Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-психопатологические и терапевтические аспекты патологической самотизированной реакции горя

На правах рукописи

Собенникова Вероника Васильевна @0460В1УЗ

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СОМАТИЗИРОВАННОЙ РЕАКЦИИ ГОРЯ

Специальность: 14.01.06-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2010

004608183

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета Росздрава, на базе клиники неврозов и психотерапии ИГМУ.

Научный руководитель:

д-р мед. наук, профессор Кекелидзе Зураб Ильич

Официальные оппоненты:

докт. мед. наук Счастный Евгений Дмитриевич

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

д-р мед. наук, профессор Кокорина Наталья Петровна

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск).

Защита состоится <«£3» июня 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан Л/ мая 2010 г. Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских ^ —О. Э. Перчаткина

диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В современных классификационных системах МКБ-10 и DSM-IV психические расстройства, связанные с реакцией личности на смерть близких («значимого другого»), рассматриваются в категории недостаточно дифференцированных форм «расстройств адаптации». Между тем все большее распространение приобретает парадигма «патологического горя», предполагающая особый характер и тяжесть психогении при смерти близких, что влечет выраженные психопатологические и соматические изменения (Дубницкая Э. Б., 2000; Ни-кишова М. Б., 2000, 2001; Баранская И. В., 2003; Horowitz М., 1993; Prigerson Н. et al„ 1995; Geis Н. К. et al., 1998; Nakamura Y„ 1999).

Современный патоморфоз психических расстройств (Ковалев В. В., 1989; Ромасенко Л. В., 1993), выраженность в их структуре симптомов ПТСР (Андрющенко А. В., 2000, Волошин В. М., 2004; McDermott О. D. et al., 1997; Silverman G. К. et а!., 2001) определяют клиническую вариативность данных форм, нередко с преобладанием соматизированных психопатологических нарушений, а также вегетосоматических дисфункций. Врачами общей практики такие соматизированные варианты реакции горя воспринимаются как преимущественно соматические расстройства, а сопутствующие психические нарушения - как закономерная реакция личности на психотравмирующие события, не требующие самостоятельной терапии. Как следствие, больные не получают адекватной диагностической оценки и соответствующего лечения (Вертоградова О. П., 1984; Степанов И. Л., 1991; Михайлова Н. М„ 1996; Счастный Е. Д., 2001; Цубрович А. В., 2001; Баранская И. В., 2003; Parkes С. М„ 1969; Mammen S., 1979; Cowan М. Е. et al., 1985; Opie N. D. et al., 1992; Dittmann R. W„ 1994; Biondi M. et al., 1996; Alexopoulos G. S., 2001; Weisberg R. B. et al., 2002; Wiles R. et al., 2002).

В связи с этим настоятельную необходимость приобретают исследования, направленные на более четкую клиническую дифференциацию соматизированных вариантов реакции горя, на изучение их распространенности, психопатологической структуры и клинической динамики, факторов риска их развития, исходов. Нуждаются в уточнении принципы психофармако- и психотерапии, социальной реабилитации пациентов, а также критерии прогноза и меры превенции данных состояний.

Цель исследования - определение клинико-психопатологических и динамических особенностей патологической соматизированной реакции горя (ПСРГ), а также индивидуально-личностных и социально-психологических факторов риска их развития для совершенствования терапии, реабилитации, превенции.

Задачи исследования

1. Изучение учтенной болезненности соматизированных вариантов реакций горя по материалам Иркутского областного психоневрологического диспансера.

2. Выявление клинических закономерностей начала, течения и исхода данных состояний.

3. Построение систематики клинических вариантов соматизированных реакций горя с учетом кпинико-патогенетических закономерностей их формирования.

4. Разработка дифференцированных подходов к терапии, превенции и реабилитации в зависимости от выделенных клинических вариантов.

Научная новизна исследования

1. Получены данные о распространенности, клинических проявлениях на различных этапах заболевания, динамике патологической соматизированной реакции горя среди контингента лиц, обращающихся за психиатрической помощью.

2. Показана клиническая неоднородность патологической соматизированной реакции горя с формированием трех клинических вариантов: депрессивно-соматоформного, тревожно-сомато-формного и дистимико-конверсионного.

3. Обнаружены существенные различия выделенных клинических вариантов не только по клинико-феноменологическим характеристикам, но и клинико-динамическим особенностям, генетическому фону, личностному преморбиду. Определено дифференцированное значение социально-психологических факторов (объекта утраты, особенности его смерти и взаимоотношений с пациентом) в их развитии.

4. Установлены предрасполагающие к формированию патологической соматизированной реакции горя личностно-психологические особенности - алекситимия и аффективная ригидность с экстрапунитивной направленностью реагирования.

5. На основе полученных данных оценена прогностическая значимость выделенных вариантов патологической соматизиро-4

ванной реакции горя и разработаны дифференцированные подходы к психо- и фармакотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая структура ПСРГ включает сочетание аффективных (депрессивных, тревожных), соматоформных и диссоциативно-конверсионных симптомов, а также элементы травматического стресса.

2. Клиническое оформление патологической соматизирован-ной реакции горя опосредуется такими личностно-психологическими особенностями, как алекситимия, аффективная ригидность и экстрапунитивная направленность реагирования, а формирование различных клинических вариантов ПСРГ связано с дифференцированным участием конституционально-личностных, социально-психологических факторов, а также тендерных и инволютивно-возрастных влияний, которые определяют доминирующие механизмы соматизации и характер аффективных нарушений.

3. Сложная структура ПСРГ предполагает комплексный характер терапевтических воздействий с обязательным сочетанием психо- и фармакотерапии, которая определяется особенностью аффективного статуса и доминирующими механизмами соматизации.

Практическая значимость результатов исследования. Результаты работы имеют непосредственное значение как для психиатрической, так и общемедицинской практики. Дана клиническая характеристика ПСРГ, что позволит оптимизировать диагностику данных состояний. Определены закономерности их начала, течения и исхода. Предложена систематика клинических вариантов ПСРГ и выявлены факторы риска их развития, что позволяет осуществлять дифференцированные подходы к терапии, реабилитации, способствует совершенствованию прогноза.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003); на межрегиональных научно-практических конференциях «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике» (Иркутск, 2005, 2007, 2008); на научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии ГОУ ВПО НГМУ «Актуальные вопросы

в психиатрии и наркологии» (Новосибирск, 2008); на «Школе молодых ученых-психиатров России» (Москва, 2009); на международной конференции «Приоритетные проблемы медицины» (Монголия, Улан-Батор, 2009); на региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск, 2010).

Апробация работы проведена 24 декабря 2009 г. на заседании Диссертационного совета НИИПЗ СО РАМН.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику амбулатории и отделений пограничных состояний Иркутского областного психоневрологического диспансера. Основные положения диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, кафедре психиатрии ГОУ ДПО Иркутского ГИУВа Росздрава.

Публикации. По теме исследования опубликовано 15 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата. -

Структура и объем работы. Диссертация изложена на J^r страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 3ff источников, в том числе отечественных и за-

рубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и

/ рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на базе клиники неврозов и психотерапии ГОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета Росздрава, а также амбулатории Иркутского областного психоневрологического диспансера (ИОПНД) в период 2004— 2007 гг. Изучались две группы больных, перенесших тяжелую психогению в форме утраты близких, с преобладанием в клинической картине соматизированных психопатологических нарушений (аффективных, тревожных, соматоформных), после предшествующего наблюдения и лечения в первичном медицинском звене. Первая группа - «амбулаторная» (47 случаев, 9 мужчин и 38 женщин) - включала больных одного из участков Кировского административного округа г. Иркутска (население 38 500 человек, численность больных на участке составила 800 чел.). Изучение данной группы позволяло оценить распространенность и соци-

ально-демографические характеристики соматизированной формы реакции горя. Вторая группа - «стационарная» (86 человек, 10 мужчин, 76 женщин) - включала больных, проходивших стационарное лечение в клинике неврозов и психотерапии ИГМУ на протяжении не менее 2 госпитализаций. Все больные были направлены к психиатру после разной продолжительности периода наблюдения и лечения у врачей первичной сети, куда пациенты обращались вслед за перенесенной утратой. Это позволяло осуществлять унифицированное клинико-психопатологическое исследование больных.

Контингент изученных больных составил 133 человека (19 мужчин и 114 женщин). Состояние каждого больного удовлетворяло двум или трем синдромальным диагнозам согласно МКБ-10. Поскольку в настоящее время не имеется четких диагностических критериев реакции тяжелой утраты, данные состояния традиционно относились к «Расстройствам адаптации (F43.2)», «Расстройствам настроения (аффективным расстройствам) (F32, F33, F34)», посттравматическому стрессовому расстройству (F43.1). Кроме того, во всех случаях выявлялись признаки соматоформ-ных (F45), конверсионно-диссоциативных (F44.4—F44.7) и психосоматических нарушений, которые в зависимости от выраженности определялись как субсиндромальные или коморбидные.

С целью верификации динамики и исхода заболевания, уровня социально-трудовой адаптации больных медицинская документация в отношении всех изученных случаев была подвергнута повторному анализу по прошествии 3 лет (в 2009 г.). К этому моменту срок катамнестического наблюдения варьировал от 3 до 5 лет, средний срок катамнеза составил 3,8±0,8 года.

Основным методом исследования являлся клинический (кпи-нико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический), дополненный применением клинических шкал и опросников в ходе диагностики и клинического анализа. Использовались шкала Гамильтона депрессии (21-балльная версия), шкала Гамильтона тревоги (14-балльная версия), Торонтская алекситимическая шкала, опросник Горовица, опросник тревожности Спилбергера-Ханина, тест SOMS (соматизирован-ное расстройство), опросник MMPI, Томский опросник ригидности Г. В. Залевского (ТОРЗ).

Обработка результатов осуществлялась с применением программы «Statistica 6.0» «Microsoft». Использовались модули: ос-

новные статистики и таблицы, корреляционный и регрессионный анализ, факторный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность ПСРГ среди контингента наблюдения амбулатории психоневрологического диспансера составила 5,9 %, а среди госпитального контингента пациентов пограничного профиля - 7,6 % наблюдений. При этом выделялись следующие этапы динамики ПСРГ.

1. «Острейший» - этап аффективно-субшокового реагирования, включавший в себя проявления когнитивной тревоги, сочетавшейся с растерянностью, элементами диссоциативной амнезии. Длительность данного этапа не превышала 30—40 минут.

2. «Острый» - с клиникой «эмоционального паралича» и «ги-перестетически-гиперпатических эмоциональных реакций». Обобщающей характеристикой данного этапа являлось сочетание расстройств аффективно-психогенного комплекса (замедление идеамоторной активности, снижение витальных побуждений, аффективное сужение сознания на утраченном объекте) с массивной конверсионно-диссоциативной симптоматикой. Средняя продолжительность данного этапа составила 8,0±2,1 дня.

3. «Этап формирования ПСРГ» - сочетавший симптомы травматического стресса или «собственно горя» с аффективной и полиморфной соматоформной симптоматикой. Становление расстройств на данном этапе происходило в двух вариантах: а) развертывание симптоматики непосредственно за первичными реакциями; б) подострое развитие симптоматики, в ряде случаев после латентного периода. Средняя продолжительность данного этапа составила 6,0±2,2 месяца, в этот период больные наблюдались врачами первичного медицинского звена.

