Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Зависимость динамики кардиоспецифических ферментов от эффективности корнарного кровотока при лечении больных острым инфарктом миокарда методом внутрикоронарного тромболизиса

РГ8 ОД

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

" ~'< Г-" ?!

' ' ь' СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ВОСТОЧНО-СИБИРСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

УДК 612, 015. 1:616—005. S-072. 2-089

БОГОРОДСКАЯ Светлана Леонидовна

ЗАВИСИМОСТЬ ДИНАМИКИ КА РД ИОСП Е Ц И Ф И Ч Е С К ИХ Ф Е РМ Е Н ТО В ОТ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА МЕТОДОМ ВНУТРИКОРОНАРНОГО ТРОМБОЛИЗИСА

14.00.16 — патологическая физиология

Л в г о р с tj) с р a i

диссертации на сснскалнс ученой степени кандидата биологических наук

уПУ

// .. j

7 г > .} » / Иркутск — 1993

Работа выполнена в лаборатории биохимии (руководитель — кандидат медицинских наук, старшин научный сотрудник А. Л. Тарабрин) Института хирургии ВСНЦ СО РАМН {директор — доктор медицинских наук, профессор Е. Г. Г р н-го р ь ев).

научные руководители:

член-корреспондспт РАМН, профессор Г. С. Я к о б с о п, доктор медицинских наук А. А. Р у н о в н ч.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П. М. Я в е р б а у м,

доктор медицинских наук, профессор Р. Г. Санфутди-н о в.

Ведущее учреждение: Институт фармакологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.

Автореферат разослан «.

Й^.^г^Н 1993 г.

Защита состоится «

Г. В-

часов на заседании Специализированного Совета Д 001.41.01. Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН (664003, Иркутск, ул. Тимирязева, д. 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения'РАМН. (664003, Иркутск, ул. Тимирязева, д. 16).

Ученый секретарь Специализированного Совета Д 001.41.01.,

кандидат медицинских наук Л. Ф. ШОЛОХОВ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Известно, что наиболее э4шективныи путем ограничения зоны некроза при остром инфаркта ниокаряа является реканали-заиия окклюзированней коронарной артерии и восстановление кровотока в ишпмизированнои зоне миокарда (Я.Е-Rude st. ai.. 1931). 3 качестве наиболее доступного, безопасного и клинически апробированного способа реканализации представляется трокеолитическля терапия (ТЛТ) - внутрихорснарная и."и внутривенная (Е.И.Чазов и др., 1049, 1'ЛЧ, 1990 г P.Rentrop, 1978: R.Schroder, 1973: И.Bertrand,1986 ; Я.Verstraete,1990 ).

однако, не умаляя заслуг ТЛТ, ну-»но отметить, что она не является окончательным эталок s лечении больного. 1еред кардиологами естэет ряд дальнейших принципиальных вопросов, связанных с оценкой достаточности восстано?>ленноЛ (или не зосстановланкаИ) перфузии зоны инфаркта и целесообразностью использования допоянитеяьь-ык мер по ревасхуляризации миокарда (Л.С.Эингеркан и др., 1991; А.П.Гсликсв и др., 1992; Д.Г.Иоселиани и др., 1992).

Значительную покоаь в реаении этих задач яогут сказать исследования каряиоспецифичесхих ферментов (как правило, определяется креатинфосфокилаза, лактатдагидрогеиаза я их изо-фериенты), которые со времени публикации А.Яагаеп et ai.. (1954) активно использовались дая диагностики острого инфаркта киокаряа (Y.Dreyfus et ai, I960), затеи оценки динаники его развития (W.Blsífeld et al., ХЭ74: O.Mathey, 1975), прогноза дальнейшего течения заболевания iR.E.Rude et al.,13Sl,-A.J.Suda et ai.. 1983; Я.A. Dias Castelanos, 19S7 ; , величины

мискардиального некроза (J.K.Kjekshus, B.E.Sobel, 1970; W.E. Shell et al., 1971; B.E.Sobel et al., 1972, P.Grande et al., 1991), эффективности лечения и, s том числе, определения ре-перфузии (S.F.Vatner et al., 1978; W.E.Shell et al., 1983; S.H.Devries et al., 1986; P.Grande et al., 1991).

Очевидно, что динакика кардиослецифичесхих ферментов должна являться чувствительным отражением не только факта реперфуэии, но и эффективности восстановленного кровотока в зоне -лнфаркта. Этии объясняется разнородность ответа фернента-тивной динамики на реперфуэио, с одной стороны затрудняющая идентификацию последней, с другой стороны являющаяся именно погазателек ее качества. Так, каприиар, известна зависимость кинетики КФК от степени выраженности остаточного стеноза г.о-рогарной артерии и развития коллатералей (S.R.Devries et al., 19S9; R.Nohara et al., 1989).

Исследуя фернентатизную динамику в зависимости от факторов, очевидно или возможно влияющих кз адекватность перфузии аоны инфаркта (как ны полагаем, основным таким фактором является величина патологии коронарных артерии), ложно с одной старокы достичь ее белее точной интерпретации при оиекке уффектиБИОСтн лечани>. и выборе дальнейшей тактики внеаа-тельств, с другой сторона - уточнить стсгтекь влияния интересующих факторов на адекватность перфузии).

Ну:шс. отметить, что при вкурякоронарнок тромЬслитисе икается укнхальяая точка отсчета - коаент реяерфузя:. - of— легиасдая п приводящая к особенной ценности анализ : ij xsiiTa-тпьн'ых xpiisux.

