Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Заживление операционных ран у детей

Академия медицинских наук СССР Ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии

На правах рукописи

БУШМЕЛЕВ Вениамин Александрович

ЗАЖИВЛЕНИЕ ОПЕРАЦИОННЫХ РАН У ДЕТЕЙ

(клинико-экспериментальное исследование) 14.00.35 — Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Ижевском ордена Дружбы пародов государственном медицинском институте.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Л. М. Рошаль, доктор медицинских наук, профессор 3. М. Сигал.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанов, доктор медицинских наук, профессор А. И. Ленюш-кин, доктор медицинских наук, профессор 10. А. Тихонов.

Ведущая организация — Центральный ордена Лешша институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится _кЛХ^^-^Я^_ 1991 г.

в «_^ » часов на заседании специализированного совета

Д 001.24.01 при НИИ педиатрии АМН СССР (117296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Автореферат разослан «.

1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Р. Н. РЫЛЕЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заживление ран — важнейшая хирургическая проблема. Изучение механизмов репаративной регенерации, оценка и прогнозирование раневого процесса, изыскание способов, направленных па оптимизацию условий заживления операционных рай, имеют большое медико-социальное значение, так как открывают перспективы сокращения сроков лечения и реабилитации больных (В. И. Стручков и соавт., 1984; Г. Л. Билич, 1985; В. М. Миропшиков, 1988; Krukowski, 1985).

Классической моделью репаративной регенерации считается раневой процесс, протекающий в линейных резаных ранах, разновидностью которых являются операционные (М. И. Кузин и соавт., 1981; В. Шмитт и соавт., 1985; Я. Поспшлилова, 1982). При повышении защитных свойств тканей и ускорении процесса заживления число раневых осложнении уменьшается, а при осложненном процессе замедляется регенерация, увеличиваются сроки госпитализации больных и возрастает стоимость лечения (Н. Н. Каншин и соавт., 1984; В. 1-1. Стручков и соавт., 1987; Hasselgreen et al., 1982; Marre et al., 1986). По данным литературы, экономические затраты при лечении гнойных раневых осложнений в 2,6 раза превышают сумму, расходуемую на больных при гладком течении послеоперационного периода (В. В. Сараев, 1988).

Процессы раневой регенерации у детей имеют определенные закономерности, связанные с возрастной интенсивностью продуктивных и пролиферативных процессов (Д. В. Кривапич, 1978; II. Б. Бородина, 1984; Grundmann, 1989). В связи с высоким риском оперативного вмешательства у детей вопросы заживления ран приобретают особое значение. В то же время патогенез раневого процесса в детском возрасте изучен недостаточно полно, до настоящего времени остаются нерешенными многие задачи по предупреждению раневых осложнений, образованию малозаметного, под— 3 —

вижного послеоперационного рубца, сокращению пребывания больного в стационаре. Отдельные исследования но выбору оперативных доступов у детей (А. Т. Пулатов и соавт., 1973; В. В. Гав-рюшов и соавт., 1974; С. Я. Долецкнй и соавт., 1975) основаны на клинических наблюдениях, не имеют научного обоснования и до сих пор не получили признания у широкого круга хирургов.

В настоящее время в практической хирургии основным критерием оценки заживления послеоперационных ран остается клиническая характеристика раневого процесса. Большинство предложенных лабораторных и инструментальных методов прогнозирования раневого процесса (10. Г. Шапошников и соавт., 1984; Л. И. Бородина, 1984; В. В. Волков и соавт., 1986; 5а1ше1а, 1981) в силу своей иивазивности или технической сложности не выходят за пределы эксперимента в специальных клиниках, в связи с чем эти методы ограничено применяются во врачебной практике, особенно в хирургии детского возраста.

Актуальность проведенной работы определяется необходимостью широкого внедрения в практику детских хирургических отделений научно разработанных способов ранней диагностики раневых осложнений и методов их профилактики, направленных на улучшение результатов наиболее частых оперативных вмешательств у детей.

Цель исследования — разработать комплекс патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мер для улучшения заживления операционных ран и уменьшения числа раневых осложнений у детей.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи исследования:

1. Изучить основные факторы, определяющие скорость заживления операционных ран и риск гнойных осложнений.

2. Определить биомеханические свойства ран, влияющие на течение раневого процесса.

3. Выявить клиническое значение оксипролинового теста для прогнозирования характера заживления операционных ран.

4. Разработать метод и устройство для фотоплетизмографии ран с целыо объективной оценки состояния локальной гемодинамики кожных покровов и определить диагностическое значение гемодинамнческого теста при неосложнснном и осложненном заживлении операционных ран.

5. Разработать комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию заживления операционных ран.

6. Экспериментально обосновать возможность использования тканевых биостимуляторов на ускорение регенеративных процессов в операционной ране и разработать методику местного применения тнмалина.

7. Разработать показания к применению у детей селективной деконтаминации для профилактики раневой инфекции при операциях, сопровождающихся высоким риском мнкробной обсеменен-пости операционной раны.

8. Определить эффективность разработанных мер, направленных на ускоренное заживленне ран и улучшение косметических результатов операций у детей.

Научная новизна. На основе экспериментальных и клинических исследований научно обоснована концепция о ведущем значении в заживлении операционных ран периода очищения раны от продуктов травматического распада и связанного с ним состояния локального кровообращения в периферических сосудах кожи, которые определяют скорость течения всего последующего периода раневой регенерации.

Получены новые данные о биомеханических свойствах заживающей раны в зависимости от направления кожного разреза. Доказано в эксперименте и подтверждено в клинике, что заживление кожных ран при поперечных разрезах по сравнению с косыми и продольными протекает с меньшей интенсивностью воспалительной реакции и наибольшим темпом увеличения прочности сращения.

Впервые для оценки течения репаративной регенерации предложен способ динамического контроля за изменением титра одного из главных биополимеров соединительной ткани •— свободного оксипролина в раневом экссудате и на основе метода фотопле-тизмографин разработан принцип изучения состояния локальной гемодинамики заживающей раны на уровне периферических со-:удов кожи.

Обнаружение закономерности в кинетике свободного оксипролина в биологических жидкостях и в изменениях локальной гемодинамики ран позволили разработать критерии опенки и прогнозирования процессов заживления послеоперационных ран у детей.

Впервые изучены репаратпвпые процессы раневого регенерата под местным воздействием суспензии гемогената амниона и имму-номодулятора тнмалина. Экспериментально доказана возможность их использования в качестве стимуляторов раневой регенерации. Установлено, что основное их действие направлено на активацию тролиферации молодых соединителыю-тканных структур зоны ре-1арацни.

Научно доказана возможность клинического применения тима липа с целью активации процесса заживления операционны: ран и снижения риска гнойно-воспалительных раневых осложне ипй. С целью профилактики послеоперационных раневых ослож пении разработаны способы антибактериальной терапии путем се лектиииой деконтаминации.

Впервые па большом клиническом материале с использование? современных бактериологических методов исследования проведен; сравнительная оценка повязочного и бесповязочного способов вс дсния послеоперационных ран у детей, которые показали, что мар левая повязка не защищает рапу от микробной контаминации, , раннее снятие кожных швов снижает риск имплангационного ин фицирования.

Практическая ценность работы заключается во внедрении : клинику новых методов экспресс-контроля ва течением заживле ппя операционных ран и экономически обоснованного комплекс, лечебно-профилактических мер целенаправленного воздействия и, раневой процесс.

Предложен способ прогнозирования течения послеоперацион пого раневого процесса путем динамического определения титр, свободного оксипролина в раневом экссудате.

Внедрен неинвазивный мониторный контроль за заживление: раны путем определения локальной гемодинамики с использова пнем электронно-оптической калибровки. Метод позволяет оирс делить в динамике состояние раневой регенерации, качественна и количественно выявить степень местных гемодинамических па мененнн в тканях раны, развитие ишемии, наличие отека, воспа лення, нежизнеспособных и некротических участков, а также обес нечивает объективность оценки эффективности лечебных меро приятии.

Обоснованы и внедрены в клинику рациональные хпрургичес кие доступы при типовых оперативных вмешательствах (пплорс миотомия, грыжепластика, апиендэктомия, лапаротомия, торакс томня) и новые способы операций при нресакральных опухолях остром гнойном парапроктите у детей. Доказана целесообразное бесповязочного метода ведения послеоперационных ран при неос ложненпом раневом процессе и раннее снятие кожных швов.

Для профилактики раневых осложнений при хирургически вмешательствах у детей, сопровождающихся высоким риском мик робноп контаминации операционных ран, предложен способ сти муляции заживления путем местной инфильтрации краев раш 0,01% раствором тималнна. Разработаны схемы аитибактериалг пой селективной декоитампнации.

