на региональном и местном уровнях и муниципалитетами на базе современных приоритетных национальных проектов и задач по решению финансовых, кадровых, материально-технических, управленческих проблем здравоохранения села с учетом местных социально-экономических, медико-демографических и организационно-структурных условий.

2. Современные процессы в состоянии здоровья населения Волжского района как территории, расположенной вблизи областного центра, характеризуются ростом численности жителей (на 9,2% за 2000-2006 гг.) за счет миграционного прироста на фоне неблагоприятных показателей естественного воспроизводства, динамики общей заболеваемости населения, выросшей с 981,4 на 10000' жителей в 2000 г. до 1332,7 в 2006 г., а также данных медико-социологического исследования, согласно которым только 14,7% пациентов и

•18,9% медицинских работников Волжского района оценивают свое здоровье как отличное и хорошее.

3. Основной предпосылкой для организационно-экономического взаимодействия лечебно-профилактических учреждений Волжского^ района и г. Самары, основанного на снижении тарифов услуг ЛПУ областного центра на 20-25% для населения района, в рамках корпоративного территориального медицинского центра (КТМЦ), является территориальная близость района к областному центру при отсутствии в административном центре района центральной районной больницы и, соответственно, повышенная доступность внешней специализированной медицинской помощи, что сокращает финансирование муниципального здравоохранения Волжского района.

4. Деятельность КТМЦ обусловливает повышение медицинской, экономической и социальной эффективности муниципальной системы здравоохранения сельского района за счет своевременности получения населением района специализированной медицинской помощи в условиях городских ЛПУ; положительного экономического эффекта от внедрения КТМЦ за счет экономии средств .при использовании пониженных тарифов. Социальная эффективность КТМЦ подтверждается положительной оценкой его работы среди 84,4% пациентов и 87,2% медицинских работников, направленной на повышение доступности медицинской помощи.

5. В основе эффективных подходов к организации медицинской помощи в сельском районе лежит ее реструктуризация:, направленная-на приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического звена, сопровождающееся ростом занятых должностей врачей в амбулаторном секторе на 13,0% в течение 20012006 гг. при- одновременном сокращении объемов стационарной помощи и снижении должностей врачей1 больниц на 31,5% и повышение роли муниципального финансирования, что позволяет сократить.превышение фактических финансовых затрат "над плановыми по Территориальной программе-государст-венных гарантий обеспечения населения района бесплатной медицинской помощью с 23,0% в-2001 г. до 1,0% в 2006 г.

6. Развитие системы общих врачебных практик в Волжском районе в рамках «Мероприятий по развитию скорой и неотложной помощи населению в сельских районах Самарской области на 2006-2010 годы», сопровождающейся их ростом с одной в 2001 г. до шести в 2006*г., приводит к повышению объе мов оказания общими врачебными практиками медицинской помощи по сравнению с участковыми терапевтами в среднем на 20% на одну должность, а также расширению спектра деятельности врачей общей практики по специальностям, улучшению профилактической работы при-более высоком качестве медицинской помощи (0,86) по сравнению с участковыми терапевтами (0,76).

7. Результаты медико-социологического исследования показывают приверженность пациентов и медицинских работников района проводимым реформам: большинство респондентов (63,8% пациентов и 75,1% медицинских работников) оценивает динамику проводимых в. муниципальном здравоохранении района преобразований положительно или стабильно. Значительная часть опрошенных (71,6% пациентов и 77,3% персонала) высказывается за оказание амбулаторной помощи преимущественно врачами общей практики и участковыми терапевтами; 65,0% пациентов и 77,8% медицинских работников основным вариантом оказания скорой помощи считают использование бригад неотложной помощи; 68,6% пациентов и 74,0% медицинского персонала высказываются за сохранение имеющегося коечного фонда; 61,3% пациентов и 64,4% медицинских работников выступают за преимущественное развитие дневных стационаров амбулаторно-поликлинических учреждений.

