Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Зависимость психопатологических и патопсихологических проявлений соматоформных расстройств от типа психотравмирующих переживаний личности

л

я

'] На правах рукописи

//

БАЛАШОВА Светлана Владимировна

ЗАВИСИМОСТЬ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ И ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ ОТ ТИПА ПСИХОТРАВМИРУЮЩИХ ПЕРЕЖИВАНИЙ ЛИЧНОСТИ

14.00.18 Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2007

003062326

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Дереча Виктор Андреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Будза Владимир Георгиевич доктор медицинских наук, доцент Мороз Ирина Николаевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »_2007 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К 208.066.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6), в зале заседания Учёных Советов.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии. Автореферат разослан « /У

Учёный секретарь

диссертационного совета Семченко Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой распространенности соматических функциональных расстройств. По данным В. Г. Гиндикина (1995), частота нарушений такого рода составляет 280 на 1000 населения. C.B. Иванов (2002) отмечает, что эти расстройства встречаются у 20,1% пациентов в общемедицинской сети.

В клинической картине соматоформных расстройств (СФР) телесные проявления затушёвывают собственно психические нарушения, отстраняя их на второе место. Вследствие этого психическая природа СФР оказывается не столь очевидной, возникают затруднения в отнесении функциональных соматических симптомов к разряду нервно-психических нарушений. По этой причине функциональные соматические расстройства часто становятся источником диагностических ошибок и бесполезного лечения, что приводит к большим экономическим затратам на обслуживание больных с СФР.

Актуальность изучения СФР связана также с отсутствием единого взгляда на их этиологию и патогенез. В современных классификациях категория СФР имеет скорее феноменологические границы, чем собственно нозологические. Нередко сопутствующие тревожно-фобические и депрессивные состояния в ещё большей мере затрудняют диагностику, поскольку соматоформ-ные нарушения не могут быть однозначно сведены к какому-либо одному виду эмоциональных расстройств. Высокая степень коморбидности СФР с тревож-но-фобическими и депрессивными нарушениями (Kellner R. и соавт.,1972; Краснов В.Н., 1984; Ветроградова О.П., 1984; Lipowski Z., 1988; Смулевич А.Б и соавт, 1992; Зеленина Е.В., 1997; Гиндикин В.Я., 2000) свидетельствует лишь о близости их патогенетических механизмов, местом формирования которых является эмоциональная сфера.

В то же время современные концепции развития психосоматических нарушений указывают на особое значение в их психогенезе переживаний личности (Scheldon U., 1942; Dunbar F., 1943; Selye H., 1953; Rosenman R. и Fridman M., 1964; Симонов П.В., 1967; Engel G.L., Schmale A.N., 1967; Анохин П.К., 1968; Ануфриев A.K., 1969; Десятников В.Ф., 1980; Губачев Ю.М., 1981; Топо-лянский В.Д., 1986; Лебедева М. О, 1992; Смулевич А.Б., 1997; Великанова Л.П., Шевченко Ю.С., 2006 и др.). По мнению Ф. Александера (1950), форми-

рование психосоматических заболеваний подчиняется принципу эмоциональной специфичности физиологического ответа, а функциональные соматические расстройства рассматриваются как эмоциогенная дисфункция внутренних органов и вегетативной нервной системы. По отношению к соматоформным расстройствам значение эмоциональных особенностей в личностных переживаниях изучено недостаточно.

Несмотря на отсутствие при СФР повреждения органов и тканей, или минимальный объём их изменений, функциональные соматические симптомы у этих больных зачастую имеют длительный и стойкий характер, что приводит к выраженным социальным последствиям данных нарушений в виде снижения уровня функционирования и высокой степени ограничения жизнедеятельности (Вид, В.Д., 2005; Bass, С. & Murphy, М„ 1991; Hiller,W„ Rief.,W. & Fichter, М„ 1997). Длительность функциональных нарушений объясняется существованием патопротекторных факторов, поддерживающих болезненные изменения. К ним относятся некоторые когнитивно-поведенческие особенности больных с СФР (Barsky A.J., Klerman G.L., 1986; Pilovsky I..1986; Rief W., 1998), а также особенности внутренней картины болезни (Лурия P.A., 1977; Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1983; Ташлыков В.А., 1989; Ford С., 1983 и др.). Именно характер внутренней картины болезни может либо служить формированию адекватных стратегий совладания, либо способствовать стабилизации дисфункциональных проявлений и хронизации болезненного процесса. У больных с СФР внутренняя картина болезни изучена недостаточно, и её роль в стабилизации и закреплении функциональных соматических симптомов как болезненных остаётся невыясненной.

Цель работы: определить влияние типов психотравмирующих переживаний личности и особенностей внутренней картины болезни на клинические и патопсихологические проявления, на характер течения соматоформных расстройств и на этой основе разработать принципы их психотерапии.

Задачи исследования:

1. Определить виды психотравмирующих переживаний личности и их психопатологические и патопсихологические особенности у больных с СФР.

2. Изучить влияние типов переживаний личности на формирование клинических особенностей соматических дисфункций и коморбидных психопатологических расстройств.

3. Исследовать особенности внутренней картины болезни (ВКБ) при СФР и их влияние на поведение больных и характер течения заболевания.

4. Определить прогностические признаки хронического течения СФР.

5. Выделить «мишени» лечебного воздействия и на их основе разработать принципы психотерапии при СФР.

Положения, выносимые на защиту

1. Психотравмирующие переживания у больных с соматоформными расстройствами различаются специфической конфигурацией, создающей преобладание одного из типов эмоциональных состояний личности (тревожно-фобического, депрессивного, ипохондрического, астенического, диссоциативного, аутоагрессивного, кризисного и экзистенциального). При этом с помощью экспериментально-психологических исследований выявляются те патопсихологические особенности личностных переживаний, которые представляют собой признаки для диагностики и мишени для психотерапии.

2. Искаженная внутренняя картина болезни у больных с СФР играет па-топротекторную роль и обусловливает хроническое течение соматоформных нарушений.

3. К признакам, прогностически неблагоприятным в отношении хронического течения соматоформных нарушений относятся агорафобия, дистимия, болевой синдром, ипохондрический тип переживаний, одиночество и потеря работы, ятрогенные факторы, дисгармоничность личностных черт.

4. В зависимости от типа психотравмирующих переживаний личности телесные дисфункции при соматоформных расстройствах отличаются степенью полиморфизма и выраженностью алгий и вегетативных симптомов.

Из эмоциональных состояний личности, достигших клинических проявлений коморбидных аффективных расстройств, в большей мере выявляется влияние депрессии на преобладание алгических симптомов, а тревоги - на выраженность вегетативных дисфункций.

