Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Стрессовые факторы и психические расстройства у больных фониатрической практики

На правах рукописи

005002333

Стукало Анна Васильевна

СТРЕССОВЫЕ ФАКТОРЫ И ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ФОНИАТРИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКИ

14.01.06 - Психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Москва-2011

005002333

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители -

доктор медицинских наук Вельтищев Дмитрий Юрьевич

кандидат медицинских наук Романенко Светлана Георгиевна

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Станислав Викторович Иванов Ольга Сергеевна Антипова

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «¿^декабря 2011 г. в /V часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан <ОЬ> ноября 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Довженко Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования.

Голосовые расстройства (ГР) часто выявляют у больных, обращающихся к оториноларингологу. По данным различных эпидемиологических исследований распространенность ГР среди взрослого населения в течение жизни составляет от 15 до 29 % (Roy N et al., 2004).

На основании наличия или отсутствия органических повреждений голосового аппарата ГР подразделяют на органические и функциональные, которые, в свою очередь, в зависимости от степени выраженности нарушений голоса делят на афонии и дисфонии (Дмитриев Л.Б. и др., 1990; Василенко Ю.С., 2002; Лаврова Е.В., Коптева О.Д., Уклонская Д.В., 2006; Perello J, 1962).

В этиопатогенезе ГР наряду с профессиональным фактором повышенной голосовой нагрузки, существенную роль отводят психотравмирующим и характерологическим факторам (Рябченко А. Т., 1964; Moses PJ, 1954; Freidl W et al., 1989; Aronson AE, 1990; House A, Andrews HB, 1990; Baker J, 1998; Roy N, Bless DM, 2000; Lauriello M et al., 2003). В этой связи ГР часто сопутствуют психические расстройства, преимущественно тревожно-депрессивного спектра, имеющие наибольшую связь с психотравмирующими факторами. Тревожные и депрессивные расстройства нередко выявляют среди пациентов, как с функциональными, так и с органическими ГР (Галиуллина Л. К., 2003 - от 63,5 до 85,9 %,, Mirza N et al., 2003 - от 7,1 до 63,6 %, Willinger U et al., 2005 - 57 %). По данным ряда исследователей выраженные варианты депрессивных расстройств преобладают при органических ГР (Mirza N et al., 2003), в то время как при функциональных ГР они могут носить маскированный характер. В этой связи, в исследовании психических расстройств в фониатрической практике большое внимание уделяют связи стрессовых факторов и характерологических особенностей пациентов (Рябченко А. Т., 1964; Aronson AE et al., 1966; Gerritsma EJ, 1991; Roy N et al., 2000; Mirza N et al., 2003), во многом определяющей закономерности формирования как психических расстройств, так и динамики ГР.

Несмотря на значительное число работ, многие аспекты ГР остаются малоизученными, требуют целостного психопатологического, клинико-психологического и оториноларингологического анализа, для разработки стратегии комплексного лечения пациентов, страдающих ГР и различными психическими расстройствами, относимых преимущественно к расстройствам тревожно-депрессивного спектра (РТДС).

Цель исследования.

Выделение вариантов психических расстройств и провоцирующих стрессовых факторов у пациентов с ГР органического и функционального генеза на основании клинико-психопатологического и клинико-психологического анализа для определения дифференцированных подходов диагностической и терапевтической тактики.

Задачи исследования.

1. Определить частоту встречаемости психических расстройств среди пациентов фониатрической практики на основании скрининга.

2. Установить значимость профессионального стрессового фактора, связанного с повышенной голосовой нагрузкой, в развитии ГР и психических расстройств.

3. Определить варианты психотравмирующих факторов, предшествующих развитию ГР и психических расстройств.

4. Изучить структуру личностной аффективности у больных с ГР и психическими расстройствами.

5. Выделить варианты РТДС на основании особенностей формирования тревожной и депрессивной симптоматики в связи с воздействием психотравмирующих факторов у пациентов с ГР.

6. Установить взаимосвязь выделенных вариантов психических расстройств с различными формами ГР.

7. Разработать дифференцированную тактику лечения пациентов с ГР в зависимости от вариантов психических расстройств.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено исследование, основанное на анализе стрессовых и психотравмирующих факторов, психопатологических особенностей динамики психических расстройств, клинико-психологической структуры личностной аффективности у больных с ГР. Установлена высокая частота встречаемости психических расстройств, относимых преимущественно к РТДС у больных фониатрической практики. Определена структурно-динамическая взаимосвязь вариантов психических расстройств и типа аффективности с различными ГР, позволившая разработать дифференцированную терапевтическую тактику психофармакологическими препаратами психических расстройств у больных с ГР органического и функционального генеза.

Практическая значимость исследования.

Выявление высокой частоты встречаемости психических расстройств, а также роли провоцирующих и предрасполагающих факторов в их развитии у больных фониатрической практики свидетельствует о необходимости проведения психопатологической и клинико-психологической диагностики аффективных и соматоформных расстройств у больных с ГР. С учетом полученных результатов разработан комплексный психопатологический и клинико-психологический подход к диагностике психических расстройств у больных с ГР, на основании которого разработаны рекомендации по проведению дифференцированной психофармакотерапии препаратами различных фармакологических групп.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные в результате диссертационного исследования принципы комплексного клинико-психопатологического и клинико-психологического обследования пациентов с ГР функционального и органического генеза, направленные на улучшение диагностики и лечения психических расстройств и нарушений голоса, внедрены в практику работы отдела микрохирургии гортани и фониатрии ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, отделения фониатрии Поликлиники восстановительного лечения №2 Департамента здравоохранения города Москвы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Психические расстройства, преимущественно РТДС и соматоформные расстройства широко распространены среди больных с ГР, как функционального, так и органического генеза.

2. Структура психических расстройств зависит от предрасполагающих и провоцирующих психотравмирующих факторов.

3. Индивидуальное восприятие психотравмирующих факторов с формированием вариантов психических расстройств зависит от личностного предрасположения, определяющегося типом аффективности.

4. Структура и динамика психических расстройств имеет взаимосвязь с формированием определенных нозологических форм ГР.

5. Терапевтическая тактика при психических расстройствах у больных с ГР определяется как психопатологической структурой состояния, так и личностными особенностями (типом аффективности).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 194 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, приложений и списка литературы. Библиографический

3

указатель включает 136 источников, из них отечественных - 61, зарубежных -75. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 21 рисунками.

Публикации и апробация результатов исследования.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии», отделения расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий ФГУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России «22» июня 2011 г. Результаты исследования отражены в 5-ти печатных работах, в том числе в 2-х изданиях, рекомендованных ВАК России.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе отдела микрохирургии гортани и фониатрии ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (директор - д.м.н., профессор А.И. Крюков). Работа выполнялась в рамках научно-исследовательской программы «Стрессовые и депрессивные расстройства при голосовых нарушениях», утвержденной в 2008 г.

На первом, эпидемиологическом этапе, в исследование было включено 180 пациентов с органическими (127 пациентов, 70,6%) и функциональными (53 пациента, 29,4%) ГР. Из них 142 (78,9%) составили женщины и 38 (21,1%) - мужчины от 18 до 65 лет, со средним возрастом 44,7 и 50,7 лет, соответственно.

В основную группу для проведения клинико-психопатологического и клинико-психологического исследования вошло 100 пациентов с ГР. 31 мужчина и 69 женщин, в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст - 44,9±12,7 лет). При проведении фониатрического обследования были выделены ГР функционального (65 пациентов, 65,0%) и органического (35 пациентов, 35,0%) генеза.

В группу клинико-терапевтического анализа для разработки рекомендаций к проведению комплексного лечения с применением психофармакотерапевтических препаратов (флупентиксол, миансерин, сертралин, амитриптилин) вошло 23 пациента с различными ГР. Из них 17 женщин и 6 мужчин; средний возраст - 45,7±12,5 лет; средняя продолжительность лечения - 11,6±4,8 нед. Терапевтическая динамика анализировалась в течение 42 дней (6 недель) с применением Шкалы тревоги Гамильтона и Шкалы депрессии Монтгомери-Асберг. Кроме того, регистрировалась динамика ГР: состояния голосового аппарата на основании данных микроларингоскопии, видеоларингостробоскопии, компьютерного

анализа голосовой функции и субъективной оценки качества голосовой функции.

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Наличие ГР органического и функционального генеза, установленного в результате комплексного обследования голосового аппарата.

2. Информированное согласие пациента на консультацию психиатра.

3. Возраст пациентов от 18 до 65 лет.

Критерии исключения пациентов:

1. Больные с признаками тяжелого органического поражения головного мозга, психических и поведенческих расстройств, обусловленных употреблением психоактивных веществ.

2. Больные с параличами и парезами гортани, этиология которых обусловлена соматическими/неврологическими расстройствами или травматическими поражениями.

В исследовании использованы следующие методы:

1. Скриниговая диагностика - Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), используемая для выявления частоты встречаемости тревожных и депрессивных расстройств среди пациентов с ГР. Методика состоит из двух подшкал включающих по семь вопросов, выявляющих депрессию (HADS-D) и тревогу (HADS-A), соответственно. Интерпретация результатов проводилась на основании суммирования баллов по отдельным подшкалам: < 7 баллов соответствует норме, 8-10 баллов - субкпинически выраженная, > 11 баллов - клинически выраженная тревога и депрессия. Результат более 8 баллов, полученный по одной или обоим подшкалам требовал дальнейшего кпинико-психопатологического обследования (Андрющенко A.B., Дробижев М.Ю., Добровольский A.B., 2003; Zigmond AS, Snaith RP, 1983). Стандартизация данных о пациентах, включенных в скрининговый раздел, проводилась с использованием, специально разработанной для данного исследования карты, в которой фиксировались пол, возраст, данные о профессиональной занятости, семейном положении, наличии соматических заболеваний.