Цель исследования - разработать критерии неинпазивной оценки состояния коронарного хровообраце-• ния у больных острый инфарктом миокарда до и после тромбоди-тической терапии на основе изучения особенностей яккзжихи кардноспецифических ферментов крови.

Задачи:

1. Изучить особенности динамики кард«ссп<ециф>ических ферментов у больных с восстановлении?«, и невосстановленным в результате тромболизиса магистральный кровотоком по инфаркт-связанной коронарной артерии.

2. Исспояовать злияние ял феряентатийнус динамику степени поражения коронарного русла, локализации инфаркта, дозы "громослитнческсго препарата.

3. Создать математическую модель кинетики кардиоспени-фически* ферментов в процессе тромболитического лечения.

4. Разработать неинвазивные ферментативные критерии реперфузки ч адекватности восстановленного коронарного кровотока.

Научная новизна. Впервые установлена зависимость ферментативной динамики от наличия стенозов в не связанных с зоной инфаркта коронарных артериях. Показана возможность оценки общего числа стенозированныи коронарных артерий по времени достижения .чакеннука активности ферментов (КфК обшей и КФК НБ) от момента окончания успеинсй тром-болитической терапии.

Установлена зависимость ферментативной динамики ст детализации 'инфаркта; при локализации в бассейне ОВ ЛКА форки-

- ь-

руется оаннии пик ферментативной активности, свидстельствуо-ншн о менее продолжительной эволюции инфаркта; для инфарктов ь Бассейне ПМКА или ПКА характерен Ьслее поздний пик.

Разработан комплекс ферментативных показателей, поэво-лягадих повысить точность неинвазивнои оценки при определении Проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии до и после ТЛТ. Он включает один уточненный нами показатель - время от окончания ТЛТ до пика ферментативной активности, а также два новых: показатель реперфуэии и показатель дифференциации ок-клоэивньх и иеокклоэивных тронбоэоь.

Предложен новый чувствительный показатель эффективности восстановленного кровотока - время от окончания ТЛТ до нак-сикуна активности КФК.

Разработана математическая модель изменения активности КФК МБ кроои с учетом интенсивности кровотока через зону инфаркта и массы пораженного миокарда. Предложен способ не-инвазиной количественной оценки степени изменения кровотока через инфарцированную зону по соотношение параметров модели - кровотока после и до трокболитической терапии. Графическое изображение модельных хривих одного и того же больного,соот-ветствуоаи* печения Ьез тронЬолиэиса и с кик, дает возможность наглядно представить влияние проведенной ТЛТ на гено-линанику в зоне инфаркта.

Практическая значимость р в -боги. показано, что параметры ферпентативкои динамика д.шиект от выраженности .патологии коронарного русла »: ,в сксю онеое-ъг является его показателями: полкотЬ) мн^архг-

ейазчдаои коронарной артерии дс 1.ТТ, р^гградзии, Чх|£Л* £те-

- s - .

и 25 рисункани. Указатель литература содержит? 35 Отечественных И 169 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД!! ИССЛЕДОВАНИЯ'

Анализ динамики кардиоспецифических ферментов: креатин-фосфокиназы общей (КФК общ), специфичного миокардиального изофермента КФК МБ, лактаТдегидрогенаэы обчей (ЛДГ общ).изофермента КФК КБ, лактагдегидрогеназы общей (ЛДГ обч),изофериента ЛДГ 1 проведен у 118 больных острим инфарктом миокарда. Диагноз ставился на основании критериев ВОЗ: наличия ангинозного приступа, подъема сегмента ST на ЭКГ, повышения уровня кардиоспецифических ферментов крови. У 80 больных был использован метод внутрикоронарнэй трокболитичесхой терапии (ВК ТЛТ), у 17 - внутривенной (ВВ ТЛТ), 21 пациента лечили традиционно, без применения тронбояитических препаратов. Локализация инфаркта в бассейне передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) наблюдалась в 63 случаях (53%), в бассейне правой коронарной артерии (ПКА) - в 32 случаях (27%), в бассейне огибающей ветви левой коронарной артерии (OB JIKA) - в 23 случаях (20%). Трансмуральное поражение отмечено у 68 больных (58%), крупноочаговое - у so больных (43%).

Мужчин было - 94 (79,7%), Жвищин - 24 (20,3%). Возраст от 24 до 75 лет (54,9 ±1,3). Продолжительность ангинозного приступа до госпитализации варьировала от 2 до 24 часов (6,7 т 0,2). Время подготовки и провадения ВК ТЛТ - от 1,42 до 5,5 часов (3,0 ± 0,2). Вводимые дозы авелизкна составляли при ВК ТЛТ от 125 до 750 тыс.ед. (121,0 d 1,4), при ВВ ТЛТ - от 750 тыс. до X 500000 ед. (1134,0 i 21,3),

- 0.0 -

Распределение больных по группам в зависимости от метода лечения, его успеха, характера поражения коронарного русла, локализации инфаркта и глубины поражения показано в табл.1.

Коронарографические исследования и внутрихоронарная тромболитическая терапия проведены сотрудниками лаборатории внутрисердечных реиггено-контрастных исследований Института хирургии ВСНЦ СО РАМН, с помощью оборудования фирмы Sienjns (ФРГ). Традиционная терапия, ВВ ГЛТ и дальнейшее лечение г.о-. еле ВК ТЛТ - в отделении интенсивной терапии и реанимации и кардиохирургическок отделении Межобластного кардиохирургиче-ского центра на базе ОКБ N г.Иркутска.