Научная новизна. Впервые описаны особенности клинической картины соматоформных расстройств в зависимости от типа психотравмирующих переживаний личности. Установлено, что каждому типу переживаний характерна совокупность эмоциональных состояний и четко определённые патопсихологические признаки. Впервые выявлена патопротекторная роль искаженной внутренней картины болезни и структуры психосоматической ситуации в хро-низации СФР и в формировании у больных патологического стиля поведения. Впервые определены прогностические признаки хронического течения соматоформных расстройств и на этой основе предложены меры по предупреждению и своевременной коррекции хронизации болезненного процесса. Выделены психотерапевтические «мишени» и сформулированы принципы психотерапии больных с СФР.

Практическая значимость. Результаты исследования могут быть использованы для диагностики СФР путем распознавания типов личностных переживаний, лежащих в основе функциональных физических симптомов. Полученные данные важны для дифференциальной диагностики СФР с соматическими заболеваниями. Выявленные особенности личностных переживаний, внутренней картины болезни и поведения больных с СФР позволили определить «мишени» лечебного воздействия, что способствует дифференцированному подходу при проведении психотерапии и повышает её эффективность. Найденные прогностически неблагоприятные признаки позволяют практическим врачам на ранних этапах развития СФР прогнозировать хронический характер их течения и своевременно проводить мероприятия по вторичной профилактике.

Сведения о внедрении. Полученные данные внедрены в практику диагностики и психотерапии больных с соматоформными расстройствами в Оренбургской городской клинической больницы восстановительного лечения. Материалы диссертации внедрены в практическое здравоохранение Оренбургской области и в учебный процесс на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Оренбургской государственной медицинской академии в форме информационного письма «Патопсихологические основы соматоформных расстройств и психотерапевтические подходы к их коррекции».

Апробация диссертации. Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и

будущее практической психологии в России» (Оренбург, 2000); на Всероссийских научно-практических конференциях по психотерапии и клинической психологии (Москва, 2002 г, Оренбург, 2005); на региональных научно-практических конференциях (Самара, 2002 г.; Оренбург, 2004 г., 2005, 2006; г. Иркутск, 2005 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, список которых приведен в конце автореферата.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 180 страницах текста, содержит введение, четыре главы, заключение и выводы. Указатель литературы включает 190 источников (120 отечественных и 70 зарубежных). Работа иллюстрирована 7 клиническими наблюдениями, 21 рисунком, 28 таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования были 120 больных соматоформными расстройствами, в их числе 34 мужчины (28,30%) и 86 женщин (71,7%). Возраст больных колебался в диапазоне от 18 до 55 лет и в среднем составлял 37,6 лет. Предметом изучения стали переживания личности: психологические (переживания, не достигающие уровня клинических психопатологических проявлений) и психопатологические (переживания, достигшие степени клинически выраженных коморбидных расстройств). Соответственно этому изученные больные были разделены на две группы: основную группу составили 72 пациента с СФР с коморбидными тревожно-фобическими и депрессивными расстройствами; группой сравнения стали 48 больных с СФР без коморбидного аффективного расстройства.

Выборка больных для клинического исследования соматоформных нарушений формировалась в соответствии с принятыми критериями включения и исключения. Для оценки психического состояния использовались диагностические критерии МКБ-10, рубрика F45.

Критерии включения:

1. Преобладание соматоформного расстройства в клинической картине на всем протяжении страдания: повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки их отрицательным результатам и заверениям соматических врачей об отсутствии болезни.

2. Невозможность объяснения интенсивности, продолжительности и характера жалоб и нарушений субъективного самочувствия имеющимися изменениями во внутренних органах.

3. Возраст больных от 18 до 55 лет, поскольку у больных старше 55 лет возрастает вероятность сопутствующих органических заболеваний, затрудняющих дифференциальную диагностику СФР.

4. Длительность психиатрического наблюдения не менее 1 года, чтобы можно было наблюдать динамику болезни и изменения в эмоциональной и когнитивной сферах.

Критерии исключения:

1. Наличие явной соматической патологии в стадии обострения.

2. Наличие признаков выраженного поражения центральной нервной системы, которые могли бы объяснить соматические дисфункции.

3. Наличие признаков иной психической патологии: органических психических расстройств (F0 по МКБ-10); эндогенных психозов (F2); эндогенных депрессивных расстройств (F3); психических и поведенческих нарушений вследствие употребления психоактивных веществ (Fl); расстройств личности и поведения в зрелом возрасте (F6); умственной отсталости (F7).

Для решения поставленных задач использованы клинико-психопатологический, клинико-психологический, экспериментально-психологический методы и активные приемы психотерапевтического интервью.

Клинико-психопатологическое изучение больных, включая субъективный и объективный анамнезы, особенности развития и динамики болезни, проводилось в соответствии с принципами, разработанными исследователями клинического метода в психиатрии: A.B. Снежневским (1983), H.I.Kaplan et B.J.Sadok (1996). Для выявления психологических механизмов развития со-матоформных нарушений и состояния психических процессов использован клинико-психологический метод. При определении типов эмоциональных состояний личности использовалась классификация, предложенная В.А. Дереча и Г.И. Дереча (1996), а также критерии психологических состояний (Левитов Н.Д., 1964).

Клинико-психологический метод позволил установить психогенетиче-ски понятную связь между симптомами расстройств и актуальной жизненной ситуацией с учетом преморбидных личностных особенностей больных. При этом исследовалась также структура внутренней картины болезни (ВКБ) и

внутренней картины здоровья (ВКЗ), поведение в психосоматической ситуации и при обращении за медицинской помощью.

Для выявления скрытых эмоциональных переживаний были использованы активные приемы психотерапевтического интервью (С. Rogers, 1951; Menninger К, 1952; Sullivan H., 1954; Gill M., 1954; Kernberg О, 1981), к которым относятся: эмпатическое слушание, наблюдение за соответствием вербальных и невербальных проявлений пациента, проясняющие вопросы, отражение чувств, конфронтация, осторожные интерпретации здесь-и-сейчас и наблюдение за реакцией на эти интерпретации.

Для анализа особенностей соматических симптомов был использован принцип дихотомического деления СФР по степени полиморфизма и стойкости топической проекции, предложенный некоторыми зарубежными и отечественными авторами (Cloninger С. с соавт., 1984; Lipowski Z., 1988; Смулевич А.Б., Лебедева М.О.,1992; Иванов C.B., 2002). Соматические дисфункции разделялись на полиморфные и изоморфные. Полиморфные симптомы - разнообразные, изменчивые по характеру, локализации и интенсивности, нестойкие, проецируются на более чем две органные системы. Изоморфные симптомы представляют собой однообразные по характеру и интенсивности, стойкие проявления, с неизменной локализацией в пределах одной или двух органных систем. Кроме названных 2-х видов СФР выделена также группа больных с преобладанием болевых нарушений над дисфункциональными и группа больных с преобладанием вегетативных дисфункций.