2. Оценка функции голосового аппарата с диагностикой ГР функционального и органического генеза включала: 1. анализ анатомических и физиологических условий реализации акта голосообразования; 2. изучение анатомических и физиологических условий реализации акта голосооформления; 3. оценку акустического продукта - результата совместной деятельности голосообразующей и голосооформительной частей голосового аппарата. Комплексная диагностика ГР проводилась сотрудниками МНГПД оториноларингологии: руководителем отделения, к.м.н. С.Г.Романенко, в.н.с., к.м.н. О.Г. Павлихиным, м.н.с. Е.В. Лесогоровой, м.н.с. B.C. Яковлевым.

3. Диагностика психических расстройств проводилась с применением критериев МКБ-10.

4. Клинико-психопатологический метод: для анализа характера и выраженности психотравмирующих ситуаций использовалась специально разработанная «Карта оценки психотравмирующих ситуаций и непосредственных реакций», включающая оценку психотравмирующих ситуаций по их содержанию, длительности, завершенности. Кроме того, применялась «Психопатологическая шкала оценки структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра», содержащая 38 пунктов, характеризующих структуру тревожного, тоскливого и апатического синдрома, а также стрессовой, астенической, дисфорической и соматоформной симптоматики.

5. Клинико-психометрический метод: включал оценку выраженности тревожных и депрессивных расстройств, уровня переживаемого стресса, эффективности кратковременного курса терапии с помощью следующих шкал: Шкала влияния жизненных событий IES-R (Weiss, Marmar, 1997), Шкала восприятия стресса PSS-10 (Cohen S, Kamarck Т, Mermelstein R, 1983), Шкала тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Scales НАМ-А) (Hamilton М, 1959), Шкала депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS) (Montgomery SA, Asberg MA, 1979).

6. Для субъективной оценки качества голоса и влияния ГР на социальное функционирование пациентов применялся Индекс степени голосового расстройства (Koschkee, 1993) и Головой профиль (Koschkee, 1996).

7. Клинико-психологический метод: применялся для определения типа личностной эффективности, оценки когнитивных функций: памяти, концентрации внимания, мышления, а также значимости психотравмирующих событий. Методики: «Непосредственное запоминание 10 слов» (Лурия А.Р., 1962); опосредованного запоминания при помощи пиктограмм (Лурия А.Р., 1962; Лонгинова С.В., Рубинштейн С.Я., 1972; Драгунская Л.С., 1976; Херсонский Б.Г., 1988; Рубинштейн С.Я., 2004);

проективная методика дополнения «неоконченные предложения» (Ковина Т.Е. и соавт., 1996); рисуночный тест Вартегга (Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М., 1989); методики «Исключение лишнего» (Рубинштейн С.Я., 2004); «Простые аналогии»; «Сложные аналогии» (Рубинштейн С.Я., 2004); «Классификация предметов» (Зейгарник Б.В., 1962).

Клинико-психологическая диагностика проводилась совместно с научным сотрудником отделения стрессовых расстройств ФГУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России О.Б. Ковалевской.

8. Клинико-статистический метод: применялся для обработки данных при помощи программного пакета «SPSS 16.0» с использованием параметрических и непараметрических методик.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Скрининг РТДС у больных с ГР.

В результате скрининга 180 больных с ГР с применением Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) у 104 пациентов (57,8%) сумма баллов по одной и/или обеим из подшкал составила >8, что свидетельствовало о высокой вероятности наличия РТДС. Средний возраст пациентов данной группы составил 46,4 года, соотношение мужчин и женщин: 1:4,1. Соотношение функциональных и органических ГР составило 1:2,5. У 27 больных (26,0%) профессия была связана с повышенной голосовой нагрузкой, при этом более половины из них (15 больных, 55,6%) являлись преподавателями средних и высших учебных заведений. При использовании границы патологических результатов тревожной и/или депрессивной подшкал >11, выделена группа больных, имевших наибольшую вероятность наличия РТДС, которая составила 25,6% (46 больных) от общего числа обследованных. Группа больных, имевших промежуточные значения подшкал от 8 до 10 баллов, составила 32,2% (58 больных) от общего числа обследованных больных.

При сравнении групп пациентов с ГР функционального и органического генеза статистически значимых различий получено не было. Как и в общей скрининговой выборке в обеих группах (HADS >8 и HADS >11) преобладали органические ГР (70,2% и 71,7%, соответственно), что свидетельствовало об отсутствии различий в частоте встречаемости РТДС. УЗ 8 (59,4%) больных с функциональными и 19 (55,9%) с органическими ГР, сумма баллов по одной или обеим из подшкал HADS составила >8. При детальном рассмотрении групп с различными показателями по шкале HADS были выявлены некоторые особенности. Повышенные показатели подшкал HADS (>8 баллов) наблюдались у пациентов со всем спектром патологии голосового аппарата, с преобладанием у больных хроническим ларингитом (32,8%), новообразованиями (17,3%) и дискинезиями гортани (24,1%). В то время как максимальные показатели тревоги и/или депрессии (>11 баллов) были

7

выявлены только у пациентов с определенными ГР: хронический ларингит (50,0%) узелки голосовых связок (13,1%) и афония (28,3%).

Таким образом, результаты скрининга показали высокую частоту встречаемости РТДС, как при органических, так и функциональных ГР. Выявлена неоднородность структуры РТДС: наиболее представленный, тревожный вариант, включающий более трети от всех обследованных пациентов (65 больных, 36,1%), тревожно-депрессивный (33 больных, 18,3%), и наименьший по численности - с депрессивной симптоматикой (6 больных, 3,3%) (рис.1).

Рисунок 1. Частота встречаемости тревожной, депрессивной и смешанной тревожно-депрессивной симптоматики в подгруппах НАББ (%).

70,0%

60,0% -

50,0% -

40,0% -

30,0% - 25,6%

20,0% -10,0% 0,0% 13,9%

36,1%

111811 1*1 Я

НАОБ >11 баллов НАЭ8>8 баллов

■ тревога ■ тревога+депрессия «депрессия "всего

Клинико-психопатологические особенности психических расстройств у больных с ГР.

В соответствии с критериями МКБ-10 проведена психопатологическая диагностика психических расстройств у 100 пациентов, страдающих ГР, вошедших в основную группу. У всех больных при случайном отборе пациентов, давших согласие на консультацию психиатра, были выявлены психические расстройства. При этом результаты скрининга (НАЭБ) тревожных и депрессивных расстройств в данной группе были сопоставимы с результатами группы скрининга. У 58 (58,0%) пациентов основной группы сумма баллов по одной и/или обеим из подшкал НАОБ составила >8.

Оценивалась структура, выраженность, а также продолжительность психических расстройств (таб. 1).

Таблица 1. Психические расстройства (МКБ-10) у больных с ГР.

Диагноз МКБ-10 N % Длительность

Ме 1я; Зя квартиль

Депрессивный эпизод легкий 4 4 13,0 ■ - со '52

Депрессивный эпизод умеренный 13 13 12,0 5,3; 24,0

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод легкий 6 6 48,0 24,8; 159,0

Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренный 24 24 90,0 60,0; 264,0

Дистимия 16 16 96,0 51,0; 180,0

Расстройство адаптации 7 7 1,0 0,8; 2,0

Неврастения 3 3 3,0 1,0; 4,0

ГТР 7 7 24,0 12,0; 72,0

Паническое расстройство 2 2 26,0 4,0; 48,0

Обсессивно-комлульсивное расстройство 1 1 36,0 36,0; 36,0*

Шизотипическое расстройство 17 17 120,0 78,0; 264,0

Всего: 100 100 60,0 14,3; 141,0

Сопутствующие расстройства:

Соматоформная дисфункция ВНС 12 12 48,0 24,0; 147,0

Ипохондрическое расстройство 18 18 78,0 45,0; 126,0

Диссоциативное (конверсионное) расстройство 7 7 27,0 1,0; 48,0

Обсессивный синдром в рамках РТДС 7 7 72,0 24,0; 120,0

Умеренное когнитивное расстройство 61 61 72,0 25,5; 174,0

* единичный случай

При сравнении длительности психических и ГР было выявлено, что их продолжительность имела прямую корреляционную связь (р <0,001), но длительность психических расстройств была существенно больше длительности ГР, как органического, так и функционального генеза. Причем в большинстве случаев (87,0%) начало психического расстройства предшествовало или совпадало с началом ГР, а у 53 больных (53,0%) ГР развивались на фоне психических расстройств длительностью более года.

В целом, в обследованной группе больных доминировали РТДС: легкие и умеренные депрессивные эпизоды (47,0%), чаще всего (63,8%) имеющие рекуррентное течение. Достаточно часто диагностирована дистимия (16,0%) и шизотипическое расстройство с тревожным или депрессивным синдромом (17,0%). Расстройства адаптации, связанные в своем развитии с травмирующим

фактором соматического заболевания в виде ГР, встречалось достаточно редко, так же как и генерализованное тревожное расстройство (ГТР), диагностировано лишь у 7 пациентов (7,0%). Соматоформные расстройства, включая соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, ипохондрию и диссоциативное расстройство были диагностированы в качестве сопутствующих РТДС синдромов и выявлялись более чем у трети от всех обследованных (37,0%). Кроме того, у 7 больных (7,0%) в структуре РТДС наблюдался обсессивно-компульсивный синдром. У значительной части пациентов (61,0%) выявлено умеренное когнитивное расстройство (УКР).