ЭКГ-контроль осуществлялся сотрудниками лаборатории патофизиологии, на аппарате liingograph-82 фирмы Sienens. Электрокардиограммы записывались при поступлении больного в клинику, во время проведения ВК ГЛТ, через 4, 3, 12 часов после ее окончания и затем - 1 раз в сутхи в течение двух недель.

Пробы крови для определения ¡ферментативной активности собирались серийно: при поступлении больного в клинику, в начале, середине и сразу после охончания тромболизиса, каждые 4 часа в первые сутки, каждые б часов - во-вторые, 1 раз в сутки в первую неделе и затем - через сутки.

Активность ферментов определяли кинетическими экспресс-методами на спектрофотометре Ultrospek-4050, LKB (Швеция), с ПОМОЩЬЮ готовых наборов реактивов фирмы Boehringer Mannheim (ФРГ >.

КФК общ определяли по методу G.Szasz, КФК МБ - иммуно-химическим методом W.Würzburg. ЛДГ и ЛДГ 1 - по методикам, рекомендованный Немецким обществом клинической химии.

Таблица 2.

Распределение базькьж ОПГГ в зависккссти от катода, яячь— ннх, его успеха и характера nopasreïnisî коронарного русла.

lia больных

ВК ТЛТ ВЗ ТЛТ Традиц.

лечение

Инфаркт- Инфаркт-тромбоз

стеноз -------------------

Успешная Безуспеш-ВК ТЛТ ная ВКТЛТ

Число боль-

ных 26 38 16 17 21

Мужчг.ны ( % ) 19 (73%) 33 (871) 12 (75%) 14 (32%) 16 (76%)

Возраст,лег 24-75 33-71 36-74 55-74 45-74

M + m 56,1+0,8 52,1+0,5 53,5+0,9 63,6+1,0 56,0+0,7

Время до гос -

питализации

(часы) 4-16 2-16 5-14 2-16 1,5-24

И + m 5,7+0,5 6,2+0,5 7,6+0,8 б,0±0,8 9,1+0,8

Локализация

оим

в бассейне:

ят 16 (62%) 21 (55%) 7 (44%) 10 (58%) 9 (43%)

ПКА 5 (19%) 11 (29%) 4 (25%) 4 (24%) 8 (38%)

ОВ 5 (19%) 6 (16%) 5 (31%) 3 (18%) 4 (19%)

---------- Η. — —

Глубина по-

ражения :

ТИМ 13 (50%) 20 (53%) 11 (69%) 10 (59%) 14 (67%)

КИМ 13 (50%) 18 (47$) 5 (31%) 7 (41%) 7 (33%)

Дозы авели-зина:

(тыс.вд.) 125-500 125-750 250-725 750-1500

И± п 255+2,1 312,9+2 464,3±3,2 1134,0+21,3

- 12 -

Ферментативную активность выражали в мкмоль/л в мин. За о

норнальные значения при 25 С принимали: для КФК общ - ю-80 мкмоль/л в мин, ЛДГ - 55-140 ккиоль/л в иин. Об инфаркте миокарда свидетельствовала величина КФК МБ, большая 6% от общей КФК.

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере Seven S (Швеция) и ЭВМ СМ 1420. Математическая модель динамики КФК крови разработана н ферментативные критерии в соответствии с нею исследованы с поноеыо сотрудников лаборатории кибернетики Института хирургии вскц со РАКН.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Общие закономерности динамики кар~ диоспецнфических ферментов крови при лечении больных ОИМ методой внутрнкоронарной трсмб.^литнческой терапии.

В результате проведенного исследования было подтверждено отмеченное в литературе раннее и быстрое высвобождение кардиоспецифических ферментов из некротизированного миокарда в кровь в случае восстановления коронарного кровотока, соответственно, пики активности формируются достоверно ракыле, чей при безуспешном трокболизисе и традиционном лечения (рис. 1, табл.2) .

Вместе с тем, подтвержден большой процент совпадений темпов формирования ферментативной кривой в случаях восстановления коронарного кровотока и сохранения окклюзия. Т.е., после репэрфузии возможно замедленное развитие фериентатав-

ВКТЛТ 4 12 20 30 43 з 5

ВКТЛТ

4 12 20 30 48 3 5 чаек сутки

часн сутки

Рис.1. Динамика КФК МБ и ЛЯГ 1 у больных с успешной

ВК ТЛТ (---), беэуспеиной (--), неохклюэиБными трок

бозами (—с—), традиционным лечением {—).

Таблица 2.

Время от окончания ВК ТЛТ до пика ферментативной активности при различных видах нарушений коронарного кровообращения.

Ферменты Инфаркт- Инфаркт- Инфаркт- Традиц.

тромбоз, тромбоз , ное Р<

зивный успепниЯ. базуспеи- лечение+ ---- ----- ----- ----

ЛИ31-С иый лизис 1-3 2-3

1 2 3 4 1-4 2-4

( ч а с и )

КФК общ 6,3+0,9 6,2+0,7 14,8+4,0 - .,4+1,9 ,01 ,05 ,01

ЛДГ общ 7,1+0,9 5,9+0,6 12,6+2,2 11,9±1,3 ,05 ,01 ,01 ,05

ЛДГ общ 8,8+2,4 14,5+2,3 19,4+5,1 21,9+2,В /01

ЛДГ 1 7,1+1,1 14,1+2,1 18,3+5,3 20,8+2,9 ,05 ,01

+ Примечание: при традиционном лечении время отсчитыва-лось от момента госпитализации минус среднее время проведения ВК ТЛТ и подготовки х ней (3,0+0,2).

