Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пограничные психические, психосоматические нарушения, их психотерпевтическая коррекция у ветеранов локальных вооруженных конфликтов и членов их семей

РГ8 ОД 1 СЕН 1999

На правах рукописи

¿/2> ^¿Сг.^ ^

ЗУЙКОБА АННА АЛЕКСАНДРОВНА

ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ, ПСИХОСОМАТИЧЕСАКИЕ НАРУШЕНИЯ, ИХ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ У ВЕТЕРАНОВ ЛОКАЛЬНЫХ ВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТОВ И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ.

Специальности: 14.00.18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1999 г.

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор

В.В. Макаров

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Калинина

Кандидат медицинских наук, доцент

Н.Л. Бочкарева

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский научно-исследовательский институт

психиатрии МЗ РФ

Защита состоится «_»_1999 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К 0845204 при Новосибирском медицинском институте (630091, Новосибирск, Красный проспект, д. 52).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского медицинского института

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук И.А. Грибачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Вторая половина двадцатого века, особенно последнее десятилетие богаты на региональные военные конфликты, в которых принимали участие российские военнослужащие, это события в Афганистане, республиках Средней Азии, Северного Кавказа. Установлено, что до 95% участников военных действий в "горячих точках" страдают так называемыми посттравматическими стрессовыми расстройствами, которые приводят к социальной и психологической диэадаптаци, нарушению здоровья (Бехтерев В.М., 1956; Краснушкин Е.К., 1960, Ганнушкин П.Б., 1964; Свядощ A.M.,1366, Мякотных B.C., 1994, Новиков B.C., 1997, Решетников М.М., 1997, Снедков Е. В., 1997, Neylan Т.С., 1998, Roemer L., 1S98, Tomas G., 1998). Длительные физические перегрузки, недоедание, инфекции, нарушение цикла сон-бодрствование, а также постоянная угроза жизни, пожары, разрушения, потеря близких друзей, ощущение бессилия помочь им и чувство вины. Все это мощное патологическое влияние войны, оказывающее неблагоприятное воздействие на психику человека (Ганнушкин П.Б., 196-1; Березин Ф.Б., 1988, Александровский Ю.А.,1991). Конечно, с течением времени, срабатывают защитные механизмы, и организм приспосабливается к повышенным физическим и психологическим нагрузкам, однако, эта адаптация идет с повышенной нагрузкой на нервную систему. Еще более сложным является процесс возвращения к мирной жизни. Изменение всего уклада жизни, переоценка ценностей, недостаточное внимание со стороны общества, непризнание военных заслуг приводит к снижению самооценки и разочарованию. Социальная девиация является одним из главных факторов развития алкоголизма (Короленко Ц.П., 1988). Кроме того, актуализируются значимые переживания из прошлого военного опыта, в том числе и на бессознательном уровне в

виде тревожных сновидений, провоцируя злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами. Нельзя исключать последствия полученных травм, ранений приводящих к инвалидности в молодом возрасте. Подобное воздействие является травмирующим для любого человека и приводит к развитию посттравматических стрессовых расстройств (Ю.А. Александровский, 19Э1, A.A. Михайленко Л.И, 1992,Л.И. Югова 1994, A.A. Боченков, 1994, Appel J.W., 1946, Borus J.F., 1974, Burstein A., 1985, Gillespie R. 1991, Girolamo G., 1992, Hopkins J., 1999).

Исследования последних лет показали, что последствия участия в боевых действиях оказывают влияние не только непосредственно на военнослужащих, но и на их близких родственников, вызывая развития у них индуцированных психопатологических расстройств (Решетников М.М., 1997, Daniel L., 19Э6, Rosebush P.A., 13S8, Watson G.G., 1998). Почему психопатологические нарушения развиваются у близких родственников участников локальных конфликтов? Ветераны, возвращаясь домой с войны, приносят частицу этой войны в свою повседневную, мирную жизнь, в свою семью. Длительное воздействие сверхсильных стрессовых факторов приводит к деформации личностных структур, к формированию общих характерологических изменений (Краснушкин Е.К., 1960, Свядощ A.M., 1997, Снедксв Е.И., 1997). Появляется повышенная тревожность, недоверие к внешне спокойной окружающей обстановке, формируется постоянная готовность к немедленному действию. Участников локальных конфликтов отличает эмоциональная неустойчивость, вспыльчивость, раздражительность, тревожность, настороженность, повышенная ранимость, сложность в установлении межличностных контактов, обостренное чувство справедливости, максимализм в суждениях и поступках, склонность к реакциям протеста. Достаточно часто зти проявления достигают степени психопатологии. Раздражительность переходит в агрессию, озлоблен-