Распределение психических расстройств в группах больных с органическими и функциональными ГР было различным. При ГР функционального генеза наиболее часто встречались легкие и умеренные депрессивные эпизоды в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (38,5%), а также шизотипическое расстройство с тревожной и/или депрессивной симптоматикой (20,0%). В 8 случаях (12,3%) наблюдался обсессивный синдром как при изолированном обсессивно-компульсивном расстройстве, так и в рамках других РТДС. В группе больных с ГР органического генеза преобладали единичные депрессивные эпизоды (легкие и умеренные) и дистимия (28,6% и 20,0%, соответственно). ГТР значимо чаще выявлялось в группе пациентов с органическими ГР (14,3% против 3,1%, р<0,05). Паническое и обсессивно-компульсивное расстройство

диагностированы только у пациентов с функциональными ГР. Диссоциативное расстройство преобладало в группе функциональных ГР (9,2% против 2,9%, соответственно, р<0,05). Частота встречаемости ипохондрического расстройства несущественно различалась в группах функциональных и органических ГР (18,5% и 17,1%, соответственно), в то время как соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы преобладала в группе пациентов с функциональными ГР (13,8% против 8,6%, р<0,5). При этом содержание сверхценных ипохондрических переживаний при органических ГР было значительно шире, чем при функциональных, и выходило за рамки нарушений голоса. В целом, установлено, что соматоформные расстройства наиболее характерны ГР функционального генеза.

Психопатологический анализ структурных особенностей РТДС у обследованных больных, проведенный с учетом типа доминирующего аффекта (Вертоградова О.П., 1980) и соответствующего синдрома, выявил преобладание тревожного синдрома у большинства больных (64,0%), при этом в 7,8% тревога имела дисфорический оттенок. Тоскливый синдром доминировал в 30,0% случаев. Апатический синдром доминировал лишь в 6,0%. Как в группе органических, так и функциональных ГР было выявлено преобладание доминирующего тревожного синдрома (71,4% и 60,0%, соответственно). Тоскливый синдром был представлен в 22,9% при органической и в 33,8% - при функциональных ГР. Доминирующий апатический синдром в обеих группах имел наименьшую представленность (5,7% и 6,2%, соответственно). При

сопоставлении различных ГР было установлено, что для афонии и навязчивого кашля в наибольшей степени характерен тоскливый синдром, в то время как для функциональной дисфонии и ларингоспазма - тревожный; при гранулемах гортани в большинстве случаев выявлен доминирующий тревожный синдром; для рецидивирующих папилломатозов гортани в равной степени характерен тоскливый и тревожный синдром, в то время как для парезов и параличей гортани - исключительно тревожный синдром (р < 0,5) (таб.2).

Анализ представленности и выраженности компонентов аффективных синдромов выявил их структурную сложность. При доминировании тревожного синдрома, как правило, присутствовали менее выраженные тоскливый и апатический компоненты, таким образом, были выделены тревожный (37,0%), тревожно-тоскливый (19,0%), тревожно-апатический (3,0%), дисфорический (4,0%) и дисфоро-апатический (1,0%) варианты. При доминировании тоскливого синдрома наряду с тоскливым вариантом (8,0%), были определены сложные по своей структуре состояния: тоскливо-тревожный (19,0%) и тоскливо-апатический (3,0%) варианты.

Тревожный вариант РТДС несколько чаще выявлялся среди пациентов с органическими ГР, чем с функциональными (45,7% и 32,3%, соответственно, р<0,5), в то время как тоскливо-тревожный преобладал в группе пациентов с функциональными ГР (23,1% и 11,8%, р<0,5).

С учетом вариантов РТДС было выявлено, что для афонии в большей степени характерен тоскливо-тревожный вариант, для функциональной дисфонии и ларингоспазма - тревожный (р <0,5). При гранулеме гортани чаще определялся тревожный и тревожно-тоскливый вариант РТДС, при рецидивирующем папилломатозе гортани - тревожный и тоскливо-тревожный. У пациентов с парезами и параличами гортани в большинстве случаев был выявлен тревожный вариант РТДС (р<0,5).

Таблица 2. Распределение доминирующих синдромов РТДС в группах функциональных и органических ГР в абсолютных и относительных (%) величинах. _

ГР Доминирующий синдром РТДС

тревожный тоскливый апатический всего

N % N % N % N %

афония 6 40,0 9 60,0 0 0,0 15 100,0

функциональная дисфония 27 65,9 10 24,4 4 9,7 41 100,0

ларингоспазм 4 80,0 1 20,0 0 0,0 5 100,0

ком в горле 1 100,0 0 0,0 0 0,0 1 100,0

навязчивый кашель 1 33,3 2 66,7 0 0,0 3 100,0

гранулема гортани 14 66,7 5 23,8 2 9,5 21 100,0

парез/паралич гортани 8 100,0 0 0,0 0 0,0 8 100,0

рецидивирующий папилломатоз гортани 3 50,0 3 50,0 0 0,0 6 100,0

Клинико-психологические особенности больных с ГР и психическими расстройствами.

Исследование структурно-динамических характеристик психических расстройств у больных с ГР проводилось с учетом типа эффективности -стабильной психобиологической характеристики, определяющей клинико-патогенетические закономерности расстройств, развивающихся в условиях психотравмирующей ситуации, и определяющихся способом восприятия и реагирования (Вельтищев Д. Ю., 2000; Вельтищев Д. Ю. и др. 2006, Лызлов A.B., Серавина О.Ф., Ковалевская О.Б., 2010, 2011). Для определения типа эффективности использовался блок проективных методик в рамках клинико-психологического раздела исследования.

Апатический тип эффективности, характеризующийся опосредованным характером восприятия через представления, абстрактным мышлением, отсутствием зависимости от внешних условий, которая при потере волевого контроля, становится источником стрессовых факторов, выявлен у 60 (60,0%) обследованных больных. Тревожный тип эффективности, хэрактеризующийся опорой на непосредственное восприятие, преимущественно конкретным мышлением, формальной рефлексией, зависимостью от внешних условий и событий, которая обуславливает индивидуальную значимость психотравмирующих факторов, в виде потери внешних регулирующих «рамок», с развитием «стабильно нестабильных» реакций, выявлен у 22 (22,0%) больных. Тоскливый тип эффективности, которому свойственнэ опорэ на чувственное восприятие, метафорическое мышление и выраженнэя рефлексия, с преимущественно межличностным восприятием травмирующих факторов и эндогеноморфным типом реагирования с тенденцией к рекуррентному течению, выявлен у 18 (18,0%) больных.

При проведении анализа взаимосвязей выделенных типов эффективности с ГР было выявлено, что для тревожного типа харэктерны ГР органической природы (68,2%), в то время как для апатического и тоскливого -функциональной (75,0% и 72,2%, соответственно) (р<0,005). Для тревожного типа эффективности наиболее характерны гранулемы и рецидивирующий папилломатоз гортани. Тоскливому типу характерны функциональные дисфонии и афонии, апатическому - функциональные голосовые расстройствэ, такие как ларингоспазм и навязчивый кашель (р<0,5) (рис.2).

Рисунок 2. Варианты ГР при различных типах аффективности.

тревожный тип тоскливый тип апатический тар^-' 7 ^

аффективности 11,1 — аффективности , -0/ аффскпшлвСтн

■ афония «функциональная дисфония

* ларингоспазм * ком в горле

* навязчивый кашель »тремор голосовых связок

■ гранулема парез/паралич » папилломатоз

Анализ психических расстройств при разных типах аффективности у больных с ГР показал, что тревожному типу аффективности характерно ГТР, в то время как тоскливому в наибольшей степени - рекуррентное депрессивное расстройство и неврастения, апатическому - шизотипическое расстройство и дистимия (р<0,05) (рис.3).

Рисунок 3. Психические расстройства (МКБ-10) при различных типах аффективности.

ТОСКЛИВЫ!! ТИП фс!Л ИВНОСТИ

апатически тип аффективное™

■ депрессивным эпизод

■ рекуррентное депрессивное расстройство

* дистимия

* расстройство адаптации

■ неврастения к ГТР

и обсессивно-компульсивное расстройство

паническое расстройство £ шизотипическое расстройство

Анализ взаимосвязи типа аффективности и доминирующего синдрома в структуре психических расстройств у больных с ГР показал преобладание тревожного синдрома при всех типах аффективности, с существенной долей тоски - при тоскливом и апатическом типах.

тревожный тип аффективности

В ходе анализа были установлены корреляционные связи типа эффективности с некоторыми психопатологическими симптомами и признаками. При тревожном типе эффективности преобладала генерализованная' и ситуационная тревога, эмоциональная неустойчивость, беспокойство, ощущение общего физического напряжения, нарушение концентрации и переключения внимания, симптомы вегето-соматической неустойчивости. Большинство из выделенных признаков обнаруживало наличие тесной связи с экзогенными и, в частности, ситуационными факторами.

При тоскливом типе эффективности наблюдалась тоска, снижение интересов и побуждений, болезненная психическая анестезия, ангедония, идеи малоценности и самообвинения, ночные и ранние пробуждения, депрессивные суточные колебания, ощущение тяжести в плечевом поясе, тяжести и давления в груди. Наиболее характерными были признаки витальной депрессии, с характерными соматическими и психическими проявлениями, нередко скрывающимися за симптомами беспредметной тревоги.

Апатическому типу эффективности свойственны следующие симптомы: безразличие по отношению к окружэющему, безрэзличие по отношению к себе, раздражительность, злость, агрессивность, импульсивность, экстрапунитивные обвинительные тенденции, ипохондрические фиксации, психическая анестезия. При этом на первый план нередко выходят симптомы тревоги и дисфории.

При анализе полученных результатов можно отметить неоднородность психопатологических проявлений РТДС в зависимости от типа эффективности. Преимущественно это касается симптомов тревоги, так при тревожном типе аффективности тревога носила ситуативный и генерализованный характер, при тоскливом и апатическом - в большей степени отмечалась связь тревоги и тоски.

Умеренное когнитивное расстройство у больных с ГР и психическими расстройствами.

Различные когнитивные нарушения часто выявляют при тревожных и депрессивных расстройствах, и именно эти нарушения во многом определяют терапевтическую тактику. С другой стороны, нарушения голоса, как и речи, имеют существенную связь с когнитивными дисфункциями, поэтому их дифференцированная диагностика при психических расстройствах у больных с ГР имеет особую значимость.

