Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Первичная реконструкция на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях

На правах рукописи

ГОРОХОВ Владимир Геннадьевич

ПЕРВИЧНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КИСТИ И ПАЛЬЦАХ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□и-э

Смоленск - 2007

003175660

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор ТИХОНОВА Людмила Валентиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ХАРКЕВИЧ Николай Григорьевич доктор медицинских наук АЛИБЕГОВ Магомедрасул Абакарович

Ведущая организация Институт хирургии им А В Вишневского РАМН

Защита состоится _»_2007 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208 097 01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г Смоленск ул Крупской, 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_» ____ 2007 г

Врио Ученого секретаря диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Л М ЦЕПОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время, несмотря на улучшение условий труда, наблюдается тенденция к значительному росту сочетанных повреждений верхней конечности с повреждением нервов, сухожилий, сосудов и костей Сочетанные повреждения нервов и сухожилий, приводят к стойкой потере трудоспособности в 45,9% случаев (Гришин И Г, 1980, Фоминых А А , Горячев А H, 1997, Евдокимов В M , 2005, Lungborg G , 2003)

Сочетанные повреждения, сопровождаются тяжелыми двигательными, чувствительными и трофическими расстройствами, носят стойкий характер и в 2% случаев сопровождаются болевым синдромом (Байтингер В Ф и соавт, 2005, Taras J S et al, 2005) Довольны часты ошибки в диагностике и лечении повреждений нервов и сухожилий, которые встречаются в 28%-75% случаев (Азолов В В и соавт 1990, Волкова A M, 1998, Белоусов JIЕ , 1998, Корнилов H В , 1999, Крылов ВС , 2005, Cravens G, Klme ДО, 1990, Taras J S et al, 2005)

Результаты оперативного лечения больных с первичными сочетанными повреждениями нервов и сухожилий на сегодняшний день нередко остаются неудовлетворительными (Водянов H M и соавт, 1997, Белоусов АЕ, 1998, Крылов В С , 2005, Lungborg G , 2003) Применение в ходе оперативного вмешательства операционного микроскопа, микрохирургического инструментария и атравматичного шовного материала (Крылов ВС, 1981, Бимер Э, 1985, Фришберг И А , 2005, Крылов В С , 2005, O'Brien В , 1977), микрохирургической техники (О' Брайен Б , 1982, Белоусов А Е ,1998), адекватной антибиоти-котерапии и стимулирующей терапии, антиоксидантов (Клебанов Г И, 2002, Толстых M П и соав , 2004), гормональных препаратов в послеоперационном периоде позволяют расширить показания к оперативному лечению и сделать более благоприятными его результаты (Панова О С и соавт, 2001, Бояршинов M А , 2002, Фоминых А А и Горячев А H , 2005, Забненкова О И , 2007, Chelly J et al, 2001)

Однако, до сих пор проблема реконструкций кисти и пальцев при сочетанных повреждениях не решена Остается довольно высоким процент послеоперационных осложнений, связанных с формированием в зоне оперативного вмешательства грубой рубцовой ткани, нарушающей функциональное состояние кисти и пальцев Не исключено, что ряда осложнений в послеоперационном периоде можно было бы избежать, используя микрохирургическую технику и методы стимуляции системы лимфодренажа тканей в зоне оперативного вмешательства (Тихонова Л В и соавт , 2006, Oriente A et al, 2000), рассчитывая на улучшение функционального состояния верхней конечности не только за счёт восстановления анатомических образований в ходе операции, но и в ре-| зультате улучшения трофики, окружающих их структур

Цель настоящего исследования:

улучшение результатов хирургического лечения больных с первичной хирургической обработкой в сочетании с реконструкциями на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях нервов, сосудов и сухожилий путем создания оптимальных условий для заживления операционных ран

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1 Дать характеристику клинических наблюдений пациентов с первичными реконструкциями на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях, проведенных во время первичной хирургической обработки (экстренные) и отложенные на отдаленные сроки (плановые)

2 Определил, оптимальные сроки выполнения ПХО в сочетании с реконструкцией нервов, сосудов и сухожилий на кисти и пальцах.

