Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Состояние и подготовка операционного поля при плановом хирургическом лечении аденоидов

На правах рукописи

Седых Татьяна Константиновна

СОСТОЯНИЕ И ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ ПРИ ПЛАНОВОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АДЕНОИДОВ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ОКТ 2013

Москва, 2013

005535696

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Русецкий Юрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Юнусов Аднан Султановнч профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела детской ЛОР-патологии ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», заслуженный врач Российской Федерации

Карпова Елена Петровна профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детской оториноларингологии ГБОУ ДПО «Росссийская медицинская академия постдипломного образования»

Ведущая организация: ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии имени Л.И. Свержевского»

Защита состоится « 18 » ноября 2013 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.14 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан » октября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Верхние дыхательные пути даже у здоровых людей заселены микроорганизмами, поэтому операционное поле при хирургических вмешательствах в носоглотке не является стерильным. Изначальная микробная обсеменённость оперируемой поверхности может оказывать неблагоприятное влияние на заживление послеоперационной раны и инициировать развитие гнойных процессов. Сегодня частота инфекционных осложнений хирургических ран становится маркером качества выполненных оперативных вмешательств [Hedrick T.L., Anastacio М.М., Sawyer R.G., 2006].

Согласно общепринятой классификации [Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990] все операции в хирургии подразделяются на «чистые», «условно-чистые», «контаминированные» и «грязные». Соответственно этой градации прогнозируется риск послеоперационных осложнений и определяется хирургическая тактика. Бактериальная загрязнённость аденоидов подтверждена многими исследователями [Карпова Е.П., Тулупов Д.А.,2009; Piacentini G.L., Peroni D.G., Blasi F. et al.,2010; Susan S. Chiu, Pak Leung Ho., Frankie K.H.Chow et al. 2007], что позволяет отнести хирургические вмешательства в этой области к условно-чистым и, даже, контаминированным.

Во время операции нарушается целостность слизистой оболочки и через дефект покровов микробы попадают в межклеточные щели, лимфатические сосуды и с током лимфы 'заносятся в глубжележащие ткани [Стручков В.И., Гостищев В. К., Стручков Ю.В. ,1984]. S.Esposito et al., исследуя образцы крови за 30 минут до аденотомии и через 20 минут после её окончания, пришли к выводу, что бактериемия связана с операцией аденотомией [Esposito S., Marchisio P., Capaccio P. et al., 2009]. Инфицирование операционной раны может стать причиной рецидива аденоидов [Драгомильский В.Д., Заболотный Д.И.,1999; Лазарев В.Н., Ивойлов А.Ю., Ивойлова Т.Я. с соавт., 2002].

В проведённых ранее исследованиях у пациентов с патологическим увеличением глоточной миндалины (ГМ) в мазках из носоглотки выявлено повышение количества патогенных микроорганизмов, в основном кокков, и, одновременно, уменьшение представителей обычно встречающейся нормальной микрофлоры [Борзов Е.В., 2005]. G.L. Piacentini с соавт. при изучении микробной флоры носоглотки у 55 детей, перенесших аденотонзиллотомию, выявили Streptococcus pyogenes в 67,3% случаев, Moraxella catarrhalis и Hemophilus influenzae в - 54,5%, Mycoplasma pneumoniae в -10,9%, Streptococcus pneumoniae в - 18,2% [Piacentini G.L., Peroni D.G., Blasi F. et al.,2010].

Согласно исследованиям Е.П. Карповой и Д.А. Тулупова у детей с аденоидами на поверхности определяется 5-6 видов микроорганизмов, а в паренхиме 8-9 [Карпова Е.П., Тулупов Д.А.,2009]. Практически у всех детей, имеющих гипертрофию ГМ, гистологически выявляется наличие хронического

воспалительного процесса, оказывающего влияние на состав микробных сообществ носоглотки и ротоглотки [Маркова Т.П., Чувиров Д.Г., 2002].

Обработка операционного поля (ОП) - абсолютная необходимость и закон в хирургии, который следует соблюдать и в оториноларингологии. Согласно принципам асептики, «всё, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно» [Стручков В.И.,1984]. Выполнение этого постулата обеспечивает механическая очистка и химическая дезинфекция области хирургического вмешательства, что уменьшает бактериальную загрязнённость и создают асептические условия для операции [Кузин М.И., Костюченок Б.М.,1990]. Предоперационная деконтаминация поля направлена на предотвращение развития инфекций хирургических ран, так как возбудителями большинства из них являются представители микрофлоры пациента, которые загрязняют рану при прямом контакте [Wenzel R., Brever T., Butzler J.,2002],

С тех пор, как в 1867 году Д.Листер научно обосновал антисептический метод работы хирурга, количество гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений значительно снизилось. Это был прорыв в развитии хирургии сравнимый-, только с открытием анестезии [Toledo-Pereyra L.H., 2010]. Традиционно, в хирургии предупреждение инфицирования раны перед вмешательством осуществляется антисептической обработкой оперируемой области во время нахождения больного на операционном столе. Это правило выполняется всегда, когда операционным полем служит кожа. Отсутствие этапа деконтаминации слизистой оболочки JIOP-органов противоречит основополагающим принципам антисептики в хирургии. Используемая ранее техника аденотомии под местной анестезией исключала возможность обработки операционного поля в связи с риском аспирации. Выполнение вмешательства под эндотрахеальным наркозом обеспечивает условия для интраоперационной обработки ОП.

Учитывая актуальность и распространённость аденоидов, значительное количество выполняемых во всем мире аденотомий (AT), любое совершенствование техники операции, предоперационной подготовки и облегчение послеоперационного периода, является чрезвычайно важным.

Очевидно, что сегодня необходимо серьезное изучение качественного и количественного состава микрофлоры оперируемой поверхности в ходе AT, а также создание эффективной методики антисептической обработки ОП и хирургической раны, что и планируется в намеченной работе.

Цель исследования

Обоснование, разработка и определение эффективности метода обработки операционного поля и антибактериальной защиты операционной раны при наиболее распространенном вмешательстве на лимфаденоидном глоточном кольце - аденотомии.

Задачи исследования

1. Изучить состояние микрофлоры глоточной миндалины у пациентов перед плановыми операциями в носоглотке.

2. Исследовать динамику уровня бактериальной контаминации операционной раны на этапах аденотомии.

3. Разработать простой и надежный метод уменьшения бактериальной загрязненности операционного поля и антибактериальной защиты операционной раны при плановых хирургических вмешательствах в носоглотке.