ность, приводящую к .шгипоциальному поведению в виде лнтиобщс;-ственных действий и криминальных эпизодов свидетельствуя о выраженной социальной дтядяптации. Важной проблемой для бывших участников локальных конфликтов и членов их семей является симптоматический алкоголизм и политоксикомания. Испольпуя алкоголь с седативной целью, дли борьбы с тревогой, беспокойством, устрашающими сновидениями они попадают в "порочный круг", усиливающий дизадалтацию. Аффективные нарушения в виде астено-депрессивных, тревожных и дисфорических проявлений свидетельствуют о высоком суицидальном риске. С этим связано то, что получило наззание «аутоагрессипнные тенденции», которые заключаются в желании уоить себя. Окшю 35% всех попыток самоубийства совершаю!-ся больными алкогслюмом (Короленко Ц.П., 193S). И все это, на фоне травматической патолоти (минно-взрывные травмы, сопровождающиеся контузией, повлекшие за собой ампутацию конечностей, нарушения зрения, слуха, плрезы, параличи, нарушения памяти и речи). Повышенная конфликт ность с окружающими, трансформация некоторых ценностей, снижение установки на профессиональную деятельность является причиной ухудшения семейных отношений. Для ветеранов боевых действии характерными стали многочисленные браки и разводы. Затяжные конфликты, постоянное пребывание членов семей участников локальных конфликтов в условиях "боевой" обстановки приводит к развитию психопатологических нарушений в виде психосоматических заболевании и невротических расстройств (Karen W.. 1996, Muesser К..Т, 1998).

Нарушения здоровья участников локальных вооруженных конфликтов проецируются и на их детей. Исследования состояния здоровья детей показали наличие органических заболеваний ЦНС, невротических расстройств, относительно большое число врожденных поро-

ков различных органов и систем, пограничных психических расстройств различной степени выраженности (Daniel L., 1996).

Вышеизложенное позволяет предположить наличие связи между, так называемым дйзадаптационным синдромом, которым страдают участники локальных вооруженных конфликтов и изменениями в состоянии здоровья их родных, т.е. процесса индуцирования. Участники боевых действий создают вокруг себя хроническую стрессовую ситуацию, которая вторично оказывает влияние на психическое и психосоматическое здоровье их родных. Формируется аддикция отношений, проявляющаяся созависимостью между ветеранами локальных конфликтов и членами их семей.

Психотерапия, как система психического воздействия на психику, а через нее и весь организм человека с целью лечения и профилактики заболеваний и состояний дезадаптации (Макаров В.В. 19S3). становится единственно действенным методом коррекции посттраематиче-ских стрессовых расстройств у ветеранов локальных конфликтов и членов их семей. Психотерапевтическая коррекция включает в себя установление контакта с больным (завоевание авторитета имеет особое значение для участников локальных конфликтов, привыкших подчиняться и выполнять приказы старших по званию), оздоровление среды, в которой живет больной человек, посредством устранения продолжающей действие психотравмирующей ситуации (Свядощ A.M., 1974, 1997). Где особое значение приобретают методы семейной психотерапии. Лечение должно носить этапный характер и по возможности быть комбинированным, с учетом occ5chi юстей личности больного и его отношения к тем или иным лечебным процедурам; содержать многочисленные приемы, модели, которые можно использовать в повседневной жизни. Особое внимание приобретают лечебные мероприятия, направленные на устранение психосоматического неблагополучия. Психотерапевтическая коррекция, с ее мощным информаци-

л

онным и эмоциональным попдсйствием приобретает первостепенное значение в когиплексо реабилитационных мероприятий дизадаптаци-ониого синдрома (Цвоткопп Л.С.,1985, Тополянский В.Д , 1986, Цыга-новБ.Д., Белкин А.И., Ояткина O.A., Меланин A.A., 1992, Шутов A.A., Шерман М.А., 1992, Югопп Л И., 1994, Мякотных B.C.,1994, Никонов. В.П. Козловский И.И., Слаоноп C.B., 1997).

Широкое распростраионие посттравматических стрессовых расстройств среди участникоо локальных вооруженных конфликтов, а также отсутствие в литературе четких данных о состоянии психического здоровья членов их семой, обусловили актуальность данного исследования. Кроме того, проподилось изучение роли процесса индуцирования в развитии пограничных психических и психосоматических ннру!_иений у членов сомой ветеранов лекальных войн и методов эффективной психотерапевтической коррекции указанной патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучение состояния психического и психосоматического здоровья участников лекальных ксмфли'стоЕ и членов их семей решение вопроса о роли процесса индуцирования в развитии данных нарушений здоровья у членов семей, и разработка на этой основе принципов психотерапевтической коррекции, обоснование целесообразности ее применения з системе здравоохранения.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить характер пограничных психических и психосоматических нарушений у ветеранов локальных конфликтов.

2. Дать оценку ochodiium неблагоприятным факторам, которые являются причиной развития пограничных психических и психосома-

тических нарушений у членов семей участников вооруженных конфликтов.

3. Изучить характер, распространенность, особенности развития и течения пограничных психических и психосоматических нарушений у членов семей участников боевых действий.

4. Разработать принципы реабилитационных мероприятий для коррекции нарушений здоровья участников локальных конфликтов и членов их семей.

5. Исследовать эффективность психотерапии в плане первичной и вторичной профилактики пограничных психических и психосоматических нарушений у ветеранов локальных вооруженных конфликтов и членов их семей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. В работе впервые осуществлен комплексный анализ пограничных психических и психосоматических нарушений у ветеранов локальных вооруженных конфликтов, их индуктивное влияние на состояние психического здоровья членов их семей.