4. «.Этап развернутых расстройств» с преобладанием со-матоформных в виде соматизированных, депрессивных, тревожных либо истероконверсивных расстройств, на фоне сохраняющейся персистирующей аффективной симптоматики легкой и умеренной степени выраженности, а также симптомов посттравматического стресса, что определяло дальнейшее углубление дезадаптации больных. Продолжительность данного этапа в рамках изученной группы больных была до 2,5 года. Средняя продолжительность этапа составила 2,2±0,2 года.

5. Отдаленный этап ПСРГ, в исходе которого наблюдается либо практическое выздоровление, либо хронификация и перси-стирование психопатологических расстройств и соматических

дисфункций. Сведения о продолжительности данного этапа ограничивалась сроком катамнестического наблюдения (3±5 лет, средняя продолжительность - 3,8±0,8 года).

Для изучения психопатологической структуры развернутого этапа патологической соматизированной реакции горя клиническая картина заболевания всех пациентов «стационарной» группы (86 человек) была представлена в виде матрицы, включающей 270 клинических признаков (117 симптомов по данным клинической регистрации и 153 признака, отражающих результаты тестирования с применением шкал тревоги и депрессии Гамильтона, Торонтской алекситимической шкалы и опросников: оценки влияния травматических событий Горовица, личностной и ситуативной тревожности Спилбергера, соматизации - БОМЭ-г, ММР1, ТОРЗ). Все признаки регистрировались в альтернативной форме (0 - нет, 1 - да), что позволило осуществить клинико-статистическое исследование с использованием факторного анализа как метода многомерной классификации. Выделено 8 факторов, связанных с формированием устойчивых кластеров симптомов патологической соматизированной реакции горя (в кластер включались признаки с достоверными факторными нагрузками).

Анализ содержания кластеров симптомов позволил идентифицировать следующие факторы (в порядке убывания их вклада в суммарную дисперсию): 1) фактор «подверженности стрессу и психоэмоционального стресса» (ПСиПЭС); 2) «психогенной соматизированной депрессии» (ПСД); 3) «тревоги и тревожной соматизации» (ТиТС); 4) «защиты и пассивной агрессии» (ЗПА); 5) «соматоформной вегетативной дисфункции» (СВД); 6) «ПТСР и диссоциации» (ПТСРиД); 7) «конверсии и деперсонализации-дереализации» (КиДД); 8) «реакции измененной почвы» (РИП).

Клиническая картина реакции горя включает сочетанное проявление симптомов нескольких кластеров. Анализ корреляционных связей между факторами определил круг наиболее характерных симптомов патологической соматизированной реакции горя, включающих общие признаки психоэмоционального стресса, симптомы ПТСР, явления депрессивной либо тревожной соматизации, а в широком плане психогенной диссоциации психической деятельности (диссоциативные, конверсионные симптомы и проявления дереализации-деперсонализации).

Последующий статистический анализ с учетом факторного шкалирования, предполагающего соотнесение клинических особенностей каждого изученного случая с влиянием выделенных факторов, в сочетании с клинико-психопатологическим изучением их семиологии и динамики позволил выделить следующие клинические варианты соматизированной реакции утраты: 1) де-прессивно-соматоформный - 32 наблюдения (37,2 %); 2) тре-вожно-соматоформный - 26 наблюдений (30,2 %); 3) дистими-ко-конверсионный - 28 наблюдений (32,6 %).

Депрессивно-соматоформный (ДС) клинический вариант ПСРГ (28 женщин - 87,5 %, 4 мужчин - 12,5 %). Возраст больных варьировал в диапазоне от 30 до 68 лет, средний возраст составил 49,3±2,2 года). ДС вариант отличало подострое начало расстройства с коротким латентным периодом (либо без такового), после трагического события. Непосредственно вслед за психоге-нией почти в половине случаев наблюдаются аффективно-субшоковые формы реагирования с примерно равным соотношением гипер- и гипокинетических вариантов. С ранних этапов патологического реагирования доминирующим аффективным фоном является депрессия, однако в остром периоде в клинической картине более чем в трети случаев представлен и аффект тревоги, в том числе с наличием тревожно-фобических раптусов, а также соматизированных нарушений в форме синкопальнопо-добных состояний, психогенной одышки и иных конверсионных нарушений.

Собственно развернутые формы соматизированной реакции утраты формируются постепенно, вследствие динамического усложнения симптоматики, со все большим углублением депрессии и расширением депрессивных соматизированных симптомов. На этапе развернутой реакции доминирует умеренная депрессия с преобладающим тоскливым либо тревожно-тоскливым аффектом. Особенностями депрессивных состояний являлась выраженность классических меланхолических симптомов, отражающих «витальный» регистр депрессии - ангедонии, психического и моторного торможения со снижением работоспособности и активности, переживание вины и идеи отношения, пессимистическая оценка будущего, депрессивные обсессии, суицидальные мысли и фантазии, субъективное снижение памяти, а также «соматического» паттерна - снижение массы тела и либидо, редукция аппетита, спастические запоры, расстройства сна, в том числе с поздней инсомнией и нередким углублением

депрессии по утрам, нарушения менструального цикла. У % пациентов выявлялась депрессивная деперсонализация с элементами психической анестезии. Депрессии сопутствовали характерные преимущественно для данного клинического варианта выраженные явления витальной астении и симптомы сомато-формной вегетативной дисфункции преимущественно желудочно-кишечного тракта. Травматические переживания находили отражение в образном ментизме при засыпании,

Круг соматоформных симптомов в рамках данного варианта на начальных этапах включал проявления преимущественно ис-тероконверсионной и тревожной соматизации, но в дальнейшем течении всё больший удельный вес приобретали симптомы депрессивной соматизации. Кроме того, в четверти случаев больные обнаруживали ипохондрическую фиксацию, однако чаще выявлялся паттерн отрицания психологической обусловленности соматических симптомов, свойственный расстройствам в виде соматизации, что определяло длительное необоснованное наблюдение и лечение в общесоматической сети с наиболее частой диагностикой сосудистой патологии (вегетодистония, артериальная гипертензия), нарушений желудочно-кишечного тракта, радикулопатий.

Анализ внутригрупповых корреляций усредненных суммарных показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона и соматизации (по данным БОМЭ) в данной группе показал статистически значимые позитивные корреляции между всеми признаками, но коэффициент корреляции показателей шкал депрессии и соматизации был значимо наиболее высоким. Это в статистической форме подтверждает связь соматоформных нарушений преимущественно с депрессивным аффектом.

Тревожно-соматоформный (ТС) вариант (22 женщины -84,6 %, 4 мужчин - 15,4 %); возраст больных на момент обследования колебался от 20 до 70 лет, с равномерным распределением по возрастным интервалам, средний возраст составил 39,2±2,9 года. На острейшем этапе психогении ТС вариант характеризовался редкостью аффективно-шоковых форм реагирования и продолжительного латентного периода. Типично острое начало заболевания после короткого латентного периода, часто вслед за дополнительной психогенией (по механизму «искания сюжета»). В структуре острого состояния преобладал эмоциональный ступор с отрешенностью от окружающего. Ранние симптомы, которые наблюдались в половине случаев и сохранялись

на всем протяжении заболевания, были проявлениями соматической тревоги (панические атаки) с выраженными вегетативными расстройствами. Достаточно редко имели место конверсионные и диссоциативные расстройства. На развернутом этапе психогении преобладал тревожный и тревожно-депрессивный аффект. При отсутствии различий в величине средних суммарных показателей шкалы депрессии Гамильтона между группами лиц с ДС и ТС клиническим вариантами ПСРГ уровень тревоги у больных с ТС вариантом существенно превышал уровень депрессии (р<0,05). В динамике формировался тревожно-депрессивный фон, без отчетливых классических «меланхолических» и «соматических» симптомов. Менее выраженным проявлениям депрессии сопутствовала характерная для посттравматического стресса «притупленность» эмоций.

На этом фоне в клинической картине доминировали тревожные и истероконверсионные соматизированные симптомы, в большей части случаев сопровождавшиеся элементами агорафобии с избегающим поведением. Преобладала симптоматика соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Статистически достоверно относительно других клинических вариантов превалировали симптомы вегетативной активации вне панических атак, в том числе объективно регистрируемое побледнение/покраснение кожных покровов, эпизоды головокружения, переживание затруднения дыхания и инспираторной одышки (р<0,05). Пациенты с тревожно-соматоформным клиническим вариантом обнаруживали наиболее выраженный ипохондрический паттерн поведения, который определял обращение к интернистам иногда и в период, предшествующий актуальной психогении, но более часто вслед за психической травмой. В первичном звене чаще диагностировались сосудистые нарушения (вегетодистония, артериальная ги-пертензия) или функциональных расстройства сердечной деятельности, реже - патология ЖКТ, органов дыхания, радикуло-патии.

Статистически значимые позитивные внутригрупповые корреляции обнаруживали лишь показатели шкалы депрессии и тревоги. При этом корреляция между показателями тревоги и сома-тизации достигала 90-процентного уровня достоверности (р<0,1), по шкалам депрессии и соматизации коэффициент корреляции был наиболее низким (соотношение между коэффициентами корреляции «тревога-соматизация» и «депрессия-соматизация»

составило 7:1). Это подтверждает преимущественную связь симптомов соматизации с тревожным компонентом аффекта (в рамках тревожно- депрессивного расстройства).

Дистимико-конверсионный (ДК) вариант ПСРГ (26 женщин -92,9 %; 2 мужчин - 7,1 %). Возраст больных на момент обследования был от 20 до 67 лет, средний возраст составил 45,5±2,2 года. ДК вариант характеризовался частотой развития ПСРГ после латентного периода, в том числе продолжительного (более полугода) с относительно нормативным гореванием (р<0,05). Протекал непосредственно вслед за трагическим событием, также как и в группе пациентов с ДС вариантом, нередко возникали аффективно-шоковые реакции с преобладанием гиперкинетического типа, продолжительностью до нескольких минут. Среди ранних проявлений прежде всего доминировали диссоциативные и истероконверсионные нарушения (эмоциональный ступор с сужением сознания, синкопальноподобные состояния, истерические стигмы). Преобладающим аффективным фоном был тревожно-депрессивный, однако тревожно-фобические расстройства наблюдались редко. В динамическом плане наиболее характерным было постепенное расширение и углубление истеро-невротической и соматоформной симптоматики.

Переход на этап развернутого заболевания происходил после дополнительной психогении, чаще в форме «годовщинных» мероприятий. Формировался стойкий гипотимный сдвиг настроения в форме дистимии либо хронифицированной депрессии легкой степени (длительностью менее 2 лет), как правило, с выраженными явлениями эмоциональной несдержанности, слезливости, раздражительности.

Средние суммарные показатели шкалы тревоги и депрессии Гамильтона в данной группе пациентов были достоверно ниже соответствующих показателей у пациентов с депрессивно-соматоформным и тревожно-соматоформным вариантами ПСРГ (р<0,05). Но в структуре аффективных состояний даже более часто, чем при ТС клиническом варианте ПСРГ, наблюдались такие «классические» депрессивные нарушения, как чувство вины, суицидальные мысли и фантазии. Однако, в отличие от клиники ДС варианта ПСРГ, они имели качественные особенности. Чувство вины носило не общий характер, а касалось какого-либо (иногда единичного) эпизода жизни, при этом данные переживания всегда сопровождались указаниями на обстоятельства, оправдывающие пациента. Суицидальные переживания имели

форму ярких фантазий, основным содержанием которых была встреча и общение с умершим после совершения суицидальных действий. Они сопровождались демонстративными действиями и требованиями послать смерть либо рассуждениями о праве человека на эвтаназию с апелляцией к близким в помощи по уходу из жизни. Явления ангедонии обнаруживали более половины пациентов, но достаточно редкими были «соматические» проявления депрессии. Так, расстройства сна, снижение аппетита, массы тела, суточные колебания состояния наблюдались реже, чем в структуре двух других клинических вариантов (р<0,05). Также нехарактерными были выраженные проявления астении, пароксизмальноподобные тревожные расстройства. В кругу соматоформных симптомов на первый план выступали явления вегетативной активации, признаки которой, однако, имели рассеянный характер, а также истероконверсионные соматизи-рованные расстройства, в том числе сенсорные и моторные нарушения, в частности афония, а также полиморфные алгии. В первичной медицинской сети, также как и при других клинических вариантах, наиболее часто диагностировались сосудистые расстройства (вегетососудистая дистония, артериальная гипер-тензия), реже имелись указания на патологию эндокринной и мочевыделительной систем.