4. Провести определение микробиологической эффективности способа обработки операционного поля при хирургическом лечении аденоидов.

5. Определить клиническую эффективность и безопасность способа обработки операционного поля при хирургическом лечении аденоидов.

Научная новизна

1. Впервые было произведено качественное и количественное изучение микрофлоры операционного поля при наиболее распространенном плановом

, вмешательстве на лимфаденоидном глоточном кольце - аденотомии.

2. Впервые выполнено качественное и количественное изучение микрофлоры операционной раны на различных эталах плановой аденотомии.

3. Впервые разработана методика антисептической обработки операционного поля и антибактериальной защиты операционной раны при вмешательствах на лимфаденоидном глоточном кольце (Патент на изобретение №2444314).

4. Впервые произведено определение микробиологической и клинической эффективности разработанного метода обработки операционного поля и изучено влияние его применения на течение послеоперационного периода.

Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных • публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Практическая значимость работы

1. Разработан и внедрен метод интраоперационного поднаркозного взятия биоматериала под эндоскопическим контролем с поверхности глоточной миндалины и забора биоптатов ткани, исключающий контаминацию материала микрофлорой соседних анатомических областей.

2. Проведено сравнительное микробиологическое исследование мазков и биоптатов тканей глоточной миндалины у детей с аденоидными вегетациями

и изучены особенности микрофлоры, обсеменяющей поверхность и глубокие отделы аденоидов.

3. Определён спектр чувствительности к антибиотикам бактерий, выделенных у детей с аденоидами.

4. Разработан и внедрён в практику способ антибактериальной защиты оперируемой поверхности в ходе аденотомии, способствующий переводу операции из разряда «контаминированных» в «чистые» и позволяющий свести к минимуму развитие послеоперационного воспаления и возможное рецидивирование аденоидов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень микробного обсеменения биоптатов тканей глоточной миндалины у большинства детей с аденоидами превышает критическое число, необходимое для возникновения бактериального воспаления.

2. Поверхность глоточной миндалины, являющаяся операционным полем при АТ, имеет высокую степень бактериальной контаминации, что противоречит основным правилам асептики и антисептики в хирургии.

3. В ходе- аденотомии отмечается достоверное нарастание бактериальной контаминации операционной раны.

4. Предложенная методика обработки операционного поля при АТ имеет высокую клиническую и микробиологическую эффективность.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII съезде оториноларингологов (Санкт-Петербург, апрель 2011), Российской научно-практической конференции с международным участием «Достижения ^и перспективы развития микрохирургии уха и верхних дыхательных путей» (Оренбург, сентябрь 2011), IV научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, октябрь 2011), конференциях по рациональной фармакотерапии (Москва, март 2012, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «I Петербургский форум оториноларингологов России» (Петербург, апрель 2012), Российских курсах с. международным участием «Современная функциональная ринохирургия (Москва, апрель 2012, 2013), конференции оториноларингологов Сибири с международным участием «Проблемы отриноларингологии: научно-практические аспекты» (Красноярск, 2012), первом Российском мастер-классе «Диагностика и хирургическое лечение расстройств дыхания во сне» (Москва, сентябрь 2012), заседаниях Московского городского общества оториноларингологов и Самарского областного общества «Лабиринт (2011, 2012), втором объединенном -конгрессе отоларингологии Европейской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи (Ницца, 2013), XX Всемирном конгрессе международной федерации оториноларингологических обществ (Сеул, 2013). Апробация состоялась на заседании кафедры болезней

уха, горла и носа лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Й.М. Сеченова Минздравсоцразвития России 12.04 2013.

Внедрение в практику

Способ антисептической обработки операционного поля носоглотки у детей при аденотомии внедрён в практику клинической больницы №5 г. Тольятти, Самарской городской детской больницы им. Ивановой, Московской детской городской больницы № 13 им. Н.Ф.Филатова.

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедрах болезней уха, горла и носа Первого московского медицинского университета им. И.М. Сеченова и Самарского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 22 печатные работы, из них 7 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации - результатов диссертационных исследований, 2 публикации за рубежом. Получен патент на изобретение № 2444314 (Способ обработки операционного поля в носоглотке и глотке. Зарегистрировано в Госреестре изобретений РФ 10 марта 2012 г.)

Объём и структура диссертации

Текст работы изложен на 144 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам обследования, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 177 источников, в том числе 83 отечественных авторов и 94 зарубежных. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 30 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 202 детей Самарской области в возрасте от 4 до 10 лет, поступивших для планового хирургического лечения с диагнозом «аденоиды» в оториноларингологическое отделение КБ №5 г. Тольятти в 2010- 2012 гг. Всем детям была выполнена эндоскопическая аденотомия под общим обезболиванием.

Участники исследования были разделены на две группы: основную и контрольную. Количество детей в основной группе составило 102 человека, в контрольной - 100. Работа выполнена в рамках проспективного контролируемого рандомизированного исследования с параллельным дизайном. Пациенты обеих групп существенно не различались по возрасту и полу. Анестезиологическое обеспечение, техника операции в обеих группах были идентичными. Для удаления аденоидной ткани использовали шейвер, производства компании 31огг.

Основным критерием включения в исследование было наличие у ребёнка гипертрофии глоточной миндалины II-III степени с нарушением функции носового дыхания.

Критериями исключения были:

- выраженное искривление перегородки носа, способствующее затруднению носового дыхания;

- гипертрофия нёбных миндалин, препятствующая носовому дыханию;

- признаки острого аденоидита или обострения хронического;

- проявления острого или обострения хронического синусита;

- острый средний отит или обострение хронического гнойного среднего отита;

клинические признаки острой общесоматической патологии или инфекционного заболевания;

- отказ родителей от участия в исследовании.

Обследование детей начиналось с выяснения жалоб и сбора анамнеза. Затем выполняли стандартное оториноларингологическое обследование и оптическую рино- и эпифарингоскопию.

Эндоскопическое исследование носа и носоглотки осуществляли под общим обезболиванием во время хирургического вмешательства. При осмотре изучали размер и форму носовых раковин, цвет и состояние слизистой оболочки полости носа, наличие, характер и локализация отделяемого, наличие полипов и новообразований в полости носа, определяли особенности анатомического строения носоглотки и ее размер, наличие и характер отделяемого в своде носоглотки и хоанах, размеры, положение, структуру и размер глоточной миндалины, выраженность и глубину борозд, наличие и характер отделяемого в криптах. Определяли степень распространения лимфаденоидной ткани в задние отделы полости носа, степень прикрытия ею трубных валиков.

Полученные данные заносили в индивидуальную регистрационную карту пациента.