Заключение

Современные общественно-политические процессы общества, переход от централизованно-административной системы управления к децентрализации, развитие местного самоуправления требуют постоянной проработки проблем социальной сферы для поиска наиболее адекватных подходов к ее организации и управления. Данный тезис касается прежде всего системы здравоохранения, в широком смысле понимаемой как системы охраны здоровья населения.

Социально-политические и экономические преобразования во многом отразились на жизни сельских жителей, на организации медицинской помощи данному контингенту населения. За последние полтора десятилетия существенно сократилась сеть участковых больниц, целый ряд лечебно-профилактических учреждений остается пока не обеспеченным врачебными кадрами.

В то же время, данные процессы не компенсируются в достаточной степени соответствующей интеграцией медицинской помощи со стороны сельских лечебно-профилактических учреждений и близких к ним городских, развитием амбулаторно-поликлинической помощи, не достаточно развивается и институт общей врачебной практики (семейной медицины), особенно актуальный в сельской местности.

Важным фактором реформирования отрасли является медико-социологическая оценка преобразований в здравоохранении как со стороны населения - потребителя медицинских услуг, так и со стороны медицинского персонала, а ведь только взаимное удовлетворение потребностей обоих участников рынка медицинских услуг может привести к повышению уровня эффективности медицинской помощи.

Практические потребности в совершенствовании организации медицинской помощи на примере крупного сельского района Самарской области и определили цель настоящего исследования.

В результате комплексного социально-гигиенического исследования изучены современные проблемы управления и организации медицинской помощи сельскому населению по данным отечественных и зарубежных публикаций; дана оценка состоянию здоровья населения сельского района как основы для организации его охраны; охарактеризована современная система управления медицинской помощью в сельском районе в рамках корпоративного территориального медицинского центра; разработаны рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи населению сельского района.

К особенностям данного исследования следует отнести использование медико-социологического подхода для изучения состояния здоровья пациентов и деятельности муниципального медицинского учреждения «Центральная-районная больница Волжского района», на базе которого проводились изучения объектов данной работы.

Численность населения Волжского района на начало 2007 года составила 80,0 тысяч человек. Район по числу жителей и плотности населения занимает первое место среди всех 27 сельских районов-Самарской области. За последние годы отмечается рост населения района, который связан с миграционным притоком.

В то же время, естественное движение населения Волжского района характеризуется неблагоприятными параметрами низкой рождаемости и высокой смертности населения, что обеспечивает отрицательный, естественный прирост. Естественная убыль населения в Волжском районе отмечается с 1991 года. Максимального значения отрицательный естественный прирост достиг в 1994 году, когда составил - 8,6 на 1000 жителей. Минимальный уровень рождаемости в Волжском районе наблюдался в 2000 году (8,0 на 1000 жителей), после чего наметилась тенденция роста уровня рождаемости до 10,5 промилле в 2005 и 10,2 промилле в 2006 годах.

Вызывает озабоченность то, что в 2000-2006 годах стабилизировался уровень смертности населения трудоспособного возраста на высоких цифрах

8,0 на 1000 населения. Причем в 2006 году смертность мужчин в трудоспособном возрасте была на уровне 12,0, а женщин - 3,2 на 1000 соответствующего пола и возраста, то есть разница в смертности составила почти четырехкратное значение.

Уровень распространенности заболеваний среди населения Волжского района по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения за последние семь лет повысился с 98137,2 на 100000 населения в 2000<году до 133272,0 в 2006 году, или на 35,8%.

Рост общей заболеваемости всего населения Волжского района в 20002006 годах произошел практически по всем классам болезней, исключая психические расстройства, а также болезни глаз. Наибольшие темпы прироста были отмечены по таким классам, как болезни системы кровообращения (на 100,8%), болезни\Эндокринной системы, расстройства питания; нарушения обмена веществен иммунитета (81,0%), болезни, костно-мышечной системы и соединительной ткани (61,5%), новообразования (57,4%). Более чем в пять раз вырос показатель класса симптомов, признаков и неточно • обозначенных состояний, что* вызывает большую настороженность, поскольку рост данного класса болезней свидетельствует о трудностях диагностики, а следовательно, и лечения патологических состояний.

