Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение метода непрерывной термодилюции в коронарном синусе в оценке эффективности системной тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда

/ у

■у а -У

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР I МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616.127—005.8 : 616.125.4—073.65 : 615.036.8 : 615.273.55

ТЕРЕХОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА НЕПРЕРЫВНОЙ ТЕРМОДИЛЮЦИИ В КОРОНАРНОМ СИНУСЕ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1990

Работа выполнена в 1 Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И. М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. Л. Сыркин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Сумароков доктор медицинских наук, профессор Е. И. Жаров

Ведущая организация:

Университет Дружбы народов им. П. Лумумбы

ч

Защита диссертации состоится "_" _ 1990 г. в

_ час. на заседании специализированного Ученого совета

Д 074.05.01 при 1 Московском медицинском институте им. И.М. Сече нова (Москва, Б. Пироговская ул. 2-6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, Зубовская пл. 1)

Автореферат разослан ".

1989 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук

И.Г. Аллилуев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность теш. Инфаркт миокарда (ИМ) - одна из наиболее тяжелых и распространенных форм патологии сердечно-сосудистой системы, являющейся важнейшей причиной инвалидизации и смертности людей. Ангиографические исследования свидетельствуют о том, что в большинстве случаев причиной ИМ является тромботическая окклюзия венечных сосудов (Bertrand M. et al., 1979; Phillips S. et al., 1979; DeWood M. et al., 1980 ). Эксперименты на животных показали, что ранняя реперфузия, проведенная в пределах 3-4 ч от развития временной окклюзии коронарной артерии (КА), уменьшает степень ишемического повреждения и способствует сохранению жизнеспособности миокарда (Maroko P. et al., 1972; Baughman К. et al., 1981; Rude R. et al., 1981). Поэтому очевидно, что продолжительность ишемии оказывает решающее влияние на размеры очага некроза. Следовательно, наиболее важным мероприятием для спасения ишемизи-рованного, но жизнеспособного миокарда является проведение репер-фузии, т.е. устранение тромба КА.

Клинические исследования, проведенные в 60 - 70-х годах, не выявили преимуществ системной тромболитической терапии (ТЛТ) перед обычными методами лечения ИМ, что, по-видимому, было обусловлено неадекватными дозами тромболитиков и поздним их назначением. Однако, в 80-х годах были получены обнадеживающие результаты с помощью внутрикоронарного или внутривенного быстрого введения тромболитиков (Spann J., Sherry S., 1984; Yusuf S. et al., 1985; Anderson J., 1987). Современная тактика лечения при остром ИМ состоит в том, чтобы достичь быстрой реканализацки окклюзиро-ванной тромбом КА. За счет этого возможно восстановить функцию левого желудочка (ЛЖ), ограничить размеры ИМ и тем самим уменьшить вероятность летального исхода.

Следует отметить, что эффективность ТЛТ должна оцениваться не только по непосредственному результату - восстановлен;:» крово-

тока в окклюзированной КА. Большое внимание в клинических исследованиях уделяется анализу изменений сократительной функции ЛХ и размеров очага порахения. С этой целью используют ферментативную оценку величины, некроза, прекардиальное картирование ЭКГ, двух- 1 мерную эхокардиографию, сцинтиграфию миокарда и др. (Buja L., Willerson J., 1987)'. Кахдая из имеющихся в настоящее время методик имеет определенные ограничения, в связи с этим становится актуальной разработка методов контроля за эффективностью системной TJIT. Широкое внедрение в клиническую практику ферментативного тромболизиса и хирургической реваскуляризации миокарда поднимает на новый уровень требования и к методика оценки коронарного кровотока. Это обусловлено тем, что используемое ангиографическое исследование дает представление лишь об анатомическом строении КА, которое может не соответствовать степени нарушения кровоснабжения миокарда, к тому хе оно весьма травматично и небезопасно.

Одним из распространенных способов исследования коронарного кровотока является метод измерения количества крови, оттекающей, из коронарного синуса (КС). Используя принцип терморазведения появилась возмохность расчитывать объемную скорость кровотока в венозной системе сердца (Ganz I. et al., 1971; Balm D. et al., 1980). Некоторые авторы применяли этот метод для оценки влияния антиангинальных препаратов на региональный венозный кровоток у больных со стенокардией и ИМ (Богатырев И.В. 1988; Вахляев В.Д. и соавт., 1988; Mehta J., Pepine С., 1978). Однако, состояние коронарного венозного кровотока (КВК) у больных острым ИМ, его взаимосвязь с величиной очага некроза и возмохность использования для оценки эффективности проводимой терапии требуют дальнейшего изучения, что и определило направление нашего исследования.

Цель' и задачи исследования. Основной целью работы явилась комплексная оценка эффективности системной TJ1T при остром ИМ. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Выяснить влияние различных клинико-функциональных факторов на величину КВК у Сольных ИМ.

2. Изучить характер изменений показателей КВК пол влиянием внутривенного быстрого введения стрептокиназы и урокиназы.

3. Установить величину прироста кровотока, свидетельствующую об эффективности системной TJIT, т. е. о восстановлении проходимости КА.