Число максимумов

Ж

у

ш ГЬз

л

■ЛЯ.

-О-

БК ТЛТ 4 8 12 16 20 Число максимумов

24 30 36 42

оеия з КФК МБ

Воеия максимумов ,г" /часы/

21

М-

1к_л

л

ХЬ

ВК ТЛТ 4

12 16 20 24 3 0 36 42 43 Время максимумов

хэивмл №.

ДДГ I /

часа/

Рис.2. Распределение максимумов КФК КБ (а) и ЛДГ 1 (б) во времени. О - успешная БК ТЛТ, 0 - безуспешная вк ТЛТ, 0 - неокклсзквный тромбоз.

ной динамики с максимумами через 12 часов после ВК ТЛТ и в более позднее время {КФК общ - 20%, КФК КБ - 29,4% случаев), при ее отсутствии - ускоренное с пиком к 4-8 часам (КФК общ - 20,6%, КФК МБ - 50% случаев, рис.2,а,б).

В соответствии с литературными данными, нами также отмечено, что при проведении ВК ТЛТ, независимо от ее успеха, наблюдается значительно более высокий уровень ферментативной кривой, чем при традиционном лечении, что объясняется не величиной некроза, а более полным поступлением ИК из миокарда в кровь вследствие активации стрептокиназой микроциркуляции и лимфотока, а при успешном лизисе, кроме, того, в результате рсперфузни. Напротив, анализ параметра ЭКГ - суммарной пло-

щади под ОЭ, проведенный сотрудниками лаборатории патофизиологии показывает, что среднестатистический разиер инфаркта был наибольшим у больных, леченных традиционно.

Уточнены особенности ферментативной динамики, характерные для окклюэивных и иеояплозивных тронбоэов. Б последней случае наблюдается ненее резкое повышение ферментативной активности и в средней ее общий уровень Ниже, что обусловлено, частичных сохранением (или ранний йвс.СгаНовлением) коронарного кровотока.

Ферментативные показатели в диагностике проходи-кости инфаркт-связанной коронарной артерии и определении результата трокболиэиса.

На основе анализа особенностей 'динамики КФК МБ, с целью повышения точности при оценке проходимости коронарной артерии как в результата тромболизиса, так и до его проведения Предложено определение хомллекса показателей: двух новых -1) показателя реперфузии К реп, равного отношение величины фёрнентативной активности в конце лизиса к величине фермен-' дативной активности в начале лизиса и деленного на время Чфомболизиса ? 2) показателя дифференциации окклюзивных и Йбокклюзивных тромбозов Кд, равного отношение максимальной величины ферментативной активности х величине активности, рассчитанной для 4-часовой точки от начала болей (средние Й Пороговые значения представлены в табл. 3; и 3) одного Уточненного показателя - времени от окончания тромболизкеа Йо максимального значения Тих: ранние, до 8 часов, пики с большой вероятностью соответствовали проходимой коронарной

Таблица 3.

Значения показателей реперфузии и дифференциации окклю-.зивных и неокклюзивных тромбозов в различных группах больных

Показатели Инфаркт- Инфаркт- | Инфаркт- Р< Порог

неокхло- тромбоз , ] тромбоз, значе

зивный успешная 1 безуспеш- ние

тромбоз БК ТЛТ ная ВКТЛТ

Кд=Емх/Е4 6,64-1,2 33,4 + 7,4 j 32,6+6,0 ,001 10

Екокец тлт

Креп«--------------- 1,02+0,2 3,8+0,8 0,82+0,1 ,01 1,8

Енач.тдт х Тглт

артерии. Таким образом, сочетание К реп > 1.8, Ткх 8 и Кд > 10 предполагает окклозивный тромбоз с последующим успешным лизисом; К реп < 1.8, Ткх » 12, Кд > 10 - окклюзив-ный тромбоз с безуспешным лизисом; К реп < 1.8, Тмх i 8, Кд < 10 - реокплозивный тромбоз. Специфичность метода составила 91%.

Этот способ позволяет представить проходимость коронарной артерии до к после тромболизиса, за счет этого повискть точность оценки результата ТЯТ у больных с неокклюэивнык тромбозом, составляющих около 30% от всех больных OHM и у которых частично сохраненный кровоток не изменяется столь резко после реперфузии, как в случаях с окклюзивнын тромбозом к, соответственно, нет значительного изменения скорости высвобождения ферментов из миокарда в кровь, являющегося одним из основных принятых показателей реперфузии. Метод особенно ценен при отсутствии коронарографичреких исследозаний, но может быть полезен и при наличии последних, так как докэ-зс>н-кый коронарографлей факт реперфузии еще не является зало-

том полноценной васкуляризации зоны инфаркта, степень адекватности крозотоха чувствительно отражается именно на фер-яентат-.гзных показателях. Например, в случаях недостаточности они приближаются к значениям, свойстзеннын безуспешному лизису.

Исследование динамики кардиоспецифических ферментов крови с помощью математической модели.

Многие авторы в качестве информативного параметра оценивают интенсивность высвобождения ферментов из миокарда в кровь - либо по скорости повышения ферментативной активности пссле лизиса, либо рассчитывая некий коэффициент на участке ее повышения.'Так как этот параметр зависит от комплекса факторов - некроза и кровотока, его используют одновременно и как показатель реперфузии и как предварительный индекс окончательного размера инфаркта. Нами разработана математическая модель яинаккки КФК крови, позволяющая проанализировать оба параметра и получить некнвазивную оценку изменения собственно кровотока. Обцее уравнение модели:

-уТк-1 -вКТк С =[С -аКМ/(у-вК) - Й/у] х е +аКМе /(у-вК)Ш/у, (Тк) (Тк-1)

где: С и С - активность КФК в пробах крови с

(Тк) (Тк-1)

фиксированным временем взятия, К - кровоток через инфарцированную зону, И - масса некроза, у - коэффициент утилизации,

- 18 -

Н - коэффициент "нормального" выброса ферментов

из миокарда в кровь, а,в - коэффициент пропорциональности.