3 Дать анализ сочетанных повреждений киста и пальцев и распределить их по группам повреждений

4 Разработать и апробировать способ профилактики послеоперационных осложнений оперативных вмешательств с использованием микрохирургической техники на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях

5 Провести сравнительный анализ результатов хирургических вмешательств на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях с включением в комплекс профилактических мероприятий разработанного способа профилактики послеоперационных осложнений

Научная новизна исследования

- доказано, что первичная хирургическая обработка в сочетании с реконструкцией нервов, сосудов и сухожилий при травме кисти и пальцев в течение первых суток с момента травмы, выполненная с соблюдением четких показаний, позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений,

- впервые у становлено, что комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (ангиоксидангов мекси-дола, комплекса витаминов А, Е, В) после первичной реконструкции при сочетан-ной травме кисти и пальцев является недостаточным, как не влияющее на снижения отека и уменьшение фиброза тканей в области кожного шва,

- обоснован и разработан способ профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных швов при микрохирургических операциях на конечностях (Патент на изобретение № 2299693), позволяющий достигнуть эффектов гемостаза, плотного соприкосновения краев раны, укорочения периода отека тканей, улучшиающих условия для заживления операционных ран при микрохирургических вмешательства на кисти и пальцах,

- доказано, что комплексное использование метаболической терапии для нормали-шции регенерации с клеточной дифференциацией (ангиоксидангов мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) и предлагаемого способа профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных швов позволяет создать благоприятные условия для заживления ран

Практическая значимость исследования

1 Использование активной хирургической тактики у больных с первичной хирургической обработкой и одновременной первичной реконструкцией сосудов, сухожилий и нервов при травме кисти и пальцев в течение первых суток с момента травмы позволило значительно снизил, процент послеоперационных осложнений и повторных операций

2 Использование предлагаемого пинцета для точного поперечного пересечения сосудисто-нервных образований (Удостоверение на рацпредложение №3, выданное БРИЗ БОБ №1 г Брянска) упрощает микрохирургическую технику обработки сосудов и нервов и сокращает время оперативного вмешательства

3 Использованием разработанного способа введения 0,25% раствором новокаина в область послеоперационного кожного шва достигаются эффекты гемостаза, плотного соприкосновения краев раны и укорочения периода отека тканей послеоперационной раны, сокращающих сроки заживления раны

4 Комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией в сочетании с обкалыванием 0,25% раствором новокаина места послеоперационного кожного шва дает возможность сократить сроки заживления и улучшить отдаленные результаты ПХО с одновременным микрохирургическим восстановлением анатомической целостности сосудов, сухожилий и нервов при травме кисти и пальцев

Положения, выносимые на защиту

1 У больных при сочетай юй травме кисти и пальцев наилучший функциональный результат, при условии выполнения четких показаний, достигается путем ПХО с одновременной реконструкцией сосудов, сухожилий и нервов, восстановлением кожных покровов с минимальным натяжением тканей

2 Использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (ангаоксидангов мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) у больных с ПХО и одновременным микрохирургическим восстановлением анатомической целостности сосудов, сухожилий и нервов при травме кисти и пальцев способствует лучшему заживлению раны, но не исключает ранних послеоперационных осложнений

3 Комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (ангиоксидангов мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) в сочетании с введением 0Д5% раствора новокаина в область послеоперационного кожного шва у больных с ПХО и первичной реконструкцией при травме кисти и пальцев способствует лучшему заживлению послеоперационных ран, сокращению сроков заживления и улучшению результатов операции.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты исследований внедрены в практическую работу Брянской областной больницы №1, используются в учебном процессе на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии, кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Смоленской медицинской академии. Способ профилактики ранних послеопераионных осложнений кожных швов при микрохирургических операциях на конечности и инст-

руменгг для точного пересечения соудито - нервных образований внедрены в клиническую практику Областной областной больницы № 1 г Брянска

Апробация работы

Результаты работы доложены на конференции посвященной ЗО-легию кафедры травматологии и ортопедии и ВПХ Смоленской мед Академии (1998), V съезде ортопедов- травматологов республики Молдова (г Кишинев 2001), на Совещании главных детских ортопедов - травматологов России - СПб, 2002, на конференции посвященной посвещенной 60-летию Брянской областной больнице № 1 (г Брянск, 2004)

Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 20 рисунков, 28 таблиц. Она состоит из введения, глав обзора литературы, материалов и методов исследования и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения Библиографический список содержит 288 литературных источников (отечественных авторов-188, иностранных -100)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Характеристика клинических наблюдений В Брянской областной больнице № 1 первичная реконструкция на киста и пальцах (ПРКиП) при сочетанных повреждениях (СП) выполняются с 1987 года За период с 1994-2003 гг в отделении накоплен опыт лечения больных с ПРКиП при СП в возрасте от 13 до 70 лет У 904 пациентов произведены экстренные операции с ПРКиП при СП и у 267 - плановые