Забор биоматериала на исследование для определения состава микрофлоры аденоидов выполнялся интраоперационно под эндотрахеальным наркозом. Непосредственно перед началом операции под контролем эндоскопа 70° одноразовым стерильным тампоном - аппликатором, плотно прижимая его к поверхности слизистой оболочки и не касаясь окружающих тканей, вращательными движениями собирали материал с поверхности и углублений глоточной миндалины.

Использовали тампоны в пластиковых пробирках (PORTAGERM™ AMIES AGAR) со средой для транспортировки аэробных и факультативно -анаэробных микроорганизмов.

Микрофлора, выделенная из мазков, не всегда позволяет объективно судить о реальном возбудителе воспаления, так как уровень бактериальной обсеменённости на поверхности подвержен значительным колебаниям в зависимости от лечебных факторов. Кроме того, из-за плотной адгезии бактерий со слизистой оболочкой [Сидоренко С.В.,2003] не всегда удаётся обнаружить микроорганизмы при взятии биоматериала тампоном, что

отражается на количественной оценке бактериальной обсеменённости [Costerton W., Veeh R., Shirtliff М. et al.,2003; Swidsinski A., Goletas O., Bessler С. et al.,2007; Torretta S., Drago L., Marchisio P. et al., 2011]. Поэтому микробиологическому исследованию подвергались так же биоптаты глоточной миндалины.

Оценку плотности микробной обсеменённости операционного поля мы проводили, исходя из значения «критического» числа бактерий (105 - Ю6КОЕ) в 1 мл раствора или 1г ткани, при превышении которого, в условиях снижения антиинфекционной резистентности организма, как правило, развивается воспаление [Александер Дж.У., Гуд P.P.,1974].

Видовую идентификацию выделенных культур с одновременным определением чувствительности к антибактериальным препаратам осуществляли с помощью микробиологического автоматического анализатора Vitek 2 Compact (Bio Merieux, Франция) согласно прилагаемым программам в соответствии международными стандартами National Committee for Clinical Laboratory Standards [Approved standard M7-A6. NCCLS, Wayne, Pa, 2003].

У детей контрольной группы для изучения бактериальной обсеменённости выполнялся мазок тампоном с оперируемой поверхности перед операцией, затем проводилась операция и забор биоптата ткани глоточной миндалины и далее выполняли мазок с помощью тампона с хирургической раны.

Детям основной группы выполняли мазок с оперируемой поверхности, затем проводилась обработка ОП раствором антисептика и после смывания его физиологическим раствором - вновь взятие мазка. Следом проводили операцию, после которой сразу выполняли мазок тампоном с хирургической раны. Поскольку существует потенциальная возможность обсеменения раневой поверхности бактериями, попадающими на оперируемую область при удалении фрагментов миндалины, то пациентам основной группы после основных этапов операции и гемостаза мы проводили повторную обработку хирургической раны антисептическим раствором. Это позволяло предотвратить возможное проникновение микроорганизмов в глубжележащие ткани и тем самым создать лучшие условия для регенерации слизистой оболочки в послеоперационном периоде. После смывания антисептика физиологическим раствором выполняли мазок с хирургической раны.

Ирригация раствором антисептика позволяет механически удалить микробы, биоплёнки, патологическое отделяемое и провести дезинфекцию слизистой оболочки [Арефьева H.A., 2010; Haapasolo М., Shen Y., Qian W., 2010]. В качестве местного антисептика мы использовали 0,02% водный раствор хлоргекседина биглюконата, который имеет низкий аллергогенный потенциал, зарекомендовал себя как надёжный и малотоксичный антисептик. Его безопасность подтверждена различными исследованиями, включёнными в систематические обзоры [Noorani A, Rabey N, Walsh S.R. et al.,2010; Tanner J., Swarbrook S., Stuart J., 2008].

При выполнении антисептической обработки носоглотки ассистент поочерёдно вводит в каждую ноздрю пациента наконечник шприца, заполненного антисептиком и постепенно увеличивая давление на поршень,

выполняет промывание носоглотки. Для надёжного очищения поверхности мы используем до 80-100 мл раствора. Одновременно хирург под контролем эндоскопа осуществляет аспирацию раствора из носоглотки, проводит тщательную ревизию борозд и углублений ГМ до полного механического очищения оперируемой поверхности от слизи, гноя и казеозных масс. Процедура продолжается 2-3 минуты.

Пациентам контрольной группы антисептическую обработку ОП и хирургической раны не проводили.

Детям обеих групп выполняли сравнительную оценку микробиологической эффективности антисептической обработки ОП. При оценке статистической достоверности изменения бактериальной обсемененности в ходе вмешательства мы использовали общепринятое в хирургии значение «критического» числа, соответствующее 103 КОЕ. Уменьшение исходно высокой контаминации ниже этого значения в ходе вмешательства расценивалось нами как положительный микробиологический результат. Так же трактовалась ситуация, когда изначально обсемененность не превышала критический уровень и сохранялась в его границах к концу вмешательства. Если же загрязненность операционной поверхности не опускалась ниже 105 КОЕ или увеличивалась, то микробиологический результат соответственно рассматривался как отрицательный.

В качестве критериев оценки клинической эффективности применяли субъективные показатели (мнение родителей в отношении выраженности таких признаков, как «боль в горле», «першение в горле», «кашель», «стекание слизи» и «затруднение носового дыхания»), а также объективные критерии (температурная реакция и эндоскопические признаки - «отечность слизистой оболочки» носоглотки, «гиперемия слизистой оболочки» и «отделяемое» в носоглотке).

Каждый из критериев оценивался по четырехбальной шкале. Отсутствие признака после операции соответствовало оценке в 1 балл, незначительное проявление — 2 балла, умеренная выраженность критерия — 3 балла, значительное проявление признака - 4 балла. В заключении подсчитывался общий показатель. Исследование проводилось всем пациентам спустя первые, третьи и седьмые сутки после операции.

Формирование базы данных, статистическую обработку материалов и представление результатов исследования выполняли на персональном компьютере с помощью программ «Microsoft Exel» и «Биостат». Определяли средние значения показателей по группе и их стандартные отклонения, рассчитывали доверительный интервал для среднего значения и разности долей при сравнении групп.

Анализ качественных и порядковых признаков проводили с использованием таблиц сопряженности и критерия хи-квадрат (х2). Достоверность различий сравниваемых показателей определяли по t-критерию Стьюдента. Различия считались статистически достоверными при р<0,05 [ГланцС., 1999].