4. Выяснить взаимосвязь изменений центральной гемодинамики, показателей прекардиального картирования ЭКГ и тяжести течения ИМ с величиной прироста КВК после системного тромболизиса.

5. Провести клиническую апробацию нового отечественного тромболитического препарата - ренокиназы.

Научная новизна. Впервые у больных острым ИМ величина регионального венозного кровотока сопоставлена с показателями центральной гемодинамики и прекардиального картирования ЭКГ. Доказано отсутствие между ними корреляционной связи. Показано, что абсолютные величины КВК не позволяют проводить детальную топическую диагностику ИМ и адекватно оценивать нарушения коронарного кровообращения.

В настоящей работе впервые выявлено, что у части больных ИМ на фоне внутривенного быстрого введения тромболитиков происходит значительное возрастание показателей КВК. При этом показано, что между величиной прироста кровотока и степенью снижения сегмента ST в первые часы после тромболизиса имеется тесная корреляционная зависимость, и это позволяет использовать методику непрерывной термодилюции в КС для оценки эффективности ТЛТ. Обнаружено также, что величина прироста кровотока после тромболизиса коррелирует как с числом комплексов с патологическими зубцами Q, зарегистрированным при поступлении, так и с суммарной амплитудой зубца Q в 1-е сутки ИМ, что может иметь определенное прогностическое значение.

На фоне системной ТЛТ изучена динамика показателей центральной гемодинамики в зависимости от ее исходного состояния. Выявлено, что быстрое ■улучшение насосной функции сердца происходит только у больных с гипокинетическим вариантом гемодинамики. При этом не обнаружено корреляционной зависимости между величиной прироста КВК и степенью увеличения сердечного выброса.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования разработан новый способ оценки эффективности системной ТЛТ с помощью метода непрерывной термодилюции в КС.

Показана возможность использования; методики прекардиального картирования ЭКГ не только для расчета массы некротизированного миокарда и в качестве диагностического критерия коронарной репер-фузии, но и для прогнозирования эффективности системного тромбо-лизиса.

Установлено, что отсутсвие быстрого улучшения насосной функции сердца у больных ИМ непосредственно после системной ТЛТ не позволяет использовать показатели центральной гемодинамики для оценки эффективности тромболизиса.

Проведена клиническая апробация нового отечественного тром-болитического препарата - ренокиназы.

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику отделения кардиореанимации факультетской терапевтической клиники 1 ММИ им. И. М. Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и об-сухдени не совместном заседании кафедры внутренних болезней N 1 1-го лечебного факультета и кафедры внутренних болезней N 3 1-го лечебного факультета 1 ММИ им. И. М. Сеченова, состоявшемся 13 сентября 1989 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, 1 статья сдана в печать и сделано 3 доклада: на V Международном конгрессе по борьбе с тромбозами и геморрагическими заболеваниями

(Эрфурт, 1987), на IV Всесоюзной научной конференции "Противо-тромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибриноли-за и тромболиза" (Ялта, 1988) и на симпозиуме "Инфаркт миокарда: Новые перспективы лечения и профилактики" (Гагра, 1989).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницкх машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литерату-• ры, включающего 90 отечественных и 233 иностранных источников. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 27 таблицами, содержит выписки из историй болезни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 90 больных крупноочаговым ИМ, поступивших в отделение кардиореанимации факультетской терапевтической клиники 1 ММИ им. И.М. Сеченова в пределах 7 часов от начала клинических симптомов заболевания. Среднее время поступления больных в стационар составило 3,32 + 0,13 ч. В исследование не включали больных, которые при поступлении имели выраженные признаки левожелудочко-вой недостаточности: отек легких или кардиогенный шок. Во всех случаях диагноз ИМ был поставлен на основании критериев ВОЗ, т. е типичной клинической картины, изменений ЭКГ и кратного повышения уровня специфических ферментов крови. При поступлении.все больные были разделены на 2 группы.

1-ю группу составили 48 больных (47 мужчин и 1 женщина), которым проводилось лечение тромболитическими препаратами в среднем через 5,0 ± 0,14 ч от начала первых симптомов ИМ. Возраст больных колебался от 35 до 73 лет и составил в среднем 55,7 + 1,2 года. 18 больным проводилась терапия стрептокиназой ("Awelysin", ГДР), которую вводили внутривенно капельно в дозе 1 млн ЕД в течение 30-60 мин (в среднем 40,3 ±2,9 мин). 30 больным внутривенно капельно вводили урокиназу ("Ренокиназа", СССР) в дозе 60 СС0 СЕ,

из них 16 больным в течение 120 мин, а 14 больным в течение 45-60 мин (в среднем за 58,2 + 1,8 мин). После окончания инфузии тромболитиков начинали терапию гепарином внутривенно каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови на протяжении первых 3-4' сут заболевания с последующим переходом на терапию фенилином или аспирином. У 41 (85,4%) больного TJIT проводилась в пределах 6 ч от начала ИМ и у больных, леченных стрептокиназой, она была начата в среднем на 31 мин раньше, чем у больных, получавших терапию урокиназой (р > 0,05).