Средние суммарные значения баллов по шкале депрессии и тревоги были равными и наиболее низкими, а показатель по шкале соматизации (БОМЭ) существенно не отличался от такового при двух других вариантах ПСРГ. Выявлялись позитивные статистически достоверные внутригрупповые корреляции между проявлениями депрессии и тревоги, а также депрессии и соматизации. Это свидетельствует о большей связи соматизирован-ных симптомов с симптоматикой депрессии (в рамках истерической дистимии).

Клинико-патогенетические закономерности формирования клинических вариантов ПСРГ анализировались с привлечением данных изучения личностных детерминант посредством клинических опросников и шкал, данных анамнеза и актуального статуса. Оценивалось влияние социально-средовых, биологических и индивидуально-психологических факторов.

Формирование патологической соматизированной реакции горя в ответ на смерть близких в большей степени было свойственно лицам женского пола, с преимущественно средним и высшим образованием, с неустойчивой семейной адаптацией.

Средний возраст пациентов к началу заболевания у женщин приближался к пре- и инволюционному периодам, а у мужчин -был около 30 лет. Лишь пациенты с ДС вариантом вне зависимости от половой принадлежности к моменту заболевания имели более старший возраст.

При изучении семейного фона пациентов (родственники первой степени родства) с ПСРГ выявлялась высокая частота отягощения семейного анамнеза психическими расстройствами, преимущественно пограничными формами (расстройства личности, алкоголизм). Наиболее часто психическая патология (чаще алкоголизм по мужской линии) диагностировалась среди родственников пациентов с ТС вариантом (100,0 %); реже - в семьях пациентов с ДС вариантом. Итак, было выявлено большее значение наследственной предрасположенности в развитии ТС варианта и отчасти ДК варианта ПСРГ.

Психопатологические нарушения в раннем детском возрасте (наклонность к невротическим реакциям, впечатлительность и детские страхи) также достоверно реже встречались в анамнезе пациентов с ДС вариантом. Микросоциальные условия в раннем детском возрасте, вне зависимости от клинического варианта, с высокой частотой характеризовались как неблагоприятные с воспитанием в неполной семье (треть случаев), в условиях гипо-опеки (треть случаев). В то же время воспитание по типу гиперопеки достоверно чаще имело место в семьях пациентов с ДК вариантом при сравнении с ДС вариантом.

Личностные особенности пациентов с ПСРГ чаще характеризовались акцентуированными чертами, при этом среди пациентов с ДК вариантом с большей частотой были представлены черты кластера В, особенно при сравнении с пациентами с ТС вариантом (р<0,05). Вне зависимости от клинического варианта по опроснику Спилбергера-Ханина выявлялся умеренный уровень ситуативной тревожности и высокий уровень личностной тревожности.

В анамнезе у половины пациентов с ДК вариантом, у одной трети пациентов с ДС вариантом, почти у четверти пациентов с ТС вариантом выявлялись предшествующие траурные события. Клиника предшествующих реакций у пациентов с ДС и ДК вариантами во многом соответствовала актуальному состоянию, но была менее интенсивной. При формировании ТС варианта предшествующие траурные реакции в анамнезе встречались реже, а в их клинической картине, как правило, преобладала ги-

потимия в противовес тревожному аффекту в актуальном статусе.

Обнаруживались различия между клиническими вариантами и по объекту утраты, а также особенностям его кончины. У пациентов с ДС вариантом реакция горя чаще возникала в ответ на смерть супруга (более половины наблюдений), а у пациентов с ТС вариантом - в связи со смертью родителя или сиблинга (р<0,05). Хотя данные различия коррелировали с возрастом заболевания, нельзя исключить значение объекта утраты и отношения к нему (семантика утраты). Очевидно, что смерть родителя вследствие потери чувства защищенности и опеки или сиблинга вследствие отождествления с ним в большей степени индуцировали переживание тревоги (ТС вариант), а смерть супруга (утрата партнера) - депрессии (ДС вариант). Имели значение охлаждение отношений с объектом утраты (ТС вариант), зачастую дисгармоничные отношения (ДК вариант).

Исходя из полученных данных, в формировании ПСРГ как фактора предиспозиции при ДС варианте было определено наибольшее значение возраста (инволюционный), а при ТС и ДК вариантах ПСРГ - конституционально-личностного фактора -pathos (Снежневский А. В., 1982).

Профиль MMPI1 всей «стационарной» группы (86 человек) отражал наличие доминирующего гипотимного аффекта, сочетающегося с антисоциальными тенденциями, элементами враждебности и протеста, а также затруднениями в связи с проблемами в регуляции поведения, социальной адаптации и в связи с этим тревогой с наклонностью к самообвинению и самоупрекам. Как общую характеристику пациентов с ПСРГ можно выделить сочетание повышенного честолюбия и самооценки с недостаточной способностью следовать социальным нормам, опасения непризнания окружающими значимости их личности и в связи с этим переживание угрозы. Для больных с ДС вариантом была характерна дисгармоничность - сосуществование депрессивных тенденций и аффективной ригидности с недоверием, стремлением соотносить собственные затруднения с чужими недостатками, недоброжелательным отношением. Профиль MMPI пациентов с ТС вариантом отражал внутреннюю тревогу и напряже-

1 Исследование с применением ММР1 и Томского опросника ригидности Г. В. Залевского (ТОРЗ) осуществлялось совместно с заведующим кафедрой клинической психологии ГОУ ВПО Иркутского государственного университета, доцентом О. Ю. Степанченко. 16

ние, чувство вины, что, согласно констелляции шкал, было связано с антисоциальной направленностью и наклонностью реализовать экстрапунитивные тенденции посредством индукции у окружающих чувства вины и тревоги. Профиль ММР1 у пациентов с дистимико-конверсионным вариантом также выявлял наличие асоциальных тенденций (возможно, ограниченных только ближайшим окружением) с тенденцией проявлять их социально приемлемым образом - путем использования соматических жалоб для давления на окружающих (врачей, родственников). Таким образом, была обнаружена общность личностного статуса пациентов с ПСРГ - экстрапунитивная направленность, которая в случае первого клинического варианта сочеталась с аффективной ригидностью, в случае второго - с тревожностью, в случае третьего - с конверсионным выражением посредством соматических жалоб.

Применение Томского опросника ригидности Г. В. Залевского (ТОРЗ) позволило выявить симптомокомплекс ригидности, характерный для всех больных с ПСРГ. Во всех трех группах пациентов с ПСРГ ригидность проявлялась как в структуре актуального патологического состояния, так и в структуре преморбидной личности, при этом у пациентов с ДК вариантом высокие показатели шкал СКР, АР, СР указывали на реализацию ригидности на личностном уровне; у пациентов с ДС вариантом - как характеристика преморбидной личности, а в группе лиц с ТС вариантом ригидные тенденции особенно четко обнаруживались в структуре собственно патологического состояния. Регрессионный анализ показал связь симптомокомплекса ригидности (по данным ТОРЗ) с ригидностью аффекта (ММР1) и соматизацией (ММР1).

У пациентов с ДС вариантом ПСРГ эту связь можно объяснить наличием вследствие аффективной ригидности застойного, имеющего тенденцию к распространению на соматопсихическую сферу гипотимного аффекта, что определяло основной механизм формирования клинической картины - депрессивную сома-тизацию.

При ТС варианте ПСРГ аффективная ригидность отражала личностную тревожность (положительная связь со шкалой 7 ММР1), а не депрессию (отрицательная связь со шкалой 1 ММР1). Конверсионное проявление тревоги преимущественно в сома-топсихической сфере (тревожная соматизация) подтверждалось связью симптомокомлекса ригидности со шкалой 3 ММР1.

В случае ДК варианта основное значение имели ригидные асоциальные установки (как проявления невротического комплекса), которые определяли тенденцию к получению первичной и вторичной выгоды, а соматические жалобы использовались для давления на окружающих - конверсионная соматизация.

Одним из факторов, способствующих соматизации психопатологических расстройств, являлась алекситимия. По результатам исследования с применением Торонтской алекситимической шкалы (TAS) было установлено, что большинство пациентов с ПСРГ обнаруживали алекситимический тип личности. Выраженность алекситимии коррелировала как с депрессией, так и с тревогой. Наиболее тесные связи, по данным регрессионного анализа, алекситимия имела с ригидностью аффекта, менее тесные - с симптомокомплексом ригидности (по ТОРЗ).

Следовательно, факторами риска ПСРГ являлись экстрапу-нитивная направленность реагирования, ригидность аффекта и алекситимия. Формирование клинических вариантов ПСРГ было связано с взаимодействием множества факторов (биологических, личностно-психологических, ситуативных). Для ДС варианта имели значение возраст и инволютивные изменения (определяющие ригидность эмоционального реагирования), а также характер и семантика утраты (партнера) - это детерминировало стойкий депрессивный аффект. Для ТС и ДК вариантов большее значение имела «почва» - pathos, с конституциональной наклонностью к невротическому реагированию (тревожному либо исте-роконверсионному), в том числе преимущественно вследствие генетических (пациенты с ТС вариантом) либо микросредовых (пациенты с ДК вариантом) влияний. Имели значение характер и семантика утраты, стиль взаимоотношений с умершим.

В динамике ПСРГ, вне зависимости от клинического варианта, прослеживались три типа течения и исхода. Первый тип с редукцией аффективных и соматизированных расстройств и прекращением наблюдения у психиатра, практическим восстановлением доболезненного уровня социального функционирования - 31 наблюдение (36,1 %). Второй тип с хронифицированным течением психопатологических расстройств, продолжающимся наблюдением у психиатра, в некоторых случаях со снижением уровня социально-трудовой адаптации - 43 наблюдения (50,0 %). Третий тип с хронификацией состояния и «психосоматизацией» клиники, преимущественным наблюдением в общесоматическом звене, в

единичных случаях с выраженным снижением социально-трудовой адаптации - 12 наблюдений (13,9 %).

В случае хронифицированного течения наблюдалось перси-стирующее течение аффективных (10 случаев, 23,3 %, чаще ДС вариант), тревожных (агорафобия с ПА, ГТР - 4 случая, 9,3 %, все ТС вариант), а также конверсионно-диссоциативных, сома-тоформных и поведенческих расстройств. В 18 случаях (41,9 %) в отдаленном периоде наблюдалось формирование постреактивного развития личности (преимущественно ДК вариант). В 6 наблюдениях (13,9 %) исходом ПСРГ служило развитие стойкого паттерна аддиктивного поведения с диагностикой синдрома зависимости от алкоголя; в 5 (11,6 %) случаях происходило «вымывание» симптомов ПСРГ симптоматикой органического спектра вследствие церебрально-сосудистого процесса.

Сложный характер патогенетических влияний и связанная с ним структура ПСРГ предполагают комплексный терапевтический подход с сочетанием психо- и фармакотерапии, выбор которой определяется особенностями аффективного статуса и доминирующим механизмом соматизации.