Результаты исследований и их обсуждение Микробиологическое состояние поверхности глоточной миндалины у детей с аденоидами до аденотомии и на разных этапах операции

В исследуемых группах перед хирургическим вмешательством у 202 детей с аденоидами на операционном поле было обнаружено 19 видов бактерий, включающих 321 штамм. Наибольшее представительство до обработки ОП имели стрептококки (175 микроорганизмов, 9 видов), с преобладанием вида Str. pneumoniae (115 микроорганизмов); а так же стафилококки, представленные видом S.aureus (74 бактерии). Другие микроорганизмы были представлены 9 видами (72 штамма): Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Acinetobacter Iwoffii, Candida albicans, Candida tropicalis, Haemophilus influenza, Enterobacter agglomerans, Esherihia coli, Pseudomonas aeruginosa.

До хирургического вмешательства степень бактериальной обсеменённости операционного поля 210 микроорганизмов достигала 105 - 108 КОЕ (65,4%) и лишь 111 штаммов (34,6%) находились в концентрации ниже критического уровня.

У 102 детей основной группы перед хирургическим вмешательством до антисептической обработки ОП было обнаружено 163 штамма бактерий (15 видов), после выполнения промывания оперируемой поверхности раствором 0,02% хлоргекседина биглюконата -110 микроорганизмов (11 видов), на операционной ране после повторной антимикробной обработки — 46 представителей микрофлоры 7 видов (табл.1)

Таблица 1.

Количество микроорганизмов, высеваемых с операционного поля и операционной раны у пациентов сравниваемых групп, п = 202

Группы пациентов До операции После обработки раны После завершения операции

Основная (обработка операционного поля), п=102 163 110 46

Контрольная (без обработки операционного поля), п=100 158 - 202

Отмечено, что наибольшее представительство до обработки ОП имели бактерии рода Streptococcus - 88 микроорганизмов (7 видов), с преобладанием вида Str. pneumoniae - 51 штамм; а так же рода Staphylococcus, представленных видом S.aureus - 35 бактерий.

Другие виды микроорганизмов (Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Acinetobacter Iwoffii, Candida albicans, Candida tropicalis, Haemophilus influenza, Enterobacter agglomerans) составили 40 штаммов.

После обработки ОП глоточной миндалины выделено 65 бактерий рода Streptococcus (6 видов), из них Sir. pneumoniae - 42; микробов рода Staphylococcus - 30. Другие микроорганизмы (Moraxella catarrhalis, Acinetobacter Iwoffii, Candida albicans, Haemophilus influenza) были представлены 15 штаммами.

После основных этапов операции и повторной антисептической обработки операционной раны обнаружено всего 30 стрептококков (5 видов), из них Str. pneumoniae -21; стафилококков выделено 15 штаммов; другая микрофлора была представлена 1 микроорганизмом - Moraxella catarrhalis.

Таким образом, обработка операционного поля водным 0,02% раствором хлоргекседина биглюконата снижала бактериальную обсеменённость на 32,5%, а повторная антисептической обработка области хирургического вмешательства после основных этапов операции и гемостаза - на 71,8%.

При проведении количественной оценки микробной обсеменённости отмечено, что степень уменьшения бактериальной загрязненности оперируемой поверхности в ходе операции зависела от её первоначального уровня.

В основной группе до антисептической обработки операционного поля степень бактериальной обсеменённости 106 микроорганизмов достигала 10 -108 КОЕ (65 %) и лишь у 57 штаммов (35 %) была ниже критического уровня. После струйного промывания носоглотки раствором антисептика уровень бактериального загрязнения оперируемой поверхности снизился на 2 - 3 порядка. При этом 88 (80%) бактерий имели концентрацию 102 - 104 КОЕ, то есть ниже «критического уровня». Однако в 22 (20 %) наблюдениях при изначальной концентрации микробных тел 107- 10 КОЕ, хотя и отмечалось снижение бактериальной обсеменённости на 2 - 3 порядка, но всё же значение оставалось высоким (105 - 10б КОЕ). Повторная антимикробная обработка области операционной раны после удаления гипертрофированных участков глоточной миндалины дополнительно снижала степень микробной обсеменённости ещё на 2 - 3 порядка. В результате, к концу операции, все, выделенные с области хирургического вмешательства бактерии находились в концентрации ниже 102 - 104 КОЕ и операционная рана становилась практически стерильной.

Таким образом, у 60 человек основной группы после обработки операционного поля произошло снижение концентрации бактерий до 10 - 10 КОЕ (положительный микробиологический результат - 59%), а у 42 детей бактериальная обсеменённость оставалась в пределах от 10 - 10 КОЕ (отрицательный микробиологический результат - 41%). После обработки хирургической раны у всех детей наблюдался положительный микробиологический результат - 100%, а именно, у 42 детей концентрация микробных тел снизилась до 104 - 102 КОЕ, у остальных 60 пациентов роста микрофлоры не было (табл.2) (р<0,02). Можно предположить, что снижение плотности микробного обсеменения оперируемой поверхности у детей основной группы связано как с механическим удалением микроорганизмов во время струйного промывания, так и с бактерицидным действием антисептика.

У детей контрольной группы на поверхности слизистой оболочки ГМ до хирургического вмешательства обнаружено 158 бактерий (13 видов), на операционной ране по окончании операции - 202 микроорганизма 15 видов (табл.1).

До хирургического вмешательства на ОП (в группе без антисептичекого промывания носоглотки) обнаружено 87 микроорганизмов рода Streptococcus (5 видов), из которых бактерий вида Str. pneumoniae выделено 53 штамма; стафилококков - 39, представленные видом S.aureus; других микроорганизмов -32, включающих 7 видов: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter Iwoffii, Candida albicans, Candida tropicalis, Enterobacter agglomerans, Esherihia coli, Pseudomonas aeruginosa. При исследовании бактериальной обсеменённости операционной раны обнаружено 124 микроорганизма рода Streptococcus (8 видов), из них Str. pneumoniae - 60. Другие виды микроорганизмов составили 32 штамма (б видов), включающие Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter Iwoffii, Candida albicans, Candida tropicalis, Enterobacter agglomerans, Pseudomonas aeruginosa. Бактериальной загрязнённость хирургической раны увеличилась на 27,8% по сравнению с дооперационным уровнем.

Плотность микробного обсеменения ОП в контрольной группе до начала хирургического вмешательства у 104 микроорганизмов (65,8%) находилась в пределах 105 - 107 КОЕ, то есть выше «критического» уровня и 54 (34,2%) штамма находились в концентрации 103- Ю4КОЕ. К концу операции степень микробной обсеменённости увеличилась и составила 103 - 108 КОЕ в 186 (92,0%) наблюдениях и только 16 бактерий (8%) имели концентрацию 104 КОЕ, то есть ниже «критического уровня».