Внедрение в практику. Методы оценки заживления операционных ран путем применения оксипролипового н гемодипамичеекого 'остов, избирательный подход к выбору операционных доступов, ¡ееповязочпый метод ведения послеоперационных паи, раннее синие кожных швов, профилактика раневых осложнений методом се-ickthbuou декоитаминашш и стимуляцией заживления ран тимн-шном внедрены в Республиканской и 2-й городской детских кли-шческнх больницах, МСЧ «Ижмаш», железнодорожной больнице . Ижевска. Предложенный комплекс лечебпо-профплактических юр по предупреждению раневых осложнений у дегей внедрен в шботу межрайонных хирургических отделении гг. Воткппска, Гла-ова, Сарапула, Можгп, Балезинской, Вавожскон, Граховской, Де-ieccKoii, Игрииской 1ДРБ Д\3 УАССР, а также ряда лечебных учреждений и детских больниц гг. Благовещенска, Воронежа, Гродно, >анорожья, Кирова, Москвы, Н-Повгорода, Рязани, Самарканда, Свердловска, Уфы, Целинограда, Ярославля.

Предложенные мероприятия позволили уменьшить матеппаль-ые затраты на лечение каждого больного в среднем на 20 руб., ократпть сроки госпитализации па 2—4 дня, увеличить пропуск-ую способность койки детского хирургического стационара.

Основные положения диссертации по оптимизации заживления перацпонных ран у детей включены в учебный курс для студен-ов, интернов-хирургов, клинических ординаторов лечебного и не-иатрического факультетов Ижевского государственного медиции-кого института.

Материалы диссертации защищены авторскими свндетельства-и «Способ радикальной пластической операции при крестцово-оичнковых тератомах» — а. с. № 938954, «Ранотензпометр» — . с. Л!> 1459660, «Способ лечения послеоперационных ран» — . с. № 1591985; получено положительное решение на заявку !> 4380674/14 — «Способ предоперационной подготовки при опе-ациях па прямой кишке и промежности у детей»; подана заявка а предполагаемое изобретение № 4080581/14 «Способ прогнозн-ования заживления послеоперационных ран у детей». В процессе аботы зарегистрировано 4 рационализаторских предложения от-аслевого значения и 14 рацпредложении в Ижевском медицинам институте. По материалам исследования изданы информа-ионные письма «Профилактика раневых осложнении у детей» и Антибактериальная терапия гнойной хирургической инфекции и аневых осложнений у детей» (МЗ УАССР, Ижевск, 1989).

Результаты диссертации обсуждены па VI Всесоюзной конфе-,шцнп детских хирургов «Новые направления в диагностике и летни хирургической инфекции у детей» (Суздаль, 1988); II Все-

союзной конференции по детской онкологии (Душанбе, 1988); I Всесоюзной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов» (Москва, 1989); 1 Всесоюзном иммунологическом съезде (Сочи—Дагомыс, 1989); Всесоюзной конференции по сепсису (Тбилиси, 1990); республиканских научных и научно-практических конференциях (Казань, 1987; Ижевск, 1986, 1987, 1988, 1989), на заседаниях научных обществ хирургов и педиатров УАССР (Ижевск, 1984, 1985, 1987, 1988, 1989).

Разработанные методы оценки и прогнозирования течения раневого процесса, комплекс мер по предупреждению раневых осложнений и ускорению заживления операционных ран у детей рекомендуется внедрить в практику детских хирургических отделений страны.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, включая заключение и обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа изложена на 347 страницах машинописного текста, содержит 71 таблицу и 89 рисунков. Указатель литературы включает 310 работ отечественных и 158 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа состоит из двух частей: экспериментальной и клинической. В клинической части работы проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов заживления операционных ран у 5383 детей в возрасте от 2 недель до 14 лет, находившихся на лечении в хирургических отделениях 2-й городской и Республиканской детских клинических больниц МЗ УАССР. Основными критериями бесповторного отбора больных для изучения динамики послеоперационного раневого процесса были однотипность хирургического вмешательства и операционного риска в анализируемых группах, а также послойное ушивание раны наглухо. В зависимости от вероятной степени инфекционного заражения операционных ран все хирургические вмешательства подразделены на чистые, условно чистые и первично-инфицированные. Проведен альтернативный анализ заживления ран после 3306 абдоминальных и 105 торакальных операций, 1827 хирургических вмешательств при патологии вагинального отростка брюшины, 35 — при удалении пресакральных опухолей, 110 — при остром гнойном парапроктите. Общая характеристика клинического материала представлена в табл. 1.

Общая характеристика клинического материала

Таблица 1

Заболевание

Характер операций в зависимости от «чистоты» вмешательства

чистые

условно чистые

первнчпо-ннфици-рованиые

Плановые

Экстренные

Всего больных

1. Врожденный пилоростеноз 160

I 2. Грыжи передней брюшной

0 стенки и др. патология

1 вагинального отростка брюшины 1827

3. Острый аппендицит —

4. Кишечная непроходимость, закрытая травма живота и другая патология брюшной полости 171

5. Хронические и острые нагноения легких и плевры —

6. Крестцово-копчиковые

тератомы 29

7. Острые гнойные парапроктиты —

Всего: 2187

2856

56 75 6

2993

63 30

110

203

141

1553

102 75

1898

19

274 2856

188 30 8 110

160

1827 2856

290 105 35

5383

Экспериментальная часть работы проведена па 46 беспородных щенках и 93 молодых крысах. Выбор животных обусловлен целью н характером исследований. Сравниваемые группы опытных и контрольных животных подбирали одного веса, возраста, пола, преимущественно одного приплода, которые содержались в одинаковых условиях вивария. Травматизацию животных осуществляли под общим обезболиванием в соответствии с методическими рекомендациями «Обезболивание животных в эксперименте» (М., 1985).

В первой серии опытов экспериментальной моделью операционных ран были строго дозированные по длине и глубине линейные кожно-фасциальные разрезы на передней грудобрюшной стенке животных в продольном, косом и поперечном направлениях по отношению к оси туловища. Во второй серии опытов края раны инфильтрировали биостимуляторами эмбриоплацентарным полипептидом — суспензией гомогената амниона (СГА) и иммуномодуля-тором — тималином. На всю глубину раны накладывали съемные шелковые швы и в течение двух недель, через каждые 2 дня, изучали биомеханические свойства заживающей раны методом рано-тензиометрии специально сконструированным для этой цели устройством — ранотензиометром '. Отличительная черта предложенного устройства — возможность графической записи результатов исследования в виде диаграммы «нагрузка-растяжение», которая определяет прочность (Рр), упругость (Р^, эластичность (Ре), предел текучести или состояние «микроразрыва» (Рт) раны.

В различные сроки после операции у 41 животного кожно-фасциальные раны иссекали единым блоком для гистологического исследования с целью изучения клеточного состава, фибриллогенеза, волокнообразования, состояния аморфного вещества раневого регенерата в зависимости от сроков раневой регенерации, направления разреза и влияния биостимуляторов. Количество клеточно-структурных элементов подсчитывали с помощью окулярной сетки и микрометра МОВ-2.

С целью объективизации контроля за течением раневого процесса проведены сравнительное изучение титра свободного окси-пролина (СОП) в плазме крови, моче и раневом экссудате у 151 ребенка и исследование локальной гемодинамики (ЛГД) операционных ран у 140 больных при различных клинических вариантах заживления ран в динамике. Исследование СОП в биологических жидкостях проводили методом П. Н. Шараева (1981). Динамику титра СОП в раневом экссудате изучали с помощью собственной методики, основанной на щадящем способе забора тка-

1 А. с. № 1459660. Раиотснзио.чстр. Соавтор В. Н. Шнляев.

— 10 —

псвой жидкости из раны для биохимического исследования 2. Для изучения состояния кровообращения кожных покровов оперируемой области совместно с 3. М. Сигалом предложен способ исследования ЛГД ран, основанный на транснллюминации инфракрасного излучения с регистрацией изменений оптической плотности периферических сосудов кожи \ Для осуществления способа создано устройство для фотоплетпзмографин рай 4, которое состоит из блока датчика, усилителя с калибровочным устройством и регистратора (рис. 1, а, б).

Основная рабочая часть устройства — блок датчика представляет собой округлую капсулу, на которой вмонтированы 4 источника инфракрасного излучения и детектор отраженного излучения (рис. 1, в). В зависимости от цели и характера исследования в приборе предусмотрены точечный и линейный режимы работы. Блок датчика соединен с усилителем и калибровочным устройством, состоящим из микросхем, ограничительных резисторов, микроамперметра излучателя и мнкровольтметра приемника, необходимых для калибровки системы: «излучатель — объект — приемник». Калибровка, учитывая оптическую плотность тканей, приводит данные исследования к однозначным величинам в относительных единицах измерения. Электрический сигнал с фотодиода, поступая через усилитель н калибровочное устройство на самописец, регистрируется графически в виде кривой — фотоплетизмограммы (ФПГ), отражающей показатели ЛГД (рис. 2). Количественный анализ ФПГ заключается в определении основных показателей ЛГД: объемный пульс (ОП), объемно-пульсовой кровоток (ОПК), скорость кровенаполнения периферических сосудов (СКС), скорость оттока крови (СОК) и индекс периферического сосудистого сопротивления (ИПС).