Среди оперированных пациентов по поводу сочетанных травм кисти и пальцев на долю мужчин приходится 872 (74,45 %), на женщин приходится 299 (25,65%)

Ретроспективный анализ историй болезни больных, поступивших для экстренной первичной реконструкции кисти и пальцев на протяжении 10 лет, показал, что наибольший процент составляли повреждения в 5 зоне согласно классификации АББН - 37,7% (340 пациентов) При этом, как у мужчин, так и у женщин, они составляли большинство 38,59% и 37,7% соответственно На повреждения в 3 зоне приходилось 223 (24,7%) пациента, во 2-ой -190 больных (21%) На основании наших наблюдений установлено, что повреждения в 5 зоне (37,6%) в 1,5 раза встречаются чаще повреждений в других зонах

При плановых реконструкциях основной процент операций приходится на реконструкции во 2 зоне (АБЗН) (табл 1), что, по сравнению с экстренными операциями, на 9,3% выше Это приводит к увеличению предоперационного периода у плановых больных.

Таблица 1 Распределение пациентов по зонам соглано Международной классификации 1980г (АБЗН) с плановыми первичными реконструкциями при сочетанных повреждениях___

Мужчины Женщины Всего

Абс % Абс % Абс %

1 зона 13 6,2 3 5,1 16 6,0

2 зона 69 33,2 12 20,3 81 30,3

3 зона 43 20,7 17 28,8 60 22,5

4 зона 31 14,9 6 10,2 37 13,9

5 зона 52 25,0 21 35,6 73 27,3

Итого 208 100 59 100 267 100

Методы исследования больных

А) Клинические методы исследования Диагностику первичного повреждения сухожилий сгибателей кисти и пальцев в сочетании с повреждением других структур (нервов, сосудов, костей и др ) на верхней конечности проводили комплексным методом, который включал тщательный анализ жалоб и анамнез заболевания, осмотр пациентов, лабораторные и инструментальные методы исследования Благодаря комплексному обследованию у каждого конкретного больного было возможным поставить диагноз и определить оптимальную тактику лечения

У всех оперированных использовали инструменты микрохирургических наборов фирм «AESKULAP» и Казанского научно-производственного объединения «Мединструмент», пинцет для точного (поперечного) пересечения сосудисто-нервных образований (Удостоверение на рационализаторское предложение № 3 от 3 07 1992Г БРИЗ БОБ № 1), микроскопы фирмы «Карл Цейс II», «ЛОМО», шовный материал фирм «ETHICON», «HARPOINT» Б) Инструментальные методы исследования Проводилась электронейромиография на аппарате «НЕЙРОМИАН» Кожную температуру измеряли с помощью монитора многофункционального компьютеризированного модуля для непрерывного неинв аз явного наблюдения за рядом физиологических параметров « ММК - АЛЬТОН» с датчиком прибора фирмы «Nonin Medikal Inc », для уточнения диагноза использовалась копьютор-ная томография (SOMATOM SMILE «SIMENS»

Обязательно измеряли температуру в симметричных участках обеих конечностей 2-3 раза

Реактивную гиперемию определяли с помощью того же монитора многофункционального компьютеризированного модуля «ММК - АЛЬТОН» Датчик этого модуля фирмы «Nonin Medikal Inc» улавливает в проходящем свете разность окраски тканей, зависящей от кровенаполнения Сравнение величин фототока в момент ишемии и реактивной гиперемии на поврежденной руке, по сравнению со здоровой, позволяло выявить нарушение регионарного кровотока в момент измерения

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере методом оценки достоверности величин (исчисление сред-

пей ошибки пока тюля) и сопоставления покаадгелей для выявления между ними сущилнеппых раитчии

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования выполнялись в гри -лапа ('1абл2) Основной магериал пер-иого папа оспоммнался па рстроснекIишюм анализе оперированных больных Нацисты были (побраны но мстоду сплошной выборки

Первый -»аи включал анализ резульгаюи первичных реконструкций на кисти и паш.п.ах при еочст'анвых повреждениях н гру1шах пациентов с ПХО в сочетании с одновременными реконструкциями первой, сосудов и сухожилий (а -904) и речулышов плановых реконструкций (п-267)

) (горой лап исследования был посвящен углубленному анализу лечения 152 нацистов с сочетаншлми понреждениями на киста и пальцах с ПХО и одновременными реконструкциями, оперированных с использованием микрохирургической чехниш и применением и послеоперационном периоде комплекса лечебных препаратов, влияющих на рспаративные процессы в ране Целью данного лапа исследования было выявление наиболее часто встречаемых осложнений рапншо нослеоперациошюхх) периода, требующих своевременной коррекции