У 95 из 100 детей контрольной группы выявлено увеличение плотности микробной обсеменённости операционной раны после хирургическЬго вмешательства до 105 - 108 КОЕ (отрицательный результат - 95%) и только у 5 человек (положительный результат - 5%) наблюдалось снижение концентрации микроорганизмов к окончанию операции ниже «критического уровня» (р<0,02) (табл. 2).

Таблица 2.

Микробиологические исходы лечения в отношенни состояния _операционного поля у детей с аденоидами_

Клинические группы Микробиологический результат, абс (%)

Положительный Отрицательный

Основная (обработка операционного поля), п=102 102(100%) 0 (0%)

Контрольная (без обработки операционного поля), п=100 5 (5%) 95 (95%)

Р* <0, 05

■•"показывает статистическую значимость различий по критерию у2

У 100 пациентов контрольной группы из паренхимы выделен 221 микроорганизм, 16 видов. Так же, как и на поверхности ГМ, из биптатов тканей аденоидов чаще всего выделялись представители рода Streptococcus и Staphylococcus. Бактерий рода Streptococcus обнаружено 133 штамма (9 видов), среди которых Str. pneumoniae оказалось 64. S.aureus выделено 55. Других микроорганизмов выявлено 7 видов (33 штамма): Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter Iwoffîi, Candida albicans, Candida tropicalis, Enterobacter agglomérons, Esherihia coli, Pseudomonas aeruginosa).

Частота обнаружения бактерий, выделенных из биоптатоц, оказалась на 31,8% выше, чем на поверхности аденоидов. Из фрагментов тканей аденоидов выделено 96,8% микроорганизмов в концентрации, превышающей «критический уровень».

Таким образом, у детей основной группы, антисептическая обработка операционного поля и хирургической раны уменьшала бактериальную контаминацию области хирургического вмешательства на 71,8% при снижении концентрации бактерий ниже «критического» уровня у всех детей (102 чел.). В контрольной группе наблюдалось увеличение микробной обсеменённости хирургической раны на 27,8% и увеличение плотности бактериальной обсеменённости у 95 детей из 100.

Следовательно, методика антисептической обработки ОП и хирургической раны уменьшает контаминацию оперируемой поверхности носоглотки и позволяет перевести хирургические вмешательства на глоточной миндалине из разряда «условно - чистых» и «контаминированных» в - «чистые».

В настоящее время этиологически значимые возбудители нередко обладают высокой антибиотикорезистентностыо, вследствие неоднократного, а зачастую нерационального лечения антибиотиками в течение года [Самсыгина Г.А., 2004]. Очевидно, что такой важный для выработки лечебных рекомендаций фактор, как состояние и антибиотикорезистентность микрофлоры носоглотки у детей с аденоидами, требует детального и глубокого изучения.

В данной работе мы исследовали выделенные штаммы на чувствительность к антибактериальным препаратам методом минимальной ингибирующей концентрации (МИК). Так как согласно методическим указаниям МУК 4.2.1890-04, при обнаружении менее 10 штаммов одного вида, суммарные данные по их чувствительности предоставлять не рекомендуется, то мы не освещаем результаты определения чувствительности к антибиотикам Str.bovis, Str.mutans, Str.salivarius, Str.pyogenes, Enterobacter agglomérons, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa.

Наиболее значимый представитель микрофлоры Str.pneumoniae показал наибольшую чувствительность к ванкомицину (100%), рифампину (100%), группе фторхинолонов (100%), линезолиду (100%),

куинопристину/дапьфопристину (100%). Высокая частота устойчивости пневмококков наблюдалась к клиндамицину (99,6%), триметоприму сульфаметаксазолу (71%), пенициллину (37,5%), тетрациклину (30%).

По отношению ко второму по значимости микроорганизму S.aureus оказались активными: оксациллин ( 100%), гентамицин (100%), триметоприм сульфаметаксазол (100%), рифампин (100%), фторхинолоны (100%), даптомицин (100%), линезолид (100%), тигециклин (100%), куинопристин/дальфопристин (100%). Наименее активными антибиотиками, к которым наблюдалась различная резистентность, а именно: к ампициллину (78%), к пенициллину (76,3%), к хлорамфениколу (24%), к тетрациклину (19%), к клиндамицину (7%).

В целом, наиболее активными антибиотиками в отношении выделенной микрофлоры оказались фторхинолоны, ванкомицин, линезолид, куинопристин/дальфопристин и менее эффективными - клиндамицин, эритромицин, пенициллин, тетрациклин, триметоприм сульфаметаксазол.

Оценка клинической эффективности антисептической обработки оперируемой поверхности

Согласно мнению родителей оценочный признак «боль в горле» был статистически достоверно более выражен в группе без антисептического промывания носоглотки, как на следующие сутки после операции (2,76±0,78 против 2,36+0,92), так и на третий день (2,52±0,85 против 1,912+0,81, р<0,02). На седьмые сутки после вмешательства разница между средними оценками в группах была статистически не значима (1,04+0,11 и 1,08±0,27, р>0,02).

Схожая картина наблюдалась и в отношении критерия «затруднение носового дыхания», оценка которого достоверно различалась в группах на первые и третьи сутки после операции, но к седьмым суткам после операции показатели выравнивались.

Средняя оценка признака «першение в горле» в основной группе через сутки после операции составила 2,53±0,89 баллов, а через трое - 1,97±0,87, что было существенно и достоверно меньше показателей контрольной группы (2,91±0,79 и 2,37±0,97 соответственно, р<0,02). На последнем визите достоверной разницы между группами уже не было.

Признаки «стенание слизи из носоглотки» и «кашель» согласно данным анкетирования были гораздо более выражены в контрольной группе, причем на первые и третьи сутки разница была статистически значимой (2,59±0,9 против 2,18±0,91 на первые сутки по «стеканию слизи» и 2,71±0,87 против 2,07±0,86 по «кашлю», р<0,02).

Таким образом, послеоперационный период у детей, перенесших антисептическое промывание носоглотки, характеризовался меньшей выраженностью реактивных явлений по всем оценочным субъективным критериям на первые и третьи сутки после операции (рис.1, 2).