2-ю (контрольную) группу составили 42 больных (все мужчины), которым ТЛТ не проводилось. Возраст больных колебался от 37 до 73 лет (в среднем 54,6 ± 1,3 года).

Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, длительности течения ИБС, локализации ИМ, а также по частоте и характеру основных осложнений заболевания, наблюдавшихся как на догоспитальном этапе, так и при поступлении в стационар (табл. 1).

Оценка клинического течения ИМ проводилась на протяжении 3-х недель пребывания больного в стационаре. При этом учитывали частоту и характер нарушений ритма и проводимости сердца, наличие ангинозных приступов (к постинфарктной стенокардии относили боли в сердце, появляющиеся через 48 ч от момента развития ИМ), развитие эпистенокардитического перикардита и острой аневризмы сердца. Степень выраженности недостаточности кровообращения определяли по классификации Т. Killip и Т. Kimball (1967). Рецидивирующее течение ИМ диагностировали на основании критериев А. Л. Сыркина и сбавт. (1981).

Катетеризацию КС проводили термисторным катетером Baim™ (фирма "Elecath", США). Катетер устанавливали таким образом, чтобы дистальный просвет его находился в большой вене сердца, а проксимальный - возле устья КС. С помощью анализатора кровотока той же фирмы по формуле D. Baim (1980) определяли величину кровотока

Таблица 1.

Клинико-анамнестическая характеристика обследованных больных

1-я группа 2-я группа

Признак п-48 п-42

Повторный ИМ 6 (12,5) 5 (11,9)

Гипертоническая болезнь 15 (31,3) 20 (47.5)

Нарушения ритма и проводимости 5 (10,4) 4 (9,5)

Недостаточность кровообращения 1 (2,1) -

Локализация ИМ:

передний 18 (37,5) 21 (50)

задний 26 (54,2) 19 (45,2)

циркулярный 4 (8,3) 2 (4,8)

Осложнения ИМ при поступлении:

болевой синдром 30 (62,5) 25 (59,5)

экстрасистолия 27 (56,3) 18 (42,8)

пароксизмальные тахикардии 2 (4.3) 4 (9,8)

нарушения проводимости 5 (10,6) 6 (14,6)

недостаточность кровообращения 3 (6,4) 5 (12,5)

Примечание. В таблицах цифры в скобках означают относительные величины.

з большой вене (КБВ) и КС (ККС). По разнице этих показателей вычисляли параметр, условно отражающий кровоток в других венах сердца, впадающих з КС (ККС - КБВ - КДВ). Помимо вычисления абсолютных величин, определяли также отношение кровотока в большой вене сердца к кровотоку в КС - БВ/КС.

Для измерения давления в легочной артерии и минутного объема сердца использовали термисторный балонный катетер Бутп-Сапг (фирма "Е1еса№", США). Определяли следующие показатели центральной гемодинамики: артериальное давление (АД, мм рт.ст.), число сердечных сокращения (ЧСС, в мин), "двойное произведение" (ДП), центральное венозное давление (ЦВД, мм рт. ст.), давление заклинива-

ния в легочной артерии (ДЗЛА, мм рт. ст.), сердечный индекс (СИ, л/мин/м^ ), индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛХ, г-м/м2), и общее периферическое сопротизление (ОПС, дин-с-см"^ ). Запись ЭКГ, давления в легочной артерии и кривых разведения в венозной системе сердца осуществляли на 8--канальном самописце полиграфа 1Ш-6000 (фирма "ШЬоп-КоЬйеп", Япония). Показатели КВК (в мл/мин/100 г массы миокарда) и центральной гемодинамики регистрировали до введения тромболитиков и в первые 20-30 мин после окончания их инфузии.

У больных с различными вариантами.поражения передней стенки ЛЖ и циркулярным ИМ по общепринятой методике проводили прекарди-альное картирование 35 отведений ЭКГ с переднебоковой поверхности грудной клетки. Регистрацию осуществляли на электрокардиографе Mingogгaf-34 (фирма "51етепз-Е1ета", Швеция) при скорости движения бумаги 50 мм/сек. В каждом отдельном случае определяли суммарный подъем .сегмента БТ (2 БТ, мм), количество информативных отведений (п БТ), где его смещение составило 0,5 мм и более. На протяжении первых 12 ч заболевания анализировалась также динамика сегмента БТ в одном из вертикальных рядов электрокардиотопограммы (51 БТ5, мм), в котором его суммарное смещение в исходном состоянии было максимальным. О площади поражения судили по количеству отведений (п (3), где регистрировались зубцы (3 длительностью 0,04 сек и более, вычисляли также суммарную амплитуду зубцов Ч (51 <3. мм) и Н (51 И, мм). Величину массы некррза (М, г) вычисляли по формуле А. В. Виноградова и соавт. (1981). Прекардиальное картирование ЭКГ проводили при поступлении больных в стационар, через 6, 9, 12, 18, 24 ч, далее в конце 3, 5, 7, 14 и 21-х сут от начала ИМ.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методом вариационной статистики, применяемым в медицинских исследованиях, с использованием программируемого микрокалькулятора "Электроника МК 52" (СССР).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние коронарного венозного кровотока и его изменения под действием тромбомтической терапии у больных острым инфарктом миокарда.

