Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Соматоформные расстройства с преобладанием в клинической картине абдоминалгий (психопатологические, патопсихологические, психофармакологические аспекты)

Одной из важных областей психиатрических исследований в последние годы являются пациенты, чье страдание клинически представлено в большей степени физическими симптомами, но обусловлено психическим расстройством.

Проблема медицинской помощи пациентам, у которых повторяющаяся соматическая симптоматика не может быть исчерпывающе объяснена в рамках стандартного медицинского обследования (соматоформные расстройства (СФР) по МКБ-10), складывается из двух факторов: высокая распространенность и отсутствие общепризнанных терапевтических подходов.

Данные по эпидемиологии СФР сильно различаются. Связано это, видимо, с различными критериями отбора пациентов при эпидемиологическом анализе (Гиндикин В.Я., 2000). В значительной степени показатель распространенности СФР может зависеть от места отбора пациентов -психосоматического, терапевтического и хирургического отделения или первичного поликлинического приема. Приводятся цифры от 20 до 50 % (Kellner R., 1990; Wise T.N., 1992; Смулевич А.Б., 1992; Гиндикин В .Я и соавторы 1996;). Учитывая значительное количество этих больных, а также большое число ошибочных диагнозов и неадекватных терапевтических мероприятий, все авторы подчеркивают экономическую тяжесть СФР для здравоохранения (Kellner, 1990; Wise, 1992; Смулевич А.Б. и др. 1992). «Около 20% всех средств, отпущенных на здравоохранение, расходуется именно этими больными» - С.Н. Мосолов (1995). D. Kellner, один из наиболее часто цитируемых исследователей в области соматизации, озаглавил статью, посвященную клиническим аспектам СФР "Соматизация - самая дорогая коморбидность".

Многочисленные публикации о клинических проблемах пациентов, чьи соматические жалобы либо не могут быть прояснены медицинским . обследованием, либо носят «функциональный» характер, поступают от представителей практически всех медицинских дисциплин (Десятников В.Ф. и др., 1981; Карвасарский Б.Д., 1988; Folks D.G. et all 1992).

Экономическая проблема закономерно обусловлена диагностическими и терапевтическими затруднениями, характеризующими всю группу СФР.

Ситуация осложняется тем, что не существует согласованной позиции по лечению этой группы пациентов. Значительная их часть либо лечится так же, как при клинически похожей соматической болезни, либо рассматривается как пациенты с "функциональными расстройствами", и получает симптоматическую помощь. Лечение таких пациентов может носить не только консервативный, но и инвазивный характер - их оперируют, вшивают кардиостимуляторы и т.д.

Вместе с тем, все больше врачей признает патогенетическую связь между психическими расстройствами и физическими симптомами без ясного органического субстрата. И все чаще в лекарственных схемах врачей общей практики можно встретить психотропные средства, играющие ключевую роль в лечении пациентов с «функциональными расстройствами» (Вейн A.M. 1991; Тювина H.A., 1996).

В последнее время проблемы терапии соматоформных расстройств занимают исследователей в психиатрии не меньше, чем проблемы диагноза и квалификации таких состояний. Комментируя сложности в формировании универсальных психофармакологических рекомендаций для пациентов с СФР А.Б. Смулевич (1999) пишет, что лечение таких пациентов должно строиться «строго индивидуально и не по шаблону». С.Н. Мосолов (1995) подчеркивает, что соматоформные расстройства «крайне трудны для терапии, и какой-либо единой хорошо отработанной её концепции не существует».

В обширном руководстве по психофармакологии под редакцией Schatzberg и Nemeroff (1998) вообще нет рубрики по терапии СФР, Kaplan и Sadock (2000) рекомендуют с осторожностью назначать таким пациентам психотропные средства, Kellner (1991) отмечает, что рекомендации по терапии в этой области являются предварительными.

Существующие сложности в терапевтических подходах связаны с клиническим своеобразием этой группы психических расстройств. С одной стороны, при соматоформном расстройстве соматический ряд симптомов занимает первый план в картине болезни. С другой стороны, квалификация состояния как СФР подразумевает психическое происхождение соматических феноменов и заставляет внимательно отнестись к психическому ряду симптомов - клинически часто менее актуальному, чем соматический ряд.

Возникает определенный диагностический конфликт в оценке первичности и взаимного влияния между психическими и соматическими симптомами в картине соматоформного расстройства. Осознано или интуитивно мишенью для терапии выбираются те клинические характеристики состояния, которые расцениваются как первичные и определяющие состояние. Можно сказать, что терапевтический подход формируется исходя из клинической концептуализации соматоформного расстройства. Ключевую роль в этой ситуации играет клинический опыт и исходные теоретические предпочтения исследователя.

В отечественной психиатрии, по замечанию С.Н. Мосолова (1995), выбор психофармакотерапии традиционно обуславливается нозологической принадлежностью соматизированного психопатологического состояния (Смулевич А.Б., 1987; Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1988; Остроглазов В.Г., 1989; Мосолов С.Н., 1995; Жариков Н.М., Гиндикин В .Я. 1996).

И, как правило, рекомендации по лечению направлены на терапию тех психических расстройств, в рамках которых исследователь рассматривает соматоформное расстройство. Психотропные средства адресуются к определяющим клиническое состояние психопатологическим синдромам. Таким образом, наиболее распространенный в психиатрии подход к терапии СФР обуславливается, прежде всего, актуальными психическими симптомами или предполагаемым психическим расстройством, маской которого считается соматическая симптоматика. В связи с этим, А.Б. Смулевич в Руководстве по • психиатрии под редакцией A.C. Тиганова пишет: «При определении метода терапии должна учитываться психопатологическая характеристика психосоматического расстройства. Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений» (1999).