Разработан алгоритм психотерапии ПСРГ: 1) установление доверительных отношений между психотерапевтом и пациентом; 2) разъяснение в доступной для пациента форме содержания горя; 3) поощрение вербального и невербального выражения горя; 4) обсуждение «избегающего поведения», расширение представлений больного о возможности «соматизации» негативных эмоций и стимуляция «работы» с горем; 5) устранение социальной изоляции и коррекция экстрапунитивной направленности реагирования, в том числе путем обсуждения морально-нравственной проблематики с апелляцией к религиозным чувствам пациента.

Алгоритм выбора психофармакотерапии предполагает оценку по нескольким параметрам: 1) ведущего компонента аффективного звена (депрессии, дистимии, тревоги); 2) характера сомато-формных жалоб и вегетосоматических дисфункций - выделение типа соматизации (депрессивного, тревожного или конверсионного); 3) наличия поведенческих нарушений и патохарактерологиче-ских сдвигов; 4) коморбидных соматических дисфункций.

Согласно полученным результатам, в случае депрессивно-соматоформного варианта оказалось наиболее эффективно применение антидепрессантов (трициклических - имипрамин; «двойного действия» - венлафаксин) в сочетании с транквили-

заторами как бензодиазепинового ряда (реланиум, феназепам, альпразолам), так и небензодиазепиновых (атаракс, грандаксин), а также невысоких доз атипичных антипсихотиков (кветиапин, рисперидон). При тревожно-соматоформном варианте предпочтительными были антидепрессанты группы СИОЗС - флу-воксамин, сертралин либо ССОЗС - тианептин в сочетании с транквилизаторами бензодиазепинового ряда - феназепам, реланиум, мезапам и «малыми» нейролептиками - тералиджен, этаперазин. Психофармакотерапия дистимико-конверсионного варианта предполагает назначение ССОЗС (тианептина) в сочетании с невысокими дозами «малых» нейролептиков (предпочтительны неулептил, этаперазин).

ВЫВОДЫ

1. Среди госпитального контингента пациентов пограничного профиля патологические реакции горя с преобладанием в клинической картине соматизированных симптомов - патологические соматизированные реакции горя - встречаются в 7,7 % наблюдений, а среди контингента пациентов, наблюдающихся в психоневрологическом диспансере, - в 5,9 % случаев.

2. В клиническом течении ПСРГ выделяются следующие этапы:

1) острейший - с явлениями аффективно-шокового реагирования и острого горя, продолжительностью до 30—40 минут; 2) острый - с клиникой состояния по типу «эмоционального паралича» и «гиперстетически-гиперпатических эмоциональных реакций (средняя продолжительность 8,0±2,1 дня); 3) этап формирования ПСРГ - сочетание симптомов травматического стресса с прогрессирующей соматизацией аффективных (депрессивных, тревожных) расстройств и расширением сомато-формных нарушений (6,0±2,2 месяца); 4) этап «развернутых» проявлений - с персистирующим течением аффективных, сома-тоформных в виде соматизированных, депрессивных, тревожных либо истероконверсионных расстройств, а также симптомов травматического стресса (2,2±0,2 года); 5) отдаленный этап ПСРГ - с редукцией либо персистированием психопатологических расстройств и соматических дисфункций (в среднем срок катамнестического наблюдения 3,8+0,8 года).

3. Клиника ПСРГ характеризуется дифференцированным сочетанием аффективных (депрессивных, тревожных), соматоформ-ных и диссоциативно-конверсионных нарушений, а также явлений травматического стресса. На основе клиниксьстатистического (факторного) анализа их семиологии были выделены три клинических варианта патологической соматизированной реакции горя: депрессивно-соматоформный (37,2 %), тревожно-соматоформный (30,2 %), дистимико-конверсионный (32,4 %).

3.1. Депрессивно-соматоформный вариант отличают в острейшем периоде аффективно-субшоковое реагирование с незначительны преобладанием гиперкинетического типа, в динамике которого постепенное развитие с длительным наблюдением в общемедицинском звене; на развернутом этапе - выраженность классических меланхолических симптомов, отражающих «витальный» регистр депрессии, и динамическая связь сомато-формных (в форме вегетативной дисфункции ЖКТ) и депрессивных (депрессивная соматизация) симптомов, включение в клиническую картину множественных симптомов травматического стресса,

3.2. Для тревожно-соматоформного варианта характерны в острейший период редкость аффективно-субшоковых форм реагирования, частота паникоподобных состояний, а на развернутом этапе - преобладание симптомов соматической тревоги на фоне тревожно-депрессивного аффекта и связь соматоформных симптомов (в форме соматоформной вегетативной дисфункции ССС системы и органов дыхания) с тревогой (тревожная соматизация), невыраженность и единичность симптомов травматического стресса («притупленность» эмоций).

3.3. Дистимико-конверсионный вариант характеризовался на острейшем этапе аффективно-шоковыми реакциями с доминированием гиперкинетического типа и синкопальноподобными состояниями в остром периоде, наличием латентного периода с нормативным гореванием и постепенным становлением развернутой реакции с расширением истероневротической и соматоформной симптоматики, в том числе на фоне «годовщинных» реакций, с преобладанием хронифицированной дистимии, ассоциированной с конверсионными и соматоформными нарушениями (истероконверсионная соматизация), отсутствием в клинической картине симптомов травматического стресса, частотой трансформации в постреактивное развитие личности при хро-нификации.

4. Выделенные клинические варианты ПСРГ отличаются не только кпинико-феноменологическими характеристиками, но и особенностью семейного фона, индивидуально-личностными и социально-психологическими характеристиками больных. При этом обнаружены следующие факторы клинической вариативности ПСРГ.

4.1. Предиспонирующая роль пре- и инволюционного возрастов для формирования ДС варианта и преимущественное значение конституционально-личностной предиспозиции (pathos) для ТС и ДК вариантов.

4.2. Значимость объекта утраты, особенности его смерти и взаимоотношений с пациентом; для ДС варианта наибольшую актуальность имела ситуация утраты партнера и перспектива одиночества; для ТС варианта - утрата родителя с потерей чувства защищенности и опеки либо сиблинга, предполагающая отождествление с умершим; для ДК варианта - дисгармонические отношения с объектом утраты.

4.3. Объединяющими факторами, свойственными всем клиническим вариантам ПСРГ (факторы риска), являются преимущественно женский пол больных (в соотношении 8:1); личност-но-психологические особенности больных (алекситимия, аффективная ригидность и экстрапунитивная направленность реагирования).

5. Тактика терапии и реабилитации ПСРГ определяется особенностями аффективного статуса и доминирующим механизмом соматизации.

5.1. При ДС варианте основное значение имеет психофармакотерапия, базисными препаратами которой являются антидепрессанты мультимодального действия (трициклические, вен-лафаксин) в комбинации с «малыми» нейролептиками (этапера-зин, тералиджен) либо транквилизаторами.

5.2. При ТС варианте предпочтительна комплексная терапия: монотерапия СИОЗС либо алпразоламом в сочетании с когнитивно-поведенческой психотерапией.

5.3. При ДК варианте наибольшую эффективность показала комплексная терапия ССОЗС (тианептин) в сочетании суггестивной психотерапией.

Список работ, опубликованных по теме диссертационного исследования

1. Собенникова, В. В. Аффективные и соматоформные расстройства в структуре реакции патологического горя / В. В. Собенникова, И. А. Боброва // Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы): материалы междунар. научно-практ. конф. - Томск, 2003. - С. 298—302.

2. Собенникова, В. В. Структура острого психогенного реагирования в зависимости от модальности травматического воздействия / В. В. Собенникова // Психическое здоровье личности: проблемы и перспективы развития в 21-м веке : материалы региональной научно-практической конференции. - Иркутск, 2002.— С. 100—101.

3. Собенникова, В. В. Искаженная реакция горя в зависимости от давности и модальности утраты (клинико-статистический анализ) / В. В. Собенникова // Развитие биопсихосоциального подхода в сфере охраны психического здоровья: сб. научных трудов / под ред. проф. Н. А. Корнетова. - Томск, 2005. - С. 181—185.

4. Собенникова, В. В. Аффективные и соматоформные симптомы в динамике реакции утраты / В. В. Собенникова, М. Л. Шадарова // Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике: материалы межрегион, научно-практ. конф. -Иркутск, 2005. - С 83—85.

5. Собенникова, В. В. Значение личностного преморбида в формировании психосоматических и соматоформных расстройств в структуре реакции утраты / В. В. Собенникова II Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: материалы 3-й Байкальской межрегион, конф. - Иркутск, 2007. - С. 92—93.

6. Собенникова, В. В. Опыт применения препарата мирзатен в терапии соматоформных расстройств в структуре реакции утраты / В. В. Собенникова II Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии: материалы 2-й Всероссийской конф. с междунар. участием. - Томск, 2008. - С. 214—215.

7. Собенникова, В. В. Изучение психической ригидности у пациентов с соматизированной реакцией горя I В. В. Собенникова // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в 21-м веке: материалы межрегион. научно-практ. конф. - Новосибирск, 2008. - С. 106—107.

8. Собенникова, В. В. К оценке некоторых патогенетических факторов соматизированного варианта осложненной реакции горя / В. С. Собенников, В. В. Собенникова II Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в 21-м веке: материалы межрегион, научно-практ. конф. - Новосибирск, 2008. - 105—106.

9. Собенникоаа, В. В. Опыт применения препарата афобазол в терапии тревожных расстройств в структуре реакции горя / В. В. Собен-никова II Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике: материалы 4-й Байкальской межрегион. конф. - Иркутск, 2008. - С. 70—71.

10. Собенникова, В. В. Соматизированная реакция горя у лиц, перенесших утрату супруга / В. В. Собенникова // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2009. - Т. 11, № 1. - С. 27—30.

11. Sobennikova, V. V. Somatized reactions of bereavement (clinical, psy-chopathological and statistic analysis / V. V. Sobennikova II Joint International Conference on «Priority Problems of Medicine». Abstract book. - HSUM, Ulaanbaatar, Mongolia, 2009. - P. 22—24.

12. Собенникова, В. В. Значение психической ригидности в формировании соматизации психопатологических расстройств (по материалам исследования патологической соматизированной реакции горя посредством опросников ТОРЗ и СМОЛ / В. С. Собенников,

B. В. Собенникова II Психическое и физическое здоровье человека (медико-социально-психологические и психолого-педагогические аспекты): материалы регион, научно-практ. конф. - Иркутск, 2009. -

C. 513—517.

13. Собенникова, В. В. Результаты исследования пациентов с патологической соматизированной реакцией горя посредством опросников СМОЛ и Спилбергера-Ханина / В. В. Собенникова II Психическое и физическое здоровье человека (медико-социально-психологические и психолого-педагогические аспекты): материалы регион, научно-практ. конф. - Иркутск, 2009. - С. 518—522.

14. Собенникова, В. В. Патологическая соматизированная реакция горя (клинико-патогенетический анализ) / В. В. Собенникова // Российский психиатрический журнал. - 2009. - № 4. - С. 80—86.

15. Собенникова, В. В. Клинико-статистический анализ особенностей соматизированного варианта реакции горя с наличием телесных жалоб кардиальной локализации / В. В. Собенникова II Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте: материалы регион, междисциплинарной научно-практ. конф. - Томск, 2010. - С. 91—93.