Клинико-психологическая диэгностика умеренного когнитивного расстройства (УКР) проведена у 100 больных с ГР и психическими расстройствами, вошедших в исследование.

У 61 (61,0%) больного выявлены различные варианты УКР, среди которых доминировали нарушения мышления, такие как искажение процессов обобщения, непоследовательность суждений (86,9%). Нарушения внимания выявлены у 53 больных (53,0%). Нарушения ассоциативной памяти обнаружены у 16 больных (16,0%), механической - у 11 (11,0%).

Средний возраст группы больных с УКР составил 48,2±11,3 лет, что на 10 лет больше среднего возраста больных без УКР (39,9±13,1). Соотношение мужчин и женщин в группе с УКР 1:2,6. Длительность течения ГР не имела статистически достоверных отличий, в то время как длительность психических расстройств в группе с УКР была больше, чем в группе без УКР (р<0,01). У 38 больных (62,3%) с УКР наблюдалась отягощенность соматическими заболеваниями, причем наличие соматических заболеваний в группе без УКР было значительно меньше (р<0,1). В частности, группа больных с УКР отличалась от основной группы по частоте сопутствующих сердечнососудистых заболеваний, таких как артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца (р<0,05). Среди больных с УКР значимо преобладали больные с функциональными ГР (43 больных, 70,5%) над больными с ГР органической природы (18 больных, 29,5%) (р<0,05), при этом более половины из них составляли больные с функциональной дисфонией (27 больных, 62,8%). При распределении в зависимости от типа эффективности, выявлена достоверная корреляционная связь УКР с апатическим типом эффективности (р<0,05). УКР достоверно чаще встречалось при тревожном и тоскливо-тревожном вариантах РТДС (р<0,05) и чаще всего выявлялось при шизотипическом расстройстве и рекуррентном депрессивном расстройстве. В группе с оргэническими ГР УКР выявлено реже (18 больных, 51,4%), чем в группе с функциональными ГР (43 больных, 66,2%). Доля нарушений внимания и памяти была выше в группе функциональных ГР, чем в группе ГР органического генеза (53,8% против 37,1% и 21,5% против 11,4% соответственно). При анализе структуры УКР в группах с различной патологией голоса также не было выявлено статистически значимых различий. Однако, нарушения внимания, мышления и памяти чаще выявлялись при афониях и функциональных дисфониях. При таких ГР как навязчивый кашель, ком в горле, парезы и параличи гортани не было выявлено нарушений памяти. При рецидивирующем папилломматозе гортани нарушения внимания и мышления наблюдались в единичных случаях.

Среди нарушений мышления было выявлено искажение процесса обобщения, в виде трудностей выделения главного признака, существенных отношений между предметами и понятиями, трудности логического обоснования принятого решения. Часто наблюдались случайные ошибки, когда пациенты игнорировали заданную инструкцию и начинали «бездумную манипуляцию предметами». Большая часть пациентов с нарушениями логического мышления были безучастны к правильности выполнения задания, в том числе указанию на их ошибки и исправлению неправильных решений.

Несомненную трудность для больных представляла вербализация выполнения методик, подбор слов для характеристики предметов, обоснования принятого решения. Выявлялось нарушение критичности мышления, проявляющееся в невозможности проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями. Таким образом, УКР, ведущие к затруднению в установлении причинно-следственных связей, не распознаванию психотравмирующих ситуаций, наряду со скудным речевым наполнением, можно рассматривать в феноменологическом аспекте, и трактовать их вне зависимости от происхождения в качестве сужения восприятия (М.Мерло-Понти, 1999).

Анализ психотравмирующих факторов, предшествующих ГР и психическим расстройствам.

Наряду с наследственной предрасположенностью, одним из значимых факторов, влияющих на формирование уязвимости к влиянию психотравмирующих факторов с развитием психических расстройств, является детская психическая травма (Nemeroff СВ, 2004; Behrendt S, Hess ММ, 2004; Seifert Е, Kollbrunner J, 2005; Дрождина и др.,2011).

В результате анализа анамнестических данных более чем у половины (52 больных, 52,0%) больных с ГР и психическими расстройствами выявлена ранняя детская депривация (смерть одного из родителей, тяжелое заболевание одного из родителей, в том числе алкоголизм, длительная разлука с матерью в раннем детстве, воспитание дальними родственниками, воспитание в детском доме). При этом ранняя детская депривация встречалась чаще в группе функциональных ГР, чем в группе органических ГР (38 больных, 58,5% и 14 больных, 40,0%, соответственно, р<0,5). Достаточно часто детская депривация встречалась в группе больных с афониями, функциональными дисфониями, ларингоспазмом, парезами и параличами гортани. При этом у всех больных с рецидивирующим папилломатозом гортани, вошедших в исследование, выявлена ранняя детская депривация.

Хронический стрессовый фактор в виде повышенной голосовой нагрузки отмечали менее половины (41 больной, 41,0%) всех больных, при этом частота данного фактора практически не различалась в группах органических и функциональных ГР (таб.3). В группе больных с повышенной голосовой нагрузкой преобладали пациенты с функциональной дисфонией (20 больных, 48,7%) и гранулемой гортани (9 больных, 22,5%). Несмотря на то, что существенная доля больных отмечала наличие повышенной голосовой нагрузки, только 17 из них (43,9%) имели голосовые профессии (преподаватели высших и средних учебных заведений, диспетчеры, телефонисты). Остальным больным было характерно избыточное неправильное использование голоса, несоответствующее их потребностям и возможностям. Так, 7 больных(17,1%) (преимущественно с функциональной дисфонией) состояли в

непрофессиональных певческих коллективах и не имели опыта постановки голоса, что способствовало ухудшению голосовой функции, и вносило дополнительный вклад в общий дистресс.

В ходе анализа стрессовых факторов было выявлено, что ситуации диагностики ГР с неясным прогнозом или неопределенность диагноза были значимы для 29 (29,0%) больных. При этом в данной группе преобладали больные с функциональной дисфонией (19 больных, 65,5%). Около половины (15 больных, 51,7%) больных отмечали повышенную голосовую нагрузку, связанную как с профессиональной, так и непрофессиональной деятельностью и только 7 (46,7%) из них составили пациенты с голосовой профессией. Несмотря на наличие фиксации на проблемах с голосом, пациенты выделяли значимые психотравмирующие события, не связанные по своему содержанию с ГР. В большинстве случаев (27 больных, 93,1%) психическая патология предшествовала развитию ГР, а в 12 (41,4%) случаях ГР развивались на фоне хронического психического расстройства, длительностью более 1 года. В большинстве случаев доминировали психические травмы, независимые по своему содержанию от ГР, а нарушения голоса рассматривались больными лишь как дополнительный фактор, усугубляющий тревожное или депрессивное расстройство.

Большинство больных (87,0%) находило временную связь между появлением первых симптомов ГР и психотравмирующими событиями. Среди стрессовых факторов, предшествующих возникновению ГР, доминировали длительные психотравмирующие ситуации - конфликты внутри семьи (25,0%), служебные конфликты (15,0%) и изменение социального статуса (13,0%). При этом семейные конфликты, как психотравмирующие события, предшествующие развитию ГР, наиболее часто выделяли больные, как с функциональными, так и с органическими ГР (27,7% и 20,0%, соответственно). В то же время для больных с функциональными ГР были актуальны служебные конфликты (21,5%), а для больных с органическими ГР - изменение социального статуса (22,7%). Такие психотравмирующие факторы, как тяжелая болезнь близкого человека, наблюдались только в группе больных с функциональными ГР (7,7%). Кроме того, в данной группе в большей степени, чем в группе органических ГР, были представлены ситуации разрыва отношений (9,2% и 2,9%, соответственно). Влияние факторов, связанных с соматическими заболеваниями, на формирование голосовой патологии было выше в группе органических ГР (5,7% и 1,5%, соответственно).

Психотравмирующие факторы, предшествующие развитию различных ГР, отличались по своему содержанию. При афонии наиболее часто выявлены семейные конфликты (3 больных, 20,0%), ситуации утраты и служебные конфликты (по 2 больных, 13,3%), а в 3 (20,0%) случаях стрессовый фактор отсутствовал или не был определен. При функциональных дисфониях доминировали конфликтные ситуации в семье и на службе (11 больных, 26,8%

и 10 больных, 24,4%, соответственно). Стрессовые факторы, связанные с соматическими заболеваниями, предшествовали только развитию функциональных дисфоний (1 больной, 2,4%). При гранулемах гортани было выявлено превалирование стрессовых ситуаций смены социального статуса (6 больных, 28,5%). Стрессовый фактор отсутствовал или не был выявлен в 4 (19,0%) случаях. При парезах и параличах гортани в качестве стрессора доминировали конфликтные ситуации в семье (3 больных, 37,5%). При рецидивирующем папилломатозе гортани в пяти из шести случаев стрессовые факторы (исключая раннюю детскую депривацию), предшествующие развитию ГР не были выявлены, в связи с тем, что дебют данного заболевания приходится на ранний детский возраст.

В большинстве случаев (95,0%) в течение 12 месяцев до начала психических расстройств наблюдалось психотравмирующее событие или неразрешенная ситуация. Среди них доминировали ситуации утраты (27,0%), несколько менее значимыми были ситуации, связанные со сменой социального статуса (13,0%). В 6,0% были выявлены стрессовые факторы, связанные с соматическим здоровьем (соматические заболевания, хирургические операции, не связанные с голосовым аппаратом, роды и послеродовый период).