Экспериментально-психологические исследования включали в себя следующие методы: модифицированный тест Люшера (Метод Цветовых Выборов, МЦВ) (Собчик Л.Н., 2001) для определения эмоционально-характерологических особенностей, нюансов актуального состояния и неосознаваемых аспектов переживаний; Стандартизированный Многофакторный метод Исследования Личности (СМИЛ) (Собчик Л.Н., 2000) с целью дифференциации эмоциональных состояний пациента как привычных способов реагирования личности на жизненные обстоятельства и для выявления личностных особенностей; методику «Семантический дифференциал» (Соломин И.Л., 2001) для измерения уникальных, индивидуальных значений понятий «Болезнь» и «Здоровье» у обследуемых больных, количественных характеристик эмоционального отношения пациента к его болезненным проявлениям.

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с определением средней арифметической величины (М), стандартной ошибки средней (т) и среднеквадратичного отклонения. Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах наблюдений использован параметрический ¡-критерий Стьюдента и непараметрический статистический критерий .1, мера Кульбака. Достоверным считался уровень значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У изученных нами больных самым частым видом СФР была сомато-формная дисфункция вегетативной нервной системы (Р 45.3) - 52 человека (42,8%): вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы - Р 45.30 (21 чел.- 17,5%), верхнего отдела желудочно-кишечного тракта - Р 45. 31(4 чел.-3,3%), нижнего отдела желудочно-кишечного тракта - Р 45. 32 (3 чел. - 2,5%), вегетативная дисфункция органов дыхания - Р 45.33 (6 чел. -5%), дисфункция мочевыделительной системы — Р 45. 34 (1 чел,- 0,8 %), соматоформная дисфункция других органов и систем - Р 45.38 (17 чел.- 14,2%). У 26 (21,7%) человек диагностировано недифференцируемое соматоформное расстройство (Р45.1). Далее следовали хроническое болевое соматоформное расстройство (Р45.4) - 13 чел. (10,8%), ипохондрия (Р45.2) - 12 чел. (10%) и соматизирован-ное расстройство (Р45.0) - Пчел. (9,2%).

В процессе клинико-психологического анализа была выявлена связь по времени между возникновением телесных симптомов и переживаниями личности актуальной жизненной ситуации, индивидуально значимой для пациента. Психогенная природа соматоформных нарушений подтверждалась также психологической понятностью расстройств и выводимостью их из переживаний личности. Психотерапевтическое интервью с больными СФР позволило выявить 8 типов психотравмирующих переживаний личности. Это тревожно-фобические, депрессивные, астенические, ипохондрические, диссоциативные, аутоагрессивные, кризисные и экзистенциальные типы переживаний личности. На нашем материале данные виды переживаний распределялись следующим образом. Наиболее часто встречаются диссоциативные переживания - 27чел. (22,5%) и депрессивные - 26 чел. (21,7%). Несколько реже - ипохондрические -18 чел. (15%), астенические - 14 чел. (11,7%) и тревожно-фобические - 13чел. (10,8%). Более редкими были переживания кризисные - 6 чел. (5%), экзистенциальные - 5 чел. (4,2%) и аутоагрессивные - 4 чел. (3,3%). У 7 из 120 пациентов СФР (5,8%) не удалось идентифицировать тип переживаний. Эти боль-

ные свои реакции на трудные жизненные ситуации описывали как физические ощущения, что было расценено нами как следствие алекситимии у данных больных.

Установлены следующие особенности проявлений и психологических механизмов выделенных видов психотравмирующих переживаний личности.

Диссоциативные переживания обусловлены механизмами психологических защит, приводящих к вытеснению некоторых чувств на периферию сознания. При этом чувства, неприемлемые для индивидуума с позиции идеального представления о себе, диссоциируются от основного ядра личности. У больных СФР чаще всего отвергаются неприязненные чувства, раздражение, гнев, обида на близких при идеализации миролюбия, взаимопонимания, великодушия. Неприемлемыми становятся также боязнь ответственности, самостоятельности, боязнь лишений и потерь, у лиц, желающих казаться сильными, демонстрировать уверенность и контроль над ситуацией.

Базовой эмоцией при депрессивных переживаниях является печаль, осознаваемая также как грусть, уныние, хандра. Она может сочетаться с враждебными чувствами (гневом, отвращением, презрением) по отношению к себе и к другим, а также с чувством вины, стыда и страха. Для этого типа переживаний при СФР главное значение имеет отношение личности к утрате (реальной или воображаемой): утрата положения, имущества, планов, надежд, близких отношений вследствие гибели родного человека или переживания развода (разрыва). Такие ситуации переживаются как горе, потеря, отчаяние, разлука, лишение.

Ипохондрические переживаиия у больных СФР представляют собой тревожные опасения, страхи, подавленность и уныние по поводу мнимых нарушений здоровья, приписываемых себе физических болезней. Пациентов пугает и приводит в уныние кажущееся неблагополучие собственного организма. Ситуации, способствующие искажению «образа тела» и «внутренней телесности», служат почвой для ипохондрических переживаний. В их числе - перенесенные острые соматические заболевания, хирургические операции, климактерические изменения.

Астенические переживания при СФР проявляются повышенной восприимчивостью с эмоциональной истощаемостью. При этом типе переживаний стеничные эмоции (гнев, презрение, отвращение), которые стимулируют деятельность и энергетический потенциал, противоречиво сочетаются с астениче-

скими эмоциями (тревога, страх, стыд, вина), способствующими торможению деятельности, пассивности, скованности. Это приводит к нарушению энергетического потенциала в виде раздражительной слабости или вялости, что усиливает мысли больных о наличии у них физической болезни.

Основным проявлением тревожно-фобических переживаний являются тревога и страх. В обследуемой группе тревожно-фобические переживания обнаруживались в связи с нестабильной внешней обстановкой, вызывающей неуверенность: нестабильность семейных отношений, неуверенность в денежно-финансовой самостоятельности, в случаях неожиданных изменений в жизни пациента - таких как, угроза здоровью и благополучию близких (нападение, преследование), резкие перемены жизненного стереотипа и круга общения из-за перехода на другую работу и т.п.

При аутоагрессивном типе переживаний преобладают негативные чувства по отношению к себе. В той или иной мере неблагоприятные ситуации могут вызвать чрезмерные аффекты недовольства собой, самоедства, самообвинения. У больных СФР такие чувства, как вина и гнев на самого себя, особенно деструктивны и ведут к низкой самооценке. Вина возникает чаще вследствие утраты доверия других или предательства собственных взглядов и убеждений, сопровождается самоосуждением и раскаянием. Заболевания при этом нередко рассматриваются как заслуженное наказание.

Кризисные переживания возникали в периоды глубоких изменений в жизни, а также в результате внешних или внутренних препятствий для реализации потребностей, установок и ценностей. В одних случаях эти переживания представляют собой острые эмоциональные состояния, развивающиеся под влиянием угрозы, создаваемой внешними обстоятельствами (Абрумова А.Г., 1983). С другой стороны, кризисные переживания формируются при затруднениях в определенные возрастные периоды, при переходе от одной стадии психосоциального развития к другой (кризисы развития по Э. Эриксону, 1967). Мы наблюдали формирование соматоформных расстройств во время трёх наиболее уязвимых возрастных периодов для развития кризисных переживаний: 20-22 года («кризис встречи с взрослостью»), 35-40 лет («кризис середины жизни») и 50-55 лет («кризис встречи со старением»).