Существуют различные подходы к клинической концептуализации соматических проявлений психических расстройств и возможных связей между соматическими и психическими симптомами. К ним относятся подробно разработанные психопатологические концепции сенестопатий и маскированной депрессии (Каннабих Ю.В., 1914; Плетнев Д.Д., 1927; Kielholz Р., 1973; Lesse S. Lesse S., 1977; Lopez Ibor S.S., 1973; Савенко Ю.С., 1978; Katon W., 1988; Ануфриев A.K., Остроглазов В.Г., 1988; Lipowski Z J., 1990); разнообразные варианты концепции ипохондрии, при создании которых широко используется психопатологический метод (Консторум С.И., Окунева Э.Г., Барзак С. Ю., 1935; Ануфриев А.К., 1963; Бобров A.C., 1979; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Фильц А.О., Морковкина И.В., 1992; Смулевич А.Б., Фильц А.О., Лебедева М.О., 1992; Дубницкая Э.Б., 1992); концепции соматизации, описывающие интрапсихический процесс "перевода" невротических психических переживаний на телесный язык (Laurens J. Kirmayer, James M. Robbins, 1991); истерии, соматопатической психопатии - связывающие расстройство личности и склонность к формированию неврозов - реакций с преобладанием соматической симптоматики (Lipowski ZJ., 1988; Есаулов В.И., 1988; Вассерман Л. И., Вукс. А.Я., Иовлев. Б.И. и др., 1990; Дубницкая Э.Б., 1992; Гиндикин В .Я., 1997; Тхостов А.Ш., 2002).

Таким образом, противоречия в клинической концептуализации находят отражение в противоречивости терапевтических рекомендаций.

Наряду с нозологически обусловленными подходами предлагаются подходы, определяющиеся характеристикой собственно соматоформной симптоматики. В этих работах выделяется некоторое базовое качество состояния как клинически, так и терапевтически определяющее группу (Смулевич А.Б. и др., 1992). Представления о первичном значении . соматоформного симптома представляются также в виде клинических концепций, трактующих соматизированные психопатологические синдромы как состояния «развивающиеся на витальной сенестопатической основе» (А.К. Ануфриев, 1985; В.Г. Остроглазое, 1989).

Традиционно, отечественные исследователи тесно связывают лечение пациентов, страдающих СФР, с диагностическими проблемами в этой группе. При этом обращают внимание на то, что выделение СФР в отдельную диагностическую рубрику МКБ-10 отражает эволюционный этап в «развитии взглядов на неврозы» (Тиганов A.C. 1992), подразумевая необходимость продолжения исследований в этой области, где многие рекомендации являются предварительными, и требуют дальнейшего изучения.

В данных условиях дефицита необходимой для рационализации терапии информации, важным и все чаще используемым источником такого рода информации являются лекарственные исследования. В рамках психофармакологических исследований анализ динамики психического состояния может дать возможность по-новому оценить место симптомов в синдроме и значение того или иного симптома для оценки терапевтического процесса. Современным примером подобного рода исследований является анализ роли позитивных, экстрапирамидных и депрессивных расстройств в формировании негативных симптомов в ходе терапии новым поколением антипсихотиков - серотонин-допамин блокаторами (Tollefson G.D., 1998). Результатом анализа фактов, полученных в рамках этих исследований, явилась широко принятая сегодня концепция первичных - обусловленных «гипофронтальностью» и вторичных - связанных с позитивными, аффективными или экстрапирамидными расстройствами негативных симптомов. Таким образом, терапевтический процесс был использован в качестве источника важной для терапии шизофрении клинической информации.

В современной психиатрии существует несколько уровней соглашения в отношении валидности любой нозологической концепции. Пять фаз валидизации психиатрического расстройства, предложенные Robins и Guze (1998), и поддержанные экспертной комиссией ВОЗ, включают в себя:

Клиническое описание;

Лабораторные исследования;

Отделение от других расстройств;

Катамнестические исследования;

Семейные исследования.

Под «отделением» от других расстройств» подразумевается, в том числе, и анализ паттерна ответа на психотропную терапию (Klein D.F., 1998).

Сложилась ситуация, когда, с одной стороны, классификационная система необходима, в частности, для обеспечения возможности формирования терапевтических рекомендаций и прогноза той или иной формы терапии, но с другой - сам терапевтический процесс может стать источником важной информации о психическом расстройстве (Снежневский A.B., 1967). Предложен даже специальный термин «экспериментальная психопатология». Речь идет о разного рода экспериментально заданных клинических ситуациях (например, психофармакологические исследования), в рамках которых исследуются взаимосвязи между патологическими явлениями, когда вызываются изменения в одном из них и наблюдают за связанными с этим изменениями в других. (Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р., 1999). В то же время даже в экспериментально заданных условиях психопатологический метод сохраняет преемственность исторически сформированным принципам диагностического процесса в психиатрии.

При создании дизайна таких исследований исходным ориентиром для формирования гипотезы и целей исследования являются клинические концепции и представления. В Научном центре психического здоровья РАМН разработана оригинальная психопатологическая модель соматоформных расстройств, согласно которой «нарушения, имитирующие телесную патологию, представляют собой парные психопатологические образования, соответствующие поражению двух уровней организации психической деятельности: ауто- и соматопсихического» (Смулевич Б.А. и соавторы; 1992). При построении модели особенно подчеркивалось значение методологических подходов, в рамках которых симптомы рассматриваются не как иерархически подчиненные в синдроме клинические элементы, а принимаются за исходно независимые, равнозначные признаки, что, по мнению авторов «открывает перспективы для концептуальных психопатологических обобщений».