1аблица2 Сводная ыблица клинических исследований пациентов, оперированных с сочшшпыми повреждениями кисти и пальцев

Ошпы исследования Количество больных

ПХО и сочетании с первичными реконструкциями Плановые реконструкции

I этан - Апалш ршулматоп первичных ^•конструкции па кисти и пальцах при еочстанпых повреждениях 904 267

II май - Анали! ре4ультатов Г1ХО в сочетании с первичными реконструкциями на кисти и пальцах при еочстанпых повреждениях с применением микро-хирур1 ичсской rex пики и использованием комплекса аттаксидантов 152 -

III пан - А пали 1 результатов ПХО в сочетании с первичными реконструкциями на кисти и пальцах при сочетаниях понреждепиях с применением микрохируршческои техники, обкалы-вапия южной раны 0,25% раствором шнокииоа и применения в послеоперационном периоде комплекса ашиокси-данши Основная группа Контрольная группа

Третий этап был посвящен разработке и клиническому апробированию предлагаемого способа профилактики осложнений раннего послеоперационного периода при микрохирургических вмешательствах на конечностях (Патент РФ на изобретение № 2299693)

На третьем этапе были подобраны две группы пациентов (основная и контрольная), по 23 пациента в каждой, с ПХО в сочетании с первичными реконструкциями на кисти и пальцах, рандомизированные по возрасту, полу и характеру травм В основную группу входили пациенты, которым в послеоперационном периоде применялся комплекс антиоксидантов и обкалывание ушитой кожной раны 0,25% раствором новокаина, в контрольную - пациенты, которым в послеоперационном периоде обкалывание ушитой кожной раны не производилось Обкалывание раны осуществлялось по особой методике После наложения узловых швов капроном №2 на кожу, отступив на 0,5 см от линии кожного шва с обеих сторон, на симметричных участках инфильтрировали дерму и подкожную жировую клетчатку стенок раны 0,25% раствором новокаина, из нескольких вколов, по обе стороны от шва до остановки капиллярного кровотечения из раны

Наблюдение за процессом заживления кожной раны контролировалось визульно и с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования, особое внимание уделялось ранним послеоперационным осложнениям и формированию рубцовой ткани

В результате исследования установлено, что у больных, оперированных в

экстренном порядке, по сравнению с плановыми реконструкциями, в 9,5 раз чаще наблюдалось инфицирование ран, в 4 раза чаще - нагноение послеоперационных ран, и в 5 раз чаще - некрозы ран

При ретроспективном анализе результатов первичных реконструкций на кисти и пальцах при сочетанных повреждениях установлено, что повторные оперативные вмешательства выполнялись в группах пациентов, как с экстренными (ПХО одновременно с реконструкциями), так и с плановыми реконструкциями

При экстренных реконструкциях процент повторных операций особенно высок на сухожилиях (5,97%), тенолиз и невролиз (4,31%), реостеосинтез и субпериосталыия декортикация (3,76%), ВХО ран (3,10%), кожная пластика (3,21%) В группе плановых реконструкций процент повторных операций значительно ниже и составил на сухожилиях 0,75%, тенолиз и невролиз - 1,87%, реостеосинтез и субпериостальная декортикация -1,12% , ВХО ран- 0,75 %, кожная пластика - 0,37% (табл 3)

Однако углубленный анализ результатов показывает, что, несмотря на высокий процент повторных операций и выявленных послеоперационных осложнений в группе реконструкций, проводимых одновременно с ПХО, количество функциональных нарушений кисти и пальцев, потребовавших повторных операций, отмечены в 198 из 904 случаев (21,90%), а при плановых, прошедших ранее ПХО без реконструкции анатомических образований (нервов, сухожилий), реконструктивные операции потребовались в 100% случаев с повторными - в 4,86% случаев

Таблица 3 1 ion i opnuc оперт шине вмешательства в группах пациентов

с эипренньзми и плановыми первичными реконструкциями

Операции Экстренные п = 904 Плановые п = 267

и % п %

Повторный шов сухожилий сгибателей 54 5,97 2 0,75

Дополи*, пенролиt 39 4,31 5 1,87

Пластика сухожилий ci ибаюлеи 14 1,55 - -

1'еое 1'сосиш е i, субпериос гальная декортикация 34 3,76 3 1,12

Вторичная хирургическая обработка ран 28 3,10 2 0,75

Кожшш шшешка 29 3,21 1 0,37

И нно 198 21,90 13 4,86

'Г с, при проведении по строгим показаниям первичных реконструкций одновременно с 11ХО рсмулыаш операции по функциональным показателям КИС1И и шльцеи значительно лучше и не требуют повторных реконструкций