Экзистенциальные переживания у наших больных были обусловлены препятствиями в реализации духовных запросов личности, в проявлении духовных влияний (по К.Ясперсу, 1997). Экзистенциальный конфликт представ-

ляет собой конфронтацию индивидуума с данностями, конечными факторами существования, со смертью, свободой, изоляций и бессмысленностью (Ялом И., 2004) Экзистенциальная фрустрация проявляет себя общим чувством неудовлетворенности, чувством неподлинности повседневной жизни, пустоты, отсутствием воодушевленности в деятельности, ощущением бессмысленности собственной жизни и скуки. Межличностные отношения воспринимаются как пустые, лишенные содержания, стереотипные.

Для выявления патопсихологических особенностей психотравми-рующих переживаний были сопоставлены результаты исследования по СМИЛ и МЦВ у больных с различными типами переживаний (рисунок № 1).

+ Синий, (Желтый), Г, 2,7

Тревожные

+3елёный, К.А. 2,0, (6)

+ Синий, (Зелёный), К 1,2,7,8,0.

Депрессивные

- Желтый, 9 Ипохондрические

- Красный, Жёлтый.

ВБ, КВ, Р

+ (Желтый. Серый). Э. КВ, ВБ.1,9 Астенические

- Зеленый. 2,0

+ (Желтый). А.Э.КВ.ВБ. 3 Диссоциативные

Синий, 1,2,7,8,0

Условные обозначения: (+) предпочитаемые цвета, количественные показатели МЦВ и номера шкал СМИЛ, имеющие высокие значения; (-) отвергаемые цвета, показатели и номера шкал СМИЛ, имеющие низкие значения; в скобках - цвета, имеющие достоверные рахчичия, только с 2-мя группами переживаний. Количественные показатели: Г - гетерономность, А - автономность, К - концентричность, Э - эксцентричность, ВБ - вегетативный баланс, КВ - вегетативный коэффициент, Р - работоспособность. Шкалы СМИЛ: 1-ипохондричности, 2-депрессии, 3-эмоциональной лабильности, 7-тревожности, 8-индивидуалистичности, 9-опти-мистичности, 0-интровертированности. Стрелка - направление сравнения групп.

Рис. 1. Патопсихологические особенности переживаний по СМИЛ и МЦВ

Обнаружены достоверные различия между пятью видами переживаний личности: тревожно-фобическими, депрессивными, ипохондрическими, астеническими и диссоциативными. При диссоциативных переживаниях имеет место блокирование потребности теплых межличностных отношений, стремление справится с угнетенностью, сохраняя активность. У больных с депрессивными переживаниями отмечается разочарование, ощушение несбыточности надежд, бесперспективность, а также компенсаторное отстаивание собственной позиции и противодействие обстоятельствам, У лиц с ипохондрическими переживаниями обнаруживается чувство обманутого доверия, ощущение своего положения как жертвы злой воли окружающих людей и защитный механизм «бегства в болезнь». При астенических переживаниях наблюдается ослабление воли и сопротивляемости, нежелание принять решение и беспокойные поиски новых отношений. При тревожно-фобическнх состояниях конформность установок, энтузиазм и стремление к сопричастности легко сменяются уходом от излишней ответственности, а участие и сопереживание для этих лиц более значимы, чем конкретные цели.

Дли определения влияния типа переживаний личности на проявления патологических телесных дисфункций были сопоставлены особенности соматических симптомов в зависимости от вида эмоциональных состояний (см. рис. № 2).

и

■ болевой синдром

О вегетативная дисфккция

и- ГЮЛИМОрфнбСТЬ

симптомов ■ изоморфно« ih симптомов

Рис. 2. Особенности соматических симптомов в зависимости oi типа переживаний личности

А) по выраженности алгий и вегетативной дисфункции Б) по критерию полиморфности

Обозначения: 1 Тревожно-фоб нч ее ис переживания 2, Депрессивны с 3,Ипохондрические 4. Астенические 5. Диссоциативные

Множественные полиморфные изменчивые симптомы обнаруживаются преимущественно у лиц с астеническими (85,7%, Т>2) и диссоциативными переживаниями (88,9%, Т>2) а малоизменчивые изоморфные симптомы - у лиц с тревожно-фобическими (92,3%, Т>2) и ипохондрическими переживаниями (77,8%, Т>2). Для индивидуумов с депрессивными переживаниями почти в равной мере характерны как полиморфные (53,8%), так и изоморфные (46,2%) симптомы СФР. Болевой синдром чаще выявляется у лиц с депрессивными (87,9%, Т>2) ипохондрическими (72,2%, Т>2) и диссоциативными переживаниями (70,4%, Т>2) в то время как гиперактивность вегетативной нервной системы преобладала в основном у больных с тревожно-фобическими (84,7%, Т>2) и отчасти с ипохондрическими переживаниями (61,2%, Т<2). Относительно особенностей телесных симптомов при других типах переживаний (кризисных, экзистенциальных и аутоагрессивных) не обнаружено достоверно значимых различий.

При исследовании разновидностей СФР в подгруппах больных с комор-бидными тревожно-фобическими и с депрессивными расстройствами было установлено, что при сопутствующем тревожном расстройстве достоверно чаще (30,8%), чем при депрессивном (9,1%), встречается соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (Т>2); коморбидное сочетание хронического болевого соматоформного расстройства с депрессивным (24,2%) более характерно, чем его сочетание с тревожными нарушениями (2,6%) (уровень значимости различий Т=2).

Для определения роли типа переживаний личности в формировании коморбидных эмоциональных нарушений исследованы виды переживаний в основной группе и в группе сравнения. Выявлено, что депрессивные переживания достоверно чаще приводят к развитию коморбидных депрессивных нарушений (29,2 %, Т>2). Коморбидные тревожно-фобические и депрессивные расстройства могут быть также следствием диссоциативных (25%, Т<2), тре-вожно-фобических (11%, Т<2) и ипохондрических (16,7%, Т<2) переживаний. В то время как кризисные переживания (10,4%, Т>2), реже астенические (16,7%, Т<2) и экзистенциальные (8,3%,Т<2) чаще других участвуют в формировании СФР без коморбидных аффективных расстройств.

Выявлено влияние типов личностных переживаний на характер течения СФР. В группе больных с хроническим течением (существование телесных дисфункций большую часть времени по сравнению с их отсутствием на

протяжении более 2-х лет) чаще обнаруживаются ипохондрические переживания (28,2%, Т=2), в то время как при существовании соматических симптомов менее 2-х лет, чаще обнаруживаются кризисные переживания (7,4%, Т=2).

Исследование внутренней картины болезни пациентов с СФР показало, что когнитивный компонент ВКБ при СФР в первую очередь характеризуется доминированием в сознании больных органической модели расстройства, как причины страдания. Субъективное представление о здоровье у больных с СФР сужено.