Подобный методологический подход согласуется с широко принятой в настоящее время концепцией "коморбидности", обеспечивающей исследователю позицию нейтральности по вопросу первичности-вторичности симптомов и качественных связей между ними (Feinstein, 1970; Winokur, 1990). Несмотря на то, что концепция коморбидности выглядит существенной редукцией традиционного клинико-психопатологического анализа, она кажется незаменимой в экспериментальных исследованиях.

Используя перспективы, обусловленные проведенными исследованиями, представляется важным проанализировать взаимную динамику двух рядов расстройств - соматического и собственно психического - для оценки психосоматических связей при соматоформных расстройствах и границ психофармакологических возможностей в контроле над симптомами СФР.

Многочисленные психофармакологические исследования показывают, что действие психотропных средств направлено на процессы, которые не определяются ни принципами нозологических единиц, ни концепцией "симптома-мишени" (Lopez Ibor S.S., 1973; Вартанян М.Е., 1983; Lipowski Z J., 1990; Kellner R., 1991). Задача выбора цели для фармакологического воздействия и определение границ возможностей психотропной терапии остается одной из важнейших и мало разработанных проблем. В связи с существующими сложностями в медицинской помощи, пациенты с СФР являются важным объектом для психофармакологических исследований.

Исследование проводилось совместно с гастроэнтерологами на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней Московской Медицинской Академии им. Сеченова и с хирургами 10 хирургического отделения 15

Городской клинической больницы с 1997 по 2002 год, среди пациентов, обратившихся с жалобами на боли в абдоминальной области.

В основу отбора пациентов были положены критерии соматоформных расстройств (СФР) МКБ-10 - то есть несоответствие клинической картины страдания и данных объективного обследования. Таким образом, пациенту, у которого не обнаруживалось органического нарушения, или это нарушение не могло бы объяснить его жалоб, предлагалась консультация психиатра. Больные получали необходимую информацию об условиях и целях исследования, и если больные соглашались принять участие в программе, то им предлагалось амбулаторное наблюдение и лечение на базе лаборатории психофармакологии Научного центра психического здоровья РАМН.

Соматоформные расстройства с преобладанием симптоматики в области желудочно-кишечного тракта выбраны в качестве клинической модели в силу известной тесной психосоматической ассоциации аффективных и тревожных расстройств с одной стороны, и симптомов соматизации в области желудочно-кишечного тракта, с другой. Эта ассоциация проявляет себя соматическими симптомами в картине меланхолической депрессии, тревожного расстройства широкой распространенностью «функциональных» гастроэнтерологических расстройств, в клинической картине которых значительное место занимают тревожные расстройства и проявления депрессии (ВгозБшап А., 1996). Боль была выбрана как наиболее частый и определяющий страдание пациента соматический симптом.

Цель и основные задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась объективизация структурно-динамических связей между алгическим, тревожным и депрессивным аспектами состояния пациентов, страдающих соматоформным расстройством с преобладанием в актуальной картине заболевания абдоминалгий методом психофармакологического анализа.

В своем исследовании мы исходим из гипотезы, что психопатологические характеристики соматоформных алгий обусловлены теми связями, которые эта . соматопсихическая составляющая соматоформного расстройства образует с аутопсихическим рядом расстройств или, другими словами, какой именно психопатологический синдром представляет соматоформный феномен. Эти связи могут быть обнаружены, в частности, при дифференцированном изучении динамики психического состояния под влиянием психотропной терапии. Если существующие связи хотя бы отчасти обусловлены общими патогенетическими механизмами, то паттерн терапевтического ответа должен проявить их.

Для подтверждения высказанной гипотезы, необходимо, чтобы выделенные в ходе клинического анализа варианты соматоформного болевого синдрома в хсде терапевтического процесса имели специфическую для каждого клинического варианта динамику соматопсихической симптоматики относительно аутопсихического ряда симптомов.

При условии доказательства выдвинутой гипотезы, можно было бы сформировать терапевтические ожидания в отношении соматоформных симптомов по аналогии с хорошо известными ожиданиями в отношении собственно аутопсихических симптомов.

Исходя из гипотезы, и соответственно поставленной цели в работе решаются следующие основные задачи:

Сформировать в ходе клинического анализа гомогенные по характеристикам абдоминалгий подгруппы для последующего психофармакологического исследования.

Изучить взаимосвязи между соматическими и психическими симптомами в клинической картине соматоформного расстройства.

Изучить динамику отдельных элементов ауто- и соматопсихических рядов соматоформного расстройства на фоне психофармакотерапии.

Выделить клинические характеристики абдоминалгий, которые могли бы выступить дифференцирующим клинические группы признаком и обладать качеством предикторов лекарственного ответа.

Выявить психопатологические предикторы терапевтического ответа среди характеристик аутопсихического ряда расстройств.

Выявить патопсихологические особенности в проявлении личностных расстройств, в том числе словарных ресурсов, обуславливающих соматические жалобы пациентов.

Для уточнения рамок клинической модели исследовать клинические характеристики и характеристики интрацептивного словаря у пациентов получающих медицинскую помощь в общемедицинском стационаре, психиатрическом стационаре и отказавшихся от принятия психиатрической помощи.