Подписано к печати 26.04.2010 г. Формат 60x84i/i6- Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 372.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность исследования. В современных классификационных системах МКБ-10 и DSM-IV психические расстройства, связанные с реакцией личности на смерть близких («значимого другого»), рассматриваются в категории недостаточно дифференцированных форм «расстройств адаптации». Между тем все большее распространение приобретает парадигма «патологического горя», предполагающая особый характер и тяжесть психогении при смерти близких, что влечет выраженные психопатологические и соматические изменения (Дубницкая Э. Б., 2000; Никишова М. Б., 2000, 2001; Баранская И. В., 2003; Horowitz М., 1993; Prigerson Н. et al., 1995; Geis Н. К. et al., 1998; Nakamura Y., 1999).

Современный патоморфоз психических расстройств (Ковалев В. В., 1989; Ромасенко Л. В., 1993), выраженность в их структуре симптомов ПТСР (Андрющенко А. В., 2000, Волошин В. М., 2004; McDermott О. D. et al., 1997; Silverman G. К. et al., 2001) определяют клиническую вариативность данных форм, нередко с преобладанием соматизированных психопатологических нарушений, а также вегетосоматических дисфункций. Врачами общей практики такие соматизированные варианты реакции горя воспринимаются как преимущественно соматические расстройства, а сопутствующие психические нарушения - как закономерная реакция личности на психотравмирующие события, не требующие самостоятельной терапии. Как следствие, больные не получают адекватной диагностической оценки и соответствующего лечения (Вертоградова О. П., 1984; Степанов И. Л., 1991; Михайлова Н. М., 1996; Счастный Е. Д., 2001; Цубрович А. В., 2001; Баранская И. В., 2003; Parkes С.М., 1969; Mammen S., 1979; Cowan М. Е. et al., 1985; Opie N. D. et al., 1992; Dittmann R. W., 1994; Biondi M. et al., 1996; Alexopoulos G. S., 2001; Weisberg R. B. et al., 2002; Wiles R. et al., 2002).

В связи с этим настоятельную необходимость приобретают исследования, направленные на более четкую клиническую дифференциацию соматизированных вариантов реакции горя, на изучение их распространенности, психопатологической структуры и клинической динамики, факторов риска их развития, исходов. Нуждаются в уточнении принципы психофармако- и психотерапии, социальной реабилитации пациентов, а также критерии прогноза и меры превенции данных состояний.

Цель исследования - определение клинико-психопатологических и динамических особенностей патологической соматизированной реакции горя (ПСРГ), а также индивидуально-личностных и социально-психологических факторов риска их развития для совершенствования терапии, реабилитации, превенции.

Задачи исследования

1. Изучение учтенной болезненности соматизированных вариантов реакций горя по материалам Иркутского областного психоневрологического диспансера.

2. Выявление клинических закономерностей начала, течения и исхода данных состояний.

3. Построение систематики клинических вариантов соматизированных реакций горя с учетом клинико-патогенетических закономерностей их формирования.

4. Разработка дифференцированных подходов к терапии, превенции и реабилитации в зависимости от выделенных клинических вариантов.

Научная новизна исследования

1. Получены данные о распространенности, клинических проявлениях на различных этапах заболевания, динамике патологической соматизированной реакции горя среди контингента лиц, обращающихся за психиатрической помощью.

2. Показана клиническая неоднородность патологической соматизированной реакции горя с формированием трех клинических вариантов: депрессивно-соматоформного, тревожно-соматоформного и дистгшико-конверсионного.

3. Обнаружены существенные различия выделенных клинических вариантов не только по клинико-феноменологическим характеристикам, но и кли-нико-динамическим особенностям, генетическому фону, личностному премор-биду. Определено дифференцированное значение социально-психологических факторов (объекта утраты, особенности его смерти и взаимоотношений с пациентом) в их развитии.

4. Установлены предрасполагающие к формированию патологической соматизированной реакции горя личностно-психологические особенности -алекситимия и аффективная ригидность с экстрапунитивной направленностью реагирования.

5. На основе полученных данных оценена прогностическая значимость выделенных вариантов патологической соматизированной реакции горя и разработаны дифференцированные подходы к психо- и фармакотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая структура ПСРГ включает сочетание аффективных (депрессивных, тревожных), соматоформных и диссоциативно-конверсионных симптомов, а также элементы травматического стресса.

2. Клиническое оформление патологической соматизированной реакции горя опосредуется такими личностно-психологическими особенностями, как алекситимия, аффективная ригидность и экстрапунитивная направленность реагирования, а формирование различных клинических вариантов ПСРГ связано с дифференцированным участием конституционально-личностных, социально-психологических факторов, а также тендерных и ин-волютивно-возрастных влияний, которые определяют доминирующие механизмы соматизации и характер аффективных нарушений.

3. Сложная структура ПСРГ предполагает комплексный характер терапевтических воздействий с обязательным сочетанием психо- и фармакотерапии, которая определяется особенностью аффективного статуса и доминирующими механизмами соматизации.

Практическая значимость результатов исследования. Результаты работы имеют непосредственное значение как для психиатрической, так и общемедицинской практики. Дана клиническая характеристика ПСРГ, что позволит оптимизировать диагностику данных состояний. Определены закономерности их начала, течения и исхода. Предложена систематика клинических вариантов ПСРГ и выявлены факторы риска их развития, что позволяет осуществлять дифференцированные подходы к терапии, реабилитации, способствует совершенствованию прогноза.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003); на межрегиональных научно-практических конференциях «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике» (Иркутск, 2005, 2007, 2008); на научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии ГОУ ВПО НГМУ «Актуальные вопросы в психиатрии и наркологии» (Новосибирск, 2008); на «Школе молодых ученых-психиатров России» (Москва, 2009); на международной конференции «Приоритетные проблемы медицины» (Монголия, Улан-Батор, 2009); на региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск, 2010).

Апробация работы проведена 24 декабря 2009 г. на заседании Диссертационного совета НИИПЗ СО РАМН.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику амбулатории и отделений пограничных состояний Иркутского областного психоневрологического диспансера. Основные положения диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, кафедре психиатрии ГОУ ДПО Иркутского ГИУВа Росздрава.

Публикации. По теме исследования опубликовано 15 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 311 источников, в том числе 135 отечественных и 176 зарубежных авторов, приложения, содержащего 13 таблиц и 19 рисунков. Основной текст диссертации иллюстрирован 38 таблицами и 1 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Среди госпитального контингента пациентов пограничного профиля патологические реакции горя с преобладанием в клинической картине сома-тизированных симптомов — патологические соматизированные реакции горя - встречаются в 7,7 % наблюдений, а среди контингента пациентов, наблюдающихся в психоневрологическом диспансере, — в 5,9 % случаев.

2. В клиническом течении ПСРГ выделяются следующие этапы:

1) острейший - с явлениями аффективно-шокового реагирования и острого горя, продолжительностью до 30—40 минут; 2) острый - с клиникой состояния по типу «эмоционального паралича» и «гиперстетически-гиперпатических эмоциональных реакций (средняя продолжительность 8,0±2,1 дня); 3) этап формирования ПСРГ — сочетание симптомов травматического стресса с прогрессирующей соматизацией аффективных (депрессивных, тревожных) расстройств и расширением соматоформных нарушений (6,0±2,2 месяца); 4) этап «развернутых» проявлений - с персистирующим течением аффективных, соматоформных в виде соматизированных, депрессивных, тревожных либо истероконверсионных расстройств, а также симптомов травматического стресса (2,2±0,2 года); 5) отдаленный этап ПСРГ— с редукцией либо персистированием психопатологических расстройств и соматических дисфункций (в среднем срок катамнестического наблюдения 3,8±0,8 года).

3. Клиника ПСРГ характеризуется дифференцированным сочетанием аффективных (депрессивных, тревожных), соматоформных и диссоциативно-конверсионных нарушений, а также явлений травматического стресса. На основе клинико-статистического (факторного) анализа их семиологии были выделены три клинических варианта патологической соматизированной реакции горя: депрессивно-соматоформный (37,2 %), тревоэюно-соматоформный (30,2 %), дистгшико-конверсионный (32,4 %).

3.1. Депрессивно-соматоформный вариант отличают в острейшем периоде аффективно-субшоковое реагирование с незначительны преобладанием гиперкинетического типа, в динамике которого постепенное развитие с длительным наблюдением в общемедицинском звене; на развернутом этапе -выраженность классических меланхолических симптомов, отражающих «витальный» регистр депрессии, и динамическая связь соматоформных (в форме вегетативной дисфункции ЖКТ) и депрессивных (депрессивная соматизация) симптомов, включение в клиническую картину множественных симптомов травматического стресса,

3.2. Для тревожно-соматоформного варианта характерны в острейший период редкость аффективно-субшоковых форм реагирования, частота паникоподобных состояний, а на развернутом этапе - преобладание симптомов соматической тревоги на фоне тревожно-депрессивного аффекта и связь соматоформных симптомов (в форме соматоформной вегетативной дисфункции ССС системы и органов дыхания) с тревогой (тревожная соматизация), невыраженность и единичность симптомов травматического стресса («притупленность» эмоций).

3.3. Дистшшко-конверсионный вариант характеризовался на острейшем этапе аффективно-шоковыми реакциями с доминированием гиперкинетического типа и синкопальноподобными состояниями в остром периоде, наличием латентного периода с нормативным гореванием и постепенным становлением развернутой реакции с расширением истероневротической и соматоформной симптоматики, в том числе на фоне «годовщинных» реакций, с преобладанием хронифицированной дистимии, ассоциированной с конверсионными и соматоформными нарушениями (истероконверсионная соматизация), отсутствием в клинической картине симптомов травматического стресса, частотой трансформации в постреактивное развитие личности при хрони-фикации (хроническое изменение личности по МКБ-10).

4. Выделенные клинические варианты ПСРГ отличаются не только кли-нико-феноменологическими характеристиками, но и особенностью семейного фона, индивидуально-личностными и социально-психологическими характеристиками больных. При этом обнаружены следующие факторы клинической вариативности ПСРГ.

4.1. Предиспонирующая роль пре- и инволюционного возрастов для формирования ДС варианта и преимущественное значение конституционально-личностной предиспозиции (pathos) для ТС и ДК вариантов.

4.2. Значимость объекта утраты, особенности его смерти и взаимоотношений с пациентом; для ДС варианта наибольшую актуальность имела ситуация утраты партнера и перспектива одиночества; для ТС варианта - утрата родителя с потерей чувства защищенности и опеки либо сиблинга, предполагающая отождествление с умершим; для ДК варианта - дисгармонические отношения с объектом утраты.

4.3. Объединяющими факторами, свойственными всем клиническим вариантам ПСРГ (факторы риска), являются преимущественно женский пол больных (в соотношении 8:1); личностно-психологические особенности больных (алек-ситимия, аффективная ригидность и экстрапунитивная направленность реагирования).

5. Тактика терапии и реабилитации ПСРГ определяется особенностями аффективного статуса и доминирующим механизмом соматизации.

5.1. При ДС варианте основное значение имеет психофармакотерапия, базисными препаратами которой являются антидепрессанты мультимодального действия (трициклические, венлафаксин) в комбинации с «малыми» нейролептиками (этаперазин, тералиджен) либо транквилизаторами.

5.2. При ТС варианте предпочтительна комплексная терапия: монотерапия СИОЗС либо алпразоламом в сочетании с когнитивно-поведенческой психотерапией.