Интересным оказался и фаю, что при плановых реконструкциях наибольшее количеепк) шщиешов приходится на операции во 2-ои зоне кисти, далее следуют плановые реконструкции в 5-ой и в 3-ей зонах При ПХО с одновременными реконструкциями наибольшее количество пациентов приходится иа операции и 5-ои зопе кис i и, далее следуют реконструкции в 3-ей иво2-ой зонах Покотрос несоохветствие в распределении зон при плановых и экстренных реконструкциях указывает на то, что к повреждениям 2-ой, 3-ей и 5-ой мш хирурш ошоеяп-я с осюрожносгью, отодвигая сроки плановой реконструкции и oí раничиваясь первичной хирургической обработкой ран кисти и пальцев

Мы пришли к выводу, чш надо использовать активную хирургическую гакгаку у больных с первичной реконехрукцией при сочетанной травме кисти и пальцев ь течение первых суток с моменга гравмы, не ожидая изменений деге-псрдшвпо-дисхрофического характера в шшрежденных образованиях и не от-юыдышш. на более поздний период Применив алюритм операционных действий можно чйко онределии. показания к проведению максимального восста-понления шшреждЬппых структур кисти и пальцев нри I1XO Одной из состав-пых частей алгоршма является использование микрохирургической техники в сочеыпии с комплексом нрофилакшческих мероприятий, благоприятно воз-

и

действующих на репаративный процесс

На втором этапе исследования у! дубленному анализу подвергли 152 пациента с ГГХО и одновременными первичными реконструкциями кисти и пальцев при сочетанных повреждениях, отобранных по методу сплошной выборки, у которых прменялась микрохирургическая техника и для улучшения процесса заживления комплекс антиоксидантов Все пациенты были оперированы в течение первых суток от момента травмы Для удобства обработки сосудисто-нервных образований был разработан пинцет оригинальной конструкции и для точного (поперечного) пересечения сосудисто-нервных образований Целью данного фрагмента работы было выявление осложнений послеоперационного периода, на которые предлагаемые комплексы антиоксидантов воздействуют в недостаточной мере В результате ретроспективного анализа установлено, что большинство исследованных пациентов в 53% оперировались в течение 2 часов, а 114 (89%) оперированы в течение 7 часов с момента травмы У исследуемых пациентов отмечался следующий процент осложнений воспалительного характера инфицирование ран 5,92%, нагноение послеоперационных ран 0,66%, краевык некрозы - 3,95% (табл 4)

Таблица 4 Осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов второго этапа исследований (п=152)_____________________

Наименование клинических проявлений п %

Инфицирование ран 9 5,92

Нагноение послеоперационных ран 1 0,66

Краевые некрозы кожных лоскутов 6 3,95

Получены следующие результаты оперативного лечения с комплексом терапевтических мероприятий по системе оценок Американского общества хирургов кисти(А88Н) и методики В В Лапина (1991 г) из 152 наблюдений отличные результаты отмечены у 51 пациента, хорошие - у 68, удовлетворительные - у 21, неудовлетворительных - у 12 Следовательно, применение предлагаемого комплекса лекарственных препаратов (аотиоксидантов) не гарантируют качественного заживления операционной раны, которое сказывается на фунциона льном результате Кроме тою, при оценке результатов заживления кожных ран после первичного восстановления повреждённых структур было установлено, что среди пациентов, оперированных в сроки свыше 6 часов от момента травмы, заживление ран в 74,34% происходило с формированием грубых рубцов и деформаций кожи

В процессе наблюдения прослеживалась связь между процессом формирования рубца, выраженностью воспалительного процесса в области раны и отёком тканей свыше 6 суток Комплекс мероприятий в виде антибишиков, физиолечения, антиоксидантов оказался не достаточным для качественного заживления кожной раны, что не препятствовало формированию рубца В результате, развивающийся регенерат деформировал кожу, к 90-100 суткам приводил к стойким кожным деформациям, а в отдельных случаях - к контрактурам суставов и нарушению сроков регенерации нервов

Подобные осложнения не могут не сказаться на качестве восстановления функции кисти и пальцев Это связано не только с кожными деформациями, но и созданием условий, нарушающих нормальный репарагивных процесс в анатомических образованиях, подвергшихся реконструкции (нервы, сухожилия, сосуды) Эпиневрий, являясь основным источником рубцовой ткани, затрудняет прорастание нервных волокон через линию шва, если он не подвергается иссечению Травма сосудов внутри нерва приводит к формированию гематом, являющихся основой для развития грубой соединительной ткани С целью гемостаза после наложения шва нерва под эпиневрий вводился 0,25% раствор новокаина