Катетеризация КС и легочной артерии с целью определения показателей КВК и основных параметров центральной гемодинамики была выполнена у 78 из 90 обследованных больных: у всех больных 1-й группы и у 30 больных контрольной группы. Оказалось, что абсолютные исходные величины КВК во все группе обследованных больных варьировали в значительных пределах. Так, величина ККС колебалась от 19,35 до 137,7 и составила в среднем 48,11 ± 2,5 мл/мин/100 г. В связи с этим мы поставили перед собой задачу изучить влияние различных клинико-функциональных факторов на уровень КВК.

Нами не отмечено достоверных различий уровней венозного кровотока у больных с различной длительностью течения ишемической болезни сердца (ИБС). Так у больных, у которых ИБС манифестировала настоящим ИМ, величина ККС существенно не отличалась от таковой у больных с наличием в анамнезе приступов стенокардии, при этом максимальное значение ККС (51,53 +7,0 мл/мин/100 г) отмечено у больных с впервые возникшей стенокардией напряжения, а минимальное (43,2 ± 4,2 мл/мин/100 г) - у больных с давностью стенокардии свыше 1 года (р > 0,05). У больных с повторным ИМ отмечена тенденция к уменьшению КВК: 33,95 +3,3 против 49,73 ±2,7 мл/мин/100 г у больных с первичным ИМ (р > 0,05), что свидетельствует, вероятно, о более выраженном поражении коронарного русла.

Особый интерес представляет изучение взаимосвязи между показателями КВК и локализацией очага некроза, что могло бы дать дополнительную информацию о топической диагностике ИМ. Как видно из табл. 2, суммарная величина ККС у болышх с передним ИМ существенно не отличалась от показателя у больных с поражением задней

Таблица 2.

Величина показателей коронарного венозного кровотока у больных с различной локализацией инфаркта миокарда (К ± ш)

Локализация ИМ КВК, мл/мин/100 г БВ/КС

ККС КБВ идв

передний . п = 34 44,75 + 3,3 19,99 + 1,7 24,76 + 2,7 0,47 + 0,03

циркулярный ■ п = 6 64,48 + 8,1* 28,33 + 2,8 36,15 + 9,6 0,47 + 0,07

заднебоковой п = 16 50,66 + 5,4 26,61 + 2,7* 24,05 ± 4,0 0,54 + 0.04

нижний п- 22 46,98 + 5,6 24,04 + 2,2 22,94 + 4,7 0,57 + 0,04*

всего по задней стенке п * 38 48,53 + 3,9 25,12 + 1,7* 23,41 + 3,1 0,56 + 0,03*

все больные п = 78 48,11 + 2,5 23,13 + 1,2 24,98 + 2,1 . -

* Достоверность различий (р < 0,05) по сравнении с показателями кровотока у больных с

стенки Л1. Наибольшая величина ККС отмечена у больных с циркулярным ИМ. КБВ у больных с передний ИМ составил 19,99 ± 1,7 ил/иин/100 г и был достоверно нихв (р < 0,05), чем у больных с заднебоковым ИМ и у всей группы больных с различными вариантами поражения задней стенки ЛХ. Локализация ИМ существенно не влияла на величину КДВ, которая была примерно одинаковой в выделенных подгруппах. У больных с передним ИМ соотношение БВ/КС составило в средней 0,47 ± 0,03, а у больных с поражением задней стенки -0,56 ± 0,03 (р < 0,05). Однако, данная закономерность в распределении регионального венозного кровотока отмечена не у всех больных. Так, из 34 больных с передним ИМ у 14 (41,2%) больных величина БВ/КС оказалась более 0,5, а из 38 больных с задним ИМ у 10 (26,3%) пациентов это соотношение было меньше 0,5. При этом нами отмечены следующие особенности. У больных с соотношением БВ/КС менее 0,5 суммарная величина ККС во всей группе больных оказалась достоверно выше, чем у больных с соотношением БВ/КС более 0,5 (57,7 ± 4,6 против 41,1 ± 2,2 мл/мин/100 г, р < 0,002). Выявлено, что поддержание относительно высокого кровотока в КС, независимо от локализации ИМ, происходит в основном за счет увеличения КДВ.

Для оценки характера изменений насосной функции сердца в условиях сниженной перфузии миокарда мы сопоставили важнейшие параметры центральной гемодинамики с уровнем КВК. Наибольшие величины кровотока выявлены у больных с эукинетическим (49,4 + 3,5) и застойным (50,45 ± 7,5) типами гемодинамики, а наименьшая - у больных с гипокинетическим вариантом (44,94 ± 5,6), при этом достоверные различия уровней ККС отсутствовали. Нами не обнаружено также корреляционной связи между величиной ККС и основными показателями центральной гемодинамики и прекардиального картирования ЭКГ (табл. 3).

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что величина КВК у обследованных больных колеблется в широких преде-

Таблиц а 3.