Анализируя динамику заболеваемости населения района за последние годы, необходимо отметить, что наибольший прирост зарегистрированной (патологии, особенно среди взрослого населения, был отмечен в*2006-году, и данное обстоятельство связано с началом реализацией национального проекта «Здоровье», в ходе которого взрослое население было охвачено дополнительными видами диспансеризации. Подобные профилактические меры повысили выявляемость патологических состояний у населения и привели к росту общей и первичной заболеваемости населения.

Между тем, при сравнении показателей частоты заболеваний пациентов, полученных социологическим путем с данными первичной заболеваемости взрослого населения района по обращаемости, видно, что частота распространения заболеваний, полученная путем опроса, в несколько раз превышает первичную заболеваемость по данным обращаемости, что повышает значимость медико-социологической информации.

Анализ объемных показателей медицинского обеспечения населения Волжского района за последние пять лет свидетельствует о снижении обеспеченности жителей района основными видами медицинской помощи, но с 2006 года отмечается рост объемов медицинского обслуживания населения* по ам-булаторно-поликлинической и скорой помощи.

В 2006 году в систему здравоохранения Волжского района поступило 111,1 млн. рублей, что на 52,0% больше, чем в предыдущем, 2005 году. Значительный рост доходной части бюджета муниципального здравоохранения был обеспечен не только повышением финансирования за счет обязательного медицинского страхования (46;2% от всех доходов), областного бюджета (6,8%), муниципального бюджета (35,4%), федерального бюджета (0,7%), хозрасчет» ных и платных услуг (3,1%), но и за счет средств, направленных на реализацию национального проекта «Здоровье». Так, в 2006 году в рамках приоритетного национального проекта было получено дополнительно 16584,7 тысяч рублей, или 14,9% от всех доходов ММУ ЦРБ Волжского района.

В условиях значительного уровня распространения внешних медицинских услуг, оказываемых населению Волжского района в административном центре - городе Самаре, складывается ситуация перераспределения финансовых ресурсов в пользу ЛПУ областного центра, сопровождающаяся недофинансированием собственной базы ММУ ЦРБ Волжского района. Данная ситуация будет особо актуальной' при одноканальном финансировании здравоохранения.

Учитывая логистический транспортный рычаг, в основе которого лежат сложившиеся потоки движения пациентов Волжского района в ЛПУ областного центра, администрация ММУ ЦРБ Волжского района пошла по пути создания корпоративного территориального медицинского центра (КТМЦ) по принципу организации потока больных в ЛПУ г. Самары и оказание медицинской помощи жителям Волжского района в соответствии с Территориальной « программой государственных гарантий со стоимостью выполненного объема медицинских услуг на 20-30% ниже действующих тарифов на данные услуги со стороны ряда JJLLIV г. Самары.

В рамках создания КТМЦ были заключены договоры с городской больницей № 2 им. H.A. Семашко, МСЧ № 17, Дорожной больницей ст. Самара, городской детской инфекционной больницей № 1, НИЦ «Медицинские технологии». С 2002 года договоры были заключены также с МСЧ № 9, МСЧ № 18. Корпоративный территориальный медицинский центр представляет из себя комплекс' самостоятельных лечебно-профилактических учреждений, функционально и организационно связанных между собой.

В 2004-2006 годах экономический эффект договорных отношений с ЛПУ г. Самары в рамках КТМЦ для ММУ ЦРБ Волжского района, рассчитанный-как разность между фактической суммой затрат и суммой затрат по полному тарифу в системе ОМС, составил 2451335 рублей.

По данным опроса 408 пациентов ЛПУ Волжского района в возрасте 18 лет и старше четверть опрошенных (24,9%) полностью удовлетворены качеством медицинской помощи в муниципальной системе здравоохранения. Еще столько же респондентов (25,3%) скорее удовлетворены качеством оказываемой помощи, чем не удовлетворены. Те респонденты, которые не в полной мере удовлетворенны качеством медицинской помощи в ЛПУ сельского района, основными недостатками медицинского обслуживания считают отсутствие необходимых специалистов; слабую лечебно-диагностическую базу; ограничение направлений в областные и городские ЛПУ.