Не менее важной проблемой при сочетанных повреждениях кисти и пальцев является восстановление функции сухожилий после реконструкции В условиях рубцово - измененных тканей после операции образуются новые сращения, которые трудно поддаются растяжению и фиксируют сухожилия к плотным образованием связочного аппарата С другой стороны, сухожильное ложе, лишенное рубцов, использование атравматичной микрохирургической техники способствует более нежным сращениям, поддающимся растяжению, и, следовательно, не нарушающим подвижности сухожилий

Исходя из того, что репаративные процессы в сухожилиях и нервах во многом определяются состоянием окружающих тканей, в частности кожного шва, следующим этапом нашего исследования стала разработка способа профилактики ранних послеоперационных осложнений кожного шва при микрохирургических операциях на кисти и пальцах Основой послужили работы А В Вишневского (1954) и позднее продолженные Л В Тихоновой и соавт (2000)

В процессе исследования нами был разработан способ профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных швов при микрохирургических операциях на конечностях (Патент РФ на изобретение № 2299693) Сущность способа состоит в том, что инфильтрируется дерма и подкожная жировая клетчатка ушитой кожной раны 0,25% раствором новокаина из нескольких вколов по обе стороны от шва, отступив 0,5мм от линии шва, до остановки капиллярного кровотечения из краёв раны, после чего накладывается асептическая повязка

Клиническая апробация способа проведена на больных, поступивших в экстренном порядке, по 23 пациента в каждой Всем пациентам, входящим в основную группу, после наложения швов на кожу инфильтрировалась дерма и подкожная жировая клетчатка ушитой кожной раны 0,25% раствором новокаина, в контрольной группе - дерма и подкожная жировая клетчатка не инфильтрировались Для установления факта эффективности и достоверности предлагаемого способа при клинической апробации пациенты контрольной и основной групп были рандомизированы по полу, возрасту и характеру повреждений (рис 1)

В результате исследования установлено следующее В раннем послеоперационном периоде у больных контрольной группы отмечалась резкая болезненность в области послеоперационных ран, потребовавшая назначения аналгетиков У 87,0% пациентов в области послеоперационных кожных ран отмечался отек тканей свыше 6 суток, который потребовал назначения физи-

опроцедур, у 65,2% - сохранялось геморрагическое отделяемое, что и 8,7% случаев привело к формированию подкожных гематом. Нам удалось исследовать раны, как с наиболее благоприятным прогнозом (резаные), так и раны с неблагоприятными условиями, когда за счет большого количества размятых и ушибленных мягких тканей, с нарушением жизнеспособности, тромбозом или повреждением мелких сосудов (рвано-ушибленные, рвано-размозженные раны), был высок риск развития инфекции.

Ранний послеоперационный период в основной группе, в сравнение с контролем, протекал более благоприятно. Боль в послеоперационном периоде отметили только 8,7% больных, большинство больных этой группы от аналгетиков отказались. В месте операции у 21,7% больных отмечался выраженный отёк, геморрагическое отделяемое выявлено у 13,0% больных. Эти нарушения были связаны с тяжёлой травмой предшгечья (реваскуляризация с длительностью операции более 5 час). Подкожных гематом выявлено не было.

Рис.1. Количество оперированных пациентов по возрастам в основной и контрольной группах

В послеоперационном периоде в контрольной группе у 61% больных наблюдалась гиперемия в области нанесения первичных ран, в 8,7% случаев отметили краевые некрозы в области кожной раны, в 4,3% выявлено инфицирование в месте наложения кожных швов. Исследование местных проявлений осложненного течения заживления послеоперационных ран в основной ¡руине показало, что у 4,3% пациентов обнаруживается краевой некроз в области кожной раны. Осложненное течение было связано с обширностью разрушения тканей и невозможностью радикального их иссечения.