Величина коэффициента корреляции между параметрами центральной гемодинамики, показателями прекардиального картирования ЭКГ при поступлении и величиной венозного кровотока (ККС)

Показатели гемодин;шики

дп СИ дзла опс

0,08 0,11 - 0,15 0,03

Показатели прекардиального картирования ЭКГ

n ST Г ST n Q Г Q IR

0,25 0,31 - 0,004 - 0,03 - 0,02

лах. На наш взгляд, это обусловлено неоднородностью различных факторов в развитии коронарной недостаточности, разнообразием компенсаторных механизмов ее регуляции и методическими погрешностями, связанными непосредственно с техникой, непрерывной.термоди-люции в венозной системе сердца.

Следующей задачей нашего исследования явилось изучение возможности использования данной методики для оценки эффективности системной ТЛТ. После проведения тромболизиса многие авторы отмечали быстрое снижение сегмента ST. При достижении коронарной ре-перфузии (подтвержденной ангиографически) в последние годы была продемонстрирована диагностическая ценность такого электрокардиографического признака, как снижение сегмента ST более чем на 50% в первые 1-3 ч от начала ТЛТ (Смирнов A.A. и соавт., 1988; v. Essen R. et al., 1985; Krucoff U. et al., 1986).

В нашем исследовании у 18 больных с передним и циркулярным ИМ в первые часы после проведения ТЛТ отмечено достоверное снижение как Г ST (с 58,5 ± 7,3 до 33,4 + 3,6 мм, р < 0,01 ), так и Z ST5 (с 14,4 ± 1,7 до 8,6 + 0,9 мм, р < 0,01), однако, степень

их снижения была различной. Наблюдалось отчетливое разделение больных на группу с высоким процентом снижения сегмента БТ ( от 46,2 до 77,47£) и относительно низким (от 2,1 до 25,4%). При сопоставлении степени снижения сегмента БТ с величиной прироста КВК (выбирался показатель с максимальным 7. прироста) была отмечена тесная положительная корреляционная связь как для Е БТ (г - 0,72, р < 0,001), так и для Е БТ5 (г - 0,74, р < 0,001; рис. 1 ). В группе больных с выраженной степенью снижения сегмента БТ после ТЛТ величина прироста КВК колебалась от 39,1 до 110,7%, а у больных с незначительным его снижением - от -10 до +36, \%. Только у 1 больного величина прироста кровотока не соответствовала электро-

80-1

73-

1

60-

ю

й • 50-

И

1 40-

о зо-

о 20-

V«

ю-

0

г - 0,74 р < 0,001

~1 I т I I-I-1-1-1-1-1-1-1

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 НО

7. прироста кровотока

Рис. 1. Взаимосвязь между величиной прироста коронарного венозного кровотока и степенью снижения сегмента БТ у больных с передним и циркулярным ИМ (п - 18) в первые часы после тромболизиса.

кардиографическим изменениям: после ТЛТ было отмечено увеличение КДВ на 56,8%, при этом степень снижения сегмента БТ составила 3,1% для Е БТ и 9,1% для Е БТз. У большинства больных контрольной группы иы не наблюдали существенного снижения сегмента БТ в первые часы заболевания, и только у 2 больных суммарная величина этих показателей снизилась более чей на 5С%. Можно предположить, что в этих случаях имело место спонтанное восстановление проходимости КА.

.Анализ динамики сегмента БТ у больных обеих групп показал строгое соответствие в изменении величин Е БТ и 21 БТ^. Между процентами снижения этих показателей отмечена высокая степень корреляции ( г - 0,97, р < 0,001 ). Таким образом, использование такого электрокардиографического признака коронарной реперфузии, как быстрое и значительное снижение суммарного сегмента БТ позволило нам установить ту минимальную величину прироста КВК (около 40%), которая свидетельствует об успешном тромболизисе.

На основании полученных результатов больные, получавшие ТЛТ, в зависимости от степени увеличения кровотока были разделены на 2 подгруппы. 1а подгруппу составили 22 (45,8%) больных, у которых на фоне введения тромболитиков имело место увеличение одного из показателей КВК на 39% и более (колебания от 39,1 до 305,3%). Среднее время начала ТЛТ в этой подгруппе составило 4,78 ± 0,2 ч. Такая степень увеличения кровотока была достигнута у 12 (66,7%) больных при лечении стрептокиназой и только у 10 (33,3%) больных, получавших урокиназу.

16 подгруппу составили остальные 26 больных, у которых на фоне системной ТЛТ не происходило значительного увеличения кровотока. Максимальная величина прироста показателей КВК у этих больных колебалась от -22,3 до +37,3%. Время начала ТЛТ составило 5.2 + 0,2 ч и оказалось в среднем на 25 мин больше, чем у больных 1а подгруппы (р > 0,05).

Далее мы изучили динамику показателей КВК у больных 1а подгруппы в зависимости от локализации очага некроза. У больных с передним и циркулярным ИМ на фоне ТЛТ наблюдалось недостоверное повышенна всех трех показателей КВК, а у больных с различными вариантами поражения задней стенки отмечено преимущественное возрастание КДВ, средняя величина которого достоверно увеличилась на 73,27. ( с 18,09 ± 3,6 до 31,34 ± 4,7 мл/мин/100 г, р < 0,05). У больных с локализацией очага некроза в передней и задней стенках ЛХ на фоне ТЛТ отмечена тенденция к уменьшению соотношения БВ/КС, т.е. прирост кровотока происходил в основном за счет увеличения КДВ. Однако при анализе динамики показателей КВК в зависимости от исходной' величины БВ/КС данная закономерность не прослеживается.