2. Проведенное исследование определило вопросы этиологии и патогенеза психических и психосоматических нарушений у членов семей участников вооруженных конфликтов, установило их непосредственную связь с нарушениями здоровья у самих ветеранов локальных войн.

3. Впервые представлены данные о распространенности и особенностях клинического течения пограничных психических и психосоматических нарушений у членов семей участников вооруженных конфликтов.

4. Разработаны реабилитационные принципы коррекции нарушений здоровья у ветеранов локальных войн и членов их семей,

представлены методы эффектимной психотерапии укапанной патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Практическое значение работы определяется изучением клиники и динамики различных пограничных психических и психосоматических нарушений у ветеранов локальных вооруженных конфликтов и членов их семей, позволяющих усовершенствовать диагностику и лечение указанной патологии. Проведенное исследование открывает путь для совершенствования психслого-психиатрической помощи участникам боевых действий после возврзщснмя их к мирной мгизни Предложенные реабилитационные мероприятия включают не только ветеранов локальных войн, но и членов их семей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Пограничные психические и психосоматические нарушения у ветеранов локальных войн формируются под воздействием комбинации патогенных фа.'сторов и становятся причиной их социально-психологической дезадаптации.

2. Участники локальных сооруженных конфликтов, страдающие пограничными психическими и психосоматическими расстройствами, являются индукторами психогенных нарушений у членов их семей.

3. Пограничные психические и психосоматические нарушения у членов семей участников локальных вооруженных конфликтов имеют индуктивную природу.

4. Весь комплекс реабилитационных мероприятий и психолого-психиатрической помощи должен быть рассчитан не только на ветеранов локальных войн, но и членов их семей.

5. Психотерапевтическая коррекция имеет первостепенное значение в комплексе реабилитационных мероприятий нарушений здоровья у ветеранов локальных конфликтов и членов их семей. Психотерапия эффективна, когда проводится с учетом своеобразия клиники пограничной психической патологии, особенностей личности участников локальных конфликтов и членов их семей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Результаты исследований используются при преподавании студентам военно-медицинского института федеральной пограничной службы Российской Федерации по курсу "Неотложной психиатрии", а также при проведении семинаров для врачей. По материалам данной работы опубликовано шесть научных статей в медицинских изданиях. Основные положения диссертационного исследования доложены на научно-практических конференциях «Профилактика нарушений здоровья и инвалидности в связи с военной службой» (1995), «Здоровый образ жизни и пути его совершенствования" (1997), международной научно-практической конференции «Семья в новых социально-экономических условиях (1998). Данные исследования используются в реабилитационной праетике областного неврологического госпиталя Ветеранов Войн и городской организацией Российского фонда инвалидов войны в Афганистане.

ОБЪЕМ И СТУКТУРА РАБОТЫ.

Текстовая часть диссертации составляет 146 страницы. Работа состоит из введения, 5-ти глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, включает таблицы, диаграммы. Библиографический указатель включает 121 источник на русском и 82 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследуемая группа состояла из 210 человек. Из них 46 человек участники событий в Афганистане, в возрасте от 30 до 45 лет, во время прохождения службы офицерами и прапорщиками были 16 человек, рядовыми и сержантами 30 человек, в условиях мирной жизни они пребывали от 9 до 14 лет, 30 человек являются инвалидами II - III группы. Участники событий в Чечне составили группу из 39 человек в возрасте от 21 до 43 лет, из них 9 человек офицеров, 30 человек рядового состава, в условиях мирной жизни они пребывали от 1 до 3 лет, из них 8 человек являются инвалидами II - И! группы. Было также обследовано 68 человек членов семей участников локальных конфликтов, в возрасте от 30 до 70 лет. Группа членов семей погибших составила 57 человек, в возрасте от 40 до 70 лет, причем 2/3 составили родственники погибших в Афганистане, 1/3 родственники погибших в Чечне. Контрольная группа была подобрана из числа пациентов, сопоставимых по полу, возрасту, не являющихся участниками вооруженных конфликтов, членами их семей или членами семей погибших (слушатели Военно-мсдицинского института пограничных войск Российской Федерации - 32 человека, члены их семей - 103 человека, участники Великой Отечественной войны -40 человек).

Основные характеристики всех исследуемых подгрупп (пограничные психические и психосоматические проявления в процентном и цифровом соотношении) изложены в таблицах, представлены в рисунках.

Определяющими критериями для проведения психотерапевтической коррекции являлись: востребованность со стороны пациента в психотерапии, его готовность изменить что-то в своем состоянии или в своей жизни, способность критически оценивать свое состояние и поведение. Охват психотерапевтического воздействия в исследуемой группе составил 30%. Использовались варианты комбинированного воздействия, особое внимание уделялось методам семейной психотерапии.

Исследование проводилось на базе реабилитационного центра участников вооруженных конфликтов при областном неврологическом госпитале ветеранов войн города Нижлего Новгорода. Материалами исследования служили амбулаторные карты, истории болезни, специально разработанные анкеты, реабилитационные карты.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основными методами проведенного исследования были: клинический, патопсихологический, катамнестический, экспериментально-психологический и медико-статистичсшй. В работе с пациентами в исследуемой группе применялись различные психотерапевтические методики, индивидуальные и групповые варианты. В большинстве случаев терапия носила комбинированный характер, сочеталась с медикаментозными и физиотерапевтическими воздействиями.