Каждый третий пациент ММУ ЦРБ Волжского района (30,9%) отмечает, что за последние три года (2003-2005 годы) ситуация в лечебных учреждениях района улучшилась. Треть пациентов (32,9%; 28,7% мужчин и 35,5% женщин) уверена, что ситуация в районном здравоохранении не изменилась. В то же время, достаточно велика часть пациентов (23,2%; 19,9% мужчин и 24,9% женщин),, которая считает динамику развития службьг здравоохранения- отрицательной.

Негативная динамика развития районного здравоохранения, по мнению пациентов, критически оценивающих данную позицию, определяется целым рядом-причин, которые можно объединить в несколько групп: снижение доступности медицинской помощи; недостаточное финансовое, обеспечение здравоохранения; сложности кадрового обеспечения муниципальной сферы здравоохранения; недостатки материально-технического состояния районного здравоохранения.

По данным проведенного исследования, почти три четверти опрошенных пациентов (73,8%): знают, что медицинские учреждения Волжского района взаимодействуют с ЛПУ г. Самары в рамках корпоративного территориального медицинского центра. Подавляющее большинство (81,4%) из тех респондентов, кто осведомлен о деятельности. КТМЦ, отмечает улучшение качества оказания-медицинской помощи в целом, для 77,1% пациентов создание Центра снизило материальные затраты, при. оказании медицинской помощи. Две трети опрошенных (67,1%) заявили об уменьшении очередности оказания плановой медицинской« помощи. Более половины пациентов (51,8%) отметили сокращение транспортных издержек при получении медицинской помощи.

По данным опроса, около половины медицинских работников, (49,6%) считает, что ситуация в здравоохранении района, характеризующаяся процессами реструктуризации, за последние три года. (2003-2005 годы) осталась без изменений. Около четверти сотрудников (25,5%) отмечает улучшение, практически столько же (24,9%) - ухудшение ситуации.

Основная причина трудностей управления ММУ ЦРБ Волжского района, по мнению руководителей, заключается'в недостаточном финансовом обеспечении районного здравоохранения. Врачи-специалисты, негативно оценивающие динамику развития муниципального здравоохранения также говорят о недофинансировании ЛПУ района, ухудшении материально-технической базы, недостаточном уровне оплаты труда медицинских работников, оттоке кадров.

К числу недостатков, влияющих на оказание медицинской помощи, персонал ЛПУ Волжского района относит высокую стоимость лекарств (84,7% ответов), фактическое сокращение* объемов бесплатной медицинской помощи населению (66,3%), отсутствие моральной и материальной заинтересованности медицинских работников (60,1%) и другие причины.

Подавляющее большинство респондентов (81,9%) удовлетворительно оценивает качество медицинского обслуживания в ЛПУ района. Только каждый восьмой медицинский работник (12,4%) характеризует качество медицинской помощи как хорошее, 4,5% - как неудовлетворительное, 1,2% - как отличное.

К основным недостаткам качества оказания медицинской, помощи респонденты относят слабую лечебно-диагностическую ^базу (62,1% ответов), недостаточное материально-техническое состояние (58^7%), отсутствие необходимых специалистов (52,0%). На качество медицинского обслуживания также влияют ограничение направлений пациентов на лечебно-диагностическую помощь в другие ЛПУ, находящиеся за пределами района (38,9%), необходимость дополнительной оплаты медицинской помощи (38,2%), недостаточная квалификация (6,4%) и невнимательное отношение медицинских работников к пациентам.

Одной из перспективных мер по совершенствованию управления медицинской помощью в районе медицинский персонал видит в расширении корпоративного сотрудничества с ЛПУ областного центра (70,2% ответов респондентов из числа медицинских работников).

Проводя анализ современных тенденций развития амбулаторно-поликлинической помощи в Волжском районе, следует отметить продолжающиеся процессы структурных и качественных преобразований, начатых в 1990-х годах с учетом развития общих врачебных практик, стабильных объемов стационарозамещающих видов помощи, интенсификации хирургической деятельности.