, В целом во всей группе больных, у которых соотношение БВ/КС составляло менее 0,5, увеличение ККС на фоне ТЛТ происходило преимущественно за счет КБВ, прирост которого составил 45,3% (р > 0,05). У больных с исходной величиной БВ/КС более 0,5 введение тромболитиков приводило к существенному увеличению ККС и КДВ, прирост которых составил соответственно 33,1Я (р < 0,05) и 86,7% (р < 0,01). Таким образом, независимо от локализации ИМ, на фоне введения тромболитиков происходило преимущественное увеличение тех показателей регионального кровотока, удельный вес которых в исходном состоянии составлял менее 50% от величины ККС. Можно предположить, что относительно низкая величина одного из показателей (КБВ или КДВ) отражает кровоток в участках миокарда с. сниженной перфузией. Следовательно, существенное увеличение КВК, наступающее после. ТЛТ, свидетельствует, по-видимсму, о восстановлении проходимости окклюзированной КА.

Полученные нами данные указывают на значительную вариабельность изменений кровотока при различной локализации ИМ. Более чем у половины больных после тромболизиса наблюдалось перераспределение регионального.венозного кровотока, т.е. увеличение (на 397. и

более) какого-либо одного показателя - КБВ или КДВ. Значительное же повышение ККС всегда сопровождалось приростом КБВ или КДВ, и только у 3 (13,6%) больных введение тромболитиков приводило к увеличению всех трех показателей.

Полученные нами данные не позволяют пека дать ответ на главный вопрос: какая именно величина прироста КВК может свидетельствовать о реперфузии КА? Теоретически, при восстановлении проходимости КА может отмечаться и меньшая величина прироста кровотока, т. к. ранее было показано, что высокая степень резидуального стеноза после успешного тромболизиса часто не приводит к адекватной перфузии и функциональному улучшению некротизированного миокарда (Sheehan F. et al., 1985; O'Neill W. et al., 1986). Так, в нашем исследовании еще у 7 больных после ТЛТ наблюдалось увеличение показателей кровотока в пределах от 30 до 37,3%. Столь малое различие в величине прироста КВК в обеих подгруппах делает затруднительным в каждом конкретном случае оценить эффективность ТЛТ. Не исключено, что у некоторых больных 16 подгруппы также имело место восстановление проходимости КА. Окончательно этот вопрос может быть решен лишь при сопоставлении величин прироста КВК с результатами коронарографии.

Взаимосвязь величины прироста коронарного венозного кровотока с изменениями центральной гемодинамики, показателями прекардиального картирования ЭКГ и клиническим течением инфаркта миокарда Изучение динамики показателей центральной гемодинамики в зависимости от ее исходного состояния показало следующее. У больных с эуюшетическнм вариантом гемодинамики нами выявлен разнонаправленный характер изменения насосной функции сердца. У больных 1а подгруппы на фоне ТЛТ отмечена тенденция к возрастанию СИ и ИУРЛ1, средние величины которых увеличились соответственно на 12.9 и 15'г. (р > 0,05), в то время как у больных 10 подгруппы эти

показатели уменьшились на 6,1 и 14,3% соответственно (р > 0,05). Под влиянием тромболитиков у части больных произошло изменение варианта гемодинамики. Трансформация в гиперкинетический тип наблюдалась у 3 больных 1а подгруппы и 1 больного 16 подгруппы, а трансформация в гипокинетический тип - у 1 больного 1а подгруппы и у 4 больных 16 подгруппы.

У больных с гиперкинетическим вариантом гемодинамики изменения сердечного выброса и величин пред- и постнагрузки носили разнонаправленный характер и также были статистически недостоверными. У больных 1а подгруппы средние величины СИ и ИУРЛЖ уменьшились соответственно на 9,7 и 19,7%, при этом отмечено возрастание ЦВД, ДЗЛА и ОПС. У больных 16 подгруппы на фоне ТЛТ отмечена тенденция к увеличинию СИ и ИУРЛЖ, что сопровождалось незначительным снижением средних величин ЦВД, ДЗЛА и ОПС.

При застойном варианте' гемодинамики у больных 1а подгруппы отмечена тенденция к незначительному снижению СИ и ИУРЛЖ, что не сопровождалось уменьшением ДЗЛА и ЦВД, а у больных 16 подгруппы наблюдалось увеличение сердечного выброса с умеренным снижением ДЗЛА. Различия средних величин также были недостоверными.