По результатам семантического дифференциала значения «Силы» болезни в большей мере и «Активности» болезни в меньшей мере принимают положительные значения, что значительно отличается от отрицательных значений по фактору «Оценка» болезни. Это означает чрезмерную эмоциональную вовлеченность личности в переживания болезни. Значения «Силы» болезни сопоставимы со значениями «Силы» здоровья и составляет 0,88 и 0,89 соответственно, а семантическое расстояние между ними приближается к нулю. То есть, обследуемые мало различают эти понятия и потому мотивация к выздоровлению отсутствует.

Исследование ВКБ по данным семантического дифференциала в группе больных с коморбидными аффективными нарушениями и в группе сравнения выявило, что семантическое расстояние по фактору «Сила» у больных при сочетании СФР с тревожно-фобическими и с депрессивными расстройствами составляет -0,48. Эти больные оценивают интенсивность болезни выше собственных ресурсов здоровья, ВКБ у них не адекватна. В группе сравнения семантическое расстояние по фактору «Сила» имеет положительные значения 0,72 (значимость различий Т>2), внутренняя картина болезни близка к адекватной. Таким образом, коморбидные аффективные нарушения способствуют более выраженному искажению ВКБ.

Поскольку ВКБ формируется в психосоматической ситуации, которая включает в себя широкий круг сложившихся обстоятельств, межличностных отношений, участие факторов окружающей среды, был исследован характер ВКБ по данным семантического дифференциала у больных с неблагоприятными микросоциальными факторами и в группе больных, не имевших таких факторов. В качестве неблагоприятных микросоциальных обстоятельств выступали семейные (тяжелое соматическое заболевание и (или) гибель от него члена семьи, чрезмерная озабоченность близких состоянием здоровья паци-

ента либо, напротив, отсутствие поддержки родных в трудных обстоятельствах), ятрогенные (ошибки диагностики, гипердиагностика, нарушение деонтологии) и производственные (притеснения на работе в связи с нарушением здоровья) факторы.

Отрицательные значения семантического расстояния по фактору «Сила» (-0,45) в группе с наличием неблагоприятных микросоциальных факторов свидетельствует о том, что больные оценивают интенсивность болезни выше собственных ресурсов здоровья. В то время как в группе, в которой отсутствовали такие факторы, ресурсы здоровья рассматривались выше силы болезни (семантическое расстояние 0,92, Т>2).

Неадекватная внутренняя картина болезни при СФР способствует формированию «хронического больного поведения» в различных его проявлениях. «Ищущее» поведение: многочисленные посещения врачей в поисках органических нарушений для объяснения причин их страдания. Больные настаивают на повторных исследованиях, требуют проведения всевозможных курсов лечения. У этих больных отмечается явная зависимость от медицинских мероприятий и в целом от системы здравоохранения. Щадящее и оберегающее поведение: больные с СФР стараются не утруждать себя ни физически, ни эмоционально, уклоняются даже от будничных обязанностей, оберегают себя от различных влияний окружающей среды, что, в конечном счёте, ведёт к ограничению социальных связей, неуверенности в социальных контактах и профессиональных возможностях.

Для изучения влияния особенностей внутренней картины болезни на характер течения СФР были сопоставлены данные семантического дифференциала в 3-х группах СФР по длительности течения: длительность от 0 до б месяцев, от 7 до 24 месяцев и свыше 24 месяцев (2-х лет). В первые 6 месяцев значения семантического дифференциала по трём факторам Здоровья выше 1,5 и превышают значения по тем же факторам Болезни (семантическое расстояние больше 1), что указывало на достаточно высокие ресурсы здоровья. Однако после полугода существования телесных дисфункций происходит резкое снижение семантического расстояния по фактору «Оценка» (сознательная ценность здоровья), а по фактору «Сила» становится отрицательным (-0,15, Т>2). При длительности заболевания более 2-х лет семантическое расстояние по фактору «Сила» снижается еще больше, становится менее -1. Это означает большую вовле-

ченность личности в болезненные проявления по сравнению с заинтересованностью в поддержании здоровья.

Для определения вероятности развития хронического течения заболевания построена прогностическая модель. В основе её лежит вероятностная оценка прогноза как решение клинической альтернативной прогностической задачи или как выбор одной из двух прогностических гипотез (формирование хронического СФР, временный преходящий характер СФР). По всем группам признаков произведен расчет диагностических коэффициентов (ДК) и информативности (меры Кульбака, Л), которая выполняет оценивающую (аналитическую) функцию и позволяет сравнить прогностическую значимость того или иного признака. Информативность считается достаточной, если ее значение равно или больше 0,46. Среди всех групп выделены наиболее прогностически значимые признаки ^>0,46). К ним относятся агорафобия (ДК +9,7; ДК -1), дистимия (ДК+11,6; ДК -0,8), болевой синдром (ДК+5,8; ДК -2,5), ипохондрический (ДК +5; ДК -1,1) ипохондрический тип переживаний (ДК+5; ДК -1), одиночество (ДК+4,4; ДК-1,6) и потеря работы (ДК+6,9; ДК -0,7, ятрогенные факторы (ДК+3,2; ДК -1,3), дисгармоничность личностных черт (ДК+ -5,9; ДК-+0,7), значения СМИЛ по шкалам импульсивности (ДК+ -20,7; ДК- +0,5) и ин-травертированности (ДК+4,6; ДК -1,1), дисбаланс личностных свойств по МЦВ (ДК+1,2; ДК -5,6), факторы Силы болезни (ДК+1,4; ДК -7,4), Силы здоровья (ДК+-1,3;ДК-+4,7).

Критерием отнесения обследуемого в группу хронических больных или группу больных с подострым течением (до 2-х лет) СФР является сумма диагностических коэффициентов (ДК «+» и ДК « - «). Полученную величину соотносят с диагностическим порогом. Диагностический порог для подострого течения имеет значение -10, а для хронического течения равен +10.

Определены основные «мишени» лечебного воздействия и принципы психотерапии с использованием интегративного подхода:

- Обучение тому, как адекватно обходиться со своими эмоциями и психологически прорабатывать переживания.

- Коррекция когнитивного компонента ВКБ: анализ мыслей и убеждений относительно своего расстройства, построение адекватной внутренней картины болезни и реалистичной модели здоровья.

- Коррекция «больного поведения»: отказ от частых посещений врача и частого прохождения медицинских обследований, от постоянного контроля фи-

зического состояния. Построение активного поведения (физические упражнения, закаливающие процедуры, активизация передвижений).

- Разрешение межличностных и семейных проблем: восстановление или приобретение навыков социальной компетентности, улучшение способности к коммуникации и создание системы поддержки с помощью групповой и семейной психотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Психотравмирующие переживания, ведущие к развитию соматоформ-ных расстройств, представлены преобладанием одного из типов эмоциональных состояний личности. Наиболее часто обнаруживаются диссоциативные, депрессивные и ипохондрические переживания, затем идут тревожно-фобические и астенические, реже выявляются аутоагрессивные, кризисные и экзистенциальные. Каждый вид переживаний личности отличается психологическими, психопатологическими и патопсихологическими особенностями, которые с одной стороны влияют на характер СФР, а с другой представляют собой признаки для диагностики и мишени для психотерапии.