Смерть близкого человека, предшествующая психическому расстройству, преобладала как в группе функциональных, так и органических ГР (21,5% и 37,2%, соответственно). При функциональных ГР у 10 (15,5%) больных выявлены служебные конфликты, предшествующие началу психической патологии, при этом данный стрессовый фактор отсутствовал в группе органических ГР. В группе функциональных ГР существенно чаще, чем при органических, выявлены такие психотравмирующие ситуации, как тяжелая болезнь близких родственников (12,3% против 5,7%) (таб.3). Лишь у 5 (7,7%) больных с ГР функционального генеза стрессовый фактор, предшествующий развитию психического расстройства, не был определен. В группе органических ГР чаще, чем функциональных, определялись семейные конфликты (17,1% и 6,2%, соответственно) и ситуации смены социального статуса (17,1% и 10,8%, соответственно). Влияние стрессовых факторов, связанных с соматическими заболеваниями, не связанными с голосовым аппаратом, родами, послеродовым периодом, на возникновение психических расстройств было выше в группе органических ГР (8,6% против 4,6%).

Несмотря на то, что в группе функциональных ГР в качестве стрессового фактора, предшествующего возникновению психических расстройств, доминировала ситуация утраты, при афонии довольно часто встречались чрезвычайные ситуации с угрозой жизни (3 больных, 20,0%), при функциональной дисфонии - ситуации, связанные со служебными конфликтами (7 больных, 17,1%). В группе функциональных ГР только при функциональной дисфонии в 3 случаях (7,3%) были выявлены стрессовые факторы, связанные с соматическим состоянием (роды, послеродовый период,

заболевания и операции, не связанные с голосовым аппаратом). При гранулемах гортани доминировали семейные конфликты, ситуации утраты и ситуации, связанные со сменой социального статуса (23,8%, 19,1%, 19,1%, соответственно). В половине случаев при парезах и параличах гортани и в пяти из шести случаях при рецидивирующем папилломатозе гортани возникновению психических расстройств предшествовала смерть близкого человека.

Таблица 3. Стрессовые факторы, предшествующие психическим расстройствам, в группах органических и функциональных ГР._

Стрессовый фактор, предшествующий психическим расстройствам Органические ГР, % Функциональные ГР, %

голосовая нагрузка 42,9 40,0

смерть близкого человека 37,2 21,5

болезнь близкого человека 5,7 10,8

катастрофа, насилие 42,9 40,0

разрыв отношений 8,6 10,8

семейный конфликт 17,1 6,2

служебный конфликт 0,0 15,3

смена социального статуса 17,1 10,8

болезнь, роды 8,6 4,6

Наибольшую значимость в провокации психических расстройств у больных с ГР имели острые, перешедшие в хронические, и хронические психотравмирующие факторы (90,0%).

Анализ полученных данных подтвердил, что аффективные характеристики больных определяли избирательность восприятия психотравмирующих факторов и, соответственно, специфику реагирования. Хронические психотравмирующие факторы преобладали при апатическом типе аффективности (53,3%), острые - при тревожном типе (63,6%, р<0,05). При тоскливом типе аффективности в равной степени присутствовали как острые, так и хронические психотравмирующие факторы.

Анализ взаимосвязей вариантов психотравмирующих факторов, и психопатологических проявлений психических расстройств с типом аффективности, показал следующие результаты: для апатического типа, являвшегося наиболее распространенным у больных с ГР, значимым содержанием психотравмирующих факторов, предшествующих возникновению ГР, являлись конфликтные ситуации в семье и на службе в связи с препятствием в достижении цели (93,3%, р<0,001). Фиксация на состоянии

своего здоровья с чрезмерной озабоченностью нарушением голоса становилась усугубляющим фактором, как психического расстройства, так и ГР, образуя «порочный круг». Для этих больных характерно затруднение в установлении причинно-следственных связей в отношении психотравмирующих ситуаций, предшествующих ГР, что обусловлено как высоким уровнем нарушений логического мышления, так и низкой способностью к рефлексии. Для тревожного типа эффективности, учитывая такие его свойства как психобиологическая нестабильность с зависимостью от внешних факторов, наиболее значимыми в провокации ГР психотравмирующими факторами являлись ситуации, меняющие или разрушающие внешние регулирующие рамки (90,9%, р<0,001). Чаще всего выявлялись острые факторы и острые, переходящие в хронические (63,6%, р<0,05). Невысокий уровень рефлексии не всегда позволял устанавливать взаимосвязь ГР и психического расстройства с психотравмирующими факторами. Для тоскливого типа эффективности значимыми психотравмирующими факторами являлись проблемы межличностных отношений (94,4%, р<0,001), а фиксация психической трэвмы происходила по типу «этического конфликтэ».

Полученные дэнные подтверждэют имеющиеся предположения о роли хронического дистресса в провокэции кэк психических расстройств, так и ГР.

Психофармакотерапия психических расстройств у больных с ГР.

Дня разработки дифференцированной тактики лечения психических расстройств у больных с ГР антидепрессантами (сертралин, миансерин, амитриптилин) и антипсихотиками (флупентиксол, сульпирид) - проводился клинико-терапевтический анализ результатов кратковременного курса терапии у 23 пациентов.

Выбор терапевтической тактики осуществлялся в зависимости от психопатологической структуры психического расстройствэ и типа эффективности: сертралин при эпэтическом типе эффективности и доминирующем тревожном синдроме, амитриптилин - при тревожном типе аффективности и тревожном синдроме, миансерин - при тоскливом типе эффективности. Антипсихотик флупентиксол, обладающий антидепрессивным и противотревожным свойствами, назначался в небольших суточных дозах больным с апатическим типом аффективности и нарушениями логического мышления.

Сертралин назначен 5 пациенткам с функциональными ГР (ср.возраст 41,6±12,7 лет.) У этих больных диагностированы различные психические расстройства: депрессивный эпизод умеренный, рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод легкий, дистимия, паническое расстройство. Миансерин назначен 3-м пациенткам с функциональными ГР: афонией и функциональной дисфонией (ср.возраст 42,0±20,5 лет.) Диагностирован депрессивный эпизод (легкий и умеренный), рекуррентное

депрессивное расстройство, текущий легкий депрессивный эпизод. Амитриптилин назначен 2-м пациентам с ГР органического генеза (гранулема гортани, паралич гортани), мужского пола, в возрасте 39 и 65 лет, у которых диагностирован умеренный депрессивный эпизод. Флупентиксол назначен 11 пациентам, 2 мужчинам и 9 женщинам (ср.возраст 50,2±8,3 лет.). В 8 случаях диагностированы ГР функционального генеза (афония - 4, функциональная дисфония - 2, ком в горле - 1, навязчивый кашель - 1 пациент), в 3 наблюдениях - органического (гранулема - 2, парез - 1 пациент). Диагностированы следующие психические расстройства в соответствии с МКБ-10: депрессивный эпизод легкий - 1, рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренный - 4, дистимия - 3, шизотипическое расстройство - 3 наблюдения. Сульпирид назначен 2-м пациентам. Оба пациента мужчины, возраста 26 и 36 лет, с функциональной дисфонией и рецидивирующим папилломатозом гортани. У обоих пациентов диагностировано рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренной степени тяжести.

Результаты лечения показали быстрое, в течение недели, появление противотревожного эффекта монотерапии как антидепрессантами, так и антипсихотиками. Антидепрессивный эффект был более отставлен: значимые положительные изменения наступали чаще в конце первой и на 2-й неделе лечения (р<0,001) (таб.4).

Таблица 4. Терапевтическая динамика РТДС при проведении кратковременного курса психофармакотерапии у больных с ГР.

Недели Шкала тревоги Гамильтона, среднее значение Шкала Депрессии Монтгомери-Асберг, среднее значение

до лечения 21,4 26,0

первая неделя терапии 21,3 25,8

вторая неделя терапии 19,6* 23,7*

четвертая неделя терапии 17,3 20,6

шестая неделя терапии 15,4 18,4

* - статистически значимое улучшение (р<0,001)

В целом, выраженная, статистически значимая редукция как тревожной, так и депрессивной симптоматики проявлялась, начиная со второй недели терапии (р<0,001). Небольшое количество пациентов, не ответивших на терапию (нонреспондеров) подтвердило эффективность монотерапии (таб.5).

Таблица 5. Результаты кратковременной (6 недель) психофармакотерапии психических расстройств у больных с ГР.

Терапевтическая динамика Шкала тревоги Гамильтона, % Шкала депрессии Монтгомери-Асберг, %

Незначительная редукция(< 25%) 30,4 17,4

Умеренная редукция (25-50%) 69,6 78,3

Выраженная редукция (>50%) 0,0 4,3

Умеренная и выраженная редукция (>25%) 69,6 82,6

Всего 100,0 100,0

При терапии флупентиксолом в равной степени редуцировалась тревожная и депрессивная симптоматика, начиная со второй недели лечения (р<0,01, р<0,005, соответственно). Флупентиксол был эффективен у всех пациентов с нарушением логического мышления, кроме того, после окончания 6-ти недельного курса терапии можно говорить об улучшении таких когнитивных функций как устойчивость и концентрация внимания.

Параллельно анализу психической сферы оценивалась динамика ГР. Качество голоса, клинико-функцональное состояние гортани, динамика изменения голосовой функции подтверждена результатами объективного обследования пациентов: видеоларингостробоскопией, микроларингоскопией, компьютерным анализом голосовой функции, субъективной оценкой качества голоса врачом и пациентом. У 22 из 23 пациентов, прошедших курс психофариакотерапии, отмечалось значительное улучшение голосовой функции. У всех пациентов с афонией появился голос, и стабилизировалась голосовая функция. У 8 пациентов с функциональной дисфонией отмечалось стойкое восстановление голоса. У пациентов с гранулемой гортани отмечено снижение интенсивности перифокального воспаления, а также тенденция к приостановке роста гранулемы, у 3 из 4 пациентов было зарегистрировано установление стойкой ремиссии. У 2 пациентов с параличом гортани, прошедших курс психофармакотерапии, восстановилась подвижность голосовых связок, что должно быть расценено как выздоровление.