У больных с гипокинетическим типом гемодинамики выявлен однонаправленный характер изменения сердечного выброса (рис. 2). В целом у больных 1-й группы отмечено достоверное увеличение СИ с 2,06 + 0,1 до 2,58 ±0,1 л/мин/м^ (р < 0,05). В то же время нами не обнаружена корреляционная зависимость между величиной прироста КВК и степенью увеличения СИ (г - 0,17). На фоне введения тромболитиков у 2 больных 1а подгруппы произошла трансформация в эуки-нетический тип гемодинамики. Застойный тип после ТЛТ был выявлен у 1 больного 1а подгруппы и 1 больного 16 подгруппы, при этом увеличение сердечного выброса происходило без снижения изначально высокого уровня ДЗЛА.

В проведенном исследовании ми не отметили существенного сни-

OL

■p < 0.02-

J

-p > 0,05-

J

Рис. 2. Динамика сердечного индекса (СИ) на фоне тромболитической терапии у больных с гипокинетичеким вариантом гемодинамики. А - 1а подгруппа, Б - 16 подгруппа.

хения ДЗЛА и ОПС, следовательно, можно предположить, что увеличение СИ происходит в основном за счет улучшения сократимости миокарда и не обусловлено механизмом Франка-Старлинга. Одним из важных моментов, отмечаемых многими, исследователями, является отсутствие улучшения насосной функции сердца непосредственно после тромболизиса; полное восстановление функции ЛЖ обычно наблюдается в течение 2-3-х недель (Червенка В. и соавт., 1985; Braunwald Е., Kloner R., 1982; Charusi Y. et al.. 1984). Зарубежные авторы называют это состоянием "оглушенного миокарда" (stunned myocardium). Именно эти фактом можно объяснить отсутствие улучшения центральной гемодинамики у большинства обследованных больных.

Сравнительная оценка динамики показателей прекардиального картирования ЭКГ в различных группах показала, что у больных 1а подгруппы после ТЛТ отмечалась более быстрая динамика суммарного j.v.j^jhi'.s сегмента ST, при этом различия средних величин этого по-

казателя были наиболее существенными в первые 5-12 ч заболевания. Суммарные амплитуды зубцов й и (3 наибольшие изменения также претерпевали именно в этом отрезке времени. Мы не обнаружили корреляционной зависимости между величиной прироста КВК и скоростными изменениями показателей ЕЕ л ЕС}. Таким образом, у больных 1-й группы, независимо от результатов ТЛТ, формирование очага некроза заканчивалось в основном в интервале 12-18 ч, когда средние значения I И и I Ч достигали базального уровня (средний уровнь амплитуды зубцов И и 9 з последующие сутки). У больных контрольной группы процесс некротизации был более пролонгированным и завершался в среднем только к 24 ч от качала развития ИМ. Отсутствие достоверности полученных результатов позволяет говорить только о тенденции к ограничению размеров ИМ (в среднем на 21%) у больных со значительной величиной прироста КВК.

Выявлено, что одним из главных факторов, влияющих на успех ТЛТ, является стадия электрокардиографических изменений. У больных 1а подгруппы площадь поражения (п (}) при поступлении была достоверно ниже, чем у больных 16 подгруппы. Обнаруженная нами корреляционная зависимость между п <3 при поступлении и величиной прироста КВК после ТЛТ (г - -0,5, р < 0,05) имеет важное значение для прогнозирования эффективности тромболизиса, т. е. чем меньше количество отведений с патологическими зубцами <3 до начала терапии, тем с большей вероятностью можно ожидать восстановления кровотока в КА.

Анализ клинического течения ИМ показал, что у больных со значительной величиной прироста КВК после ТЛТ реже наблюдалось осложненное течение заболевания, особенно а подостром периоде (табл. 4). Нарушения ритма и проводимости сердца, клинические проявления левожелудочковой недостаточности у этих больных чаще носили преходящий характер. У части больных на фоне введения тромболитиков (или в первые 60 мин ПООЛе окончания их введения)

Таблиид 4.

Частота возникновения осложнений инфаркта миокарда

Осложнения 1а подгруппа 16 подгруппа 2-я группа

Нарушения ритма* 3 (14,3) 4 (16,7) 5 (12,2)

Нарушения проводимости* 1 (5) 3 (12,5) 9 (22,5)

Недостаточность кровообращения* 5 (23,8) 6 ( 25 ) 14 (34,1)

Постинфарктная стенокардия 3 (13,6) 5 (20,8) 8 ( 19 )

Рецидив ИМ - 3 (12,5) 5 (11,9)

Перикардит 2 (9,1) 3 (12,5) 4 (9,5)

Аневризма 4 (18,2) 8 (30,8) 14 (33,3)

Летальность 1 (4,5) 2 (7,7) 2 (4,8)

* Частота данных осложнений относится ко 2-3-й неделе ИМ.

наблюдалось возникновение различных нарушений ритма и проводимости, что позволяет отнести их к разряду реперфузионных аритмий. Среди них наиболее часто встречались различные виды экстрасисто-лии и ускоренный идиовентрикулярный ритм, которые у больных 1а подгруппы регистрировались почти в 3 раза чаще, чем у больных 16 подгруппы (р < 0,05). По-видимому, клиническая эффективность системной ТЛТ у больных со значительным приростом КВК была связана не только с меньшей величиной очага некроза, но и с улучшением в системе коронарной микроциркуляции. Именно этим фактом можно объяснить снижение частоты развития острой аневризмы сердца, постинфарктной стенокардии и рецидива ИМ. Летальность среди больных, получавших ТЛТ, составила 6,2% (все 3 больных умерли от разил; а миокарда). Причиной смерти у 2 больных контрольной группы .чьи.лось рецидивирующее течение ИМ с развитием на этом фоне выра-.:а;х явлений недостаточности кровообращения.