2. Типы переживаний личности участвуют в формировании клинических особенностей соматических дисфункций при СФР. Полиморфные СФР чаще связаны с астеническими и диссоциативными переживаниями. Изоморфные СФР возникают преимущественно в результате тревожно-фобических и ипохондрических переживаний. Депрессивные переживания в равной мере ведут как к полиморфным, так и к изомофным СФР. Преобладание болевых симптомов более характерно для лиц с депрессивными, диссоциативными и ипохондрическими переживаниями. Вегетативная дисфункция чаще становится выражением тревожно-фобических переживаний и отчасти ипохондрических.

3. Из 8 изученных видов эмоциональных состояний личности достигают уровня психопатологических проявлений чаще депрессивные переживания, тревожно-фобические, ипохондрические и диссоциативные, которые могут оформиться в клинически выраженные коморбидные расстройства. Депрессивные переживания достоверно чаще приводят к развитию коморбидных депрессивных нарушений. Коморбидные тревожно-фобические и депрессивные расстройства могут быть также следствием диссоциативных, тревожно-фобических и ипохондрических переживаний. В то время как кризисные переживания, реже астенические и экзистенциальные чаще других участвуют в

формировании СФР без коморбидных аффективных расстройств. Из переживаний, достигших уровня коморбидных расстройств, в наибольшей мере выявляется влияние депрессии на выраженность алгических симптомов, а тревоги - на выраженность вегетативных дисфункций.

4. Внутренняя картина болезни у больных с соматоформными расстройствами характеризуется доминированием в сознании больных не психогенной, а органической модели заболевания, как причины страдания. Под влиянием неблагоприятных микросоциальных факторов (семейных, ятрогенных и производственных) и при сочетании СФР с тревожно-фобическими и депрессивными нарушениями внутренняя картина болезни становится менее адекватной и принимает более искаженный характер.

У больных с более длительным существованием СФР внутренняя картина болезни характеризуется большей вовлеченностью личности в болезненные проявления по сравнению с ресурсами выздоровления. Искаженная ВКБ способствует закреплению и стабилизации соматических симптомов, переходу расстройства в хроническое течение, ипохондрической фиксации личности и формированию «больного» поведения.

5. Прогноз хронического течения соматофорных нарушений может быть определён с помощью ряда прогностически значимых признаков. К ним относятся агорафобия, дистимия, болевой синдром, ипохондрический тип переживаний, одиночество и потеря работы, ятрогенные факторы, дисгармоничность личностных черт, а также определённые значения личностного профиля, цветового теста и семантического дифференциала. Суммирование диагностических коэффициентов по этим признакам с высокой информативностью позволяет с вероятностью 90% и более предположить развитие хронической формы расстройства.

6. На основе «мишеней» лечебного воздействия, представленных патопсихологическими механизмами личностных переживаний, когнитивными особенностями внутренней картины болезни, «хроническим больным поведением» и характером межличностных отношений в микросоциапьной среде (психосоматической ситуации), определены принципы психотерапии больных с СФР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Врачам общей практики, неврологам и узким специалистам терапевтического профиля территориальных поликлиник и соматических стационаров рекомендуется в процессе диагностики СФР сосредоточить внимание не только на исключении органических причин нарушений, но и на обнаружении связи телесных дисфункций с эмоциональным реагированием личности.

2.Клиническим психологам и психотерапевтам рекомендуется выяснять у больных с СФР тип переживаний личности, особенности внутренней картины болезни и психосоматической ситуации для коррекции поведенческих нарушений и использовать семейную, поведенческую и групповую психотерапию применительно к психотерапевтическим «мишеням».

3.Использовать прогностические признаки для оценки на ранних этапах возникновения СФР вероятности развития хронического течения и формировать различные относительно прогноза группы больных с СФР: группу с высокой вероятностью хронизации, группу с неопределенным прогнозом и группу с благоприятным в плане полного выздоровления прогнозом, для применения различных подходов в тактике ведения и лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Психология и психотерапия соматоформных расстройств. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее практической психологии в России». Часть 1. - Оренбург: Изд-во ОГПУ, 2000. -с. 215-218

2. Экзистенциально-гуманистические свойства личности как сущностная её характеристика. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию факультета медицинской психологии - Самара - 2002. с. 26-29 (в соавт. с В.А. Дереча, Г.И. Дереча, В.В. Постновым).

3. Об эмоциональной специфичности невротизирующих переживаний при соматоформных расстройствах. Материалы 5-й Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии. - Москва - 2002. - с. 15-17 (в соавт. с В.А. Дереча, Г.И. Дереча).

4. Коморбидность соматоформных расстройств с тревожно-фобическими и с депрессивными. Сборник трудов 5-й научно-практической конференции приволжско-уральского военного округа. - Оренбург - 2004. - с. 467- 471.

5. Влияние факторов жизненной и психосоматической ситуации на возникновение соматоформных расстройств. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике». - Иркутск - 2005. - с. 42. (в соавт.с В.А. Дереча. P.C. Егоровым, О.Н. Хромушиным).

6. Кризисные и экзистенциальные эмоционально-специфичные переживания в развитии соматоформных расстройств. Материалы 2-го Всероссийского совещания и научно-практической конференции «Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и психотерапевтов». -Оренбург. - 2005. - с. 373 - 377.

7. Значение семейных, медицинских и производственных факторов риска в формировании «внутренней картины болезни» у больных с соматоформ-ными расстройствами. Материалы научно-практической конференции «Современные социальные подходы в работе с молодой семьей. - Оренбург -2005. -с.154-155.

8. Соматические расстройства психогенного происхождения. Глава 3 из пособия для врачей «Психогенные соматические расстройства». - Оренбург. -2005. - с. 36 - 64. (в соавт. с Г.И.Дереча, В.А. Дереча, Р.С.Егоровым и О.Н. Хромушиным)

9. Зависимость психопатологической и патопсихологической картины соматоформных расстройств от типа эмоциональных переживаний личности. Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - № 12. - с. 151-157.

10. Прогнозирование хронического течения соматоформного расстройства. Сборник трудов 7-й научно-практической конференции приволжско-уральского военного округа. - Оренбург - 2006. - с. 296 - 299.

11. Влияние внутренней картины болезни у больных с соматоформными расстройствами на характер течения заболевания. Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - № 13. - с. 202-203.

12. Роль эмоциональной типологии психотравмирующих переживаний личности в оформлении клинической картины соматоформных расстройств //Социальная и клиническая психиатрия. - 2007. - № 1. - с. 23-25. (в соавт.с В.А. Дереча).

13. Патопсихологические основы соматоформных расстройств и психотерапевтические подходы к их коррекции. Информационно-методическое письмо. - Оренбург - 2007. - 32 с. (в соавт. Г.И. Дереча).