Задача количественной оценка изменения кровотока решается для больных с полностью или в основной сформировавшимся некрозом. Постоянство массы некроза контролируется при определении ее модельных параметров на долиэиснои и послелизис-ном участках.

При исследовании динамики КФК МБ с помощью предложенной математической модели получили, что при успешном тромболизи-се изменение параметра кроротока составило 7,67 - 83,8 раз/ (п = 8, 25,3 + 1.9), при безуспешном лизисе и традиционно« лечении - 0,56 - 2,86 раз (П = 5, 1.78 + 0,39, Р < 0,001). Таким образом, определение относительного изменения этого параметра (большего иди меньшего 7) также позволяет сделать вывод о результате ТДТ.

Графическое изображение модельных кривых, одна из которых строится по значениям активности,измеренным до терапии, другая по значениям, измеренным посла ее окончания, позволяет получить для одного и того же больного кривые активности, соответствующие безлизисноиу лечение и проведенной трокболитической терапии. Сравнивая их можно визуально оцс нить вносимое тронболизисок изменение. Модельная кривая, соответствующая течению заболевания без тромболизиса боле. пологая, ее уровень ниже, пик отдаленный; кривая соответст вукщая ТЛТ имеет более резкий пик с ранним максимумом (рис. 3,а,б). Чем значительнее разница между кривыми, тек значительнее изменение кровотока через пораженную зону.

100

Сх/Тх/ Г

а/Л

Г

Тх

100

100

Сх/Тх/ 2

к

Тх

100

Рис.3. Модельные кривые КФК МБ при успешной ВК ТЛТ (1) и безуспешной ВК ТЛТ (2); а - криЕая, соответствующая тромбояитическому лечению, 6 - кривая, соответствуют лечении без тромболизиса.

Зависимость развития ферментативаой динамики от характера поражения коронарного русла.

так как при сравнении параметров ферментативной динаники в случаях с восстановленным коронарным кровотоком и сохраняющейся окклюзий наблюдается большое число совпадений, а внутри групп они могут существенно отличаться от больного к больному (рис,2), то очевиден вывод, что на ферментативную кинетику оказывает существенное воздействие не только репер-фузия, В результате наших исследований подтверждено значительное влияние на формирование кривой резидуального стеноза высокой степени и коллатерального кровотока. Нами, также установлено, что на уровне ферментов и продолжительности формирования пика обязательно сказывается сте:юэирование не связанных с зоной инфаркта коронарных артерий.

Воде того, установлена стрегзя количественная завися-

кость между числом стенозчрог>анных коронарных артерий и временем максимума. Что особенно ярко демонстрируется при до-калиэацнл инфаркта п бассейнах ПМХА и ПКА: при одно- и двух-сосудистом поражении миокарда Бремя максимума КФК после ус-пелнсй ТЛХ с большой вероятностью предопределено - около 4 и 8 часов (соответственно) от окончания терапии (рис.4). При трехсосудг.отом пораленки с соответствующей ему недостаточностью коронарнсго крозообрашенчя, величина инфаркта и время его развития, очевидно, становятся в гораздо большей степени зависимы от прочих факторов, чем при одно- или дзух-сосудистон поражении, чеку соотвествует большой разброс максимумов ферментативной активности в сторону позднего времени. В то же время значительное развитие коллатерального кровотока, кькко! оьарные анастокозы, также более выраженные,чем при одно-двухсосудистои поражении приводят к появление ранних пиков ферментативной активности.

Вт>еж

30 20 124'

максимумов /часы/

17,0+1,1

Р<0,01.

9,3+0,7

Р'0-01 4,9+0,4 .

• *' -9 4

0 9

«««ее

I КА 2 КА 3 КА

Рис.4. Успешная ВХТЛТ. Локализация инфаркта в бассейнах ПКЖЛ и ПКА. Зависимость продолжительности повышения КФК МБ (от окончания ЕК ТЛТ до максимума активности) от числа пораженных магистральных коронарных артерий.

Таким образом, иы установили, что время от окончания ТЛТ до каксикума ферментативной активности, отражая продолжительность некротических процессов после проведенной тера-

гши, является чувствительным показателей адекватности восстановленного кровотока и,сосгЕетствекно, прогноза: v больных с успешным тромболизнсом при ранних 4 -8-':<зсо:и-.ч кардиальных осложнений не было, при .12- часовых и более поздних пиках они наблюдались в половине случаев. Т.е., поздние пики, причиной которых в 90% наблюдений является поражение 3 магистральных коронарных артерий, и которые, как известно, соо'1зетстзуют ддительностп развития инфаркта и его большей величине, видимо, свидетельствуют о необходимости дополнительных мер по рэваскуляризации миокарда.