Сравнение процессов заживления кожных ран показало (табл.5), что с высокой степенью достоверности (р<0,05) заживление ран у пациентов основной группы протекает более благоприятно, чем в контрольной: отмечается спадение отека (в сутках) - 5,8 ± 0,6 и 13±1,4; энигелизация раны (в сутках) - 9,4 ± 0,4 и

11± 0,6, снятие швов (в сутках) - 9,6 ±0,3 и11,4 ±1,1 (табл 5) Контрактур в суставах пальцев и кисти в основной группе не выявлено

Отдалённые результаты реконструкций кисти и пальцев прослежены в основной и контрольной группах не раньше 1 год с момента первичной травмы и оценивались согласно Международной классификации хирургов кисти от 1980г (табл 6) и Международной комиссии экспертов по лечению рубцов (2002) (табл 7)

Таблица 5 Характеристика процесса заживления кожных ран при реконструкциях кисти и пальцев (М±т) ___

Процесс заживления Основная Контрольная Р

Промокание повязки кровью и эксудатом практически не промокала в течение 2-3 суток -

Спадение отека (сутки) 5,8 ± 0,6 13 ±1,4 р<0,001

Эпителизация раны (сутки) 9,4 ± 0,4 11 ± 0,6 р>0,05

Заживление первичным натяжением первичным натяжением первичным натяжением -

Снятие швов 9,6 ± 0,3 11,4 ±1,1 р<0,001

Таблица 6 Отдаленные результаты сочетанных повреждений после реконструкций кисти и пальцев_

Результаты контрольная основная

Абс % абс %

Отлично 6 26,1 12 52,2

Хорошо 11 47,8 8 34,8

Удовлетворительно 6 26,1 3 13,0

Неудовлетворительно - - - -

Кол-во обследованных пациентов 23 100 23 100

Таблица 7 Отдаленные результаты при сочетанных повреждениях

Результаты Контрольная группа (п=23) Основная группа (п=23)

Абс % абс %

Зрелый рубец 11 47,8 12 52,2

Линейный гипертрофический рубец 8 34,85 9 39,1

Рапостранённый гипертрофический рубец 4 17,35 2 8,7

Небольшой келоид - - - -

Большой келоид - - - -

Скорость проведения по восстановленному срединному нерву при глубоком нарушении проводимости в обеих группах колебалась от 9,7 м/с, до 54 м/с, по поврежденному локтевому нерву от 17 м/с до 57,6 м/с Приведенные данные совпадают с исследованиями К А Григоровича (1981)

При измерении РГ у пациентов в основной и контрольной группах отмечено следующее РГ в основной группе наступает на 2,5 ± 0,3сек (р<0,05), контрольной - 2,7± 0,5 сек (р<0,05), разность интенсивности в основной группе на симметричных участках конечности - 0,25 ± 0,02 сек в котрольной - 0,26 ± 0,03 сек.

Таким образом, третий этап исследования показал, что на качество заживления ран при реконструктивных операциях на кисти пальцах большое влияние оказывают не только современные технологии, современные профилактические мероприятия, а и состояние тканей зоны оперативного вмешательства

Улучшение дренажной функции лимфатической системы путем внутритканевого введения 0,25% раствора новокаина способствует сокращению периода гидратации и, тем самым, создает благоприятные условия для заживления не только кожной раны, но и швов других анатомических образований зоны (сосудов, нервов, сухожилий)

Для лучшего заживления операционных ран эффективным является комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (антиоксидангов мексидола, комплекса витаминов А, Е, В) и введения 0,25% раствора новокаина в области кожного шва.

ВЫВОДЫ

1 Сочетанные травмы кисти и пальцев у мужчин встречаются в 1,5 раза чаще, чем у женщин Наиболее значимым для травматизма кисти и пальцев является период в возрасте от 20 до 40 лет Большинство пострадавших в основном лица, занимающиеся физическим трудом, второе место принадлежит служащим

2 При ПХО с первичными реконструкциями, по сравнению с плановыми реконструкциями, в 9,5 раз чаще наблюдалось инфицирование ран, в 4 раза чаще - нагноение послеоперационных ран и в 5 раз чаще - некрозы ран Кроме того, отмечался высокий процент повторных операций на сухожилиях, тенолиз и невролиз, реостеосинтез и субпериостальная декортикация, ВХО ран, кожная пластика, пластика сухожилий сгибателей

3 Использование современных технологий и профилактических мероприятий, направленных на улучшение регенерации, дает возможность улучшить результаты ПХО с реконструкцией пальцев и кисти, позволяет достаточно эффективно снизить количество повторных операций

4 Активная хирургическая тактика в течение первых суток с момента травмы, выполнение четких показаний, дают возможность достигнуть лучших функциональных результатов при первичной хирургической обработке с одновременной реконструкцией сосудов, сухожилий и нервов на кисти и пальцах

5 Для лучшего заживления операционных ран эффективным является комплексное использование метаболической терапии для нормализации регенерации с клеточной дифференциацией (антиоксидангов мексидола, комплекса ви-