В связи с тем, что при соматоформном расстройстве в фокусе клинического внимания находятся соматические симптомы психопатологической природы, именно эти симптомы становятся мишенью для проводимого лечения. Отталкиваясь от признания психопатологической природы соматоформных симптомов (за модель которых в настоящей работе приняты абдоминалгии), закономерным выглядит назначение психотропных препаратов, облегчающих проявления многих других психопатологических симптомов. Динамика соматоформной симптоматики будет закономерно ближе к динамике тех симптомов, с которыми теснее патогенетическое родство. Абсолютное большинство исследователей, обращавшихся к проблеме соматоформных расстройств и ипохондрии, усматривают такое родство между соматоформной симптоматикой и кругом депрессивных и тревожных расстройств. В связи с указанными обстоятельствами, в настоящей работе рассматриваются патогенетические отношения между тревожным, депрессивным и алгическим рядом симптомов. Так же изучается влияние характеристик картины болезни, личностных характеристик, на динамику абдоминалгий в ходе психофармакологического исследования. Эти отношения (связи) выявляются в экспериментальных условиях под влиянием психотропных средств с хорошо изученным и прогнозируемым влиянием на аффективные и тревожные расстройства.

Методы исследования:

Клинико-психопатологический

Экспериментально-психопатологический

Экспериментально-психологический

Статистический

Материал исследования:

119 пациентов, удовлетворяющих критериям "соматоформного расстройства" согласно МКБ-10, обратившихся за помощью к хирургам и гастроэнтерологам с жалобами на боль в абдоминальной области.

Актуальность темы:

Медицинская проблема пациентов, чьи жалобы не могут быть исчерпывающе объяснены при объективном обследовании, отражена в современных классификациях в рубрике «Соматоформные расстройства». Эпидемиологические исследования показывают высокую распространенность этого расстройства в общемедицинской практике. Увеличение числа таких пациентов обусловлено отчасти совершенствованием диагностических стандартов. Однако в терапевтическом отношении эта группа пациентов остается сложной как для интернистов, так и для психиатров.

Рядом исследований в нескольких медицинских областях было показано, что 30-50 % больных, предъявляющих жалобы на различные болевые ощущения, отвечают формальным критериям большого депрессивного расстройства (Turner J.A., Romano J.M., 1984; Fishbain O.A. с соавторами, 1986 и др.).

С другой стороны, болевые симптомы были обнаружены у 60 % больных с рекуррентной депрессией (Magni G. с соавторами, 1985г., Von Kuokking L. с соавторами, 1983, и др.). Кроме того, абдоминальная боль нередко выступает на первый план в картине тревожного пароксизма. Боль является частым сопровождением разнообразных вегетативных дисфункций. Таким образом, исследования взаимосвязи между проявлениями депрессии, тревоги и боли отвечают актуальным проблемам медицинской помощи пациентам с соматоформными расстройствами.

На защиту выносятся следующие положения: Психопатологическое исследование пациентов в рамках психофармакологического эксперимента может существенно дополнить традиционный подход к клиническому группообразованию и предоставить данные, необходимые для формирования терапевтических ожиданий.

Между разными клиническими подгруппами пациентов с СФР выявляются качественные отличия не только в психопатологической характеристике элементов ауто- и соматопсихических расстройств, но и в связях между этими элементами, что находит свое отражение в ответе на фармакотерапию.

Существуют специфические характеристики психического статуса, которые могут влиять на готовность пациента, страдающего изучаемыми формами СФР, принять психиатрическую помощь или отказаться от такой помощи.

Выводы.

1. Феномен боли может быть основным или доминирующим проявлением в структуре симптомокомплекса соматоформного расстройства, выступая как его психопатологическая составляющая и определяющая в целом его клиническое своеобразие.

2. В структуре соматоформного синдрома протекающего по типу абдоминалгий обнаруживается большая клиническая актуальность соматопсихических расстройств, чем аутопсихического ряда психопатологических проявлений и различные внутрисиндромальные связи с проявлениями тревоги и депрессии.

2.1. При психопатологическом исследовании характер алгий в картине соматоформных нарушений специфически психиатрически обнаруживает качественное отличие от наблюдаемых при соматическом заболевании болевых жалоб.

3. Типологическая картина соматоформных абдоминалгических состояний психопатологически неоднородна и различается как по качественным характеристикам переживания ведущих болевых расстройств, так и по их локализации.

3.1. С учетом психопатологических характеристик болей в абдоминальной области выделено три варианта, обозначенных полиморфный полисистемный тип, полиморфный моносистемный тип и мономорфный моносистемный тип.

3.2. Выделенные типологические варианты соматоформных абдоминалгических расстройств обнаруживают специфические для каждого из них внутрисиндромальные взаимосвязи между соматопсихическими проявлениями (абдоминалгиями) и проявлениями тревоги и депрессии: полиморфные полисистемные и моносистемные варианты абдоминалгий психопатологически представляют собой проявление синдрома тревоги, мономорфные моносистемные варианты -синдрома депрессии.

4. Соматоформные абдоминалгии развиваются в картине нозологически разных эндогенных заболеваний, протекающих с участием аффективных расстройств. По своим клиническим особенностям полиморфные варианты соматоформных абдоминалгий тесно взаимосвязаны с клиническими закономерностями аффективного заболевания непсихотического уровня -циклотимии, мономорфный тип правомерно рассматривать в рамках вялотекущей шизофрении.

5. Типологические особенности соматоформных абдоминалгий диагностически дополняются результатами патопсихологических тестов, которые обнаруживают специфический для каждого абдоминалгического типа профиль словаря "классификация ощущений".

6. Психофармакологический тест, направленный на выявление специфических для каждого вида абдоминалгий особенностей в обратной динамике взаимосвязанных абдоминалгических и аутопсихических симптомов в структуре соматоформного синдрома, подтверждает правомерность предложенной типологической и нозологической дифференциации абдоминалгий как психопатологического образования.

Заключение.

Настоящее исследование посвящено изучению динамических отношений между психопатологическими составляющими соматоформного расстройства.