Стандартная процедура обследования заключалась в использовании специально разработанного опросника - карты обследования, экспериментально-психологических методов и клиническом осмотре

психиатром-психотерапевтом. При экспериментально-психологическом обследовании использовалось методика многопрофильного личностного опросника M MPI (модификация Л. H. Собчик), исследования уровня тревоги - по тесту Спилбергера и Люшера, «опросник психического состояния», «Hand-тест» (Плгнер Э., 1962, Курбатова Т.Н., 1995). Учитывались материалы, содержащиеся в амбулаторной карте, результаты обследования другими специалистами и данные дополнительных методов исследования. Психиатрическая оценка состояния проводилась на феноменологическом, синдромологическом и нозологическом уровне. Динамическое наблюдение осуществлялось у всех исследованных пациентов. Длительность катамнеза в исследуемой группе до 3 лет. Катамнестическое наблюдение в контрольной подгруппе осуществлялось в течение года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Резуль- таты исследовании включали в себя анализ факторов, влияющих на формирование психических нарушений у ветеранов локальных вооруженных конфл^ игтоБ и членов их семей, а также анализ пограничных психических и психосоматических нарушений, которые развивались у исследуемых ветеранов, их родных под влиянием указанных факторов.

Как показали результаты исследования, клиническая картина пограничных психических нарушений у ветеранов локальных конфликтов отличалась полиморфизмом. Исследования показали наличие комбинированных психопатологических нарушений у 63% ветеранов вооруженных конфликтов, которые подразумевали под собой сочетание по-сттрэвматическ.их стрессовых расстройств с последствиями черепно-мозговых травм, интоксикаций и психосоматозов. Посттравматические стрессовые расстройства со всеми их специфическими и неспецифи-

ческими проявлениями наблюдались у 12.9% участников локальных конфликтов. И имели следующие специфические проявления: повторные переживания во время сна и бодрствования психотравмирующего события, при этом часто с таким ощущением, что оно случится вновь, вызывая сильное психологическое напряжение. Из-за этого своеобразно менялось поведение - человек сознательно либо неосознанно избегал всего того, что могло каким-то образом ассоциироваться с прежними событиями. Неспецифические проявления дизадаптации характеризовались изменчивостью настроения, раздражительностью, недоверчивостью, трудностями в сосредоточении внимания, неустойчивостью памяти, сочетались с повышенной физиологической активацией (плохим сном, вегетативной лабильностью). Достоверно чаще это были хронические постреактивные изменения личности с синдромом посттравматических стрессовых расстройств. Кроме того, наблюдались другие варианты личностных расстройств: расстройства личности и поведения вследствие повреждений головного мозга (3,5%) и расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (2,3%). Невротические расстройства установленные у ветеранов локальных конфликтов наблюдались е форме диссоциативных нарушений (4,7%). Которые мы разделили не две группы: в первой конверсионные нарушения развивались на постконтузионном фоне (вялые параличи, зс-тазия-абазия, мутизм), во второй группе были истерические реакции обычные для мирного времени (истерические припадки, псевдсде-ментность, гиперкинезы. они носили элементы игры, черты театральности). Обссссиопо компульсисные, фобические расстройства встречались у 2,3% в виде фобий, навязчивых мыслей агрессивного содержания, которые были невыносимы, сопровождались компульсивными действиями, тревогой, депрессией.

Психосоматические (соматоформные) нарушения у ветеранов локальных конфликтов наблюдались в 7,0% случаев как самостоя-

тепьные патологические нарушения, а тпкжо в структуро комбинированных психопатологических расстройстп. Среди психосоматических расстройств чаще всего встречались нпрушония со стороны сердечнососудистой системы (у 05 человек) в видо артериальной гипертензии, аритмии, вазовегетатипных нарушений. Патология желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический язвенный колит) наблюдались у 16 человек, патология органов дыхания (бронхиальная астма, бронхиты) у 12 челоиек, дерматиты у 6 человек, всего в 46 % случаев.

Итак, у 97,5% обследованных участников локальных конфликтов наблюдались следующие типы дезадаптации: неэротический, психосоматический, поведенческий, которые являлись проявлениями общего дезадалтациенноге синдрома.

Пограничные психические и психосоматические проявления, как правило, встречались на фене сочетанных травматических псэре.чгде-ний (в 63 % случаев):

последствий черепно-мозговых травм (чгще контузий), проявляющихся церебростеническим синдромом, повышением внутричерепного давления, вегетзтивней дисфункцией, психспзтсподсбными изменениями личности, эпилептиформным синдромом,

последствий травм позвоночника (болевой синдром, нарушения в двигательной и чувствительной сферах);

многочисленные проявления со стороны ампутированных конечностей (фантомныи синдром и .др.).

Креме того, в группе участников чеченского конфликта посттравматические стрессовые расстройства встречались достоверно чаще, что свидетельствует о тяжелом психотравмирующем воздействии и обьясняет их достоверно более выраженную социальную диззд аптацигО.