При интерпретации времени максимума ва ятю обязательно учесть локализации инфаркта, так как m¡:n аыяснг.но, что кроме влияния стенозов инфаркт-несвязанных коронарных артерий продолжительность развития ферментативной ячяамики значительно зависит также и от локализации: для инф-чрктэн » бассейне СВ JIKA характерны ранние максимумы - 4-3~часот.:-. ¡ дгже при наличии патологи» других коронарных артерий, что --идимо, свидетельствует о более благоприятных геиадш-г-1>шчес;;и;-; условиях в зоне инфаркта по сравнепкр с его локализацией з бассейнах ПМЖА и ПКА (рис.5). Срок» больных с успеапоП ТЛТ л о- •

30 20 12

Время 17,0кЕ,1

максимумов

/часа/

Р<0,001

» * *

5,6+0,9

* » * »

9 * • • в »

?ис.5. Успспная ВК ТЛТ. Трохсосудистое порак-зние. Зависимость продолкнтэлько-сти пэсГтзения КФК КБ (от окончания ВК ТЛТ до максимума активности) от локалгиацш!

о;ги.

03 ЯКА ШЯА,Ш

С

• ¿г -

кализация инфаркта в бассейне ОВ ЛКА встречается всего в 14,7% случаев.

В свор очередь, определение времени до пика активности КФК общ-и КФК МБ ножет помочь в уточнении ЭКГ-диагностики при дифференциации локализации окклюзии на ПКА и ОВ ЛКА в случаях задне-нижних инфарктов, так как поздние пики (12 И более часов) с больной вероятностью (80% - для успешного тромболизиса, 75% - для безуспешного) исключают локализацию в ОВ ЛКА. •

Наши данные подтверждает, что резидуальный стеноз высокой степени - 9Э%, также приводит к отдалении максимума КФК общей и КФК КБ - к 11,2 + 1,2 и 11,2 + 1,2 часам от окончания тромболизиса (соответственно) по сравнению с 6,7 + 0,4 и 6,6 £ 0,4 часами при 75-95*-стенозах, Р < 0,001, Р < 0,01. Но наблюдается примерно в 3 раза реже, чем трехсосудистое поражение, и отмечен лишь у 20% больных с поздними (после реперфузии) пиками КФК и КФК МБ.

30 20-1 12 4

Время максимумов /часи/

р<о,ог 6,6+0,4 11,2+1,2

Рис.6. Успешная ВК ТЛТ. Зависимость продолжительности повышения КФК МБ (от окончания ВК ТЛТ до иахсилука активности) от степени остаточного стеноза.

75-95$ 99% Интересно, что для больных с реэидуальным 99%-стенозом

л •

«

»

и для больных с безуспешной 8К ТЛТ характерны .'^которые общие коненты, в отличие от других больных с условным лизисом - большой процент локализации инфарктов б бассогше ОВ ЛКД, многососудистость поражения и, как следствие, ;;ороио развитые коллатерали, кежкороиарние перетоки. Т.е., видимо, факторы, повыыаачие процент невоссгановлеки-г кровотока и недостаточного лизиса трокба - одни и те же. Локализация б 03 ЛКА, хоялатералн и перетоки скягчают влияние окклюзии и остаточного стеноза высокой степени на гбмодина::-;ку,по крайней мере, делают возможные появление ранн-*:< л.чков ферментативной активности.

В группе с успеппын тронболизисс^ ккеетсл уникальная возможность более точно проанализировать зависимость иентативной динамики (и, соответственно, гекодипзльки) от состояния коронарного русла. Однако, кожко утверждать, ч?о подобная зависимость - от локализации ичфархта, нтппчиг: патологии в не связанных с инфарктов коронарных артериях, от степени выраженности остаточного стеноза, развития коллате-ралей - также существует и при безуспешном лизк->з, и при неокклюзизных тромбозах: Хотя и менее деколстративг.ое. Так в случае локализации инфаркта в бассейне ОВ ЛКЛ пик активности КФК МБ при бес-успешной ВК ТЛТ формировался к 5,3 1 0,9 часа», в бассейне ПЖ'Л и ПКЛ - к 13,3 ± О,?, Р < 0,01. 1/ри нео:;хяюзивних тромбозах сред:.- больных с двухсосуднстш: поражением при 75-90%-остаточны;; стенозах какс-икуиы определены через 4-3.часов посла ЯК ?ДТ, При 99%-остаточных стенозах - через 12-16 часов.

Мы позволили бы себе вывод, что эффективность усле.-:;;ой ТЛТ - эффективность перфузии зоны инфаркта предопределена

числом стснозированянх коронарных артерий (на фоне локализации в бассейнах ПИКА. - ПКА или ОВ ЛКА). В той числе и рези-дуальный как правило, встречается игшю у боль-

ны;: с троксосудис!'«;: поражониеи. Невосстаиовление кровотока также связано с пэел^днии, так ка.. ксллатерали, попышаюкяе риск неуспеха, разЕизаотся пз марс столоаирования коронарных артерий.

ВЫВОДЫ

1. При леченки больных острым инфарктом ниохарда методом {шутрикорозкчр.чого т.омбс.лзиса динамика кардиоспецифиче-ских феркоято» крови характеризуется менее продолижтедьквм, но бояае интенсивник поиызениак активности и, соответственно, ее ¡>аяь.ш гмкох. Более бистргз и выраженные изменения происходят в динамике КФК обсей и КФК КБ, нежели в дкнанихе ЛДГ общей и ЛДГ 1, изкеченне КФК болеа показательно.

2. Уровень кривой активности хардиоспецифических фармен-тса зависит от дозы вводимого трснболитического препарата.