Интерес именно к соматоформным расстройствам обусловлен двумя причинами. Во-первых, сложно доказательно установить и продемонстрировать связи между аутопсихическими и соматопсихическими составляющими соматоформного синдрома, несмотря на то, что их природа все же признается в настоящее время общей - психопатологической. Во-вторых, существуют, обусловленные первой причиной, диагностические и терапевтические проблемы соматоформных расстройств, актуальность которых обсуждалась во «Введении».

Планирование и формирование гипотезы исследования проводилось исходя из результатов полученных в других клинических исследованиях, проведенных, в том числе и в НЦПЗ РАМН. Абсолютное большинство исследователей, обращавшихся к проблеме соматоформных расстройств и ипохондрии, приводят аргументы, обосновывающие клинические связи между соматоформной симптоматикой и кругом депрессивных и тревожных расстройств (Каннабих Ю.В., 1914; Плетнев Д.Д., 1927; Ануфриев А.К., 1978; Barlow DH., 1988; Simon GE, Gureje О., 1999). В связи с указанными результатами клинических исследований, в настоящей работе рассматриваются патогенетические отношения между тревожным, депрессивным и алгическим рядами симптомов в ходе их динамики под влиянием психофармакотерапии. Если предположение о психопатологической природе соматоформных симптомов признать справедливым, то закономерным выглядит и предположение о том, что на фоне адекватной терапии соответствующим образом будут изменяться как психические, так и связанные с нимл соматические проявления соматоформного расстройства. При этом, чем ближе патогенетические механизмы формирования того или иного элемента аутопсихического ряда нарушений с тем или иным элементом соматопсихических симптомов, тем убедительнее проявит себя сходство их динамики в ходе формирования лекарственного ответа.

Таким образом, анализ паттерна изменений аутопсихических и соматопсихических рядов под влиянием терапии выступает средством анализа внутрисиндромальных связей. Эти отношения исследуются в стандартных условиях под влиянием психотропных средств с хорошо изученным и прогнозируемым влиянием на аффективные и тревожные расстройства.

Переходя к обсуждению полученных данных, необходимо, прежде всего, остановится на краткой оценке репрезентативности выбранной клинической модели.

В исследование включались пациенты длительное время наблюдающиеся гастроэнтерологами и хирургами в связи с острой или хронической болевой симптоматикой в абдоминальной области. Однако, вся популяция пациентов, чьё клиническое страдание определяется соматоформной симптоматикой, может быть представлена в виде двух групп, принципиально отличающихся друг от друга спецификой получаемой медицинской помощи. Первую группу составляют пациенты, длительное время (иногда - никогда) не попадающие в поле зрения психиатров (модель настоящего исследования), а вторую - те, кто, вскоре после обращения за медицинской помощью, оказывается в психиатрическом стационаре и проходит целенаправленное психофармакологическое лечение. Поскольку в фокусе исследования находятся психопатологические и патогенетические характеристики алгий, важно оценить возможное различие в качестве жалоб пациентов из обеих групп и значит, согласно гипотезе исследования, в патогенезе формирования алгического синдрома.

На этапе оценки репрезентативности модели исследования для всех пациентов с соматоформным расстройством исследовались три группы с соматической симптоматикой различной этиологии. Первая - с физической симптоматикой, психопатологический характер которой у врачей не оставляет сомнений и приводит к госпитализации в психиатрический стационар (группа «телесные фантазии» - по материалам диссертаций, выполненных на основании наблюдений за пациентами психиатрического стационара, (Буренина, 1999, Рупчев 2001), вторая - с жалобами, обусловленными локальным органическим поражением (группа «норма») и третья - пациенты исследуемой группы («абдоминалгии»).

Для изучения психопатологических особенностей жалоб пациентов использовалась хорошо валидизированная методика «Тест телесных ощущений». При анализе семантических ресурсов, с помощью которых формируется самоотчет пациентов, удалось выявить следующие факты.

Была обнаружена конгруэнтность общего словаря интроцепции у пациентов исследуемой группы «абдоминалгии» с группой «норма», что объясняет сходство жалоб пациентов этих групп. Это существенно затрудняет квалификацию психопатологического характера их соматических ощущений и придает им гомономный характер. Возможно, по этой причине пациенты в исследуемой группе долгое время не попадали в поле зрения психиатра.

Напротив, при сравнительном анализе общего интрацептивного словаря пациентов группы «абдоминалгии» с пациентами из группы «телесные фантазии», направленных в психиатрический стационар, отмечается существенное различие в профиле словаря. Эта семантическая характеристика делает жалобы необычными для интерниста, придает самоотчету пациента вычурный характер и заставляет подумать о возможном участии в симптомообразовании психопатологических механизмов, придавая им гетерономный психопатологический характер.

Таким образом, объем и структура общего интрацептивного словаря обладают характеристиками, благодаря которым изучаемая группа больных, в отличие от группы «телесные фантазии», является очень сложной для предположения связи между их физическими жалобами и психическим расстройством врачом общей практики.

Лишь на этапе исследования словаря болезненных ощущений обнаруживается отличие исследуемой группы от группы «норма», и парциальная близость обеих групп с соматоформным расстройством, заключающаяся в увеличении объема диффузных и конкретных болезненных ощущений по сравнению со словарным профилем «нормы». Таким образом, семантические ресурсы, опосредующие психопатологический характер жалоб пациентов на физическое состояние выявляются лишь при анализе именно «собственного болезненного», но не «общего интрацептивного» словаря.

Клиническая интерпретация описанных фактов заключается в том, что в жалобах пациентов с соматоформным расстройством, попавшим в психиатрический стационар, психопатологический характер обусловлен критерием «вычурности» или «странности» ощущений. В исследуемой группе, в отличие от нормы психопатологический характер жалоб обусловлен привлечением к кругу болезненных ощущений - тех, которые в норме не имеют принятого значения физической боли. То есть в отличие от причудливых жалоб пациентов психиатрического стационара, жалобы пациентов не направленных на психиатрическую консультацию складываются из «нормальных» интрацептивных ощущений, но эти ощущения обычно не привлекаются для описания болевого переживания.