5.3. При ДК варианте наибольшую эффективность показала комплексная терапия ССОЗС (тианептин) в сочетании суггестивной психотерапией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В современных классификационных системах МКБ-10 и DSM-IV психические расстройства, связанные с реакцией личности на смерть близких, рассматриваются в категории недостаточно дифференцированных форм «расстройств адаптации». Между тем все большее распространение приобретает парадигма «патологического горя», предполагающая особый характер и тяжесть данного рода психогении, что влечет выраженные психопатологические и соматические изменения. (Цубрович А. В., 1999; Андрющенко А. В., 2000; Дубницкая Э. Б., 2000; Никишова М. Б., 2000, 2001; Баранская И. В., 2003; Horowitz M., 1993; Prigerson H. et al., 1995; Geis H. K. et al., 1998; Naka-mura Y., 1999). Современный патоморфоз психических расстройств (Ковалев В. В., 1989; Ромасенко JI. В., 1993), выраженность в их структуре симптомов ПТСР (Андрющенко А. В., 2000; Волошин В. М., 2004; McDermott О. D. et al., 1997; Silverman G. К. et al., 2001) определяют клиническую вариативность данных форм, нередко с преобладанием соматизирован-ных психопатологических нарушений, а также вегетосоматических дисфункций. Врачами общей практики такие соматизированные варианты реакции горя воспринимаются как преимущественно соматические расстройства, а сопутствующие психические нарушения — как естественная реакция личности на психотравмирующие события, не требующие самостоятельной терапии. Как следствие, больные не получают адекватной диагностической оценки и соответствующего лечения (Вертоградова О. П., 1984; Степанов И. Л., 1991; Михайлова H. М., 1996; Цубрович А. В., 2001; Баранская И. В., 2003; Parkes С. М., 1969; Mammen S., 1979; Cowan M. E. et al, 1985; Opie N. D. et al., 1992; Dittmann R. W., 1994; Biondi M. et al., 1996; Alexopoulos G. S., 2001; Weisberg R. B; et al., 2002; Wiles R. et al., 2002).

В связи с этим настоятельную необходимость приобретают исследования, направленные на более четкую клиническую дифференциацию сомати-зированных вариантов реакции горя, изучение их распространенности, психопатологической структуры и клинической динамики, факторов риска их развития, а также исходов. Нуждаются в уточнении принципы психофарма-ко- и психотерапии, социальной реабилитации, а также критерии прогноза и меры превенции данных состояний.

Целью данного исследования явилось определение клинико-психопатологических и динамических особенностей патологической сомати-зированной реакции горя, а также индивидуально-личностных и социально-психологических факторов риска их развития для совершенствования терапии, реабилитации, превенции.

Задачи исследования включали: 1) изучение учтенной болезненности соматизированных вариантов реакций горя по материалам Иркутского областного психоневрологического диспансера; 2) выявление клинических закономерностей начала, течения и исхода данных состояний; 3) построение систематики клинических вариантов соматизированных реакций горя с учетом клинико-патогенетических закономерностей их формирования; 4) разработку дифференцированных подходов к терапии, превенции и реабилитации в зависимости от выделенных клинических вариантов.

Всего изучено 133 случая соматизированной реакции горя, из них пациентов мужского пола было 19, женского - 114 чел. Соотношение мужчин и женщин составило 1:6.

Выделялись две выборки больных.

Амбулаторная» (47 чел., в том числе 9 мужчин и 38 женщин, соотношение 1:4,2), включающая случаи амбулаторного наблюдения, анализ которых осуществлялся в основном по материалам медицинской документации (амбулаторные и стационарные карты психодиспансера и территориальных поликлиник, выписки из историй болезни соматического стационара) и диагностического интервьюирования. Изучение данной группы позволяло оценить распространенность и социально-демографические характеристики соматизированных форм реакций горя.

Стационарная» (86 чел. - 10 мужчин и 76 женщин, соотношение 1:8), включающая больных, изученных лично в процессе стационарного наблюдения и лечения в клинике неврозов и психотерапии ИГМУ, на протяжении не менее двух госпитализаций. Это позволяло осуществлять унифицированное клинико-психопатологическое исследование больных. Распространенность реакций горя с наличием соматизированных форм психопатологических нарушений, т. е. патологической соматизированной реакции горя (ПСРГ) среди стационарного контингента больных пограничного профиля составила 7,6 %.

Критерием включения пациентов в изучаемую группу было развитие и персистирование патологической реакции горя с доминированием соматизированных нарушений и вегетосоматических расстройств в ответ на смерть близких (супруга/супруги, детей, родителей, сиблинга), с наличием периода динамического наблюдения не менее 1 года.

Основным методом исследования являлся клинический (клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический), дополненный применением клинических шкал и опросников в диагностике и клиническом анализе. В качестве оценочных инструментов применялись шкалы депрессии и тревоги Гамильтона (HDRS, HARS), тест соматизирован-ного расстройства (SOMS), алекситимии (TAS), опросник влияния травматических событий Горовица, опросник тревожности Спилбергера-Ханина, Томский опросник ригидности Г. В. Залевского (ТОРЗ). Также проводилась клинико-патопсихологическая оценка статуса больных по тесту MMPI. При выяснении анамнестических сведений отдельному анализу были подвергнуты данные семейного анамнеза, динамика личностных особенностей больных как в доманифестный период, так и на этапе актуального состояния.

В динамике патологических соматизированных реакций горя согласно результатам клинико-анамнестических, катамнестических исследований и кли-нико-динамического анализа были выделены следующие закономерные этапы.

1. «Острейший» с аффективно-субшоковыми формами реагирования. Продолжительность данного этапа составила 30—40 минут.

2. «Острый» с клиникой состояний по типу «эмоционального паралича» и «гиперестетически-гиперпатических эмоциональных реакций» (Корнетов Н. А., 1993), его продолжительность составила от 3 до 12 дней (средняя продолжительность 8,0±2,1 дня).

3. Этап «формирования ПСРГ» — сочетание симптомов травматического стресса или «собственно горя» с аффективной и «развертывающейся» полиморфной соматоформной симптоматикой, продолжительность его составила от 4 до 9 месяца (средняя продолжительность 6,0±2,2 месяца).

4. «Этап развернутых расстройств» с преобладанием соматоформных в виде соматизированных депрессивных, тревожных либо истероконверсивных расстройств на фоне сохраняющейся персистирующей аффективной симптоматики легкой и умеренной степени выраженности, а также симптомов посттравматического стресса, что определяло дальнейшее углубление дезадаптации больных. Продолжительность данного этапа в рамках изученной группы больных составила до 2,5 года. Средняя продолжительность составила 2,2±0,2 года.

5. «Отдаленный» этап: 1) с редукцией расстройств, 2) персистировани-ем психопатологических расстройств, в том числе с формированием постреактивного развития личности, 3) с «психосоматизацией» клиники. Сведения о продолжительности данного этапа ограничивались сроком катамнестиче-ского наблюдения (3—5 лет, средняя продолжительность 3,8±0,8 года).

Для изучения психопатологической структуры развернутого этапа патологической соматизированной реакции горя клиническая картина всех изученных случаев (86 больных) были подвергнуты статистической обработке с применением факторного анализа как метода автоматической классификации.

Выделены следующие клинические варианты патологической соматизированной реакции горя: депрессивно-соматоформный - 32 наблюдения

37,2 %); тревожно-соматоформный — 26 наблюдений (30,2 %); дистимико-конверсионный - 28 наблюдений (32,6 %).

Депрессивно-соматоформный вариант отличало отсутствие случаев острой манифестации. Начало расстройства, как правило, было острое (17 -53,1 %) с коротким латентным периодом (либо без такового), после трагического события, подострое начало наблюдалось в 15 случаях (46,9 %). Непосредственно вслед за психогенией в 1/2 случаев (50,0 %) наблюдались аффективно-субшоковые формы реагирования с примерно равным распределением гипер- (9 - 28,1 %) и гипокинетических (7 - 21,9 %) вариантов соответственно. Доминирующим аффективным фоном при этом с начала патологического реагирования являлась депрессия, однако в остром периоде в клинической картине более чем в 1/3 случаев (34,4 %) был представлен и аффект тревоги, в том числе с наличием тревожно-фобических расстройств. На этом фоне проявлением соматизации являлись синкопальноподобные состояния, явления психогенной одышки и иные конверсионные нарушения. Собственно развернутые формы соматизированной реакции утраты формировались постепенно, вследствие динамического усложнения симптоматики, со все большим углублением депрессии и расширением соматизированных симптомов. На этапе развернутой реакции доминировала умеренная депрессия с преобладающим тоскливым либо тоскливо-тревожным аффектом. Суммарный средний балл шкалы депрессии Гамильтона при этом превышал таковой шкалы тревоги, однако различия не достигали уровня статистической достоверности. Особенностью депрессивных состояний являлась представленность классических меланхолических симптомов, отражающих «витальный» регистр депрессии - ангедонии, психического и моторного торможения со снижением работоспособности и активности, переживания вины и идеи отношения, пессимистической оценки будущего, депрессивных обсессий, суицидальных мыслей и фантазий, субъективного снижения памяти, а также «соматического» паттерна — снижения массы тела и либидо, редукции аппетита, спастических запоров, расстройств сна, в том числе с поздней инсомни-ей и нередким углублением депрессии по утрам, нарушения менструального цикла. У 3Л пациентов выявлялась депрессивная деперсонализация с элементами психической анестезии. Отражением травматических переживаний в структуре депрессии были достоверно более выраженные среди пациентов данной группы явления образного ментизма при засыпании (пункт 6 опросника Горовица). Депрессии сопутствовали для данного клинического варианта (при р<0,05) преимущественно выраженные явления витальной астении и симптомы соматоформной вегетативной дисфункции, преимущественно желудочно-кишечного тракта. Следовательно, круг соматоформных симптомов в рамках данных состояний включал проявления преимущественно истеро-конверсионной и тревожной соматизации на начальных этапах заболевания, а в дальнейшем течении все больший удельный вес занимали симптомы депрессивной соматизации. Уже в начале развернутого этапа патологической соматизированной реакции горя больные в случаев обнаруживали ипохондрическую фиксацию, однако более характерен был свойственный сомато-формным расстройствам паттерн отрицания психологической обусловленности соматических симптомов, что способствовало в большинстве случаев длительному необоснованному наблюдению и лечению в общесоматическом звене. Наиболее часто диагностировалась сосудистая патология (вегетососу-дистая дистония, артериальная гипертензия) и патология желудочно-кишечного тракта.

Анализ внутригрупповых корреляций усредненных суммарных показателей шкалы депрессии, тревоги Гамильтона и соматизации (по данным 80М8) показал статистически значимые позитивные корреляции между всеми признаками, но коэффициент корреляции показателей шкалы депрессии и соматизации был выше, чем между показателями шкал депрессии и тревоги, а также тревоги и соматизации. Это подчеркивает связь соматоформных нарушений с депрессивным аффектом и подтверждает обоснованность обозначения данного варианта как депрессивно-соматоформного.