Запись ФПГ проводили в области предстоящего разреза, по краям рапы во время операции и в динамике заживления раны. Для сравнительной оценки включили одновременную запись ФПГ с симметричной ране области.

Наряду с общепринятыми клинико-лабораторными методами обследования для выявления факторов риска оперативных вмешательств исследованы показатели неспецпфических факторов защиты организма (ПФЗ). Изучалась кинетика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я. Я. Кальф-Калнфу, пероксидазной

2 Рационализаторское предложение отраслевого значення № 0-2853 от 27.02.87, МЗ РСФСР. Способ забора раневого экссудата для анализа биологических компонентов. Соавтор П. Н. Шараев.

3 Рационализаторское предложение № 58.87 от 30.06.87, Ижевский медицин-

ский институт. Способ исследования локальной гемодинамики ран. Соавтор 3. М. Сигал.

активности гранулоцитов (ПАГ) по Р. П. Нарциссову, лизоцимной активности сыворотки крови (ЛАС) по В. Г. Дорофейчук, бета-лизинов и бактериологической активности сыворотки крови (БАСК) по О. В. Бухарину, реакции восстановления нитросннего тстразолия модифицированным НСТ-тестом 5. В комплекс исследования включено определение колонизационной резистентности кишечника путем бактериологии фекалий на дисбактериоз. Анализ и сопоставление полученных результатов исследования НФЗ осуществляли с учетом клинического течения болезни, оперативного вмешательства и сопутствующей патологии. Анализы вносили в истории болезни и использовали в лечебном процессе.

Для определения риска имплантационного заражения изучена количественная характеристика кожной микрофлоры кожных покровов в области ран. Одновременно проведены бактериологические исследования внутрикожной части послеоперационных швов.

Клинические и экспериментальные данные обработаны вариационно-статистическим путем на ЭВМ «Электропика БЗ-21» и корреляционно-регрессионным методом на ЭВМ PC/XT по специально разработанной программе. Достоверность полученных результатов определяли по критерию Стъюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Результаты исследования биомеханических свойств заживающей раны, клеточного состава раневого регенерата, оксипролинового теста, изменений ЛГД операционных ран воспроизведены в объемно-графических построениях на IBM PC AT с помощью графической системы «Боинг Граф» 6. Диагностическое значение оксипролинового и гемодинамического тестов определяли методом оценки вероятности биноминальных распределений с вычислением достоверности прогностических признаков и определением границ доверительных интервалов. Основные показатели клинических исследований рассчитаны в процентах с определением доверительных интервалов по таблицам В. С. Генеса. Социально-экономическую эффективность предлагаемых внедрений определяли согласно методическим рекомендациям (М„ №84; Фрунзе, 1986).

'> Рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-3402 от 23.06.89, МЗ РСФСР. Устройство для электрофотонлетпзчографии. Соавтор 10. Л. Трефилов.

Рационализаторские предложение .М> 71.88 ог 28.12.88, Ижевский медицинский институт. Модифицированный способ НСТ-теета. Соавтор Н. М. Русанова.

0 Раздел работы выполнен на фирме «Технология» СП «Инкомнекс», г. Москва.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Основные закономерности послеоперационного раневого процесса у детей

Анализ результатов экспериментальных исследований, основанный на изучении биомеханических свойств заживающих ран и дополненный гистологическим изучением раневого регенерата показал, что скорость заживления находится в прямой зависимости от сроков раневой регенерации. Наиболее высокий темп увеличения прочности сращения (Рр) отмечался в течение первой недели послеоперационного периода. Получены чрезвычайно важные с практической точки зрения результаты при сопоставлении Рр при различном направлении кожного разреза. Исследования показали, что на 2-е сутки после операции в поперечных разрезах Рр в 2 раза выше, чем в косых, и в 4 раза, чем в продольных ранах (р<0,05). Рр поперечной раны к 6-м суткам превышала прочность сращения продольного разреза в 3, а косого в 1,7 раза. К концу 2-й недели Рр при всех видах ран постепенно уравнивалась, но, однако, не достигала равнозначных показателей (табл. 2).

Анализ диаграмм «нагрузка — растяжение» позволил определить другие упруговязкне свойства заживающей линейной раны, имеющие влияние на течение раневого процесса. Показатель Р1 означал состояние ригидности краев раны, возникающей в связи с развитием фазы травматического воспаления. Величина Ре характеризовала эластические свойства краев раны. Сравнительный анализ динамики Р1 и Ре показал, что в ранах, нанесенных параллельно силовым линиям по сравнению с косыми и продольными разрезами, травматическое воспаление протекает менее интенсивно и заканчивается в более ранние сроки. При ранотензиометрии установлено, что на момент разрыва ткани края раны бывают предельно растянутыми и все последующее усилие направлено на преодоление сопротивления прочностных свойств послеоперационного рубца. Это можно определить но показателю предела текучести или состоянию микроразрыва раны (Рт), который имел достоверную тенденцию к увеличению в процессе раневой регенерации. Разница показателей Рр—Рт с увеличением срока заживления уменьшалась (р<0,05).

Оценка корреляционной связи и расчет линейной регрессии между ранотензнометрнческими величинами и сроком раневой регенерации показали, что для поперечного разреза прямолинейная корреляция сохранялась до 4-го дня, а для косого и продольно— 13 —

Таблица 2

Динамика прочности сращения раны в зависимости от срока заживления и направления

разреза (в г)

Направление кожного разреза

к о — ч н Ч о -и с поперечный Р. косой Р, Р? продольный Р, Р?

2 382,5+5,2 195,0+6,4 <0,05 101,5+4,5 <0,05

4 960,0±9,4 <0,05 419,5 + 7,7 <0,05 <0,05 222,0+6,7 <0,05 <0,05

6 1380,0± 18,8 <0,05 810,5+7,7 <0,05 <0,05 437,0+4,1 <0,05 <0,05

8 1572,5+11,1 <0,05 1168,0+21,5 <0,05 <0,05 728,0+9,2 <0,05 <0,05

10 1701,0+14,0 <0,05 1390,0+6,3 <0,05 <0,05 1085,5+10,2 <0,05 <0,05

12 1749,5+11,5 <0,05 1501,5+9,4 <0,05 <0,05 1260,0+9,6 <0,05 <0,05

14 1821,0+12,5 <0,05 1553,0+8,4 <0,05 <0,05 1405,0+8,8 <0,05 <0,05

Р1 — достоверность различий по отношению к предыдущему исследованию; р2 — достоверность различий по отношению к показателям поперечного разреза

го — б-го дня послеоперационного периода, после чего принимала отрицательное значение. Корреляционно-регрессионный анализ подтвердил, что темп заживления раны неравномерен и зависит от направления кожного разреза. Наиболее оптимальные условия для заживления линейной раны наблюдаются при поперечных разрезах.

Гистологические исследования раневого регенерата показали, что в ранах, нанесенных параллельно «силовым линиям», был меньший раневой дефект и незначительные участки некроза по краям.- По сравнению с разрезами других направлений в поперечных ранах регенерация протекала с меньшей воспалительной реакцией и более высокой степенью клеточной пролиферации, а полное очищение рапы от продуктов травматического распада наступало через 3—4 суток. Сравнительное изучение морфологической картины и биомеханических свойств заживающих ран показало, что раневой процесс в поперечных ранах протекал в более оптимальных условиях, а увеличение прочности послеоперационного рубца наступало на 2 дня раньше, чем при косых и продольных разрезах. Главная ценность полученных данных заключалась в том, что к 4-му дню послеоперационного периода скорость заживления поперечных ран в 2 раза превышала таковую при традиционных разрезах и к этому сроку прочность сращения в них достигала таких показателей, которые вполне доступны для безопасного снятия швов.

Изучение обмена свободного оксипролина (СОП) показало, что наиболее достоверные изменения его концентрации наблюдались в раневом экссудате. Кривая динамики СОП, полученная при анализе экстракта нормально заживающей раны, свидетельствовала о том, что в первые 2 дня после разреза происходил умеренно выраженный распад коллагена, а титр СОП по сравнению с исходными показателями увеличивался более чем в 1,5 раза. В последующие дни наступало постепенное снижение концентрации СОП до исходных показателей (р<0,05). Этот процесс подтверждался изменениями титра СОП в плазме крови и моче. Динамика СОП крови повторяла кривую содержания его в раневом экссудате, отличаясь более равномерной степенью повышения и последующего снижения показателен. На последовательность протеолиза коллагена под влиянием травматического повреждения указывал ход выделения СОП из организма с мочой, который, однако, на 1 —1,5 суток запаздывал за процессом накопления его в крови.

Сопоставление результатов исследования с периодами течения раневого процесса показало, что накопление СОП в ране на 2—3 сутки после операции совпадало с естественной фазой воспаления и согласовывалось с данными метаболизма коллагена. Срок окоп- 15 —

чания фазы воспаления можно определить по экстремальному содержанию СОП, который накапливался в раневом экссудате в результате протеолиза коллагеновых волокон, поврежденных при рассечении ткани. Снижение титра СОП в раневом экссудате совпадало с процессом очищения раны от продуктов травматического распада. В начале фазы регенерации количество СОП уменьшалось и постепенно к 6-му дню после операции приходило к исходным показателям.