Вслед за сравнительным изучением семантических ресурсов, обуславливающих психопатологический характер жалоб пациентов, мы обратились к анализу клинических характеристик пациентов из непсихиатрических медицинских учреждений с соматоформным расстройством согласившихся или отказавшихся от психиатрической помощи.

Полученные результаты позволяют предположить, что клиническая актуальность аутопсихического ряда симптомов депрессии, осознание аутоагрессивных импульсов в качестве свидетельства болезненного состояния, являются важными факторами в принятии пациентами психиатрической помощи. Оказалось, что выраженность в клинической картине пациентов бессонницы и тревоги, суицидальных мыслей и чувства вины, подавленного настроения и обсессивно-компульсивных симптомов определяет готовность пациентов исследуемой группы к принятию психиатрической помощи.

Описанные отличия пациентов с формально одним и тем же диагнозом -«соматоформное расстройство», но разной медицинской историей, иллюстрируют явную клиническую гетерономность состояний, получающих общую квалификацию. В связи с этим, полученные результаты могут распространяться лишь на очерченную в главе, посвященной клинической характеристике, группу пациентов.

Клинические особенности болевого синдрома позволили выделить три подгруппы: полиморфные полисистемные алгии, полиморфные моносистемные алгии, мономорфные алгии. Локализация алгий, качественные характеристики их переживания пациентом, функциональные связи с моторными актами, приемом пищи, медицинскими процедурами, синдромальные связи с аутопсихическим рядом расстройств одинаковы внутри каждой подгруппы и отличаются между подгруппами.

Абдоминалгии в первой и второй подгруппах имели немало общего и носили стабильно гомономный характер. В ходе катамнестического анализа были выделены клинические факты, объединяющие две из трех подгрупп («полиморфные полисистемные» и «полиморфные моносистемные» абдоминалгии). Интенсивность и клиническая актуальность алгий в этих подгруппах тесно связана со временем года. Алгии экзацербируют как в связи с актуальными психотравмирующими ситуациями, так и автохтонно и имеют тенденцию к динамическому смещению с одной анатомической системы на другую. Большую роль играют ятрогенные факторы: противоречивые высказывания врачей, изменения в выбранном лечении, непоследовательные и необоснованные диагностические предположения могут спровоцировать или изменить соматическую симптоматику. Наконец, наряду со схожей клинической формой и динамическими характеристиками, при анамнестическом исследовании течения заболевания оказалось, что у пациентов в подгруппе «полиморфные полисистемные» алгии отмечался этап, лучше всего соответствующий состоянию пациентов из подгруппы «полиморфные моносистемные алгии». Психическое состояние в первой подгруппе соответствовало соматизированному расстройству, во второй -недифференцированному соматоформному расстройству, согласно критериям МКБ-10. Согласно клинической квалификации психическое состояние пациентов первой подгруппы определяется длительно и фазно текущим депрессивным расстройством круга циклотимии, в сочетании со сложным мозаичным расстройством личности приближающейся к уровню психопатии. Во второй подгруппе проявления расстройства настроения клинически выражены слабее и выглядят скорее психопатологическими чертами личностного расстройства. Однако наличие коротких и сверхкоротких депрессивных фаз (от нескольких часов до двух-трех дней) с отчетливым витальным переживанием тоски у пациентов этой подгруппы позволяет говорить об элементах эндогенной природы таких аффективных расстройств. И в первой и во второй подгруппах большое клиническое значение приобретают мозаично выступающие синдромы, традиционно принятые за эквиваленты депрессивного или тревожного переживания.

В третьей подгруппе - «моносистемные мономорфные» - алгии отличаются и в клиническом описании и в динамических характеристиках от пациентов первых двух подгрупп. Здесь боль имеет чрезвычайно устойчивую, не меняющую своего местоположения локализацию в течение всего заболевания, длящегося порой годами. В то же время, может отмечаться определенное «распространение, иррадиация» болевого ощущения в другие области тела. При этом стабильным остается локализация болевого очага, однако, может меняться качество переживания боли - от элементарного гомономного к сложному - гетерономному. Важной характеристикой состояния пациентов с мономорфной соматоформной алгической симптоматикой является убеждение пациентов, тесно связанное с их интрацептивным опытом - «я это чувствую», что все остальные соматические симптомы (астения, проявления вегетативной дисфункции) и осознано отмечаемые пациентами психические расстройства (тревожные переживания, подавленное настроение) являются вторичными и происходят от основного болезненного процесса. В исследовании, посвященном алгическим состояниям, проведенном под руководством Смулевича А.Б. (1992), эта особенность представляется как доминирование такого рода болей «не только на соматическом, но и на аутопсихическом уровне самосознания». Течение мономорфного алгического соматоформного расстройства, в отличие от полиморфной формы, имело континуальный характер, без сезонной динамики. Но боли могли парадоксальным образом облегчатся на короткое время после посещения магических «терапевтических сеансов», впечатляющих диагностических процедур (компьютерная томография, диагностическое хирургическое вмешательство). Обращаясь к критериям МКБ-10, состояние третьей подгруппы лучше соответствует критериям упорной соматоформной боли. Клиническая оценка соответствует психопатологическим критериям сенесто-ипохондрической депрессии, где ипохондрические идеи могут достигать бредового качества.