В процессе лечения не было выявлено побочных и нежелательных эффектов, а также несовместимости с терапией, получаемой пациентами по

поводу ГР. Результаты исследования терапевтической динамики психических расстройств при проведении кратковременного курса лечения психофармакологическими препаратами у больных с ГР позволяют говорить о возможности их широкого применения в фониатрической практике.

ВЫВОДЫ

1. В результате скрининга выявлена высокая частота встречаемости психических расстройств тревожно-депрессивного спектра среди больных с голосовыми расстройствами (57,8%). Частота встречаемости расстройств тревожно-депрессивного спектра при функциональных и органических нарушениях голоса не имеет значимых различий.

2. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев начало психического расстройства предшествует или совпадает с началом голосовой патологии. Более чем в половине данных случаев голосовые расстройства развиваются на фоне психического расстройства длительностью более одного года.

3. В структуре психических расстройств, диагностированных в соответствии с критериями МКБ-10, у больных с голосовыми нарушениями преобладают расстройства тревожно-депрессивного спектра: рекуррентное депрессивное расстройство (легкий и умеренный текущий депрессивный эпизод), единичный депрессивный эпизод (легкий и умеренный), дистимия, шизотипическое расстройство с тревожным, депрессивным и ипохондрическим синдромами. В качестве сопутствующих психических расстройств диагностированы: соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, ипохондрическое, диссоциативное (конверсионное), обсессивно-компульсивное и умеренное когнитивное расстройство.

4. В группах органических и функциональных голосовых расстройств определены различные соотношения психических расстройств, диагностированных в соответствии с критериями МКБ-10:

4.1. Функциональным голосовым расстройствам свойственно рекуррентное депрессивное и шизотипическое расстройство. В качестве сопутствующих расстройств значимо чаще, чем при органической патологии голоса, диагностировано обсессивно-компульсивное расстройство, соматоформное расстройство (включая соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, ипохондрическое и диссоциативное расстройство), а также умеренное когнитивное расстройство в виде нарушений внимания, логического мышления и ассоциативной памяти.

4.2. Для органических голосовых расстройств наиболее характерен единичный депрессивный эпизод и дистимия. Специфичным для органических нарушений голоса является генерализованное тревожное расстройство.

5. Установлена взаимосвязь голосовых расстройств с психопатологической структурой расстройств тревожно-депрессивного спектра. Наряду с преобладанием в структуре аффективных расстройств тревожного синдрома, как при органической, так и функциональной голосовой патологии, для функциональных голосовых расстройств также характерен тоскливый синдром.

6. Установлена значимая роль психотравмирующих факторов в развитии голосовых и психических расстройств. В спектре факторов, провоцирующих голосовые нарушения, доминируют хронические психотравмирующие ситуации в виде семейного конфликта. Среди психотравмирующих факторов, предшествующих возникновению психических расстройств, преобладают ситуации утраты.

7. Определена значимая роль хронического стрессового фактора в виде повышенной голосовой нагрузки в развитии как органических, так и функциональных голосовых нарушений.

8. Выявлена значимость ранней детской депривации в качестве фактора предрасполагающего к развитию психических расстройств у больных с голосовыми расстройствами, преимущественно функционального генеза, в частности, с афонией.

9. Определена существенная роль структуры личностной эффективности, предрасполагающей к различному восприятию провоцирующих факторов с формированием различных вариантов голосовых и психических расстройств:

9.1. тревожному типу эффективности наиболее свойственны органические голосовые нарушения, такие как гранулема гортани и рецидивирующий папилломатоз гортани; среди психических расстройств -генерализованное тревожное расстройство; острые психотравмирующие ситуации, меняющие или разрушающие внешние регулирующие рамки, провоцирующие патологию голоса;

9.2. тоскливому типу аффективности свойственны функциональные голосовые расстройствз с тенденцией к рецидивирующему течению; психические расстройства: рекуррентное депрессивное расстройство и неврастения; хронические межличностные конфликты («этический конфликт»), провоцирующие голосовые расстройства;

9.3. апатическому типу эффективности свойственны функциональные голосовые нарушения, такие как функциональная дисфония и ларингоспазм; психические расстройства: шизотипическое расстройство и дистимия; сопутствующие психические расстройства: соматоформные расстройства и умеренное когнитивное расстройство; хронические конфликтные ситуации в связи с препятствием в достижении цели, провоцирующие голосовые нарушения.

10. Выявлен положительный эффект кратковременного курса монотерапии психофармакологическими препаратами с антидепрессивным и противотревожным эффектом (сертрапин, миансерин, амитриптилин, флупентиксол, сульпирид) на выраженность психических расстройств у больных с голосовыми расстройствами, назначаемого с учетом психопатологической структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра и типа личностной эффективности. Определена взаимосвязь положительной терапевтической динамики психических и голосовых расстройств.

Практические рекомендации.

Полученные результаты могут найти применение в работе психиатров, работэющих в первичной и специзлизировэнной оториноларингологической практике, сособствуя улучшению выявляемое™ стрессовых факторов и психических расстройств среди пациентов с ГР. Ранняя комплексная психопатологическая и клинико-психологическая диагностикэ и своевременное нэзнэчение психофэрмакологических препаратов пациентам с нэрушениями голосовой функции способствует повышению эффективности терапии не только психических, но и голосовых расстройств.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стрессовые факторы и расстройства органоневротического и тревожно-депрессивного спектра в фониатри ческой практике: предварительный анализ // Психические расстройства в общей медицине. -М., 2010. №3. - с.31 - 33. (в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, С.Г. Романенко, О.Б. Ковалевской, О.Ф. Серавиной).

2. Психопатологические проблемы расстройств голоса, Н Доктор Ру. - М., 2011. №4 (63). - с.63 - 69. (в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, С.Г. Романенко).

3. Результаты диагностики расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных с дисфониями. // Тезисы докладов VIII научно-практической конференций «Фармакологические и физические методы лечения в

оториноларингологии». - М., 2010. - с.12 - 13. (в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, С.Г. Романенко, О.Ф. Серавиной).

4. Стресс и расстройства тревожно-депрессивного спектра в фониатрической практике: предварительный анализ структуры. // Материалы XV съезда психиатров. - М., 2010. - с.28 - 29. (в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, С.Г. Романенко).

5. Chronic stress and anxiety-depressive spectrum disorders in patients of Phoniatrie practice. // European Psychiatry. Abstracts 19th European congress of psychiatry, Vol. 26, Suppl. 1 2011. (S 45-02), (P 03-434). (в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, С.Г. Романенко, О.Ф. Серавиной, О.Б. Ковалевской).

Заказ № 122-р Подписано в печать 27.10.2011 Тираж 130 экз. Усл. п.л.1,3

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 [ (J^ j} www. cfr. ru ; e-mail: info@cfr. ru

Актуальность исследования

Голосовые расстройства (ГР) часто выявляют у больных, обращающихся к оториноларингологу. По данным различных эпидемиологических исследований распространенность ГР среди взрослого населения в течение жизни составляет от 15 до 29 % (Roy N. et al., 2004).

На» основе наличия или отсутствиям органических повреждений голосового аппарата ГР' подразделяют на органические и функциональные, которые, в свою очередь, в зависимости от степени* выраженности нарушений голоса делят на афонии идисфонии (Дмитриев Л.Б. и др., 1990; Василенко Ю.С., 2002; Лаврова Е.В., Коптева О.Д., Уклонская Д.В., 2006; Perello J., 1962).

В этиопатогенезе ГР наряду с профессиональным фактором повышенной голосовой^ нагрузки, существенную роль отводят ■ психотравмирующим и характерологическим факторам, (Рябченко А.Т., 1964; Moses P.J., 1954; FreidL W. et al., 1989; Aronson A.E., 1990; House A., Andrews H.B., 1990; Baker J., 1998; Roy N., Bless D.M., 2000; Lauriello M. et al., 2003).

В этой связи ГР часто сопутствуют психические расстройства, 1 преимущественно тревожно-депрессивного спектра; имеющие наибольшую связь с психотравмирующими факторами. Тревожньге и депрессивные расстройства нередко выявляют среди пациентов, как с функциональными, так и с органическими РГ (Галиуллина Л.К., 2003 - от 63,5 до 85,9%, , Mirza N. et al., 2003 - от 7,1 до 63,6%, Willinger U. et al., 2005 - 57%). По данным ряда исследователей выраженные варианты депрессивных расстройств преобладают при органических rP (Mirza N. et al., 2003), в то время как при функциональных ГР они- могут носить маскированный характер. В' этой связи, в исследовании психических расстройств в фониатрической практике большое внимание уделяют связи, стрессовых факторов и характерологических особенностей пациентов (Рябченко А.Т., 1964; Aronson А.Е. et al., 1966; Gerritsma E.J., 1991; Roy N. et al., 2000; Mirza N. et al., 2003), во многом определяющей закономерности, как формирования психических расстройств, так и динамики ГР.

Несмотря на значительное число работ, многие аспекты остаются малоизученными, требуют комплексного психопатологического и клинико-психологического анализа, проводимого совместно с методами оториноларингологии для разработки стратегии комплексного лечения пациентов, страдающих непсихотическими расстройствами тревожно-депрессивного спектра (РТДС) и различными нарушениями голоса.

Цель исследования

Выделение вариантов психических расстройств и провоцирующих стрессовых факторов у пациентов с ГР органического и функционального генеза на основании клинико-психопатологического и клиникопсихологического анализа для определения дифференцированных подходов / 1 диагностической и терапевтической тактики. Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости психических расстройств среди пациентов фониатрической практики на основании скрининга.

2. Установить значимость профессионального стрессового фактора, , связанного с повышенной голосовой нагрузкой, в развитии ГР и психических расстройств.

3. Определить варианты психотравмирующих факторов, предшествующих развитию ГР и психических расстройств.