Таблица №1 Ведущие психопатологические синдромы в обследуемых группах

Основные психопатологические синдромы Участники локальных конфликтов Контрольная группа

1. Реакция на тяжелый стресс (посттравматическое стрессовое расстройство) 12,3%

2. Диссоциативные (конверсионные) расстройства 4.7% 2,7%

| 3. Обсессивно-компульсивные рас-1 I I | стройства 2.3% -

4. Соматоформкые расстройства | I (психосоматозы) I 7,0% 5,5%

5. Расстройства личности и поведения вследствие повреждения головного мозга (посткоммоционный синдром) 3,5%

6. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых 2,3% -

7. Комбинированные психопатологические нарушения 63,0% 16,6%

Таким образом, пограничные психические и психосоматические нарушения, которые наблюдаются у 95.7% участники локальных конфликтов являются длительным патологическим травмирующим фактором для родных и становятся основой для развития у них психопатологических нарушений. Конечно, учитывался и наследственный

фактор, характерологические особенности личности, которые в данном случае не играли ведущей роли, а имели лишь косвенное значение. Кроме того, в семьях участников локальных конфликтов отмечались сходные картины неврозов, которые объединялись общностью психотравмирующего поздействия, индуцированием или подражанием. По данным F.W. Brown, невроз страха чаще наблюдается в семьях больных неврозов страха, истерия - в семьях больных истерией, чем в семьях здоровых лиц.

Настоящая работа включала в себя анализ факторов, влияющих на состояние психического здоровья членов семей ветеранов локальных конфликтов и формирование у них психопатологических нарушений.

Изучение состояния психического здоровья членов семей участников военных конфликтов показало, что наиболее часто сред психопатологических нарушений встречались психосоматические расстройства (54,4%). Среди них язвенная болезнь желудка наблюдалась в 13.,2% случаев, артериальная гипертенэия в 19,1% случаев, бронхиальная астма в 5,9% случаев, дерматозы 4,4% случаев, соматоформ-нзя вегетативная дисфункция в 2,9% случаев. Такие больные были резистентны к традиционным терапевтическим воздействиям, кроме того, отмечалось снижение трудоспособности, социальной активности, и адаптационных возможностей личности.

Таблица №2 Виды нарушений здоровья у членов семей ветеранов локальных вооруженных конфликтов.

Члены се- Контроль-

Основные психопатологические мей участ- ная группа

синдромы ников (чел / %)

(чел / %)

1. Психосоматические (соматоформные) 36/54,4% 12/12,0%

расстройства, из которых:

• Язвенная болезнь 12-перстной кишки 9/13,2% . 2/2,0%

• Артериальная гипертекзия 13/19,1% 5/5,0%

• ИБС, стенокардия, нарушения ритма 6/8,8% 3/3,0%

• -оронхиальная астма 4/с; а од 212 0%

• дерматозы 3/4,4% 0/0%

• соматоформная вегетативная дис-

функция 2/2.9% 2/1,9%

2. Невротические расстройства, из кото- 22/33,0% 5/5.0%

рых:

• диссоциативные расстройства 7/10.2% 1/1,0%

• хронические аффективные расстрой-

ства^ том числе невротическая депрес-

сия) 7/10,2% 2/2,0%

в неврастения 4/5,9% 2/2,0%

• обсессивно-компульсивные расстрой-

ства 4/5,9% 0/0%

3. Расстройства зрелой личности и пове-

дения у взрослых 5/7,4% 1/1,0%

4. Психические расстройства вследствие

употребления психоактивных веществ 3/4,4% 2/2,0%

Невротические расстройства у членов семей участников локальных конфликтов наблюдались в 33 % случаев. Среди них диссоциативные нарушения у 10,2% обследованных членов семпй (атаксия, ас-тазия-абазия, потеря чувствительности, псевдоастматические приступы и др.), аффективные нарушения у 10,2% (депрессия, чаще с ипохондрическими включениями, тревожные расстройства), неврастения у 5,9% (раздражительная слабость, головные боли, непереносимость яркого света и громких звуков, быстрая истощаемость), фобические и обсессивно-компульсивные расстройства у 5,9% обследованных (навязчивые мысли, страхи, компульсивные действия). Кроме того, были выявлены личностные расстройства в 7,4% случаев, психопатологические нарушения вследствие употребления психоактивных веществ в 4,4% случаев. При чем, в некоторых семьях было отмечено совпадение психосоматических проявлений и невротических расстройств у ветеранов локальных конфликтов и членов их семей. В подавляюще большинстве случаев причиной психопатологические нарушения у обследованных членов семей ветеранов войн являлись психотравми-рующие ситуации типичные для семей участников локальных конфликтов.

В группе членов семей погибших военнослужащих процент психопатологических нарушений закономерно, достоверно выше, чем у членов семей участников локальных конфликтов. Среди невротических расстройств доминируют реактивные нарушения (14%). Закономерно увеличился процент психических нарушений связанных со злоупотреблением алкоголя и других психоактивных веществ (5%), а также хронических личностных расстройств (3%). Это объясняется различиями в характере полученных психических травм и является неблагоприятным прогностических фактором в этой группе.