Согласно основной гипотезе исследования, если при соматизированном расстройстве (подгруппа №1 - «полиморфные полисистемные» алгии) и недифференцированном соматоформном расстройстве (подгруппа №2 «полиморфные моносистемные» алгии) имеет место сходный патогенез абдоминалгий для двух групп, объединенных клинически похожими абдоминалгиями - «полиморфные алгии», а при упорной соматоформной боли патогенез абдоминалгий качественно другой - «мономорфные алгии», то динамика состояния в ходе психофармакотерапии должна соответствовать клинической дифференциации.

Для решения поставленной задачи анализировалась и сравнивалась динамика уровня страдания от абдоминалгий (согласно аналоговой шкале боли) в ходе различных этапов психофармакологического исследования по трем выделенным на этапе клинико-психопатологического анализа подгруппам.

Наше предположение заключается в том, что близкие по своей природе (по крайней мере, в некоторых элементах патогенеза) клинические симптомы (в случае нашего исследования - абдоминалгии, выбранные за основу, как группообразующие признаки) похожим образом отвечают на одинаковые фармакологические препараты. Следовательно, анализ того, как различные формы алгий изменяются в ходе лечения, может подтвердить или внести коррективы в выделенные клиническим методом группы.

Мы нашли, что между первой и второй клинически выделенными подгруппами - «полиморфные алгии» моно- и полисистемная формы - не обнаруживается статистически значимых различий в изменении страдания пациентов от болей в животе на фоне антидепрессивной терапии. Хотя, исходный уровень страдания от болей в животе статистически достоверно отличался по группам, облегчение страдания в ходе лечения плацебо, антидепрессантами или транквилизаторами в этих двух группах происходило похожим образом.

В то же время, и при отдельном анализе по группам, и при анализе объединенной группы «полиморфные алгии» (недифференцированное соматоформное расстройство и соматизированное расстройство) против группы «мономорфные алгии» (упорная соматоформная боль), на каждом этапе исследования обнаруживаются статистически достоверные различия.

Таким образом, клиническим методом выделенные формы абдоминалгий, обнаруживают отличия и в паттерне ответа на воздействие психофармакологических средств.

Факты, полученные в ходе статистического анализа, позволяют поддержать сформированные в результате клинического исследования группы. И дают дополнительные основания для объединения пациентов с «полиморфными» алгиями в одну подгруппу, как пациентов с общими психопатологическими характеристиками абдоминалгий.

Поэтапный анализ динамики состояния пациентов в ходе фармакологического исследования подтвердил и выявил следующие наиболее важные клинические черты, характеризующие изучаемую группу пациентов:

Во-первых, в первой и второй подгруппах алгическая симптоматика оказалась более подвижной и менее «спаянной» с базовым аффективным состоянием, тогда как в третьей подгруппе - «мономорфные алгии» -соматоформная алгическая симптоматика стабильно сохраняет центральное положение в клинической картине.

Во-вторых, выраженная подвижность абдоминалгий в плацебо-период (особенно ярко у пациентов из первой и второй подгрупп) согласуется с клиническим предположением о большом вкладе реактивных механизмов и аутосуггестии в формирование соматоформной симптоматики полиморфного варианта.

В третьих, реакции лекарственной непереносимости, обусловлены не столько свойствами принимаемого препарата, сколько предиспозицией пациентов, склонных тревожно интерпретировать изменения в своем физическом состоянии. Развивающиеся реакции идиосинкразии при клиническом анализе имели структуру тревожного кризиса - панической атаки - нередко с включением тяжелой вегетативной дисфункции и ангионевротического отека.

В четвертых, для всех пациентов характерно первичное облегчение в переживании болей при начале нового терапевтического курса или при встрече с новым врачом.

Кроме того, положительный эффект плацебо вносит важный вклад в облегчение страдания от «полиморфных» абдоминалгий антидепрессантами. Пациенты с «мономорфными» алгиями так же демонстрируют первичное облегчение в страдании от болей в животе на инициальном этапе каждого нового курса лечения, (как и ранее при проведении диагностических процедур), но, чем выраженнее это облегчение, тем хуже оказывается прогноз окончательного результата.

Период психофармакологического исследования и катамнестического наблюдения подтвердил клинические ожидания, сформировавшиеся на этапе изучения анамнеза и актуального состояния пациентов из исследуемой группы. И, прежде всего, то наблюдение, что реактивные механизмы в формировании абдоминалгий больше задействованы в патогенезе «полиморфных» алгий, а для «мономорфных» определяющий вклад привносят автохтонные процессы.

Переходя непосредственно к анализу связей между ауто- и соматопсихическими рядами, обнаруживается, что исходная выраженность страдания от «полиморфных» абдоминалгий обнаруживает отчетливую связь с выраженностью различных аспектов депрессии (пессимистическая самооценка, ангедония, пониженное настроение) и тревоги. В то же время, интенсивность боли тесно сопрягается с обстоятельствами, выявляющими сложности в социальных контактах, что вновь подчеркивает «реактивную», невротическую составляющую патогенеза «полиморфных» алгий.

При изучении динамических связей, оказывается, что тяжесть депрессии в группе пациентов с упорной соматоформной болью («мономорфные алгии») изменяется совместно с динамикой облегчения боли. Это может указывать на некоторый общий механизм развития терапевтического ответа на антидепрессанты по ауто- и соматопсихическим рядам в данной группе. Еще одна важная особенность прямо указывает на связь между динамикой «мономорфных» алгий и депрессии: наличие чувства вины в психическом статусе в начале терапии указывает на потенциально хорошую терапевтическую динамику боли. У пациентов с «полиморфными» алгиями таких связей не обнаруживается.

По сравнению с группой «полиморфные алгии», исходная выраженность страдания от абдоминалгий в группе «мономорфные алгии» вообще не обнаруживает связей с социальными факторами.