4. Изучить структуру личностной аффективности у больных с ГР и психическими расстройствами:

5. Выделить варианты РТДС на1 основании особенностей формирования тревожной и депрессивной симптоматики в связи с воздействием психотравмирующих факторов у пациентов с ГР.

6. Установить взаимосвязь выделенных вариантов психических расстройств с различными формами ГР.

7. Разработать дифференцированную тактику лечения-пациентов с ГР в зависимости от вариантов психических расстройств.

Научная новизна исследования

Впервые проведено исследование, основанное на анализе стрессовых и психотравмирующих факторов, психопатологических особенностей динамики психических расстройств, клинико-психологической структуры личностной аффективности у больных с ГР. Установлена- высокая' частота* встречаемости психических расстройств, относимых преимущественно к, РТДС у больных фониатрической практики. Определена« структурно-динамическая взаимосвязь вариантов психических расстройств и< типа аффективности с различными ГР, позволившая разработать дифференцированную терапевтическую тактику психофармакологическими! препаратами психических расстройств у больных с ГР' органического и: функционального генеза.

Практическая значимость исследования

Выявление высокой частоты встречаемости психических" расстройств, а также роли провоцирующих и предрасполагающих факторов5 в их развитии у больных фониатрической практики, свидетельствует о необходимости проведения психопатологической и клинико-психологической диагностики аффективных и соматоформных расстройству больных с ГР.' С учетом*полученных результатов разработан комплексный психопатологический и клинико-психологическийшодход к диагностике психических расстройств у больных с ГР, на основании которого разработаны рекомендации" по проведению дифференцированной психофармакотерапии препаратами различных фармакологических групп.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Психические расстройства, преимущественно РТДС и соматоформные расстройства широко распространены среди больных с ГР, как функционального, так и органического генеза.

2. Структура психических расстройств зависит от предрасполагающих и провоцирующих психотравмирующих факторов.

3. Индивидуальное восприятие психотравмирующих факторов с формированием вариантов психических расстройств зависит от личностного предрасположения, определяющегося типом аффективности.

4. Структура и динамика психических расстройств имеет взаимосвязь с формированием определенных нозологических форм ГР.

5. Терапевтическая тактика при психических расстройствах у больных с ГР определяется как психопатологической структурой состояния, так и личностными особенностями (типом аффективности).

выводы

1. В результате скрининга, выявлена высокая частота встречаемости психических расстройств тревожно-депрессивного спектра среди больных с голосовыми расстройствами (57,8%). Частота встречаемости расстройств- тревожно-депрессивного > спектра; при? функциональных и органических нарушениях голоса не имеет значимых, различит.

2. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев начало психического? расстройства предшествует или; совпадает с началом голосовой патологии. Более чем в половине данных' случаев голосовые.5 расстройства- развиваются на фоне психического расстройства длительностью более одного года, ' *

3. В структуре психических расстройств; диагностированных в соответствии^ с критериями? МКБ-10, у больных! с голосовыми нарушениямишреобладают расстройства тревожно-депрессивного спектра: рекуррентное депрессивное расстройство (легкий и умеренный текущий депрессивный эпизод); единичный депрессивный эпизод, (легкий и умеренный); дистимия^ шизотипическое- расстройство? с тревожным; депрессивным и ипохондрическим- синдромами. В • качестве сопутствующих психических расстройств диагностировано: соматоформная; дисфункция вегетативной нервной системы, ипохондрическое, диссоциативное (конверсионное); обсессивноI компульсивное и=умеренное когнитивное расстройство;

4. В группах органических и функциональных голосовых расстройств определены; различные соотношения« психических, расстройств, диагностированных в соответствии с критериями.МКБ-10:

4.1. функциональным голосовым расстройствам свойственно рекуррентное депрессивное и; шизотипическое расстройство. В; качестве сопутствующих расстройств значимо чаще; чем при органической патологии голоса, диагностировано г обсессивно-компульсивное расстройство, соматоформное расстройство (включая соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, ипохондрическое и диссоциативное расстройство), а также умеренное • когнитивное расстройство в виде нарушений внимания, логического мышления и» ассоциативной памяти; 4.2. для органических голосовых расстройств наиболее характерен* единичный депрессивный эпизод и дистимия. Специфичным ДЛЯ', органических нарушений голоса является генерализованное тревожное расстройство.

5. Установлена* взаимосвязь. голосовых расстройств с психопатологической структурой, расстройств тревожно-депрессивного I спектра. Наряду с преобладанием в структуре аффективных расстройств тревожного* синдрома, как при органической; так и функциональной голосовой' патологии, для функциональных голосовых расстройств также характерен тоскливый синдром.

6. Установлена значимая роль, психотравмирующих факторов' в развитии- голосовых и психических расстройств. В спектре факторов, провоцирующих голосовые нарушения, доминируют хронические психотравмирующие ситуации- в г виде семейного/ конфликта. Среди психотравмирующих факторов; предшествующих , возникновению' психических расстройств, преобладают ситуации утраты.

7. Определена* значимая роль хронического-стрессового фактора' в виде повышенной голосовой нагрузки в развитии как органических, так и функциональных голосовых нарушений.

8. Выявлена значимость ранней детской- депривации- в качестве I фактора предрасполагающего к развитию психических расстройств у больных с голосовыми расстройствами, преимущественно функционального генеза; в ¡частности, с афонией.

9. Определена существенная роль структуры личностной аффективности, предрасполагающей к различному восприятию провоцирующих факторов - с формированием различных вариантов голосовых и психических расстройств:

9.1. тревожному типу аффективности наиболее свойственны органические голосовые нарушения, такие как гранулема гортани и « рецидивирующий папилломатоз гортани; среди психических расстройств -генерализованное тревожное расстройство; острые психотравмирующие ситуации, меняющие или разрушающие внешние регулирующие рамки, провоцирующие патологию голоса;

9.2. тоскливому типу аффективности свойственны функциональные голосовые расстройства с тенденцией к рецидивирующему течению; психические расстройства: рекуррентное I депрессивное расстройство и неврастения; хронические межличностные конфликты («этический- конфликт»), провоцирующие голосовые расстройства;

9.3. апатическому типу аффективности свойственны функциональные голосовые нарушения, такие как функциональная дисфония и ларингоспазм; психические расстройства: шизотипическое расстройство' и дистимия; сопутствующие психические расстройства: соматоформные расстройства и умеренное когнитивное расстройство; хронические конфликтные ситуации в связи- с препятствием в достижении цели, провоцирующие голосовые нарушения.'

10. Выявлен положительный эффект кратковременного курса' монотерапии психофармакологическими препаратами с антидепрессивным ч • и противотревожным эффектом (сертралин, миансерин; амитриптилин, флупентиксол, сульпирид) на выраженность психических расстройств у г больных с голосовыми расстройствами, назначаемого с учетом психопатологической структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра • и типа личностной аффективности. Определена взаимосвязь положительной» терапевтической динамики психических и голосовых расстройств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Голос является функцией, наиболее приближенной к речи. Речь и голос - это не только коммуникативная возможность, но и путь самовыражения. В наиболее общем смысле эти функции определяют возможность реализации существования человека. В связи с этим нет ничего удивительного, что при ГР обнаруживается психическая патология, однако привычное желание выстроить причинно-следственный ряд приводит в^ тупик «порочного круга». Поэтому наиболее конструктивно анализировать психические и фониатрические нарушения* под углом зрения их параллелизма. При этом психотравмирующие факторы являются* I провоцирующими;как для психических расстройств, так и для нарушений голоса. Кроме того, достаточно часто ГР являются соматоформным • синдромом' психического расстройства. При этом стрессовые и соматоформные механизмы могут участвовать не только в патогенезе функциональных (психогенных), но и органических ГР; что определяет условный характер такого разграничения.

Психические расстройства, преимущественно РТДС, имеют высокую • частоту встречаемости среди больных с ГР. По данным различных исследований эти показатели варьируют между 22% и 63,6% (Mirza N., Ruiz С., Baum E.D., Staab J.P., 2003; Willinger U., Völkl-Kernstock S., Aschauer H.N., 2005). При этом распространенность РТДС среди больных с органическими

ГР составляет от 35 до 85,9% (Галиуллина Л.К., 2003; Яхин К.К., Галиуллина >

Л.К., 2007; Mirza N., Ruiz С., Baum E.D., Staab J.P., 2003). Данные о широкой распространенности РТДС среди больных с ГР соответствуют результатам данного исследования, проведенного с использованием скрининга, и подтверждены» результатами, клинико-психопатологической диагностики. Высокая распространенность РТДС среди больных с ГР во многом объясняется^ тем, что существенное значение в провокации и динамике ГР," как функционального, так и органического генеза, имеют психотравмирующие и характерологические факторы (Галиуллина Л.К.,

Менделевич Д.М., 2002; Яхин К.К., Галиуллина JI.K., 2007; Aronson А.Е., 1990; Schweinfurth J.M., Billante М., Courey M.S., 2002; Baker J., 2003; Behrendt S., Kotby M.N. et al., 2003; Lauriello M. et al., 2003; Mirza N., Ruiz C., Baum E.D., Staab J.P., 2003; Hess M.M., 2004; Sliwinska-Kowalska M., 2006). Результаты данного исследования подтвердили' значимость психотравмирующих факторов в провокации психических и FP у значительного числа обследованных больных.

В этиопатогенезе ГР функциональной и органической природы, существенную роль играют симптомы напряжения5 и тревоги, которые вызывают напряжение мышц фонаторного аппарата (Rammage L.A., Nicholt

Н., Morrison M.D., 1987). Доминирование и выраженность тревожной симптоматики- в структуре психических расстройств> у пациентов* с ГР подтверждены в данном исследовании. Кроме того, выявлена широкая представленность соматоформных расстройств среди пациентов с ГР, преимущественно функционального генеза, которые' также вносят вклад в патогенез голосовых нарушений.