Ни н одном случае при проведении ТЛТ мы не наблюдали разви-. •■! геморрагических осложнений, таких как желудочно-

кишечное кровотечение или внутримозговое кровоизлияние. Лишь у 4 (8,3%) больных отмечено развитие подкожной гематомы в подключичной области, связанное, как правило, с неудачными попытками пункции подключичной вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение величины КВК в динамике может быть рекомендовано для оценки эффективности системной ТЛТ у больных острым ИМ. В случае прироста одного или нескольких показателей кровотока на 40% и более можно с высокой степенью вероятности предполагать восстановление проходимости КА. При величине прироста кровотока от 30 до 40% следует учитывать такие признаки коронарной реперфу-зии,.как быстрое снижение сегмента БТ, значительное повышение активности кардиоспецифических ферментов и развитие реперфузионных аритмий.

2. В качестве неинвазивного маркера коронарной реперфузии в первые 1-3,ч после тромболизиса рекомендуется расчитывать степень суммарного снижения сегмента БТ как в 35, так и в 5 наиболее информативных прекардиальных отведениях ЭКГ.

3. Данные прекардиального картирования ЭКГ могут быть использованы для прогнозирования эффективности тромболизиса: чем меньше площадь поражения (количество информативных отведений с патологическими зубцами (5) до начала терапии, тем больше вероятность восстановления кровотока в КА.

4. Установлено, что эффективность тромболизиса не мои^. оцениваться по состоянию центральной гемодинамик;: непосредственно после его проведения (за исключением больных с исходно гипок;::..?-тическиы вариантом).

5. Ренокиназа в качестве тромболитичесяогс. препарата ;.:охе? быть рекомендована для лечения больных острым ИМ в дозе не ниже 60 ООО ФЕ при внутривенном введении в течение 30-40 мин.

ВЫВОДЫ

1. У больных Ш1 отсутствует четкая взаимосвязь регионального КВК с локализацией и величиной очага некроза и показателями центральной гемодинамики. Соответственно, абсолютные показатели венозного кровотока не могут быть использованы для уточнения локализации и размеров ИМ, адекватной оценки коронарного кровообращения и прогнозирования течения заболевания.

2. Прирост КВК на 40% и более на фоне системного тромболи-зиса косвенно свидетельствует о восстановлении проходимости КА. При этом преимущественное увеличение регионального венозного кровотока происходит там, где до начала лечения он составлял менее 50% от величины ККС.

3. Непосредственно после ТЛТ достоверное увеличение сердечного выброса отмечается только у больных с гипокинетическим вариантом гемодинамики. Улучшение насосной функции сердца на фоне внутривенного введения тромболитиков не обусловлено механизмом Франка-Старлинга.

4. У больных, получавших ТЛТ, наблюдается более быстрая динамика электрокардиографических показателей, при этом у больных с приростом КВК более 40% отмечается тенденция к ограничению размеров ИМ (по данным прекардиального картирования ЭКГ).

5. Наиболее благоприятное клиническое течение ИМ, особенно в подостром периоде, наблюдается у больных с эффективным тромбо-лизисом. При внутривенном быстром введении (за 30-40 мин) клиническая эффективность ренокиназы в дозе 60 000 ФЕ ниже, чем стреп-токиназы в дозе 1 млн ЕД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние ренокиназы на объемную скорость коронарного венозного кровотока при системном введении больным острым инфарк-

том миокарда. Кардиология,-1988, N 5, с. 29-32 (соавт. И. В. Богатырев, В.И. Маколкин, A.JI. Сыркин, И.Н. Бокарев, В.Н. Буторов).

2. Применение урокиназы при остром инфаркте миокарда. Кардиология, 1988, N 11, с. 36-40 (соавт. И. Н. Бокарев, В. И. Маколкин, В. Н. Буторов, В. А. Кузнецов, М. В. Серегина, Л.Д. Яровая).

3. Подбор адекватнсрй антиангинальной терапии у больных острым инфарктом миокарда с помощью метода непрерывной термодилюции в коронарном синусе сердца. Материалы симпозиума "Инфаркт миокарда: Новые перспективы лечения и профилактики", Тбилиси, 1989, с. 332-334 (соавт. А. Л. Сыркин, В. Д. Вахляев, И. В. Богатырев).

4. Состояние коронарного венозного кровотока у больных ост-' рым инфарктом миокарда. Кардиология. Принято в печать, (соавт. И. В.. Богатырев, В. Д. Вахляев, А. Л. Сыркин).

5. Use of urokinase in acute myocardial infarction. Folia Haematol., 1988, Vol.115, N 3,-P.394-397 (V.I. Makolkin, I.N. Bo-karew, V. N. Butorow, V. A. Kuznetzow, M. V. Seryogina and L.D. Yarowaya).