Рисунок 1. Динамика реактивных явлений в группах на следующие с>ткн после операции

■ Основная групп*

■ Контрольнаягрупп*

Рисунок 2. Динамика реактивных явлений в группах на третьи сутки после операции При сравнении суммарных значений выраженности всех реактивных явлений выявлено, что общая сумма баллов на первые сутки после операции в контрольной группе соответствовала 11,28±0,9, в то время как в основной -13,53±0,87 (р<0,02). На седьмые сутки разница теряет статистическую значимость.

Результаты проведенного исс«дования показывают значительную клиническую эффективность интраоперационного струйного промывания носоглотки в отношении субъективной оценки основных послеоперационных

^Г' .о / ■ Основная групп*

/ X с

■ Контрольная групп*

воспалительных явлений, среди которых боль в горле, першение в горле, кашель, стекание слизи и затруднение носового дыхания.

Особенно заметно влияние методики на течение раннего послеоперационного периода (первые и третьи сутки).

Для объективной оценки выраженности послеоперационных реактивных явлений в сравниваемых группах мы проводили эндоскопическое исследование носа и носоглотки.

У всех детей групп сравнения (202 человека) исследование произведено на операционном столе под общим обезболиванием перед началом хирургического вмешательства. Так как предоперационная эндоскопия носоглотки проводилась как этап операции под наркозом, то мы не испытывали сложностей, связанных с психоэмоциональным состоянием детей. Использовали жесткий риноскоп диаметром 2,7 мм и углом обозрения 0°, а так же риноскоп диаметром 4 мм и углом зрения 70° со стороны ротоглотки. У большинства (83,6%) детей выявлялись изменения, характерные для хронического катарального ринита - отёчность носовых раковин, умеренная гиперемия слизистой оболочки, иногда с цианотичным оттенком, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в задних отделах носовых ходов.

У всех осмотренных детей носоглотка оказалась выполнена увеличенной ГМ, которая исходила из свода носоглотки и ее задней стенки. Лимфаденоидная ткань прилежала к хоанам, прикрывая их, верхние две трети заднего края сошника были необозримы со стороны носоглотки. Нижняя граница распространения ГМ по задней стенке носоглотки у большинства детей соответствовала уровню твердого неба. ГМ имела неровную бледно-розовую поверхность и была разделена на дольки несколькими глубокими сагиттальными бороздами. У 135 (67%) детей в просвете носоглотки, в бороздах и на поверхности ГМ выявлялось слизистое отделяемое. В 51 (25%) наблюдениях отделяемое было слизисто-гнойным, в 16 (8%) случаях в бороздах ГМ обнаружены казеозные массы. У большинства детей (74%) выявлены визуальные признаки хронического аденоидита - слизь и гной на поверхности миндалины и в криптах, застойная гиперемия слизистой оболочки. У детей основной группы интраоперационное струйное промывание носоглотки позволяло быстро добиться механического очищения аденоидов от патологического отделяемого.

Проведение же послеоперационного эндоскопического осмотра носа и носоглотки было связано с некоторыми трудностями из-за поведения детей, поэтому мы использовали фиброскоп и проводили исследование наиболее спокойным и контактным пациентам, а группы были сокращены до 50 человек каждая.

Через сутки после хирургического вмешательства у детей основной группы в большинстве случаев (36 человек, 72%) риноскопическая картина соответствовала нормальной. При эндоскопии носоглотки на следующие сутки после операции в 44 наблюдениях (88%) основной группы выявлена умеренная гиперемия раневой поверхности и скудная прозрачная слизь на поверхности. У

6 (12%) пациентов, которым была выполнена биполярная коагуляция кровоточащих сосудов в ходе операции, наблюдалась выраженная гиперемия поверхности носоглотки и фибринозный налёт в области воздействия электрода. У всех пациентов хоаны были свободны, хорошо визуализировались задние концы нижних носовых раковин.

На следующие сутки после операции у детей контрольной группы при оптической риноскопии в 42 (84%) наблюдениях выявлено наличие слизистого отделяемого в носовых ходах, умеренная отёчность и гиперемия слизистой оболочки носовых раковин. У 8 (16%) детей слизистая оболочка носовых раковин была отёчная, умеренно гиперемированная и имелось слизисто -гнойное отделяемое в полости носа. Слизистая оболочка носоглотки через сутки после операции у 30 (60%) пациентов была гиперемирована, имелось слизисто-гнойное отделяемое в небольшом количестве на раневой поверхности и отёчность трубных валиков. В 11 наблюдениях (22%) слизистая оболочка носоглотки была умеренно гиперемирована, покрыта прозрачной слизью. У 8 (16%) детей, которым в ходе хирургического вмешательства была применена биполярная коагуляция кровоточащих сосудов, в зоне воздействия на фоне гиперемии слизистой оболочки имелся фибринозный налёт. У всех детей хоаны были свободны. При балльной оценке спустя сутки после операции по всем трем используемым критериям реактивные явления в основной группе были выражены достоверно меньше (табл. 2).

Таблица 2

Выраженность эндоскопических признаков в сравниваемых группах спустя

сутки после операции (баллы, М+т).

Группы Критерии

Отёчность слизистой оболочки носа Гиперемия слизистой оболочки носа Отделяемое в полости носа и носоглотке

Основная, п=50 2,61+0,95 2,59+0,94 2,58±0,89

Контрольная, п=50 2,99+0,67 3,9±0,75 2,95+0,83

Р <0,02 <0,02 <0,02

М - среднее значение признака; т - стандартное отклонение

На третьи сутки у 48 (96%) детей основной группы после хирургического вмешательства слизистая оболочка нижних носовых раковин была розовой, не отёчной, отделяемого в носовых ходах не обнаружено. В остальных (4%) наблюдениях слизистая оболочка носа была умеренно отёчной, имелось незначительное слизистое отделяемое в задних отделах носовых ходов.

В контрольной группе у 32 человек (64%) через трое суток слизистая оболочка носа была розовой, не отёчной, патологического отделяемого не обнаружено. У 18 (36%) детей имелась гиперемия слизистой оболочки носа,

умеренная отёчность и слизисто - гнойное отделяемое в небольшом количестве в задних отделах полости носа. Как эндоскопический признак «отечность слизистой оболочки», так и критерии «гиперемия слизистой оболочки» и «отделяемое в полости носа», были достоверно более выражены в группе детей, которым обработка операционного поля не проводилась (табл.3).