Балашова Светлана Владимировна Зависимость психопатологических и патопсихологических проявлений соматоформных расстройств от типа психотравмирующих переживаний личности

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал-макет сверстан в программе Уе^ка.

Лицензия ИД №05978. Подписано в печать 11.04.2007. Формат 60x84/16, гарнитура «Тайме». Усл. печ. листов 1,0. Заказ № 578.Тираж 100 экз. ООО «Электа»

Актуальность исследования. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой распространенности соматических функциональных расстройств. По данным В. Г. Гиндикина (1995), частота нарушений такого рода составляет 280 на 1000. населения. C.B. Иванов (2002) отмечает, что эти расстройства встречаются у 20,1% пациентов в общемедицинской сети.-Столь высокая частота связана, с одной стороны, с па-томорфозом невротических и депрессивных расстройств в направлении увеличения в их клинической картине доли телесных дисфункций (Карвасар-ский Б.Д., Ï988; Гиндикин В.Я., 2000; Сукиасян С.Г., 2001; Петрунько O.B., 2004), а с другой стороны, - с внедрением новейших современных инструментальных методов обследования, способных с высокой точностью исключить повреждение того или иного органа. !

В клинической картине соматоформных расстройств (СФР) телесные проявления затушёвывают собственно психические нарушения, отстраняя их на второе место. Вследствие этого психическая природа СФР оказывается не столь очевидной, возникают затруднения в отнесении функциональных соматических симптомов к разряду нервно-психических нарушений. По этой причине функциональные соматические расстройства часто становятся источником диагностических ошибок и бесполезного лечения. Пациенты с психическими нарушениями, по форме напоминающими соматические заболевания, долго не попадают в поле зрения психотерапевта, годами наблюдаются и безуспешно лечатся у врачей-интернистов, отнимают их рабочее время, что приводит к большим экономическим затратам на их обслуживание. ' • •"'' 'г

Актуальность изучения СФР связана также с отсутствием единого взгляда на их этиологию и патогенез. В современных классификациях категория СФР имеет скорее феноменологические границы, чем собственно нозологические. Нередко сопутствующие тревожно-фобические и депрессивные состояния в ещё большей мере затрудняют диагностику, поскольку соматофомные нарушения, не могут быть однозначно сведены к^ эмоциональным расстройствам. "Высокая степень коморбидности СФР с тревожно-фобическими и депрессивными нарушениями:- (Kellner R. и соавт.,1972; Краснов В.Н;, 1984;:Lipowski Z., 1988; СмулевичуА^Б исоавт, 1992; Зеленина-Е.В., 1997; Еиндикин В;Я;{ 2000) свидетельствует лишь о близости их патогенетических механизмов, местом формирования которых является эмоциональная; сфера. у.

В то же время! современные концепции развития психосоматических нарушений указывают' на; особое значение в их психогенезе переживаний личности (Schelüon U., 1942; Dunbar F., 1943; Ануфриев Д.К., 1963; Rosenman R. и Fridman М., 1964; Hngel G.E., Schmale A.N., 1967; Анохин U.K., 1968; Selye IL, 1974; Десятников В.Ф., 1980; Губачей Ю.М., 1981; Тополянский В.Д., 1986; Соловьева СЛ., 1991; Смулевич A.b., 1997; Великанова Л.П., Шевченко К):С., 2006 и др.). Ио мнению Ф. Александера (1950), формирование психосоматических заболеваний подчиняется принципу эмоциональной специфичности физиологического ответа, а функциональные .соматические: расстройства рассматриваются как эмоциогенная дисфункция- внутренних, органов и вегетативной нервной системы. По отношению к соматоформным; расстройствам значение эмоциональных особенностей в личностных переживаниях изучено недостаточно. Между тем, выявление переживаний', личности, как основного патогенетического звена; связующего- психогенные факторы возникновения нарушений с клиническими особенностями соматических симптомов, позволило бы не только улучшить диагностику, но и определить направление лечения с использованием психотерапии.

Несмотря на отсутствие при СФР поврежденияюрганов; и тканей, или минимальный; объём* их изменений, функциональные соматические симптомы у больных с соматоформнымй расстройствами зачастую имеют длительный и стойкий7характер, что приводит к: выраженным социальным последствиям: данных нарушений в виде снижения уровня: функционирования и: высокой степени ограничения жизнедеятельности (Вид В.Д., 2005; Bass, С. &

Murphy, М., 1991; I Iiiler,W., Rief.,W. & Fichter, М., 1997). Длительность функциональных нарушений объясняется существованием патопротектор-ных факторов, поддерживающих болезненные изменения. К ним относятся некоторые когнитивно-поведенческие особенности больных с СФР (Barsky A.J;, Klerman G.L., 1986; Pilovsky I.,1986; Rief W., 1998), а также особенности внутренней картины болезни (Лурия P.A., 1977; Смирнов В.М., Резникова Т.Н., 1983; Ташлыков В.А., 1989; С. Ford, 1983 и др.). Именно характер внутренней картины болезни может либо служить формированию адекватных стратегий совладания, либо способствовать стабилизации дисфункциональных проявлений и хронизации болезненного процесса. У больных с СФР внутренняя картина болезни изучена недостаточно, и её роль в стабилизации и закреплении функциональных соматических симптомов остаётся невыясненной. ; "

Цель работы: определить влияние типов психотравмирующих переживаний личности и особенностей внутренней картины болезни на клинические и патопсихологические проявления, на характер течения соматоформ-ных расстройств и на этой основе разработать принципы их психотерапии.

Задачи исследования:

1. Определить виды' психотравмирующих переживаний личности и их психопатологические и патопсихологические особенности у больных с

СФР. ■ ' •■■

2. Изучить влияние типов переживаний личности на формирование клинических особенностей соматических дисфункций и коморбидных психопатологических расстройств.

3. Исследовать особенности внутренней картины болезни (ВКБ) при СФР и их влияние на поведение больных и характер течения заболевания.

4. Определить прогностические признаки хронического течения СФР.

5. Выделить «мишени» лечебного воздействия и на их основе разра-! ботать принципы психотерапии при СФР;

• . : '■'■■": . V V . • ■■•■.■

Положения, выносимые на защиту

1. Психотравмирующие переживания у больных с соматоформными расстройствами различаются специфической конфигурацией, создающей преобладание одного из типов эмоциональных состояний личности, (тре-вожно-фобического, депрессивного, ипохондрического, астенического, диссоциативного, аутоагрессивного, кризисного и экзистенциального). При этом с помощью экспериментально-психологических исследований выявляются те патопсихологические особенности личностных переживаний, которые представляют собой признаки для диагностики и мишени для психотерапии. 2. Искаженная внутренняя картина болезни у больных с СФР играет патопротекторную роль и обусловливает хроническое течение соматоформ-ных нарушений.