таминов А, Е, В) и регионарного внутритканевого введения 0,25% раствора новокаина в область кожного шва

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендуется для лучшего восстановления нерва использовать введение под эпиневрий раствора новокаина 0,25% с обеих сторон от наложенного шва, отступя от края 0,5 см стандартной инсулиновой инъекционной иглой до плотного смыкания краёв раны и прекращения капиллярного кровотечения

2 Рекомендуется для лучшего заживления послеоперационных кожных ран использовать метаболическую терапию (антиоксиданты мексидол, комплекс витаминов А, Е, В) и обкалывание кожного шва 0,25% раствором новокаина Способ выполняется следующим образом после наложения швов на кожу в дерму и подкожную клетчатку с обеих сторон ушитой раны, отступя от края 0,50,7 см стандартной инъекционной иглой вводится новокаин до плотного смыкания краёв ран и прекращения капиллярного кровотечения

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Горохов В Г Лечение больных с сочетанноыми повреждениями сухожилий сгибателей и нервов на кисти и в нижней трети предплечья // Проблемы политравмы Лечение множественнх и сочетанных повреждений и переломов Юбилейная научно- практическая конференция к 30-летию кафедры травматологии, ортопедии с военно-полевой хирургией от 1-3 ноября 1998г /Под редакцией проф В Г Плешкова - Смоленск, 1998-С 130-132

2 Горохов В Г Лечение больных с сочетанными повреждениями сухожилий сгибателей и нервов на кисти и пальцах // Материалы 5 съезда ортопедов-травматологов республики Молдова - Кишенев, 2001 - С 126-127

3 Горохов В Г. Первичная реконструкция при сочетанных повреждениях сухожилий сгибателей и нервов на кисти и пальцах у детей и подростков // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Материалы совещания главных детских ортопедов - травматологов России - СПб, 2002 - С 105-106

4 Горохов В Г. Рациональный подход к лечению сочетанных повреждений кисти и пальцах //Травматология и ортопедия современность и будущее Материалы международного конгресса - М Изд-во РУДН, 2003 - С 213-214

5 Современная тактика при сочетанных повреждениях кисти и пальцах / В Г Горохов //Вестник Смоленской медицинской академии Хирургический выпуск -Смоленск, 2003 -№2 - С 90-92

6 Горохов В Г К вопросу о тактике при сочетанных повреждениях на кисти и пальцах //Сборник научно-практических работ /Под ред Заслуженного врача РФ А А Пехова - Брянск Изд-во Клинцовской гор типографии.-2004 - С 188-191

7 Горохов В.Г., Сахаров В А, Райский В М Отдаленные исходы реплантации правого предплечья, отчлененного на уровне границы верхней и нижней трети (Клиническое наблюдение) //Сборник научно-практических работ под редакцией Заслуженного врача РФ А А Пехова - Брянск Изд-во Клинцовской гор Типографии, 2004 - С 187-188

8 JI В Тихонова, В Г Горохов, В В Обухов, С В Гаевский Способ профилактики послеоперационных осложнений кожных швов //Актуальные проблемы морфологии Сборник научных трудов /Под ред проф Н С Горбунова - Красноярск Изд-во КрасГМА, 2006 - С 165-166

9 Тихонова Л В , Шаматкова С В , Горохов В Г., Ильина Е В Способы профилактики послеоперационных осложнений и лечения операционных ран //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ Приложение к журналу «Морфологические ведомости» /Под ред проф И И Кагана - Вып 7 - Оренбург, 2007 -С 241-242

10 Тихонова Л В, Горохов В Г. Способ профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных швов при микрохирургических операциях на конечностях //Официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности патентов и товарных знаков - №15 - 2007 - № 2299693

Изобретение и рационализаторское предложение

1 Тихонова Л В, Горохов В.Г Способ профилактики ранних послеоперационных осложнений кожных шов при микрохирургических операциях на конечностях //Патент РФ на изобретение № 2299693)

2 Горохов В.Г. Пинцет для точного пересечения (поперечного) сосудисто-нервных образований //Удостоверение на рационализаторское предложение № 3, выданное БОБ №1 03 07 1992г

ГОРОХОВ Владимир Геннадьевич

ПЕРВИЧНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ НА КИСТИ И ПАЛЬЦАХ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16 10 2007г Объем 1,0 уел печ листов Заказ №4865 Тираж 100 экз Формат А5

_Подписано в печать 16 10 2007г_

Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс» Лицензия № 020268 от 03 04 98 г Смоленск, пр-т Гагарина, 25