Фотоплетизмографический метод исследования выявил резкое изменение характера ЛГД, который выражался в повышении всех показателей как в краях раны, так и в симметричной области в ответ на раневое повреждение в тканях. Наиболее динамичная величина ОПК, по количественному показателю которого можно судить о характере функционального состояния периферических кожных сосудов (рис. 3), непосредственно после разреза повышался по сравнению с контрольными показателями в 2,2 раза. Одновременно в 2,9 раза увеличивался ИПС. Повышение сопротивляемости кровотоку при высоком уровне ОПК приводило к увеличению СКС более чем в 1,5 раза и соответственно равнозначному изменению сок.

Значительные гемодинамические изменения в краях раны наступали после послойного ушивания раны. Если показатели ЛГД в симметричной области оставались на прежнем уровне, то в краях раны наблюдалось снижение всех исследуемых величин более чем в 1,7 раза по сравнению с предыдущими показателями. Замедление СКС и снижение величин СОК можно связать со сменой сосудистого спазма на парез вазоконстрикторов. Процесс усугубляется натяжением краев раны и сдавленней тканей швами. В течение последующих 2 часов замедление кровотока в периферических сосудах заменялось усиленным притоком крови к поврежденному участку, что указывало на начало фазы воспаления. ОПК достигал тех же показателей, что и после разреза, а СКС и СОК увеличивались по сравнению с исходными показателями в 2 раза. Параллельно на 36% увеличивался ИПС, оставаясь в дальнейшем на этом уровне до конца исследования.

Объяснение дальнейшего чередования периодов снижения величин ЛГД (через 6 часов) н повышения (через 12 часов после операции) следует искать в изменениях реологических свойств крови и внесосудистых процессах экссудации плазмы и лимфы, которые способствуют развитию воспалительного отека и лейкоцитарной инфильтрации окружающей ткани. При этом повышение ОПК при неизмененных показателях ИПС приводит к локальной артериальной гипертензии. При стабилизации СОК. и продолжающемся

увеличении СКС артериальная гипертензия переходит в венозную, что указывает на дальнейшее развитие экссудашш и воспалительного отека. На основании несоответствия динамики между величинами СКС и СОК можно судить о степени развития восстановительной реакции.

При сопоставлении полученных данных логично рассматривать вторые сутки послеоперационного периода как пик разгара фазы воспаления, когда происходит очищение раны от продуктов распада и подготовка поврежденных тканей к процессу регенерат:)!. К исходу вторых суток наступает постепенное снижение ОПК и других показателей ЛГД. Дальнейшее снижение СКС указывало смену дегенеративных процессов на пролиферативпые и начало фазы регенерации. Стабилизация показателей ЛГД наступала к 4-му дню после операции, однако полного снижения величии до исходного уровня к концу исследуемого периода не наблюдалось. Это свидетельствовало о продолжающейся напряженности гемодп-иамической реакции в связи с незавершенностью восстановительных процессов в заживающей ране.

Сравнительный анализ параметров ЛГД, произведенных после различных оперативных вмешательств, показал, что их изменения в процессе раневой регенерации не являются специфическими для того или иного вида послеоперационной раиьт, а в большей степени зависят от травматичности операционного пособия и в меньшей — от места локализации разреза.

Таким образом, исследования, включающие ранотензиометрию, изучение обмена СОП и показатели ЛГД ран, позволили подойти к сущности раневого процесса в детском возрасте. Совокупность полученных результатов показала, что в процессе заживления послеоперационных ран ведущим является период очищения раны от продуктов травматического распада, связанных с ним изменениями клеточно-волокнистых структур раневого регенерата и состоянием локального кровообращения в периферических сосудах кожи, которые определяют скорость течения всего периода раневой регенерации.

2. Прогнозирование раневых осложнений по показателям оксипролинового и гемодинамического тестов

Анализ клинических наблюдений за изменениями титра СОП в раневом экссудате и ЛГД при неосложненном и осложненном заживлении операционных ран показал, что на основании характеристики оксипролинового и гемодинамического тестов можно составить прогноз течения раневого процесса.

При оценке заживления операционных ран по показателям оксипролинового теста обнаружено, что раневые осложнения сопровождаются накоплением продуктов распада коллагена в тканевой жидкости и, как следствие, увеличением концентрации СОП. Максимальная концентрация СОП в ране на 2-й день после разреза в условиях пеосложненного заживления составила 4,1 ±0,09 мкг/мл. Независимо от того, на который день после операции развилось нагноение, титр СОП увеличивался в 2,7—3,1 раза по сравнению с исходными величинами и сохранялся до конца срока выздоровления. Санация гнойного очага сопровождалась снижением концентрации СОП в экссудате параллельно со стиханием воспалительных изменений в ране.

На основании того, что изменение титра СОП в раневом экссудате оказалось объективным тестом, характеризующим течение раневого процесса, совместно с П. Н. Шараевым предложен способ прогнозирования заживления послеоперационных ран у детей 7. Суть способа заключается в том, что обнаружение в послеоперационном периоде при посуточном исследовании титра СОП в раневом экссудате, превышающем критический уровень, указывает на отклонение от нормального течения раневого процесса и свидетельствует о возникновении в ране условий, благоприятствующих развитию гнойного процесса.

Критический уровень титра СОП в раневом экссудате был рассчитан путем статистической оценки полученных результатов исследования методом определения доверительных интервалов, который оказался равным 6 мкг/мл. Появление в ране титра СОП, превышающего критический уровень, указывало па вероятность возникновения гнойно-воспалительных осложнений. В то же время снижение уровня СОП в экссудате в фазе дегидратации по сравнению с фазой гидратации являлось благоприятным признаком. В стадии обратного развития гнойного воспаления СОП был на уровне 5,3±0,3 мкг/мл. Сохранение высокого уровня СОП в раневом содержимом свидетельствовало о неэффективности проводимого лечения.

С целью определения прогностического значения оксипролинового теста были проведены исследования у 42 больных, оперированных по поводу деструктивного аппендицита. Все больные получали традиционное лечение, включая антибактериальную терапию (ампициллин 250 мг 4 раза и канамицин 250 мг 2 раза в сутки) . Эту группу больных условно считали контрольной. При динамическом исследовании раневого экссудата было установлено, что

7 Заявка на предполагаемое изобретение № 4080581/14. Способ прогнозирования заживления послеоперационных рап у детей. Соавтор П. Н. Шараев.

в этой группе у 6 детей на 2—3-й день после операции концентрация СОП оказалась выше 6 мкг/мл, однако гнойные осложнения со стороны операционной раны развились только у 5 детей. В то же время из числа 36 больных, у которых показатели СОП не выходили за пределы нормальных величин, гнойные осложнения рай развились у 2 детей. Следовательно, отрицательное диагностическое значение оксипролнпового теста в этой группе было отмечено у 3 пациентов, то есть в 7+4%. При суммировании результатов исследования динамики титра СОП в связи с характером неослож-пеппого и осложненного заживления послеоперационных ран у 12 больных оказалось, что диагностическое значение оксипролино-вого теста с учетом доверительных интервалов составило 93+4%.

Располагая такими результатами исследования, выявившими характерные изменения титра СОП в ране, мы перешли к прогнозированию течения раневого процесса с целью выбора ранней лечебной тактики. Обследовано 99 больных, оперированных по поводу патологии вагинального отростка (36 детей) и острого аппендицита (63 ребенка). После грыжепластнки ни у одного больного в раневом экссудате не было выявлено повышения концентрации СОП свыше 6 мкг/мл. После аппендэктомии у 12 больных в раневом экссудате наблюдали увеличение титра СОП выше критического уровня. Всем им увеличивали объем антибактериальной терапии и наряду с этим назначали физиолечение. В результате комплексной терапии нагноение ран предотвращено у 8 детей. При статистических расчетах оказалось, что число вылеченных больных с учетом возможности прогнозирования с помощью оксипролино-вого теста составило 66,7+15%. У 5 больных с развившимся нагноением в результате лечения отмечено значительное сокращение сроков заживления ран по сравнению с аналогичными больными контрольной группы. Больным, у которых прогнозировали благоприятный исход раневого процесса, профилактическую терапию не назначали. В результате из числа 87 больных с нормальным уровнем титра СОП у 86 детей раны зажили без нагноения, что составило 98,8+1%, а это выше диагностического значения окси-пролинового теста.

В определении прогностического значения гемодинамического теста важным оказалось соотношение между величинами ЛГД, записанными с раневой поверхности (Р) и контрольной области (К). При всех видах кожного разреза к концу вторых суток послеоперационного периода соотношение показателей ЛГД с раневой и контрольной областей (Р/К) не превышало 3. Увеличение гемодинамического теста свыше 3 свидетельствовало о возникновении гпойпо-воспалительных осложнений в ране.