Таблица №3 Виды нарушения здоровья у членов семей погибших военнослужащих.

Члены семей Контрольная

Основные психопатологические погибших во- группа

синдромы еннослужащих (чел/%) (чел/%)

Психосоматические (соматоформ-

ные) расстройства, в том числе: 34/59,0% 12/12,0%

«Артериальная гипертензия 13/22,8% 5/5,0%

•ИБС: стенокардия, нарушения рит-

ма; 7/12,3% 3/3,0%

•Язвенная болезнь двенадцатипер-

стной кишки 5/8,8% 2/2,0%

• Ревматоидный артрит. 4/7,0% 2/1,9%

•Бронхиальная астма СОД 2/2 0%

«Ссматсформная вегетативная дис-

функция 2/3,5% 2/1,9%

2. Невротические, связанные со

стрессом расстройства, в том числе: 19/35,0% 5/5,0

• диссоциативные расстройства 4/7,0% 1/1,0%

* обсессивно-компульсивные 2/3,5% 0/0%

• неврастения 4/7,0% 2/2,0%

• реактивная депрессия 8/14,0% 2/2,0%

Психические расстройства, вследст-

вие злоупотребления психоактивны-

ми веществами 3/5,0% 2/2,0

Хронические изменения личности, не

связанные с повреждением или за-

болеванием мозга 2/3,0 % 1/1,0%

Все вышеизложенное доказывает наличие связей между, так называемым, дизадаптэционным синдромом, которым страдают ветераны вооруженных конфликтов и изменениями в состоянии здоровья их родных, т.е. процесса индуцирования. Инвалиды военных событий создают вокруг себя хроническую стрессовую ситуацию, которая вторично оказывает влияние на психическое и психосоматическое здоровье родных, формируется замкнутый круг процесса индуцирования. Большое значение в паюгенезе индуцированных заболеваний играют механизмы внушения и самовнушения. Внушенные идеи и представления, воспринимаются пассивно, особенно если индуктор является для индуцируемого авторитетным лицом (отец, муж) (Murphy G.E., 1982, Classen G„ 1998). Под влиянием индукции развиваются сходные случаи заболевания, что объясняет совпадение психосоматической и пограничной психической патологии у членов семей участников локальных конфликтов. Анализ отношений в семьях ветеранов локальных войн показывает наличие комплекса созависимости. Подобное поведение является аддиктивным и предполагает взаимную зависимость друг от друга. Комплекс созависимости является важной внутренней реализацией аддикта, а для его коррекции необходим семейный подход (Короленко Н.В., Дмитриева Н. В., 1999).

Из всего сказанного становится очевидным, что необходима комплексная программа психотерапевтической реабилитации участников локальных конфлистос и членов их семей. Опыт работы с ветеранами и членами их семей позволяет сформулировать основные принципы такой программы:

1) комплексный характер лечебных мероприятий, где особое значение приобретают методы семейной психотерапии,

2) этапное лечение и комбинированный подход, с учетом личности больного его отношения к лечебным мероприятиям,

3) психотерапевтическая коррекция психосоматического неблагополучия,

4) активное формирование положительной мотивации на проведение мероприятий по социальной реабилитации,

5) опора на лидеров ветеранских организаций с формированием у них навыков социальной работы с психотерапевтическим уклоном,

6) создание возможности анонимной диагностики и лечения, соблюдение врачебной тайны,

7) формирование атмосферы доверия и сотрудничества, предоставление информации и возможности выбора психотерапевтического реабилитационного маршрута,

8) специальная подготовка медперсонала для работы с ветеранами и членами их семей.

В литературе освещается широкий набор психотерапевтических методов лечения ПТСР. Используются когнитивно-поведенческие, методы семейной терапии, кризис ориентированная интервенция, геш-тзльт-терапия, гипноз, наркопсихотерапия. Описываются разные варианты процедур поведенческой терапии, способствующих десенсибилизации к представлениям и стимулам, напоминающим о пережитом. Используется опыт терапевтических сообществ типа «Анонимные Алкоголики», разработана программа реабилитации ветеранов "Двенадцать шагов", впоследствии адаптированная и изданная на русском языке для бывших участников афганской войны.

Мы в своей работе отдавали предпочтение личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, в большинстве случаев ее групповым вариантам, гештальт-терапии. аутогенной тренировке, в ряде случаев использовалось суггестивное воздействие. Использование личностно-ориентированной терапии (109 человек) позволило нам изучить личность больного, а затем через осознание корригировать неадекватные эмоциональные и поведенческие стереоти-

пы. Психотерапевтическая коррекция достигалась путем нлправленно-го воздействия на основные компоненты отношений личности: познавательный, эмоциональный и поведенческий (Александровский Ю.А. 1993). В процессе реконструктивной терапии пациенты получали возможность понимать, и осознавать, какие ситуации вызывают тревогу, напряжение, провоцируют усиление симптоматики, характерные защитные механизмы, собственные мотивы, потребности и установки, а также особенности собственного поведения и эмоционального реагирования. Групповой процесс позволил пациентам получить эмоциональную поддержку, стать более свободными в выражении своих эмоций, увидеть, как они выглядят со стороны, как воспринимаются окружающими, осознать свою роль в возникновении, развитии и сохранении психотравмирующей ситуации, а также каким путем можно было бы избежать их повторения. Психотерапевтическая группа помогла участника«/ локальных конфликтов преодолеть неадекватные формы поведения, связанные с избежанием сложных ситуаций, развить формы поведения, связанные с поддержкой, ответственность, самостоятельностью, приобрести навыки более искреннего и свободного общения с окружающими.