3. Ферментативная дииакчка при и'гфаркт-неокхлюзивных тромбозах по сравни»*» с акклюзпвньши характеризуется относительно васокяки исходными значениями в сочетании с менее резким подьензм активности (с меньшей скоростью и иеньеей величиной каксямуна), тенденцией к ранним пикам,

4. Разработакняй комплекс ферментативных показателей позволяет повысить точность леинвазивной оценки при определении лроходиности инфаркт-связанной коронарной артерии до и посла тромбслитичесхой терапии: с поиодыо коэффициента дифференциации окклюзивнмх и неокклизивных трокбозов (Кд);

определения времени от окончания тдт до пика а к .шностн (Тмх); коэффициента реперфузки (К реп). Спецкйишость метода - 91%.

5. Созданная математическая модель динамики К4К ЛБ у больных острим инфарктом миокарда позволяет повысить точность идентификации релорфузин за счет опрегелення параметра относительного из-гегзиая кровотока и инфариироз.«нясД зоне. Графическое изображение модельных кр;:5гх едкого я того же больного, соответствующих лечешав 5ез 7;с1:болиэиса и с ним, дает возможность наглядно прецстаа^ть зяиякие проз&д.-,л-яого тромболизпел на гемодинамику в зогг: инфаркта.

6. Выяснено, что кроне релерфузии продолжительность повышения активное.;; х^рдмоспецкфичаскнх фв&нечто.» кропи от момента окончания тромболизиса до максимума в основном ''сокращают" сле^уюдиа факторы:

6.1) локализация кифарк'.а в бассейна огпбпйг.г.а тетсч левой коронарной артерии,

6.2) хорошо расзг,т1.15 коядатораяи, ::>;>:;ко;.о:;пряяе яорато-ки,

6.3) отсутствие патологи!: икфархт-кесгясамих коронарных артерий. .

' 7. Наряду с сохраняющейся охкяаоией продолнктоль'.юсть лодок гния активности каряйссяецидичесхих (еркевтов до со кач-сикуш "увеличивают"!

7.1) локализация инфаркта в бассейнах п-лргдней кахжс.лу-дочховой или правой коронарной артчрнй,

7.2) сопутствующее стаиоаирование кнфархт-иосоязаннцх коронарных артерия,

7.3) 99%-стслсиь остаточного ст-знозз. • '

8. Существует ярко выраженная связь, между продолжите ль-ностыо повышения ферментативной активяости от окончания, в«у-трикоронарчого тромоолизиса до -максимума активности КЧ'К и КФК МБ и числом пораженных коронарных артерий; при поражении одной артерии - макеикум активности с большой вероятностью определяется в 4-часовой пробе, при поражении двух артерий -в 8-часозой пробе, максимум в 12-часс-зой и более поздних пробах соответствует поражению трех магистральных сосудов.

9. Врекл от окончания ¡•нутрикоронарной трокболитической тервпни до максимума ферментативной активности КФК оЗщей и КФК МБ - объективный показатель адекватности восстановленного кроьотола и степени поражения коронарного руслс. у больных острым инфарктом миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении ЕВ и ВК ТЛТ у больных ОИК предлагается использовать комплекс ферментативных показателей, уточняющих оценку проходимости инфархт-связанной коронарной артерии с учетом полноты окклюзии до ТЛТ и последующей реперфу-эии; Кд - коэффициент дифференциации окклюзивных и неокклю-зквных тромбозов, К реп - коэффициент реперфуэии, Т их -вр^кя от окончания ТЛТ до максимума КФК общей и КФК МБ.Вместо К реп может быть использован известный покзатель - скорость (или ее изменение) повышения ферментативной активности. Прячем в тах случаях, когда коронарография констатирует восстановление кровотока, а ферментативные показатели соответствуют безуспешному лизису - это является свидетельством

не удовлетворительной перфузии зоны инфаркта.

2. В лечебных учреждениях, располагающих компьютерный обеспечением, весьма целесообразно анализироь^.ь ферпентъ-тивную динамику о поиояьс предлагаемой математической модели, позволяющей ксличесзтвенно оценить изменения кровотока в зоне инфаркта и наглядно проиллюстрировать воздействие ТЛТ с помощью модельных :срипых, соответствующих лечению без троиболизнса и с ним.

3. Один из самых информативных показателей, вместе с тем не требующий сложных расчетов - время от окончания успешной ТЛТ до максимума КФК общей и КФК МБ {Т их) - являющийся чувствительным показателей достаточности перфузии ин~ фарктой зоны, а также числа стенозированкых коронарных артерий: поздний максимум, тем более в сочетании с повторными повышениями или сохраняющимся в течение нескольких часов высоким уровнем активности (близким к среднему) должен являться побудительным мотизом к дальнейшей активизации коронарного кровообращения с помощью хирургических или консервативных мероприятий. в

4. Определение Т кх может быть полезно при затруднениях ЭКГ-диагностики локализации окклюзии в случаях задне-нижних инфарктов: наличие поздних пиков с больной вероятностью (ао% - для успеоного тромболизиса, 75% - для безуспешного) исключает локализацию в ОВ ЛКА.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Тарабрин А.Л., Богородская С.Д. Исследование дгнаки-ки кардиоспецифических ферментов плазмы крови при лечении

острого инфаркта миокарда методом внутрикоронарного тромбо-лизиса // 3 Итоговая научная сессия СФ ВНЦХ АМН СССР "Акту-алышо вопросы реконструктиенс- и восстановительной хирургии": Тез.докл. - Иркутск,1985. - 4.2, С.8.