Прогнозирование течения послеоперационного раневого процесса с помощью гемодинамического теста произведено у 140 больных с различным объемом оперативного вмешательства. У 13 из них к концу вторых суток после операции обнаружили повышение ОПК в ране с величиной соотношения Р/К выше 3. В дальнейшем у 10 детей из этой группы послеоперационные раны нагноились. Таким образом, положительное прогностическое значение гемодинамического теста оказалось в пределах 76,9+12%. У 120 больных, имевших к концу вторых суток после операции показатель Р/К ниже 3, раны зажили первичным натяжением у 113, а у 7 осложнились гнойно-воспалительным процессом. Согласно общей теории вероятности и интервальных оценок доверительных интервалов для р = 0,05 отрицательного биноминального распределения, в рассматриваемой группе больных прогностическое значение гемодинамического теста составило 94,2+2%.

Суммируя результаты исследования, выявлено, что только у 10 детей из 140 обследованных имелось несовпадение показаний прогностического признака, в то время как у 130 пациентов гемо-динамический тест совпал с клиническим характером заживления ран, что составило 92,8+7%.

Метод прогнозирования раневого процесса с помощью гемодинамического теста доступен для широкого применения в клинической практике. Прибор может быть легко изготовлен промышленностью и запущен в серийное производство. Перспективность фо-топлетизмографического исследования ран как одного из методов оценки течения раневого процесса наиболее значительна в детской хирургии, где так часто возникает необходимость дифференциров-ки общих и местных, послеоперационных осложнений. Способ имеет многие преимущества перед известными методами прогнозирования. Основными его достоинствами являются неинвазивность, простота использования, получение данных с любых участков тела при различных физиологических и патологических состояниях, доступность в расчетах и возможность документальной их сохранности.

Проведено определение диагностического значения одновременного применения оксипролинового н гемодинамического тестов. Выполнено комплексное обследование 66 больных, оперированных по поводу патологии вагинального отростка брюшины (35) и острого деструктивного аппендицита (32). При этом одновременно с исследованием ЛГД раны определяли титр СОП раневого экссудата в динамике послеоперационного периода. Повышение концентрации СОП в ране выше 6 мкг/мл и увеличение гемодинамического теста более 3 считали показателями осложненного течения раневого процесса.

Анализ сопоставления прогностических тестов показал, что у 54 детей из 66 обследованных имелось их совпадение. У 13 больных совпали показатели неблагополучного течения раневого процесса, из них у 12 раны осложнились гнойно-воспалительным процессом, что составило 92±8°/о- У 41 ребенка оказалось совпадение прогностических показателей неблагополучного течения раневого процесса, при этом раны зажили без нагноения у 39 детей, что составило 95,1 ±4% правильности прогноза.

Суммируя результаты комплексного прогнозирования, получили данные, указывающие на то, что совместное использование обоих тестов позволяет повысить точность прогнозирования до 94±3%. Сочеганное их применение с высокой степенью достоверности дает возможность своевременного выбора лечебной тактики в отношении ведения послеоперационных ран у каждого конкретного больного. В случаях неблагоприятного прогноза имеется основание для назначения комплексного лечения, что способствует предупреждению нагноений ран у значительной части больных и уменьшению сроков лечения при раневых осложнениях. Кроме того, при благоприятном прогнозе появляется возможность не применять антибиотики с профилактической целыо, что уменьшает вероятность возникновения антибиотикоустойчнвых штаммов микроорганизмов, снижает вероятность аллергизации детского организма, дает экономический эффект.

3. Общеклинические вопросы хирургической тактики при операционных ранах у детей

Для решения поставленных в работе задач проведен сравнительный анализ организационных и лечебно-профилактических мер, направленных на предупреждение раневых осложнений у детей. Рассмотрена частота раневых осложнений при наиболее часто встречающихся в практике детской хирургии оперативных вмешательств. Оценен опыт применения комплекса профилактических мер в двух клинических группах — опытной и архивной. Деление оперативных вмешательств на чистые, условно чистые и первично-инфицированные способствовало более объективному подходу к выяснению причин, приводящих к нагноению послеоперационных ран и дифференцированному решению вопросов профилактики в каждой отдельной группе больных.

В качестве примера чистых хирургических вмешательств анализированы результаты 1827 грыжепластик и 160 пилоромиотомий. В число условно чистых операций включено 2856 аппендэктомий, 62 лапаротомии без явлений перитонита и 75 торакотомий, произ-

веденных по поводу хронических неспецифических заболеваний легких. Первично-инфицированные вмешательства составили 30 то-ракотомий в связи с острыми деструктивными пневмониями и хронической эмпиемой плевры, 63 лапаротомии при перитонитах и 110 радикальных операций при остром парапроктите (табл. 1).

Клинические исследования показали, что оптимальным условиям заживления операционных ран после чистых и условно чистых хирургических вмешательствах способствовал разработанный комплекс организационно-предупредительных мер, направленных на ускорение заживления и предупреждение раневых осложнении у детей: 1) максимальное сокращение нахождения больного в стационаре в дооперационный период ; 2) выбор кожного разреза при оперативном доступе; 3) снижение травматичности повреждения, наносимого во время операции; 4) максимально щадящий метод ушивания кожной рапы; 5) бесповязочное ведение послеоперационных ран; 6) раннее снятие кожных швов.

При налаженной преемственности работы хирургического стационара с поликлинической службой города, ЦРБ и приемно-диаг-ностическим отделением, выделение обсервационных палат позволили снизить дооперационный период госпитализации в общехн-рургическом отделении до 0,74+0,05 койко-дня. В архивной группе этот показатель равнялся — 2,32±0,15. При этом число послеоперационных раневых осложнений после чистых хирургических операций удалось снизить с 1,124=0,35% до 0,31+0,15%.

Как показали экспериментальные исследования на животных и клинические наблюдения, оптимальным условием заживления операционных ран служит рациональный выбор хирургического доступа. Располагая данными ЛГД области разреза, удалось подойти к планированию кожного разреза с учетом особенностей до-операциониого н послеоперационного локального кровообращения.

Преимущество разрезов, произведенных по направлению кожных линий, определялось непосредственно после рассечения тканей. При поперечных разрезах на передней брюшной стенке и грудной клетке края раны не зияют, при ушивании укладываются без натяжения в естественном положении. При этом выявлена количественная разница в динамике локальных сосудистых реакций. При косых и продольных разрезах по сравнению с поперечными достоверная разница ЛГД определялась на 2-е сутки послеоперационного периода. При косых и продольных разрезах раньше увеличивались ОПК, СКС и в большей степени возрастал ИПС. На схожесть изменений ЛГД заживающих ран показали исследования динамики сосудистых реакций в области срединной лапаротомии и боковой торакотомии.

— 22 —

Проведенный анализ зависимости частоты послеоперационных раневых осложнений от направления кожного разреза при вмешательствах по поводу патологии вагинального отростка брюшины и неосложненных аппсндэктомиях на большом клиническом материале (2100 больных архивной группы и 2723 — основной) показал, что нагноения после поперечных разрезов по сравнению с традиционными косыми уменьшены с 4,17+0,43% ДО 1,06+0,19%.

При разработке оперативного доступа при пилоромиотомии руководствовались принципом максимального сохранения васку-ляризацин и иннервации всех слоев брюшной стенки. Поперечный разрез кожи с последующим перекрестным доступом через влагалище прямой мышцы живота исключал возникновение послеоперационных грыж и звентрацнй. Использование предложенного хирургического инструмента для рассечения мышц привратника 8 снижало риск кровотечений и перфораций слизистой оболочки. Исследования ЛГД в области оперативного доступа показали, что заживление операционной раны происходило в более сжатые сроки. Раннее снятие кожных швов (3—4-й день после операции) приводило к ускорению регенеративных процессов в ране и более выгодному в косметическом отношении послеоперационному рубцу, при этом раневые осложнения в исследуемой группе больных по сравнению с архивной были снижены с 7,95±2,9% ДО 1,39+1,39%.

Проведенный расчет в интенсивных показателях результатов лечения ран при срединной лапаротомии с применением параум-биликальиого кожного разреза 9 свидетельствовал о том, что предлагаемый доступ (74 ребенка) по сравнению с традиционным доступом (51 больной) достоверно снижает риск гнойно-воспалительных осложнений с 15,6+5,1% до 4,0+2,3% (р<0,05).

При сравнительной оценке непосредственных и отдаленных результатов заживления ран при торакальных операциях, произведенных переднебоковым (19), попеременным (10), боковым через межреберье (33) и боковым через ложе ребра (43) доступами, учитывали изменения ЛГД в различные сроки заживления раны, послеоперационную кровопотерю, раневые осложнения и отдаленные косметические результаты. По всем изученным показателям наиболее выгодным доступом оказался боковой разрез через периостальное ложе без удаления ребра, при котором снижался риск чрезмерного травматического повреждения тканей и значи-

8 Рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-1232 от 21.12.79. Расширитель привратника. Соавтор Н. Е. Абрамова.

9 Рационализаторское предложение № 23.80 от 3.11.80, Ижевский медицинский институт. Парау.чбплнкалышй разрез при срединной лапаротомнп.