Таблица 3

Выраженность эндоскопических признаков в сравниваемых группах на третьи _сутки после операции (баллы, М+т)._

Группы Критерии

Отёчность слизистой оболочки носа Гиперемия слизистой оболочки носа Отделяемое в полости носа и носоглотке

Основная, п=50 1,65±0,62 1,62+0,79 1,67±0,69

Контрольная, п=50 2,42±0,91 2,27±0,99 2,21±0,89

Р <0,02 <0,02 <0,02

М - среднее значение признака; т - стандартное отклонение

На седьмые сутки после операции при эндоскопии выявлено практически полное стихание реактивных явлений в обеих группах,

В общем, выраженность каждого из эндоскопических признаков на этапах послеоперационного периода и их динамика показывают, что в группе детей, подвергнувшихся интраоперационному промыванию носоглотки по нашей методике, послеоперационный период протекает значительно легче.

Термометрия детям проводилась ежедневно. При статистической обработке учитывались вечерние показатели в первые три дня после операции, а так же на пятые и седьмые сутки.

Наибольшая температурная реакция в обеих группах проявлялась вечером операционного дня, при этом достоверно более высокие значения были отмечены в группе без струйного промывания носоглотки. На следующие сутки после операции средняя температура была уже значительно ниже, однако достоверная разница между группами все еще сохранялась. На третьи сутки после операции у всех детей основной группы температура тела соответствовала условной норме (ниже 37°С), в то время как в контрольной группе у 15 (15%) пациентов еще отмечался подъем температуры.

Достоверная разница по оцениваемому признаку сохранялась все три первых послеоперационных дня и только на пятые сутки ситуация относительно выровнялась.

Значения температуры на этапах послеоперационного периода сведены в таблицу 4.

Таблица 4

Значения температуры тела у детей в сравниваемых группах на разных сроках

Сроки Основная группа, п=102 Контрольная группа, п=100 Р

Вечер операционного дня 36,9+0,61 37,3+0,87 <0,02

1 сутки после операции 36,7+0,56 37,0±0,59 <0,02

3 суток после операции 36,5+0,69 36,8±0,89 <0,02

5 суток после операции 36,2±3,36 36,6±0,48 >0,05

7 суток после операции 36,2+3,35 36,6±0,45 >0,05

М - среднее значение признака; т - стандартное отклонение

В связи с высокой температурой и выраженностью других послеоперационных явлений 28 (28%) детям контрольной группы были назначены системные антибактериальные препараты, у 42 (42%) детей потребовалось применение НПВС в возрастных дозировках. В основной группе только 22 (21,5%) детям назначали обезболивающие препараты, назначения антибиотиков не потребовалось вообще (!).

Таким образом, динамика температуры тела в послеоперационном периоде свидетельствует о более тяжелом течении послеоперационного периода у детей, оперированных без обработки ОП.

Разрабатывая метод обработки ОП при АТ мы, в первую очередь, думали о его безопасности. Поэтому была предложена техника промывания и антисептик, которые теоретически несли невысокий риск развития осложнений и побочных явлений. Так, риск аспирации исключался эндотрахеальной интубацией с дополнительной тампонадой носоглотки. Техника применения хлоргекседина сводила к минимуму возможность его резорбции и системного действия. Тампонада гортаноглотки препятствовала попаданию препарата не только в дыхательные пути, но - и в пищеварительный тракт. Из глотки антисептик немедленно удалялся с помощью аспирации.

Выводы

1. Результаты исследования показывают высокую степень бактериальной загрязненности ГМ (обнаружено 19 видов микроорганизмов, среди которых 321 штамм), причем количество выделенных микробов на 31,8 % выше в паренхиме, чем на поверхности, а концентрация микроорганизмов в биоптатах

аденоидов в 96,8% наблюдений превышает критический микробный уровень и составляет 105-108 КОЕ.

2. Микробиологическое исследование микрофлоры показало существенное возрастание видового и количественного состава микроорганизмов в области хирургического вмешательства к концу аденотомии (до операции - 13 видов, 158 штаммов, 65,8% из них в концентрации 105-107 КОЕ; непосредственно после операции - 15 видов, 202 штамма, из них уже у 92% степень обсемененности достигала 10-10 КОЕ). Полученные результаты микробиологического исследования обосновывают необходимость антисептической санации носоглотки на этапах операции.

3. Наиболее часто высеваемые в носоглотке бактерии {Str.pneumoniae, S.aureus, Str. Sanguinis, Str.agalactiae, Acinetobacter Iwoffii и Str. pyogenes) обладают множественной резистентностью к антибиотикам. В целом, самыми активными антибиотиками в отношении выделенной из носоглотки микрофлоры оказались фторхинолоны, ванкомицин, линезолид и куинопристин/дальфопристин; менее эффективными - клиндамицин и эритромицин; практически неэффективными - пенициллин, тетрациклин, триметоприм сульфаметаксазол и хлорамфеникол.

4. Разработанная методика обработки ОП и операционной раны во время аденотомии показала высокую эффективность как в отношении качественного, так и в отношении количественного состава микрофлоры. После двукратного промывания (операционного поля и хирургической раны) носоглотки водным 0,02% раствором хлоргекседина биглюконата отмечено снижение концентрации бактерий до 104 - Ю2КОЕ (положительный результат в 100%). При этом выявлена статистически достоверная разница в микробиологических показателях по сравнению с контрольной группой (х2=64,5; v=l; р=0,00).

5. Наряду с высокой микробиологической результативностью предложенная методика обработки ОП при поднаркозной эндоскопической аденотомии имеет высокую клиническую эффективность, подтвержденную субъективным мнением родителей (в первые сутки операции результат-контрольной группы 11,28±0,9 баллов, в основной - 13,53+0,87, р<0,02; на третьи сутки - 8,76+0,76 против 5,14±0,89, р<0,02) и объективными критериями (р<0,02 при сравнении групп на первые и третьи сутки), ощутимо влияет на выраженность послеоперационных реактивных явлений, позволяет существенно уменьшить необходимость назначения антибиотиков и обезболивающих препаратов.

Практические рекомендации

1. При подготовке к плановому хирургическому лечению детей с аденоидами и планировании очередности операций следует учитывать чрезвычайно высокую бактериальную загрязненность носоглотки условно-патогенными и патогенными микробами, рассматривая аденотомию как микробиологически «грязное» вмешательство.

2. Применяя системные антибиотики для лечения хронических аденоидитов, а также для подготовки к хирургическому лечению часто болеющих детей необходимо учитывать выявленный нами при

. исследовании носоглотки спектр микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам.

3. Всем детям перед проведением поднаркозной аденотомии, при условии интубации и надежной тампонады гортаноглотки показана антисептическая обработка ОП водным 0,02% раствором хлоргексидина для уменьшения бактериальной контаминации поверхности.