Полученные данные подтверждают клиническую гипотезу, согласно которой, абдоминалгии «полиморфной» подгруппы тесно связаны с реактивностью, патопластически изменяемой фазно текущим эндогенным аффективным процессом. В то время как «мономорфные» абдоминалгии являются непосредственным проявлением эндогенного аффективного (дистимического) расстройства.

Переходя от анализа структурной организации соматоформного синдрома к предикторам лекарственного ответа, прежде всего, встает вопрос о том, какое влияние оказывают те или иные характеристики соматоформного состояния на облегчение болей под влиянием психофармакотерапии.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что чем больше физический дискомфорт (боли) обусловлен вегетативной дисфункцией, тем легче и быстрее облегчается в ходе психофармакотерапии субъективное страдание от болей. Это наблюдение подтверждается при анализе связей динамики боли за шесть месяцев антидепрессивной терапии. Боль облегчается тем быстрее, чем выраженнее были симптомы вегетативной дисфункции. Кроме того, чем больше систем органов вовлечено в клинику соматоформного расстройства, тем лучше психофармакологический ответ. Несмотря на то, что статистически достоверной разницы в динамике болей при соматизированном расстройстве и недифференцированном соматоформном расстройстве («полиморфные алгии») у пациентов исследуемой выборки обнаружить не удалось, общее клиническое впечатление состоит в том, что первые («полиморфные полиситемные») лучше реагируют на длительные курсы антидепрессивной терапии.

Завершающий этап анализа заключался в исследовании связей между динамикой страдания от абдоминалгий и данными патопсихологического обследования.

В группе «полиморфных» алгий, обнаружены отчетливые связи между субъективной динамикой боли (ее снижением) и изменением результатов патопсихологического обследования.

Оказалось, что у пациентов с расширенным в сравнении с группой «норма» объемом интрацептивной семантики, с преобладанием ранних и наиболее инфантильных описаний ощущений, с использованием часто встречающихся (популярных) глаголов и конкретных дескрипторов, облегчение телесных болевых симптомов происходит значимо хуже, чем у остальных пациентов. Кроме этого, аналогичная зависимость обнаружена и для объема общего интрацептивного словаря и категории «существительные». Исходя из этого, можно предположить, что пациенты, описывающие свое обычное и болезненное физическое состояние большим количеством конкретных ощущений, склонны к формированию резистентного к терапии антидепрессантами алгического синдрома.

Иными словами, мозаичное и конкретное описание телесных ощущений по-видимому является отражением такого механизма формирования представления о боли, которое таким образом связано с аффективной составляющей, а следовательно, менее доступно для антидепрессантов.

Еще одна важная связь упоминается исследователями ипохондрии. Это связь между сенсопатиями, формирующимися в рамках расстройств соматоформного круга и агрессией. Обнаружилось, что динамика болевого ощущения находится в обратной связи с динамикой агрессивной составляющей аффективного статуса больных. У многих пациентов с соматизированным расстройством вслед за облегчением соматоформного синдрома, нередко развивается состояние, характеризующееся проявлениями гневливости, раздражительности, а в некоторых случаях - открытой агрессивности в поведении. Многие врачи - гастроэнтерологи, в ходе лечебного взаимодействия с пациентами с соматизированным расстройством, отмечали высокий уровень напряжения и ощущение сдерживаемого раздражения. В рамках проективного теста Роршаха выявлялась сильная зависимость между латентной агрессией и стойкостью различных алгий. Эти факты наталкивает на мысль о внутренней связи агрессии с болевым расстройством, о возможных сложных патогенетических отношениях этих двух феноменов.

В группе мономорфных алгий, также обнаружены важные связи между характером редукции болевых ощущений и основными психосемантическими параметрами языка, описывающего интрацептивный опыт.

Для пациентов с низкой динамикой боли характерно значимое расширение общего объема интрацептивного словаря в классе наиболее дифференцированных и сложных речевых форм, для описания внутренних ощущений, таких как «наречие», «прилагательное», «причастие», «метафора». Аналогичное расширение объема словаря было характерно и для пережитых, когда-либо ощущений, в тех же классах с присоединением «глаголов», «существительных».

С другой стороны, единственная значимая положительная корреляция была выявлена с психосемантическими ресурсами, описывающими обычное самочувствие (интрацептивный фон - vigor Vitalis). Так, пациенты, использующие для передачи словами своего обыденного состояния больше метафор и прилагательных, испытывали большее облегчение от боли, чем те, у которых был дефицит в этом сегменте словаря.

Значимая отрицательная корреляция динамики боли обнаружена не только с психосемантическими ресурсами пациентов с СФР, но и с целым паттерном их личностных черт, оцениваемых в основных и субшкалах опросника Клонинжера (темперамент и характер).

Для обеих групп оказывается объединяющим то, что соматоформная боль у пациентов с негармонично сочетающимися выраженными (акцентуированными) личностными чертами хуже поддается лекарственной терапии, чем у пациентов со средне выраженными показателями по шкалам и субшкалам личностного опросника Клонинжера. Это подтверждает важное клиническое впечатление о том, что чем больший вклад в клиническое состояние привносят проявления личностного расстройства, тем хуже прогноз психотропной антидепрессивной терапии.

Подытоживая обсуждение результатов работы, можно сказать, что проведенное исследование подтвердило предположение о существовании тесной связи между некоторыми психопатологическими характеристиками синдромов и патогенетическим механизмами их формирования. Кроме того, психопатологический патогенез, обнаруженный в ходе исследования психофармакологической динамики соматоформного синдрома, отчетливо проявил себя в особенностях формирования связей между аутопсихическими и соматопсихическими рядами. Таким образом полученные данные подтверждают гипотезу, лежащую в основе настоящего исследования.