тельно уменьшалась кровопотеря. Как показали исследования ЛГД, при этом доступе восстановление нормального кровотока в периферических сосудах раны происходит в период со 2-го по 4-й день послеоперационного периода, а полное восстановление статики и динамики оперированного гемиторакса наступает в течение первых 2 суток. Отдаленные косметические результаты предлагаемого доступа хорошие, послеоперационный рубец ограниченных размеров, отсутствуют деформация грудной клетки и асимметрия грудных желез.

Метод фотоплетизмографии использован для выбора оптимального хирургического доступа при удалении крестцово-копчиковых тератом. Результаты исследования ЛГД оперируемой области позволили у 25 больных производить радикальные операции в самом раннем возрасте, сообразно индивидуальному подходу к тактике вмешательства. При этом учитывали состояние кровообращения кожных покровов над образованием, что позволило прогнозировать травматичность операции и предполагаемую кровопотерю. Предложенные способы радикального хирургического вмешательства заключались в формировании деформированного опухолью тазового дна и пластическом ушивании кожной раны на принципе встречных треугольных лоскутов с учетом направления «силовых линий» 10. Ушивание операционной раны производили с умеренным натяжением кожи, не допуская исчезновения пульсовых уровней оптической плотности периферических сосудов. Показатели ЛГД в послеоперационном периоде позволили прогнозировать заживление раны и в ранние сроки определять наступление осложнений.

Разработанные оперативно-технические приемы по снижению риска хирургического лечения гнойных пардпроктитов у детей с помощью метода фотонлетизмографии улучшили непосредственные и отдаленные результаты и. После радикальных операций (110) по сравнению с общепринятым вскрытием и дренированием нараанального гнойника (41) достоверно снижены риск рецидивов болезни (р<0,05) и число раневых осложнений с 14,6+5,5% до 3,6+1,8%, а общий срок госпитализации на 3 дня.

Клинические исследования подтвердили, что успешный исход хирургического вмешательства у детей зависит от оперативно-технических приемов, снижающих травматичность повреждения во время операции. Щадящее отношение к рапе, соответствующая

10 А. с. № 938954. Способ хирургического лечения крестцово-копчиковых тератом.

11 Рационализаторское предложение Л!> 16.88 от 12.02.88, Ижевский медицинский институт. Способ радикальной операции острого гнойного паранроктита.

- 24 -

оперативному доступу длина кожного разреза, наложение швов на кожу соразмерно с механическим натяжением, тщательное послойно-фиксационное ушивание раны12 синтетическим шовным материалом, обеспечивают достаточно полный гемостаз, исключают образование карманов и полостей для скопления экссудата, препятствуют образованию асептических инфильтратов и сером.

Клинико-бактериологическая оценка повязочного и бесповязочно-го ведения послеоперационных ран у детей показала, что марлевая повязка способствует нарушению естественного защитного барьера от имплантационной инфекции п не защищает рану от инфицирования. Доказано, что бесповязочное ведение послеоперационных ран способствует более гладкому течению раневого процесса, заживление в ране протекает без воспалительных явлений.

При открытом ведении послеоперационных ран облегчается работа медицинского персонала, больные ведут себя более активно, встают и ходят после операции через несколько часов, рана постоянно доступна для контроля. При этом создается значительная экономия перевязочного материала. По нашим подсчетам в 40-коечном отделении ежегодная экономия перевязочных средств составляет сумму в 1100—1200 р.

Бактериологическое исследование внутрпкожной части швов с учетом сроков наложения подтвердило, что независимо от характера операции процент сохранения стерильности внутрпкожной части шва гораздо выше в группах больных, где раны вели открытым способом. На основании полученных клинико-бактериологичес-ких данных н сопоставления их с результатами экспериментальных исследований по биомеханическим свойствам заживающей раны сделано заключение, что снятие швов на 3—4 дня раньше традиционно принятых сроков совершенно безопасно, снижает риск имплантационных гнойных осложнений, создаются условия для асептического заживления, уменьшаются сроки реабилитации больных, улучшаются косметические результаты послеоперационного рубца.

При оперативных вмешательствах, сопровождающихся высокой степенью микробной контаминации операционных ран, профилактика раневых осложнений дополнена включением в комплекс мероприятий ряда стимулирующих и антибактериальных средств. Принимая за основу тезис о прямой зависимости между интенсивностью регенерации в ране и частотой гнойно-воспалительных осложнений, в задачу настоящего исследования включено изучение

12 Рационализаторское предложение Л!> 55.90 от 2^.06 .90, Ижевский медицинский институт. Способ лослоГшо-фнксационного ушивания операционных рам у детей.

роли тканевых биостимуляторов (СГА и тималина) в регуляции восстановительных процессов, в частности, для ускорения заживления послеоперационных ран.

Экспериментальные исследования по изучению стимулирующего действия СГА и тималина на заживление линейной кожно-фасци-альной раны при одноразовой инфильтрации ее краев свидетельствовали об отчетливом и статистически достоверном изменении темпа прочности сращения. В ранах, стимулированных СГА и ти-малнном, прочность сращения по сравнению с контрольной группой была выше через двое суток в 2,5—3 раза, а через 8 суток после разреза — в 1,6—1,8 раза.

Результаты гистологического исследования раневого регенерата, стимулированного биологически активными препаратами, показали, что постравматическая воспалительная реакция нарастает стремительно, протекает с умеренной клеточной пролиферацией и заканчивается в более ранние сроки, чем в ранах контрольной группы. Отмечено, что основное действие препаратов направлено на усиление пролиферативного процесса и ускорение репаративной регенерации, тем самым влияя па рост и размножение клеточно-волокнистых структур в зоне организации послеоперационного рубца.

На основании совокупности полученных данных доказана возможность клинического применения промышленного препарата тималина в качестве раневого стимулятора заживления. Разработай и внедрен в клинику детской хирургии способ лечения послеоперационных ран13, который применен у 97 больных в возрасте от 8 мес. до 14 лет при абдоминальных и торакальных операциях. Наиболее оптимальным он оказался в случаях высокого риска послеоперационных нагноений при условно чистых и первично-инфицированных хирургических вмешательствах. Как свидетельствовал сравнительный анализ клинических испытаний способа, местное применение тималина снизило число послеоперационных нагноений в 5,4 раза. Динамика НСТ-теста показала, что одноразовое введение иммуномодулятора в края раны не оказывает влияния на изменение НФЗ.

В работе рассмотрен вопрос профилактического применения специфической антибактериальной терапии — селективной декон-таминации (СД). Об эффективности СД судили по изменениям НФЗ и бактериологическим исследованиям фекалий на дисбакте-риоз. На основании полученных результатов были выработаны схемы применения СД и дозы антибактериальных препаратов, подавляющих и не подавляющих колонизационную резистентность

13 А. с. № 1591985. Способ лечения послеоперационных ран.

— 26 —

кишечника. Сравнительные клинические и лабораторные испытания указали па достоверное снижение послеоперационных раневых осложнений по сравнению с традиционной антибактериальной терапией с 18,2+8,2% до 8,3+5,6% (р<0,05).

Предложенный способ предоперационной подготовки при операциях па прямой кишке и промежности у детей м заключается в том, что антибактериальные препараты назначаем перорально в виде СД в течение 3—5 дней. Ежедневно после очищения прямой кишки с номощыо клизм с противовоспалительными средствами проводим орошение ее стенок водным раствором метрспидазола. Результаты сравнительных испытаний предоперационной подготовки предложенным способом показали, что при его применении вероятность возникновения осложнении уменьшилась в 6,5 раза. В частности, побочные осложнения антибактериальной терапии снижены до 4,3 + 1,9%, а раневые — до 1,7+1,2% (р<0,05).

Таким образом, проведенные сравнительные исследования показали, что к решению профилактических мероприятий должен быть комплексный подход. При чистых хирургических вмешательствах профилактику раневых осложнении, наряду с соблюдением правил асептики и антисептики, сводили к организационно-предупредительным мерам. При условно чистых операциях к медикаментозной профилактике подходили с учетом показателей НФЗ, а при первично-инфицированных вмешательствах в комплекс предупредительных мер включали антибактериальную и стимулирующую терапию.

Предложенные в работе профилактические меры приобретают большое социально-экономическое значение, хотя осуществляются без дополнительных затрат государственных средств. Учитывая эти стороны вопроса, в настоящей работе проведен расчет экономической эффективности предлагаемого комплекса мер, направленного на снижение раневых осложнений. Сравнительный анализ показал, что после чистых операций раневые осложнения снижены с 1,12+0,35% до 0,31+0,15%, после условно чистых с 5,42±0,6% до 2,48+0,39%, а после первично-инфицированных — с 22,62+4,5% до 7,56±2,42% (табл. 3). В результате снижения числа раневых осложнений в общехирургическом 40-коечном отделении удалось снизить общий койко-день с 6,4 до 5,5, причем у больных, оперированных по поводу грыж передней брюшной стенки, он снижен до 3,5+0,03, после аппендэктомии с 8,8±0,08 до 7,9+0,06, а оборот койки увеличить до 57,8.