Тревожно-соматоформный вариант характеризовался редкостью аффективно-шоковых форм реагирования на острейшем этапе психогении (по 2 случая - 7,7 % с гипо- и гиперкинетическим вариантами). Также были не характерны состояния с продолжительным латентным периодом, однако число случаев с острым началом заболевания после некоторого латентного периода и вслед за дополнительной психогенией (по механизму «искания сюжета») было наибольшим относительно иных вариантов — 15 (57,7 %), подострое - в 11 случаях (42,3 %). Среди ранних симптомов, которые наблюдались в половине случаев и сохранялись на всем протяжении заболевания, были тревож-но-фобические раптусы (панические атаки) с выраженными вегетативными расстройствами, а также проявления соматической тревоги. Конверсионные и диссоциативные расстройства в остром периоде психотравмы встречались относительно редко. На этапе развернутой патологической соматизирован-ной реакции горя преобладал тревожный и тревожно-депрессивный аффект, при этом уровень тревоги (согласно суммарному среднему баллу по шкале Гамильтона) существенно превышал уровень депрессии (р<0,05). В то же время средние суммарные показатели шкалы депрессии Гамильтона в группе больных с первым и вторым клиническим вариантами ПСРГ существенно не отличались. В большинстве случаев в динамике формировался тревожно-депрессивный фон без отчетливых классических «меланхолических» и «соматических» симптомов, который определял аффективные расстройства на всем протяжении ПСРГ. Менее выраженным проявлениям депрессии сопутствовала характерная для посттравматического стресса «притупленность» эмоций (пункт 14 опросника Горовица), связанных с травматическим собыI тием, наиболее ярко проявляющаяся среди пациентов данной группы с достоверными различиями относительно первой клинической группы. На этом фоне в клинической картине доминировали тревожные и истероконверсионные соматизированные симптомы, в большей части случаев сопровождающиеся элементами агорафобии и избегающим поведением. Преобладала симптоматика соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Статистически достоверно, относительно других клинических вариантов, превалировали симптомы вегетативной активации вне панических атак, в том числе объективно регистрируемое побледне-ние/покраснение кожных покровов, эпизоды головокружения, переживание затруднения дыхания и инспираторной одышки (р<0,05). Пациенты с тре-вожно-соматоформным клиническим вариантом обнаруживали наиболее выраженный (относительно иных клинических вариантов ПСРГ) ипохондрический паттерн реагирования (42,3 %), который отчетливо проявлялся в половине наблюдений и определял обращение к интернистам в период, предшествующий актуальной психогении, а таюке в большей части случаев - непосредственно вслед за психической травмой.

Наиболее распространенными диагнозами также были неглубокие сосудистые нарушения (вегетососудистая дистония, артериальная гипертензия) или функциональные расстройства со стороны сердца, которые определялись во всех случаях. Реже диагностировалась патология ЖКТ, органов дыхания, радикулит.

Внутригрупповые корреляции усредненных суммарных показателей шкалы депрессии, тревоги Гамильтона и соматизации (по данным Б ОМ 8) имели статистически значимые позитивные связи лишь между показателями шкалы депрессии и тревоги, а между показателями шкалы депрессии и соматизации, а также тревоги и соматизации коэффициенты корреляции не достигали уровня статистической значимости. При этом 90 % уровня значимости (р<0,1) достигала корреляция между тревогой и соматизацией, в то время как между депрессией и соматизацией коэффициент корреляции был наиболее низким (соотношение между коэффициентом корреляции тревога-соматизация и депрессия-соматизация - 7:1). Такие особенности подтверждают преимущественную связь соматизированных симптомов с тревожной компонентой аффекта (в рамках тревожно-депрессивного расстройства) и оправдывают определение варианта как тревожно-соматоформного.

Дистгшико-конверсгюнный вариант ПСРГ отличала высокая частота манифестации заболевания после продолжительного латентного периода с нормативным гореванием (10 - 35,7 %). Непосредственно вслед за трагическим событием, также как и среди пациентов первого клинического варианта, нередко возникали аффективно-субшоковые реакции (9 - 32,1 %), преимущественно гиперкинетические (6-21,4 %), гипокинетические встречались в 3 случаях (10,7 %). На начальном этапе ПСРГ доминировали, прежде всего, диссоциативные и истероконверсионные нарушения: эмоциональный ступор с сужением сознания, синкопальноподобные состояния, истерические стигмы. Преобладающим аффективным фоном был тревожно-депрессивный, однако тревожно-фобические расстройства наблюдались редко. В динамическом плане наиболее характерным было постепенное расширение и углубление истероневротической и соматоформной симптоматики.

На этапе развернутого заболевания наиболее распространенным аффективным фоном была дистимия либо хронифицированная гипотимия легкой степени (длительностью менее 2 лет), как правило, с выраженными проявлениями эмоциональной несдержанности, слезливости, раздражительности. Средние суммарные показатели шкал тревоги и депрессии Гамильтона в данной группе были достоверно ниже соответствующих показателей пациентов с депрессивно-соматоформным и тревожно-соматоформным вариантами ПСРГ (р<0,05). В структуре аффективных состояний даже более часто, чем при тревожно-соматоформном клиническом варианте ПСРГ, наблюдались такие «классические» депрессивные нарушения, как чувство вины и суицидальные мысли и фантазии. Однако, в отличие от клиники депрессивно-соматоформного варианта ПСРГ, они имели качественные особенности. Чувство вины носило не общий, глобальный характер, а касалось какого-либо иногда единичного) эпизода жизни, при этом данные переживания всегда сопровождались указаниями на обстоятельства, оправдывающие пациента. Суицидальные переживания имели форму ярких фантазий, содержанием которых была встреча и общение с умершим после совершения им суицидальных действий. Они сопровождались демонстративными действиями с призывами к богу и требованием послать смерть либо рассуждениями о праве человека на эвтаназию и апелляцией к близким в соответствующей помощи. Явления ангедонии обнаруживали более половины пациентов, но достаточно редкими были «соматические» проявления депрессии. Расстройства сна, снижение аппетита, массы тела, суточные колебания состояния наблюдались достоверно реже, чем в структуре двух других клинических вариантов (р<0,05). Также реже наблюдались выраженные проявления астении. Крайне редко в клинической картине данного варианта ПСРГ имели место пароксиз-мальноподобные тревожные расстройства. В кругу соматоформных симптомов на первый план выступали явления вегетативной активации, признаки которой однако имели рассеянный характер, без отчетливо выраженного «максимально эксплуатируемого звена», а также истероконверсионные сома-тизированные расстройства, в том числе сенсорные и моторные нарушения, в частности афония, а также полиморфные алгии. В случае дистимико-конверсионного варианта ПСРГ средние суммарные значения депрессии и тревоги (по шкале Гамильтона) были равными и наиболее низкими, а усредненный суммарный показатель соматизации (80МБ) существенно не отличался от такового для других вариантов ПСРГ. Выявлены позитивные статистически достоверные внутригрупповые корреляции между проявлениями депрессии и тревоги (по показателям шкалы Гамильтона), а также депрессии и соматизации (показатели ЗОМБ). Коэффициент корреляции между показателями тревоги и соматизации не достигал уровня статистической достоверности, что свидетельствует о большей связи соматизированных симптомов с симптоматикой депрессии (в рамках истерической дистимии), нежели тревоги.

Заключительная часть работы имела патогенетическую направленность, которая сводилась к выяснению отдельных клинико-патогенетических закономерностей формирования выделенных клинических вариантов ПСРГ. В соответствии с данными современных исследований (Тарабрина Н. В. и др., 2004; Косова Е. Г., 2005) анализу подвергнуты: 1) социально-средовые; 2) биологические; 3) индивидуально-психологические факторы риска патологической соматизированной реакции горя.

Полученные данные позволяют заключить, что ПСРГ в большей степени свойственны контингенту лиц женского пола, с преимущественно средним и высшим образованием. Как общую особенность этих больных следует отметить неустойчивый уровень семейной адаптации, о чем говорит высокая частота повторных браков. Отражением характера социальной адаптации, связанных с преморбидными личностными особенностями, могут служить установленные различия в числе лиц, имеющих 3 и более детей, количество которых среди пациентов с дистимико-конверсионным вариантом ПСРГ было достоверно большим, чем среди пациентов с тревожно-соматоформным вариантом, где таковые отсутствовали вообще.

Средний возраст пациентов к началу заболевания среди лиц женского пола приближался к пре- и инволюционному, а среди мужчин - был около 30 лет. Лишь пациенты с депрессивно-соматоформным вариантом вне зависимости от пола к моменту заболевания имели возраст, приближающийся к 40 годам. По этому параметру они достоверно отличались от группы с тревожно-соматоформным вариантом ПСРГ, пациенты которой как в целом, так и раздельно (женщины и мужчины) были к началу заболевания моложе. Кроме того, средний возраст начала заболевания пациентов мужского пола с дистимико-конверсионным и тревожно-соматоформным вариантами был гораздо моложе, чем у женщин, причем в рамках тревожно-соматоформного варианта эти различия достигали статистической значимости (р<0,05).

Таким образом, при формировании ПСРГ у лиц женского пола можно отметить предиспонирующую роль пре- и инволюционного возрастных периодов. В случае депрессивно-соматоформного варианта данная закономерность в какой-то степени распространяется и на мужчин. Патологические со-матизированные реакции горя с клиникой дистимико-конверсионного варианта, и особенно тревожно-соматоформного у лиц мужского пола, развиваются, как правило, в более молодом возрасте, когда влияние кризового инволюционного возрастного периода исключается.

При изучении семейного фона пациентов с ПСРГ выявлена высокая частота отягощения семейного анамнеза психическими расстройствами, преимущественно пограничными формами (расстройства личности, алкоголизм). Наиболее часто психическая патология диагностировалась среди родственников первой степени родства пациентов с тревожно-соматоформным вариантом (100,0 %) с превалированием в структуре патологии алкоголизма по мужской линии. Реже психические расстройства, в том числе и мужской алкоголизм, регистрируются в семьях пациентов с депрессивно-соматоформным вариантом. Статистическая значимость различий предполагает существенно больший вклад фактора наследственной предрасположенности в манифестацию тревожно-соматоформного и отчасти дистимико-конверсионного вариантов ПСРГ по сравнению с депрессивно-соматоформным.

Наличие и распространенность психопатологических нарушений в раннем детском возрасте (наклонность к невротическим реакциям детского возраста, детская впечатлительность и детские страхи) среди пациентов с депрессивно-соматоформным вариантом встречались также достоверно реже. Следовательно, в манифестации ПСРГ у больных с тревожно-соматоформным и дистимико-конверсионным вариантами можно выделить большее значение конституционально-личностной предиспозиции - Pathos (Снежневский А. В., 1982), а у пациентов с депрессивно-соматоформным — возрастного (инволюционного) фактора.

Микросоциальные условия в раннем детском возрасте вне зависимости от клинического варианта с высокой частотой характеризовались как неблагоприятные с воспитанием в неполной семье (треть случаев), в условиях гипо-опеки (треть случаев). В то же время гиперопека со стороны родителей достоверно чаще встречалась в семьях пациентов с дистимико-конверсионным вариантом при сравнении с депрессивно-соматоформным.

Нередко в анамнезе пациентов с ПСРГ (половина пациентов с дистимико-конверсионным, одна треть пациентов с депрессивно-соматоформным, а также почти четверть больных с тревожно-соматоформным вариантами) выявляются предшествующие траурные событии, способствующие формированию реакции горя, как правило, менее интенсивной, чем актуальная. Клиника предшествующих реакций у пациентов с дистимико-конверсионным и депрессивно-соматоформным вариантами во многом соответствовала актуальному состоянию, т. е. формы реагирования носили устойчивый характер и реализовались по типу «клише». Это подтверждается распространенностью диссоциативных нарушений в структуре предшествующих реакций преимущественно среди пациентов с дистимико-конверсионным вариантом, различиями в выраженности депрессии и тревоги в аффективном звене прошлых реакций, между депрессивно-соматоформным вариантом (депрессия) и дистимико-конверсионным (тревога) вариантом, при тождестве проявлений соматоформ-ных нарушений и соматовегетативных дисфункций. При формировании тре-вожно-соматоформного варианта частота предшествующих реакций в анамнезе пациентов наименьшая, а их клиническая картина чаще отлична от актуального состояния, хотя бы в характере аффективного звена, в анамнезе, как правило, преобладала гипотимия в противовес тревоге в актуальном статусе.