Особенностями муниципального здравоохранения-Волжского района как района с центром в крупном- городе является низкая обеспеченность стационарной помощью, оказываемой в ЛПУ района. За последние годы число круглосуточных коек в районе сократилось с 257 в 2001 году до 212 в 2006 году, или на 4,1%. Снижение обеспеченности койками отразилось на уровне госпитализации, который снизился с 98,9 на 1000 жителей до 90,0, или на 9,0%.

Полученные результаты деятельности первых общих врачебных практик в сельской местности стали материалом для подготовки целевой программы Самарской области по развитию-общей врачебной практики на селе на период 2005-2010 годов. В* свою очередь, данная программа, предусматривающая-доплаты к заработной плате врачам и медицинским сестрам из средств областного бюджета, а также обеспечение жильем указанных категорий медицинских работников, с использованием льготного ипотечного кредитования, способствует дальнейшему росту числа ОВП в сельской местности.

В-рамках вышеизложенной областной-программы-в. Волжском-районе в течение последующих четырех лет будут работать 31 врач и 62 медицинские сестры общей практики.

Сравнивая деятельность врачей общей практики и участковых терапевтов, необходимо обратить внимание на объемы оказываемой ими медицинской помощи. В'среднем, рассматриваемые1 нами врачи общей практики обеспечивают 5109±29,3 посещений на 1000'прикрепленного населения; что почти на 20% выше, чем число посещений к участковым терапевтам (4306±26,1).

Помимо объемных показателей, велика разница в, профилактической деятельности двух рассматриваемых нами категорий специалистов первичного звена муниципального здравоохранения сельского района.

Врачи общей практики демонстрируют более высокий удельный вес посещений с профилактической целью по сравнению с участковыми врачами. Так, доля профилактических посещений у ВОП за 2004-2006 годы составила в среднем 27,3% против 14,1% у участковых терапевтов (р<0,01). На участках работы врачей общей практики более высок охват населения вакцинацией и флюорографическими осмотрами, что существенно улучшает противоэпидемическую обстановку.

Исследование показало, что большинство пациентов (65,0%) и медицинских работников (77,8%) хотят, чтобы скорая помощь оказывалась фельдшерскими бригадами неотложной помощи. Только 11,5% пациентов и 6,7% медицинских работников считают, что скорая помощь может обеспечиваться силами районной станции. Наконец, 8,1% пациентов и 6,0% медицинских работников высказываются за оказание скорой помощи со стороны станции г. Самары.

Более половины опрошенных (51,5% пациентов и 50,1% медицинских работников) совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи видит в дальнейшем развитии службы общей врачебной практики, что подтверждает выбранное направление реформирования>здравоохранения.

Согласно результатам^ медико-социологического исследования, сокращение коечного фонда достигло оптимальных значений, поскольку 68,6% пациентов и 74,0% медицинских работников желают сохранить имеющийся коечный фонд. Только. 13,0% пациентов'и 17,9% медицинских работников'высказывается за увеличение числа коек в районе. Большая часть респондентов -61,3% пациентов и 64,4% медицинских работников - высказывается за развитие стационарозамещающей помощи преимущественно путем создания дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях. Лишь 12,0% пациентов и 8,1% медицинских работников хотят развития стационаров * дневного пребывания.

Подавляющее большинство опрошенных (80,1% пациентов и 74,9% медицинских работников) являются: сторонниками государственногог здравоохранения. Только 3,2% пациентов и 9,8% медицинских работников хотят более широкого использования платных услуг и развития частного сектора здравоохранения. Наконец, лишь 7,8% пациентов и 11,9% медицинских работников удовлетворены нынешней системой обязательного медицинского страхования, а остальные опрошенные затрудняются дать определенный ответ. Анкетирование респондентов проводилось в начале 2006 года, то есть до начала реализации национального проекта в сфере здравоохранения. Результаты медико-социологического исследования, свидетельствующие о необходимости большего государственного присутствия в здравоохранении, являются во многом ретроспективным обоснованием современных процессов, реализуемых в рамках национального проекта «Здоровье».