Воздействие гештальт-терапии способствовало осознанию искаженного восприятия ссбя и среды, восстановлению полноценного контакта с собой и со средой, проживанию связи между когнитивной, эмоциональной и соматической сферами, прочувствованию механизмов сопротивления, осознанию неэффективности повторяющихся диза-даптивных форм реагирования и поведения, возникающих в результате дезинтегрированности личности (Карвасарский Б.Д.. 1998). Геш-тальт-терапия использовалась для лечения (в 36% случаев) и профилактики посттравматических стрессовых расстройств (в 21% случаев).

Метод аутогенной тренировки использовался для работы с нейро-соматической и нейровегетативной симптоматикой, коррекции нару-

шений сна, состояний тревоги и страха (77%). С помощью суггестивного воздействия снимались истерические зафиксированные моносимптомы и фобические расстройства. С успехом использовались методы арттерапии, "клинической терапии творческим самовыражением" (Бурно М.Е., 1989) для лечения акцентуации характера и психопатий (12 человек). В сочетании с другими методами широко использовалась рациональная психотерапия, как метод адресованный к логическому мышлению, построенный на убеждении, переубеждении, разъяснении, отвлечении с использованием фактора авторитета врача (237 человек).

Для лечения индуцированных посттравматических стрессовых расстройств у членов семей участников локальных конфликтов применялась семейная психотерапия, как процесс группового воздействия, направленный на изменение межличностных отношений и имеющая своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье и их компенсацию (88 человек).

В большинстве случэвз использовалась медицинская модель психотерапии, имеющая синдромологические и нозологические подходы к пониманию расстройств и их диагностики (Макаров В.Б. 1999). С помощью психотерапевтической коррекции в 45 % случаев удалось уменьшить аффективную насыщенность переживаний, тревогу, депрессивные проявления, агрессию, выравнить поведение, повысить самооценку и развить самоуважение, однако г.сихотравмирующие переживания сохранялись в тревожных сновидениях и возобновлении симптоматики при упоминании с травмирующих обстоятельствах. В 52%случаев наступило улучшение с достаточно быстрым исчезновением болезненных проявлений и последующей стойкой компенсацией. В 2 % случаев эффект от психотерапевтического воздействия отсутствовал, болезненные проявления существовали длительно, в таких случаях упор делался на медикаментозную терапию в сочетании с

физиотерапевтическим воздействием. Для пролонгирования лечебного эффекта использовались формы работы по типу клуба бывших пациентов, а также опыт терапевтических сообществ типа Анонимные Алкоголики.

Оценка эффективности психотерапевтической коррекции осуществлялась по следующим критериям (Александровский Ю.А., 1993, Карвасарский БД, 1984, 1998):

1. Длительность курса лечения.

2. Степень редукции первоначальной симптоматики (полная, неполная, определяемая клинически и патопсихологические).

3. Степень социальной адаптации после психотерапевтической коррекции определялась клинически, патопсихологическими методами выборочного обследования и путем катамнестического наблюдения всех исследуемых пациентов.

Учитывая известное влияние социальных факторов на развитие посттравматических стрессовых расстройств, в том числе и индуцированных в комплексе реабилитационных мероприятий большое внимание уделялось вопросам социальной адаптации пациентов. Оказывалась помощь в трудоустройстве (использование рабочих мест предоставленных фондами ветеранов и инвалидов Афганистана: автостоянки, парковки и др.), юридическое консультирование, постоянный контакт с работниками социального обеспечения и общественных организаций, лекарственная помощь, льготное обслуживание. Что подтверждает комплексный характер воздействия.

Анализ полученпых данных показывает ссрьезпыс изменения со стороны здоровья инвалидов и ветеранов военных конфликтов, а также членов их семей. Если, не обращать внимание на эти проблемы и не принять меры следует ожидать дальнейшее ухудшение ситуации. Реабилитационные мероприятия в отношении инвалидов и членов их семей позволят предотвратить процесс дальнейшей дезадаптации,

улучшит психическое и психосоматическое здоровье, разорвет "замкнутый круг" процесса индуцирования и созависимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИМ.

1. Рекомендовать включить членов семей участников локальных вооруженных конфликтов в комплекс реабилитационных мероприятий.

2. Рекомендовать использовать результаты данного исследования в реабилитационной практике госпиталей для ветеранов войн, центров восстановительного лечения и реабилитации участников локальных конфликтов. ' ■

3. С целью профилактики нарушений здоровья у участников локальных вооруженных конфликтов и членов их семей психотерапия не должна ориентироваться только на условно больных, необходимо внедрить психотерапевтические программы для условно здоровых лиц данной категории.