4. На этапах операции и по завершению аденотомии так же рекомендуются повторять антисептическое струйное промывание носоглотки, что будет способствовать предупреждению септических осложнений и облегчению послеоперационного периода.

Публикации

1. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Седых Т.К. Подготовка операционного поля при эндоскопической аденотомии // Наука и практика в оториноларингологии: Материалы III Российской Научно-практической конференции. - М., 2004. - С. 155.

2. Русецкий Ю.Ю., Седых Т.К., Мартьянова Н.М., Лаптев В.В., Гурьянова Н.И. Микробиологическая характеристика операционного поля и операционной раны при реконструкции перегородки носа и вмешательствах в носоглотке // Российская ринология - №2. - 2005.-С.120-121.

3. Седых Т.К., Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Мартьянова Н.М., Плигина Е.Н., Сапаргалиева Е.Е. Состояние микрофлоры у пациентов во время плановых хирургических вмешательств в носоглотке // Наука и практика в оториноларингологии: Материалы IX Всероссийского конгресса оториноларингологов. — М., 2010. - С. 42-43.

4. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Седых Т.К. Способ обработки операционного поля в носоглотке и глотке. Патент на изобретение №2444314.-2012.

5. Седых Т.К., Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Смирнова В.А. Особенности видового и количественного состава бактериальной флоры глотки у пациентов с аденоидами и гипертрофией небных миндалин // Материалы XVIII съезда -оториноларингологов России. - Санкт-Петербург. 2011. - С.361-365.

6. Русецкий Ю.Ю., Седых Т.К., Чернышенко И.О. Особенности забора микрофлоры со слизистой оболочки глоточной миндалины для бактериологического исследования // Оториноларингология - Бас, Мойын Хирургиясы. - 2011. - №3-4. - С.89 -90.

7. Седых Т.К., Чернышенко И.О., Смирнова В.А., Русецкий Ю.Ю. Сравнительная характеристика бактериальной обсеменённости слизистой оболочки биоптатов тканей глоточной и нёбных миндалин // Материалы российской научно-практической конференции оториноларингологов с

международным участием «Достижения и перспективы развития микрохирургии уха и верхний дыхательных путей» Оренбург, 2011. -С.312-315.

8. СедыхТ.К., Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю. Интерпретация результатов микробиологического исследования аденоидов в зависимости от способа забора материала // Материалы IV научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской федерации «Актуальное в оториноларингологии» Москва, 2011. - С.138-139.

9. Седых Т.К., Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю. Структура микрофлоры носоглотки у детей и активность антибиотиков по отношению к выделенным штаммам микроорганизмов // Материалы X Российского Конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». Москва. - 2011. — С.260-261

10. Русецкий Ю.Ю., Седых Т.К., Чернышенко И.О., Смирнова В.А. Динамика уровня бактериальной контаминации операционной раны на этапах аденотомии и тонзиллотомии // Российская Оториноларингология - №4 -2011.- С. 131-137.

11. Русецкий Ю., Седых Т., Смирнова В. Структура и чувствительность к антибиотикам микробной флоры у детей с аденоидами // Врач - № 13 -2011. - С.34-37.

12. Седых Т.К., Чернышенко И.О., Мартьянова Н.М., Русецкий Ю.Ю. Интраоперацонное исследование бактериальной флоры аденоидов и профиль антибиотикорезистентности выделенных микроорганизмов // Материалы Всероссийской научно-практическая конференции «I петербургский форум оториноларингологов России» С-Петербург, 2012 -С.110-112.

13. Седых Т.К., Чернышенко И.О., Смирнова В.А., Русецкий Ю.Ю. Результаты микробиологического исследования микрофлоры поверхности слизистой оболочки и глубоких отделов глоточной и нёбных миндалин у детей. // Тольяттинская осень 2011: Материалы IV научно -практической конференции. - Тольятти, 2011. - С.142 - 144.

14. Седых Т.К., Чернышенко И.О., Попов М.А., Мартьянова Н.М., Русецкий Ю.Ю. Изучение состава и антибиотикорезистентности микробной флоры глоточной миндалины при хирургическом лечении аденоидов // Материалы Международной научно - практической конференции, оториноларингологов. Оториноларингология - Хирургия головы и Шеи Казахстан, г. Тараз - 2012.- С. 75 - 76.

15. Седых Т.К., Чернышенко И.О., Мартьянова Н.М., Русецкий Ю.Ю. Микробиологическая эффективность антисептической обработки операционного поля у детей во время эндоскопической аденотомии. // Наука и практика в оториноларингологии: Материалы XI Всероссийского конгресса оториноларингологов. -М., 2012. - С.-256 - 257.

16. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Седых Т.К. 10-летний опыт эндоскопической органосохраняющей аденотомии // Российская Ринология - № 3. - 2012. - С.4 - 8.

17. Русецкий Ю.Ю., Седых Т.К., Чернышенко И.О., Смирнова В.А. Сравнительное бак исследование микрофлоры поверхности миндалин и биоптатов их тканей у детей с патологией лимфаденоидного глоточного кольца // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского - № 2. - 2012. - С.52-56.

18. Русецкий Ю.Ю., Седых Т.К., Чернышенко И.О., Мартьянова Н.М. Микробиологическая эффективность антисептической обработки операционного поля при эндоскопической аденотомии // Российская Ринология - № 1. - 2013. - С. - 11-15.

19. Русецкий Ю.Ю., Седых Т.К. Обработка операционного поля в области лимфоидно - глоточного кольца // Кремлёвская медицина. Клинический вестник - № 1. - 2013. - С. 63-68.

20. Д.м.н. Ю.Ю. Русецкий, д.м.н., проф. А.С. Лопатин, к.м.н. И.О.Чернышенко, врач Т.К. Седых // Эволюция аденотомии (обзор литературы) — Вестник оториноларингологии - №4. - 2013. - С. - 23-30.

21. Yuri Rusetskiy, Tatyana Sedykh, Nadegda Martyanova Minimally invasive functional endoscopic adenoidectomy: reasons, technique and results // 2st Meeting of CEORL-HNS: Abstract Book-Nice, 2013. P.102-103.

22. Yuri Rusetskiy, Tatyana Sedykh, Nadegda Martyanova Preoperative antiseptic preparation of the nasopharynx as a surgical field for adenoidectomy // 2st Meeting of CEORL-HNS: Abstract Book - Nice, 2013, PC03 // PEDIATRIC.

Список сокращений

ОП - операционное поле ГМ - глоточная миндалина AT - аденотомия

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. КМ. Сеченова Подписано в печать 2013 г.

Тираж 100 экземпляров