14 Положительное решение па заявку изобретения № 4380674/14 от 11.07.88. Способ предоперационной подготовки при операциях на прямой кишке н промежности у. детей. Соавтор Н. В. Александрова.

Экономические расчеты показали, что большим резервом повышения эффективности использования существующего коечного фонда детских хирургических отделений оказалась группа больных с чистыми оперативными вмешательствами, основную массу которых составляли дети с патологией вагинального отростка брюшины. За счет сокращения сроков лечения этой группы больных появилась возможность дополнительно госпитализировать в общехирургическое отделение в течение года 327 больных, которые без увеличения числа коек ежегодно добавляют около 1800 койко-дней. Таким образом, экономический эффект, полученный в результате сокращения сроков госпитализации, только в одном отделении составляет 18728 р., а от дополнительно госпитализированных — 17985 р.

Значительная экономическая эффективность предлагаемых методов подтверждена расчетом предотвращенного экономического ущерба при лечении больных с грыжами передней брюшной стенки и другой малой хирургической патологией. Сумма предотвращенного экономического ущерба указанной категории больных за один год составила 107933 р., а общая сумма экономии государственных средств выразилась в сумме 109728 р.

Таким образом, полученные результаты настоящего исследования, направленные на разработку вопросов комплексного прогнозирования, профилактики и лечения послеоперационных ран, способствуют интенсификации работы детских хирургических отделений. При применении разработанного комплекса мер целенаправленного воздействия на послеоперационный раневой процесс имеется возможность сократить срок пребывания больных в стационаре, уменьшить время послеоперационной реабилитации, за счет увеличения оборота' коечного фонда дать значительную экономию государственных средств.

ВЫВОДЫ

1. На скорость заживления операционных ран и возникновение гнойных осложнений оказывают влияние длительность периода очищения раны от продуктов травматического распада, изменение клеточных структур раневого регенерата н состояние локальной гемодинамики.

2. Биомеханические свойства заживающей раны определяются методом ранотензиометрии. Течение раневой регенерации зависит от прочности сращения, упругости, эластичности и состояния предела текучести раневого регенерата. Степень увеличения прочности сращения наиболее высока в первую неделю заживления раны и зависит от направления кожного разреза. При поперечных раз— 28 —

Таблица 3

Сравнительная оценка частоты раневых осложнений в зависимости от характера оперативного вмешательства

Архивная группа Основная группа Всего

Характер оперативного вмеша- число количество нагноений число количество нагноений число количество нагноении

тельства больных абс. М±ш% больных абс. М±ш% больных абс. М±т%

Чистые

Условно чистые

Первично-инфицированные

888 10 1,12+0,35 1299 1420 77 5,42+0,6 1573

84 19 22,62±4,56 119

4 0,31 ±0,15

р<0,05

39 2,48+0,39 р -<0,05

9 7,56±3,43 р <0,05

2187 14 0,64+0,1 2993 116 3,87+0,35

203 26 12,81 ±2,35

Итого:

2392 106 4,43+0,42 2991

52 1,74+0,24 р <0,05

5383 156 2,89+0,23

резах показатель прочности сращения в два раза выше, чем при косых, и в три раза выше, чем при продольных разрезах.

3. Содержание свободного оксипролнна в плазме крови, моче и раневом экссудате отражает динамику течения раневого процесса, зависит от травматпчности оперативного вмешательства и характера заживления послеоперационной раны. Снижение концентрации свободного оксипролнна в раневом экссудате свидетельствует о процессе очищения рапы от продуктов распада коллагена, об окончании фазы воспаления и начале регенеративного процесса. Увеличение титра свободного оксипролнна в ране, превышающего критический уровень, указывает на вероятность возникновения гнойных осложнений. Диагностическое значение оксипролнпового теста с учетом доверительности прогностических признаков составляет 93 ±4 %.

4. Разработанные метод и устройство для фотонлетизмографии ран позволяют объективно характеризовать состояние локальной гемодинамики кожных покровов до—, во время операции и в послеоперационном периоде при различном направлении разреза, выбрать рациональный доступ, оценить течение раневого процесса, прогнозировать развитие раневых осложнений.

5. Соотношение показателей локальной гемодинамики, записанных с раневой и контрольной областей, является прогностическим тестом и при иеосложненном раневом процессе не превышает 3, а выше этой величины указывает на возможность развития гнойных осложнений. Диагностическое значение гемодииамического теста составляет 92,8±7%. Одновременное применение гемодииамического и оксипролнпового тестов позволяет повысить точность прогнозирования раневых осложнений до 94±3%.

6. Сокращение сроков предоперационной госпитализации, поперечные кожные разрезы по ходу силовых линий, послойно-фиксационный щадящий способ ушивания раны, бесповязочный метод ведения послеоперационных ран, раннее снятие кожных швов при чистых и условно чистых операциях у детей способствуют повышению интенсивности регенеративных процессов, быстрому восстановлению локальной гемодинамики в области разреза, уменьшению воспалительной реакции, более быстрому заживлению ран и хорошим косметическим результатам.

7. В эксперименте местное применение суспензии гомогената амниона и тималина оказывает стимулирующее влияние на течение раневой регенерации, что сопровождается активацией клеточного роста и волокнообразования, без нарушения фазиости ране— 30 —

вого процесса, при одновременном ускорении темпа нарастания прочности сращения и снижает риск раневых осложнений.

8. Лечение условно чистых и первично-инфицированных ран разработанным способом — одноразовой инфильтрацией краев разреза 0,01% водным раствором тималипа не влияет на изменение нсспснифическпх факторов защиты организма, приводит к ускорению процесса заживления и снижению риска послеоперационных нагноений.

9. Профилактика раневых осложнении при хирургических вмешательствах у детей, сопровождаемых высоким риском микробной контаминации операционных ран, делает целесообразным включение в комплекс лечебно-профилактических мер антибактериальной терапии методом селективной декоптаминацни.

10. Применение разработанных методов воздействия на раневой процесс снижает число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнении у детей в 2,1 раза, значительно улучшает косметические результаты операций, сокращает сроки госпитализации на 2—4 дня, увеличивает оборот койки в два раза и, таким образом, значительно снижает экономические затраты на лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования характера заживления операционных -ран у детей целесообразно определение концентрации свободного окенпролина в раневом экссудате и исследование локальной гемодинамики методом фотоплетизмографии. Разработанные диагностические тесты для повышения точности и удобства использования рекомендуется применять в динамике раневого процесса.

2. Метод фотоплетизмографшг в хирургии детского возраста рекомендуется использовать также для экспресс-контроля за состоянием локальной гемодинамики в области предстоящего разреза, ее изменениями во время операции и в течение послеоперационного периода. По анализу основных показателей фотоиле-тпзмографпп: объемно-пульсовому кровотоку, скорости кровенаполнения периферических сосудов, скорости оттока крови и индексу периферического сопротивления можно судить о течении раневого процесса, определит!) степень местных гсмодннамических нарушений в тканях раны, выявить развитие ишемии, отека, воспаления, внутритканевых гематом, нежизнеспособных н некротических участков ткани, а также объективно оценить эффективность местных и общих лечебных мероприятии.

3. Прогнозирование характера заживления операнионной раны позволяет избрать соответствующую тактику ведения каждого

больного: а) при благоприятном прогнозе не применять антибиотики, что снижает вероятность аллергизации ребенка, уменьшает риск появления антибиотико-устойчивых штаммов микробов и развитие госпитальной инфекции; б) при неблагоприятном прогнозе своевременно проводить комплексную терапию с целью предупреждения нагноения или уменьшения его распространения.

4. При чистых и условно чистых операциях у детей профилактика раневых осложнений, наряду с асептикой и антисептикой, сводится к организационно-предупредительным мерам: выбору рационального операционного доступа с преимущественными разрезами по ходу кожных складок, щадящему послойно-фиксационному способу ушивания раны, бесповязочному ведению послеоперационных ран и раннему снятию кожных швов, что создает благоприятные условия для асептического течения раневого процесса, ускоряет заживление раны, обеспечивает косметический эффект послеоперационного рубца и позволяет выписывать больных из стационара раньше традиционных сроков.

5. При первично-инфицированных операциях у детей в комплекс лечебно-профилактических мер необходимо включение стимулирующих и антибактериальных средств. Стимуляция заживления операционных ран возможна путем инфильтрации краев разреза 0,01% водным раствором тималина из расчета 0,25—0,5 мл на 1 см линейной раны. Антибактериальную терапию следует осуществлять методом селективной деконтаминации препаратами, не подавляющими колонизационную резистентность кишечника. Контроль за эффективностью терапии проводится путем исследования кишечного микробиоценоза и факторов неспецифической защиты организма.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О раннем снятии кожных швов после некоторых операции у детен//Актуальные вопросы детской хирургии и анестезиологии — реаниматологии. — М„ 1969. — С. 139 (соавт. Ю, А. Акимов, Е. П. Тюлькин).