2. Богородская С.Л. , Писларь Л.К., Феоктистов A.A., Та-рабрин А.Л. Динаиика активности кардиоспецифических ферментов плазмы крови при лечении острого инфаркта миокарда методом внутрикоронарного трокболизиса // 7 Всесоюзный симпозиум (с участием иностранных специалистов), 23-2S мая 198S г.: Тез.докл. - Москва,1985. - С.78-79.

3. Тарабрнн А.Л., Богородская С.Л., Писларь Л.К. Зависимость динамических изменений кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови от эффективности трекболитнгческой терапии при лечении острого инфаркта миокарда // Всесоюзное совещание "Оценка размера и тактика лечения инфаркта миокарда",13-14 мая 1986 г.: Тез.докл. - Томск, 1986. с.116-118.

4. Богородская с.Л. Некоторые особенности фернентатив-ной динамики при лечении острого инфаркта миокарда катодом внутрикорснарной трокболитической терапии // 4 Конференция молодых ученых Ереванского филиала ВНЦХ АМН СССР "Кровоснабжение, катаболизм и функция органов при реконструктивных операци.~х": Тез. докл. - Ереван, 1986. - С. 24-25.

5. Таргбрин А.Л., Богородская С.Л., Писларь Л.К. Некоторые особенности динамихи кардиоспецифических ферментов при лечении инфаркта киокарда методом внугр«коронарной трокбояи-тической терапии // 4 Итоговая научная сессия СФ ВНЦХ АМН СССР "Актуальные вопроси реконструктивной и восстановительной хирургии"; Тез.докл. - Иркутск, 1986. - 4.1, С.121-122.

6. Богородская С.Л., Ермолаева Н.Б., Марченко В.И., Та-рабрин А.Л. Показателе скстены геиостаза и динаника кардио-специфических ферментов при лечении инфаркта миокарда методом внутрикоронарной тромболитической терапии // 4 Итоговая научная сессия СФ ВНВД АНН СССР "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии": Тез,докл. - Иркутск, 19S6. - 4.1, .С.127-123.

7. Богородская С.Л. Серийное исследование активности кардиоспецифических ферментов в сценке успешности внутрикоронарной тромболитической терапии и адекватности восстановленного кровотока // 1 Научная конференция колодых ученых

СФ ВНЦХ АМН СССР "Использование технических средств в реконструктивной и восстановительной хирургии": Тез.докл. - Иркутск, 1986. - С.54.

8. Тарабрин А.Л., Богородская С,Л., Писларь Л.К. Исследование кардиоспецифических феркентов в оценке эффективности внутрикоронарной тромболитической терапяи при лечении острого инфаркта миокарда // Научная конференция Института сердечно-сосудистой хирургии ик.А.Я.Бакулева АМН СССР и НИИ скорой помощи ик.Н.В.Склифософскего "Ангиографическая диагностика и рентгеноэндоваскулярнчя хирургия неотложных состояний органов грудной клетки и вдрота«j Те?.,дркд, -» Москва, 1986. - С.50-51.

S. Ломоносова С.Е-, Богородская'Л, Динаника ЭКГ и миокардиальных феркентов при проведении вкутрикоронарногс тромболизиса // 5 Итоговая научная сессия ВНЦХ AI-OI СССР "Актуальные вопросы реконструктивной и восртзцовцтелыгай хирургии": Тез.докл. - Иркутск, 1987. - 4.1,

10. Богородская С.Л. Динамика активности циохардиальных

ферментов яри лечении острого инфаркта миокарда методом вну-трикоронарной трокболитической терапии // Всесоюзная научная конференция "Хирургическое лечение острых нарушений коронарного кровообращепия", 14-17- июня: Тез.докл. - Иркутск, 1987. - С.17-20.

11. Богородская С.Д., Курильсхая Т.Е., Ломоносова С.Е., Сергеева Л.В. Клинпко-лабсраторная оценка ведения больных с острыни нарушениями коронарного кровообращения // г Научная конференция молодых ученых Сф ВНЦХ АМН СССР "Использование технических средств в реконструктивной и восстановительной хирургии": Тез.докл. - Иркутск, 1987. - С.40-42.

12. Богородская С,Л., Тарабрин А.Л., Рунович A.A. Дина-кика мискардиальных ферментов при лечении острого инфаркта ииокарда методой внутрикоронарного тромболизиса // "Хирургическое лечение острых нарушений коронарного кровообращения": Научные труды. - Иркутск, 1988. - С.63-73.

13. Богородская С.Л., Погребинский В.М., Балюра A.B. Кривые активности миокардиальных ферментов при внутрккоро-нарном тромболизиса у больных с тотальной и субтотальной оккл!оз-1яии коронарной артерии // "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии": Тез.итоговых работ. - Иркутск, 1989. - 4.2. - С.98-99.

14. Рунович A.A., Богородская С.Л. "Способ неинвазивно-го определения проходимости коронарной артерии при лечении больных оИМ тромболитичесхими препаратами", решение о выдаче патента от 25.05.90 по заявке на изобретение N 4721197/14 (98614) от 19.07.89.

15. Богородская С.Л., Рунович A.A., Атаманов А.Н. "Спо-

соб определения числа стеяозиоованнах коронарных артерий у больных острим инфарктом киокарда после успешной трокЬолити-ческой теишии", решение о выдаче а.с. от 37.10.91 по заявке на изобретение N 435717/14 (84971) от 3.08.90.

IG. Погребинский В.М., Балюра Л.Б., Богородская С.Л. "Способ диагностики восстановления коронарного кровотока при инфаркте миокарда", ресение о видаче патента от 14.01.92 по заявке на изобретение N 4721196/14 (98615) ст 19.07.39.