3. К признакам, прогностически неблагоприятным в отношении хронического течения соматоформных нарушений относятся агорафобия, дис-тимия, болевой синдром, ипохондрический тип переживаний, одиночество и потеря работы, ятрогенные факторы, дисгармоничность личностных черт.

4. В зависимости от типа психотравмирующих переживаний личности телесные дисфункции при соматоформных расстройствах отличаются степенью полиморфизма и выраженностью алгий и вегетативных симпто-мов.Из эмоциональных состояний личности, достигших клинических проявлений коморбидных аффективных расстройств, в большей мере выявляется влияние депрессии на преобладание алгических, симптомов^ а тревоги - на выраженность вегетативных дисфункций.

Научная новизна. Впервые описаны особенности клинической картины соматоформных расстройств в зависимости от типа психотравмирующих переживаний личности. Установлено, что каждому типу переживаний характерна совокупность эмоциональных состояний и четко определённые патопсихологические признаки. Впервые выявлена патопротекторная роль искаженной внутренней картины болезни и структуры психосоматической ситуации в хронизации СФР и в формировании у больных патологического ' 8. стиля поведения. Впервые определены прогностические признаки хронического течения соматоформных расстройств и на этой основе предложены меры по предупреждению и своевременной коррекции хронизации болезненного процесса. Выделены психотерапевтические «мишени» и сформулированы принципы псйхотерапии больных с СФР.

Практическая значимость. Результаты исследования могут быть использованы для диагностики СФР путем распознавания типов личностных переживаний, лежащих в основе функциональных физических симптомов. Полученные данные важны для дифференциальной диагностики СФР с соматическими заболеваниями. Выявленные особенности личностных переживаний, внутренней картины болезни и поведения больных с СФР позволили определить «мишени» лечебного воздействия, что способствует дифферен- ; цированному подходу при проведении психотерапии и повышает её эффективность. Найденные прогностически неблагоприятные признаки позволяют практическим врачам на ранних этапах развития СФР прогнозировать хронический характер их течения и своевременно проводить мероприятия по вторичной профилактике.

Сведения о внедрении. Полученные данные внедрены в практику диагностики и психотерапии больных с соматоформными расстройствами в Оренбургской городской клинической больницы восстановительного лечения. Материалы диссертации внедрены в практическое здравоохранение Оренбургской области и в учетный процесс на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Оренбургской государственной медицинской академии в форме информационного письма «Патопсихологические основы соматоформных расстройств и психотерапевтические подходы к их коррекции».

выводы

1. Психотравмирующие переживания, ведущие к развитию сомато-формных расстройств, представлены преобладанием одного из типов эмоциональных состояний личности. Наиболее часто обнаруживаются диссоциативные, депрессивные и ипохондрические переживания личности, затем идут тревожно-фобические и астенические, реже выявляются аутоагрессивные, кризисные и экзистенциальные состояния личности. Каждый вид пережига ваний личности отличается психологическими, психопатологическими и патопсихологическими особенностями, которые, с одной стороны, влияют на характер СФР, а с другой - представляют собой признаки для диагностики и мишени для психотерапии.

2. Типы переживаний личности участвуют в формировании клинических особенностей соматических дисфункций при СФР. Полиморфные СФР чаще связаны с астеническими и диссоциативными переживаниями. Изоморфные . СФР возникают преимущественно в результате тревожно-фобических и ипохондрических переживаний. Депрессивные переживания в равной мере ведут как к полиморфным, так и к изомофным СФР. Преобладание болевых симптомов более характерно для лиц с депрессивными, диссо-циативньши и ипохондрическими переживаниями. Вегетативная дисфункция чаще становится выражением тревожно-фобических переживаний и отчасти ипохондрических состояний личности.

3. Из 8 изученных видов эмоциональных состояний личности достигают уровня психопатологических проявлений чаще депрессивные переживания, тревожно-фобические, ипохондрические и диссоциативные, которые могут оформиться в клинически выраженные коморбидные расстройства. Депрессивные переживания достоверно чаще приводят к развитию комор-бидных депрессивных нарушений. Коморбидные тревожно-фобические и депрессивные расстройства могут быть также следствием диссоциативных, тревожно-фобических и ипохондрических переживаний. В то время как кризисные переживания, реже астенические и экзистенциальные чаще других участвуют в формировании СФР без коморбидных аффективных расстройств. Из переживаний, достигших уровня коморбидных расстройств, в наибольшей мере выявляется влияние депрессии на выраженность алгиче-ских симптомов, а тревоги - на выраженность вегетативных дисфункций.

4. Внутренняя картина болезни у больных с соматоформными расстройствами характеризуется доминированием в сознании больных не психогенной, а органической модели заболевания, как причины страдания. Под влиянием неблагоприятных микросоциальных факторов (семейных, ятроген-ных и производственных) и при сочетании СФР с тревожно-фобическими и депрессивными нарушениями внутренняя картина болезни становится менее адекватной и принимает более искаженный характер.

У больных с более длительным существованием СФР внутренняя картина болезни характеризуется большей вовлеченностью личности в болезненные проявления по сравнению с её направленностью на выздоровление. Искаженная ВКБ способствует закреплению и стабилизации соматических симптомов, переходу расстройства в хроническое течение, ипохондрической фиксации личности и формированию «больного» поведения.

5. Прогноз хронического течения соматоформных нарушений может быть определён с помощью ряда прогностически значимых признаков. К ним относятся агорафобия, дистимия, болевой синдром, ипохондрический тип переживаний, одиночество и потеря работы, ятрогенные факторы, дисгармоничность личностных черт, а также определённые значения личностного профиля, цветового теста и семантического дифференциала. Суммирование диагностических коэффициентов по этим признакам с высокой информативностью позволяет (с вероятностью 90% и более) предположить развитие хронической формы расстройства.

6. Принципы психотерапии должны определяться на основе «мишеней» лечебного воздействия, представленных патопсихологическими механизмами личностных переживаний, когнитивными особенностями внутренней картины болезни, «хроническим больным поведением» и характером межличностных отношений в микросоциальной среде (психосоматической ситуации).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам общей практики, неврологам и узким специалистам терапевтического профиля территориальных поликлиник и соматических стационаров рекомендуется в процессе диагностики СФР. сосредоточить внимание не только на исключении органических причин нарушений, но и на обнаружении связи телесных дисфункций с психотравмирующими переживаниями личности.

2. Клиническим психологам и психотерапевтам рекомендуется выяснять у больных с. СФР тип переживаний личности, особенности внутренней картины болезни и психосоматической ситуации для коррекции поведенческих нарушений и использовать семейную, поведенческую и групповую психотерапию применительно к психотерапевтическим «мишеням».

3. Использовать на ранних этапах возникновения СФР прогностические признаки для оценки вероятности развития хронического течения и формировать различные по виду прогноза группы больных с СФР: группу с высокой вероятностью хронизации, группу с неопределенным прогнозом и группу с благоприятным в плане полного выздоровления прогнозом, для применения различных подходов в тактике ведения и лечения больных данного профиля. •

169