4. Рекомендовать внедрение данных исследований в систему подготовки военных врачей (аналогично военно-медицинскому институту пограничных войск Российской Федерации, где для подготовки слушателей используются результаты данного исследования).

ВЫВОДЫ:

1. Неблагоприятные медицинские последствия участия в боевых действиях, присутствуют у 95,7% исследованных 85 ветеранов локальных конфликтов в виде: комбинированных психопатологических расстройств, пссгтравматических стрессовых расстройств, диссоциативных (конверсионных) нарушений, обсессивно-компульсивных нарушении, психосоматической (соматоформнои) патологии, пссткоммо-ционного синдрома, личностных расстройств. Комбинированные пси-

хопатологичесше расстройства состоят из сочетания посттравматических стрессовых расстройств, постреактивных изменений личности, психосоматических расстройств на фоне последствий перенесенных черепно-мозговых травм и последствий злоупотребления психоактивными веществами.

2. Данные проведенного исследования показывают достоверное преобладание пограничных психических и психосоматических нарушений у ветеранов чеченского конфликта по сравнению с ветеранами Афганистана. Это связано с целым рядом факторов (временной фактор, усложнение травматизации, нестабильность современного общества), свидетельствует о выраженной дизадаптации и утяжеляет прогноз посттравматических стрессовых расстройств.

3. Пограничные психические и психосоматические нарушения, которые выявляются у 95.7% исследованных участников локальных конфликтов являются источником хронической психотравмирующей ситуации в их семьях, и переносятся на окружающих (членов семей) посредством психологических механизмов, способствуя развитию у членов их семей индуцированных психопатологических расстройств.

4. Индуцированные нарушения у исследованных 68 членов семей участников локальных конфликтов проявлялись в виде психосоматических (54,4%), невротических (33%), личностных расстройств (7.4%), психических расстройств связанных с употреблением психоак-тиеных веществ (4,4%). У обследованных 57 родственников погибших военнослужащих в структуре невротических, постстрессовых расстройств доминировали затяжные реактивные состояния и психические нарушения вследствие злоупотребления алкоголем.

5. Процент пограничных психических, психосоматических нарушений в семьях обследованных участников локальных конфликтов велик, и требует включения данной категории лиц в комплекс реабилитационных мероприятий, где первостепенное значение имеет пси-

хотерапия. По данным проведенного исследования наиболее эффективными методами психотерапии пограничных психических и психосоматических нарушений у ветеранов локальных войн и членов их семей являются: - личностно-ориентированная, когнетивно-поведенческая терапия, семейная терапия, гештальт-терапия, релаксационные методы в сочетании с мероприятиями по социальной адаптации.

6. Психотерапия, по данным проведенного исследования, в 52,0% случаев приводит к устранению болезненных проявлений у ветеранов вооруженных конфликтов, в 46% случаев частично их корригирует, однако, возможности психотерапии при таких проявлениях как повторные переживания псйхотравмирующей ситуации, отгороженность, эмоциональное притупление ограничены, в этом случае болезненные проявления купируются с помощью медикаментозной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Зуйкова A.A. Активная диспансеризация как первый этап оздоровления и реабилитации инвалидов военной службы // Профилактика нарушений здороиья и инвалидности в связи с военной службой: Тез. Докл. Респубпикан. науч. конф. 23-25 октября 1996 г. -Н.Новгород, 1996. С. 34-38.

2. Зуйкова A.A. Обоснование необходимости проведения реабилитационных мероприятий членам семей участников локальных конфликтов и членам семей погибших. Семья в новых социально-экономических условиях. // Международная научно-практической конференции Тез. Докл. - .Н.Новгород, 1997. С. 337-339.

3. Зуйкова A.A., Погодина Т.Г., Фирсов A.A. Проблемы здоровья членов семей участников сооруженных конфликтсз. // Здоровый сбрсз жизни и пути его совершенствования. Научно-практическая конференция: Тез. докл. 25 дек. 1997-Н.Новгород 1997. С.29-31.

4. Зуйкова А.А:, Погодина Т.Г., Фирсов A.A. К вопросу о профилактике nOCTTpSBMSTИЧССКИХ СТрЕССОВЫХ рЗССТрСИСТВ у учасТНИКОЗ ЛО' кальных вооруженных конфликтов. // Здоровый образ жизни и пути его совершенствования. Научно-практическая конференция: Тез. докл. 25 дек. 1997-Н.Новгород, 1997. С. 26-28.

5. Айрапетов Р.Г., Борисов А.Н., Зуйкова A.A., Касимова Л.Н., Погодина Т.Г., Шилова Ю.В. Одно из важнейших направлений в профилактике и реабилитации неблагоприятных медицинских последствий и инвалидности поенной службы. // Профилактика нарушений здоровья и инвалидности в связи с военной службой: Тез. Докл. Республикам Научн. Конф. 23-25 окт. 1996. - Н.Новгород, 1996. С. 11-12.

6. Р.Г. Айрапетов, А.Н. Борисов, ААЗуйкова, Т.Г. Погодина, A.A. Фирсов Типичные нарушения здоровья в связи с прохождением современной военной службы II Нижегородский медицинский журнал. -1997 -N3- С. 69-72.