2. Клшшческие наблюдения над бесповязочиьм методом лечения чистых послеоперационных ран у детей. — Там же. — С. 140—141 (соавт. 10. А. Акимов).

3. О раннем снятии кожных швов после некоторых операций у детей//Сб. науч. работ клинпческ. больниц г. Ижевска. — Ижевск, 1971. — С. 137—140 (соавт. Ю. А. Акимов, Е. П. Тюлькин, Г. А. Одиянков).

4. Оперативное лечение крестцово-копчиковых тератом у детей//Исследования в медицине. — Ижевск: Удмуртия, 1977. — Вып. 3. — С. 81—83 (соавт. В. Г. Зуев).

5. Влияние раннего снятая кожных швов у детей на регенерацию послеоперационных рап//Фармакологпческая регуляция регенеративных процессов. — Йошкар-Ола, 1979/Мар. ГУ. — С. 208—210 (соавт. Н. С. Стрелков, Ю. А. Акимов, Л. А. Абрамов).

6. Оперативное лечение крестцово-копчиковых тератом//Совершенствованне диагностики, методов лечения и организация онкологической помощи детскому населению: I Всссоюз. конф.: Тез. докл. — М., 1981. — С. 321—328.

7. Способ хирургического лечения крестцово-копчиковых тератом//Открытия, изобретения, промышленные образцы и товарные знаки. — 1982. — JV" 24.— С. 3G. — Л. с. Л!- 938954.

8. Клнпнко-бактерпологические обоснования бесповязочпого метода лечения послеоперационных ран у детен//Раны и раневая инфекция: II Всесоюз. конф.: Тез. докл./Ин-т хирургии им. Л. В. Вишневского АМН СССР. — М„ 1986. — С. 120—121.

9. Медико-социальные аспекты заживления послеоперационных ран у де-тен//Человек и окружающая среда: II Республ. науч.-практич. конф.: Тез. докл. — Устинов, 1987. — С. 88—89.

10. Выбор оперативного доступа при бронхолегочцых нагноениях у детей// Актуальные вопросы профилактики детских заболевании: Тез. докл. науч.-прак-тнч. конф., посвященной 50-летию кафедры детских болезнен Устпновского мединститута. — Устинов, 1987. — С. 65—68 (соавт. С. А. Артемов).

11. Селективная деконтамннация в лечении острых деструктивных пневмоний у детей раннего возраста. — Там же. — С. 55—57 (соавт. Н. В. Александрова, Л. Ю. Морозова).

12. Показатели свободного оксипролина н оценке течения послеоперационных ран у детей//Новое и детской хирургии: Тез. докл. науч.-практич. конф. педиатров н детских хирургов ТАССР, посвященных 50-летню кафедры детской хирургии КГМИ. — Казань, 1987. — С. 58.

13. Метод количественного определения микробной обсемененности послеоперационных ран у дете[1//Лаб. дело. — 1987. — № 12. — С. 60—63 (соавт. П. С. Тнмапов, Г. В. Егоркин).

14. Сравнительная оценка повязочного и бесповязочпого ведения послеоперационных ран у детен//Хирургия. — 1987. — № 8. — С. 108—111 (соавт. Л. А. Абрамов).

15. Способ определения свободного оксипролина для оценки процесса заживления послеоперационных ран у детеи//МРЖ. — 1988. — Раздел XXII, № 1.— Публ. 145 (соавт. П. Н. Шараев, Г. В. Егоркин).

16. Опыт пластических операций при крестцово-копчиковых тератомах у детей //Acta chirurgiae plastica — 1987. — Т. 29, N» 1. — С. 32—38 (соавт. Н. П. Овечкнна).

17. Опыт диагностики и лечения врожденного пилоростеноза//Педиатрня. — 1988. — № 3. — С. 60—64 (соавт. Н. Е. Абрамова).

18. Внедрение научных достижении в практику детской хирургии //Неотложные состояния у детей: Науч. практич. конф., посвященная 30-летию организации детской хирургической службы в УАССР: Тез. докл./УдГУ. —-Ижевск, 1988. — С. 4—7.'

19. Клпиико-экспериментальпые аспекты ускорения процесса заживления послеоперационных ран у детей. — Там же. — С. 7—9.

20. Антибактериальная терапия в лечении гнойной хирургической инфекции и раневых осложнении у детей. — Там же. — С. 22—24 (соавт. Н. В. Александрова, В. Н. Лютни).

21. Экономическая эффективность комплексного лечения послеоперационных ран у детей//Научпо-технпческий прогресс и охрана здоровья населения в условиях перестройки: Тез. докл. республ. науч.-практич. конф. — Ижевск, 1988. — С. 114.

22. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению раневых осложнений у детей//Новые направления в диагностике и лечении хирургической инфекции у детей: Матер. VI Всесоюз. конф. детских хирургов. — М., 1988. — С. 34—35.

23. Значение показателен регионарной гемодинамики в выборе оперативного пособии пресакральных опухолей у детей//Злокачественные новообразования V детей: Матер. II Всесоюз. конф. по детской онкологии. — Душанбе: Ирфоп, 1988. — С. 77—78.

24. Экономическая эффективность работы детского хирургического отделения при сокращении сроков госпптализа1иш//Матерпа.11ы II съезда хирургов Тад-хенкпетана. — Душанбе, 1989. — С. 26—28.

25. Бактериологическая опенка защитной роли марлевой повязки при пеос-ложпеиных послеоперационных ранах у детей//Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств п шовных материалов: Тез. докл. I Всесоюз. конф. — М„ 1989. — С. 36—37.

26. Экономическая эффективность интенсивной работы детского хирургического стац1гонара//Социалы10-гнгиештеские, медицинские и экономические аспекты управления здравоохранением: Тез. докл. науч.-практпч. конф. — Ижевск, 1989. — С. 84—84.

27. Особенности лечебной тактики при остром гнойном иаранроктнтс у де-теп//Совремеп11Ые тенденции развития гастроэнтерологии: Тез. докл. рсспубл. пауч.-практ. конф. — Ижевск, 1989, С. 18 (соавт. В. II. Кишкан).

28. Экономическое обоснование интенсификации работы детского хирургического отделения//Хирургия. — 1989. — № 11. — С. 11—14 (соавт. Л. А. Абрамов).

29. Опыт применения методов, улучшающих заживление операционных ран у детей//Клиннч. хирургия. — 1989. — № 6. — С. 51—52.

30. Рапотензнометр//БОН. — 1989. — № 7. — С. 14. — А. с. № 1459660 (соавт. В. Н. Шиляев).

31. Показатели НСТ-теста и оценке течения раневого процесса у детей// I Всесоюз. иммунолог, съезд: Тез. докл. — М., 1989. — Т. II — С. 180-180.

32. Острый парапроктит у детсй//Хнрургпя. — 1982. — Л!> 4. — С. 69—72 (соавт. Н. И. Захаров, Т. Н. Головнзнипа, Л. 10. Лекоицева).

33. Пнлоромиодилятатор//Вестн. хир. — 1985. — Л» 9. — С. 128—128 (соавт. Н. Е. Абрамова).

34. Прогноз течения раневого процесса после апнепдэкто.мии с номощыо ок-сипролинового теста//Хирургия. 1990. — ЛЬ 8. — С. 57—60 (соанг. П. Н. Шараев).

35. Медицинская п социально-экономическая эффективность внедрении научных достижении в практику детской хирургин//Во\1росы истории формирования кафедр и их научный вклад: Тез. докл. пауч.-практпч. конф., посвященной 45-летию Победы в Великой Отечественной войне. — Ижевск, 1990. — С. 162—163 (соавт. Е. П. Тюлькнн, Н. С. Стрелков, В. В. Поздеев, Н. В. Александрова).

36. Способ определения свободного океппролпиа для оценки процесса заживления послеоперационных ран у дстеи//Ред. жури. «Лаб. дело». — М., 1988. — 8 с. Деп. в ВИНИТИ Д1- Д-14271.

37. Метод селективном дсконтамииацнн в терапии хирургического сепсиса// Актуальные вопросы сепснсолопш: Тез. Всесоюз. конф. по сепсису. — Тбилиси, 1990. — С. 287—289 (соавт. Н. В. Александрова).

38. Способ лечения послеоперационных рай//БОИ. — 1990. — № 34. — С. 35. — А. с. № 1591985.

Рис.1. Функциональная схема (а ), аппарат для фото-плетйэмографии ран ( <5 ) и ра-. йочая поверхность блока датчика фотоплетизмографа ( в ),

Рис.2. Синхронная запись фотошгатизмограммы раны (б), электрокардиограммы (а) и отметка времени в I сек (в).

Рис.з. Гешэдинамическая оценка загаващвй операционной раны по систомв "Боинг-Граф'',. Динамика объемно-пульсового кровотока в ране при грыжепластаке. Обозначения: я - рана, С - контроль, I - исходные показатели,1 Па -г' показатели после разреза, ПЬ - после наложения швов, Ь - срок в часах, <И - срок в рутках.