Изученные группы пациентов дифференцируются и по характеру объекта утраты и особенностям его смерти. Среди пациентов с депрессивно-соматоформным вариантом реакция горя чаще возникала в ответ на смерть супруга (более половины наблюдений), а у пациентов с тревожносоматоформным - родителя или сиблиига (р<0,05). Данные различия можно связать с возрастом манифестации ПСРГ, который среди пациентов с депрес-сивно-соматоформным вариантом был значимо старше. В то же время нельзя полностью исключить значение объекта утраты и отношения к нему пациентов (семантика утраты) в оформлении клиники ПСРГ. Нельзя исключить, что реакции на смерть родителя вследствие утраты чувства защищенности и опеки или сиблинга вследствие отождествления с ним в большей степени индуцируют переживание тревоги (тревожно-соматоформный вариант), а супруга (утрата партнера) - депрессии (депрессивно-соматоформный варианта). По характеру взаимоотношений с объектом утраты, которые предшествовали смерти, у пациентов с дистимико-конверсионным вариантом более часто имели место дисгармоничные отношения, а у пациентов с тревожно-соматоформным вариантом характеризовались охлаждением с объектом утраты- перед его смертью.

Личностные особенности пациентов с ПСРГ чаще характеризуются акцентуированными чертами, при этом среди пациентов с дистимико-соматоформным вариантом с большей частотой были представлены черты кластера В, особенно при сравнении с пациентами с тревожно-соматоформным вариантом.

Представляется, что устойчивый характер психогенного реагирования среди больных с депрессивно-соматоформным и дистимико-конверсионным вариантами и менее стабильные формы реагирования при тревожно-соматоформном варианте, а также различия в ситуации утраты и отношений с объектом отражают связь: в первом случае — с некими ригидными личностными тенденциями, во втором — с иными, в большей степени ситуативными влияниями.

Исследование посредством опросника MMPI в группе с депрессивно-соматоформным вариантом выявило выраженную дисгармоничность — сосуществование депрессивных тенденций и аффективной ригидности с недоверием, стремлением соотносить собственные затруднения с чужими недостатками, недоброжелательным отношением. Профиль ММР1 пациентов с тре-вожно-соматоформным вариантом свидетельствовал о постоянной внутренней тревоге и напряжении с чувством вины, что можно связать со скрытой антисоциальной направленностью и наклонностью реализовать экстрапуни-тивные тенденции посредством индукции у окружающих чувства вины и тревоги. Профиль ММР1 пациентов с дистимико-конверсионным вариантом отражал также наличие асоциальных тенденций (возможно, ограниченных только ближайшим окружением), которые маскируются или проявляются социально приемлемым образом, в том числе путем использования соматических жалоб для давления на окружающих (врачей, родственников). Таким образом, установлена общая тенденция актуального статуса пациентов с ПСРГ — экстрапунитивная направленность личностного реагирования, которая в случае первого клинического варианта сочеталась с аффективной ригидностью, второго — тревожностью как чертой личности, третьего - конверсионным выражением посредством соматических жалоб.

Исследование личностной и ситуативной тревожности пациентов с ПСРГ с помощью опросника Спилбергера-Ханина выявило умеренный уровень ситуативной и высокий уровень личностной тревожности вне зависимости от клинического варианта. Корреляции шкал ММР1 и показателей ситуативной и личностной тревожности можно было трактовать в аспекте формирования патологического цикла, включающего опосредованную утратой ги-потимию, которая в связи с наклонностью к экстрапунитивному реагированию и импульсивностью способствовала нарушению социальной адаптации, а это, в свою очередь, усиливало личностную тревожность, влекло самоупреки, самообвинение, углубляя гипотимию и формируя стойкое патологическое состояние, ещё больше нарушающее социальную адаптацию.

Согласно литературным данным, одним из факторов, определяющих преобладание соматизированных психопатологических расстройств в клинической картине, является алекситимия. Большинство пациентов с ПСРГ обнаруживали алекситимический тип личности (согласно Торонтской алекси-тимической шкале), причем выраженность алекситимии коррелировала как с депрессией, так и тревогой. Наиболее тесные связи алекситимия имела с такой личностной детерминантой пациентов с ПСРГ, как ригидность аффекта (по данным регрессионного анализа).

Результаты изучения посредством Томского опросника ригидности Г. В. Залевского (ТОРЗ) позволили отметить выраженные проявления сим-птомокомплекса ригидности как характерные для всех больных с ПСРГ. При этом у пациентов с ДК вариантом высокие показатели шкал СКР, АР, CP указывали на реализацию ригидности на личностном уровне, у пациентов с ДС вариант являлись преморбидной личностной особенностью, а в группе с ТС вариантом ригидные тенденции особенно четко обнаруживались в структуре собственно патологического состояния, т. е были обусловлены психо-генно-невротическим комплексом. Также как и алекситимия, симптомоком-плекс ригидности (по данным ТОРЗ) обнаруживал связь (регрессионный анализ) с ригидностью аффекта (MMPI) и соматизацией (MMPI).

У пациентов с депрессивно-соматоформным вариантом ПСРГ эту связь можно объяснить наличием вследствие аффективной ригидности застойного, имеющего тенденцию к распространению на соматопсихическую сферу ги-потимного аффекта, что определяет основной механизм формирования клинической картины - депрессивную соматизацию.

При тревожно-соматоформном варианте ПСРГ выявляются иные механизмы формирования клинической картины. Основное значение имеет ригидный тревожный аффект как личностная характеристика (положительная связь с ММР17), а не депрессия (отрицательная связь ММР11). Тревога вследствие конверсии (MMPI 3) проявляется преимущественно в соматопси-хической сфере — тревожная соматизация.

В случае дистимико-конверсионного варианта основное значение следует придавать ригидным асоциальным установкам, которые на фоне психогении определяют тенденцию к получению первичной и вторичной выгоды, а соматические жалобы используются для давления на окружающих — конверсионная соматизация.

Также по данным регрессионного анализа установлено, что алексити-мия у пациентов с ПСРГ слабо взаимодействует с симптомокомплексом ригидности. Это находит объяснение в предположении, что имеет место связь главным образом, с ригидным аффектом, являющимся лишь частью общего симптомокомплекса психической ригидности, с иными элементами психической ригидности алекситимия не связана.

Подводя итог анализу некоторых патогенетических факторов, имеющих значение в формировании и клинической вариативности ПСРГ, можно отметить прежде всего преимущественно женский пол пациентов с наличием общих личностных качеств - сочетание алекситимии, аффективной ригидности с наклонностью к экстрапунитивному реагированию. Согласно полученным данным, ригидность аффекта и алекситимия имеют тесные связи с наклонностью к формированию соматизированных психопатологических симптомов, поэтому они определяются как факторы, предрасполагающие к формированию ПСРГ. Различия в интрапсихических механизмах соматизации (депрессивная, тревожная и конверсионная) определяют формирование различных клинических вариантов ПСРГ. В свою очередь, конкретные интрапсихические механизмы формирования клиники ПСРГ связаны с взаимодействием множества факторов (биологических, личностно-психологических,. ситуативных). Для депрессивно-соматоформного варианта можно отметить значение возраста и инволютивных изменений, определяющих ригидность в эмоциональной сфере, а также характер и семантику утраты, как правило, партнера. Для тре-вожно-соматоформного и дистимико-конверсионного вариантов значение «почвы» — Pathos, с конституциональной наклонностью к невротическому peaгированию, а также иной характер и семантику утраты (родитель, сиблинг) -для первого варианта и особенности воспитания в детстве (гиперопека), что могло способствовать акцентуации личностных качеств кластера В, особенности взаимоотношений с близкими (дисгармонические отношения с объектом утраты) — для второго. Можно отметить и устойчивость форм реагирования в случае депрессивно-соматоформного и дистимико-конверсионного вариантов ПСРГ (тип «клише») и особый характер актуальной реакции у пациентов с тревожно-соматоформным вариантом (в том числе в связи с особенностью взаимоотношений с объектом утраты перед его смертью - охлаждение).

В динамике ПСРГ вне зависимости от клинического варианта прослеживаются три варианта течения и исхода.

1. С редукцией аффективных и соматизированных расстройств и прекращением наблюдения у психиатра, практическим восстановлением доболез-ненного уровня социального функционирования - 31 наблюдение (36,1 %).

2. С хроническим течением психопатологических расстройств, продолжающимся наблюдением психиатром, в некоторых случаях со снижением уровня социально-трудовой адаптации — 43 наблюдения (50,0 %).

3. С хронификацией состояния и «психосоматизацией» клиники, преимущественным наблюдением в общесоматическом звене, в единичных случаях с выраженным снижением социально-трудовой адаптации - 12 наблюдений (13,9 %).

В случае хронифицированного течения психопатологическая структура ПСРГ подвергается трансформации в ряде случаев с персистированием аффективных расстройств в форме дистимии либо рекуррентного депрессивного расстройства (10 - 23,3 %, чаще депрессивно-соматоформный вариант) либо персистирующим течением расстройств тревожного спектра - агорафобия с ПА, ГТР (4 — 9^3 %, все случаи тревожно-соматоформный вариант), формированием постреактивного развития личности (18 — 41,9 %, преимущественно дистимико-конверсионный вариант). В 6 наблюдениях (13,9 %) исходом ПСРГ являлось развитие стойкого паттерна аддиктивного поведения с диагностикой синдрома зависимости от алкоголя, в 5 случаях (11,6 %) происходило «вымывание» симптомов ПСРГ симптоматикой органического спектра вследствие церебрально-сосудистого процесса. Постреактивное развитие личности достоверно чаще (р<0,05) наблюдалось при дистимико-конверсионном варианте ПСРГ (осложненный прогноз).

Терапия патологических соматизированных реакций утраты должна носить комплексный характер с сочетанным психотерапевтическим и психофармакологическим воздействием.

Выделяются следующие принципы психотерапии: 1) установление доверительных отношений между психотерапевтом и пациентом; 2) разъяснение в доступной для пациента форме содержания горя; 3) поощрение вербального и невербального выражения горя; 4) обсуждение «избегающего поведения», расширение представлений больного о возможности «соматиза-ции» негативных эмоций и стимуляция «работы» с горем; 5) устранение социальной изоляции; 6) привлечение морально-нравственных, в том числе религиозных убеждений и чувств.

Выбор фармакологических средств определяется: 1) давностью утраты; 2) оценкой ведущего компонента аффективного звена, выраженности тревоги; 3) характером соматоформных жалоб и вегетосоматических дисфункций (выделение преимущественно депрессивного, тревожного или конверсионного варианта соматизации); 4) наличием или отсутствие поведенческих нарушений и патохарактерологических сдвигов.

Согласно полученным результатам в случае депрессивно-соматоформного варианта наиболее эффективно применение антидепрессантов (трициклических — мелипрамин, анафранил; «двойного действия» — вен-лафаксин) в сочетании с транквилизаторами как бензодиазепинового ряда (ре-ланиум, феназепам, алпразолам), так и небензодиазепиновых (атаракс, гран-даксин), а также невысоких доз атипичных антипсихотиков (кветиапин, рисперидон). При тревожно-соматоформном варианте предпочтительны антидепрессанты группы СИОЗС - флувоксамин, сертралин либо ССОЗС - тианеп-тин, в сочетании с транквилизаторами бензодиазепинового ряда — феназепам, реланиум, мезапам и «малыми» нейролептиками — тералиджен, этаперазин. Психофармакотерапия дистимико-конверсионного варианта предполагает назначение комбинация ССОЗС — тианептина в сочетании с невысокими дозами «малых» нейролептиков (предпочтительны неулептил, этаперазин).

175