Несмотря на признание значимости структуры аффективности в формировании особенностей характера (Блейлер Е., 1920; Кречмер Э:, 1998; Tellegen А., 1985) эта проблема, связанная^ с индивидуальным I восприятием психических травм и психогенезом тревожно-депрессивных расстройств, остается мало разработанной: Имеются^ данные (Вельтищев Д.Ю., 2000; Вельтищев Д.Ю:, Ковалевская О.Б., Серавина О.Ф., 2007, 2008), что психопатологические варианты РТДС, выделенные с учетом структуры, расстройств и типа аффективности; имеют различную психобиологическую* реактивность и, в этой связи, требуют применения различных терапевтических подходов.

В' настоящее4 время существует небольшое количество работ, подтверждающих необходимость проведения адекватной психофармакотерапии, учитывающей особенности психопатологической структуры, в комплексной терапии ГР, которая* не только способствует редукции тревожно-депрессивной симптоматики, но и улучшает течение и прогноз ГР функционального и органического генеза (Галиуллина JI.K., 2003, Яхин К.К., Галиуллина JI.K., 2007). В данном исследовании подтверждена точка зрения о значимости комплексной клинико-психопатологической и клинико-психологической диагностики аффективных расстройств при- ГР для разработки тактики адекватной. I терапии, учитывающей не только структуру расстройств и их варианты, но и тишаффективности:

Исследование имело три диагностических этапа: скрининг, клинико-психопатологический анализ с диагностикой в соответствии, с МКБ-10 и-выделением психопатологических вариантов, а также клинико-псих'ологическую диагностику типов, аффективности с применением батареи проективных методик.

Скрининговое обследование, включавшее Госпитальную шкалу тревоги и депрессии, проведено длявыявления.< частоты встречаемости РТДС у 180 пациентов i с ГР. В1 результате скрининга более чем. у половинки обследованных больных (57,8%) с ГР выявлены^ повышенные показатели с высокой вероятностью наличия РТДС. Согласно скрининговому обследованию- в структуре РТДС преобладала- тревожная1 симптоматика (36,1%). Кроме того, установлено, что тревожные и депрессивные синдромы ' встречаются чаще при органических, чем при функциональных ГР.

Дальнейший« клинико-психопатологический анализ 100 пациентов с ГР показал, что, длительность, психических расстройств имеет прямую положительную связь.с продолжительностью ГР (р<0;001), ноfсущественно больше длительности ГР, как органического, так и функционального генеза. В' подавляющем- большинстве (87,0%) случаев начало психических расстройств предшествовало или совпадало с началом голосовой патологии, а более чем в половине случаев (53,0%) ГР развивались на фоне психического расстройства длительностью более года.

Более чем у третьей части от всех обследованных (37,0%), помимо диагнозов РТДС диагностированы соматоформные расстройства и обсессивный синдром, имеющие наибольшую связь с патогенезом функциональных ГР.

К значимым психопатологическим проявлениям, наблюдаемым у больных с ГР, можно отнести УКР, которые выявлены у-61,0% пациентов. Среди когнитивных нарушений преобладали нарушения логического мышления, ассоциативной и механической, памяти и концентрации внимания.

В - клинической- картине РТДС доминировал тревожный синдром (64,0%), как при органических (71,4%), так и функциональных (60,0%) нарушениях голоса. Для; афонии в качестве доминирующего аффекта в большей степени- характерна тоска, в то' время как для' функциональной дисфонии'и ларингоспазма - тревога. В структуре депрессии, при навязчивом кашле доминировала тоска. При гранулемах выявлен в большей части случаев' ведущий тревожный компонент. При- рецидивирующих папилломатозах гортани в равной степени определен тоскливыи и тревожный аффекты, в то время как при парезах-и параличах гортани» - исключительно! тревожный аффект (р<0,5). , . •

Анализ выраженности компонентов депрессии, выявил-их структурную сложность, Вс связи, с чем' выделены следующие варианты: тревожный (37,0%), тревожно-тоскливый, (19,0%), тоскливо-тревожный (19,0%), тоскливый (8,0%), апатический"1 (6,0%), дисфорический (4,0%),. тревожно-апатический (3,0%), тоскливо-апатический (3,0%) и дисфоро-апатический (1,0%):

Клинико-психологическое исследование с выделением типов аффективности (Вельтищев. Д.Ю. 2000; Вельтищев Д.Ю., Ковалевская 0:Б., Серавина О.Ф. 2007, 2008) показало значительное преобладание апатического типа аффективности (60,0% больных) по сравнению с 4 тревожным (22,0%)? и- тоскливым (18,0% больных). У больных с функциональными ГР доминировал апатический тип аффективности, в то время как с органическими - тревожный тип аффективности (р<0,005).

Психотравмирующие факторы, имеющие различное содержание и индивидуальную . значимость, выявлены у всех больных. Психотравмирующие ситуации, предшествующие возникновению психических расстройств, существенно' отличались от психотравмирующих факторов, наблюдаемых перед дебютом ГР. Среди факторов; предшествующих ■ возникновению психических расстройств,

I • доминировали-ситуации утраты, в то время как ГР - семейные конфликты.

Важным психотравмирующим фактором, . предшествующим развитию^ ГР и психических расстройств; являлась ранняя детская« депривация; определяющая-, повышенную» стрессовую« уязвимость с формированием неспецифичного предрасположения, к, развитию депрессивных расстройств. Наибольшую значимость, для; провокации психических расстройств имели хронические- психотравмирующие факторы и острые, перешедшие в хронические. Анализ полученных данных подтвердил, что аффективные характеристики- личности определяли избирательную чувствительность к психотравмирующим^ факторам и, соответственно; специфику реагирования. Выявлена взаимосвязь динамики- психотравмирующих факторов' (склонность к хронификации) с типом аффективности. Отмечено- преобладание хронических психотравмирующих факторов при( апатическом типе аффективности, и доминирование острых факторов при тревожном типе (Р<0,05).

В * соответствии с выделенными диапазонами РТДС осуществлялась дифференцированная-терапевтическая тактика с оценкой эффективности и безопасности антидепрессантов (сертралин, миансерин, амитриптилин) и антипсихотиков (флупентиксол, сульпирид) у 23 больных.

Как показало исследование, для больных с тоскливым типом аффективности характерно этическое содержание конфликта. Поведение гиперномии, идентификация с социальной ролью, ориентированность на социальные стандарты и нормативные ожидания приводили к тому, что психотравмирующими факторами становились тяжелая болезнь или этические конфликты. Доминировали независимые от ГР психосоциальные факторы, являющиеся индивидуально значимыми психотравмирующими, событиями, провоцирующими ' психические расстройства. Данные-расстройства по клинической картине соответствовали рекуррентному депрессивному расстройству и неврастении. В . качестве антидепрессанта для лечения психических и ГР при тоскливом* типе аффективности применялся миансерин.

Расстройства тревожного1 диапазона формировались, как правило, у пациентов1 с тревожным типом аффективности. Фиксация психотравмирующего фактора происходила по механизму разрушения внешних регулирующих рамок, в связи с чем, в качестве психотравмирующих факторов- выступали такие, как изменение социального, семейного, рабочего статуса,, перемена места жительства. Клиническая: картина РТДС формировалась в рамках тревожного диапазона: Определялся генерализованный характер тревоги с ситуационной- зависимостью, симптомы, вегетативной лабильности. Идеаторный компонент, характеризовался нестойкостью, ситуационной зависимостью. Тревожному типу аффективности характерно ГТР (по МКБ-10) (р<0,05). В качестве- антидепрессанта, применялся, амитриптилин. Применение амитриптилина в комплексном лечении расстройств определило хорошие, статистически подтвержденные результаты.

Для пациентов с апатическим типом, аффективности» характерно восприятие психотравмирующих ситуаций как препятствия в достижении поставленной цели. Психотравмирующими являлись, ситуации утраты, семейные и служебные конфликты. Психотравмирующие факторы носили длительный, хронический характер. РТДС также имели склонность к затяжному течению. В'структуре психических расстройств выявлены такие $ признаки, как безразличие по отношению к окружающему и психическая анестезия. Кроме того, выявлены экстрапунитивные реакции, дисфория, спонтанные колебания настроения с выраженными^ реакциями раздражительности, когнитивные нарушения. Нередко • наблюдались ипохондрические фиксации навязчивого или сверхценного уровня, страх потери контроля над* своими реакциями^ или ситуацией. При лечении расстройств апатического диапазона применялся сертралин и антипсихотик флупентиксол, назначавшийся в- дозах, оказывающих анксиолитическое и антидепрессивное действие.'

Полученные данные косвенно подтверждают рассмотрение психических расстройств в качестве «первичных» к ГР, играющих существенную роль в этиопатогенезе - ГР органического и функционального генеза.

Исследование показало незначительную представленность вторичных психических -расстройств, при органических ГР при доминировании РТДС, связанных с хроническим дистрессом1 независимым» от соматического! 'заболевания. Эти результаты свидетельствуют о значимости хронического* стрессового фактора в провокации» не только функциональных, но и органических нарушений.

Высокая частота встречаемости ' тревожных и- депрессивных расстройств, их преимущественно предшествующий ГР характер,* общность провоцирующих стрессовых факторов свидетельствует о сходных звеньях патогенеза и некоторых общих проявлениях функциональных ГР и. психических расстройств, преимущественно I тревожно-депрессивного спектра: нарушение мышечного тонуса гортани и голосовых связок, нарушение громкости, высоты, тембра, модуляций4 голоса, во1 многом обусловлено психомоторными проявлениями, свойственными тревоге и депрессии. Особо значима роль соматоформных синдромов, способствующих фиксации психомоторных нарушений, г свойственных, в частности, тревоге, однако эти механизмы требуют дальнейших исследований.